Kop SURAT

Kudus, 13 Desember 2023

Nomor : /YAKIS/Xll/2023
Lampiran :
Perihal : Permohonan Izin Usaha Penyediaan Tenaga
Listrik untuk Kepentingan Sendiri (IUPTLs)

Yang Terhormat,
Kepala Dinas Penanaman
Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu (DPMPTSP) Prov. Jawa Tengah
Jl. Mgr. Sugiyopranoto No. 1, Semarang.

Dalam rangka usaha penyediaan tenaga listrik untuk kepentingan sendiri dengan kapasitas
pembangkit tenaga listrik 500 kW sampai dengan 10 MW yang fasilitas instalasinya berada
dalam wilayah provinsi Jawa Tengah, dengan ini kami mengajukan permohonan Izin Usaha
Penyediaan Tenaga Listrik untuk Kepentingan Sendiri untuk penggunaan darurat dengan
kelengkapan dokumen:

1. Analisis Kebutuhan Tenaga Listrik.

2. Lokasi instalasi termasuk tata letak (gambar situasi).
3. Diagram satu garis/Sngle Diagram
4. Jenis dan kapasitas instalasi penyediaan tenaga listrik.
5. Jadwal pembangunan.
6. Jadwal pengoperasian.

Demikian permohonan kami sampaikan, atas perhatian Bapak Gubernur, kami ucapkan terima
kasih

Hormat Kami,
YAYASAN KESEHATAN ISLAM KUDUS
(RSI SUNAN KUDUS )

Materai 10000

dr. Sukasno Warnodirjo, Sp.A

Ketua Pengurus
 Kop SURAT

ANALISIS KEBUTUHAN TENAGA LISTRIK

Perusahaan kami Yayasan Kesehatan Islam Kudus (RSI SUNAN KUDUS) yang beralamat di Jl.
Kudus Permai No. 1, Kelurahan Garung Lor, Kecamatan Kaliwungu, Kota Kudus, Jawa Tengah
yang telah didirikan sejak tahun 1990 dan bergerak dibidang Kesehatan, sebagai perusahaan
Swasta yang berkembang, kami sangat membutuhkan pasokan energi listrik untuk kebutuhan
operasional, saat ini kami mendapatkan pasokan energi listrik dari Suplai Utama PT. PLN
(Persero) UP3 Kudus Sebesar 1.110 kVA

Hormat Kami,
YAYASAN KESEHATAN ISLAM KUDUS
(RSI SUNAN KUDUS )

Materai 10.000

dr. Sukasno Warnodirjo, Sp.A

Ketua Pengurus
 Kop SURAT

GAMBAR LOKASI INSTALASI TERMASUK TATA LETAK

Kop SURAT
 Kop SURAT

DIAGRAM SATU GARIS (SINGLE LINE DIAGRAM)

Kop SURAT
Kop SURAT
Kop SURAT
Kop SURAT
Kop SURAT
Kop SURAT
Kop SURAT
Kop SURAT
 Kop SURAT

JENIS DAN KAPASITAS INSTALASI

PENYEDIAAN TENAGA LISTRIK

A. UMUM

1. Nama Perusahaan : YAYASAN KESEHATAN ISLAM KUDUS (RSI SUNAN KUDUS )

2. Kelompok Usaha : Swasta
3. Alamat Perusahaan : Jl. Kudus Permai No. 1 Kudus.
4. No Telp / Faks / E-mail: (0291) 432008, 434008/info@rsisunankudus.co.id
5. Izin Untuk : Pembangkit
6. Lokasi Pembangkit : Jl. Kudus Permai No.1, Kelurahan Garung Lor,
Kecamatan Kaliwungu, Kota Kudus, Jawa Tengah.
7. Mengajukan Permohonan : Mematuhi Regulasi UU No. 30 Tahun 2009
Tentang Ketenagalistrikan

B. URAIAN PENYEDIAAN TENAGA LISTRIK

1. Perkiraan Konsumsi Listrik
2. Sumber Energi Listrik
3. Energi Yang digunakan Untuk PLTD : Solar
4. Penggunaan PLTD
: Sumber Listrik PT. PLN (Persero) UP3 Kudus
Sebesar 1.110 kVA
kWh/Bulan dan Sumber PLTD 1.050 kVA
: Suplai Utama Sebesar 1.110 kVA oleh
PT. PLN (Persero) UP3 Kudus Suplai Pendukung
Sebesar 1.050 kVA Pembangkit Listrik Tenaga
Diesel (PLTD)
: Darurat (Dibangkitkan hanya pada saat terjadi
ganguan/ sumber utama dari PLN padam )

C. DATA TEKNIS

1. DATA GENERATOR :

SPESIFIKASI GENERATOR 1 GENERATOR 2

MERK STAMFORD STAMFORD

MODEL / TYPE HCI544F1 S5L1D-F41

SERIAL NUMBER A16F242409 X22J421620

PHASE 3 3

POWER FACTOR 0.8 0.8

 Kop SURAT

FREKUENSI (HZ) 50 50

VOLT 400 400

KVA 670 670

KW 536 536

SPEED (RPM) 1500 1500

NEGARA UK UK

2. DATA ENGINE :

SPESIFIKASI ENGINE 1 ENGINE 2

JENIS (AIR, UAP, DIESEL DIESEL

DIESEL,DST)
MERK PERKINS PERKINS

MODEL / TYPE 2806A-E18TAG2 2806A-E18TAG2

SERIAL NUMBER JGBF5005N02367B JGBF8028N09858H

KAPASITAS (KW)/(HP) 565 kW 565 kW

SPEED TURBIN (RPM) 1500 1500

NEGARA USA USA

Demikian data ini kami sampaikan dengan sebenar-benarnya. Atas perhatiannya diucapkan
terima kasih.

Kudus, 12 Desember 2023

YAYASAN KESEHATAN ISLAM KUDUS
(RSI SUNAN KUDUS )

Materai 10000

dr. Sukasno Warnodirjo, Sp.A

Kop SURAT

Ketua Pengurus
 Kop SURAT

FOTO GENSET MESIN DAN GENERATOR NO 1

Kop SURAT
Kop SURAT
Kop SURAT
 Kop SURAT

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Sukasno Warnodirjo, Sp.A

Jabatan : Ketua Pengurus
Perusahaan : YAYASAN KESEHATAN ISLAM KUDUS
(RSI SUNAN KUDUS )
Alamat Perusahaan : Jl. Kudus Permai No.1 , Kelurahan Garung Lor,
Kecamatan Kaliwungu, Kota Kudus, Jawa Tengah.

Menyatakan bahwa Pembangkit dengan daya 1110 kVA yang terdapat diperusahaan kami
YAYASAN KESEHATAN ISLAM KUDUS (RSI SUNAN KUDUS ) yang beralamat di Jl. Kudus Permai
No. 1, Kelurahan Garung Lor, Kecamatan Kaliwungu, Kota Kudus, Jawa Tengah. merupakan
Instalasi yang dibangun/dipasang pada tahun 2017 dan Tahun 2023

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kudus, 12 Desember 2023

YAYASAN KESEHATAN ISLAM KUDUS
(RSI SUNAN KUDUS )

Materai 10000

dr. Sukasno Warnodirjo, Sp.A

Ketua Pengurus
 Kop SURAT
JADWAL PEMBANGUNAN GENSET
YAYASAN KESEHATAN ISLAM KUDUS (RSI SUNAN KUDUS)
Jl. Kudus Permai No. 1, Kelurahan Garung Lor, Kecamatan Kaliwungu, Kota Kudus, Jawa Tengah

2022 2023
No Keterangan Jan Feb MartAprilMei Juni Juli AgstSep Okt Nov Des Jan Feb MartAprilMei Juni Juli AgstSep Okt Nov Des
1 Perencanaan
2 Study kelayakan
3 Konstruksi dan pembangunan
4 Uji laik operasi
5 Operasi

Keterangan :
1. Genset hanya berfungsi sebagai back up apabila terjadi pemadaman listrik dari PLN
2. secara rutin seminggu sekali genset di hidupkan untuk perawatan dan pemanasan
Semarang, 02 Agustus 2023
Yayasan Kesehatan Islam Kudus

(dr. Sukasno Warnodirjo, Sp.A)

Kop SURAT