PEMERINTAH KABUPATEN ACEH JAYA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TEUKU UMAR

Jalan Ali Gunong, Lr. PMI, No.1 Telp/Faksimili : 0654-2210322
CALANG
Kode Pos : 23654

Nomor : Peg. 800/ /2023 Calang, 20 Juni 2023

Lampiran : 1 (satu) Berkas Kepada Yth,
Perihal : Usulan SK Tunjangan Bupati Aceh Jaya
Bahaya Radiasi c/q Kabag. Kepegawaian,
Sekda. Kab. Aceh jaya
Di –
Calang

Bersama dengan ini kami mengajukan Usulan SK Tunjangan Bahaya Radiasi sesuai
dengan PERPRES RI Nomor 138 Tahun 2014, tanggal 17 Oktober 2014 tentang Tunjangan
Bahaya Radiasi bagi Pegawai Negeri yang bekerja sebagai pekerja Radiasi dibidang Kesehatan.
Adapun Nama Pegawai tersebut adalah :

Tingkat
No Nama / NIP Pangkat/ Gol Pekerjaan Besaran Tunjangan
Tunjangan
MARIA ULFAH,S.Tr.Kes(Rad)
1 Pengatur VII Radiografer Tingkat I Rp. 1.150.000,-
NIP. 199710202022032003

EWI SARTIKA, A.Md.Rad

2 Pengatur VII Radiografer Tingkat I Rp. 1.150.000,-
NI PPPK. 199206112023212004

SURIYANI, A.Md.Rad
3 Pengatur VII Radiografer Tingkat I Rp. 1.150.000,-
NI PPPK. 198504042023212004

Demikian atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Mengetahui,
Direktur RSUD TEUKU UMAR
Kabupaten Aceh Jaya,

dr. EKA RAHMAYULI

Nip. 198
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : EWI SARTIKA, A.Md.Rad

NI PPPK : 199206112023212004
Pangkat / Golongan : Pengatur VII

Berdasarkan PERPRES RI Nomor 138 tahun 2014 tentang Tunjangan Bahaya Radiasi bagi
Pegawai Negeri yang bekerja sebagai pekerja Radiasi di bidang Kesehatan, maka tunjangan
bahaya radiasi saya sebesar Rp.1.150.000,- (Satu juta seratus lima puluh ribu rupiah).

Untuk menjamin terbitnya administrasi, dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya
bahwa saya benar berkerja diruanglingkup Radiasi (Ruang Radiologi) sebagai radiografer pada
RSUD Sultan Iskandar Muda Kabupaten Nagan Raya.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, Apabila dikemudian hari
surat pernyataan ini ternyata tidak benar dan mengakibatkan kerugian Negara maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Mengetahui Ujong Fatihah, 20 Juni 2023

Kepala Ruang Radiologi, Yang Membuat Pernyataan,

SYARIFAH KHAIRANI, S.ST EWI SARTIKA, A.Md.Rad

NIP. 19801217 200803 2 001 NI PPPK. 199206112023212004
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MARIA ULFAH,S.Tr.Kes(Rad)

NI PPPK : 199710202022032003
Pangkat / Golongan :

Berdasarkan PERPRES RI Nomor 138 tahun 2014 tentang Tunjangan Bahaya Radiasi bagi
Pegawai Negeri yang bekerja sebagai pekerja Radiasi di bidang Kesehatan, maka tunjangan
bahaya radiasi saya sebesar Rp.1.150.000,- (Satu juta seratus lima puluh ribu rupiah).

Untuk menjamin terbitnya administrasi, dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa
saya benar berkerja diruanglingkup Radiasi (Ruang Radiologi) sebagai radiografer pada RSUD
Sultan Iskandar Muda Kabupaten Nagan Raya.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, Apabila dikemudian hari surat
pernyataan ini ternyata tidak benar dan mengakibatkan kerugian Negara maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Mengetahui Ujong Fatihah, 20 Juni 2023

Kepala Ruang Radiologi, Yang Membuat Pernyataan,

MUZAKKIR, A.Md.Rad MARIA ULFAH, S.Tr.Kes(Rad)

NIP. 198104022011031001 NIP. 199710202022032003
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SURIYANI, A.Md.Rad

NI PPPK : 198504042023212004

Pangkat / Golongan : Pengatur VII

Berdasarkan PERPRES RI Nomor 138 tahun 2014 tentang Tunjangan Bahaya Radiasi bagi
Pegawai Negeri yang bekerja sebagai pekerja Radiasi di bidang Kesehatan, maka tunjangan
bahaya radiasi saya sebesar Rp.1.150.000,- (Satu juta seratus lima puluh ribu rupiah).

Untuk menjamin terbitnya administrasi, dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa
saya benar berkerja diruanglingkup Radiasi (Ruang Radiologi) sebagai radiografer pada RSUD
Sultan Iskandar Muda Kabupaten Nagan Raya.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, Apabila dikemudian hari surat
pernyataan ini ternyata tidak benar dan mengakibatkan kerugian Negara maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Mengetahui Ujong Fatihah, 20 Juni 2023

Kepala Ruang Radiologi, Yang Membuat Pernyataan,

MUZAKKIR, A.Md.Rad SURIYANI,A.Md.Rad

NIP. 198104022011031001 NI PPPK. 198504042023212004