SURAT PERJANJIAN PELAYANAN

Thermo luminescence dosemeter ( TLD )

Nomor : YK.05.02/D.LVIII / /2023
Nomor : 445/ /RSUD-I/IV/2023

Perjanjian kerjasama tentang pelayanan pemantauan dosis perorangan pekerja radiasi dengan
menggunakan TLD ini, dibuat dan ditandatangani pada hari Senin Tanggal Sepuluh Bulan April Tahun
2023 di Kuala Pembuang antara :
1) dr. Ali Wardana, Sp.K.J : Plt. Direktur RSUD Kuala Pembuang, dalam hal ini bertindak
untuk dan atas nama RSUD Kuala Pembuang, berkedudukan
di Jalan A. Yani No. 30, Kuala Pembuang Satu, Kabupaten
Seruyan, Kalimntan Tengah selanjutnya disebut :
PIHAK PERTAMA.
2) Yuni Irmawati, S.KM : Kepala Loka Pengamanan Fasilitas Kesehatan (LPFK)
Banjarbaru, dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama
Loka Pengamanan Fasilitas Kesehatan (LPFK) Banjarbaru,
yang bertempat kedudukan di Jalan Banua Praja Utara RT.03
RW. 01 Kel. Cempaka, Kec. Cempaka Kota Banjarbaru,
selanjutnya disebut : PIHAK KEDUA.

Dengan ini terlebih dahulu mempertimbangkan hal-hal sebagai berikut :

1) PIHAK PERTAMA sebagai pihak Manajemen RSUD Kuala Pembuang mempunyai kedudukan dan
fungsi melaksanakan pelayanan kesehatan masyarakat di lingkungan RSUD Kuala Pembuang
membutuhkan pelayanan pemantauan dosis perorangan dengan menggunakan TLD Badge secara
berkala atau periodik;
2) PIHAK KEDUA sebagai penyedia pelayanan pemantauan dosis perorangan dengan menggunakan
TLD melakukan pelayanan tersebut di lingkungan RSUD Kuala Pembuang.

KEDUA BELAH PIHAK sepakat dan setuju untuk saling mengikatkan diri satu dengan yang lain, yang
dituangkan dalam Perjanjian dengan ketentuan dan syarat-syarat sebagai berikut :
1) Maksud dari perjanjian ini adalah sebagai pelaksanaan dari ketentuan PP 33 tahun 2007 pasal 29
ayat 1 yang berbunyi pemegang Izin wajib melaksanakan pemantauan Dosis pekerja.
2) Perjanjian ini bertujuan untuk pemantauan keamanan dan keselamatan pekerja radiasi di
lingkungan RSUD Kuala Pembuang melalui monitoring dosis TLD Badge yang dimilikinya secara
berkala atau periodik.
3) PIHAK PERTAMA memerlukan layanan pemantauan dosis perorangan (TLD) di lingkungan RSUD
Kuala Pembuang dan PIHAK KEDUA melakukan pelayanan monitoring dosis perorangan (TLD)
tersebut sesuai standar yang berlaku.
4) PIHAK PERTAMA harus mengadakan TLD dan Holdernya secara mandiri dan mendaftarkannya
terlebih dahulu pada PIHAK KEDUA.
5) Jumlah TLD yang harus dimiliki PIHAK PERTAMA adalah 2 Kali jumlah pekerja radiasi ditambah 2
Buah TLD Kontrol.
6) Dalam perjanjian ini PIHAK PERTAMA sepakat untuk menerima pelayanan Pembacaan TLD
dengan biaya Rp. 150.000,- x 9 buah TLD X 4 Triwulan = Rp. 5.400.000, untuk periode pelayanan
Triwulan 1 s/d Triwulan 4 tahun 2023.
No. Telp : 0821-50462868
Atas Nama : Sumarni (Bendahara Penerimaan)
Diharapkan pembayaran yang dilakukan atas penagihan layanan yang telah dilaksanakan, tidak
diperkenaankan untuk dikenakan biaya transfer, materai serta biaya ikutan lainnya oleh PIHAK
PERTAMA. Dengan mengirimkan copy bukti pembayaran,atau di Fax. 0511-5915674/ Hotline
Pelayanan Teknis : 0831-5080-9115 / email : lpfkbanjarbaru@gmail.com . Untuk pembayaran
yang tidak dilakukan sampai pada tanggal jatuh tempo tagihan yang telah ditentukan maka
akan dikenakan denda sebesar 2% setiap bulannya sesuai dengan UU RI No. 9 Tahun 2018 pasal
31 ayat (3).
 Apabila terjadi perubahan terkait biaya dan tarif layanan pemantauan dosis perorangan (TLD)
maka biaya dan tarif harus dibayarkan mengikuti peraturan yang berlaku .
PIHAK PERTAMA harus mengirimkan TLD yang telah di pakai selama 3 ( Tiga ) bulan
( periode pemakaian) maksimal 10 hari setelah masa pemakaian berakhir. TLD harap di simpan
dalam kondisi suhu kurang lebih 17 – 230C.
PIHAK PERTAMA harus mengirimkan TLD 1 pasang ( Holder dan TLD card) tidak boleh
dipisahkan TLD Card dari Holder TLD.
Metode Kerja yang digunakan dalam layanan Thermo luminescence dosemeter ( TLD ) adalah
MK.TLD.Rev.4 . Yang menggunakan standar acuan dari IAEA Safety Standards Series No. GSG - 7,
Occupational Radiation Protection, IAEA, Vienna, 2018.
Apabila dalam kondisi tertentu seperti Overload beban kerja, ketidakmampuan sementara dan
kebutuhan akan keahlian yang lebih baik, PIHAK PERTAMA menerapkan subkontrak atas
sebagian atau seluruh pekerjaan kepada laboratorium yang memiliki kompetensi setara atau
lebih baik atas dasar persetujuan yang tertulis yang terverifikasi oleh PIHAK KEDUA dengan
ketentuan PIHAK PERTAMA bertanggungjawab atas hasil pekerjaan subkontraktor yang ada
pada daftar subkontraktor yang didokumentasikan.
Hal-hal yang belum diatur dalam perjanjian ini akan ditetapkan dan diatur berdasarkan
persetujuan KEDUA BELAH PIHAK yang akan dituangkan dalam suatu Perjanjian addendum yang
merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari perjanjian ini.
PIHAK KEDUA menjamin dan bertanggung jawab atas ketidakberpihakan akibat dari tekanan-
tekanan komersial, kekuasaan, keuangan, atau pengaruh – pengaruh lain, baik dari dalam
maupun luar yang dapat mempengaruhi hasil kerja pengujian dan kalibrasi.
PIHAK KEDUA menjamin perlindungan atas kerahasiaan informasi dan kepemilikan pelanggan,
termasuk prosedur untuk melindungi penyimpangan dan penyampaian hasil eletroknik kecuali
atas permintaan pelanggan dan keterkaitannya dengan masalah hukum.

Kepala Plt.Direktur
Loka Pengamanan Fasilitas Kesehatan (LPFK) RSUD Kuala Pembuang
Banjarbaru

Yuni Irmawati, S.KM, MA dr. Ali Wardana, Sp.K.J

NIP. 197806222002122001 NIP. 19730905 200604 1 012
Lampiran Surat Perjanjian Pelayanan TLD
Nomor : YM.02.01/LV.4/ /2023

No Nama Personil Jabatan NIK

Dokter penanggung jawab 6271034803750002
1. dr. Winda Marelyn, Sp.Rad
instalasi radiologi
Kepala Ruangan Instalasi
2. Anisa, AMR 6207014811850001
Radiologi
Radiografer Instalasi
3. Humaidi, AMR 6207011510870003
Radiologi dan PPR
Radiografer Instalasi
4. Didit Rahmani, AMR 6207010904890001
Radiologi
Muhammad Lutfhi Subagya, Radiografer Instalasi
5. 6202041909920001
Amd Rad Radiologi
Radiografer Instalasi
6. Miya Norfiana, AMR 6207054207940002
Radiologi
Fakhrul Aldia Nugraha, Amd Radiografer Instalasi
7. 6203031503970005
Rad Radiologi
Radiografer Instalasi
8. Muhraini Apriani, Amd Rad 6207026504000001
Radiologi

Mengetahui,
Plt. Direktur RSUD Kuala Pembuang

dr. Ali Wardana, Sp.K.J

NIP. 19730905 200604 1 012