Anda di halaman 1dari 3

RS X

Jl. ..........................................................................
Telp : ....................................................................
Email : .............................................

FORMULIR PENANDAAN No. RM : ………………………………………………


AREA OPERASI Nama : ………………………………………………
( LAKI-LAKI ) Tgl. Lahir / Umur : ……………………………………. ( Lk/Pr )

Tanggal Operasi : Prosedur Operasi : Operator :

Saya menyatakan bahwa lokasi operasi yang telah ditetapkan pada diagram adalah benar

Medan,………………….

(………………………..…) (…………………..……) (…………………………)


RS X
Jl. ..........................................................................
Telp : ....................................................................
Email : .............................................

Dokter Operator Pasien/Keluarga Pasien Perawat Penanggung Jawab

FORMULIR PENANDAAN No. RM : …………………………………………………


AREA OPERASI Nama : …………………………………………………
( PEREMPUAN ) Tgl. Lahir / Umur : ……………………………………. ( Lk/Pr )

Tanggal Operasi : Prosedur Operasi : Operator :

Saya menyatakan bahwa lokasi operasi yang telah ditetapkan pada diagram adalah benar

Medan,………………….
RS X
Jl. ..........................................................................
Telp : ....................................................................
Email : .............................................

(………………………..…) (…………………..……) (…………………………)


Dokter Operator Pasien/Keluarga Pasien Perawat Penanggung Jawab

Anda mungkin juga menyukai