RM : ………………………………………………
Nama : ………………………………………………
PRA OPERASI
Tgl. Lahir / Umur : ……………………………………. ( Lk/Pr )
Diagnosa :
Rencana operasi :
Tanggal operasi :
Ahli bedah :
Data Medis
Pemeriksaan tambahan :
Obat DM Corticosteroid
Lhokseumawe, ......................................
DPJP Bedah
(............................................)
RM/RSUBM/69