Nama : ______________________________

RUMAH SAKIT No_MR : ______________________________

KARTIKA HUSADA SETU Tgl. Lahir :______________________________
Jl.Raya Setu Burangkeng RT 01/06 Setu – Bekasi (Tempel label pasien bila ada)
Telp. (021) 82610003, 82610004 Fax. (0210 82610005

BUKTI INFORMASI & EDUKASI

KEPADA PASIEN/KELUARGA

Masuk melalui : IGD Poliklinik

Nama Hubunga Bahasa Penerjemah

Pendidikan Hambatan Kesediaan menerima
Tgl & Jam Penerima n dengan yang (perlu/tidak Agama
Terakhir Komunikasi* informasi (ya/tidak)
Edukasi Pasien* dipakai perlu)

Keterangan :
* Ayah/Ibu/Suami/Istri/Anak/Ybs
** A . Tidak ada hambatan komunikasi E. Hambatan bahasa I. Batasan jasmani kognitif
B. Gangguan penglihatan F. Tingkat pendidikan J. Kepercayaan pasien & Keluarga
C.Gangguan pendengaran G. Motivasi belajar K. Perbedaan budaya
D. Gangguan emosional H. Gangguan proses pikir L. Lain-lain ................................

Indikasi Rawat Inap

Indikasi rawat Nama
pasien/keluarga &
TTD

Rencana pengobatan

Hasil yang diharapkan

(.............................)

Nama Dokter & TTD

Kebutuhan edukasi
Penyakit Teknik fisioterapi
Gizi/diet Terapi & pengobatan
Perawatan Penggunaan alat
Penanganan nyeri/sakit Lain-lain ..................... (.............................)
Perawatan di rumah
003AA/RM/RSKH-S/XII/2022-01
 INFORMASI & EDUKASI

Metode
(Tulis Kode) :
Respon Penerima
D : Diskusi
Edukasi
Tempat S:
Penerima Edukasi Pemberi Edukasi (Tulis Kode) :
Tgl Edukasi Materi/Kode Edukasi Pemberian Simulasi Keterangan
(Nama & Paraf) (Nama & Paraf) 0 : tidak mengerti
Edukasi B : Brosur
1 : Mengerti
A : Audio
2: Re-Edukasi
Visual P:
Penjelasan
003AA/RM/RSKH-S/XII/2022-01