PROGRAM SARINGAN PENENTUAN MURID BERKEPERLUAN KHAS NEGERI MELAKA

BORANG PROFIL MURID

A. MAKLUMAT MURID
1. NAMA MURID :
2. NO. MY KID/MY KAD :
3. NAMA SEKOLAH :
4. DAERAH :
5. NAMA IBU/BAPA/PENJAGA :
6. TARIKH PROGRAM SARINGAN :

B. SENARAI SEMAK DOKUMEN (tanda (/) pada yang berkenaan)

1. Borang Laporan Saringan Penentuan MBK (3PK-S02/2019)
2. Instrumen Pengesanan Murid Bermasalah Pembelajaran (IPMBDP)
3. Instrumen Senarai Semak Disleksia (ISD)
4. Borang Soal Selidik Kekuatan dan Kelemahan (SDQ-MAL)
5. Borang Permohonan Pendaftaran Orang Kurang Upaya (BPPOKU-Pindaan 2/2019)
6. Salinan MyKid/surat beranak
7. Salinan MyKad ibu/bapa/penjaga
8. Surat kebenaran ibubapa/penjaga (BPKh01)
9. Surat pemeriksaan perubatan (BPKh02)
10. Borang Akuan Pengisytiharan Kesihatan Murid
11. Maklumat sejarah kesihatan murid (buku kesihatan, rekod pemeriksaan bayi dll)
12. Hasil kerja/buku latihan murid (Bahasa Malaysia dan Matematik)

C. LAPORAN SARINGAN PASUKAN PERLBAGAI DISIPLIN (MDT)

1. Laporan Saringan Pendengaran, Psikologi, Pertuturan & Bahasa dan Terapi Cara Kerja
(Sila rujuk Borang Laporan Saringan Penentuan MBK ( 3PK-S02/2019))

2. Laporan Penglihatan

Laporan Tandatangan & Cop

 3. Laporan Disleksia
Laporan Tandatangan & Cop

D. PENGESAHAN PEGAWAI/PAKAR PERUBATAN

DIAGNOSIS (tandakan (/) pada yang berkenaan)

Masalah pembelajaran spesifik
Kurang Upaya Pertuturan
(Disleksia/ Diskalkulia/Disgraphia)
Autisme Kurang Upaya Pendengaran

ADHD Kurang Upaya Penglihatan

Lewat Perkembangan Global (GDD) Kurang Upaya Fizikal

Sindrom down Kurang Upaya Pelbagai

Kurang Upaya Intelektual Tiada diagnosis

CADANGAN PENEMPATAN (tandakan (/) pada yang berkenaan)

Program Pendidikan Khas Integrasi (PPKI)
Program Pemulihan Khas
Sekolah Pendidikan Khas

Tandatangan : Tarikh :
Nama Pegawai/Pakar Perubatan : Cop rasmi :

E. PERAKUAN

Saya ____________________________________________ membenarkan/ tidak membenarkan anak saya

________________________________________ dikategorikan sebagai Murid Berkeperluan Khas (MBK)

Tandatangan :
Nama ibu/bapa/penjaga :
Tarikh :