Sop Pelayanan

STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL (SPO)
PELAYANAN KEPERAWATAN
DISUSUN OLEH :
BIDANG KEPERAWATAN
RSUD AMBARAWA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AMBARAWA

KABUPATEN SEMARANG
JL. KARTINI NO. 101 AMBARAWA
TAHUN 2013
RSUD AMBARAWA
Jl. Kartini 101 Ambarawa
PEMENUHAN KEBUTUHAN
OKSIGEN TABUNG
DHARMOTTAMA SATYA PRAJA
NO. DOKUMEN No. REVISI HALAMAN
001.P/KEP-IRI/VIII/2014 01 1/1
Tanggal terbit : Ditetapkan oleh

PROSEDUR Direktur RSUD Ambarawa
04 Agustus 2014
TETAP
dr. RINI SUSILOWATI,M.Kes.MM.
NIP. 19610506 198910 2 001
PENGERTIAN Prosedur untuk memenuhi kebutuhan oksigen tabung, baik di IRI, ICU,
IGD, maupun IRJ.
TUJUAN Memenuhi kebutuhan oksigen tabung baik di IRI, ICU, IGD, maupun IRJ
agar tidak terjadi kondisi defisit.
KEBIJAKAN 1. SK Direktur RSUD Ambarawa, No. 800/937/2010 tentang

Pemberlakuan Prosedur Tetap Keperawatan RSUD Ambarawa.
2. SK Direktur RSUD Ambarawa, No. 800/2324/2011 tentang
Pelaksanaan Standar Prosedur Operasional (SPO) Keperawatan
RSUD Ambarawa.
PROSEDUR 1. Jika ada tabung oksigen yang habis baik di IRI, ICU, IGD, maupun
IRJ, maka segera diganti di bagian pengadaan oksigen tabung.
2. Pada jam kerja, hubungi petugas di bagian pengadaan oksigen
tabung.
3. Di luar jam kerja, hubungi petugas security untuk membantu proses
penggantian oksigen tabung.
4. Lakukan pencatatan pada buku ekspedisi penggantian oksigen
tabung.
UNIT TERKAIT IRI, ICU, IGD, IRJ.
RSUD AMBARAWA
PEMENUHAN KEBUTUHAN
OKSIGEN SENTRAL
NO. DOKUMEN : NO. REVISI : HALAMAN
002.P/KEP-IRI/VIII/2014 01 1/1

TETAP 04 Agustus 2014

NIP. 19610506 198910 2 001
PENGERTIAN Prosedur untuk memenuhi kebutuhan oksigen sentral, baik di IRI, ICU,
IGD, IBS maupun IRJ.
TUJUAN Memenuhi kebutuhan oksigen tabung baik di IRI, ICU, IGD, maupun IRJ
agar tidak terjadi kondisi defisit.

RSUD Ambarawa.
PROSEDUR 1. Petugas security memantau stok oksigen sentral secara berkala.

2. Alarm di pos satpam akan berbunyi jika ada stok oksigen sentral yang
akan habis atau terjadi gangguan, maka segera ganti dengan tabung
baru dan hubungi petugas pengadaan oksigen.
3. Lakukan pencatatan pada ceklis penggantian oksigen sentral.
UNIT TERKAIT IRI, ICU, IGD, IRJ.
RSUD AMBARAWA
MENERIMA PASIEN BARU
Jl. Kartini 101 Ambarawa DI RUANG RAWAT INAP

NO. DOKUMEN : NO. REVISI : HALAMAN :
003.P/KEP-IRI/VIII/2014 01 1/1


NIP. 19610506 198910 2 001
PENGERTIAN Pelayanan penerimaan pasien baru di ruang rawat inap, baik yang
datang melalui IGD, IRJ maupun pindahan dari ruangan lain.
TUJUAN Sebagai acuan dalam penerimaan pasien baru dan pelaksanaan proses
perawatan.

RSUD Ambarawa.
PROSEDUR 1. Pasien datang ke ruang rawat inap diantar oleh petugas disertai
status pasien.
2. Paien ditempatkan di kelas yang telah disepakati.
3. Serah terima antara petugas pengirim dan petugas ruang rawat
inap.
4. Perawat memperkenalkan diri.
5. Terangkan hak dan kewajiban pasien kepada pasien atau
keluarganya.
6. Minta tanda tangan pasien atau keluarga sebagai bukti penjelasan
yang telah diberikan.
7. Laksanakan program orientasi kepada pasien atau keluarga,
tentang dokter DPJP, denah ruangan, letak kamar mandi, ruangan
perawat dan memberitahu fasilitas yang tersedia serta cara
penggunaannya, jam visite dokter, jam besuk, dll.
8. Laksanakan asuhan keperawatan mulai dari pengkajian sampai
evaluasi.
UNIT TERKAIT IGD, IRJ, IRI, ICU, TPPRI, TPPRJ.
RSUD AMBARAWA
PELAYANAN PASIEN PULANG
Jl. Kartini 101 Ambarawa DENGAN IJIN DOKTER

004.P/KEP-IRI/VIII/2014 01 1/1


NIP. 19610506 198910 2 001
PENGERTIAN Pelayanan pada pasien yang telah dinyatakan pulang oleh dokter DPJP
setelah mendapatkan perawatan dan pengobatan.
TUJUAN Sebagai acuan dalam proses pemulangan pasien rawat inap.

RSUD Ambarawa.
PROSEDUR 1. Pasien dinyatakan pulang oleh dokter DPJP.

2. Bagian administrasi atau perawat menyiapkan perincian
pembiayaan dan surat-surat yang dibutuhkan antara lain surat
kontrol, surat keterangan sakit, hasil pemeriksaan penunjang, obat
pulang.
3. Berikan perincian biaya rawat inap kepada pasien atau keluarga
untuk menyelesaikan administrasi ke bagian kassa.
4. Kwitansi pembayaran warna kuning diserahkan ke bagian
administrasi atau perawat di ruang rawat inap dan kwitansi
pembayaran warna putih diserahkan pasien atau keluarga.
5. Perawat memberikan penjelasan kepada pasien atau keluarga
tentang pengobatan dan perawatan selanjutnya di rumah serta
menyerahkan surat kontrol, surat keterangan sakit, hasil
pemeriksaan penunjang, dll.
6. Lepas gelang dan alat kesehatan seperti infus, dower catheter, dll.
7. Dokumentasikan pada buku ekspedisi pasien pulang.
8. Antarkan pasien sampai tempat penjemputan.
UNIT TERKAIT IRI, ICU, Kassa.
RSUD AMBARAWA
Jl. Kartini 101 Ambarawa ATAS PERMINTAAN SENDIRI

005.P/KEP-IRI/VIII/2014 01 1/1


NIP. 19610506 198910 2 001
PENGERTIAN Pelayanan kepada pasien yang pulang atas permintaan sendiri dan
belum dinyatakan sembuh oleh dokter DPJP.
TUJUAN Sebagai acuan dalam proses pemulangan pasien atas permintaan

sendiri.

RSUD Ambarawa.
PROSEDUR 1. Dokter memberikan informasi tentang diagnosa dan prognosa

penyakit pasien.
2. Perawat memberikan informasi tentang asuhan keperawatan.
3. Keluarga atau pasien menandatangani pernyataan penolakan
melanjutkan perawatan (CM.RM.07d).
4. Bagian administrasi atau perawat menyiapkan perincian biaya dan
hasil pemeriksaan penunjang.
pembayaran warna putih diserahkan pasien atau keluarga.
9. Lepas gelang dan alat kesehatan seperti infus, dower catheter, dll.
11. Antarkan pasien sampai tempat penjemputan.

UNIT TERKAIT IRI, ICU, Kassa.
RSUD AMBARAWA

DALAM KEADAAN MENINGGAL
006.P/KEP-IRI/VIII/2014 01 1/1


NIP. 19610506 198910 2 001
PENGERTIAN Pelayanan kepada pasien yang pulang karena meninggal di Rumah
Sakit.
TUJUAN Sebagai acuan dalam proses pemulangan pasien karena meninggal di

Rumah Sakit.

RSUD Ambarawa.
PROSEDUR 1. Dokter menyatakan bahwa pasien sudah meninggal.

2. Perawat melakukan perawatan jenazah.
3. Bagian administrasi atau perawat menyiapkan perincian biaya dan
hasil pemeriksaan penunjang serta surat kematian.
4. Tawarkan fasilitas mobil jenazah kepada keluarga pasien.
5. Bila keluarga setuju, hubungi petugas mobil jenazah.
pembayaran warna putih diserahkan keluarga.
8. Serahkan surat kematian dan hasil pemeriksaan penunjang kepada
keluarga pasien.
9. Dokumentasikan pada buku ekspedisi surat kematian.
10. Antarkan jenasah sampai ke kamar jenazah atau mobil jenazah.

UNIT TERKAIT IRI, ICU, IGD, Kassa, Pemulasaran jenazah.
RSUD AMBARAWA
MEMBERIKAN KOMUNIKASI,
Jl. Kartini 101 Ambarawa INFORMASI DAN EDUKASI (KIE)
PADA PASIEN ATAU KELUARGA
007.P/KEP-IRI/VIII/2014 01 1/1

NIP. 19610506 198910 2 001
PENGERTIAN Semua kegiatan untuk memberikan dan atau meningkatkan
pengetahuan, sikap, dan praktik kepada pasien dan keluarga dalam
rangka memelihara dan meningkatkan kesehatan.
TUJUAN Memberikan pengetahuan tentang sikap dan praktik kesehatan serta

memberikan informasi tentang program atau pelayanan di RSUD
Ambarawa.

RSUD Ambarawa.
PROSEDUR
1. Siapkan pasien, keluarga dan lingkungan.
2. Siapka materi KIE.
3. Siapkan alat peraga.
4. Ucapkan salam dan perkenalkan petugas.
5. Jelaskan tujuan KIE.
6. Sampaikan materi.
7. Lakukan evaluasi.
8. Terminasi.
9. Dokumentasikan pada CM yang telah ditetapkan.
UNIT TERKAIT IRI, IRJ, IGD, ICU, IBS.
RSUD AMBARAWA
Jl. Kartini 101 Ambarawa PENANGANAN KELUHAN PASIEN
008.P/KEP-IRI/VIII/2014 01 1/1


NIP. 19610506 198910 2 001
PENGERTIAN Pelayanan untuk mengatasi keluhan atau komplain dari pelanggan
baik internal maupun eksternal.
TUJUAN Tercapainya kepuasan pelanggan dengan cara menanggapi dan

menindaklanjuti keluhan atau komplain dari pelanggan.

RSUD Ambarawa.
PROSEDUR 1. Saat ada pelanggan komplain, persilahkan pelanggan untuk

duduk.
2. Dengarkan dan terima keluhan atau komplain dengan sikap
terbuka dan empati.
3. Jangan memotong pembicaraan sebelum pelanggan selesai
menyampaikan keluhan atau komplain.
4. Bila keluhan atau komplain di luar kewenangan petugas, maka
catat dan sampaikan kepada pelanggan bahwa komplain atau
keluhan akan segera ditindaklajuti dan informasikan hasil tindak
lanjut dengan unit terkait kepada pelanggan.
5. Bila keluhan atau komplain merupakan kewenangan petugas,
maka tanggapi sesuai dengan standar pelayanan yang ada.
6. Ucapkan permohonan maaf atas ketidakpuasan pelangan.
7. Ucapkan terima kasih atas masukan pelanggan guna peningkatan
mutu pelayanan.
UNIT TERKAIT IRI, ICU, IGD, IRJ, IBS.
RSUD AMBARAWA
Jl. Kartini 101 Ambarawa DOKUMENTASI
ASUHAN KEPERAWATAN
009.P/KEP-IRI/VIII/2014 01 1/1


NIP. 19610506 198910 2 001
PENGERTIAN Suatu rangkaian kegiatan pencatatan dan pelaporan yang dilakukan
oleh perawat dari pengkajian sampai evaluasi keparawatan pada
format yang telah ditetapkan.
TUJUAN 1.Sebagai data dan media komunikasi yang dibutuhkan secara

administratif, profesional dan legal formal.
2.Sebagai alat tanggung jawab dan tanggung gugat perawat dengan
pasien dan anggota tim kesehatan lainnya.
3.Sebagai sarana untuk melakukan evaluasi terhadap tindakan yang
telah diberikan kepada klien.
4.Untuk memberikan data yang berguna dalam bidang pendidikan dan
penelitian.

RSUD Ambarawa.
PROSEDUR 1. Semua kegiatan proses asuhan keperawatan, mulai dari

pengkajian, diagnosa keperawatan, perencanaan, implementasi
dan evaluasi, harus dicatat atau didokumentasikan dengan jelas
pada format yang telah ditetapkan.
2. Semua perawat yang melakukan kegiatan tersebut, wajib
melaksanakan pencatatan semua tindakan yang dilakukan pada
pasien mulai masuk sampai pulang dilengkapi dengan nama
terang dan tanda tangan.
3. Dokumentasi asuhan keperawatan dilakukan oleh perawat
ruangan setiap hari baik dinas pagi, sore, maupun malam.
UNIT TERKAIT IRI, IRJ, IGD, ICU, IBS.
RSUD AMBARAWA
Jl. Kartini 101 Ambarawa PENGGANTIAN BARANG RUMAH SAKIT
YANG RUSAK KARENA KELALAIAN
KELUARGA PASIEN ATAU
MAHASISWA PRAKTIK

010.P/KEP-IRI/VIII/2014 01 1/1


NIP. 19610506 198910 2 001
PENGERTIAN Penggantian barang milik rumah sakit yang rusak karena kelalaian
yang dilakukan oleh keluarga pasien atau mahasiswa praktik.
TUJUAN 1. Sebagai acuan apabila terjadi kerusakan barang rumah sakit akibat
kelalaian keluarga pasien atau mahasiswa praktik.

RSUD Ambarawa.
PROSEDUR 1. Barang yang rusak akibat kelalaian keluarga pasien atau
mahasiswa praktik, baik disengaja maupun tidak disengaja adalah
menjadi tanggung jawab yang bersangkutan.
2. Barang yang rusak harus diganti sama seperti barang yang telah
dirusakkan.
UNIT TERKAIT IRI, IRJ , ICU, IBS, IGD.
RSUD AMBARAWA
Jl. Kartini 101 Ambarawa MENGHITUNG
BARANG INVENTARIS RUANGAN
(STOCK OPNAME)
DHARMOTTAMA SATYA PRAJA NO. DOKUMEN : NO. REVISI : HALAMAN :
011.P/KEP-IRI/VIII/2014 01 1/1

NIP. 19610506 198910 2 001
PENGERTIAN Pengitungan alat atau barang inventaris ruangan yang
dilaksanakan secara rutin setiap akhir bulan di unit Keperawatan
yang menjadi tanggung jawab kepala ruang.
TUJUAN 1. Memenuhi standar kebutuhan alat inventaris di ruangan.

2. Menjamin kelancaran pelaksanaan asuhan keperawatan.
3. Menghindari kehilangan barang inventaris ruangan.

RSUD Ambarawa.
PROSEDUR 1. Hitung alat atau barang inventaris setiap akhir bulan.

2. Tulis dalam buku inventaris.
3. Penghitungan dan pencatatan inventaris dilakukan oleh Kepala
Ruang.
.UNIT TERKAIT IRI, IRJ , ICU, IBS, IGD.
RSUD AMBARAWA
Jl. Kartini 101 Ambarawa OPERAN JAGA
DI UNIT KEPERAWATAN
012.P/KEP-IRI/VIII/2014 01 1/1

Direktur RSUD Ambarawa
PROSEDUR 04 Agustus 2014
TETAP
NIP. 19610506 198910 2 001
PENGERTIAN Kegiatan yang dilakukan pada setiap pergantian shift oleh perawat
di unit Keperawatan terhadap pasien, alat atau barang serta
sarana dan prasarana.
TUJUAN 1. Pelimpahan tanggung jawab dari shift sebelumnya ke shift

berikutnya.
2. Memberikan informasi dari shift sebelumnya ke shift berikutnya.
3. Serah terima tentang kondisi pasien, alat atau barang serta
sarana dan prasarana dari shift sebelumnya ke shift berikutnya.

Pelaksanaan Standar Prosedur Operasional (SPO)
Keperawatan RSUD Ambarawa.
PROSEDUR 1. Kedua tim dalam keadaan siap melaksanakan operan jaga.

2. Siapkan buku laporan jaga atau buku catatan.
3. Hal-hal yang disampaikan saat operan antara lain kondisi
pasien dan programnya, alat atau barang serta sarana dan
prasarana dari shift sebelumnya ke shift berikutnya.
4. Jika ada hal-hal yang kurang jelas saat operan, dapat langsung
diklarifikasi atau didiskusikan.
5. Lakukan ronde keperawatan.
6. Dokumentasikan hasil operan jaga pada format yang telah
ditetapkan.
.UNIT TERKAIT IRI, ICU, IBS, IGD.
RSUD AMBARAWA
Jl. Kartini No. 101 Ambarawa
REKRUITMEN TENAGA
KEPERAWATAN NON PNS
(TENAGA BLUD)
013.P/KEP-IRI/VIII/2014 01 1/1

TETAP dr. RINI SUSILOWATI,M.Kes.MM.
NIP. 19610506 198910 2 001
PENGERTIAN Proses penerimaan tenaga keperawatan baru (perawat dan bidan) Non
PNS (tenga BLUD) di RSUD Ambarawa.
TUJUAN 1. Mendapatkan tenaga keperawatan yang professional.

2. Memenuhi kebutuhan standar ketenagaan di Bidang Keperawatan.
KEBIJAKAN 1. SK Direktur RSUD Ambarawa No. 800/937/2010 tentang

2. SK Direktur RSUD Ambarawa No. 800/2324/2011 tentang
RSUD Ambarawa.
PROSEDUR 1. Bidang Keperawatan membuat usulan kebutuhan tenaga

keperawatan ke Bagian Tata Usaha secara berkala.
2. Bagian Tata Usaha menginventaris kebutuhan tenaga dari masing-
masing bidang.
3. Sesuai ketersediaan dana dan persetujuan Direktur, Bagian Tata
Usaha melakukan proses rekruitmen sesuai prosedur.
4. Bagian Tata Usaha membentuk Tim Seleksi Rekrutmen.
5. Tim Seleksi Rekrutmen melaksanakan proses rekrutmen.
6. Tenaga keperawatan yang sudah dinyatakan diterima, diserahkan
oleh Bagian Tata Usaha ke Bidang Keperawatan untuk selanjutnya
dilakukan orientasi.
7. Setelah masa orientasi selesai, tenaga tersebut menanda tangani
kontrak serta mendapatkan surat tugas untuk ditempatkan di ruang
tertentu.
8. Secara berkala, setiap 6 bulan sekali dilakukan penilaian kinerja
oleh atasan masing-masing.
UNIT TERKAIT Bidang Keperawatan, Bagian Tata Usaha.
RSUD AMBARAWA
Jl. Kartini 101 Ambarawa ORIENTASI TENAGA BARU
DI BIDANG KEPERAWATAN
014.P/KEP-IRI/VIII/2014 01 1/1


NIP. 19610506 198910 2 001
PENGERTIAN Program yang dirancang untuk memberikan informasi tentang sistem
kerja, mengenalkan lingkungan kerja dan mempercepat masa adaptasi
sehingga tenaga baru dapat bekerja lebih cepat dan lebih baik.
TUJUAN 1. Memberikan informasi kepegawaian dari tahap pekerjaan yang akan

dijalani.
2. Membekali tenaga baru dengan materi-materi pekerjaan yang akan
dijalani.
3. Memberikan kemudahan seorang pegawai baru untuk beradaptasi.

RSUD Ambarawa.
PROSEDUR 1. Sebelum melaksanakan tugas, tenaga baru wajib menjalani program

orientasi.
2. Pelaksanaan orientasi tenaga baru dilaksanakan sesuai dengan
jadwal yang telah ditetapkan oleh Bidang Keperawatan.
3. Pelaksanaan orientasi tenaga baru, paling lama 3 bulan dan wajib
membuat laporan orientasi.
4. Setelah masa orientasi selesai, tenaga baru mendapatkan surat
tugas untuk ditempatkan di ruangan sesuai kebutuhan.
UNIT TERKAIT IRI, ICU, IBS, IGD.
RSUD AMBARAWA
Jl. Kartini No.101 Ambarawa ROTASI DAN MUTASI TENAGA
KEPERAWATAN
015.P/KEP-IRI/VIII/2014 01 1/1
Tanggal terbit : Ditetapkan oleh :
TETAP
dr. RINI SUSILOWATI, M.Kes, MM
NIP. 19610506 198910 2 001
PENGERTIAN Perpindahan tugas tenaga keperawatan dari suatu ruang rawat
ke ruang rawat lain atau dari suatu instalasi ke instalasi lain
yang masih dalam lingkup Bidang Keperawatan.
TUJUAN 1. Agar tercapai mutu pelayanan keperawatan yang optimal.

2. Agar dapat memberikan kesempatan kepada tenaga
keperawatan untuk mengembangkan dan meningkatkan ilmu
pengetahuan serta profesionalisme kerja.
3. Agar dapat dicapai iklim atau suasana kerja yang baik dan
mengurangi kejenuhan.

Pemberlakuan Prosedur Tetap Keperawatan RSUD
Ambarawa.
Pelaksanaan Standar Prosedur Operasional
( SPO ) Keperawatan RSUD Ambarawa.
PROSEDUR 1. Kepala Bidang Keperawatan dan Penunjang Non Medik

membuat edaran rencana program rotasi dan mutasi tenaga
keperawatan ke semua ruang dan instalasi yang terkait.
2. Kepala Ruang dan Kepala Instalasi membuat daftar usulan
ketenagaan yang akan dirotasi atau dimutasi.
3. Kepala Bidang Keperawatan dan Penunjang Non Medik
bersama Tim Rotasi dan Mutasi mengusulkan penetapan
rotasi dan mutasi tenaga keperawatan kepada Direktur.
4. Direktur menetapkan surat tugas rotasi dan mutasi tenaga
keperawatan.
5. Paling lambat 7 (tujuh) hari sebelum pelaksanaan rotasi dan
mutasi, harus sudah ada pemberitahuan kepada tenaga yang
bersangkutan melalui atasan langsung dan unit terkait.
6. Penyerahan surat tugas kepada tenaga yang bersangkutan
dan unit terkait.
UNIT TERKAIT IRJ, IGD, ICU, IBS, IRI, Tata Usaha.
RSUD AMBARAWA
Jl. Kartini 101 Ambarawa SISTEM PELAPORAN
STANDAR PELAYANAN MINIMAL (SPM)
NO. DOKUMEN : No. REVISI : HALAMAN :
016.P/KEP-IRI/VIII/2014 01 1/1

TETAP dr. RINI SUSILOWATI,M.Kes.MM.
NIP. 19610506 198910 2 001
PENGERTIAN Tata cara pelaporan standar pelayanan minimal (SPM), yaitu ketentuan
tentang jenis dan mutu pelayanan dasar di rumah sakit yang
merupakan urusan wajib pemerintah yang berhak diperoleh setiap
warga secara minimal sesuai dengan ketentuan.
TUJUAN Meningkatkan mutu pelayanan rumah sakit.
.KEBIJAKAN 1. SK Direktur RSUD Ambarawa, No. 800/937/2010 tentang

RSUD Ambarawa.
PROSEDUR 1. Lakukan pencatatan setiap kejadian untuk setiap indikator SPM.
2. Kepala Ruang melakukan rekapitulasi SPM setiap bulan.
3. Kepala ruang melaporkan SPM kepada Kepala Instalasi Rawat Inap
secara berkala setiap awal bulan berikutnya.
4. Kepala Instalasi Rawat Inap berkoordinasi dengan Bidang
Keperawatan dan Bidang Pelayanan Medik.
5. Petugas terkait menyiapkan data-data SPM untuk persiapan audit
dan presentasi kasus kematian, jika diperlukan.
UNIT TERKAIT IRI, ICU, IGD, IRJ, Bidang Keperawatan, Bidang Pelayanan Medik.
RSUD AMBARAWA
Jl. Kartini 101 Ambarawa SISTEM PELAPORAN PASIEN
MENINGGAL LEBIH DARI 48 JAM
017.P/KEP-IRI/VIII/2014 01 1/1

TETAP
NIP. 19610506 198910 2 001
PENGERTIAN Tata cara pelaporan kejadian pasien meninggal lebih dari 48 jam sesuai
dengan ketentuan.

RSUD Ambarawa.
PROSEDUR 1. Lakukan pencatatan setiap kejadian pasien meninggal lebih dari 48
jam.
2. Kepala ruang melaporkan kepada Kepala Instalasi Rawat Inap
secara berkala setiap awal bulan berikutnya.
3. Kepala Instalasi Rawat Inap berkoordinasi dengan Bidang
Keperawatan dan Bidang Pelayanan Medik.
4. Untuk kasus kematian ibu dan neonatal, dalam waktu 1 x 24 jam,
harus dicatat dan dilaporkan ke Bidang Pelayanan Medik.
5. Petugas terkait menyiapkan data-data pasien yang meninggal lebih
dari 48 jam untuk persiapan audit dan presentasi kasus kematian,
jika diperlukan.
UNIT TERKAIT IRI, ICU, IGD, Bidang Keperawatan, Bidang Pelayanan Medik.
RSUD AMBARAWA
Jl. Kartini 101 Ambarawa LAPORAN BULANAN
KEPALA RUANG

018.P/KEP-IRI/VIII/2014 01 1/1

TETAP
NIP. 19610506 198910 2 001
PENGERTIAN Tata cara pelaporan kegiatan pelayanan keperawatan oleh Kepala
Ruang, secara berkala sesuai dengan ketentuan.

RSUD Ambarawa.
PROSEDUR 1. Setiap awal bulan Kepala Ruang melaporkan hasil kegiatan
pelayanan keperawatan, meliputi :
a. Laporan Kepala Ruang.
b. Laporan capaian SPM.
c. Laporan penggunaan oksigen.
d. Laporan pemeriksaan EKG dan USG.
2. Laporan diserahkan kepada Kepala Seksi Keperawatan untuk
ditindaklanjuti.
UNIT TERKAIT IRI, ICU, IGD, IRJ, Bidang Keperawatan.
RSUD AMBARAWA
Jl. Kartini 101 Ambarawa PAKAIAN DINAS
PERAWAT DAN BIDAN
019.P/KEP-IRI/VIII/2014 01 1/1


NIP. 19610506 198910 2 001
PENGERTIAN Pakaian seragam yang dipakai untuk menunjukkan identitas
perawat dan bidan saat melaksanakan tugas.
TUJUAN 1. Menumbuhkan persatuan, persaudaraan dan kebanggaan

terhadap profesi perawat dalam melakukan dinas di rumah
sakit.
2. Untuk membedakan dengan tim kesehatan lainnya.
3. Untuk memudahkan pasien dan tim kesehatan yang lain
mengenal petugas keperawatan.
4. Untuk menanamkan dan mengembangkan kesadaran disiplin
kerja serta patuh terhadap peraturan yang telah ditetapkan.

RSUD Ambarawa.
PROSEDUR 1. Seragam perawat dan bidan yang ditetapkan adalah sebagai

berikut :
a. Senin dan Selasa : seragam putih.
b. Rabu dan Kamis : seragam coklat.
c. Jumat dan Sabtu : seragam biru.
d. Minggu : seragam hijau.
2. Khusus hari Senin dan Selasa, perawat dan bidan ruang
Bougenvile dan ruang Seruni mengenakan seragam hijau.
3. Bagi perawat wanita dan bidan wajib memakai kap sesuai
dengan seragam.
4. Untuk perawat dan bidan yang berjilbab, warna menyesuaikan
serta jilbab dimasukkan.
5. Seragam yang dipakai dilengkapi dengan identitas perawat atau
bidan.
UNIT TERKAIT IRJ, IGD, ICU, IBS, IRI.
RSUD AMBARAWA
Jl. Kartini No. 101 Ambarawa PENUNJUKKAN PERAWAT
PENGGANTI DINAS
020.P/KEP-IRI/VIII/2014 01 1/1

PROSEDUR

NIP. 19610506 198910 2 001
PENGERTIAN Penunjukkan perawat untuk menggantikan dinas di ruang rawat
karena petugas berhalangan hadir.
TUJUAN 1. Memenuhi kebutuhan tenaga perawat selama 24 jam.

2. Menjamin kelancaran pelayanan Asuhan Keperawatan.

Pelaksanaan Standar Prosedur Operasional ( SPO )
1. Perawat di suatu instalasi atau ruang yang berhalangan hadir

PROSEDUR lapor ke Kepala Ruang.
2. Kepala Ruang menunjuk perawat pengganti untuk menggantikan
dinas.
3. Penunjukkan perawat pengganti memperhatikan kriteria yang
ditetapkan, yaitu perawat dengan kemampuan yang setara.
4. Kepala Ruang mendokumentasikan.
5. Kepala Ruang memberitahukan kepada Kepala Instalasi, Kepala
Seksi Keperawatan dan Kepala Bidang Keperawatan.
UNIT TERKAIT IRI, IGD, ICU, IBS, IRJ
RSUD AMBARAWA PERAWAT SUPERVISI

Jl. Kartini No. 101 Ambarawa
UNTUK MEWAKILI TUGAS JAGA
KEPALA KEPERAWATAN DILUAR
JAM KERJA
021.P/KEP-IRI/VIII/2014 01 1/1
TETAP
NIP. 19610506 198910 2 001
Pemberian asuhan keperawatan selama 24 jam perlu adanya
PENGERTIAN
pemantauan sehingga dibutuhkan perawat supervisi sebagai wakil
Kepala Keperawatan.
TUJUAN Sebagai pedoman pelaksanaan dalam mewakili tugas Kepala

Keperawatan diluar jam kerja, agar tercapai pelayanan
keperawatan yang bermutu.

Pemberlakuan Prosedur Tetap Keperawatan.
1. Tugas-tugas Kepala Keperawatan pada sore, malam dan hari

PROSEDUR libur, dilaksanakan secara bergantian oleh beberapa perawat
yang telah ditunjuk sebagai perawat supervisor.
2. Dalam melaksanakan tugasnya, Perawat Supervisor mengacu
pada uraian tugas yang telah ditetapkan.
3. Pada setiap akhir jaga Perawat Supervisor wajib membuat
laporan secara tertulis yang meliputi : keadaan pasien,
keterangan, siswa praktek, situasi di ruang-ruang rawat /
instalasi serta masalah-masalah yang timbul baik yang sudah
maupun yang belum terpecahkan.
4. Buku laporan supervisi setiap hari diketahui oleh Kepala Seksi
Keperawatan.
5. Kepala Seksi Keperawatan melaporkan hasil supervisi
keperawatan kepada Kepala Bidang Keperawatan, sekaligus
untuk ditandatangani.
UNIT TERKAIT IRI, IGD, IBS, ICU.
RSUD AMBARAWA
PEMBINAAN DAN PENANGANAN
PELANGGARAN KINERJA DAN ETIK
TENAGA KEPERAWATAN
022.P/KEP-IRI/VIII/2014 01 1/1


NIP. 19610506 198910 2 001
PENGERTIAN Suatu model penyelesaian penanganan pelanggaran etika
keperawatan oleh tim dan atau pimpinan keperawatan terhadap
adanya pelanggaran kinerja dan kode etik profesi yang dilakukan oleh
tenaga keperawatan.
TUJUAN 1. Sebagai acuan dalam pembinaan dan penanganan terhadap

pelanggaran kinerja dan kode etik tenaga keperawatan.
2. Mementapkan punishment sesuai dengan pelanggaran yang
dilakukan oleh tenaga Keperawatan.

RSUD Ambarawa.
PROSEDUR 1. Kepala Ruang berkewajiban memberikan pembinaan di

ruangannya dan selanjutnya menindaklanjuti permasalahan di
ruang tersebut.
2. Bila Kepala Ruang tidak mampu menyelesaikan permasalahan
tersebut, maka Kepala Ruang :
a. Jika pelanggaran berkaitan dengan kinerja, maka laporkan
kepada Kepala Seksi Keperawatan, Kepala Bidang
Keperawatan, Direktur.
b. Jika pelanggaran berkaitan dengan etik profesi, maka laporkan
ke Komite Etik Keperawatan.
3. Bidang Keperawatan menindaklanjuti pelanggaran sesuai dengan
tingkat pelanggaran yang dilakukan.
4. Pelanggaran kinerja oleh tenaga Keperawatan :
a. Jika pelanggaran dilakukan satu sampai tiga kali berturut-turut,,
maka dilakukan teguran lisan.
b. Jika dengan teguran lisan masih melakukan pelanggaran, maka
dilakukan teguran tertulis.
c. Jika teguran tertulis pertama sampai ketiga masih melakukan
pelanggaran, maka akan dikenakan sanksi administratif sesuai
aturan yang berlaku.
5. Pelanggaran etik yang dilakukan oleh tenaga Keperawatan,
penanganannya sesuai aturan Kode Etik Profesi Keperawatan dan
Kebidanan.
UNIT TERKAIT IRI, IGD, ICU, IRJ, IBS, Direktur.
RSUD AMBARAWA
Jl. Kartini 101 Ambarawa RAPAT KOORDINASI
KEPALA RUANG (KARU)

023.P/KEP-IRI/VIII/2014 01 1/1
PROSEDUR Tanggal terbit : Ditetapkan oleh

TETAP
04 Agustus 2014

NIP. 19610506 198910 2 001
PENGERTIAN Pertemuan rutin yang diselenggarakan oleh Bidang Keperawatan
dan diikuti oleh Kepala Ruang untuk mengkoordinasikan pelayanan
keperawatan.
TUJUAN 1. Diterimanya informasi dari atas kebawah secara teratur, cepat,

akurat.
2. Diterimanya umpan balik dari bawah keatas tentang kebijakan
yang telah dilaksanakan dilapangan.
3. Terjalinnya komunikasi dua arah serta hubungan timbal balik
antara atasan dan bawahan.
4. Terciptanya kontrol sosial dalam lingkungan kerja keperawatan.

RSUD Ambarawa.
PROSEDUR 1. Setiap rapat wajib diikuti oleh semua Kepala Ruang.

2. Rapat koordinasi Kepala Ruang dilaksanakan setiap hari Kamis
setelah apel pagi.
3. Rapat dipimpin oleh Kepala Bidang Keperawatan atau yang
mewakili.
4. Kepala Ruang menyampaikan hasil pelaksanaan pelayanan
keperawatan serta menyampaikan permasalahan yang ada di
ruangan masing-masing.
5. Permasalahan-permasalahan dibahas dan ditetapkan rencana
tindak lanjut.
6. Rencana tindak lanjut yang ditetapkan, diimplementasikan dan
dievaluasi.
7. Hasil rapat didokumentasikan dalam buku notulen.
8. Setiap rapat harus ada undangan, daftar hadir dan notulen untuk
diarsipkan.
UNIT TERKAIT IRI, IGD, ICU, IRJ, IBS, Bidang Keperawatan.
RSUD AMBARAWA
Jl. Kartini 101 Ambarawa RAPAT KOORDINASI RUANG

024.P/KEP-IRI/VIII/2014 01 1/1

TETAP
04 Agustus 2014

NIP. 19610506 198910 2 001
PENGERTIAN Pertemuan rutin yang diselenggarakan oleh Kepala Ruang dan
diikuti oleh staf ruangan untuk mengkoordinasikan pelayanan
keperawatan.
TUJUAN 1. Diterimanya informasi dari atas kebawah secara teratur, cepat,

akurat.
2. Diterimanya umpan balik dari bawah keatas tentang kebijakan
yang telah dilaksanakan dilapangan.
3. Terjalinnya komunikasi dua arah serta hubungan timbal balik
antara atasan dan bawahan.
4. Terciptanya kontrol sosial dalam lingkungan kerja keperawatan.

RSUD Ambarawa.
PROSEDUR 1. Setiap rapat wajib diikuti oleh semua staf ruangan.

2. Rapat koordinasi ruangan dilaksanakan sesuai dengan jadwal
yang telah ditetapkan oleh Bidang Keperawatan.
3. Rapat ruangan dihadiri oleh Bidang Keperawatan atau yang
mewakili.
4. Rapat dipimpin oleh Kepala Ruang atau yang mewakili.
5. Kepala Ruang atau yang mewakili menyampaikan informasi atau
mensosialisasikan program dari Bidang Keperawatan kepada
staf.
6. Kepala Ruang mendiskusikan tentang hasil pelaksanaan
pelayanan keperawatan serta menyampaikan permasalahan
yang ada di ruangan.
7. Permasalahan-permasalahan dibahas dan ditetapkan rencana
tindak lanjut.
8. Rencana tindak lanjut yang ditetapkan, diimplementasikan dan
dievaluasi.
9. Hasil rapat didokumentasikan dalam buku notulen.
10. Setiap rapat harus ada undangan, daftar hadir dan notulen
untuk diarsipkan.
RSUD AMBARAWA
Jl. Kartini No. 101 Ambarawa PEMBUATAN JADWAL DINAS
025.P/KEP-IRI/VIII/2014 01 1/1

TETAP
NIP. 19610506 198910 2 001
PENGERTIAN Membuat jadwal dinas untuk semua ruang di Bidang Keperawatan
sesuai dengan aturan yang telah ditetapkan.
TUJUAN Sebagai pedoman bagi Kepala Ruang untuk membuat jadwal dinas
agar pelayanan keperawatan dapat terlaksana secara efektif dan
efisien.
1. Kepala ruang membuat jadwal dinas rangkap 2 (dua) masing-

PROSEDUR masing untuk Bidang Keperawatan dan Ruangan.
2. Jadwal dibuat 3 (tiga) shift dalam sehari, yaitu :
a. Pagi : jam 07.00 – 14.00 WIB.
b. Siang : jam 14.00 – 20.00 WIB.
c. Malam : jam 20.00 – 07.00 WIB.
3. Masing-masing shift melaksanakan pola penjadwalan :
a. 2 hari dinas pagi, 2 hari dinas siang, 2 hari dinas malam dan 2
hari libur.
b. Jumlah libur petugas non shift adalah setiap hari Minggu
ditambah jumlah hari libur nasional.
c. Petugas shift, jumlah libur ditambah jumlah hari libur nasional.
Pengambilan libur disesuaikan dengan kebutuhan dan kondisi
ruang atau ditetapkan oleh Kepala Ruang.
d. Cuti diatur sesuai dengan kebutuhan, situasi dan kondisi
pegawai.
4. Pelaksanaan jaga diluar ketentuan tersebut agar seijin Kepala
Ruang dan sepengetahuan Kepala Seksi Keperawatan.
5. Maksimal tanggal 25 jadwal bulan berikutnya harus sudah
diserahkan kepada Kepala Seksi Keperawatan.
UNIT TERKAIT IRI, IGD, ICU, IBS, Bidang Keperawatan.
RSUD AMBARAWA
PENDELEGASIAN
KEPALA RUANG
026.P/KEP-IRI/VIII/2014 01 1/1


NIP. 19610506 198910 2 001
PENGERTIAN Pendelegasian dari Kepala Ruang kepada Ketua Tim untuk
dapat menjalankan tugas dan tanggung jawab Kepala Ruang,
apabila Kepala Ruang ada tugas lain atau berhalangan.
TUJUAN Agar pelayanan keperawatan tetap berjalan dengan lancar
dalam rangka peningkatan pelayanan keperawatan yang
efektif dan efisien.

Ambarawa.
PROSEDUR 1. Apabila kepala ruang tidak dapat melaksanakan tugasnya

disebabkan oleh karena :
a. Cuti tahunan, cuti besar, cuti diluar tanggungan negara,
dan cuti melahirkan.
b. Tugas kedinasan.
c. Berhalangan.
2. Kepala Ruang berkoordinasi dengan Kepala Seksi
Keperawatan untuk menunjuk Ketua Tim yang menerima
delegasi tugas Kepala Ruang selama Kepala Ruang tidak
ada.
3. Pendelegasian tugas Kepala Ruang kepada Ketua Tim
harus mengetahui Kepala Bidang Keperawatan.
4. Kepala Ruang membuat surat pendelegasian tugas
kepada Ketua Tim yang ditunjuk dengan menegetahui
Kepala Seksi Keperawatan.
5. Setelah selesai menjalankan tugas, Ketua Tim yang
ditunjuk melaporkan kepada Kepala Ruang yang
selanjutnya dilaporkan Kepala Seksi Keperawatan.
RSUD AMBARAWA
Jl. Kartini 101 Ambarawa JADWAL VISITE
DOKTER SPESIALIS
DI RAWAT INAP
027.P/KEP-IRI/VIII/2014 01 1/1


NIP. 19610506 198910 2 001
PENGERTIAN Visite dokter spesialis setiap hari sesuai dengan waktu yang
telah ditetapkan, kepada setiap pasien yang menjadi tanggung
jawabnya.
TUJUAN Waktu visite dokter spesialis sesuai dengan waktu yang telah
ditetapkan.

Ambarawa.
PROSEDUR 1. Setiap pasien rawat inap berhak mendapatkan pelayanan

visite dokter spesialis sesuai dengan waktu yang telah
ditetapkan.
2. Pada hari kerja, jadwal visite dokter spesialis di
rawat inap adalah jam 08.00 – 14.00 WIB.
3. Bagi pasien baru yang datang setelah dokter spesialis
melakukan visite, perawat melaporkan kepada dokter
spesialis yang bersangkutan agar dilakukan visite pada
pasien tersebut.
4. Diluar jam kerja dan hari libur, visite pasien dilaksanakan
oleh dokter jaga.
UNIT TERKAIT IRI, ICU.
RSUD AMBARAWA
Jl. Kartini 101 Ambarawa MONITORING DAN EVALUASI
MUTU PELAYANAN KEPERAWATAN
1/1
028.P/KEP-IRI/VIII/2014 01


NIP. 19610506 198910 2 001
PENGERTIAN Suatu proses pengumpulan data dan informasi serta pemeriksaan
secara berkala yang bertujuan untuk meningkatkan kegiatan mutu
pelayanan keperawatan sesuai dengan standar.
TUJUAN 1. Memperoleh data dari tiap-tiap indikator di tiap unit pelayanan

keperawatan.
2. Mengidentifikasi masalah yang muncul dalam indikator mutu
pelayanan keperawatan.
3. Mengambil langkah untuk menentukan tindaklanjut untuk
peningkatan mutu pelayanan keperawatan.
4. Mengukur pencapaian program yang sesuai dengan standar.

PROSEDUR 1. Setiap unit pelayanan keperawatan diberikan formulir data

indikator klinik mutu pelayanan Keperawatan.
2. Perawat yang menemukan kejadian seperti pada indikator mutu
pelayanan wajib mencatat pada formulir data indikator mutu
pelayanan keperawatan dan direkapitulasi setiap bulan.
3. Data indikator mutu keperawatan dianalisis, dievaluasi dan
dibuat rencana tindak lanjut oleh Kepala Ruang kemudian
dikumpulkan pada Tim Pengendalian Mutu pelayanan
keperawatan setiap 3 ( tiga ) bulan.
4. Hasil program pengendalian mutu pelayanan keperawatan
dilaporkan dan dipresentasikan dengan Bidang Keperawatan
dan Penunjang Non Medik, Tim Mutu Rumah Sakit serta
Direktur RSUD Ambarawa.
5. Bidang Keperawatan meresume permasalahan pelayanan
keperawatan, menganalisa, mengevaluasi serta membuat
Rencana Tindak Lanjut terhadap permasalahan keperawatan
secara menyeluruh.
6. Pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu pelayanan
keperawatan tersebut dilaksanakan secara terus
menerus serta berkelanjutan.
UNIT TERKAIT IRI, IGD, ICU, IRJ, IBS, Bidang Keperawatan, Tim Mutu Rumah
Sakit, Direktur.
RSUD AMBARAWA
Jl. Kartini 101 Ambarawa PENGATURAN PENGUNJUNG DAN
PENUNGGU PASIEN
029.P/KEP-IRI/VIII/2014 01 1/1

TETAP
04 Agustus 2014

NIP. 19610506 198910 2 001
PENGERTIAN Adalah aturan yang mengatur perihal kunjungan kepada pasien di
ruang rawat inap.
TUJUAN Agar pasien yang sedang dirawat di ruang rawat inap memperoleh
keamanan dan kenyamanan.

RSUD Ambarawa.
PROSEDUR 1. Setiap pasien yang masih dalam perawatan di ruang rawat inap
hanya diperkenankan dikunjungi oleh pengunjung maksimal
sebanyak 2 orang pada satu waktu yang sama dan untuk pasien
di Ruang VK jumlah pengunjung maksimal 1 orang pada satu
waktu yang sama.
2. Pengunjung harus mengenakan name tag yang telah disediakan
dan jas/baju pengunjung pasien khusus di ruang VK, Seruni dan
ICU.
3. Waktu kunjung pasien adalah sbb :
- Pagi : Jam 10.00 WIB s/d Jam 12.00 WIB
- Sore : Jam 17.00 WIB s/d Jam 19.00 WIB
4. Pada saat jumlah pengunjung terhadap seorang pasien lebih dari
2 orang , maka pengunjung akan diatur 2 orang dan seterusnya
secara bergantian.
5. Pintu masuk bagi pengunjung melalui pintu nurse station dan
diberi name tag oleh petugas.
6. Setelah selesai kunjungan, name tag wajib diserahkan kembali
kepada petugas jaga ruang.
7. Pada jam kunjung satpam berjaga di pintu masuk pengunjung.
8. Setelah jam kunjungan habis, maka petugas ruangan akan
mempersilahkan kepada seluruh pengunjung meninggalkan
ruang perawatan.
9. Penunggu pasien dilarang membawa masuk anak usia kurang
dari 12 tahun di ruang perawatan.
10. Diluar jam kunjung, pasien boleh ditunggu oleh 1 orang.
UNIT TERKAIT IRI, ICU.
RSUD AMBARAWA
Jl. Kartini 101 Ambarawa PENILAIAN KINERJA
TENAGA KEPERAWATAN
(PERAWAT DAN BIDAN)
030.P/KEP-IRI/VIII/2014 01 1/1

TETAP
04 Agustus 2014

NIP. 19610506 198910 2 001
PENGERTIAN Adalah tata cara penilaian yang dilakukan terhadap perawat dan
bidan, berdasarkan hasil evaluasi tindakan atau praktik profesional
keperawatan dan kebidanan dalam kurun waktu tertentu.
TUJUAN 1. Sebagai pedoman untuk mengetahui efektivitas dan

efisiensi kinerja perawat dan bidan.
2. Menilai tingkat kinerja tenaga keperawatan dalam melaksanakan
tugas, fungsi dan wewenang dari jabatan yang menjadi tanggung
jawabnya.

RSUD Ambarawa.
PROSEDUR 1. Unsur penilaian kinerja tenaga Keperawatan meliputi disiplin,

tanggung jawab, ketaatan, kejujuran, kreativitas, kerjasama,
kompetensi, komunikasi, prestasi kerja dan kepemimpinan.
2. Petugas yang menilai adalah atasan langsung di masing-masing
ruang atau bagian.
3. Penilaian dilakukan secara berkala yaitu setiap 6 (enam) bulan
sekali, pada akhir Juni dan akhir Desember.
4. Proses penilaian kinerja sesuai dengan Buku Petunjuk Teknis
Penilaian Kinerja tenaga Keperawatan.
UNIT TERKAIT IRI, ICU, IGD, IBS, IRJ, Bidang Keperawatan, Direktur.
RSUD AMBARAWA
Jl. Kartini 101 Ambarawa ALUR PENILAIAN KINERJA
TENAGA KEPERAWATAN
(PERAWAT DAN BIDAN)
031.P/KEP-IRI/VIII/2014 01 1/1

TETAP
04 Agustus 2014

NIP. 19610506 198910 2 001
PENGERTIAN Adalah tata urutan penilaian yang dilakukan terhadap perawat dan
bidan, berdasarkan hasil evaluasi penilaian kinerja tenaga
Keperawatan.
TUJUAN Sebagai pedoman bagi pejabat penilai dalam melaksanakan evaluasi

hasil kinerja tenaga Keperawatan
RSUD Ambarawa.
PROSEDUR 1. Masing-masing tenaga Keperawatan mempunyai Buku Penilaian

Kinerja.
2. Atasan langsung melakukan penilaian kinerja stafnya setiap 6
(enam) bulan sekali dan mendokumentasikan pada buku tersebut.
3. Pelaksana Keperawatan dinilai oleh Kepala Ruang masing-masing.
4. Kepala Ruang dinilai oleh Kepala Instalasi.
5. Hasil penilaian kinerja dari masing-masing ruang atau bagian
diserahkan kepada Kepala Seksi Keperawatan untuk dilakukan
evaluasi lebih lanjut.
6. Hasil penilaian kinerja dilaporkan ke Kepala Bidang Keperawatan.
7. Kepala Bidang Keperawatan melaporkan hasil penilaian kinerja
kepada Direktur.
RSUD AMBARAWA
Jl. Kartini 101 Ambarawa PENETAPAN TENAGA KEPERAWATAN
BERKINERJA TERBAIK
032.P/KEP-IRI/VIII/2014 01 1/1

TETAP
04 Agustus 2014

NIP. 19610506 198910 2 001
PENGERTIAN Adalah kegiatan yang dilakukan untuk menetapkan tenaga Keperawatan
yang menjadi perawat atau bidan berkinerja terbaik berdasarkan hasil
penilaian kinerja.
TUJUAN Sebagai pedoman bagi pejabat penilai dalam menetapkan tenaga

Keperawatan berkinerja terbaik.

RSUD Ambarawa.
PROSEDUR 1. Hasil rekapitulasi penilaian kinerja tenaga Keperawatan selama 1

(satu) tahun, oleh masing-masing atasan langsung yang telah
diserahkan ke Bidang Keperawatan dilakukan evaluasi dan
dipertimbangkan kembali kembali oleh Kepala Seksi dan Kepala
Bidang Keperawatan.
2. Kepala Seksi Keperawatan membuat usulan untuk penetapan :
a. Kepala Ruang berkinerja terbaik
b. Ketua Tim berkinerja terbaik
c. Perawat Pelaksana berkinerja terbaik.
3. Usulan penetapan tersebut diatas disampaikan kepada Direktur
untuk ditetapkan.
RSUD AMBARAWA
Jl. Kartini 101 Ambarawa PELAYANAN ANTENATAL CARE
(ANC)
NO. DOKUMEN : No Revisi : Halaman :
033.P/KEP-IRI/VIII/2014 01 1/2
Tanggal terbit : Ditetapkan oleh ,

TETAP
dr. Rini Susilowati, M.Kes,MM
NIP. 19610506 198910 2 001
PENGERTIAN Pelayanan kesehatan oleh tenaga kesehatan terlatih untuk ibu
hamil selama masa kehamilan yang dilaksanakan sesuai dengan
standar pelayanan antenatal yang ditetapkan dalam Standar
Pelayanan Kebidanan.
TUJUAN 1. Memantau kemajuan kehamilan serta memastikan kesehatan

ibu dan tumbuh kembang bayi
2. Meningkatkan dan mempertahankan kesehatan fisik, mental
dan sosial ibu serta janin.
3. Mengenali secara dini kelainan atau komplikasi yang mungkin
terjadi selama kehamilan.
4. Mempersiapkan persalinan cukup bulan, melahirkan dengan
selamat dan mengurangi sekecil mungkin terjadinya trauma
pada ibu dan bayi
5. Mempersiapkan ibu untuk menjalani masa nifas dan
mempersiapkan pemberian asi eksklusif.
6. Mempersiapkan peran ibu dan keluarga untuk menerima
kelahiran dan tumbuh kembang bayi.

Ambarawa.
PROSEDUR 1. Kunjungan I (usia kehamilan 4-16 minggu)

a. Pemeriksaan antropometri meliputi TB, BB, LILA, lingkar
panggul.
b. Penapisan dan pengobatan anemia.
c. Perencanaan persalinan.
d. Pengenalan kompliksai akibat kehamilan dan pengobatan.
e. Imunisasi TT.
2. Kunjungan II (usia kehamilan 16-28 minggu)
a. Pemeriksaan antropometri meliputi BB, LILA.
b. Pengenalan kompliksai akibat kehamilan dan pengobatan.
RSUD AMBARAWA
Jl. Kartini 101 Ambarawa PELAYANAN ANTENATAL CARE
(ANC)
NO. DOKUMEN : No Revisi : Halaman :
033.P/KEP-IRI/VIII/2014 01 2/2
c. Penapisan pre eklamsia, gemeli, infeksi organ reproduksi dan

infeksi saluran perkemihan dan MAP (Mean Arterial
Pressure).
d. Perencanaan penangan komplikasi.
e. Mengulang perencanaan persalinan.
3. Kunjungan III (usia kehamilan 28-36 minggu)
Sama dengan kunjungan kedua.
4. Kunjungan IV (usia kehamilan 36-40 minggu)
a. Sama dengan kunjungan kedua dan ketiga.
b. Mengenali adanya kelaianan letak dan presentasi.
c. Memantapkan rencana persalinan.
d. Mengenali tanda-tanda persalinan.
e. Perencanaan penangan komplikasi.
UNIT TERKAIT IRJ, IRI.

RSUD AMBARAWA
RAWAT GABUNG
NO. DOKUMEN : No. Revisi : Halaman :
DHARMOTTAMA SATYA PRAJA 034.P/KEP-IRI/VIII/2014 01 1/2
PROSEDUR Tanggal terbit : Ditetapkan oleh,

TETAP
04 Agustus 2014
dr. Rini Susilowati, M.Kes, MM
NIP. 19610506 198910 2 001
PENGERTIAN Suatu pelayanan, dimana ibu yang baru melahirkan dirawat
bersama neonatus yang baru dilahirkannya dalam suatu ruang
perawatan.
TUJUAN 1. Ibu dapat menyusui neonatus sedini mungkin.

2. Ibu memberikan ASI secara eksklusif.
3. Ibu dapat melihat neonatus setiap saat.
4. Ibu dapat memahami dan mempunyai pengalaman merawat
neonatus saat di Rumah Sakit.
5. Dapat melibatkan suami secara aktif untuk membantu ibu
dalam menyusui neonatus secara baik dan benar.
6. Mengurangi kemungkinan infeksi nosokomial.

Ambarawa.
PROSEDUR 1. Neonatus dirawat secara rawat gabung apabila sesuai
dengan kriteria rawat gabung.
2. Perawat atau bidan yang bertugas, bertanggung jawab untuk
memberikan edukasi kepada ibu untuk perawatan neonatus.
3. Perawatan sehari-hari harus dilakukan dalam tempat tidur
masing-masing.
4. 24 jam sesudah melahirkan,neonatus dimandikan atau
dibersihkan dengan cairan anti septik yang tidak merusak
kulit, lalu dikeringkan.
5. neonatus ditimbang dan dicatat berat badannya setiap hari,
apabila berat badannya turun lebih dari 10 % segera
dilaporkan kepada DPJP.
6. Neonatus harus diperiksa dalam keadaan telanjang minimal
sekali sehari.
7. Dicatat apakah mekonium sudah keluar dan neonatus sudah
miksi
8. Tanyakan pada ibu neonatus, apakah pengeluaran ASI
sudah lancar.
9. Apabila ASI tidak ada atau belum keluar, neonatus diberikan
pengganti ASI dengan cara diteteskan atau menggunakan
sendok.
RSUD AMBARAWA
RAWAT GABUNG
NO. DOKUMEN : No. Revisi : Halaman :

10. Perlu ditekankan tentang pemberian ASI, manfaatnya serta

kerugiannya bila neonatus tidak mendapatkan ASI.
11. Apabila terdapat neonatus yang sakit atau tidak mau
menetek, laporkan kepada dokter yang bertanggung jawab
dan bila perlu dipindah ke ruang perawatan khusus.
12. Apabila keadaannya sudah baik, neonatus dapat
dikembalikan kepada ibunya ( kalau masih dirawat ) atau
dipulangkan bersama ibunya, setelah diperiksa atau atas
persetujuan dokter yang merawatnya.
UNIT TERKAIT RUANG BOUGENVILE, RUANG SERUNI.

RSUD AMBARAWA
PENYERAHAN BAYI
No Dokumen : No Revisi : Halaman :
PROSEDUR Tanggal terbit : Ditetapkan oleh ,

TETAP
4 Agustus 2014

NIP. 19610506 198910 2 001
PENGERTIAN 1. Serah terima bayi antara bidan ruang VK / IGD dengan bidan /
perawat ruang bayi resiko tinggi
2. Serah terima bayi antara bidan / perawat dengan orang tua bayi.
TUJUAN 1. Untuk memperoleh ketegasan tentang tanggung jawab pengawasan

bayi
2. Untuk memperoleh ketegasan tentang tanggung jawab penerima bayi

RSUD Ambarawa.
PROSEDUR 1. Pelaksanaan penyerahan bayi dari bidan VK/IGD dengan
bidan/perawat ruang bayi resiko tinggi
1.1 Dikerjakan secara sistematis
1.2 Status bayi sudah terisi lengkap
1.3 Identitas bayi (gelang bayi) ditulis nama ibunya
1.4 Cek Jenis kelamin bayi dengan membuka pakaian bayi
disaksikan oleh bidan / perawat ruang bayi resiko tinggi
1.5 Dalam penyerahannya ada dokumen tertulis.
1.6 Bidan /perawat yang menerima dan menyerahkan bayi tanda
tangan serta menulis nama terang di buku expedisi penyerahan
2. Pelaksanaan penyerahan bayi dilakukan antara bidan / perawat
dengan orang tua bayi
1.1 Dikerjakan secara sistematis dan teratur oleh petugas
1.2 Bayi yang sudah dinyatakan boleh pulang oleh dr.spesialis anak
1.3 Pemberitahuan kepada keluarga bahwa bayi sudah
diperbolehkan pulang
1.4 Identitas bayi (gelang bayi) dicocokkan dengan gelang ibu
1.5 Cek jenis kelamin bayi dengan membuka pakaian bayi disaksikan
orang tuabayi
1.6 Melepas gelang bayi dan kemudian dimasukkan dalam list bayi
1.7 Orang tua menerima bayi, tanda tangan dan menulis nama
terang di blangko penyerahan (buku expedisi penyerahan).
UNIT TERKAIT IRI (R. BOUGENVILE, IGD, R. SERUNI )
RSUD AMBARAWA
Jl. Kartini 101 Ambarawa PROSEDUR PERMOHONAN BANTUAN
PETUGAS PENDAMPING RESUSITASI
BAYI BARU LAHIR
036.P/KEP-IRI/VIII/2014 01 1/1
PROSEDUR TETAP Tanggal terbit : Ditetapkan oleh ,
4 Agustus 2014

NIP. 19610506 198910 2 001
1. PENGERTIAN Permohonan bantuan petugas adalah permintaan petugas untuk membantu
melaksanakan resusitasi.
2. TUJUAN Agar pelaksanaan tindakan resusitasi dapat berjalan dengan lancar.
3. KEBIJAKAN 1. SK Direktur RSUD Ambarawa, No. 800/937/2010 tentang Pemberlakuan

Prosedur Tetap Keperawatan RSUD Ambarawa.
Pelaksanaan Standar Prosedur Operasional (SPO) Keperawatan RSUD
Ambarawa.
4. PROSEDUR 1. Permohonan bantuan petugas pendamping resusitasi dilakukan apabila:
a. Jumlah petugas yang dinas di ruang Bougenville dibanding dengan
tindakan atau pekerjaan yang harus dilakukan saat itu melebihi
kapasitas kemampuan (tidak proporsional).
b. Tingkat kesulitan dari kasus yang ditangani saat itu, membutuhkan
tenaga tambahan.
2. Petugas pendamping yang akan dimintai bantuan:
a. IBS
Apabila tindakan resusitasi terjadi diruang IBS, maka petugas yang
ditunjuk adalah petugas ruang seruni.
b. VK
Apabila tindakan resusitasi terjadi di ruang VK, maka petugas yang
c. IGD
Apabila tindakan resusitasi terjadi di IGD, maka petugas yang
d. Di ruang rawat inap dan unit lain
Apabila tindakan resusitasi terjadi di ruang rawat inap / unit lain,
maka petugas yang ditunjuk adalah petugas ruang seruni.
5. UNIT TERKAIT IRI, ICU, IBS, IGD, IRJ
RSUD AMBARAWA
Jl. Kartini 101 Ambarawa PELAYANAN NEONATUS PULANG
DI RUANG PERISTI
037.P/KEP-IRI/VIII/2014 01 1/1

PROSEDUR

NIP. 19610506 198910 2 001
PENGERTIAN Penyerahan neonatus saat dibawa pulang setelah menjalani perawatan di
ruang peristi antara petugas ruangan ke orang tua neonatus.
TUJUAN 1. Menyerahkan kembali neonatus dari ruang peristi ke orang tua dan
keluarga.
2. Tidak terjadi kekeliruan neonatus.
3. Untuk memperoleh ketegasan tentang tanggung jawab penerima
neonatus.

RSUD Ambarawa.
PROSEDUR 1. Neonatus dinyatakan pulang oleh dokter DPJP.

2. Bagian administrasi atau perawat menyiapkan perincian pembiayaan
dan surat-surat yang dibutuhkan antara lain surat kontrol, surat
keterangan sakit, hasil pemeriksaan penunjang, obat pulang.
3. Berikan perincian biaya rawat inap kepada pasien atau keluarga untuk
menyelesaikan administrasi ke bagian kassa.
4. Kwitansi pembayaran warna kuning diserahkan ke bagian administrasi
atau perawat di ruang rawat inap dan kwitansi pembayaran warna
putih diserahkan pasien atau keluarga.
5. Serahkan neonatus kepada orang tua dengan melakukan identifikasi
dan validasi yang meliputi :
a. Jenis kelamin.
b. Gelang neonatus.
c. Gelang ibu.
6. Berikan KIE pada orang tua neonatus tentang tata cara perawatan
neonatus di rumah :
a. Ajarkan cara memandikan dan perawatan tali pusat.
b. Ajarkan car menyusui, menjaga kehangatan, dan imunisasi.
c. Ajarkan pada ibu tanda-tanda bahaya pada neonatus
d. Untuk neonatus dengan BBLR, ajarkan perawatan dengan metode
KMC ( Kangaro Mother Care / Perawatan Metode Kanguru ).
7. Tandatangani surat pernyataan serah terima oleh orang tua dan
petugas ruang.
8. Perawat menyerahkan surat kontrol, hasil pemeriksaan penunjang,
obat, dll.
UNIT TERKAIT IRI (RUANG BOUGENVILE, RUANG SERUNI)
RSUD AMBARAWA
Jl. Kartini 101 Ambarawa ALUR PETUGAS MASUK
RUANG PERISTI
038.P/KEP-IRI/VIII/2014 01 1/1

TETAP
NIP. 19610506 198910 2 001
PENGERTIAN Tenaga kesehatan yang memberikan perawatan atau pelayanan
kesehatan pada Neonatus atau bayi yang memerlukan
pelayanan unit asuhan khusus, untuk alasan apapun harus
dirawat inap.
TUJUAN Agar bayi mendapatkan perawatan secara intensif atau

perawatan secara khusus.

Ambarawa.
PROSEDUR 1. Petugas masuk melalui pintu masuk utama ruangan.

2. Lepaskan alas kaki dan dimasukkan kedalam rak sepatu
kemudian ganti dengan sandal khusus.
3. Cuci tangan.
4. Lepaskan acesoris yang dapat mengancam keamanan bayi.
5. Pakai pakaian khusus atau jas med ruang Perinatal berisiko
tinggi.
UNIT TERKAIT IRI ( R. SERUNI, R. BOUGENVILE), IGD, IBS , POLIKLINIK

ANAK , LABORATORIUM.
RSUD AMBARAWA
Jl. Kartini 101 Ambarawa INFORMED CONCENT
039.P/KEP-IRI/VIII/2014 01 1/1

PROSEDUR

NIP. 19610506 198910 2 001
PENGERTIAN Persetujuan tindakan medik yang diberikan oleh pasien atau
keluarga terdekatnya setelah mendapatkan penjelasan secara
lengkap mengenai tindakan medik yang akan dilakukan terhadap
pasien tersebut.
TUJUAN 1. Memberikan perlindungan kepada pasien terhadap tindakan

dokter yang sebenarnya tidak diperlukan dan secara medik
tidak ada dasar pembenarannya yang dilakukan tanpa
sepengetahuan pasiennya.
2. Memberi perlindungan hukum kepada petugas kesehatan baik
dokter, perawat, bidan dan petugas lainnya, terhadap suatu
kegagalan dan dampak negatif tindakan medik, karena
prosedur medik modern bukan tanpa resiko dan pada setiap
tindakan medik ada melekat suatu resiko.

PROSEDUR 1. Jelaskan pada pasien atau keluarga terdekat mengenai

tindakan, terapi dan penyakitnya.
2. Beri tahu pasien atau keluarga terdekat tentang hasil terapi
yang diharapkan dan seberapa besar kemungkinan
keberhasilannya.
3. Beri tahu pasien atau keluarga terdekat mengenai beberapa
alternatif yang ada dan akibat apabila penyakit tidak diobati atau
tindakan medik tidak dilakukan.
4. Beri tahu pasien atau keluarga terdekat mengenai resiko –
resiko apabila setuju atau menolak terapi atau tindakan medik.
5. Berikan kesempatan kepada pasien atau keluarga terdekat
bertanya untuk mendapatkan pemahaman yang lebih baik
mengenai suatu pengobatan atau tindakan.
6. Informed concent dapat disetujui oleh orang tua atau keluarga
terdekat pada pasien dengan kondisi khusus, seperti pasien
dengan umur kurang dari 21 tahun, pasien dengan gangguan
mental, pasien dalam kondisi kritis dan pasien yang tidak sadar.
UNIT TERKAIT IRI, IGD, ICU, IBS, IRJ.

Sop Pelayanan

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Sop Pelayanan

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL (SPO)

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AMBARAWA

NO. DOKUMEN No. REVISI HALAMAN

Tanggal terbit : Ditetapkan oleh

KEBIJAKAN 1. SK Direktur RSUD Ambarawa, No. 800/937/2010 tentang

UNIT TERKAIT IRI, ICU, IGD, IRJ.

Tanggal terbit : Ditetapkan oleh

TETAP 04 Agustus 2014

dr. RINI SUSILOWATI,M.Kes.MM.

KEBIJAKAN 1. SK Direktur RSUD Ambarawa, No. 800/937/2010 tentang

PROSEDUR 1. Petugas security memantau stok oksigen sentral secara berkala.

UNIT TERKAIT IRI, ICU, IGD, IRJ.

DHARMOTTAMA SATYA PRAJA

Tanggal terbit : Ditetapkan oleh

TETAP 04 Agustus 2014

dr. RINI SUSILOWATI,M.Kes.MM.

KEBIJAKAN 1. SK Direktur RSUD Ambarawa, No. 800/937/2010 tentang

UNIT TERKAIT IGD, IRJ, IRI, ICU, TPPRI, TPPRJ.

DHARMOTTAMA SATYA PRAJA

Tanggal terbit : Ditetapkan oleh

TETAP 04 Agustus 2014

dr. RINI SUSILOWATI,M.Kes.MM.

TUJUAN Sebagai acuan dalam proses pemulangan pasien rawat inap.

PROSEDUR 1. Pasien dinyatakan pulang oleh dokter DPJP.

UNIT TERKAIT IRI, ICU, Kassa.

DHARMOTTAMA SATYA PRAJA

Tanggal terbit : Ditetapkan oleh

TETAP 04 Agustus 2014

dr. RINI SUSILOWATI,M.Kes.MM.

TUJUAN Sebagai acuan dalam proses pemulangan pasien atas permintaan

KEBIJAKAN 1. SK Direktur RSUD Ambarawa, No. 800/937/2010 tentang

PROSEDUR 1. Dokter memberikan informasi tentang diagnosa dan prognosa

PELAYANAN PASIEN PULANG

Tanggal terbit : Ditetapkan oleh

TETAP 04 Agustus 2014

dr. RINI SUSILOWATI,M.Kes.MM.

TUJUAN Sebagai acuan dalam proses pemulangan pasien karena meninggal di

KEBIJAKAN 1. SK Direktur RSUD Ambarawa, No. 800/937/2010 tentang

PROSEDUR 1. Dokter menyatakan bahwa pasien sudah meninggal.

TETAP 04 Agustus 2014

TUJUAN Memberikan pengetahuan tentang sikap dan praktik kesehatan serta

KEBIJAKAN 1. SK Direktur RSUD Ambarawa, No. 800/937/2010 tentang

UNIT TERKAIT IRI, IRJ, IGD, ICU, IBS.

Tanggal terbit : Ditetapkan oleh

TETAP 04 Agustus 2014

dr. RINI SUSILOWATI,M.Kes.MM.

TUJUAN Tercapainya kepuasan pelanggan dengan cara menanggapi dan

KEBIJAKAN 1. SK Direktur RSUD Ambarawa, No. 800/937/2010 tentang

PROSEDUR 1. Saat ada pelanggan komplain, persilahkan pelanggan untuk

UNIT TERKAIT IRI, ICU, IGD, IRJ, IBS.

Tanggal terbit : Ditetapkan oleh

TETAP 04 Agustus 2014

dr. RINI SUSILOWATI,M.Kes.MM.

TUJUAN 1.Sebagai data dan media komunikasi yang dibutuhkan secara

KEBIJAKAN 1. SK Direktur RSUD Ambarawa, No. 800/937/2010 tentang

PROSEDUR 1. Semua kegiatan proses asuhan keperawatan, mulai dari

UNIT TERKAIT IRI, IRJ, IGD, ICU, IBS.

NO. DOKUMEN : NO. REVISI : HALAMAN :

Tanggal terbit : Ditetapkan oleh

TETAP 04 Agustus 2014

dr. RINI SUSILOWATI,M.Kes.MM.

KEBIJAKAN 1. SK Direktur RSUD Ambarawa, No. 800/937/2010 tentang

UNIT TERKAIT IRI, IRJ , ICU, IBS, IGD.