Jl. Medan – T. Tinggi Km. 42,5 No. 752 Bengkel Kec. Perbaungan
Telp. 061- 7991936 ( Kantor ) 061- 7990597 ( UGD )
Email : rsutrianda@yahoo.co.id
Pada hari ini ................, tanggal................, bulan ................, tahun................, pukul ................WIB,
bertempat di Kamar Jenazah Rumah Sakit Umum Trianda, telah dilakukan serah terima jenazah
beridentitas :
Nama : .....................................................................................................
Umur : .....................................................................................................
Tanggal dan Jam Meninggal : .....................................................................................................
Demikianlah berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
P.Bengkel, / /
..................................................... .............................................
.................................................... ..............................................