Anda di halaman 1dari 1

RUMAH SAKIT UMUM TRIANDA

Jl. Medan – T. Tinggi Km. 42,5 No. 752 Bengkel Kec. Perbaungan
Telp. 061- 7991936 ( Kantor ) 061- 7990597 ( UGD )
Email : rsutrianda@yahoo.co.id

BERITA ACARA SERAH TERIMA JENAZAH

Pada hari ini ................, tanggal................, bulan ................, tahun................, pukul ................WIB,
bertempat di Kamar Jenazah Rumah Sakit Umum Trianda, telah dilakukan serah terima jenazah
beridentitas :

Nama : .....................................................................................................
Umur : .....................................................................................................
Tanggal dan Jam Meninggal : .....................................................................................................

Kepada yang beridentitas dibawah ini :


Nama : ...............................................................................................................................
Umur : ...............................................................................................................................
Alamat : ...............................................................................................................................
No.Telepon 7: ...............................................................................................................................
No.KTP : ...............................................................................................................................

Selaku Ayah kandung/ Ibu kandung/ Saudra kandung/ *lain-lain


(sebutkan) ........................................................... dari jenazah yang diserahkan.

Demikianlah berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

P.Bengkel, / /

Keluarga Jenazah Petugas Kamar Jenazah


(Yang Menerima Jenazah) (Yang Menyerahkan)

..................................................... .............................................

Saksi Keluarga Jenazah Saksi RSU Trianda

.................................................... ..............................................

Anda mungkin juga menyukai