PEMERINTAH KABUPATEN SERDANG BEDAGAI

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KOTARIH
Jln. Utama Kotarih Pekan
DINAS KESEHATAN Kode Pos. 20984
KAB.SERDANG
BEDAGAI
UPT. PUSKESMAS
KOTARIH

SURAT KETERANGAN DOKTER

No: 18.12.13 / 445.1 / 187 / II / 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Pemerintah / Pemimpin Puskesmas / Dokter Wilayah
Kecamatan Kotarih, dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya dengan mengingat Sumpah
Jabatan bahwa yang memegang surat ini :

Nama : RIA ANJELINA BR PURBA

Umur : 26 Tahun

Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga

Alamat : DusunSiujan-ujan, Kec. Kotarih, Kabupaten Serdang Bedagai.

Pada saat ini adalah benar “ BERBADAN SEHAT “ ( Penglihatan / Pendengaran ) baik dan dapat
dipergunakan untuk Melengkapi Berkas anggota KPPS.

Demikianlah Surat Keterangan ini diperbuat, agar dapat dipergunakan seperlunya.

Kotarih, 28 Februari 2019

Pimpinan Puskesmas/ Dokter Wilayah
Kecamatan Kotarih

Dr. Dara Muthmainnah

NPPK. 02.7.0102633
Ketrangan :

Tinggi Badan : 148,5 Cm

Berat Badan : 78 Kg

Gol Darah : ( B)