FORMAT PENGKAJIAN MODIFIKASI WHOQoL

Tanggal masuk RS
Tgl Pengkajian
Unit

: _________________Jam ______
: __________________ Jam ______
: ____________________________

IDENTITAS KLIEN
Umur
Jenis Kelamin
Agama
Suku
Lama Bekerja
Pendidikan terakhir : _________________________
Sumber info

Nama
:
_________________________
Tempat/Tgl Lahir
:_________________________
Status perkawinan : M / BM / J / D
Pekerjaan
ALamat
Golongan darah
Diagnosa Medis

: _________________________
: _________________________
: _________________________
: _________________________

: ________________________
: L/P
: ________________________
: ________________________
: ________________________
: ________________________
________________________

RIWAYAT KESEHATAAN
C. Riwayat kesehatan masa lalu
A. Keluhan utama
_________________________________________
Kebiasaan : Merokok
Obat-obatan
_________________________________________
Alkohol
B. Riwayat keluhan utama
Penyakit Yang Pernah Dialami
_________________________________________
______________________________________
_________________________________________

Riwayat Pengobatan
_________________________________________
______________________________________
_________________________________________
______________________________________
_________________________________________
Riwayat Alergi Ya
Tidak
_________________________________________

Makanan
_____________________________
_________________________________________
Obat-Obatan __________________________
_________________________________________
Riwayat penyakit keluarga
_________________________________________
______________________________________
______________________________________

PEMERIKSAAN FISIK HEAD TO TOE

INTEGUMEN

Keadaan Umum : ____________________

TB: ______cm, BB: ________Kg, IMT: _________
Tingkat Kesadaran:
GCS: _________E:____M:____V:___
Composmentis Somnolen Sopor Koma

KEPALA DAN RAMBUT

1. Inspeksi
Simetris : Ya Tidak
Distribusi rambut : Tebal Jarang Tipis Botak
Luka di kulit kepala : Ya
Tidak
Kebersihan Rambut: Bersih
Kotor
Ketombe
2. Palpasi
Pembengkakan/ benjolan: Ya Tidak
Nyeri Tekan: Ya
Tidak
Massa: Ya
Tidak
3. Lainnya : ____________________________________

1. Inspeksi
Warna kulit : ___________________
Keadaan kulit : lesi Lecet Jaringan parut
Kebersihan kulit : Bersih
Kotor
Kelainan pada kuliit
t.a.k Mokula Papula Ulkus Eritema
Luka: Tidak Ya
Panjang _____cm Diameter
_________cm
Merah Kuning Hitam
Balutan : Bersih Berair
Tanda tanda infeksi Tidak Ya
Letak Luka:

WAJAH
1. Inspeksi
Simetris: Ya
Tidak
Bentuk wajah
:_________________
Ekspresi wajah :_________________
Gerakan abnormal Ya Tidak
Moon Face
: Ya Tidak
Lapang pandang : 1800
< 1800
2.Palpasi

2. Palpasi
Perabaan : Dingin
Hangat
Panas
Kelembaban kulit : Kering
Berkeringat
Tektur kulit: halus lembut Lunak
Turgor kulit: baik
Jelek
Edema: Ya
Tidak

Nyeri tekan: Ya
Tidak
Sensasi wajah: Ada Tidak Ada

MATA

3. Lainnya: __________________________________
_________________________________________

HIDUNG

Pengkajian Modifikasi WHOQoL (Syaputra Artama, A.Tenri Aswinta,Fitriani

Amin_PSMIK V_2015
1.Inspeksi
1.Inspeksi
Oedema palpebra :
Simetris ki=ka: Ya
Tidak

YaTidak
Pembengkakan Ya
Tidak
Peradangan: Ya Tidak
Epistaksis Ya Tidak
Konjungtiva: merah muda
pucat
Septum deviasi: Ya
Tidak
2.Palpasi
Sklera: Putih
Ikterik
Nyeri tekan Ya Tidak
Pupil : isokor
anisokor
Benjolan/tumor Ya
Tidak
Reflex pupil terhadap cahaya miosis
midriasis

Fungsi
penciuman
:
Reflex kornea: Ada
Tidak Ada
Mampu Membedakan Bau
Penglihatan:
Jelas Kabur Diplopia
Tidak Mampu Membedakan Bau
Visus: _____,
TELINGA
Alat bantu SoftLens Kacamata
1.Inspeksi
Pergerakan bola mata:
Telinga bagian luar simetris ki=Ka: Ya Tidak
Tidak Ada gangguan
Kebersihan Bersih
Serumen
Nanah
Ada gangguan , kearah _____________
Membran Timfani: Utuh
Tidak
2.Palpasi
2.Palpasi
Nyeri tekan : Ya Tidak
Nyeri Tekan Mastoid : Ya
Tidak
Peningkatan TIO: Ya
Tidak
3.Fungsi pendengaran:
Rinne : + / 3.Lainnya: ___________________________________
Weber _________________________
____________________________________________
4.Lainnya: _________________________________
__________________________________________

GIGI DAN MULUT

THORAX DAN PERNAPASAN

1. Inspeksi
Keadaan gigi: lengkap
Tidak Lengkap
Karies gigi: Ya
Tidak
Gigi palsu: Ya
Tidak
Pembengkakan/peradangan gusi Ya Tidak
Lidah kotor: Ya Tidak
Pergerakan lidah : Baik Tidak
Bibir : Merah muda
Sianosis ,
Basah Kering pecah-pecah
Mukosa: Kemerahan
Pucat
Peradangan tonsil : Ya
Tidak
Nyeri menelan : Ya
Tidak
2. Fungsi pengecapan : Baik
Tidak
3. Lainnya: ___________________________________
__________________________________________

1. Inspeksi
Bentuk dada :
normo chest pigeon chest,
barel chest Funnel Chest
RR: ____________x/i
Simetris
Ya Tidak
Retraksi Dada
Ya Tidak
Irama Normal Takypnea
Bradipnea Kussmaul
Cheyne-stokes
Sianosis Ya
Tidak

LEHER
1. Inspeksi
Pembesaran kelenjar tiroid : Ya
Tidak
Benjolan/tumor: Ya
Tidak
Distensi vena jugularis Ya
Tidak
Pembesaran tonsil: Ya Tidak
2. Palpasi
Kelenjar Tiroid : Teraba
Tidak Teraba
Kaku Kuduk: Ya
Tidak
Pembesaran Kelenjar Limfe : Ya
Tidak
Nyeri Tekan: Ya
Tidak
3. Fungsi menelan : Baik
Tidak
4. Lainnya: ____________________________________
___________________________________________

JANTUNG
1. Inpeksi
Ictus cordis: tampak
2. Palpasi

Tidak tampak

2. Palpasi

Taktil Fermitus : Kanan + / - , Kiri + / -

3. Perkusi
sonor
redup
pekak
hipersonor/timfani

Letak : __________.
Letak ____________
Letak ____________
Letak ____________

4. Auskultasi
Bronchial ___________________________
Bronchovesikuler ______________________
Vesicukuler __________________________
Bunyi nafas tambahan
Krakles Whezzing Ronchi Friction Rub
Batuk : Ya
Tidak
Produktif
Nonproduktif
Warna: Bersih Putih Hijau Kuning Merah
Sesak : Ya
Tidak

5. Lainnya: ________________________________
_______________________________________
3. Perkusi
Pembesaran jantung Ya
4. Auskultasi
TD
: _________mmHg

Tidak

HR
: _________x/Menit
Irama
Reguler
Irreguler
Kekuatan Kuat Lemah
CRT < 2 detik > 2 detik

Bunyi jantung
S1 S2 normal Gallop
Paradoksial
Murmur

ABDOMEN
EKSTREMITAS
Pengkajian Modifikasi WHOQoL (Syaputra Artama, A.Tenri Aswinta,Fitriani
Amin_PSMIK V_2015
Atrofi otot Ya
Parese otot: Ya

1. Inspeksi
Bentuk abdomen Normal Asites
Stoma Ya
Tidak
Ikterus Ya
Tidak
Tumor/benjolan Ya
Tidak
2. Palpasi
Nyeri tekan Ya , di quadran___________Tidak
Pembesaran hati Ya
Tidak
Pembesaran spleen Ya
Tidak
Teraba massa Ya
Tidak
3. Perkusi
Normal Abnormal di Quadran ______________
4. Auskultasi
Peristaltic : _________x/menit

5. Lainnya: ____________________________________
___________________________________________
___________________________________________
GENITALIA

Kebersihan: bersih
Tidak
Peradangan: Ya
Tidak
Perdarahan: Ya
Tidak
Pembengkakan: Ya
Tidak
Lainnya: ___________________________________
__________________________________________
__________________________________________

Tidak
Tidak

Kemampuan berjalan
Sendiri Membutuhkan alat
Membutuhkan bantuan orang lain
Membutuhkan alat dan orang lain
Kemampuan rentang gerak
Kepala Fleksi Ektensi Rotasi
Bahu Elevasi Depresi
Ekstermitas atas kanan
Flexi Ekstensi Abduksi Aduksi
Supinasi Pronasi Sirkumduksi
Ekstermitas atas kiri
Flexi Ekstensi Abduksi Aduksi
Supinasi Pronasi Sirkumduksi
Ekstermitas bawah kanan
Flexi Ekstensi Abduksi Aduksi
Supinasi Pronasi Sirkumduksi
Ekstermitas bawah kiri
Flexi Ekstensi Abduksi Aduksi
Supinasi Pronasi Sirkumduksi
Kekuatan otot

Refleks
Patella
+ / - Achilles
+/Bisep
+ / - Trisep
+/Brankioradialis
+ / - Babinski
+/Lainnya: ______________________________
_____________________________________

PENDEKATAN TEORI HRQoL

KESEHATAN FISIK
Activities of daily living
Minum
Makan
Frekuensi: ________x/Hari
Frekuensi : < 3x/hr > 3x/hr
Volume: < 1500cc/hr > 1500cc/hr
Pola Makan: Teratur Tidak Teratur
Minuman yang disukai:______________________
Nafsu Makan: Baik menurun
Minuman pantangan________________________
Porsi Makan: Dihabiskan
Tidak
IVFD:____________
Dihabiskan,___________
Makanan yang disukai: ____________________
Makanan Pantangan: ______________________
Eliminasi
Eleminasi Urine
Eleminasi Fecal
Frekuensi: _________x/hari
Frekuensi:_________x/hari
Volume:_________cc/24 Jam
Konsistensi: Keras Lunak

Warna: Kuning Jernih

kuning pekat
Cair/encer
merah
Warna: ____________
Kesulitan saat BAK: Ya
Tidak
Kesulitan saat BAB: Ya
Tidak
Jika Ya, apa
Jika Ya, Apa
kesulitannya____________________
Kesultannya_________________________
Penggunaan Obat Pencahar: Ya
Penggunaan alat bantu BAK : Ya
Tidak
Tidak

Personal hygiene
Mandi Ya

Tidak, Mandiri

Dibantu

Menggosok Gigi: Ya Tidak Mandiri Dibantu

Jika Ya, Berapa Kali:___________,

 Penampilan: Rapi
tidak terurus
Hambatan dalam melakukan personal hygiene:
_________________________________________
_________________________________________

Jika Ya, Berapa Kali:___________,

Mencuci rambut: Ya Tidak Mandir
Dibantu
Jika Ya, Berapa Kali:___________,
Memotong Kuku: Ya Tidak Mandir
Dibantu
Jika Ya, Berapa Kali:___________,

Aktivitas
dan latihan
Sejauh
mana Anda
dapat
Pengkajian
Modifikasi
WHOQoL (Syaputra Artama, A.Tenri Aswinta,Fitriani
Amin_PSMIK
V_2015

Apakah aktivitas di bawah ini

menjadi terbatas karena kesehatan
anda
Kegiatan beratseperti berlari,
mengangkat, benda berat, melakukan
olah raga berat
Kegiatan sedang seperti
memindahkanmeja, membersikan
rumah ,
Mengangkat dan membawa bahan
makanan
Menaiki beberapa anak tangga
Membungkuk atau berlutut
Berjalan

Ya

Tidak

Dependence on medicinal substances and medical

aids
Apakah anda tergantung pada obat-obatan?
Ya
Tidak
Seberapa sering anda membutuhkan terapi medis
untuk dpt berfungsi dlm kehidupan hari-hari anda?
Tidak sama sekali
Sedikit
Dalam Jumlah sedang Sangat Sering
Dalam jumlah yang berlebihan
Seberapa jauhkualitas hidup andabergantung
padapenggunaan bahanmedis ataubantuanmedis?
Tidak sama sekali
Sedikit
Dalam Jumlah sedang Sangat Sering
Dalam jumlah yang berlebihan
Mobility
Apakah anda mampu bergerak untuk mencapai
lingkungan sekitar?
Ya
Tidak
Seberapa puasanda dengankemampuan andauntuk
bergerak?
Sangat Puas Puas
Biasa Saja
Tidak Puas
Sangat Tidak Puas
Pain and discomfort
Nyeri: Ya
Tidak
Apa yang Menyebabkan Nyeri:
_______________________________
Kualitas Nyeri Yang Dirasakan:
_______________________________
Skala Nyeri:_____________

melakukan kegiatan seharihari Anda?

Tidak sama sekali
Sedikit
Dalam Jumlah sedang Sangat Sering
Dalam jumlah yang berlebihan
Sejauh mana Anda mengalami kesulitan dalam
melakukan aktivitas rutin Anda?
Tidak sama sekali
Sedikit
Dalam Jumlah sedang
Sangat Sering
Dalam jumlah yang berlebihan
Seberapa puas anda dengan kemampuan anda untuk
melakukan aktivitas hidup sehari-hari anda?
Sangat Puas
Puas
Biasa Saja
Tidak Puas
Sangat Tidak Puas
Berapa banyak yang anda terganggu oleh
keterbatasan dalam melakukan aktivitas kehidupan
sehari-hari anda?
Tidak sama sekali
Sedikit
Dalam Jumlah sedang
Sangat Sering
Dalam jumlah yang berlebihan
Energy and fatigue
Memiliki vitalitas yg cukup untuk beraktivitas
sehari-hari
Ya
Tidak
Mudah lelah Ya
Tidak
Apakah kelemahan dan kelelahan mengganggu
anda?
Ya
Tidak
Seberapa puas anda dengan energy yang anda
miliki?
Sangat Puas Puas
Biasa Saja
Tidak Puas
Sangat Tidak Puas

Berapa jauhkesulitan-kesulitandalam
mobilitasmengganggu anda?
Tidak sama sekali
Sedikit
Dalam Jumlah sedang Sangat Sering
Dalam jumlah yang berlebihan

Kapan nyeri muncul: ________________________

_________________________________________
Bagian tubuh mana yang nyeri

Apa yang Memperingan dan memperberat Nyeri:

_______________________________________
Perawatan untuk mengurangi rasa sakit
_______________________________________
Seberapa sering anda mengalami nyeri fisik?
_________________________________________
Pengkajian Modifikasi WHOQoL (Syaputra Artama, A.Tenri Aswinta,Fitriani Amin_PSMIK V_2015
_________________________________________
Selalu Sering
Kadang-Kadang
_________________________________________
Jarang Tidak Pernah
Kesulitan untuk mengatasi nyeri dan
Apakah anda khawatir dengan nyeri dan
ketidaknyamanan yang dirasakan
ketidaknyamanan yang di rasakan
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Seberapa jauh rasa sakit fisik anda mencegah anda
dalam beraktivitas sesuai kebutuhan anda?
Tidak sama sekali
Sedikit
Dalam Jumlah sedang
Sangat Sering
Dalam jumlah yang berlebihan
Sleep and rest
Work Capacity
Apakah anda dapat bekerja?
Kesulitan saat tidur dan istirahat Ya Tidak
Insomnia
Ya Tidak
Ya
Tidak
Merasa mampu untuk melaksanakan
Kualitas tidur
Cukup Kurang
Seberapa puaskah anda dengan tidur anda?
tugas/pekerjaan
Sangat Puas
Puas
Biasa Saja
Ya
Tidak

Bagaimana
anda menilaikemampuan Andauntuk
Tidak Puas
Sangat Tidak Puas
Kebiasaan tidur
bekerja?
Cukup Kurang
Malam : dari jam ____sampai jam_____total :_____jam
Seberapa puaskah anda dengan kemampuan anda
Siang : dari jam ____sampai jam_____total : ____jam
untuk bekerja?
Kegiatan pengantar tidur
Sangat Puas
Puas
Biasa Saja
Lampu redup Lampu terang Membaca
Tidak Puas
Sangat Tidak Puas
Minum minuman hangat lainnya :

____________
Tidak Ada
PSIKOLOGIS
Bodily image and appearance
Apakah anda dapat menerima penampilan tubuh
anda?
Ya
Tidak
Seberapa puaskah anda terhadap penampilan diri
anda?
Sangat Puas Puas
Biasa Saja
Tidak Puas
Sangat Tidak Puas
Apakah ada bagian dari penampilan anda yang
membuat anda merasa tidak nyaman?
Ya
Tidak

Negative feelings
Perasaan negatif yang anda miliki
Tidak ada Kesepian
Putus asa

Cemas Depresi
Apakah anda merasa sedih dan tidak ada yang
bisa menghibur anda?
Ya Tidak
Apa yang anda khawatirkan ?________________
_______________________________________
_______________________________________
Apakah kesedihan& depresi mengganggu

kehidupan sehari-hari ? Ya Tidak

Self-esteem
Spirituality / Religion / Personal beliefs
Penilaian terhadap diri anda?
Apakah keyakinan/kepercayaan yang anda anut
Sangat buruk Buruk
Biasa-biasa saja
memberi makna pada kehidupan anda?
Baik Sangat baik
Ya
Tidak
Bagaimana rasa percaya diri yang anda miliki?
Seberapa jauh anda merasa hidup anda berarti?
Sangat buruk Buruk
Biasa-biasa saja
Tidak sama sekali
Sedikit
Dalam Jumlah sedang Sangat Sering
Baik
Sangat baik
Seberapa puas anda terhadap diri anda?
Dalam jumlah yang berlebihan
Sejauh manakeyakinan pribadiandamemberikan
Sangat Puas Puas
Biasa Saja

Tidak Puas
Sangat Tidak Puas
Seberapa puas anda dengan kemampuan yang anda
miliki?
Sangat Puas Puas
Biasa Saja
Tidak Puas
Sangat Tidak Puas
Positive feelings
Apakah anda merasa berarti?
Ya Tidak
Apakah anda Menikmati hidup anda ? Ya

andakekuatan untukmenghadapikesulitankesulitan?
Tidak sama sekali
Sedikit
Dalam Jumlah sedang Sangat Sering
Dalam jumlah yang berlebihan
Sejauh manakeyakinan pribadiandamembantu
anda untuk memahamikesulitan- kesulitandalam
hidup?
Tidak sama sekali
Sedikit
Dalam Jumlah sedang Sangat Sering
Dalam jumlah yang berlebihan

Tidak
Harapan positif anda di masa depan :
________________________________________
________________________________________
Thinking, learning, memory and concentration
Seberapa jauh anda mampu berkonsentrasi
Seberapa puasanda dengankemampuan anda
Pengkajian Modifikasi WHOQoL (Syaputra Artama, A.Tenri Aswinta,Fitriani Amin_PSMIK V_2015
Tidak sama sekali
Sedikit
untukmempelajari informasi baru?
Sangat Puas
Puas
Biasa Saja
Dalam Jumlah sedang Sangat Sering
Dalam jumlah yang berlebihan
Tidak Puas
Sangat Tidak Puas
Bagaimana anda menilaimemori anda?
Seberapa puas anda dengankemampuan andauntuk
Sangat buruk
Buruk Biasa-biasa
membuat keputusan?
Sangat Puas
Puas
Biasa Saja
saja Baik
Sangat baik
Tidak Puas
Sangat Tidak Puas
HUBUNGAN SOSIAL
Personal relationships
Social support
Merasa sendiri dalam kehidupan
Apakahandamendapatkan jenisdukunganyang
anda butuhkan dari orang lain?
Ya Tidak
Ya
Tidak
Seberapa puaskah anda dengan hubungan

Apakah
anda
dapat mengandalkanteman
personal / sosial anda?
andaketika anda membutuhkannya?
Sangat Puas Puas
Biasa Saja
Ya
Tidak
Tidak Puas Sangat Tidak Puas

Seberapa
puaskah
anda dengan dukungan yg
Merasa bahagia dengan hubungan dengan
anda peroleh dr teman / keluarga anda?
keluarga/orang lain
Sangat Puas Puas
Biasa Saja
Ya
Tidak
Tidak Puas
Sangat Tidak Puas
Seberapa puas anda dengankemampuan

andauntuk membantuatau mendukung orang lain?

Sangat Puas Puas
Biasa Saja
Tidak Puas
Sangat Tidak Puas
Sexual activity
Bagaimana Anda menilai kehidupan seks anda?
Sangat buruk Buruk
Biasa-biasa saja Baik Sangat baik
Seberapa puasanda dengan kehidupan seks Anda?
Sangat Puas Puas
Biasa Saja Tidak Puas Sangat Tidak Puas
Apakah anda terganggu oleh kesulitan- kesulitan dalam kehidupan seks anda? Ya
Tidak
LINGKUNGAN
Financial resources
Freedom, physical safety and security
Apakah anda memiliki cukup uang utk memenuhi
Apakah anda merasa aman dalam kehidupan
kebutuhan anda?
sehari-hari anda?
Ya Tidak
Ya
Tidak
Apakah anda memiliki kesulitan-kesulitan
Apakah anda merasa aman tinggal di lingkungan
keuangan?
yang aman?
Ya Tidak
Ya
Tidak
Seberapa puas anda dengan situasi finansial Anda?
Seberapa jauh anda khawatir tentang keamanan
dan keselamatan?
Sangat Puas Puas
Biasa Saja
Tidak sama sekali
Sedikit
Tidak Puas Sangat Tidak Puas
Seberapa jauh kekhawatiran anda terkait
Dalam Jumlah sedang Sangat Sering
keuangan?
Dalam jumlah yang berlebihan
Tidak sama sekali
Sedikit
Seberapa puas anda dengan keamanan fisik anda?
Dalam Jumlah sedang Sangat Sering
Sangat Puas Puas
Biasa Saja
Dalam jumlah yang berlebihan
Tidak Puas
Sangat Tidak Puas
Health and social care: accessibility and quality

Apakah anda dapat dengan mudah mendapatkan perawatan medis yang baik?
Ya
Tidak
Bagaimanaanda menilaikualitaspelayanan sosialyang tersedia bagi anda?
Sangat buruk
Buruk
Biasa-biasa saja
Baik
Sangat baik
Seberapa puas anda denganakses anda kepelayanankesehatan?
Sangat Puas
Puas
Biasa Saja Tidak Puas Sangat Tidak Puas
Seberapa puasanda denganlayanan perawatansosial?
Sangat Puas Puas
Biasa Saja Tidak Puas Sangat Tidak Puas
Home environment
Opportunities for acquiring new information and
Pengkajian
Modifikasi
WHOQoL
Artama, A.Tenri Aswinta,Fitriani skills
Amin_PSMIK V_2015
Apakah
tempat
tinggal(Syaputra
anda nyaman?
Apakah tersedia informasi yang anda butuhkan
Ya
Tidak
Apakah kualitasrumah andamemenuhikebutuhan
dalam kehidupan sehari-hari anda?
Ya Tidak
anda?
Sejauh mana anda memiliki kesempatan
Ya
Tidak
Seberapa puaskah anda dengan kondisi tempat
memperoleh informasi yang anda butuhkan?
Tdk sama sekali
Sedikit Sedang
anda tinggal saat ini?
Sangat Puas Puas
Biasa Saja
Seringkali
Sepenuhnya dialami
Tidak Puas Sangat Tidak Puas
Seberapa puas anda dengan peluang anda
Seberapa jauh anda menyukai tempat dimana anda
untukmemperoleh keterampilan?
tinggal?
Sangat Puas
Puas
Biasa
Tidak sama sekali
Sedikit
Saja
Dalam Jumlah sedang Sangat Sering
Tidak Puas Sangat Tidak Puas
Seberapa puasAnda denganpeluangAnda
Dalam jumlah yang berlebihan
untukmempelajari informasi baru?
Sangat Puas
Puas
Biasa
Saja
Tidak Puas
Sangat Tidak Puas
Participation in and opportunities for recreation /
Physical environment (pollution / noise / traffic /
leisure activities
climate)
Sejauh mana Anda memiliki kesempatan
Apakah lingkungan fisik anda sehat?
untukberekreasi?
Ya
Tidak
Seberapa peduli Anda dengan kebisingan di
Tdk sama sekali
Sedikit
Sedang
daerah anda tinggal?
Seringkali
Sepenuhnya dialami
Tidak sama sekali Sedikit
Berapa banyak anda dapat bersantai dan menikmati
Dalam Jumlah sedang Sangat Sering
diri sendiri?
Dalam jumlah yang berlebihan
Tdk sama sekali
Sedikit
Sedang

Seberapa puas anda denganl ingkungan fisik

Seringkali
Sepenuhnya dialami
anda(misalnya, polusi, iklim, kebisingan,daya
Berapa banyak anda menikmati waktu luang Anda?
tarik)
Tdk sama sekali
Sedikit
Sedang
Sangat Puas Puas Biasa Saja
Seringkali
Sepenuhnya dialami
Tidak Puas Sangat Tidak Puas
Seberapa puas anda dengan cara anda

menghabiskan waktu luang?

Sangat Puas Puas
Biasa Saja
Tidak Puas Sangat Tidak Puas
Transport
Apakah anda memiliki sarana transportasi yang

layak? Ya
Tidak
Sejauh manaAnda memiliki masalah
dengantransportasi?
Tidak sama sekali
Sedikit
Dalam Jumlah sedang Sangat Sering

Dalam jumlah yang berlebihan

Apakah masalah dengan transportasi membatasi

hidup anda? Ya
Tidak
Seberapa puaskah anda dengan transportasi yg hrs
anda jalani?
Sangat Puas Puas
Biasa Saja

Makassar, ..
Yang Melakukan Pengkajian,

(__________________________________)
NIM.

 Tidak Puas

Sangat Tidak Puas

Pengkajian Modifikasi WHOQoL (Syaputra Artama, A.Tenri Aswinta,Fitriani Amin_PSMIK V_2015