No/ Nama

Data
Tgl.Jam Paraf
Subjektif (S) :
- Keluhan Utama :
- Riwayat Penyakit : Sekarang
Dahulu
Keluarga
Objektif (O) :
- Kesadaran : Tenang / Sedih / Gelisah / Rendah Diri / Marah / Takut
- Status Psikologis : Komunikasi Baik / Menarik Diri
- Status Sosiologis : Bahasa / Budaya / Cacat Fisik / Tuna Rungu
- Hambatan Diri : Tuna Wicara / Tuna Netra / Tak Ada Halangan

- TTV : TD : N : R : S:
BB : TB : LP :
- Pemeriksaan Fisik :

- Pemeriksaan Penunjang :
Assesment (A) :
- Diagnosa Medis : Kode ICDX :
Planning (P) :
- Therapi / Tindakan :
- Resiko / Efek Samping :
- Konseling :
- Rujukan Internal : Rujukan Eksternal :
No/ Nama
Data
Tgl.Jam Paraf
Subjektif (S) :
- Keluhan Utama :
- Riwayat Penyakit : Sekarang
Dahulu
Keluarga
Objektif (O) :
- Kesadaran : Tenang / Sedih / Gelisah / Rendah Diri / Marah / Takut
- Status Psikologis : Komunikasi Baik / Menarik Diri
- Status Sosiologis : Bahasa / Budaya / Cacat Fisik / Tuna Rungu
- Hambatan Diri : Tuna Wicara / Tuna Netra / Tak Ada Halangan

- TTV : TD : N : R : S:
BB : TB : LP :
- Pemeriksaan Fisik :
- Pemeriksaan Penunjang :
Assesment (A) :
- Diagnosa Medis : Kode ICDX :
Planning (P) :
- Therapi / Tindakan :
- Resiko / Efek Samping :
- Konseling :
- Rujukan Internal : Rujukan Eksternal :
No/ Nama
Data
Tgl.Jam Paraf
Subjektif (S) :
- Keluhan Utama :
- Riwayat Penyakit : Sekarang
Dahulu
Keluarga
Objektif (O) :
- Kesadaran : Tenang / Sedih / Gelisah / Rendah Diri / Marah / Takut
- Status Psikologis : Komunikasi Baik / Menarik Diri
- Status Sosiologis : Bahasa / Budaya / Cacat Fisik / Tuna Rungu
- Hambatan Diri : Tuna Wicara / Tuna Netra / Tak Ada Halangan

- TTV : TD : N : R : S:
BB : TB : LP :
- Pemeriksaan Fisik :
- Pemeriksaan Penunjang :
Assesment (A) :
- Diagnosa Medis : Kode ICDX :
Planning (P) :
- Therapi / Tindakan :
- Resiko / Efek Samping :
- Konseling :
- Rujukan Internal : Rujukan Eksternal :
 PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR
DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR
PUSKESMAS NARINGGUL
Jl. Raya Naringgul No. 04 Kode Pos 43274 Kec. Naringgul Kab. Cianjur

REKAM MEDIS PASIEN UNIT PELAYANAN UMUM

Nama : L/P No. Rekam Medik :
TTL / Usia : KK :
Alamat : Agama :
Suku/Bahasa :
Status Perkawinan : No. Telpon :
Pekerjaan :
Pendidikan : JKN No :
Riwayat Alergi : Umum

No/Tgl.Jam Data
Nama Paraf
Subjektif (S) :
- Keluhan Utama :
- Riwayat Penyakit : Sekarang
Dahulu
Keluarga
Objektif (O) :
- Kesadaran : Tenang / Sedih / Gelisah / Rendah Diri / Marah / Takut
- Status Psikologis : Komunikasi Baik / Menarik Diri
- Status Sosiologis : Bahasa / Budaya / Cacat Fisik / Tuna Rungu
- Hambatan Diri : Tuna Wicara / Tuna Netra / Tak Ada Halangan
- TTV : TD : N : R : S:
BB : TB : LP :
- Pemeriksaan Fisik :
- Pemeriksaan Penunjang :
Assesment (A) :
- Diagnosa Medis : Kode ICDX :
Planning (P) :
- Therapi / Tindakan :
- Resiko / Efek Samping :
- Konseling :
- Rujukan Internal : Rujukan Eksternal :
No/Tgl.Jam Data
Nama Paraf
Subjektif (S) :
- Keluhan Utama :
- Riwayat Penyakit : Sekarang
Dahulu
Keluarga
Objektif (O) :
- Kesadaran : Tenang / Sedih / Gelisah / Rendah Diri / Marah / Takut
- Status Psikologis : Komunikasi Baik / Menarik Diri
- Status Sosiologis : Bahasa / Budaya / Cacat Fisik / Tuna Rungu
- Hambatan Diri : Tuna Wicara / Tuna Netra / Tak Ada Halangan

- TTV : TD : N : R : S:
BB : TB : LP :
- Pemeriksaan Fisik :
- Pemeriksaan Penunjang :
Assesment (A) :
- Diagnosa Medis : Kode ICDX :
Planning (P) :
- Therapi / Tindakan :
- Resiko / Efek Samping :
- Konseling :
- Rujukan Internal : Rujukan Eksternal :
 NOMOR REKAM MEDIK
Y Z
NO RM NAMA & KK ALAMAT NO RM NAMA & KK ALAMAT NO RM NAMA & KK ALAMAT
 NOMOR REKAM MEDIK
S T U
NO RM NAMA & KK ALAMAT NO RM NAMA & KK ALAMAT NO RM NAMA & KK ALAMAT