IMUNISASI USIA 12 S/D 36 BLN

LINGKAR LENGAN
LINGKAR KEPALA
TINGGI BADAN

POLIO TETES 1

POLIO TETES 2

POLIO TETES 3

POLIO TETES 4
BERAT BADAN

ROTAVIRUS 1

ROTAVIRUS 2

ROTAVIRUS 3

ROTAVIRUS 4

DPT HB HiB 1

DPT HB HiB 2

DPT HB HiB 3

DPT HB HiB 4
STATUS GIZI
UMUR BULAN

ATAS

IPV 1
25 BLN
26 BLN
27 BLN
28 BLN
29 BLN
30 BLN
31 BLN
32 BLN
33 BLN
34 BLN
35 BLN
36 BLN
37 BLN
38 BLN
39 BLN
40 BLN
41 BLN
42 BLN
43 BLN
44 BLN
45 BLN
46 BLN
47 BLN
48 BLN
49 BLN
50 BLN
51 BLN
52 BLN
53 BLN
54 BLN
55 BLN
56 BLN
57 BLN
58 BLN
59 BLN
60 BLN
CATATAN :
IPV 2

PCV1

PCV 2

PCV3

MR 1

MR 2
SERTIFIKAT
IMUNISASI

SDIDTK

VITAMIN A

POPM

KETERANGAN
 KARTU BAYI BALITA DI POSYANDU

NO REGISTER :………………………………………………… TANGGAL LAHIR :…………………………………………………

NAMA BAYI / BALITA :………………………………………………… JAM LAHIR :…………………………………………………
NAMA AYAH :………………………………………………… PB LAHIR : BB LAHIR :
NAMA IBU :………………………………………………… LK : LD :
BERSALIN DI TOLONG OLEH :………………………………………………… IMD SALEP MATA VIT K
TEMPAT BERSALIN :………………………………………………… KN 1 : KN 2 : KN 3 :

IMUNISASI S/D 36 BLN

0 BULAN S/D 11 BLN
PANJANG BADAN /

LINGKAR LENGAN
LINGKAR KEPALA
TINGGI BADAN
BERAT BADAN

ROTAVIRUS II
DPT HB HiB 1

DPT HB HiB 2

DPT HB HiB 3
UMUR BULAN

ROTAVIRUS I
STATUS GIZI

POLIO 1

POLIO 2

POLIO 3

POLIO 4

PCV 1

PCV 2
ATAS

MR 1
IPV1

IPV2
BCG
HB0
ASI
0BLN
1BLN
2BLN
3 BLN
4 BLN
5 BLN
6 BLN
7 BLN
8 BLN
9 BLN
10 BLN
11 BLN
12 BLN
13 BLN
14 BLN
15 BLN
16 BLN
17 BLN
18 BLN
19 BLN
20 BLN
21 BLN
22 BLN
23 BLN
24 BLN
 GAKIN / TIDAK
BPJS :…………………………………………………
NO HP :…………………………………………………
NO KK :…………………………………………………
NIK ANAK :…………………………………………………
NIK AYAH :…………………………………………………
NIK IBU :…………………………………………………

12 BLN 18-24 BLN

SERTIFIKAT IDL
ROTAVIRUS IV
ROTAVIRUS III

KETERANGAN
DPT HB HiB 4

VITAMIN A
SDIDTK

POPM
PCV 3

MR 2
IDL
 DAFTAR HADIR
POSYANDU ……………………………..
BULAN …………………… TAHUN 2023

NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN KETERANGAN

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19
20

NARINGGUL, …………….…...…2023
KETUA KADER
POSYANDU …………………….

(………………………………)
 BUKU TAMU
POSYANDU……………………………..
TAHUN 2023

NO NAMA ALAMAT JABATAN INSTANSI

U
………………..

TUJUAN KUNJUNGAN KESAN DAN PESAN TANDA TANGAN

 BUKU CATATAN HARIAN POSYANDU

NO BULAN HASIL KEGIATAN

KU CATATAN HARIAN POSYANDU

EVALUASI CATATAN UNTUK BULAN DEPAN

 BUKU BANTU IBU HAMIL

NAMA POSYANDU :
PERSYARATAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM
KTP SUAMI BPJS HAEMOGLOBIN TRIPEL ELIMINAS

KARTU KELUARGA

TABULIN

DARAH
GOLONGAN
SURAT NIKAH
PBI

SUAMI

ISTRI

MANDIRI

HB 1

HB 2

HIV
HB 3
NO NAMA IBU HAMIL

AKTIF

NON AKTIF
ABORATORIUM PEMERIKSAAN PEMERIKSAAN OLEH BIDAN
TRIPEL ELIMINASI OLEH DOKTER K1
PROTEIN URINE

GULA DARAH

K2

K3

K4
SIFILIS

HEPATITIS

K1 MURNI

K6

AKSES

MURNI
 BUKU BANTU IMUNISASI

NAMA POSYANDU :

NO NAMA ANAK NAMA AYAH / IBU UMUR JENIS KELAMIN JENIS IMUNISASI KETERANGAN
(BULAN)
L P
 LAPORAN PENEMUAN KASUS GIZI DI KABUPATEN CIANJUR
( LAPORAN TINGKAT DESA )

BULAN :
POSYANDU :

NO NAMA ANAK NAMA ORANG TUA ALAMAT

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
KASUS GIZI DI KABUPATEN CIANJUR
RAN TINGKAT DESA )

TGL LAHIR UMUR

LAPORAN KASUS PENYAKIT BB (Kg) TB (cm)
(Tgl/Bln/Thn) (Bln)
 LB3 GIZI
DESA SUKABAKTI

No Variabel

BAYI
1 Sasaran bayi (0-11 bl) (S)
2 Bayi (0 -11 bl) dengan KMS (K)
3 Bayi (0 -11 bl) ditimbang (D)
4 Bayi (0 -11 bl) Naik Berat Badan (N)
5 Bayi (0 -11 bl) tidak Naik Berat Badan (T)
6 Bayi (0 -11 bl) tidak ditimbang bulan lalu (0)
7 Bayi (0 -11 bl) Baru pertama kali ditimbang (B)
8 Bayi (0-11 bl) Bawah Garis Merah (BGM) Baru
9 Bayi (0-11 bl) Bawah Garis Merah (BGM) Lama
10 Bayi (0 -11 bl) 2T Baru
11 Bayi (0 -11 bl) 2T Lama
12 Bayi Lahir Bulan Ini
13 Bayi dengan Berat Badan Lahir Rendah (Berat Badan < 2500 gram) Bulan Ini
14 Bayi Baru Lahir yang mendapat Inisiasi Menyusu Dini (IMD)
15 Bayi (0-5 bl)
16 Bayi (0-5 bl) Gizi Kurus: -3 BB/PB sampai < -2 BB/PB Baru
17 Bayi 6 bulan
18 Bayi 6 bulan dengan ASI Ekslusif
19 Bayi (6-11 bl)
20 Bayi (6-11 bl) Gizi Kurus: -3 BB/PB sampai < -2 BB/PB Baru
21 Bayi (6-11 bl) Gizi Kurus: -3 BB/PB sampai < -2 BB/PB mendapat PMT
22 Bayi (6 -11 bl) GAKIN mendapat MP-ASI
23 Bayi (6 -11 bl) mendapatkan Vitamin A dosis tinggi (DIISI FEBRUARI & AGUSTUS SAJA)
BADUTA
1 Sasaran Anak umur 12-23 bulan (S)
2 Anak Umur 12 - 23 bulan dengan KMS (K)
3 Anak Umur 12 - 23 bulan Ditimbang (D)
4 Anak Umur 12 - 23 bulan Naik Berat Badan (N)
5 Anak Umur 12 - 23 bulan tidak naik berat badan (T)
6 Anak Umur 12 - 23 bulan tidak ditimbang bulan lalu (0)
7 Anak Umur 12 - 23 bulan Baru pertama kali ditimbang (B)
8 Anak Umur 12 - 23 bulan BGM Baru
9 Anak Umur 12 - 23 bulan BGM Lama
10 Anak Umur 12 - 23 bulan 2T Baru
11 Anak Umur 12 - 23 bulan 2T Lama
12 Anak Umur 12 - 23 bulan Gizi Kurus: -3 BB/PB sampai < -2 BB/PB Baru
13 Anak Umur 12 - 23 bulan Gizi Kurus: -3 BB/PB sampai < -2 BB/PB mendapat PMT
 14 Anak Umur 12 - 23 bulan Gakin mendapat MP-ASI
BALITA
1 Sasaran Anak umur 24 - 59 bulan (S)
2 Anak Umur 24 - 59 bulan dengan KMS (K)
3 Anak Umur 24 - 59 bulan Ditimbang (D)
4 Anak Umur 24 - 59 bulan Naik Berat Badan (N)
5 Anak Umur 24 - 59 bulan tidak naik berat badan (T)
6 Anak Umur 24 - 59 bulan tidak ditimbang bulan lalu (0)
7 Anak Umur 24 - 59 bulan Baru pertama kali ditimbang (B)
8 Anak Umur 24 - 59 bulan BGM Baru
9 Anak Umur 24 - 59 bulan BGM Lama
10 Anak Umur 24 - 59 bulan 2T Baru
11 Anak Umur 24 - 59 bulan 2T Lama
12 Anak Umur 24 - 59 bulan Gizi Kurus: -3 BB/PB sampai < -2 BB/PB Baru
13 Anak Umur 24 - 59 bulan Gizi Kurus: -3 BB/PB sampai < -2 BB/PB mendapat PMT
14 Anak Umur 12 - 59 bulan yang mendapat Vitamin A dosis tinggi
IBU HAMIL
1 Ibu Hamil yang mendapatkan Tablet Tambah Darah (Fe)
a. Pertama Kali (Fe1)
b. Ketiga Kali (Fe3)
2 Ibu Hamil KEK (Lila < 23,5 Cm) yang ditemukan bulan ini
3 Ibu Hamil KEK (Lila < 23,5 Cm) dapat PMT
4 Ibu Hamil dengan HB < 11 gram %
IBU NIFAS
1 Ibu Nifas yang mendapatkan 2 kapsul Vitamin A dosis tinggi
Gizi Buruk
1 Balita Gizi Buruk (Baru) :
a) Tanpa gejala klinis
b) Marasmus
c) Kwashiorkor
d) Marasmic-kwashiorkor
2 Balita Gizi Buruk (Baru) yang ditangani/mendapat perawatan
3 Balita Gizi Buruk (Baru) yang ditangani/mendapat PMT
4 Balita Gizi Buruk (Baru) yang meninggal
5 Balita Gizi Buruk (Lama)
6 Balita Gizi Buruk (Lama) yang masih ditangani
7 Balita Gizi Buruk (Lama) yang meninggal
POSYANDU
1 Posyandu yang ada *)
2 Posyandu yang lapor/melaksanakan kegiatan *)
3 Kader yang ada
4 Kader yang aktif

No Variabel
RPJMN & Renstra
I Prevalensi Stunting
Jumlah Balita diukur
Jumlah Balita Stunting (Pendek & Sangat Pendek; PB/U atau TB/U)
II Prevalensi Wasting
Jumlah Balita ditimbang dan diukur
Jumlah Balita Wasting (Kurus; BB/PB atau BB/TB)
Apakah Puskesmas Menerima Alokasi Taburia ? (Ya/Tidak)
III Jumlah balita mendapatkan suplementasi gizi mikro
Jumlah balita Underweight (Gizi Kurang; BB/U)
Jumlah balita mendapat taburia
IV Persentase Ibu Hamil KEK
Jumlah ibu hamil periksa LiLA sampai bulan ini
Jumlah Ibu Hamil KEK sampai bulan ini
INDIKATOR KINERJA GIZI
I SKDN
Jumlah Balita bulan ini (S)
Jumlah Balita ditimbang (D)
Jumlah Balita punya KMS (K)
Jumlah Balita naik berat badannya (N)
Jumlah Balita tidak naik berat badannya (T)
Jumlah Balita tidak ditimbang bulan lalu (O)
Jumlah Balita baru datang ke posyandu bulan ini (B)
II Persentase bayi yang baru lahir mendapat IMD
Jumlah Bayi baru Lahir
Jumlah Bayi Mendapat IMD
III Persentase bayi dengan berat badan lahir rendah (berat badan < 2500 gram)
Jumlah Bayi baru Lahir ditimbang
Jumlah Bayi BBLR
IV Persentase bayi usia 6 bulan mendapat ASI Eksklusif
Jumlah Bayi usia 6 bulan
Jumlah Bayi Asi Eksklusif sampai 6 bulan
X Persentase Puskesmas mampu tatalaksana gizi buruk pada balita
Jumlah kasus gizi buruk bayi 0-5 Bulan sampai bulan ini
Jumlah Kasus Gizi Buruk bayi 0-5 Bulan mendapat perawatan sampai bulan ini
Jumlah kasus gizi buruk Balita 6-59 Bulan sampai bulan ini
Jumlah Kasus Gizi Buruk Balita 6-59 Bulan mendapat perawatan sampai bulan ini
VI Persentase balita gizi kurang yang mendapat makanan tambahan
Jumlah Balita Gizi Kurang Sampai Bulan ini
Jumlah Balita Gizi Kurang Dapat PMT Sampai Bulan ini
VII Persentase ibu hamil anemia
Jumlah Ibu Hamil sampai bulan ini
Jumlah Ibu Hamil Periksa Hb sampai bulan ini
Jumlah Ibu Hamil Anemia sampai bulan ini
VIII Persentase ibu hamil Kurang Energi Kronik (KEK) yang mendapat makanan tambahan
 Jumlah Ibu Hamil Kek sampai bulan ini
Jumlah Ibu Hamil Kek Mendapat MT sampai bulan ini
IX Persentase ibu hamil yang mendapatkan Tablet Tambah Darah (TTD) minimal 90 tablet selama masa kehamilan
Jumlah Ibu Hamil Mendapat TTD min 90 tablet sampai bulan ini
X Persentase ibu nifas mendapat kapsul vitamin A
Jumlah Ibu Nifas
Jumlah Ibu Nifas dapat Vitamin A
XI ASI EKSKLUSIF PROSES
Jumlah Bayi usia 0 - 6 bulan
Bayi yang ASI Ekslusif Proses
 POSYANDU :

BULAN

Jumlah GAKIN
Total Total
L P L P
BULAN
blet selama masa kehamilan