PENCATATAN & PELAPORAN IMUNISASI DASAR LENGKAP

TD 1 WUS NO. TD 1 BUMIL NO.

BCG No. 0371G052 POLIO 3 No.2052522 HBO/ 3654521 MR 1 No. 0120N124
0412320 0412320
DPT-HB-Hib 1 No.BATCH
POLIO 4 No.2052522 PCV 1 No. GL6832 RV 1 No. 61B22022A PCV 3 No. GL6832 TD 2 WUS TD 2 BUMIL
5041721
DPT-HB-Hib 2 No.BATCH
NAMA FASKES : 5041721
POLIO 3 No.2052522 PCV 2 No. GL6832 RV 2 No. 61B22022A MR 2 No. 0120N124 TD 3 WUS TD 3 BUMIL

DPT-HB-Hib 3 No.BATCH
BULAN : 5041721
POLIO 4 No.2052522 IPV NO. 2101121 RV 3 No. 61B22022A DPT-HB-Hib 4 TD 4 WUS TD 4 BUMIL

TD 5 WUS TD 5 BUMIL

TANGGAL UMUR
NO
PELAYANAN
NAMA ANAK NIK ANAK JK TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR
(BULAN)
NAMA IBU NIK IBU NO HP ALAMAT KELURAHAN PUSKESMAS POS PELAYANAN ANTIGEN -1 ANTIGEN-2 ANTIGEN-3 ANTIGEN-4 HB0 BCG DPT 1 DPT 2

11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
 RIWAYAT IMUNISASI

Diisi dengan Tanggal

DPT 3 POLIO 1 POLIO 2 POLIO 3 POLIO 4 PCV 1 PCV 2 ROTA 1 ROTA 2 ROTA 3 IPV MR 1 PCV 3 DPT 4 MR 2
 DATA KELURAHAN MENURUT WILAYAH KERJA UPT PUSKESMAS SE KOTA SAMARINDA

NO KECAMATAN KELURAHAN JUMLAH

1 Palaran
Rawa Makmur
Wilayah Kerja Puskesmas Palaran Handil Bakti 3
Simpang Pasir
Wilayah Kerja Puskesmas Bukuan Bukuan 1
Wilayah Kerja Puskesmas Bantuas Bantuas 1
2 Samarinda Seberang
Sungai Keledang
Wilayah Kerja Puskesmas Baqa Baqa 3
Gunung Panjang
Mangkupalas
Wilayah Kerja Puskesmas Mangkupalas Masjid 3
Kampung Tenun
3 Loa Janan Ilir
Tani Aman
Wilayah Kerja Puskesmas Trauma Center Simpang Tiga 3
Sengkotek
Harapan Baru
Wilayah Kerja Puskesmas Harapan Baru 2
Rapak Dalam
4 Sungai Kunjang
Loa Bakung
Wilayah Kerja Puskesmas Loa Bakung 2
Loa Buah
Karang Asam Ulu
Wilayah Kerja Puskesmas Karang Asam 2
Karang Asam Ilir
Teluk Lerong Ulu
Wilayah Kerja Puskesmas Wonorejo 2
Karang Anyar
Wilayah Kerja Puskesmas Lok Bahu Lok Bahu 1
5 Samarinda Ulu
Air Putih
Wilayah Kerja Puskesmas Air Putih 2
Bukit Pinang
Air Hitam
Wilayah Kerja Puskesmas Juanda 2
Gunung Kelua
Sidodadi
Wilayah Kerja Puskesmas Segiri 2
Dadimulya
Teluk Lerong Ilir
Wilayah Kerja Puskesmas Pasundan 2
Jawa
6 Samarinda Kota
Karang Mumus
Pelabuhan
Wilayah Kerja Puskesmas Samarinda Kota Pasar Pagi 5
Bugis
Sungai Pinang Luar
7 Samarinda Ilir
Selili
Sungai Dama
Wilayah Kerja Puskesmas Sidomulyo Sidomulyo 5
Sidodamai
Pelita
8 Sambutan
Wilayah Kerja Puskesmas Sambutan Sambutan 1
Wilayah Kerja Puskesmas Sungai Kapih Sungai Kapih 1
Makroman
Wilayah Kerja Puskesmas Makroman Sindang Sari 3
Pulau Atas
9 Samarinda Utara
Sempaja Selatan
Wilayah Kerja Puskesmas Sempaja 2
Sempaja Barat
Sempaja Utara
Wilayah Kerja Puskesmas Bengkuring 2
Sempaja Timur
Wilayah Kerja Puskesmas Lempake Lempake 1
Sei. Siring
Wilayah Kerja Puskesmas Sungai Siring Tanah Merah 3
Budaya Pampang
10 Sungai Pinang
Temindung Permai
Wilayah Kerja Puskesmas Remaja Gunung Lingai 3
Bandara
Sungai Pinang Dalam
Wilayah Kerja Puskesmas Temindung 2
Mugirejo
JUMLAH KELURAHAN 59