FORMAT PENGKAJIAN

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

I. DATA DEMOGRAFI
A. Biodata
- Nama ( nama lengkap, nama panggilan ) :
- Usia / tanggal lahir :
- Jenis kelamin :
- Alamat ( lengkap dengan no.telp ) :
- Suku / bangsa :
- Status pernikahan :
- Agama / keyakinan :
- Pekerjaan / sumber penghasilan :
- Diagnosa medik :
- No. medical record :
- Tanggal masuk :
- Tanggal pengkajian :

B. Penanggung jawab
- Nama :
- Usia :
- Jenis kelamin :
- Pekerjaan / sumber penghasilan :
- Hubungan dengan klien :

II. KELUHAN UTAMA

Keluhan klien sehingga dia membutuhkan perawatan medik, jika klien tidak mempunyai keluhan
utama, lakukan pemeriksaan fisik untuk mengetahui penyebab sakitnya :

III. RIWAYAT KESEHATAN

A. Riwayat kesehatan sekarang
- Waktu timbulnya penyakit, kapan? Jam? :
- Bagaimana awal munculnya ? tiba-tiba? berangsur-angsur? :
- Keadaan penyakit, apakah sudah membaik, parah atau tetap
sama dengan sebelumnya :
- Usaha yang dilakukan untuk mengurangi keluhan :
- Kondisi saat dikaji  P Q R S T (jika keluhan nyeri) :
diceritakan mulai saat sakit, mencari pengobatan, dirawat di rumah sakit sampai
dilakukannya pengkajian dalam bentuk narasi

B. Riwayat kesehatan lalu

- Penyakit pada masa anak-anak dan penyakit infeksi yang pernah dialami :
- Kecelakaan yang pernah dialami :
- Prosedur operasi dan perawatan rumah sakit yang pernah dilakukan :
- Allergi ( makanan,obat-obatan, zat/substansi,textil ) :
- Pengobatan yang pernah dilakukan
Dibuat dalam bentuk narasi :

C. Riwayat kesehatan keluarga

- Buat bagan dengan genogram tiga generasi :
- Identifikasi berbagai penyakit keturunan/menular yang umumnya menyerang :
- Anggota keluarga yang terkena alergi, asma, TBC, hipertensi, penyakit jantung, stroke,
anemia, hemopilia, arthritis, migrain, DM, kanker dan gangguan emosional :
- Jelaskan keterangan setiap generasinya
IV. PSIKOSOSIAL
- Identifikasi klien tentang kehidupan sosialnya :

1
 - Identifikasi hubungan klien dengan yang lain dan kepuasan diri sendiri :
- Kaji lingkungan rumah klien, hubungkan dengan kondisi RS :
- Tanggapan klien tentang beban biaya RS :
- Tanggapan klien tentang penyakitnya :
- Konsep Diri : (Harga diri, idela diri, identitas diri dan gambaran diri)
- Mekanisme koping yang digunakan
Dibuat dalam bentuk narasi

V. RIWAYAT SPIRITUAL
- Kaji ketaatan klien beribadah dan menjalankan kepercayaannya :
- Support system dalam keluarga :
- Ritual yang biasa dijalankan :
- Larangan agama :
Dibuat dalam bentuk narasi

VI. RIWAYAT MEROKOK

- Rokok / alkohol dan obat-obatan
- Apakah merokok ? jenis ? berapa banyak ? kapan mulai merokok ?
- Apakah minum minuman keras ? berapa minum /hari/minggu ? jenis minuman ? apakah
banyak minum ketika stress ? apakah minuman keras mengganggu prestasi kerja ? :
- Kecanduan kopi, alkohol, tea atau minuman ringan ? berapa banyak /hari ? :
- Apakah mengkonsumsi obat dari dokter (marihuana, pil tidur, obat bius) :

VII. PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan umum klien
- Tanda-tanda dari distress :
- Penampilan dihubungkan dengan usia :
- Ekspresi wajah, bicara, mood :
- Berpakaian dan kebersihan umum :
- Tinggi badan, BB, gaya berjalan :
Dibuat dalam bentuk narasi

B. Tanda-tanda vital
- Suhu :
- Nadi :
- Pernafasan :
- Tekanan darah :

C. Body Sistem :
 Sistem pernafasan/Respirasi (B1 : Breathing)
- Hidung : kesimetrisan, pernafasan cuping hidung, adanya sekret/polip,passase udara
- Leher : Pembesaran kelenjar, tumor
- Dada
 Bentuk dada (normal,barrel,pigeon chest) :
 Perbandingan ukuran anterior-posterior (AP) dengan transversi :
 Gerakan dada (kiri dan kanan, apakah ada retraksi) :
 Keadaan proxsesus xipoideus :
 Retraksi otot-otot pernafasan :
 Suara/bunyi nafas (trakhea, bronchial, bronchovesikular) :
 Apakah ada suara nafas tambahan ? :
- Apakah ada clubbing finger :
- Apakah ada Batuk
- Apakah ada sekresi/sputum? Warnanya, jumlah dan konsistensi
- Nyeri saat bernafas
- Alat bantu pernafasan : selang oksigen

2
- Parameter pada ventilator : Volumen tindal, Kapasitas vital
- Forced expiratory volume
- Peak inspiratory pressure
Dibuat dalam bentuk narasi

 Sistem kardiovaskuler/ Sirkulasi (B2 : Bleeding)

- Irama Jantung, Frekuensi …x/m, regular atau irreguler
- Nadi perifer
- Tekanan darah :
- Edema ada ata tidak, lokasinya dan derajatnya
- Clubbing Finger :
- Conjunctiva (anemia/tidak), bibir (pucat, cyanosis) :
- Arteri carotis :
- Tekanan vena jugularis :
- Ukuran jantung :
- Ictus cordis/apex :
- Suara/ bunyi jantung (mitral,tricuspidalis,S1,S2,bising aorta,murmur,gallop) :
- Capillary retilling time :
- PMI PMI (Point of Maximal Impuls): Diameter normal 2 cm, pada interkostal
ke
lima kiri pada garis midklavikula. Pergeseran lokasi menunjukan adanya
pembesaran ventrikel pasien hipoksemia kronis.
Dibuat dalam bentuk narasi

 Sistem Persyarafan / Neurologik dan Sensorik (Neurosensorik) (B3 : Brain)

 NEUROLOGIK
1. Tingkat kesadaran :
a. Kuantitas : E = M= V=
b. Kualitas : (compementis – koma)
1) Compos Mentis (conscious), yaitu kesadaran normal, sadar sepenuhnya, dapat
menjawab semua pertanyaan tentang keadaan sekelilingnya..
2) Apatis, yaitu keadaan kesadaran yang segan untuk berhubungan dengan
sekitarnya, sikapnya acuh tak acuh.
3) Delirium, yaitu gelisah, disorientasi (orang, tempat, waktu), memberontak,
berteriak-teriak, berhalusinasi, kadang berhayal.
4) Somnolen (Obtundasi, Letargi), yaitu kesadaran menurun, respon psikomotor
yang lambat, mudah tertidur, namun kesadaran dapat pulih bila dirangsang
(mudah dibangunkan) tetapi jatuh tertidur lagi, mampu memberi jawaban verbal.
5) Stupor (soporo koma), yaitu keadaan seperti tertidur lelap, tetapi ada respon
terhadap nyeri.
6) Coma (comatose), yaitu tidak bisa dibangunkan, tidak ada respon terhadap
rangsangan apapun (tidak ada respon kornea maupun reflek muntah, mungkin
juga tidak ada respon pupil terhadap cahaya).
2. Fungsi cerebral
a. Status mental (orientasi, daya ingat, perhatian dan perhitungan, bahasa) :
b. Lobus frontal dan hemisfer
c. Bicara (ekspresive dan resiptive )
3. Fungsi kranial (saraf kranial I s/d XII) :
4. Fungsi motorik (massa, tonus dari kekuatan otot) :
5. Fungsi sensorik (suhu, nyeri, getaran posisi dan diskriminasi ) :
6. Fungsi cerebellum (koordinasi dan keseimbangan)
7. Refleks (ekstremitas atas, bawah dan superficial) :
8. Iritasi meningen (kaku kuduk, lasaque sign, kernig sign, brudzinski sign) :
Dibuat dalam bentuk narasi

3
  SENSORIK
1. Mata
- Bentuk, Kelopak mata, bulu mata, alis, lipatan epikantus dengan ujung atas
telinga :
- Visus (gunakan snellen card) :
- Lapang pandang :
- Gerak bola Mata
- Konjungtiva
- Sklera
- Kornea
- Arkus senilis (garis melingkar putih atau abu – abu di tepi kornea) berhubungan
dengan peningkatan kolesterol atau penyakit jantung koroner.
- Funduskopi : yaitu pemeriksaan fundus mata menggunakan opthalmoskop untuk
menilai kondisi pembuluh darah retina khususnya
2. Hidung
- Penciuman, perih dihidung, trauma, mimisan :
- Sekret yang menghalangi penciuman :
3. Telinga
- Keadan daun telinga, operasi telinga :
- Kanal auditoris :
- Membrana tympani :
- Fungsi pendengaran :
Dibuat dalam bentuk narasi

 Sistem Perkemihan- Epiminasi Uri/ Genitouronaria (B 4 : Bladder)

- Edema palpebra :
- Moon face :
- Edema anasarka :
- Keadaan kandung kemih (Nocturia, dysuria, kencing batu, dll :
- Penyakit hubungan sexual :
- Produksi urine :
- Frekuensi urine :
- Warna, Bau :
- Pemasangan kateter :
Dibuat dalam bentuk narasi

 Sistem Perncernaan – Eliminasi Alvi- Gastrointestinal (B5 : Bowel)

1. Mulut
- Bibir (lembab, kering, pecah-pecah, labio skizis) :
- Mulut (stomatitis, apakah ada palatoskizis, kemampuan menelan,
- Lidah :
- Gigi :
- Gusi :
- Mual dan muntah ?
2. Gaster
3. Pemasangan NGT ? Jumlah dan warnanya ?
4. Abdomen (periksa sesuai dengan organ dalam tiap kuadran) :
-Usus
-Hepar
5. Anus (kondisi, spinkter ani, koordinasi) :
- Penggunaan pencahar
Dibuat dalam bentuk narasi

4
  Sistem Muskuloskeletal –Otot dan Integumen (B6 : Bone)
 TULANG dan OTOT
1. Kepala ( bentuk kepala ) :
2. Vertebrae (bentuk, gerakan, ROM ) :
3. Pelvis (Thomas test, trendelenberg test, ortolani/barlow test, ROM) :
4. Lutut (Mc Murray Test, Ballotement, ROM) :
5. Kaki (keutuhan ligamen, ROM) :
6. Bahu :
7. Tangan :

 INTEGUMEN
- Rambut ( distribusi ditiap bagian tubuh, texture, kelembaban, kebersihan ) :
- Kulit (perubahan warna, temperatur, kelembaban,bulu kulit, erupsi, tahi lalat, ruam,
Texture, turgor )
Integritas kulit : Perlu dikaji adanya lesi, dan dekubitus
- Kuku ( warna, permukaan kuku, mudah patah, kebersihan ) :
Dibuat dalam bentuk narasi

D. Sistem endokrin
- Kelenjar tiroid :
- Percepatan pertumbuhan :
- Gejala kreatinisme atau gigantisme :
- Ekskresi urine berlebihan , polydipsi, poliphagi :
- Suhu tubuh yang tidak seimbang , keringat berlebihan, leher kaku ) :
- Riwayat bekas air seni dikelilingi semut :
Dibuat dalam bentuk narasi

E. Sistem reproduksi
1. Wanita
- Payudara (putting, areola mammae, besar, perbandingan kiri dan kanan) :
- Labia mayora dan minora :
- Keadaan hymen :
- Haid pertama :
- Siklus haid :
2. Laki-laki
- Keadaan gland penis (urethra) :
- Testis (sudah turun/belum) :
- Pertumbuhan rambut (kumis, janggut, ketiak) :
- Pertumbuhan jakun :
- Perubahan suara :
F. Sistem immun
- Allergi ( cuaca, debu, bulu binatang, zat kimia ) :
- Immunisasi :
- Penyakit yang berhubungan dengan perubahan cuaca :
- Riwayat transfusi dan reaksinya :
Dibuat dalam bentuk narasi

VIII. AKTIVITAS SEHARI-HARI (dibuat dalam bentuk tabel, sebelum dan saat sakit)
A. Nutrisi
- Selera makan :
- Menu makan dalam 24 jam :
- Frekuensi makan dalam 24 jam :
- Makanan yang disukai dan makanan pantangan :
- Pembatasan pola makanan :

5
 - Cara makan ( bersama keluarga, alat makan yang digunakan ) :
- Ritual sebelum makan :
Jika ada masalah lainnya dijelaskan

B. Cairan
- Jenis minuman yang dikonsumsi dalam 24 jam :
- Frekuensi minum :
- Kebutuhan cairan dalam 24 jam :
Jika ada masalah lainnya dijelaskan

C. Eliminasi ( BAB & BAK )

- Tempat pembuangan :
- Frekuensi ? Kapan ? Teratur ? :
- Konsistensi :
- Kesulitan dan cara menanganinya :
- Obat-obat untuk memperlancar BAB/BAK :
Jika ada masalah lainnya dijelaskan

D. Istirahat Tidur
- Apakah cepat tertidur :
- Jam tidur (siang/malam) :
- Bila tidak dapat tidur apa yang dilakukan :
- Apakah tidur secara rutin :
Jika ada masalah lainnya dijelaskan

E. Personal hygiene
- Mandi (frekuensi, cara, alat mandi, kesulitan, mandiri/dibantu) :
- Cuci rambut :
- Gunting kuku :
- Gosok gigi :
Jika ada masalah lainnya dijelaskan

F. Aktivitas / mobilitas fisik

- Kegiatan sehari-hari :
- Pengaturan jadwal harian :
- Penggunaan alat bantu untuk aktivitas :
- Kesulitan pergerakan tubuh :
Jika ada masalah lainnya dijelaskan

IX. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Laboratorium ( ditulis satuan dan normalnya)
a. Darah
b. Urine
c. Faeces
2. DIAGNOSTIK (ditulis kesannya)
- Ro foto
- CT Scan
- MRI, USG, EEG, ECG, dll.

X. Therapy saat ini (tulis dengan rinci)

6
 DATA FOKUS

NAMA PASIEN :…………… NO.REKAM MEDIK :………………

RUANG RAWAT :……………

DATA OBJEKTIF DATA SUBJEKTIF

ANALISA DATA

NAMA PASIEN :…………… NO.REKAM MEDIK :………………

RUANG RAWAT :……………

NO DATA MASALAH ETIOLOGI

DIAGNOSA KEPERAWATAN

NAMA PASIEN :…………… NO.REKAM MEDIK :………………

RUANG RAWAT :……………

NO MASALAH/DIAGNOSA TGL.DITEMUKAN TGL.TERATASI

7
 RENCANA KEPERAWATAN

NAMA PASIEN :…………… NO.REKAM MEDIK :………………

RUANG RAWAT :……………

RENCANA
TGL DX. KEPERAWATAN TUJUAN RASIONAL
TINDAKAN

TINDAKAN KEPERAWATAN (HARI I)

NAMA PASIEN :…………… NO.REKAM MEDIK :………………

RUANG RAWAT :……………

TANGGAL
JAM TINDAKAN KEPERAWATAN EVALUASI
DX. KEP
Jam :

CATATAN PERKEMBANGAN (HARI II)

NAMA PASIEN :…………… NO.REKAM MEDIK :………………

RUANG RAWAT :……………

TANGGAL
JAM TINDAKAN KEPERAWATAN EVALUASI
DX. KEP
Jam :

8
9