PABUARAN TUMPENG

Jl. Benua Raya, Kel. Pabuaran Tumpeng, (15113), Kec. Karawaci, Banten
Telp : (021)55794468

DATA RIWAYAT PASIEN

NIK : 3671052409930004 Tanggal Lahir : 1974-08-20
Nama Pasien : ARIF GUNAWAN Umur : 48 Thn 7 Bln 5 Hr
No. eRM : 3907309 Kamar/Bed : -/
No RM Lama :Tanggal Pendaftaran : 2023-04-28 08:53:46
No Dokumen RM : Ruangan Tujuan : Poli Gigi
Jenis Kelamin : Laki-laki Ruangan Asal :

Data Anamnesa
Perawat /
Dokter /
Bidan / Keluhan Keluhan Lama Konsumsi Kurang Terap Rencana
No. Tanggal Tenaga Merokok Edukasi Obs Biopsikososial Kete Status
Nutrisionist Utama Tambahan Sakit Alkohol Sayur/Buah i Tindakan
Medis / Sanitarian erv rang
Sebelum
nya asi an
geraham Penambala
2023-04- TITIN bawah kiri n permanen
drg.NAULY sikat
1 28 SETIAWAT berlubang 2 hari Tidak Tidak Tidak
NURISYANA gigi
08:53:46 I, S.Tr.Kes kecil tidak
sakit

Riwayat Pasien Alergi Pasien

Jenis Riwayat Riwayat Pasien

Riwayat Penyakit Sekarang -
Riwayat Penyakit Dulu - Jenis Alergi Alergi
Riwayat Penyakit Keluarga - Obat -
Riwayat Penyakit Sekarang - Makanan -
Riwayat Penyakit Dulu - Umum -
Riwayat Penyakit Keluarga - Obat null,Tidak Ada
Riwayat Penyakit Sekarang - Makanan seafoods
Riwayat Penyakit Dulu - Umum
Riwayat Penyakit Keluarga -
Riwayat Penyakit Dulu hipertensi

Data Pemeriksaan Fisik

Perawat /
Dokter /
Bidan / Tinggi Berat Lingkar Hasil Detak Aktifi Detak Skala
No Tanggal Tenaga Kesadaran Sistole Diastole IMT Nafas Suhu Triage Stat
Nutrisionist / Badan Badan Perut IMT Nadi tas Jantung Nyeri
Medis us
Sanitarian Fis
ik
2023-04- TITIN 36 - Tidak
drg.NAULY COMPOS 103 80 20 Tidak
1 28 SETIAWAT 63 Hg 172 cm 67 Kg Cm 30.08 IDEAL °C REGULAR Gawat
08:53:46 NURISYANA MENTIS mm /menit /menit Nyeri
I, S.Tr.Kes Darurat
Pemeriksaan Dasar Gigi
Bengkak Atas : Tidak Goyang : Tidak Perkusi : Tidak
Konsistensi : Kenyal Warna Gusi : Normal Druk : Tidak
Warna Kulit : Normal Karies Gigi : Oklusal Palpasi : Tidak
Suhu Kulit : Tidak Pembengkakan : Tidak Status Karies Gigi : +
Data Diagnosa

No. Tanggal Dokter / Tenaga Medis Perawat / Bidan / Nutrisionist / Sanitarian ICD-X Di Status
1 ag
n
os
a
2023-04-28 08:53:46 drg.NAULY NURISYANA TITIN SETIAWATI, S.Tr.Kes K02.0 Caries limited to enamel

Data Odontograms
No. Tanggal Dokter / Tenaga Medis Perawat / Bidan / Nutrisionist / Sanitarian Gigi Anomali
1 2023-04-28 08:53:46 drg.NAULY NURISYANA TITIN SETIAWATI, S.Tr.Kes :
Detail Odontogram

√ √
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28

55 54 53 52 51 61 62 63 64 65

85 84 83 82 81 71 72 73 74 75

√ CAR CAR
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
 Tanggal Dokter / Tenaga Medis Kode Status Nomor Gigi

29-04-2022 09:30:28 drg.NAULY 36

NURISYANA

Occlusi
Normal Bite, Cross Bite Steep
Bite Torus Palatinus
Tidak Ada Kecil Sedang Besar
Multiple Torus Mandibularis
Tidak Ada Sisi Kiri Sisi Kanan Kedua
Sisi Palatum
Dalam Sedang Rendah
Diastema
Tidak Ada Ada
(dijelaskan dimana dan berapa lebarnya) :
Gigi Anomali
Tidak Ada Ada
(dijelaskan gigi yang mana, dan bentuknya) :
Lain-Lain
(hal-hal yang tidak tercakup diatas) :
D:
M:
F:
Jumlah photo yang
diambil Digital
Intraoral
Jumlah rontgen photo yang
diambil Dental PA OPG
Ceph Keterangan
Data Tindakan
Dokter / Tenaga Perawat / Bidan / Nutrisionist / Tan La Tarif Status
No. Tanggal Medis Sanitarian Tindak ggal ma Hasil Keter Jumlah Tindak Bayar Status
an Ren Tind angan an
can akan
a
2023-04-28 drg.NAULY Tumpatan 2023-04- 1 - gratis selesai
1 08:53:46 NURISYANA TITIN SETIAWATI, S.Tr.Kes Gigi Tetap 28 20 menit 1 Rp 0

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Neglasari KOTA TANGERANG, 28 April 2023
Dokter / Tenaga Medis

Drg.Hj. Sri Nurdjunaida, M.Kes Titin Setiawati. S.Tr.Kes

NIP. 196321 1992 10 2001 NIP :19810327 200501 2 019

PABUARAN TUMPENG
Jl. Benua Raya, Kel. Pabuaran Tumpeng, (15113), Kec. Karawaci, Banten
Telp : (021)55794468
 DATA RIWAYAT PASIEN
NIK : 3671074603800009 Tanggal Lahir : 1960-03-06
Nama Pasien : Oe Cuin La Umur : 63 Tahun
No. eRM : 03009446 Kamar/Bed : -/
No RM Lama : Tanggal Pendaftaran :
Tanggal Dokter / Tenaga Medis Kode Status Nomor Gigi
2023-03- 10 08:34:59
No Dokumen RM : Ruangan Tujuan :Poli Gigi
Jenis Kelamin : Perempuan Ruangan Asal :
29-04-2022 09:30:28 drg.NAULY 35
NURISYANA

Data Anamnesa
Perawat /
Dokter /
Bidan / Keluhan Keluhan Lama Konsumsi Kurang Terapi Rencana
No. Tanggal Tenaga Merokok Edukasi Observasi Biopsik Keter Status
Nutrisionist Utama Tambahan Sakit Alkohol Sayur/Buah Sebelu Tindakan
Medis / Sanitarian ososial angan
mnya
geraham Penambala
2023-03- TITIN bawah kiri TS , n permanen
drg.NAULY sikat chkm
1 10 SETIAWAT berlubang 7 hari Tidak Tidak Tidak
NURISYANA gigi,m
08:34:59 I, S.Tr.Kes dulu pernah
akan
sakit
buah
sekarang
dansay
tidak sakit
ur

Jenis Riwayat Riwayat Pasien

Riwayat Penyakit Sekarang -
Riwayat Penyakit Dulu - Jenis Alergi Alergi
Riwayat Penyakit Keluarga - Obat -
Riwayat Penyakit Sekarang - Makanan -
Riwayat Penyakit Dulu - Umum -
Riwayat Penyakit Keluarga - Obat null,Tidak Ada
Riwayat Penyakit Sekarang - Makanan seafoods
Riwayat Penyakit Dulu - Umum
Riwayat Penyakit Keluarga -
Riwayat Penyakit Dulu hipertensi

Riwayat Pasien Alergi Pasien

Data Pemeriksaan Fisik

Perawat /
Dokter /
Bidan / Tinggi Berat Lingkar Hasil Detak Aktifi Detak Skala
No Tanggal Tenaga Kesadaran Sistole Diastole IMT Nafas Suhu Triage Stat
Nutrisionist / Badan Badan Perut IMT Nadi tas Jantung Nyeri
Medis us
Sanitarian Fis
ik
2023-03-10 TITIN 36 - Tidak
drg.NAULY COMPOS 103 80 20 Tidak
1 08:34:59 SETIAWAT 63 Hg 172 cm 67 Kg Cm 30.08 IDEAL °C REGULAR Gawat
NURISYANA MENTIS mm /menit /menit Nyeri
I, S.Tr.Kes Darurat
Pemeriksaan Dasar Gigi
Bengkak Atas : Tidak Goyang : Tidak Perkusi : Tidak
Konsistensi : Kenyal Warna Gusi : Normal Druk : Tidak
Warna Kulit : Normal Karies Gigi : Oklusal Palpasi : Tidak
Suhu Kulit : Tidak Pembengkakan : Tidak Status Karies Gigi : +
Data Diagnosa

No. Tanggal Dokter / Tenaga Medis Perawat / Bidan / Nutrisionist / ICD-X Diagnosa Status
1 Sanitarian
2023-03-10 08:34:59 drg.NAULY NURISYANA TITIN SETIAWATI, S.Tr.Kes K04.1 Necrosis of pulp
No. Tanggal Dokter / Tenaga Medis Perawat / Bidan / Nutrisionist / Sanitarian Gigi Anomali

Data Odontograms

1 2023-03-10 08:34:59 drg.NAULY NURISYANA TITIN SETIAWATI, S.Tr.Kes :

Detail Odontogram

√ √ √ √
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28

55 54 53 52 51 61 62 63 64 65

85 84 83 82 81 71 72 73 74 75

√ NVT
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
Occlusi
Normal Bite, Cross Bite Steep
Bite Torus Palatinus
Tidak Ada Kecil Sedang Besar
Multiple Torus Mandibularis
Tidak Ada Sisi Kiri Sisi Kanan Kedua
Sisi Palatum
Dalam Sedang Rendah
Diastema
Tidak Ada Ada
(dijelaskan dimana dan berapa lebarnya) :
Gigi Anomali
Tidak Ada Ada
(dijelaskan gigi yang mana, dan bentuknya) :
Lain-Lain
(hal-hal yang tidak tercakup diatas) :
D:
M:
F:
Jumlah photo yang
diambil Digital
Intraoral
Jumlah rontgen photo yang
diambil Dental PA OPG
Ceph Keterangan
Data Tindakan
Dokter / Tenaga Perawat / Bidan / Nutrisionist / Tan La Tarif Status
No. Tanggal Medis Sanitarian Tindak ggal ma Hasil Keter Jumlah Tindak Bayar Status
an Ren Tind angan an
can akan
a
drg.NAULY Tumpatan 20 menit
1 2023-03-10 08:34:59 NURISYANA TITIN SETIAWATI, S.Tr.Kes Gigi Tetap
2023-03-10 1 - 1 Rp 0 gratis selesai

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Neglasari KOTA TANGERANG, 10 Maret 2023
Dokter / Tenaga Medis

Drg.Hj. Sri Nurdjunaida, M.Kes Titin Setiawati. S.Tr.Kes

NIP. 196321 1992 10 2001 NIP :19810327 200501 2 019

PABUARAN TUMPENG
Jl. Benua Raya, Kel. Pabuaran Tumpeng, (15113), Kec. Karawaci, Banten
Telp : (021)55794468

DATA RIWAYAT PASIEN

 NIK : 3671075505750009 Tanggal Lahir : 1975-05-15
Nama Pasien : Warsiti Umur : 47 Tahun
No. eRM : 02172773 Kamar/Bed : -/
No RM Lama : Tanggal Pendaftaran : 2023-03-10 09:37:54
Tanggal Dokter / Tenaga Medis Kode Status Nomor Gigi No Dokumen RM : Ruangan Tujuan :Poli Gigi
Jenis Kelamin : Perempuan Ruangan Asal :

2023-03-10 09:37:54 drg.NAULY 14

NURISYANA

Data Anamnesa
Perawat /
Dokter /
Bidan / Keluhan Keluhan Lama Konsumsi Kurang Terapi Rencana
No. Tanggal Tenaga Merokok Edukasi Observasi Biopsik Keter Status
Nutrisionist Utama Tambahan Sakit Alkohol Sayur/Buah Sebelu Tindakan
Medis / Sanitarian ososial angan
mnya
geraham Penambala
2023-03- TITIN atas kanan n permanen
drg.NAULY sikat
1 10 SETIAWAT ngilu 3 hari Tidak Tidak Tidak
NURISYANA gigi,m
09:37:54 I, S.Tr.Kes jika makan
akan
minum
buah
dingin
dansay
ur

Jenis Riwayat Riwayat Pasien

Riwayat Penyakit Sekarang -
Riwayat Penyakit Dulu - Jenis Alergi Alergi
Riwayat Penyakit Keluarga - Obat -
Riwayat Penyakit Sekarang - Makanan -
Riwayat Penyakit Dulu - Umum -
Riwayat Penyakit Keluarga - Obat null,Tidak Ada
Riwayat Penyakit Sekarang - Makanan seafoods
Riwayat Penyakit Dulu - Umum
Riwayat Penyakit Keluarga -
Riwayat Penyakit Dulu hipertensi

Riwayat Pasien Alergi Pasien

Data Pemeriksaan Fisik

Perawat /
Dokter /
Bidan / Tinggi Berat Lingkar Hasil Detak Aktifi Detak Skala
No Tanggal Tenaga Kesadaran Sistole Diastole IMT Nafas Suhu Triage Stat
Nutrisionist / Badan Badan Perut IMT Nadi tas Jantung Nyeri
Medis us
Sanitarian Fis
ik
2023-03-10 TITIN 36 - Tidak
drg.NAULY COMPOS 103 80 20 Tidak
1 09:37:54 SETIAWAT 63 Hg 172 cm 67 Kg Cm 30.08 IDEAL °C REGULAR Gawat
NURISYANA MENTIS mm /menit /menit Nyeri
I, S.Tr.Kes Darurat
Pemeriksaan Dasar Gigi
Bengkak Atas : Tidak Goyang : Tidak Perkusi : Tidak
Konsistensi : Kenyal Warna Gusi : Normal Druk : Tidak
Warna Kulit : Normal Karies Gigi : BUCAL Palpasi : Tidak
Suhu Kulit : Tidak Pembengkakan : Tidak Status Karies Gigi : +
Data Diagnosa

No. Tanggal Dokter / Tenaga Medis Perawat / Bidan / Nutrisionist / ICD-X Diagnosa Status
1 Sanitarian
2023-03-10 09:37:54 drg.NAULY NURISYANA TITIN SETIAWATI, S.Tr.Kes K03.1 Abrasion of teeth (K03.1)
No. Tanggal Dokter / Tenaga Medis Perawat / Bidan / Nutrisionist / Sanitarian Gigi Anomali

Data Odontograms

1 2023-03-10 09:37:54 drg.NAULY NURISYANA TITIN SETIAWATI, S.Tr.Kes :

Detail Odontogram

ABRASI
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28

55 54 53 52 51 61 62 63 64 65

85 84 83 82 81 71 72 73 74 75

√
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
Occlusi
Normal Bite, Cross Bite Steep
Bite Torus Palatinus
Tidak Ada Kecil Sedang Besar
Multiple Torus Mandibularis
Tidak Ada Sisi Kiri Sisi Kanan Kedua
Sisi Palatum
Dalam Sedang Rendah
Diastema
Tidak Ada Ada
(dijelaskan dimana dan berapa lebarnya) :
Gigi Anomali
Tidak Ada Ada
(dijelaskan gigi yang mana, dan bentuknya) :
Lain-Lain
(hal-hal yang tidak tercakup diatas) :
D:
M:
F:
Jumlah photo yang
diambil Digital
Intraoral
Jumlah rontgen photo yang
diambil Dental PA OPG
Ceph Keterangan
Data Tindakan
Dokter / Tenaga Perawat / Bidan / Nutrisionist / Tan La Tarif Status
No. Tanggal Medis Sanitarian Tindak ggal ma Hasil Keter Jumlah Tindak Bayar Status
an Ren Tind angan an
can akan
a
drg.NAULY Tumpatan 20 menit
1 2023-03-10 09:37:54 NURISYANA TITIN SETIAWATI, S.Tr.Kes Gigi Tetap
2023-03-10 1 - 1 Rp 0 gratis selesai

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Neglasari KOTA TANGERANG, 10 Maret 2023
Dokter / Tenaga Medis

Drg.Hj. Sri Nurdjunaida, M.Kes Titin Setiawati. S.Tr.Kes

NIP. 196321 1992 10 2001 NIP :19810327 200501 2 019

PABUARAN TUMPENG
Jl. Benua Raya, Kel. Pabuaran Tumpeng, (15113), Kec. Karawaci, Banten
Telp : (021)55794468

DATA RIWAYAT PASIEN

 NIK : 3671071511790003 Tanggal Lahir : 1979-11-15
Nama Pasien : EDWIN SELDA Umur : 43 Tahun
No. eRM : 03012505 Kamar/Bed : -/
No RM Lama : Tanggal Pendaftaran: 2023-03-11 09:34:57
Tanggal Dokter / Tenaga Medis Kode Status Nomor Gigi No Dokumen RM : Ruangan Tujuan :Poli Gigi
Jenis Kelamin : Laki-laki Ruangan Asal :
36
2023-03-11 09:34:57 drg.NAULY
NURISYANA

Data Anamnesa
Perawat /
Dokter /
Bidan /
Keluha Keluhan Lama Konsumsi Kurang Terapi Rencana
No. Tanggal Tenaga Merokok Edukasi Observasi Biopsik Keter Status
Nutrisionist
n Tambahan Sakit Alkohol Sayur/Buah Sebelu Tindakan
Medis / Sanitarian ososial angan
Utama mnya
geraham Penambala
2023-03- TITIN bawah n permanen
drg.NAULY sikat
1 11 SETIAWATI, kiri 3 hari ya Tidak Tidak
NURISYANA gigi,m
09:34:57 S.Tr.Kes berluban
akan
g ngilu
buah
jika
dansay
makan
ur
minum
dingin

Jenis Riwayat Riwayat Pasien

Riwayat Penyakit Sekarang -
Riwayat Penyakit Dulu - Jenis Alergi Alergi
Riwayat Penyakit Keluarga - Obat -
Riwayat Penyakit Sekarang - Makanan -
Riwayat Penyakit Dulu - Umum -
Riwayat Penyakit Keluarga - Obat null,Tidak Ada
Riwayat Penyakit Sekarang - Makanan seafoods
Riwayat Penyakit Dulu - Umum
Riwayat Penyakit Keluarga -
Riwayat Penyakit Dulu hipertensi

Riwayat Pasien Alergi Pasien

Data Pemeriksaan Fisik

Perawat /
Dokter /
Bidan / Tinggi Berat Lingkar Hasil Detak Aktifi Detak Skala
No Tanggal Tenaga Kesadaran Sistole Diastole IMT Nafas Suhu Triage Stat
Nutrisionist / Badan Badan Perut IMT Nadi tas Jantung Nyeri
Medis us
Sanitarian Fis
ik
2023-03-11 TITIN 36 - Tidak
drg.NAULY COMPOS 120 80 20 Tidak
1 09:34:57 SETIAWAT 83 Hg 168 cm 69 kg Cm 30.08 IDEAL °C REGULAR Gawat
NURISYANA MENTIS mm /menit /menit Nyeri
I, S.Tr.Kes Darurat
Pemeriksaan Dasar Gigi
Bengkak Atas : Tidak Goyang : Tidak Perkusi : Tidak
Konsistensi : Kenyal Warna Gusi : Normal Druk : Tidak
Warna Kulit : Normal Karies Gigi : BUCAL Palpasi : Tidak
Suhu Kulit : Tidak Pembengkakan : Tidak Status Karies Gigi : +
Data Diagnosa

No. Tanggal Dokter / Tenaga Medis Perawat / Bidan / Nutrisionist / ICD-X Diagnosa Status
1 Sanitarian
2023-03-11 09:34:57 drg.NAULY NURISYANA TITIN SETIAWATI, S.Tr.Kes K02.1 Caries of dentine (K02.1)
No. Tanggal Dokter / Tenaga Medis Perawat / Bidan / Nutrisionist / Sanitarian Gigi Anomali

Data Odontograms

1 2023-03-11 09:34:57 drg.NAULY NURISYANA TITIN SETIAWATI, S.Tr.Kes :

Detail Odontogram

18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28

55 54 53 52 51 61 62 63 64 65

85 84 83 82 81 71 72 73 74 75

√ CAR
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
Occlusi
Normal Bite, Cross Bite Steep
Bite Torus Palatinus
Tidak Ada Kecil Sedang Besar
Multiple Torus Mandibularis
Tidak Ada Sisi Kiri Sisi Kanan Kedua
Sisi Palatum
Dalam Sedang Rendah
Diastema
Tidak Ada Ada
(dijelaskan dimana dan berapa lebarnya) :
Gigi Anomali
Tidak Ada Ada
(dijelaskan gigi yang mana, dan bentuknya) :
Lain-Lain
(hal-hal yang tidak tercakup diatas) :
D:
M:
F:
Jumlah photo yang
diambil Digital
Intraoral
Jumlah rontgen photo yang
diambil Dental PA OPG
Ceph Keterangan
Data Tindakan
Dokter / Tenaga Perawat / Bidan / Nutrisionist / Tan La Tarif Status
No. Tanggal Medis Sanitarian Tindak ggal ma Hasil Keter Jumlah Tindak Bayar Status
an Ren Tind angan an
can akan
a
drg.NAULY Tumpatan 20 menit
1 2023-03-11 09:34:57 NURISYANA TITIN SETIAWATI, S.Tr.Kes Gigi Tetap
2023-03-11 1 - 1 Rp 0 gratis selesai

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Neglasari KOTA TANGERANG, 11 Maret 2023
Dokter / Tenaga Medis

Drg.Hj. Sri Nurdjunaida, M.Kes Titin Setiawati. S.Tr.Kes

NIP. 196321 1992 10 2001 NIP :19810327 200501 2 019

PABUARAN TUMPENG
Jl. Benua Raya, Kel. Pabuaran Tumpeng, (15113), Kec. Karawaci, Banten
Telp : (021)55794468

DATA RIWAYAT PASIEN

NIK : 3671076210590003 Tanggal Lahir : 1959-10-22
Nama Pasien : TJOAN NIO Umur : 63 Tahun
No. eRM : 03630618 Kamar/Bed : -/
 No RM Lama : Tanggal Pendaftaran: 2023-03-01 09:39:01
No Dokumen RM : Ruangan Tujuan :Poli Gigi
Jenis Kelamin : Perempuan Ruangan Asal :

Tanggal Dokter / Tenaga Medis Kode Status Nomor Gigi

37
2023-03-01 09:39:01 drg.NAULY
NURISYANA

Data Anamnesa
Perawat /
Dokter /
Bidan / Keluhan Keluha Lam Konsumsi Kurang Terapi Rencana
No. Tanggal Tenaga Merokok Edukasi Observasi Biopsik Keter Status
Nutrisionist Utama n a Alkohol Sayur/Buah Sebelu Tindakan
Medis / Sanitarian ososial angan
Tambah Saki mnya
an t
geraham Penambala
2023-03- TITIN bawah kiri TS,chk n permanen
drg.NAULY sikat m
1 01 SETIAWATI, berlubang 3 hari Tidak Tidak cukup
NURISYANA gigi,m
09:39:01 S.Tr.Kes dulu pernah
akan
sakit setelah
Jenis Riwayat Riwayat Pasien buah
perawatan
Riwayat Penyakit Sekarang - dansay
sudah tidak
Riwayat Penyakit Dulu sakit lagi - JenisurAlergi Alergi
Riwayat Penyakit Keluarga - Obat -
Riwayat Penyakit Sekarang - Makanan -
Riwayat Penyakit Dulu - Umum -
Riwayat Penyakit Keluarga - Obat null,Tidak Ada
Riwayat Penyakit Sekarang - Makanan seafoods
Riwayat Penyakit Dulu - Umum
Riwayat Penyakit Keluarga -
Riwayat Penyakit Dulu hipertensi

Riwayat Pasien Alergi Pasien

Data Pemeriksaan Fisik

Perawat /
Dokter /
Bidan / Tinggi Berat Lingkar Hasil Detak Aktifi Detak Skala
No Tanggal Tenaga Kesadaran Sistole Diastole IMT Nafas Suhu Triage Stat
Nutrisionist / Badan Badan Perut IMT Nadi tas Jantung Nyeri
Medis us
Sanitarian Fis
ik
2023-03-01 TITIN 36 - Tidak
drg.NAULY COMPOS 136 mm 80 20 Tidak
1 09:39:01 SETIAWAT 83 Hg 155 cm 68 kg Cm 30.08 LEBIH °C REGULAR Gawat
NURISYANA MENTIS /menit /menit Nyeri
I, S.Tr.Kes Darurat
Pemeriksaan Dasar Gigi
Bengkak Atas : Tidak Goyang : Tidak Perkusi : Tidak
Konsistensi : Kenyal Warna Gusi : Normal Druk : Tidak
Warna Kulit : Normal Karies Gigi : oklusal Palpasi : Tidak
Suhu Kulit : Tidak Pembengkakan : Tidak Status Karies Gigi : +
Data Diagnosa

No. Tanggal Dokter / Tenaga Medis Perawat / Bidan / Nutrisionist / ICD-X Diagnosa Status
1 Sanitarian
2023-03-01
No. 09:39:01 Tanggal drg.NAULY NURISYANA TITINMedis
Dokter / Tenaga SETIAWATI, S.Tr.Kes K04.1/ Bidan /Necrosis
Perawat of pulp/ (K04.1)
Nutrisionist Sanitarian Gigi Anomali

Data Odontograms

1 2023-03-01 09:39:01 drg.NAULY NURISYANA TITIN SETIAWATI, S.Tr.Kes :

Detail Odontogram

18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28

55 54 53 52 51 61 62 63 64 65

85 84 83 82 81 71 72 73 74 75

√ NVT
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
Occlusi
Normal Bite, Cross Bite Steep
Bite Torus Palatinus
Tidak Ada Kecil Sedang Besar
Multiple Torus Mandibularis
Tidak Ada Sisi Kiri Sisi Kanan Kedua
Sisi Palatum
Dalam Sedang Rendah
Diastema
Tidak Ada Ada
(dijelaskan dimana dan berapa lebarnya) :
Gigi Anomali
Tidak Ada Ada
(dijelaskan gigi yang mana, dan bentuknya) :
Lain-Lain
(hal-hal yang tidak tercakup diatas) :
D:
M:
F:
Jumlah photo yang
diambil Digital
Intraoral
Jumlah rontgen photo yang
diambil Dental PA OPG
Ceph Keterangan
Data Tindakan
Dokter / Tenaga Perawat / Bidan / Nutrisionist / Tan La Tarif Status
No. Tanggal Medis Sanitarian Tindak ggal ma Hasil Keter Jumlah Tindak Bayar Status
an Ren Tind angan an
can akan
a
drg.NAULY Tumpatan 20 menit
1 2023-03-01 09:39:01 NURISYANA TITIN SETIAWATI, S.Tr.Kes Gigi Tetap
2023-03-11 1 - 1 Rp 0 gratis selesai

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Neglasari KOTA TANGERANG, 1 Maret 2023
Dokter / Tenaga Medis

Drg.Hj. Sri Nurdjunaida, M.Kes Titin Setiawati. S.Tr.Kes

NIP. 196321 1992 10 2001 NIP :19810327 200501 2 019

PABUARAN TUMPENG
Jl. Benua Raya, Kel. Pabuaran Tumpeng, (15113), Kec. Karawaci, Banten
Telp : (021)55794468

DATA RIWAYAT PASIEN

NIK : 3671082410050002 Tanggal Lahir : 2005-10-24
Nama Pasien : JOVAN PUNGU Umur : 17 Tahun
No. eRM : 02289666 Kamar/Bed : -/
No RM Lama : Tanggal Pendaftaran: 2023-03-01 10:20:05
No Dokumen RM : Ruangan Tujuan :Poli Gigi
Jenis Kelamin : Laki-laki Ruangan Asal :
 Data Anamnesa

Tanggal Dokter / Tenaga Medis Kode Status Nomor Gigi

17
2023-03-01 10:20:05 drg.NAULY
NURISYANA

Perawat /
Dokter /
Bidan / Keluhan Keluha Lam Konsumsi Kurang Terapi Rencana
No. Tanggal Tenaga Merokok Edukasi Observasi Biopsik Keter Status
Nutrisionist Utama n a Alkohol Sayur/Buah Sebelu Tindakan
Medis / Sanitarian ososial angan
Tambah Saki mnya
an t
geraham atas Penambala
2023-03- TITIN kiri n permanen
drg.NAULY sikat
1 01 SETIAWATI, berlubang 5 hari Tidak Tidak cukup
NURISYANA gigi,m
10:20:05 S.Tr.Kes tidak sakit
akan
ngilu bila
buah
makan manis
Jenis Riwayat dansay
dan minum Riwayat Pasien
Riwayat Penyakit Sekarang ur
dingin -
Riwayat Penyakit Dulu - Jenis Alergi Alergi
Riwayat Penyakit Keluarga - Obat -
Riwayat Penyakit Sekarang - Makanan -
Riwayat Penyakit Dulu - Umum -
Riwayat Penyakit Keluarga - Obat null,Tidak Ada
Riwayat Penyakit Sekarang - Makanan seafoods
Riwayat Penyakit Dulu - Umum
Riwayat Penyakit Keluarga -
Riwayat Penyakit Dulu -

Riwayat Pasien Alergi Pasien

Data Pemeriksaan Fisik

Perawat /
Dokter /
Bidan / Tinggi Berat Lingkar Hasil Detak Aktifi Detak Skala
No Tanggal Tenaga Kesadaran Sistole Diastole IMT Nafas Suhu Triage Stat
Nutrisionist / Badan Badan Perut IMT Nadi tas Jantung Nyeri
Medis us
Sanitarian Fis
ik
2023-03-01 TITIN 36 - Tidak
drg.NAULY COMPOS 136 mm 80 20 Tidak
1 10:20:05 SETIAWAT 83 Hg 160 cm 65kg Cm 30.08 LEBIH °C REGULAR Gawat
NURISYANA MENTIS /menit /menit Nyeri
I, S.Tr.Kes Darurat
Pemeriksaan Dasar Gigi
Bengkak Atas : Tidak Goyang : Tidak Perkusi : Tidak
Konsistensi : Kenyal Warna Gusi : Normal Druk : Tidak
Warna Kulit : Normal Karies Gigi : oklusal Palpasi : Tidak
Suhu Kulit : Tidak Pembengkakan : Tidak Status Karies Gigi : +
Data Diagnosa

No. Tanggal Dokter / Tenaga Medis Perawat / Bidan / Nutrisionist / ICD-X Diagnosa Status
1 Sanitarian
2023-03-01
No. 10:20:05 Tanggal drg.NAULY NURISYANA TITINMedis
Dokter / Tenaga SETIAWATI, S.Tr.Kes K02.1/ Bidan /Caries
Perawat of dentine/ Sanitarian
Nutrisionist (K02.1) Gigi Anomali

Data Odontograms

1 2023-03-01 10:20:05 drg.NAULY NURISYANA TITIN SETIAWATI, S.Tr.Kes :

Detail Odontogram

CAR
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28

55 54 53 52 51 61 62 63 64 65

85 84 83 82 81 71 72 73 74 75

√
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
Occlusi
Normal Bite, Cross Bite Steep
Bite Torus Palatinus
Tidak Ada Kecil Sedang Besar
Multiple Torus Mandibularis
Tidak Ada Sisi Kiri Sisi Kanan Kedua
Sisi Palatum
Dalam Sedang Rendah
Diastema
Tidak Ada Ada
(dijelaskan dimana dan berapa lebarnya) :
Gigi Anomali
Tidak Ada Ada
(dijelaskan gigi yang mana, dan bentuknya) :
Lain-Lain
(hal-hal yang tidak tercakup diatas) :
D:
M:
F:
Jumlah photo yang
diambil Digital
Intraoral
Jumlah rontgen photo yang
diambil Dental PA OPG
Ceph Keterangan
Data Tindakan
Dokter / Tenaga Perawat / Bidan / Nutrisionist / Tan La Tarif Status
No. Tanggal Medis Sanitarian Tindak ggal ma Hasil Keter Jumlah Tindak Bayar Status
an Ren Tind angan an
can akan
a
drg.NAULY Tumpatan 20 menit
1 2023-03-01 10:20:05 NURISYANA TITIN SETIAWATI, S.Tr.Kes Gigi Tetap
2023-03-11 1 - 1 Rp 0 gratis selesai

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Neglasari KOTA TANGERANG, 1 Maret 2023
Dokter / Tenaga Medis

Drg.Hj. Sri Nurdjunaida, M.Kes Titin Setiawati. S.Tr.Kes

NIP. 196321 1992 10 2001 NIP :19810327 200501 2 019

PABUARAN TUMPENG
Jl. Benua Raya, Kel. Pabuaran Tumpeng, (15113), Kec. Karawaci, Banten
Telp : (021)55794468

DATA RIWAYAT PASIEN

NIK : 3671075603160001 Tanggal Lahir : 2016-03-16
Nama Pasien :KIRANA MAHESWARI Umur : 6 Tahun
No. eRM : 03906326 Kamar/Bed : -/
No RM Lama : Tanggal Pendaftaran: 2023-03-04 08:10:09
No Dokumen RM : Ruangan Tujuan :Poli Gigi
Jenis Kelamin : Perempuan Ruangan Asal :
 Data Anamnesa

Tanggal Dokter / Tenaga Medis Kode Status Nomor Gigi

36
2023-03-04 08:10:09 drg.NAULY
NURISYANA

Perawat /
Dokter /
Bidan / Keluhan Keluha Lam Konsumsi Kurang Terapi Rencana
No. Tanggal Tenaga Merokok Edukasi Observasi Biopsik Keter Status
Nutrisionist Utama n a Alkohol Sayur/Buah Sebelu Tindakan
Medis / Sanitarian ososial angan
Tambah Saki mnya
an t
geraham Penambala
2023-03- TITIN bawah kiri n permanen
drg.NAULY sikat
1 04 SETIAWATI, berlubang 4 hari Tidak Tidak cukup
NURISYANA gigi,m
08:10:09 S.Tr.Kes tidak saki,t
akan
ngilu bila
buah
makan manis
Jenis Riwayat dansay
dan minum Riwayat Pasien
Riwayat Penyakit Sekarang ur
dingin -
Riwayat Penyakit Dulu - Jenis Alergi Alergi
Riwayat Penyakit Keluarga - Obat -
Riwayat Penyakit Sekarang - Makanan -
Riwayat Penyakit Dulu - Umum -
Riwayat Penyakit Keluarga - Obat null,Tidak Ada
Riwayat Penyakit Sekarang - Makanan seafoods
Riwayat Penyakit Dulu - Umum
Riwayat Penyakit Keluarga -
Riwayat Penyakit Dulu -

Riwayat Pasien Alergi Pasien

Data Pemeriksaan Fisik

Perawat /
Dokter /
Bidan / Tinggi Berat Lingkar Hasil Detak Aktifi Detak Skala
No Tanggal Tenaga Kesadaran Sistole Diastole IMT Nafas Suhu Triage Stat
Nutrisionist / Badan Badan Perut IMT Nadi tas Jantung Nyeri
Medis us
Sanitarian Fis
ik
2023-03-04 TITIN 36 - Tidak
drg.NAULY COMPOS 136 mm 80 20 Tidak
1 08:10:09 SETIAWAT 83 Hg 127 cm 22 kg Cm 13,64 Gizi baik °C REGULAR Gawat
NURISYANA MENTIS /menit /menit Nyeri
I, S.Tr.Kes Darurat
Pemeriksaan Dasar Gigi
Bengkak Atas : Tidak Goyang : Tidak Perkusi : Tidak
Konsistensi : Kenyal Warna Gusi : Normal Druk : Tidak
Warna Kulit : Normal Karies Gigi : oklusal Palpasi : Tidak
Suhu Kulit : Tidak Pembengkakan : Tidak Status Karies Gigi : +
Data Diagnosa

No. Tanggal Dokter / Tenaga Medis Perawat / Bidan / Nutrisionist / ICD-X Diagnosa Status
1 Sanitarian
2023-03-04
No. 08:10:09 Tanggal drg.NAULY NURISYANA TITINMedis
Dokter / Tenaga SETIAWATI, S.Tr.Kes K02.1/ Bidan /Caries
Perawat of dentine/ Sanitarian
Nutrisionist (K02.1) Gigi Anomali

Data Odontograms

1 2023-03-04 08:10:09 drg.NAULY NURISYANA TITIN SETIAWATI, S.Tr.Kes :

Detail Odontogram

18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28

55 54 53 52 51 61 62 63 64 65

85 84 83 82 81 71 72 73 74 75

√ CAR
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
Occlusi
Normal Bite, Cross Bite Steep
Bite Torus Palatinus
Tidak Ada Kecil Sedang Besar
Multiple Torus Mandibularis
Tidak Ada Sisi Kiri Sisi Kanan Kedua
Sisi Palatum
Dalam Sedang Rendah
Diastema
Tidak Ada Ada
(dijelaskan dimana dan berapa lebarnya) :
Gigi Anomali
Tidak Ada Ada
(dijelaskan gigi yang mana, dan bentuknya) :
Lain-Lain
(hal-hal yang tidak tercakup diatas) :
D:
M:
F:
Jumlah photo yang
diambil Digital
Intraoral
Jumlah rontgen photo yang
diambil Dental PA OPG
Ceph Keterangan
Data Tindakan
Dokter / Tenaga Perawat / Bidan / Nutrisionist / Tan La Tarif Status
No. Tanggal Medis Sanitarian Tindak ggal ma Hasil Keter Jumlah Tindak Bayar Status
an Ren Tind angan an
can akan
a
drg.NAULY Tumpatan 20 menit
1 2023-03-04 08:10:09 NURISYANA TITIN SETIAWATI, S.Tr.Kes Gigi Tetap
2023-03-11 1 - 1 Rp 0 gratis selesai

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Neglasari KOTA TANGERANG, 4 Maret 2023
Dokter / Tenaga Medis

Drg.Hj. Sri Nurdjunaida, M.Kes Titin Setiawati. S.Tr.Kes

NIP. 196321 1992 10 2001 NIP :19810327 200501 2 019

PABUARAN TUMPENG
Jl. Benua Raya, Kel. Pabuaran Tumpeng, (15113), Kec. Karawaci, Banten
Telp : (021)55794468

DATA RIWAYAT PASIEN

NIK : 3671075603160001 Tanggal Lahir : 2016-03-16
Nama Pasien : ROOSEVELT HARMON Umur : 6 Tahun
No. eRM : 03906326 Kamar/Bed : -/
No RM Lama : Tanggal Pendaftaran: 2023-02-08 10:42:20
No Dokumen RM : Ruangan Tujuan :Poli Gigi
 Jenis Kelamin : laki-laki Ruangan Asal :

Data Anamnesa

Tanggal Dokter / Tenaga Medis Kode Status Nomor Gigi

36
2023-02-08 10:42:20 drg.NAULY
NURISYANA

Perawat /
Dokter /
Bidan / Keluhan Keluha Lam Konsumsi Kurang Terapi Rencana
No. Tanggal Tenaga Merokok Edukasi Observasi Biopsik Keter Status
Nutrisionist Utama n a Alkohol Sayur/Buah Sebelu Tindakan
Medis / Sanitarian ososial angan
Tambah Saki mnya
an t
geraham Penambala
2023-02- TITIN bawah kiri n permanen
drg.NAULY sikat
1 08 SETIAWATI, berlubang 4 hari Tidak Tidak cukup
NURISYANA gigi,m
10:42:20 S.Tr.Kes tidak saki,t
akan
ngilu bila
buah
makan manis
Jenis Riwayat dansay
dan minum Riwayat Pasien
Riwayat Penyakit Sekarang ur
dingin -
Riwayat Penyakit Dulu - Jenis Alergi Alergi
Riwayat Penyakit Keluarga - Obat -
Riwayat Penyakit Sekarang - Makanan -
Riwayat Penyakit Dulu - Umum -
Riwayat Penyakit Keluarga - Obat null,Tidak Ada
Riwayat Penyakit Sekarang - Makanan seafoods
Riwayat Penyakit Dulu - Umum
Riwayat Penyakit Keluarga -
Riwayat Penyakit Dulu -

Riwayat Pasien Alergi Pasien

Data Pemeriksaan Fisik

Perawat /
Dokter /
Bidan / Tinggi Berat Lingkar Hasil Detak Aktifi Detak Skala
No Tanggal Tenaga Kesadaran Sistole Diastole IMT Nafas Suhu Triage Stat
Nutrisionist / Badan Badan Perut IMT Nadi tas Jantung Nyeri
Medis us
Sanitarian Fis
ik
2023-02-08 TITIN 36 - Tidak
drg.NAULY COMPOS 100 mm 80 20 Tidak
1 10:42:20 SETIAWAT 83 Hg 127 cm 22 kg Cm 13,64 Gizi baik °C REGULAR Gawat
NURISYANA MENTIS /menit /menit Nyeri
I, S.Tr.Kes Darurat
Pemeriksaan Dasar Gigi
Bengkak Atas : Tidak Goyang : Tidak Perkusi : Tidak
Konsistensi : Kenyal Warna Gusi : Normal Druk : Tidak
Warna Kulit : Normal Karies Gigi : oklusal Palpasi : Tidak
Suhu Kulit : Tidak Pembengkakan : Tidak Status Karies Gigi : +
Data Diagnosa

No. Tanggal Dokter / Tenaga Medis Perawat / Bidan / Nutrisionist / ICD-X Diagnosa Status
1 Sanitarian
2023-02-08
No. 10:42:20 Tanggal drg.NAULY NURISYANA TITINMedis
Dokter / Tenaga SETIAWATI, S.Tr.Kes K02.1/ Bidan /Caries
Perawat of dentine/ Sanitarian
Nutrisionist (K02.1) Gigi Anomali

Data Odontograms

1 2023-02-08 10:42:20 drg.NAULY NURISYANA TITIN SETIAWATI, S.Tr.Kes :

Detail Odontogram

18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28

55 54 53 52 51 61 62 63 64 65

85 84 83 82 81 71 72 73 74 75

√ CAR
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
Occlusi
Normal Bite, Cross Bite Steep
Bite Torus Palatinus
Tidak Ada Kecil Sedang Besar
Multiple Torus Mandibularis
Tidak Ada Sisi Kiri Sisi Kanan Kedua
Sisi Palatum
Dalam Sedang Rendah
Diastema
Tidak Ada Ada
(dijelaskan dimana dan berapa lebarnya) :
Gigi Anomali
Tidak Ada Ada
(dijelaskan gigi yang mana, dan bentuknya) :
Lain-Lain
(hal-hal yang tidak tercakup diatas) :
D:
M:
F:
Jumlah photo yang
diambil Digital
Intraoral
Jumlah rontgen photo yang
diambil Dental PA OPG
Ceph Keterangan
Data Tindakan
Dokter / Tenaga Perawat / Bidan / Nutrisionist / Tan La Tarif Status
No. Tanggal Medis Sanitarian Tindak ggal ma Hasil Keter Jumlah Tindak Bayar Status
an Ren Tind angan an
can akan
a
drg.NAULY Tumpatan 20 menit
1 2023-02-08 10:42:20 NURISYANA TITIN SETIAWATI, S.Tr.Kes Gigi Tetap
2023-03-11 1 - 1 Rp 0 gratis selesai

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Neglasari KOTA TANGERANG, 8 Februari 2023
Dokter / Tenaga Medis

Drg.Hj. Sri Nurdjunaida, M.Kes Titin Setiawati. S.Tr.Kes

NIP. 196321 1992 10 2001 NIP :19810327 200501 2 019

PABUARAN TUMPENG
Jl. Benua Raya, Kel. Pabuaran Tumpeng, (15113), Kec. Karawaci, Banten
Telp : (021)55794468

DATA RIWAYAT PASIEN

NIK : 3671075603160001 Tanggal Lahir : 1990-07-27
Nama Pasien : WIDYA LUHANDY Umur : 32 Tahun
No. eRM : 03906326 Kamar/Bed : -/
No RM Lama : Tanggal Pendaftaran: 2023-02-17 08:07:28
No Dokumen RM : Ruangan Tujuan :Poli Gigi
Jenis Kelamin : Perempuan Ruangan Asal :
 Data Anamnesa

Tanggal Dokter / Tenaga Medis Kode Status Nomor Gigi

37
2023-02-08 10:42:20 drg.NAULY
NURISYANA

Perawat /
Dokter /
Bidan / Keluhan Keluha Lam Konsumsi Kurang Terapi Rencana
No. Tanggal Tenaga Merokok Edukasi Observasi Biopsik Keter Status
Nutrisionist Utama n a Alkohol Sayur/Buah Sebelu Tindakan
Medis / Sanitarian ososial angan
Tambah Saki mnya
an t
geraham Penambala
2023-02- TITIN bawah kiri n permanen
drg.NAULY sikat
1 17 SETIAWATI, berlubang 2 hari Tidak Tidak cukup
NURISYANA gigi,m
08:07:28 S.Tr.Kes tidak sakit
akan
ngilu bila
buah
makan manis
Jenis Riwayat dansay
dan minum Riwayat Pasien
Riwayat Penyakit Sekarang ur
dingin -
Riwayat Penyakit Dulu - Jenis Alergi Alergi
Riwayat Penyakit Keluarga - Obat -
Riwayat Penyakit Sekarang - Makanan -
Riwayat Penyakit Dulu - Umum -
Riwayat Penyakit Keluarga - Obat null,Tidak Ada
Riwayat Penyakit Sekarang - Makanan seafoods
Riwayat Penyakit Dulu - Umum
Riwayat Penyakit Keluarga -
Riwayat Penyakit Dulu DM

Riwayat Pasien Alergi Pasien

Data Pemeriksaan Fisik

Perawat /
Dokter /
Bidan / Tinggi Berat Lingkar Hasil Detak Aktifi Detak Skala
No Tanggal Tenaga Kesadaran Sistole Diastole IMT Nafas Suhu Triage Stat
Nutrisionist / Badan Badan Perut IMT Nadi tas Jantung Nyeri
Medis us
Sanitarian Fis
ik
2023-02-17 TITIN 36 - Tidak
drg.NAULY COMPOS 136 mm 80 20 Tidak
1 08:07:28 SETIAWAT 83 Hg 160 cm 97 kg Cm 13,64 Gemuk °C REGULAR Gawat
NURISYANA MENTIS /menit /menit Nyeri
I, S.Tr.Kes Darurat
Pemeriksaan Dasar Gigi
Bengkak Atas : Tidak Goyang : Tidak Perkusi : Tidak
Konsistensi : Kenyal Warna Gusi : Normal Druk : Tidak
Warna Kulit : Normal Karies Gigi : oklusal Palpasi : Tidak
Suhu Kulit : Tidak Pembengkakan : Tidak Status Karies Gigi : +
Data Diagnosa

No. Tanggal Dokter / Tenaga Medis Perawat / Bidan / Nutrisionist / ICD-X Diagnosa Status
1 Sanitarian
2023-02-17
No. 08:07:28 Tanggal drg.NAULY NURISYANA TITINMedis
Dokter / Tenaga SETIAWATI, S.Tr.Kes K02.1/ Bidan /Caries
Perawat of dentine/ Sanitarian
Nutrisionist (K02.1) Gigi Anomali

Data Odontograms

1 2023-02-17 08:07:28 drg.NAULY NURISYANA TITIN SETIAWATI, S.Tr.Kes :

Detail Odontogram

18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28

55 54 53 52 51 61 62 63 64 65

85 84 83 82 81 71 72 73 74 75

√ CAR
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
Occlusi
Normal Bite, Cross Bite Steep
Bite Torus Palatinus
Tidak Ada Kecil Sedang Besar
Multiple Torus Mandibularis
Tidak Ada Sisi Kiri Sisi Kanan Kedua
Sisi Palatum
Dalam Sedang Rendah
Diastema
Tidak Ada Ada
(dijelaskan dimana dan berapa lebarnya) :
Gigi Anomali
Tidak Ada Ada
(dijelaskan gigi yang mana, dan bentuknya) :
Lain-Lain
(hal-hal yang tidak tercakup diatas) :
D:
M:
F:
Jumlah photo yang
diambil Digital
Intraoral
Jumlah rontgen photo yang
diambil Dental PA OPG
Ceph Keterangan
Data Tindakan
Dokter / Tenaga Perawat / Bidan / Nutrisionist / Tan La Tarif Status
No. Tanggal Medis Sanitarian Tindak ggal ma Hasil Keter Jumlah Tindak Bayar Status
an Ren Tind angan an
can akan
a
drg.NAULY Tumpatan 20 menit
1 2023-02-11 07:59:00 NURISYANA TITIN SETIAWATI, S.Tr.Kes Gigi Tetap
2023-03-11 1 - 1 Rp 0 gratis selesai

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Neglasari KOTA TANGERANG, 11 Februari 2023
Dokter / Tenaga Medis

Drg.Hj. Sri Nurdjunaida, M.Kes Titin Setiawati. S.Tr.Kes

NIP. 196321 1992 10 2001 NIP :19810327 200501 2 019

PABUARAN TUMPENG
Jl. Benua Raya, Kel. Pabuaran Tumpeng, (15113), Kec. Karawaci, Banten
Telp : (021)55794468

DATA RIWAYAT PASIEN

NIK :3671075704820017 Tanggal Lahir : 1982-04-17
Nama Pasien :SUNARMI Umur : 40 Tahun
No. eRM : 00053844 Kamar/Bed : -/
No RM Lama : Tanggal Pendaftaran: 17/02/2023 08:07:28
No Dokumen RM : Ruangan Tujuan :Poli Gigi
Jenis Kelamin : Perempuan Ruangan Asal :
 Data Anamnesa

Tanggal Dokter / Tenaga Medis Kode Status Nomor Gigi

38
17/02/2023 08:07:28 drg.NAULY
NURISYANA

Perawat /
Dokter /
Bidan / Keluhan Keluha Lam Konsumsi Kurang Terapi Rencana
No. Tanggal Tenaga Merokok Edukasi Observasi Biopsik Keter Status
Nutrisionist Utama n a Alkohol Sayur/Buah Sebelu Tindakan
Medis / Sanitarian ososial angan
Tambah Saki mnya
an t
geraham Penambala
17/02/2023 TITIN bawah kiri n permanen
drg.NAULY sikat
1 08:07:28 SETIAWATI, berlubang 2 hari Tidak Tidak cukup
NURISYANA gigi,m
S.Tr.Kes tidak sakit
akan
ngilu bila
buah
makan manis
Jenis Riwayat dansay
dan minum Riwayat Pasien
Riwayat Penyakit Sekarang ur
dingin -
Riwayat Penyakit Dulu - Jenis Alergi Alergi
Riwayat Penyakit Keluarga - Obat -
Riwayat Penyakit Sekarang - Makanan -
Riwayat Penyakit Dulu - Umum -
Riwayat Penyakit Keluarga - Obat null,Tidak Ada
Riwayat Penyakit Sekarang - Makanan seafoods
Riwayat Penyakit Dulu - Umum
Riwayat Penyakit Keluarga -
Riwayat Penyakit Dulu -DM

Riwayat Pasien Alergi Pasien

Data Pemeriksaan Fisik

Perawat /
Dokter /
Bidan / Tinggi Berat Lingkar Hasil Detak Aktifi Detak Skala
No Tanggal Tenaga Kesadaran Sistole Diastole IMT Nafas Suhu Triage Stat
Nutrisionist / Badan Badan Perut IMT Nadi tas Jantung Nyeri
Medis us
Sanitarian Fis
ik
17/02/2023 TITIN 36 - Tidak
drg.NAULY COMPOS 136 mm 80 20 Tidak
1 08:07:28 SETIAWAT 83 Hg 160 cm 97 kg Cm 13,64 Gemuk °C REGULAR Gawat
NURISYANA MENTIS /menit /menit Nyeri
I, S.Tr.Kes Darurat
Pemeriksaan Dasar Gigi
Bengkak Atas : Tidak Goyang : Tidak Perkusi : Tidak
Konsistensi : Kenyal Warna Gusi : Normal Druk : Tidak
Warna Kulit : Normal Karies Gigi : oklusal Palpasi : Tidak
Suhu Kulit : Tidak Pembengkakan : Tidak Status Karies Gigi : +
Data Diagnosa

No. Tanggal Dokter / Tenaga Medis Perawat / Bidan / Nutrisionist / ICD-X Diagnosa Status
1 Sanitarian
17/02/2023
No. 08:07:28 Tanggal drg.NAULY NURISYANA TITINMedis
Dokter / Tenaga SETIAWATI, S.Tr.Kes K02.1/ Bidan /Caries
Perawat of dentine/ Sanitarian
Nutrisionist (K02.1) Gigi Anomali

Data Odontograms

1 17/02/2023 08:07:28 drg.NAULY NURISYANA TITIN SETIAWATI, S.Tr.Kes :

Detail Odontogram

18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28

55 54 53 52 51 61 62 63 64 65

85 84 83 82 81 71 72 73 74 75

√ CAR
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
Occlusi
Normal Bite, Cross Bite Steep
Bite Torus Palatinus
Tidak Ada Kecil Sedang Besar
Multiple Torus Mandibularis
Tidak Ada Sisi Kiri Sisi Kanan Kedua
Sisi Palatum
Dalam Sedang Rendah
Diastema
Tidak Ada Ada
(dijelaskan dimana dan berapa lebarnya) :
Gigi Anomali
Tidak Ada Ada
(dijelaskan gigi yang mana, dan bentuknya) :
Lain-Lain
(hal-hal yang tidak tercakup diatas) :
D:
M:
F:
Jumlah photo yang
diambil Digital
Intraoral
Jumlah rontgen photo yang
diambil Dental PA OPG
Ceph Keterangan
Data Tindakan
Dokter / Tenaga Perawat / Bidan / Nutrisionist / Tan La Tarif Status
No. Tanggal Medis Sanitarian Tindak ggal ma Hasil Keter Jumlah Tindak Bayar Status
an Ren Tind angan an
can akan
a
drg.NAULY Tumpatan 20 menit
1 17/02/2023 08:07:28 NURISYANA TITIN SETIAWATI, S.Tr.Kes Gigi Tetap
2023-03-11 1 - 1 Rp 0 gratis selesai

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Neglasari KOTA TANGERANG, 17 Februari 2023
Dokter / Tenaga Medis

Drg.Hj. Sri Nurdjunaida, M.Kes Titin Setiawati. S.Tr.Kes

NIP. 196321 1992 10 2001 NIP :19810327 200501 2 019

PABUARAN TUMPENG
Jl. Benua Raya, Kel. Pabuaran Tumpeng, (15113), Kec. Karawaci, Banten
Telp : (021)55794468

DATA RIWAYAT PASIEN

NIK :3671075704820017 Tanggal Lahir : 1982-04-17
Nama Pasien :SUNARMI Umur : 40 Tahun
No. eRM : 00053844 Kamar/Bed : -/
No RM Lama : Tanggal Pendaftaran: 17/02/2023 08:07:28
No Dokumen RM : Ruangan Tujuan :Poli Gigi
Jenis Kelamin : Perempuan Ruangan Asal :

Data Anamnesa
 Tanggal Dokter / Tenaga Medis Kode Status Nomor Gigi

38
17/02/2023 08:07:28 drg.NAULY
NURISYANA

Perawat /
Dokter /
Bidan / Keluhan Keluha Lam Konsumsi Kurang Terapi Rencana
No. Tanggal Tenaga Merokok Edukasi Observasi Biopsik Keter Status
Nutrisionist Utama n a Alkohol Sayur/Buah Sebelu Tindakan
Medis / Sanitarian ososial angan
Tambah Saki mnya
an t
geraham Penambala
17/02/2023 TITIN bawah kiri n permanen
drg.NAULY sikat
1 08:07:28 SETIAWATI, berlubang 2 hari Tidak Tidak cukup
NURISYANA gigi,m
S.Tr.Kes tidak sakit
akan
ngilu bila
buah
makan manis
Jenis Riwayat dansay
dan minum Riwayat Pasien
Riwayat Penyakit Sekarang ur
dingin -
Riwayat Penyakit Dulu - Jenis Alergi Alergi
Riwayat Penyakit Keluarga - Obat -
Riwayat Penyakit Sekarang - Makanan -
Riwayat Penyakit Dulu - Umum -
Riwayat Penyakit Keluarga - Obat null,Tidak Ada
Riwayat Penyakit Sekarang - Makanan seafoods
Riwayat Penyakit Dulu - Umum
Riwayat Penyakit Keluarga -
Riwayat Penyakit Dulu -DM

Riwayat Pasien Alergi Pasien

Data Pemeriksaan Fisik

Perawat /
Dokter /
Bidan / Tinggi Berat Lingkar Hasil Detak Aktifi Detak Skala
No Tanggal Tenaga Kesadaran Sistole Diastole IMT Nafas Suhu Triage Stat
Nutrisionist / Badan Badan Perut IMT Nadi tas Jantung Nyeri
Medis us
Sanitarian Fis
ik
17/02/2023 TITIN 36 - Tidak
drg.NAULY COMPOS 136 mm 80 20 Tidak
1 08:07:28 SETIAWAT 83 Hg 160 cm 97 kg Cm 13,64 Gemuk °C REGULAR Gawat
NURISYANA MENTIS /menit /menit Nyeri
I, S.Tr.Kes Darurat
Pemeriksaan Dasar Gigi
Bengkak Atas : Tidak Goyang : Tidak Perkusi : Tidak
Konsistensi : Kenyal Warna Gusi : Normal Druk : Tidak
Warna Kulit : Normal Karies Gigi : oklusal Palpasi : Tidak
Suhu Kulit : Tidak Pembengkakan : Tidak Status Karies Gigi : +
Data Diagnosa

No. Tanggal Dokter / Tenaga Medis Perawat / Bidan / Nutrisionist / ICD-X Diagnosa Status
1 Sanitarian
17/02/2023
No. 08:07:28 Tanggal drg.NAULY NURISYANA TITINMedis
Dokter / Tenaga SETIAWATI, S.Tr.Kes K02.1/ Bidan /Caries
Perawat of dentine/ Sanitarian
Nutrisionist (K02.1) Gigi Anomali

Data Odontograms

1 17/02/2023 08:07:28 drg.NAULY NURISYANA TITIN SETIAWATI, S.Tr.Kes :

Detail Odontogram

18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28

55 54 53 52 51 61 62 63 64 65

85 84 83 82 81 71 72 73 74 75

√ CAR
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
Occlusi
Normal Bite, Cross Bite Steep
Bite Torus Palatinus
Tidak Ada Kecil Sedang Besar
Multiple Torus Mandibularis
Tidak Ada Sisi Kiri Sisi Kanan Kedua
Sisi Palatum
Dalam Sedang Rendah
Diastema
Tidak Ada Ada
(dijelaskan dimana dan berapa lebarnya) :
Gigi Anomali
Tidak Ada Ada
(dijelaskan gigi yang mana, dan bentuknya) :
Lain-Lain
(hal-hal yang tidak tercakup diatas) :
D:
M:
F:
Jumlah photo yang
diambil Digital
Intraoral
Jumlah rontgen photo yang
diambil Dental PA OPG
Ceph Keterangan
Data Tindakan
Dokter / Tenaga Perawat / Bidan / Nutrisionist / Tan La Tarif Status
No. Tanggal Medis Sanitarian Tindak ggal ma Hasil Keter Jumlah Tindak Bayar Status
an Ren Tind angan an
can akan
a
drg.NAULY Tumpatan 20 menit
1 17/02/2023 08:07:28 NURISYANA TITIN SETIAWATI, S.Tr.Kes Gigi Tetap
2023-03-11 1 - 1 Rp 0 gratis selesai

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Neglasari KOTA TANGERANG, 17 Februari 2023
Dokter / Tenaga Medis

Drg.Hj. Sri Nurdjunaida, M.Kes Titin Setiawati. S.Tr.Kes

NIP. 196321 1992 10 2001 NIP :19810327 200501 2 019