CC 05 Juni 2020

Laporan Jaga 5 Juni 2020
Seorang perempuan 40 tahun dengan DHF

Grade I, DM Tipe II, Hipertensi Stage
I
Px Penunjang
Anamnesis
Diagnosis
Tatalaksana
Px Fisik
Disampaikan Oleh:
Aning/Nabilah/Erma/Rizkika/Bukhori/Irsa
IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien : Ny. N
Usia : 40 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Anamnesis
Anamnesis
Tatalaksana
Px Penunjang
Diagnosis
Px Fisik
Status : Menikah
Alamat : Waru, Baki, Sukoharjo
Tanggal Masuk : 3 Juni 2020
Tanggal Px : 5 Juni 2020
No RM : 062xxx
Keluhan Utama :
Demam sejak 3 hari yang lalu
RPS:
Pasien dengan demam sejak 3 hari SMRS. Demam dirasakan naik-
turun, demam dirasa turun setelah mengkonsumsi obat penurun panas
(Paracetamol) tapi setelah itu dirasa naik lagi. Pasien sempat memeriksakan
dirinya di bidan lingkungan rumah namun keluhan tidak membaik. Batuk
(-) pilek (-), badan dirasakan lemas akhir-akhir ini. Pasien mengaku
Anamnesis
Tatalaksana
Px Penunjang
sebelum sakit pasien makan dalam batas normal dan pasien sering banyak
Diagnosis
Px Fisik
minum, namun saat sakit ini makan dan minum susah dan ketika pasien
makan langsung muntah. Pusing (+), mual (+), muntah (+), nyeri perut (+)
disekitar ulu hati, gusi berdarah (+), bintik-bintik merah (+). Pasien
mengaku di lingkungan tempat tinggal banyak warga yang menderita DBD,
anaknya sempat menderita DBD satu bulan yang lalu. BAB dalam batas
normal dan BAK sering (terutama malam hari, kadang sampai susah tidur).
Pasien merasa mengalami penurunan berat badan yang cukup banyak
padahal tidak diet, 5 tahun lalu beratnya 75 kg, 3 tahun yang lalu 65 kg, 1
tahun ini 55kg setelah melahirkan.
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat keluhan serupa : (-)
Riwayat Mondok : (-)
Riwayat DM : (-)
Riwayat Penyalit Jantung : (-)
Px Penunjang
Anamnesis
Tatalaksana
Riwayat Hipertensi : (+) tidak terkontrol dan

Diagnosis
Px Fisik
tidak turin minum obat
Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat sakit serupa : (+) anak
menderita DBD satu bulan yang lalu
Riwayat alergi obat dan makanan : disangkal
Riwayat hipertensi : (+) Ibu dan Ayah
Riwayat Diabetes Mellitus : disangkal
Riwayat Kebiasaan
Riwayat merokok : (-)
Riwayat konsumsi : (-)
minuman beralkohol : (-)
Riwayat olahraga : jarang berolahraga
Px Penunjang
Riwayat Nutrisi
Tatalaksana
Anamnesis
Diagnosis
Px Fisik
Pasien mengaku makan normal 3 x sehari
Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien mengatakan tetangga sekitar banyak yang menderita DBD.
Pasien adalah ibu rumah tangga dan menggunakan BPJS.
Pemeriksaan Fisik
KU : Sakit sedang
GCS : E4V5M6
VITAL SIGN
Anamnesis
Tatalaksana
- Tekanan darah :130/84 mmHg

Penunjang
Diagnosis
Px Fisik
- Frekuensi pernapasan : 20 x/menit
Px Fisik
Px
- Frekuensi nadi : 68 x/menit

- Suhu : 36,5℃
- SpO2 : 99%
BB 55 kg
TB 155 cm
IMT 22,9  Normoweight
KULIT HIDUNG
Warna kuning ikterik(-), Nafas cuping hidung (-/-)
pucat (-) eritem (-), petechie deformitas (-) darah (-/-)
(-) malar rash (-) sekret (-/-)
KEPALA
Bentuk mesocephal, Jejas (-) MULUT
Anamnesis
Tatalaksana
Px Penunjang
bibir kering (-),
Px Fisik
Diagnosis
Atrofi muskulus temporalis (-)

Px Fisik
lidah kotor (+),

MATA tremor bila lidah dijulurkan (-),
Conjunctival anemis (-/-), sianosis (-), lidah simetris, tonsil T1-T1,
sklera ikterik (-/-), refleks cahaya stomatitis (-), mukosa pucat (-),
(+/+), gusi berdarah (-), gusi bengkak (-),
pupil isokor (3mm/3mm), papil lidah atrofi (-)
oedem palpebra (-/-), sekret (-/-) LEHER
Benjolan pada daerah tiroid (-)
TELINGA
pembesaran kelenjar getah
Deformitas (-/-), darah (-/-), bening (-), nyeri tekan (-), Nyeri
sekret (-/-) saat menelan (-)
THORAKS
Simetris, retraksi (-)
PARU
Inspeksi : Pengembangan dinding
simetris
Palpasi : fremitus teraba kanan-kiri
sama
Perkusi : sonor/sonor
Auskultasi : SDV (+/+), RBK (-/-), RBH (-/-) di
Anamnesis
Tatalaksana
Px Penunjang
JANTUNGbasal paru
Diagnosis
Px Fisik
Px Fisik
Inspeksi : iktus kordis tidak tampak

Palpasi : iktus kordis tidak kuat angkat
Perkusi : batas jantung normal
Auskultasi :terdengar bunyi jantung I dan II reguler,
intensitas normal, bising (-)
ABDOMEN
Inspeksi : abdomen distended (-), dinding perut dan dinding dada
simetris
Auskultasi : bising usus (+) 9x/menit
Perkusi : timpani (+)
Palpasi : supel, undulasi (-), nyeri tekan (+) epigastrium membaik,
hepar dan lien tidak teraba membesar
Anamnesis
Tatalaksana
Px Penunjang
Oedema Akral Dingin

Diagnosis
EKSTREMITAS
Px Fisik
Px Fisik
Clubbing Finger (-),
- - - -
CRT < 2 detik
- - - -
Pemeriksaan Darah Rutin 3/6/2020
Pemeriksaan Hasil Unit Nilai Normal
Leukosit 4.46 L 10^3/uL 4.5-11
Eritrosit 6.29 H 10^6/uL 3.9-5.3
Hemoglobin 16.0 g/dL 12.1-17.6
Hematokrit 46.6 H % 34-40
MCV 74.1 L fL 79.0-99.0
MCH 25.4 L pg 27.0-31.0
MCHC 34.3 % 33.0-37.0
Anamnesis
Tatalaksana
Px Penunjang
Diagnosis
Trombosit 59 L 10^3/uL 150-450
Px Fisik
Px Fisik
RDW-CV 14.2 % 11.5-14.5

PDW 14.6 H fL 9-13.0
MPV 10.4 fL 7.2-11.1
Limfosit 41.0 H % 20-40
Monosit 9.0 H % 0-7
Neutrofil 46.6 L % 55-80
Eosinofil 2.7 % 0-4
Basofil 0.7 % 0-2
Neutrophyl Lymphocyte Ratio 1.26 <3.13
Absolute Lymphocyte Count 1630 /uL >1500
HFLC 4.5 %
Pemeriksaan Darah Lengkap 3/6/2020

Karbohidrat
Glukosa Strip Sewaktu 247 H mg/dL 70 – 140
Fungsi ginjal
Ureum 13.0 mg/dL 10-45
Anamnesis
Tatalaksana
Px Penunjang
Kreatinin 0.49 L mg/dL 0.54-1.1
Diagnosis
Px Fisik
Px Fisik
Fungsi hati
SGPT 173.0 H mmol/L 3.5-5.5
SGOT 541.0 H mmol/L 135-134
Leukosit 5.32 10^3/uL 4.5-11
Eritrosit 6.19 H 10^6/uL 3.9-5.3
MCV 74.0 L fL 79.0-99.0
MCH 25.8 L pg 27.0-31.0
MCHC 34.9 % 33.0-37.0
Anamnesis
Tatalaksana
Px Penunjang
Diagnosis
Px Fisik
Px Fisik
RDW-CV 15.3 H % 11.5-14.5

PDW *00.0 fL 9-13.0
MPV *00.0 fL 7.2-11.1
Limfosit 35.2 % 20-40
Monosit 4.3 % 0-7
Neutrofil 59.7 % 55-80
Eosinofil 0.0 % 0-4
Basofil 0.8 % 0-2
Absolute Lymphocyte Count 1400 L /uL >1500
HFLC 8.8 %

Karbohidrat
Gula Strip 2 Jam PP 203 H 80-109
Glukosa Strip Puasa 203 H mg/dL 80-140
Glukosa strip sewaktu 287 H 70-140
Anamnesis
Tatalaksana
Px Penunjang
Diagnosis
Px Fisik
Px Fisik
Pemeriksaan Darah Rutin 5/6/2020
Leukosit 10.74 10^3/uL 4.5-11
Eritrosit 5.75 H 10^6/uL 3.9-5.3
MCV 74.4 L fL 79.0-99.0
MCH 25.6 L pg 27.0-31.0
MCHC 34.3 % 33.0-37.0
RDW-CV 14.1 % 11.5-14.5
PDW *00.0 fL 9-13.0
MPV *00.0 fL 7.2-11.1
Limfosit 51.1 H % 20-40
Monosit 3.9 % 0-7
Neutrofil 44.2 L % 55-80
Eosinofil 0.1 % 0-4
Basofil 0.7 % 0-2
Absolute Lymphocyte Count 2800 /uL >1500
HFLC 25.0 %
Assessment
PASIEN DENGAN :
1. DHF Grade I dengan febris hari ke-5
Anamnesis
Tatalaksana
Penunjang
Diagnosis
2. Hiperglikemi ec DM Tipe II
Px Fisik
3. Peningkatan enzim transanimane ec hepatitis
Px
viral infection
4. Hipertensi Stage I
DD
5. Demam Tifoid
Tatalaksana
Diet TP DM 1700 kkal

Inf Rl 30 tpm
Px Penunjang
Tatalaksana
Anamnesis
Tatalaksana
Diagnosis
Inf paracetamol 1 gr/8 jam jika suku >39 Celcius
Px Fisik
Inf ondansentron 4g/8jam
Curcuma 1 tab/8 jam
Fortison 100 mg/12 jam
Parasetamol 500 mg/8 jam
Metformin 500 mg/8 jam
Planning
1. Observasi KU/VS
2. Cek DR/hari
Px Penunjang
Tatalaksana
Anamnesis
Tatalaksana
Diagnosis
3. Cek GDS
Px Fisik
4. Usul cek HbA1C
Tatalaksana
Terimakasih
Tatalaksana
Diagnosis
Px Penunjang
Px Fisik
Anamnesis

CC 05 Juni 2020

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

CC 05 Juni 2020

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Laporan Jaga 5 Juni 2020

Seorang perempuan 40 tahun dengan DHF

Riwayat Hipertensi : (+) tidak terkontrol dan

tidak turin minum obat

Riwayat Penyakit Keluarga

Pasien mengaku makan normal 3 x sehari

Riwayat Sosial Ekonomi

- Tekanan darah :130/84 mmHg

- Frekuensi pernapasan : 20 x/menit

- Frekuensi nadi : 68 x/menit

bibir kering (-),

Atrofi muskulus temporalis (-)

lidah kotor (+),

Inspeksi : iktus kordis tidak tampak

Oedema Akral Dingin

Trombosit 59 L 10^3/uL 150-450

RDW-CV 14.2 % 11.5-14.5

Pemeriksaan Hasil Unit Nilai Normal

Trombosit 58 L 10^3/uL 150-450

RDW-CV 15.3 H % 11.5-14.5

Pemeriksaan Hasil Unit Nilai Normal

Diet TP DM 1700 kkal

Anda mungkin juga menyukai