Laporan Jaga 29 Juni 2020

Seorang Laki-Laki 25 tahun dengan

ikterik ec hepatal dd post hepatal
Px Penunjang

Anamnesis
Diagnosis
Tatalaksana

Px Fisik

Disampaikan Oleh:
Ambar/Astrid/Felizia/Aufa/Alfin/Arlindawati
 IDENTITAS PASIEN

Nama Pasien : Tn. AR

Usia : 25 Tahun

Anamnesis
Anamnesis
Px Penunjang
Tatalaksana

Diagnosis

Jenis Kelamin : Laki-laki

Px Fisik

Status : Belum Menikah

Alamat : Grobogan
Tanggal Masuk : 28 Mei 2020
Tanggal Px : 29 Mei 2020
No RM : 063xxxx
 Keluhan Utama :
Mual muntah dan lemas
RPS:
Pasien datang dengan keluhan mual muntah yang dirasakan sejak
7 hari yang lalu. Mual muntah dirasakan hilang timbul terutama
saat pasien makan atau minum. Setiap pasien makan, pasien
selalu memuntahkan makanannya, begitu juga jika pasien minum,

Anamnesis
Diagnosis
Px Penunjang
Tatalaksana

Px Fisik

pasien memuntahkan kembali air yang diminumnya. Muntah tidak

disertai dengan darah namun setelah muntah mulu terasa pahit.
Muntah sebanyak makanan/minuman yang dikonsumsinya.
Keluhan mual muntah disertai rasa tidak nyaman di perut
terutama perut bagian kanan atas. Selama 7 hari ini pasien
selalu hanya dapat makan makanan bertekstur lembut, namun
sedikit makan tetap mual sehingga nafsu makan pasien
berkurang. Saat ini pasien merasakan badan terasa pegal-pegal.
Volume BAK dalam batas normal namun berwarna cokelat pekat
sejak 7 hari SMRS, BAB pasien tidak mengalami perubahan.
Tidak didapatkan diare pada pasien.
(1/2)
 RPS:

7 hari SMRS pasien mengeluhkan demam seiring timbulnya mual

muntah, demam dirasakan selama 3 hari, membaik dengan obat yang
ia beli di warung (ultraflu). 2 hari SMRS pasien merasakan mual
muntah semakin hebat dan rasa tidak nyaman di tenggorokan
kemudian berobat ke klinik, dan diberikan obat Demacolin,
omeprazole, dexamethasone, dan ceftriaxone. Namun setelah minum
obat keluhan pasien tidak membaik dan pasien merasakan semakin

Anamnesis
Diagnosis

lemas. Keluhan mual muntah semakin hebat sampai pasien tidak bisa
Px Penunjang
Tatalaksana

Px Fisik

makan dan minum sama sekali lalu Minggu pagi pasien dibawa ke IGD
RS UNS.
Saat di IGD pasien merasa sangat lemas dan mual, tidak didapatkan
demam, didapatkan ikterik pada wajah dan sklera. Di keluarga pasien
tidak ada yang mengalami keluhan serupa. Pasien mengaku sesekali
membeli makanan dan minuman di luar rumah.

Keluhan seperti penurunan berat badan, BAB berwarna dempul

disangkal. Tidak didapatkan juga riwayat konsumsi alkohol, jamu
ataupun obat-obatan sebelumnya.
(2/2)
 Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat keluhan serupa : disangkal
Riwayat Mondok : disangkal
Riwayat Jantung : disangkal
Riwayat Hipertensi : disangkal

Anamnesis
Diagnosis
Px Penunjang
Tatalaksana

Px Fisik

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat keluhan serupa : disangkal
Riwayat DM : disangkal
Riwayat Jantung : disangkal
Riwayat Hipertensi : disangkal
 Riwayat Kebiasaan
Riwayat Nutrisi : Makan 2-3x sehari porsi cukup,
makanan rumahan
Riwayat Olahraga : jarang berolahraga
Riwayat Merokok : disangkal
Riwayat Minum Alkohol : disangkal

Anamnesis
Diagnosis
Px Penunjang
Tatalaksana

Px Fisik

Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien adalah seorang mahasiswa dan pengemudi ojek
online, pasien berobat menggunakan fasilitas BPJS.
 Pemeriksaan Fisik
KU : Sakit sedang, CM
GCS : E4V5M6

VITAL SIGN

Anamnesis
Tatalaksana

- Tekanan darah : 114/70 mmHg

Penunjang
Diagnosis

Px Fisik

Px Fisik
- Frekuensi pernapasan : 20 x/menit
Px

- Frekuensi nadi : 100 x/menit

- Suhu : 37℃
- SpO2 : 97%

BB 50 kg
TB 160 cm
IMT 19,53 (normoweight)
 KULIT HIDUNG
Warna kuning ikterik(+), Nafas cuping hidung (-/-)
pucat (-) eritem (-), petechie deformitas (-) darah (-/-)
(-) malar rash (-) sekret (-/-)
KEPALA
Bentuk mesocephal, Jejas (-) MULUT

Anamnesis
Tatalaksana

Px Penunjang

bibir kering (-), lidah kotor (-),

Diagnosis

Atrofi muskulus temporalis (-)

Px Fisik
Px Fisik

sianosis (-), lidah simetris, tonsil T1-T1,

MATA
Konjungtiva pucat(-/-),
sklera ikterik (+/+), refleks
cahaya (+/+), pupil isokor
(3mm/3mm),
oedem palpebra (-/-), sekret (-/-)
TELINGA
Deformitas (-/-), darah (-/-),
sekret (-/-)
stomatitis (-), mukosa pucat (-),
gusi berdarah (-), gusi bengkak (-),
papil lidah atrofi (-), lidah kotor (-),
lidah tremor (-)
LEHER
Benjolan pada daerah tiroid (-)
pembesaran kelenjar getah
bening (-), nyeri tekan (-), Nyeri
saat menelan (-)
Tatalaksana
Diagnosis
Px Penunjang

Px Fisik
 THORAKS
Simetris, retraksi (-)

PARU
Inspeksi : Pengembangan dinding
simetris
Palpasi : fremitus teraba kanan-kiri
sama
Perkusi : sonor/sonor
Auskultasi : SDV (+/+), RBK (-/-), RBH (-/-)

Anamnesis
Tatalaksana

Px Penunjang

JANTUNG
Diagnosis

Px Fisik
Px Fisik

Inspeksi : iktus kordis tidak tampak

Palpasi : iktus kordis tidak kuat angkat
Perkusi : batas jantung normal
Auskultasi :terdengar bunyi jantung I dan II reguler,
intensitas normal, bising (-)
ABDOMEN
Inspeksi : abdomen distended (-), sikatrik pada daerah lumbal
sinistra hingga iliaca sinistra (-)
Auskultasi : bising usus (+) 8x/menit
Perkusi : pekak (+) (pembesaran hepar)
Palpasi : supel, undulasi (-), nyeri tekan (+) epigastrium dan
hipocondriaca dextra, lien tidak teraba membesar,
 Anamnesis
Tatalaksana

Px Penunjang

Oedema Akral Dingin

Diagnosis

EKSTREMITAS
Px Fisik

Px Fisik
Clubbing Finger (-),
- - - -
CRT < 2 detik
- - - -
 Pemeriksaan Darah Rutin 28 /6/2020

Pemeriksaan Hasil Unit Nilai Normal

Leukosit 6,62 10^3/uL 4.5-11
Eritrosit 5,53 H 10^6/uL 3.9-5.3
Hemoglobin 16,5 g/dL 12.1-17.6
Hematokrit 46,7 H % 34-40
MCV 84,4 fL 79.0-99.0

Anamnesis
Tatalaksana

MCH 29,8 pg 27.0-31.0

Px Penunjang
Diagnosis

Px Fisik
Px Fisik

MCHC 35,3 % 33.0-37.0

Trombosit 170 10^3/uL 150-450
RDW-CV 12,6 % 11.5-14.5
PDW 12,0 fL 9-13.0
MPV 10,6 fL 7.2-11.1
Limfosit 37,8 % 20-40
Monosit 9,8 H % 0-7
Neutrofil 50,6 L % 55-80
Eosinofil 1,2 % 0-4
Basofil 0,6 % 0-2
 Pemeriksaan Darah Rutin 28/6/2020
Pemeriksaan Hasil Unit Nilai Normal
Neutrophyl Lymphocyte Ratio 1,44 <3.13
Absolute Lymphocyte Count 2300 /Ul >1500
HFLC 3,0 %
Fungsi hati
AST (SGOT) 511 H U/L 0 - 37
ALT (SGPT) 242 H U/L 8 - 40

Anamnesis
Tatalaksana

Px Penunjang
Diagnosis

Px Fisik
Px Fisik

Fungsi ginjal
Ureum 24 mg/dL 10-45
Kreatinin 0,94 mg/dL 0.54-1.1
Elektrolit
Kalium 3,91 mmol/L 3.5-5.5
Natrium 138,92 mmol/L 135-134
Klorida 97,34 mmol/L 96-106
Kalsium 0,95 L mmol/L 1.1-1.35
Karbohidrat
Glukosa Darah Sewaktu 85 mg/dL 70 – 140
 Pemeriksaan Darah Rutin 28/6/2020

Pemeriksaan Hasil Unit Nilai Normal

Fungsi Hati
Bilirubin total 12,60 H mg/dl 0,1-1
Bilirubin direk 8,35 H mg/dl
Bilirubin indirek 1,51 H mg/dl 0-0,75

Anamnesis
Tatalaksana

Px Penunjang
Diagnosis

Px Fisik
Px Fisik

Hepatitis Marker

HBsAg Kualitatif Non Reaktif Non Reaktif

Anti HCV Non Reaktif Non Reaktif

 Pemeriksaan Urinalisis 28/6/2020

Pemeriksaan Hasil Unit Nilai Normal

Makroskopis
Warna Coklat Kuning muda-
kuning
Kejernihan Agak keruh Jernih
Kimia Urin

Anamnesis
Tatalaksana

Px Penunjang
Diagnosis

Px Fisik
Px Fisik

pH 6.0 4.8~7.8
Berat jenis 1.025 1.005~1.03
Protein urin Negatif Negatif
Glukosa urin Negatif Negatif
Nitrit Negatif Negatif
Keton urin Negatif Negatif
Urobilinogen Normal Normal
Bilirubin urin ++ Negatif
Darah Negatif Negatif
Leukosit Negatif Negatif
 Pemeriksaan Urinalisis 28/6/2020

Pemeriksaan Hasil Unit Nilai Normal

Mikroskopis
Eritrosit 0-1 /LPB 0~1
Leukosit 0-1 /LPB 0~12
Sel epitel

Anamnesis
Tatalaksana

Px Penunjang
Diagnosis

Squamous 0-1 /LPB Negatif

Px Fisik
Px Fisik

Transisional Negatif /LPB Negatif

Bulat Negatif /LPB Negatif
Silinder Negatif
Hyalin Negatif /LPK 0~3
Granuler Negatif /LPK Negatif
Leukosit Negatif /LPK Negatif
Eritrosit Negatif /LPK Negatif
Kristal Negatif Negatif
Bakteri Negatif Negatif
 Assessment
Ikterik ec susp viral

Anamnesis
Tatalaksana

Penunjang
Diagnosis

Px Fisik
Px
Diagnosis Banding
Ikterik ec sirosis hepatis dd hepatoma dd
keganasan
Ikterik ec susp kolangitis
 TATALAKSANA
• Diet hepar
• Injeksi Ondancentron 8 mg / 8 jam

Px Penunjang
• Injeksi Ranitidin 50 mg / 12 jam

Tatalaksana

Anamnesis
Tatalaksana

Diagnosis

Px Fisik
• Ecinacea 2x1
• Curcuma 3x2
Tatalaksana

• USG abdomen
• Cek Gamma GT, ALP dan anti HAV
PLANNING

Tatalaksana
Diagnosis
Px Penunjang
Px Fisik
Anamnesis
Tatalaksana

TERIMA KASIH

Tatalaksana
Diagnosis
Px Penunjang

Px Fisik
Anamnesis