PRESENTASI KASUS

SEORANG PRIA USIA 61 TAHUN DENGAN UNSTABLE

ANGINA PECTORALIS

DISUSUN OLEH:
LUTHFI ADIJAYA LAKSANA G991905034

PEMBIMBING :
dr. AMINAN, Sp. JP(K)., FIHA.

KEPANITERAAN KLINIK/ PROGRAM STUDI PROFESI DOKTER

BAGIAN ILMU PENYAKIT JANTUNG DAN PEMBULUH DARAH
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SEBELAS MARET
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR. SOEHADI PRIJONEGORO
2019
 HALAMAN PENGESAHAN

Presentasi kasus ini disusun untuk memenuhi persyaratan Kepaniteraan Klinik

Ilmu Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah Fakultas Kedokteran Universitas
Sebelas Maret / RSUD Dr. Soehadi Prijonegoro Sragen. Presentasi kasus dengan
judul:
SEORANG PRIA USIA 61 TAHUN DENGAN UNSTABLE
ANGINA PECTORALIS

Hari, tanggal : ________, ___ September 2019

Oleh:
Luthfi Adijaya Laksana G991905034

Mengetahui dan menyetujui,

Pembimbing Presentasi Kasus,

dr. Aminan, Sp. JP(K)., FIHA.

NIP. 19650718 200312 1 004

1
 STATUS PASIEN

1. Anamnesis
1. Identitas Penderita
Nama : Tn. P
Umur : 61 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Pentuk Sumberejo Kerjo Karanganyar
Agama : Islam
Suku : Jawa
Status Perkawinan : Menikah
Pekerjaan : Pensiunan PNS
No. Rekam Medis : 543xxx
Tanggal Masuk : 1 September 2019 (16:51 WIB)

2. Keluhan Utama : Nyeri dada

3. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang diantar oleh keluarga ke IGD RSUD Dr. Soehadi
Prijonegoro Sragen dengan keluhan nyeri dada disertai pusing berputar
dan lemas yang dirasakan sejak pukul 07.00 SMRS. Nyeri dirasakan tidak
membaik dengan istirahat. Ketika dibawa ke rumah sakit pasien dengan
datang dengan keluhan tambahan mual dan juga muntah. Pasien
mengatakan memiliki penyakit jantung dan rutin berobat.

3. Riwayat Penyakit Dahulu

a. Riwayat keluhan serupa : (-)
b. Riwayat penyakit jantung : (+) gagal jantung
c. Riwayat penyakit paru : disangkal
d. Riwayat tekanan darah tinggi : disangkal
e. Riwayat Diabetes Mellitus : disangkal
f. Riwayat penyakit ginjal : disangkal

2
 g. Riwayat alergi obat dan makanan : disangkal
h. Riwayat stroke : disangkal
i. Riwayat sakit tenggorokan berulang : disangkal

4. Riwayat Penyakit pada Anggota Keluarga

a. Riwayat tekanan darah tinggi : disangkal
b. Riwayat Diabetes Mellitus : disangkal
c. Riwayat penyakit ginjal : disangkal
d. Riwayat penyakit paru : disangkal
e. Riwayat penyakit jantung : disangkal
f. Riwayat alergi obat dan makanan : disangkal

5. Riwayat Kebiasaan
a. Riwayat olahraga : jarang berolahraga
b. Riwayat merokok : berhenti sejak 2 tahun
c. Riwayat minum alkohol : disangkal

6. Riwayat Lingkungan Sosial dan Asupan Gizi

Pasien seorang buruh tani. Pasien menggunakan BPJS untuk biaya
pengobatannya. Pasien makan teratur dengan porsi cukup.

7. Anamnesis sistem dari anamnesis

a. Keluhan utama : nyeri dada
b. Sistem saraf pusat : pusing (+), kejang (-), kaku kuduk (-), nyeri
kepala (+).
c. Mata : pandangan berkunang-kunang (-), ikterik (-),
pandangan dobel (-), pandangan berputar (-),
pandangan kabur (-).
d. Hidung : mimisan (-), pilek (-).
e. Telinga : pendengaran berkurang (-), berdenging (-),
keluar cairan (-), darah (-).

3
f. Mulut : sariawan (-), luka pada sudut bibir (-), gusi
berdarah (-), mulut kering (-).
g. Leher : JVP meningkat (-), limfadenopati (-)
h. Tenggorokan : sakit menelan (-), sulit menelan (-), suara
serak (-).
i. Sistem respirasi : sesak nafas (-), batuk (-), dahak (-), batuk
darah (-), tidur mendengkur (-).
j. Sistem kardiovaskuler : sesak nafas (-), palpitasi (-), nyeri dada (+)
k. Sistem gastrointestinal : mual (-), muntah (-), nafsu makan berkurang
(-), nyeri perut terasa panas (-), BAB tidak ada
keluhan, ampeg (-), nyeri ulu hati (-),
kembung (-)
l. Sistem muskuloskeletal : lemas (+), nyeri sendi (-) dan kaku sendi (-).
m. Sistem genitourinaria : sering kencing (-), air kencing berwarna merah
(-), nyeri saat kencing (-), darah (-), kencing
nanah (-), sulit memulai kencing (-), kencing
sedikit (-).
n. Ekstremitas atas : luka (-), tremor (-), ujung jari terasa dingin (-),
kesemutan (-), bengkak (-), sakit sendi (-),
panas (-), berkeringat (-).
o. Ekstremitas bawah : bekas luka (-), tremor (-), ujung jari terasa
dingin (-/-), kesemutan (-), mati rasa (-),
bengkak (-/-).
p. Sistem neuropsikiatri : kejang (-), gelisah (-), mengigau (-), emosi tak
stabil (-), menggigil (-).
q. Sistem integumentum : kulit kuning (-), pucat (-), gatal (-), keringat
dingin (-).

4
2. Pemeriksaan Fisik

Dilakukan pada tanggal 1 September 2019

1. Keadaan umum : keadaan umum pasien sedang, terlihat lemas, kesadaran
compos mentis (E4V5M6).
2. Tanda vital
Tensi : 100/60 mmHg
Respirasi : 22 kali per menit.
Nadi : 65 kali per menit, reguler
Suhu : 36,2 °C.
Saturasi oksigen : 95 %
3. Antropometri
Berat badan : 50 kg
Tinggi badan : 155 cm
IMT : 22,2 kg/m2
4. Kulit : ikterik (-), petechie (-), turgor (-), hiperpigmentasi (-),
bekas garukan (-), purpura (-), krusta (-).
5. Kepala : mesocephal, rambut warna hitam, uban (+), luka (-)
6. Mata : edema palpebra (-/-), eksoftalamus (-/-), konjungtiva
pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), perdarahan
subkonjungtiva (-/-), pupil isokor diameter
(3mm/3mm), reflek cahaya (+/+), strabismus (-/-).
7. Telinga : sekret (-), darah (-), nyeri tekan mastoid (-), gangguan
fungsi pendengaran (-).
8. Hidung : epistaksis (-), nafas cuping hidung (-), sekret (-), fungsi
penghidung baik.
9. Mulut : sianosis (-), gusi berdarah (-), kering (-), stomatitis (-),
pucat (-), lidah tifoid (-), papil lidah atrofi (-), luka
pada sudut bibir (-).
10. Leher : JVP R+2 cm, trakea di tengah, simetris,
pembesaran kelenjar getah bening (-).

5
11. Thoraks : bentuk normochest, simetris, retraksi intercostalis (-),
sela iga melebar (-).
12. Jantung
Inspeksi : iktus kordis tidak tampak.
Palpasi : iktus kordis tidak kuat angkat.
Perkusi : Batas jantung kanan atas: SIC II linea parasternalis dekstra.
Batas jantung kanan bawah: SIC IV 2 cm di sebelah linea
parasternalis dekstra.
Batas jantung kiri atas: SIC II linea parasternalis sinistra.
Batas jantung kiri bawah: SIC V linea
midclavicularis sinistra
Kesan : batas jantung melebar ke caudolateral
Auskultasi : bunyi jantung I-II intensitas normal, iregular, bising (+) di
SIC V linea midclavicula sinistra
13. Pulmo
a. Depan
Inspeksi : Statis : normochest, simetris.
Dinamis : pengembangan dada kanan = kiri
Palpasi : Statis : simetris
Dinamis : pergerakan kanan = kiri
fremitus raba kanan = kiri
Perkusi : Kanan : sonor.
Kiri : sonor.
Batas paru hepar : pekak relatif di SIC V
pekak absolut di SIC VI
Auskultasi : Kanan : suara dasar vesikuler (+), wheezing
(-), ronki basah kasar (-), ronki
basah halus (-)
Kiri : suara dasar vesikuler (+), wheezing
(-), ronki basah kasar (-), ronki
basah halus (-), wheezing (-)

6
 b. Belakang
Inspeksi : Statis : normochest, simetri, sela iga tidak
melebar, retraksi (-).
Dinamis : pengembangan dada kanan = kiri,
sela iga tidak melebar, retraksi
interkostalis (-).
Palpasi : Statis : simetris
Dinamis : fremitus raba kanan = kiri
Perkusi : sonor.
Auskultasi : Kanan : suara dasar vesikuler (normal),
wheezing (-), ronki basah kasar (-),
ronki basah halus (-).
Kiri : suara dasar vesikuler (normal),
wheezing (-), ronki basah kasar (-),
ronki basah halus (-), wheezing (-)
14. Punggung : kifosis (-), lordosis (-), skoliosis (-), nyeri ketok
costovertebra (-/-).
15. Abdomen
Inspeksi : dinding sejajar dengan dinding dada, sikatrik (-)
Auskultasi : bising usus (+) normal.
Perkusi : timpani, pekak sisi (-), pekak alih (-).
Palpasi : supel, nyeri tekan (-), hepar, lien dan ginjal tidak teraba.
16. Ekstremitas
Superior dekstra : oedem (-), sianosis (-), pucat (-), akral dingin (-), luka
(-), ikterik (-), spoon nail (-), flat nail (-), kuku pucat
(-), jari tabuh (-), nyeri tekan dan nyeri gerak (-),
deformitas (-), tremor halus (-).
Superior sinistra : oedem (-), sianosis (-), pucat (-), akral dingin (-), luka
(-), ikterik (-), spoon nail (-), flat nail (-), kuku pucat
(-), jari tabuh (-), nyeri tekan dan nyeri gerak (-),
deformitas (-), tremor halus (-).

7
 Inferior dekstra : oedem (-), sianosis (-), pucat (-), akral dingin (-), luka
(-), ikterik (-), spoon nail (-), flat nail (-), kuku pucat
(-), jari tabuh (-), nyeri tekan dan nyeri gerak (-),
deformitas (-), tremor halus(-).
Inferior sinistra : oedem (-), sianosis (-), pucat (-), akral dingin (-), luka
(-), ikterik (-), spoon nail (-), flat nail (-), kuku pucat
(-), jari tabuh (-), nyeri tekan dan nyeri gerak (-),
deformitas (-), tremor halus (-).

3. Pemeriksaan Penunjang
a. Hasil Pemeriksaan Laboratorium (01 September 2019)
Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan
HEMATOLOGI RUTIN
Hemoglobin 11.98 g/dL 12.2-18.1
Eritrosit 4.27 juta/ µL 4.04 – 6.13
Hematokrit 37.7 % 37.7 – 53.7
Index erirosit
• MCV 88.3 fL 80 – 97
• MCH 28.1 Pg 27 – 31.2
• MCHC 31.8 g/dL 31.8 – 35.4
Leukosit 13.23 ribu/µL 4.5 – 11.5
Trombosit 292 ribu/µL 150 – 450
RDW-CV 10.77 % 11.5 – 14.5
MPV 5.357 fL 0 – 99.9
Hitung Jenis
• Neutrofil 79.3 % 37 – 80
• Monosit 7.5 % 4-18
• Limfosit 11.8 % 19-48
• Eosinofil 0.6 % 0-7
• Basofil 0.9 & 0-2.5
• Total Neutrofil 10.49 ribu/µL 1.5-7

8
 • Total Lymphosit 1.56 ribu/µL 1-3.7
• Total Monosit 0.99 ribu/µL
• Total Eosinofil 0.1 ribu/µL
• Total Basofil 0.12
Golongan Darah A
KIMIA KLINIK
Glukosa Darah Sewaktu 79 mg/dL <200
AST (SGOT) 10 U/l <37
ALT (SGPT) 11 U/l <42
Ureum 39.2 mg/dL 10-50
Kreatinin 0.72 mg/dL 0.6-1.1
CK-MB 24 U/l <25

b. Hasil EKG di IGD (1 September 2019)

Irama : Sinus Ritmis

Heart rate : 75 x/ menit
Axis : Normal
Interval PR : 0.24 detik
Durasi QRS : 0,12 detik
Hipertrofi : S di V3+R di aVl < 28
S di V1 + R di V5/V6 < 35
Normal
Iskemi / infark : ST elevasi di aVR
ST depresi V4-V6, I, aV
Iskemi anterior luas

9
 Q patologis di lead II, III, aVF
OMI inferior
Kesan : Sinus Ritmis HR 75 x/menit. Iskemi anterior luas
dan OMI inferior dengan multiple PVC.

4. Resume
Pasien datang diantar oleh keluarga ke IGD RSUD Dr. Soehadi
Prijonegoro Sragen dengan keluhan nyeri dada disertai pusing berputar
dan lemas yang dirasakan sejak pukul 07.00 SMRS. Nyeri dirasakan tidak
membaik dengan istirahat. Ketika dibawa ke rumah sakit pasien dengan
datang dengan keluhan tambahan mual dan juga muntah. Pasien
mengatakan memiliki penyakit jantung dan rutin berobat.
Dari pemeriksaan fisik didapatkan kondisi umum pasien sedang
dan compos mentis, tekanan darah 100/66 mmHg, respirasi 22 kali per
menit, frekuensi nadi 65 kali per menit, reguler, pada pemeriksaan cor
bunyi jantung I-II intensitas normal, iregular, bising (-), batas jantung
melebar ke caudolateral. Hasil pemeriksaan laboratorium didapatkan kesan
anemia. Dari bacaan EKG didapatkan kesimpulan sinus ritmis HR 75
x/menit, iskemi anterior luas dan OMI inferior dengan multiple PVC.

5. Diagnosis
Diagnosis etiologi : Penyakit jantung koroner
Diagnosis anatomi : Oklusi RCA, Stenosis LMA
Diagnosis fungsional : Unstable angina pectoralis, Decomp Cordis
NYHA II
Diagnosis keseluruhan :
- Unstable Angina Pectoralis

6. Terapi
• O2 3-4 lpm nasal kanul
• Infus Ringer Laktat 20 tpm mikro

10
 • Injeksi Furosemid 20 mg/12 jam
• Bisoprolol 1 x 2,5 mg
• Atorvastatin 1 x 20 mg
• Betahistin 3 x 6 mg
• Kendaron 3 x 200 mg
• Ondansetron 3 x 8 mg
• Diazepam 1 x 2 mg

7. Evaluasi
• Evaluasi keluhan pasien : nyeri dada dan pusing
• Evaluasi urin output
• Evaluasi KUVS

8. Prognosis
Ad Vitam : dubia ad bonam
Ad Sanam : dubia ad malam
Ad Fungsionam : dubia ad malam

11
 Follow up 2 September 2019

S = Pasien mengeluh nyeri dada, mual, dan lemas

O=
1. Keadaan umum : keadaan umum pasien sedang, terlihat lemas, kesadaran
compos mentis (E4V5M6).
2. Tanda vital
Tensi : 130/90 mmHg
Respirasi : 22 kali per menit.
Nadi : 72 kali per menit, reguler
Suhu : 36.2 °C.
Saturasi oksigen : 98 %
3. Antropometri
Berat badan : 55 kg
Tinggi badan : 160 cm
IMT : 21.48 kg/m2
4. Kulit : ikterik (-), petechie (-), turgor (-), hiperpigmentasi (-),
bekas garukan (-), purpura (-), krusta (-).
5. Kepala : mesocephal, rambut warna hitam, uban (+), luka (-)
6. Mata : edema palpebra (-/-), eksoftalamus (-/-), konjungtiva
pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), perdarahan
subkonjungtiva (-/-), pupil isokor diameter
(3mm/3mm), reflek cahaya (+/+), strabismus (-/-).
7. Telinga : sekret (-), darah (-), nyeri tekan mastoid (-), gangguan
fungsi pendengaran (-).
8. Hidung : epistaksis (-), nafas cuping hidung (-), sekret (-), fungsi
penghidung baik.
9. Mulut : sianosis (-), gusi berdarah (-), kering (-), stomatitis (-),
pucat (-), lidah tifoid (-), papil lidah atrofi (-), luka
pada sudut bibir (-).
10. Leher : JVP R+2 cm, trakea di tengah, simetris,

12
 pembesaran kelenjar getah bening (-).
11. Thoraks : bentuk normochest, simetris, retraksi intercostalis (-),
sela iga melebar (-).
12. Jantung
Inspeksi : iktus kordis tidak tampak.
Palpasi : iktus kordis tidak kuat angkat.
Perkusi : Batas jantung kanan atas: SIC II linea parasternalis dekstra.
Batas jantung kanan bawah: SIC IV 2 cm di sebelah linea
parasternalis dekstra.
Batas jantung kiri atas: SIC II linea parasternalis sinistra.
Batas jantung kiri bawah: SIC V linea
midclavicularis sinistra
Kesan : batas jantung melebar ke caudolateral
Auskultasi : bunyi jantung I-II intensitas normal, iregular, bising (+) di
SIC V linea midclavicula sinistra
13. Pulmo
Inspeksi : Statis : normochest, simetris.
Dinamis : pengembangan dada kanan = kiri
Palpasi : Statis : simetris
Dinamis : pergerakan kanan = kiri
fremitus raba kanan = kiri
Perkusi : Kanan : sonor.
Kiri : sonor.
Batas paru hepar : pekak relatif di SIC V
pekak absolut di SIC VI
Auskultasi : Kanan : suara dasar vesikuler (+), wheezing
(-), ronki basah kasar (-), ronki
basah halus (-)
Kiri : suara dasar vesikuler (+), wheezing
(-), ronki basah kasar (-),ronki
basah halus (-)

13
14. Punggung : kifosis (-), lordosis (-), skoliosis (-), nyeri ketok
costovertebra (-/-).
15. Abdomen
Inspeksi : dinding sejajar dengan dinding dada, sikatrik (-)
Auskultasi : bising usus (+) normal.
Perkusi : timpani, pekak sisi (-), pekak alih (-).
Palpasi : supel, nyeri tekan (-) epigastrium, hepar, lien dan ginjal
tidak teraba.
16. Ekstremitas
Superior dekstra : oedem (-), sianosis (-), pucat (-), akral dingin (-), luka
(-), ikterik (-), spoon nail (-), flat nail (-), kuku pucat
(-), jari tabuh (-), nyeri tekan dan nyeri gerak (-),
deformitas (-), tremor halus (-).
Superior sinistra : oedem (-), sianosis (-), pucat (-), akral dingin (-), luka
(-), ikterik (-), spoon nail (-), flat nail (-), kuku pucat
(-), jari tabuh (-), nyeri tekan dan nyeri gerak (-),
deformitas (-), tremor halus (-).
Inferior dekstra : oedem (-), sianosis (-), pucat (-), akral dingin (-), luka
(-), ikterik (-), spoon nail (-), flat nail (-), kuku pucat
(-), jari tabuh (-), nyeri tekan dan nyeri gerak (-),
deformitas (-), tremor halus(-).
Inferior sinistra : oedem (-), sianosis (-), pucat (-), akral dingin (-), luka
(-), ikterik (-), spoon nail (-), flat nail (-), kuku pucat
(-), jari tabuh (-), nyeri tekan dan nyeri gerak (-),
deformitas (-), tremor halus (-).

A=
Diagnosis etiologi : Penyakit jantung koroner
Diagnosis anatomi : Oklusi RCA, Stenosis LMA
Diagnosis fungsional : Unstable angina pectoralis, Decomp Cordis
NYHA II
Diagnosis keseluruhan : Unstable Angina Pectoralis

14
1. Terapi
• O2 3-4 lpm nasal kanul
• Infus Ringer Laktat 20 tpm mikro
• Injeksi Furosemid 20 mg/12 jam
• Ramipril 1 x 2,5 mg
• Bisoprolol 1 x 2,5 mg
• Atorvastatin 1 x 20 mg
• Betahistin 3 x 6 mg
• Kendaron 3 x 200 mg
• Ondansetron 3 x 8 mg
• Diazepam 1 x 2 mg

2. Evaluasi
Evaluasi keluhan pasien : nyeri dada, mual
Evaluasi urin output
Evaluasi KUVS

3. Plan
Usul echocardiografi
Usul pemberian :
• Inviclot 1000 unit/jam
• Aspillet 1 x 80 mg

15
 Follow up 3 September 2019

S = Pasien mengeluh nyeri dada, sesak, mual, perut begah dan lemas

O=
1. Keadaan umum : keadaan umum pasien sedang, terlihat lemas, kesadaran
compos mentis (E4V5M6).
2. Tanda vital
Tensi : 110/70 mmHg
Respirasi : 22 kali per menit.
Nadi : 62 kali per menit, reguler
Suhu : 36.2 °C.
Saturasi oksigen : 98 %
3. Antropometri
Berat badan : 55 kg
Tinggi badan : 160 cm
IMT : 21.48 kg/m2
4. Kulit : ikterik (-), petechie (-), turgor (-), hiperpigmentasi (-),
bekas garukan (-), purpura (-), krusta (-).
5. Kepala : mesocephal, rambut warna hitam, uban (+), luka (-)
6. Mata : edema palpebra (-/-), eksoftalamus (-/-), konjungtiva
pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), perdarahan
subkonjungtiva (-/-), pupil isokor diameter
(3mm/3mm), reflek cahaya (+/+), strabismus (-/-).
7. Telinga : sekret (-), darah (-), nyeri tekan mastoid (-), gangguan
fungsi pendengaran (-).
8. Hidung : epistaksis (-), nafas cuping hidung (-), sekret (-), fungsi
penghidung baik.
9. Mulut : sianosis (-), gusi berdarah (-), kering (-), stomatitis (-),
pucat (-), lidah tifoid (-), papil lidah atrofi (-), luka
pada sudut bibir (-).
10. Leher : JVP R+2 cm, trakea di tengah, simetris,

16
 pembesaran kelenjar getah bening (-).
11. Thoraks : bentuk normochest, simetris, retraksi intercostalis (-),
sela iga melebar (-).
12. Jantung
Inspeksi : iktus kordis tidak tampak.
Palpasi : iktus kordis tidak kuat angkat.
Perkusi : Batas jantung kanan atas: SIC II linea parasternalis dekstra.
Batas jantung kanan bawah: SIC IV 2 cm di sebelah linea
parasternalis dekstra.
Batas jantung kiri atas: SIC II linea parasternalis sinistra.
Batas jantung kiri bawah: SIC V linea
midclavicularis sinistra
Kesan : batas jantung melebar ke caudolateral
Auskultasi : bunyi jantung I-II intensitas normal, iregular, bising (+) di
SIC V linea midclavicula sinistra
13. Pulmo
Inspeksi : Statis : normochest, simetris.
Dinamis : pengembangan dada kanan = kiri
Palpasi : Statis : simetris
Dinamis : pergerakan kanan = kiri
fremitus raba kanan = kiri
Perkusi : Kanan : sonor.
Kiri : sonor.
Batas paru hepar : pekak relatif di SIC V
pekak absolut di SIC VI
Auskultasi : Kanan : suara dasar vesikuler (+), wheezing
(-), ronki basah kasar (-), ronki
basah halus (-)
Kiri : suara dasar vesikuler (+), wheezing
(-), ronki basah kasar (-),ronki
basah halus (-)

17
14. Punggung : kifosis (-), lordosis (-), skoliosis (-), nyeri ketok
costovertebra (-/-).
15. Abdomen
Inspeksi : dinding sejajar dengan dinding dada, sikatrik (-)
Auskultasi : bising usus (+) normal.
Perkusi : timpani, pekak sisi (-), pekak alih (-).
Palpasi : supel, nyeri tekan (-) epigastrium, hepar, lien dan ginjal
tidak teraba.
16. Ekstremitas
Superior dekstra : oedem (-), sianosis (-), pucat (-), akral dingin (-), luka
(-), ikterik (-), spoon nail (-), flat nail (-), kuku pucat
(-), jari tabuh (-), nyeri tekan dan nyeri gerak (-),
deformitas (-), tremor halus (-).
Superior sinistra : oedem (-), sianosis (-), pucat (-), akral dingin (-), luka
(-), ikterik (-), spoon nail (-), flat nail (-), kuku pucat
(-), jari tabuh (-), nyeri tekan dan nyeri gerak (-),
deformitas (-), tremor halus (-).
Inferior dekstra : oedem (-), sianosis (-), pucat (-), akral dingin (-), luka
(-), ikterik (-), spoon nail (-), flat nail (-), kuku pucat
(-), jari tabuh (-), nyeri tekan dan nyeri gerak (-),
deformitas (-), tremor halus(-).
Inferior sinistra : oedem (-), sianosis (-), pucat (-), akral dingin (-), luka
(-), ikterik (-), spoon nail (-), flat nail (-), kuku pucat
(-), jari tabuh (-), nyeri tekan dan nyeri gerak (-),
deformitas (-), tremor halus (-).
17. Hasil Echocardiografi
Kesimpulan :
• LV dilatasi
• Efisiensi 46%
• MR Moderate

18
 A=
Diagnosis etiologi : Penyakit jantung koroner
Diagnosis anatomi : Oklusi RCA, Stenosis LMA, Mitral Regurgitasi
Moderate
Diagnosis fungsional : Unstable angina pectoralis, Decomp Cordis
NYHA II
Diagnosis keseluruhan : Unstable Angina Pectoralis dengan Mitral
Regurgitasi

4. Terapi
• O2 3-4 lpm nasal kanul
• Infus Ringer Laktat 20 tpm mikro
• Injeksi Inviclot 1000 iu/jam (I)
• Injeksi Furosemid 20 mg/12 jam
• Ramipril 1 x 2,5 mg
• Bisoprolol 1 x 2,5 mg
• Aspillet 1 x 80 mg
• Atorvastatin 1 x 20 mg
• Betahistin 3 x 6 mg
• Kendaron 3 x 200 mg
• Ondansetron 3 x 8 mg
• Diazepam 1 x 2 mg

5. Evaluasi
Evaluasi keluhan pasien : nyeri dada, sesak nafas, mual
Evaluasi KUVS

6. Plan
Lanjutkan intervensi

19
 Follow up 4 September 2019

S = Pasien mengeluh nyeri dada berkurang, sesak berkurang, mual, dan

lemas

O=
1. Keadaan umum : keadaan umum pasien sedang, terlihat lemas, kesadaran
compos mentis (E4V5M6).
2. Tanda vital
Tensi : 120/80 mmHg
Respirasi : 22 kali per menit.
Nadi : 70 kali per menit, reguler
Suhu : 36.2 °C.
Saturasi oksigen : 98 %
3. Antropometri
Berat badan : 55 kg
Tinggi badan : 160 cm
IMT : 21.48 kg/m2
4. Kulit : ikterik (-), petechie (-), turgor (-), hiperpigmentasi (-),
bekas garukan (-), purpura (-), krusta (-).
5. Kepala : mesocephal, rambut warna hitam, uban (+), luka (-)
6. Mata : edema palpebra (-/-), eksoftalamus (-/-), konjungtiva
pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), perdarahan
subkonjungtiva (-/-), pupil isokor diameter
(3mm/3mm), reflek cahaya (+/+), strabismus (-/-).
7. Telinga : sekret (-), darah (-), nyeri tekan mastoid (-), gangguan
fungsi pendengaran (-).
8. Hidung : epistaksis (-), nafas cuping hidung (-), sekret (-), fungsi
penghidung baik.
9. Mulut : sianosis (-), gusi berdarah (-), kering (-), stomatitis (-),
pucat (-), lidah tifoid (-), papil lidah atrofi (-), luka
pada sudut bibir (-).

20
10. Leher : JVP R+2 cm, trakea di tengah, simetris,
pembesaran kelenjar getah bening (-).
11. Thoraks : bentuk normochest, simetris, retraksi intercostalis (-),
sela iga melebar (-).
12. Jantung
Inspeksi : iktus kordis tidak tampak.
Palpasi : iktus kordis tidak kuat angkat.
Perkusi : Batas jantung kanan atas: SIC II linea parasternalis dekstra.
Batas jantung kanan bawah: SIC IV 2 cm di sebelah linea
parasternalis dekstra.
Batas jantung kiri atas: SIC II linea parasternalis sinistra.
Batas jantung kiri bawah: SIC V linea
midclavicularis sinistra
Kesan : batas jantung melebar ke caudolateral
Auskultasi : bunyi jantung I-II intensitas normal, iregular, bising (+) di
SIC V linea midclavicula sinistra
13. Pulmo
Inspeksi : Statis : normochest, simetris.
Dinamis : pengembangan dada kanan = kiri
Palpasi : Statis : simetris
Dinamis : pergerakan kanan = kiri
fremitus raba kanan = kiri
Perkusi : Kanan : sonor.
Kiri : sonor.
Batas paru hepar : pekak relatif di SIC V
pekak absolut di SIC VI
Auskultasi : Kanan : suara dasar vesikuler (+), wheezing
(-), ronki basah kasar (-), ronki
basah halus (-)
Kiri : suara dasar vesikuler (+), wheezing
(-), ronki basah kasar (-),ronki
basah halus (-)

21
14. Punggung : kifosis (-), lordosis (-), skoliosis (-), nyeri ketok
costovertebra (-/-).
15. Abdomen
Inspeksi : dinding sejajar dengan dinding dada, sikatrik (-)
Auskultasi : bising usus (+) normal.
Perkusi : timpani, pekak sisi (-), pekak alih (-).
Palpasi : supel, nyeri tekan (-) epigastrium, hepar, lien dan ginjal
tidak teraba.
16. Ekstremitas
Superior dekstra : oedem (-), sianosis (-), pucat (-), akral dingin (-), luka
(-), ikterik (-), spoon nail (-), flat nail (-), kuku pucat
(-), jari tabuh (-), nyeri tekan dan nyeri gerak (-),
deformitas (-), tremor halus (-).
Superior sinistra : oedem (-), sianosis (-), pucat (-), akral dingin (-), luka
(-), ikterik (-), spoon nail (-), flat nail (-), kuku pucat
(-), jari tabuh (-), nyeri tekan dan nyeri gerak (-),
deformitas (-), tremor halus (-).
Inferior dekstra : oedem (-), sianosis (-), pucat (-), akral dingin (-), luka
(-), ikterik (-), spoon nail (-), flat nail (-), kuku pucat
(-), jari tabuh (-), nyeri tekan dan nyeri gerak (-),
deformitas (-), tremor halus(-).
Inferior sinistra : oedem (-), sianosis (-), pucat (-), akral dingin (-), luka
(-), ikterik (-), spoon nail (-), flat nail (-), kuku pucat
(-), jari tabuh (-), nyeri tekan dan nyeri gerak (-),
deformitas (-), tremor halus (-).

A=
Diagnosis etiologi : Penyakit jantung koroner
Diagnosis anatomi : Oklusi RCA, Stenosis LMA, Mitral Regurgitasi
Moderate
Diagnosis fungsional : Unstable angina pectoralis, Decomp Cordis
NYHA II

22
Diagnosis keseluruhan : Unstable Angina Pectoralis dengan Mitral
Regurgitasi

7. Terapi
• O2 3-4 lpm nasal kanul
• Infus Ringer Laktat 20 tpm mikro
• Injeksi Inviclot 1000 iu/jam (I)
• Injeksi Furosemid 20 mg/12 jam
• Ramipril 1 x 2,5 mg
• Bisoprolol 1 x 2,5 mg
• Aspillet 1 x 80 mg
• Atorvastatin 1 x 20 mg
• Betahistin 3 x 6 mg
• Kendaron 3 x 200 mg
• Ondansetron 3 x 8 mg
• Diazepam 1 x 2 mg

8. Evaluasi
Evaluasi keluhan pasien : nyeri dada, sesak nafas, mual
Evaluasi KUVS

9. Plan
Lanjutkan intervensi
EKG ulang

23
 Follow up 5 September 2019

S = Pasien mengeluh mual

O=
1. Keadaan umum : keadaan umum pasien sedang, terlihat lemas, kesadaran
compos mentis (E4V5M6).
2. Tanda vital
Tensi : 110/80 mmHg
Respirasi : 22 kali per menit.
Nadi : 62 kali per menit, reguler
Suhu : 36.2 °C.
Saturasi oksigen : 98 %
3. Antropometri
Berat badan : 55 kg
Tinggi badan : 160 cm
IMT : 21.48 kg/m2
4. Kulit : ikterik (-), petechie (-), turgor (-), hiperpigmentasi (-),
bekas garukan (-), purpura (-), krusta (-).
5. Kepala : mesocephal, rambut warna hitam, uban (+), luka (-)
6. Mata : edema palpebra (-/-), eksoftalamus (-/-), konjungtiva
pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), perdarahan
subkonjungtiva (-/-), pupil isokor diameter
(3mm/3mm), reflek cahaya (+/+), strabismus (-/-).
7. Telinga : sekret (-), darah (-), nyeri tekan mastoid (-), gangguan
fungsi pendengaran (-).
8. Hidung : epistaksis (-), nafas cuping hidung (-), sekret (-), fungsi
penghidung baik.
9. Mulut : sianosis (-), gusi berdarah (-), kering (-), stomatitis (-),
pucat (-), lidah tifoid (-), papil lidah atrofi (-), luka
pada sudut bibir (-).
10. Leher : JVP R+2 cm, trakea di tengah, simetris,

24
 pembesaran kelenjar getah bening (-).
11. Thoraks : bentuk normochest, simetris, retraksi intercostalis (-),
sela iga melebar (-).
12. Jantung
Inspeksi : iktus kordis tidak tampak.
Palpasi : iktus kordis tidak kuat angkat.
Perkusi : Batas jantung kanan atas: SIC II linea parasternalis dekstra.
Batas jantung kanan bawah: SIC IV 2 cm di sebelah linea
parasternalis dekstra.
Batas jantung kiri atas: SIC II linea parasternalis sinistra.
Batas jantung kiri bawah: SIC V linea
midclavicularis sinistra
Kesan : batas jantung melebar ke caudolateral
Auskultasi : bunyi jantung I-II intensitas normal, regular, bising (+) di
SIC V linea midclavicula sinistra
13. Pulmo
Inspeksi : Statis : normochest, simetris.
Dinamis : pengembangan dada kanan = kiri
Palpasi : Statis : simetris
Dinamis : pergerakan kanan = kiri
fremitus raba kanan = kiri
Perkusi : Kanan : sonor.
Kiri : sonor.
Batas paru hepar : pekak relatif di SIC V
pekak absolut di SIC VI
Auskultasi : Kanan : suara dasar vesikuler (+), wheezing
(-), ronki basah kasar (-), ronki
basah halus (-)
Kiri : suara dasar vesikuler (+), wheezing
(-), ronki basah kasar (-),ronki
basah halus (-)

25
14. Punggung : kifosis (-), lordosis (-), skoliosis (-), nyeri ketok
costovertebra (-/-).
15. Abdomen
Inspeksi : dinding sejajar dengan dinding dada, sikatrik (-)
Auskultasi : bising usus (+) normal.
Perkusi : timpani, pekak sisi (-), pekak alih (-).
Palpasi : supel, nyeri tekan (-) epigastrium, hepar, lien dan ginjal
tidak teraba.
16. Ekstremitas
Superior dekstra : oedem (-), sianosis (-), pucat (-), akral dingin (-), luka
(-), ikterik (-), spoon nail (-), flat nail (-), kuku pucat
(-), jari tabuh (-), nyeri tekan dan nyeri gerak (-),
deformitas (-), tremor halus (-).
Superior sinistra : oedem (-), sianosis (-), pucat (-), akral dingin (-), luka
(-), ikterik (-), spoon nail (-), flat nail (-), kuku pucat
(-), jari tabuh (-), nyeri tekan dan nyeri gerak (-),
deformitas (-), tremor halus (-).
Inferior dekstra : oedem (-), sianosis (-), pucat (-), akral dingin (-), luka
(-), ikterik (-), spoon nail (-), flat nail (-), kuku pucat
(-), jari tabuh (-), nyeri tekan dan nyeri gerak (-),
deformitas (-), tremor halus(-).
Inferior sinistra : oedem (-), sianosis (-), pucat (-), akral dingin (-), luka
(-), ikterik (-), spoon nail (-), flat nail (-), kuku pucat
(-), jari tabuh (-), nyeri tekan dan nyeri gerak (-),
deformitas (-), tremor halus (-).

26
17. Hasil EKG 4 September 2019

Irama : Sinus Ritmis

Heart rate : 62 x/ menit
Axis : Normal
Interval PR : 0.24 detik
Durasi QRS : 0,08 detik
Hipertrofi : S di V3+R di aVl < 28
S di V1 + R di V5/V6 < 35
Normal
Iskemi / infark : T inversi I, aVL, V6
Iskemi anterolateral
Q patologis II, III, aVf
OMI inferior
Kesan : Sinus Ritmis HR 62 x/menit. Iskemi anterolateral dan
OMI inferior.
A=
Diagnosis etiologi : Penyakit jantung koroner

27
Diagnosis anatomi : Oklusi RCA, Stenosis LMA, Mitral Regurgitasi
Moderate
Diagnosis fungsional : Unstable angina pectoralis, Decomp Cordis
NYHA II
Diagnosis keseluruhan : Unstable Angina Pectoralis dengan Mitral
Regurgitasi

10. Terapi
• O2 3-4 lpm nasal kanul
• Infus Ringer Laktat 20 tpm mikro
• Injeksi Inviclot 1000 iu/jam (I)
• Injeksi Furosemid 20 mg/12 jam
• Ramipril 1 x 2,5 mg
• Bisoprolol 1 x 2,5 mg
• Aspillet 1 x 80 mg
• Atorvastatin 1 x 20 mg
• Betahistin 3 x 6 mg
• Kendaron 3 x 200 mg
• Ondansetron 3 x 8 mg
• Diazepam 1 x 2 mg

11. Evaluasi
Evaluasi keluhan pasien : mual
Evaluasi KUVS

12. Plan
Lanjutkan intervensi

28
 Follow up 6 September 2019

S = Pasien mengeluh mual

O=
1. Keadaan umum : keadaan umum pasien sedang, terlihat lemas, kesadaran
compos mentis (E4V5M6).
2. Tanda vital
Tensi : 110/80 mmHg
Respirasi : 22 kali per menit.
Nadi : 62 kali per menit, reguler
Suhu : 36.2 °C.
Saturasi oksigen : 98 %
3. Antropometri
Berat badan : 55 kg
Tinggi badan : 160 cm
IMT : 21.48 kg/m2
4. Kulit : ikterik (-), petechie (-), turgor (-), hiperpigmentasi (-),
bekas garukan (-), purpura (-), krusta (-).
5. Kepala : mesocephal, rambut warna hitam, uban (+), luka (-)
6. Mata : edema palpebra (-/-), eksoftalamus (-/-), konjungtiva
pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), perdarahan
subkonjungtiva (-/-), pupil isokor diameter
(3mm/3mm), reflek cahaya (+/+), strabismus (-/-).
7. Telinga : sekret (-), darah (-), nyeri tekan mastoid (-), gangguan
fungsi pendengaran (-).
8. Hidung : epistaksis (-), nafas cuping hidung (-), sekret (-), fungsi
penghidung baik.
9. Mulut : sianosis (-), gusi berdarah (-), kering (-), stomatitis (-),
pucat (-), lidah tifoid (-), papil lidah atrofi (-), luka
pada sudut bibir (-).
10. Leher : JVP R+2 cm, trakea di tengah, simetris,
pembesaran kelenjar getah bening (-).

29
11. Thoraks : bentuk normochest, simetris, retraksi intercostalis (-),
sela iga melebar (-).
12. Jantung
Inspeksi : iktus kordis tidak tampak.
Palpasi : iktus kordis tidak kuat angkat.
Perkusi : Batas jantung kanan atas: SIC II linea parasternalis dekstra.
Batas jantung kanan bawah: SIC IV 2 cm di sebelah linea
parasternalis dekstra.
Batas jantung kiri atas: SIC II linea parasternalis sinistra.
Batas jantung kiri bawah: SIC V linea
midclavicularis sinistra
Kesan : batas jantung melebar ke caudolateral
Auskultasi : bunyi jantung I-II intensitas normal, regular, bising (+) di
SIC V linea midclavicula sinistra
13. Pulmo
Inspeksi : Statis : normochest, simetris.
Dinamis : pengembangan dada kanan = kiri
Palpasi : Statis : simetris
Dinamis : pergerakan kanan = kiri
fremitus raba kanan = kiri
Perkusi : Kanan : sonor.
Kiri : sonor.
Batas paru hepar : pekak relatif di SIC V
pekak absolut di SIC VI
Auskultasi : Kanan : suara dasar vesikuler (+), wheezing
(-), ronki basah kasar (-), ronki
basah halus (-)
Kiri : suara dasar vesikuler (+), wheezing
(-), ronki basah kasar (-),ronki
basah halus (-)
14. Punggung : kifosis (-), lordosis (-), skoliosis (-), nyeri ketok
costovertebra (-/-).

30
15. Abdomen
Inspeksi : dinding sejajar dengan dinding dada, sikatrik (-)
Auskultasi : bising usus (+) normal.
Perkusi : timpani, pekak sisi (-), pekak alih (-).
Palpasi : supel, nyeri tekan (-) epigastrium, hepar, lien dan ginjal
tidak teraba.
16. Ekstremitas
Superior dekstra : oedem (-), sianosis (-), pucat (-), akral dingin (-), luka
(-), ikterik (-), spoon nail (-), flat nail (-), kuku pucat
(-), jari tabuh (-), nyeri tekan dan nyeri gerak (-),
deformitas (-), tremor halus (-).
Superior sinistra : oedem (-), sianosis (-), pucat (-), akral dingin (-), luka
(-), ikterik (-), spoon nail (-), flat nail (-), kuku pucat
(-), jari tabuh (-), nyeri tekan dan nyeri gerak (-),
deformitas (-), tremor halus (-).
Inferior dekstra : oedem (-), sianosis (-), pucat (-), akral dingin (-), luka
(-), ikterik (-), spoon nail (-), flat nail (-), kuku pucat
(-), jari tabuh (-), nyeri tekan dan nyeri gerak (-),
deformitas (-), tremor halus(-).
Inferior sinistra : oedem (-), sianosis (-), pucat (-), akral dingin (-), luka
(-), ikterik (-), spoon nail (-), flat nail (-), kuku pucat
(-), jari tabuh (-), nyeri tekan dan nyeri gerak (-),
deformitas (-), tremor halus (-).
A=
Diagnosis etiologi : Penyakit jantung koroner
Diagnosis anatomi : Oklusi RCA, Stenosis LMA, Mitral Regurgitasi
Moderate
Diagnosis fungsional : Unstable angina pectoralis, Decomp Cordis
NYHA II
Diagnosis keseluruhan : Unstable Angina Pectoralis dengan Mitral
Regurgitasi

31
13. Terapi
• O2 3-4 lpm nasal kanul
• Infus Ringer Laktat 20 tpm mikro
• Injeksi Inviclot 1000 iu/jam (I)
• Injeksi Furosemid 20 mg/12 jam
• Ramipril 1 x 2,5 mg
• Bisoprolol 1 x 2,5 mg
• Aspillet 1 x 80 mg
• Atorvastatin 1 x 20 mg
• Betahistin 3 x 6 mg
• Kendaron 3 x 200 mg
• Ondansetron 3 x 8 mg
• Diazepam 1 x 2 mg

14. Plan
BLPL.

32