Laporan Jaga 24 Juni 2020

⮚Seorang perempuan 66 tahun dengan

DM tipe II, AKI, Cardiomegali ec
Cardiomiopati Diabetik, Neuropati
Px Penunjang

Anamnesis
Diagnosis
Tatalaksana

diabetik, LBP, Infeksi saluran kemih ,

Px Fisik

Hipertensi stage I

Disampaikan Oleh:
Aning/Annisa tria/Gading/Mia/Sanifa/Anis
 IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien : Ny. W
Usia : 66 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan

Anamnesis
Anamnesis
Tatalaksana

Px Penunjang
Diagnosis

Px Fisik

Status : Menikah
Alamat : Tuwak, Kartosuro, Sukoharjo
Tanggal Masuk : 23 Juni 2020
Tanggal Px : 24 Juni 2020
No RM : 0147xxx
 Keluhan Utama :
Badan terasa lemas
RPS:
Pasien datang dengan keluhan badan lemas sejak 5 hari SMRS. Pasien mengaku
sebelumnya rutin menyuntikkan obat (Lantus 0-0-30) dan rutin kontrol ke klinik untuk
penyakit gulanya, namun karena buku obat hilang pasien tidak bisa menebus obat, jadi sejak
1 bulan SMRS pasien tidak kontrol dan tidak menyuntikkan obat, sehingga pasien
berinisiatif membeli obat glibenclamid (dikonsumsi 2xsehari). Selain itu pasien juga hanya
makan saat terasa lapar saja (sekitar 1 atau 2 kali sehari dengan porsi sedikit). Pada 3 hari

Anamnesis
Tatalaksana

Px Penunjang
Diagnosis

SMRS pasien sempat periksa ke bidan dan mendapati GDS tinggi. Karena keluhan tidak
Px Fisik

membaik, pada hari SMRS pasien periksa ke klinik dan mendapati GDS tinggi sehingga
dirujuk ke RS UNS. Dulu pasien mengaku sering makan banyak namun berat badan tidak
naik, pasien juga mengaku banyak minum dan cepat haus setelah minum meski kegiatan
sehari-hari tidak banyak, dan sering terbangun malam hari karena ingin kencing.
Selain itu, pasien mengeluh lengan dan badan terasa gatal (+), mulut terasa kering (+),
pandangan buram (+), nyeri perut sebelah kanan atas dan tengah (+). Pasien juga
mengeluhkan kaki dan pergelangan & jari tangan terasa kram dan kaku. Pasien juga merasa
pegal dan nyeri pada pinggang. Pasien mengaku dulu sering mengangkat benda berat saat
bekerja. Pasien merasa BAK lebih pekat dan lebih sedikit. BAB dbn. Keluhan seperti mual
(-), muntah (-), sesak napas (-), napas bau (-), nyeri perut (-), batuk (-), demam (-), diare (-)
disangkal.
 Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat keluhan serupa : (-)
Riwayat Mondok : (-)
Riwayat DM : (+) sejak 19 tahun yll. (sebelumnya rutin
kontrol di RS. Panti Waluyo, lalu rutin di klinik faskes primer)
Px Penunjang

Anamnesis
Tatalaksana

Riwayat Penyalit Jantung : (-)

Diagnosis

Px Fisik

Riwayat Hipertensi : (-)

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat sakit serupa : (+) adik dari pasien
Riwayat alergi obat dan makanan : disangkal
Riwayat hipertensi : (-)
 Riwayat Kebiasaan
Riwayat merokok : (-)
Riwayat konsumsi
minuman beralkohol : (-)
Riwayat olahraga : berjalan kaki dan menyapu
hampir setiap pagi
Px Penunjang

Riwayat Nutrisi
Tatalaksana

Anamnesis
Diagnosis

Px Fisik

Dalam 1 bulan ini pola makan pasien tidak terkontrol, pasien

hanya makan besar jika lapar (sekitar 1 – 2 kali sehari dengan
porsi sedikit). Setiap makan, pasien lebih banyak makan buah
pisang
Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien adalah ibu rumah tangga dan menggunakan BPJS dalam
perawatannya.
 Pemeriksaan Fisik
KU : Tampak sakit sedang
Terlihat lemas
GCS : E4V5M6

Anamnesis
Tatalaksana

VITAL SIGN
Penunjang
Diagnosis

Px Fisik

- Tekanan darah :159/69 mmHg

Px Fisik
Px

- Frekuensi pernapasan : 20 x/menit

- Frekuensi nadi : 84 x/menit
- Suhu : 36,7 ℃
- SpO2 : 97%

BB 65 kg
TB 155 cm
IMT 27,1  Obese I (klasifikasi IMT menurut Kriteria Asia Pasifik)
 KULIT
Warna kuning ikterik(-), HIDUNG
Turgor menurun (-) Nafas cuping hidung (-/-)
pucat (-), eritem (-), petechie deformitas (-) darah (-/-)
(-) malar rash (-) sekret (-/-)
KEPALA
Bentuk mesocephal, Jejas (-) MULUT

Anamnesis
Tatalaksana

Px Penunjang

lidah kotor (-), bibir kering (-), lidah

Px Fisik
Diagnosis

Atrofi muskulus temporalis (-)

Px Fisik

kering (-), tremor bila lidah dijulurkan

MATA
Conjunctival pucat (+/+),
arcus senilis (+/+)
sklera ikterik (-/-), refleks cahaya
(+/+),
pupil isokor (3mm/3mm),
lensa keruh (+/+),
oedem palpebra (-/-), sekret (-/-)
TELINGA
Deformitas (-/-), darah (-/-),
sekret (-/-)
(-),
sianosis (-), lidah simetris, tonsil T1-T1,
stomatitis (-), mukosa pucat (-),
gusi berdarah (-), gusi bengkak (-),
papil lidah atrofi (-), gigi berlubang (+),
LEHER
Benjolan pada daerah tiroid (-)
pembesaran kelenjar getah
bening (-), nyeri tekan (-), Nyeri
saat menelan (-), JVP
meningkat (-),
 THORAKS
Simetris, retraksi (-)

PARU
Inspeksi : Pengembangan dinding simetris,
pernapasan kussmaul (-),
Palpasi : fremitus teraba kanan-kiri sama
Perkusi : sonor/sonor
Auskultasi : SDV (+/+), RBK (-/-), RBH (-/-) di basal paru

Anamnesis
Tatalaksana

Px Penunjang

JANTUNG
Diagnosis

Px Fisik
Px Fisik

Inspeksi : iktus kordis tidak tampak,

Palpasi : iktus kordis tidak kuat angkat
Perkusi : batas jantung kiri melebar ke laterocaudal
Auskultasi :terdengar bunyi jantung I dan II reguler,
intensitas normal, bising (-)

ABDOMEN
Inspeksi : abdomen distended (-), dinding perut dan dinding dada
simetris
Auskultasi : bising usus normal
Perkusi : timpani (+)
Palpasi : supel, undulasi (-), nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak
teraba membesar, ascites (-)
 Anamnesis
Tatalaksana

Px Penunjang

Oedema Akral Dingin

Diagnosis

EKSTREMITAS
Px Fisik

Px Fisik
Clubbing Finger (-),
- - - -
CRT < 2 detik,
- - - -
 PEMERIKSAAN KIMIA KLINIK
23/06/2020 (11:11)
Pemeriksaan Hasil F Unit Nilai Normal

Kreatinin 1.24 H mg/dL 0.5-1.1

Glukosa Darah Sewaktu 499 H mg/dL 70-140

Anamnesis
Tatalaksana

Penunjang
Diagnosis

Px Fisik
Px Fisik

Px
 PEMERIKSAAN HEMATOLOGI
23/06/2020 (14:31)
Pemeriksaan Hasil Unit Nilai Normal

Leukosit 8.53 10^3/uL 4.5-11

Eritrosit 4.20 10^6/uL 3.9-5.3

Anamnesis
Tatalaksana

Penunjang
Hemoglobin 12.6 g/dL 11.7-16.2
Diagnosis

Px Fisik
Px Fisik

Hematokrit 34.6 % 34-40

Px
MCV 82.4 fL 79.0-99.0

MCH 30.0 pg 27.0-31.0

MCHC 36.4 % 33.0-37.0

Trombosit 293 10^3/uL 150-450

RDW-CV 11.8 % 11.5-14.5

PDW 11.2 fL 9-13.0

MPV 10.3 fL 7.2-11.1

Limfosit 37.4 % 20-40

 PEMERIKSAAN HEMATOLOGI
23/06/2020 (14:31)

Pemeriksaan Hasil Unit Nilai Normal

Monosit 6.9 % 0-7

Anamnesis
Tatalaksana

Neutrofil 53.2 L % 55-80

Penunjang
Diagnosis

Px Fisik
Px Fisik

Eosinofil 2.0 % 0-4

Px
Basofil 0.5 % 0-2

Neutrofil Lymphocyte 1.43 <3.13

Ratio

Absolute Lymphocyte 3150 /uL >1500

Count

HFLC 0.5 %
 PEMERIKSAAN KlMIA KLINIK
23/06/2020 (14:31)
Pemeriksaan Hasil F Unit Nilai Normal

Fungsi Hati

AST (SGOT) 17.0 U/L 0~34

ALT (SGPT) 16.0 U/L 8~34

Anamnesis
Tatalaksana

Fungsi Ginjal 268.9

Penunjang
Diagnosis

Px Fisik

27.7
Px Fisik

Px
Ureum 83.0 H mg/Dl 10~45

Kreatinin 1.07 mg/dL 0.5~1.1

Elektrolit

Kalium (K) 4.97 mmol/L 3.5-5.5

Natrium (Na) 134.45 L mmol/L 135-145

Klorida (Cl) 94.60 L mmol/L 96-106

Kalsium Ion (Ca++) 0.95 L mmol/L 1.1-1.35

 PEMERIKSAAN KlMIA KLINIK
24/06/2020 (06:14)
Pemeriksaan Hasil F Unit Nilai Normal

Lemak

Kolesterol Total 164 mg/dL 0-200

Trigliserida 188 H mg/dL 35-160

Anamnesis
Tatalaksana

Penunjang
Kolesterol HDL 45.6 mg/dL 30-71
Diagnosis

Px Fisik
Px Fisik

Kolesterol LDL 124 mg/dL 0-130

Px
Fungsi Ginjal

Asam Urat 5.90 H mg/dL 2.40-5.70

 PEMERIKSAAN URIN LENGKAP
24/06/2020 (11:56)
Pemeriksaan Hasil F Unit Nilai Normal

Makroskopis
Warna Kuning tua Kuning muda-
Kuning
Kejernihan Keruh Jernih

Anamnesis
Tatalaksana

Penunjang
Kimia Urine
Diagnosis

Px Fisik
Px Fisik

pH 5.0 4.8-7.8

Px
Berat jenis 1.025 1.005-1.03
Protein urine Negatif Negatif
Glukose urine Negatif Negatif
Nitrit Negatif Negatif
Keton urine Negatif Negatif
Urobilinogen Normal Normal
Bilirubin urine Negatif Negatif
 PEMERIKSAAN URIN LENGKAP
24/06/2020 (11:56)
Pemeriksaan Hasil F Unit Nilai Normal
Darah Negatif Negatif
Lekosit +++ Negatif
Mikroskopis urine
Eritosit 0-1 /LPB 0-1

Anamnesis
Tatalaksana

Penunjang
Diagnosis

Px Fisik

Lekosit >50 H /LPB 0-12

Px Fisik

Sel epitel

Px
Squamous 4-6 /LPB Negatif
Transisional 0-2 /LPB Negatif
Bulat 1-2 /LPB
Negatif
Silinder
Hyalin 1-2 /LPK
0-3
Granuler Negatif /LPK
Negatif
 PEMERIKSAAN URIN LENGKAP
24/06/2020 (11:56)
Pemeriksaan Hasil F Unit Nilai Normal
Lekosit Negatif /LPK Negatif
Eritrosit Negatif
/LPK Negatif
Kristal Negatif Negatif

Anamnesis
Tatalaksana

Penunjang
Diagnosis

Px Fisik
Px Fisik

Bakteri + Negatif

Px
 Evaluasi GDS
Jam 20.00 = 233  5 iu
24.00 = 394  20 iu
02.00 = 50  D40 3 fl
04.00 = 54  D40 3 fl

Anamnesis
Tatalaksana

Penunjang
Diagnosis

05.00 = 208
Px Fisik
Px Fisik

Px
 RO THORAX PA (Inspirasi Kurang)
(23/06/2020)

1. Cor : Apeks jantung bergeser ke laterocaudal

2. Pulmo :
Corakan vaskuler merapat

Anamnesis
Tatalaksana

Penunjang
Diagnosis

Px Fisik

Tak tampak bercak pada kedua lapang paru

Px Fisik

Px
Tak tampak penebalan hilus kanan dan kiri
Hemidiafragma kanan setinggi costa 8 posterior
Sinus costophrenicus kanan kiri lancip

KESAN :
Cardiomegali (LV)
Pulmo tak tampak kelainan
 RO FOTO LUMBOSACRAL AP-LAT
(23/06/2020)

• Tampak corpus VL4 lebih anterior terhadap VL5

(<25%)
• Curvatura tampak lordotik
• Struktur tulang normal

Anamnesis
Tatalaksana

Penunjang
Tampak osteofit pada aspek anterior lateral
Diagnosis

Px Fisik

corpus vertebra lumbal

Px Fisik

• Tak tampak pemipihan corupus vertebra

Px
• Proc Tranversus, Proc Spinosus, dan pedikel baik
• Tampak penyempitan diskus dan foramen
intervertebralis L4-5, L5-S1
• Sacroilliaca joint kanan kiri baik

KESIMPULAN :
• Spondylolisthesis anterior corpus VL4 terhadap
VL5 (grade 1)
• Spondylosis lumbalis disertai penyempitan discus
dan foramen intervertebralis L4-5, L5-S1
 EKG (23/06/2020)

Anamnesis
Tatalaksana

Penunjang
Diagnosis

Px Fisik
Px Fisik

Px
• KESIMPULAN : Sinus
rhythms, HR 82, Left Axis
Deviation, LVH, CRBBB
 Echocardiography (24/06/2020)
Measurement Normal Measurement Normal
Aorta Root 23 mm 20-39 LVIDd 29.5 mm 35-52 mm
Diameter mm
Left Atrium 24 mm 15-40 LVIDs 17.8 mm 26-36 mm
Dimension mm

Anamnesis
Tatalaksana

Penunjang
Diagnosis

LA/Ao 1.04 <1.3 IVSd 11.5 mm 7-11 mm

Px Fisik
Px Fisik

RV Dimension 19 mm <30 mm IVSs mm

Px
LVEF 72.5% 53-77% LVPWd 10.3 mm 7-11 mm
RV TAPSE 2.38 cm LVPWs mm
EPSS 3 mm (mm) E/e’ medial 17.2
E/A 0.7 E/e’ lateral 7.7
s, HR DT 215 E/e’ average 12.45
IVC (Exp/Ins) 8.45/5.38 mm LVOT VTI 21.1
mm
 Echocardiography (24/06/2020)
Findings :
• Wall Chamber Dimension : Normal
• Fungsi Sistolik :
• LVEF : Normal ; 72,5% (Simpson) ; 71,9% (Teich)
• RVTAPSE : Normal ; 2.38 cm
• Wall Motion : Mild Hypolinetik mid-apical septal

Anamnesis
Tatalaksana

Penunjang
Diagnosis

Px Fisik

• Valves :
Px Fisik

• Aorta : 3 cuspis(+), AS(-), AVA VTI(-), AR(-), AR PHT(-)

Px
• Mitral : MS(-), MVA VTI(-), MV planim(-), MR(-), MR Max PG(-), MRVMax(-)
• Tricuspid : TR(Mild), TR PG(5), TR Vmax(1.14 m/Sec)
• Pulmonal : PS(-), PR(-), PV Acc Time (127) msec
• Others : Poor Echo Window, Kesan LV Kissing Wall
• Conclusion :
• Gambar RMWA dengan disfungsi diastolic grade 1 (normal LAP)
s, HR • Fungsi systolic LV dan RV baik
• TR Mild
• Suggestion : OMT
 DIFFERENTIAL
DIAGNOSIS
⮚DM tipe II (gula terkontrol buruk)
⮚Hiperglikemik ec susp. KAD dd HHS
⮚AKI dd CKD
⮚Cardiomegali ec Cardiomiopati Diabetik

Anamnesis
Tatalaksana

Penunjang
Diagnosis
⮚Neuropati diabetik dd Gout Artritis (GA)

Px Fisik
Px
⮚LBP ec Spondylolisthesis anterior corpus VL4 terhadap
VL5 (grade 1) dan Spondylosis lumbalis disertai
penyempitan discus dan foramen intervertebralis L4-5, L5-
S1 dd HNP
⮚Infeksi Saluran Kemih
⮚Hipertensi stage I
 ASSESSMENT
⮚DM tipe II (gula terkontrol buruk)
⮚ Hiperglikemik
⮚ AKI

Anamnesis
Tatalaksana

Diagnosis

Penunjang
⮚Cardiomegali ec Cardiomiopati Diabetik

Px Fisik
⮚Neuropati diabetik

Px
⮚LBP ec Spondylolisthesis anterior corpus VL4 terhadap
VL5 (grade 1) dan Spondylosis lumbalis disertai
penyempitan discus dan foramen intervertebralis L4-5, L5-
S1
⮚Infeksi saluran kemih
⮚Hipertensi stage I
 TATALAKSANA
⮚Inf NaCl 18 tpm/500cc/24 jam
⮚IV Bolus Novorapid 10 IU (dalam 1 jam)  IV drip (Insulin
sliding scale/4 jam)  jika GDS stabil diganti inj. Novorapid 4-4-4

Px Penunjang
Tatalaksana

Anamnesis
Tatalaksana

IU SC

Diagnosis

Px Fisik
⮚NB/24 jam
⮚Kidmin/24 jam
⮚Antalgin 1gr/12 jam
⮚Ramipril 10gr/24 jam
⮚Asam folat 1x8mg
⮚NAC 3X1
⮚Atorvastatin 40 mg/24 jam
 PLANNING
⮚Observasi KUVS
⮚Evaluasi GDS/4jam
⮚Evaluasi Ur, Cr

Px Penunjang
Tatalaksana

Anamnesis
Tatalaksana

⮚USG ginjal

Diagnosis

Px Fisik
⮚Kultur urin
⮚Cek HbA1C
Tatalaksana

TERIMA KASIH

Tatalaksana
Diagnosis
Px Penunjang

Px Fisik
Anamnesis