LAPORAN JAGA

Oleh:
Tim Jaga Dokter Muda
Rabu, 22 Januari 2020
Andre, Zahra, Faris, Teo

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/ RSUD DR MOEWARDI
SURAKARTA
2020
 Identitas
Nama : An. MRZ

Usia : 3 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Alamat : Surakarta

No. RM : 01493xxx

Tanggal Periksa : 22 Januari 2020

BB : 12 kg TB: cm
90 cm
 Pediatric Assessment Triangle
Appearance: Breathing:
Tonus (+) NCH (-)
Interactiveness (+) Retraksi (-)
Consolability (+) Posisi tubuh abnormal (-)
Look (+) Suara nafas tambahan (-)
Speech (+), Cry (-)

Circulation:
Pucat (-), Sianosis (-),
mottled (-)

Kesan: Dalam batas normal

ANAMNESIS
Keluhan Utama

BAB Cair
Riwayat Penyakit Sekarang
• 12 Jam SMRS pasien mengeluhkan BAB cair,
cairan>ampas, berwarna kuning kecoklatan,
pasien mencret lebih dari 5 kali, lendir (+),
darah (-), bau amis (-), bau busuk (-). Pasien
juga mengeluhkan muntah (+) sebanyak dua
kali, muntah berupa makanan yang
dimakan. Saat di rumah, orang tua pasien
mengatakan pasien demam dengan suhu
38.5 derajat celcius. Anak tampak lemas dan
tidak nafsu makan. Anak masih mau minum,
batuk pilek disangkal, sesak nafas disangkal.
BAK tidak ada keluhan.
Saat di • Pasien sadar penuh, demam (+), sesak napas (-),
muntah (-), batuk (-), pilek (-), BAB di pampers
IGD cair(+), BAK terakhir 2 jam SMRS.
Riwayat Penyakit Dahulu
• 3 Minggu yang lalu pasien dirawat di RS Kasih Ibu karena kejang demam kompleks
dan diberi rumatan asam valproat 2 ml tiap 12 jam po
• Riwayat alergi : disangkal
• Riwayat penyakit jantung : negaitf

Riwayat Penyakit Keluarga & Lingkungan

•Riwayat keluhan serupa : disangkal
•Riwayat Alergi : disangkal
Riwayat Kehamilan

• Status ibu G2P1A0, hamil cukup bulan 38 minggu.

• Selama hamil rutin kontrol kehamilan di bidan, minum suplemen Fe dan asam folat.
• Kesan : kehamilan dalam batas normal

Riwayat Kelahiran

• Pasien lahir spontan dari ibu usia 30 thn di bidan, cukup bulan, 38 mg, berat lahir
3300 gram, 50 cm, langsung menangis kuat, tidak biru, gerak aktif.
• Kesan : kelahiran normal

Riwayat Sosial Ekonomi

• Ayah pasien bekerja sebagai wiraswasta dan ibu rumah tangga

• Pasien berobat menggunakan BPJS
Riwayat Imunisasi

• 0 bulan : Hep B,
• 1 bulan : polio, BCG
• 2 bulan : hep B, polio, DPT, HiB
• 3 bulan : Hep B, polio, DPT, HiB
• 4 bulan : HepB, polio, DPT, HiB, IPV
• 9 bulan : campak
• Kesan : Imunisasi lengkap menurut IDAI 2014
o BB / U = -2 SD < BB/U < 0 SD
• Kesan: normoweight
o PB / U = -2 SD < PB/U < 0 SD
• Kesan: normoheight
• BB/TB : - 1 SD < BB/PB < 0
• Kesan: gizi baik
 Pasien minum ASI tiap 3 jam dengan lama 10-15 menit
dengan produksi ASI ibu baik. Pasien makan 3x sehari
dengan nasi sayur dan lauk seperti ayam, tahu, tempe.
setiap makan habis.
 Kesan nutrisi kuantitas cukup dan kualitas cukup
Pohon Keluarga
I

II

III

An. MRZ
3 tahun, 12 kg, 90 cm
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum & Tanda Vital
• Keadaan Umum : tampak sakit sedang, composmentis

• Tanda Vital :
• Suhu : 38,1o C per aksiler
• Laju Nadi : 105 x/menit
• Laju Napas : 24 x/menit,
• Saturasi Oksigen : 99%
 Pemeriksaan Fisik
• Kepala : mesocephal, UUB menutup (+)
• Mata : Mata cekung (+), konjungtiva anemi (-/-), sklera ikterik (-/-), mata
RC (+/+), diameter pupil 3 mm/3 mm
• Hidung : Nafas Cuping Hidung (-)
• Mulut : Mukosa basah (-), gusi berdarah (-), Bibir sianosis (-), faring
hiperemis (-/-)
• Thorax : simetris, retraksi (-)
• Cor : BJ I - II reguler, bising (-)
• Pulmo : SDV +/+ , ST -/-, RBH (-), RBK (-)
 Pemeriksaan Fisik
• Abdomen : Dinding Perut // dinding dada, supel, BU (+), Turgor kulit
kembali 3”, hepar lien tidak teraba membesar
• Ekstremitas : Akral Hangat (+/+), CRT < 2, ADP kuat (+/+)
 Pemeriksaan Fisik
• Status Neurologis • Rangsang meningeal
• Reflek patologis • Kaku kuduk (-)
• Babinsky -/- • Brudzinsky I (-)
• Chaddock -/- • Brudzinsky II (-)
• Oppenheim -/- • Kernig (-)
• Schaeffer -/-
• Gordon -/-
• Klonus -/-
• Reflek fisiologis
• Biseps +2/+2
• Triseps +2/+2
• Achiles +2/+2
• Patella +2/+2
 Laboratorium
Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan
Hematologi rutin

Hemoglobin 11.7 g/dl 9.4-13.0

Hematokrit 33 % 28-42
Leukosit 10 ribu/ul 5.0-19.5
Trombosit 209 ribu/ul 150-450
Eritrosit 4.46 juta/ul 3.50-5.30
Index eritrosit

MCV 74.7 /um 80.0-96.0

MCH 26.2 Pg 28.0-33.0
MCHC 35.1 g/dl 33.0-36.0
RDW 12.7 % 11.6-14.6
Hitung jenis
Eosinofil 0.00 % 0.00-4.00
Basofil 0.00 % 0.00-1.00
Netrofil 71 % 18.00-74.00
Limfosit 18 % 60.00-66.00
Monosit 11 % 0.00-6.00
 Daftar Masalah
Anak laki-laki 3 tahun, 12 kg :
• Anamnesis:
• BAB cari >5x, lendir (+)
• Muntah 2x
• Demam 38.5 derajat celcius
• Lemas dan tidak nafsu makan
• Pemeriksaan fisik:
• Suhu: 38.1 derajat celcius
• Mata cekung (+/+)
• Turgor kulit kembali dalam 3”
Diagnosis Banding

• Diare akut dehidrasi ringan sedang ec

rotavirus dd ETEC
• Riwayat kejang demam kompleks dalam
rumatan
• Gizi Baik
Diagnosis Kerja
• Diare akut dehidrasi ringan sedang ec rotavirus
dd ETEC
• Riwayat kejang demam kompleks dalam rumatan
• Gizi Baik
PENATALAKSANAAN
 Terapi
1. Rawat bangsal gastroenterologi anak
2. Diet non lauk 1500 kalori
3. IVFD Asering (135 ml/kg/hari) ~ 68 ml/jam IV s/d terehidrasi. Setelah
terehidrasi lanjutkan dengan D5 1/4NS 45 ml/jam IV
4. Paracetamol (15mg/kg/8jam) = 180 mg/8 jam ~ 1,5 cth per 8 jam.
5. Zinc 20 mg/24 jam (I/X)
6. Oralit 10 ml/kg = 120 ml terapi BAB cair, 5 ml/kg = 60 ml terapi muntah
• Plan
1. Feses Rutin
2. Urinalisa Rutin
3. DL2
4. Elektrolit kembali jika sudah terehidrasi

Monitoring:
KUVS/ SH/jam s.d terehidrasi -> KUVS/SH/8jam
BCD/8jam
TERIMA KASIH