Px Penunjang

Laporan Jaga 7 Juni 2022

Anamnesis
Diagnosis
Tatalaksana

Px Fisik

Oleh:
Nely Jauharotul Latifah
Pembimbing :
dr. Hj. Ani Ruliana
 RANAP RAJAL TOTAL
PAGI 15 11 26
SORE 6 6 12
MALAM 15 5 20
TOTAL
Kasus 1
 IDENTITAS PASIEN

Nama Pasien : Tn.R

Usia : 54 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki

Anamnesis
Anamnesis
Px Penunjang
Tatalaksana

Status : Menikah
Diagnosis

Px Fisik

Pekerjaan : Petani
Alamat : Badegan, Ponorogo
Tanggal Masuk : 7 Juni 2022
Tanggal Periksa : 7 Juni 2022
No RM : 53xxxx
 Keluhan Utama :
Nyeri Perut

RPS:
Pasien rujukan dari puskesmas badegan dengan diagosis

Anamnesis
Diagnosis
Px Penunjang

febris dan leukositosis (25.000) saat tiba di IGD RS Aisyiah,

Tatalaksana

Px Fisik

pasien mengeluh nyeri perut sebelah kiri, mual, pusing

berputar dan sedikit nyeri dada. Nyeri dada menjalar ke daerah
punggung dan lengan disangkal.
Pasien sudah dirawat selama 2 hari di Puskesmas badegan,
namun karena keluhan yang tak kunjung membaik akhirnya
pasien dibawa ke IGD RS Aisyiah.
 Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat keluhan serupa : -
Riwayat Hipertensi :-
Riwayat DM :-
Riwayat Mondok :-

Riwayat Sosial Ekonomi

Anamnesis
Diagnosis
Px Penunjang
Tatalaksana

Px Fisik

Pasien bekerja sebagai Petani. Pasien berobat menggunakan

fasilitas BPJS kelas III

Riwayat Kebiasaan
Riwayat merokok : diakui (+)
Riwayat konsumsi alkohol : disangkal
 Riwayat Penyakit
Keluarga
Riwayat sesak napas : disangkal
Riwayat asma : disangkal
Riwayat alergi obat dan makanan : disangkal

Anamnesis
Riwayat hipertensi : disangkal
Diagnosis
Px Penunjang
Tatalaksana

Px Fisik

Riwayat Diabetes Mellitus : disangkal

Riwayat penyakit jantung : disangkal
 Pemeriksaan Fisik
Vital Sign
a. KU : Sakit Sedang
b. GCS : E4V5M6
c. Tekanan darah : 139/80 mmHg

Anamnesis
Diagnosis
Px Penunjang
Tatalaksana

Px Fisik

Px Fisik
d. Frekuensi pernapasan : 20 x/menit
e. Frekuensi nadi : 37 x/menit
f. Suhu : 36.3°C
g. SpO2 : 90%
 Kulit
Warna kuning langsat, pucat (-),
ikterik (-), petechie (-),
hematom (-),
Kepala
Bentuk mesocephal, jejas (-),

Telinga
Deformitas (-/-), darah (-/-),
sekret (-/-)
Mata

Anamnesis
Diagnosis
Tatalaksana

konjungtiva pucat (-/-), sklera

Px Penunjang

Px Fisik
Px Fisik

ikterik (-/-), refleks cahaya (+/+),

Hidung pupil isokor (3mm/3mm), oedem
Nafas cuping hidung (-/-), palpebra (-/-), sekret (-/-),
deformitas (-), darah (-/-),
sekret (-/-)

Mulut
bibir kering (-), lidah kotor tepi
hiperemis (-), tremor bila lidah Leher
dijulurkan (-), sianosis (-), lidah simetris, pembesaran kelenjar getah bening (-),
tonsil T1-T1, stomatitis (-), mukosa nyeri tekan (-), benjolan (-) Jugular
pucat (-), gusi berdarah (-), gusi bengkak Venous Pressure 5+2 cm
(-), papil lidah atrofi (-)
 Abdomen
Inspeksi : dinding perut sejajar dinding
dada
Auskultasi : bising usus (+), dalam
batas normal 12x per menit
Perkusi : timpani
Palpasi : nyeri tekan (+)regio lumbal
sinistra , supel, hepar tidak teraba
Jantung
Inspeksi : iktus kordis tidak tampak
Palpasi : iktus kordis tidak kuat angkat
Perkusi : batas jantung kesan tidak
melebar
Auskultasi : terdengar bunyi jantung I dan II
reguler, intensitas normal, bising (-)

Anamnesis
Diagnosis
Px Penunjang

Thorax
Tatalaksana

Px Fisik

Px Fisik
Inspeksi : Pengembangan dinding
Ekstremitas dada kanan dan kiri
retraksi dinding
simetris,
dada (-)
- - - - Perkusi : sonor/sonor
Auskultasi : suara dasar vesikuler
- - - - (normal/normal), suara tambahan =
AD Oedem RBK (-/-), RBH (-/-)
 Tatalaksana

Diagnosis
Px Penunjang

Px Penunjang

Px Fisik
Anamnesis
Kesimpulan : Cardiomegali (LVH)
 Assessment
IMA Posterior, Inferior, RV + Sinus Arrest

Anamnesis
Diagnosis
Px Penunjang
Tatalaksana

Px Fisik
 Tatalaksana
Advice dr Wisnu SpJP :
Loading Aspilet 300 lanjut 1x1
Plavix 300 mg lanjut 2x75 mg
Atorvastatin 40 mg selanjutnya 0-0-40 mg
Inj SA 2 ampul extra

Anamnesis
Diagnosis
Px Penunjang
Tatalaksana
Tatalaksana

Adrenalin pump 8 ampul dlm PZ sd 50 cc rate 4,5 cc/jam

Px Fisik
Inj Heparin 5000 iu IV extra
Inj Ranitidin 2x1
Inj ODR 3x1
Loading PZ 250 cc dlm 30 menit lanjut 20 tpm
Pacemaker + PPCI
Rujuk RSUD dr.Iskak