Laporan Jaga 09 Februari 2021

Seorang laki-laki 85 tahun dengan

Dispepsia Organik dd Gastritis Akut dd
Ulkus Peptikum dan Bronkitis dd Asma
Px Penunjang

Anamnesis
Diagnosis
Tatalaksana

Px Fisik

Bronkial

Disampaikan Oleh:
Adjie, Wellani, Bintang, Debita, Azkia, Zaki
 IDENTITAS PASIEN

Nama Pasien : Tn. M. N

Usia : 85 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki

Anamnesis
Anamnesis
Tatalaksana

Penunjang
Diagnosis

Px Fisik

Status : Menikah
Px

Pekerjaan : Pensiunan
Alamat : Boyolali
Tanggal Masuk : 5 Februari 2021
Tanggal Px : 9 Februari 2021
No RM : 067XXX
 Keluhan Utama :
Nyeri Perut
RPS:

Pasien datang dengan keluhan nyeri perut pada bagian ulu hati.
Nyeri dirasakan sejak 1 bulan SMRS. Nyeri perut terasa seperti tertusuk
Px Penunjang
Tatalaksana

Anamnesis
Diagnosis

tusuk. Pasien juga mengeluhkan rasa panas seperti terbakar pada lokasi
Px Fisik

tersebut. Rasa nyeri tidak dipengaruhi oleh posisi dan memburuk setelah
makan disertai rasa penuh. Pasien mengatakan mudah merasa kenyang
meskipun makan sedikit. Pasien mengaku telah berobat rawat jalan ke
dokter selama 6 kali dalam 1 bulan karena keluhan nyeri perut.

Pasien mengaku merasa batuk dan sesak napas bersamaan dengan

munculnya nyeri perut. Sesak napas memberat sejak 1 hari SMRS.
Pasien merasa demam sumer-sumer 2 hari SMRS
 Pasien mengaku kebiasaan selalu mengkonsumsi obat warung
Px Penunjang
Tatalaksana

Anamnesis
Diagnosis

setiap hari meskipun tdak dirasakan adanya keluhan. Pasien mengaku

Px Fisik

mulut terasa pahit, mual muntah disangkal. Muntah darah disangkal.

BAB darah disangkal, BAB berwarna hitam, BAK berwarna kuning
jernih.
 Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat keluhan serupa : disangkal
Riwayat Mondok : (+) bronkitis pada tahun 1990
Riwayat Jantung : disangkal
Riwayat Hipertensi : disangkal
Px Penunjang

Riwayat Asma : disangkal

Tatalaksana

Anamnesis
Diagnosis

Px Fisik

Riwayat DM : disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat DM :-
Riwayat Jantung :-
Riwayat Hipertensi :-
 Riwayat Kebiasaan
Riwayat Nutrisi :Rutin 2x sehari
Riwayat Aktivitas :Pasien tidak rutin berolahraga.
Riwayat Merokok : (+) selama 40 tahun dan sudah berhenti 20 tahun
terakhir
Px Penunjang
Tatalaksana

Anamnesis
Riwayat Minum Alkohol :-
Diagnosis

Px Fisik

Riwayat minum obat warung : (+) setiap hari

Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien merupakan peserta BPJS non PBI
 Pemeriksaan Fisik

KU: Sakit sedang.

GCS: E4V5M6

Anamnesis
Tatalaksana

Penunjang
Diagnosis

VITAL SIGN

Px Fisik
Px Fisik

- Tekanan darah : 156/79 mmHg

Px

- Frekuensi pernapasan : 20x/menit

- Frekuensi nadi : 98x/menit
- Suhu : 37,10C
- SpO2 : 96%
- Antropometri: BB/TB = 50 kg/155 cm (BMI 20,8/normal)
 HIDUNG
KULIT Napas cuping hidung (-/-)
Warna kuning ikterik (-), deformitas (-) darah (-/-)
pucat (-) sekret (-/-)

KEPALA MULUT

Anamnesis
Tatalaksana

Bentuk mesocephal, Jejas (-) bibir kering (-),

Penunjang
Diagnosis

Px Fisik
Atrofi muskulus temporalis (-) lidah kotor tepi
Px Fisik

hiperemis (-),
Px

tremor bila lidah

MATA dijulurkan (-),
Konjungtiva pucat (-/-), sianosis (-), lidah
sklera ikterik (-/-), refleks simetris, tonsil T1-T1,
cahaya (+/+), stomatitis (-), mukosa
pupil isokor (3mm/3mm), pucat (-), gusi
oedem palpebra (-/-), berdarah (-), gusi
sekret (-/-) bengkak (-), papil lidah
atrofi (-)
TELINGA LEHER
Deformitas (-/-), darah (-/-), sekret (-/-) Benjolan pada daerah tiroid (-)
pembesaran kelenjar getah
bening (-), nyeri tekan (-), Nyeri
saat menelan (-)
 THORAKS
Simetris (+), retraksi (-)
PARU
Inspeksi : Pengembangan dinding simetris
Palpasi : fremitus teraba kanan-kiri sama
Perkusi : sonor/sonor
Auskultasi : SDV (+/+), RBK (-/-), RBH (-/-), wheezing (+/-)

Anamnesis
Tatalaksana

Penunjang
Diagnosis

Px Fisik
Px Fisik

JANTUNG
Px

Inspeksi : iktus kordis tidak tampak

Palpasi : iktus kordis kuat angkat
Perkusi : batas jantung melebar ke caudolateral
Auskultasi : terdengar bunyi jantung I dan II reguler,
intensitas normal, bising (-)
ABDOMEN
Inspeksi : abdomen distended (-), ascites (-), sikatrik (-)
Auskultasi : bising usus (+) 20x/menit
Perkusi : timpani pada seluruh regio abdomen
Palpasi : supel, nyeri tekan (+) di regio epigastric
 Anamnesis
Tatalaksana

Oedema Akral Dingin

Penunjang
Diagnosis

EKSTREMITAS

Px Fisik
Px Fisik

Clubbing Finger (-),

CRT < 2 detik - - - -
Px

- - - -
 Pemeriksaan Laboratorium 05/02/2021
Pemeriksaan Hasil Unit Nilai Normal
Leukosit 6.20 10^3/uL 4.5-11
Eritrosit 5.13 10^6/uL 3.9-5.3
Hemoglobin 15.7 H g/dL 12.1-17.6
Hematokrit 45.0 H % 34-40
MCV 87.7 fL 79.0-99.0
MCH 30.6 pg 27.0-31.0
MCHC 34.9 % 33.0-37.0

Px Penunjang

Anamnesis
Tatalaksana

Trombosit 220 10^3/uL 150-450

Diagnosis

Px Fisik
RDW-CV 12.7 % 11.5-14.5
PDW 10.0 fL 9-13.0
MPV 9.5 fL 7.2-11.1
Limfosit 15.2 L % 20-40
Monosit 18.9 H % 0-7
Neutrofil 63.6 % 55-80
Eosinofil 1.8 % 0-4
Basofil 0.5 % 0-2
Neutrophil Lymphocyte 4.16 H <3.13
Ratio
Absolute Lymphocyte Count 940 L /uL >1500
HFLC 0,0 %
 Pemeriksaan Laboratorium 05/02/2021
Pemeriksaan Hasil F Unit Nilai Normal
KIMIA KLINIK
Glukosa Strip Sewaktu 101 H mg/dL 70-140
Fungsi Ginjal
Ureum 33.0 mg/dL 10-45
Kreatinin 1.22 H mg/dL 0.5-1.1
IMUNOSEROLOGI
HbsAg Kualitatif Non- Non-Reaktif
Reaktif

Px Penunjang

Anamnesis
Tatalaksana

Diagnosis

Px Fisik
URINE (Makroskopis)
Warna Kuning Kuning
muda muda-kuning
jernih
Kejernihan Agak Jernih
Keruh
pH 6.0
Berat Jenis 1.015
Protein Urine Negatif Negatif
Glukosa Urine Negatif Negatif
Nitrit Negatif Negatif
Keton Urine Negatif Negatif
Urobilinogen Negatif Normal
 Pemeriksaan Laboratorium 05/02/2021

Pemeriksaan Hasil Unit Nilai Normal

Bilirubin Urine Negatif Negatif
Darah Negatif Negatif
Lekosit Negatif Negatif
(Mikroskopis)
Eritrosit 1-2 H /LPB 0-1
Lekosit 0-1 /LPB 0-12
Sel Epitel

Px Penunjang

Anamnesis
Tatalaksana

Diagnosis

Px Fisik
Squamous 1-2 /LPB Negatif
Transisional 3-4 /LPB Negatif
Bulat Negatif /LPB Negatif
Silinder
Hyalin Negatif /LPK 0-3
Granuler Negatif /LPK Negatif
Lekosit Negatif /LPK Negatif
Eritrosit Negatif /LPK Negatif
Kristal Negatif Negatif
Bakteri Negatif Negatif
 Pemeriksaan Laboratorium 06/02/2021
Pemeriksaan Hasil Unit Nilai
Normal
KIMIA KLINIK
Lemak

Px Penunjang

Anamnesis
Tatalaksana

Diagnosis

Px Fisik
Kolesterol Total 170 mg/dL 0-200
Trigliserida 74 mg/dL 35-160
Kolesterol HDL 35.5 mg/dL 30-71
LDL Cholesterol 124 mg/dL 0-130
Fungsi Ginjal
Asam Urat 6.8 mg/dL 3.40-7.00
 Pemeriksaan EKG 05/02/2021

Px Penunjang

Anamnesis
Tatalaksana

Diagnosis

Px Fisik
Sinus takikardia, HR 103 bpm, normoaxis, RVH (-), LVH (-), Q Patologis (-), ST Elevasi
(-), ST Depresi (-)
 Pemeriksaan Thorax AP 05/02/2021

Interpretasi:
• Cor: Bentuk dan letak jantung normal
• Pulmo: corakan vaskuler meningkat

Px Penunjang

Anamnesis
Tatalaksana

Diagnosis

• Tak tampak bercak pada kedua lapangan paru

Px Fisik
• Tak tampak penebalan hilus kanan kiri
• Hemidiafragma kanan setinggi costa 10 posterior
• Sudut kostofrenikus kanan kiri lancip

KESAN :
• Bentuk dan letak jantung normal
• Gambaran bronchitis
 Pemeriksaan USG Upper & Lower Abdomen 09/02/2021

Kesan:
• Fatty liver grade 1
• Kista Bosniak I pole
inferior ren dextra
• Kista Bosniak II pole

Px Penunjang

Anamnesis
Tatalaksana

superior ren sinistra,

Diagnosis

Px Fisik
kista Bosniak I pole mid
et inferior ren sinistra
• Cystitis
• Tak tampak kelainan
pada vesical fellea, lien,
pankreas, prostat,
appendix
• Tak tampak
limfadenopati paraaorta
 DAFTAR MASALAH

Anamnesis
• Perut terasa nyeri perut pada bagian ulu hati 1 bulan SMRS
• Nyeri perut seperti tertusuk-tusuk dan terasa seperti terbakar
• Nyeri tidak dipengaruhi posisi
• Nyeri memburuk setelah makan disertai rasa penuh
• Mudah merasa kenyang meskipun makan sedikit
Tatalaksana

Anamnesis
Diagnosis

Penunjang
• Riwayat berobat rawat jalan ke berbagai dokter sebanyak 6 kali

Px Fisik
dalam sebulan karena nyeri perut

Px
• Batuk dan sesak napas muncul bersama dengan nyeri perut
• Sesak napas memberat 1 hari SMRS
• Demam sumer-sumer 2 hari SMRS
• Kebiasaan mengkonsumsi obat warung
• Mulut terasa pahit
• BAB berwarna hitam
• Riwayat merokok (+) selama 40 tahun, berhenti 20 tahun terakhir
• Riwayat mondok (+) akibat bronkitis
 DAFTAR MASALAH

Pemeriksaan Fisik
Vital sign
• TD: 156/79 mmHg
Paru
• Wheezing (+/-)
Tatalaksana

Anamnesis
Diagnosis

Penunjang
Abdomen

Px Fisik
• Nyeri tekan (+) di regio epigastrium

Px
 DAFTAR MASALAH
Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium EKG
Darah Rutin Sinus takikardia, HR 103 bpm,
• Hemoglobin (H) normoaxis, RVH (-), LVH (-), Q
• Hematokrit (H) Patologis (-), ST Elevasi (-), ST
• Limfosit (L) Depresi (-)
• Monosit (H)
Tatalaksana

Anamnesis
Diagnosis

Penunjang
•

Px Fisik
Neutrophil lymphocyte ratio (H) Thorax AP
• Absolute Lymphocyte Count (L) Bronkitis

Kimia klinik
• Kreatinin (H)
Urine (makroskopis)
• Kejernihan agak keruh
Urine (mikroskopis)
• Eritrosit urin mikroskopis (H)
• Sel epitel squamous urin
mikroskopis (H)
• Sel epitel transisional
Px
USG Abdomen
• Fatty liver grade 1
• Kista Bosniak I pole inferior ren
dextra
• Kista Bosniak II pole superior ren
sinistra, kista Bosniak I pole mid et
inferior ren sinistra
• Cystitis
 ASSESSMENT
1. Dispepsia organik dd gastritis dd ulkus
Tatalaksana

Anamnesis
Diagnosis

Penunjang
peptikum

Px Fisik
Px
2. Bronkitis dd asma
 PENGELOMPOKAN MASALAH
Dispepsia organik

Anamnesis
• Perut terasa nyeri perut pada bagian ulu hati 1 bulan SMRS
• Nyeri perut seperti tertusuk-tusuk dan terasa seperti terbakar
Tatalaksana

Anamnesis
• Nyeri tidak dipengaruhi posisi

Diagnosis

Penunjang
Px Fisik
• Nyeri memburuk setelah makan disertai rasa penuh

Px
• Mudah merasa kenyang meskipun makan sedikit
• Riwayat berobat rawat jalan ke berbagai dokter sebanyak 6 kali
dalam sebulan karena nyeri perut
• Kebiasaan mengkonsumsi obat warung
• Mulut terasa pahit
• BAB berwarna hitam
Pemeriksaan Fisik
Abdomen
• Nyeri tekan regio epigastrium
 PENGELOMPOKAN MASALAH
Bronkitis dd Asma Bronkial

Anamnesis
• Sesak napas memberat 1 hari SMRS
• Riwayat merokok (+) selama 40 tahun, berhenti 20 tahun terakhir
Tatalaksana

Anamnesis
• Riwayat mondok (+) akibat bronkitis

Diagnosis

Penunjang
Px Fisik
Pemeriksaan Fisik

Px
Paru
• Wheezing (+/-)
Pemeriksaan Penunjang
Thorax AP
• Bronkitis
 TATA LAKSANA
• Diet lambung 1200 kkal
• Inj. Omeprazole 4 mg/12 jam
• Inj. Ondansetron 4 mg/8 jam
• Sucralfat 3x1 PO

Tatalaksana

Anamnesis
Penunjang
Diagnosis
•

Px Fisik
Rebamipide 100mg 2x1
•

Px
Ramipril 10mg 1x1 (malam)
• Amlodipin 5mg 1x1 (pagi)
• Curcumin 3x1
• NAC 200mg 3x1
• Nebu V:P = 1:1 per 8 jam
• Dexamethasone 1 ampul/8 jam
• Azithromycin 500mg 1x1
 PLANNING
Planning DIagnostik
• EGD 🡪 pasien menolak
• Urea breath test

Tatalaksana
Planning Monitoring

Anamnesis
Penunjang
Diagnosis
• KUVS/6 jam

Px Fisik
• Urin output/6 jam

Px
Planning Edukasi
• Edukasi untuk makan dengan porsi kecil namun sering
• Edukasi untuk berhenti meminum obat warung
• Lapor bila BAK semakin jarang atau BAB berwarna hitam

Planning Terapi
• Bila H.pylori + 🡺 Inisaisi triple therapy klaritomisin 1-2 minggu
• Bila H.pylori – dan BLPL🡺 Tes PPI (dengan PPI) selama 2-4 minggu
 TERIMA KASIH

Tatalaksana
Diagnosis
Px
Penunjang
Px Fisik
Anamnesis