LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA TN.S DENGAN DIAGNOSA MEDIS GASTRITIS DI RUANG

A1 RSPAL DR.RAMELAN SURABAYA

Oleh :
PRISCA FEBRI PURNOMO
NIM.2130018

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
HANG TUAH SURABAYA
TA. 2020/2021
 LEMBAR PENGESAHAN

LAPORAN KASUS PADA TN.S DENGAN DIAGNOSA MEDIS

GASTRITIS DI RUANG A1 RSPAL DR.RAMELAN SURABAYA

Disusun Oleh
Nama: Prisca Febri Purnomo
NIM 2130018

Surabaya, 24 Desember 2021

Mengetahui
Pembimbing Institusi Pembimbing Lahan

Dedi Irawandi, S.Kep., Ns., M.Kep Muharini, S.Kep., Ns.

NIP. 03050 NIP. 1964110171987032005
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HANG TUAH
SURABAYA
PENDEKATAN REVIEW OF SISTEM (Adaptasi Henderson & Roy)

Tgl Pengkajian : 20 Desember 2021 Jam :

Tgl MRS : 18 Desember 2021 No Rekam Medik : 68xxx
Ruang : A1 Diagnosa Medis : Chronic Gastritis

Nama : Tn.S Pekerjaan : Pensiunan

Umur : 77 tahun Suku Bangsa : Jawa
Agama : Islam Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SMA Status perkawinan : Menikah
Alamat : Banyu Urip wetan Penanggung biaya : BPJS PURNA
VD B-71 HANKAM

Riwayat Sakit dan kesehatan

Keluhan Pasien mengatakan nyeri pada ulu hati sejak, BAB lembek dan berwarna sedikit
utama hitam. Pasien mengalami mual namun tidak muntah
Riwayat Pasien datang ke IGD RSPAL Dr. Ramelan diantar oleh istri dan anaknya dengan
penyakit keluhan nyeri pada ulu hatinya sejak 3 hari dan bab berwarna sedikit hitam namun
sekarang pasien tidak mengalami mual dan muntah
Riwayat Pasien mengatakan mempunyai riwayat penyakit gula
penyakit
dahulu
Riwayat Pasien mengatakan tidak ada riwayat penyakit keluarga
penyakit
keluarga
Riwayat Alergi Pasien tidak mempunyai riwayat alergi

Keadaan umum : Lemah Kesadaran : Composmentis

Tanda vital : GCS : 456
TD: 120/80 mmHg N: 80x/menit S: 36.5 RR: 20

Nyeri: P: Nyeri timbul saat penyakit kambuh

Q: Nyeri seperti di tusuk-tusuk

R: Nyeri didaerah ulu hati

S: Skala nyeri 5

T: Nyeri hilang timbul

Genogram:

Laki-laki

Perempuan

Meninggal

Pasien

B1 : Breath/Pernapasan
Inspeksi : Normo Chest

Palpasi : Teraba dilapang paru kanan dan kiri (taktil/vocal fremitus)

Perkusi : Sonor

Auskultasi :

a. Irama Nafas : Regular

b. Pola Nafas : Eupnea
Tidak Ada Masalah Keperawatan

B2 / Blood / Sirkulasi
Inspeksi : Tidak ada nyeri dada, sklera konjungtiva tidak anemis

Palpasi : Akral hangat

Auskultasi : Irama jantung regular, bunyi jantung S1 S2 tunggal

Tidak Ada Masalah Keperawatan

B3/ Brain / Persarafan

Inspeksi : GCS 456, Reflek cahaya normal, pupil isokor

a. Nervus kranial I : Pasien mampu membedakan bau

b. Nervus kranial II : Pasien tidak menggunakan kacamata
c. Nervus kranial III : Pasien mampu menggerakkan bola mata
d. Nervus kranial IV : Pasien mampu menggerakkan mata keatas dan bawah
e. Nervus kranial V : Pasien mampu menggerakkan rahang keatas dan bawah
f. Nervus kranial VI : Pasien mampu menggerakkan mata kearah lateral
g. Nervus kranial VII : Pasien mampu tersenyum dengan normal
h. Nervus kranial VIII : Pasien mampu mendengar pertanyaan
i. Nervus kranial IX : Pasien mampu menelan dengan baik
j. Nervus kranial X : Pasien mampu membuka mulut dengan baik
k. Nervus kranial XI : Pasien mampu menggerakkan kepala dan leher
l. Nervus kranial XII : Pasien mampu menggerakkan lidah kekanan dan kiri

Reflek fisiologi: Patela sinistra (+), trisep (+), bisep (+)

Reflek patologi: Babinsky (+), Brudzinsky (+)
Tidak ada masalah keperawatan
B4/ Bladder/ Perkemihan

Inspeksi : Tidak terpasang kateter

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

Perkusi : Tidak ada distensi kandung kemih

intake output/ Balance cairan: 1200 ml/hari air mineral

Tidak ada masalah keperawatan

B5/ Bowel/ Pencernaan

Wawancara : Pasien mengatakan bahwa BAB berwarna hitam

Inspeksi : membran mukosa kering

Palpasi & perkusi : Ada nyeri tekan epigastrium

Auskultasi : Gerakan peristaltik usus aktif

BB saat sakit: 75 kg
BB sebelum sakit: 75 kg

Masalah Keperawatan : Nyeri Akut, Resiko perfusi gastrointestinal tidak efektif

B6 / Bone/ Muskuloskletal
Inspeksi : : Kemampuan pergerakan sendi sedikit sulit, skala kekuatan otot 4 (0-6), menggunakan alat bantu

Palpasi : Turgor kulit normal, tidak ada krepitasi

Masalah keperawatan : Gangguan Mobilitas Fisik

Sistem Integumen

Warna kulit normal, ada bekas jahitan operasi, keadaan kuku normal
Tidak ada masalah keperawatan

Pola istirahat tidur

Istirahat tidur : Kualitas tidur baik
Gangguan tidur : 22.00- 05.00 WIB
Tidak ada masalah keperawatan

Sistem Penginderaan
Sistem penglihatan : Bentuk simetris, pupil isokor, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik,
fungsi penglihatan kurang baik karena usia
Sistem pendengaran : Normal, dapat mendengar dengan baik
Sistem penciuman : Normal, tidak ada gangguan penciuman
Tidak ada masalah keperawatan
Endokrin
Keadaan tiroid : Normal
Terkait diabetes melitus: Pasien mempunyai riwayat penyakit gula

Terkait pertumbuhan : Normal

Terkait hormon reproduksi : Normal

Terkait hormon adrenal : Normal

Tidak ada masalah keperawatan

Sistem repoduksi / genitalia

Wawancara: Kebersihan genetalia, personal hygiene

Inspeksi : Tidak ada masalah

Tidak ada masalah keperawatan

Personal Hygiene
Mandi: 1x/sehari
Keramas: 2x/seminggu
Ganti pakaian: 2x/sehari
Sikat gigi: 2x/sehari
Memotong kuku: 1x/seminggu
Tidak ada masalah keperawatan

Psikososiocultural
Ideal diri : Pasien mengatakan ingin menjadi suami dan kakek yang baik

Gambaran diri: Pasien mengatakan bersyukur terhadap penampilan dan potensi tubuh mulai dulu sampai saat ini
secara berkesinambungan

Peran diri : Pasien mengatakan bahwa dirinya adalah seorang suami, kakek dan pensiunan TNI-AU

Harga diri: Pasien mengatakan tidak ada masalah dengan keluarga/orang lain

Identitas diri: Pasien mengatakan bahwa dirinya adalah seorang pensiunan AURI

Citra tubuh : Pasien mengatakan senang dengan keadaan tubuhnya dari ujung rambut sampai ujung kaki

Orang paling dekat : Istri

Hubungan dgn lingkungan sekitar : Baik

Keyakinan dan nilai : Pasien mengatakan meyakini agama islam dan taat beribadah

Tidak ada masalah keperawatan

 Data Penunjang / Hasil pemeriksaan diagnostic
Tanggal: 20 Desember 2021
Hasil
Pemeriksaan Laboratorium
GDA/GDP : 138 (Normal : 70-150 mg/dL)
Leukosit : 9600 (Normal : 4000-10000 mcL)
Na : 141.5 (Normal : 135-147 mEq/L)
K : 4,48 (Normal : 3-5 mmol/L)
BUN : 36 (Normal : 10-24 mg/dL)
Kreatin : 4.48 (Normal : 0,6-1,5 mg/dL)

Terapi Medis ( sudah jelas)

Tanggal Terapi obat Dosis Rute Indikasi
20 Desember Inj. OMZ 40 mg IV untuk mengatasi
tukak lambung.
2021 Inj. Metodepramide 20 mg IV untuk meredakan
mual dan muntah
Inj. Asam 500mg IV Untuk membantu
menghentikan
Traneksamat pendarahan

Inf. NS 14tpm Botol Cairan tubuh

Surabaya, 24 Desember 2021

Mahasiswa

Prisca Febri Purnomo

NIM.2130018
Pembimbing Institusi Pembimbing Klinik

Dedi Irawandi S.Kep.,Ns.,M.Kep

Muharini.....................................................
NIP NIP :
 ANALISA DATA
Data / Faktor resiko Etiologi Masalah/Problem
DS: Pasien mengatakan nyeri pada ulu hati selama 3 Agen pencedera fisiologis Nyeri akut
(D.0077)
hari

P: Nyeri timbul saat penyakit kambuh

Q: Nyeri seperti di tusuk-tusuk

R: Nyeri didaerah ulu hati

S: Skala nyeri 5

T: Nyeri hilang timbul

DO: Pasien tampak gelisah, meringis kesakitan

TD: 120/80 mmHg N: 80x/menit

S: 36.5 RR: 20

DS: Pasien mengatakan bahwa BAB nya berwarna Disfungsi gastrointestinal Resiko perfusi
(D.0013) gastrointestinal tidak
hitam dan mual efektif

DO:
TD: 120/80 mmHg N: 80x/menit
S: 36.5 RR: 20

DS: Pasien mengatakan bahwa kemampuan Penurunan kekuatan Gangguan Mobilitas

otot(D.0054) Fisik
pergerakan sendi sedikit sulit

DO: Pasien menggunakan alat bantu, fisiknya lemah,

kekuatan otot menurun

TD: 120/80 mmHg N: 80x/menit

S: 36.5 RR: 20
 PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN
TANGGAL PARAF
NO MASALAH KEPERAWATAN
ditemukan teratasi (nama)
1. Nyeri akut b.d Agen pencedera fisiologis 20 Desember 2021 24 Desember 2021
(D.0077)

2. Resiko perfusi gastrointestinal tidak 20 Desember 2021 24 Desember 2021

efektif b.d Disfungsi gastrointestinal
(D.0013)
3. 22 Desember 2021 24 Desember 2021
Gangguan Mobilitas Fisik b.d Penurunan
kekuatan otot(D.0054)
 Rencana Asuhan Keperawatan
No Masalah Keperawatan Tujuan Kriteria Hasil Intervensi Rasional
1. Nyeri akut b.d. agen Tujuan : Kriteria Hasil: (SIKI : hal. 201, l.08238) 1. Memudahkan perawat
pencedera biologis Setelah dilakukan 1. Keluhan nyeri a. Observasi menentukan intervensi
tindakan keperawatan menurun 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, selanjutnya.
3x24 jam diharapkan 2. Ekspresi durasi, frekuensi, kualitas, 2. Teknik non farmakologis
nyeri berkurang. meringis intensitas nyeri. membantu mengurangi nyeri
menurun 2. Identifikasi skala nyeri. tanpa obat seperti nafas dalam
3. Gelisah menurun b. Terapeutik 3. Memberikan kenyamanan
(SLKI, L.08066) 1. Berikan teknik nonfarmakologis pada pasien.
untuk mengurangi rasa nyeri.
2. Kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri.
c. Edukasi
1. Jelaskan strategi yang
meredakan nyeri.
d. Kolaborasi
Kolaborasi pemberian analgetik

2. Resiko perfusi Tujuan : Kriteria Hasil: (SIKI : hal. 135, l.03094) 1. Memudahkan perawat
gastrointestinal tidak Setelah dilakukan 1. Mual menurun a. Observasi menentukan intervensi
efektif b.d Disfungsi tindakan keperawatan 2. Nyeri abdomen 1. Monitor intake dan output selanjutnya.
gastrointestinal 3x24 jam diharapkan menurun cairan, hb nya 2. Memuhi kebutuhan nutrisi
ketidakadekuatan (SLKI, L.02010) b. Terapeutik klien
aliran darah pada 1. Pertimbangkan faktor yang
gastrotesnial mempengaruhi kebutuhan gizi
meningkat (usia, penyakit)
c. Edukasi
1. Jelaskan program gizi dan
persepsi pasien terhadap diet
yang diprogramkan
3. Gangguan Mobilitas Tujuan : Kriteria Hasil: (SIKI : hal. 30, l.05173) 1. Memudahkan perawat
Fisik b.d Penurunan Setelah dilakukan 1. Pergerakan a. Observasi menentukan intervensi
kekuatan otot tindakan keperawatan ekstremitas 1. Identifikasi adanya keluhan selanjutnya.
3x24 jam diharapkan meningkat nyeri 2. Memberikan edukasi
kemampuan gerakan 2. Kekuatan otot 2. Identifikasi toleransi fisik tentang mobilitas fisik
fisik meningkat meningkat melakukan pergerakan
3. Kelemahan fisik b. Terapeutik
menurun 1. Fasilitasi aktivitas mobilisasi
(SLKI, L.05042) dengan alat bantu
2. Fasilitasi melakukan pergerakan
c. Edukasi
1. Anjurkan melakukan mobilitas
dini
 IMPLEMENTASI & EVALUASI
No Hari/Tgl Implementasi Paraf Hari/Tgl No Evaluasi formatif SOAPIE Paraf
Dx Jam Jam Dx / Catatan perkembangan
1. Senin/ 20 1. Observasi TTV Senin/ 20 S: Pasien mengatakan nyeri sedikit berkurang.

Desember 2. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, Desember O: Akral hangat, GCS 456

07.30 WIB frekuensi, kualitas, intensitas nyeri.
3. Berikan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri.
4. Kolaborasi pemberian analgetik
11.00 WIB TD : 120/80 mmHg N : 80x/m S : 36°C RR : 20x/m
SpO2 : 98%
A: Masalah keperawatan teratasi sebagian
P: Intervensi dilanjutkan.
- Kolaborasi pemberian analgetik

2. Senin/ 20 5. Monitor intake dan output cairan, hb nya Senin/ 20 S: Pasien menggatakan BAB nya sedikit berubah
6. Pertimbangkan faktor yang
Desember Desember warna , tidak mual
mempengaruhi kebutuhan gizi (usia,
08.15 WIB penyakit) 11.30 WIB O: Akral hangat, GCS 456
TD : 120/80 mmHg N : 80x/m S : 36°C RR : 20x/m
SpO2 : 98%
A: Masalah keperawatan teratasi sebagian
P: Intervensi dilanjutkan.

3. Rabu/ 22
7. Identifikasi adanya keluhan nyeri Rabu/ 22 S: Pasien menggatakan adanya keluhan nyeri namun
Desember 8. Identifikasi toleransi fisik melakukan sudah sedikit berkurang, pergerakan sendi sedikit
pergerakan Desember
10.00 WIB membaik, kondisi tubuh tidak lemah
9. Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat 12.00 WIB
bantu O: Akral hangat, GCS 456
TD : 120/80 mmHg N : 80x/m S : 36°C RR : 20x/m
SpO2 : 98%
A: Masalah keperawatan teratasi sebagian
P: Intervensi dilanjutkan.
 EVALUASI SUMATIF

Tgl Diagnosa Evaluasi sumatif

Nyeri akut b.d. agen pencedera biologis
S: Pasien mengatakan nyeri sudah berkurang.
O : Pasien tidak tampak kesakitan.
TD : 110/80 mmHg N : 80x/m S : 36°C RR : 20x/m SpO2 : 98%
A : Masalah keperawatan teratasi.
P : Intervensi dihentikan

Resiko perfusi gastrointestinal tidak efektif b.d Disfungsi S: Pasien mengatakan BAB sedikit berubah warna
gastrointestinal
O: Pasien tidak tampak lemas, mual berkurang

A: Masalah teratasi sebagian

P: Intervensi dilanjutkan

Gangguan Mobilitas Fisik b.d Penurunan kekuatan otot
S: Pasien mengatakan sudah bisa melakukan aktivitas meskipun masih
menggunakan alat bantu
O: TD : 110/80 mmHg N : 80x/m S : 36°C RR : 20x/m SpO2 : 98%
A: Masalah keperawatan teratasi sebagian.
P: Intervensi dilanjutkan.