LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA TN. A
GASTRITIS DI RUANG MAWAR RS AL SURABAYA

Oleh :

M. MAHAR BAGUS SETIAWAN 2010

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

STIKES HANG TUAH SURABAYA
TA. 2020/2021
 STIKES HANG TUAH SURABAYA
TA. 2020/2021
LEMBAR PENGESAHAN

LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA TN. A
GASTRITIS DI RUANG MAWAR RS AL SURABAYA

Oleh :
M. MAHAR BAGUS SETIAWAN

Surabaya, …………………………20……

Mahasiswa

(………………………………………….)
Pembimbing Institusi Pembimbing Klinik

(………………………………………….) (………………………………………….)
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HANG TUAH SURABAYA
PENDEKATAN REVIEW OF SISTEM (Adaptasi Henderson & Roy)

Tgl
Pengkajian : 08 Februari 2019 Jam : 08.45
No Rekam
Tgl MRS :04 Februari 2019 Medik : 677xxx
Diagnosa
Ruang : Mawar Medis : Gastritis

Nama : Tn. A Pekerjaan : Wiraswasta

Umur : 26 th Suku Bangsa: JAWA
Jenis
Agama : Islam Kelamin : Laki- laki
Status
Pendidikan : SMA perkawinan : Belum Kawin
Penanggung
Alamat : JAKARTA biaya : Pribadi

Riwayat Sakit dan kesehatan

Pasien mengeluh nyeri pada ulu hati (epigastrium)

Keluhan

Utama

Riwayat Tn. A, 26 tahun, datang dan dirawat di ruang Mawar B3 dengan Gastritis. Pasien mengeluh nyeri
pada ulu hati (epigastrium), nyeri seperti ditusuk-tusuk dengan skala 4 (0-4), nyeri hilang timbul tiap
3 menit, dan bertambah parah bila dipakai bergerak, berhati-hati bila bergerak. Pasien juga mengeluh
mual namun tidak muntah, nafsu makan menurun. Saat pengkajian didapatkan pasien lemah, anemia,
dengan konjungtiva pucat, nyeri pada epigastrium. Pasien makan 3x/hari, diit Nasi lunak TKTP,
makan habis hanya + 1/2 porsi tiap kali makan. TB 178 cm, BB sebelum MRS 82 Kg, setelah MRS
72 Kg. TN TD.100/60 mmHg, N 92 x/mnt, S.35,4 0C, RR.22 x/mnt. Laboratorium tanggal 4 Februari
penyakit 2019, Hb 12 gldl
sekarang

Riwayat Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit terdahulu.

penyakit

dahulu

Riwayat Pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit apapun.

penyakit

keluarga

Riwayat Allergi Pasien mengatakan tidak memiliki Riwayat alergi seperti alergi makanan, alergi obat, alergi
minuman, dll
 Keadaan umum : sedang Kesadaran : compos mentis
Dengan GCS :
E : 4 (spontan)
V : 5 (berorientasi baik, dapat bercakap - cakap)
M : 6 (dapat mengikuti perintah)

Tanda vital :
TD : 100/80 mmHg,
N :92x/mnt
S : 35,4 ,
RR : 22 x/mnt,

Nyeri : P : Nyeri terasa bila pasien banyak bergerak.

Q : Nyeri seperti ditusuk- tusuk

R : Nyeri berfokus pada satu titik yaitu ulu hati

S : Skala nyeri yaitu 4 (0-4)

T : Nyeri hilang timbul tiap 3 menit

Genogram:

Keterangan :
: Laki- laki hidup : : Pasien

: Perempuan hidup : Tinggal serumah

B1 : Breath/Pernapasan
Wawancara : Pasien saat berkomunikasi lancer dengan nafas teratur.

Inspeksi : Tidak menggunakan alat bantu nafas .

Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan dibagian dada
Auskultasi : Anterior thorax terdengar bunyi vasikuler diseluruh bidang
paru kecuali sternum, terdengar bunyi bronchial di atas trachea, tidak terdengar
bunyi nafas tambahan

Perkusi : Anterior dan posterior terdengar bunyi sonor

B2 / Blood / Sirkulasi
Inspeksi : Tidak terdapat nyeri dada

Palpasi : Tidak terdapat peningkatan JVP, tidak terdapat thrill, Tekanan darah : 120/80mmH

Perkusi : Tidak terdapat pembesaran jantung, suara dullness pada area jantung

Auskultasi : Irama Jantung reguler ; Bunyi jantung lup dan dub (normal)

B3/ Brain / Persarafan

Inspeksi : GCS 4-5-6, Reflek cahaya, pupil isokor

Palpasi & perkusi:

- Nervus I pasien dapat membedakan bau

- Nervus II pasien dapat melihat dan membaca tanpa memakai kacamata
- Nervus III pasien dapat menggerakkan bola mata kebawah dan kesamping
- Nervus IV pupil mengecil saat dirangsang cahaya
- Nervus V pasien dapat merasakan sensasi halus dan tajam
- Nervus VI pasien mampu melihat benda tanpa menoleh
- Nervus VII pasien bisa senyum dan menutup kelopak mata dengan tahanan
- Nervus VIII pasien dapat mendengar gesekan jari
- Nervus IX uvula berada ditengah dan simetris
- Nervus X pasien dapat menelan
- Nervus XI pasien bisa melawan tahanan pada pipi dan bahu

- Nervus XII Klien dapat menggerakkan lidah.

Reflek fisiologi:
Reflek patologi:
Reflek Bisep : (++/++)
Reflek Trisep : (++/++) Babinski : (-/-)
Reflek Brachioradialis : (++/++) Chaddock : (-/-)
Reflek Patella : (++/++) Oppenhim : (-/-)
Reflek Achilles : (++/++) Gordon : (-/-)
B4/ Bladder/ Perkemihan
Wawancara : Pasien mengatakan tidak terjadi gagguan saat proses berkemih

Inspeksi : Tidak terpasang kateter

Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan di daerah pubica

B5/ Bowel/ Pencernaan

Wawancara : Pasien mengatakan nafsu makannya menurun, dan hanya menghabiskan ½ porsi dalam
3x/hari

Inspeksi : perut datar, tidak ada lesi, warna kulit sama dengan sekitarnya,
rongga mulut tidak ada lesi, tidak terpasang NGT, tidak nafsu makan, mual, porsi
makan hanya ½ porsi

Palpasi & perkusi : abdomen (nyeri tekan )

Auskultasi : terdapat bising usus

BB sebelum sakit: 82 kg BB saat sakit: 77 kg IMT: 25,9

B6 / Bone/ Muskuloskletal

Inspeksi : kemampuan pergerakan sendi (bebas) , skala kekuatan otot 4 (gerakan penuh yang normal)

Palpasi : Turgor kulit Baik

Sistem Integumen

Warna Kulit normal, berwarna sawo matang.

Pola istirahat tidur

Istirahat tidur : Pola tidur baik, jumlah tidur pasien 6 jam, Tidak ada kehitaman pada lingkar mata
 Gangguan tidur : Tidak ada

Sistem Penginderaan

Sistem penglihatan : Lapang pandang normal

Sistem pendengaran : serumen, keadaan telinga normal

Sistem penciuman : Tidak terdapat polip, mukosa hidung lembab

Endokrin

Keadaan tiroid : Tidak ada pembesaran, exfotalmus tidak ada, miksedema

tidak ada , konsistensi tiroid, tidak terdapatnyeri tekan tiroid

Terkait diabetes melitus : Kadar gula darah , luka ganggren, neuropati, napas bau
aseton (px tidak menderita diabetes)

Terkait pertumbuhan : Perawakan ideal, tidak mengalami dwarfism, tidak mengalami gigantisme,

Terkait hormon reproduksi : Testosteron

Terkait hormon adrenal : Tidak moon face, dan tidak bufallo hump

Sistem repoduksi / genitalia

Wawancara : Alat reproduksi, sekresi hormone, eliminasi urine

Inspeksi rambut pubis : pola penyebaran tidak terlalu lebat

Inspeksi penis : normal, tidak ada kelainan

Palpasi : normal

Personal Hygiene
Mandi normal , Keramas , Ganti pakaian 2 kali/ sehari, Sikat gigi ,Memotong kuku setiap kali panjang dipotong
kukunya.

Psikososiocultural
Ideal diri : Pasien sadar akan kewajiban saat bekerja

Gambaran diri: Pasien mampu mengenali diri sendiri

Peran diri : Pasien sadar akan kewajiban jabatannya di kantor, dan apabila sakit, pasien khawatir siapa yang
akan menggantikan perannya

Identitas diri: Pasien sadar perannya sebagai pekerja Wiraswasta

Citra tubuh : Pasien dikenal sebagai orang yang tegas

Orang paling dekat : Keluarga

Hubungan dgn lingkungan sekitar : Hubungan dengan lingkungan sekitar baik

Keyakinan dan nilai : keyakinan dan nilai yang dianut adalah agama isla dan nilai kebangsaan Indonesia

Koping dan toleransi stres :

Pasien tidak mengalami stress karena mendapat dukungan keluarga
 Data Penunjang / Hasil pemeriksaan diagnostic Darah Lengkap/ Kimia klinik / Blood gas analisa / Radiologis

4 Februari 2019, Hb 12 g/dl (HB normal 14-18 g/dl), leukosit 7,300gr% (leukosit normal : 5000-10.000mcl), uji widal +
dengan titerO+ 1/640. (uji widal normal-)

Terapi Medis ( sudah jelas)

Tanggal Terapi obat Dosis Rute Indikasi

Antasida Syrup

07-02- 2019 3 x1 Oral Untuk mengatasi gastritis dengan

nyeri ulu hati
Injeksi Cendontron 3 x1 Intra Vena
4mg Untuk mengobati mual

Omeprazol 40mg 2 x1 Oral Untuk membantu penyembuhan

 kerusakan pada jaringan lambung
dan kerongkongan

ANALISA DATA

Data / faktor resiko Etiologi Masalah

DS : 1. Agen pencedera fisiologis Nyeri Akut (SDKI, D.0077, HAL172)

1. Pasien mengeluh nyeri pada ulu hati
 P : Pasien mengatakan keluhan timbul secara tiba-tiba dan (Neoplasma)
tidak tau penyebab timbulnya keluhan
Q : Pasien mengatakan nyeri yang dirasakan seperti
tertusuk
R : keluhan dirasakan pada daerah perut S : skala nyeri 0-4
(nyeri sedang 4)
T : Pasien mengatakan keluhan yang dirasakan hilang
timbul

DO :
1. Nampak wajah pasien meringis
2. Nampak pasien gelisah
3. Nyeri tekan pada epigastrium
4. Tanda-tanda vital :
TD : 100/60 mmHg
N : 92 x/m
RR : 22 x/m
S : 35,4 0C

DS :
Pasien mengatakan lemas dan mual
Pasien mengatakan hanya makan 3x/hari, habis hanya ½
porsi 1. Ketidakmampuan mencerna Defisit Nutrisi (SDKI, D.0019, HAL 56)
makanan
DO : Pasien terlihat lemas
2. Ketidakmampuan mengabsorbsi
- Berat badan menurub minimal 10% dibawah
nutrien
rentang ideal
- Otot menelan lemah
- Hb : 7
- Serum albumin turun
DS :
Pasien mengatakan badannya lemas.
Pasien mengatakan matanya sering berkunang- kunang.
Pasien tidak bisa beraktifitas terlalu berat. 1. Penurunan konsentrasi Hemoglobin Perfusi Perifer Tidak Aktif
(SDKI, D.0009, HAL 37
DO : 2. Penurunan kinerja ventrikel kiri
1. Wajah pasien tampak lesu
2. Wajah pucat pasi 3. Anemia
3. Badan tampak lemas
4. Tanda – tanda vital :

TD : 100/60 mmHg
N : 92 x/m
RR : 22 x/m

S : 35,4 0C
 PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN

NO MASALAH KEPERAWATAN TANGGAL PARAF

(nama)

ditemukan teratasi

1 Nyeri akut 5 Februari 2019 6 Februari MAHAR

2019

2 Defisit Nutrisi 7 Februari 2019 7 Februari MAHAR

2019

3 Perfusi Perifer Tidak Aktif 7 Februari 2019 7 Februari MAHAR

2019
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

No Masalah Tujuan Kriteria Hasil Intervensi Rasional

1. Pasien mengatakan
rasa nyeri berkurang
1 Nyeri akut atau hilang. 1. Puasakan pasien di 6 jam 1. Mengurangi inflamasi pada mukosa lambung
Setelah dilakukan
2. pertama
tindakan
3. Tekanan darah 90/60- 2. Dilatasi gaster dapat terjadi bila pemberian makanan setelah
keperawatan
120/80 mmHg 2. Berikan makanan lunak sedikit puasa terlalu cepat.
selama 1 x 24 jam
4. demi sedikit dan minuman hangat.
5. Nadi 60- 100x/menit 3. Posisi yang dirasa tepat dan nyaman oleh pasien dapat
- Nyeri pasien mengurangi resiko terhadap nyeri.
6. 3. Atur posisi yang nyaman bagi
berkurang. 7. Respirasi16-24x/menit klien. 4. Dapat membuat pasien jadi lebih baik dan melupakan nyeri.
8.
- Skala nyeri 4. 9. Nyeri 0-2 4. Ajarkan teknik distraksi dan 5.Analgetik dapat memblok reseptor nyeri pada susunan saraf
10. Wajah pasien tidak relaksasi pusat
- Pasien dapat menyeringai
relaks. 11. 5. Kolaborasi dalam pemberian
SIKI, I.08238, HAL 201
12. Pasien merasakan analgetik
nyaman.
- Keadaan umum SIKI, I.08238
pasien baik Hal 201

.
 1. Mengetahui keadaan pasien sejauh mana nafsu
makan pasien
2 Defisit Nutrisi - Mengelola - Setelah 1. Fasilitasi penentu pedoman
2. Mendekteksi secara diri dan tepat agar mencari
asupan dilakukan diet (mis. Piramida makanan)
intervensi yang cepat dan tepat untuk
nutrisi agar perawatan 2x24
penanggulangannya
seimbang jam terjadi 2. Berikan makanan tinggi serat
peningkatan untuk mencegah konstipasi
3. Makanan tinggi kalori tinggi protein dapat
nutrisi yang
mengganti kalori, ptotein.
membaik 3. Berikan makanan tinggi kalori
dan tinggi protein

4. Ajarkan posisi duduk, jika

pasien mampu
SIKI, I.03123, HAL 246
5. Ajarkan diet yang
diprogramkan

- Mengidentifi SIKI, I. 03119, HAL 200

kasi alergi
dan - Asupan nutrisi
intoleransi dengan skala 3
makanan

- Berat badan
mulai normal
kembali
- Kemampuan
 menikmati
makanan dengan
skala 4

1. Mengidentifikasi ketidaknyamanan pada perubahan

sensasi perifer.Sehingga pasien dapat merasakan
3 Perfusi nyaman kembali.
Setelah dilakukan Pasien mengatakan 1. Monitor tekanan darah pasien
Perifer tidak tindakan 2x24 jam badan sudah tidak
2. Mengidentifikasi perubahan perifer
aktif terasa lemas lagi. 2. Monitor perubahan kulit
3. Tekanan darah dapat dimonitor dari turgor kulit.
Tekanan daarah 3. Monitor adanya tromboflebitis
110/70 mmHg dan trombomboli vena
SIKI, I.06195, HAL 218
Nadi 92/mnt 4. Anjurkan memakai sepatu
- Badan tidak lembut dan bertumit rendah
terasa lemas Respirasi 22x/mnt
5. Kolaborasi pemberian
Suhu 35,4 0c analgesic

SIKI, I.06195, HAL.218

- Denyut nadi
 perifer
meningkat

- Turgor kulit
meningkat
dengan skala
4 (1-5)

- Tekanan
darah
diastolic dan
sistolik
meningkat
pada skala 4
(1-5)
 IMPLEMENTASI & EVALUASI

No Hari/Tgl Implementasi Paraf Hari/Tgl No Evaluasi Formatif SOAP Paraf

Dx Jam Jam Dx Catatan Perkembangan
1. 5-02- 2019   6 -02- 1 Diagnosa 1. Nyeri akut Mahar
2019
09.00 Mengukur tanda-tanda vital pasien Mahar 10.00 S: Pasien mengatakan nyeri berkurang skala
- TD: 100/60 mmHg nyeri 4
- Suhu: 35,4C  O: k/u mual
- Nadi: 92 x/menit - Sklera konjungtiva terlihat pucat
- Respirasi: 22 x/menit - Mengele nyeri dengan sekala 3
- Memberikan lingkungan yang nyaman - Nyeri seperti ditusuk- tusuk
- Pasien tersenyum TD: 110/70 mmHg
12.00 Mengobservasi pasien secara non-verbal Mahar S: 36,5°C
N: 92 x/menit
RR: 22 x/ menit
 A: Masalah keperawatan nyeri teratasi
sebagian
 P: Observasi, TTV, Kolaborasi dengan dokter

 
2 6-02-2019 7-02-2019 2
Diagnosa 3. Defisit Nutrisi
08.00 1. Mengidentifikasi status nutrisi Mahar 08.00 Mahar
S : Pasien tampak membaik dalam
09.45 2. Mendiskusikan kebutuhan kalori dan jenis Mahar berkemampuan menikmati makanan
nutrient
O :k/u Pasien terliat membaik asupan
10.13 3. Mengkolaborasikan dengan ahli gizi untuk Mahar nutrisinya
menentukan jumlah kalori TD: 110/70 mmHg
S: 35,4°C
15.09 4. Mmeberikan makanan sesuai perhitungan Mahar N: 92 x/menit
diet kalori yang ditentukan RR: 22 x/menit
Mahar
16.00 5. Memonitor asupan makanan A : Masalah ketidakseimbangan nutrisi sudah
Mahar teratasi
16.00 6. Memonitor berat badan
P : Observasi TTV, Berkolaborasi dengan
17.00 7. Memonitor hasil pemeriksaan dan Mahar Dokter, berkolaborasi dengan ahli gizi
perawatan
3 7-02-2019 7-02-2019

10.00 1. Memonitor Turgor kulit Mahar 10.00 Diagnosa 3 : Perfusi Perifer Tidak Aktif Mahar

13.00 2. Mengukur Tanda- Tanda vital pasien Mahar

TD: 100/60 mmHg S : Kondisi turgor dan tekanan darah pasien

S: 35,4°C mulai membaik
N: 92 x/menit
RR: 22 x/menit O : k/u Pasien terlihat baik kondisinya sesuai
pemeriksaan TTV :

TD: 110/70 mmHg

S: 35,4°C
N: 92 x/menit
RR: 22 x/menit

A : Masalah Perfusi perifer yang

menyebabkan anemia sudah teratasi
sebagian.

P : Observasi TTV, Berkolaborasi dengan

dokter, berkolaborasi dengan apoteker.
 EVALUASI SUMATIF

Tgl Diagnosa Evaluasi sumatif

06-02-2019 Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera Masalah keperawatan nyeri teratasi sebagian
fisiologis (iritasi lambung).

07-02-2019 Defisit Nutrisi berhubungan dengan Masalah keperawatan Defisit Nutrisi sudah
ketidakmampuan mencerna makanan teratasi sepenuhnya

07-02-2019 Perfusi Perifer Tidak Aktif berhubungan Masalah keperawatan Perfusi Perifer teratasi
dengan Anemia sebagian.