ASUHAN KEPERAWATAN PADA Nn.

K
DENGAN POST OP APENDICITIS H+0
DI RUANG TERATAI
RSUD DR. SOEDIRMAN KEBUMEN

DEWI SETIORINI

2 2 2 11 0 4 0 0 7 1
Appendisitis
Appendisitis adalah peradangan akibat infeksi pada usus buntu atau umbai cacing (apendiks). Usus buntu
sebenarnya adalah sekum (caecum). Infeksi ini bisa mengakibatkan peradangan akut sehingga memerlukan
tindakan bedah segera untuk mencegah komplikasi yang umumnya berbahaya. Apendektomi adalah
pengangkatan terhadap appendiks terimplamasi dengan prosedur atau pendekatan endoskopi. Apendektomi
adalah operasi yang dilakukan pada penderita usus buntu.
Patofisiologi
Pada stadium awal dari appendisitis, terlebih dahulu terjadi inflamasi mukosa. Inflamasi ini
kemudian berlanjut ke submukosa dan melibatkan lapisan muskular dan serosa (peritoneal).
Cairan eksudat fibrinopurulenta terbentuk pada permukaan serosa dan berlanjut ke beberapa
permukaan peritoneal yang bersebelahan, seperti usus atau dinding abdomen, menyebabkan
peritonitis lokal. Dalam stadium ini mukosa glandular yang nekrosis terkelupas ke dalam lumen,
yang menjadi distensi dengan pus. Akhirnya, arteri yang menyuplai apendiks menjadi
bertrombosit dan apendiks yang kurang suplai darah menjadi nekrosis atau gangren. Perforasi
akan segera terjadi dan 12 menyebar ke rongga peritoneal. Jika perforasi yang terjadi dibungkus
oleh omentum, abses lokal akan terjadi.
Anatomi
Pathway
1. Biodata : 1. Keluhan Utama
Pasien
Nyeri perut, mual dan muntah

Nama : Nn. K 2. Riwayat Penyakit :

Umur : 16 Tahun a. Riwayat Penyakit Sekarang :

Agama : Islam Pasien datang ke RS dengan keluhan nyeri pada perut bagain
bawah sejak 8 hari yang lalu dan bertambah nyeri 4 hari yang lalu, P:
Pendidikan : SMA
nyeri post op, Q: seperti ditusuk-tusuk, R: perut bawah S: 5, T: nyeri

Alamat : Jogosimo, Rt 03/ Rw 03 saat aktivitas dan saaat ditekan. Pasien mengatakan mual dan muntah.

TD: 105/75. N: 92 x/mnt, S: 36.5 C, SpO2: 98%, RR: 20 x/mnt.

Tgl Masuk RS : 26 September 2022
a. Riwayat Penyakit Dahulu :
Diagnosa Medis : Apendicitis akut
Pasien mengatakan sebelumnya belum pernah di rawat rawat inap di
RS, apabila sedang sakit keluarga membawa ke klinik atau hanya
membeli obat di apotik.
1. Pemerikasaan Bio, Psiko, Sosio, Spiritual
Pemerikasaan Biologis (Fisik Persistem)
a. Sistem pernafasan
DS : Pasien mengatakan tidak mengalami sesak napas,
flu maupun batuk
DO : - Inspeksi : Warna sawo matang, dada pasien
simetris kanan kiri, tidak ada retraksi dinding dada,
tidak ada luka dan tidak ada jejas, RR : 20x/mnt.
- Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
- Perkusi : Bunyi perkusi sonor
- Auskultasi : Suara paru-paru vesikuler
a. Sistem kardiovaskuler dan hematology
DS : Nn. K mengatakan tidak mempunyai
riwayat penyakit hipertensi
DO :
- Inspeksi : Denyut ictus cordis tidak terlihat, tidak
terdapat sianosis
- Auskultasi : Bunyi Jantung lup dup ( s1 = s2 ), TD:
105/72 mmHg
- Palpasi : Ictus Cordis tidak teraba, Nadi 90x/mnt,
- Perkusi : Terdengar redup
a. Sistem pencernaan
 Penciuman

DS : Ny. M mengatakan tidak ada gangguan BAK, BAB 2 x 1minggu

DS : Nn. K mengatakan masih dapat mencium bau buah-buahan yang ada di

DO : sekitar pasien

- Inspeksi : adanya distensi perut, warna kulit abdomen sama dengan DO :Inspeksi : hidung simetris, Tidak ada pernafasan cupping hidung rongga ,

warna kulit sekitarnya, tidak ada memar maupun massa. Lubang hidung bersih

- Auskultasi : Bising usus 8x/mnt Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada area hidung.

- Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan pada perut  Pendengaran

- Perkusi : Suara timpani DS : Nn. K mengatakan tidak mengalami gangguan pendengaran

a. Sistem penginderaan DO : Inspeksi : Bentuk simetris, Tidak ada lesi, tidak ada massa, tidak ada
serumen, tidak ada peradangan dan tidak ada perdarahan pada telinga
 Penglihatan
 Pengecap
DS : Nn. K mengatakan tidak ada gangguan penglihatan
DS : Nn. K mengatakan tidak ada gangguan pada indra pengecapnya
DO : Bentuk mata simetris, Konjungtiva ananemis, Sklera anikterik, pupil
isokor DO :Inspeksi : - Keadaan lidah bersih

- Mukosa bibir terlihat pucat

a. Sistem perkemihan a. Sistem persyarafan

DS : - pasien mengatakan BAK sehari 3-4 kali sehari DS : Nn. K mengatakan masih kaku untuk menggerakan tangan kanannya

DO : - Jumlah urine 600 cc/jam, Berwarna kuning jernih DO : Inspeksi :

b. Sistem endokrin - Memori: Panjang

DS : Pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat DM. - Bahasa : dengan baik ( Komunikasi verbal dengan menggunakan bahasa
Indonesia dan jawa )
DO : Inspeksi : Tidak ada jejas, GDS : 95 mg/dL
- Kognisi : Baik
- Palpasi : Tidak ada kelenjar limfe tiroid
- Pasien mengeluh pusing
a. Sistem integument
a. Sistem musculoskeletal
DS : - pasien mengatakan nyeri pada perut bawah, P: nyeri post op, Q: seperti
ditusuk-tusuk, R: bagian kaki kanan S: 5, T: nyeri jika di Gerakan DS : Pasien mengatakan merasa lemas

DO : DO :

- Inspeksi : Terdapat luka post op, perban terlihat bersih - Inspeksi : Terpasang infus pada tangan kiri,

- Palpasi : Tugor kulit <2detik - Palpasi : Ada nyeri tekan pada ekstermitas bawah
a. Sistem imunitas
1) Konsep diri
- Pasien mengatakan tidak mempunyai alergi obat.
- Gambaran diri
- Pasien mengatakan sedang tidak batuk dan demam

Pemerikasaan Psiko, Sosio, Spiritual Nn. K mengatakan bahwa dirinya bersyukur

a. Hubungan factor psikologis terhadap penyakit klien

dilahirkan dengan anggota tubuh yang lengkap

1) Pemeliharaan dan pengetahuan tentang kesehatan - Identitas diri

Keluarga mengatakan mengetahui anaknya di operasi

Nn. K mengatakan bahwa dirinya di lahirkan
1) Koping dan toleransi stress sebagai seorang perempuan dan masih

Keluarga pasien mengatakan selalu bermusyawarah dengan bersekolah.

keluarga yang lain jika ada masalah termasuk keputusan untuk
- Harga diri
dilakukan operasi pada anaknya.
Nn. K bersyukur meski dalam keadaan seperti
1) Kognitif dan persepsi tentang penyakit ini selalu di damping oleh keluarganya

2) Nn. K mengatakan yakin bahwa dirinya tidak mengetahui tentang

penyakitnya
 Pemeriksaan Penunjang
Labolatorium
Hemoglobin 11.4

Leukosit 3.9

Hematokrit 3.7

Eritrosit 4.7

Trombosit 342

USG: Kesan:

- Tak tampak kelainan pada hepar, vesica felea, lien, pankreas

- Pada USG saat ini appendix tak tervisualisasi, CFM tak prominent dan tak menebal.

Apendicogram:

- Non filling appendix

Terapi
No Jenis terapi Dosis Indikasi
1. Infus RL 20 tpm Pengganti cairan
2. Cefotaxime 2 x 1 gr Antibiotik
Ketorolac 3 x 30 mg Analgetik untuk meredakan nyeri
Ranitidin 2 x 50 mg Untuk mengurangi nyeri
Extra tomit 10 mg Untuk mengurangi mual
 
 Analisis data
Data fokus Problem Etiologi
DS : Ansietas Krisis situasional
Pasien mengatakan khawatir dengan penyakitnya D.0054
Pasien mengatakan terkadang pusing
Pasien mengatakan sulit tidur
DO :
Pasien terlihat gelisah
TD: 120/75. N: 100 x/mnt, S: 36.5 C, SpO2: 98%, RR: 20 x/mnt.
Pasien tampak pucat
DS : Nyeri Akut Agen pencedera
Klien mengatakan nyeri pada perut bawah D.0077 fisik
P: nyeri post op, Q: seperti ditusuk-tusuk, R: perut bawah S: 5, T: nyeri saat
aktivitas dan saaat ditekan
DO :
Pasien tampak meringis jika perut ditekan
Pasien tampak gelisah
TD: 120/75. N: 100 x/mnt, S: 36.5 C, SpO2: 98%, RR: 20 x/mnt.
 Data fokus Problem Etiologi
DS: Risiko Infeksi Prosedur Invasif
Klien mengatakan nyeri pada D.0142
perut bawah
DO:
Inspeksi : Pasien terdapat luka
post op, balutan terlihat bersih,
tidak rembes, turgor kulit baik.
Palpasi : Area luka hangat

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ansietas b.d Krisis situasional
2. Nyeri akut b.d dengan Agen pencedera fisik
3. Risiko Infeksi b.d prosedur invasif
 Rencana Tindakan
No Diagnosa Tujuan dan kriteria hasil Intervensi Rasional
Keperawatan SLKI SIKI
1. Ansietas b.d Setalah dilakuakan tindakan Terapi Relaksasi I. 09326 - Penilaian nyeri dapat
Krisis keperawatan selama 3x24 jam, O: dilakukan sebagai
situasional ansietas pasien berkurang dengan Identifikasi teknik relaksasi yang pernah efektif ukuran tindakan
kriteria hasil: digunakan selanjutnya.
SLKI: L. Reducing Anxiety Levels Through Integrative - Memonitor Ku untuk
Intervention Of Five-finger Hypnosis And mengetahui
Indikator A T Aromatherapy perkembangan pasien
Monitor respon terhadap terapi relaksasi setelah dilakukan
Perilaku gelisah 1 4 T: Tindakan.
Keluhan pusing 2 5 Ciptakan lingkungan tenang dan tanpa - Pasien dilakukan
gangguan dengan pencahanyaan dan suhu mobilisasi agar otot-
Pola tidur :
Keterangan 2 5 ruang nyaman otot dapat bergerak
1. Meningkat Gunakan pakaian longgar. sehingga tidak keram.
2. Cukup meningkat Gunakan relaksasi sebagai strategi penunjang
3. Sedang dengan analgetik atau tindakan medi lain.
4. Cukup menurun Jelaskan tujuan, manfaat, batasan, dan jenis
5. Menurun relaksasi yang tersedia
Anjurkan mengambil posisi nyaman
Anjurkan rileks dan merasakan sensasi
relaksasi
Demonstrasikan dan latih teknik relaksasi
 Implementasi hari 1
Dx: Ansietas b.d Krisis situasional
Waktu Implementasi Respon
8.30 • Identifikasi teknik relaksasi yang pernah Ds: - pasien mengatakan masih nyeri di perut
efektif digunakan Do:- pasien terlihat mengikuti proses terapi
• Monitor respon terhadap terapi
relaksasi
8.40 • Ciptakan lingkungan tenang dan tanpa Ds: - pasien mengatakan tidak nyaman dengan
gangguan dengan pencahanyaan dan ruangan yang panas
suhu ruang nyaman Do: - pasien terlihat mengeluarkan kringat
10.30 • Gunakan relaksasi sebagai strategi Do: teknik relaksasi yang digunakan yaitu distrasi
penunjang dengan analgetik atau relaksasi hipnosis 6 jari.
tindakan medi lain.
10.30 • Jelaskan tujuan, manfaat, batasan, dan Ds: - pasien mengatakan memahami tujuan dan
jenis relaksasi yang tersedia manfaat jenis relaksasi
10.30 • Demonstrasikan dan latih teknik Do:- pasien terlihat mengikuti proses relaksasi
relaksasi
Evaluasi Hari 1
Evaluasi Ttd

S:
Klien mengatakan masih nyeri pada luka post op
Klien mengatakan sudah paham tujuan dan manfaat teknik relaksasi
Pasien mengatakan nyaman dengan posisi berbaring dengan kepala lebih tinggi
O:
Klien tampak meringis saat perut terasa nyeri
Pasien terlihat memakai kaos longgar
Pasien terlihat mengikuti proses relaksasi
TTV: TD : 98/70, N :75, S : 37.1ºc, RR : 20x/mnt,
A: Masalah belum teratasi

Indikator A T S
Perilaku gelisah 1 4 2
Keluhan pusing 2 5 3
P: Lanjutkan intervensi
1. Pola
Anjurkan
tidur relaksasi distraksi
2 5 3
2. Anjurkan memakai pakaian longgar dan ruangan sejuk
 Implementasi hari 2
Dx: Ansietas b.d Krisis situasional
Waktu Implementasi Respon
16.00 • Identifikasi teknik relaksasi yang pernah Ds: - pasien mengatakan masih nyeri di perut
efektif digunakan Do:- pasien terlihat mengikuti proses terapi
• Monitor respon terhadap terapi
relaksasi
16.10 • Ciptakan lingkungan tenang dan tanpa Ds: - pasien mengatakan tidak nyaman dengan
gangguan dengan pencahanyaan dan ruangan yang panas
suhu ruang nyaman Do: - pasien terlihat mengeluarkan kringat
16.20 • Gunakan relaksasi sebagai strategi Do: teknik relaksasi yang digunakan yaitu distrasi
penunjang dengan analgetik atau relaksasi hipnosis 6 jari.
tindakan medi lain.
16,20 • Jelaskan tujuan, manfaat, batasan, dan Ds: - pasien mengatakan memahami tujuan dan
jenis relaksasi yang tersedia manfaat jenis relaksasi
Evaluasi Hari 2
Evaluasi Ttd

S:
Klien mengatakan masih nyeri pada luka post op
Klien mengatakan bisa melakukan Teknik relaksasi
Pasien mengatakan nyaman dengan posisi berbaring dengan kepala lebih tinggi
O:
Klien tampak meringis saat perut terasa nyeri
Pasien terlihat memakai kaos longgar
Pasien terlihat bisa melakukan Teknik relaksasi
TTV: TD : 94/64, N :74, S : 36.8ºc, RR : 20x/mnt,
A: Masalah belum teratasi

Indikator A T S
Perilaku gelisah 1 4 3
Keluhan pusing 2 5 4
P: Lanjutkan intervensi
1. Pola
Anjurkan
tidur relaksasi distraksi
2 5 4
2. Anjurkan memakai pakaian longgar dan menciptakan ruangan yang nyaman dan
sejuk
 Implementasi hari 3
Dx: Ansietas b.d Krisis situasional
Waktu Implementasi Respon
10.00 • Identifikasi teknik relaksasi yang pernah Ds: - pasien mengatakan masih nyeri di perut
efektif digunakan Do:- pasien terlihat mengikuti proses terapi
• Monitor respon terhadap terapi
relaksasi
10.05 • Ciptakan lingkungan tenang dan tanpa Ds: - pasien mengatakan tidak nyaman dengan
gangguan dengan pencahanyaan dan ruangan yang panas
suhu ruang nyaman Do: - pasien terlihat mengeluarkan kringat
10.20 • Gunakan relaksasi sebagai strategi Do: teknik relaksasi yang digunakan yaitu distrasi
penunjang dengan analgetik atau relaksasi hipnosis 6 jari.
tindakan medi lain.
10.20 • Jelaskan tujuan, manfaat, batasan, dan Ds: - pasien mengatakan memahami tujuan dan
jenis relaksasi yang tersedia manfaat jenis relaksasi
Evaluasi Hari 3
Evaluasi Ttd

S:
Klien mengatakan masih nyeri pada luka post op
Klien mengatakan sudah bisa melakukan Teknik relaksasi
Pasien mengatakan sudah lebih tenang dan tidak gelisah
O:
Klien tampak meringis saat perut terasa nyeri
Pasien terlihat lebih segar dan lebih tenang
Pasien terlihat bisa melakukan Teknik relaksasi
TTV: TD : 100/60, N :84, S : 36.3ºc, RR : 20x/mnt,
A: Masalah belum teratasi

Indikator A T S
Perilaku gelisah 1 4 4
Keluhan pusing 2 5 5
P: Lanjutkan intervensi mandiri dirumah
1. Pola
Anjurkan
tidur relaksasi distraksi
2 5 5
2. Anjurkan memakai pakaian longgar dan ruangan yang tenang dan sejuk
No Diagnosa Tujuan dan kriteria hasil Intervensi Rasional
keperawatan SLKI SIKI
2. Nyeri akut b.d Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nyeri I. 08238 • Penilaian regular terhadap klien
Agen Keperawatan selama 3x24 jam O: sangat penting untuk rencana
pencedera diharapkan nyeri akut dapat • Identiifkasi lokasi, manajemen nyeri
fisik berkurang dengan kriteria karakteristik, intensitas • Penilaian nyeri dapat diandalkan
hasil sebagai berikut : nyeri sebagai ukuran tingkat intensitas
SLKI : Tingkat Nyeri L. 08066 • Identifikasi Skala nyeri nyeri
T: • Imobilisasi sangat diperlukan untuk
• Berikan terapi membatasi nyeri
Indikator A T nonfarmakologis untuk • Dengan memonitor tanda tanda
mengurangi rasa nyeri vita dapat mengetahui perubahan
Keluhan nyeri 2 4 misal teknik distraksi klien untuk menentukan terapi
relaksasi yang akan dilakukan selanjutnya
Meringis :
Keterangan 2 4 E: • Teknik nafas dalam sangat
1Gelisah
: Meningkat 2 4 • Ajarkan teknik membantu untuk penyembuhan
2 : Cukup Meningkat nonfarmakologis untuk dapat pasien yang mengalami nyeri
3 : Sedang mengurangi rasa nyeri • Bekerja sebagai antiinflamasi dan
4 : Cukup Menurun K: efek analgentik ringan dalam
5 : Menurun • Kolaborasi pemberian mengurangi kekakuan dan
analgetik meningkatkan mobilitas
No Diagnosa Tujuan dan kriteria hasil Intervensi Rasional
Keperawatan SLKI SIKI

3. Risiko Infeksi Setelah dilakukan tindakan Pencegahan Infeksi I. 14539 • Mengedukasi

b.d prosedur keperawatan 2x24 jam tidak O: mengenai tanda-
invasif terjadi infeksi dengan kriteria Monitor tanda dan gejala infeksi tanda infeksi seperti
hasil sebagai berikut: Monitor TTV dolor, kolor, tumor,
SLKI : Tingkat Infeksi L. 14137 T: rubor dan fungsi
Lakukan perawatan luka lensa.
Cuci tangan sebelum dan sesudah • Efektifitas
Indikator A T kontak dengan pasien dan pencegaham infeksi
lingkungan pasien dapat mencegah
Kebersihan tangan 4 2 Pertahankan teknik aseptik infeksi
Nyeri 2 4 E:
Ajarkan cara mencuci tangan dengan
Keterangan
Leukosit : 2 4 benar
1 : Meningkat Jelaskan tanda dan gejala infeksi
2 : Cukup Meningkat Anjurkan meningkatkan asupan
3 : Sedang nutrisi
4 : Cukup Menurun K:
5 : Menurun Kolaborasi pemberian obat antibiotic
Komplikasi
1. Perforasi
2. Peritonitis
3. Masa periependikuler
Prognosis
Apendiktomi yang dilakukan sebelum perforasi prognosisnya baik. Kematian dapat terjadi pada
beberapa kasus
Setelah operasi masih dapat terjadi infeksi pada 30% kasus appendix perforasi atau appendix
gangrenosa.
Serangan berulang dapat terjadi apabila appendix tidak diangkat.
Soal
Seorang perempuan berusia 16 th diirawat di ruang teratai dengan keluhan Pasien mengatakan
khawatir dengan penyakitnya, pasien mengatakan terkadang pusing, pasien mengatakan sulit
tidur. Pasien terlihat gelisahTD: 120/75. N: 100 x/mnt, S: 36.5 C, SpO2: 98%, RR: 20 x/mnt,
Pasien tampak pucat. Masalah keperawatan apa yang muncul ?
a. Bersihan jalan nafas tidak efektif
b. Intoleransi aktivitas
c. Anisetas
d. Gangguan mobilitasmobilitas fisik
Seorang perempuan berusia 16 th dengan diagnosa medis apendisitis akut. pasien Terlihat
gelisah, pasien mengatakan sulit tidur. Pasien mengatakan khawatir dengan penyakitnya.Apa
intervensi keperawatan prioritas pada pasien?
a.Monitor TTV
b. Monitor pemberian cairan
c. Ajarkan teknik relaksasi
d. Ajarkan teknik ROM
Pasien Nn. K16 th, dengan diagosa medis appendicitis. Klien mengeluh nyeri pada perut bagian bawah.
Pasien terdapat luka post op, balutan terlihat bersih, tidak rembes, turgor kulit baik, area sekitar luka
hangat berwarnna kemerahan. Masalah keperawatan apa yang muncul ?
a. Nyeri akut
b. Hipertermia
c. Resiko infeksi
d. Intoleransi aktivitas
Pasien mengeluh nyeri pada perut bagian bawah. Pasien terdapat luka post op, balutan terlihat
bersih, tidak rembes, turgor kulit baik, area sekitar luka hangat dan berwarna kemerahan.
Apakah implementasi keperawatan yang tepat?
a. Melakukan Teknik relaksasi

c. Memposisikan semi fowler

d. Monitor pola nafas