FORMAT PENGKAJIAN KLINIK

Nama perawat yang mengkaji : veronika liliana

Unit : Rawat inap
Ruang/ kamar : rajawali III A
Tanggal/ waktu masuk rumah sakit : 21 September 2016/ jam 18.30 wib
Tanggal/ waktu pengkajian : 27 september 2016/ jam 09.00 wib
Cara pengkajian :autoanamnesa,auloanamnesa,studi
dokumentasi
A. IDENTITAS KLIEN
1. Klien
Nama : Ty.S
Umur : 64 tahun
Jenis kelamin : perempuan
Suku : jawa
Agama : islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : petani
Alamat : kendal
No RM : 866392
Diagnosa medik : katarak
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn.S
Usia : 32 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : kendal
Pekerjaan : Swasta
Hubungan dengan klien : Anak
Pendidikan Terakhir : SMP
B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan utama
Pasien mengatakan pandangan mata kanan kabur, pasien mengatakan
mata kanan terasa nyeri.
2. Riwayat kesehatan sekarang
Pasien mengatakan
3. Riwayat kesehatan dahulu
4. Riwayat kesehatan keluarga
5. Genogram
Keterangan grenogram
C. Review of sistem (ROS)
Keadaan umum : pasien tampak sakit sedang.
Kesadaran : compos mentis
Skala Koma Gaslow : V 5,M ,E
TB/BB : TB 145 cm BB 50 kg
Tanda-tanda vital :
1. Sistem pernafasan
Sebelum sakit : pasien mengatakan tidak memiliki riwayat
penyakit seperti Bronkitis, asma, TBC, mau pun
pneumonia. Pasien mengatakan tidak memiliki
alergi pada udara, pasien mengatakantidak memiliki
kebiasaan merokok, pasien mengatakan bisa
bernafas dengan bebas tampak menggunakan alat
bantu pernafasan seperti oksigen.

Saat sakit : pasien mengatakan saat sakit pun pasien tidak

memiliki pasien mengatakan tidak memiliki riwayat
penyakit seperti Bronkitis, asma, TBC, mau pun
pneumonia. Pasien mengatakan tidak memiliki
alergi pada udara, pasien mengatakantidak memiliki
 kebiasaan merokok, pasien mengatakan bisa
bernafas dengan bebas tampak menggunakan alat
bantu pernafasan seperti oksigen.
a.Inspeksi : Tidak terdapat kelainan tulang belakang, tidak
terdapat sianosis pada kulit, tidak terdapat lesi pada
dinging dada, tidak terpasang WSD pada paru
pasien, tidak tampak clubbing finger, bentuk dada
simetris kiri dan kanan, pergerakan dada simetris,
frekuensi pernafasan 16-20 x/ menit, tidak terdapat
retraksi dada pada pasien
b.Palpasi : taktil fermitus normal, tidak ada nyeri tekan pada
paru pasien.
c.Perkusi : bunyi paru pasien pekak kiri dan kanan
d.Auskultasi : suara nafas terdengar vesikuler, tidak terdengar
wheezing, tidak terdengar ronchi.
2. Sistem kardiovaskuler
Sebelum sakit : pasien mengatakan tidak memiliki penyakit
jantung, tidak pernah mengalami nyeri dada, pasien
mengatakan tidak pernah mengkonsumsi obat-
obatan jantung.
Saat sakit : pasien mengatakan tidak mengalami nyeri pada
dada, pasien mengatakan tidak memiliki riwayat
penyakit jantung, pasien tidak pernah
mengkonsumsi obat-obat jantung.
a.Inspeksi : sklera anikterik, konjungtiva tidak anemis, ictus
cordis tidak tampak, pulsasi katup jantung tidak
tampak.
b. Palpasi : heart rate 60-100x/menit, irama teratur, isi nadi
kuat, arteri karotis teraba, ictus cordis teraba,
extremitas tidak tampak edema, capilary refill
kurang dari 3 detik.
 c. Perkusi : bunyi batas jantung normal.
d. Auskultasi : bunyi jantung 1,2 teratur, tidak terdengar bunyi
gollop pada jantung, tidak terdengar murmur pada
jantung pasien.
3. Sistem gastrointestinal
Sebelum sakit : pasien mengatakan tidak memiliki riwayat
penyakit seperti maag, pasien mengatakan makan
teratur 3x sehari dengan lauk dan sayur, pasien
mengatakan setiap makan, makanan hanya habis ½
porsi saja, pasien mengatakan tidak ada diet pada
makanan.
Saat sakit : pasien mengatakan mendapatkan diit air kacang
hujau dan diit nasi biasa dari rumah sakit dengan
menu sayur, lauk, dan buah. 3x sehari dan makan
hanya habis ½ porsi saja. Pasien mengatakan
memiliki kebiasaan makan sedikit setiap kali
makan, pasie mengatkan tidak ada nyeri ulu hati,
pasien mengatakan tidak memiliki laergi makanan,
pasien mengatakan tidak ada masalah pada saat
mengunyah maupun menelan, pasien mengatakan
BAB 1x sehari dengan jumlah banyak, warna
kuning, berbentuk, bau khas feses. Pasie
mengatakan tidak mengalami kesulitas saat
BAB.pasien mengatakan BAB terakir tadi pagi,
pasien mengatakan tidak memiliki riwayat
perdarahan, pasien mengatakan tidak memiliki
riwayat hemoroid.
1. Kondisi mulut : gigi tampak kotor, mukosa mulut
tampak lembab, lidah tampakm kotor.
2. Antroprometri : TB 144 cm BB 50 kg
3. IMT = 50/( 145:100) ² = 50/1,45=34,5
 4. Biochemical
hasil laobratorium ranggal 22 september 2016
menunjukan HB, 12,1 g/dl
5. Clinical
Pasien tampak sakit sedang, rambut tampak pendek
dan tampak beruban,tidak tampak rontok, rambut
tampak kotor dan berbau.
6. Diit
Pasien makan 3x/ hari, dengan menu nasi1/2 porsi,
lauk, sayur, buah, air kacang hujau 250 cc. Pasien
mengatakan memiliki kebiasaan makan sedikit
setiap kali makan, pasien mengatakan tidak mual
saat makan.
a. Inspeksi
Bentuk perut datar, tidak terdapat bekas luka pada abdomen,
tidak tampak benjolan pada abdomen,
b. Auskultasi
Bising usus normal 12x/ menit.
c. Palpasi
Tidak terdapat nyeri tekan pada 4 kuadran, tidak teraba
pembesaran hepar, tidak terdapat edema pada abdomen, tidak
tampak acites, turgor kulit elastis.
d. Perkusi
Abdomen pasien terdengar timpani
4. Sistem perkemihan
Sebelum sakit : pasien mengatakan tidak memiliki riwayat
penyakit ginjal, pasien gengatakan tidak
mengkonsumsi obat-obatan diuretik,pasien
mengatakan tidak mengalami nyeri saat BAK,
 pasien mengatakan tidak mengalami kesulitas saat
BAK
Saat sakit : pasien mengatakan saat sakit punpasien tidak
pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit
ginjal, pasien gengatakan tidak mengkonsumsi obat-
obatan diuretik,pasien mengatakan tidak mengalami
nyeri saat BAK, pasien mengatakan tidak
mengalami kesulitas saat BAK
Pasien mengatakan BAK 4-5 kali dalam sehari,
dengan jumlah banyak, warna kuning jernih, bau
khas urin, tidak ada gangguan saat berkemih, tidak
terdapat distensi pada kandung kemih pada saat
berkemih.
5. Sistem persarafan
Sebelum sakit : pasien mengatakan tidak ada rasa ingin
pingsan,pasien mengatakan tidak pusing kepala,
pasien mengatakan tidak mengalami
kebas,kesemutan maupun kelemahan, pasien
mengatakanan tidak mengalami kesulitan menelan.
Saat sakit : pasien mengatakan saat sakit pun pasien tidak
mengalami ingin pingsan, pasien mengatakan tidak
pusing, pasien mengatakan tidak kebas maupun
kesemutan dan kelemahan otot,pasien emgatakan
tidak pernah mengidap penyakit stroke.
Peperiksaan 12 saraf kranial
Peperiksaan fungsi sensorik
Pemeriksaan fungsi motorik
Pemerikssan refleks
Pemerikssan saraf otonom
6. Sistem immune
 Sebelum sakit : pasien mengatakan tidak tau imunisasi apa saja
yang pernah pasien dapat.
Saat sakit : pasien mengatakan saat sakit pun pasien tidak tau
nama imunisasi yang pernah pasien dapat.

7. Sistem reproduksi (Wanita)

Sebelum sakit : pasien mengatakan lupa usia pertama kali pasien
mengalami menstruasi,pasien mengatakan saat
menstruasi lamanya menstruasi pasien 3-7 hari,
pasien mengatakan terakir menstruasi pada saat
pasien berusia 56 tahun, pasien mengatakan sudah
menopause.
Saat sakit : saat sakit pun pasien mengatakan lupa usia
pertama kali pasien mengalami menstruasi,pasien
mengatakan saat menstruasi lamanya menstruasi 3-7
hari, pasien mengatakan terakir menstruasi pada
saat pasien berusia 56 tahun, pasien mengatakan
sudah menopause. Pasien mengatakan tidak pernah
melakukan pemeriksaan payudara maupun
pemerikssan genetalia.
8. Sistem Muskuloskeletal
Sebelum sakit : pasien mengtatakan tidak pernah mengalami
kecelakaan, tidak terdapat fraktur pada bagian tubuh
pasien, pasien mengatakan tidak tidak memiliki
riwayat penyakit artriris, pasien mengatakan
kadang- kadang punggung sakit, saat pasien duduk
terlalu lama, pasien mengtatakan tidak pernah
mengkonsumsi obat kortikosteroid
Saat sakit : pasien mengtatakan saat sakit pun pasien tidak
pernah mengalami kecelakaan, tidak terdapat fraktur
pada bagian tubuh pasien, pasien mengatakan tidak
 tidak memiliki riwayat penyakit artriris, pasien
mengatakan kadang- kadang punggung sakit, saat
pasien duduk terlalu lama, pasien mengtatakan tidak
pernah mengkonsumsi obat kortikosteroid.
Pasien tidak tampak ada tonus otot, tidak tampak
tremor, rentang gerak bebas, kekuatan otot pasien
5.5.5.5, tidak tampak kelainan fungsi, tidak terdapat
pembengakakan pada otot pasien, tidak terdapat
kekakuan otot pada pasien.

9. Sistem endokrin
Sebelum sakit : Pasien mengatakan tidak mengalami gangguan
saat berkemih, pasien tidak mengalami poliuria,
polidipsia maupun polipagi, pasien mengatakan
tidak mengalami gangguan tidur, pasien tidur mulai
dari jam 20.00 dan bangun 05.00 solat subuh,
dengan kualitas tidur nyenyak, kadang terbangun
tetapi bisa tidur kembali.pasien mengatakan mudah
lelah, pasien mengatakan tidak mrngalami luka,
pasien mengatakan tidak pernah mengkonsumsi
obat-obatan kortiskoreoid,pasien mengatakan dalam
keluarga tidak memiliki penyakit keturunan seperti
katarak,diabetes, hipertensi maupun kolersteror,
pasien mengatatakan tidak pernah mengalami
trauma kepala, pasie mengatakan tidak pernah
dilakukan operasi kelenjar tiroid sebelumnya.
Saat sakit : pasien mengatakan saat sakit ini pasien tidak
mengalami gangguan saat berkemih, pasien
berkemih 4-5 kali dalam sehari, pasien tidak
mengalami poliuria, polidispia maupun
polipagi,pasien mengatatakan saat sakit pasien bisa
 tidur mulai dari jam 21.00 wib dan terbangun jam
05.00 wib pagi, dengan frekuensi tidur nyeynyak,
saat terbangun pasien bisa tidur kembali. Pasien
mengatakan saat di rumah sakit pasien tidak
mengalami luka, pasien mengatakan hanya
mengkonsumsi obat yang dari rumah sakit saja,
pasien mengatakan dalam keluarga tidak memiliki
penyakit keturunan seperti katarak,diabetes,
hipertensi maupun kolersteror, pasien mengatatakan
tidak pernah mengalami trauma kepala, pasie
mengatakan tidak pernah dilakukan operasi kelenjar
tiroid sebelumnya.
Pasien mengatakan kurang lebih satu tahun yang
lalu pasien mengalami katarak, pasien mengatakan
ini operasi yang kedua kalinya, sebelumnya pasien
pernah dilakukan operasi katarak pada mata kiri
pada bulan februari lalu di rumah sakit kariadi,
pasien mengatakan pandangan mata kanan sangat
kabur, saat pagi hari pandangan pasien seperti air
terjun, dan pasien mengatakan didalam mata seperti
ada yang menganggu penelihatan sehingga tidak
jelas.
DO : Pasien sudah menopause, pasien tidak mengalami
peningkatan suhu tubuh, tidak terdapat luka pada
tubuh pasien,pasien tidak megalami penurunan berat
badan, tidak tampak tremor, tidak tampak
berjerawat, tidak tampak edema.
10. Sistem imtegumen
Sebelum sakit : pasien mengatakan tidak mengalami ganguan pada
seperti gatal pada kulit seperti lesi pada kulit.
 Saat sakit : pasien mengatakan saat dirumah sakit pasien tidak
mengalami gatal-gatal pada kulit.kulit pasien
tampak bersih, tidak terdapat lesi pada kulit, kuku
tampak bersih, tidak terdapat kelainan pada
kuku,tidak tampak diaforesis, laserasi,
ulserasi,maupun ekimosis pada kulit pasien, tidak
terdapat bekas luka bakar pada pasien, tidak
terdapat ruam pada kulit pasien.

11. Sistem sensori

Sebelum sakit :
12. Sistem hematologi
Sebelum sakit : pasien mengatakan sebelum sakit pasien tidak
memiliki penyakit memiliki riwayat keturunan
keluarga yang mengalami anemia maupun
perdarahan
Saat sakit : pasien mengatakan tidak menjalani program
kemoterapi, pasien megnatakan tidak mengalami
penyakit hepatitis, pasien mengatakan tidak
mengalami trombosis vena.
DO : golongan darah pasien B, tidak tampak tanda-
tanda infeksi, pasien tidak tampak demam dan
mengigil, tidak tampak perdarahan seperti
epistaksis, ptkie tidak tampak, tidak tampak purpura
pada kulit pasien, tidak terdapat perdarahan pada
gusi,warna kulit tidak pucat, tida kerdapat nyeri
dada, perut tidak teraba penuh, pasien tidak
mengkonsumsi alkohol, pasien tidak tampak sakit
kepala, pasien tidak tampak pembesaran
limpa,pasien tidak tampak nyeri tulang.
D. DATA PENUNJANG
1. Pemeriksaan laboratorium

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan

Hematologi
Hemarologi paket
Hemoglobin 12.1 g/dl 12.0-15.0

Hematokrit 37.2 % 35-47

Eritrosit 4.12 10ˆ6/ul 4.4-5.9 L

MCH 29.4 Pg 27.00-32.00

MCV 90.3 Fl 76-96

MCHC 32.5 g.dl 29.00-36.00

Lekosit 7.2 10ˆ3/ul 3.6-11

Trombosit 307 10ˆ3/ul 150-400

RDW 13.4 % 11.60-11.00

MFV 10 Fl 4.00-1.30

Kimia Klinik
Glukosa sewaktu 115 Mg/dl 80-160

Ureum 32 Mg/dl 15-39

Kreatinin 0.75 Mg/dl 0.60-1.30

Elektrolit
141 Mmol/L 136-145
Natrium
4.0 Mmol/L 3.5-5.1
Kalium
110 Mmol/L 98-107
Chlorida
Nefgatif: < 0.13;
Immunoserologi
0.00 negatif
HBsAg
Positif: >=0.13
 2. Pemeriksaan diagnostik
Hasil EKG menunjukan hasil normal Sinus Ritme

3. Terapi Medikasi

Nama obat Dosis Indikasi Jalur

Infus RL 20 tpm Intravena
Sa 1% 1 tts/ 12 jam Tetes
Cendoly 1 tts/ 4 jam Tetes
Vigomex Ed/ 4 jam Tetes
P-Pred Ed/ 12 jam Tetes
SA 1% Ed/ 12 jam Tetes
Tramadol 50 mg/8 jam Intra vena
ketorolac 50mg/8 jam Intra vena

4. Tanda-tandan vital
Hasil ttv didapatkan
Tanggal

II ANALISA DATA

III DIAGNOSA

IV INTERVENSI

V IMPLEMENTASI

VI EVALUASI