ASUHAN KEPERAWATAN OBS ABDOMINAL PAIN DT

SUSP MASSA INTRAABDOMEN PADA TN.F

DI RUANG RANAP BEDAH
RS SULTAN SURIANSYAH

Disusun Oleh :

Nama : Surya Rahman

NPM : 2214901110082

Kelompok/Ruangan : Kelompok 2A/ penyakit dalam

Preseptor Akademik : Julianto, Ns.,M.Kep

Preseptor Klinik : Gusti Herita, S.Kep., Ns

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN
PROGRAM S.1 KEPERAWATAN PROFESI NERS
 2022/2023

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN
PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN PROFESI NERS

ASUHAN KEPERAWATAN

Tanggal pengkajian               : Selasa, 15 November 2022                    

Jam : 09.30 WITA

I. DATA DEMOGRAFI
1. Biodata
-     Nama (inisial) : Tn. F
-     Usia / tanggal lahir : 43 tahun/ 2-februari-1979
-     Jenis kelamin :L
-     Alamat : Jl. Teluk tiram hilir laut kelayan selatan
-     Suku / bangsa        : Indonesia
-     Status pernikahan                         : kawin
-     Agama / keyakinan                     : Islam
-     Pekerjaan / sumber penghasilan      : Swasta
-     Diagnosa medik                        : Obs abdominal pain dt susp massa
intraabdomen + susp ileus obstruksi
-     No. medical record                           : 0-03-37XXX
-     Tanggal masuk                        : 02-November-2022
     Penanggung jawab
-     Nama                               : Ny. S
-     Usia                                               :-
-     Jenis kelamin                                       :P
-     Pekerjaan / sumber penghasilan             : IRT
-     Hubungan dengan klien                           : Istri

II. KELUHAN UTAMA:

Saat melakukan pengkajian tgl 06-november-2022 Pasien mengatakan merasa nyeri di perut
saat mual dan berubah posisi kekanan seperti menusuk-nusuk di seluruh area perut, skala
nyeri 4 dan nyeri hilang timbul. Pasien juga mengatakan sudah tidak bab dari pertama kali
masuk rs sampai sekarang, pasien mengatakan tidak nafsu makan saat di masukan makan
mual dan muntah, hanya minum air putih dan ada pembatasan makan. Pasien mengatakan
merasa tidak nyman di hidung karena terpasang selang dan tenggorokan merasa tidaknyman.
III.  RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat kesehatan sekarang
Kelurga pasien mengatakan perut pasien bengkak sudah 7 bulan dan nyeri perut terutama di
ulu hati, bab seperti kotoran kambing, mual muntah(+) penurunan nafsu makan dan
penurunan bab.
2. Riwayat kesehatan lalu
Keluarga pasien mengatakan pasien memiliki riwayat penyakit maag kronis.
3. Riwayat kesehatan keluarga
Pasien mengatakan tidak memiliki penyakit keturunan dari keluarga

Genogram:

Keterangan:

: Laki-laki

: Perempuan

: Meninggal

: Klien

: Tinggal Serumah

4.  RIWAYAT PSIKOSOSIAL
Pasien selalu ditemani oleh keluarga pasien, satu orang keluarga yang tetap
menjaga/mendampingi pasien di ruangan dengan sabar. Pasien ramah dan mudah diajak
bicara, pasien tidak menolak tindakan keperawatan.
5. RIWAYAT SPIRITUAL
Pasien selalu ditemani oleh keluarga, keluarga pasien selalu memberikan dukungan kepada
pasien seperti selalu ada yang mendampingi pasien, selalu memberikan perlakuan yang
menenangkan pasien dan mendoakan pasien cepat sembuh. Pasien juga sering bisa
beribadah walaupun hanya di atas bed.

6.  PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan umum Pasien
- Tanda-tanda dari distres : Pasien tampak tidak tertekan dan tidak menolak tindakan
keperawatan.
- Ekspresi wajah, bicara, mood : Pasien terlihat tersenyum, ramah dan mampu bicara
dengan baik mood senang.
 - Berpakaian dan kebersihan : Pasien berpakaian bersih, kasur bersih meja sedikit
berantakan di penuhi barang pasien dan keluarga

- BB : 40 kg
- TB : 165 cm
- IMT : 17kg
- Status gizi : kurus
- Gaya berjalan : Pasien berjalan bisa sendiri tanpa bantuan
b. Tanda-tanda vital
-     Tekanan darah : 78/51
-     Nadi          : 71x/mnt
-     Pernafasan : 22x/mnt
-     Suhu  : 36,7
- SPO2 : 97% tanpa menggunakan O2 tambahan

c. Sistem pernafasan

-     Hidung : simetris, tidak ada tambahan pernafasan cuping

hidung,
tidak ada polip, tidak terdapat sekret dihidung, terpasang
selang ngt untuk mengeluarkan cairan di perut dan
terdapat cairan berwarna kuning keluar dari selang.
-     Leher : Tidak ada pembesaran pada bagian leher dan tidak ada
tumor.
-     Dada : I: ukuran dada simetris tidak ada lesi atau trauma tidak
menggunakan bantuan otot pernapasan
P: tidak ada nyeri tekan di bagian dada depan kanan
ataupun kiri
P: suara timpani
A: tidak ada suara napas tambahan
d. Sistem kardiovaskuler
-     Conjunctiva : conjungtiva pasien anemis
-     Tekanan vena jugularis : dapat teraba vena jugularis pasien
-     ictus cordix/ apex : dapat melihat dan merasakan denyut jantung pada apex
-     Capillary refilling time   : 3 detik
- Suara jantung : bunyi jantung lub-dup
e. Sistem perncernaan
-     Bibir : Bibir pasien terlihat pucat
-     Mulut lidah dan gigi : Tampak bersih tidak ada gangguan menelan, tidak ada
peradangan dimulut tidak ada kelainan bentuk dan
gangguan lainnya. Gigi bagian bawah tidak rapi dan gigi
berwarna kuning.
-     Abdomen
Inspeksi : perut pasien telihat kembung/ buncit, tidak ada lesi
dan tidak ada tumor
Auskultasi : suara bising usus 23x/menit
 Perkusi : suara Timpani
Palpasi : Ada nyeri tekan pada abdomen bagian kanan.
f. Sistem indra
- Mata : Pasien mengatakan penglihatan sudah kabur sulit
membaca tulisan, tidak ada Lesi, katarak, pasien tidak
menggunakan kacamata
- Hidung : Mampu mencium bau, tidak ada nyeri atau trauma dan
tidak ada kecacatan. Hidung pasien terpasang selang ngt
dan diselang ada cairan berwarna kuning
- Telinga : Daun telinga simetris, mampu mendengar jelas.
7. Sistem saraf
a. Fungsi cerebral
- Status mental : Tidak ada mengalami gangguan orientasi, mampu mengi
dentifikasikan bahwa sedang berada di ruang perawatan
dengan benar dan dapat berbicara dengan bahasa yang be
nar
- Kesadaran dengan GCS  : E4 V5 M6 (15) komposmentis
- Bicara : Mampu berkomunikasi dengan baik dengan benar
menggunakan bahasa yang dapat dipahami

1. Sistem muskuloskeletal
- Kepala : Bentuk kepala oval, kepala kurus, tidak ada luka dan tidak ada
trauma
- Vertebrae : Pasien mampu tanpa bantuan berubah posisi kekanan ataupun
kekiri dengan mandiri berjalan, bangun bisa sendiri
- Kaki : kaki pasien kurus tetapi tidak ada gangguan dan bisa digerakan
dengan normal
- Tangan : tangan kanan terpasang infus, mampu menggerakan tangan
kanan dan kiri dengan normal
9. Sistem integumen
- Rambut  : Rambut tebal panjang berwarna hitam, tidak ada ketombe,lembut
- Kulit : Warna kulit sawo matang, texture kulit sedikit terlihat kering,
akral teraba hangat
- Kuku : Kuku kurang bersih dan panjang

10. Sistem endokrin

- Kelenjar tiroid    : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
- Leher kaku : tidak mengalami leher kaku
- Gejala kreatinisme atau gigantisme : tidak ada seperti kulit berwarna kuning, tidak ada
pembesaran di tangan ataupun kaki.

11. Sistem perkemihan

- Tidak mengidap penyakit seksual seperti genore, sipilis, herpes simplex atau HIV

12. Sistem reproduksi

- Payudara : besar payudara sama tidak ada mengalami kelainan.
 - Jakun : ada jakun
- Penis : tidak mengalami penyakit atau ISK
- Bulu/rambut : ada kumis dan jenggot

13. Sistem immun

- Tidak memiliki riwayat alergi

VII. AKTIVITAS SEHARI-HARI

A.  Kebutuhan Nutrisi

- Selera makan : Pasien mengatakan kurang nafsu makan dan ada pembatasan makan
- Frekuensi makan : - puasa
- Makanan yang disukai : pasien menyukai biskuit
- pembatasan pola makan : makan-makan pedas dan pasien puasa
- Cara makan : bisa makan sendiri menggunakan tangan/ sendok
- Ritual sebelum makan: berdoa
A. Kebutuhan Cairan
- Jenis minuman yang dikonsumsi dalam 24 jam : Pasien mengatakan minum air biasa dan
air gula/ susu.
- Frekuensi minum: 4-6 sehari

C.  Kebutuhan Eliminasi  ( BAB  & BAK )

- Tempat pembuangan : Pasien BAK di Wc
- Frekuensi : normal tidak banyak dan tidak sedikit untuk BAK. BAB tidak ada
BAB sudah 15 hari
- Konsistensi : warna kuning jernih untuk BAB
- Kesulitan : Pasien mengatakan sulit BAB karena tidak ada asupan nutrisi
yang di makan, BAB lancar tidak ada gangguan

D.  Kebutuhan Istirahat Tidur

- Pasien cepat tertidur tidak ada kesulitan untuk tidur
- Pasien kadang terbangun saat cairan di hidung keluar
E. Kebutuhan Olahraga:
- Pasien tidak berolahraga karena sakit dan tidak ada program olah raga tertentu

F.   Rokok / alkohol dan obat-obatan

- Pasien ada riwayat merokok dan minum alkohol
G.  Personal hygiene
- Pasien mandi sendiri ataupun dibantu dibersihi oleh istri di kamar mandi/wc.
H. Aktivitas / mobilitas fisik
- Kegiatan sehari-hari : berbaring dan duduk di bed
- Pengaturan jadwal harian : tidak ada pengaturan jadwal harian untuk aktivitas fisik
- Skala aktivitas: (20) Mandiri
- Mengendalikan rangsang defeksi BAB: bisa mengendalikan defeksi BAB/BAK BAB
kadang-kadang terkendali (1)
- Mengendalikan rangsangan berkemih : mandiri (2)
 - Membersihkan diri : pasien membersihkan diri dengam mandiri (2)
- Penggunaan jamban masuk dan keluar, melepaskan, memakai pakaian mandiri (2)
- Makan : bisa makan dengan mandiri (2)
- Berubah sikap dari berbaring ke duduk : mandiri (3)
- Berpindah/berjalanan : bisa perpindah dengan mandiri (3)
- Memakai baju : mandiri (2)
- Nilai turun naik tangga : mandiri (2)
- Mandi : mandiri (1)
- Skala otot tangan (5/5) dan kaki (5/5)
- Tangan : mampu menggerakan persendian dengan gaya gravitasi, dengan tahan penuh
- Kaki : mampu menggerakan kaki dan berjalan dengan tahan penuh

VIII.   PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

Tanggal Pemeriksaan: 23 Oktober 2022

1. Laboratorium:
-

Hematologi Hasil Satuan Normal

Hemoglobin 11.4 g/dl P 10.85-14.90

Leukosit 7.76 /Ul P 4.79-11.34

Eritrosit 3.91 /Ul P 4.11-5.55

Trombosit 426 /ul P 216-451

Hematokrit 33.6 % P 34.0-45.10

MCV 85.9 fl P 71.80-92.00

MCH 29.2 Pg 26.0-32.0

MCHC 33.9 g/dl P 30.80-35.20

Difcount

Basofil 0.6 % 0-1

Eosinofil 0.4 % 0.7-5.4

Neutrofil 45.0 % 42.5-71.0

Limfosit 34.4 % 20.4-44.6

Monosit 10.6 % 3.6-9.9

 Kimia Darah

Karbohidrat

Glukosa sewaktu (stik) 56 Mg/dl <200

Faal ginjal

Urea 33.7 Mg/dl 17-50

Kreatinin 0.93 mg/dl P: 0.6-1.1

Faal hati

SGOT/AST 33.9 U/L 13-31

SGPT/ALT 21.5 u/L 10-40

*Catatan: Pemeriksaan glukosa darah telah dilakukan pengulangan hasil konsisten

IX.   Therapy saat ini (tulis dengan rinci)

Nama Obat Komposisi Golongan Indikasi/Kontraindikasi Dosis Cara

Obat/ Pemberian
kategori
Inj. - Omeprazo Obat resep Indikasi Sebagai Pengobatan 2x400 IV
Omeprazol l 20 mg jangka pendek untuk tukak mg
e lambung dan duodenum yang
terkait dengan AINS, lesi
lambung dan duodenum,
regimen eradikasi H. pylori pada
tukak peptik, refluks esofagitis,
Sindrom Zollinger Ellison.

Kontraindikasi Omeprazole
dikontraindikasikan untuk pasien
yang diketahui hipersensitivitas
terhadap obat ini atau bahan lain
yang terdapat dalam formulasi.
Penggunaan dengan nelfinavir.

Inf. IVO Per 1000 Obat keras Indikasi Infus perifer untuk 20 IV
d10 mL Dextros memberikan kalori pada kondisi tpm
e 100 g. yang membutuhkan penggantian
Osmolaritas cairan & kalori.
: 278 Kontraindikasi Sindrom
mOsm. malabsorpsi glukosa-galaktosa
Energi: 400 pada koma diabetikum.
kkal.

ketrolac Ketorolac Obat resep Indikasi meredakan peradangan 1gram IV

10 mg (anti nyeri
nyeri)
Kontraindikasi Alergi OAINS,
tukak peptik akut, perdarahan
KV, diastesis hemoragik, hamil
dan menyusui, anak < 16 tahun.

- 3x400
peinloss Obat keras - IV
mg

XI. ANALISIS DATA

NO Tangg Data Fokus Etiologi Problem
al/Jam
1. 15 -DS: Agen Nyeri akut
nove pasien mengatakan perut nyeri pencedera (SDKI D.0077 PPNI,
mber p: mual dan berubah posisi kekanan fisiologis 2017)
2022/ q: seperti menusuk-nusuk
09:50 p: di perut
s: skala 4
t: hilang timbul.

-DO:
-TD : 78/51
- Nadi          : 71x/mnt
- Pernafasan : 22x/mnt
- Suhu : 36,7
- SPO2 : 97% tanpa O2 tambahan
- tampak meringis
- gelisah
- pasien tampak melindungi area nyerinya
Obat-batan
- Inj. Ketorolac
- Inj. peinloss
2. 15 okt 1. DS: Ketidak Defisit nutrisi
 2022/ pasien mengatakan tidak nafsu makan saat mampuan (SDKI D.0019 PPNI,
09:55 di masukan makanan mual dan muntah, mencerna 2017)
hanya minum air putih dan ada pembatasan makanan
makan.
2. DO:
-TD : 78/51
- Nadi          : 71x/mnt
- Pernafasan : 22x/mnt
- Suhu : 36,7
- SPO2 : 97% tanpa O2 tambahan
Pasien terlihat kurus, ada cairan makan
yang keluar dihidung, pasien disarankan
oleh dokter puasa
- BB : 40 kg
- TB : 165 cm
- IMT :17kg
- Status gizi : kurus
- bibir terlihat pucat, konjungtiva enemis
3. Obat-obatan
- Inj. Omeprazole 1x1
- Inf. D10
-
3. 15 1. DS: Gejala Gangguan rasa nyman
Nove Pasien mengatakan merasa tidak nyman di penyakit (SDKI D.0074 PPNI,
mber hidung karena terpasang selang dan 2017)
2022/ tenggorakan merasa tidak nyman.
10:00 2. DO:
-TD : 78/51
- Nadi          : 71x/mnt
- Pernafasan : 22x/mnt
- Suhu : 36,7
- SPO2 : 97% tanpa O2 tambahan
- Pasien terpasang selang dihidung
- Didalam selang ada cairan kuning yang
keluar dari dalam perut
- Muka pasien terlihat meringis
- Pasien gelisah
4. 06 Faktor risiko - Risiko hipovolemia
Nove 1. Kehilangan cairan secara efektif (SDKI D.0034 PPNI,
mber 2. Gangguan absorpsi cairan 219)
2022/
10:10

XII. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN (dibuat urutan/prioritas diagnosa yang

harus diatasi terlebih dahulu)
 I. Nyeri akut b/d agaen pencedera fisilogis (SDKI D.0077 PPNI,2017)
II. Defisit nutrisi b/d ketidak mampuan mencerna makanan (SDKI D.019 PPNI, 2017)
III. Gangguan rasa nyaman b/d proses penyakit (SDKI D.0074 PPNI, 2017)
IV. Risiko hipovolemia d/d kehilangan cairan secra efektif/ gamgguam absorbsi cairan (SDKI
D.0034 PPNI, 2017)
XIII. PERENCANAAN KEPERAWATAN

No No Diagnosa SLKI (outcame) SIKI (Intervensi) Rasional

Diagnos keperawatan
a (SDKI)
Kepera
watan
1. I Nyeri aku b/d Setelah dilakukan Manajemen nyeri
agen pencedra tindakan keperawatan (I.08238, PPNI 2018)  observasi
fisiologis selama 1x30 menit  observasi 1. untuk mengetahui
(SDKI D.0077 maka tingkat nyeri 1. identifikasi skala nyeri skala nyeri pasien
PPNI, 2017) menurun dengan (PQRST) (PQRST)
kreteria hasil:  Terapeutik  Terapeutik
1. Keluhan nyeri 1. Berikan teknik 1. Untuk
menurun nonfarmakologis untuk meringankan
2. Meringis menurun mengurangi nyeri (tarik nyeri pada pasien
3. Frekuensi nadi nafas dalam, terapi  Edukasi
membaik pijat, musik, kompres 1. Agar pasien bisa
(L.08066, PPNI 2019) hangat/dingin) mengurangi nyeri
 Edukasi secara mandiri
1. Ajarkan teknik non  Kolaborasi
farmakologis untuk  Kolaborasi
mengurangi nyeri pemberian obat
 Kolaborasi jika nyeri tidak
 Kolaborasi pemberian tertahankan lagi
analgetik, jila perlu
2. II Defisit nutrisi Setelah dilakukan Manajeman nutrisi  Observasi
b/d ketidak tindakan keperawatan (I.03119, PPNI 2018)  Untuk
mampuan selama 1x24 jam maka  Observasi mengetahui
mencerna status nutrisi membaik  Identifikasi alergi dan apakah ada alergi
makanan dengan kreteria hasil: intoleransi makanan atau intoleransi
(D.0019 PPNI 1. Porsi makanan  Identifikasi makanan makanan
2017) yang dihabiskan yang disukai  agar nafsu makan
meningkat  Terapeutik pasien meningkat
2. Frekuensi makan  Sajikan makanan secara  Terapeutik
meningkat menarik dan suhu yang  Agar nafsu
3. Nafsu makan sesuai makan meningkat
meningkat  Berikan makanan tinggi  Agar kebutuhan
4. Membran mukosa serat dan tinggi protein serat dan protein
membaik psien terpenuhi
 Kolaborasi
(L.03030, PPNI 2019)
 Kolaborasi pemberian  Kolaborasi
medikasi sebelum  Agar pasien bisa
makan (mis.pereda makan
nyeri, antiemetik), k/p  agar jumlah kalori
  Kolaborasi dengan ahli dan jenis nutrien
gizi untuk menentukan yang dibutuhkan,
jumlah kalori dan jenis tercukupi (k/p)
nutrien yang
dibutuhkan, k/p
3 III Gangguan rasa Setelah dilakukan Terapi relaksasi (I.09326  Observasi
nyaman b/d tindakan keperawatan PPNI 2018)
gejala penyakit selama 1x24 jam maka  Observasi  Observasi
(D.0074 PPNI status nutrisi membaik  Identifikasi penurunan  Untuk
2017) dengan kreteria hasil: tingkat energi, teridentifikasi
1. Keluhan tidak ketidakmampuan penurunan
nyaman menurun berkonsentrasi, atau tingkat energi,
2. Gelisah menurun gejala lain yang ketidakmampuan
(L.08064, PPNI 2019) mengganggu berkonsentrasi,
kemampuan kognitif atau gejala lain
 Identifikasi Teknik yang
relaksasi yang pernah mengganggu
efektif digunakan kemampuan
 Identifikasi kesediaan, kognitif
kemampuan, dan  Untu
penggunaan Teknik teridentifikasi
sebelumnya Teknik relaksasi
 Terapeutik yang pernah
 Ciptakan lingkungan efektif digunakan
tenang dan tanpa  Untuk
gangguan dengan teridentifikasi
pencahayaan dan suhu kesediaan,
ruang nyaman, jika kemampuan, dan
memungkinkan penggunaan
 Berikan informasi Teknik
tertulis tentang sebelumnya
persiapan dan prosedur  Terapeutik
teknik relaksasi  Untuk
 Edukasi menciptakan
 Jelaskan tujuan, lingkungan
manfaat, Batasan, dan tenang dan tanpa
jenis relaksasi yang gangguan dengan
tersedia (mis: musik, pencahayaan dan
meditasi, napas dalam, suhu ruang
relaksasi otot progresif) nyaman, jika
Anjurkan mengambil memungkinkan
posisi nyaman  Untuk informasi
bagia pasien
tentang persiapan
dan prosedur
teknik relaksasi
 Edukasi
 Jelaskan tujuan,
manfaat, Batasan,
dan jenis
 relaksasi yang
tersedia (mis:
musik, meditasi,
napas dalam,
relaksasi otot
progresif)
 Anjurkan
mengambil posisi
nyaman
4. IV Risiko Setelah dilakukan Manajeman hipovolemia
hipovolemia tindakan keperawatan (I.03116, PPNI 2018)
d/d selama 1x24 jam maka  Observasi  Observasi
kehilangan status nutrisi membaik  Periksa tanda dan gejala  Untuk mengtahui
cairan secra dengan kreteria hasil: hipovolemia (mis: tanda dan gejala
efektif/ 1. Kekuatan nadi frekuensi nadi hipovolemia
gamgguam meningkat meningkat, nadi teraba (mis: frekuensi
2. Membran mukosa lemah, tekanan darah nadi meningkat,
absorbsi
lembab meningkat menurun, tekanan nadi nadi teraba
cairan 3. Tekanan darah
(D.0034 PPNI menyempit, turgor kulit lemah, tekanan
mmembaik menurun, membran darah menurun,
2017)
(L.03028, PPNI 2019) mukosa kering, volume tekanan nadi
urin menurun, menyempit,
hematokrit meningkat, turgor kulit
haus, lemah) menurun,
 Monitor intake dan membran mukosa
output cairan kering, volume
 Terapeutik urin menurun,
 Berikan asupan cairan hematokrit
oral meningkat, haus,
 Edukasi lemah)
 Anjurkan  Agar intake dan
memperbanyak asupan output cairan
cairan oral selalu dipantau
 Kolaborasi  Terapeutik
 Kolaborasi pemberian  asupan cairan
cairan IV isotonis (mis: oral terpunuhi
NaCL, RL)  Edukasi
 Kolaborasi pemberian  Agar asupan
cairan IV hipotonis cairan oral
(mis: glukosa 2,5%, terpenuhi
NaCl 0,4%)  Kolaborasi
 Untuk pemberian
cairan IV isotonis
(mis: NaCL, RL)
 Untuk memeuhi
pemberian cairan
IV hipotonis
(mis: glukosa
2,5%, NaCl
0,4%)
XIV. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Hari /Tanggal: selasa 15 november 2022
NO Jam Nomor Tindakan Evaluasi Tindakan Paraf
Tindakan Diagnosa
1. 12.00 I  observasi  observasi
WITA  mengidentifikasi skala nyeri  P: saat mual dan berubah
(PQRST) posisi kenan Q: menusuk-
 Terapeutik nusuk R: di perut S: skala
 memberikan teknik nyeri 4 T: hilang timbul
nonfarmakologis untuk  Terapeutik
mengurangi nyeri (tarik nafas  Sudah diberikan teknik
dalam, terapi pijat, musik, nonfarmakologi untuk
kompres hangat/dingin) mengurangi nyeri
 Edukasi  Edukasi
 mengajarkan teknik non  Pasien paham dan
farmakologis untuk mengurangi mengerti dan bisa
nyeri (relaksasi nafas dalam) melakukan teknik relaksasi
 Kolaborasi nafas dalam
 berkolaborasi pemberian  Kolaborasi
analgetik, jila perlu  berkolaborasi pemberian
analgetik, jila perlu
2. 12:10 II  Observasi  Observasi
WITA 1. mengidentifikasi alergi dan 1. Tidak memiliki alergi
intoleransi makanan makanan dan inoleransi
2. mengidentifikasi makanan yang makanan
disukai 2. Makanan kesukaan biskuit
 Kolaborasi  Kolaborasi
 Berkolaborasi dengan ahli gizi  Menentukan jumlah dan
untuk menentukan jumlah kalori jenis nutrien yang
dan jenis nutrien yang dibutuhkan (k/p)
dibutuhkan, k/p
3 12:15 III Terapi relaksasi (I.09326 PPNI 2018) Terapi relaksasi (I.09326 PPNI
WITA  Observasi 2018)
 mengidentifikasi Teknik relaksasi  Observasi
yang pernah efektif digunakan  Tarik napas dalam
 Terapeutik  Terapeutik
 menciptakan lingkungan tenang  Lingkungan nyaman dan
dan tanpa gangguan dengan tidak berisik
pencahayaan dan suhu ruang  Pasien sudah siap
nyaman, jika memungkinkan menerima informasi
 memberikan informasi tertulis tertulis yang diberikan
tentang persiapan dan prosedur
teknik relaksasi
4. 10:55 IV  Observasi  Observasi
WITA  memeriksa tanda dan gejala  Mual dan muntah apa yang
hipovolemia (mis: frekuensi nadi dimakan keluar kembali
meningkat, nadi teraba lemah, dan cairan kadang juga
 tekanan darah menurun, tekanan keluar
nadi menyempit, turgor kulit  IMT :17kg
menurun, membran mukosa  Edukasi
kering, volume urin menurun,  menganjurkan
hematokrit meningkat, haus, memperbanyak asupan
lemah) cairan oral dengan air gula
 Memonitor intake dan output  Kolaborasi
cairan  Berkolaborasi pemberian
 Edukasi infus d10 20 tpm
 menganjurkan memperbanyak
asupan cairan oral
 Kolaborasi
 Berkolaborasi pemberian cairan
IV hipotonis (mis: glukosa 2,5%,
NaCl 0,4%)

XIV. EVALUASI KEPERAWATAN (CATATAN PERKEMBANGAN/SOAP)

Hari/ tanggal: selasa 15 November 2022

No Jam Nomer Respon Respon objektif (A)nalisi (P)erencanaan paraf
Evaluasi Diagnosa subjektif (O) s selanjutnya
(S) Masalah
1 21:10 I - pasien - pasien terlihat Masalah Lanjutkan intervensi
WITA mengatakan meringis sebagian  observasi
nyeri masih - pasien terlihat teratasi  mengidentifikasi
tetapi sudah melindungi area skala nyeri (PQRST)
jarang muncul nyerinya pada  Terapeutik
- p: pada saat saat nyeri muncul  memberikan teknik
berubah posisi - pasien nonfarmakologis
- q: menusuk- melakukan teknik untuk mengurangi
nusuk relaksasi napas nyeri (tarik nafas
- r: perut dalam yang sudah dalam, terapi pijat,
- s: skala 2 diajarkan musik, kompres
- t: hilang hangat/dingin)
timbul  Kolaborasi
- Pasien  berkolaborasi
mengatakan pemberian analgetik,
memahami jila perlu
teknik
relaksasi
yang kita
ajarkan
2 21:20 II - Pasien - Pasien masih Masalah Lanjutkan intervensi
mengatakan puasa sebagian  Kolaborasi
nafsu makan - Bibir pasien teratasi  Kolaborasi pemberian
masih masih pucat dan medikasi sebelum
kurang konjungtiva makan (mis.pereda
- Pasien anemis nyeri, antiemetik), k/p
mengatakan - Pasien minum  Kolaborasi dengan ahli
 menyukai air gula gizi untuk menentukan
biskuit - Pasien terpasang jumlah kalori dan jenis
Pasien D10 nutrien yang
mengatakan dibutuhkan, k/p
tidak
mempunyai
alergi
makanan
3 21:25 III - Pasien - pasien terlihat Masalah Lanjutkan intervensi
mengatakan gelisah sebagian  Terapeutik
merasa tidak - pasien tampak teratasi  menciptakan
nyman terlihat tidak lingkungan tenang
hidung dan nyaman dan tanpa gangguan
tenggorokan - Pasien dengan pencahayaan
- Pasien melakukan dan suhu ruang
mengatakan teknik relaksasi nyaman, jika
masih napas dalam memungkinkan
gelisah tetapi yang sudah
sudah mulai diajarkan
merasa - Lingkungan
nyman sudah tenang
- Pasien dan nyman
memahami
teknik
relaksasi
napas dalam
4 21:30 IV - Pasien - Pasien terpasang Masalah Lanjutkan intervensi
mengatakan infus D10 sebagian  Kolaborasi
mual dan 20tpm teratasi Berkolaborasi pemberian
muntah - Tekana darah cairan IV hipotonis (mis:
sudah jarang pasien membaik glukosa 2,5%, NaCl
muncul 109/85 0,4%)
- Pasien - Nadi 84
mengatakan
masih tidak
bisa makan
dan
terkadang
cairan yang
diberikan
kembali
keluar dari
hidung

Hari tanggal: rabu 16 november 2022

No Jam Nomer Respon Respon objektif (A)nalisi (P)erencanaan paraf
Evaluasi Diagnosa subjektif (O) s selanjutnya
(S) Masalah
1 08:10 I - pasien - pasien sudah Masalah Lanjutkan intervensi
WITA mengatakan tidak meringis sebagian  observasi
 nyeri masih lagi teratasi  mengidentifikasi
tetapi sudah - pasien tidak skala nyeri (PQRST)
jarang muncul terlihat  Kolaborasi
- p: pada saat melindungi area  berkolaborasi
berubah posisi nyerinya pada pemberian analgetik,
- q: menusuk- saat nyeri muncul jila perlu
nusuk - pasien
- r: perut melakukan teknik
- s: skala 2 relaksasi napas
- t: hilang dalam yang sudah
timbul diajarkan

2 08:20 II - Pasien - Pasien masih Masalah Lanjutkan intervensi

mengatakan puasa sebagian  Kolaborasi
nafsu makan - Pasien minum teratasi  Kolaborasi pemberian
masih air gula dan medikasi sebelum
kurang susu makan (mis.pereda
- Pasien - Pasien terpasang nyeri, antiemetik), k/p
mengatakan D10  Kolaborasi dengan ahli
minum air gizi untuk menentukan
gula jumlah kalori dan jenis
nutrien yang
dibutuhkan, k/p
3 08:25 III - Pasien - pasien terlihat Masalah Lanjutkan intervensi
mengatakan gelisah sebagian  Terapeutik
merasa tidak - pasien tampak teratasi  menciptakan
nyman terlihat tidak lingkungan tenang
hidung dan nyaman dan tanpa gangguan
tenggorokan - Pasien dengan pencahayaan
melakukan dan suhu ruang
teknik relaksasi nyaman, jika
napas dalam memungkinkan
yang sudah
diajarkan
- Lingkungan
sudah tenang
dan nyman
4 21:30 IV - Pasien - Pasien terpasang Masalah Lanjutkan intervensi
mengatakan infus D10 sebagian  Kolaborasi
keluar cairan 20tpm teratasi Berkolaborasi pemberian
putih - Tekana darah cairan IV hipotonis (mis:
sesudah pasien 72/58 glukosa 2,5%, NaCl
minum air - Nadi 78 0,4%)
susu tadi

Hari tanggal: kamis 17 november 2022

No Jam Nomer Respon Respon objektif (A)nalisi (P)erencanaan paraf
Evaluasi Diagnosa subjektif (O) s selanjutnya
(S) Masalah
1 10:10 I - pasien - pasien sudah Masalah Intervensi dihentikan
 WITA mengatakan tidak meringis sebagian dinas berakhir
nyeri masih lagi teratasi  observasi
tetapi sudah - pasien tidak  mengidentifikasi
jarang muncul terlihat skala nyeri (PQRST)
- p: pada saat melindungi area  Kolaborasi
berubah posisi nyerinya pada  berkolaborasi
- q: menusuk- saat nyeri muncul pemberian analgetik,
nusuk - pasien jila perlu
- r: perut melakukan teknik
- s: skala 2 relaksasi napas
- t: hilang dalam yang sudah
timbul diajarkan

2 10:20 II - Pasien - Pasien masih Masalah Intervensi dihentikan

mengatakan puasa sebagian dinas berakhir
nafsu makan - Pasien minum teratasi  Kolaborasi
masih air gula dan  Kolaborasi pemberian
kurang susu medikasi sebelum
- Pasien - Pasien terpasang makan (mis.pereda
mengatakan D10 nyeri, antiemetik), k/p
minum air  Kolaborasi dengan ahli
gula gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan jenis
nutrien yang
dibutuhkan, k/p
3 10:25 III - Pasien - pasien terlihat Masalah Lanjutkan intervensi
mengatakan gelisah sebagian  Terapeutik
merasa tidak - pasien tampak teratasi  menciptakan
nyman terlihat tidak lingkungan tenang
hidung dan nyaman dan tanpa gangguan
tenggorokan - Pasien dengan pencahayaan
melakukan dan suhu ruang
teknik relaksasi nyaman, jika
napas dalam memungkinkan
yang sudah
diajarkan
- Lingkungan
sudah tenang
dan nyman
4 10:30 IV - Pasien - Pasien terpasang Masalah Intervensi dihentikan
mengatakan infus D10 sebagian dinas berakhir
cairan 20tpm teratasi  Kolaborasi
terkadang - Tekana darah Berkolaborasi pemberian
masih keluar pasien 62/58 cairan IV hipotonis (mis:
- Nadi 84 glukosa 2,5%, NaCl
0,4%)
 Banjarmasin, ............November 2022

Perseptor Klinik, perseptor akademik,

(Gusti Herita, S.Kep, Ns) (Julianto, NS., M.Kep)