ANAMNESA RIWAYAT KESEHATAN

Ns. Windu Astutik, M.Kep., Sp.Kep.J

What is Pengkajian Keperawatan ?

Menurut Wilkinson dalam bukunya “Nursing

Process and Critical Thinking” menyebutkan
bahwa fase pengkajian mempunyai
komponen utama yaitu mengumpulkan data,
memvalidasi data, mengorganisasi data dan
menuliskan data.
 METODE Pengumpulan data
dilakukan dengan cara wawancara/anamnesis,
observasi, pemeriksaan fisik, dan mempelajari
data penunjang (pengumpulan data diperoleh dari
hasil wawancara, pemeriksaan fisik, pemeriksaan
lab, dan mempelajari catatan klien lainnya
Materi kajian
01 Pengertian & Tujuan anamnesis

02 The Fundamental Five

03 Delapan butir mutiara anamnesis

04 Langkah anamnesis

05 Hal yang harus diperhatikan Dalam melakukan anamnesis

06 Tantangan Dalam melakukan anamnesis

“Anamnesis….???”
 TUJUAN
Anamnesis 1. Mendapatkan data
atau informasi
“Pengambilan data yang
tentang
dilakukan oleh seorang
dokter/ Nakes dengan permasalahan yang
cara melakukan sedang dialami atau
serangkaian wawancara dirasakan oleh
dengan pasien atau pasien
keluarga pasien atau 2. Membangun
dalam keadaan tertentu hubungan yang baik
dengan penolong/
antara seorang
pendamping pasien”
dokter dan pasiennya
Dibedakan 2 anamnesis yaitu :
1. Auto anamnesis yang berasal dari penderita sendiri
2. Allo anamnesis yang berasal dari orang lain seperti keluarga,
polisi, penduduk lain. Dikerjakan pada keadaan:
a. Pasien dengan penurunan atau perubahan kesadaran.
b. Pasien bayi, anak-anak atau orang sangat tua
c. Untuk konfirmasi auto anamnesis
Interview dan MENDENGARKAN aktif :

- Perkenalkan diri dan jaga kerahasiaan

- Jelaskan tujuan
- Posisi dan kontak mata
- Fokus dalam bertanya. (Close Vs open, istilah asing, hindari
pertanyaan pribadi)
- Jadilah pendengar aktif
- Jangan memotong pembicaraan klien
- Bersabar bila klian “blocking”
- Berikan perhatian penuh dan jangan tergesa-gesa. Bila perlu
dg sentuhan terapeutik.
- Klarifikasi dan simpulkan dg mengulang apa yg dikatakan
klien
 “Anamnesis yang
baik ???”

Harus mengacu pada pertanyaan yang sistematis &

terarah dengan berpedoman pada lima pokok
pikiran (The Fundamental Five) dan delapan
butir mutiara anamnesis.
5 pokok pikiran (The Fundamental Five)
Riwayat Sosial dan
Riwayat Penyakit Ekonomistatus
U/ mengetahui
Dahulu (RPD) sosial yg berkaitan
Apa pasien pernah dgn keluhan utama
mengalami sakit ➔ ➔ pendidikan,
bila pernah, kapan , pekerjaan, status
berapak kali & obat perkawinan,
yg dikonsumsi kebiasaan sehari2

1 2 3 4 5
Faktor Resiko ➔
faktor2 yg
Keluhan utama & meningkatkan
U/ mencari tahu ada kemungkinan terjadi
anamnesis lanjutan.
tidaknya penyakit suatu penyakit.
Perjalanan penyakit
sangat penting
keturunan/ faktor Faktor prognostik ➔
genetik faktor2 yg
diketahui
mempengaruhi
perjalanan/
pengobatan penyakit

Riwayat Penyakit Riwayat Kesehatan Faktor Risiko dan

Saat Ini (RPS) Keluarga Faktor Prognostik
 Delapan butir mutiara anamnesis
Onset (Kapan?)
Kapan mulai dirasakan keluhan utama
tersebut
? Frekwensi (Kapan-kapan?)
Lokasi (Di bagian mana ?)
Rasa nyeri atau pembengkakan
Intensitas (Seberapa berat
keluhannya?)
Sangat berhubungan dengan beratnya
penyakit atau jenis penyakit tertentu
Faktor-faktor yang meringankan
keluhan
Faktor yang meringankan keluhan
penting ditanyakan ➔ berkaitan dengan
jenis penyakit tertentu.
Tanyakan kapan-kapan saja pasien
merasakan keluhan tersebut
Refered (Penjalaran)
Rasa nyeri yang menjalar/menyebar ke
bagian lain dari tubuh
Faktor-faktor yang memperberat
keluhan
Faktor yang memperberat keluhan juga
khas untuk penyakit tertentu
Keluhan Tambahan
Berkaitan dengan keluhan utama atau
tidak berhubungan sama sekali.
 Langkah Anamnesis

Nutrisi, Eliminasi, Aktivitas dan Latihan,

Istirahat – Tidur, Seksualitas, Persepsi
dan Kognitif,

Paritas klien, HPHT, Usia Kehamilan, Gerak janin

pertama kali, Keluhan yang dialami selama
kehamilan, Pengobatan atau obat-obatan yang
digunakan, Reaksi dan adaptasi terhadap kehamilan

Keluhan utama, Riwayat kesehatan personal, Riwayat

Riwayat kesehatan sekarang
menstruasi, Riwayat seksual, Riwayat ginekologi,
Riwayat kesehatan keluarga

Umur, pendidikan, pekerjaan, suku/

Identitas klien budaya, agama, identitas suami dan
alamat
 Langkah Anamnesis

Merokok, minum alkohol

Agama

Culture
Keyakinan budaya

Motivasi terhadap kehamilan, efek

Persepsi diri dan konsep diri kehamilan terhadap body image,
orang terdekat, dan tujuan dari
kehamilan
Tahapan amnanesis yang tepat
berdasarkan komunikasi teraupetik, yaitu :

A. Persiapan.
Sebelum melakukan komunikasi dengan pasien, perawat harus terlebih dahulu
membaca status pasien. Perawat diharapkan tidak mempunyai prasangka buruk kepada
pasien atau keluarga pasien karna akan mengganggu dalam membina hubungan saling
percaya dengan pasien.
B. Pembukaan atau perkenalan
Langkah pertama adalah dalam mengawali wawancara adalah pekenalan diri dimulai dari
nama, status, tujuan wawancara, kontrak waktu, dan faktor-faktor pokok pembicaraan
dalam menemukan data sekunder. Perawat perlu memberikan informasi kepada pasien
mengenai data yang terkumpul dan akan disimpan dimana, bagaimana menimpannya, dan
siapa saja yang boleh mengetahuinya. Hasil wawancara tersebut akan sangat membantu
perawat dalam menentukan tahap prosese keperawatan selanjutnya.
C. Tahap kerja
Selama tahap ini perawat memfokuskan arah pembicaraan pada masalah
khusus yang ingin diketahui. Hal-hal yang harus diperhatikan :
• Fokus wawancara pasien menunjukan rasa tertarik dan terlibat, perawat
memanggil nama, kontak mata, dan menghindari perdebatan.
• Mendengarkan dengan penuh perhatian.
• Menanyakan keluhan yang paling dirasakan dengan menggunakan kata-kata yg
mudah dimengerti.
• Menggunakan kata-kata dan bahasa yang mudah dipahami.
• Gunakan pertanyaan terbuka, untuk pertanyaan yang spesifik dan pertanyaan
tertutup untuk uraian dari pasien tepat pada waktunya.
• Diam, diperlukan u tuk memberikan esempatan kepada pasien untuk
mengungkapkan perasaannya tanpa harus terpotong pertanyaan perawat.
• Sentuhan terapeutik dengan tujuan memberikan dorongan spiritual, merasa
diperhatikan dan mempunyai teman. Aplikasi norma ini harus memperhatikan
budaya dan agama dari pasien.
D. Terminasi atau akhir
Terminasi adalah akhir dari proses komunikasi atau wawancara sesuai
dengan kontrak waktu yang telh ditentukan. Terminasi terbagi atas dua yaitu :
Terminasi sementara , dimana antara perawat dan pasien masih akan
bertemu kembali dalam proses keperawatan.
Sedangkan terminasi selamanya, adalah akhir antara pasien dan perawat
akan mengakhiri proses komunikasi, bisa saja si pasiennya akan pindah
ruangan atau kembali kerumah atau saja perawtnya yang akan berganti shift
jaga dan tidak akan bertemu pasien tersebut.
Beberapa hal yang harus diperhatikan Dalam
melakukan anamnesis

1 Kepercayaan Pasien
Kepercayaan pasien ➔
dimanfaatkan/ dijaga ➔
menunjukkan sikap empati &
sabar mendengarkan keluhan-
2
Tempat dan Suasana
Cukup nyaman ➔ anamnesa
berjalan lancar kalau tempat dan
suasana mendukung

keluhan yang disampaikan

3 Penampilan
Penampilan perlu diperhatikan
➔ meningkatkan kepercayaan
pasiennya. Penampilan dalam
berkomunikasi juga sangat
4
Periksa Kartu Status
pasien
Melihat data pasien dan
cocokkan dengan keberadaan
pasiennya
penting
Beberapa hal yang harus diperhatikan Dalam
melakukan anamnesis

5 Perhatian dan dorongan

Pasien dapat dengan leluasa
menceritakan apa saja
keluhannya. Biarkan pasien
bercerita dengan bahasanya
6
Gunakan Bahasa/Istilah
yang Umum
Gunakan bahasa atau istilah
umum yang dapat dimengerti
pasien.

sendiri

7 Perhatikan Pasiennya

Posisi, sikap, cara bicara dan

gerak gerik pasien
8
Gunakan Metode yang
Sistematis
Anamnesis yang baik haruslah
dilakukan dengan sistematis
menurut kerangka anamnesis
yang baku ➔ diharapkan tidak
ada informasi yang terlewat
 Tantangan dalam anamnesis
Pasien yang Tertutup
Anamnesis sulit dilakukan bila
pasien membisu dan tidak mau
menjawab pertanyaan-
pertanyaan ➔ cemas atau
tertekan
Pasien yang Terlalu Banyak
Keluhan
Banyak keluhan dari ujung
kepala sampai ujung kaki.
pasien dengan gangguan
psikosomatik dan telah
mengunjungi banyak dokter
dan merasa kurang puas
dengan hasil terapi yang
diberikan
Hambatan Bahasa dan atau
Intelektual
Ditempatkan atau bertugas di
suatu daerah yang mayoritas
penduduknya menggunakan
bahasa daerah yang belum kita
kuasai
Pasien Mengidap Penyakit
Jiwa
Diperlukan satu tehnik
anamnesis khusus bila
berhadapan dengan pasien
penyakit jiwa.
Thank you