DIAGNOSIS

KEPERAWATAN

Gita adelia
DIAGNOSIS KEPERAWATAN
• Merupakan fase kedua proses keperawatan
• MODAL: berpikir kritis (critical thinking) untuk menganalisa
data pengkajian & mengidentifikasi kekuatan serta masalah pasien
berdasarkan hasil/data pengkajian
• Tujuan: merumuskan diagnosa keperawatan
Berpikir kritis dalam diagnosis keperawatan
• Menemukan hubungan antar data
• Membuat kesimpulan
• Melakukan pengkajian ulang ketika kekurangan data
• Menyatakan masalah
• Mengkaji kemungkinan masalah
• Membandingkan data dengan nilai normal
• Mengidentifikasi faktor yang berkontribusi pada masalah
 Diagnosis Keperawatan
• Membandingkan data dengan standar
• Mengelompokkan data yang
diperoleh
• Mengidentifikasi kesenjangan dan
ketidakkonsistenan data
Pengkajian • Identifikasi masalah
• Penegakkan diagnosis keperawatan

Intervensi Keperawatan
Implementasi
Evaluasi
KASUS
Perempuan berusia 20 tahun & Perempuan berusia 70
tahun mengalami radang sendi. Proses penyakit mereka
sama. Pemeriksaan sinar X menunjukkan bahwa luas
peradangan / inflamasi dan sendi yang terkena sama, kedua
klien mengalami nyeri yang menetap. Pasien 70 tahun
memandang kondisinya sebagai bagian dari proses penuaan
dan berespon dengan sikap menerima. Namun klien 20
tahun berespon dengan kemarahan dan sikap
bermusuhan karena memandang penyakitnya sebagai
ancaman terhadap penampilan, peran dan harga dirinya
Diagnosis keperawatan VS Diagnosa Medis
  DIAGNOSIS KEPERAWATAN
Definisi penilaian klinis / Clinical
Judgment tentang respon
individu, keluarga, atau
masyarakat terhadap masalah
kesehatan
Focus Individu/personal
Karakteristik Holistik: menggambarkan
respons fisiologis, psikologis,
sosial, interpersonal, dan
spiritual
Siapa yang Perawat profesional
mendiagnosis?
Contoh Pernyataan Intoleransi aktivitas b.d
Diagnostik penurunan curah jantung
DIAGNOSIS MEDIS
Penyakit, sakit, cedera, atau kondisi yang
divalidasi dengan tanda dan gejala serta
pemeriksaan diagnostik medis
Patofisiologi (komplikasi yang disebabkan oleh
proses penyakit)
Menjelaskan penyakit atau patologi; tidak
mempertimbangkan rentang respon manusia
yang lebih luas
Dokter, asisten dokter
Gagal jantung kongestif
Diagnosis keperawatan
DEFINISI:
Penilaian klinis tentang PENGALAMAN / RESPON individu,
keluarga, kelompok atau komunitas terhadap masalah
kesehatan / proses kehidupan (fisik, psikologis, sosio-kultural)
baik aktual maupun potensial

Diagnosis Keperawatan melibatkan KLASIFIKASI RESPONS

MANUSIA BERDASARKAN EVALUASI ILMIAH DARI
TANDA, GEJALA, RIWAYAT KESEHATAN, dan
PEMERIKSAAN FISIK DAN DIAGNOSTIK
Jenis diagnosis keperawatan

Aktual

Resiko

Kesejahteraan

Kemungkinan

Sindrom
 JENIS DIAGNOSIS DEFINISI DAN KARAKTERISTI
Diagnosis aktual - Respons masalah ada pada saat pengkajian
- Tanda dan gejala ada
Diagnosis Keperawatan - Respons masalah yang mungkin berkembang pada pasien yang rentan jika
Resiko: Masalah Dapat perawat dan pasien tidak melakukan intervensi untuk mencegahnya
Terjadi - Tidak ada tanda / gejala, tetapi ada faktor risiko yang meningkatkan
kerentanan pasien
- Pasien lebih rentan terhadap masalah daripada orang lain dalam tempat
perawatan yang sama (misalnya, orang yang kekurangan gizi atau yang
memiliki sistem kekebalan tubuh yang lemah).
Diagnosis Keperawatan Mengunakan intuisi dan pengalaman perawat untuk mengarahkan adanya
Kemungkinan: Masalah diagnosis yang dicurigai, tetapi perawat tidak memiliki cukup data untuk
Mungkin Ada mendukung diagnosis. Alasan utama untuk memasukkan jenis diagnosis ini
pada rencana perawatan adalah untuk mengingatkan perawat lain untuk terus
mengumpulkan data untuk memastikan atau memutuskan masalah.
Diagnosis Keperawatan - Merupakan kumpulan diagnosa keperawatan yang biasanya terjadi
Sindrom: Beberapa bersamaan.
Terkait - Digunakan pada pasien yang memiliki lebih dari satu diagnosis
Masalah yang ada keperawatan dengan etiologi yang sama
Diagnosis Keperawatan - Menjelaskan status kesehatan, tetapi tidak menggambarkan masalah;
Kesejahteraan: dapat berlaku untuk individu, keluarga, kelompok, atau komunitas
Tidak Ada Masalah - Digunakan ketika klien dalam transisi dari satu tingkat kesehatan ke tingkat
yang lebih tinggi
- Dua kondisi harus ada:
- Tingkat kesehatan klien saat adalah keadaan atau kondisi kesehatan fisik
dan mental yang baik
- Klien ingin pindah ke tingkat kesehatan yang lebih tinggi
Proses Penegakkan Diagnosis Keperawatan

Step 3
Identifikasi Masalah

Step 3
Analisa Data Step 2
Merumuskan pernyataan
diagnosis keperawatan
Step 1

www.free-powerpoint-templates-design.com
Analisa Data

Step 1

Membandingkan Mengelompokkan Mengidentifikasi

data dengan standar data yang diperoleh kesenjangan dan
atau nilai normal ketidakkonsistenan

www.free-powerpoint-templates-design.com
Membandingkan Data dengan Standar
• Perawat senior: Pengetahuan dan pengalaman
• Perawat pemula: Pengetahuan & sumber daya buku teks atau ebook
• Ingat…!!! Sebuah data biasanya merupakan respons yang tidak sehat.
• Salah satu cara untuk mengenali data adalah dengan memanfaatkan
pengetahuan teoretis (mis., Anatomi, fisiologi, psikologi) dan
membandingkan setiap potongan data dengan standar dan ketentuan.
• Sebuah data harus mengarahkan perawat untuk mencari data lain yang
mungkin terkait dengan data tersebut (membentuk pola).
 Perbandingan Data dengan Standar/Ketentuan
JENIS DATA DATA KLIEN STANDAR/KETENTUAN
Penyimpangan dari • Tinggi Badan 158 cm • Tabel tinggi dan berat
ketentuan umum • Wanita dengan rangka kecil. menunjukkan bahwa
Berat badan 109 kg • Berat "ideal" untuk wanita
158 cm adalah 49–53 kg
Keterlambatan • Anak berusia 17 bulan. Anak-anak biasanya
perkembangan • Orangtua mengatakan, anak belum mengucapkan kata pertama
mencoba untuk berbicara. di usia 10–12 bulan.
• Anak tertawa keras dan mengeluarkan bunyi
berdesis.
Perubahan status • Menyatakan, "Aku tidak lapar hari ini.“ • Klien biasanya makan tiga
kesehatan klien • Makan hanya 15% dari makanan yang kali per hari.
sajikan saat sarapan. • Orang dewasa biasanya
• Kehilangan 13 kg dalam 3 bulan terakhir. mempertahankan berat
badan yang stabil
Perilaku • Ibu Amy melaporkan bahwa Amy • Remaja biasanya
disfungsional tidak meninggalkan kamarnya senang bersama
selama 2 hari. teman-temannya;
• Amy berusia 16 tahun. kelompok sosial
• Amy berhenti sekolah dan menarik sangat penting.
diri dari kontak sosial • Perilaku fungsional
meliputi kehadiran di
sekolah
Perubahan • Klien laki-laki melaporkan bahwa • Suaminya biasanya
perilaku klien belakangan ini suaminya mudah santai dan tenang.
marah. • Ia ramah dan baik
• "Kemarin dia bahkan meneriaki terhadap binatang
anjingnya.“
• “Dia sepertinya sangat stress”
Mengelompokkan data yang diperoleh
• Sekelompok data yang terkait satu sama lain dalam beberapa
cara
• Proses menentukan keterkaitan fakta dan menentukan apakah
terdapat pola data, apakah data tersebut mewakili kejadian yang
terjadi, dan apakah data tersebut signifikan atau akurat
• Membuat kesimpulan tentang data.
• Menginterpretasikan makna dari data yang diperoleh, dan memberi
label pada kelompok data dengan hipotesis diagnostik sementara
Catatan…!!!
• PERAWAT PEMULA yang belum memiliki dasar pengetahuan
atau pengalaman klinis yang membantu dalam mengenali data.
maka, perawat tersebut dapat melihat catatan pengkajian dengan
cermat, mencari data yang bersifat abnormal, dan menggunakan
sumber daya buku teks atau ebook untuk membandingkan data klien
dengan karakteristik yang menentukan dan faktor etiologi dari
diagnosis keperawatan yang ditegakkan atau mengelompokkan data
Formulasi diagnosis keperawatan berdasarkan
pengelompokkan data berdasarkan model Margaret O’Brien
POLA KESEHATAN PENGELOMPOKKAN KESIMPULAN PERNYATAAN
FUNGSIONAL DATA KLIEN (IDENTIFIKASI DIAGNOSTIK
DIAGNOSIS
SEMENTARA)
Nutrisi / metabolisme "Tidak nafsu makan" Ketidakseimbangan Ketidakseimbangan
(termasuk hidrasi) Tubuh terasa "dingin"; belum nutrisi: kurang dari nutrisi: kurang dari
makan hari ini; Terakhir kebutuhan tubuh kebutuhan tubuh
minum dengan penurunan
pada siang hari hari ini nafsu makan dan mual
Mual 2 kali sehari dan peningkatan
metabolisme (sekunder
akibat proses penyakit)
Eliminasi Penurunan frekuensi BAK 2 kali Data terdiri dari data Tidak ada masalah
sehari eliminasi tetapi sebenarnya eliminasi
data tersebut lebih tepat
untuk masalah volume
cairan dalam fungsi nutrisi /
metabolisme
Cardiovaskular Denyut radial lemah, Frekuensi nadi Data hanya berupa gejala Tidak ada masalah
teratur 92 kali / mnt masalah oksigenasi kardiovaskular
Oksigenasi Kulit panas, pucat, dan lembab Ketidakefektifan bersihan Bersihan jalan nafas
  Respirasi dangkal; ekspansi dada 3 cm jalan napas b.d proses tidak efektif
Batuk produktif penyakit berhubungan dengan
Auskultasi crackles di seluruh paru- sekresi kental dan
paru kanan atas dan bawah ekspansi dada yang
membrane mukosa pucat dan kering dangkal akibat nyeri,
volume cairan dan
kelelahan
Kulit Bekas luka bedah lama, leher anterior, Masalah lama Masalah lama: dapat
kuadran kanan abdomen diselesaikan
Mengidentifikasi kesenjangan dan
ketidakkonsistenan data
• Inkonsistensi adalah data yang saling bertentangan.
• Sumber data yang bertentangan termasuk kesalahan pengukuran,
harapan, dan laporan yang tidak konsisten atau tidak dapat
diandalkan/dipercaya.
Contoh: Kasus kesenjangan Data
• Pasien laki-laki berusia 40 tahun dirawat dengan diagnosis medis
GAGAL GINJAL KRONIS, dan respon pasien menunjukkan
kemungkinan mengalami ketidakseimbangan cairan; Namun, tidak
ada data yang mendukung diagnosis tersebut. Berapa asupannya?
Keluarannya? Turgor kulitnya? Penampilan urinnya? pakah klien
mengalami edema? Apakah klien mengeluh haus? Berapa kadar
hemoglobin dan hematokritnya?
• Pasien perempuan berusia 50 tahun dibawa ke unit gawat daurat.
pasien mengeluh sangat cemas, observasi gejala kecemasan secara
fisik dan verbal
Contoh: Kasus Ketidakkonsistenan Data

Klien laki-laki berusia 45 tahun mengatakan kepada perawat bahwa dia sudah
15 tahun tidak mengunjungi pelayanan kesehatan. Namun, ketika dilakukan
pemeriksaan fisik, klien mengatakan “dokter mengukur tekanan darah saya
setiap bulan”
 
Klien perempuan berusia 23 tahun mengatakan kepada perawat "Saya benar-
benar tidak makan banyak. Makan tiga kali sehari, dan saya tidak ngemil di
antara waktu makan. " Namun, klien memiliki tinggi badan 152 cm dan berat
badan 86 kg
Identifikasi
Masalah
• Dilakukan oleh perawat dan pasien secara
Step 2 bersama-sama
• Perhatikan…!!! bahwa beberapa data mungkin
menunjukkan kemungkinan masalah tetapi ketika
dikelompokkan dengan data lain, masalah yang
mungkin hilang
• Kekuatan dan kelemahan masalah
 Step 3
Komponen Diagnosis
Keperawatan

Merumuskan
pernyataan
diagnosis
keperawatan
Problem/Masalah dan Definisi
• Masalah keperawatan merupakan label/judul diagnosis
keperawatan
• Menggambarkan status kesehatan pasien secara spesifik,
jelas, ringkas dalam beberapa kata dan menyatakan area
terjadinya masalah
• Tujuan: membentuk tujuan & kriteria hasil

Contoh: Problem/Masalah dan  

Definisi
Bersihan jalan napas tidak efektif
Definisi
• Menjelaskan ARTI LABEL/ JUDUL diagnosis keperawatan dan
membedakannya dari diagnosis yang serupa.

Intoleransi aktivitas
Ketidakcukupan energi psikologis Hambatan Mobilitas fisik
dan fisiologis untuk Keterbatasan dalam gerakan fisik satu
mempertahankan dan atau lebih ektremitas secara mandiri
menyelesaikan aktivitas kehidupan
sehari-hari yang harus dan yang
ingin dilakukan
Etiologi
• Etiologi adalah faktor yang berkontribusi/mempengaruhi
perubahan pada status kesehatan klien
• Memberikan petunjuk untuk terapi/tindakan keperawatan yang
diperlukan
• Etiologi dapat bersifat patofisiologi, biologis, atau psikologis,
terkait perawatan, situasional dan maturasional
Contoh: problem/masalah dan definisi b.d  
etiologi
Problem: Bersihan jalan napas tidak efektif
Etiologi : Suptum yang berlebihan atau obstruksi benda asing
Batasan Karakteristik
• Merupakan tanda dan gejala yang dapat diobservasi, mewakili
diagnosis keperawatan
• Ditulis secara terpisah menurut apakah bersifat subyektif atau
objektif
INGAT...!!!
Data subjektif
Mengambarkan apa yang pasien alami termasuk
pikiran, keyakinan, perasaan, sensasi, dan persepsi
Perawat mencatat data subjektif dengan kata-kata
klien sendiri
Contoh:
Pasien : “Kaki kiri saya sakit”
Perawat :
“Pasien mengatakan kaki kirinya sakit”
Lanjt…

Data objektif

Data yang diperoleh melalui observasi

(pengamatan) dan pengukuran atau dapat
diketahui melalui panca indera
Observasi, pemeriksaan fisik & diagnostik
Contoh: Data subjektif & Objektif
DATA SUBJEKTIF : DATA OBJEKTIF :
Pasien mengatakan “tubuhnya − Tekanan darah 90/50 *
terasa lemah saat bangun dari − Frekuensi nadi 104
tempat tidur” − Kulit pucat dan berkeringat

Pasien mengatakan “perutnya − Pasien muntah 100 ml cairan

terasa kram dan sakit” − Perut pasien tampak buncit
− Bising usus hiperaktif
 Merumuskan Diagnosis Keperawatan

Diagnosis
Keperawatan:
Dua Bagian

Diagnosis Diagnosis
Keperawatan: Keperawatan:
Tiga Bagian Pernyataan Tunggal
www.free-powerpoint-templates-design.com
Pernyataan Tiga-bagian:
P: Problem (masalah keperawatan)
E: Etiologi
S: Sign & Symtom (Batasan karakteristik/tanda & gejala)
MASALAH Berhubungan ETIOLOGI Sign & Symtom (Batasan
KEPERAWATAN dengan
(b.d) karakteristik/tanda & gejala)

Intoleransi aktivitas b.d Imobilitas -Dispnea setelah beraktivitas

- keletihan, dll
Ketidakefektivan b.d Gaya hidup kurang -Gangguan sikap berjalan
perfusi jaringan gerak - ketidakstabilan postur, dll
perifer
Hambatan mobilitas b.d Gangguan - Parestesia
fisik muskuloskletal - CRT > 3 detik
Pernyataan dua-bagian:
P: Problem (masalah keperawatan)
E: Etiologi
MASALAH KEPERAWATAN ETIOLOGI
Intoleransi aktivitas Berhubungan dengan Imobilitas
Ketidakefektivan perfusi Berhubungan dengan Gaya hidup kurang gerak
jaringan perifer
Hambatan mobilitas fisik Berhubungan dengan Gangguan muskuloskletal

37
Pernyataan Tunggal
• Digunakan untuk diagnosa kesejahteraan dan diagnosis sindrom,
mencakup:
Masalah/ problem (P)
Pernyataan respon klien (Lebel NANDA)
• Contoh:
Sindrome trauma pemerkosaan
Kesejahteraan spiritual, dll
Ingatttt...!!! Diagnosa Kep VS Pengkajian

• Tidak Ada pengkajian Tidak Ada diagnosis keperawatan

• Pengkajian Tidak Lengkap  diagnosis keperawatan SALAH
• Pengkajian LENGKAP  BELUM TENTU diagnosa BENAR
Semoga bermanfaat