KASUS KLINIS KEPERAWATAN

Oleh:

Muhammad Albi Tahmi

19301022

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

STIKES PAYUNG NEGERI

PEKANBARUl

2020
 KASUS (PROSES KEPERAWATAN)

Petunjuk dalam Mengerjakan Tugas

Pelajari kasus dibawah ini dan buatlah proses keperawatannya mulai dari analisis data membuat
diagnosa keperawatan, intervensi, implementasi dan evaluasi.

PENGKAJIAN
Pengkajian diambil tanggal : 4 Juni 20020. Jam 08.00 wib
Tanggal Masuk Rumah Sakit : 4 Juni 2020 
No. Regester : 10169216
Diagnosa Medis : COVID 19.

1. IDENTITAS PASIEN
 Nama :Tn “R”
 Umur : 53 Tahun.
Jenis Kelamin : Laki -laki.
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Agama : Islam
Status Marietal : Kawin
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Bahasa yang digunakan : Indonesia
Alamat : Tanjungsari Rt 31 Rw 4 Pekanbaru.
Cara Masuk : Lewat Instalasi Rawat Darurat  
Keluhan Utama : Demam dan Batuk dan tenggorokan sakit

2. RIWAYAT KEPERAWATAN (NURSING HISTORY)
1) Riwayat Sebelum Sakit
2 minggu bulan yang lalu klien pernah masuk RS selama 10 hari dengan gejala typhoid. Selain
itu klien juga menderita batuk yang lama tetapi tidak berobat. Lima hari sebelum masuk RS (30
Mei 2020) Klien mengeluh demam dan sakitkepala kemudian dibawa ke dokter praktek dan
diberikan obat tetapi tidak sembuh-sembuh kemudian tanggal 3 juni 2020 klien dibawa ke klinik
pratama dan dirawat tetapi pada sore harinya jam 16.00 klien mulai menurun kesadarannya dan
tidak bisa bicara sehingga sulit untuk berkomunikasi. Karena terbentur masalah biaya sehingga
keluarga klien meminta untuk dipindahkan ke RSUD X dan pada malam harinya klien dibawa
ke RSUD X
2) Riwayat Penyakit Sekarang

 Hari Kamis tanggal 4 juni 2020 jam 22.00 klien mulai dirawat di Ruang ICU RS X dengan
kesadaran yang menurun.
3) Riwayat Kesehatan Keluarga
 Riwayat kesehatan keluarga yang lain tidak ada yang menderita penyakit seperti yang
diderita klien saat ini.
4) Keadaan Kesehatan Lingkungan
 Keluarga klien mengatakan bahwa Lingkungan rumah tempat tinggal cukup bersih.

3. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK 
1) Keadaan Umum :lemah
 2) Tanda-tanda vital
Suhu : 37,80C 
Nadi : 88 X/menit. Kuat dan teratur
Tekanan darah : 160/93 mmHg.
Respirasi : 36 x/menit
3) Body Systems
(1) Pernafasan (B 1 : Breathing)
 Pernafasan melalui hidung.
Frekuensi 36 x/menit.
Trachea tidak ada kelainan.
Terdapat retraksi dada, napas dangkal dan cepat.
Suara tambahan terdengar bunyi ronchi.
Bentuk dada simestris.
Hasil foto Thorax PA tanggal 3 Juni
2020:Cor : besar dan bentuk normal.Pulmo : Tampak infiltrat granuler tersebar di kedua lapanga
nparu. Kedua sinus phrenicocostalis tajam.Kesimpulan : pneumonia (covid 19 ....?).

(2) Cardiovascular (B 2 : Bleeding)
  Nadi 88 X/menit kuat dan teratur, tekanan darah 160/93 mmHg, Suhu : 37,8 0 C  
Palpitasi tidak ada, clubbing fingger tidak ada.
Suara jantung normal.
Edema : tidak ada.
(3) Persyarafan (B 3 : Brain)
 Tingkat kesadaran : Delirium.
GCS : Membuka mata : Spontan (4)Verbal : Menyuarakan bunyi yang tidak bermakna
(2)Motorik : Melokalisasi nyeri (5)
Kepala dan wajah : tak ada kelainan.
Mata : sklera putih, Conjungtiva :merah muda, pupil : isokor.
Leher : tak ada kelaianan.
Reflek batuk ada.
(4) Perkemihan-Eliminasi Uri (B.4 : Bladder)
 Terpasang Polly Catheter sejak masuk RS.
Jumlah urine 1200 cc/24 jam.
Warna urine kuning muda. 
Bau : Khas.
(5) Pencernaan-Eliminasi Alvi (B 5 : Bowel)
 Terpasang NGT sejak masuk RS.
Mulut dan tenggorokan banyak sekret,
Abdomen normal,
Peristaltik normal, tidak kembung, obstipasi (+), klien sudah beberapa hari belum buang air
besar.
Diet sonde : Tinggi Kalori Tinggi Protein.
(6) Tulang-Otot-Integumen (B 6 : Bone)
 Kemampuan pergerakan sendi lengan dan tungkai terbatas
Parese (-), Paralise (-), Hemiparese (-)
Ekstrimitas :Atas :Kanan : Tidak ada kelainanKiri : Tidak ada kelainan
Ekstermitas :Bawah
:Kanan : Tidak ada kelainanKiri : Terdapat kelainan akibat dislokasi pada panggul akibat Kecela
kaan Lalulintas sebelumnya.
Tulang Belakang : Tidak ada kelainan.
Warna kulit : Kuning kecoklatan.
Akral : Dingin basah.
Turgor : Lambat.
Tidak terdapat kontraktur maupun dikubitus.

DIAGNOSTIC TEST/PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hasil pemeriksaan Laboratoriumtgl 4 juni 2020

RapidTest : reaktif

Darah lengkap tanggal : 3 Juni 2020.- Hb : 15,0 mg/dl (L 13,5 – 18,0 –  P 11,5 – 16,0
mg/dl).Leukosit : 24.000 (4000–  11.000)- Trombosit : 777.000/cmm (150.000 –  450.000/cmm).
- Hematokrit/PCV : 0,44 % (L : 40 – 54 % P : 37– 47 %)- LED : (L 0 –  15/jam P 0– 20/jamGula
darah- Glukosa ad random : 169 mg/dl (< 140 mg/dl)Faal
Hati- SGOT : 55 U/L (L < 37 P < 31 U/L)Faal
Ginjal- Serum Creatinin : 1,52 mg/dl (L : 0,9 – 1,5 P :
0,7– 1,3)Elektrolit- Natrium : 154 mmol/l (135 –  145 mmol/l)- Kalium : 4,08 mmol/l (3,5 –  5,5
mmol/l)- Clorida : 114 ( 97 –  113 ).
Hasil pemeriksaan Liquor Cerebrospinalis tanggal 5 Juni.2020

Hasil Test Swab : positif

 Jumlah Sel : 352/3 M : 112/3 P : 240/3. Nonna : Positif (+3).Pandy : Positif (+4).Jumlah

protein :300.Glukose : 26,3.Eritrosit : 2560/3Bentuk : Normal.

TERAPI :
 1.Infus NaCl 0,9 % 2000 cc / 24 jam.
2.Streptomisin 1 x 1 gram, intramuskuler.
3.Ceftriaxone 2 x 1 gram, iv.
4.Dexamethasone 2 x 1 amp,iv.
5.Cimetidin 3 x 1 amp,iv.
A. Analisa Data
No DATA ETIOLOGI MASALAH
Data Subyektif : Corona/ klien juga menderita
klien juga menderita batuk yang lama tetapi COVID 19 batuk yang lama tetapi
tidak berobat .Klien mengeluh demam dan tidak berobat .Klien
sakitkepala mengeluh demam dan
klien mulai menurun sakitkepala
kesadarannya dan tidak bisa bicara klien mulai menurun
sehingga sulit untuk berkomunikasi. kesadarannya dan tidak
Data Obyektif bisa bicara sehingga
Suhu : 37,80C  sulit untuk berkomunikasi.
Nadi : 88 X/menit. Kuat dan teratur
Tekanan darah : 160/93 mmHg.
Respirasi : 36 x/menit
Trachea tidak ada kelainan.
Terdapat retraksi dada, napas
dangkal dan cepat.
Suara tambahan terdengar bunyi ronchi.
Bentuk dada simestris.
Mata : sklera putih, Conjungtiva :merah
muda, pupil : isokor.
Jumlah urine 1200 cc/24 jam.
Warna urine kuning muda. 
Kemampuan pergerakan sendi
lengan dan tungkai terbatas
Parese (-), Paralise (-), Hemiparese (-)
Ekstrimitas :Atas
:Kanan : Tidak ada kelainanKiri : 
Tidak ada kelainan
Ekstermitas :Bawah
 :Kanan : Tidak ada kelainanKiri : 
Terdapat kelainan akibat dislokasi pada 
panggul akibat Kecelakaan Lalulintas sebel
umnya.
Tulang Belakang : Tidak ada kelainan.
Warna kulit : Kuning kecoklatan.
Akral : Dingin basah.
Turgor : Lambat.
Tidak terdapat kontraktur maupun
dikubitus.

B. Diagnosa Keperawatan
N DIAGNOSA
O
1 klien juga menderita batuk , demam dan sakitkepala, Suhu melebihi
normal 37,80C, Nadi  88 X/menit Kuat dan
teratur,Tekanan darah 160/93 mmHg,Respirasi 36 x/menit
Terdapat retraksi dada, napas dangkal dan cepat. Suara tambahan terdengar bunyi ronchi.
2 Bentuk dada simestris
Pasien ini memiliki cirri cirri sama dengan infeksi yang disebabkan oleh corona virus
semua yang menujukan kesana dan hasil test sweb juga positive,maka pasien tersebut
didiagnosa sebagai pasien covid dan harus segera mendapatkan penanganan lebih lanjut

C. Intervensi Keperawatan
NO DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
KEPERAWATAN
Batuk,sakit kepala Setelah 1.bia kepercayaan 1.menimbulkan
,demam,dan Terdapat dilakukan perawat dan pasien rasa percaya
retraksi dada, napas asuhan 2.lakukan terhadapa pasien
dangkal dan cepat. perawatan pemeriksaaan ttv 2.merupakan
diharapkan 3.pasang Infus NaCl data untuk
pasient menjadi 0,9 % 2000 cc / 24 jam. melakukan
lebih baik dan 4.Streptomisin 1 x intervensi
kembali pilih 1 gram, intramuskuler. selanjutnya
seperti 5.Ceftriaxone 2 x 1 3.untuk
sediakala gram, iv. menurunkan
6.Dexamethasone 2 x 1 gejal penyakit
amp,iv.
7.Cimetidin 3 x 1
 amp,iv.

D. IMPLEMENTASI
N WAKTU IMPLEMENTASI WAKTU EVALUASI TTD
O
1 30 Mei 2020 Kurang nya pengetahuan S: keluarga
keluarga tentang gejala kemudian
penyakit baru yang membawa ke
bdisebkan corona virus dokter praktek dan
diberikan obat
tetapi tidak
3 juni 2020 Minimnya pengetahuan 16.00 sembuh-sembuh
dan tanggap keluarga
menyebabkan pasien O :keluarga
sudah menurun jauh meminta untuk
kesehatan nya ditambah dipindahkan
lagi ada benturan kerumah sakit x
keuangan karna terbentu
biaya

A:masalah tidak
teratasi dan
dipindahkan
4 juni 2020 Karna adanya benturan 22.00 kerumah sakit lain
keuangn membuat
kesehatan pasien O:keluarga tidak
menurun dan memiliki riwayat
dipindahkan erumah penyakit tersebut dan
sakit lain dan sudah lingkungan juga
dengan kesadaran yang bersih
A:Masalah tak
menurun dan dimasukan
teratasi
diICU