A.

ANAMNESIS DN
Nama :
Ttl :
Umur :
Jenis Kelamin :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :

Keluhan utama :
Lokasi keluhan :
Sifat keluhan :
Faktor yang memperberat :
Riwayat perjalanan penyakit :

Riwayat penyakit penyerta :

Riwayat penyakit dahulu :

B. Pemeriksaan TTV

Hasil
Komponen vital sign
Tekanan Darah / mmHg
Denyut Nadi x/ menit
Pernafasan x/ menit
Tempratur °C
Interpretasi
C. Inspeksi
 Anggota badan/jari kaki yg hilang :
 Warna anggota gerak :
 Tempratur tungkai :
 Waktu pengisian kapiler <2 dtk :
 Denyut arteri dorsalis pedis :

D. Pemeriksaan dgn monofilament

untuk sensori pressure, serat saraf Aβ, Aα ( large), monofilament 1g – 10g. pacinian.
Hasil :

E. Pemeriksaan sensasi vibrasi turning fork 128 Hz

 Sensasi di titik pusat :
 Atau pada titik tulang yang menonjol, proksimal
 JIKA TERDAPAT KELAINAN PADA TES MONOFILAMENT DAN GARPU TALA,
LANJUT TES SENSASI LAIN, HIKA TIDAK LANJUT ANALYSIS GAIT
F. Tes proprioceptor sendi
Pegang pada distal phalanx
Hasil :

G. Tes tendon Achilles

Hasil :

H. Test dgn pin prick

Untuk nyeri. Serat saraf C (small). Nociceptor
Hasil :

I. Test dgn cotton wool

Untuk Sentuhan ringan, serat saraf Aβ, Aα ( large), meissner
Hasil :

J. Gait Analysis
Simetris berjalan :
Periksa alas kaki/ sepatu:
Model gaya berjalan :
K. Intervensi
TENS
MASSAGE
STATIC BIKE
GAIT
STRETCHING
POSTUR BALANE
A. ANAMNESIS TN
Nama :
Ttl :
Umur :
Jenis Kelamin :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :

Keluhan utama :
Lokasi keluhan :
Sifat keluhan :
Faktor yang memperberat :
Riwayat perjalanan penyakit :

Riwayat penyakit penyerta :

Riwayat penyakit dahulu :

B. Pemeriksaan TTV

Hasil
Komponen vital sign
Tekanan Darah / mmHg
Denyut Nadi x/ menit
Pernafasan x/ menit
Tempratur °C
Interpretasi
C. PALPASI
 Scm
 Upp trapezius
 scaleni

D. Kinerja otot
 minta pasien untuk menggigit rasakan kontraksi masseter dan kekuatan
temporalis kedua wajah
 hasil :
E. pemeriksaan sensorik
 dilakukan di 3 divisi
 sentuhan ringan (kapas)
 tusukan jarum (pentul)
 getaran (garpu tala)
 sensasi panas dingin( tabung reaksi)
 tekanan daalam
F. reflex kornea
hasil :
G. reflex rahang
hasil :
H. VAS :
I. Intervensi
 Manual theraphy massage otot2 spasme
 TENS 150 Hz. 50µs, intensitas sensory,20 menit
 US, I: 0.5 W/cm2. Pulse; 50%, f: 1 MHz, T: 8 menit
A. ANAMNESIS CRPS
Nama :
Ttl :
Umur :
Jenis Kelamin :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :

Keluhan utama :
Lokasi keluhan :
Sifat keluhan :
Faktor yang memperberat :
Riwayat perjalanan penyakit :

Riwayat penyakit penyerta :

Riwayat penyakit dahulu :

B. Pemeriksaan TTV

Hasil
Komponen vital sign
Tekanan Darah / mmHg
Denyut Nadi x/ menit
Pernafasan x/ menit
Tempratur °C
Interpretasi
PENGUKURAN SKALA NEUROPATI DIABETI

N0 Tidak ada neuropati

N 1a Tanda tetapi tidak ada gejala neuropati

N 2a Polineuropati diabetik ringan dengan gejala; gejala sensorik, motorik, atau

otonom; pasien mampu berjalan dengan tumit

N 2b Polineuropati diabetik bergejala parah, dan pasien tidak dapat berjalan dengan
tumit

N3 Menonaktifkan polineuropati diabetik