BAB II

TINJAUAN KASUS

SKENARIO
 
Tn. R, 39 tahun, seorang buruh bangunan sedang bekerja di lantai 2
tiba-tiba terjadi kebakaran di lantai tersebut, Tn. R kemudian
menyelamatkan diri dengan cara melompat dari lantai 2. Paha Tn. R
membentur benda keras dan mengalami luka daerah paha dan ia juga mengeluh
nyeri dan bengkak di paha kana . 15 menit kemudian Tn. R dibawa ke UGD
RS.Wahidin Sudirohusodo dalam keadaan sadar dan mengeluh
nyeri pada paha kanan.

A. PENGKAJIAN
1. Identifikasi
a. Klien
Nama : Tn. R
Umur : 39 Tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Hindu
Alamat : Jl. Pengayoman
Suku : Makassar
Pekerjaan : Wiraswasta
Status pernikahan : Menikah
b. Penanggung jawab
Nama : Ny. K
Umur : 45 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Jl. Pengayoman
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Status hubungan : Anak
2. Data medis
Tanggal masuk RS : 05-10-2021 jam 15:00 WITA
No. RM : 00216156
Diagnosa medis : Fraktur Femur
Tanggal pengkajian : 05-10-2021
3. Keluhan utama : Nyeri pada paha sebelah kanan

Primary Survey

a. Airway :
 Bebas, tidak ada sumbatan, tidak ada secret
Masalah Keperawatan :-
b. Breathing
Dada : Simetris kiri dan kanan
Sesak nafas : Tidak sesak
Respirasi : 20x/menit
Krepitasi : Tidak ada
Suara nafas :Tidak terdengar suara napas tambahan saat
auskultasi
Masalah Keperawatan :- -
c. Circulation
TD : 90/60 MmHg
Nadi : 110 x/menit teraba lemah
Capillary reffil : > 2 detik
Temperature kulit : Teraba Dingin
Gambaran Kulit : Normal
Masalah Keperawatan : Resiko Syok
 Diagnose Tujuan Intervensi Implementasi Evaluasi
Keperawatan
Risiko Syok Setelah dilakukan Pencegahan syok Pencegahan syok S:
tindakan keperawatan Observasi 1. Monitor status Pasien mengatakan
diharapkan tingkat 1. Monitor status kardiopulmonal nyeri pada paha kanan
syok meningkat dengan kardiopulmonal (kekuatan nadi, O :
kriteria hasil : (kekuatan nadi, frekuensi nadi) TD 90/60 mmHg
1. Kekuatan nadi frekuensi nadi) Hasil : nadi teraba A :
meningkat 2. Monitor oksigenasi cepat dan lemah, Risiko Syok
2. Aktal dingin (AGD) frekuensi nadi 110 P :
menurun 3. Monitor status cairan x/i Intervensi dilanjutkan
3. Pucat menurun (CRT) 2. Monitor status cairan
4. Tekanan nadi Terapeutik (CRT)
membaik 1. Berikan oksigen Hasil : CRT > 2 detik
5. Pengisian kapiler untuk 3. Jelaskan penyebab /
membaik mempertahankan faktor resiko syok
6. Tekanan darah saturasi oksigen > 94 Hasil : telah
membaik % dijelaskan dan pasien
Edukasi serta keluarga
1. Jelaskan penyebab / mengetahui
 faktor resiko syok mengenail penyebab
2. Jelaskan tanda dan dari resiko syok
gejala awal syok 4. Jelaskan tanda dan
3. Anjurkan melapor gejala awal syok
jika menemukan / Hasil : telah
merasakan tanda dan dijelaskan dan pasien
gejala awal syok serta keluarga
4. Anjurkan mengetahui
memperbanyak mengenai tanda dan
asupan cairan oral gejala syok
Kolaborasi 5. Anjurkan melapor
1. Kolaborasi jika menemukan /
pemberian IV jika merasakan tanda dan
perlu gejala awal syok
2. Kolaborasi Hasil : keluarga
pemberian transfusi dianjuran untuk
darah jika perlu melapor apabila
terjadi syok
6. Kolaborasi
pemberian IV jika
perlu
Hasil : pasien
terpasang infus
d. Disability
Tingkat kesadaran : Somnolen
GCS 15 : E4; V5; M6
Masalah Keperawatan :-
e. Exposure
P : Nyeri pada paha kanan
Q : Seperti tertusuk-tusuk
R : paha sebelah kanan
S : Skala nyeri 7
T : Pada saat kaki digerakkan

Masalah Keperawatan : Nyeri Akut

 Diagnose Tujuan Intervensi Implementasi Evaluasi
Keperawatan
Nyeri Akut b/d agens Setelah di lakukan Manajemen Nyeri Manajemen Nyeri S:
pencedara fisik tindakan keperawatan Observasi : 2. Identifikasi lokasi, Pasien mengatakan
(fraktur) diharapkan tingkat 1. Identifikasi lokasi, frekuensi, durasi nyeri pada paha
nyeri menurun dengan frekuensi, durasi Hasil : sebelah kanan
indicator : 2. Identifikasi skala P : Nyeri pada paha O :
1. Keluhan nyeri nyeri kanan P: saat di
menurun Terapeutik : Q :Seperti tertusuk- gerakkan
2. Pola tidur membaik 1. Ajarkan pasien tusuk Q: tertusuk-tusuk
Teknik relaksasi R : paha sebelah R: Paha Kanan
nafas dalam kanan S: 7
Kolaborasi : S : Skala nyeri 7 T: Pada saat kaki
Kolaborasi pemberian T : Pada saat kaki digerakkan
analgetic digerakkan A:
Nyeri akut
3. Identifikasi skala P :
 nyeri Intervensi
Hasil : Skala nyeri dilanjutkan
7 - Ajarkan
teknik
4. Ajarkan pasien relaksasi
Teknik relaksasi napas dalam
nafas dalam - Berikan
Hasil : Telah analgetic
diajarkan teknik ketorolac 3 x
relaksasi napas 30 mg IV
dalam
5. Pemberian
analgetic
Hasil : Telah
diberikan
katerolac 3 x 30
mg IV
 e. Trauma Score

Pengukuran Nilai Score

Frekuensi Pernapasan 20x/menit 4
Usaha Bernapas Normal 1
Tekanan Darah 90/60 mmHg 4
Pengisian Kapiler >2 detik 2
Glasgow Coma Scale 15 (E4V5M6) 5
Total A+B+C+D+E 16

f. Reaksi pupil
Ukuran : Kanan/kiri simetris
Pupil : Isokor
Bereaksi terhadap reflex cahaya

Secondary Survey

1. Riwayat kesehatan
a. S (Sign and Symptom)
Pada saat pengkajian pasien mengeluh nyeri pada paha kanan
b. A (Allergies)
Pasien dan keluarga mengatakan Pasien tidak memiliki alergi,
baik makanan ataupun obat-obatan.
c. M (Medications)
Pasien mengatakan sebelum masuk rumah sakit tidak
mengkonsumsi obat apapun.
d. P (Past medical history)
Pasien sebelumnya belum pernah di rawat di Rumah Sakit
e. L (last meal)
Pasien mengatakan sebelum kecelakaan, klien sempat makan
siang.
f. E (Event)
Klien tinggal di daerah yang padat penduduknya.
2. Pemeriksaan ttv
TD : 11/80 mmHg
N : 80 x/i
S : 36,5℃
RR : 20x/menit
3. Pemeriksaan Head to toe
1) Pemeriksaan fisik
a) Kepala : Mesocephale, rambut sedikit beruban, bersih, tidak
ada lesi, tidak ada benjolan
b) Mata : Simetris, konjungtiva anemis, sklera anikterik,
pupil isokor, reflex cahaya (+)
c) Mulut : Mukosa bibir kering, gigi tidak lengkap, reflex
menelan (+), dapat berbicara
d) Hidung: Tidak ada polip, tidak ada peradangan, terpasang
O2 3 L/menit
e) Dada
Paru-paru :
I : Simetris, ekspansi dada simetris
P : Terdapat nyeri tekan
P : Suara paru abnormal
A : Suara nafas tambahan wheezing
Jantung :
I : Tidak ada pembesaran jantung
P : Tidak ada nyeri tekan
P : Redup
A : Lup dup
f) Abdomen
Inspeksi: simetris?, contour, warna kulit, vena ostomy
(Perut rata, warna putih)
Auskultasi: Frekuensi dan intensittas peristaltic (peristaltic
11 x/menit)
 Perkusi: Udara, Cairan, massa/tumor? (Tidak ada massa)
Palpasi: tonus otot, kekenyalan, ukuran organ, massa,
hernia, hepar, lien?

g) Ekstremitas

Atas dan bawah: kelengkapan, kelainan jari, tonus

otot, kesimetrisan gerak, ada yang mengganggu gerak?,
kekuatan otot, gerakan otot, gerakan bahu, siku,
pergelangan tangan dan jari – jari

a. Atas: jari lengkap, tidak ada edema

b. Bawah: jari lengkap, kaki kanan dibidai, ada nyeri
pada saat kaki kanan digerakkan, tampak adanya fraktu
terbuka pada kaki kanan.

Tonus otot : 5 5
5 4
Skala kekuatan otot
Skala Nilai Keterangan
Normal 0/5 Mampu
menggerakan
persendian dalam
lingkup gerak
penuh, mampu
melawan gaya
gravitasi, mampu
melawan dengan
tahan penuh
Baik 4/5 Mampu
menggerakan
persendian dengan
gaya gravitasi,
 mampu melawan
dengan tahan
sedang
Sedang 3 Hanya mampu
3/5 melawan gaya
gravitasi
Buruk 2/5 Tidak mampu
melawan gaya
gravitasi (gerakan
pasif)
Sedikit 1/5 Kontraksi otot
dapat dipalpasi
tanpa gerakan
persendian
Tidak 0/5 Tidak ada kontraksi
ada otot

h) Genetalia : Bersih, jenis kelamin laki-laki

i) Kulit : Turgor kulit lembab, akral dingin
j) Neurologis :
Fungsi sensorik :
Fungsi motorik :
2) Pemeriksaan penunjang
a) Laboratorium

Pemeriksaan Hasil Satuan

Darah lengkap
Hemoglobin  14,5 Mg/dL
Eritrosit 5,05 106/ul
Leukosit 12,1 106/ul
Hematokrit 43,8 %
Trombosit   204
b) Pemeriksaan Penunjang
 - Pemeriksaan thorax didapatkan hasil Tidak tampak
kelainan radiologis pada jantung dan paru.
- Pemeriksaan CT-Scan abdomen dengan hasil
didaptkan Fluid collection intraperiotneal (terutama di
abdomen atas) dengan rupturlien.
c) Terapi obat
Omeprazole 40 mg/IV
Katerolax 30 mg/IV
 Diagnosa Tujuan Intervensi Implementasi Evaluasi

Gangguan Mobilitas Setelah di lakukan Pembidaian Pembidaian S:

Fisik b/d Gangguan tindakan keperawatan Observasi : 1. Identifikasi Pasien mengatakan
Muskuloskeletal diharapkan mobilitas 1. Identifikasi kebutuhan susah untuk
fisik meningkat dengan kebutuhan dilakukan dilakukan menggerakkan kaki
indicator : pembidaian (mis pembidaian (mis kanannya
1. Nyeri menurun fraktur) fraktur) O:
2. Gerakan terbatas Terapeutik : Hasil : Pasien tampak sulit
menurun 1. Tutup luka terbuka 2. Tutup luka terbuka menggerakkan kaki
3. Pergerakkan dengan balutan dengan balutan kanannya
ekstremitas 2. Minimalkan Hasil : Telah A :
meningkat pergerakan, dilakukan menutup Gangguan Mobilitas
terutama pada luka dengan Fisik
bagian yang cedera balutan P:
Edukasi : 3. Minimalkan Intervensi
Anjurkan membatasi pergerakan, dilanjutkan
gerak pada area cedera terutama pada -Meminimalkan
 bagian yang cedera pergerakan,
Hasil: Pasien telah terutama pada
dianjurkan untuk bagian yang cedera
meminimal
pergerakan
4. Anjurkan
membatasi gerak
pada area cedera
Hasil: Pasien telah
dianjurkan untuk
membatasi gerak
pada area yang
cedera.