Lampiran :

Nomor : ........................................
Tanggal : 11 Juli 2022
BERITA ACARA REKONSILIASI
1. Saldo Awal

No Uraian Laporan BMD Sesuai Tidak Keterangan

Pengguna Sesuai
Barang (Rp)
() ()
(10) (11) (12) (13) (14) (15)
A. ASET LANCAR
Persediaan
B. ASET TETAP
1. Tanah 182.543.166
2. Peralatan dan Mesin 947.547.819
3. Gedung dan 1.531.937.600
Bangunan
4. Jalan, Jaringan 220.760.293,98
dan irigasi
5. Aset Tetap Lainnya -
6. Konstuksi Dalam -
Pengerjaan
7. Akumulasi -
Penyusutan
C. ASET LAINNYA
1. Kemitraan dengan -
Pihak Ketiga
2. Aset Tak Berwujud -
3. Aset Lain-lain -
4. Akumulasi Amortisasi -
Aset Tidak Berwujud
5. Akumulasi Penyusutan -
Aset Lainnya

Catatan Hasil Rekonsiliasi

1. .........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................

2. .........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................

dst .......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
2. Saldo Akhir

No Uraian Laporan BMD Sesuai Tidak Keterangan

Pengguna Sesuai
Barang (Rp)
() ()
(10) (11) (12) (13) (14) (15)
A. ASET LANCAR
Persediaan
B. ASET TETAP
1. Tanah 182.543.166
2. Peralatan dan Mesin 947.547.819
3. Gedung dan 1.531.937.600
Bangunan
4. Jalan, Jaringan 220.760.293,98
dan irigasi
5. Aset Tetap Lainnya -
6. Konstuksi Dalam -
Pengerjaan
7. Akumulasi -
Penyusutan
C. ASET LAINNYA
1. Kemitraan dengan -
Pihak Ketiga
2. Aset Tak Berwujud -
3. Aset Lain-lain -
4. Akumulasi Amortisasi -
Aset Tidak Berwujud
5. Akumulasi Penyusutan -
Aset Lainnya

Catatan Hasil Rekonsiliasi

1. .........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................

2. .........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................

dst .......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
 3. ....................
Nilai perolehan(Rp) Hasil Keterangan
No Uraian rekonsiliasi
Tambah Kurang Disetujui Perbaikan
() ()
(18) (19) (20) (21) (22) (23) (24)
1. Cara Perolehan
a. Penggadaian dari APBD
LRA .... Rp .......
b. Hibah
c. Pelaksanaan dari perjanjian / Kontrak
d. Ketentuan peraturan perundang
undangan
e. Putusan pengadilan
f. Divestasi
g.Hasil Inventarisasi
h. Hasil tukar menukar
i. Pembatalan penghapusan
j. Perolehan Lainnya
2. Penggunan
a. Pengalihan atau penyerahan BMD
3. Penerimaan internal pengguna barang
4. Pengeluaran internal Pengguna Barang
5. Reklasifikasi
6. Koreksi
7. Penghapusan
a. Pemindahan BMD
b. Penyerahan atau pengalihan Status
Penggunan BMD
C. Putusan Pengadilan yang telah
berkekuatan hukum tetap
d. Ketentuan peraturan perundang-
undangan
e. pemusnahan
f. Sebab lain
Catatan Hasil Rekonsiliasi

1. .........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
2. .........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Antoni D Saher Fransiska Purwanti Rahayu

NIP. 19750526 200312 1 004 NIP. 19770818 199703 2 006
 PEMERINTAH KABUPATEN MEMPAWAH
KECAMATAN ANJONGAN
Jalan Raya Jurusan Mandor Km. 1,8 Kode Pos 78353
Email : kecamatananjongan2005@gmail.com
ANJUNGAN

BERITA ACARA REKONSILIASI

Nomor : 01/BRG/2022

Pada hari ini Senin Tanggal Sebelas Bulan Juli Tahun 2022
bertempat di Kantor Kecamatan Anjongan yang bertanda tangan di bawah ini :

I. Nama : Fransiska Purwanti Rahayu

NIP : 19770818 199703 2 006
Pangkat/Gol : Penata Muda TK. I (III/b)
Jabatan : Pengurus Barang

Dalam hal ini bertindak sebagai Pengurus Barang Pengguna pada Kantor Kecamatan Anjongan
selanjutnya sebagai PIHAK PERTAMA.

II. Nama : Antoni D Saher

NIP : 19750526 200312 1 004
Pangkat/Gol : Penata Muda III/a
Jabatan : Pengurus Barang Pembantu

Dalam hal ini bertindak sebagai Pelaksana akuntasi pada SKPD Kantor Kecamatan Anjongan
selanjutnya sebagai PIHAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA telah melaksanakan rekonsiliasi data BMD dengan
membandingkan data laporan BMD dengan Laporan Neraca per 31 Desember 2021 hasil sebagaimana dalam
Lampiran.

Demikian Berita Acara Rekonsiliasi dibuat dengan sebenar-benarnya, untuk dapat dipergunakan
dalam rangka mendukung Laporan BMD dan Laporan neraca.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Antoni D Saher Fransiska Purwanti Rahayu

NIP. 19750526 200312 1 004 NIP. 19770818 199703 2 006
 PEMERINTAH KABUPATEN MEMPAWAH
KECAMATAN ANJONGAN
Jalan Raya Jurusan Mandor Km. 1,8 Kode Pos 78353
Email : kecamatananjongan2005@gmail.com
ANJUNGAN

BERITA ACARA REKONSILIASI

Nomor : 02/BRG/2022

Pada hari ini Senin Tanggal Sebelas Bulan Juli Tahun 2022
bertempat di Kantor Kecamatan Anjongan yang bertanda tangan di bawah ini :
I. Nama : Fransiska Purwanti Rahayu
NIP : 19770818 199703 2 006
Pangkat/Gol : Penata Muda TK. I (III/b)
Jabatan : Pengurus Barang

Dalam hal ini bertindak sebagai Pengurus Barang Pengguna, selanjutnya pada Kantor Kecamatan
Anjongan selanjutnya sebagai PIHAK PERTAMA.

II. Nama : Wahyudi A.Md.

NIP : 19790425 200604 1 018
Pangkat/Gol : Penata Muda III/a
Jabatan : Kasubag Perencana Keuangan

Dalam hal ini bertindak sebagai Pengurus Barang Pembantu pada SKPD Kantor Kecamatan
Anjongan selanjutnya sebagai PIHAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA telah melaksanakan rekonsiliasi data BMD dengan
membandingkan data laporan BMD per 31 Desember 2021 hasil sebagaimana dalam Lampiran.

Demikian Berita Acara Rekonsiliasi dibuat dengan sebenar-benarnya, untuk dapat dipergunakan
dalam rangka mendukung Laporan BMD.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Wahyudi A.Md. Fransiska Purwanti Rahayu

NIP. 19790425 200604 1 018 NIP. 19770818 199703 2 006
Mengetahui
Camat Anjongan

Ir.M. Aswan Ghazali, M.Si.

Pembina Tingkat 1
NIP. 19640921 199303 1 001
 3. ....................
Nilai perolehan(Rp) Hasil Keterangan
No Uraian rekonsiliasi

Tambah Kurang Disetujui Perbaikan

() ()
(18) (19) (20) (21) (22) (23) (24)
1. Cara Perolehan
a. Penggadaian dari APBD
LRA .... Rp .......
b. Hibah
c. Pelaksanaan dari perjanjian / Kontrak
d. Ketentuan peraturan perundang undangan
e. Putusan pengadilan
f. Divestasi
g.Hasil Inventarisasi
h. Hasil tukar menukar
i. Pembatalan penghapusan
j. Perolehan Lainnya
2. Penggunan
a. Pengalihan atau penyerahan BMD
3. Penerimaan internal pengguna barang
4. Pengeluaran internal Pengguna Barang
5. Reklasifikasi
6. Koreksi
7. Penghapusan
a. Pemindahan BMD
b. Penyerahan atau pengalihan Status
Penggunan BMD
C. Putusan Pengadilan yang telah berkekuatan
hukum tetap
d. Ketentuan peraturan perundang-undangan
e. pemusnahan
f. Sebab lain
Catatan Hasil Rekonsiliasi
1. .........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
2. .........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Wahyudi A.Md. Fransiska Purwanti Rahayu

NIP. 19790425 200604 1 018 NIP. 19770818 199703 2 006
Mengetahui
Camat Anjongan

Ir.M. Aswan Ghazali, M.Si.

Pembina Tingkat 1
NIP. 19640921 199303 1 001