Lampiran:

Berita Acara Inventarisasi Aset Desa

Nomor : …….(1)….…
Tanggal : …….(2)….…

LAPORAN HASIL INVENTARISASI (LHI) ASET DESA

BERUPA TANAH
Tahun Alas Hak/Bukti
No. Jenis Tanah Kode Barang NUP Luas (M2) Nilai Perolehan (Rp) Keterangan Asal Usul
Perolehan Kepemilikan
..(3).. …(4)… …(5)…. …(6)… …(7)… …(8)… …(9)… …(10)… …(11)… …(12)…

Jumlah : ……………………………………………………………………………

Tim Inventarisasi :

1. ………………………………… …………………………..

Petunjuk Pengisian: 2. ……………………………….. ……………..……………

(1) : Diisi Nomor Berita Acara;
(2) : Diisi Tanggal Berita Acara; 3. ..……………………………… ..…………………………
(3) : Diisi Nomor urut;
(4) : Diisi Jenis Tanah (Tanah Pekarangan/Sawah/Sawah Eks Bengkok/Tegalan/Jalan/Irigasi dll); 4. ………………………………… …………………………..
(5) : Diisi Kode Barang sesuai Kodefikasinya;
(6) : Diisi Nomor Urut Pendaftaran Barang sesuai Buku Inventaris; 5. …………..……………….….. ……………………………
(7) : Diisi Luas Tanah (satuan M2)
(8) : Diisi Tahun Perolehan Tanah;
(9) : Diisi alas hak/Bukti kepemilikan atas tanah (Girik/Letter C/Sertifikat) atau bukti sah lainnya;
(10): Diisi Nilai Perolehan Tanah (Kalau belum ada dapat diisi berdasarkan NJOP/NJOP tanah sebelumnya;
(11): Diisi Lokasi Tanah, Batas batas atau keterangan lainnya terkait tanah tersebut;
(12): Diisi dengan perolehan tanah (APBDes, Perolehan Lainnya Yang Sah, Kekayaan Asli Desa).
Lampiran:
Berita Acara Inventarisasi Aset Desa
Nomor : …….(1)….…
Tanggal : …….(2)….…

LAPORAN HASIL INVENTARISASI (LHI) ASET DESA

BERUPA KENDARAAN BERMOTOR

Tahun Nomor
No. Nama Barang Kode Barang NUP Merk/Type Nilai Perolehan (Rp)
Perolehan Identitas

..(3).. …(4)… …(5)…. …(6)… …(7)… …(8)… …(9)… …(10)…

No. Polisi :…
No. Mesin : …
No. Rangka: …
No. BPKB : …
Jumlah : ……………………………………………………………………………

Petunjuk Pengisian:
(1) : Diisi Nomor Berita Acara;
(2) : Diisi Tanggal Berita Acara;
(3) : Diisi Nomor urut;
(4) : Diisi Nama Barang (Roda -Dua,Roda- 4, dll);
(5) : Diisi Kode Barang sesuai Kodefikasinya;
(6) : Diisi Nomor Urut Pendaftaran Barang sesuai Buku Inventaris;
(7) : Diisi Merk/Tipe Barang;
(8) : Diisi Tahun Barang itu diperoleh;
(9) : Diisi Nomor Identitas Kendaraan (Napol,No.Mesin,No.Rangka dan No.BPKB);
(10) : Diisi Nilai/Harga perolehan(kalau belum ada diisi sesuai harga pasar);
(11) : Diisi Kondisi Barang (B/Baik, RR/Rusak Ringan, RB/Rusak Berat);
(12) : Disi Keterangan yang menjelaskan barang tersebut (Asal usul perolehan, pemakai dll) yg dianggap perlu.
SET DESA
R

Kondisi Barang
Keterangan Asal Usul
B RR RB
…(11)… …(12)… …(13)…

Tim Inventarisasi:

1. ………………………………… …………………………..

2. ……………………………….. ……………..……………

3. ..……………………………… ..………………….………

4. ………………………..……… …………………….……..

5. ………………………………… ………………………….…
Lampiran:
Berita Acara Inventarisasi Aset Desa
Nomor : …….(1)….…
Tanggal : …….(2)….…

LAPORAN HASIL INVENTARISASI (LHI) ASET DESA

BERUPA PERALATAN DAN MESIN

Tahun Kondisi Barang

No. Nama Barang Kode Barang NUP Merk/Type Nilai Perolehan (Rp)
Perolehan B
..(3).. …(4)… …(5)…. …(6)… …(7)… …(8)… …(9)… …(10)…

Jumlah : ……………………………………………………………………………

Tim Inventarisasi:

1. …………………………………

Petunjuk Pengisian: 2. ………………………………..

(1) : Diisi Nomor Berita Acara;
(2) : Diisi Tanggal Berita Acara; 3. ..………………………………
(3) : Diisi Nomor urut;
(4) : Diisi Nama Barang; 4. ……………………………....
(5) : Diisi Kode Barang sesuai Kodefikasinya;
(6) : Diisi Nomor Urut Pendaftaran Barang sesuai Buku Inventaris; 5. ………………………………..
(7) : Diisi Merk/Tipe Barang;
(8) : Diisi Tahun Perolehan;
(9) : Diisi Nilai/Harga perolehan(kalau belum ada dicari data pembanding);
(10) : Diisi Kondisi Barang(B/Baik, RR/Rusak Ringan, RB/Rusak Berat);
(11) : Diisi keterangan lainnya(pemakai/tidak diketemukan/hilang) dan keterangan yg dianggap perlu misalnya asal usul perolehan dll.
 Kondisi Barang
Keterangan
RR RB
…(10)… …(11)…

Tim Inventarisasi:

…………………………..

……………..……………

..…………………………

…………………………..

……………………………
Lampiran:
Berita Acara Inventarisasi Aset Desa
Nomor : …….(1)….…
Tanggal : …….(2)….…

LAPORAN HASIL INVENTARISASI (LHI) ASET DESA

BERUPA BANGUNAN

Tahun Type
No. Jenis Bangunan Kode Barang NUP Luas (M2) Nilai (Rp)
Perolehan Bangunan
..(3).. …(4)… …(5)…. …(6)… …(7)… …(8)… …(9)… …(10)…

Jumlah : ……………………………………………………………………………

Tim Inventarisasi:

1. ………………………………

Petunjuk Pengisian: 2. ……………………………….

(1) : Diisi Nomor Berita Acara;
(2) : Diisi Tanggal Berita Acara; 3. ..……………………………
(3) : Diisi Nomor urut;
(4) : Diisi Jenis Bangunan; 4. ……………………………….
(5) : Diisi Kode Barang sesuai Kodefikasinya;
(6) : Diisi Nomor Urut Pendaftaran Barang sesuai Buku Inventaris; 5. ……………………………….
(7) : Diisi Luas Bangunan;
(8) : Diisi Tahun Perolehan Bangunan;
(9) : Diisi Type Bangunan (Permanen/Semi Permanen) atau Bangunan Laninnya;
(10) : Diisi Nilai Perolehan Bangunan;
(11) : Diisi Keterangan terkait bangunan (Jumlah lantai/asal perolehan dll yang dianggap perlu).
 Keterangan

…(11)…

Tim Inventarisasi:

…………………….…………

………………………………..

..………………………………

………………………………..

………………………………..
Lampiran:
Berita Acara Inventarisasi Aset Desa
Nomor : …….(1)….…
Tanggal : …….(2)….…

LAPORAN HASIL INVENTARISASI (LHI) ASET DESA

BERUPA JALAN IRIGASI DAN JARINGAN

Jenis Jalan,
Tahun
No. Irigasi dan Kode Barang NUP Ukuran Type
Perolehan
Jaringan

..(3).. …(4)… …(5)…. …(6)… …(7)… …(8)… …(9)…

Jumlah : ……………………………………………………………………………

Petunjuk Pengisian:
(1) : Diisi Nomor Berita Acara;
(2) : Diisi Tanggal Berita Acara;
(3) : Diisi Nomor urut;
(4) : Diisi Jenis Jalan, Irigasi dan Jaringan;
(5) : Diisi Kode Barang sesuai Kodefikasinya;
(6) : Diisi Nomor Urut Pendaftaran Barang sesuai nomor urut pendaftaran pada Buku Inventaris;
(7) : Diisi ukuran (Panjang, lebar;
(8) : Diisi Tahun Perolehan /aset tersebut bangunan;
(9) : Diisi Type
(10) : Diisi Nilai Perolehan Bangunan;
(11) : Diisi Keterangan terkait JIJ
SA

Nilai (Rp) Keterangan

…(10)… …(11)…

Tim Inventarisasi:

1. ………………………….. ……….…………

2. ……………..…………… ……….…………

3. ..………………………… ………….………

4. ………………………….. ………………...

5. …………………………… …………………
Lampiran:
Berita Acara Inventarisasi Aset Desa
Nomor : ….….(1)….…
Tanggal : …….(2)….…

LAPORAN HASIL INVENTARISASI (LHI) ASET DESA

BERUPA ASET TETAP LAINNYA

Tahun
No. Nama Barang Kode Barang NUP Merk/Type Nilai Perolehan (Rp) Keterangan
Perolehan
..(3).. …(4)… …(5)…. …(6)… …(7)… …(8)… …(9)… …(10)…

Jumlah : ……………………………………………………………………………

Tim Inventarisasi:

1. ………………………….. …………………

Petunjuk Pengisian: 2. …………………………. …….………....

(1) : Diisi Nomor Berita Acara;
(2) : Diisi Tanggal Berita Acara; 3. …………………………. …………………
(3) : Diisi Nomor urut;
(4) : Diisi Jenis Barang; 4. …………………………. …………………
(5) : Diisi Kode Barang sesuai Kodefikasinya;
(6) : Diisi Nomor Urut Pendaftaran Barang sesuai Buku Inventaris; 5. …………………………. ………….……..
(7) : Diisi Tahun Perolehan;
(8) : Diisi Type;
(9) : Diisi Nilai Perolehan;
(10) : Diisi keterangan terkait Aset dimaksud.
 Rekapitulasi Laporan Hasil Inventarisasi (LHI) Aset Desa
Se- Kecamatan……………………….Kabupaten Purworejo

LHI TANAH LHI KENDARAAN BERMOTOR LHI PERALATAN DAN MESIN LHI BANGUNAN LHI JIJ LHI ASET TEAP LAINNYA LHI BARANG YG TIDAK DIKETEMUKAN
NO. NAMA PEMERINTAH DESA
JUMLAH LUAS (M2) NILAI (Rp) JUMLAH RODA DUA RODA 4 NILAI (Rp) JUMLAH NILAI (Rp) JUMLAH NILAI (Rp) JUMLAH JUMLAH NILAI (Rp) JUMLAH NILAI (Rp) JUMLAH NILAI(Rp)
1 Pacekelan
2 Plipir
3
4
5
6
7
8
9
10
11
JUMLAH ASET DESA
KECAMATAN …..

Purworejo,…………………………………
Camat ……………………………………….

…..………….... Nama…………………..
NIP. …………………………………………..