Instrumen PKP Sendang Non DTP Fik Yg Di Pake Ya Semester I - 2023 - Rev

HASIL PENILAIAN KINERJA UPTD PUSKESMAS …………………………...
KABUPATEN CIREBON
TAHUN 20………
A.1 CAKUPAN PENILAIAN KEGIATAN UKM ESSENSIAL CAKUPAN KINERJA SURVEILANS

1. KIA dan KB -
2. GIZI -
3. PROMKES #DIV/0!
4. KESEHATAN LINGKUNGAN -
5. PENYAKIT MENULAR -
6. PENYAKIT TIDAK MENULAR - PENYAKIT TIDAK
7. SURVEILANS DAN IMUNISASI -
JUMLAH -
TOTAL UKM ESSENSIAL #DIV/0!
A.2 CAKUPAN PENILAIAN KEGIATAN UKM PENGEMBANGAN CAKUPAN KINERJA

1. Kesehatan Tradisional -
2. Kesehatan Olahraga -
3. Kesehatan Kerja -
4. Kesehatan Lansia -
5. Upaya Kesehatan Sekolah -
6. Kesehatan Gigi -
JUMLAH -
TOTAL UKM PENGEMBANGAN -
A.3 CAKUPAN PENILAIAN KEGIATAN UKP CAKUPAN KINERJA

1. Cakupan rawat jalan peserta JKN 0
2. Cakupan kelengkapan pengisian Rekam Medis pada pasien -
3. Rawat jalan gigi mulut -
4. Ruang Tindakan - 4. Ruan
JUMLAH -
TOTAL UKP -
A.4 CAKUPAN LAYANAN WAJIB CAKUPAN KINERJA

1 PELAYANAN PERKESMAS -
2 PELAYANAN KEFARMASIAN -
3 PELAYANAN LABORATORIUM -
A.4 MANAJEMEN CAKUPAN KINERJA

1 Manajemen Umum Puskesmas 0
2 Manajemen Sumber Daya 0
3 Manajemen keuangan dan BMN/BMD 0
4 Manajemen Pemberdayaan Masyarakat 0
5 Manajemen Data dan informasi 0
6 Manajemen Program ( perprogram ) 0
7 Manajemen Mutu 0.212121212
TOTAL 0.03030303
GRAFIK CAKUPAN PENILAIAN KEGIATAN UKM ESSENSIAL GRAFIK CAKU
KIA dan KB
100
SURVEILANS DAN IMUNISASI GIZI
50 Kesehatan Gigi
PENYAKIT TIDAK MENULAR PROMKES
PENYAKIT MENULAR KESEHATAN LINGKUNGAN Upaya Kesehatan Sekolah
GRAFIK CAKUPAN PENILAIAN KEGIATAN UKP

1. Cakupan rawat jalan peserta JKN
100
50
2. Cakupan kelengkapan pengisian Rekam Medis pada pasien kunjungan rawat jalan di Puskesmas
4. Ruang Tindakan 3. Rawat jalan gigi mulut
PELAYANAN LABORATORIUM
GRAFIK MANAJEMEN
Manajemen Umum Puskesmas

10
Manajemen Mutu Manajemen Sumber Daya
Manajemen Program ( perprogram ) Manajemen keuangan dan BMN/BMD

0
Manajemen Program ( perprogram ) Manajemen keuangan dan BMN/BMD
Manajemen Data dan informasi Manajemen Pemberdayaan Masyarakat

GRAFIK CAKUPAN PENILAIAN KEGIATAN UKM PENGEMBANGAN
Kesehatan Tradisional
100
Kesehatan Gigi Kesehatan Olahraga

50
Upaya Kesehatan Sekolah Kesehatan Kerja
Kesehatan Lansia
GRAFIK CAKUPAN LAYANAN WAJIB

PELAYANAN PERKESMAS
100
50
PELAYANAN LABORATORIUM PELAYANAN KEFARMASIAN

C. Hasil/ Total Kinerja Kegiatan di UPTD Puskesmas……………………..
Data hasil pencapaian kinerja puskesmas meliputi : pelayanan kesehatan dan manajemen
HASIL
I. Kategori Nilai Cakupan Pelayanan
Kelompok I (baik) : tingkat pencapaian hasil > 91%
90 Kelompok II (sedang) : tingkat pencapaian hasil = 81 - 90%
80 Kelompok III (kurang) : tingkat pencapaian hasil ≤ 80%
NILAI BOBOT JUMLAH

UKM ESENSIAL #DIV/0! 69 #DIV/0! 77
UKM PENGEMBANGAN 0.00 18 0.00 20
UKP 0.00 4 0.00 4
PELAYANAN PERKESMAS 0.00 6 0.00
PELAYANAN KEFARMASIAN 0.00 2 0.00
PELAYANAN LABORATORIUM 0.00 1 0.00
Cakupan Pelayanan #DIV/0! #DIV/0!

II. Kategori Nilai Manajemen
Kelompok I (baik) : Nilai rata - rata ≥ 8,5
8.5 Kelompok II (sedang) : Nilai rata – rata 5,5 – 8,4
5.5 Kelompok III (kurang) : Nilai rata – rata < 5,5
MANAJEMEN NILAI HASIL CONVERSI 100
Manajemen 0.03 Kelompok III (kurang)
III. HASIL AKHIR :
Kelompok I (baik) : tingkat pencapaian hasil > 90%

90 Kelompok II (sedang) : tingkat pencapaian hasil = 81 - 90%
80 Kelompok III (kurang) : tingkat pencapaian hasil ≤ 80%
10
Menyetarakan Nilai : awal konversi ke 100 atas
5.40
MANAJEMEN 0.03 0.45
NILAI
CAKUPAN PELAYANAN #DIV/0!
MANAJEMEN 0.45
HASIL AKHIR PKP : #DIV/0! #DIV/0!

KESEHATAN IBU TARGET CAKUPAN
Akses Pelayanan Antenatal (Cakupan K1) 100.00 -

Cakupan Pelayanan ibu Hamil (Cakupan K4 ) 100.00 -
Cakupan Persalinan oleh Tenaga Kesehatan (Cakupan Pn) 100.00 -
Cakupan Pertolongan Persalinan sesuai standar di Fasilitas Pelayanan
Kesehatan (Cakupan Pf) 100.00 -
Cakupan Pelayanan Nifas oleh tenaga kesehatan (cakupan KF3) 95.00 -

Deteksi faktor resiko dan komplikasi oleh masyarakat 100.00 -
Cakupan Peserta KB Aktif 75.00 -
Cakupan Komplikasi Kebidanan yang ditangani 100.00 -
KESEHATAN ANAK TARGET CAKUPAN

Cakupan Kunjungan Neonatal (KN1) 100.00 -
Cakupan Kunjungan Neonatal Lengkap (KN Lengkap) 100.00 -
Cakupan Neonatus dengan Komplikasi yang ditangani 100.00 -
Cakupan Kunjungan Bayi 95.00 -
Cakupan Kunjungan Balita 100.00 -
GRAFIK CAKUPAN KESEHATAN ANAK
Cakupan Kunjungan Neonatal (KN1)

100.00
100.00
50.00
Cakupan Kunjungan Balita
100.00 Cakupan Kunjungan Neonatal Lengkap (KN Lengkap)
100.00
95.00 100.00
Cakupan Kunjungan Bayi Cakupan Neonatus dengan Komplikasi yang ditangani
TARGET
CAKUPAN
GRAFIK CAKUPAN KESEHATAN IBU
Akses Pelayanan Antenatal (Cakupan K1)

100.00
100.00
Cakupan Komplikasi Kebidanan yang ditangani Cakupan Pelayanan ibu Hamil (Cakupan K4 )
100.00 100.00
50.00
Cakupan Peserta KB Aktif 75.00 - 100.00

Cakupan Persalinan oleh Tenaga Kesehatan (Cakupan Pn)
100.00 100.00
Deteksi faktor resiko dan komplikasi oleh masyarakat Cakupan Pertolongan Persalinan sesuai standar di Fasilitas Pelayanan Kesehatan (Cakupan Pf)
95.00
Cakupan Pelayanan Nifas oleh tenaga kesehatan (cakupan KF3)
TARGET
CAKUPAN
CAKUPAN UPAYA GIZI TARGET CAKUPAN
98.00 -
Persentase Ibu Hamil mendapat Tablet Tambah Darah (TTD) minimal 90 tablet
Persentase Bayi Baru Lahir Mendapatkan Inisiasi Menyusu Dini (IMD) 50.00 -
Persentase Bayi <6 bulan mendapatkan ASI Eksklusif 50.00 -
Persentase Bayi umur 6 bulan mendapat ASI Eksklusif 50.00 -
Persentase Balita yang Ditimbang berat badannya (D/S) 80.00 -
Persentase Balita di timbang yang Naik berat badannya (N/D) 76.00 -
Persentase Balita mempunyai buku KIA/KMS 80.00 -
Persentase Balita 6-59 bulan mendapat Kapsul Vitaim A 90.00 -
Persentase Remaja putri mendapatkan Tablet Tambah Darah (TTD) 30.00 -
95.00 -
Persentase Ibu Hamil Kurang Energi Kronis (KEK) mendapat Makanan Tambahan
Persentase ibu nifas mendapat kapsul vitamin A 98.00 -
Persentase kasus balita gizi buruk yang mendapat perawatan 100.00 -
Persentase Balita Kurus mendapat Makanan Tambahan 90.00 -
GRAFIK CAKUPAN UPAYA GIZI
Persentase Ibu Hamil mendapat Tablet Tambah Darah (TTD) minimal 90 tablet
Persentase Balita Kurus mendapat Makanan Tambahan 98.00 Persentase Bayi Baru Lahir Mendapatkan Inisiasi Menyusu Dini (IMD)
100.00
90.00
Persentase kasus balita gizi buruk yang mendapat perawatan Persentase Bayi <6 bulan mendapatkan ASI Eksklusif
100.00
50.0050.00
50.00
Persentase ibu nifas mendapat kapsul vitamin98.00
A Persentase Bayi umur 6 bulan mendapat ASI Eksklusif
50.00
-
30.00
80.00
95.00
Persentase Ibu Hamil Kurang Energi Kronis (KEK) mendapat Makanan Tambahan Persentase Balita yang Ditimbang berat badannya (D/S)
76.00
80.00
Persentase Remaja putri mendapatkan Tablet Tambah Darah (TTD) Persentase Balita di timbang yang Naik berat badannya (N/D)
90.00
TARGET
Persentase Balita 6-59 bulan mendapat Kapsul Vitaim A Persentase Balita mempunyai buku KIA/KMS
CAKUPAN
kan Inisiasi Menyusu Dini (IMD)
mendapatkan ASI Eksklusif
ur 6 bulan mendapat ASI Eksklusif
g Ditimbang berat badannya (D/S)
ng Naik berat badannya (N/D)
ET
PAN
KESLING TARGET CAKUPAN
Prosentase Penduduk terhadap akses sanitasi yang layak (jamban sehat) 58.28 -
Jumlah desa yang melaksanakan STBM 40.00 -
Presentase Inspeksi Kesehatan lingkungan terhadap sarana air bersih 85.00 -
Presentase Inspeksi Kesehatan lingkungan terhadap pasar sehat 100.00 -

Presentase Inspeksi Kesehatan lingkungan terhadap TFU (tempat
fasilitas umum) 56.00 -
Presentase Inspeksi Kesehatan lingkungan terhadap TPP 66.34 -
GRAFIK CAKUPAN UPAYA KESLING
Prosentase Penduduk terhadap akses sanitasi yang layak (jamban sehat)

100
Presentase Inspeksi Kesehatan lingkungan terhadap TPP Jumlah desa yang melaksanakan STBM
50
Presentase Inspeksi Kesehatan lingkungan terhadap TFU (tempat fasilitas umum) Presentase Inspeksi Kesehatan lingkungan terhadap sarana air bersih
Presentase Inspeksi Kesehatan lingkungan terhadap pasar sehat

TARGET
CAKUPAN
n STBM
ingkungan terhadap sarana air bersih
ET
PAN
CAKUPAN UPAYA PROMKES TARGET CAKUPAN
Penyuluhan PHBS pada: 1. Keluarga 2. Sekolah 3. Tempat-tempat kali #DIV/0!

Umum 4. Fasilitas Kesehatan
Pembinaan PHBS di tatanan Institusi Kesehatan (Puskesmas dan 100 -
jaringanya : Puskesmas Pembantu, Polindes, Poskesdes. dll).
Pemberdayaan Individu/Keluarga melalui Kunjungan rumah 50 -
Pembinaan PHBS di tatanan rumah tangga 70 -
Cakupan Pembinaan Pemberdayaan Masyarakat dilihat melalui 50 -

presentase (%) Strata Desa/ Kelurahan Siaga Aktif
Cakupan Pembinaan UKBM dilihat melalui presentase (%) Posyandu
strata Purnama dan Mandiri (Prosentase Posyandu yang ada di
wilayah kerja Puskesmas Strata Purnama dan Mandiri) 40 -
Advokasi Puskesmas kepada Kepala Desa/Kelurahan, Camat dan 1kali -

Lintas Sektor
Penggalangan Kemitraan 12 keg -
Orientasi Promosi Kesehatan (Promkes) bagi Kader 50 -
Penggunaan Media KIE menyebarluasan informasi) 85 -
Cakupan Pemberdayaan Masyarakat Melalui Penyuluhan Kelompok
Oleh Petugas di Masyarakat 100 -
GRAFIK CAKUPAN UPAYA PROMKES
Penyuluhan PHBS pada: 1. Keluarga 2. Sekolah 3. Tempat-tempat Umum 4. Fasilitas Kesehatan

Cakupan Pemberdayaan Masyarakat Melalui Penyuluhan Kelompok Oleh Petugas di Masyarakat Pembinaan PHBS di tatanan Institusi Kesehatan (Puskesmas dan jaringanya : Puskesmas Pembantu, Polindes, Poskesdes. dll).
100
Penggunaan Media KIE menyebarluasan informasi) Pemberdayaan Individu/Keluarga melalui Kunjungan rumah
50
0
Orientasi Promosi Kesehatan (Promkes) bagi Kader Pembinaan PHBS di tatanan rumah tangga
Penggalangan Kemitraan Cakupan Pembinaan Pemberdayaan Masyarakat dilihat melalui presentase (%) Strata Desa/ Kelurahan Siaga Aktif
Advokasi Puskesmas kepada Kepala Desa/Kelurahan, Camat dan Lintas Sektor Cakupan Pembinaan UKBM dilihat melalui presentase (%) Posyandu strata Purnama dan Mandiri (Prosentase Posyandu yang ada di wilayah kerja Puskesmas Strata Purnama dan Mandiri)
TAR
GET
Advokasi Puskesmas kepada Kepala Desa/Kelurahan, Camat dan Lintas Sektor Cakupan Pembinaan UKBM dilihat melalui presentase (%) Posyandu strata Purnama dan Mandiri (Prosentase Posyandu yang ada di wilayah kerja Puskesmas Strata Purnama dan Mandiri)
TAR
GET
PENYAKIT MENULAR TARGET CAKUPAN
Cakupan Pengobatan semua kasus TB (case detection rate /CDR) 76.00 -

yang diobati
Angka Keberhasilan Pengobatan Pasien TB Semua Kasus 90.00 -
Pelayanan kesehatan orang dengan risiko terinfeksi HIV 100.00 -
Persentase cakupan penemuan penderita pneumonia balita 86.00 -
Persentase cakupan pelayanan diare pada kasus semua umur 100.00 -
Cakupan Layanan Rehidrasi Oral Aktif (LROA) 100.00 -
Persentase cakupan deteksi dini Hepatitis B pada Ibu Hamil 100.00 -
Angka kesembuhan / RFT (Release From Treatment) MB 100.00 -
Angka kesembuhan / RFT (Release From Treatment) PB 100.00 -
Pencegahan DBD dengan penghitungan Angka Bebas Jentik (ABJ) 95.00 -
Cakupan Angka Bebas Jentik
Cakupan tatalaksana kasus Filariasis 100.00 -
GRAFIK CAKUPAN UPAYA PENYAKIT MENULAR
Cakupan Pengobatan semua kasus TB (case detection rate /CDR) yang diobati
Cakupan tatalaksana kasus Filariasis 100.00 Angka Keberhasilan Pengobatan Pasien TB Semua Kasus
Pencegahan DBD dengan penghitungan Angka Bebas Jentik (ABJ) Cakupan Angka Bebas Jentik 50.00 Pelayanan kesehatan orang dengan risiko terinfeksi HIV
Angka kesembuhan / RFT (Release From Treatment) PB Persentase cakupan penemuan penderita pneumonia balita
Angka kesembuhan / RFT (Release From Treatment) MB Persentase cakupan pelayanan diare pada kasus semua umur
TARGET
CAKUPAN
Persentase cakupan deteksi dini Hepatitis B pada Ibu Hamil Cakupan Layanan Rehidrasi Oral Aktif (LROA)
PENYAKIT TIDAK MENULAR TARGET CAKUPAN
Cakupan Pelayanan Skrining Kesehatan Pada Usia Produktif 100.00 -
Cakupan Desa/Kelurahan yang melaksanakan Pos Pembinaan Terpadu
(Posbindu) PTM 100.00 -
Cakupan Penyakit Hipertensi 100.00 -
Cakupan Pelayanan Orang dengan Gangguan Jiwa Berat 100.00 -
Cakupan Pelayanan kesehatan dengan penderita Diabetes Melitus (DM) 100.00 -
GRAFIK CAKUPAN UPAYA PENYAKIT TIDAK MENULAR
Cakupan Pelayanan Skrining Kesehatan Pada Usia Produktif

100.00
50.00
Cakupan Pelayanan kesehatan dengan penderita Diabetes Melitus (DM) Cakupan Desa/Kelurahan yang melaksanakan Pos Pembinaan Terpadu (Posbindu) PTM
Cakupan Pelayanan Orang dengan Gangguan Jiwa Berat Cakupan Penyakit Hipertensi
TARGET
CAKUPAN
PELAYANAN IMUNISASI DASAR TARGET CAKUPAN
Cakupan BCG 95.00 -
Cakupan DPT HB H1b1 95.00 -
Cakupan DPT-HB-Hib3 95.00 -
Cakupan Polio 4 95.00 -
Cakupan Campak -Rubella (MR) 95.00 -
Cakupan BIAS DT 98.00 -
Cakupan BIAS Td 98.00 -
Cakupan BIAS MR 98.00 -
Cakupan pelayanan imunisasi ibu hamil TT2+ 95.00 -
Cakupan Desa /Kelurahan Universal Child Immunization (UCI) 93.00 -
Cakupan campak lanjutan 55.00 -
Cakupan DPT-HB-Hib lanjutan 55.00 -
Cakupan IDL 93.00 -
GRAFIK CAKUPAN UPAYA IMUNISASI

Cakupan BCG
Cakupan IDL Cakupan DPT HB H1b1
100.00
Cakupan DPT-HB-Hib lanjutan Cakupan DPT-HB-Hib3

50.00
Cakupan campak lanjutan Cakupan Polio 4

-
Cakupan Desa /Kelurahan Universal Child Immunization (UCI) Cakupan Campak -Rubella (MR)
Cakupan pelayanan imunisasi ibu hamil TT2+ Cakupan BIAS DT

TARGET
Cakupan BIAS MR Cakupan BIAS Td CAKUPAN
SURVEILANS TARGET CAKUPAN
Cakupan Kelengkapan laporan Sistem Kewaspadaan Dini dan Respon 100.00 -
penyakit potensial KLB
Cakupan Ketepatan laporan Sistem Kewaspadaan Dini dan Respon 90.00 -
penyakit potensial KLB
Cakupan kelengkapan surveilans terpadu penyakit 90.00 -
Cakupan ketepatan surveilans terpadu penyakit 100.00 -
Cakupan Penanggulangan Kejadian Luar Biasa (KLB) 100.00 -
GRAFIK CAKUPAN UPAYA SURVEILANS
Cakupan Kelengkapan laporan Sistem Kewaspadaan Dini dan Respon penyakit potensial KLB
100.00
50.00
Cakupan Penanggulangan Kejadian Luar Biasa (KLB) Cakupan Ketepatan laporan Sistem Kewaspadaan Dini dan Respon penyakit potensial KLB
Cakupan ketepatan surveilans terpadu penyakit TARGETterpadu penyakit

Cakupan kelengkapan surveilans
CAKUPAN
Kesehatan Tradisional TARGET
Cakupan Pembinaan Upaya Kesehatan Tradisional 13.00

Cakupan Penyehat Tradisional Terdaftar/Berizin 80.00
Cakupan Pembinaan Kelompok Asuhan Mandiri Pemanfaatan 100.00
Taman Obat dan Keluarga (TOGA)
GRAFIK CAKUPAN UPAYA KESTRAD
Chart Title
Cakupan Pembinaan Upaya Kesehatan Tradisional

100.00
50.00
Cakupan Pembinaan Kelompok Asuhan Mandiri Pemanfaatan Taman Obat dan Keluarga (TOGA) Cakupan Penyehat Tradisional Terdaftar/Berizin
TARGET
Kesehatan Kerja TARGET CAKUPAN
1. Jumlah Pos Upaya Kesehatan Kerja (UKK) yang terbentuk di Wilayah Kerja 100.00 -
Puskesmas
2. Pendataan Perusahaan ( Industri ) 20.00 -
GRAFIK CAKUPAN UPAYA KESEHATAN KERJA
100.00
1. Jumlah Pos Upaya Kesehatan Kerja (UKK) yang terbentuk di Wilayah Kerja Puskesmas
50.00
-
--
2. Pendataan Perusahaan ( Industri ) CAKUPAN

TARGET
Wilayah Kerja Puskesmas
Kesehatan Olahraga TARGET CAKUPAN
Prosentase Jemaah haji yang diperiksa kebugaran jasmani 100.00 -
Prosentase pengukuran kebugaran anak sekolah 100.00 -
Orientasi tes kebugaran bagi guru olah raga 100.00 -
jumlah kelompok olah raga 100.00 -
GRAFIK CAKUPAN UPAYA KESORGA
Prosentase Jemaah haji yang diperiksa kebugaran jasmani

100.00
50.00
jumlah kelompok olah raga - Prosentase pengukuran kebugaran anak sekolah
TARGET
CAKUPAN
Orientasi tes kebugaran bagi guru olah raga

TARGET CAKUPAN
Cakupan lansia yang mendapatkan skrining kesehatan sesuai standar 100.00 -
Jumlah lansia umur ≥ 60 tahun yang dibina / yang mendapat pelayanan 37.00 -
Jumlah lansia umur ≥ 70 tahun yang dibina / yang mendapat pelayanan 37.00 -
Jumlah kelompok lansia /posyandu lansia yang aktif 50.00 -
GRAFIK CAKUPAN UPAYA KESEHATAN LANSIA
100.00 Cakupan lansia yang mendapatkan skrining kesehatan sesuai standar
50.00
--
- --
Jumlah kelompok lansia /posyandu lansia yang aktif Jumlah lansia umur ≥ 60 tahun yang dibina / yang mendapat pelayanan
Jumlah lansia umur ≥ 70 tahun yang dibina / yang mendapat pelayanan

CAKUPAN
TARGET
esuai standar
yang mendapat pelayanan

Upaya Kesehatan Sekolah TARGET CAKUPAN
Cakupan Siswa SD/MI / sederajat ( Kls 1 ) yang di jaring 100.00 -
Cakupan Siswa SMP/MTS/ sederajat ( Kls 7) yang di jaring 100.00 -

Cakupan Anak Usia pendidikan dasar ( Kls 1-9 ) yang mendapatkan pelayanan
kesehatan sesuai standar 100.00 -
GRAFIK CAKUPAN UPAYA KESEHATAN SEKOLAH
100.00
Cakupan Siswa SD/MI / sederajat ( Kls 1 ) yang di jaring
50.00
-
--
-
Cakupan Anak Usia pendidikan dasar ( Kls 1-9 ) yang mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai standar Cakupan Siswa SMP/MTS/ sederajat ( Kls 7) yang di jaring
CAKUPAN
TARGET
erajat ( Kls 1 ) yang di jaring
sederajat ( Kls 7) yang di jaring

CAKUPAN
TARGET
Kesehatan Gigi TARGET CAKUPAN
Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di Masyaakat 80.00 -
Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi dan Mulut di SD/ MI 80.00 -
Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut Siswa SD 80.00 -
Cakupan Penanganan Siswa SD yang Membutuhkan Perawatan Kesehatan 100.00 -
Gigi
GRAFIK CAKUPAN UPAYA KESEHATAN GIGI
100.00 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di Masyaakat
50.00
--
---
Cakupan Penanganan Siswa SD yang Membutuhkan Perawatan Kesehatan Gigi Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi dan Mulut di SD/ MI
CAKUPAN
Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut Siswa SD TARGET
PELAYANAN PERKESMAS TARGET CAKUPAN
Kunjungan Rawat Jalan Umum mendapat Askep Individu 100.00 -
Cakupan keluarga resiko tinggi mendapat Askep keluarga 80.00 -
Cakupan Keluarga Mandiri III dan IV pada semua kasus 100.00 -
Cakupan Keluarga dengan TBC yang mencapai (KM III dan IV) setelah minimal 100.00 -
4 kali kunjungan rumah .
Cakupan Keluarga Mandiri (KM III dan IV) pada keluarga dengan Hipertensi 100.00 -
yang mendapat askep keluarga .
Cakupan Keluarga Mandiri (KM III dan IV) pada keluarga dengan ODGJ yang 100.00 -
mendapat askep keluarga .
Cakupan Kelompok Resiko tinggi mendapat Askep 80.00 -
Cakupan masyarakat/Desa mendapat Askep Komunitas 100.00 -
GRAFIK CAKUPAN UPAYA PERKESMAS
Kunjungan Rawat Jalan Umum mendapat Askep Individu

100.00
Cakupan masyarakat/Desa mendapat Askep Komunitas Cakupan keluarga resiko tinggi mendapat Askep keluarga
50.00
--- -
--
Cakupan Kelompok Resiko tinggi mendapat Askep Cakupan Keluarga Mandiri III dan IV pada semua kasus
Cakupan Keluarga Mandiri (KM III dan IV) pada keluarga dengan ODGJ yang mendapat askep keluarga . Cakupan Keluarga dengan TBC yang mencapai (KM I I dan IV) setelah minimal 4 kali kunjungan rumah .
Cakupan Keluarga Mandiri (KM III dan IV) pada keluarga dengan Hipertensi yang mendapat askep CAKUPAN
keluarga .
TARGET
l 4 kali kunjungan rumah .
B PENILAIAN MANAJEMEN PUSKESMAS
( Permenkes No 44 Tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen Puskesmas )

SKALA
NO JENIS VARIABEL
NILAI 0 NILAI 4
1 2 3 4
A. Manajemen Umum Puskesmas

a.1 Mempunyai Rencana Lima Tahunan Tidak punya
a.2 Ada RUK , disusun berdasar kan Rencana Lima Tahunan, dan melalui analisa situasi dan perumusan Tidak menyusun Ya, beberapa ada analisa dan
masalah perumusan masalah
a.3 Menyusun RPK secara Terinci dan lengkap Tidak menyusun Ya, terinci sebagian kecil
a.4 Melaksanakan mini lokakarya bulanan Tidak melaksanakan < 5 kali /tahun
a.5 Melaksanakan mini lokakarya tribulanan Tidak melaksanakan < 2 kali /tahun
a.6 Membuat Penilaian Kinerja di tahun sebelumnya, mengirimkan ke Dinas Kesehatan Kab/kota dan Tidak membuat Membuat tapi tidak mengirimkan
mendapat feedback dari Dinas kesehatan Kab/kota
JUMLAH
B Manajemen Sumber Daya
b.1 Tidak ada Ada , 3 item (no 1-3)

Membuat daftar / catatan kepegawaian seluruh petugas / Daftar Urutan Kepangkatan (DUK) setiap
kolom berisi : (dibuktikan dengan bukti fisik) • Nomor,
Nama, dan NIP
• Pangkat / Golongan
• TMT Pangkat / Golongan
• Status kepegawaian (jabatan Fungsional/ Jabatan Pelaksana)
• Jenjang Jabatan
• Pendidikan Terakhir
• Umur
• Status Perkawinan
b.2 Tidak ada Ada , 5 item

Puskesmas mempunyai arsip kepegawaian seluruh petugas dan dokumen elektronik
(semua item dibuktikan dengan arsip):
• FC SK Calon Pegawai Negeri Sipil
• FC SK PNS/SK Non PNS
• FC SK Terakhir
• FC Ijazah Pendidikan Terakhir
• FC SK Penugasan/ FC Kontrak Kerja bagi Non PNS
• FC SK Pengangkatan Pertama dalam Jabatan Fungsional
• FC SK Kenaikan Jenjang Jabatan
• SK Penetapan Angka Kredit (PAK) bagi tenaga fungsional
• FC DP3
• FC Sertifikat Pelatihan/Seminar/Workshop
• FC Sertifikat Penghargaan
• FC SK Kenaikan Gaji Berkala
• Surat Keterangan Cuti
•Fc SK Kenaikan Pangkat • Fc Akte Anak • Fc Surat Nikah • Fc Akte Cerai Bila ada • Fc Surat Keterangan / Kematian
bila ada • Fc Surat tugas Honor (non PNS)
b.3 Puskesmas mempunyai Struktur Organisasi yang jelas dan lengkap: Tidak ada Ada , tidak sesuai ketentuan
b.4 Tidak ada Ada , 3 item (kurang sesuai

Puskesmas mempunyai uraian tugas dan tanggung jawab seluruh petugas : kompetensi, tidak di tandatangani)
· Adanya uraian tugas pokok sesuai tanggung jawab untuk seluruh petugas;
· Adanya uraian tugas pokok sesuai dengan kompetensi (sesuai dengan jenjang jabatan fungsional)
dan ditanda tangani oleh kepala puskesmas;
· Adanya Uraian tugas tambahan

b.5 Puskesmas membuat rencana kerja bulanan dan tahunan bagi setiap petugas sesuai dengan tugas, Tidak ada Ada , 1 item ( no.5)
wewenang, dan tanggung jawab:
· Rencana kerja bulanan ada bagi seluruh petugas
· Rencana kerja tahunan bagi seluruh petugas

· Rencana kerja bulanan ada bagi 50% - <100% petugas
· Rencana kerja tahunan ada untuk 50% - <100 % petugas
· Rencana kerja bulanan dan atau tahunan hanya ada di sebagian kecil petugas (< 50 %)
SKALA
NO JENIS VARIABEL
NILAI 0 NILAI 4
1 2 3 4
b.6 Tidak ada memenuhi 2 aspek tersebut dan
Puskesmas melakukan pembinaan kepada petugas dengan cara :
tepat waktu
· penilaian DP3, dibuktikan dengan rekap hasil penilaian DP3 & SKP
· pemberian penghargaan,
· kesejahteraan petugas,
· pemberian sanksi
b.7 Tidak ada memiliki i 1 aspek tersebut dan
lengap
Puskesmas memiliki penjagaan : Pensiun , KGB, Kenaikan pangkat
b.8 Puskesmas melakukan input data system informasi data SDM Kesehatan tidak ada Input data pada aplikasi tidak
update
b.9 Puskesmas mempunyai data keadaan, kebutuhan Nakes/Non Nakes, PNS/Non PNS, dan sesuai tidak ada hanya data kebutuhan/ keadaan
Permenkes 33 Tahun 2015 saja
Puskesmas mempunyai visualisasi data SDM Kesehatan

b.10 • Data kepegawaian tidak ada ada, 2 aspek
• Data Status kepegawaian (PNS/Non PNS, Jafung/Pelaksana)
• Data Kebutuhan
• Data Exsisting
b.11 tidak ada memenuhi, 1 aspek

Puskesmas mempunyai rencana peningkatan kompetensi seluruh petugas :
· Rencana tugas belajar/ijin belajar 5 tahunan;
,-Rencana Diklat 5 tahunan

b.12 Puskesmas mempunyai penataan dan pengelolaan jabatan fungsional untuk seluruh pejabat tidak ada memenuhi, 2 aspek
fungsional :
·Mempunyai peraturan yang mendasari pengelolaan Angka Kredit seluruh pejabat fungsional
(Permenpan/SKB/Permenkes);
·Mempunyai arsip surat pengajuan DUPAK kepada sekretariat Tim Penilai;
·Mempunyai arsip SK PAK dan DUPAK seluruh pejabat fungsional;
· Mempunyai mapping data kepangkatan dan jenjang jabatan bagi seluruh pejabat fungsional.
b.13 Puskesmas mempunyai data tenaga kesehatan yang melakukan praktik mandiri di wilayah kerja Tidak ada Ada, jumlah saja
puskesmas
b.14 Tidak ada Ada, jumlah saja

Puskesmas mempunyai daftar Institusi Pendidikan Kesehatan yang ada di wilayah kerjanya• 10 =
Ada; jumlah, nama dan lokasi
• 7 = Ada; jumlah dan nama
• 4 = Ada; jumlah saja
• 0 = tidak ada
b.15 Ada pembagian tugas dan tanggungjawab tenaga puskesmas Tidak ada
b.16 Dilakukan evaluasi kinerja tenaga kesehatan Tidak dilaksanakan
JUMLAH
C. Manajemen keuangan dan BMN/BMD

c.1 Puskesmas mempunyai buku/catatan administrasi keuangan terdiri dari Buku Kas Umum, Rincian Tidak ada
belanja, Register /lembaran penutupan kas perbulan .
Ada , hanya satu (hanya BKU)
c.2 Berita acara pemeriksaan kas pertriwulan (Permendagri no 13 th 2006 ttg Pegelolaan keuangan Ada, tapi tidak di tanda tangani
daerah) tidak ada oleh KPA
c.3 Kepala Puskesmas melakukan pemeriksaan keuangan secara berkala Tidak melakukan
Melaksanakan setiap 6 bulan sekali
c.4 Laporan Pertanggungjawaban Keuangan Pelayanan Jaminan Kesehatan, meliputi (Silpa Dana Tidak membuat laporan bulanan Membuat laporan bulanan dan
Kapitasi tahun lalu, luncuran dana kapitasi tiap bulan, pemanfaatan dana kapitasi tiap bulan, laporan dan tidak melaporkannya ke dokumen pendukung tidak
bulanan ke Dinas Kesehatan Kab/Kota) Dinas Kesehatan Kab/Kota lengkap serta tidak melaporkan ke
Dinas Kesehatan Kab/Kota
SKALA
NO JENIS VARIABEL
NILAI 0 NILAI 4
1 2 3 4
c.5 Persentasi pembayaran Kapitasi dari BPJS berbasis KBKP, SK KEP BPJS < 90 % 90% - 92,5%
C Manajemen BMN/BMD
c.6 Puskesmas mempunyai buku inventaris/catatan aset, Stock opname bulanan
tidak ada
c.7 Puskesmas mempunyai KIB (Kartu Inventaris Barang) terdiri dari: tidak ada buku Jika ada < 2 buku
A: Bidang tanah
B: Bidang peralatan dan mesin
C: Bidang Tanah dan bangunan
D: Jalan irigasi dan jaringan
E: Aset tetap lainnya

F: Konstruksi dalam pengerjaan
c.8 Puskesmas mempunyai Kartu Inventaris Ruangan (KIR) bulanan, semesteran, Tahunan
tidak ada Jika 40% ruang ada
c.9 Laporan mutasi semester I , II dan Tahunan → Bulanan, Semesteran, Tahunan
JUMLAH
D Manajemen Pemberdayaan Masyarakat

Melakukan survey PHBS Rumah Tangga tidak ada 1 - 2 komponen
d.1
a. Data survey direkap
b. Data survey dianalisis
c. Hasil analisa di buat mapping
d. Hasil analisa di buat rencana intervensi
c. Ada alokasi anggaran untuk kegiatan intervensi
d. Ada mitra kerja yang terlibat dalam kegiatan intervensi
e. Ada inovasi dalam pelaksanaan kegiatan intervensi
d.2 Desa/Kelurahan Siaga Aktif tidak ada 1 komponen
a. Ada data strata Desa/Kelurahan Siaga Aktif
b. Ada SK penetapan strata Desa/Kelurahan Siaga Aktif oleh Kepala Desa/Lurah
c. Ada rencana peningkatan strata Desa/Kelurahan Siaga Aktif
d. Ada jadwal pembinaan
e. Ada dukungan anggaran dari Puskesmas/Desa/Kelurahan
d.3 Posyandu tidak ada 1 komponen
a. Ada data strata Posyandu
b. Ada data sasaran program
c. Ada SK penetapan strata Posyandu
d. Ada jadwal pembinaan Posyandu
d.4 UKBM lain ( SBH, Posbindu lansia, Posbindu PTM, Poskesdes dll) tidak ada 1 komponen
a. Ada data UKBM lain yang dikembangkan
b. Ada data sasaran
c. Ada jadwal pembinaan
d. Ada alokasi anggaran untuk kegiatan intervensi
JUMLAH
E Manajemen Data dan informasi

e.1 Susunan pengelola data dan informasi Tidak Ada Hanya satu orang yang bertugas
sebagai pengelola data dan
informasi
e.2 Dokumen Perencanaan Pengembangan Sistem Informasi Kesehatan Tida ada Ada tetapi tidak lengkap
e.3 Adanya Sistem Informasi Puskesmas yang meliputi Tidak Ada 3 poin
a. Pencatatan dan pelaporan kegiatan Puskesmas dan jaringannya
b. Survei Lapangan
c. Laporan Lintas Sektor Terkait
d. Laporan jejajring Fasilitas Pelayanan Kesehatan di wilayah kerjanya
e.4 Kelengkapan dan Ketepatan Waktu dalam Pelaporan Puskesmas Tidak lengkap dan tidak tepat Tidak tepat waktu dan kurang
waktu lengkap
SKALA
NO JENIS VARIABEL
NILAI 0 NILAI 4
1 2 3 4
e.5 Penyelenggaraan Sistem Informasi Puskesmas Berbasis Teknologi Tidak Ada berkirim laporan secara eletronik
e.6 Desimanasi Data dan Informasi Puskesmas Tidak Ada Sebagian data informasi sudah
didesiminasikan
e.7 Penyebarluasan data dan informasi Puskesmas (sosial media) tidak ada Hanya menpunyai 1 akun sosmed
e.8 Ditetapkan tim Sistem informasi Puskesmas Tidak ditetapkan

JUMLAH
F Manajemen Program ( perprogram )

f.1 Perencanaan program disusun berdasarkan Rencana lima tahunan,melalui analisis situasi dan tidak ada perencanaan program Hanya terdapat 4 dokumen
perumusan masalah , menentukan prioritas masalah, alternatif pemecahan masalah , RUK, RPK program
f.2 Analisis data kunjungan semua program (UKM esensial, UKM pengembangan , UKP, tidak ada Hanya terdapat 4 dokumen
perkesmas, Farmasi , Laboratorium ) dan PIS PK )dalam bentuk tabel/grafik
f.3 Ketersediaan anggaran tidak ada
Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga

f.4
Cakupan kunjungan keluarga mendapat intervensi lanjutan tidak ada cakupan , 50 % keluarga
f.5
Cakupan IKS tidak ada < 0,5 tidak sehat
f.6 Cakupan indikator Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga (PIS-PK)
6.1. Cakupan KB tidak ada cakupan , < 40 % keluarga
6.2 Cakupan Persalianan di Fasilitas Kesehatan tidak ada cakupan , < 40 % keluarga
6.3 Cakupan Asi Eksklusif tidak ada cakupan , < 40 % keluarga

6.4 Cakupan imunisasi dasar lengkap tidak ada cakupan , < 40 % keluarga
6.5 Cakupan balita ditimbang dan dipantau tumbuh kembangnya tidak ada cakupan , < 40 % keluarga
6.6 Cakupan penderita TBC diobati sesuai standar tidak ada cakupan , < 40 % keluarga
6.7 Cakupan penderita hipertensi berobat teratur tidak ada cakupan , < 40 % keluarga
6.8 Cakupan orang dengan gangguan jiwa diobati dan tidak di terlantarkan tidak ada cakupan , < 40 % keluarga
6.9 Cakupan keluarga tidak merokok tidak ada cakupan , < 40 % keluarga
6.10 Cakupan keluarga mempunya/akses jamban sehat tidak ada cakupan , < 40 % keluarga
6.11 Cakupan keluarga mempunya/akses air bersih tidak ada cakupan , < 40 % keluarga
6.12 Cakupan keluarga mengikuti JKN tidak ada cakupan , < 40 % keluarga
f.5
Cakupan IKS tidak ada < 0,5 tidak sehat
JUMLAH
G. Manajemen Mutu
Penetapan indikator mutu, proses manajemen mutu
INDIKATOR INPUT
g.1 Adanya kebijakan mutu Puskesmas Tidak ada Ada kebijakan mutu, tidak
ditetapkan, tidak disosialisasikan,
tidak ada kesesuaian dengan visi
misi Puskemas, ada penggalangan
komitmen.
SKALA
NO JENIS VARIABEL
NILAI 0 NILAI 4
1 2 3 4
g.2 Adanya Tim Mutu Tidak ada Ada Tim Mutu, ditetapkan, tidak
disertai uraian tugas dan tanggung
jawab, tidak ada kejelasan garis
tanggung jawab dan jalur
koordinasi dalam struktur
organisasi Puskesmas
g.3 Adanya Pedoman atau Manual Mutu Tidak ada Ada pedoman atau manual mutu,
tidak ditetapkan
g.4 Adanya rencana/ program kerja tahunan peningkatan mutu Puskesmas Tidak ada Ada rencana/ program tahunan
peningkatan mutu, tidak ada bukti
proses penyusunan, belum ada
implementasi
INDIKATOR PROSES
g.5 Dilaksanakannya Audit Internal Tidak dilaksanakan, tidak ada Dilaksanakan, tidak sesuai
rencana rencana
g.6 Dilaksanakannya Rapat Tinjauan Manajemen Tidak dilaksanakan, tidak ada Dilaksanakan, tidak sesuai
rencana rencana
INDIKATOR OUTPUT
Capaian setiap indikator mutu/ kinerja manajemen, UKP dan UKM Puskesmas (dari masing-masing
program)
g.7 Drop Out peayanan ANC (K1-K4)
> 20 %
g.8 Persalinan oleh tenaga kesehatan, difaskes
<70%
g.9 Persentase Balita Underweight
> 17 % 11-17 %
g.10 Persentase Balita Stunting
> 28 % 17-28 %
g.11 Persentase Wasting
> 9,5 % 7-9 %
g.12 Persentase Ibu Hamil Anemia
> 28 % 17-28 %
g.13 Persentase bayi dengan BBLR
>8% 6-8 %
g.14 Persentase Balita Ditimbang yang tidak naik berat badannya dua kali berturut-turut (2T/D)
>4% 3-4 %
g.15 Komunikasi Interpersonal dan Konseling
Tidak ada kegiatan KIP/K 1-2,9 %
Penyuluhan Kelompok oleh petugas kesehatan di dalam gedung puskesmas
g.16 Tidak ada data <40%
g.17 Error rate pemeriksaan BTA
>5% 1-4,9%
g.18 Positife rate ≥ 10% 5-9,9 %
g.19 Angka Penemuan Kasus Baru / CDR ( Case Detection Rate ) ≥5 3-4 %
g.20 Angka Prevalensi / PR ( Prevalensi Rate ) >1
Proporsi Cacat Tingkat 2
g.21 >5% 3-4,9 %
g.22 Proporsi Kasus anak
>5% 3-4,9 %
Cakupan layanan penyandang DM yang dilayani sesuai standar
g23
< 20 % 20% - 49 %
g.24 Cakupan layanan penyandang hipertensi yang dilayani sesuai standar < 20 % 20% - 49 %
g.25 Persentase kepuasan pasien < 50%
Persentase penggunaan antibiotik pada penatalaksanaan kasus ISPA non-pneumonia > 20 % 11 - 20 %
g.26
g.27 Persentase penggunaan antibiotik pada penatalaksanaan diare non spesifik >8% 5-8 %
SKALA
NO JENIS VARIABEL
NILAI 0 NILAI 4
1 2 3 4
penggunaan injeksi pada penatalaksanaan kasus myalgia > 1% 0,6-1 %
g.28
g.29 Pelayanan Laboratorium sesuai standar , bila terdapat:
1. Ada Kebijakan Tidak ada dokumen dan tidak ≤ 3 indikator terpenuhi

dikerjakan
2. Ada prosedur spesifik untuk setiap jenis pemeriksaan laboratorium
3. Hasil pemeriksaan laboratorium selesai dan tersedia dalam waktu sesuai dengan ketentuan
yang ditentukan 4.
Program keselamatan (safety) direncanakan, dilaksanakan dan didokumentasikan
5.
Laboratorium dikerjakan oleh analis/petugas yang terlatih dan berpengalaman
6.
Kalibrasi dan validasi alat laboratorium
Cakupan Pemeriksaan Mutu Internal (PMI)
7. Reagensia esensial selalu tersedia dan dievaluasi untuk memastikan akurasi dan presisi
g.30 hasil
Tahap Pra analitik Tidak dilakukan ≤ 3 indikator terpenuhi
1.Memberi penjelasan kepada pasien
2.Ada dokumen penerimaan pasien ; petugas menerima spesimen dari pasien ,memeriksa
kesesuaian antara spesimen yang diterima dengan formulir permintaan pemeriksaan dan catatan
kondisi fisisk spesimen tersebut saat diterima yaitu volume, warna, kekeruhan, dan konsistensi.
3.Ada dokumen penolakan bila spesimen tidak sesuai ( via pos, ekspedisi) di catat dalam buku
penerimaan spesimen dan formulir hasil pemeriksaan.
4.Terdapat dokumen penanganan spesimen
5.Terdapat dokumen pengiriman pasien ( jika laboratorium puskesmas tidak mampu melakukan
pemeriksaan dikirim kev laboratorium lain dalam bentuk yg relatif stabil )
6. Ada dokumen penyimpanan spesimen
g.31 Tahap Analitik Tidak dilakukan ≤ 3 indikator terpenuhi

1.Persiapan reagen ( ada dokumen pencatatan reagen , masa kedaluarsa ,cara pelarutan atau
pencampuran sudah benar dan cara pengenceran reagen )
2. Ada dokumen kalibrasi dan pemeliharaan alat ( inkubator, lemari es, oven, outoclave, micropipet,
pemanas air, sentrifus, fotometer, timbangan analitik, timbangan eektrik , thermometer)
3. Ada dokumen uji ketelitian dan ketepatan dengan menggunakan bahan kontrol
4. Ada dokumen pemeriksaan spesimen menurut metoda dan prosedur sesuai protap masing-masing
parameter
5. Ada dokumen penyimpanan spesimen

g.32 Tahap Pasca analitik Tidak dilakukan ada satu dokumen
1. Ada dokumen pencatatan hasil pemeriksaan
2. Ada dokumen validasi hasil
3. Ada dokumen pemberian interpretasi hasil sampai dengan pelaporan
Cakupan keikutsertaan puskesmas dalam uji profesiensi (PME=Pemantapan Mutu External) Tidak dilakukan
ada satu dokumen
g.33 1. Kegiatannya dilakukan secara periodik oleh pihak lain
2. Pelaksanaan kegiatan oleh petugas yang biasa melakukan pemeriksaan tersebut
3. Ada dokumen ( uji profesiensi)

JUMLAH
TOTAL
KETERANGAN
1 Matriks tersebut diatas merupakan contoh jenis variabel penilaian manajemen puskesmas.
Penentuan variabel penilaian dan satandar nilai pada setiap skala mengikuti NSPK program yang berlaku dan atau hasil koordinasi dengan Dinas Kesehatan Kab/kota
2 Matrik tersebut dapat dikembangkan sesuai kebutuhan da kebijakan daerah, dengan tidak mengurangi kolom yang ada
3
Standar nilai pada setiap skala pada manajemen mutu sesuai standar pelayanan mutu pelayananyang ditetapkan oleh program dan atau hasil koordinasi dengan Dinas Kesehatan Kab/kota
SKALA
NO JENIS VARIABEL
NILAI 0 NILAI 4
1 2 3 4
4
Point G . Manajemen Mutu, diisi dengan indikator prioritas Puskesmas yang tercantum dalam Rencana Lima Tahunan Puskesmas.
5 Cara perhitungan:
Mengisi pada kolom (6) sesuai dengan hasil penilaian di Puskesmas. Hasil akhir adalah rata-rata dari penjumlahan seluruh variabel penilaian . Hasil akhir dikelompokkan menjadi :
HASIL PENILAIAN :
(1) Baik , dengan nilai rata-rata ≥ 8,5
(2) Sedang, dengan nilai rata-rata 5,5 - 8,4
(3) Kurang , dengan nilai rata-rata < 5,5
skesmas )
SKALA
NILAI HASIL
NILAI 7 NILAI 10
5 6 7
0
Punya
Ya, sebagian ada analisa dan Ya, seluruhnya ada analisa dan
perumusan masalah perumusan masalah 0
Ya, terinci sebagian besar Ya, terinci semuanya 0
5-8 kali/tahun 9-12 kali/tahun
0
2-3kali/tahun 4 kali/tahun
0
Membuat dan mengirimkan tetapi tidak Membuat, mengirimkan dan
mendapat feedback mendapat feedback dari Dinkes 0
Kab/Kota
Ada , 5 item (no 1-5) Ada , 8 item (no 1-8)
Ada , 8 item Ada , 13 item
Ada , tidak lengkap Ada, lengkap

0
Ada , 3 item ( Kurang sesuai kompetensiAda , 3 item (sesuai kompetensi)

0
Ada , 2 item ( no3 dan 4) Ada , 1 item ( no.5)

0
skesmas )
SKALA
NILAI HASIL
NILAI 7 NILAI 10
5 6 7
memenuhi 3 aspek tersebut dan tepat memenuhi 4 aspek tersebut dan 0
waktu tepat waktu
memiliki 2 aspek tersebut dan lengkap memiliki 3 aspek tersebut dan

lengkap
0
update input data sebagian pada update input data lengkap pada
aplikasi aplikasi 0
data kebutuhan dan keadaan tidak data lengkap (keadaan dan

lengkap kebutuhan Nakes/Non Nakes, 0
PNS/Non PNS)
ada, 3 aspek ada, 3 aspek
memenuhi, 2 aspek tidak lengkap memenuhi, 2 aspek lengkap

0
memenuhi, 3 aspek tidak lengkap memenuhi, 4 aspek lengkap

0
Ada, jumlah dan nama Ada, jumlah dan nama

0
Ada, jumlah dan nama Ada, jumlah , nama dan lokasi
ada
0
Dilaksanakan
0
ada lengkap
0
Ada 2 dokumen
Ada, ditanda tangani KPA, tapi tidak 0
dilampiri print out rekening langkap
Melaksanakan setiap bulan
0
Melaksanakan setiap triwulan
Membuat laporan bulanan dan Membuat laporan bulanan dan
dokumen pendukung tidak lengkap dokumen pendukung lengkap serta
serta melaporkan ke Dinas Kesehatan melaporkan ke Dinas Kesehatan 0
Kab/Kota Kab/Kota
skesmas )
SKALA
NILAI HASIL
NILAI 7 NILAI 10
5 6 7
92,5% - 95% 96% - 100% 0
Ada 0
Jika ada 3- 5 buku ada semua 0
Jika 70% ruang ada 100% ada semua 0
0
-
3-4 komponen > 4 komponen 0
2 komponen > 2 komponen 0
Susunan pengelola data dan informasi Lengkap meliputi Penanggung

ada tetapi hanya berjalan sebagian jawab, koordinator dan Anggota 0
ada tetapi tidak disertakan dengan Lengkap termasuk rencana lima

perencanaan peningkatan SDM tahunan dan rencana
pengelola data dan informasi pengembangan SDM pengelola 0
data dan informasi
4 poin lengkap dan terdokumnetasikan 0
Tepat Waktu tetapi kurang lengkap Tepat waktu dan lengkap

0
skesmas )
SKALA
NILAI HASIL
NILAI 7 NILAI 10
5 6 7
Semi Teknologi Sistem informasi terintregrasi
0
Desiminasi tidak hanya dalam bentuk Desiminasi data dan informasi

manual tetapi elektronik 0
Mempunya 2 akun sosmed lengkap dan update

0
Ditetapkan 0
-
Hanya terdapat 8 dokumen program Dokumen lengkap POA 5 th,POA 1

th, RUK, RPK, analisis situasi,
identifikasi masalah, perumusan
masalah , prioritas masalah, 0
mencari akar penyebab masalah
Hanya terdapat 8 dokumen ada lengkap

0
ada , tidak lengkap ada lengkap

0
cakupan 51-80% keluarga cakupan 81-100% keluarga 0
0
0,51 - 0,8 prasehat 0,8-10 sehat
0
cakupan , 40-69 % keluarga cakupan , ≥ 70 % keluarga
0
cakupan , 40-69 % keluarga cakupan , ≥ 70 % keluarga
cakupan , 40-69 % keluarga cakupan , ≥ 70 % keluarga 0
0,51 - 0,8 prasehat 0,8-10 sehat 0
Ada kebijakan mutu, ditetapkan, Ada kebijakan mutu, ditetapkan,

disosialisasikan, tidak ada kesesuaian disosialisasikan, ada kesesuaian
dengan visi misi Puskemas, ada dengan visi misi Puskemas,
penggalangan komitmen. dipahami, ada penggalangan
komitmen. 0
skesmas )
SKALA
NILAI HASIL
NILAI 7 NILAI 10
5 6 7
Ada Tim Mutu, ditetapkan, disertai Ada Tim Mutu, ditetapkan, disertai
uraian tugas dan tanggung jawab, tidak uraian tugas dan tanggung jawab,
ada kejelasan garis tanggung jawab dan ada kejelasan garis tanggung jawab
jalur koordinasi dalam struktur dan jalur koordinasi dalam struktur
organisasi Puskesmas organisasi Puskesmas 0
Ada pedoman atau manual mutu, sudah Ada pedoman mutu, ditetapkan
ditetapkan, tetapi tidak ada bukti oleh kepala puskesmas disertai
kegiatan penyusunan pedoman mutu bukti kegiatan penyusunan
pedoman mutu 0
Ada rencana/ program tahunan Ada rencana/ program tahunan

peningkatan mutu, ada bukti proses peningkatan mutu, ada bukti
penyusunan, sudah diimplementasikan, proses penyusunan, sudah
tidak disertai bukti implementasi. diimplementasikan, disertai bukti
0
implementasi.
Dilaksanakan sesuai rencana namun Dilaksanakan sesuai rencana

beberapa dokumen yang dipersyaratkan dengan dokumen yang
dalam pembuktian tidak lengkap dipersyaratkan dalam pembuktian
lengkap. 0
Dilaksanakan sesuai rencana namun Dilaksanakan sesuai rencana

beberapa dokumen yang dipersyaratkan dengan dokumen yang
dalam pembuktian tidak lengkap dipersyaratkan dan pembuktian
lengkap. 0
0
11-20 % < 10%
0
70-79% > 80%
0
5-10 % <5%
0
6-16 % <6%
0
3-6 % <3%
6-16 % <6% 0
0
2-5 % <2%
1-2 % <1% 0
3-4,9 % >5% 0
40-79 % 80-100% 0
<1% 0
1-4,9% 0 0
1-2 % 0 0
1 0 0
1-2,9 % 0 0
1-2,9 % 0 0
0
50%-79% 80%-100%
50%-79% 80%-100% 0
50%-79% ≥ 80% 0
1-10 % 0% 0
1-4 % 0% 0
skesmas )
SKALA
NILAI HASIL
NILAI 7 NILAI 10
5 6 7
0,1-0,5 % 0% 0
≥ 4 indikator terpenuhi Semua dikerjakan dan dokumen

lengkap
≥ 4 indikator terpenuhi Semua tahapan dilalukan 0
7.00
7.00
4.00
7.00
-
≥ 4 indikator terpenuhi Semua tahapan dilalukan 0
4.00
4.00
10.00
10.00
Semua tahapan dilakukan dan
ada 2 dokumen 0
dokumen lengkap
10.00
7.00
7.00
Semua tahapan dilakukan dan

ada 2 dokumen 0
dokumen lengkap
-
-
0.21
0.03
b/kota
Dinas Kesehatan Kab/kota

skesmas )
SKALA
NILAI HASIL
NILAI 7 NILAI 10
5 6 7
mpokkan menjadi :
HASIL KINERJA UPTD PUSKESMAS SENDANG
SEMESTER 1 TAHUN 2023
A. Hasil kinerja pelayanan kesehatan UPTD Puskesmas SENDANG
Data hasil penilaian kinerja puskesmas meliputi : upaya promosi kesehatan, upaya kesehatan lingkungan, upaya KIA dan KB, upaya perbaikan gizi masyarakat, upaya P2M, upaya pengobatan, upaya kesehatan sekolah, upa
kesehatan masyarakat, upaya kesehatan kerja, upaya kesehatan gigi dan mulut, upaya kesehatan jiwa, upaya kesehatan indera, upaya kesehatan usia lanjut, upaya kesehatan tradisional, dan Kusta
FORMAT PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS
A. CAKUPAN PENILAIAN KEGIATAN

UPAYA
NO KEGIATAN DEFINISI OPERASIONAL CARA PERHITUNGAN
KESEHATAN
1 2 3
UKM ESENSIAL
1 KIA dan KB A KESEHATAN IBU
1 Akses Pelayanan Antenatal (Cakupan Akses Pelayanan Antenatal (Cakupan K1)
adalah Cakupan ibu hamil yang pertama kali Jumlah ibu hamil yang pertama kali mendapat pelayanan
K1) mendapat pelayanan antenatal oleh tenaga antenatal oleh tenaga kesehatan di wilayah kerja
kesehatan di wilayah kerja Puskesmas dalam Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun / jumlah Sasaran
kurun waktu satu tahun. ibu hamil di wilayah kerja Puskesmas dalam kurun waktu
satu tahun x 100%
2 Cakupan Pelayanan ibu Hamil (Cakupan Cakupan Pelayanan Ibu Hamil (Cakupan K4) Jumlah ibu hamil yang mendapatkan pelayanan
adalah Cakupan ibu hamil yang telah
K4 ) memperoleh pelayanan antenatal sesuai antenatal minimal 4 kali sesuai standar oleh tenaga
standar, paling sedikit 4 (empat) kali dengan kesehatan di suatu wilayah kerja Puskesmas pada kurun
distribusi waktu 1 kali pada trimester ke 1, 1 waktu satu tahun/ Jumlah sasaran ibu hamil disuatu
kali pada trimester ke 2 dan 2 kali pada wilayah kerja Puskesmas dalam kurun waktu 1 tahun x
trimester ke 3 disuatu wilayah kerja
Puskesmas pada kurun waktu satu tahun 100%
3 Cakupan Persalinan oleh Tenaga Cakupan persalinan oleh tenaga kesehatan

(Cakupan Pn) adalah Cakupan ibu bersalin Jumlah persalinan yang ditolong oleh tenaga kesehatan kompeten di
Kesehatan (Cakupan Pn) yang mendapat pertolongan persalinan oleh wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu satu tahun / Jumlah
tenaga kesehatan yang memiliki kompetensi seluruh sasaran ibu bersalin di wilayah kerja Puskesmas pada kurun
kebidanan di wilayah kerja Puskesmas pada waktu satu tahun x 100%
kurun waktu satu tahun.
4 Cakupan Pertolongan Persalinan sesuai Cakupan Pertolongan persalinan sesuai Jumlah ibu bersalin yang mendapatkan pelayanan persalinan
standar di fasilitas pelayanan
standar di Fasilitas Pelayanan Kesehatan kesehatan(Cakupan Pf) adalah Cakupan ibu sesuai standar di fasilitas pelayanan kesehatan di wilayah
(Cakupan Pf) bersalin yang mendapatkan pelayanan kerja Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun /jumlah
persalinan sesuai standar di fasilitas Sasaran ibu bersalin di wilayah kerja Puskesmas dalam kurun
pelayanan kesehatan di wilayah kerja waktu satu tahun x 100%
Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun.
5 Cakupan Pelayanan Nifas oleh tenaga Cakupan pelayanan nifas oleh tenaga
kesehatan (Cakupan KF3) adalah Cakupan Jumlah ibu nifas yang telah memperoleh 3 kali pelayanan nifas sesuai
kesehatan (cakupan KF3) Pelayanan kepada ibu pada masa 6 jam standar oleh tenaga kesehatan di wilayah kerja Puskesmas pada
sampai 42 hari pasca persalinan sesuai kurun waktu satu tahun / Jumlah Sasaran ibu nifasi di wilayah kerja
standar paling sedikit 3 kali dengan distribusi Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun x 100%
waktu 6 jam- 3 hari, 4-28 hari dan 29-42 hari
setelah persalinan di suatu wilayah kerja
Puskesmas pada kurun waktu satu tahun
6 Deteksi faktor resiko dan komplikasi Deteksi faktor resiko dan komplikasi oleh
masyarakat adalah Cakupan ibu hamil Jumlah ibu hamil yang beresiko yang ditemukan kader
oleh masyarakat dengan faktor resiko atau komplikasi yang
ditemukan oleh kader atau dukun bayi atau atau dukun bayi atau masyarakat di wilayah kerja
masyarakat serta di rujuk ke tenaga Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun / 20 % jumlah
kesehatan di wilayah kerja Puskesmas dalam Sasaran ibu hamil di wilayah kerja Puskesmas dalam
kurun waktu satu tahun. kurun waktu satu tahun x 100%
7 Cakupan Peserta KB Aktif Cakupan peserta KB Aktif adalah Cakupan

dari peserta KB yang baru dan lama yang Jumlah peserta KB aktif di wilayah kerja Puskesmas dalam
masih aktif menggunakan alat dan obat kurun waktu satu tahun / jumlah PUS di wilayah kerja
kontrasepsi (alokon) dibandingkan dengan Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun x 100%
jumlah pasangan usia subur di wilayah kerja
Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun.
UPAYA
KESEHATAN
8 Cakupan Komplikasi Kebidanan yang Cakupan komplikasi kebidanan yang
ditangani adalah Ibu dengan komplikasi
ditangani kebidanan di satu wilayah kerja pada kurun
waktu tertentu yang ditangani secara
definitif sesuai dengan standar oleh tenaga
kesehatan kompeten pada tingkat
Jumlah komplikasi kebidanan yang mendapatkan
pelayanan dasar dan rujukan. Penanganan penanganan definitif di wilayah kerja Puskesmas pada kurun
definitif adalah penanganan / pemberian waktu satu tahun / 20% jumlah sasaran ibu hamil di wilayah
tindakan terakhir untuk menyelesaikan kerja Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun x 100%
permasalahan setiap kasus komplikasi
kebidanan.
UPAYA
KESEHATAN
B KESEHATAN ANAK
1 Cakupan Kunjungan Neonatal (KN1) Cakupan Kunjungan Neonatal 1 (KN 1) adalah
cakupan neonatus yang mendapatkan Jumlah neonatus yg mendapatkan pelayanan ssesuai tandar pada 6-
pelayanan sesuai standar pada 6-48 jam 48 jam setelah lahir di suatu wilayah kerja pada kurun waktu
setelah lahir di wilayah kerja Pada kurun tertentu/ Jumlah Seluruh sasaran bayi di wilayah kerja puskesmas
waktu tertentu. dalam kurun waktu satu tahun x 100%
2 Cakupan Kunjungan Neonatal Lengkap Cakupan Kunjungan Neonatal (KN) Lengkap Jumlah neonatus yang memperoleh 3 kali pelayanan Kunjungan
adalah cakupan neonatus yang
(KN Lengkap) mendapatkan pelayanan sesuai standar
Neonatal sesuai standar di wilayah kerja puskesmas dalam waktu satu
paling sedikit 3 kali dengan distribusi waktu 1 tahun / Jumlah Seluruh sasaran bayi di wilayah kerja puskesmas
kali pada 6-48 jam, i kali pada hari ke 3-7 dan dalam kurun waktu satu tahun x 100%
1 kali pada hari ke 8-28 setelah lahir di
wilayah kerja puskesmas dalam waktu satu
tahun
3 Cakupan Neonatus dengan Komplikasi Cakupan neonatus dengan komplikasi yang Jumlah neonatus dengan komplikasi yang mendapat penanganan
ditangani adalah secara definitif oleh tenaga
yang ditangani kesehatan kompeten pada tingkat
definitif di wilayah kerja Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun /
pelayanan dasar dan rujukan di wilayah kerja 15% jumlah seluruh sasaran bayi di wilayah kerja Puskesmas dalam
puskesmas pada kurun waktu tertentu. kurun waktu satu tahun x 100%
4 Cakupan Kunjungan Bayi Cakupan kunjungan bayi adalah cakupan

bayi yang mendapatkan pelayanan paripurna Jumlah bayi yang telah memperoleh 4 kali pelayanan kesehatan sesuai
minimal 4 kali yaitu 1 kali pada umur 29 hari- standar disuatu wilayah kerja pada kurun waktu tertentu / Jumlah
2 bulan, 1 kali pada umur 3-5 bulan, 1 kali seluruh sasaran bayi di wilayah kerja puskesmas dalam kurun waktu
pada umur 6-8 bulan dan 1 kali pada umur 9- satu tahun x 100%
11 bulan sesuai standar di wilayah kerja
puskesmas dalam kurun waktu satu tahun.
5 Cakupan Kunjungan Balita Cakupan kunjungan balita adalah cakupan

pelayanan anak balita (12 – 59 bulan) yang
memperoleh pelayanan sesuai standar Jumlah anak balita yang memperoleh pelayanan sesuai
meliputi pemantauan pertumbuhan minimal standar disuatu wilayah kerja pada kurun waktu tertentu /
8 kali setahun, pemantauan perkembangan
minimal 2 kali setahun, serta pemberian Jumlah seluruh anak balita di wilayah kerja puskesmas
Vitamin A 2 kali setahun. dalam kurun waktu satu tahun x 100%
JUMLAH
UPAYA
KESEHATAN
2 GIZI 1 Persentase Ibu Hamil mendapat Tablet
Tambah Darah (TTD) minimal 90 tablet 1. TTD adalah tablet yang sekurangnya
mengandung zat besi setara dengan 60 mg besi
elemental dan 0,4 mg asam folat yang
disediakan oleh pemerintah maupun diperoleh Jumlah ibu hamil selama kehamilan yang mendapat
sendiri. minimal 90 TTD " )/"Jumlah ibu hamil yang ada" x
2. Prosentase ibu hamil mendapat 90 TTD
100%
adalah jumlah ibu hamil yang selama
kehamilan mendapat minimal 90 TTD
terhadap jumlah sasaran ibu hamil di kali
100%
2 Persentase Bayi Baru Lahir 1. Inisiasi menyusu dini (IMD) adalah

Mendapatkan Inisiasi Menyusu Dini proses menyusu di mulai segera setelah
lahir. IMD dilakukan dengan cara kontak
(IMD)
kulit ke kulit antara bayi dengan ibunya
segera setelah lahir dan berlangsung
minimal satu jam 2. Jumlah bayi baru lahir hidup " @"yang mendapat IMD"(█
Persentase bayi baru lahir yang mendapat
x 100% ) "Jumlah seluruh bayi" @" baru lahir hidup"(█/) "
IMD adalah jumlah bayi baru lahir hidup yang
mendapat IMD terhadap jumlah bayi baru lahir
hidup x 100%.
3 Persentase Bayi <6 bulan mendapatkan · Bayi usia kurang dari 6 bulan adalah
ASI Eksklusif seluruh bayi umur 0 bulan 1 hari sampai 5
bulan 29 hari
· Bayi mendapat ASI Eksklusif kurang
dari 6 bulan adalah bayi kurang dari 6 bulan
yang diberi ASI saja tanpa makanan atau
cairan lain kecuali obat, vitamin dan mineral Jumlah bayi kurang dari " @"6 bulan masih mendapat ""(█
berdasarkan recall 24 jam. Jumlah bayi kurang dari " @"6 bulan"(█/) " @"ASI Eksklusif
x 100% ) "yang di recall
· Persentase bayi kurang dari 6 bulan
mendapat ASI Eksklusif adalah jumlah bayi
kurang dari 6 bulan yang masih mendapat ASI
Eksklusif terhadap jumlah seluruh bayi kurang
dari 6 bulan yang direcall dikali 100%.
4 Persentase Bayi umur 6 bulan mendapat · Bayi usia 6 bulan adalah seluruh bayi
ASI Eksklusif yang mencapai 5 bulan 29 hari
· Bayi mendapat ASI Eksklusif 6 bulan

adalah bayi sampai umur 6 bulan yang diberi
ASI saja tanpa makanan atau cairan lain
kecuali obat, vitamin dan mineral sejak lahir Jumlah bayi mencapai umur 5 bulan 29 hari mendapat"(█
Jumlah bayi mencapai umur"(█/) " " @"ASI Eksklusif
x 100% ) "5bulan 29 hari
· Persentase bayi umur 6 bulan mendapat
ASI Eksklusif adalah jumlah bayi mencapai
umur 5 bulan 29 hari mendapat ASI Eksklusif
6 bulan terhadap jumlah seluruh bayi mencapai
umur 5 bulan 29 hari dikali 100%.
5 Persentase Balita yang Ditimbang berat Balita adalah anak yang berumur di bawah 5
badannya (D/S) tahun (0-59 bulan 29 hari)
S Balita adalah jumlah seluruh sasaran (S)

balita yang ada di suatu wilayah. Jumlah balita ditimbang " @"di suatu "(█
D Balita adalah jumlah balita yang ditimbang Jumlah Balita yang ada " x 100%"/) "wilayah
(D) di suatu wilayah.
Persentase D/S adalah jumlah balita yang
ditimbang terhadap balita yang ada dikali
100%.
UPAYA
KESEHATAN
6 Persentase Balita di timbang yang Naik Balita adalah anak yang berumur di
berat badannya (N/D) bawah 5 tahun (0-59 bulan 29 hari)
Balita ditimbang (D) adalah anak umur
0-59 bulan 29 hari yang ditimbang.
Berat badan naik (N) adalah hasil

penimbangan berat badan dengan grafik
berat badan mengikuti garis
pertumbuhan atau kenaikan berat badan
sama dengan kenaikan berat badan
minimum atau lebih. Kenaikan berat
badan ditentukan dengan
membandingan hasil penimbangan
bulan ini dengan bulan lalu.
" Jumlah balita yang " @"Naik Berat Badannya "(█

Balita tidak ditimbang bulan lalu (O) Jumlah seluruh balita " @"yang ditimbang – (balita "(█/)
x ) "tidak " @"ditimbang bulan" @" lalu + balita baru)
adalah balita yang tidak memiliki 100%
catatan hasil penimbangan bulan lalu
Balita baru (B) adalah balita yang baru

datang ke posyandu dan tidak terdaftar
sebelumnya.
D’ adalah jumlah seluruh balita yang
ditimbang dikurangi (balita tidak
ditimbang bulan lalu dan balita yang
baru bulan ini yang tidak terdaftar
sebelumnya)
Persentase balita di timbang yang

naik berat badannya adalah jumlah
balita yang naik berat badannya
terhadap jumlah balita yang di
timbang di kurangi balita tidak di
timbang bulan lalu dan balita baru di
kali 100%
UPAYA
KESEHATAN
7 Persentase Balita mempunyai buku Balita adalah anak yang berumur di
KIA/KMS bawah 5 tahun (0-59 bulan 29 hari)
Buku KIA adalah buku yang berisi
catatan kesehatan ibu (hamil, bersalin
dan nifas) dan anak (bayi baru lahir,
bayi dan anak balita) serta berbagai
informasi cara memelihara dan merawat
kesehatan ibu serta grafik pertumbuhan
anak yang dapat dipantau setiap bulan.
Kartu Menuju Sehat (KMS) adalah

kartu yang memuat kurva pertumbuhan Jumlah balita yg " @"mempunyai buku KIA/ KMS "
normal anak berdasarkan indeks )/█("Jumlah seluruh " @"Balita yang ada " ) x 100%
antropometri berat badan menurut umur
yang dibedakan berdasarkan jenis
kelamin. KMS digunakan untuk
mencatat berat badan, memantau
pertumbuhan balita setiap bulan dan
sebagai media penyuluhan gizi dan
kesehatan.
Persentase balita mempunyai buku

KIA/KMS adalah jumlah balita yang
mempunyai Buku KIA/KMS
terhadap jumlah balita yang ada
dikali 100%
8 Persentase Balita 6-59 bulan mendapat Bayi umur 6-11 bulan adalah bayi
Kapsul Vitaim A umur 6-11 bulan yang ada di suatu
wilayah
Balita umur 12-59 bulan adalah balita

umur 12-59 bulan yang ada di suatu
wilayah
Balita 6-59 bulan adalah balita umur 6-

59 bulan yang ada di suatu wilayah
Kapsul vitamin A adalah kapsul yang Jumlah bayi 6-11 bulan + " @"balita 12-59 bulan ""(█
mengandung vitamin A dosis tinggi, Jumlah balita 6-"/) "@"yang mendapat kapsul " @"vitamin A
yaitu 100.000 Satuan Internasional (SI) 59 bulan " x 100%
untuk bayi umur 6-11 bulan dan
200.000 SI untuk anak balita 12-59
bulan
Persentase balita mendapat kapsul

vitamin A adalah jumlah bayi 6-11
bulan ditambah jumlah balita 12-59
bulan yang mendapat 1 (satu) kapsul
vitamin A pada periode 6 (enam) bulan
terhadap jumlah seluruh balita 6-59
bulan dikali 100%.
UPAYA
KESEHATAN
9 Persentase Remaja putri mendapatkan · Remaja Putri adalah remaja putri
Tablet Tambah Darah (TTD) yang berusia 12 -18 tahun yang
bersekolah di SMP/SMA atau sederajat
· TTD adalah tablet yang

sekurangnya mengandung zat besi
setara dengan 60 mg besi elemental dan
0,4 mg asam folat yang disediakan oleh
pemerintah maupun diperoleh secara
mandiri
" Jumlah remaja putri " @"mendapat TTD"(█
Jumlah seluruh " @"remaja puteri 12-18 tahun di "(█/)
· Remaja putri mendapat TTD x 100% ) " sekolah
adalah jumlah remaja putri yang
mendapat TTD secara rutin setiap
minggu sebanyak 1 tablet.
· Persentase remaja putri

mendapat TTD adalah jumlah remaja
putri yang mendapat TTD secara rutin
setiap minggu terhadap jumlah remaja
putri yang ada dikali 100%.
10 Persentase Ibu Hamil Kurang Energi Ibu hamil KEK adalah Ibu hamil
Kronis (KEK) mendapat Makanan dengan Lingkar Lengan Atas (LiLA) <
Tambahan 23,5 cm
Makanan Tambahan adalah makanan
yang dikonsumsi sebagai tambahan
asupan zat gizi diluar makanan utama
dalam bentuk makanan tambahan
pabrikan atau makanan tambahan bahan
pangan lokal. Jumlah Ibu hamil KEK " @"yang mendapat makanan""(█
Jumlah sasaran ibu " @"hamil KEK"(█/) " @" tambahan
x 100% ) " yang ada
Persentase Ibu hamil KEK mendapat

makanan tambahan adalah jumlah ibu
hamil KEK yang mendapatkan makanan
tambahan terhadap jumlah ibu hamil
KEK yang ada dikali 100%.
11 Persentase ibu nifas mendapat kapsul 1. ibu nifas adalah ibu baru
vitamin A melahirkan sampai hari ke -42
2. ibu nifas mendapat kapsul vitamin

A adalah ibu nifas mendapat 2 kapsul
vitamin A, satu kapsul diberikan
setelah melahirkan dan kapsul kedua
diberikan 24 jam setelah pemberian
pertama
Jumlah ibu nifas mendapat kapsul vitamin A / Jumlah
seluruh ibu nifas x 100%
3. kapsul vitamin A untuk ibu nifas
adalah kapsul yang mengandung
vitamin A dosis 200.000 satuan
internasional (SI)
4. persentase ibu nifas mendapat

kapsul vitamin A adalah jumlah ibu
nifas yang mendapat kapsul vitamin
A terhadap jumlah ibu nifas yang
ada dikali 100%
UPAYA
KESEHATAN
12 Persentase kasus balita gizi buruk yang 1. Balita adalah anak berumur di
mendapat perawatan bawah 5 tahun (0 sampai 59 bulan 29
hari)
2. Kasus balita gizi buruk adalah

balita dengan tanda klinis gizi buruk
dan atau indeks berat badan menurut
panjang badan (BB/PB) atau berat
badan menurut tinggi badan (BB/TB)
dengan nila Z-Score <-3SD
3. Kasus balita gizi buruk yang

mendapat perawatan adalah balita Jumlah kasus balita gizi buruk yang mendapat perawatan
gizi buruk yang dirawat inap disuatu wilayah/ Jumlah kasus balita gizi buruk yang
maupun rawat jalan difasilitas ditemukan disuatu wilayah x 100%
pelayanan kesehatan dan masyarakat
sesuai dengan tata laksana gizi buruk
4. Persentase kasus balita gizi buruk

yang mendapat perawatan adalah
jumlah kasus balita gizi buruk yang
mendapat perawatan terhadap
jumlah kasus balita gizi buruk yang
ditemukan di suatu wilayah pada
periode tertentu dikali 100%
13 Persentase Balita Kurus mendapat Balita kurus adalah anak usia 6 bulan 0
Makanan Tambahan hari sampai dengan 59 bulan 29 hari
dengan status gizi kurus (BB/PB atau
BB/TB - 3 SD sampai dengan < - 2 SD).
Makanan Tambahan adalah makanan

yang dikonsumsi sebagai tambahan
asupan zat gizi diluar makanan utama Jumlah balita kurus yang " @"mendapat makanan""(█
dalam bentuk makanan tambahan Jumlah seluruh balita" @" kurus "(█/) "@" tambahan
pabrikan atau makanan tambahan bahan x 100% ) " yang ada
pangan lokal.
Persentase balita kurus mendapat makanan

tambahan adalah jumlah balita kurus yang
mendapat makanan tambahan terhadap jumlah
balita kurus dikali 100%.
JUMLAH
UPAYA
KESEHATAN
3 PROMKES 1 Penyuluhan PHBS pada: 1. Keluarga 2.
Sekolah 3. Tempat-tempat Umum 4.
Fasilitas Kesehatan
1. Penyuluhan PHBS keluarga Penyuluhan PHBS di Keluarga adalah

Kegiatan penyampaian informasi oleh petugas
Puskesmas/mitra kerja Puskesmas dengan
sasaran keluarga dan anggotanya yang
Jumlah keluarga yang mendapat penyuluhan" @" oleh"(█
mendapat intervensi PIS/PK atau Keluarga Jumlah seluruh sasaran intervensi"(█/) "petugas/mitra kerja di rumah
yang tidak ber PHBS, didukung alat x ) "PIS/PK " @"atau keluarga tidak berPHBS di wilayah kerja Puskemas
bantu/media penyuluhan. 100%
2. Penyuluhan PHBS di sekolah Penyuluhan PHBS di Sekolah adalah Kegiatan

penyampaian informasi oleh petugas
Puskesmas/mitra kerja Puskesmas secara
berkelompok dengan sasaran siswa, guru dan
masyarakat sekolah, tujuannya adalah agar
tahu, mau dan mampu menolong dirinya
sendiri di bidang kesehatan dengan
menerapkan PHBS dan berperan aktif dalam Jumlah sekolah yang mendapat penyuluhan " @"tentang PHBS di"(█
mewujudkan sekolah sehat, dilaksanakan Jumlah seluruh sekolah yang ada di"/) " wilayah kerja Puskesmas
setiap triwulan terintegrasi dengan kegiatan wilayah kerja Puskesmas" x 100%
penjaringan sekolah, didukung alat
bantu/media penyuluhan.
3. Penyuluhan PHBS Tempat-Tempat Penyuluhan PHBS di Tempat-Tempat Umum

Umum adalah kegiatan penyampaian informasi oleh
petugas Puskesmas/mitra kerja Puskesmas
kepada pengelola tempat-tempat umum secara
berkelompok (5-30 orang) dengan sasaran
tempat-tempat Umum/TTU yang terdiri dari Jumlah Tempat-Tempat Umum yang mendapat" @" penyuluhan"(█
mesjid, teminal, hotel, pasar, tempat wisata, Jumlah seluruh"(█/) " tentang PHBS di wilayah kerja Puskesmas
dilaksanakan 2 kali dalam setahun, didukung x 100% ) "Tempat-Tempat Umum " @"di wilayah kerja Puskesmas
alat bantu/media penyuluhan.
4. Frekuensi penyuluhan di Fasilitas Penyuluhan PHBS di Fasilitas Kesehatan

Kesehatan adalah kegiatan penyampaian informasi secara
berkelompok (5-30 orang) kepada pengunjung
Puskesmas dan jaringannya oleh petugas di
dalam gedung Puskesmas dan jaringannya
(Pustu, Poskesdes) dilaksanakan 2 kali dalam
satu minggu selama satu bulan (8 kali) dalam Jumlah penyuluhan di Fasilitas Kesehatan " /"96"
setahun 8 x 12 bln (96 kali), materi Perilaku kali" x 100%
Hidup Bersih dan Sehat (PHBS), didukung alat
bantu/media penyuluhan.
2 Pembinaan PHBS di tatanan Institusi Pembinaan PHBS di tatanan Institusi

Kesehatan (Puskesmas dan jaringanya : Kesehatan adalah pengkajian dan pembinaan
Puskesmas Pembantu, Polindes, PHBS di tatanan institusi kesehatan
(Puskesmas dan jaringannya : puskesmas
Poskesdes. dll). pembantu, Polindes, Poskesdes, dll) dengan
melihat 7 indikator, meliputi : menggunakan
air bersih, mencuci tangan dengan air bersih
yang mengalir memakai sabun, menggunakan
jamban, membuang sampah pada tempatnya, Jumlah institusi kesehatan ber-PHBS di wilayah ""(█
tidak merokok, tidak meludah sembarangan " @"kerja Puskesmas dalam kurun waktu 1 tahun
dan memberantas jentik nyamuk. Pembuktian Jumlah seluruh institusi kesehatan " @"yang ada di"(█/)
dengan : hasil data kajian PHBS Institusi x 100% ) "wilayah Puskesmas
Kesehatan, tanggal pengkajian, petugas yang
mengkaji, analisis hasil kajian
3 Pemberdayaan Individu/Keluarga Pemberdayaan Individu/Keluarga adalah suatu

melalui Kunjungan rumah bentuk kegiatan yang dilakukan oleh petugas
kesehatan berupa kunjungan rumah sebagai
tindak lanjut upaya promosi kesehatan di
dalam gedung puskesmas kepada
pasien/keluarga yang karena masalah
kesehatannya memerlukan pembinaan lebih
Jumlah kunjungan rumah ke pasien/keluarga d" @"alam wilayah"(█
lanjut dengan metoda KIP/K, didukung alat
Jumlah seluruh"/) "kerja puskesmas dalam kurun waktu 1 tahun
bantu/ media penyuluhan. Pembuktian sasaran kunjungan rumah" x 100%
dengan : buku visum, nama pasien/Kepala
Keluarga yang dikunjungi, tanggal kunjungan,
materi KIP/K.
UPAYA
KESEHATAN
4 Pembinaan PHBS di tatanan rumah Pembinaan PHBS di tatanan Rumah Tangga
tangga adalah pengkajian dan pembinaan PHBS di
tatanan Rumah Tangga dengan melihat 10
indikator, meliputi : Linakes, memberi ASI
Eksklusif, menimbang bayi dan balita setiap
bulan, menggunakan, air bersih, mencuci
tangan dengan sabun & air bersih,
menggunakan jamban sehat, memberantas
jentik, makan sayur dan buah, melakukan Jumlah rumah tangga ber PHBS @diwilayah kerja (█
aktivitas fisik, tidak merokok di dalam rumah
pada setiap rumah tangga yang ada dxi wilayah Seluruh rumah tangga@ yang ada di(█/)puskesmas
kerja Puskesmas. Pembuktian dengan : adanya )wilayah puskesmas
data hasil kajian PHBS RT, adanya hasil
analisis, rencana dan jadwal tindak lanjut dari
hasil kajian.
5 Cakupan Pembinaan Pemberdayaan Desa/Kelurahan menjadi Desa/Kelurahan

Masyarakat dilihat melalui presentase Siaga Aktif dengan Strata Purnama dan
(%) Strata Desa/ Kelurahan Siaga Aktif Mandiri minimal 50% dari jumlah
Desa/Kelurahan yang ada (8 indikator strata
Desa/Kelurahan Siaga Aktif : Forum
Masyarakat Desa/Kelurahan, KPM/Kader
Kesehatan, Kemudahan Akses Ke Pelayanan
Kesehatan Dasar, Posyandu dan UKBM, Dana
untuk Desa/Kelurahan Siaga Aktif, Peran Serta
Masyarakat dan Organisasi Kemasyarakatan, Jumlah Desa/Kelurahan berStrata" @" "(█
Peraturan di Desa/Kelurahan tentang " Desa/Kelurahan Siaga Aktif Purnama dan Mandiri
Desa/Kelurahan Siaga Aktif dan Pembinaan Seluruh Desa/Kelurahan Siaga " @"Aktif yang ada di"(█/)
PHBS Rumah Tangga). Pembuktian dengan :
x100%) "wilayah kerja Puskesmas
Data Desa/Kelurahan dan Strata
Desa/Kelurahan Siaga Aktif, mapping strata,
rencana intervensi peningkatan strata.
6 Cakupan Pembinaan UKBM dilihat · Posyandu Purnama adalah Posyandu

melalui presentase (%) Posyandu strata yang dapat melaksanakan kegiatan lebih dari 8
Purnama dan Mandiri (Prosentase kali per tahun, dengan rata-rata jumlah kader
Posyandu yang ada di wilayah kerja sebanyak 5 orang atau lebih, cakupan kelima
kegiatannya utamanya lebih dari 50%,
Puskesmas Strata Purnama dan Mandiri) mempunyai kegiatan tambahan lebih dari 2
kegiatan, dana sehat yang dikelola oleh
masyarakat yang pesertanya masih terbatas
yakni kurang dari 50% kepala keluarga di
wilayah kerja posyandu.
Posyandu mandiri adalah posyandu yang

dapat melaksanakan kegiatan lebih dari 8 kali Jumlah Posyandu strata Purnama dan Mandiri" /"Seluruh Posyandu"
yang ada di wilayah kerja Puskesmas" x 100%
per tahun, dengan rata-rata jumlah kader
sebanyak 5 orang atau lebih, cakupan kelima
kegiatan utamanya lebih dari 50%, mempunyai
kegiatan tambahan lebih dari 2 kegiatan serta
telah memperoleh sumber pembiayaan dari
dana sehat yang dikelola oleh masyarakat yang
pesertanya lebih dari 50% kepala keluarga
yang bertempat tinggal di wilayah kerja
posyandu. Pembuktian dengan : data strata
posyandu, SK Pokjanal Kecamatan, SK Pokja
Desa/Kelurahan
7 Advokasi Puskesmas kepada Kepala Kegiatan advokasi yang dilakukan tenaga

Desa/Kelurahan, Camat dan Lintas kesehatan Puskesmas dengan sasaran kepada
Kepala Desa/Kelurahan, Camat, Lintas Sektor,
Sektor
dilakukan minimal (satu) kali dalam satu
bulan, guna mendapatkan komitmen/dukungan
kebijakan/ang-garan dalam bidang kesehatan.
Pembuktian dengan buku visum, substansi Jumlah Kegiatan advokasi kepada" @" kepala "(█
advokasi, nama petugas yang mengadvokasi, 12 Kali" X100%"/) " Desa/Lurah, Camat/Lintas Sektor
tanggal pelaksanaan kegiatan, hasil advokasi.
8 Penggalangan Kemitraan Kegiatan-kegiatan kerjasama yang dilakukan

oleh Puskesmas di luar gedung dengan mitra
kerja (unsur pemerintahan : Lintas Program,
swasta/ dunia usaha, LSM dan organisasi
massa, organisasi profesi), dilakukan minimal
1 (satu) kali dalam satu bulan. Pembuktian Jumlah kegiatan Puskesmas di luar gedung, ""(█
dengan nama kegiatan, petugas yang 12 Kali" x 100% "/) "@"dilaksanakan dengan mitra kerja
melaksanakan, nama mitra kerja, buku visum
UPAYA
KESEHATAN
9 Orientasi Promosi Kesehatan (Promkes) Kegiatan yang bertujuan untuk meningkatkan
bagi Kader pengetahuan dan keterampilan Kader dalam
Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan
Masyarakat, yang dilaksanakan dalam waktu
tertentu dengan alokasi anggaran baik dari
Puskesmas maupun dari mitra kerja serta dari kegiatan orientasi █("Jumlah Kader yang mendapat" (
anggaran lainnya. Pembuktian dengan nama
kader yang diorientasi, tanggal pelaksanaan Jumlah seluruh kader di"/)@ p"romosi kesehatan " @)
kegiatan, dokumentasi, notulen/laporan wilayah kerja Puskesmas" x 100%
kegiatan.
UPAYA
KESEHATAN
10 Penggunaan Media KIE menyebarluasan Kegiatan penyebarluasan informasi kesehatan
informasi) dengan menggunakan berbagai media
Komunikasi, Informasi dan Edukasi yang ada
di Puskesmas, meliputi :
1. Dalam gedung : media cetak (leaflet, Jumlah jenis media KIE yang digunakan" @" untuk"(█
booklet, poster), alat peraga, media elektronik 5 jenis media"(█/) " penyebar luasan informasi kesehatan
(TV, infokus) (dalam gedung, luar gedung," @" media elektronik,
2. Luar gedung : spanduk, billboard, umbul- x 100%) "medsos dan media tradisional)
umbul.
3. Media Elektronik : TV, radio, SMS
4. Medsos
Media tradisional
11 Pendampingan Pelaksanaan SMD dan Kegiatan di Desa/Kelurahan yang ada di

MMD tentang Kesehatan endapat wilayah Kerja Puskesmas yang memerlukan
pendampingan kegiatan pemberdayaan pemberdayaan masyarakat, dengan langkah-
langkah kegiatan pertemuan tingkat Desa,
masyarakat (SMD, MMD) ) Survey Mawas Diri, Musyawarah Masyarakat
Desa I,II, hal tersebut bertujuan agar kegiatan
tersebut dapat berjalan secara kontinyu karena Jumlah Desa/Kelurahan mendapat pendampingan "(█
berdasarkan kebutuhan masyarakat. kegiatan " @"pemberdayaan masyarakat (SMD, MMD)
Pembuktian dengan : lokasi pemberdayaan, Jumlah Desa/Kelurahan yang ada di wilayah kerja "/) "
dokumentasi kegiatan, substansi Puskesmas" x 100%
pemberdayaan masyarakat, petugas pelaksana
12 Cakupan Pemberdayaan Masyarakat Penyampaian informasi kesehatan kepada

Melalui Penyuluhan Kelompok Oleh sasaran / masyarakat (5-30 orang) yang
dilaksanakan oleh petugas, dilaksanakan 1 kali
Petugas di Masyarakat
sebulan disetiap RW / Posyandu di wilayah
kerja Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun
(Jumlah RW / Posyandu x 12 kali)
Jumlah penyuluhan kelompok di masyarakat RW (Posyandu ) dalam
kurun waktu satu tahun / Jumlah RW (Posyandu) di wilayah kerja
Puskesmas x 12 kali dalam kurun waktu satu tahun x 100%
JUMLAH
UPAYA
KESEHATAN
4 KESEHATAN
LINGKUNGAN
1 Prosentase Penduduk terhadap akses Prosentase Penduduk terhadap akses sanitasi

yang layak (Jamban Sehat) adalah perbandingan
sanitasi yang layak (jamban sehat) antara penduduk yang akses terhadap fasilitas
sanitasi yang layak (jamban sehat) dengan
penduduk seluruhnya, dinyatakan dalam Jumlah penduduk dengan akses terhadap fasilitas
persentase
sanitasi yang layak (jamban sehat) di suatu wilayah
pada periode tertentu / Jumlah penduduk di
wilayah dan pada periode yang sama x 100%
2 Jumlah desa yang melaksanakan STBM Jumlah desa yang melaksanakan STBM di
Wilayah Puskesmas setiap tahunnya adalah
dimana Desa yang melaksanakan ditandai
desa tersebut sudah melakukan pemicuan Jumlah desa yang melaksanakan STBM di Wiiayah Puskemas
minimal 1 dusun/RW, adanya rencana kerja
masyarakat (RKM) dan adanya natural pada periode tertentu / Jumlah seluruh Desa di wilayah
leader Puskesmas dan pada periode yang sama x 100%
3 Presentase Inspeksi Kesehatan Inspeksi Kesehatan Lingkungan terhadap

Sarana Air Bersih adalah kegiatan
lingkungan terhadap sarana air bersih pemeriksaan dan pengamatan secara
langsung terhadap media lingkungan dalam
rangka pengawasan berdasarkan standar, Jumlah IKL yang dilaksanakan terhadap Sarana Air
norma dan baku mutu yang berlaku untuk Bersih di Wiiayah Puskemas pada periode
meningkatkan kualitas lingkungsn sehat pada
Sarana Air Bersih. tertentu / Jumlah seluruh Sarana Air Bersih di
wilayah Puskesmas dan pada periode yang sama x
100%
4 Presentase Inspeksi Kesehatan Inspeksi Kesehatan Lingkungan terhadap

Pasar Sehat adalah kegiatan pemeriksaan dan
lingkungan terhadap pasar sehat pengamatan secara langsung terhadap media
lingkungan dalam rangka pengawasan
berdasarkan standar, norma dan baku mutu
yang berlaku untuk meningkatkan kualitas Jumlah IKL yang dilaksanakan terhadap sarana Pasar
lingkungsn sehat pada Pasar Sehat Sehat di Wiiayah Puskemas pada periode tertentu /
Jumlah seluruh sarana Pasar Sehat di wilayah
Puskesmas dan pada periode yang sama x 100%
5 Presentase Inspeksi Kesehatan Inspeksi Kesehatan Lingkungan terhadap TFU

adalah kegiatan pemeriksaan dan pengamatan
lingkungan terhadap TFU (tempat secara langsung terhadap media lingkungan
fasilitas umum) dalam rangka pengawasan berdasarkan
standar, norma dan baku mutu yang berlaku
untuk meningkatkan kualitas lingkungsn sehat Jumlah IKL yang dilaksanakan terhadap sarana TFU
pada TFU di Wiiayah Puskemas pada riode tertentu / Jumlah
seluruh Sarana TFU di wilayah Puskesmas dan pada
periode yang sama x 100%
6 Presentase Inspeksi Kesehatan Inspeksi Kesehatan Lingkungan terhadap TPP

adalah kegiatan pemeriksaan dan pengamatan
lingkungan terhadap TPP secara langsung terhadap media lingkungan
dalam rangka pengawasan berdasarkan
standar, norma dan baku mutu yang berlaku
untuk meningkatkan kualitas lingkungsn sehat Jumlah IKL yang dilaksanakan terhadap sarana TPP di Wiiayah
pada TPP Puskemas pada periode tertentu / Jumlah seluruh Sarana
TPP di wilayah Puskesmas dan pada periode yang sama x
100%
JUMLAH
5 PENCEGAHAN
DAN
PENGENDALIAN
PENYAKIT
PENYAKIT
MENULAR
TB-PARU 1 Cakupan Pelayanan Kesehatan Orang Cakupan Pelayanan Kesehatan Orang
terduga Tuberkulosis terduga Tuberkulosis adalah Capaian
kinerja Pemerintah Kabupaten/Kota
dalam Jumlah orang terduga TBC yang dilakukan pemeriksaan
memberikan pelayanan sesuai standar penunjang dalam kurun waktu satu tahun./Jumlah orang
bagi orang dengan yang terduga TBC dalam kurun waktu satu tahun yang
terduga TBC dinilai dari persentase sama x 100%
jumlah orang terduga
TBC yang mendapatkan pelayanan TBC
sesuai standar di
wilayah kerjanya dalam kurun waktu
satu tahun.
UPAYA
KESEHATAN
2 Cakupan Pengobatan semua kasus TB Cakupan Pengobatan Semua Kasus TB
(case detection rate /CDR) yang diobati (Case Detection Rate/CDR) yang
Diobati adalah jumlah kasus baru yang
ditemukan pada periode satu tahun di
bagi jumlah semua kasus TB yang Jumlah semua kasus TB " @"yang diobati dan "(█
diobati dan dilaporkan diantara dilaporkan" @" di wilayah kerja Puskesmas dalam" @"
Perkiraan jumlah semua"(█/) "kurun waktu satu tahun
perkiraan jumlah semua kasus TB kasus" @" TB di wilayah kerja Puskesmas" @" dalam kurun
(insiden) x 100% ) "waktu satu tahun
3 Angka Keberhasilan Pengobatan Pasien Angka Keberhasilan Pengobatan Pasien

TB Semua Kasus TB Semua Kasus adalah jumlah semua
kasus TB yang sembuh dan pengobatan
lengkap di antara semua kasus TB yang
diobati dan dilaporkan di wilayah kerja
Puskesmas dalam kurun waktu 1 tahun.
Jumlah semua kasus TB yang sembuh" @" dan"(█
pengobatan lengkap di wilayah kerja" @" Puskesmas
Jumlah semua kasus TB"(█/) "dalam kurun satu tahun
yang diobati " @"dan dilaporkan di wilayah kerja" @"
Angka keberhasilan pengobatan pasien `x 100% ) "Puskesmas dalam kurun satu tahun
TB semua kasus merupakan
penjumlahan dari angka kesembuhan
semua kasus dan angka pengobatan
lengkap semua kasus. Angka ini
menggambarkan kualitas pengobatan
TB.
HIV 4 Pelayanan kesehatan orang dengan Capaian kinerja Pemerintah Daerah

risiko terinfeksi HIV Kabupaten/Kota dalam memberikan
pelayanan HIV dari persentasi orang
terinfeksi HIV (bumil, pasien TB,
pasien IMS, waria, pengguna napza,
warga binaan) yang mendapatkan
pemeriksaan HIV sesuai standar di
wilayah kerjanya dalam kurun waktu Jumlah orang diperiksa HIV dalam kurun waktu satu "(█
satu tahun. jumlah sasaran yang harus diperiksa HIV"(█/) "tahun
sesuai standar di faskes dalam kurun waktu satu tahun
x 100% ) " yang sama
UPAYA
KESEHATAN
PNEUMONIA Persentase cakupan penemuan penderita Cakupan Penemuan Penderita
pneumonia balita Pneumonia Balita adalah Persentase
balita dengan Pneumonia yang
ditemukan dan diberikan tatalaksana Jumlah penderita pneumonia " @"balita yang ditangani"(█
5 sesuai standar di Sarana Kesehatan di di satu wilayah kerja " @"pada kurun waktu satu
wilayah kerja Puskesmas dalam kurun Jumlah perkiraan penderita pneumonia" @" "(█/) "tahun
x 86% ) "balita di satu wilayah kerja pada waktu yang sama
waktu satu tahun
UPAYA
KESEHATAN
DIARE 6 Persentase cakupan pelayanan diare Jumlah / angka penemuan kasus Diare
pada kasus semua umur pada semua umur yang mendapatkan
pelayanan / pengobatan di Fansyaks Jumlah Penderita Diare Semua Umur Dilayani "@@@(█
Target Penemuan Penderita Diare"/) "" @"Dalam 1 Tahun
Semua Umur " x 100%
7 Cakupan Layanan Rehidrasi Oral Aktif

(LROA)
Layanan Rehidrasi Oral Aktif (LROA)
adalah Layanan yg berada di fasyankes,
yg melakukan kegiatan tatalaksana diare
dan atau kegiatan lainnya sebagaimana Jumlah LROA di Fasyankes dalam 1 tahun" /█("Jumlah"
tersebut diatas, paling tidak pada 3 LRO di Fasyankes " @"dalam 1 tahun yang sama" )x 100%
bulan terakhir dalam periode pelaporan
tahun berjalan, yang dibuktikan dengan
adanya DATA hasil pelaksanaan
kegiatan.
UPAYA
KESEHATAN
HEPATITIS 8 Persentase cakupan deteksi dini Angka kesakitan adalah angka yang \
Hepatitis B pada Ibu Hamil menunjukkan proporsi kasus/kejadian
(baru) penyakit dalam suatu populasi.
Angka Kesakitan merupakan jumlah
orang yang menderita penyakit dibagi jumlah ibu hamil yang di periksa" /jumlah seluruh ibu"
jumlah total populasi dalam kurun hamil dalam kurun waktu tertentu " ) x 100%
waktu tertentu dikalikan konstanta.
Jumlah kasus baru MB yang menyelesaikan 12 dosis

dalam 12-18 bulan pada periode satu tahun / Jumlah
Seluruh kasus baru MB yang mulai MDT pada periode
% kohort tahun yang sama x 100
UPAYA
KESEHATAN
KUSTA 9 Angka kesembuhan / RFT (Release Jumlah kasus baru MB dari periode
From Treatment) MB kohort satu tahun yang sama yang
menyelesaikan pengobatan tepat waktu Jumlah kasus baru MB yang menyelesaikan 12 dosis
(12 dosis dalam 12-18 bulan) dalam 12-18 bulan pada periode satu tahun / Jumlah
Seluruh kasus baru MB yang mulai MDT pada periode
% kohort tahun yang sama x 100
10 Angka kesembuhan / RFT (Release Jumlah kasus baru PB dari periode

From Treatment) PB kohort satu tahun yang sama yang
menyelesaikan pengobatan tepat waktu
(6 dosis dalam 6-9 bulan) Jumlah kasus baru PB yang menyelesaikan 6 dosis dalam
6-9 bulan / Jumlah seluruh kasus baru PB yang mulai
MDT pada periode kohort tahun yang sama x 100%
UPAYA
KESEHATAN
DBD 11 Pencegahan DBD dengan penghitungan Persentase rumah dan tempat-tempat
Angka Bebas Jentik (ABJ) umum yang diperiksa jentik
Cakupan Angka Bebas Jentik Jumlah rumah dan tempat umum yang diperiksa @jentik dan(█
Jumlah(/) hasilnya negatif tidak ada jentik dalam waktu 1 tahun
x 100 )rumah dan tempat tempat umum yang diperiksa jentik
%
UPAYA
KESEHATAN
KECACINGAN 12 Cakupan tatalaksana kasus Filariasis
Cakupan Pelayanan Penderita Filariasis adalah Jumlah Kasus Filariasis yang dilakukan(█
persentase Kasus Filariasis yang dilakukan
tatalaksana minimal 7 kali kunjungan rumah di Jumlah Kasus (█/) @tatalaksana Filariasis
wilayah kerja Puskesmas dalam waktu satu tahun. x 100% )Filariasis yang ditemukan @dalam 1 tahun
JUMLAH
UPAYA
KESEHATAN
PENYAKIT TIDAK Cakupan Pelayanan Skrining Kesehatan Cakupan Pelayanan Skrining Kesehatan Pada
Pada Usia Produktif Usia Produktif adalah persentase penduduk
MENULAR
usia 15-59 tahun yang mendapatkan pelayanan Jumlah penduduk usia 15-59 tahun yg telah mendapatkan pelayanan
skrining kesehatan sesuai standar di wilayah skrining kesehatan sesuai standar di wilayah kerja Puskesmas dalam
1 kerja Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun waktu satu tahun / Seluruh penduduk usia 15-59 tahun di wilayah
kerja puskesmas dalam kurun waktu satu tahun x 100%
PTM Cakupan Desa/Kelurahan yang melaksanakan Cakupan Desa/Kelurahan yang melaksanakan

Pos Pembinaan Terpadu (Posbindu) PTM Pos Pembinaan Terpadu (Posbindu) PTM
adalah persentase desa/kelurahan yang
melaksanakan Posbindu PTM di wilayah kerja Jumlah desa/kelurahan yang melaksanakan Pos Pembinaan terpadu
Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun (Posbindu) PTM di wilayah kerja Puskesmas dalam waktu satu tahun /
2 Seluruh desa/kelurahan di wilayah kerja puskesmas dalam kurun
% waktu satu tahun x 100
Cakupan Penyakit Hipertensi Cakupan penyakit hipertensi adalah

persentase penderita hipertensi yang Jumlah penderita hipertensi yang mendapatkan pelayanan kesehatan
mendapatkan pelayanan kesehatansesuai sesuai standar di wilayah kerja Puskesmas dalam waktu satu tahun /
standar di wilayah kerja Puskesmas dalam Jumlah estimasi penderita hipertensi berdasarkan angka prevalensi
3 kurun waktu satu tahun kabupaten di wilayah kerja puskesmas dalam kurun waktu satu tahun
x 100%
KES. JIWA 4 Cakupan Pelayanan Orang dengan

Gangguan Jiwa Berat
Cakupan pelayanan kesehatan Orang Jumlah ODGJ Berat ( Psikotik dan Skizofrenia) yang mendapatkan
dengan Gangguan Jiwa Berat adalah pelayanan standar di wilayah kerja Kab (Kota) dalam waktu satu tahun /
setiap ODGJ Berat mendapatkan Jumlah ODGJ Berat ( psikotik dan Skizofrenia di wilayah kerja Kab(Kota)
pelayanan kesehatan sesuai standar dalam kurun waktu satu tahun x 100%
5 Cakupan Pelayanan kesehatan dengan Cakupan pelayanan kesehatan dengan

penderita Diabetes Melitus (DM) penderita DM adalah persentase penderita
DM yang mendapatkan pelayanan
kesehatan sesuai standar di wilayah kerja Jumlah penderita DM yang mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai
Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun standar di wilayah kerja Puskesmas dalam waktu satu tahun / Jumlah
penderita DM berdasarkan angka prevalensi DM Nasional di wilayah
kerja puskesmas dalam kurun waktu satu tahun x 100%
JUMLAH
UPAYA
KESEHATAN
6 SURVEILANS DAN A
IMUNISASI PELAYANAN IMUNISASI DASAR
1 Cakupan BCG Cakupan BCG adalah persentase bayi

usia 0-11 bulan yang mendapatkan
Jumlah bayi yang mendapat " @"imunisasi BCG di"(█
imunisasi BCG di wilayah kerja "wilayah kerja Puskesmas" @" pada kurun waktu satu tahun
Puskesmas pada kurun waktu satu tahun Jumlah sasaran bayi 0 - 11 bulan di wilayah" @""(█/)
x 100%) "Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun
2 Cakupan DPT HB H1b1 Cakupan DPT HB Hib 1 adalah Jumlah

bayi usia 2- 11 bulan yang mendapatkan
Cakupan DPT HB Hib 1 adalah Jumlah bayi usia 2- 11 bulan" @""(█
imunisasi DPTHB ke-satu di wilayah yang mendapatkan imunisasi DPTHB ke-satu di wilayah kerja" @"
kerja Puskesmas dalam kurun waktu Jumlah sasaran bayi 0"(█/) " Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun
satu tahun - 11 bulan di wilayah kerja " @"di wilayah Puskesmas dalam kurun
x 100% ) " waktu satu tahun
3 Cakupan DPT-HB-Hib3 Cakupan DPT-HB-Hib 3 adalah Jumlah bayi

usia 4 - 11 bulan yang mendapatkan imunisasi Jumlah bayi yang mendapat imunisasi @DPT-HB-Hib(█
DPTHB ke-3 di wilayah Puskesmas dalam
kurun waktu satu tahun
yang ke tiga di wilayah kerja @Puskesmas dalam kurun
Jumlah sasaran bayi 0 - 11 bulan (█/) waktu satu tahun
di wilayah kerja@ Puskesmas dalam kurun waktu satu
x 100% ) tahun
4 Cakupan Polio 4 Cakupan Imunisasi Polio 4 adalah

Jumlah bayi usia 4 - 11 bulan yang
mendapatkan imunisasi Polio ke-empat Jumlah bayi yang mendapat imunisasi Polio@ yang ke-(█
di wilayah Puskesmas pada kurun waktu empat di wilayah kerja Puskesmas dalam@ kurun waktu
satu tahun Jumlah sasaran bayi 0 - 11 bulan di(█/) satu tahun
wilayah kerja@ Puskesmas dalam kurun waktu satu
x 100% ) tahun
5 Cakupan Campak -Rubella (MR) Cakupan Imunisasi MR adalah jumlah

bayi usia 9 - 11 bulan yang
mendapatkan imunisasi Campak di Jumlah bayi yang mendapat imunisasi MR di wilayah@ (█
wilayah Puskesmas dalam kurun waktu kerja Puskesmas pada kurun waktu satu tahun
satu tahun Jumlah sasaran bayi 0 - 11 bulan di wilayah kerja (█/)
x 100% ) @Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun
6 Cakupan BIAS DT Cakupan BIAS DT adalah Jumlah siswa

kelas 1 Sekolah Dasar (SD) atau
sederajat, laki-laki dan perempuan yang Jumlah anak SD/MI atau yang sederajat kelas 1 " @"yang mendapat"(█
mendapatkan imunisasi DT di wilayah imunisasi DT di wilayah kerja Puskesmas " @"pada kurun waktu satu
kerja Puskesmas dalam kurun waktu Jumlah siswa kelas 1 Sekolah Dasar (SD) @dan Madrasah (█/) "tahun
satu tahun Ibtidaiyah (MI)@ atau yang sederajat di wilayah kerja Puskesmas@
x 100% ) dalam kurun waktu satu tahun
7 Cakupan BIAS Td
Cakupan BIAS Td adalah jumlah siswa
kelas 2 dan kelas 3 Sekolah Dasar (SD) Jumlah anak SD/MI atau yang sederajat kelas 2 dan @kelas 3 (█
dan Madrasah Ibtidaiyah (MI) atau yang yang mendapat imunisasi Td di @wilayah kerja Puskesmas pada
Jumlah siswa kelas 2 dan kelas 3 Sekolah (█/) kurun satu tahun
sederajat, laki-laki dan perempuan yang
Dasar (SD)@ dan Madrasah Ibtidaiyah (MI) atau yang sederajat@
mendapatkan imunisasi Td di wilayah x ) di wilayah kerja Puskesmas dalam kurun@ waktu satu tahun
kerja Puskesmas pada kurun waktu satu 100%
tahun
8 Cakupan BIAS MR Cakupan BIAS MR adalah Jumlah

siswa kelas 1 Sekolah Dasar (SD) dan
Madrasah Ibtidaiyah (MI) atau yang Jumlah anak SD/MI atau yang sederajat kelas 1@ yang (█
sederajat, laki-laki dan perempuan yang mendapat imunisasi MR di wilayah kerja@ Puskesmas pada kurun
mendapat imunisasi campak di wilayah Jumlah siswa kelas 1 Sekolah Dasar (SD)(█/)waktu satu tahun
kerja Puskesmas dalam kurun waktu dan@ Madrasah Ibtidaiyah (MI) atau yang sederajat@ di
satu tahun ) wilayah kerja Puskesmas dalam kurun waktu @satu tahun
x100%
9 Cakupan pelayanan imunisasi ibu hamil Cakupan Imunisasi TT2 + Ibu Hamil
TT2+ adalah jumlah ibu hamil yang
mendapatkan imunisasi TT ke-dua atau Jumlah ibu hamil yang mendapat imunisasi TT2, @TT 3,(█
ke-tiga, atau ke-empat atau ke-lima di TT4, TT5 di wilayah kerja Puskesmas@ dalam kurun waktu
wilayah kerja Puskesmas dalam kurun Jumlah sasaran ibu hamil di wilayah(█/) satu tahun
waktu satu tahun x ) kerja@ Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun
100%
10 Cakupan Desa /Kelurahan Universal Cakupan Desa/Kelurahan Universal

Child Immunization (UCI) Child Immunization (UCI) adalah
Desa/Kelurahan dimana ≥ 80 % dari
jumlah bayi yang ada di desa tersebut Jumlah Desa/Kelurahan UCI di satu wilayah kerja@(█
sudah mendapat imunisasi dasar Jumlah(█/)Puskesmas pada kurun waktu satu tahun
lengkap dalam waktu satu tahun seluruh Desa/Kelurahan di wilayah kerja@ Puskesmas
x 100% ) dalam kurun waktu satu tahun
UPAYA
KESEHATAN
11 Cakupan campak lanjutan Cakupan Campak Lanjutan adalah
Cakupan bayi 18-24 bulan mendapatkan
imunisasi campak lanjutan dalam kurun Jumlah bayi 18-24 bulan yang mendapatkan imunisasi
waktu 1 tahun campak lanjutan di wilayah kerja Puskesmas dalam kurun
waktu satu tahun / Jumlah sasaran bayi 18-24 bulan di
wilayah kerja Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun x
100%
12 Cakupan DPT-HB-Hib lanjutan Cakupan DPT-HB-Hib Lanjutan adalah

Cakupan bayi 18-24 bulan mendapatkan
imunisasi DPT-HB-Hib lanjutan dalam Jumlah bayi 18-24 bulan mendapatkan imunisasi DPT-HB-
kurun waktu 1 tahun Hib lanjutan di wilayah kerja Puskesmas dalam kurun
waktu satu tahun / Jumlah sasaran bayi 18-24 bulan di
wilayah kerja Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun x
100%
13 Cakupan IDL Cakupan IDL adalah Cakupan bayi 0-11

bulan yang mendapatkan imunisasi
dasar lengkap (BCG 1 kl, Polio 4 kl, Jumlah bayi 0-11 bulan mendapatkan IMUNISASI di
DPTHB-Hib 3 kl, Campak 1 kl) di wilayah kerja Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun /
wilayah kerja Puskesmas pada kurun Jumlah sasaran bayi 0-11 bulan di wilayah kerja Puskesmas
waktu satu tahun dalam kurun waktu satu tahun x 100%
UPAYA
KESEHATAN
SURVEILANS 14 Cakupan Kelengkapan laporan Sistem Cakupan kelengkapan laporan Sistem
Kewaspadaan Dini dan Respon penyakit Kewaspadaan Dini dan respon penyakit
potensial KLB potensial KLB adalah Cakupan
kelengkapan pengumpulan data hasil Jumlah laporan W2 yang dilaporkan Puskesmas ""(█
pengamatan/identifikasi Penyakit 52 minggu " x 100% "/) "@"dalam kurun waktu satu tahun
potensi KLB Mingguan (dengan
menggunakan Form W2)
15 Cakupan Ketepatan laporan Sistem Cakupan ketepatan laporan Sistem

Kewaspadaan Dini dan Respon penyakit Kewaspadaan Dini dan respon penyakit
potensial KLB potensial KLB adalah Cakupan
ketepatan pengumpulan data hasil Jumlah W2 yang dilaporkan Puskesmas tepat waktu ""(█
pengamatan/identifikasi Penyakit 52 minggu " x 100% "/) "@"dalam kurun waktu satu tahun
potensi KLB Mingguan (dengan
menggunakan Form W2)
16 Cakupan kelengkapan surveilans Cakupan kelengkapan Surveilans

terpadu penyakit Terpadu Penyakit adalah cakupan
kelengkapan pengumpulan data hasil
pengamatan penyakit bulanan di Jumlah laporan STP yang dilaporkan Puskesmas @(█
wilayah Puskesmas dalam waktu satu x 100% ) 12 bulan(/)pada kurun waktu satu tahun
tahun.
17 Cakupan ketepatan surveilans terpadu Cakupan ketepatan Surveilans Terpadu

penyakit Penyakit adalah cakupan ketepatan
pengumpulan data hasil pengamatan Jumlah laporan STP yang dilaporkan Puskesmas tepat(█
penyakit bulanan di wilayah Puskesmas x ) 12 bulan(/)waktu @ pada kurun waktu satu tahun
dalam waktu satu tahun. 100%
18 Cakupan Penanggulangan Kejadian Cakupan penanggulangan KLB

Luar Biasa (KLB) Penyakit dan keracunan makanan yang Jumlah KLB penyakit dan keracunan makanan yang(█
dilakukan dalam waktu 1 x 24 jam ditanggulangi 1 x 24 jam dalam kurun waktu satu
Jumlah KLB penyakit dan keracunan makanan(█/) tahun
x 100% ) dalam @kurun waktu satu tahun
JUMLAH
TOTAL UKM ESSENSIAL

UPAYA
KESEHATAN
UKM PENGEMBANGAN
1 Kesehatan 1 Cakupan Pembinaan Upaya Kesehatan Pembinaan penyehat tradisional adalah
Tradisional Tradisional upaya yang dilakukan oleh puskesmas
berupa inventarisir, identifikasi, dengan
aplikasi Gan Hattra, pencatatan dan
pelaporan kunjungan klien, serta Jumlah Penyehat Tradisional yang dibina petugas@(█
fasilitasi rekomendasi registrasi Puskesmas di wilayah kerja Puskesmas @dalam kurun
kesehatan tradisional di wilayah kerja Jumlah Penyehat Tradisional (█/) waktu satu tahun
puskesmas dalam kurun waktu satu seluruhnya @di wilayah Puskesmas dalam kurun waktu
tahun. x 100% )satu tahun
2 Cakupan Penyehat Tradisional Cakupan Penyehat Tradisional

Terdaftar/Berizin Terdaftar/Berizin adalah persentase
penyehat tradisional yang terdaftar atau Jumlah Penyehat Tradisional yang memiliki STPT di wilayah(█
berizin (yang mempunyai STPT/ Jumlah (█/) kerja Puskesmas @dalam kurun waktu satu tahun
STRKT) di wilayah kerja Puskesmas Penyehat Tradisional yang dibina di wilayah Puskesmas dalam
dalam kurun waktu satu tahun ) kurun@ waktu satu tahun
x 100%
3 Cakupan Pembinaan Kelompok Asuhan Cakupan pembinaan kelompok TOGA

Mandiri Pemanfaatan Taman Obat dan (5-10 KK) yang dibina oleh petugas
Keluarga (TOGA) puskesmas yang berada di wilayah kerja Jumlah kelompok TOGA yang dibina @petugas(█
puskesmas dalam kurun waktu satu Puskesmas di wilayah kerja Puskesmas@ dalam kurun
tahun dibagi 1 kelompok TOGA 1 kelompok TOGA @ di wilayah(█/) waktu satu tahun
x 100% ) Puskesmas dalam kurun waktu @satu tahun
JUMLAH
UPAYA
KESEHATAN
2 Kesehatan Olahraga 1 Prosentase Jemaah haji yang diperiksa Prosentasi Jemaah Haji yang diperiksa
kebugaran jasmani Kebugaran jasmani adalah Jumlah
Jemaah haji yang diperiksa kebugaran
jasmani di wilayah kerja Puskesmas di
banding dengan jumlah Jemaah haji Jumlah Jemaah haji yang diukur kebugaran jasmani di
yang ada diwilayah kerja Puskesmas wilayah kerja Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun /
pada periode tertentu, dinyatakan dalam Jumlah Jemaah haji yang mengikuti kebugaran di wilayah
kerja Puskesmas dalam kurun waktu yang sama x100%
persentase
2 Prosentase pengukuran kebugaran anak Prosentase anak sekolah yang diperiksa

sekolah kebugaran jasmani adalah jumlah anak
sekolah yang diperiksa kebugaran
jasmani di wilayah kerja puskesmas di Jumlah Anak sekolah yang diukur kebugaran jasmani di
banding dengan jumlah anak sekolah wilayah kerja Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun /
yang ada di wilayah kerja puskesmas Jumlah anak sekolah yang mengikuti kebugaran di
pada periode tertentu, di nyatakan wilayah kerja Puskesmas dalam kurun waktu yang sama
dalam persentase x100%
3 Orientasi tes kebugaran bagi guru olah Jumlah guru olah raga yang mengikuti tes
kebugaran dalam kurun waktu tertentu
raga
Jumlah guru olah raga yang di ukur tes kebugaran jasmani
di wilayah kerja Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun
/ Jumlah guru olah raga yang mengikuti tes kebugaran di
wilayah kerja Puskesmas dalam kurun waktu yang sama
x100%
4 jumlah kelompok olah raga Jumlah kelompok olah raga yang di data oleh
petugas kesehatan dalam kurun waktu tertentu
Jumlah kelompok olah raga yang di data oleh petugas

kesehatan di wilayah kerja Puskesmas dalam kurun
waktu satu tahun / Jumlah kelompok olah raga yang ada
di wilayah kerja Puskesmas dalam kurun waktu yang
sama x100%
JUMLAH
UPAYA
KESEHATAN
3 Kesehatan Indera 1 Cakupan Skrining Kelainan / Gangguan Cakupan kegiatan skrining kelainan/ Jumlah siswa usia sekolah pada kelas V s.d VII yang diskrining
Refraksi pada anak sekolah gangguan refraksi pada anak sekolah kelainan/ gangguan refraksi di wilayah kerja Puskesmas dalam
adalah persentase jumlah siswa usia kurun waktu satu tahun / Jumlah seluruh siswa usia sekolah pada
sekolah pada kelas V s.d VII yang kelas V s.d VII di wilayah kerja Puskesmas dalam kurun waktu satu
diskrining kelainan/ gangguan refraksi tahun x 100%
di wilayah kerja Puskesmas dalam
2 Cakupan Penanganan Kasus Kelainan Cakupan Penanganan Kasus Kelainan Jumlah kasus Kelainan Refraksi yang ditangani pada siswa kelas V
Refraksi Refraksi adalah persentase jumlah s.d VII di wilayah kerja Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun /
penanganaan kasus dengan kelainan Jumlah kasus Kelainan Refraksi yang ditemukan pada siswa kelas V
refraksi pada siswa kelas V s.d VII di s.d VII di wilayah kerja Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun x
wilayah kerja Puskesmas dalam kurun 100%
waktu satu tahun
3 Cakupan Skrining Katarak Cakupan Skrining Katarak adalah Jumlah penemuan kasus katarak di wilayah kerja Puskesmas dalam
Jumlah penemuan kasus katarak yang kurun waktu satu tahun / (1,1% x 56% x Jumlah penduduk) x 100%
ditemukan melalui kegiatan skrining
pada semua umur baik di dalam gedung
maupun di luar gedung
4 Cakupan Penanganan Penyakit Katarak Cakupan Penanganan Penyakit Katarak Jumlah pasien katarak yang di operasi di wilayah kerja Puskesmas
adalah persentase jumlah penanganan dalam kurun waktu satu tahun / Jumlah pasien terdeteksi katarak di
penyakit katarak (di Operasi ) di wilayah kerja Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun x 100%
wilayah kerja Puskesmas dalam kurun
waktu satu tahun
5 Cakupan Kegiatan Penjaringan Cakupan Kegiatan Penjaringan Jumlah siswa SD/ MI kelas 1 (satu) yang dilakukan pemeriksaan
Penemuan Kasus Gangguan Penemuan Kasus Gangguan gangguan pendengaran di wilayah kerja Puskesmas pada kurun
Pendengaran di SD / MI Pendengaran di SD/MI adalah waktu satu tahun / Jumlah siswa SD/MI kelas 1 (satu) yang berada
persentase kegiatan penjaringan di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu satu tahun x 100%
gangguan pendengaran pada siswa
SD/MI di wilayah kerja Puskesmas pada
6 Cakupan Kasus Gangguan Pendengaran Cakupan Kasus Gangguan Pendengaran Jumlah kasus gangguan pendengaran siswa SD/MI yang ditangani
di SD / MI yang ditangani di SD/MI yang ditangani adalah kasus hasil penjaringan di wilayah kerja Puskesmas dalam kurun waktu
gangguan pendengaran di SD/MI dari satu tahun / Jumlah kasus gangguan pendengaran siswa SD/MI yang
kegiatan penjaringan yang ditangani di ditemukan hasil penjaringan di wilayah kerja Puskesmas dalam
Puskesmas pada kurun waktu satu tahun kurun waktu satu tahun x 100%
Jumlah Pos UKK yang terbentuk diwilayah " @@"kerja Puskesmas"(█

1 (satu) pos UKK yang"(█/) " dalam kurun waktu satu tahunn
terbentuk yang ada diwilayah " @"kerja Puskesmas dalam kurun waktu
x 100%) " satu tahun
UPAYA
KESEHATAN
3 Kesehatan Kerja 1. Jumlah Pos Upaya Kesehatan Kerja Jumlah Pos UKK yang terbentuk
(UKK) yang terbentuk di Wilayah Kerja minimla 1 (satu) Puskesmas terbentuk 1
Puskesmas (satu) Pos UKK di wiayah kerja pada Jumlah Pos UKK yang terbentuk diwilayah " @@"kerja Puskesmas"(█
1 kurun waktu satu tahun 1 (satu) pos UKK yang"(█/) " dalam kurun waktu satu tahunn
terbentuk yang ada diwilayah " @"kerja Puskesmas dalam kurun waktu
x 100%) " satu tahun
2. Pendataan Perusahaan ( Industri ) Pendataan perusahaan / industri yang

ada di wilayah kerja Puskesmas baik Jumlah perusahaan (industri) yang di lakukan pendataan
formal maupn informal oleh petugas kesehatan di wilayah kerja Puskesmas dalam
2 kurun waktu tertentu / Jumlah perusahaan (industri) yang
ada di wilayah kerja Puskesmas dalam kurun waktu yang
sama x100%
Jumlah LAnsia yang mendapat skrining kesehatan(

Jumlah sasaran lansia (umur ≥60 th)@di wilayah(█/)
% X100 )kerja Puskesmas dalam kurun waktu 1 th
UPAYA
KESEHATAN
4 Kesehatan Lansia 1 Cakupan lansia yang mendapatkan Lansia (umur ≥ 60 tahun) yang
skrining kesehatan sesuai standar mendapat skrining kesehatan di Jumlah LAnsia yang mendapat skrining kesehatan(
wilayah kerja Puskesmas minimal satu Jumlah sasaran lansia (umur ≥60 th)@di wilayah(█/)
kali dalam kurun waktu 1 Tahun. % X100 )kerja Puskesmas dalam kurun waktu 1 th
Komponen skrining meliputi :

1. Pengukuran tekanan darah dengan
menggunakan tensi meter (manual atau
digital)
2. pengukuran kadar gula darah dan
kolesterol dalam darah menggunakan
alat monitor/ pemeriksaan laboratorium
sederhana. 3.
Pemeriksaaan gangguan mental
emosional usia lanjut menggunakan
instrumen Geriatric Depression Scale
(GDS) 4.
Pemeriksaan gangguan kognitif usia
lanjut menggunakan instrumen
Abbreviatet Mental test(AMT)
5. Pemeriksaaan tingkat
kemandirin tingkat lanjut menggunakan
Activity Daily Living (ADl)dengan
instrumen indeks Barthel Modifikasi
2 Jumlah lansia umur ≥ 60 tahun yang lansia (umur ≥ 60 tahun ) yang dibina /
dibina / yang mendapat pelayanan yang mendapat pelayanan kesehatan/
diskreening kesehatannya di wilayah
kerja Puskesmas minimal 1 kali dalam Jumlah lansia yang mendapat pelayanan @(umuur(█
kurun waktu 1 tahun Jumlah sasaran lansia (umur ≥60(█/) ≥60 tahun )
) tahun )@di wilayah kerja dalam kurun 1 tahun
3 Jumlah lansia umur ≥ 70 tahun yang lannsia (umur ≥ 70 tahun) yang dibina /
dibina / yang mendapat pelayanan yang mendapat pelayanan kesehatan/
diskreening kesehatannya di wilayah
Jumlah lansia risti yang dibina dan atau yang dibi mendapat kan (█
kerja Puskesmas minimal 1 kali dalam @pelayanan diwilayah kerja puskesmas @dalam kurun waktu satu tahun
kurun waktu 1 tahun )Jumlah lansia umur ≥70 tahun di(/)d
4 Jumlah kelompok lansia /posyandu Jumlah posyandu lansia yang mendapat

lansia yang aktif pelayanan kesehatan
JUMLAH
UPAYA
KESEHATAN
5 Upaya Kesehatan 1 Cakupan Siswa SD/MI / sederajat ( Kls Cakupan Siswa SD/MI/sederajat (Kelas
Sekolah 1 ) yang di jaring I) yang di jaring adalah cakupan siswa
SD/MI /sederajat ( Kls I )yg dilakukan Jumlah siswa SD (kelas 1) yang mendapat pemeriksaan
pemeriksaan kesehatan secara kesehatan oleh petugas Puskesmas di wilayah kerja
komprehensif oleh petugas puskesmas Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun / Jumlah
dalam kurun waktu 1 tahun seluruh siswa SD (kelas 1) yang berada di wilayah kerja
Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun x 100%
2 Cakupan Siswa SMP/MTS/ sederajat Cakupan Siswa SMP/MTS/sederajat

( Kls 7) yang di jaring (Kelas 7) yang di jaring adalah cakupan
siswa SMP/MTS /sederajat ( Kls 7 )yg Jumlah siswa SMP (kelas 7) yang mendapat pemeriksaan
dilakukan pemeriksaan kesehatan secara kesehatan oleh petugas Puskesmas di wilayah kerja
komprehensif oleh petugas puskesmas Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun / Jumlah
dalam kurun waktu 1 tahun seluruh siswa SMP (kelas 7) yang berada di wilayah kerja
Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun x 100%
3 Cakupan Anak Usia pendidikan dasar Cakupan Anak Usia pendidikan dasar
( Kls 1-9 ) yang mendapatkan pelayanan ( Kls 1-9) yang mendapatkan pelayanan Jumlah anak usia pendidikan dasar (kls 1-9) yang
kesehatan sesuai standar kesehatan sesuai standar adalah cakupan mendapat pelayanan kesehatan sesuai standar yang ada
anak pada usia pendidikan dasar ( Kls 1- di wilayah kerja Kabupaten (kota) dalam kurun waktu
9) mendapatkan pelayanan kesehatana satu tahun ajaran / Jumlah semua anak usia pendidikan
sesuai standar dalam kurun waktu satu dasar yang ada di wilayah kerja Kabupaten (Kota)
tahun. tersebut dalam kurun waktu satu tahun ajaran yang sama
x 100%
JUMLAH
UPAYA
KESEHATAN
6 Kesehatan Gigi 1 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di
Masyaakat Jumlah Posyandu yang mendapat pembinaan@ di(█
Cakupan UKGM adalah persentase UKBM wilayah kerja Puskesmas dalam kurun @waktu satu
yang mendapat pembinaan dari petugas
puskesmas di wilayah kerja Puskesmas Jumlah Posyandu(█/)tahun
dalam kurun waktu setahun yang ada di wilayah@ kerja Puskesmas dalam kurun
waktu @satu tahun ) x 100%
2 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi Pembinaan Kesehatan gigi dan mulut
dan Mulut di SD/ MI adalah kegiatan untuk mengubah
perilaku mereka dari kurang Jumlah SD yang mendapat pemeriksaan@ kesehatan (█
menguntungkan menjadi gigi dan mulut oleh petugas@ Puskesmas di wilayah kerja
menguntungkan terhadap kesehatan gigi Jumlah (█/)Puskesmas@ dalam kurun waktu satu tahun
pada murid kelas 1 SD yang berada di@ wilayah kerja Puskesmas dalam
x 100% ) kurun@ waktu satu tahun
3 Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi

dan Mulut Siswa SD dan mulut siswa SD adalah persentase Jumlah siswa SD yang mendapat pemeriksaan@(█
siswa SD yang mendapat pemeriksaan kesehatan gigi dan mulut oleh petugas Puskesmas@ di
kesehatan gigi dan mulut dari petugas wilayah kerja Puskesmas dalam kurun waktu @satu
puskesmas dalam kurun waktu satu Jumlah siswa SD yang berada di @wilayah(█/)tahun
tahun x ) kerja Puskesmas dalam kurun waktu@ satu tahun
100%
4 Cakupan Penanganan Siswa SD yang Cakupan Penanganan Siswa SD/MI

Membutuhkan Perawatan Kesehatan yang Membutuhkan Perawatan
Gigi Kesehatan Gigi adalah persentase siswa Jumlah siswa SD/ MI yang mendapat penanganan@ (█
SD/MI yang mendapatkan penanganan oleh petugas Puskesmas di wilayah kerja @Puskesmas
berupa perawatan gigi oleh Petugas di Jumlah siswa SD/MI (█/) dalam kurun waktu satu tahun
Puskesmas yang membutuhkan@ perawatan di wilayah kerja
x 100% ) Puskesmas dalam@ kurun waktu satu tahun
JUMLAH
TOTAL UKM PENGEMBANGAN

UPAYA
KESEHATAN
UKP
1 Rawat Jalan Kunjungan rawat jalan : Rawat jalan adalah pelayanan medis
( Puskesmas Non kepada seorang pasien untuk tujuan
DTP) pengamatan, diagnosis, pengobatan,
rehabilitasi, dan pelayanan kesehatan
lainnya, tanpa mengharuskan pasien
tersebut dirawat inap.
1. Cakupan rawat jalan peserta JKN Cakupan rawat jalan adalah jumlah
kunjungan kasus ( baru ) rawat jalan di
sarana kesehatan strata pertama
Jumah kunjungan baru @peserta JKN di Puskesmas(█
Jumlah (█/) rawat jalan @pada kurun waktu satu tahun
kapitasi peserta JKN rata-rata dalam kurun @waktu
x 100% ) satu tahun
2. Cakupan kelengkapan pengisian Presentase kelengkapan pengisian

Rekam Medis pada pasien kunjungan rekam medis pada seluruh pasien
rawat jalan di Puskesmas Puskesmas pada kurun waktu satu tahun
dibanding dengan jumlah seluruh
kunjungan pasien di Puskesmas pada
Jumlah rekam medis pasien yang terisi lengkap@di(█

Jumlah(█/) Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun
kunjungan seluruh pasien di Puskesmas@ dalam
x 100% )@ kurun waktu satu tahun
3. Rawat jalan gigi mulut Pelayanan rawat jalan kesehatan gigi

dan mulut dalam bentuk upa
ya promotif, preventif, dan kuratif
sederhana
seperti pencabutan gigi tetap, Jumlah kunjungannbaru pasien rawat jalan @ klinik(█
pengobatan, dan penambalan se gigi puskesmas dan jaringannya yang berasal@ dalam
mentara yang dilakukan di sarana wilayah kerja puskesmas @dalam kurun waktu satu
pelayanan kesehatan. 4 % jumlah penduduk dalam wilayah(█/) tahun
x) kerja@ puskesmas dalam kurun waktu satu tahun
100%
4. Ruang Tindakan Pelaksanaan pelayanan terhadap pasien

gawat darurat di Ruang Tindakan,
dengan wewenang penuh yang dipimpin Kunjungan pasien baru R. Tind @ Puskesmas baik dalam dan luar(█
oleh dokter. wilayah puskesmas @yang ditangani oleh puskesmas dalam @kurun
) 15% kunjungan rawat jalan dalam satu tahun (/)waktu satu tahun
JUMLAH
TOTAL UKP
UPAYA
KESEHATAN
PELAYANAN PERKESMAS
1 Dalam Gedung 1 Kunjungan Rawat Jalan Umum Jumlah pasien rawat jalan dalam
mendapat Askep Individu gedung yang mendapat asuhan Jumlah pasien yang mendapat asuhan@ keperawatan langsung (█
keperawatan individu langsung oleh Jumlah pasien yang dilakukan(█/) oleh perawat pada rawat jalan
perawat pengkajian , pemeriksaan@ fisik oleh perawat pada kunjungan
)rawat jalan, IGD @di Puskesmas pada kurunwaktu satu tahun
x 100%
2 Luar Gedung 1 Cakupan keluarga resiko tinggi Jumlah keluarga yang mendapat asuhan
mendapat Askep keluarga keperawatan keluarga dan
terdokumentasikan melalui askep
keluarga sesuai dengan permasalahan Jumlah keluarga yang mendapat Askep Keluarga@di(█
yang ditemukan termasuk tindak lanjut Jumlah sasaran keluarga(█/)wilayah kerja puskesmas
permasalahan pada indikator Program yang bermasalah kesehatan @dan tercatat dalam
Indonesia Sehat dengan Pendekatan register R1 Perkesmas @dalam kurun waktu satu tahun
Keluarga x 100%)@
2 Cakupan Keluarga Mandiri III dan IV Cakupan hasil akhir tingkat

pada semua kasus kemandirian Keluarga ( KM III dan IV)
pada keseluruhan keluarga dalam Jumlah keluarga rawan yang dibina@ yang memenuhi(█
mengatasi masalah kesehatannya, kriteria KM III dan IV di wilayah kerja@ Puskesmas dalam
setelah mendapatkan askep keluarga Seluruh keluarga rawan yang(█/)kurun waktu satu tahun
minimal 4 kali kunjungan . ada@ di wilayah kerja Puskesmas dalam@ kurun waktu
x 100% ) satu tahun
3 Cakupan Keluarga dengan TBC yang Cakupan hasil akhir tingkat

mencapai (KM III dan IV) setelah kemandirian Keluarga ( KM III dan IV)
minimal 4 kali kunjungan rumah . pada keluarga dengan penderita TBC , Jumlah KM III dan IV pada keluarga @ dengan penderita TBC di (█
setelah mendapatkan askep keluarga Jumlah (█/)wilayah Puskesmas @dalam kurun waktu satu tahun
minimal 4 kali kunjungan . keluarga yang anggota keluarganya menderita TB C @di
wilayah kerja Puskesmas dalam kurun waktu satun
x100%) tahun
4 Cakupan Keluarga Mandiri (KM III Cakupan hasil akhir tingkat

dan IV) pada keluarga dengan kemandirian Keluarga ( KM III dan IV)
Hipertensi yang mendapat askep pada keluarga dengan penderita Jumlah KM III dan IV pada keluarga@ dengan penderita (█
keluarga . Hipertensi , setelah mendapatkan askep hipertensi diwilayah @Puskessmas dalam kurun waktu satu
keluarga minimal 4 kali kunjungan . Jumlah keluarga yang anggota keluarganya(█/) tahun
@terdapat penderita hipertensi di wilayah kerja puskesmas
x 100%)@dalam kurun waktu satu tahun
5 Cakupan Keluarga Mandiri (KM III Cakupan hasil akhir tingkat

dan IV) pada keluarga dengan ODGJ kemandirian Keluarga ( KM III dan IV)
yang mendapat askep keluarga . pada keluarga dengan penderita Orang
dengan gangguan Jiwa (ODGJ) , setelah Jumlah KM III dan IV pada keluarga @dengan penderita ODGJ (█
mendapatkan askep keluarga minimal 4 diwilayah kerja @puskesmas dalam kurun waktu satu tahun
kali kunjungan . ) Jumlah keluarga yang anggota keluarganya(/)
6 Cakupan Kelompok Resiko tinggi Jumlah kelompok Resiko tinggi

Jumlah kelompok resti yang ada di wilayah @kerja(█
mendapat Askep ( prolanis, kelompok bumil resti, puskesmas yang mendapat askep@kelompok pada kurun
kelompok balita resti dll) yang
Kelompok resiko tinggi yang ada(█/)waktu satu tahun
mendapat askep kelompok oleh petugas
puskesmas dan tercatat @pada buku register kelompok resti di
x 100%) puskesmas @pada kurun waktu 1 tahun
7 Cakupan masyarakat/Desa mendapat Jumlah desa/ kelurahan/RW yang
Askep Komunitas mendapat asuhan keperawatan
komunitas oleh perawat termasuk Jumlah desa atau RW atau RT atau kelurahan @yang mendapat (█
Jumlah desa atau(█/) askep komunitas pada kurun waktu 1 tahun
RW atau Rt atau kelurahan @minimal 1 mendapat askep
x 100%) komunitas @dalam kurun waktu 1 tahun
JUMLAH
UPAYA
KESEHATAN
PELAYANAN KEFARMASIAN
1 Persentase ketersediaan obat di
Puskesmas
Jumlah komulatif item obat indikator @yang tersedia(█

Jumlah total item @obat indikator(█/) di Puskesmas
Tersedianya obat dan vaksin indikator % x 100 ) dalam 1 tahun
di Puskesmas untuk program pelayanan
kesehatan dasar. Pemantauan
dilaksanakan terhadap ketersediaan 40
item obat esensial di puskesmas .
40 item obat esensial di puskesmas :
1.Albendazol tab/Pirantel pamoat
2. Alopurinol
3. Amlodipin/Kaptopril
4. Amoxicillin 500 mg tab
5. Amoxicillin syrup
6. Antasida Tablet
Kunyah/Antasida Suspensi
7. Asam Askorbat
(Vitamin C)
8. Asiklovir tab 9.
Betametason Salep
10. Dexamatason tab/Deksametason
Injeksi
11. Diazepam injeksi 5 mg/l
12. Diazepam tab
13.
Dihidroartemsin+Piperakuin (DHP) dan
Primaquin tab 14.
Difenhidramin inj 10 mg
15. Epinefrin (Adrenalin) injeksi 0,1% (
sebagai HCL)
16. Fitomenadion (vitamin K) injeksi
17. Furosemid
tablet 40 mg/hidroklorotiazid (HCT)
18. Garam Oralit
2 Persentase kesesuaian obat dengan serbuk 19.
Persentase kesesuaian obat dengan
formularium nasional formularium nasional adalah persentase
kesesuaian item obat yang tersedia
dengan Fornas (Formularium Nasional) Jumlah(/)Jumlah item obat yang sesuai dengan fornas(
FKTP x 100% )item obat yang tersedia di Puskesmas
JUMLAH
UPAYA
KESEHATAN
PELAYANAN LABORATORIUM
Cakupan jumlah seluruh pemeriksaan

laboratorium puskesmas adalah jumlah
Cakupan pemeriksaan laboratorium
1 pemeriksaan laboratorium dibandingkan Jumlah pasien yang melakukan pemeriksaan @laboratorium di (█
puskesmas
dengan jumlah kunjungan pasien ke 20%(jumlah kunjungan/) puskesmas dalam kurun waktu 1 tahun
puskesmas keseluruhan pasien di Pusesmas@dalam kurun waktu satu tahun) x 100%
JUMLAH
TOTAL CAKUPAN KEGIATAN
KETERANGAN
1 Matriks tersebut diatas merupakan contoh kegiatan yang dilakukan Puskesmas
Kegiatan selanjutnya sesuai RPK Puskesmas
2 Matrik tersebut dapat dikembangkan sesuai kebutuhan da kebijakan daerah, dengan tidak mengurangi kolom yang ada
3 Kolom (2 ) Upaya kesehatan diisi dengan UKM, UKP, pelayanan kefarmasian, keperawatan kesehatan masyarakat dan pelayanan laboratorium yang dilaksanakan puskesmas. Diisi sesuai dengan RPK pus
4 Kolom (3) Kegiatan diisi dengan penjabaran kegiatan dari masing-masing upaya yang harus dilaksanakan dalam rangka mencapai target yang telah ditetapkan.
5 Kolom(4) Satuan diisi dengan satuan kegiatan
6 Kolom (5) Target sasaran adalah jumlah dari sasaran /area yang akan diberikan pelayanan oleh Puskesmas, dihitung berdasarkan faktor koreksi kondisi geografis, jumlah sumber daya, target indikatorkine
7 Kolom (6) Pencapaian diisi pencapaian kegiatan dari target sasaran yang telah ditentukan
8 Kolom(7) Cakupan, diperoleh dengan menghitung pencapaian hasil kegiatan kolom(6) dibagi dengan target sasaran (kolom5)
HASIL PENILAIAN :
Berdasarkan penilaian kinerjanya , Puskesmas dikelompokan menjadi 3 (tiga) yaitu :
1 Kelompok I ; Puskesmas dengan tingkat kinerja baik
1) Cakupan hasil pelayanan kesehatan dengan tingkat pencapaian hasil > 91%
2) Cakupan hasil manajemen dengan tingkat pencapaian hasil ≥ 8,5
2 Kelompok II ; Puskesmas dengan tingkat kinerja cukup

1) Cakupan hasil pelayanan kesehatan dengan tingkat pencapaian hasil 81 -90%
2) Cakupan hasil manajemen dengan tingkat pencapaian hasil 5,5 - 8,4
3 Kelompok III ; Puskesmas dengan tingkat kinerja kurang

1) Cakupan hasil pelayanan kesehatan dengan tingkat pencapaian hasil ≤ 80%
2) Cakupan hasil manajemen dengan tingkat pencapaian hasil < 5,5
NILAI AKHIR PENILAIAN adalah : Nilai rata rata cakupan + nilai rata rata manajemen ( yang dikonfersikan dalam %)
2
: X Cakupan + X manajemen (dalam %)

2
P2M, upaya pengobatan, upaya kesehatan sekolah, upaya kesehatan olahraga, upaya kesehatan perawatan
sehatan tradisional, dan Kusta
n Puskesmas )
SATUAN / PENCAPAI CAKUPAN
SASARAN
TARGET AN
VARIABEL SUB VARIABEL
4 5 6 7
persen
(100%)
- x
persen
(100%)
- x
persen
(100%)
- x
persen
(100%)
- x
persen
(100%)
- x
persen
(100%)
- x
persen
(75%)
- x
n Puskesmas )
SASARAN
TARGET AN
persen
(100%)
- x
n Puskesmas )
SASARAN
TARGET AN
persen
(100%)
- x
persen
(100%)
- x
persen
(100%)
- x
persen
(100%)
- x
persen
(100%)
- x
-
n Puskesmas )
SASARAN
TARGET AN
Persen
- x
(83%)
Persen
- x
(66%)
Persen
- x
(55%)
Persen
- x
(50%)
Persen
- x
(80%)
n Puskesmas )
SASARAN
TARGET AN
Persen
- x
(86%)
n Puskesmas )
SASARAN
TARGET AN
Persen
- x
(80%)
Persen
- x
(89%)
n Puskesmas )
SASARAN
TARGET AN
Persen
- x
(56%)
Persen
- x
(80%)
Persen
- x
(79%)
n Puskesmas )
SASARAN
TARGET AN
Persen
- x
(88%)
Persen
- x
(85%)
-
n Puskesmas )
SASARAN
TARGET AN
kali
#DIV/0!
Persen
X #DIV/0!
(100%)
Persen
X #DIV/0!
(100%)
TTU/ kali
dalam
setahun (2
Kali)
X #DIV/0!
Frekuensi
Penyuluhan/
kali dalam
setahun (96
kali)
X #DIV/0!
Persen
- X
(100%)
Persen
- X
(50%)
n Puskesmas )
SASARAN
TARGET AN
Persen
- X
(73%)
Presentase
Desa/Kelura
han Siaga
Aktif Strata
Purnama
dan Mandiri
(90%)
- X
Presentase
Posyandu
strata
Purnama
dan Mandiri
(86%) - X
Kali/
Frekuensi
(komitmen/k
ebijakan/duk
ungan
anggaran) 1
- X
kali
Kegiatan(kal
i) 12
- X
n Puskesmas )
SASARAN
TARGET AN
Presentase
kader
mendapatka
n
pengetahuan
tentang
- X
promkes
(50%)
n Puskesmas )
SASARAN
TARGET AN
Jumlah jenis
media/85%
- X
prosentase
Jumlah
Desa/Kelura
han yang
dilakukan
pendamping
an SMD,
MMD - X
selama satu
tahun.
(100%)
Persen (%) - X
#DIV/0!
n Puskesmas )
SASARAN
TARGET AN
Persen
- X
(90%)
Jumlah desa
- X
(75%)
Persen
- X
(85%)
Persen
- X
(100%)
Persen
- X
(80%)
Persen
- X
(66,34%)
Persen
- X
(100%)
n Puskesmas )
SASARAN
TARGET AN
Persen
- X
(90%)
Persen
- X
(90%)
Persen
- X
(100%)
n Puskesmas )
SASARAN
TARGET AN
Persen (%) - X
n Puskesmas )
SASARAN
TARGET AN
Persen (%) - X
Persen (%) - X
n Puskesmas )
SASARAN
TARGET AN
Persen
- X
(100%)
n Puskesmas )
SASARAN
TARGET AN
Persen
- X
(100%)
Persen
- X
(100%)
n Puskesmas )
SASARAN
TARGET AN
Persen
- X
(95%)
n Puskesmas )
SASARAN
TARGET AN
Persen
- X
(100%)
-
n Puskesmas )
SASARAN
TARGET AN
Persen
- X
(100%)
Persen
- X
(100%)
Persen
- X
(100%)
Persen
- X
(100%)
Persen
- X
(100%)
-
n Puskesmas )
SASARAN
TARGET AN
Persen
- X
(95%)
Persen
- X
(95%)
Persen
- X
(95%)
Persen
- X
(95%)
Persen
- X
(95%)
Persen
- X
(98%)
Persen
- X
(98%)
Persen
- X
(98%)
Persen
- X
(95%)
Persen
- X
(95%)
n Puskesmas )
SASARAN
TARGET AN
Persen
- X
(75%)
Persen
- X
(75%)
Persen
- X
(95%)
n Puskesmas )
SASARAN
TARGET AN
Persen
- X
(100%)
Persen
- X
(100%)
Persen
- X
(100%)
Persen
- X
(100%)
Persen
- X
(100%)
#DIV/0!
n Puskesmas )
SASARAN
TARGET AN
Persen
- X
(13%)
T; 100%
penyehat
tradisional
- X
T; 70%,
puskesmas
- X
-
n Puskesmas )
SASARAN
TARGET AN
Persen
- X
(100%)
Persen
- X
(100%)
Persen
- X
(100%)
Persen
- X
(100%)
-
n Puskesmas )
SASARAN
TARGET AN
Persen
- X
(80%)
Persen
- X
(100%)
Persen
- X
(100%)
Persen
- X
(100%)
Persen
- X
(80%)
Persen
- X
(100%)
-
n Puskesmas )
SASARAN
TARGET AN
pos UKK (60%)
- X
Persen
- X
(60%)
n Puskesmas )
SASARAN
TARGET AN
Persen
- X
(100%)
Persen
(100%)
- X
Persen
(100%)
- X
Persen
(100%) - X
-
n Puskesmas )
SASARAN
TARGET AN
Persen
- X
(100%)
Persen
- X
(100%)
Persen
- X
(100%)
-
n Puskesmas )
SASARAN
TARGET AN
Persen
- X
(80%)
Persen
- X
(80%)
Persen
- X
(80%)
Persen
- X
(100%)
-
-
n Puskesmas )
SASARAN
TARGET AN
Persen
- X
(15%)
Persen
- X
(100%)
Persen
- X
(100%)
Persen
- X
(100%)
-
-
n Puskesmas )
SASARAN
TARGET AN
Persen
- X
(100%)
Persen
- X
(80%)
Persen
- X
(80%)
Persen
- X
(80%)
Persen
- X
(80%)
Persen
- X
(80%)
Persen
- X
(25%)
Persen
- X
(25%)
-
n Puskesmas )
SASARAN
TARGET AN
Persen
- X
(100%)
Persen
- X
(100%)
-
n Puskesmas )
SASARAN
TARGET AN
Persen
- X
(100%)
-
#DIV/0!
laksanakan puskesmas. Diisi sesuai dengan RPK puskesmas
geografis, jumlah sumber daya, target indikatorkinerja dan pencapain terdahulu.

80%
100%
100%
100%
80%
100%
GRAFIK PENENTUAN KATEGORI KELOMPOK PUSKESMAS
Cakupan Kegiatan
100
99
98
97
96
95 Puskesmas
94 Kelompok I
93
92
91
90
89
88
87
86 Puskesmas kelompok II
85
84
83
82
81
80
79
78
77
76
75
74
73 Puskesmas kelompok III
72
70
1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5 5 5.5 6 6.5 7 7.5 8 8.5 9 9.5

HASIL PENILAIAN :
1 Carilah titik sesuai dengan hasil penilaian pada sumbu x cakupan kegiatan dan
hasil penilaian manajemen pada sumbu y
2 Buatlah titik , yang menunjukkan puskesmas berada pada kudran mana
Puskesmas 3 Hasil akhir titik tersebut :
Kelompok I Hijau Puskesmas Kelompok I : Kategori Baik
Kuning Puskesmas Kelompok II : Kategori Cukup
Merah Puskesmas Kelompok III : Kategori kurang
10 Manajemen

Instrumen PKP Sendang Non DTP Fik Yg Di Pake Ya Semester I - 2023 - Rev

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Instrumen PKP Sendang Non DTP Fik Yg Di Pake Ya Semester I - 2023 - Rev

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

HASIL PENILAIAN KINERJA UPTD PUSKESMAS …………………………...

A.1 CAKUPAN PENILAIAN KEGIATAN UKM ESSENSIAL CAKUPAN KINERJA SURVEILANS

A.2 CAKUPAN PENILAIAN KEGIATAN UKM PENGEMBANGAN CAKUPAN KINERJA

A.3 CAKUPAN PENILAIAN KEGIATAN UKP CAKUPAN KINERJA

A.4 CAKUPAN LAYANAN WAJIB CAKUPAN KINERJA

A.4 MANAJEMEN CAKUPAN KINERJA

SURVEILANS DAN IMUNISASI GIZI

PENYAKIT TIDAK MENULAR PROMKES

PENYAKIT MENULAR KESEHATAN LINGKUNGAN Upaya Kesehatan Sekolah

GRAFIK CAKUPAN PENILAIAN KEGIATAN UKP

4. Ruang Tindakan 3. Rawat jalan gigi mulut

Manajemen Umum Puskesmas

Manajemen Mutu Manajemen Sumber Daya

Manajemen Program ( perprogram ) Manajemen keuangan dan BMN/BMD

Manajemen Program ( perprogram ) Manajemen keuangan dan BMN/BMD

Manajemen Data dan informasi Manajemen Pemberdayaan Masyarakat

Kesehatan Gigi Kesehatan Olahraga

Upaya Kesehatan Sekolah Kesehatan Kerja

GRAFIK CAKUPAN LAYANAN WAJIB

PELAYANAN LABORATORIUM PELAYANAN KEFARMASIAN

NILAI BOBOT JUMLAH

Cakupan Pelayanan #DIV/0! #DIV/0!

MANAJEMEN NILAI HASIL CONVERSI 100

Manajemen 0.03 Kelompok III (kurang)

III. HASIL AKHIR :

Kelompok I (baik) : tingkat pencapaian hasil > 90%

HASIL AKHIR PKP : #DIV/0! #DIV/0!

Akses Pelayanan Antenatal (Cakupan K1) 100.00 -

Cakupan Pelayanan Nifas oleh tenaga kesehatan (cakupan KF3) 95.00 -

KESEHATAN ANAK TARGET CAKUPAN

GRAFIK CAKUPAN KESEHATAN ANAK

Cakupan Kunjungan Neonatal (KN1)

Akses Pelayanan Antenatal (Cakupan K1)

Cakupan Peserta KB Aktif 75.00 - 100.00

GRAFIK CAKUPAN UPAYA GIZI

mendapatkan ASI Eksklusif

ur 6 bulan mendapat ASI Eksklusif

g Ditimbang berat badannya (D/S)

ng Naik berat badannya (N/D)

Presentase Inspeksi Kesehatan lingkungan terhadap sarana air bersih 85.00 -

Presentase Inspeksi Kesehatan lingkungan terhadap pasar sehat 100.00 -

GRAFIK CAKUPAN UPAYA KESLING

Prosentase Penduduk terhadap akses sanitasi yang layak (jamban sehat)

Presentase Inspeksi Kesehatan lingkungan terhadap pasar sehat

ingkungan terhadap sarana air bersih

Penyuluhan PHBS pada: 1. Keluarga 2. Sekolah 3. Tempat-tempat kali #DIV/0!

Cakupan Pembinaan Pemberdayaan Masyarakat dilihat melalui 50 -

Advokasi Puskesmas kepada Kepala Desa/Kelurahan, Camat dan 1kali -

GRAFIK CAKUPAN UPAYA PROMKES

Penyuluhan PHBS pada: 1. Keluarga 2. Sekolah 3. Tempat-tempat Umum 4. Fasilitas Kesehatan

Cakupan Pengobatan semua kasus TB (case detection rate /CDR) 76.00 -

GRAFIK CAKUPAN UPAYA PENYAKIT MENULAR

Cakupan Pelayanan kesehatan dengan penderita Diabetes Melitus (DM) 100.00 -

GRAFIK CAKUPAN UPAYA PENYAKIT TIDAK MENULAR

Cakupan Pelayanan Skrining Kesehatan Pada Usia Produktif

GRAFIK CAKUPAN UPAYA IMUNISASI

Cakupan DPT-HB-Hib lanjutan Cakupan DPT-HB-Hib3

Cakupan campak lanjutan Cakupan Polio 4

Cakupan pelayanan imunisasi ibu hamil TT2+ Cakupan BIAS DT

GRAFIK CAKUPAN UPAYA SURVEILANS

Cakupan ketepatan surveilans terpadu penyakit TARGETterpadu penyakit

Cakupan Pembinaan Upaya Kesehatan Tradisional 13.00

GRAFIK CAKUPAN UPAYA KESTRAD