PEDOMAN

SASARAN KESELAMATAN PASIEN

KLINIK PRATAMA dr. DIDIK SULASMONO

1
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat di Kecamatan
wilayah kerja Klinik Dr. Didik Sulasmono,seluruh unit pelayanan yang ada
dan seluruh karyawan berkomitmen untuk memberikan pelayanan yang
bermutu dan peduli terhadap keselamatan pasien, pengunjung,
masyarakat, dan karyawan yang bekerjadi Klinik Dr. Didik Sulasmono. Hal
ini dituangkan dalam penandatanganan komitmen bersama seluruh
karyawan klinik dalam rangka meningkatkan mutu dan keselamatan
pasien di klinik dan juga selaras dengan visi misi Klinik Dr. Didik
Sulasmono dalam memberikan pelayanan kesehatan kepada masyarakat.
demi peningkatan mutu klinik dan keselamtan pasien di Klinik Dr. Didik
Sulasmono.
Agar peningkatan mutu klinik dan keselamatan pasien bisa
dilakukan dengan baik maka diperlukan tim khusus mengenai hal ini,
maka Kepala Klinik Dr. Didik Sulasmono membentuk Tim Peningkatan
Mutu dan Keselamatan Pasien( Tim PMKP ) di klinik yang bertanggung
jawab sebagai koordinator terhadap kegiatan peningkatan mutu tersebut
serta merencanakan program peningkatan mutu klinik dan keselamatan
pasien.
Program mutu dan keselamatan pasien merupakan program yang
wajib direncanakan, dilaksanakan, dimonitor, dievaluasi dan ditindak
lanjuti oleh seluruh jajaran yang ada di Klinik Dr. Didik Sulasmono dan
koordinator tim PMKP sebagai koordinator kegiatan tersebut.
Oleh karena itu perlu disusun program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien yang menjadi acuan dalam penyusunan program-
program mutu dan keselamatan pasien di unit kerja untuk dilaksanakan.
Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
11 Tahun 2017 wajib mengupayakan pemenuhan 6 sasaran keselamatan
pasien, meliputi tercapainya ketepatan identifikasi pasien; peningkatan
komunikasi yang efektif, peningkatan keamanan obat yang perlu
diwaspadai; kepastian tepat-lokasi, tepat-prosedur, tepat-pasien operasi;
pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan; dan pengurangan
risiko pasien jatuh. Saat ini Klinik Dr. Didik Sulasmono juga berupaya
melaksanakan 6 sasaran keselamatan pasien berdasarkan pada standar
yang ditetapkan.
Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien ini dibuat
dengan memperhatikan ketersediaan sumber daya yang tersedia, standar

2
pencapaian indikator yang telah ditetapkan di Klinik dr. Didik Sulasmono
dan memperhatikan saran dan masukan dari masyarakat.
B. Tujuan Pedoman
a. Tujuan umum: Meningkatkan mutu dan sasaran keselamatan
pasien di
Klinik
b. Tujuan
Khusus :
1. Terciptanya budaya keselamatan pasien di klinik
2. Meningkatnya akutanbilitas Klinik terhadap pasien dan
masyarakat
3. Menurunnya kejadian tidak diharapkan (KTD) di Klinik.
4. Terlaksananya program-program pencegahan sehingga
tidak terjadi pengulangan kejadian tidak diharapkan.
C. Sasaran
Pasien dan pendamping pasien yang mendapatkan layanan di klinik
D. Ruang lingkup pedoman
Ruang lingkup pelayanan keselamatan pasien meliputi pelayanan
rawat jalan dan rawat inap di klinik, dari pasien datang sampai pasien
pulang
E. Batasan Operasional
1. Peningkatan mutu layanan klinis
2. Peningkatan manajerial sasaran keselamatan pasien

3
 BAB II
STANDAR KETENAGAAN

A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia

Perencanaan SDM Kesehatan merupakan salah Satu unsur utama
yang menekankan pentingnya upaya penetapan jenis, jumlah dan
kualifikasi SDM sesuai dengan kebutuhan pembangunan kesehatan.
Untuk memantapkan sistim manajemen SDM Kesehatan perlu dilakukan
perencanaan, pengadaan, pendayagunaan dan pemberdayaan profesi
kesehatan sesuai dengan Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor
004/MENKES/SK/I/2003 tentang Kebijakan dan Strategi Desentralisasi
Bidang Kesehatan.
Rasio dokter, perawat, bidan di Jawa Timur berdasarkan Peraturan
Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 81 Tahun 2001 tentang
Pedoman Penyusunan Perencanaan SDM Kesehatan Tingkat Provinsi,
Kabupaten/Kota Serta rumah sakit adalah sebagai berikut:
1. Rasio dokter dibandingkan jumlah penduduk 1 : 2500
2. Rasio perawat dibandingkan jumlah penduduk 1:100.000
3. Rasio bidan dibandingkan jumlah penduduk 100 : 100.000
Berdasarkan Keputusan Menteri Kesehatan Indonesia
Nomor 81/MENKEDS/SK/I/2004 tentang Pedoman Penyusunan
Perencanaan SDM Kesehatan, di tingkat Provinsi, Kabupaten/Kota Serta
Rumah Sakit, maka pola ketenagaan minimal untuk penyelenggaraan
manajemen, Klinik rawat jalan sesuai standart minimal ketenagaan di
Klinik.
Ketentuan umum mengenai sumber daya manusia di
Klinik :
1. Klinik mempunyai kelengkapan file kepegawaian untuk semua
pegawai sesuai dengan kompetensi, pendidikan, pelatihan, ketrampilan
dan pengalaman termasuk SIP, SIB, SIPP dan SIA, dimana:
a. Fungsional tenaga dokter/dokter gigi harus mempunyai STR
(Surat Tanda Registrasi) dan SIP (Surat Ijin Praktek) yang masih
berlaku.
b. Fungsional bidan Ahli maupun Trampil mempunyai Surat Ijin
Bidan (SIB)/ Surat Tanda Registrasi (STR) dan SIKB (Surat Ijin
Kerja Bidan) yang masih berlaku.
c. Fungsional perawat Ahli maupun Trampil mempunyai Surat Ijin
Perawat (SIP) dan Surat Tanda Registrasi (STR) dan SIKP (Surat Ijin
Keija Perawat) yang masih berlaku Serta pernah bekerja selama 2
(dua) tahun
d. Fungsional Tenaga Apotieker memiliki STRA (Surat Tanda
Registrasi Apoteker) dan SIPA (Surat Ijin Praktek Apoteker) dan D3

4
 Farmasi, Analis Farmasi, S1 Farmasi dan Asisten Apoteker
memiliki STR TTK (Surat Tanda Registrasi Tenaga Teknis
Kefarmasian) yang masih berlaku.

e. Fungsional nutrisionis telah mengikuti uji kompetensi memiliki

STR.

2. Ada perencanaan dan hasil pengembangan kompetensi tenaga di Klinik.

3. Petugas teknis Klinik harus mengikuti pelatinan dalam bidang teknis
yang berkaitan. Pembuktian berupa: ijazah, Surat Keputusan
pengangkatan pegawai, sertifikat surat keterangan pelatihan.
4. Dilakukan evaluasi penerapan hasil pelatihan terhadap pengelolaan
pelaksana pelayanan

Rincian Ketenagaan dan Kompetensi Berdasarkan Jenis Klinik

No. Jenis Kopetensi Kompetensi Jumlah Tenaga (orang)

Ketenaga Tambahan Puskes Puskes Puskes
an (Ijazah) Pelatihan) mas mas mas
Rawat Rawat Rawat
Jalan Inap Inap
PONED
1 Kepala Dokter/sar a. Manajemen 1 1 1
Puskesmas ana di bidang Klinik b.
kesehatan Kepemimpinan
yang kurkuum
pendidikan
nya mencakup
kesehatan
masyarakat
2 Kepala Sarjana a. Penatalaksanaan 1 1 1
Tata Kesehatan Kepegawaian
Usaha /DIII b. Kearsipan
Kesehatan

3 Perencan Sarjana Penyusunan 1 1 1

aan dan Kesehatan rencana dan
Evaluasi evaluasi
(Fungsional kegiatan
Administrasi Klinik
Kesehatan)
4 Promosi Sarjana/DII Penyuluh 1 1 1
Kesehatan I kesehatan
(Fungsional Kesehatan
Penyuluh
Kesehatan)

5
 B.Distribusi Ketenagaan
KLINIK DR. DIDIK SULASMONO
PJ MANAJEMEN MUTU

SEKRETARIS MUTU

PJ PENGADUAN PELANGGAN :
PJ INOVASI :
PJ SURVEY P
KEPUASAN PASIEN
PENGELOLASURVEY MAWAS DIRI :

PJ PJ AUDIT PJ PJ K3 PJ MUTU PJ MUTU UKM PJ MUTU UKP

KESELAMATA PJ PPI INTERNAL MANAJEMEN ADMEN
N PASIEN RESIKO

6
B. JADWAL KEGIATAN
Adapun jam buka pelayanan di dalam gedung Klinik Dr. Didik Sulasmono
adalah sebagai berikut :
1. Jam buka pelayanan di Klinik Dr. Didik Sulasmono
1) Hari senin – kamis : 08.00 – 11.00
2) Hari Jum’at : 08.00 – 10.00
3) Hari Sabtu : 08.00 – 10.30

7
 BAB III
STANDAR FASILITAS

a. Denah Ruangan

b. Standar Fasilitas
Ruang pelayanan kepada pasien berlokasi di lantai bawah gedung
klinik sehingga memudahkan bagi pasien untuk mengakses.
BP umum merupakan ruangan dengan 2 meja pemeriksaan
dokter dengan bed periksa masing-masing. Di bagian depan ruangan ini
di sisi pintu masuk adalah meja anamnese sekaligus pemeriksaan awal
oleh perawat. Ruangan ini memiliki wastafel sebagai sarana cuci tangan
bagi petugas setelah melakukan tindakan kepada pasien.Disamping itu
ruangan ini memiliki seperangkat komputer sebagai salah satu client
dari sistem informasi klinik yang terhubung dengan server untuk
memasukkan data pasien pada sistem informasi klinik
Ruang BP gigi memiliki 1 unit kursi gigi beserta peralatannya, 1 meja
periksa dokter, 1 meja periksa perawat, 1 lemari peralatan dan
wastafel.Ruangan ini juga diperlengkapi komputer sebagai sarana sistem
informasi klinik.
Ruang KIA terhubung langsung dengan ruang KB/Immunisasi,
sehingga memudahkan pemberian pelayanan KIA berupa pemeriksaan
ibu hamil, pelayanan KB, pemeriksaan calon pengantin serta pemberian
immunisasi pada balita.Ruangan KIA memiliki meja administrasi, bed
pemeriksaan, bed ginekologi, wastafel, lemari peralatan dan perangkat
komputer pendukung sistem informasi klinik.
Ruang laboratorium mempunyai meja administrasi, meja kerja
sekaligus meja peralatan, lemari reagen, kulkas, tempat cuci peralatan.

8
 Ruang farmasi memiliki sarana meja kerja, meja tempat menyiapkan
resep, lemari obat, kulkas, wastafel dan perangkat komputer.
Bagian pendaftaran terletak di bagian depan gedung, berdekatan
dengan pintu masuk pengunjung, sehingga mudah diakses. Di
ruangan ini terdapat meja resepsionis sekaligus meja kerja, lemari
status, perangkat computer
Peralatan
BP Umum BP Gigi KIA Laboratorium Farmasi Pendaftara
n
 tensimeter  tensimeter tensimeter Centrifuge Timbangan alat tulis
 stetoskop  stetoskop stetoskop darah obat buku
  tang rahang stetoskop Centrifuge Blender register
termometer dewasa laennec urine Laminator rak status
 hammer tang rahang termometer Box fiksasi Kalkulator komputer
anak doppler Plastik
 senter Lampu mesin
 bor gigi KB set spiritus obat
Diagnostik antrian
set  scaling  Partus set Objek glass Mesin nomor
 set  Kulkas Deck puyer antrian
timbangan  spuit vaksin galass Kertas
 pengukur  Spuit Tabung puyer
tinggi  Pita Mikroskop Label
badan Spuit
pengukur obat
 pita
Sendok
pengukur
obat

9
 BAB IV
TATA LAKSANA PELAYANAN

a) Lingkup Kegiatan
a. mengidentifikasi pasien dengan benar;
b. meningkatkan komunikasi yang efektif;
c. meningkatkan keamanan obat-obatan yang harus diwaspadai;
d. memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur yang benar,
pembedahan pada pasien yang benar;
e. mengurangi risiko infeksi akibat
perawatan kesehatan; dan
f. mengurangi risiko cedera pasien akibat
terjatuh.

b) Metode

1. Mengidentifikasi pasien dengan benar;

Proses identifikasi dengan benar dilakukan melalui mulai dari
skrining pada saat pendaftaran.menanyakan identitas yang
relatif tidak berubah antara lain seperti nama dan tanggal
lahir,nomer rekam medis,dan nomor induk kependudukan

2. Meningkatkan komunikasi yang efektif;

Perintah lisan dan yang melalui telepon ataupun hasil
pemeriksaan dituliskan secara lengkap oleh penerima perintah
atau hasil pemeriksaan tersebut.dan dibacakan kembali oleh
penerima perintah atau hasil pemeriksaan tersebut.

3. Meningkatkan keamanan obat-obatan yang harus

diwaspadai
Pemberian label, dan penyimpanan obat-obat yang perlu
diwaspadai.

4. Memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur yang

benar, pembedahan pada pasien yang benar.
menggunakan suatu checklist atau proses lain untuk
memverifikasi saat preoperasi tepat lokasi, tepat prosedur, dan
tepat pasien dan semua dokumen serta peralatan yang
diperlukan tersedia, tepat, dan fungsional
5. Mengurangi risiko infeksi akibat perawatan kesehatan
Menerapkan program hand hygiene yang efektif.

6. Mengurangi risiko cedera pasien akibat terjatuh.

Menerapkan proses asesmen awal risiko pasien jatuh

c) Langkah Kegiatan

1. Mengidentifikasi Pasien Dengan Benar

10
  Pasien diidentifikasi menggunakan dua identitas pasien, tidak
boleh menggunakan nomor kamar atau lokasi pasien.
 Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat, darah,
atau produk darah.
 Pasien diidentifikasi sebelum mengambil darah dan
spesimen lain untuk pemeriksaan klinis Pasien diidentifikasi
sebelum pemberian pengobatan dan tindakan / prosedur.
 Kebijakan dan prosedur mengarahkan pelaksanaan
identifikasi yang konsisten pada semua situasi dan lokasi

2. Meningkatkan Komunikasi Yang Efektif

 Perintah lisan dan yang melalui telepon ataupun hasil
pemeriksaan dituliskan secara lengkap oleh penerima
perintah atau hasil pemeriksaan tersebut.
 Perintah lisan dan melalui telpon atau hasil pemeriksaan
secara lengkap dibacakan kembali oleh penerima perintah
atau hasil pemeriksaan tersebut.
 Perintah atau hasil pemeriksaan dikonfirmasi oleh individu
yang memberi perintah atau hasil pemeriksaan tersebut
 Kebijakan dan prosedur mendukung praktek yang konsisten
dalam melakukan verifikasi terhadap akurasi dari
komunikasi lisan melalui telepon.

3. Meningkatkan Keamanan Obat-obatan Yang Harus Diwaspadai

 Kebijakan dan/atau prosedur dikembangkan agar memuat
prosesidentifikasi, lokasi, pemberian label, dan penyimpanan
obat-obat yang perlu diwaspadai.
 Kebijakan dan prosedur diimplementasikan
 Elektrolit konsentrat tidak berada di unit pelayanan
pasien kecuali jika dibutuhkan secara klinis dan tindakan
diambil untuk mencegah pemberian yang tidak sengaja di
area tersebut, bila diperkenankan kebijakan.
 Elektrolit konsentrat yang disimpan di unit pelayanan
pasien harus diberi label yang jelas, dan disimpan pada
area yang dibatasi ketat (restricted).
4. Memastikan Lokasi Pembedahan Yang Benar, Prosedur Yang
Benar, Pembedahan Pada PasienYang Benar
 Fasilitas pelayanan kesehatan menggunakan suatu checklist
atau proses lain untuk memverifikasi saat preoperasi tepat
lokasi, tepat prosedur, dan tepat pasien dan semua dokumen
serta peralatan yang diperlukan tersedia, tepat, dan
fungsional.

11
  Tim operasi yang lengkap menerapkan dan mencatat
prosedur “sebelum insisi/time-out” tepat sebelum dimulainya
suatu prosedur/tindakan pembedahan.
 Kebijakan dan prosedur dikembangkan untuk mendukung
keseragaman proses untuk memastikan tepat lokasi, tepat
prosedur,dan tepat pasien, termasuk prosedur medis dan
tindakan pengobatan gigi/dental yang dilaksanakan di luar
kamar operasi.
5. Mengurangi Risiko Infeksi Akibat Perawatan
Kesehatan
 Fasilitas pelayanan Kesehatan mengadopsi atau
mengadaptasi pedoman hand hygiene terbaru yang
diterbitkan dan sudah diterima secara umum (al.dari WHO
Patient Safety).
 Fasilitas pelayanan Kesehatan menerapkan program hand
hygiene yang efektif.
 Kebijakan dan/atau prosedur dikembangkan untuk
mengarahkan pengurangan secara berkelanjutan risiko
infeksi yang terkait pelayanan kesehatan.
6. Mengurangi Risiko Cedera Pasien Akibat Terjatuh
 Fasilitas pelayanan kesehatan menerapkan proses
asesmen awal risiko pasien jatuh dan melakukan
asesmen ulang terhadap pasien bila diindikasikan terjadi
perubahan kondisi atau pengobatan.
 Langkah-langkah diterapkan untuk mengurangi risiko jatuh
bagi mereka yang pada hasil asesmen dianggap berisiko.

12
 BAB V
LOGISTIK

A. Kebutuhan dan adanya logistic untuk pelaksanaan kegiatan

penyelenggaraan Peningkatan Mutu layanan klinis dan Keselamatan
Pasien di anggarkan dari dana JKN, JPKMB, dan Anggaran lainnya.

13
 BAB VI
KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN / PROGAM

Dalam perencanaan sampai dengan pelaksanaan kegiatan

penyelenggaraan Peningkatan Mutu layanan klinis dan Keselamatan
Pasien masyarakat perludi perhatikan keselamatan sasaran dengan
melakukan identifikasi risiko terhadap segala kemungkinan yang dapat
terjadi pada saat pelaksanaan kegiatan.Upaya penanganan risiko terhadap
sasaran harus dilakukan untuk tiap-tiap kegiatan yang akan dilaksanakan

14
 BAB VII

KESELAMATAN KERJA

Program keselamatan kerja petugas pengelolaan mutu dilaksanakan

dengan memperhatikan lingkungan kerja yang aman dan nyaman serta
fasilitas kerja yang aman.

15
 BAB VIII

PENGENDALIAN MUTU

Kejadian dan keluhan pasien terkait dengan sasaran

keselamatan pasien dilaporkan kepada Tim Mutu Klinik . Sasaran
keselamatan pasien dipantau melalui monitoring dan evaluasi
pelaksanaan. Pencapaian sasaran keselamatan pasien dibahas dalam
rapat tinjauan manajemen dan dilaporkan kepada Kepala KLINIK DR.
DIDIK SULASMONO. Setiap adanya kesalahan sasaran keselamatan pasien
dilaporkan kepada Tim Mutu KLINIK DR. DIDIK SULASMONO.

16
 BAB IX

PENUTUP

Pedoman ini sebagai acuan bagi TIM Sasaran Keselamatan

Pasien KLINIK DR. DIDIK SULASMONO dalam pelaksanaan dan
penyelenggaraan Sasaran Keselamatan Pasien dengan tetap
memperhatikan prinsip dan proses kegiatan.

17