Anda di halaman 1dari 539

FORMAT PENDATAAN POSYANDU SASARAN BIAN

SASARAN IMUNISASI TAMBAHAN CAMPAK RUBELA ADALAH 9-59 BULAN DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR
PELAKSANAAN : AGUSTUS 2022 01 Agustus 2022
Provinsi JAWA BARAT Desa/Kelurahan GEGUNUNG
Kabupaten CIREBON Posyandu : KARTINI 1
Puskesmas SENDANG
Isilah kolom yang berwarna KUNING!

Tanggal Lahir
No. Nama Anak Umur (bulan) NIK

1 Arayyan Aqbari Gumelar 06 Juni 2020 25 320915061120001


2 Novel Tyaga Angkasa.W 04 Desember 2020 19 3209150412200002
3 Alvian Pratama 11 September 2020 22 3209151109200000
4 Esiwa 15 September 2020 22 3209155509200000
5 Kanasuda 10 September 2020 22 320915009200002
6 Khailas Mahardika 28 Juni 2020 25 3209156806200003
7 Kanata Yusuf Maulana 28 Juni 2020 25
8 Renathan 24 Mei 2020 26 3209152405200002
9 Jaka Wardana 04 Februari 2020 29
10 Husein Damar Abiyasa 22 Desember 2019 31 3209156212190004
11 Ranu Wijaya 12 November 2019 32 3209151211190001
12 Muhammad Nabil 18 Oktober 2019 33 3209141810190002
13 Adji Bagas Saputra 17 Agustus 2019 35 3209151708190003
14 Pavel Juliano Dwi Putra 13 Juli 2019 36 3209151307190001
15 Abi Nanda 02 Mei 2019 38 3209150205190003
16 Feivel Alkhalifi Wilyawan 10 Maret 2019 40 3209151003190001
17 Adhitama Elvan.S 20 Oktober 2018 45 3209152910180003
18
19
20 Putri Novitaria 10 November 2020 20 3209155511200004
21 Andita Wanantara 22 Februari 2020 29 3209156202200001
22 Kanaya Safitri 07 Juni 2019 37
23 Alina Sari 10 Desember 2019 31 3209154812190001
24 Khaira Izzati 17 November 2019 32 3209155711190005
25 Tiffany Adeeva.S 10 April 2019 39 3209155004190001
26 Aretha Tri Putri 29 Maret 2019 40 3209156903190004
27 Mika Ayunindya 18 Februari 2019 41 3209155802190001
28 Aqila Khaerunisa 10 Januari 2019 42 3209155001190002
29
30 Arkhaan Qodar Ali 02 Mei 2021 26 3209150205210001
31 Rhandi Barran 19 Januari 2022 17 3209151901220002
31 Daffin Rabbani 18 Febuari 2022 16 3209151802220006
32 Teo Arganta 12 April 2023 3 3209151204230003
33 Emir Athariz Syahreza 19 Mei 2023 2 3209151905230004
34 M. Arshaka Faas Ghanim 24 Mei 2023 1
35 Lyruby Arum Pradipta W 26 Mei 2021 26 3209156605210003
36 Kinanti Putri Sekar Arum 08 Agustus 2021 23 3209094808210001
37 Zeline Kinara Pradipta 19 Febuari 2022 16 3209155902220002
38 Ratu Wihele 15 Januari 2023 6
39 Zaskiya Salsabila 28 Febuari 2023 4
40 Yola Cahya Putri 18 Maret 2023 3
41 1471
42 1471
43 1471
44 1471
45 1471
46 1471
47 1471
48 1471
49 1471
50 1471
51 1471
52 1471
53 1471
54 1471
55 1471
56 1471
57 1471
58 1471
59 1471
60 1471
61 1471
62 1471
63 1471
64 1471
65 1471
66 1471
67 1471
68 1471
69 1471
70 1471
71 1471
72 1471
73 1471
74 1471
75 1471
76 1471
77 1471
78 1471
79 1471
80 1471
81 1471
82 1471
83 1471
84 1471
85 1471
86 1471
87 1471
88 1471
89 1471
90 1471
91 1471
92 1471
93 1471
94 1471
95 1471
96 1471
97 1471
98 1471
99 1471
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265
266
267
268
269
270
271
272
273
274
275
276
277
278
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288
289
290
291
292
293
294
295
296
297
298
299
300
301
302
303
304
305
306
307
308
309
310
311
312
313
314
315
316
317
318
319
320
321
322
323
324
325
326
327
328
329
330
331
332
333
334
335
336
337
338
339
340
341
342
343
344
345
346
347
348
349
350
351
352
353
354
355
356
357
358
359
360
361
362
363
364
365
366
367
368
369
370
371
372
373
374
375
376
377
378
379
380
381
382
383
384
385
386
387
388
389
390
391
392
393
394
395
396
397
398
399
400
401
402
403
404
405
406
407
408
409
410
411
412
413
414
415
416
417
418
419
420
421
422
423
424
425
426
427
428
429
430
431
432
433
434
435
436
437
438
439
440
441
442
443
444
445
446
447
448
449
450
451
452
453
454
455
456
457
458
459
460
461
462
463
464
465
466
467
468
469
470
471
472
473
474
475
476
477
478
479
480
481
482
483
484
485
486
487
488
489
490
491
492
493
494
495
496
497
498
499
500

TOTAL
IP Vaksin:
MR = 8
OPV = 8
IPV = 4
DPT-HB-Hib = 4
Catatan:
Anak yang sudah mendapatkan ORI Campak Rubela, tidak perlu mendapatkan imunisasi tambahan Campak Rubela s
Total kebutuhan vial yang dibutuhkan yang mengacu pada perhitungan baris total vial vaksin
Anak usia 18-24 bulan yang pada saat bersamaan mendapatkan imunisasi rutin (DPT-HB-Hib4 dan Campak rubella 2)
Kebutuhan Vaksin Khusus Campak Rubela = (Total Sasaran - Sudah Mendapatkan ORI Campak Rubela sejak Januar
SASARAN IMUNISASI BIAN:
Imunisasi Kejar : Lahir pada bulan Sept 2017 - bulan Agust 2021
Imunisasi CR : Lahir pada bulan Sept 2017 - bulan Oktober 2021

Kolom Tambahan:
*) Jumlah Dosis Vaksin yang pernah didapat

= Diisi manual Pada Saat Pendataan Sasaran


= Diisi manual Pada Saat Pelayanan Imunisasi Bulan Agustus (termasuk Sweeping Bulan
N DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR ADALAH 12-59 BULAN

Apakah anak *) Jumlah Dosis Vaksin y


Apakah anak merupakan mendapatkan ORI pernah didapat
Nama Orang Tua Alamat sasaran Imunisasi Campak Rubela sejak
Tambahan Januari 2022
Campak Rubella (Ya=1, (Ya =1, Tidak=0)
OPV
Tidak = 0)
Anggun / Agung Blok Satu Rt 02 / Rw 01 1 0 4
Winda.M / Wawan. S Blok Satu Rt 02 / Rw 01 1 0 4
Meli.S / Suanali Blok Satu Rt 05 / Rw 01 1 0 1
Titin.S / Kodori Blok Satu Rt 05 / Rw 01 1 0 4
Kunia / Riyanto Blok Satu Rt 05 / Rw 01 1 0 4
Mega .B / Adhitama Blok Satu Rt 05 / Rw 01 1 0 0
Karni / Sarwiya Blok Satu Rt 02 / Rw 01 1 0 4
Arsini / Sunarto Blok Satu Rt 02 / Rw 01 1 0 4
Driyanah / Warsadi Blok Satu Rt 05 / Rw 01 1 0 1
Tika. W / Prelly oby Blok Satu Rt 02 / Rw 01 1 0 4
Suteni / Wartono Blok Satu Rt 05 / Rw 01 1 0 4
Minhatun. M / Badrudin Blok Satu Rt 02 / Rw 01 1 0 4
Naspiyanah / Sunarto Blok Satu Rt 05 / Rw 01 1 0 4
Rartna Esih / Citra. W Blok Satu Rt 05 / Rw 01 1 0 4
Mayang.S / Mulyajaya Blok Satu Rt 05 / Rw 01 1 0 4
Winda.M / Wawan.S Blok Satu Rt 02 / Rw 01 1 0 4
Mega.B / Adhitama Blok Satu Rt 05 / Rw 01 1 0 4
0 0
0 0 4
Kariya / Jabidin Blok Satu Rt 05 / Rw 01 1 0 4
Siska Wulandari / Yogi Blok Satu Rt 05 / Rw 01 1 0 3
Lili Asliha / Sutrisno Blok Satu Rt 02 / Rw 01 1 0 4
Arnisa /Sugiarto Blok Satu Rt 05 / Rw 01 1 0 4
Ratnasari / Samudi Blok Satu Rt 02 / Rw 01 1 0 4
Khumaesiyah / Ricky Blok Satu Rt 05 / Rw 01 1 0 4
Harini Agustin / Alm. Muly Blok Satu Rt 02 / Rw 01 1 0 4
Ulfiyati / Tohir Blok Satu Rt 02 / Rw 01 1 0 4
Cucu Casati / Khaerudin Blok Satu Rt 05 / Rw 01 1 0 4
0 0 4
Masitoh / Ryansyah Blok Satu RT 02 / RW 01 1 0 4
Siti Nurhaliza / Suwandi Blok Satu RT 02 RW 01 1 0 4
Susanti / M. Faisal Blok Satu RT 02 / RW 01 1
Khumaesiyah / Riky Blok Satu RT 05 / RW 01 0
Maesa Rahayu / M. Reza Blok Satu RT 05 / RW 01 0
Tika M / Andri R Blok Satu RT 02/ RW 01 0
Nok Nani / Ang Was Blok Satu RT 02 / RW 01 1
Nurmayanti / Andi Blok Satu RT 05 / RW 01 1
Siti Aisyah / Kusnan Blok Satu RT 02 / RW 01 1
Devi Widianah / Ragil .Blok Satu RT 05 / RW 01 0
Ukhiya / Deden Blok Satu RT 05 / RW 01 0
Ratna Esih / Citra Blok Satu RT 05 / RW 01 0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
32 0
munisasi tambahan Campak Rubela sejak Januari 2022
al vial vaksin
(DPT-HB-Hib4 dan Campak rubella 2) maka tetap masuk dalam Sasaran Imunisasi Kejar
kan ORI Campak Rubela sejak Januari 2022)/IP vaksin

Agustus (termasuk Sweeping Bulan 2September ) 2022


*) Jumlah Dosis Vaksin yang Apakah Anak Apakah anak sasaran Imunisasi Kejar Jumlah dosis yang dibutuhkan untuk
pernah didapat merupakan sasaran (Ya = 1, Tidak = 0) melengkapi status imunisasi
imunisasi KEJAR
(Ya = 1 , Tidak = 0)
IPV DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib OPV IPV

1 3 1 0 0 1 0 0
1 3 1 0 0 1 0 0
0 0 1 1 1 1 3 1
1 3 1 0 0 1 0 0
1 3 1 0 0 1 0 0
0 0 1 1 1 1 4 1
0 3 1 0 1 1 0 1
0 3 1 0 1 1 0 1
0 0 1 1 1 1 3 1
1 3 1 0 0 1 0 0
0 3 1 0 1 1 0 1
0 3 1 0 1 1 0 1
0 3 1 0 1 1 0 1
0 3 1 0 1 1 0 1
0 3 1 0 1 1 0 1
1 3 1 0 0 1 0 0
0 3 1 0 1 1 0 1
0 0 0 0 0 0 0
0 3 0 0 0 0 0 0
0 3 1 0 1 1 0 1
0 2 1 1 1 1 1 1
0 3 1 0 1 1 0 1
0 3 1 0 1 1 0 1
0 3 1 0 1 1 0 1
1 3 1 0 0 1 0 0
1 3 1 0 0 1 0 0
1 3 1 0 0 1 0 0
1 3 1 0 0 1 0 0
0 3 0 0 0 0 0 0
0 3 1 0 1 1 0 1
0 3 1 0 1 0 0 1
1 1 1 1 4 1
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
1 1 1 1 4 1
1 1 1 1 4 1
1 1 1 1 4 1
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
32 8 22 31 27 22

TOTAL VIAL VAKSIN (Jumlah Vial = Jumlah Total Sasaran/IP Vaks


yang dibutuhkan untuk Rencana Pemberian Dosis Sasaran
pi status imunisasi Imunisasi Kejar & CR Pada Bulan Agustus Sasaran Apakah anak
Suntikan sasaran BIAN
Bulan Agustus (Agustus)
DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib CR

1 0 0 1 1 2 1
1 0 0 1 1 2 1
4 1 1 1 1 3 1
1 0 0 1 1 2 1
1 0 0 1 1 2 1
4 1 1 1 1 3 1
1 0 1 1 1 3 1
1 0 1 1 1 3 1
4 1 1 1 1 3 1
1 0 0 1 1 2 1
1 0 1 1 1 3 1
1 0 1 1 1 3 1
1 0 1 1 1 3 1
1 0 1 1 1 3 1
1 0 1 1 1 3 1
1 0 0 1 1 2 1
1 0 1 1 1 3 1
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
1 0 1 1 1 3 1
2 1 1 1 1 3 1
1 0 1 1 1 3 1
1 0 1 1 1 3 1
1 0 1 1 1 3 1
1 0 0 1 1 2 1
1 0 0 1 1 2 1
1 0 0 1 1 2 1
1 0 0 1 1 2 1
0 0 0 0 0 0 0
1 0 1 1 1 3 1
0 0 1 0 1 2 1
3 1 1 1 1 3 1
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
4 1 1 1 1 3 1
4 1 1 1 1 3 1
3 1 1 1 1 3 1
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
51 8 22 31 32 85 32

lah Total Sasaran/IP Vaksin) 1 6 8 4


Diisi pada saat pelayanan imunisasi Kejar & CR bulan Agustus
(termasuk Sweeping bulan September) 2022
Ya = 1 ; Tidak = 0

OPV IPV DPT-HB-Hib CR


0 0 0 0
0 0 0 0
FORMAT PENDATAAN POSYANDU SASARAN BIAN
SASARAN IMUNISASI TAMBAHAN CAMPAK RUBELA ADALAH 9-59 BULAN DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR
PELAKSANAAN : AGUSTUS 2022 01 Agustus 2022
Provinsi : JAWA BARAT Desa/Kelurahan : GEGUNUNG
Kabupaten : CIREBON Posyandu : KARTINI 2
Puskesmas : SENDANG
Isilah kolom yang berwarna KUNING!

Tanggal Lahir
No. Nama Anak Umur (bulan) NIK

3 MUHAMAD TEGAR 02 Oktober 2017 57 3209150210170006


4 MUHAMAD FAISAL 20 Oktober 2017 57 3209152010170003
5 MUHAMMAD BAGUS AL FATI 13 November 2017 56 3209151311170001
6 RIZKIANSYAH 16 November 2017 56 3209151611170001
7 RAGA MAULADAN 23 Desember 2017 55 3209152312170003
8 MASDIYONO RIYANTO 01 Februari 2018 54 3209150102180001
9 GIBRAN RAMADAN 22 Mei 2018 50 3209152205180005
10 RIZZA QIANO SYAPUTRA 22 Mei 2018 50 3209152205180002
11 YUSRON CANDRA KAUSAR 31 Mei 2018 50 3209153105180003
12 NABIL NUR ABIYASA 06 Agustus 2018 47 3209150608180004
13 FAMI FACHRUDIHADI 12 September 2018 46 3209151209180002
14 UMAR AL FARUQ 22 September 2018 46 3209152209180001
15 MUHAMAD ARIS 04 September 2018 46 3209150409180004
16 VANO AL QARNI 03 September 2018 46 3209150309180001
17 VINO AL QARNI 03 September 2018 46 3209150309180002
18 ARFAN HASHIF 04 September 2018 46 3209150409180006
19 MUHAMMAD SYAKIR AKBAR 11 Mei 2019 38 3209151105190001
20 AKHMAD ALIF RAMDANI 10 Agustus 2019 35 3209151008190002
21 SAYADI 18 Oktober 2019 33 3209151810190001
22 MUHAMAD AZMI 19 Oktober 2019 33 3209151910190005
23 MUHAMAD FATAH HAFIDZH 28 November 2019 32 3209152811190002
24 MUKHAMMAD ABDUL BAQI 31 Januari 2020 30 3209153101200002
25 MUHAMAD ADZKA FATHIAN 26 Juni 2020 25 3209152606200001
26 NAUFAL IZAM 14 Mei 2020 26 3209151405200006
27 CHAIRIL RAMADHAN 15 Mei 2020 26 3209151505200001
28 HAMDI 23 April 2019 39 320915
29 MUHAMAD ALFAN NIAM 23 Desember 2020 19 3209152312200001
30 ABIZAR AL GHIFARI 02 Juni 2021 13 3209150206210002
31 FARELL ZULADHA 01 Juni 2020 26 3209150106200001
32 MOHAMAD KEVIN ALVANO 23 Maret 2021 16 3209152303210002
33 FARISKI ADITYA 10 April 2021 15 3209151004210002
34 MUHAMAD ABDULRAHMAN 08 Agustus 2021 11 3209150808210002
35 AZZAM AULIAN PUTRA 10 April 2021 15 3209151004210003
36 PANDU DEWA NATA 08 Agustus 2021 11 3209150808210004
37 MUHAMMAD RASYID AL BAY 29 September 2021 10 3209152909210002
38 SEPTIAN MAHARDIKA 03 September 2021 10 3209150309210001
39 DEWANGGA ARKHANANTA 10 Desember 2021 7 3209151012210001
40 ANGGER SETIA 29 Desember 2021 7 3209152912210001
41 TEGUH AL HAYAT 03 November 2021 8 3209150311210003
42 PUTRA AJI PANGESTU 23 Januari 2022 6 3209152301220002
43 WILDAN DIMAS NURJANAH 12 Maret 2021 16 3209151203220003
44 M. ARSHAKA VIRENDRA 02 Maret 2021 16 3209150203220002
55 RAKHMATUL ZAHRO 05 Mei 2018 50 3209154505180002
56 KEYLILLAH ADINDA NUGRA 25 Juni 2018 49 3274016006180001
57 SALWA 22 Juni 2018 49 3209156206180003
58 PUTRI RENGGANIS 26 Desember 2018 43 3209156612180004
59 JENNY SIFARIMATUZZAHRA 26 Januari 2019 42 3209156601190001
60 ASIFA NURKHOLIFAH TUJA 22 Januari 2019 42 3209156201190002
61 NATASYA NUROHANI 09 Februari 2019 41 3209154902190003
62 SRI KOMALA DEWI 27 April 2019 39 3209156704190004
63 MAISYA PUTRI RAMADHANI 09 Mei 2019 38 3209154905190003
64 SYAQILA PUTRI AZAHRA 08 Juni 2019 37 3209154806190001
65 KHALISAH TRI RIZKI RAMAD 23 Mei 2019 38 3209156305190002
66 CALISTA 06 Maret 2019 40 3209154603190001
67 LUBNA ASSYIFA 17 Juli 2019 36 3209155707190001
68 ALESA ARINI ADZRA 16 Maret 2020 28 3209155603200003
69 ROBIATUL ADAWIYAH 31 Oktober 2020 21 3209157110200002
70 ADIBA KHAIRUNNISA F. 19 September 2020 22 3209155909200001
71 ANINDYA DALIANI CAHYA N. 26 November 2020 20 3209156611200002
72 QUEENSHA ELVINASARI 31 Desember 2020 19 3209157112200003
73 ARSYILA 13 Maret 2021 16 3209155303210003
74 AZKIYA NADHIFA 14 Maret 2021 16 3209155403210001
75 NADINE APRILLEA 15 April 2021 15 3209155504210001
76 NINDY AULIA PUTRI 27 Mei 2021 14 3209156705210003
77 KHOIRIYAH 24 April 2021 15 3209156404210002
78 JULFA 11 Juli 2021 12 3209155107210003
79 CLOWY YUKIE MILANISTI 05 Juli 2021 12 3209154507210001
80 AYESHA FATMA AKBAR 18 Maret 2021 16 3209155803210006
81 NAILA FAUZIAH 02 Agustus 2021 11 3209154208210002
82 DEVI ARISKA PUTRI 10 September 2021 10 3209155009210001
83 FELISYA NUR OLIVIA 14 Agustus 2021 11 3209155408210001
84 WIDIYA 23 Oktober 2021 9 3209156310210004
85 ALFIYAH HASNA KAMILA 10 Januari 2022 6 3209155001220001
86 NAYA ANASTASYA HARIS 16 Oktober 2021 9 3209155610210002
87 SAFINATUN NAJAH 29 November 2021 8 3209156911210001
88 1471
89 1471
90 1471
91 1471
92 1471
93 1471
94 1471
95 1471
96 1471
97 1471
98 1471
99 1471
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265
266
267
268
269
270
271
272
273
274
275
276
277
278
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288
289
290
291
292
293
294
295
296
297
298
299
300
301
302
303
304
305
306
307
308
309
310
311
312
313
314
315
316
317
318
319
320
321
322
323
324
325
326
327
328
329
330
331
332
333
334
335
336
337
338
339
340
341
342
343
344
345
346
347
348
349
350
351
352
353
354
355
356
357
358
359
360
361
362
363
364
365
366
367
368
369
370
371
372
373
374
375
376
377
378
379
380
381
382
383
384
385
386
387
388
389
390
391
392
393
394
395
396
397
398
399
400
401
402
403
404
405
406
407
408
409
410
411
412
413
414
415
416
417
418
419
420
421
422
423
424
425
426
427
428
429
430
431
432
433
434
435
436
437
438
439
440
441
442
443
444
445
446
447
448
449
450
451
452
453
454
455
456
457
458
459
460
461
462
463
464
465
466
467
468
469
470
471
472
473
474
475
476
477
478
479
480
481
482
483
484
485
486
487
488
489
490
491
492
493
494
495
496
497
498
499
500

TOTAL

IP Vaksin:
MR = 8
OPV = 8
IPV = 4
DPT-HB-Hib = 4
Catatan:
Anak yang sudah mendapatkan ORI Campak Rubela, tidak perlu mendapatkan imunisasi tambahan Campak Rubela s
Total kebutuhan vial yang dibutuhkan yang mengacu pada perhitungan baris total vial vaksin
Anak usia 18-24 bulan yang pada saat bersamaan mendapatkan imunisasi rutin (DPT-HB-Hib4 dan Campak rubella 2)
Kebutuhan Vaksin Khusus Campak Rubela = (Total Sasaran - Sudah Mendapatkan ORI Campak Rubela sejak Januar
SASARAN IMUNISASI BIAN:
Imunisasi Kejar : Lahir pada bulan Sept 2017 - bulan Agust 2021
Imunisasi CR : Lahir pada bulan Sept 2017 - bulan Oktober 2021
Kolom Tambahan:
*) Jumlah Dosis Vaksin yang pernah didapat

= Diisi manual Pada Saat Pendataan Sasaran


= Diisi manual Pada Saat Pelayanan Imunisasi Bulan Agustus (termasuk Sweeping Bu
AN SASARAN IMUNISASI KEJAR ADALAH 12-59 BULAN

Apakah anak
Apakah anak merupakan *) Jumlah Dosis Vaksin y
mendapatkan ORI
sasaran Imunisasi pernah didapat
Nama Orang Tua Alamat Campak Rubela sejak
Tambahan Januari 2022
Campak Rubella (Ya=1, (Ya =1, Tidak=0)
Tidak = 0) OPV

MUKID - SAMI BLOK SILEBAK 03/01 1 0 4


WAWAN - SUTANI BLOK SILEBAK 03/01 1 0 4
HARUN K - KHALIMAH BLOK PESAREAN 04/01 1 0 4
YADI S - RANI BLOK SILEBAK 03/01 1 0 4
WAHYU B.R. - LELIYAH BLOK PESAREAN 04/01 1 0 4
SAPOJI - TASRINI BLOK PESAREAN 04/01 1 0 4
HARYONO - MURNI BLOK SILEBAK 03/01 1 0 4
ARRY P. - SRI DAMAYANBLOK PESAREAN 04/01 1 0 4
PURISA - SRIYANA BLOK PESAREAN 04/01 1 0 4
NURCAHYA - SUTIMA BLOK SILEBAK 03/01 1 0 4
MASHADI - DEWI BLOK SILEBAK 03/01 1 0 4
SUMARNO - ARMINI BLOK SILEBAK 03/01 1 0 4
NASIKIN - SAANAH BLOK PESAREAN 04/01 1 0 4
HADI WIBOWO - RASITI BLOK PESAREAN 04/01 1 0 4
HADI WIBOWO - RASITI BLOK PESAREAN 04/01 1 0 4
SA'DUN - NURLIYA BLOK SILEBAK 03/01 1 0 4
AZIZ AKBAR - ST LABIBABLOK PESAREAN 04/01 1 0 4
RAMIN - SUNENTI BLOK SILEBAK 03/01 1 0 4
WARMA - TURANI BLOK SILEBAK 03/01 1 0 4
HASAN A. - ETI TRISWATBLOK PESAREAN 04/01 1 0 4
M. DAHLAN - ASIH BLOK PESAREAN 04/01 1 0 4
KOYIM - BADRIYAH BLOK PESAREAN 04/01 1 0 0
BURHANUDIN - RUKOYABLOK PESAREAN 04/01 1 0 4
WARI - DWI FARKHA BLOK PESAREAN 04/01 1 0 4
TARSADI - EHA SULEHA BLOK SILEBAK 03/01 1 0 4
AJIS - YETI BLOK PESAREAN 04/01 1 0 4
SYAIFUL - MASPUPA BLOK PESAREAN 04/01 1 0 0
ABD. ROSYID - CARINI BLOK SILEBAK 03/01 1 0 4
KASTOL - SITI ASIH BLOK SILEBAK 03/01 1 0 4
DODO HAMD - ROIPAH BLOK PESAREAN 04/01 1 0 4
ALIMIN - RINA TALIA BLOK PESAREAN 04/01 1 0 4
A SOBARI - SRINIA ANJABLOK PESAREAN 04/01 1 0 4
RAJIM - SANIA BLOK SILEBAK 03/01 1 0 4
BUANG - AISYAH BLOK SILEBAK 03/01 1 0 4
ANTON - DARSINI BLOK SILEBAK 03/01 1 0 4
HER. SUKERI - SUNENTIBLOK PESAREAN 04/01 1 0 4
BAMBANG S. - ATI S.R BLOK PESAREAN 04/01 0 0 4
NURITA - ROLINA BLOK SILEBAK 03/01 0 0 4
KURO - NURAENI BLOK PESAREAN 04/01 0 0 4
MUNARA - ATI SUGIARTIBLOK PESAREAN 04/01 0 0 4
BUDI GUN - MASNUAH BLOK PESAREAN 04/01 1 0 4
AWI -NURLAELI BLOK SILEBAK 03/01 1 0 4
SARIPUDIN -SATUNI BLOK SILEBAK 03/01 1 0 4
NUNGKI AN - CICI SUCIABLOK PESAREAN 04/01 1 0 4
AGUNG - SULINDYA BLOK PESAREAN 04/01 1 0 2
RENDI - TASINI BLOK SILEBAK 03/01 1 0 4
LUSI S. - WARYANTI BLOK PESAREAN 04/01 1 0 4
MARNI BLOK SILEBAK 03/01 1 0 4
NURITA - ROLINA BLOK SILEBAK 03/01 1 0 4
SARGA - MIRA BLOK SILEBAK 03/01 1 0 4
MISWANTO - EKA BLOK SILEBAK 03/01 1 0 4
SUPARDI - ROSA D BLOK SILEBAK 03/01 1 0 4
SUMANI - EMAH BLOK PESAREAN 04/01 1 0 4
ASRONI - MILIK BLOK PESAREAN 04/01 1 0 4
TOPIQ - AYU LIAWATI BLOK SILEBAK 03/01 1 0 4
RAJIM - SANIA BLOK SILEBAK 03/01 1 0 4
TOHA - ROKHMAH BLOK PESAREAN 04/01 1 0 4
CECEP - NENENG BLOK SILEBAK 03/01 1 0 4
MOH. SAIRUDIN - SAIROBLOK PESAREAN 04/01 1 0 4
MULYATIM - SARIYAH BLOK PESAREAN 04/01 1 0 4
RAHMAT HIDA - JUERNABLOK PESAREAN 04/01 1 0 4
SANIJA - ERNI BLOK PESAREAN 04/01 1 0 4
ALEX CANDRA - TARYUNBLOK PESAREAN 04/01 1 0 4
SUMARYO -SUNENTI BLOK PESAREAN 04/01 1 0 4
M. SUBRATA - SARIPAH BLOK PESAREAN 04/01 1 0 4
AMAD - SUNIJA BLOK SILEBAK 03/01 1 0 4
SOLU - ST FAROCHIM BLOK PESAREAN 04/01 1 0 4
AZIZ AKBAR - ST LABIBABLOK PESAREAN 04/01 1 0 4
WAHYUDI - SARTINI BLOK SILEBAK 03/01 1 0 4
CANDRA - ROHENI PUTRBLOK SILEBAK 03/01 1 0 4
KAMBALI - YUNANI BLOK PESAREAN 04/01 1 0 3
HARSONO - NASRI BLOK SILEBAK 03/01 1 0 4
EMO N. -SARIMAWATI BLOK SILEBAK 03/01 0 0 4
M HARIS - RUKHAENAH BLOK PESAREAN 04/01 1 0 4
SARIPIN - AAN ANIYA BLOK PESAREAN 04/01 0 0 4
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
69 0

nisasi tambahan Campak Rubela sejak Januari 2022

PT-HB-Hib4 dan Campak rubella 2) maka tetap masuk dalam Sasaran Imunisasi Kejar
ORI Campak Rubela sejak Januari 2022)/IP vaksin
Agustus (termasuk Sweeping Bulan 2September ) 2022
*) Jumlah Dosis Vaksin yang Apakah Anak Apakah anak sasaran Imunisasi Kejar Jumlah dosis yang dibutuhkan untuk
pernah didapat merupakan sasaran (Ya = 1, Tidak = 0) melengkapi status imunisasi
imunisasi KEJAR
(Ya = 1 , Tidak = 0)
IPV DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib OPV IPV
1 3 1 0 0 1 0 0
1 3 1 0 0 1 0 0
1 3 1 0 0 1 0 0
1 3 1 0 0 1 0 0
1 3 1 0 0 1 0 0
1 3 1 0 0 1 0 0
1 3 1 0 0 1 0 0
1 3 1 0 0 1 0 0
1 3 1 0 0 1 0 0
1 3 1 0 0 1 0 0
1 3 1 0 0 1 0 0
1 3 1 0 0 1 0 0
1 3 1 0 0 1 0 0
1 3 1 0 0 1 0 0
1 3 1 0 0 1 0 0
1 3 1 0 0 1 0 0
1 3 1 0 0 1 0 0
0 3 1 0 1 1 0 1
0 3 1 0 1 1 0 1
0 3 1 0 1 1 0 1
0 3 1 0 1 1 0 1
0 0 1 1 1 1 4 1
1 3 1 0 0 1 0 0
1 3 1 0 0 1 0 0
1 3 1 0 0 1 0 0
1 3 1 0 0 1 0 0
0 0 1 1 1 1 4 1
1 3 0 0 0 0 0 0
1 3 1 0 0 1 0 0
1 3 0 0 0 0 0 0
1 3 0 0 0 0 0 0
1 3 0 0 0 0 0 0
1 3 0 0 0 0 0 0
1 3 0 0 0 0 0 0
1 3 0 0 0 0 0 0
1 3 0 0 0 0 0 0
1 3 0 0 0 0 0 0
1 3 0 0 0 0 0 0
1 3 0 0 0 0 0 0
1 3 0 0 0 0 0 0
1 3 0 0 0 0 0 0
1 3 0 0 0 0 0 0
1 3 1 0 0 1 0 0
1 3 1 0 0 1 0 0
0 2 1 1 1 1 2 1
1 3 1 0 0 1 0 0
1 3 1 0 0 1 0 0
1 3 1 0 0 1 0 0
1 3 1 0 0 1 0 0
1 3 1 0 0 1 0 0
1 3 1 0 0 1 0 0
1 3 1 0 0 1 0 0
1 3 1 0 0 1 0 0
1 3 1 0 0 1 0 0
1 3 1 0 0 1 0 0
1 3 1 0 0 1 0 0
1 3 1 0 0 1 0 0
1 3 1 0 0 1 0 0
1 3 1 0 0 1 0 0
1 3 1 0 0 1 0 0
1 3 0 0 0 0 0 0
1 3 0 0 0 0 0 0
1 3 0 0 0 0 0 0
1 3 0 0 0 0 0 0
1 3 0 0 0 0 0 0
0 3 1 0 1 0 0 1
1 3 0 0 0 0 0 0
1 3 0 0 0 0 0 0
1 3 0 0 0 0 0 0
1 3 0 0 0 0 0 0
0 2 0 0 0 0 0 0
1 3 0 0 0 0 0 0
1 3 0 0 0 0 0 0
1 3 0 0 0 0 0 0
1 3 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
47 3 8 46 10 8

TOTAL VIAL VAKSIN (Jumlah Vial = Jumlah Total Sasaran/IP Vaks


yang dibutuhkan untuk Rencana Pemberian Dosis Sasaran Sasaran Apakah anak
pi status imunisasi Imunisasi Kejar & CR Pada Bulan Agustus Suntikan sasaran BIAN
Bulan Agustus (Agustus)
DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib CR
1 0 0 1 1 2 1
1 0 0 1 1 2 1
1 0 0 1 1 2 1
1 0 0 1 1 2 1
1 0 0 1 1 2 1
1 0 0 1 1 2 1
1 0 0 1 1 2 1
1 0 0 1 1 2 1
1 0 0 1 1 2 1
1 0 0 1 1 2 1
1 0 0 1 1 2 1
1 0 0 1 1 2 1
1 0 0 1 1 2 1
1 0 0 1 1 2 1
1 0 0 1 1 2 1
1 0 0 1 1 2 1
1 0 0 1 1 2 1
1 0 1 1 1 3 1
1 0 1 1 1 3 1
1 0 1 1 1 3 1
1 0 1 1 1 3 1
4 1 1 1 1 3 1
1 0 0 1 1 2 1
1 0 0 1 1 2 1
1 0 0 1 1 2 1
1 0 0 1 1 2 1
4 1 1 1 1 3 1
0 0 0 0 1 1 1
1 0 0 1 1 2 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
1 0 0 1 1 2 1
1 0 0 1 1 2 1
2 1 1 1 1 3 1
1 0 0 1 1 2 1
1 0 0 1 1 2 1
1 0 0 1 1 2 1
1 0 0 1 1 2 1
1 0 0 1 1 2 1
1 0 0 1 1 2 1
1 0 0 1 1 2 1
1 0 0 1 1 2 1
1 0 0 1 1 2 1
1 0 0 1 1 2 1
1 0 0 1 1 2 1
1 0 0 1 1 2 1
1 0 0 1 1 2 1
1 0 0 1 1 2 1
1 0 0 1 1 2 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 1 0 1 2 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
53 3 8 46 69 123 69

lah Total Sasaran/IP Vaksin) 1 2 12 9


Diisi pada saat pelayanan imunisasi Kejar & CR bulan Agustus
(termasuk Sweeping bulan September) 2022
Ya = 1 ; Tidak = 0

OPV IPV DPT-HB-Hib CR


0 0 0 0
0 0 0 0
FORMAT PENDATAAN POSYANDU SASARAN BIAN
SASARAN IMUNISASI TAMBAHAN CAMPAK RUBELA ADALAH 9-59 BULAN DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR
PELAKSANAAN : AGUSTUS 2022 01 Agustus 2022
Provinsi : Desa/Kelurahan : Setia (Contoh)
Kabupaten : kkkk Posyandu Posyandu Kartini 3
Puskesmas : mmmm
Isilah kolom yang berwarna KUNING!

Tanggal Lahir
No. Nama Anak Umur (bulan) NIK

1 Lintang 28 Januari 2021 #VALUE! 3209152801210002


2 M. Bayu 9 Mei 2020 #VALUE! 3209150905200001
3 Arvan 2 Oktober 2020 #VALUE! 3209150210200002
4 Yuki 10 Juni 2020 #VALUE! 3209152006200004
5 Ronal 30 April 2020 27 3209153004200003
6 Zikri 10 Maret 2020 #VALUE! 3209151003200003
7 Elvian 3 Mei 2020 #VALUE! 3209150302200001
8 Zafran 26 Juli 2019 #VALUE! 3209152607190003
9 Fakih 29 Oktober 2018 #VALUE! 3209152910180001
10 Bilal 09 Januari 2019 42 3209150901190001
11 Ayuda 9 Oktober 2018 #VALUE! 3209150910180003
12 M. Beryl 21 Juni 2018 #VALUE! 3209152106180002
13 Aden. f 27 Juni 2018 #VALUE! 3209157706180004
14 M. Ikhsan 30 April 2018 51 3209153004180002
15 A. Fauzi 15 November 2017 56 3209151511170002
16 Wulan 28 Januari 2021 #VALUE! 3209156801210003
17 Nafisa 1 Juni 2021 #VALUE! 3209154106210004
18 Firda Sari 6 Mei 2021 #VALUE! 3209154605210006
19 Fitriyani 27 April 2021 15 3209156404210001
20 Shaqeela 10 Februari 2021 #VALUE! 3209155002210001
21 Juwita 30 Januari 2021 #VALUE! 3209157001210002
22 Michela 30 Desember 2020 #VALUE!
23 Salsaningtias 19 Mei 2020 #VALUE! 3209155905200001
24 Shela 30 Juli 2019 #VALUE! 3209157007190001
25 Farah 24 April 2019 39 32091556464190003
26 Nasywa 21 Maret 2019 #VALUE! 3209155903190001
27 Margareva 2 Maret 2019 #VALUE! 3209154103190001
28 Alya Azizah 30 Desember 2018 #VALUE! 3209157012180002
29 Qurota 19 Desember 2018 #VALUE! 3209155912180001
30 Asya 7 Juni 2018 #VALUE! 3209154306180003
31 Hawanisa 26 Juli 2018 #VALUE! 3209156607180004
32 Syafiyah 21 April 2018 51 3209156104180001
33 Nurrahayu 18 Desember 2017 #VALUE! 3209155812170002
35 Nadia 29 Agustus 2017 #VALUE! 3209156908170002
36 1471
37 1471
38 1471
39 1471
40 1471
41 1471
42 1471
43 1471
44 1471
45 1471
46 1471
47 1471
48 1471
49 1471
50 1471
51 1471
52 1471
53 1471
54 1471
55 1471
56 1471
57 1471
58 1471
59 1471
60 1471
61 1471
62 1471
63 1471
64 1471
65 1471
66 1471
67 1471
68 1471
69 1471
70 1471
71 1471
72 1471
73 1471
74 1471
75 1471
76 1471
77 1471
78 1471
79 1471
80 1471
81 1471
82 1471
83 1471
84 1471
85 1471
86 1471
87 1471
88 1471
89 1471
90 1471
91 1471
92 1471
93 1471
94 1471
95 1471
96 1471
97 1471
98 1471
99 1471
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265
266
267
268
269
270
271
272
273
274
275
276
277
278
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288
289
290
291
292
293
294
295
296
297
298
299
300
301
302
303
304
305
306
307
308
309
310
311
312
313
314
315
316
317
318
319
320
321
322
323
324
325
326
327
328
329
330
331
332
333
334
335
336
337
338
339
340
341
342
343
344
345
346
347
348
349
350
351
352
353
354
355
356
357
358
359
360
361
362
363
364
365
366
367
368
369
370
371
372
373
374
375
376
377
378
379
380
381
382
383
384
385
386
387
388
389
390
391
392
393
394
395
396
397
398
399
400
401
402
403
404
405
406
407
408
409
410
411
412
413
414
415
416
417
418
419
420
421
422
423
424
425
426
427
428
429
430
431
432
433
434
435
436
437
438
439
440
441
442
443
444
445
446
447
448
449
450
451
452
453
454
455
456
457
458
459
460
461
462
463
464
465
466
467
468
469
470
471
472
473
474
475
476
477
478
479
480
481
482
483
484
485
486
487
488
489
490
491
492
493
494
495
496
497
498
499
500

TOTAL
IP Vaksin:
MR = 8
OPV = 8
IPV = 4
DPT-HB-Hib = 4
Catatan:
Anak yang sudah mendapatkan ORI Campak Rubela, tidak perlu mendapatkan imunisasi tambahan Campak Rubela s
Total kebutuhan vial yang dibutuhkan yang mengacu pada perhitungan baris total vial vaksin
Anak usia 18-24 bulan yang pada saat bersamaan mendapatkan imunisasi rutin (DPT-HB-Hib4 dan Campak rubella 2)
Kebutuhan Vaksin Khusus Campak Rubela = (Total Sasaran - Sudah Mendapatkan ORI Campak Rubela sejak Januar
SASARAN IMUNISASI BIAN:
Imunisasi Kejar : Lahir pada bulan Sept 2017 - bulan Agust 2021
Imunisasi CR : Lahir pada bulan Sept 2017 - bulan Oktober 2021

Kolom Tambahan:
*) Jumlah Dosis Vaksin yang pernah didapat

= Diisi manual Pada Saat Pendataan Sasaran


= Diisi manual Pada Saat Pelayanan Imunisasi Bulan Agustus (termasuk Sweeping Bulan
AN SASARAN IMUNISASI KEJAR ADALAH 12-59 BULAN

Apakah anak *) Jumlah Dosis Vaksin yan


Apakah anak merupakan mendapatkan ORI pernah didapat
Nama Orang Tua Alamat sasaran Imunisasi Campak Rubela sejak
Tambahan Januari 2022
Campak Rubella (Ya=1, (Ya =1, Tidak=0)
OPV
Tidak = 0)
Hertata/Heti Rt01/Rw01 #VALUE! 1 4
Santo/Jumiah Rt01/Rw01 #VALUE! 0 4
Egi/Narsina Rt01/Rw01 #VALUE! 4
Leo/Kasiri Rt01/Rw01 #VALUE! 4
Amad/Darmini Rt01/Rw01 1 4
Rofik/Siti Rt01/Rw01 #VALUE! 4
Wily/Dewi Rt01/Rw01 #VALUE! 4
Wahyu/Wulan Rt01/Rw01 #VALUE! 4
Solikun/Sumiati Rt01/Rw01 #VALUE! 4
Rumisah/Aminah Rt01/Rw01 1 4
Masna/Kusmini Rt01/Rw01 #VALUE! 4
Wawan/Samini Rt01/Rw01 #VALUE! 4
Hadi/Tuniah Rt01/Rw01 #VALUE! 4
Karnadi/Jamila Rt01/Rw01 1 4
Abubakar/Temu Rt01/Rw01 1 4
Hertata/Heti Rt01/Rw01 #VALUE! 4
Yudi/Siska Rt01/Rw01 #VALUE! 4
Firman/Linda Rt01/Rw01 #VALUE! 4
Amin/Rokani Rt01/Rw01 1 4
Fiki/Jumiati Rt01/Rw01 #VALUE! 4
Hasim/Rini Rt01/Rw01 #VALUE! 4
Sarif/Citra Rt01/Rw01 #VALUE! 4
Jahuri/Titin Rt01/Rw01 #VALUE! 4
Budi/Aneri Rt01/Rw01 #VALUE! 4
Heri/Rosita Rt01/Rw01 1 4
Masroin/Erna Rt01/Rw01 #VALUE! 4
Endang/Kasiri Rt01/Rw01 #VALUE! 4
Marno/Murni Rt01/Rw01 #VALUE! 4
Sunarta/Marlina Rt01/Rw01 #VALUE! 4
Aan/Aam Rt01/Rw01 #VALUE! 4
Yogi/Iyan Rt01/Rw01 #VALUE! 4
Sunarto/Novi Rt01/Rw01 1 4
Kadmani/Runengsi Rt01/Rw01 #VALUE! 4
Taruna/Kurniyasih Rt01/Rw01 #VALUE! 4
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
#VALUE! 1
nisasi tambahan Campak Rubela sejak Januari 2022

PT-HB-Hib4 dan Campak rubella 2) maka tetap masuk dalam Sasaran Imunisasi Kejar
ORI Campak Rubela sejak Januari 2022)/IP vaksin

gustus (termasuk Sweeping Bulan 2September ) 2022


*) Jumlah Dosis Vaksin yang Apakah Anak Apakah anak sasaran Imunisasi Kejar Jumlah dosis yang dibutuhkan untuk
pernah didapat merupakan sasaran (Ya = 1, Tidak = 0) melengkapi status imunisasi
imunisasi KEJAR
(Ya = 1 , Tidak = 0)
IPV DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib OPV IPV

1 3 #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!


1 3 #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
1 3 #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
1 3 #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
1 3 1 0 0 1 0 0
0 3 #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
1 3 #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
1 3 #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
1 3 #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
1 3 1 0 0 1 0 0
1 3 #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
1 3 #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
1 3 #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
0 3 1 0 1 1 0 1
0 3 1 0 1 1 0 1
1 3 #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
1 3 #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
1 3 #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
1 3 0 0 0 0 0 0
1 3 #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
1 3 #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
1 3 #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
1 3 #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
1 3 #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
1 3 1 0 0 1 0 0
1 3 #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
1 3 #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
1 3 #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
1 3 #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
1 3 #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
1 3 #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
1 3 1 0 0 1 0 0
0 3 #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
1 3 #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!

TOTAL VIAL VAKSIN (Jumlah Vial = Jumlah Total Sasaran/IP Vaks


yang dibutuhkan untuk Rencana Pemberian Dosis Sasaran
pi status imunisasi Imunisasi Kejar & CR Pada Bulan Agustus Sasaran Apakah anak
Suntikan sasaran BIAN
Bulan Agustus (Agustus)
DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib CR

#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!


#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
1 0 0 1 1 2 1
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
1 0 0 1 1 2 1
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
1 0 1 1 1 3 1
1 0 1 1 1 3 1
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
0 0 0 0 1 1 1
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
1 0 0 1 1 2 1
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
1 0 0 1 1 2 1
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!

lah Total Sasaran/IP Vaksin) #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!


Diisi pada saat pelayanan imunisasi Kejar & CR bulan Agustus
(termasuk Sweeping bulan September) 2022
Ya = 1 ; Tidak = 0

OPV IPV DPT-HB-Hib CR


0 0 0 0
0 0 0 0
FORMAT PENDATAAN POSYANDU SASARAN BIAN
SASARAN IMUNISASI TAMBAHAN CAMPAK RUBELA ADALAH 9-59 BULAN DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR
PELAKSANAAN : AGUSTUS 2022 01 Agustus 2022
Provinsi : JAWA BARAT Desa/Kelurahan : GEGUNUNG
Kabupaten : CIREBON Posyandu : CUT NYAK DIEN
Puskesmas : SENDANG
Isilah kolom yang berwarna KUNING!

Tanggal Lahir
No. Nama Anak Umur (bulan) NIK

1 MOCH RAKA ERLANGGA SY 04 Desember 2017 55 3209150412170003


2 MUHAMMAD HARIR 14 Januari 2018 54 3209151401180002
3 BAGAS MAULANA 15 Mei 2018 50 3209151505180006
4 MUHAMMAD AL BAEHAQI 20 Juni 2018 49 3209152006180003
5 MUHAMMAD HAIKAL AL 27 Juni 2018 49 3209152706180003
6 M SAEFI ZIDNI HAMDAN 19 Agustus 2018 47 3209151908180003
7 MUHAMAD REHAN 28 Agustus 2018 47 3209152808180005
8 BARRA ZAFIR GUNAWAN 10 November 2018 44 3209151011180005
9 MUHAMAD ILHAM 13 November 2018 44 3209151311180002
10 MUHAMMAD RIDWAN SA 16 Januari 2019 42 3209151601190003
11 KHOLIQ SYAIFULLOH 19 Januari 2019 42 3209151901190002
12 MUHAMMAD HASAN ASY'A 05 Maret 2019 40 3274050503190003
13 SIDIK ABDI DALEM 21 Mei 2019 38 3209192105190006
14 FAYYAD KHOLID 07 Juni 2019 37 3274040706190001
15 MUFIDA ADIL 14 Juni 2019 37 3320161406190007
16 MUHAMMAD AL HAFIZH 17 Juni 2019 37 3209151706190001
17 MUHAMMAD GIBRAN AL G 07 Juli 2019 36 3209150707190001
18 RYAN SEPTIAN 04 September 2019 34 3209150409190005
19 RAIHAN GIBRAN JAFAR 25 Oktober 2019 33 3209152510190004
20 KEENAN ALGHIFARI MA'AR 01 Februari 2020 30 3209150102200003
21 MUHAMMAD SOLEHK ALFA 29 Februari 2020 29 3209152902200001
22 MAULANA IBRAHIM 29 Maret 2020 28 3209152903200002
23 HAFIZ RAMADANA 07 Mei 2020 26 3209150705200001
24 AHMAD SAPARI 02 Juni 2020 25 3209150206200003
25 MUHAMMAD AZKHA GUN 05 September 2020 22 3209150509200002
26 MUHAMMAD ABDILLAH 01 Desember 2020 20 3209150112200002
27 MUHAMMAD NAUFAL ARD 07 Desember 2020 19 3209150712200002
28 MUHAMMAD HUSAIN SYAFI 04 Januari 2021 18 3209150401210002
29 ATHAN GHIFAR ALFAREZI 12 Januari 2021 18 3209151201210001
30 ZAYN AQEEL HANAFI 24 Februari 2021 17 3209152402210001
31 MUHAMMAD MAULANA R 06 Maret 2021 16 3209150603210002
32 AKBAR IBRAHIM 25 Mei 2021 14 3209152505210002
33 MUHAMMAD ADI WIBOW 08 Juni 2021 13 3209150806210001
34 REYNAN AGUSTIANSYAH 20 Agustus 2021 11 3209152008210003
35 INDY SETIAWATI 23 Agustus 2017 59 3209156308170002
36 YANTI PURNAMA SARI 24 September 2017 58 3209156409170002
37 ARSYLA ROMESA FARZAN 31 Oktober 2017 57 3209157110170001
38 RESTYA KHANZA LARISSA 02 November 2017 56 3209154211170004
39 TASYA PUSPITASARI 20 Desember 2017 55 3209156012170002
40 KANAYA 29 Desember 2017 55 3209156912170001
41 SITI NURHADIJA 05 Maret 2018 52 3209154503180001
42 NAFASYAH SALAMI 29 Juni 2018 49 3209156906180003
43 SILVIA AZAHRA 29 September 2018 46 3209156909180001
44 EILIYA ATEA FUTABA 11 Desember 2018 43 3209155112180003
45 SITI FARHANA 20 Desember 2018 43 3209156012180002
46 LOVINA AZAHRA 08 April 2019 39 3209154804190002
47 AZKIYATUS SALIMAH 26 Juni 2019 37 3209156606190002
48 KAENAH ISARAH 19 Juli 2019 36 3209155907190001
49 SITI SARWAH 13 Agustus 2019 35 3209155308190002
50 MIKAYLA AGUSTIN 27 Agustus 2019 35 3209156708190003
51 FIKA NUR RAHMAH 11 September 2019 34 3209155109190005
52 SHAVIRA MAUTSQA DEMA 21 Oktober 2019 33 3209156110190002
53 SHAFANA KHADIJAH MAUL 04 November 2019 32 3209154411190001
54 ALETA QUENBY ELVIANA 14 November 2019 32 3274015411190001
55 RAHMA NURSYIFA 10 Januari 2020 30 3209155001200002
56 AZALEA KHALIQA WAFA 07 Juli 2020 24 3209154707200002
57 BAHIRA KHAIRI QINTAARA 18 Juli 2020 24 3209155807200003
58 NUR AISYA 20 Juli 2020 24 3209156007200001
59 SAHARA 28 Desember 2020 19 3209156812200006
61 AISYAH FARHANA 28 April 2021 15 3209156804210002
62 DINI ARYANI 21 Mei 2021 14 3209156105210002
63 RAISYA 08 Juli 2021 12 3209154807210001
64 ZEA ZIVANAH 16 Agustus 2021 11 3209155608210001
65 SYAKIRA HUMAIRA KAWA 05 Oktober 2021 9 3209154510210001
66 PUTRI FELISYA AZZAHRA 08 Oktober 2021 9 3209154810210001
67 NAURA DELISYAH 05 November 2021 8 3209154511210001
68 NAMIRA CAMILLA 12 November 2021 8 3209155211210001
69 1471
70 1471
71 1471
72 1471
73 1471
74 1471
75 1471
76 1471
77 1471
78 1471
79 1471
80 1471
81 1471
82 1471
83 1471
84 1471
85 1471
86 1471
87 1471
88 1471
89 1471
90 1471
91 1471
92 1471
93 1471
94 1471
95 1471
96 1471
97 1471
98 1471
99 1471
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265
266
267
268
269
270
271
272
273
274
275
276
277
278
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288
289
290
291
292
293
294
295
296
297
298
299
300
301
302
303
304
305
306
307
308
309
310
311
312
313
314
315
316
317
318
319
320
321
322
323
324
325
326
327
328
329
330
331
332
333
334
335
336
337
338
339
340
341
342
343
344
345
346
347
348
349
350
351
352
353
354
355
356
357
358
359
360
361
362
363
364
365
366
367
368
369
370
371
372
373
374
375
376
377
378
379
380
381
382
383
384
385
386
387
388
389
390
391
392
393
394
395
396
397
398
399
400
401
402
403
404
405
406
407
408
409
410
411
412
413
414
415
416
417
418
419
420
421
422
423
424
425
426
427
428
429
430
431
432
433
434
435
436
437
438
439
440
441
442
443
444
445
446
447
448
449
450
451
452
453
454
455
456
457
458
459
460
461
462
463
464
465
466
467
468
469
470
471
472
473
474
475
476
477
478
479
480
481
482
483
484
485
486
487
488
489
490
491
492
493
494
495
496
497
498
499
500

TOTAL
IP Vaksin:
MR = 8
OPV = 8
IPV = 4
DPT-HB-Hib = 4
Catatan:
Anak yang sudah mendapatkan ORI Campak Rubela, tidak perlu mendapatkan imunisasi tambahan Campak Rubela s
Total kebutuhan vial yang dibutuhkan yang mengacu pada perhitungan baris total vial vaksin
Anak usia 18-24 bulan yang pada saat bersamaan mendapatkan imunisasi rutin (DPT-HB-Hib4 dan Campak rubella 2)
Kebutuhan Vaksin Khusus Campak Rubela = (Total Sasaran - Sudah Mendapatkan ORI Campak Rubela sejak Januar
SASARAN IMUNISASI BIAN:
Imunisasi Kejar : Lahir pada bulan Sept 2017 - bulan Agust 2021
Imunisasi CR : Lahir pada bulan Sept 2017 - bulan Oktober 2021

Kolom Tambahan:
*) Jumlah Dosis Vaksin yang pernah didapat

= Diisi manual Pada Saat Pendataan Sasaran


= Diisi manual Pada Saat Pelayanan Imunisasi Bulan Agustus (termasuk Sweeping Bulan
N DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR ADALAH 12-59 BULAN

Apakah anak *) Jumlah Dosis Vaksin y


Apakah anak merupakan mendapatkan ORI pernah didapat
Nama Orang Tua Alamat sasaran Imunisasi Campak Rubela sejak
Tambahan Januari 2022
Campak Rubella (Ya=1, (Ya =1, Tidak=0)
OPV
Tidak = 0)
MIRA SUPRIYATNI /
MOCH ALFIAN SYAFRIADI RT. 01 RW. 02 0 1 4
MUAYYANAH/ DJUNEDI RT. 01 RW. 02 1 0 4
SITI USNI / AS'ARI RT. 01 RW. 02 1 4
SUNINGSIH / MUSA RT. 01 RW. 02 1 4
MIKA NURZANA / FRITO RT. 01 RW. 02 1 4
JUMROTUL AKOBAH RT. 01 RW. 02 1 1
SUTENI / CARTIA RT. 01 RW. 02 1 4
PAJAR NINGSIH /
GUNAWAN RT. 01 RW. 02 1 4
YAKINI / RUNIBA RT. 01 RW. 02 1 4
KURNIAH / KUSNADI RT. 01 RW. 02 1 4
KOLIYA/ABDUL ROKHIM RT. 01 RW. 02 1 4
IMAS RAHMAWATI/
TEGUH AIS SUBRON RT. 01 RW. 02 1 4
RUWEDA / MISJA RT. 01 RW. 02 1 4
MARFUAH / FADLI RT. 01 RW. 02 1 4
SUKRISTINAH/ ANDIK RT. 01 RW. 02 1 4
I'IN / MA'MUN RT. 01 RW. 02 1 4
SITI MUNAH / SUNADI RT. 01 RW. 02 1 4
NENGSIH / UGIN RT. 01 RW. 02 1 4
SRI RUYATI / JUNAEDI RT. 01 RW. 02 1 3
NITA PRATIWI/SAMSUL
MA'ARIF RT. 01 RW. 02 1 4
LILIS/ RIZKI SAPUTRA RT. 01 RW. 02 1 4
KITRI WULANDARI/
AGUS MAULANA RT. 01 RW. 02 1 4
ARSITI / BUDIANTO RT. 01 RW. 02 1 4
AYU LESTARI / SARTINA RT. 01 RW. 02 1 4
ANISA FITRI / SUHADI RT. 01 RW. 02 1 3
BELA KRISTINA / ABDUL
ROSYID RT. 01 RW. 02 1 2
WIWIN WIHARNA/
SAMSU SUSANTO RT. 01 RW. 02 1 4
IMAS RAHMAWATI/
TEGUH AIS SUBRON RT. 01 RW. 02 1 4
ENDANG PERMATASARI /
ARIF RAKHMAN HADI RT. 01 RW. 02 1 4
PAJAR NINGSIH/
RT. 01 RW. 02 1 4
GUNAWAN
SUCI NURMALA/ IWAN
ASEP MAULANA RT. 01 RW. 02 1 0
DEDE AMI/ MARSONO RT. 01 RW. 02 1 4
LIYANA/ KUSTANTO ADI
RT. 01 RW. 02 1 4
WIBOWO
SUSANAWATY/ DWI
RISNANTO RT. 01 RW. 02 1 4
LENDY YULIANI SUKMA /
MOHAMMAD KURNIAWAN RT. 01 RW. 02 1 4
EMI / DULANI RT. 01 RW. 02 1 4
PUTRI HAWA/ AGUNG
LAKSONO RT. 01 RW. 02 1 4
WIDADI AMBAR WATI/
TOTO SUHARTO RT. 01 RW. 02 1 4
UNISARI / SAEFUDIN RT. 01 RW. 02 1 4
TRIYANI/ NAIM RT. 01 RW. 02 1 4
AISAH/ IBROHIM RT. 01 RW. 02 1 4
AISAH/ TUMIRA RT. 01 RW. 02 1 4
IIS ARISKA /
MUHAMMAD DENI RT. 01 RW. 02 1 4
ENDANG PERMATASARI /
ARIF RAKHMAN HADI RT. 01 RW. 02 1 4
MUAYYANAH/ DJUNEDI RT. 01 RW. 02 1 0
NURHIDAYAH/NOVA
MUNAJAT RT. 01 RW. 02 1 4
IMI / ROBANI RT. 01 RW. 02 1 4
KHODIJAH / ACHMAD
RIFA'I RT. 01 RW. 02 1 4
SANIAH / MUSLIM RT. 01 RW. 02 1 4
PURWATI / RIRIN RIYANT RT. 01 RW. 02 1 4
RUKESIH / RIYANDI RT. 01 RW. 02 1 2
DEBI RIZKI / MASURI RT. 01 RW. 02 1 4
WARTINI / MULYA RT. 01 RW. 02 1 4
FITRI APRIATI / BADRUDINRT. 01 RW. 02 1 4
ROKAYAH / KARTAMI RT. 01 RW. 02 1 4
PUTRI HAWA/ AGUNG
LAKSONO RT. 01 RW. 02 1 4
SELLY GUSTINI / CARMAN RT. 01 RW. 02 1 4
NURAENI / AGUS SAPARI RT. 01 RW. 02 1 4
SUSI SANTI/ IBNU SAHARART. 01 RW. 02 1 4
SITI USNI/ AS'ARI RT. 01 RW. 02 1 4
AIDAH / ISMAIL RT. 01 RW. 02 1 4
MIRA SUPRIYATNI /
MOCH ALFIAN SYAFRIADI RT. 01 RW. 02 1 4
FITRIYAH / TURSINA RT. 01 RW. 02 1 4
DASIMA /KAISAR
RT. 01 RW. 02 1 4
ANUGRAH
KUSRINI/ SURADI RT. 01 RW. 02 1 4
DARSINI/MAHKMUDIN RT. 01 RW. 02 0 4
MUTIAH/ MANAN RT. 01 RW. 02 0 3
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
64 1
munisasi tambahan Campak Rubela sejak Januari 2022
al vial vaksin
(DPT-HB-Hib4 dan Campak rubella 2) maka tetap masuk dalam Sasaran Imunisasi Kejar
kan ORI Campak Rubela sejak Januari 2022)/IP vaksin

Agustus (termasuk Sweeping Bulan 2September ) 2022


*) Jumlah Dosis Vaksin yang Apakah Anak Apakah anak sasaran Imunisasi Kejar Jumlah dosis yang dibutuhkan untuk
pernah didapat merupakan sasaran (Ya = 1, Tidak = 0) melengkapi status imunisasi
imunisasi KEJAR
(Ya = 1 , Tidak = 0)
IPV DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib OPV IPV

1 3 1 0 0 1 0 0
1 3 1 0 0 1 0 0
1 3 1 0 0 1 0 0
1 3 1 0 0 1 0 0
1 3 1 0 0 1 0 0
0 0 1 1 1 1 3 1
1 3 1 0 0 1 0 0
1 3 1 0 0 1 0 0
1 3 1 0 0 1 0 0
1 3 1 0 0 1 0 0
1 3 1 0 0 1 0 0
1 3 1 0 0 1 0 0
1 3 1 0 0 1 0 0
1 3 1 0 0 1 0 0
1 3 1 0 0 1 0 0
1 3 1 0 0 1 0 0
0 3 1 0 1 1 0 1
1 3 1 0 0 1 0 0
0 2 1 1 1 1 1 1
1 3 1 0 0 1 0 0
1 3 1 0 0 1 0 0
1 3 1 0 0 1 0 0
1 3 1 0 0 1 0 0
1 3 1 0 0 1 0 0
0 2 1 1 1 1 1 1
0 1 1 1 1 1 2 1
1 3 1 0 0 1 0 0
1 3 1 0 0 1 0 0
1 3 1 0 0 1 0 0
1 3 0 0 0 0 0 0
0 0 1 1 1 1 4 1
1 3 0 0 0 0 0 0
1 3 0 0 0 0 0 0
1 3 0 0 0 0 0 0
1 3 1 0 0 1 0 0
1 3 1 0 0 1 0 0
1 3 1 0 0 1 0 0
1 3 1 0 0 1 0 0
1 3 1 0 0 1 0 0
1 3 1 0 0 1 0 0
1 3 1 0 0 1 0 0
1 3 1 0 0 1 0 0
1 3 1 0 0 1 0 0
1 3 1 0 0 1 0 0
0 0 1 1 1 1 4 1
1 3 1 0 0 1 0 0
1 3 1 0 0 1 0 0
0 3 1 0 1 1 0 1
0 3 1 0 1 1 0 1
0 3 1 0 1 1 0 1
0 1 1 1 1 1 2 1
0 3 1 0 1 1 0 1
0 3 1 0 1 1 0 1
0 3 1 0 1 1 0 1
1 3 1 0 0 1 0 0
1 3 1 0 0 1 0 0
1 3 1 0 0 1 0 0
0 3 1 0 1 1 0 1
1 3 1 0 0 1 0 0
1 3 0 0 0 0 0 0
1 3 0 0 0 0 0 0
1 3 0 0 0 0 0 0
1 3 0 0 0 0 0 0
1 3 0 0 0 0 0 0
1 3 0 0 0 0 0 0
1 3 0 0 0 0 0 0
0 2 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
55 7 15 55 17 15

TOTAL VIAL VAKSIN (Jumlah Vial = Jumlah Total Sasaran/IP Vaks


yang dibutuhkan untuk Rencana Pemberian Dosis Sasaran
pi status imunisasi Imunisasi Kejar & CR Pada Bulan Agustus Sasaran Apakah anak
Suntikan sasaran BIAN
Bulan Agustus (Agustus)
DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib CR

1 0 0 1 0 1 1
1 0 0 1 1 2 1
1 0 0 1 1 2 1
1 0 0 1 1 2 1
1 0 0 1 1 2 1
4 1 1 1 1 3 1
1 0 0 1 1 2 1
1 0 0 1 1 2 1
1 0 0 1 1 2 1
1 0 0 1 1 2 1
1 0 0 1 1 2 1
1 0 0 1 1 2 1
1 0 0 1 1 2 1
1 0 0 1 1 2 1
1 0 0 1 1 2 1
1 0 0 1 1 2 1
1 0 1 1 1 3 1
1 0 0 1 1 2 1
2 1 1 1 1 3 1
1 0 0 1 1 2 1
1 0 0 1 1 2 1
1 0 0 1 1 2 1
1 0 0 1 1 2 1
1 0 0 1 1 2 1
2 1 1 1 1 3 1
3 1 1 1 1 3 1
1 0 0 1 1 2 1
1 0 0 1 1 2 1
1 0 0 1 1 2 1
0 0 0 0 1 1 1
3 1 1 1 1 3 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
1 0 0 1 1 2 1
1 0 0 1 1 2 1
1 0 0 1 1 2 1
1 0 0 1 1 2 1
1 0 0 1 1 2 1
1 0 0 1 1 2 1
1 0 0 1 1 2 1
1 0 0 1 1 2 1
1 0 0 1 1 2 1
1 0 0 1 1 2 1
4 1 1 1 1 3 1
1 0 0 1 1 2 1
1 0 0 1 1 2 1
1 0 1 1 1 3 1
1 0 1 1 1 3 1
1 0 1 1 1 3 1
3 1 1 1 1 3 1
1 0 1 1 1 3 1
1 0 1 1 1 3 1
1 0 1 1 1 3 1
1 0 0 1 1 2 1
1 0 0 1 1 2 1
1 0 0 1 1 2 1
1 0 1 1 1 3 1
1 0 0 1 1 2 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
69 7 15 55 64 134 65

lah Total Sasaran/IP Vaksin) 1 4 14 8


Diisi pada saat pelayanan imunisasi Kejar & CR bulan Agustus
(termasuk Sweeping bulan September) 2022
Ya = 1 ; Tidak = 0

OPV IPV DPT-HB-Hib CR


0 0 0 0
0 0 0 0
FORMAT PENDATAAN POSYANDU SASARAN BIAN 
SASARAN IMUNISASI TAMBAHAN CAMPAK RUBELA ADALAH 9-59 BULAN DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR
PELAKSANAAN : AGUSTUS 2022 1-Aug-22
Provinsi : Jawa Barat Desa/Kelurahan : Gegunung
Kabupaten : Cirebon Posyandu : Cut Mutiah
Puskesmas : Sendang
Isilah kolom yang berwarna KUNING!

No. Nama Anak  Tanggal Lahir Umur (bulan) NIK

1 M.ASK PUTRA 13-Oct-17 54 3209151310170002'


2 M. FADIN 14-Apr-18 48 3209150904180002'
3 M. ALI 10-Apr-18 48 3209151404180004'
4 RAMADAN 19-May-18 48 3209151905180004'
5 FATUR ROHMAN 27-Aug-18 44 3209152708180002'
6 M. FURQON A 26-Jun-19 33 3209152406190003'
7 M. AFNAN FAIRUZ 28-Sep-19 33 3209152606190002'
8 FAIZAN NAZRIL 26-Jun-19 29 3209152809190001'
9 M. RIZKI MAULANA 29-Jan-20 27 32091505111990005'
10 AFEEF KHAVINDRA 16-Nov-14 28 3209152901200001'
11 FAIZAN AZRIL M. 16-Apr-20 25 3209152804200002'
12 ELFANO 23-Jun-20 23 3209152306200001'
13 ARDIAN 4-Jun-20 23 3209150406200008'
14 SAHRUL 6-Nov-20 20 3209151409200004'
15 M. JAMALUDIN SYARIF 15-Sep-20 18 3209150611200004'
16 M.SYARIF 27-Apr-21 13 3209152704210001'
17 AL SAPUTRA 22-Jan-20 28 3212142201200001'
18 M. SULAIMAN 22-Mar-21 14 3209152203210008'
19 M. SABILAL JINAN 1-Jun-21 12 3209150106210002'
20 M. MAULANA RIZKI 13-Sep-19 33 3209151311140002'
21 SITI KISWATI 1-Jun-17 57 320915416170004'
22 PUTRI GUSNIARTI 30-Aug-17 58 3209157008170002'
23 ABRINA ANINDITA 25-Nov-19 28 3209150511190001'
24 ADIRA AZAHRA 25-Dec-19 28 3209156412190001'
25 AZAHRA SAFANA 2-Jan-20 28 3209154201200002'
26 ADINDA ADELIAW 29-Mar-20 25 3209156903200001'
27 AURA AFIFA 26-Mar-20 25 3209216603200001'
28 ZAHRA W PUTRI 20-Mar-20 29 3208207600320002'
29 NAZWA SAWAITUN 19-May-21 12 3209155905210001'
30 AIZA LOKANANTA 26-Jul-21 9 3274026607210001'
31 1471
TOTAL
TOTAL VIAL VAKSIN (Jumlah Vial = Jumlah Total Sasaran/IP Vaksin)

IP Vaksin:
MR = 8
OPV = 8
IPV = 4
DPT-HB-Hib = 4
Catatan:
Anak yang sudah mendapatkan ORI Campak Rubela, tidak perlu mendapatkan imunisasi tambahan Campak Rubela s
Total kebutuhan vial yang dibutuhkan yang mengacu pada perhitungan baris total vial vaksin
Anak usia 18-24 bulan yang pada saat bersamaan mendapatkan imunisasi rutin (DPT-HB-Hib4 dan Campak rubella 2)
Sasaran Imunisasi Kejar
Kebutuhan Vaksin Khusus Campak Rubela = (Total Sasaran - Sudah Mendapatkan ORI Campak Rubela sejak Januar
SASARAN IMUNISASI BIAN:
Imunisasi Kejar : Lahir pada bulan Sept 2017 - bulan Agust 2021
Imunisasi CR : Lahir pada bulan Sept 2017 - bulan Oktober 2021

Kolom Tambahan:
*) Jumlah Dosis Vaksin yang pernah didapat

= Diisi manual Pada  Saat Pendataan Sasaran


= Diisi manual Pada Saat Pelayanan Imunisasi Bulan Agustus (termasuk Sweeping Bu
DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR ADALAH 12-59 BULAN 

Apakah anak
mendapatkan ORI
Apakah anak Campak Rubela *) Jumlah Dosis Vaksin yang
merupakan pernah didapat
sejak Januari
Nama Orang Tua  Alamat  sasaran 2022
Imunisasi
Tambahan
Campak
Rubella (Ya=1, (Ya =1, Tidak=0) OPV
Tidak = 0)
DIDI/NURMILA Rt/Rw 02/02 Blok Bojong 1 0 4
INANTO/SITI FADILA Rt/Rw 02/03 Blok Bojong 1 0 4
RAIS/ROMLA Rt/Rw 02/04 Blok Bojong 1 0 4
SUPARTO/SUNANTI Rt/Rw 02/05 Blok Bojong 1 0 3
YUSUF/JAERA Rt/Rw 02/06 Blok Bojong 1 0 4
SUPENDI/MELIYA Rt/Rw 02/07 Blok Bojong 1 0 4
UDIN/SUSILAWATI Rt/Rw 02/08 Blok Bojong 1 0 4
WARYO/NURAENI Rt/Rw 02/09 Blok Bojong 1 0 4
WARYUDI/PIPIN Rt/Rw 02/10 Blok Bojong 1 0 2
KADISA/ANDANI Rt/Rw 02/11 Blok Bojong 1 0 4
MUSTOFA/OPA Rt/Rw 02/12 Blok Bojong 1 0 3
ABIM/MELITA Rt/Rw 02/13 Blok Bojong 1 0 4
DORIS/DAHLIA Rt/Rw 02/14 Blok Bojong 1 0 4
KOMARUDIN/SELA Rt/Rw 02/15 Blok Bojong 1 0 0
SAMSUL/KHODIJAH Rt/Rw 02/16 Blok Bojong 1 0 4
JUMANTA/NINING Rt/Rw 02/17 Blok Bojong 1 0 4
FITRIYANI/NINING Rt/Rw 02/18 Blok Bojong 1 0 4
NURHADI/ERNI Rt/Rw 02/19 Blok Bojong 1 0 4
WAHYU/ELA Rt/Rw 02/20 Blok Bojong 1 0 4
RAZIM/IDA Rt/Rw 02/21 Blok Bojong 1 0 4
ABDUL/MASKANA Rt/Rw 02/22 Blok Bojong 1 0 0
UGI/PUTRI Rt/Rw 02/23 Blok Bojong 1 0 4
SUHERI/S.KOMALA Rt/Rw 02/24 Blok Bojong 1 0 4
SURYADI/SAMIYA Rt/Rw 02/25 Blok Bojong 1 0 4
SUHARYADI/DANI Rt/Rw 02/26 Blok Bojong 1 0 4
ADE S./WIDIAWATI Rt/Rw 02/27 Blok Bojong 1 0 3
ROSID/IDA Rt/Rw 02/28 Blok Bojong 1 0 4
JUHARI/WINARSIH Rt/Rw 02/29 Blok Bojong 1 0 4
WANDIRI/ROMALH Rt/Rw 02/30 Blok Bojong 1 0 4
YANTO/SEKAR Rt/Rw 02/31 Blok Bojong 1 0 4
0
0 1
Total Sasaran/IP Vaksin)

munisasi tambahan Campak Rubela sejak Januari 2022


l vial vaksin
DPT-HB-Hib4 dan Campak rubella 2) maka tetap masuk dalam

an ORI Campak Rubela sejak Januari 2022)/IP vaksin 

an Agustus (termasuk Sweeping Bulan 2September ) 2022


Apakah Anak
*) Jumlah Dosis Vaksin yang merupakan Apakah anak sasaran Imunisasi
pernah didapat sasaran Kejar  Jumlah dosis yang dibutuhkan
imunisasi KEJAR untuk melengkapi status
imunisasi

DPT-HB- (Ya = 1 , Tidak =


IPV (Ya = 1, Tidak = 0)
Hib 0)
0 3 0 0 0 0 0 0 0
0 3 0 0 0 0 0 0 0
0 3 0 0 0 0 0 0 0
0 2 0 0 0 0 0 0 0
0 3 0 0 0 0 0 0 0
1 3 0 0 0 0 0 0 0
1 3 0 0 0 0 0 0 0
0 3 0 0 0 0 0 0 0
0 1 0 0 0 0 0 0 0
1 3 0 0 0 0 0 0 0
0 3 0 0 0 0 0 0 0
1 3 0 0 0 0 0 0 0
1 3 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 3 0 0 0 0 0 0 0
1 3 0 0 0 0 0 0 0
1 3 0 0 0 0 0 0 0
1 3 0 0 0 0 0 0 0
1 3 0 0 0 0 0 0 0
1 3 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 3 0 0 0 0 0 0 0
0 3 0 0 0 0 0 0 0
0 3 0 0 0 0 0 0 0
1 3 0 0 0 0 0 0 0
0 3 0 0 0 0 0 0 0
1 3 0 0 0 0 0 0 0
1 3 0 0 0 0 0 0 0
1 3 0 0 0 0 0 0 0
1 3 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
4 4 1 4 11 1 8
Diisi pada saat pelayanan imunisasi
Rencana Pemberian Dosis Sasaran Sasaran Kejar & CR bulan Agustus (termasuk
Apakah anak Sweeping bulan September) 2022
Suntikan
sasaran BIAN
Bulan (Agustus)
Agustus
Imunisasi Kejar & CR Pada Bulan
Ya = 1   ;   Tidak = 0
Agustus
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
4 1 4 6 11 7 0 0 0
1 1 1 1 0 0 0
layanan imunisasi
Agustus (termasuk
September) 2022

  Tidak = 0
0
0
FORMAT PENDATAAN POSYANDU SASARAN BIAN
SASARAN IMUNISASI TAMBAHAN CAMPAK RUBELA ADALAH 9-59 BULAN DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR
PELAKSANAAN : AGUSTUS 2022 01 Agustus 2022
Provinsi : JAWA BARAT Desa/Kelurahan : GEGUNUNG
Kabupaten : CIREBON Posyandu : SITI FATIMAH
Puskesmas : SENDANG
Isilah kolom yang berwarna KUNING!

Tanggal Lahir
No. Nama Anak Umur (bulan) NIK

1 GIANALRTHA TSABITA A 28 Maret 2021 16 3209156803210001


2 AULIA MAR'ATUS SHALI 14 Juni 2020 25 3209155406200001
3 ILHAM AYADI 08 Januari 2018 54 3209150801180001
4 M. JAMALUL HAKIM 15 Mei 2021 14 3209151501210001
6 AHMAD SYARIF 24 Agustus 2017 59 3209152408170001
7 ALIFAH BARIZAH 06 September 2017 58 3209154609170002
8 SAIDAH 04 April 2019 39 3209154404190005
9 HAFIFAHTUL HUSNA 01 September 2020 23 3209154109200001
10 NAWIRAH 12 Desember 2018 43 3209155212180009
11 NAUFAL SIROJUDIN 01 Maret 2020 29 3209150103200006
12 M. NUR CAHYA 03 November 2021 8 3209150311210002
13 TEGUH 16 Februari 2021 17 3209151602210001
14 RAFASYAH 23 April 2019 39 3209152304190004
15 SATRIO 04 April 2018 51 3209150404180006
16 KENZI MAULANA 10 November 2021 8 3209151011210001
17 NUR NADA 15 Agustus 2020 23 3209150508200003
18 A. FARIS AL BARAH 09 April 2019 39 3209150904190001
19 AURI SELLA 12 Agustus 2021 11 3209155208210001
20 SILFI 18 Desember 2018 43 3209155812180007
21 GINA UTHAILAH 17 April 2019 39 3209155704190001
22 FIRLI 16 Januari 2018 54 3209155601180006
23 HILDA 13 Juni 2018 49 3209155306180008
24 IKSAN MAULANA 12 Mei 2020 26 3209151205200003
26 AFIFAH 17 April 2019 39 3209155704190001
32 ABIAR ALGIFARIH 19 November 2019 32 3209151911190001
33 CATUR SEPTYA AJI 20 September 2020 22 3209152009200001
34 NAURA HUSNA FATIHA 19 Januari 2020 30 3209155901200001
35 LAILA MUBARAKAH 28 Agustus 2020 23 3209156808200004
36 YASRIN MUNIDA 03 Oktober 2020 21 3209154310200003
37 NUR AYUNI 09 April 2018 51 3209154904180004
38 ALMAK ROZI 17 November 2017 56 3209151711170006
39 RISKA 20 Desember 2020 19 3209152012200004
40 ANINDITA 18 Maret 2018 52 3209155803180003
41 ADINDA AZZARA 28 April 2021 15 3209156804210002
42 FARIZA 02 Agustus 2017 59 3209154208170007
43 MIKHAYLA AZURA 05 Januari 2019 42 3209154501190008
44 NILA FARIDATI 29 Desember 2018 43 3209156912180001
45 M. SAIMAN AL AMMAR 05 Februari 2018 53 3209150502180003
46 QOWIYAH NISA ZAKIYAH 30 Desember 2019 31 3209153012190002
47 AIRA SIRLI 11 Agustus 2018 47 3209155108180001
48 M. AL GIFARO 10 Maret 2021 16 3209151003210002
49 M. FARID ALBIYAN 01 September 2018 47 3209150109180004
50 SYAQILAH 09 September 2021 10 3209154909210001
51 M. ZUHAIR IBRAHIM 16 September 2019 34 3209151609190002
53 FATIMA AZZAHRA 18 Juli 2019 36 3209155807190009
54 FADLAN ARKHAN 07 November 2017 56 3209152312160003
55 1471
56 1471
57 1471
58 1471
59 1471
60 1471
61 1471
62 1471
63 1471
64 1471
65 1471
66 1471
67 1471
68 1471
69 1471
70 1471
71 1471
72 1471
73 1471
74 1471
75 1471
76 1471
77 1471
78 1471
79 1471
80 1471
81 1471
82 1471
83 1471
84 1471
85 1471
86 1471
87 1471
88 1471
89 1471
90 1471
91 1471
92 1471
93 1471
94 1471
95 1471
96 1471
97 1471
98 1471
99 1471
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265
266
267
268
269
270
271
272
273
274
275
276
277
278
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288
289
290
291
292
293
294
295
296
297
298
299
300
301
302
303
304
305
306
307
308
309
310
311
312
313
314
315
316
317
318
319
320
321
322
323
324
325
326
327
328
329
330
331
332
333
334
335
336
337
338
339
340
341
342
343
344
345
346
347
348
349
350
351
352
353
354
355
356
357
358
359
360
361
362
363
364
365
366
367
368
369
370
371
372
373
374
375
376
377
378
379
380
381
382
383
384
385
386
387
388
389
390
391
392
393
394
395
396
397
398
399
400
401
402
403
404
405
406
407
408
409
410
411
412
413
414
415
416
417
418
419
420
421
422
423
424
425
426
427
428
429
430
431
432
433
434
435
436
437
438
439
440
441
442
443
444
445
446
447
448
449
450
451
452
453
454
455
456
457
458
459
460
461
462
463
464
465
466
467
468
469
470
471
472
473
474
475
476
477
478
479
480
481
482
483
484
485
486
487
488
489
490
491
492
493
494
495
496
497
498
499
500

TOTAL

IP Vaksin:
MR = 8
OPV = 8
IPV = 4
DPT-HB-Hib = 4
Catatan:
Anak yang sudah mendapatkan ORI Campak Rubela, tidak perlu mendapatkan imunisasi tambahan Campak Rubela s
Total kebutuhan vial yang dibutuhkan yang mengacu pada perhitungan baris total vial vaksin
Anak usia 18-24 bulan yang pada saat bersamaan mendapatkan imunisasi rutin (DPT-HB-Hib4 dan Campak rubella 2)
Kebutuhan Vaksin Khusus Campak Rubela = (Total Sasaran - Sudah Mendapatkan ORI Campak Rubela sejak Januar
SASARAN IMUNISASI BIAN:
Imunisasi Kejar : Lahir pada bulan Sept 2017 - bulan Agust 2021
Imunisasi CR : Lahir pada bulan Sept 2017 - bulan Oktober 2021

Kolom Tambahan:
*) Jumlah Dosis Vaksin yang pernah didapat

= Diisi manual Pada Saat Pendataan Sasaran


= Diisi manual Pada Saat Pelayanan Imunisasi Bulan Agustus (termasuk Sweeping Bulan
N DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR ADALAH 12-59 BULAN

Apakah anak *) Jumlah Dosis Vaksin y


Apakah anak merupakan mendapatkan ORI pernah didapat
Nama Orang Tua Alamat sasaran Imunisasi Campak Rubela sejak
Tambahan Januari 2022
Campak Rubella (Ya=1, (Ya =1, Tidak=0)
OPV
Tidak = 0)
DESISTRIYASIH FURWAN
BLOK KALICILIK 01/03 1 0 4
KUDRIYA BLOK KALICILIK 01/03 1 0 0
ROSTIANA DEWI BLOK KALICILIK 01/03 1 0 2
KHANANA MUAYANA BLOK KALICILIK 01/03 1 0 0
NUR HARTATI BLOK KALICILIK 01/03 1 0 4
YENI BLOK KALICILIK 01/03 1 0 4
IIS AISYAH BLOK KALICILIK 01/03 1 0 4
IIS AISYAH BLOK KALICILIK 01/03 1 0 4
NURLAELI BLOK KALICILIK 01/03 1 0 4
NURLAELI BLOK KALICILIK 01/03 1 0 4
MASINI BLOK KALICILIK 01/03 1 0 4
SRI WULAN HANDAYANIBLOK KALICILIK 01/03 1 0 2
SRI WULAN HANDAYANIBLOK KALICILIK 01/03 1 0 4
TRIANA BLOK KALICILIK 01/03 1 0 4
HERLINA BLOK KALICILIK 01/03 1 0 4
ANITA BLOK KALICILIK 01/03 1 0 4
EVA MASRIFAH BLOK KALICILIK 01/03 1 0 1
NURHASANAH BLOK KALICILIK 01/03 1 0 4
KOMALA SARI BLOK KALICILIK 01/03 1 0 4
ANI BLOK KALICILIK 01/03 1 0 4
NINI KARSINI / SUBROT BLOK KALICILIK 01/03 1 0 4
ROIFAH BLOK KALICILIK 01/03 1 0 1
MUQIBAH BLOK KALICILIK 01/03 1 0 0
ANI BLOK KALICILIK 01/03 1 0 4
FENITA DEWI BLOK TAUUG GEDE 03/02 1 0 4
HANA RUSTIANA BLOK TAUUG GEDE 03/02 1 0 2
RINA BLOK TAUUG GEDE 03/02 1 0 3
LATIFATUL MUNIMAH BLOK TAUUG GEDE 03/02 1 0 0
YUSOFA BLOK TAUUG GEDE 03/02 1 0 1
AYU S. BLOK TAUUG GEDE 03/02 1 0 4
YUNI SRI AYUNI INDRAYBLOK TAUUG GEDE 03/02 1 0 4
YUNI SRI AYUNI INDRAYBLOK TAUUG GEDE 03/02 1 0 4
SUSILAWATI BLOK TAUUG GEDE 03/02 1 0 4
NUR HAYATI BLOK TAUUG GEDE 03/02 1 0 3
RODIAH BLOK TAUUG GEDE 03/02 1 0 4
ELI KHOLIPAH BLOK TAUUG GEDE 03/02 1 0 1
ANISAH BLOK TAUUG GEDE 03/02 1 0 4
MUFAROHAH BLOK TAUUG GEDE 03/02 1 0 0
MUFAROHAH BLOK TAUUG GEDE 03/02 1 0 0
PUTRI SEJATI BLOK TAUUG GEDE 03/02 1 0 4
ROMLAH BLOK TAUUG GEDE 03/02 1 0 4
TEMU BLOK TAUUG GEDE 03/02 1 0 4
WULAN DARI BLOK TAUUG GEDE 03/02 1 0 1
QUDSYA BLOK TAUUG GEDE 03/02 1 0 2
RANI SANATA BLOK TAUUG GEDE 03/03 1 0 4
DARNO - AMARI BLOK KLAYAN 02/03 1 0 4

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
46 0

munisasi tambahan Campak Rubela sejak Januari 2022


al vial vaksin
(DPT-HB-Hib4 dan Campak rubella 2) maka tetap masuk dalam Sasaran Imunisasi Kejar
kan ORI Campak Rubela sejak Januari 2022)/IP vaksin

Agustus (termasuk Sweeping Bulan 2September ) 2022


*) Jumlah Dosis Vaksin yang Apakah Anak Apakah anak sasaran Imunisasi Kejar Jumlah dosis yang dibutuhkan untuk
pernah didapat merupakan sasaran (Ya = 1, Tidak = 0) melengkapi status imunisasi
imunisasi KEJAR
(Ya = 1 , Tidak = 0)
IPV DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib OPV IPV

1 3 0 0 0 0 0 0
0 0 1 1 1 1 4 1
0 2 1 1 1 1 2 1
0 0 1 1 1 1 4 1
0 3 1 0 1 1 0 1
0 2 1 0 1 1 0 1
1 3 1 0 0 1 0 0
0 3 1 0 1 1 0 1
1 3 1 0 0 1 0 0
1 3 1 0 0 1 0 0
1 3 0 0 0 0 0 0
0 1 1 1 1 1 2 1
1 2 1 0 0 1 0 0
0 3 1 0 1 1 0 1
1 3 0 0 0 0 0 0
1 3 1 0 0 1 0 0
0 0 1 1 1 1 3 1
1 3 0 0 0 0 0 0
1 3 1 0 0 1 0 0
1 3 1 0 0 1 0 0
0 3 1 0 1 1 0 1
0 1 1 1 1 1 3 1
0 0 1 1 1 1 4 1
1 3 1 0 0 1 0 0
0 3 1 0 1 1 0 1
0 1 1 1 1 1 2 1
0 2 1 1 1 1 1 1
0 0 1 1 1 1 4 1
0 0 1 1 1 1 3 1
0 3 1 0 1 1 0 1
0 3 1 0 1 1 0 1
0 3 1 0 1 1 0 1
0 3 1 0 1 1 0 1
0 3 1 1 1 0 1 1
0 2 1 0 1 1 0 1
0 1 1 1 1 1 3 1
0 1 1 0 1 1 0 1
0 0 1 1 1 1 4 1
0 0 1 1 1 1 4 1
1 3 1 0 0 1 0 0
0 3 1 0 1 0 0 1
1 3 1 0 0 1 0 0
0 1 0 0 0 0 0 0
0 1 1 1 1 1 2 1
0 3 1 0 1 1 0 1
0 3 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
#REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!

TOTAL VIAL VAKSIN (Jumlah Vial = Jumlah Total Sasaran/IP Vaks


yang dibutuhkan untuk Rencana Pemberian Dosis Sasaran
pi status imunisasi Imunisasi Kejar & CR Pada Bulan Agustus Sasaran Apakah anak
Suntikan sasaran BIAN
Bulan Agustus (Agustus)
DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib CR

0 0 0 0 1 1 1
4 1 1 1 1 3 1
2 1 1 1 1 3 1
3 1 1 1 1 3 1
1 0 1 1 1 3 1
2 0 1 1 1 3 1
1 0 0 1 1 2 1
1 0 1 1 1 3 1
1 0 0 1 1 2 1
1 0 0 1 1 2 1
0 0 0 0 0 0 0
2 1 1 1 1 3 1
2 0 0 1 1 2 1
1 0 1 1 1 3 1
0 0 0 0 0 0 0
1 0 0 1 1 2 1
4 1 1 1 1 3 1
0 0 0 0 1 1 1
1 0 0 1 1 2 1
1 0 0 1 1 2 1
1 0 1 1 1 3 1
3 1 1 1 1 3 1
4 1 1 1 1 3 1
1 0 0 1 1 2 1
1 0 1 1 1 3 1
3 1 1 1 1 3 1
2 1 1 1 1 3 1
4 1 1 1 1 3 1
4 1 1 1 1 3 1
1 0 1 1 1 3 1
1 0 1 1 1 3 1
1 0 1 1 1 3 1
1 0 1 1 1 3 1
0 1 1 0 1 2 1
2 0 1 1 1 3 1
3 1 1 1 1 3 1
3 0 1 1 1 3 1
4 1 1 1 1 3 1
4 1 1 1 1 3 1
1 0 0 1 1 2 1
0 0 1 0 1 2 1
1 0 0 1 1 2 1
0 0 0 0 1 1 1
3 1 1 1 1 3 1
1 0 1 1 1 3 1
#REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
#REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!

lah Total Sasaran/IP Vaksin) #REF! #REF! #REF! #REF!


Diisi pada saat pelayanan imunisasi Kejar & CR bulan Agustus
(termasuk Sweeping bulan September) 2022
Ya = 1 ; Tidak = 0

OPV IPV DPT-HB-Hib CR


0 0 0 0
0 0 0 0
FORMAT PENDATAAN POSYANDU SASARAN BIAN
SASARAN IMUNISASI TAMBAHAN CAMPAK RUBELA ADALAH 9-59 BULAN DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR
PELAKSANAAN : AGUSTUS 2022 01 Agustus 2022
Provinsi : JAWA BARAT Desa/Kelurahan : GEGUNUNG
Kabupaten : CIREBON Posyandu : RD DEWI SARTIKA
Puskesmas : SENDANG
Isilah kolom yang berwarna KUNING!

Tanggal Lahir
No. Nama Anak Umur (bulan) NIK

1 DELA 30 September 2019 34 3209157009190001


2 SABIRA 15 Desember 2020 19 3209155512200001
3 NADHIFA ALMAIRA 11 Desember 2021 7 3209155112210001
4 SITI MAESARO 28 Oktober 2021 9 3209156810210002
5 KUMALASARI 22 September 2021 10 3209156209210002
6 AFIZA GHANIA 24 September 2021 10 3209156409210002
7 FINA IDAMATUSSILMI 12 Juli 2021 12 3209155207210001
8 NABILA FAUZIAH 18 Juni 2021 13 3209155806210001
9 RISMA AYUDIA 28 April 2021 15 3209156804210005
10 AQILA RAIQA JAHILA 15 Maret 2021 16 3209155503210003
11 KHAIRA NADIFA 23 Januari 2021 18 3209156301210016
12 TIA NIRMALA 29 November 2020 20 3209156911200002
13 AQILA KOMAERO 13 November 2020 20 3209155311200002
14 SHANUM HAIDAH A. 03 November 2020 20 3209144311200004
15 PRATIWI NUR WAHYUDI 01 Oktober 2020 22 3209150110200004
16 AZELIA SAFIRA 11 September 2020 22 3209155109200001
17 ARFA AL ZAHRA 14 Agustus 2020 23 3209155408200006
18 AARA AL ZAHRA 14 Agustus 2020 23 3209155408200004
19 ANGGUN AL ZAHRA 14 Agustus 2020 23 3209155408200002
20 YASMIN 07 Agustus 2020 23 3209154708200014
21 HUSNA 25 Juli 2020 24 3209156507200001
22 AISAH PUTRI 16 Juli 2020 24 3209155607200002
23 ANINDIRA 21 Juni 2020 25 3209156106200005
24 ANISA ZAHROTUN 28 Juni 2019 37 3209156806190001
25 HILYA R. 13 Mei 2020 26 3209155303200003
26 SAFINA RAMADANI 12 Mei 2020 26 3209155205200001
27 QIANA ARSYILA 30 April 2020 27 3209157004200003
28 FAHRAS 14 April 2020 27 3209155404200001
29 DITA AMELIA 02 Maret 2020 28 3209154203200003
30 ANASYAH ADREENA S 28 Maret 2020 28 3209156803200001
31 NUR SYIFA 22 Januari 2020 30 3209156201200001
32 MARYAM 02 November 2019 32 3209154211190002
33 CIKA AZALIA 24 September 2019 34 3209156409190002
34 ADELIA RAHMAWATI W. 27 September 2019 34 3209156709190001
35 RIVA SAFITRI 08 Juni 2019 37 3209154806190002
36 NAURA 13 Maret 2019 40 3209155303190003
37 FAKILA NURSIAMI 03 Desember 2018 43 3209154312180001
38 ARAFAH HUMAIRA 22 September 2018 46 3209156209180017
39 AYESA 13 September 2018 46 3209155309180005
40 KHAYLA ARSYIFA DZ 20 September 2018 46 3209156009180001
41 NABILA FAUZIAH 13 Juni 2018 49 3209155306180001
42 HAFIDZA KHAIRANA 12 Mei 2018 50 3209155205180001
43 AVRIL KIRANA 22 April 2018 51 3209156204180001
44 KHANSA ADELIA N. 20 Maret 2018 52 3209156003180004
45 NAGITA PUTRI 22 Maret 2018 52 3209156203180003
48 DEA PUSPITA 02 Februari 2018 53 3209154202180003
49 SERA ANINTARA 06 Januari 2018 54 3209150210170007
50 ALULA ANINAIN 29 November 2017 56 3209151209071654
51 FIRDA HADRIYANI 11 Oktober 2017 57 3209155110170002
54 VIVI ANINDITA 29 Agustus 2017 59 3209156908170001
57 NUR QHOIRUL AZAM 09 Juni 2021 13 3209150906210001
58 FAJAR BAEHAQIE 21 Agustus 2021 11 3209152108210004
59 ZAKI 01 Juni 2021 14 3209150106210001
60 SATRIA 10 November 2020 20 3209151011200032
61 QOIRUL IMAM 02 November 2020 20 3209150211200002
62 MUHAMAD BILAL YAHYA 20 November 2020 20 3209152011200004
63 REZA 28 Agustus 2020 23 3209152808200001
65 IQBAL RAMADHAN 15 Mei 2020 26 3209151505200002
66 M. ARSYA 11 April 2020 27 3209150411200002
67 ADI PUTRA D. 09 April 2020 27 3209150904200001
68 FAREL BRAMMASTRA 10 Maret 2020 28 3209151003200001
69 M. ZAFARANI AL 28 Januari 2020 30 3209152801200001
70 ADE ALFARO 30 Desember 2019 31 3209153012190001
71 ABI MANUTO 01 Januari 2019 43 3209150101190001
72 AKMAL RAMADHAN 28 April 2019 39 3209152804190004
73 SYAHRIL FEBIAN 21 Februari 2019 41 3209152102190004
74 HAMDAN 03 September 2018 46 3209150309180002
75 SULTAN 12 Juli 2018 48 3209151207180001
76 REHAN RAFASYA 28 Agustus 2018 47 3209152808180003
77 IQBAL ADITAMA 10 Juli 2018 48 3209151007180002
78 MUHAMMAD FAZRIL 24 Juni 2018 49 3209152406180003
79 BIMO AL QODAR 14 Juni 2018 49 3209151406180004
80 RAKA RAMADHAN 31 Mei 2018 50 3209153105180006
81 ARTHA FARI 04 September 2018 46 3209150409180003
82 M HARIS 23 Desember 2017 55 3209152312160003
84 TAKUL ARIFIN 15 Oktober 2017 57 3209151510170004
90 1471
91 1471
92 1471
93 1471
94 1471
95 1471
96 1471
97 1471
98 1471
99 1471
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265
266
267
268
269
270
271
272
273
274
275
276
277
278
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288
289
290
291
292
293
294
295
296
297
298
299
300
301
302
303
304
305
306
307
308
309
310
311
312
313
314
315
316
317
318
319
320
321
322
323
324
325
326
327
328
329
330
331
332
333
334
335
336
337
338
339
340
341
342
343
344
345
346
347
348
349
350
351
352
353
354
355
356
357
358
359
360
361
362
363
364
365
366
367
368
369
370
371
372
373
374
375
376
377
378
379
380
381
382
383
384
385
386
387
388
389
390
391
392
393
394
395
396
397
398
399
400
401
402
403
404
405
406
407
408
409
410
411
412
413
414
415
416
417
418
419
420
421
422
423
424
425
426
427
428
429
430
431
432
433
434
435
436
437
438
439
440
441
442
443
444
445
446
447
448
449
450
451
452
453
454
455
456
457
458
459
460
461
462
463
464
465
466
467
468
469
470
471
472
473
474
475
476
477
478
479
480
481
482
483
484
485
486
487
488
489
490
491
492
493
494
495
496
497
498
499
500

TOTAL

IP Vaksin:
MR = 8
OPV = 8
IPV = 4
DPT-HB-Hib = 4
Catatan:
Anak yang sudah mendapatkan ORI Campak Rubela, tidak perlu mendapatkan imunisasi tambahan Campak Rubela s
Total kebutuhan vial yang dibutuhkan yang mengacu pada perhitungan baris total vial vaksin
Anak usia 18-24 bulan yang pada saat bersamaan mendapatkan imunisasi rutin (DPT-HB-Hib4 dan Campak rubella 2)
Kebutuhan Vaksin Khusus Campak Rubela = (Total Sasaran - Sudah Mendapatkan ORI Campak Rubela sejak Januar
SASARAN IMUNISASI BIAN:
Imunisasi Kejar : Lahir pada bulan Sept 2017 - bulan Agust 2021
Imunisasi CR : Lahir pada bulan Sept 2017 - bulan Oktober 2021
Kolom Tambahan:
*) Jumlah Dosis Vaksin yang pernah didapat

= Diisi manual Pada Saat Pendataan Sasaran


= Diisi manual Pada Saat Pelayanan Imunisasi Bulan Agustus (termasuk Sweeping Bulan
N DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR ADALAH 12-59 BULAN

Apakah anak *) Jumlah Dosis Vaksin y


Apakah anak merupakan mendapatkan ORI pernah didapat
Nama Orang Tua Alamat sasaran Imunisasi Campak Rubela sejak
Tambahan Januari 2022
Campak Rubella (Ya=1, (Ya =1, Tidak=0)
OPV
Tidak = 0)
WINDU - NILA BLOK KLAYAN 03/03 1 0 4
FATMAWATI - ADEN S. BLOK KLAYAN 02/03 1 0 4
IQBAL - ATIJA BLOK KLAYAN 03/03 1 0 3
JAMSARI - SUNIJA BLOK KLAYAN 02/03 1 0 4
KODIR - KASTINI BLOK KLAYAN 03/03 1 0 3
GUGUM - LILIS BLOK KLAYAN 02/03 1 0 4
MANSUR ST KOMARIYA BLOK KLAYAN 03/03 1 0 1
JAJANG - OKTAVIANI BLOK KLAYAN 02/03 1 0 4
YUDI - ISA BLOK KLAYAN 03/03 1 0 4
AAN - NENGSI BLOK KLAYAN 03/03 1 0 4
NURUDIN - SUSANTI BLOK KLAYAN 02/03 1 0 4
RAHMAT - DENI BLOK KLAYAN 02/03 1 0 4
BAMBANG - ASITI BLOK KLAYAN 03/03 1 0 4
OTONG - TUNARI BLOK KLAYAN 03/03 1 0 4
ASEP - ANISA BLOK KLAYAN 03/03 1 0 2
GUNAWAN - SUNARI BLOK KLAYAN 03/03 1 0 3
SANTOSA - NENENG BLOK KLAYAN 03/03 1 0 4
SANTOSA - NENENG BLOK KLAYAN 03/03 1 0 4
SANTOSA - NENENG BLOK KLAYAN 03/03 1 0 4
HENDRIK - JASINI BLOK KLAYAN 02/03 1 0 4
HENDRI - ELTEHA BLOK KLAYAN 02/03 1 0 4
YUDI - NOVA BLOK KLAYAN 03/03 1 0 4
SUBANDI - SULIASIH BLOK KLAYAN 03/03 1 0 4
SANAJI - WARTINI BLOK KLAYAN 02/03 1 0 4
ROHMAN - RISITA BLOK KLAYAN 02/03 1 0 4
MUHAIMIN - SANTI BLOK KLAYAN 03/03 1 0 4
RAHMAT - SANTI BLOK KLAYAN 03/03 1 0 3
MUI - AMINA BLOK KLAYAN 02/03 1 0 4
RUDI - ESI BLOK KLAYAN 02/03 1 0 4
AMAD - AYU BLOK KLAYAN 03/03 1 0 4
ARI - KURNIA BLOK KLAYAN 02/03 1 0 4
SUKIRMAN - ARYANTI BLOK KLAYAN 02/03 1 0 4
TASIRIN - NURHAYANI BLOK KLAYAN 02/03 1 0 4
FERI - AYU BLOK KLAYAN 02/03 1 0 4
MISJA - SUKATI BLOK KLAYAN 02/03 1 0 4
ABDUL KODIR - NINING BLOK KLAYAN 02/03 1 0 4
NURYONO - ANA BLOK KLAYAN 02/03 1 0 4
RAMDALY - FITRI K. N. BLOK KLAYAN 03/03 1 0 4
GUGUM - LILIS BLOK KLAYAN 02/03 1 0 4
JAENUDIN - DINA M BLOK KLAYAN 03/03 1 0 4
WAHYONO - DESI BLOK KLAYAN 02/03 1 0 4
ADE ER - KASANA BLOK KLAYAN 03/03 1 0 4
RIAN R - MULUS MUJUR BLOK KLAYAN 03/03 1 0 4
MAHISKAR - RINA BLOK KLAYAN 02/03 1 0 4
SANITA - NOKISA BLOK KLAYAN 02/03 1 0 4
ADEK - SATINI BLOK KLAYAN 02/03 1 0 4
TARA - ELIN BLOK KLAYAN 02/03 1 0 4
NASIMAN - TITI SU YANTBLOK KLAYAN 02/03 1 0 4
HADI - RASMINA BLOK KLAYAN 03/03 1 0 4
ILMAN - IIN BLOK KLAYAN 02/03 1 0 4
SARI - DANI BLOK KLAYAN 02/03 1 0 4
PENO ALIYA BLOK KLAYAN 03/03 1 0 1
WAHYONO - DESI BLOK KLAYAN 02/03 1 0 1
SUNANTO/SUSI SUSANTIBLOK KLAYAN 03/03 1 0 4
LANI - ERNI BLOK KLAYAN 02/03 1 0 4
M NURJAKA - IIS BLOK KLAYAN 03/03 1 0 3
BUDI - TIA BLOK KLAYAN 02/03 1 0 4
JAYADI - ELLA BLOK KLAYAN 03/03 1 0 4
YANTO - NURAISAH BLOK KLAYAN 02/03 1 0 4
WANDI - PUTRISARI BLOK KLAYAN 02/03 1 0 4
SUMARNA - YANTI BLOK KLAYAN 03/03 1 0 4
M. RIDHO - MASNIAH BLOK KLAYAN 02/03 1 0 4
NANO - KAISA BLOK KLAYAN 03/03 1 0 4
ALDI - TINA BLOK KLAYAN 02/03 1 0 4
FACHTUR - ELISA BLOK KLAYAN 03/03 1 0 4
IBRAHIM - ARLINA BLOK KLAYAN 02/03 1 0 4
SODIQ - TEMU BLOK KLAYAN 02/03 1 0 4
IKIN - ASIA BLOK KLAYAN 03/03 1 0 4
MASKUR - KUNARI BLOK KALICILIK 01/03 1 0 4
SUTARDI - RINI DEVI BLOK KLAYAN 02/03 1 0 4
SUMARNO - SUPRIYATI BLOK KLAYAN 03/03 1 0 4
SUSANA - SATINI BLOK KLAYAN 02/03 1 0 4
BAMBANG - ASITI BLOK KLAYAN 02/03 1 0 4
HARIYANTO - SAMIRI BLOK KLAYAN 02/03 1 0 4
YANTO - ROBIAH BLOK KLAYAN 02/03 1 0 4
BASTONI - OPAH BLOK KLAYAN 02/03 1 0 4
76 0

munisasi tambahan Campak Rubela sejak Januari 2022


al vial vaksin
(DPT-HB-Hib4 dan Campak rubella 2) maka tetap masuk dalam Sasaran Imunisasi Kejar
kan ORI Campak Rubela sejak Januari 2022)/IP vaksin
Agustus (termasuk Sweeping Bulan 2September ) 2022
*) Jumlah Dosis Vaksin yang Apakah Anak Apakah anak sasaran Imunisasi Kejar Jumlah dosis yang dibutuhkan untuk
pernah didapat merupakan sasaran (Ya = 1, Tidak = 0) melengkapi status imunisasi
imunisasi KEJAR
(Ya = 1 , Tidak = 0)
IPV DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib OPV IPV

1 3 1 0 0 1 0 0
1 3 1 0 0 1 0 0
0 3 0 0 0 0 0 0
1 3 0 0 0 0 0 0
0 3 0 0 0 0 0 0
1 3 0 0 0 0 0 0
0 0 1 1 1 1 3 1
1 3 0 0 0 0 0 0
0 3 1 0 1 0 0 1
0 3 1 0 1 0 0 1
1 3 1 0 0 1 0 0
1 3 1 0 0 1 0 0
0 3 1 0 1 1 0 1
0 2 1 0 1 1 0 1
0 0 1 1 1 1 2 1
0 2 1 1 1 1 1 1
1 3 1 0 0 1 0 0
1 3 1 0 0 1 0 0
1 3 1 0 0 1 0 0
1 3 1 0 0 1 0 0
1 3 1 0 0 1 0 0
1 3 1 0 0 1 0 0
1 3 1 0 0 1 0 0
0 3 1 0 1 1 0 1
1 3 1 0 0 1 0 0
0 3 1 0 1 1 0 1
0 3 1 1 1 1 1 1
1 3 1 0 0 1 0 0
1 3 1 0 0 1 0 0
1 3 1 0 0 1 0 0
1 3 1 0 0 1 0 0
0 3 1 0 1 1 0 1
0 3 1 0 1 1 0 1
0 3 1 0 1 1 0 1
0 3 1 0 1 1 0 1
1 3 1 0 0 1 0 0
1 3 1 0 0 1 0 0
1 3 1 0 0 1 0 0
1 3 1 0 0 1 0 0
0 2 1 0 1 1 0 1
1 3 1 0 0 1 0 0
1 3 1 0 0 1 0 0
1 3 1 0 0 1 0 0
1 3 1 0 0 1 0 0
0 2 1 0 1 1 0 1
1 3 1 0 0 1 0 0
0 3 1 0 1 1 0 1
0 3 1 0 1 1 0 1
0 3 1 0 1 1 0 1
0 3 1 0 1 1 0 1
1 3 0 0 0 0 0 0
0 2 0 0 0 0 0 0
0 1 1 1 1 1 3 1
0 3 1 0 1 1 0 1
1 3 1 0 0 1 0 0
0 3 1 1 1 1 1 1
1 3 1 0 0 1 0 0
1 3 1 0 0 1 0 0
1 3 1 0 0 1 0 0
1 3 1 0 0 1 0 0
1 3 1 0 0 1 0 0
1 3 1 0 0 1 0 0
1 3 1 0 0 1 0 0
1 3 1 0 0 1 0 0
1 3 1 0 0 1 0 0
1 3 1 0 0 1 0 0
1 3 1 0 0 1 0 0
1 3 1 0 0 1 0 0
1 3 1 0 0 1 0 0
1 3 1 0 0 1 0 0
1 3 1 0 0 1 0 0
1 3 1 0 0 1 0 0
1 3 1 0 0 1 0 0
1 3 1 0 0 1 0 0
1 3 1 0 0 1 0 0
1 3 1 0 0 1 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
69 6 23 67 11 23

TOTAL VIAL VAKSIN (Jumlah Vial = Jumlah Total Sasaran/IP Vaks


yang dibutuhkan untuk Rencana Pemberian Dosis Sasaran
pi status imunisasi Imunisasi Kejar & CR Pada Bulan Agustus Sasaran Apakah anak
Suntikan sasaran BIAN
Bulan Agustus (Agustus)
DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib CR

1 0 0 1 1 2 1
1 0 0 1 1 2 1
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
3 1 1 1 1 3 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 1 0 1 2 1
0 0 1 0 1 2 1
1 0 0 1 1 2 1
1 0 0 1 1 2 1
1 0 1 1 1 3 1
2 0 1 1 1 3 1
4 1 1 1 1 3 1
2 1 1 1 1 3 1
1 0 0 1 1 2 1
1 0 0 1 1 2 1
1 0 0 1 1 2 1
1 0 0 1 1 2 1
1 0 0 1 1 2 1
1 0 0 1 1 2 1
1 0 0 1 1 2 1
1 0 1 1 1 3 1
1 0 0 1 1 2 1
1 0 1 1 1 3 1
1 1 1 1 1 3 1
1 0 0 1 1 2 1
1 0 0 1 1 2 1
1 0 0 1 1 2 1
1 0 0 1 1 2 1
1 0 1 1 1 3 1
1 0 1 1 1 3 1
1 0 1 1 1 3 1
1 0 1 1 1 3 1
1 0 0 1 1 2 1
1 0 0 1 1 2 1
1 0 0 1 1 2 1
1 0 0 1 1 2 1
2 0 1 1 1 3 1
1 0 0 1 1 2 1
1 0 0 1 1 2 1
1 0 0 1 1 2 1
1 0 0 1 1 2 1
2 0 1 1 1 3 1
1 0 0 1 1 2 1
1 0 1 1 1 3 1
1 0 1 1 1 3 1
1 0 1 1 1 3 1
1 0 1 1 1 3 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
2 1 1 1 1 3 1
1 0 1 1 1 3 1
1 0 0 1 1 2 1
1 1 1 1 1 3 1
1 0 0 1 1 2 1
1 0 0 1 1 2 1
1 0 0 1 1 2 1
1 0 0 1 1 2 1
1 0 0 1 1 2 1
1 0 0 1 1 2 1
1 0 0 1 1 2 1
1 0 0 1 1 2 1
1 0 0 1 1 2 1
1 0 0 1 1 2 1
1 0 0 1 1 2 1
1 0 0 1 1 2 1
1 0 0 1 1 2 1
1 0 0 1 1 2 1
1 0 0 1 1 2 1
1 0 0 1 1 2 1
1 0 0 1 1 2 1
1 0 0 1 1 2 1
1 0 0 1 1 2 1
1 0 0 1 1 2 1
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
77 6 23 67 75 165 75

lah Total Sasaran/IP Vaksin) 1 6 17 10


Diisi pada saat pelayanan imunisasi Kejar & CR bulan Agustus
(termasuk Sweeping bulan September) 2022
Ya = 1 ; Tidak = 0

OPV IPV DPT-HB-Hib CR


0 0 0 0
0 0 0 0
FORMAT PENDATAAN POSYANDU SASARAN BIAN
SASARAN IMUNISASI TAMBAHAN CAMPAK RUBELA ADALAH 9-59 BULAN DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR
PELAKSANAAN : AGUSTUS 2022 01 Agustus 2022
Provinsi Jawa Barat Desa/Kelurahan Gegunung
Kabupaten Cirebon Posyandu : 2.posyandu DEWI KUNTI
Puskesmas Sendang
Isilah kolom yang berwarna KUNING!

Tanggal Lahir
No. Nama Anak Umur (bulan) NIK

1 Amorelly syafa queen 8/11/2017 59 3209155108170001


2 Anindia cecilia 10/5/2017 57 3209154510170002
3 Faarish raheel 10/23/2017 57 320915220120003
4 Andara putri maharani 11/8/2017 56 3209154811170001
5 Dafita nisa nuraziza 12/30/2017 55 3209151805170003
6 M Atha alfarizh 2/14/2018 53 3209150807170006
7 Kenzie rasya 8/1/2018 48 320915018180002
8 Rafasya 7/26/2018 48 3209252607180001
9 Siti fatimah azzahra 10/28/2018 45 3209156910180002
10 Adzriel Rafiq 1/30/2018 54 3209153012180002
11 Muhamad Rafif 9/18/2018 46 3209151809180007
12 Zain atharauf azizi 1/8/2019 42 3209154801190001
13 Muhamad lutfi 9/28/2019 34 3209152809190002
14 Olivia putri pratama 4/4/2019 39 3274054404190001
15 Kevin 8/19/2019 35 3209151908190003
16 Adzkiya muhita 3/10/2019 40 3209145003190001
17 Aninda safira 6/11/2019 37 3209150411190003
18 Sultan mahmud al fatih 6/6/2019 37 3209150606190001
19 Muhamad khairul umam 10/30/2019 33 3209153010190002
20 Muhamad arsyad 12/12/2017 55 317492112170008
21 Prizella putri 5/5/2020 26 3209152912200010
22 Alana zaaran nur 9/30/2020 22 3209153012130001
23 Ringgit maulidia 10/21/2020 21 3209156110200006
24 Nauval hamzah 10/20/2020 21 3206152010200001
25 Novitasari 9/23/2020 22 3209156311200003
26 Dwi putri 9/21/2020 22 3209156109200001
27 Fahriza 2/18/2021 17 3209151802210007
28 Salman alfarizi 11/18/2020 20 3274051811200002
29 Ruhi gumaish humaira 3/21/2021 16 320915610320002
30 Muhamad Emran 1/18/2021 18 3209151801210005
31 Agnia 7/11/2021 12 32091551070002
32 1471
33 1471
34 1471
35 1471
36 1471
37 1471
38 1471
39 1471
40 1471
41 1471
42 1471
43 1471
44 1471
45 1471
46 1471
47 1471
48 1471
49 1471
50 1471
51 1471
52 1471
53 1471
54 1471
55 1471
56 1471
57 1471
58 1471
59 1471
60 1471
61 1471
62 1471
63 1471
64 1471
65 1471
66 1471
67 1471
68 1471
69 1471
70 1471
71 1471
72 1471
73 1471
74 1471
75 1471
76 1471
77 1471
78 1471
79 1471
80 1471
81 1471
82 1471
83 1471
84 1471
85 1471
86 1471
87 1471
88 1471
89 1471
90 1471
91 1471
92 1471
93 1471
94 1471
95 1471
96 1471
97 1471
98 1471
99 1471
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265
266
267
268
269
270
271
272
273
274
275
276
277
278
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288
289
290
291
292
293
294
295
296
297
298
299
300
301
302
303
304
305
306
307
308
309
310
311
312
313
314
315
316
317
318
319
320
321
322
323
324
325
326
327
328
329
330
331
332
333
334
335
336
337
338
339
340
341
342
343
344
345
346
347
348
349
350
351
352
353
354
355
356
357
358
359
360
361
362
363
364
365
366
367
368
369
370
371
372
373
374
375
376
377
378
379
380
381
382
383
384
385
386
387
388
389
390
391
392
393
394
395
396
397
398
399
400
401
402
403
404
405
406
407
408
409
410
411
412
413
414
415
416
417
418
419
420
421
422
423
424
425
426
427
428
429
430
431
432
433
434
435
436
437
438
439
440
441
442
443
444
445
446
447
448
449
450
451
452
453
454
455
456
457
458
459
460
461
462
463
464
465
466
467
468
469
470
471
472
473
474
475
476
477
478
479
480
481
482
483
484
485
486
487
488
489
490
491
492
493
494
495
496
497
498
499
500

TOTAL
IP Vaksin:
MR = 8
OPV = 8
IPV = 4
DPT-HB-Hib = 4
Catatan:
Anak yang sudah mendapatkan ORI Campak Rubela, tidak perlu mendapatkan imunisasi tambahan Campak Rubela s
Total kebutuhan vial yang dibutuhkan yang mengacu pada perhitungan baris total vial vaksin
Anak usia 18-24 bulan yang pada saat bersamaan mendapatkan imunisasi rutin (DPT-HB-Hib4 dan Campak rubella 2)
Kebutuhan Vaksin Khusus Campak Rubela = (Total Sasaran - Sudah Mendapatkan ORI Campak Rubela sejak Januar
SASARAN IMUNISASI BIAN:
Imunisasi Kejar : Lahir pada bulan Sept 2017 - bulan Agust 2021
Imunisasi CR : Lahir pada bulan Sept 2017 - bulan Oktober 2021

Kolom Tambahan:
*) Jumlah Dosis Vaksin yang pernah didapat

= Diisi manual Pada Saat Pendataan Sasaran


= Diisi manual Pada Saat Pelayanan Imunisasi Bulan Agustus (termasuk Sweeping Bulan
N DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR ADALAH 12-59 BULAN

du DEWI KUNTI

Apakah anak *) Jumlah Dosis Vaksin y


Apakah anak merupakan mendapatkan ORI pernah didapat
Nama Orang Tua Alamat sasaran Imunisasi Campak Rubela sejak
Tambahan Januari 2022
Campak Rubella (Ya=1, (Ya =1, Tidak=0)
OPV
Tidak = 0)
Teti purnama/Kokom Btn gegunung Rt 01 Rw 04 1 0 4
kartika/Hendra Btn gegunung Rt 01 Rw 04 1 0 4
Ekawati/Lani Btn gegunung rt 01 rw 04 1 0 4
Theria/Andi Btn gegunung Rt 01 Rw 04 1 0 4
Sri rohayati/Anam Btn gegunung Rt 01 Rw 04 1 0 4
Nur atikah/Agus Btn gegunung Rt 01 Rw 04 1 0 4
Tiara putri/jamal Btn gegunung Rt 01 Rw 04 1 0 4
Dian/Eki Palm Asri 2 Rt 01 Rw 04 1 0 4
Royhana/Sunali Blok sipe Rt 01 Rw 04 1 0 4
Sri rohayati/Anam Btn gegunung Rt 01 Rw 04 1 0 4
Listiyawati/suyatno Btn gegunung Rt 01 Rw 04 1 0 4
Ika rahani/ yunus Palm Asri 2 Rt 01 Rw04 1 0 4
Siti durrotul/sigit Btn gegunung Rt 01 Rw 04 1 0 4
Evahni/ oky Btn gegunung Rt 01 Rw 04 1 0 4
Winda/Budi Btn gegunung Rt 01 Rw 04 1 0 4
Ayu rahmawati Palm Asri Rt 01 Rw 04 1 0 4
Puput/franky Btn gegunung 1 0 4
Arie dwi cahya Palm asri 2 Rt 01 Rw 04 1 0 4
Nurul marifah/Abdul Btn gegunung Rt 01 Rw 04 1 0 4
Rahmayani/sofyan hadi Blok sipe 1 0 4
Nourmay/Andri Palm asri 2 Rt 01 rw 04 1 0 4
Dewi/Dodi Btn gegunung Rt 01 Rw 04 1 0 4
Desi /lukman Btn gegunung Rt 01 Rw 04 1 0 4
Irmawati/Dede Btn gegunung Rr 01 Rw 04 1 0 4
Karina/ kuswoyo Btn Gegunung Rt 01 Rw 04 1 0 4
Rina /wawan Blok sipe Rt 01 Rw 04 1 0 3
Siti durotul/sigit Btn gegunung Rt 01 Rw 04 1 0 4
Sari asih/Agung Palm asri 2 Rt 01 Rw 04 1 0 4
Aprilia/Ipan Palm Asri 2 1 0 4
Erika/M.Rizky Sipe Rt 01 Rw 04 1 0 4
Maya/Andris Palm Asri 2 Rt 01 Rw 04 1 0 4
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
31 0
munisasi tambahan Campak Rubela sejak Januari 2022
al vial vaksin
(DPT-HB-Hib4 dan Campak rubella 2) maka tetap masuk dalam Sasaran Imunisasi Kejar
kan ORI Campak Rubela sejak Januari 2022)/IP vaksin

Agustus (termasuk Sweeping Bulan 2September ) 2022


*) Jumlah Dosis Vaksin yang Apakah Anak Apakah anak sasaran Imunisasi Kejar Jumlah dosis yang dibutuhkan untuk
pernah didapat merupakan sasaran (Ya = 1, Tidak = 0) melengkapi status imunisasi
imunisasi KEJAR
(Ya = 1 , Tidak = 0)
IPV DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib OPV IPV

1 3 1 0 0 1 0 0
1 3 1 0 0 1 0 0
1 3 1 0 0 1 0 0
1 3 1 0 0 1 0 0
1 3 1 0 0 1 0 0
1 3 1 0 0 1 0 0
1 3 1 0 0 1 0 0
1 3 1 0 0 1 0 0
1 3 1 0 0 1 0 0
1 3 1 0 0 1 0 0
1 3 1 0 0 1 0 0
1 3 1 0 0 1 0 0
1 3 1 0 0 1 0 0
1 3 1 0 0 1 0 0
1 3 1 0 0 1 0 0
1 3 1 0 0 1 0 0
1 3 1 0 0 1 0 0
1 3 1 0 0 1 0 0
1 3 1 0 0 1 0 0
1 3 1 0 0 1 0 0
1 3 1 0 0 1 0 0
1 3 1 0 0 1 0 0
1 3 1 0 0 1 0 0
1 3 1 0 0 1 0 0
1 3 1 0 0 1 0 0
0 2 1 1 1 1 1 1
1 3 0 0 0 0 0 0
1 3 1 0 0 1 0 0
1 3 0 0 0 0 0 0
1 3 1 0 0 1 0 0
1 3 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
28 1 1 28 1 1

TOTAL VIAL VAKSIN (Jumlah Vial = Jumlah Total Sasaran/IP Vaks


yang dibutuhkan untuk Rencana Pemberian Dosis Sasaran
pi status imunisasi Imunisasi Kejar & CR Pada Bulan Agustus Sasaran Apakah anak
Suntikan sasaran BIAN
Bulan Agustus (Agustus)
DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib CR

1 0 0 1 1 2 1
1 0 0 1 1 2 1
1 0 0 1 1 2 1
1 0 0 1 1 2 1
1 0 0 1 1 2 1
1 0 0 1 1 2 1
1 0 0 1 1 2 1
1 0 0 1 1 2 1
1 0 0 1 1 2 1
1 0 0 1 1 2 1
1 0 0 1 1 2 1
1 0 0 1 1 2 1
1 0 0 1 1 2 1
1 0 0 1 1 2 1
1 0 0 1 1 2 1
1 0 0 1 1 2 1
1 0 0 1 1 2 1
1 0 0 1 1 2 1
1 0 0 1 1 2 1
1 0 0 1 1 2 1
1 0 0 1 1 2 1
1 0 0 1 1 2 1
1 0 0 1 1 2 1
1 0 0 1 1 2 1
1 0 0 1 1 2 1
2 1 1 1 1 3 1
0 0 0 0 1 1 1
1 0 0 1 1 2 1
0 0 0 0 1 1 1
1 0 0 1 1 2 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
29 1 1 28 31 60 31

lah Total Sasaran/IP Vaksin) 1 1 7 4


Diisi pada saat pelayanan imunisasi Kejar & CR bulan Agustus
(termasuk Sweeping bulan September) 2022
Ya = 1 ; Tidak = 0

OPV IPV DPT-HB-Hib CR


0 0 0 0
0 0 0 0
FORMAT PENDATAAN POSYANDU SASARAN BIAN
SASARAN IMUNISASI TAMBAHAN CAMPAK RUBELA ADALAH 9-59 BULAN DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR
PELAKSANAAN : AGUSTUS 2022 01 Agustus 2022
Provinsi : Desa/Kelurahan Gegunung
Kabupaten : Cirebon Posyandu Posyandu Fatmawati
Puskesmas Sendang
Isilah kolom yang berwarna KUNING!

Tanggal Lahir
No. Nama Anak Umur (bulan) NIK

1 Fathan Ziyad Hazimulfiqri 26 Oktober 2017 57 3208092610170001


2 Azzam Labib Al- Mar'ie 16 Maret 2018 52 3209151603180002
3 Muhamad Abizar Altan M 19 September 2018 46 3209151909180003
4 Muhammad Azizzul Hakim 15 Juni 2018 49 3209151506180003
5 Afifah Az - Zahrah 05 Februari 2018 53 3209154502180003
6 Delisha Zafira 07 Juli 2018 48 3209154707180001
7 Syafalah Qolbi Tajriatunnu 20 Maret 2018 52 3209156003180002
8 Nizar Ibnu Saad 26 Juni 2019 37 3208092606190004
9 Hamizan Althaf Saddam 19 April 2019 39 3209151904190005
10 Mohammad NabilFayadh 26 Juli 2019 36 3209152607190002
11 Muhammad Raghib 14 September 2019 34 3209151409190003
12 Najma Mar'atus Shalihah 08 April 2019 39 3209154804190001
13 Ufairah 18 Juli 2019 36 3209155807190002
14 Sumayyah Zahrah 17 November 2019 32 3209155711190002
15 Nurul Sofi 12 Desember 2020 19 320915521220003
16 Alzio Rafardhan Athariq 09 April 2021 15 3209150904210007
17 Adlan Ramadhana 01 Mei 2021 15 3209150105210002
18 Muhammad Adam Hamza 17 Desember 2021 7 3209151612210001
19 Muhammad Kafabi Kaukab 31 Desember 2021 7 3209153112210001
20 Khadijah Shabira Hafshah 04 Mei 2021 14 3209154405210001
21 Kayla Dinda Fitriani 23 Agustus 2021 11 3209156308210002
22 Hikmah Maulidina 10 November 2021 8 3209155011210002
26 1471
27 1471
28 1471
29 1471
30 1471
31 1471
32 1471
33 1471
34 1471
35 1471
36 1471
37 1471
38 1471
39 1471
40 1471
41 1471
42 1471
43 1471
44 1471
45 1471
46 1471
47 1471
48 1471
49 1471
50 1471
51 1471
52 1471
53 1471
54 1471
55 1471
56 1471
57 1471
58 1471
59 1471
60 1471
61 1471
62 1471
63 1471
64 1471
65 1471
66 1471
67 1471
68 1471
69 1471
70 1471
71 1471
72 1471
73 1471
74 1471
75 1471
76 1471
77 1471
78 1471
79 1471
80 1471
81 1471
82 1471
83 1471
84 1471
85 1471
86 1471
87 1471
88 1471
89 1471
90 1471
91 1471
92 1471
93 1471
94 1471
95 1471
96 1471
97 1471
98 1471
99 1471
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265
266
267
268
269
270
271
272
273
274
275
276
277
278
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288
289
290
291
292
293
294
295
296
297
298
299
300
301
302
303
304
305
306
307
308
309
310
311
312
313
314
315
316
317
318
319
320
321
322
323
324
325
326
327
328
329
330
331
332
333
334
335
336
337
338
339
340
341
342
343
344
345
346
347
348
349
350
351
352
353
354
355
356
357
358
359
360
361
362
363
364
365
366
367
368
369
370
371
372
373
374
375
376
377
378
379
380
381
382
383
384
385
386
387
388
389
390
391
392
393
394
395
396
397
398
399
400
401
402
403
404
405
406
407
408
409
410
411
412
413
414
415
416
417
418
419
420
421
422
423
424
425
426
427
428
429
430
431
432
433
434
435
436
437
438
439
440
441
442
443
444
445
446
447
448
449
450
451
452
453
454
455
456
457
458
459
460
461
462
463
464
465
466
467
468
469
470
471
472
473
474
475
476
477
478
479
480
481
482
483
484
485
486
487
488
489
490
491
492
493
494
495
496
497
498
499
500

TOTAL

IP Vaksin:
MR = 8
OPV = 8
IPV = 4
DPT-HB-Hib = 4
Catatan:
Anak yang sudah mendapatkan ORI Campak Rubela, tidak perlu mendapatkan imunisasi tambahan Campak Rubela s
Total kebutuhan vial yang dibutuhkan yang mengacu pada perhitungan baris total vial vaksin
Anak usia 18-24 bulan yang pada saat bersamaan mendapatkan imunisasi rutin (DPT-HB-Hib4 dan Campak rubella 2)
Kebutuhan Vaksin Khusus Campak Rubela = (Total Sasaran - Sudah Mendapatkan ORI Campak Rubela sejak Januar
SASARAN IMUNISASI BIAN:
Imunisasi Kejar : Lahir pada bulan Sept 2017 - bulan Agust 2021
Imunisasi CR : Lahir pada bulan Sept 2017 - bulan Oktober 2021

Kolom Tambahan:
*) Jumlah Dosis Vaksin yang pernah didapat

= Diisi manual Pada Saat Pendataan Sasaran


= Diisi manual Pada Saat Pelayanan Imunisasi Bulan Agustus (termasuk Sweeping Bulan
N DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR ADALAH 12-59 BULAN

Apakah anak *) Jumlah Dosis Vaksin y


Apakah anak merupakan mendapatkan ORI pernah didapat
Nama Orang Tua Alamat sasaran Imunisasi Campak Rubela sejak
Tambahan Januari 2022
Campak Rubella (Ya=1, (Ya =1, Tidak=0)
OPV
Tidak = 0)
Jajat Sudrajat/ Atun Tumaritis 1 0 4
Tedi Mulyadi/ Wasiah Tumaritis 1 0 4
Nurhidayat/ Iwanti Tumaritis 1 0 4
Kunaedi/ Wartini Tumaritis 1 0 4
Sadira/ Siti Musropah Tumaritis 1 0 4
Nico Ricardi/ Istiqomah Tumaritis 1 0 4
Akhmad/ Marsani Tumaritis 1 0 4
Jajat Sudrajat/ Atun Tumaritis 1 0 4
Dedi Sudirman/ Hildamia Tumaritis 1 0 4
Nendra/ Sisfariyah Tumaritis 1 0 4
Ayip S/ Siti Konaah Tumaritis 1 0 4
Hemin Sholihin/ Nursofa Tumaritis 1 0 4
Ade/ Saonah Tumaritis 1 0 4
Hasanudin/ Asirih Tumaritis 1 0 4
Iskandar/ Nok Mila Tumaritis 1 0 4
Saleh Siregar/ Kurni Tumaritis 1 0 4
Jaenudin/ Silva MandakiniTumaritis 1 0 4
Kunaedi/ Wartini Tumaritis 1 0 4
Megi Prayoga/ MutmainahTumaritis 1 0 4
Dedi Sudirman/ Hildamia Tumaritis 1 0 4
Agus Sudrajat/ Nani Tumaritis 1 0 1
Sadira/ Siti Musropah Tumaritis 1 0 4
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
22 0
munisasi tambahan Campak Rubela sejak Januari 2022
al vial vaksin
(DPT-HB-Hib4 dan Campak rubella 2) maka tetap masuk dalam Sasaran Imunisasi Kejar
kan ORI Campak Rubela sejak Januari 2022)/IP vaksin

Agustus (termasuk Sweeping Bulan 2September ) 2022


*) Jumlah Dosis Vaksin yang Apakah Anak Apakah anak sasaran Imunisasi Kejar Jumlah dosis yang dibutuhkan untuk
pernah didapat merupakan sasaran (Ya = 1, Tidak = 0) melengkapi status imunisasi
imunisasi KEJAR
(Ya = 1 , Tidak = 0)
IPV DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib OPV IPV

1 3 1 0 0 1 0 0
1 3 1 0 0 1 0 0
1 3 1 0 0 1 0 0
1 3 1 0 0 1 0 0
1 3 1 0 0 1 0 0
1 3 1 0 0 1 0 0
1 3 1 0 0 1 0 0
1 3 1 0 0 1 0 0
1 3 1 0 0 1 0 0
1 3 1 0 0 1 0 0
1 3 1 0 0 1 0 0
1 3 1 0 0 1 0 0
1 3 1 0 0 1 0 0
1 3 1 0 0 1 0 0
1 3 1 0 0 1 0 0
1 3 0 0 0 0 0 0
1 3 0 0 0 0 0 0
1 3 0 0 0 0 0 0
1 3 0 0 0 0 0 0
1 3 0 0 0 0 0 0
0 1 0 0 0 0 0 0
1 3 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
15 0 0 15 0 0

TOTAL VIAL VAKSIN (Jumlah Vial = Jumlah Total Sasaran/IP Vaks


yang dibutuhkan untuk Rencana Pemberian Dosis Sasaran
pi status imunisasi Imunisasi Kejar & CR Pada Bulan Agustus Sasaran Apakah anak
Suntikan sasaran BIAN
Bulan Agustus (Agustus)
DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib CR

1 0 0 1 1 2 1
1 0 0 1 1 2 1
1 0 0 1 1 2 1
1 0 0 1 1 2 1
1 0 0 1 1 2 1
1 0 0 1 1 2 1
1 0 0 1 1 2 1
1 0 0 1 1 2 1
1 0 0 1 1 2 1
1 0 0 1 1 2 1
1 0 0 1 1 2 1
1 0 0 1 1 2 1
1 0 0 1 1 2 1
1 0 0 1 1 2 1
1 0 0 1 1 2 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
15 0 0 15 19 34 19

lah Total Sasaran/IP Vaksin) 0 0 4 3


Diisi pada saat pelayanan imunisasi Kejar & CR bulan Agustus
(termasuk Sweeping bulan September) 2022
Ya = 1 ; Tidak = 0

OPV IPV DPT-HB-Hib CR


0 0 0 0
0 0 0 0
FORMAT PENDATAAN POSYANDU SASARAN
SASARAN IMUNISASI TAMBAHAN CAMPAK RUBELA ADALAH 12-59 BULAN DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR ADALAH 12-
PELAKSANAAN : AGUSTUS 2022 ###
Provinsi : JAWA BARAT Desa/Ke: GEGUNUNG
Kabupaten : CIREBON Posyand: SRIKANDI
Puskesmas : SENDANG
Isilah kolom yang berwarn Apakah
Apakah
anak
anak
mendapat
merupakan *) Jumlah Dosis Vaksin yang
kan ORI
sasaran pernah didapat
Campak
Umur Imunisasi
No. Nama Anak Tanggal Lahir NIK Nama Orang Tua Alamat Rubela
(bulan) Tambahan
sejak
Campak DPT-HB-
Januari OPV IPV
Rubella Hib
2022
(Ya=1,
(Ya =1,
Tidak = 0)
1 QISYA IZZ ZAHRA SHIBA 4-Apr-2017 63 3274054404180002 IMRAN G / NADIA P S PONDOK MUTIARA 1 Tidak=0)
0
2 KHAFA BILLAHI SYAHIDA 5-Jul-2020 24 3274050507200005 IMRAN G / NADIA P S PONDOK MUTIARA 1 0
3 QIEANA ALMEERA 17-Nov-2020 20 3209205711200002 TOIN / JUJU JULAEHA PONDOK MUTIARA 1 0
4 ALIFA HAFIDZOTUN SYAHIDAH 29-Dec-2018 43 3274056912180002 SUHARA / PRIYANTI L G PONDOK MUTIARA 1 0
5 ALI AHMAD BADAWI 8-May-2021 14 3274050805210001 SUHARA / PRIYANTI L G PONDOK MUTIARA 1 0
6 ALIFA FITRI SHAKILA 28-Jun-2018 49 3301086806180002 DINAR H / LUFI K PONDOK MUTIARA 1 0
7 RAFKA SHAKIL RAFADHAN 30-Aug-2021 11 DINAR H / LUFI K PONDOK MUTIARA 1 0
8 NIZAM NEO KAKANA 26-Mar-2021 16 3209152603210002 HENDI M / TIRA O PONDOK MUTIARA 1 0 4 1 3
9 RAFFARSYA FAIZAN 25-Aug-2020 23 3209192508200002 BUDI S / YUNIANINGSIH PONDOK MUTIARA 1 0
10 ZAHRA FAUZIYAH 26-Nov-2021 8 AKHMAD FAUZI / DEDE F PONDOK MUTIARA 1 0
11 KANZIA ASHALINA R 7-Sep-2020 22 ROMADHON P / TRI P PONDOK MUTIARA 1 0 4 0 3
12 RIE SYIFA ASYFAGOSA 18-Sep-2020 22 3274015809200001 SEPTIAN T / FADILLA Z PONDOK MUTIARA 1 0 4 0 3
13 ZAYD UMAR ABDULLAH 24-Jul-2020 24 3209192407200003 ARIEF R / MUTMAINAH PONDOK MUTIARA 1 0 4 0 3
14 AISHA ZEANA DIRGANTARA 9-Sep-2020 22 3208064909200002 DHYKA BAYU D / GINA O PONDOK MUTIARA 1 0
15 FAHRINA AZKIA ZAHRA 31-Dec-2018 43 3208147112180004 WAHYU M / HAMIDAH PONDOK MUTIARA 1 0
16 MUHAMMAD ALI AL-URAIDI 25-Apr-2021 15 3208142904210001 WAHYU M / HAMIDAH PONDOK MUTIARA 1 0
17 AFFAN KARIM FIRDAUS 2-Sep-2020 22 3274050209200001 HILMAN FIRDAUS / EKA C PONDOK MUTIARA 1 0
18 FARUQ RASYID FIRDAUS 14-Aug-2021 11 3274051408210001 HILMAN FIRDAUS / EKA C PONDOK MUTIARA 1 0
19 SITI RAFIDAH HASANAH 7-May-2019 38 3209154705190001 EGI S / SITI NUR CHABIBAH PONDOK MUTIARA 1 0
20 NAILA SYAFA'AH A 20-Dec-2020 19 3209156012200001 EGI S / SITI NUR CHABIBAH PONDOK MUTIARA 1 0
21 AMIRAINA NURSHIYAMI S 11-May-2021 14 3209155105210001 ILMAN A / IDA M PONDOK MUTIARA 1 0
22 MAULIDA KEYSHA EVARO 18-Oct-2021 9 3209155810210001 ROYKE A / EVA NOVITA PONDOK MUTIARA 1 0
23 SHANUM RENZA ADISTY 19-Apr-2021 15 3209215904210001 ORIZA A / VERREN FITRI PONDOK MUTIARA 1 0
24 RAYYA KHAIRUNNISWA 12-Sep-2020 22 DWI WAHYUDI / ISDIANTI PONDOK MUTIARA 1 0
25 HAFSA AMRINA ROSYADA 17-Nov-2021 8 SUKRON M / LUTFIA PONDOK MUTIARA 1 0
26 MUHAMMAD HISYAM NUR I 3-Sep-2018 46 3209140309180002 BADRU T / ARDIYANA Z PONDOK MUTIARA 1 0
27 MUHAMMAD THORIF H 7-Nov-2021 8 BADRU T / ARDIYANA Z PONDOK MUTIARA 1 0
28 MUHAMAD SAID 20-May-2021 14 NUR MUHAMMAD F / SUCI PONDOK MUTIARA 1 0
29 RUFAIDA AZ ZAHRA 17-Dec-2017 55 3209155712170006 NUR MUHAMMAD F / SUCI PONDOK MUTIARA 1 0
30 GIYANOER ALAM MAULANA 25-Jul-2020 24 3209152507200004 WILDAN M / DWI KARTIKA PONDOK MUTIARA 1 0
31 MUHAMMAD AZKA PRATAMA 18-Aug-2018 47 3209061808180001 MOHAMAD BAHRUL / INTA PONDOK MUTIARA 1 0
32 EZHAR RAFFASYAH A 6-Sep-2020 22 MOHAMAD BAHRUL / INTA PONDOK MUTIARA 1 0
33 GHINAYATUL HUSNA 20-Jun-2020 25 3209156006200003 MAHDUN / NIA NURMALA PONDOK MUTIARA 1 0 0 0 0
34 AYRA SYIFA AZZAHRA 23-Apr-2019 39 3209146304190006 MOHAMMAD AGUNG / RIRIPONDOK MUTIARA 1 0
35 TAJUDDIN AS SUBKI 13-Feb-2018 53 3175061302180004 ANDRI A / SRI ENDANG PONDOK MUTIARA 1 0
36 AHMAD ZAKKI 9-Dec-2020 19 ANDRI A / SRI ENDANG PONDOK MUTIARA 1 0
37 ADIBAH QURROTU'AYUN 1-Sep-2019 35 3274034109190001 OKI N / INDAH K PONDOK MUTIARA 1 0
38 ANNISA RAFANI AZZAHRA 15-Jun-2020 25 3208095506200003 SAPTA D / HENI NURHAENI PONDOK MUTIARA 1 0
39 SABINA KARIMAH KHAIRA 5-Jul-2018 48 3274034507180002 MUHAMMAD HADIS / WIDIA PONDOK MUTIARA 1 0
40 AHMAD AUFAN NUHA 29-May-2019 38 ARI HENDARI / IMRONAH PONDOK MUTIARA 1 0
41 DAFFA RAMDAN ALTHAF 27-Feb-2019 41 3209142702190002 SEPTION / ERLINA SUTRIAN PONDOK MUTIARA 1 0
42 RUMAISHA SALWA NAFIAH 31-Mar-2020 28 3209157103200002 TARYONO / MAYSYAROH PONDOK MUTIARA 1 0
43 MUHAMMAD HAMZAH ASADULL 6-Feb-2018 53 3209140602180003 AHMAD SYAIFUDDIN / ULFAPONDOK MUTIARA 1 0
44 MUHAMMAD AMMAR MUNIR 22-Oct-2019 33 3209142210190002 AHMAD SYAIFUDDIN / ULFAPONDOK MUTIARA 1 0
45 NANDA GIO ALFATIH 5-Dec-2019 31 3209150512190005 YUDI A / RISDAYANI PONDOK MUTIARA 1 0
46 ALFIANDRA ARKANA FARESTA 17-Aug-2019 35 3209151708190004 ANJAS S / CASSA MEGA I PONDOK MUTIARA 1 0 4 1 3
47 MUHAMMAD UMAR AL-FARUQ 4-Jan-2020 30 3209150401200004 AGUS BUSRO / FITRIA SANDPONDOK MUTIARA 1 0
48 HAIKAL HASYIM AL-GHOUTS 16-Apr-2019 39 3212071604190001 DAVID ARVAN / DANERI PONDOK MUTIARA 1 0
49 AZLAN ARZANKA PRATAMA 20-Sep-2019 34 3209152009190002 BAYU PRAYUDA / NIDIA P PONDOK MUTIARA 1 0
50 ARVI FAEYZA HIDAYAT 22-Oct-2018 45 3274032210180001 ASEP SARIF / REFINA F PONDOK MUTIARA 1 0
51 MADANA DIPTA NISKARA 21-Nov-2019 32 3274052111190002 M ABDULLAH / HAPSARI AYU
PONDOK MUTIARA 1 0
52 KIRANA IZZAH AZZAHRA 11-Jan-2019 42 3209195101190002 ASHARI / RIA PONDOK MUTIARA 1 0
53 FILLIO FARZANA ALFATIH 26-Oct-2018 45 3209092610180001 HERLIS / IPAH KOSRIPAH PONDOK MUTIARA 1 0 4 1 3
54 FALISHA ADZRA QIANA 17-May-2020 26 3209095705200001 HERLIS / IPAH KOSRIPAH PONDOK MUTIARA 1 0 4 1 3
55 NURUL IZZAH CASILDA 17-Mar-2019 40 3209235703190003 YADI S / AAN NURHASANAHPONDOK MUTIARA 1 0
57 ARSY ALFATUNNISA R 20-May-2020 26 3209156005200004 BIMO R / VITA MELIA S PONDOK MUTIARA 1 0
58 MUHAMMAD HAFISZAR R 2-May-2019 38 3274030205190005 SUTALIM / ERNA TRIANA PONDOK MUTIARA 1 0
59 RUFAIDAH AL ANSHARIYAH 15-Mar-2020 28 3209155503200003 RUDIYANTO / ANISA DEVI PONDOK MUTIARA 1 0
60 HANIF SETYA RUSMANA 29-Sep-2019 34 3209142909190002 MAMAN R / TIKA MUSTIKA PONDOK MUTIARA 1 0
61 0
62 1
63 1
0
0
0
0
0
69 0
70 0
71 0
72 0
73 0
74 0
75 0
76 0
77 0
78 0
79 0
80 0
81 0
82 0
83 0
84 0
85 0
86 0
87 0
88 0
89 0
90 0
91 0
92 0
93 0
94 0
95 0
96 0
97 0
98 0
99 0
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265
266
267
268
269
270
271
272
273
274
275
276
277
278
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288
289
290
291
292
293
294
295
296
297
298
299
300
301
302
303
304
305
306
307
308
309
310
311
312
313
314
315
316
317
318
319
320
321
322
323
324
325
326
327
328
329
330
331
332
333
334
335
336
337
338
339
340
341
342
343
344
345
346
347
348
349
350
351
352
353
354
355
356
357
358
359
360
361
362
363
364
365
366
367
368
369
370
371
372
373
374
375
376
377
378
379
380
381
382
383
384
385
386
387
388
389
390
391
392
393
394
395
396
397
398
399
400
401
402
403
404
405
406
407
408
409
410
411
412
413
414
415
416
417
418
419
420
421
422
423
424
425
426
427
428
429
430
431
432
433
434
435
436
437
438
439
440
441
442
443
444
445
446
447
448
449
450
451
452
453
454
455
456
457
458
459
460
461
462
463
464
465
466
467
468
469
470
471
472
473
474
475
476
477
478
479
480
481
482
483
484
485
486
487
488
489
490
491
492
493
494
495
496
497
498
499
500
TOTAL 9 1
TOTAL VIAL
Apakah
Anak Diisi pada saat pelayanan imunisasi
merupak Apakah anak sasaran Jumlah dosis yang dibutuhkan Rencana Pemberian Dosis Sasaran Apakah Kejar & CR bulan Agustus (termasuk
an Imunisasi Kejar untuk melengkapi status Imunisasi Kejar & CR Pada Bulan Sasaran anak Sweeping bulan September) 2022
sasaran (Ya = 1, Tidak = 0) imunisasi Agustus Suntikan sasaran Ya = 1 ; Tidak = 0
imunisasi Bulan BIAN
KEJAR DPT-HB- DPT-HB- DPT-HB- Agustus (Agustu DPT-HB-
(Ya = 1 , OPV IPV OPV IPV OPV IPV CR OPV IPV CR
Hib Hib Hib s) Hib
Tidak =
0)
1 1 0 1 3 0 1 1 0 1 0 1 1
1 1 1 1 4 1 4 1 1 1 1 3 1
1 1 0 1 3 0 1 1 0 1 1 2 1
1 1 0 1 1 0 2 1 0 1 1 2 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1
1 1 1 1 4 1 3 1 1 1 1 3 1
1 1 1 1 4 1 4 1 1 1 1 3 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 1 1 1 4 1 4 1 1 1 1 3 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 7 4 7 23 4 19 7 4 7 9 20 10 0 0 0 0
TOTAL VIAL VAKSIN (Jumlah Vial = Jumlah Total Sasaran/IP Vaksin) 1 1 2 2 0 0 0 0
SASARAN BALITA YANG BELUM DI IMUNISASI LENGKAP
IMUNISASI YG BLM
NO NAMA TGL LHR NAMA ORTU ALAMAT
BOSTER
HBO BCG POLIO DPT MR IPV BOST DPT CPK
1 nabila 26/10/17 wiwin-raji kartini 1 0
2 ambar 7/11/2017 nuresi-jepri kartini 1 0
3 RIFKI 1/12/2017 yulina- kartini 1 0
4 analia 4/12/2017 narsini- kartini 1 0
5 PUTRA 25-01-18 carini-kalim kartini 1 0 0
6 ABI NANDA 2/5/2019 MAYANG/MULYA JAYA kartini 1 0 0
7 PAVEL RATNA ESIH/CITRA kartini 1 0
8 AJI BAGAS NASPIANA kartini 1 0
9 NABIL MUNKHATUN IKA kartini 1 0
10 RANU WIJAYA SUTENI kartini 1 0 0
11 khairah RATNA /SAMUDI kartini 1 0 0
12 JAKA WARDANA DRIYANA kartini 1 0 0 0 0 0 0
13 anindita SISKA/YOGI kartini 1 3 4 0 0
14 RENATA ARSINI/ATO kartini 1 0 0
15 KHAILAS MEGA/EDI kartini 1 0 0 0 0 0 0
16 KANASUDA KUNIA kartini 1 0
17 ALVATAN MELI/SUANALI kartini 1 0 0 0 0 0 0
18 KANATA YUSUF KARNI kartini 1 0
19 Putri novita KARIA/JABIDI kartini 1 0
20 ARKAN MASITOH/RIAN kartini 1 0
21 Kirana YUNI / ERNADI kartini 1 4 0 0
22 Salwa eka SULINDA/AGUNG KARTINI 2 .3.4 3 0 0
23 MUH ALIF SUNENTI/RAMIN KARTINI 2 0
24 SAYADI TURANI/WARNA KARTINI 2 0
25 MUH AZMI ETI/HASAN KARTINI 2 0
26 MUH FATAH NOKASIH/DAHLAN KARTINI 2 0 0
27 MUH ALFANIAM MASPUPAH/SAEFUL KARTINI 2 0 0 0 0 0 0
28 Julfa SUNUJA/AMAD KARTINI 2 0
29 Naila SARTINI/WAHYUDI KARTINI 2
30 Felisha aulia YUNANI/KAMBALI KARTINI 2 4 3 0 0
31 MUH REZA EKA NOPI/AGUS KARTINI 3 0 0
32 Fika RUKESIH/RIYANTO kelurahn masj .3.4 .2.3 0 0
33 Sahara SUSISANTI/IBNU MASJID 4 3 0 0
34 Aleta quen FITRIA /BAHRUDIN MASJID 0 0
35 Nuraisah NURAENI/AGUS MASJID 0 0
36 MUH AZKA ANISA/SUNADI MASJID 4 3 0 0
37 MUH ABDILAH BELA/ABD ROHIM MASJID .3.4 .2.3 0 0
38 SUCI/IRWAN MASJID 0 0 0 0 0
39 ZAYN FAJAR/WAWAN MASJID 0
40 ADI WIBOWO LIANA/ MASJID 0
41 Adinda WIDI/ADE BOJONG
42 SULAEMAN ERNI/NURHADI BOJONG 0 0
43 SAHRUL KHAERUL SELA BOJONG 0 0 0 0
44 Nazwa ROMLAH/WANDIRI BOJONG 4 0 0
45 M. FARID TEMU/TASMINAH TAJUG 0 0
46 NIDA ANISA/ALI TAJUG .2.3 0 0
47 AZZURA ELI/IPAN TAJUG .2.3.4 .2.3 0 0
48 RAFANSYAH WULAN/MUSLIM TAJUG 4 3 0 0
49 M ZUHAIR QUDSIAH/JOKO TAJUG .3.4 .2.3 0 0
50 ZAKIYAH MUFAROHAH/MULYADI TAJUG 0 0 0 0 0
51 NAURA HUSNA RINA/JAENI TAJUG 4 3 0 0
52 MUQIBATUL/SUHADA TAJUG 0 0 0 0 0
53 AULIA MAR'ATUS QUDRIYA/ TAJUG 0 0 0 0 0
54 LAILA LATIFATUL/ATIM TAJUG 0 0 0 0 0
55 AFIFAH IIS/MUHAIMIN TAJUG 0
56 CATUR HANA/NURDIANSYAH TAJUG .3.4 .2.3 0 0
57 YUSRIN YUSOFA/SUKARDI TAJUG 0 0 0 0 0
58 TEGUH PRINARYO WULAN/MUSLIM TAJUG .3.4 .2.3 0 0
59 KHANANA/JAJULI TAJUG 0 0 0 0 0
60 FARIZ ALBARA EVA/AMIR TAJUG 0 0 0 0
61 SAFIRA SANTI/MUHAUMIN KLAYAN 0 0
62 IQBAL ELA/JAYADI KLAYAN 0 0
63 AISAH PUTRI NOVA/YUDI KLAYAN 4 3 0 0
64 SAFIRA SUNARI/GUNAWAN KLAYAN 4 3 0 0
65 PRATIWI ANISA/ASEP KLAYAN 2.3 1.2.3 0 0
66 M .BILAL IIS/JAKA KLAYAN 4 0 0
67 ZACKY DESI/WAHYONO KLAYAN 0 3.4 2.3 0 0
68 DWI PUTRI RINA/WAWAN BTN 4 3 0 0
69 KAILA NANI/AGUS TUMARITIS 2.3.4 2.3 0 0
70 BILQIS HANIFAH/QOSIM PM 3.4 2.3 0 0

Anda mungkin juga menyukai