Anda di halaman 1dari 1560

FORMAT PENDATAAN POSYANDU SASARAN BIAN

SASARAN IMUNISASI TAMBAHAN CAMPAK RUBELA ADALAH 9-59 BULAN DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR
PELAKSANAAN : AGUSTUS 2022 01 Agustus 2022
Provinsi : JAWA BARAT Desa/Kelurahan : DAWUAN TENGAH
Kabupaten : KARAWANG Posyandu : KENANGA 1
Puskesmas : CIKAMPEK
Isilah kolom yang berwarna KUNING!

Tanggal Lahir
No. Nama Anak Umur (bulan) NIK

1 SYAKILA 08 September 2021 10 3216136104810003


2 FATHAN ALEXANDER 02 Juli 2021 12 3215135406840005
3 M. KHABIB 09 Februari 2022 5 3214104201880009
4 ALYSA HUMAIRA 11 September 2021 10 321535705950004
5 AZRIL 27 November 2021 8 3215134101990003
6 ADIFA ASRSYILA 26 Desember 2021 7 3276024708870007
7 ARETA KHANZA 16 Januari 2022 6 3215136412880003
8 RAFASHA 26 Januari 2022 6 32131011960008
9 GINA ANDARA. Q 29 April 2019 39 3215136904190008
10 CHAIRA MASYA 31 Januari 2022 6 3215132507180005
11 ADELIO PRASAJA 10 Maret 2022 4 321515311280003
12 BINTANG APRILIO 08 April 2022 3 3215132206120006
13 KAYSHA KHODIJAH 14 Februari 2018 53 3215135402180001
14 ADZRIL ELVANO 12 April 2022 3 3215131704950002
15 M. YUSUF 23 April 2018 51 321513403140003
16 VANILA 05 Mei 2019 38 3215134505190002
17 AZKIA SEKAR MANAH 01 Oktober 2021 10 3215134110210003
18 GIBRAN 25 Juni 2019 37 3215134603940001
11 ZABDAN 01 Maret 2018 53 3215130103180004
20 M. ARFA SAID 19 Desember 2018 43 3215130905110020
21 AZRIL 27 November 2017 56 3215132711170004
22 SUCI 07 April 2018 51 321513600480006
23 ALMAHIRA 04 April 2019 39 3215134405190003
24 MAIMUN 06 Desember 2018 43 3215130612170001
25 JAUZA LANA ARSYAH 28 April 2022 3 321513420980009
26 KARINA 06 Agustus 2018 47 3305164103940001
27 MEYSYA 25 Juni 2018 49 3215136506180004
28 M. FAUZAN 29 September 2018 46 -
29 BERLIANA PUTRI 20 Mei 2018 50 3215136105180003
30 ADISTI PUTRI 21 Maret 2018 52 3215136103180002
31 DEVI DARMAWATI 17 Juli 2018 48 3215135707180003
32 NAIRA AZKIYA M 22 November 2020 20 321513021120002
33 M. AZKHAN A 14 Desember 2020 19 321513141220003
34 M. UMAR KHADAFI 20 Desember 2020 19 321536503960008
35 KENAN 25 Desember 2019 31 3215136306930003
36 ZELIN 13 Januari 2020 30 -
37 ALEA 02 Februari 2021 17 3215135408890003
38 GINKA 02 Februari 2021 17 3215134708970003
39 ADNAN MAULANA 27 September 2021 10 321513451790002
40 FAQIH ALFARIZKI 06 Juni 2021 13 3215134712870003
41 SRI RAHAYU 06 September 2021 10 3215136407970003
42 TRISTAN 31 Mei 2021 14 -
43 AZRIL 19 Juni 2019 37 3174041906190003
44 ALIF ARFA 19 Desember 2017 55 3174041912170006
45 AFIFAH 09 Oktober 2020 21 3215132308860001
46 SALSABILA PUTRI 10 Maret 2020 28 321513500320002
47 SITI NURJANAH 03 Mei 2020 26 3215136405820003
48 ANGGI 15 April 2020 27 321513551290003
49 M. ATHDILAH 14 Juni 2021 13 3215135406840006
50 SYAKILA 23 Februari 2021 17 3215136111820004
51 JIHAN ALMAHIRA 27 Februari 2020 29 3215134709840001
52 M. IRSYAD 13 Juli 2020 24 3215134108890004
53 SYALENDRA 12 Desember 2019 31 3215135909950003
54 NAZWA 30 Agustus 2020 23 321513546970001
55 KINANTI ANDRIANI 14 Oktober 2020 21 3215136802890003
56 M. ATTALAH 15 September 2018 46 3215131509180001
57 QUEENA SHANUM 01 Desember 2018 44 3215134707840001
58 DIKA 14 September 2017 58 3215131409070003
59 DIKI 14 September 2017 58 3215131409070004
60 SHAFIRA RAHMANIA 10 Januari 2018 54 32151323308860001
61 AFIFAH F 13 Februari 2018 53 327045302180006
62 QUILA RAFANDA 30 Mei 2018 50 3215137005180001
63 MUJAHID AKBAR 17 September 2018 46 3215136302970003
64 RAFIKA 11 Maret 2019 40 3215135103190001
65 SITI NURBAITI 23 Maret 2019 40 321513481180001
66 ANDREA 19 Juli 2019 36 3215131505950003
67 ALMAHIRA KHOERUNISA 04 Mei 2019 38 321534405190003
68 DIRAYA 20 April 2019 39 3215136004190002
69 NUGRAHA 12 November 2018 44 3215135211160003
70 RIFKI FAYDAN 04 September 2019 34 3215130409190001
71 NAZRA SABIRA. H 03 November 2021 8 3215134311210001
72 GIBRAN FAEYZA 24 Oktober 2018 45 3215136712840004
73 M. KEENAN ARKANA 02 Mei 2021 14 3215130205210002
74 BELA HARIS 16 April 2018 51 32151356047210001
75 AQILA NUR ASYIFA 06 Juli 2021 12 3215134607210001
76 M. ANGGER 04 Juli 2018 48 3215130407180002
77 A. KHUSOY R 14 April 2022 3 3215135506960010
78 SYAKILA 28 April 2022 3 321513470300005
79 ELFARO MAHADIKA 25 Januari 2021 18 3215134901870002
80 NAZIA QUEENSYA 17 April 2020 27 321513570420003
81 WAFAH SITI AISYAH 14 Agustus 2021 11 3215135408210002
82 DEPI PUTRI F 13 Februari 2021 17 3215135202210001
83 AZMYA RAESHA 18 Maret 2018 52 3215135803180001
84 ALMAHIRA YUMNA 10 Oktober 2018 45 3215135010180002
85 VANILA 05 Mei 2019 38 3215134505190001
86 ADISTI PUTRI A 21 Maret 2018 52 321536103180002
87 FARIS 01 November 2018 45 3327100111180001
88 1471
89 1471
90 1471
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265
266
267
268
269
270
271
272
273
274
275
276
277
278
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288
289
290
291
292
293
294
295
296
297
298
299
300
301
302
303
304
305
306
307
308
309
310
311
312
313
314
315
316
317
318
319
320
321
322
323
324
325
326
327
328
329
330
331
332
333
334
335
336
337
338
339
340
341
342
343
344
345
346
347
348
349
350
351
352
353
354
355
356
357
358
359
360
361
362
363
364
365
366
367
368
369
370
371
372
373
374
375
376
377
378
379
380
381
382
383
384
385
386
387
388
389
390
391
392
393
394
395
396
397
398
399
400
401
402
403
404
405
406
407
408
409
410
411
412
413
414
415
416
417
418
419
420
421
422
423
424
425
426
427
428
429
430
431
432
433
434
435
436
437
438
439
440
441
442
443
444
445
446
447
448
449
450
451
452
453
454
455
456
457
458
459
460
461
462
463
464
465
466
467
468
469
470
471
472
473
474
475
476
477
478
479
480
481
482
483
484
485
486
487
488
489
490
491
492
493
494
495
496
497
498
499
500

TOTAL
IP Vaksin:
MR = 8
OPV = 8
IPV = 4
DPT-HB-Hib = 4
Catatan:
Anak yang sudah mendapatkan ORI Campak Rubela, tidak perlu mendapatkan imunisasi tambahan Campak Rubela s
Total kebutuhan vial yang dibutuhkan yang mengacu pada perhitungan baris total vial vaksin
Anak usia 18-24 bulan yang pada saat bersamaan mendapatkan imunisasi rutin (DPT-HB-Hib4 dan Campak rubella 2)
Kebutuhan Vaksin Khusus Campak Rubela = (Total Sasaran - Sudah Mendapatkan ORI Campak Rubela sejak Januar
SASARAN IMUNISASI BIAN:
Imunisasi Kejar : Lahir pada bulan Sept 2017 - bulan Agust 2021
Imunisasi CR : Lahir pada bulan Sept 2017 - bulan Oktober 2021

Kolom Tambahan:
*) Jumlah Dosis Vaksin yang pernah didapat

= Diisi manual Pada Saat Pendataan Sasaran


= Diisi manual Pada Saat Pelayanan Imunisasi Bulan Agustus (termasuk Sweeping Bulan
N DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR ADALAH 12-59 BULAN

Apakah anak *) Jumlah Dosis Vaksin y


Apakah anak merupakan mendapatkan ORI pernah didapat
Nama Orang Tua Alamat sasaran Imunisasi Campak Rubela sejak
Tambahan Januari 2022
Campak Rubella (Ya=1, (Ya =1, Tidak=0)
OPV
Tidak = 0)
ANANG/MARNI POPONCOL 06/03 1 0 4
SARIP/LIA POPONCOL 02/02 1 0 4
FERA/EKA POPONCOL 03/01 0 0 1
NANDANG/DEWI POPONCOL 07/03 1 0 2
HUSNA/RETNO POPONCOL 06/03 0 0 2
ADI.R/MILA POPONCOL 02/01 0 0 2
RIDWAN/YANTI POPONCOL 05/03 0 0 1
ASEP/SISKA POPONCOL 05/03 0 0 2
ASEP/SISKA POPONCOL 05/03 1 0 4
KHOLIK/SISKA POPONCOL 07/03 0 0 2
YOGI/SINTA POPONCOL 03/03 0 0 1
SAMSUDIN/PIPIN POPONCOL 05/03 0 0 1
ADAM/WILDA POPONCOL 07/03 1 0 4
RAHMAT/RIA POPONCOL 05/03 0 0 1
YUDI/DESI POPONCOL 03/01 1 0 4
ROY/MULYANI POPONCOL 03/01 1 0 4
YULI/KUROSO POPONCOL 03/01 1 0 2
GUNTUR/INDRI POPONCOL 02/01 1 0 4
ABDUL/CANTIKA POPONCOL 03/03 1 0 2
WILDAN/CICI POPONCOL 06/03 1 0 4
YANTO/AWIT POPONCOL 02/01 1 0 4
EDI/ROBIAH POPONCOL 06/03 1 0 2
TOMI/MILA POPONCOL 07/03 1 0 2
MUZAKIR/LINDA POPONCOL 02/02 1 0 4
MUZAKIR/LINDA POPONCOL 02/02 0 0 1
ISKANDAR/FITRI POPONCOL 05/03 1 0 4
AHMAD/SUCI POPONCOL 06/03 1 0 4
ABDUL/BEDAH POPONCOL 07/03 1 0 4
AYI/LIA POPONCOL 02/01 1 0 4
IWAN/FERI POPONCOL 02/01 1 0 4
YUDI/DEDE POPONCOL 02/01 1 0 2
EDI/LINA POPONCOL 03/01 1 0 4
AGUS/RATNA POPONCOL 06/03 1 0 4
ARDI/MARIA POPONCOL 02/01 1 0 4
RIDWAN/NURAINI POPONCOL 02/03 1 0 4
INDRI/DAYU POPONCOL 03/03 1 0 2
REDI/TRI POPONCOL 05/03 1 0 4
EKA/AINUN POPONCOL 01/03 1 0 4
YANAH POPONCOL 03/03 1 0 2
PUJI/NING POPONCOL 01/03 1 0 2
PENDI/YANTI POPONCOL 06/03 1 0 2
JONI/IKE POPONCOL 03/03 1 0 4
IMRON/FATMAH POPONCOL 03/01 1 0 4
IMRON/FATMAH POPONCOL 03/01 1 0 4
AGUS/AIDA POPONCOL 02/01 1 0 2
SAEPULOH/DIANA POPONCOL 03/02 1 0 4
FERI/HENI POPONCOL 06/03 1 0 2
ROYAT/RIKA POPONCOL 06/03 1 0 2
EDI/IIS POPONCOL 06/03 1 0 4
AMIR/MAESIH POPONCOL 02/02 1 0 2
AGUS/LIA POPONCOL 07/03 1 0 2
SUPRIADI/TITIN POPONCOL 07/03 1 0 3
RAHMAT/RIA POPONCOL 05/03 1 0 4
LILI/ELSYA POPONCOL 03/02 1 0 3
ANDRI/NINING POPONCOL 05/03 1 0 1
ALIM/SOPIAH POPONCOL 05/03 1 0 2
DEDE/INTAN POPONCOL 03/03 1 2
ADI/ITOH POPONCOL 07/03 1 2
ADI/ITOH POPONCOL 07/03 1 3
AGUS/YAYI POPONCOL 02/02 1 4
ROMI/SUMI POPONCOL 02/01 1 4
AHMAD/ETI POPONCOL 06/03 1 2
ANJAR/MIRA POPONCOL 01/03 1 4
DEDE/NIA POPONCOL 02/02 1 2
WANARTA/WIWIN POPONCOL 03/01 1 3
LUKMAN/MALIA POPONCOL 05/03 1 4
ASEP/MILA POPONCOL 07/03 1 4
YANA/EUIS POPONCOL 03/03 1 2
SUBAGJA/HERINA POPONCOL 01/03 1 4
ROKI/ROS POPONCOL 02/03 1 1
DEDE/MAYA POPONCOL 03/03 0 4
HENDRA/UBAH POPONCOL 02/02 1 3
MULYANA/PUTRI POPONCOL 03/01 1 4
AGAM/ANITA POPONCOL 07/03 1 4
NANA/NURLELA POPONCOL 07/03 1 2
AKBAR/NENENG POPONCOL 07/03 1 2
DIDI/FARIDA POPONCOL 07/03 0 1
OLIS/TANIA POPONCOL 03/03 0 1
USUP/IKI POPONCOL 03/03 1 3
DEDI/NITA POPONCOL 03/03 1 4
TONO/ASIH POPONCOL 02/01 1 1
SUKIRNO/YANAH POPONCOL 02/01 1 3
EDI/SUMIATI POPONCOL 02/01 1 2
RIFKI/FITRI POPONCOL 01/03 1 3
ROY/ANI POPONCOL 03/01 1 3
IWAN/FERI POPONCOL 02/01 1 4
KUSMIRAN/KURNIA POPONCOL 02/01 1 3
0
0
0
74 0
imunisasi tambahan Campak Rubela sejak Januari 2022
al vial vaksin
(DPT-HB-Hib4 dan Campak rubella 2) maka tetap masuk dalam Sasaran Imunisasi Kejar
kan ORI Campak Rubela sejak Januari 2022)/IP vaksin

n Agustus (termasuk Sweeping Bulan 2September ) 2022


*) Jumlah Dosis Vaksin yang Apakah Anak Apakah anak sasaran Imunisasi Kejar Jumlah dosis yang dibutuhkan untuk
pernah didapat merupakan sasaran (Ya = 1, Tidak = 0) melengkapi status imunisasi
imunisasi KEJAR
(Ya = 1 , Tidak = 0)
IPV DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib OPV IPV

1 4 0 0 0 0 0 0
1 4 0 0 0 0 0 0
1 1 0 0 0 0 0 0
1 4 0 0 0 0 0 0
1 2 0 0 0 0 0 0
1 2 0 0 0 0 0 0
1 2 0 0 0 0 0 0
1 2 0 0 0 0 0 0
1 4 0 0 0 0 0 0
1 2 0 0 0 0 0 0
1 1 0 0 0 0 0 0
1 1 0 0 0 0 0 0
1 4 0 0 0 0 0 0
0 1 0 0 0 0 0 0
1 4 0 0 0 0 0 0
1 4 0 0 0 0 0 0
1 2 0 0 0 0 0 0
1 4 0 0 0 0 0 0
1 4 1 1 0 0 2 0
1 4 0 0 0 0 0 0
1 4 0 0 0 0 0 0
1 2 1 1 0 1 2 0
1 4 1 1 0 0 2 0
1 4 0 0 0 0 0 0
0 1 0 0 0 0 0 0
1 4 0 0 0 0 0 0
1 4 0 0 0 0 0 0
1 4 0 0 0 0 0 0
1 3 1 0 0 1 0 0
1 4 0 0 0 0 0 0
1 4 1 1 0 0 2 0
1 4 0 0 0 0 0 0
1 2 1 0 0 1 0 0
1 4 0 0 0 0 0 0
1 4 0 0 0 0 0 0
1 4 1 1 0 0 2 0
1 4 0 0 0 0 0 0
1 4 0 0 0 0 0 0
1 2 0 0 0 0 0 0
1 1 1 1 0 1 2 0
1 2 0 0 0 0 0 0
1 4 0 0 0 0 0 0
1 4 0 0 0 0 0 0
1 2 1 0 0 1 0 0
1 2 1 1 0 1 2 0
1 4 0 0 0 0 0 0
1 4 1 1 0 0 2 0
1 4 1 1 0 0 2 0
1 4 0 0 0 0 0 0
1 2 1 1 0 1 2 0
1 3 1 1 0 1 2 0
1 3 1 1 0 1 1 0
1 4 0 0 0 0 0 0
1 2 1 1 0 1 1 0
0 1 1 1 1 1 3 1
1 4 1 1 0 0 2 0
1 4 1 1 0 0 2 0
1 4 1 1 0 0 2 0
1 2 1 1 0 1 1 0
1 4 0 0 0 0 0 0
1 4 0 0 0 0 0 0
1 4 1 1 0 0 2 0
1 4 0 0 0 0 0 0
1 2 1 1 0 1 2 0
1 3 1 1 0 1 1 0
1 4 0 0 0 0 0 0
1 4 0 0 0 0 0 0
1 2 1 1 0 1 2 0
1 2 1 0 0 1 0 0
1 2 1 1 0 1 3 0
1 4 0 0 0 0 0 0
1 3 1 1 0 1 1 0
1 4 0 0 0 0 0 0
1 4 0 0 0 0 0 0
1 2 1 1 0 1 2 0
1 3 1 1 0 1 2 0
0 1 0 0 0 0 0 0
0 1 0 0 0 0 0 0
1 3 1 1 0 1 1 0
1 4 0 0 0 0 0 0
0 1 0 0 0 0 0 0
1 3 1 1 0 0 1 0
1 3 1 1 0 1 2 0
1 3 1 1 0 1 1 0
1 3 1 1 0 1 1 0
1 4 0 0 0 0 0 0
1 3 1 1 0 1 1 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
36 32 1 25 56 1

TOTAL VIAL VAKSIN (Jumlah Vial = Jumlah Total Sasaran/IP Vaksi


yang dibutuhkan untuk Rencana Pemberian Dosis Sasaran
pi status imunisasi Imunisasi Kejar & CR Pada Bulan Agustus Sasaran Apakah anak
Suntikan sasaran BIAN
Bulan Agustus (Agustus)
DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib CR

0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 1 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
2 1 0 1 1 2 1
0 1 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
1 0 0 1 1 2 1
0 0 0 0 1 1 1
0 1 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
2 0 0 1 1 2 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 1 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
2 1 0 1 1 2 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
2 0 0 1 1 2 1
2 1 0 1 1 2 1
0 0 0 0 1 1 1
0 1 0 0 1 1 1
0 1 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
1 1 0 1 1 2 1
1 1 0 1 1 2 1
1 1 0 1 1 2 1
0 0 0 0 1 1 1
2 1 0 1 1 2 1
3 1 1 1 1 3 1
0 1 0 0 1 1 1
0 1 0 0 1 1 1
0 1 0 0 1 1 1
2 1 0 1 1 2 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 1 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
2 1 0 1 1 2 1
1 1 0 1 1 2 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
2 1 0 1 1 2 1
2 0 0 1 1 2 1
2 1 0 1 1 2 1
0 0 0 0 0 0 0
1 1 0 1 1 2 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
1 1 0 1 1 2 1
1 1 0 1 1 2 1
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
1 1 0 1 1 2 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 1 0 0 1 1 1
1 1 0 1 1 2 1
1 1 0 1 1 2 1
1 1 0 1 1 2 1
0 0 0 0 1 1 1
1 1 0 1 1 2 1
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
38 32 1 25 74 100 74

lah Total Sasaran/IP Vaksin) 4 1 7 10


Diisi pada saat pelayanan imunisasi Kejar & CR bulan Agustus
(termasuk Sweeping bulan September) 2022
Ya = 1 ; Tidak = 0

OPV IPV DPT-HB-Hib CR


0 0 0 0
0 0 0 0
FORMAT PENDATAAN POSYANDU SASARAN BIAN
SASARAN IMUNISASI TAMBAHAN CAMPAK RUBELA ADALAH 9-59 BULAN DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR
PELAKSANAAN : AGUSTUS 2022 01 Agustus 2022
Provinsi : JAWA BARAT Desa/Kelurahan : DAWUAN TENGAH
Kabupaten : KARAWANG Posyandu : KENANGA 2
Puskesmas : CIKAMPEK
Isilah kolom yang berwarna KUNING!

Tanggal Lahir
No. Nama Anak Umur (bulan) NIK

1 ADJAN 30 Mei 2018 50 3215133005180002


2 ALFARIZI 11 Juni 2017 61 3215131106170002
3 ALETA 18 Juli 2017 60 3215135807170001
4 CHELSEA 13 September 2018 46 3215135309180003
5 ALMATUSOLIHAH 03 Desember 2020 19 3215131206820013
6 AZMIA 06 Juli 2017 60 321513460717000
7 ALIFA 09 Juni 2021 13 32111707039400
8 M. ARTANABIL 17 Mei 2019 38 3215131705190002
9 M. ATAR 11 Maret 2018 52 3215131103180003
10 M. FAILAH 07 Agustus 2020 23 321513070820003
11 M. RAZKA 30 Januari 2021 18 3215133001210002
12 NOVAL 20 Oktober 2020 21 3215201020002
13 SHEZI 22 Oktober 2020 21 32151369068490001
14 GAUNG 28 November 2021 8 3215132811210001
15 RAFASHA 13 Mei 2020 26 3215131305200002
16 ADIBA 31 Juli 2019 36 3215131107190002
17 NARAYA 16 November 2021 8 3215135611210001
18 SALSABILA 26 Agustus 2021 11 3215256608200002
19 RADITTYA 06 Mei 2021 14 3215130805210004
20 M. SYAFIQ 18 November 2020 20 3215131811200001
21 AHMAD M 13 Mei 2020 26 321513130320006
22 ARZIKI 1471
23 AZZAHRA 1471
24 CITRA K 12 Juli 2020 24 321513507200002
25 LALULA F 11 Maret 2020 28 3215135103200002
26 M. APRIANSYAH 22 April 2020 27 3215132204200001
27 M. BILAL 21 Juni 2018 49 3215132106180002
28 M. BIMA 1471
29 M. HAIKAL 21 Mei 2018 50 3215132105180003
30 M. KENAN 02 Juli 2019 36 3215130207200005
31 RIZAL M 1471
32 AYUNA 21 Agustus 2018 47 3215160108180001
33 AYURA 21 Agustus 2018 47 3215166108180002
34 FARHA 1471
35 M. DZAKY 19 Juni 2020 25 3215131906200006
36 NOVI 23 Maret 2018 52
37 YUWI 15 November 2020 20 3215135511200002
38 AMEERA 03 Maret 2021 16 321534303210001
39 GIBRAN 09 Agustus 2019 35
40 ARYA 21 Juli 2021 12
41 SALMAN 18 Juni 2019 37 321513806190001
42 ALCANTARA 22 Juli 2021 12 3215132207210001
43 M. RAZKA 11 Mei 2019 38 3215131105190001
44 ALBI 17 Januari 2021 18
45 FAZRI 08 Maret 2018 52 3215130803180001
46 AHMAD ZAKARIA 26 Juli 2018 48 3215132607180004
47 M. AZRIL 18 September 2020 22 3215131809200001
48 SABRINA 24 November 2018 44 3215136411180003
49 ZIKRI 30 November 2018 44
50 KALPA 11 November 2020 20 3215135111200004
51 ZUKHRUF 03 Agustus 2021 11 3215134309210002
52 UWAIS 06 September 2021 10
53 NARA 25 Maret 2021 16
54 FANIZA 23 Agustus 2021 11 3215136308210001
55 RAFFA 26 Desember 2021 7
56 NOVI AULIA 10 November 2021 8
57 RAFFI 28 Maret 2020 28
58 KIRANA 29 Januari 2021 18
59 QIANA KEMRI 16 Agustus 2019 35 3215135608190002
60 RAHMAT R 29 April 2020 27 3215132904200002
61 JULIAN PUTRA P 05 Juli 2021 12 3215130507210004
62 NAZRIEL D 07 Januari 2021 18
63 AZKAYRA N 14 Juni 2019 37 3215135406190003
64 DEVAN ATHALLAH 23 Agustus 2019 35 3215132308190003
65 SHABIRA NAZLA 11 Maret 2022 4 3215135103220002
66 AKBAR RAYYAN 31 Agustus 2021 11 3215136302000001
67 NOORIN 24 Januari 2021 18 3215134506930002
68 M. ERVINO 04 September 2018 46 3215244701940003
69 ANAS SYADDAD 20 Februari 2020 29 3215132002200001
70 ANIS SADIYAH 20 Februari 2020 29 3215136002200001
71 DARREN SYAVIERO 14 Agustus 2021 11 3215131408210001
72 RESYAKILA PUTRI 07 Februari 2022 5 3215134702220001
73 1471
74 1471
75 1471
76 1471
77 1471
78 1471
79 1471
80 1471
81 1471
82 1471
83 1471
84 1471
85 1471
86 1471
87 1471
88 1471
89 1471
90 1471
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265
266
267
268
269
270
271
272
273
274
275
276
277
278
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288
289
290
291
292
293
294
295
296
297
298
299
300
301
302
303
304
305
306
307
308
309
310
311
312
313
314
315
316
317
318
319
320
321
322
323
324
325
326
327
328
329
330
331
332
333
334
335
336
337
338
339
340
341
342
343
344
345
346
347
348
349
350
351
352
353
354
355
356
357
358
359
360
361
362
363
364
365
366
367
368
369
370
371
372
373
374
375
376
377
378
379
380
381
382
383
384
385
386
387
388
389
390
391
392
393
394
395
396
397
398
399
400
401
402
403
404
405
406
407
408
409
410
411
412
413
414
415
416
417
418
419
420
421
422
423
424
425
426
427
428
429
430
431
432
433
434
435
436
437
438
439
440
441
442
443
444
445
446
447
448
449
450
451
452
453
454
455
456
457
458
459
460
461
462
463
464
465
466
467
468
469
470
471
472
473
474
475
476
477
478
479
480
481
482
483
484
485
486
487
488
489
490
491
492
493
494
495
496
497
498
499
500

TOTAL
IP Vaksin:
MR = 8
OPV = 8
IPV = 4
DPT-HB-Hib = 4
Catatan:
Anak yang sudah mendapatkan ORI Campak Rubela, tidak perlu mendapatkan imunisasi tambahan Campak Rubela s
Total kebutuhan vial yang dibutuhkan yang mengacu pada perhitungan baris total vial vaksin
Anak usia 18-24 bulan yang pada saat bersamaan mendapatkan imunisasi rutin (DPT-HB-Hib4 dan Campak rubella 2)
Kebutuhan Vaksin Khusus Campak Rubela = (Total Sasaran - Sudah Mendapatkan ORI Campak Rubela sejak Januar
SASARAN IMUNISASI BIAN:
Imunisasi Kejar : Lahir pada bulan Sept 2017 - bulan Agust 2021
Imunisasi CR : Lahir pada bulan Sept 2017 - bulan Oktober 2021

Kolom Tambahan:
*) Jumlah Dosis Vaksin yang pernah didapat

= Diisi manual Pada Saat Pendataan Sasaran


= Diisi manual Pada Saat Pelayanan Imunisasi Bulan Agustus (termasuk Sweeping Bulan
N DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR ADALAH 12-59 BULAN

Apakah anak *) Jumlah Dosis Vaksin y


Apakah anak merupakan mendapatkan ORI pernah didapat
Nama Orang Tua Alamat sasaran Imunisasi Campak Rubela sejak
Tambahan Januari 2022
Campak Rubella (Ya=1, (Ya =1, Tidak=0)
OPV
Tidak = 0)
RATNA/HENDRA RAWABOLANG 1 0 4
LILIS/EEN RAWABOLANG 0 0 4
DETI/MEMED RAWABOLANG 0 0 4
RIRI/LUKY RAWABOLANG 1 0 4
MARIAM/DULOH RAWABOLANG 1 0 3
ELAH/SURYANA RAWABOLANG 0 0 4
LARAS/RONI RAWABOLANG 1 0 4
ACAH/AJIS RAWABOLANG 1 0 1
NUNIK/ANTON RAWABOLANG 1 0 4
NUNIK/ANTON RAWABOLANG 1 0 2
PUJA/WISNU RAWABOLANG 1 0 4
DEWI/DEDI RAWABOLANG 1 0 2
PIPIT/NOVI RAWABOLANG 1 0 4
ARIS/BAYU RAWABOLANG 0 0 4
YANTI/YAYAT RAWABOLANG 1 0 4
LARAS/RONI RAWABOLANG 1 0 4
LESI/BAMBANG RAWABOLANG 0 0 1
SUHERMAN RAWABOLANG 1 0 1
FITRIANI/TUBAGUS RAWABOLANG 1 0 4
ERNA/RALAM RAWABOLANG 1 0 4
IRMA/ENDANG PAJATEN 1 0 3
MIA/TEGUH PAJATEN 0 0
IYUS/KARIWAN PAJATEN 0 0
INDRI/IRFAN PAJATEN 1 0 4
YATI/SAHRONI PAJATEN 1 0
TITA/SUSANTO PAJATEN 1 0 4
ONI/RENAL PAJATEN 1 0 3
DEWI/ENUNG PAJATEN 0 0
YULIA/ARIFIN PAJATEN 1 0 3
METI/WAHYUDI PAJATEN 1 0 3
NENI/DAHLAN PAJATEN 0 0
ANO PAJATEN 1 0 1
ANO PAJATEN 1 0 1
FEMI/DADAN PAJATEN 0 0
KUSYATI/SEPTIAN PAJATEN 1 0 3
IRMA/KARTA PAJATEN 1 0 3
YAYAH/AGUNG PAJATEN 1 0 3
KORI/GUGUM PAJATEN 1 0 4
ROHATI/BARA PAJATEN 1 0 4
IPAH/ANDRI PAJATEN 1 0 1
METI/HERI PAJATEN 1 0 3
DESTI/ABIMANYU PAJATEN 1 0 4
ROS/UMAR PAJATEN 1 0 4
ULFAH/ZAKI PAJATEN 1 0 4
WIWIN/BUDI PAJATEN 1 0 4
MILA/DEDI PAJATEN 1 0 1
NOVI/IWA PAJATEN 1 0 4
NITA/DUDI PAJATEN 1 0 4
IDA/SURYADI PAJATEN 1 0 2
YENI PAJATEN 1 0 1
TIKA/RICKY PAJATEN 1 0 4
MIA/TEGUH PAJATEN 1 0 4
ULA/RAY PAJATEN 1 0 4
NANA/ENJANG PAJATEN 1 0 4
HANY/ANDRIA PAJATEN 0 0 3
EVI/FATUR PAJATEN 0 0 4
YANI/ANO PAJATEN 1 1
DINDA/JEJEN PAJATEN 1 4
NINING PAJATEN 08/05 1 4
HASANAH PAJATEN 06/05 1 4
RIDA PAJATEN 07/05 1 4
APONG PAJATEN 07/05 1 4
FAUZI PAJATEN 07/05 1 1
DETIA/KAYAN PAJATEN 03/06 1 2
KARSIH/SUKARJO PAJATEN 03/01 0 1
RINI/WAWAN PAJATEN 06/05 1 2
IRMA PAJATEN 05/05 1 1
NENGSIH/YUSUF PAJATEN 03/04 1 2
RINA/RIDWAN PAJATEN 01/05 1 1
RINA/RIDWAN PAJATEN 01/05 1 1
SABILA/ROBBI PAJATEN 06/05 1 2
AAN/RONAL PAJATEN 06/05 0 2
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
58 0
imunisasi tambahan Campak Rubela sejak Januari 2022
al vial vaksin
(DPT-HB-Hib4 dan Campak rubella 2) maka tetap masuk dalam Sasaran Imunisasi Kejar
kan ORI Campak Rubela sejak Januari 2022)/IP vaksin

n Agustus (termasuk Sweeping Bulan 2September ) 2022


*) Jumlah Dosis Vaksin yang Apakah Anak Apakah anak sasaran Imunisasi Kejar Jumlah dosis yang dibutuhkan untuk
pernah didapat merupakan sasaran (Ya = 1, Tidak = 0) melengkapi status imunisasi
imunisasi KEJAR
(Ya = 1 , Tidak = 0)
IPV DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib OPV IPV

1 4 0 0 0 0 0 0
1 4 0 0 0 0 0 0
1 3 0 0 0 0 0 0
1 3 1 0 0 1 0 0
0 2 1 1 1 1 1 1
1 4 0 0 0 0 0 0
1 3 0 0 0 0 0 0
0 1 1 1 1 1 3 1
1 4 0 0 0 0 0 0
0 2 1 1 1 1 2 1
1 3 1 0 0 1 0 0
0 2 1 1 1 1 2 1
1 3 1 0 0 1 0 0
0 3 0 0 0 0 0 0
1 3 1 0 0 1 0 0
1 3 1 0 0 1 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 1 0 0 0 0 0 0
1 4 0 0 0 0 0 0
1 4 0 0 0 0 0 0
1 4 1 1 0 0 1 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 5 1 0 1 0 0 1
1 1 1 1 4 1
0 4 1 0 1 0 0 1
1 4 1 1 0 0 1 0
0 0 0 0 0 0
0 3 1 1 1 1 1 1
0 3 1 1 1 1 1 1
0 0 0 0 0 0
0 1 1 1 1 1 3 1
0 1 1 1 1 1 3 1
0 0 0 0 0 0
0 4 1 1 1 0 1 1
0 3 1 1 1 1 1 1
0 4 1 1 1 0 1 1
1 6 0 0 0 0 0 0
3 3 1 0 0 1 -3 0
1 0 1 1 0 1 3 0
3 3 1 0 0 1 -2 0
3 3 0 0 0 0 0 0
3 3 1 0 0 1 -3 0
3 4 0 0 0 0 0 0
3 3 1 0 0 1 -3 0
1 0 1 1 0 1 3 0
4 4 0 0 0 0 0 0
3 3 1 0 0 1 -3 0
2 1 1 0 0 1 0 0
0 0 1 1 1 1 3 1
3 3 0 0 0 0 0 0
4 3 0 0 0 0 0 0
4 3 0 0 0 0 0 0
2 3 0 0 0 0 0 0
2 1 0 0 0 0 0 0
2 3 0 0 0 0 0 0
1 1 1 1 0 1 3 0
3 3 1 0 0 1 -3 0
2 3 1 0 0 1 -2 0
2 5 0 0 0 0 0 0
2 3 0 0 0 0 0 0
2 3 1 0 0 1 -2 0
2 0 1 1 0 1 1 0
0 3 1 1 1 1 2 1
0 1 0 0 0 0 0 0
0 3 0 0 0 0 0 0
0 1 1 1 1 1 3 1
1 4 1 1 0 0 2 0
0 1 1 1 1 1 3 1
0 1 1 1 1 1 3 1
1 3 0 0 0 0 0 0
0 1 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
40 24 19 33 30 19

TOTAL VIAL VAKSIN (Jumlah Vial = Jumlah Total Sasaran/IP Vaksi


yang dibutuhkan untuk Rencana Pemberian Dosis Sasaran
pi status imunisasi Imunisasi Kejar & CR Pada Bulan Agustus Sasaran Apakah anak
Suntikan sasaran BIAN
Bulan Agustus (Agustus)
DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib CR

0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
1 0 0 1 1 2 1
2 1 1 1 1 3 1
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 1 1 1
3 1 1 1 1 3 1
0 0 0 0 1 1 1
2 1 1 1 1 3 1
1 0 0 1 1 2 1
2 1 1 1 1 3 1
1 0 0 1 1 2 1
0 0 0 0 0 0 0
1 0 0 1 1 2 1
1 0 0 1 1 2 1
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 1 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
-1 0 1 0 1 2 1
4 1 1 1 1 3 1
0 0 1 0 1 2 1
0 1 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 0 0
1 1 1 1 1 3 1
1 1 1 1 1 3 1
0 0 0 0 0 0 0
3 1 1 1 1 3 1
3 1 1 1 1 3 1
0 0 0 0 0 0 0
0 1 1 0 1 2 1
1 1 1 1 1 3 1
0 1 1 0 1 2 1
0 0 0 0 1 1 1
1 0 0 1 1 2 1
3 1 0 1 1 2 1
1 0 0 1 1 2 1
0 0 0 0 1 1 1
1 0 0 1 1 2 1
0 0 0 0 1 1 1
1 0 0 1 1 2 1
4 1 0 1 1 2 1
0 0 0 0 1 1 1
1 0 0 1 1 2 1
3 0 0 1 1 2 1
4 1 1 1 1 3 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
3 1 0 1 1 2 1
1 0 0 1 1 2 1
1 0 0 1 1 2 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
1 0 0 1 1 2 1
4 1 0 1 1 2 1
1 1 1 1 1 3 1
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 1 1 1
3 1 1 1 1 3 1
0 1 0 0 1 1 1
3 1 1 1 1 3 1
3 1 1 1 1 3 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
65 24 19 33 58 110 58

lah Total Sasaran/IP Vaksin) 3 5 9 8


Diisi pada saat pelayanan imunisasi Kejar & CR bulan Agustus
(termasuk Sweeping bulan September) 2022
Ya = 1 ; Tidak = 0

OPV IPV DPT-HB-Hib CR


0 0 0 0
0 0 0 0
FORMAT PENDATAAN POSYANDU SASARAN BIAN
SASARAN IMUNISASI TAMBAHAN CAMPAK RUBELA ADALAH 9-59 BULAN DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR
PELAKSANAAN : AGUSTUS 2022 01 Agustus 2022
Provinsi : JAWA BARAT Desa/Kelurahan : DAWUAN TENGAH
Kabupaten : KARAWANG Posyandu : KENANGA 4
Puskesmas : CIKAMPEK
Isilah kolom yang berwarna KUNING!

Tanggal Lahir
No. Nama Anak Umur (bulan) NIK

1 RADHIKA 31 Maret 2019 40 3215133103190004


2 ANJANI 04 Januari 2018 54 -
3 FATIR 30 Juli 2018 48 3172033007180009
4 AMANDA 15 Oktober 2017 57 3215135510170001
5 M. NAUVAL 10 Februari 2021 17 3215131002210004
6 ADEEVA 15 Juli 2018 48 3215135507180001
7 HAIKAL 14 Juni 2021 13 -
8 BUNGA 31 Desember 2018 43 -
9 DERAL 23 November 2019 32 3215132311190004
10 SHEZA 09 Mei 2021 14 3215134905210001
11 LAVINA 21 April 2020 27 -
12 ZAHIRA F 18 Juni 2020 25 -
13 GHAZA 20 November 2019 32 3329072011190002
14 RAFFHANSYAH 16 April 2019 39 -
15 RAIHAN 21 Juli 2019 36 -
16 M. SYAUQILLAH 01 April 2019 40 3203030104190001
17 NAUFAL 16 April 2019 39 321513604190009
18 NAURA 09 Desember 2018 43 3209074912180001
19 KAYRA. N 06 Mei 2021 14 -
20 AINUL. M 16 Desember 2017 55 3215135612170001
21 AFIA 24 September 2018 46 -
22 TEGUH G 04 September 2018 46 -
23 ABDUL SOMAD 11 Februari 2021 17 -
24 1471 -
25 1471 -
26 1471 -
27 1471 -
28 1471 -
29 1471 -
30 1471 -
31 1471 -
32 1471 -
33 1471 -
34 1471 -
35 1471 -
36 1471 -
37 1471 -
38 1471 -
39 1471 -
40 1471 -
41 1471 -
42 1471 -
43 1471 -
44 1471 -
45 1471 -
46 1471 -
47 1471 -
48 1471 -
49 1471 -
50 1471 -
51 1471 -
52 1471 -
53 1471 -
54 1471 -
55 1471 -
56 1471 -
57 1471 -
58 1471 -
59 1471 -
60 1471 -
61 1471 -
62 1471 -
63 1471 -
64 1471 -
65 1471
66 1471
67 1471
68 1471
69 1471
70 1471
71 1471
72 1471
73 1471
74 1471
75 1471
76 1471
77 1471
78 1471
79 1471
80 1471
81 1471
82 1471
83 1471
84 1471
85 1471
86 1471
87 1471
88 1471
89 1471
90 1471
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265
266
267
268
269
270
271
272
273
274
275
276
277
278
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288
289
290
291
292
293
294
295
296
297
298
299
300
301
302
303
304
305
306
307
308
309
310
311
312
313
314
315
316
317
318
319
320
321
322
323
324
325
326
327
328
329
330
331
332
333
334
335
336
337
338
339
340
341
342
343
344
345
346
347
348
349
350
351
352
353
354
355
356
357
358
359
360
361
362
363
364
365
366
367
368
369
370
371
372
373
374
375
376
377
378
379
380
381
382
383
384
385
386
387
388
389
390
391
392
393
394
395
396
397
398
399
400
401
402
403
404
405
406
407
408
409
410
411
412
413
414
415
416
417
418
419
420
421
422
423
424
425
426
427
428
429
430
431
432
433
434
435
436
437
438
439
440
441
442
443
444
445
446
447
448
449
450
451
452
453
454
455
456
457
458
459
460
461
462
463
464
465
466
467
468
469
470
471
472
473
474
475
476
477
478
479
480
481
482
483
484
485
486
487
488
489
490
491
492
493
494
495
496
497
498
499
500

TOTAL
IP Vaksin:
MR = 8
OPV = 8
IPV = 4
DPT-HB-Hib = 4
Catatan:
Anak yang sudah mendapatkan ORI Campak Rubela, tidak perlu mendapatkan imunisasi tambahan Campak Rubela s
Total kebutuhan vial yang dibutuhkan yang mengacu pada perhitungan baris total vial vaksin
Anak usia 18-24 bulan yang pada saat bersamaan mendapatkan imunisasi rutin (DPT-HB-Hib4 dan Campak rubella 2)
Kebutuhan Vaksin Khusus Campak Rubela = (Total Sasaran - Sudah Mendapatkan ORI Campak Rubela sejak Januar
SASARAN IMUNISASI BIAN:
Imunisasi Kejar : Lahir pada bulan Sept 2017 - bulan Agust 2021
Imunisasi CR : Lahir pada bulan Sept 2017 - bulan Oktober 2021

Kolom Tambahan:
*) Jumlah Dosis Vaksin yang pernah didapat

= Diisi manual Pada Saat Pendataan Sasaran


= Diisi manual Pada Saat Pelayanan Imunisasi Bulan Agustus (termasuk Sweeping Bulan
N DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR ADALAH 12-59 BULAN

Apakah anak *) Jumlah Dosis Vaksin y


Apakah anak merupakan mendapatkan ORI pernah didapat
Nama Orang Tua Alamat sasaran Imunisasi Campak Rubela sejak
Tambahan Januari 2022
Campak Rubella (Ya=1, (Ya =1, Tidak=0)
OPV
Tidak = 0)
SUMIRAH RT 01/08 1 0 3
WINDI RT 01/08 1 0 4
DIAN RT 01/08 1 0 4
ADE RT 01/08 1 0 4
INA RT 01/08 1 0 4
MARIA RT 01/08 1 0 1
DITA RT 01/08 1 0 4
SUSINTA RT 01/08 1 0 4
LINA RT 01/08 1 0 2
TITI. R RT 01/08 1 0 4
DEDE IRMA RT 01/08 1 0 0
AYU RT 02/08 1 0 3
PITRIANA RT 01/08 1 0 2
EUIS RT 03/08 1 0 3
ANDRI RT 03/08 1 0 3
DUDIN RT 03/07 1 0 4
HASAN RT 03/07 1 0 0
MOCH ADI RT 03/07 1 0 2
CANDRA RT 03/07 1 0 1
KARYA RT 03/07 1 0 4
TATI RT 02/07 1 0 3
PUJA RT 02/07 1 0 4
- - 1 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
23 0
imunisasi tambahan Campak Rubela sejak Januari 2022
al vial vaksin
(DPT-HB-Hib4 dan Campak rubella 2) maka tetap masuk dalam Sasaran Imunisasi Kejar
kan ORI Campak Rubela sejak Januari 2022)/IP vaksin

n Agustus (termasuk Sweeping Bulan 2September ) 2022


*) Jumlah Dosis Vaksin yang Apakah Anak Apakah anak sasaran Imunisasi Kejar Jumlah dosis yang dibutuhkan untuk
pernah didapat merupakan sasaran (Ya = 1, Tidak = 0) melengkapi status imunisasi
imunisasi KEJAR
(Ya = 1 , Tidak = 0)
IPV DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib OPV IPV

0 3 1 1 1 1 1 1
0 3 1 0 1 1 0 1
1 3 1 0 0 1 0 0
1 4 0 0 0 0 0 0
1 4 0 0 0 0 0 0
0 0 1 1 1 1 3 1
0 3 1 0 1 0 0 1
0 3 1 0 1 1 0 1
0 1 1 1 1 1 2 1
1 1 1 0 0 1 0 0
0 0 1 1 1 1 4 1
0 2 1 1 1 1 1 1
0 1 1 1 1 1 2 1
0 2 1 1 1 1 1 1
0 2 1 1 1 1 1 1
1 4 0 0 0 0 0 0
0 0 1 1 1 1 4 1
0 3 1 1 1 1 2 1
0 1 1 1 1 1 3 1
1 4 0 0 0 0 0 0
0 2 1 1 1 1 1 1
1 3 1 0 0 1 0 0
1 1 1 1 4 1
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
19 13 16 18 29 16

TOTAL VIAL VAKSIN (Jumlah Vial = Jumlah Total Sasaran/IP Vaksi


yang dibutuhkan untuk Rencana Pemberian Dosis Sasaran
pi status imunisasi Imunisasi Kejar & CR Pada Bulan Agustus Sasaran Apakah anak
Suntikan sasaran BIAN
Bulan Agustus (Agustus)
DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib CR

1 1 1 1 1 3 1
1 0 1 1 1 3 1
1 0 0 1 1 2 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
4 1 1 1 1 3 1
0 0 1 0 1 2 1
1 0 1 1 1 3 1
3 1 1 1 1 3 1
2 0 0 1 1 2 1
4 1 1 1 1 3 1
2 1 1 1 1 3 1
3 1 1 1 1 3 1
2 1 1 1 1 3 1
2 1 1 1 1 3 1
0 0 0 0 1 1 1
4 1 1 1 1 3 1
1 1 1 1 1 3 1
2 1 1 1 1 3 1
0 0 0 0 1 1 1
2 1 1 1 1 3 1
1 0 0 1 1 2 1
3 1 1 1 1 3 1
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
39 13 16 18 23 57 23

lah Total Sasaran/IP Vaksin) 2 4 5 3


Diisi pada saat pelayanan imunisasi Kejar & CR bulan Agustus
(termasuk Sweeping bulan September) 2022
Ya = 1 ; Tidak = 0

OPV IPV DPT-HB-Hib CR


0 0 0 0
0 0 0 0
FORMAT PENDATAAN POSYANDU SASARAN BIAN
SASARAN IMUNISASI TAMBAHAN CAMPAK RUBELA ADALAH 9-59 BULAN DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR
PELAKSANAAN : AGUSTUS 2022 01 Agustus 2022
Provinsi : JAWA BARAT Desa/Kelurahan : DAWUAN TENGAH
Kabupaten : KARAWANG Posyandu : KENANGA 6
Puskesmas : CIKAMPEK
Isilah kolom yang berwarna KUNING!

Tanggal Lahir
No. Nama Anak Umur (bulan) NIK

1 RESTU. A 16 Mei 2020 26 3215131605200005


2 SULTAN. M 05 Juni 2020 25 3215131506200002
3 HAEKAL 24 Agustus 2017 59 3215132408170003
4 TRI RAYYAN 06 Januari 2020 30 321513060120003
5 KEIYSA 24 Juni 2018 49 -
6 RIZKY. F 10 Februari 2020 29 3215131002200002
7 JAHRA. A 07 April 2018 51 3215134704180002
8 VIONA OLIVIA P 25 Desember 2017 55 3215136512170002
9 RIDHO. A 12 Februari 2018 53 3215131202180002
10 JIHAN 09 Agustus 2018 47 -
11 BAGAS 19 Juni 2019 37 -
12 LATIFAH 14 Juni 2017 61 -
13 DWI RAHAYU 18 Oktober 2017 57 -
14 INA APRILIA 19 April 2019 39 -
15 NAURA AYU 26 Februari 2020 29 32260603079060002
16 RAISA 26 Mei 2020 26 3215136605200000
17 WARLAN 23 Februari 2020 29 3215132302200001
18 RAMADANI 10 Juni 2017 61 3215131006170003
19 M. ARFAN 02 April 2019 39 32155002065756
20 M. RAFFA 13 Desember 2017 55 32155013121588
21 NAJWA RIKYA 23 Desember 2020 19 3215506312205660
22 AZRIAL. S 27 Oktober 2018 45 3215502710185294
23 AHMAD RIZAL 09 Februari 2020 29 32155009027203
24 OKTAVIANA 26 Oktober 2017 57 32155026109027
25 DESTIANI 31 Desember 2018 43 32155071123944
26 PARIS SOPIAN 28 November 2020 20 -
27 M. FATHAN 14 Maret 2020 28 -
28 M. ARKA 17 Maret 2021 16 -
29 1471 -
30 1471 -
31 1471 -
32 1471 -
33 1471 -
34 1471 -
35 1471 -
36 1471 -
37 1471 -
38 1471 -
39 1471 -
40 1471 -
41 1471 -
42 1471 -
43 1471
44 1471
45 1471
46 1471
47 1471
48 1471
49 1471
50 1471
51 1471
52 1471
53 1471
54 1471
55 1471
56 1471
57 1471
58 1471
59 1471
60 1471
61 1471
62 1471
63 1471
64 1471
65 1471
66 1471
67 1471
68 1471
69 1471
70 1471
71 1471
72 1471
73 1471
74 1471
75 1471
76 1471
77 1471
78 1471
79 1471
80 1471
81 1471
82 1471
83 1471
84 1471
85 1471
86 1471
87 1471
88 1471
89 1471
90 1471
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265
266
267
268
269
270
271
272
273
274
275
276
277
278
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288
289
290
291
292
293
294
295
296
297
298
299
300
301
302
303
304
305
306
307
308
309
310
311
312
313
314
315
316
317
318
319
320
321
322
323
324
325
326
327
328
329
330
331
332
333
334
335
336
337
338
339
340
341
342
343
344
345
346
347
348
349
350
351
352
353
354
355
356
357
358
359
360
361
362
363
364
365
366
367
368
369
370
371
372
373
374
375
376
377
378
379
380
381
382
383
384
385
386
387
388
389
390
391
392
393
394
395
396
397
398
399
400
401
402
403
404
405
406
407
408
409
410
411
412
413
414
415
416
417
418
419
420
421
422
423
424
425
426
427
428
429
430
431
432
433
434
435
436
437
438
439
440
441
442
443
444
445
446
447
448
449
450
451
452
453
454
455
456
457
458
459
460
461
462
463
464
465
466
467
468
469
470
471
472
473
474
475
476
477
478
479
480
481
482
483
484
485
486
487
488
489
490
491
492
493
494
495
496
497
498
499
500

TOTAL
IP Vaksin:
MR = 8
OPV = 8
IPV = 4
DPT-HB-Hib = 4
Catatan:
Anak yang sudah mendapatkan ORI Campak Rubela, tidak perlu mendapatkan imunisasi tambahan Campak Rubela s
Total kebutuhan vial yang dibutuhkan yang mengacu pada perhitungan baris total vial vaksin
Anak usia 18-24 bulan yang pada saat bersamaan mendapatkan imunisasi rutin (DPT-HB-Hib4 dan Campak rubella 2)
Kebutuhan Vaksin Khusus Campak Rubela = (Total Sasaran - Sudah Mendapatkan ORI Campak Rubela sejak Januar
SASARAN IMUNISASI BIAN:
Imunisasi Kejar : Lahir pada bulan Sept 2017 - bulan Agust 2021
Imunisasi CR : Lahir pada bulan Sept 2017 - bulan Oktober 2021

Kolom Tambahan:
*) Jumlah Dosis Vaksin yang pernah didapat

= Diisi manual Pada Saat Pendataan Sasaran


= Diisi manual Pada Saat Pelayanan Imunisasi Bulan Agustus (termasuk Sweeping Bulan
N DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR ADALAH 12-59 BULAN

Apakah anak *) Jumlah Dosis Vaksin y


Apakah anak merupakan mendapatkan ORI pernah didapat
Nama Orang Tua Alamat sasaran Imunisasi Campak Rubela sejak
Tambahan Januari 2022
Campak Rubella (Ya=1, (Ya =1, Tidak=0)
OPV
Tidak = 0)
YAHYA KARANG ANYAR 1 0
HENDI KARANG ANYAR 1 0
AGUS KARANG ANYAR 1 0
SUDIN KARANG ANYAR 1 0
WAHYU KARANG ANYAR 1 0
ATANG KARANG ANYAR 1 0
SULAEMAN KARANG ANYAR 1 0
UJANG T KARANG ANYAR 1 0
DAYAT KARANG ANYAR 1 0
ALFARIZI NAGASARI 02/10 1 0
TARNO NAGASARI 02/10 1 0
AMIR NAGASARI 02/10 0 0
EMAN NAGASARI 02/10 1 0
EMAN NAGASARI 02/10 1 0
RIZAL TOROJOG 04/10 1 0
YADI TOROJOG 04/10 1 0
RUSLI TOROJOG 04/10 1 0
ALI. F KARANG ANYAR 0 0
DEDE RT 03 1 0
EDI RT 03 1 0
AMAR RT 03 1 0
IRDAM RT 03 1 0
ADI RT 03 1 0
SAMSUDIN RT 03 1 0
DANIL RT 03 1 0
AGUS RT 03 1 0
SHENDI RT 03 1 0
IRVAN RT 03 1 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

26 0
imunisasi tambahan Campak Rubela sejak Januari 2022
al vial vaksin
(DPT-HB-Hib4 dan Campak rubella 2) maka tetap masuk dalam Sasaran Imunisasi Kejar
kan ORI Campak Rubela sejak Januari 2022)/IP vaksin

n Agustus (termasuk Sweeping Bulan 2September ) 2022


*) Jumlah Dosis Vaksin yang Apakah Anak Apakah anak sasaran Imunisasi Kejar Jumlah dosis yang dibutuhkan untuk
pernah didapat merupakan sasaran (Ya = 1, Tidak = 0) melengkapi status imunisasi
imunisasi KEJAR
(Ya = 1 , Tidak = 0)
IPV DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib OPV IPV

1 1 1 1 4 1
1 1 1 1 4 1
1 1 1 1 4 1
1 1 1 1 4 1
1 1 1 1 4 1
1 1 1 1 4 1
1 1 1 1 4 1
1 1 1 1 4 1
1 1 1 1 4 1
1 1 1 1 4 1
1 1 1 1 4 1
0 0 0 0 0 0
1 1 1 1 4 1
1 1 1 1 4 1
1 1 1 1 4 1
1 1 1 1 4 1
1 1 1 1 4 1
0 0 0 0 0 0
1 1 1 1 4 1
1 1 1 1 4 1
1 1 1 1 4 1
1 1 1 1 4 1
1 1 1 1 4 1
1 1 1 1 4 1
1 1 1 1 4 1
1 1 1 1 4 1
1 1 1 1 4 1
1 1 1 1 4 1
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
26 26 26 26 104 26

TOTAL VIAL VAKSIN (Jumlah Vial = Jumlah Total Sasaran/IP Vaksi


yang dibutuhkan untuk Rencana Pemberian Dosis Sasaran
pi status imunisasi Imunisasi Kejar & CR Pada Bulan Agustus Sasaran Apakah anak
Suntikan sasaran BIAN
Bulan Agustus (Agustus)
DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib CR

4 1 1 1 1 3 1
4 1 1 1 1 3 1
4 1 1 1 1 3 1
4 1 1 1 1 3 1
4 1 1 1 1 3 1
4 1 1 1 1 3 1
4 1 1 1 1 3 1
4 1 1 1 1 3 1
4 1 1 1 1 3 1
4 1 1 1 1 3 1
4 1 1 1 1 3 1
0 0 0 0 0 0 0
4 1 1 1 1 3 1
4 1 1 1 1 3 1
4 1 1 1 1 3 1
4 1 1 1 1 3 1
4 1 1 1 1 3 1
0 0 0 0 0 0 0
4 1 1 1 1 3 1
4 1 1 1 1 3 1
4 1 1 1 1 3 1
4 1 1 1 1 3 1
4 1 1 1 1 3 1
4 1 1 1 1 3 1
4 1 1 1 1 3 1
4 1 1 1 1 3 1
4 1 1 1 1 3 1
3 1 1 1 1 3 1
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
103 26 26 26 26 78 26

lah Total Sasaran/IP Vaksin) 4 7 7 4


Diisi pada saat pelayanan imunisasi Kejar & CR bulan Agustus
(termasuk Sweeping bulan September) 2022
Ya = 1 ; Tidak = 0

OPV IPV DPT-HB-Hib CR


0 0 0 0
0 0 0 0
FORMAT PENDATAAN POSYANDU SASARAN BIAN
SASARAN IMUNISASI TAMBAHAN CAMPAK RUBELA ADALAH 9-59 BULAN DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR
PELAKSANAAN : AGUSTUS 2022 01 Agustus 2022
Provinsi : JAWA BARAT Desa/Kelurahan : DAWUAN TENGAH
Kabupaten : KARAWANG Posyandu : KENANGA 7
Puskesmas : CIKAMPEK
Isilah kolom yang berwarna KUNING!

Tanggal Lahir
No. Nama Anak Umur (bulan) NIK

1 RAHMAWATI 22 Agustus 2017 59 3215136208170001


2 NADIA. P 05 September 2017 58 3215136208170001
3 AJI CAKRA 08 September 2017 58 32155008096707
4 GIA 20 September 2017 58 3215130912160010
5 M. SAFIQ 25 Desember 2017 55 3205236912960004
6 STEPHANI 12 Januari 2018 54 3215135801180001
7 FAKHRI AL AZAM 23 Januari 2018 54 3215132301180001
8 ARSILA 20 Februari 2018 53 3215136002180001
9 DAFFA 26 Februari 2018 53 3215132602180004
10 AZKA 05 April 2018 51 3215130504180004
11 RIFALDI QENAN 15 Mei 2018 50 321513150518000
12 ANJANI 10 Juli 2018 48 3215131911140010
13 KANZA 23 Juli 2018 48 3215135007180002
14 DIMAS AZKA 27 Juli 2018 48 3215132707180003
15 MAHESA 26 Juni 2018 49 3215132602180004
16 M. REZA 17 September 2018 46 3215131709180002
17 RESVAN 21 November 2018 44 3215132100180002
18 SULTAN AM 29 November 2018 44 3215132911180003
19 SHAKILA R 08 September 2019 34 3215134809190001
20 CESI. A 21 Juli 2019 36 3215130107190003
21 ELVANO 28 September 2020 22 3215132809200002
22 KAISAR 15 Oktober 2020 21 3215131510200002
23 ROMANSYAH 05 November 2020 20 3215130511200005
24 PRIEGHEL 05 Agustus 2021 11 3215130508210001
25 REHAN AL. F 31 Agustus 2021 11 3215133108210004
26 1471 -
27 1471 -
28 1471 -
29 1471 -
30 1471 -
31 1471 -
32 1471 -
33 1471 -
34 1471 -
35 1471 -
36 1471 -
37 1471 -
38 1471 -
39 1471 -
40 1471 -
41 1471 -
42 1471 -
43 1471
44 1471
45 1471
46 1471
47 1471
48 1471
49 1471
50 1471
51 1471
52 1471
53 1471
54 1471
55 1471
56 1471
57 1471
58 1471
59 1471
60 1471
61 1471
62 1471
63 1471
64 1471
65 1471
66 1471
67 1471
68 1471
69 1471
70 1471
71 1471
72 1471
73 1471
74 1471
75 1471
76 1471
77 1471
78 1471
79 1471
80 1471
81 1471
82 1471
83 1471
84 1471
85 1471
86 1471
87 1471
88 1471
89 1471
90 1471
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265
266
267
268
269
270
271
272
273
274
275
276
277
278
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288
289
290
291
292
293
294
295
296
297
298
299
300
301
302
303
304
305
306
307
308
309
310
311
312
313
314
315
316
317
318
319
320
321
322
323
324
325
326
327
328
329
330
331
332
333
334
335
336
337
338
339
340
341
342
343
344
345
346
347
348
349
350
351
352
353
354
355
356
357
358
359
360
361
362
363
364
365
366
367
368
369
370
371
372
373
374
375
376
377
378
379
380
381
382
383
384
385
386
387
388
389
390
391
392
393
394
395
396
397
398
399
400
401
402
403
404
405
406
407
408
409
410
411
412
413
414
415
416
417
418
419
420
421
422
423
424
425
426
427
428
429
430
431
432
433
434
435
436
437
438
439
440
441
442
443
444
445
446
447
448
449
450
451
452
453
454
455
456
457
458
459
460
461
462
463
464
465
466
467
468
469
470
471
472
473
474
475
476
477
478
479
480
481
482
483
484
485
486
487
488
489
490
491
492
493
494
495
496
497
498
499
500

TOTAL
IP Vaksin:
MR = 8
OPV = 8
IPV = 4
DPT-HB-Hib = 4
Catatan:
Anak yang sudah mendapatkan ORI Campak Rubela, tidak perlu mendapatkan imunisasi tambahan Campak Rubela s
Total kebutuhan vial yang dibutuhkan yang mengacu pada perhitungan baris total vial vaksin
Anak usia 18-24 bulan yang pada saat bersamaan mendapatkan imunisasi rutin (DPT-HB-Hib4 dan Campak rubella 2)
Kebutuhan Vaksin Khusus Campak Rubela = (Total Sasaran - Sudah Mendapatkan ORI Campak Rubela sejak Januar
SASARAN IMUNISASI BIAN:
Imunisasi Kejar : Lahir pada bulan Sept 2017 - bulan Agust 2021
Imunisasi CR : Lahir pada bulan Sept 2017 - bulan Oktober 2021

Kolom Tambahan:
*) Jumlah Dosis Vaksin yang pernah didapat

= Diisi manual Pada Saat Pendataan Sasaran


= Diisi manual Pada Saat Pelayanan Imunisasi Bulan Agustus (termasuk Sweeping Bulan
N DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR ADALAH 12-59 BULAN

Apakah anak *) Jumlah Dosis Vaksin y


Apakah anak merupakan mendapatkan ORI pernah didapat
Nama Orang Tua Alamat sasaran Imunisasi Campak Rubela sejak
Tambahan Januari 2022
Campak Rubella (Ya=1, (Ya =1, Tidak=0)
OPV
Tidak = 0)
M. RIZAL PURBASARI 03/11 1 0 4
RENI PURBASARI 03/11 1 0 4
MIA PURBASARI 01/11 1 0 4
RIYANTO PURBASARI 02/11 1 0 4
ILHAM PURBASARI 03/11 1 0 4
SUHERMAN PURBASARI 03/11 1 0 4
IRMA PURBASARI 02/11 1 0 4
HADI PURBASARI 02/11 1 0 4
DEDE PURBASARI 03/11 1 0 4
TRIWAHYU PURBASARI 03/11 1 0 4
ARIP PURBASARI 03/11 1 0 4
A. LAWE PURBASARI 03/11 1 0 4
APRI PURBASARI 03/11 1 0 4
RIYAN PURBASARI 01/11 1 0 4
RANGGA PURBASARI 02/11 1 0 4
DADANG PURBASARI 02/11 1 0 4
AZIS PURBASARI 02/11 1 0 3
DEDE PURBASARI 02/11 1 0 3
IKE PURBASARI 01/11 1 0 4
ALDI PURBASARI 01/11 1 0 4
USMAN PURBASARI 02/11 1 0 4
ERLINDA PURBASARI 03/11 1 0 4
RIANTY PURBASARI 02/11 1 0 4
MARYAM PURBASARI 02/11 1 0 4
ARIM PURBASARI 01/11 1 0 4
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

25 0
imunisasi tambahan Campak Rubela sejak Januari 2022
al vial vaksin
(DPT-HB-Hib4 dan Campak rubella 2) maka tetap masuk dalam Sasaran Imunisasi Kejar
kan ORI Campak Rubela sejak Januari 2022)/IP vaksin

n Agustus (termasuk Sweeping Bulan 2September ) 2022


*) Jumlah Dosis Vaksin yang Apakah Anak Apakah anak sasaran Imunisasi Kejar Jumlah dosis yang dibutuhkan untuk
pernah didapat merupakan sasaran (Ya = 1, Tidak = 0) melengkapi status imunisasi
imunisasi KEJAR
(Ya = 1 , Tidak = 0)
IPV DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib OPV IPV

1 3 1 0 0 1 0 0
0 3 1 0 1 1 0 1
0 3 1 0 1 1 0 1
0 3 1 0 1 1 0 1
1 3 1 0 0 1 0 0
0 3 1 0 1 1 0 1
0 3 1 0 1 1 0 1
0 3 1 0 1 1 0 1
0 4 1 0 1 0 0 1
0 3 1 0 1 1 0 1
0 3 1 0 1 1 0 1
1 3 1 0 0 1 0 0
1 3 1 0 0 1 0 0
1 3 1 0 0 1 0 0
0 3 1 0 1 1 0 1
0 3 1 0 1 1 0 1
0 2 1 1 1 1 1 1
0 2 1 1 1 1 1 1
0 3 1 0 1 1 0 1
0 3 1 0 1 1 0 1
0 3 1 0 1 1 0 1
1 3 1 0 0 1 0 0
1 3 1 0 0 1 0 0
1 3 0 0 0 0 0 0
1 3 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
23 2 16 22 2 16

TOTAL VIAL VAKSIN (Jumlah Vial = Jumlah Total Sasaran/IP Vaksi


yang dibutuhkan untuk Rencana Pemberian Dosis Sasaran
pi status imunisasi Imunisasi Kejar & CR Pada Bulan Agustus Sasaran Apakah anak
Suntikan sasaran BIAN
Bulan Agustus (Agustus)
DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib CR

1 0 0 1 1 2 1
1 0 1 1 1 3 1
1 0 1 1 1 3 1
1 0 1 1 1 3 1
1 0 0 1 1 2 1
1 0 1 1 1 3 1
1 0 1 1 1 3 1
1 0 1 1 1 3 1
0 0 1 0 1 2 1
1 0 1 1 1 3 1
1 0 1 1 1 3 1
1 0 0 1 1 2 1
1 0 0 1 1 2 1
1 0 0 1 1 2 1
1 0 1 1 1 3 1
1 0 1 1 1 3 1
2 1 1 1 1 3 1
2 1 1 1 1 3 1
1 0 1 1 1 3 1
1 0 1 1 1 3 1
1 0 1 1 1 3 1
1 0 0 1 1 2 1
1 0 0 1 1 2 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
24 2 16 22 25 63 25

lah Total Sasaran/IP Vaksin) 1 4 6 4


Diisi pada saat pelayanan imunisasi Kejar & CR bulan Agustus
(termasuk Sweeping bulan September) 2022
Ya = 1 ; Tidak = 0

OPV IPV DPT-HB-Hib CR


0 0 0 0
0 0 0 0
FORMAT PENDATAAN POSYANDU SASARAN BIAN
SASARAN IMUNISASI TAMBAHAN CAMPAK RUBELA ADALAH 9-59 BULAN DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR
PELAKSANAAN : AGUSTUS 2022 01 Agustus 2022
Provinsi : JAWA BARAT Desa/Kelurahan : DAWUAN TENGAH
Kabupaten : KARAWANG Posyandu : KENANGA 8
Puskesmas : CIKAMPEK
Isilah kolom yang berwarna KUNING!

Tanggal Lahir
No. Nama Anak Umur (bulan) NIK

1 AHMAD RAFI 21 April 2019 39 321550510897190


2 AHAILA 11 Agustus 2019 35 3215134410190002
3 HUSAIBAH 04 Oktober 2019 33 3215500610199266
4 VIKI FAJRIAN 07 Oktober 2019 33 3215136910180001
5 ZAHRATU 29 Oktober 2018 45 32155051115494
6 PUTRI 11 November 2017 56
7 ALPANSYAH 31 Desember 2017 55 3303051912070002
8 AQILA 30 Maret 2017 64 3215136704180002
9 AQILA 27 April 2018 51 3215136704180003
10 AQIRA 27 April 2018 51 32155062036702
11 TAMARA 22 April 2020 27 32153001043609
12 BILAL 02 April 2020 27 3215503011201019
13 DAHIAL A 30 November 2020 20 -
14 FAQIH 17 September 2021 10
15 DEPANDRA 07 Juni 2021 13 3215130706210001
16 ELPATAN 25 November 2021 8 -
17 NAILA 20 Januari 2018 54
18 ALISIA 19 Maret 2018 52 321513605840003
19 ANDRHA 30 September 2019 34 3215132901900002
20 IBRAHIM A 24 Juni 2018 49 321513010590002
21 MUSAA 01 September 2020 23 33210862098990001
22 ABIB 10 Oktober 2018 45 3215131010180003
23 AZNII 26 Desember 2018 43 -
24 ADINDA 23 November 2019 32 -
25 ANJAR 07 September 2020 22 -
26 ZOLA 26 Oktober 2017 57 3215132610170004
27 ASIYFA 13 Mei 2019 38
28 YAZRIL 13 September 2018 46 -
29 TASYA 14 April 2019 39 32155013096193
30 AISYA 21 Mei 2018 50 32155054042246
31 KHAIRA 22 Agustus 2020 23 3215136105180002
32 DINARA RAHAYU 24 Desember 2020 19 3215506208206066
33 GATAB MIKAIL 29 Desember 2020 19 -
34 GHEA 15 Februari 2020 29 3215502912205954
35 SALSABILA 03 April 2021 15 3215505502215185
36 SHAKILA 01 Agustus 2021 12 -
37 PADEL JULIO 28 Juli 2019 36 -
38 AZKAL A.S 05 September 2019 34 3215130509180002
39 KHAWUHA ULFA 06 Juni 2019 37 32155049061565
40 KHAYLA K.C 22 Juni 2019 37 32155062032524
41 MARISKA 21 Oktober 2018 45 32155061106501
42 SILMI KAFFA 14 November 2018 44 3215135411180001
43 YUSUP 18 Desember 2018 43 32155018124558
44 AMELIA 21 Maret 2018 52 3215504607189582
45 MAUJA SYAFIRA A 14 Januari 2020 30 32155054012598
46 GAVIN 11 Januari 2020 30 32155011013219
47 KHAILA SAFUTRA 28 Januari 2020 30 32155069012550
48 KHAIJURA 13 Maret 2020 28 32155013033285
49 PARHAN 13 Juni 2020 25 32155013064886
50 APDAL VIRMANSYAH 12 Juni 2020 25 -
51 NATASYA ATALLAH 19 Juni 2020 25 32155019069321
52 KIANATA.P 01 September 2020 23 3215500109203573
53 ELSA NOVA. D 28 November 2020 20 3215506811207632
54 ARKA ARDI 04 Januari 2021 18 3215500401217538
55 M. ALIF 28 Mei 2021 14 -
56 SALWA SAQILA 22 Mei 2021 14 -
57 ABDUL AZIS 01 Juni 2017 62 32155001063896
58 AIRIN 08 September 2018 46 32155048099951
59 ANDREAN 05 Februari 2019 41 32155005026293
60 SADAL 05 April 2019 39 32155004046963
61 WINA 15 Agustus 2020 23 3215505508204248
62 PRICILIA 19 Januari 2021 18 3215504901214691
63 EXEL 15 Mei 2020 26 -
64 SHALUM 17 Mei 2018 50 32155057054143
65 M. FIKRI 08 Mei 2018 50 32155013048355
66 DESI 28 Desember 2018 43 3215136912180001
67 AZRIL. R 26 Mei 2018 50 32155026057565
68 JAFAR 15 Juli 2018 48 32155015074083
69 RISNA 29 Januari 2019 42 32155069016681
70 ALMAIRA 04 Oktober 2019 33 3215504410192222
71 NABIL 07 Oktober 2019 33 3215130710190002
72 ABAR 15 November 2019 32 3215501211198321
73 JUNA 10 Februari 2020 29 32155010021789
74 SHAKILA DANIA 01 April 2020 28 32155064046544
75 KENZI 08 April 2020 27 32155008043860
76 ABIDZAR. R 04 April 2020 27 32155017059000
77 SHANUM 26 Mei 2021 14 -
78 ELSA 12 Februari 2021 17 3215505302217698
79 DEN ALBERT 22 November 2021 8 -
80 RIAN SETIAWAN 14 Juli 2021 12 3215131407210002
81 HAFIDZ 20 Juli 2018 48 32155020071871
82 EGA 07 Oktober 2018 45 32155007105872
83 SALSABILA 31 Januari 2018 54 32155031014419
84 ZEPA 04 Juli 2017 60 3215130407170003
85 AZRIL HAFID 07 September 2017 58 32155007098578
86 M. FAQIH 14 Februari 2018 53 32155014027846
87 AINUN APRILIA 28 April 2019 39 32155068043301
88 INNAYA 29 Juli 2019 36 3215506907195204
89 NISWA 03 November 2019 32 3215504311192917
90 SINTIA 12 November 2019 32 3215505211192260
91 FIKRI 30 Juni 2020 32155030047547
92 FAREL 09 Juni 2020 32155009068640
93 NADIRA 16 Agustus 2020 3215505608206650
94 KHAIRI ALPI. D 02 Desember 2020 3215500212208578
95 AHMAD JAYA 01 Mei 2021
96 KANAYA 12 Maret 2021 3215504703219730
97 ATHIRA 23 Juni 2021 3215506306216423
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265
266
267
268
269
270
271
272
273
274
275
276
277
278
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288
289
290
291
292
293
294
295
296
297
298
299
300
301
302
303
304
305
306
307
308
309
310
311
312
313
314
315
316
317
318
319
320
321
322
323
324
325
326
327
328
329
330
331
332
333
334
335
336
337
338
339
340
341
342
343
344
345
346
347
348
349
350
351
352
353
354
355
356
357
358
359
360
361
362
363
364
365
366
367
368
369
370
371
372
373
374
375
376
377
378
379
380
381
382
383
384
385
386
387
388
389
390
391
392
393
394
395
396
397
398
399
400
401
402
403
404
405
406
407
408
409
410
411
412
413
414
415
416
417
418
419
420
421
422
423
424
425
426
427
428
429
430
431
432
433
434
435
436
437
438
439
440
441
442
443
444
445
446
447
448
449
450
451
452
453
454
455
456
457
458
459
460
461
462
463
464
465
466
467
468
469
470
471
472
473
474
475
476
477
478
479
480
481
482
483
484
485
486
487
488
489
490
491
492
493
494
495
496
497
498
499
500

TOTAL
IP Vaksin:
MR = 8
OPV = 8
IPV = 4
DPT-HB-Hib = 4
Catatan:
Anak yang sudah mendapatkan ORI Campak Rubela, tidak perlu mendapatkan imunisasi tambahan Campak Rubela s
Total kebutuhan vial yang dibutuhkan yang mengacu pada perhitungan baris total vial vaksin
Anak usia 18-24 bulan yang pada saat bersamaan mendapatkan imunisasi rutin (DPT-HB-Hib4 dan Campak rubella 2)
Kebutuhan Vaksin Khusus Campak Rubela = (Total Sasaran - Sudah Mendapatkan ORI Campak Rubela sejak Januar
SASARAN IMUNISASI BIAN:
Imunisasi Kejar : Lahir pada bulan Sept 2017 - bulan Agust 2021
Imunisasi CR : Lahir pada bulan Sept 2017 - bulan Oktober 2021

Kolom Tambahan:
*) Jumlah Dosis Vaksin yang pernah didapat

= Diisi manual Pada Saat Pendataan Sasaran


= Diisi manual Pada Saat Pelayanan Imunisasi Bulan Agustus (termasuk Sweeping Bulan
N DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR ADALAH 12-59 BULAN

Apakah anak *) Jumlah Dosis Vaksin y


Apakah anak merupakan mendapatkan ORI pernah didapat
Nama Orang Tua Alamat sasaran Imunisasi Campak Rubela sejak
Tambahan Januari 2022
Campak Rubella (Ya=1, (Ya =1, Tidak=0)
OPV
Tidak = 0)
INDAH/AHMAD RT 02/13 1 0 4
PUTRI/GIMAN RT 02/13 1 0 4
SUMIATI/RENDI RT 02/13 1 0 4
RENI/SUMARDI RT 02/13 1 0 2
DEWI/SHURUF RT 02/13 1 0 4
WINDA/UJANG RT 02/13 1 0 2
DETI/YOSEP RT 02/13 1 0 4
NUR/ENDAR RT 02/13 0 0 4
PUPUT/ANGGA RT 02/13 1 0 2
PUPUT/ANGGA RT 02/13 1 0 2
NURHIKA/DEDEN RT 02/13 1 0 4
DIAN/SARIM RT 02/13 1 0 4
PUTRI/GIMAN RT 02/13 1 0 4
NUR/DEDEN RT 02/13 1 0 2
PUPUT/ANGGA RT 02/13 1 0 4
NURUL/FAHMI RT 02/13 0 0 2
ULAN/OGIN RT 02/13 1 0 3
DEDE/TONO RT 02/13 1 0 4
SURYANI/DEDE RT 02/13 1 0 3
IKA/DEDE RT 02/13 1 0 4
IKA/DEDE RT 02/13 1 0 4
FERA/CECE RT 02/13 1 0 1
GINA/GUGUNG RT 03/12 1 0 4
TIA/MULYANA RT 03/12 1 0 4
IRA/FAJAR RT 03/12 1 0 0
MARNI/RANO RT 03/12 1 0 2
DIAN/ASEP RT 03/12 1 0 0
VIKA/YANYAN RT 03/12 1 0 4
MITA/WILI RT 03/12 1 0 0
MIA/EKO RT 03/12 1 0 4
NENI/ASEP RT 03/12 1 0 1
AMI/RUDI RT 03/12 1 0 0
DEWI/ADI RT 03/12 1 0 4
NUNUNG/FRENKY RT 03/12 1 0 4
EEM/EMAN RT 03/12 1 0 2
MITA/WILI RT 03/12 1 0 0
HENI/DENI PURBASARI 03/12 1 0 1
VINA/AHMAD PURBASARI 03/12 1 0 4
ANGGI/SAEFUL PURBASARI 03/12 1 0 4
LELI/CAHYANA PURBASARI 03/12 1 0 2
LINA/RIDWAN PURBASARI 03/12 1 0 2
SUKATI/ABDUL PURBASARI 03/12 1 0 4
AMIRA/WAHDI PURBASARI 03/12 1 0 4
LELASARI/GANJAR PURBASARI 03/12 1 0 3
ELIS/NURDIN PURBASARI 03/12 1 0 2
MARINA/RIDWAN PURBASARI 03/12 1 0 2
MEGA/ILHAM PURBASARI 03/12 1 0 2
IDA/DENOV PURBASARI 03/12 1 0 4
MIA/YUSMAN PURBASARI 03/12 1 0 4
HIDAL/VIRMAN PURBASARI 03/12 1 0 2
RENI/RAMADANI PURBASARI 03/12 1 0 2
SELA/AGUS PURBASARI 03/12 1 0 4
RESA/TOMI PURBASARI 03/12 1 0 4
YEYET/EDI PURBASARI 03/12 1 0 2
SUMAROH/BAYU PURBASARI 03/12 1 0 4
SIFA/AHMAD PURBASARI 03/12 1 0 4
DEMAH/MULYANA PURBASARI 01/12 0 0 3
YUYUM/SAEFUL PURBASARI 01/12 1 0 2
OYAH/HENDAR PURBASARI 01/12 1 0 3
LESTARI/KIKI PURBASARI 01/12 1 0 2
LELA/ROHMAT PURBASARI 01/12 1 0 2
HANI/ADITYA PURBASARI 01/12 1 0 2
SISKA PURBASARI 01/12 1 0 2
MARNI/ENJANG PURBASARI 01/13 1 0 2
ADE/AGUS PURBASARI 01/13 1 0 4
ENI/JUANDA PURBASARI 01/13 1 0 1
DESI/UJANG PURBASARI 01/13 1 0 2
YULI/ASEP PURBASARI 01/13 1 0 4
IIS/RIAN PURBASARI 01/13 1 0 4
YUNI/ROBERT PURBASARI 01/13 1 0 2
IAN/DEDE PURBASARI 01/13 1 0 4
YENI/HERI PURBASARI 01/13 1 0 0
LUSI/DEDE PURBASARI 01/13 1 0 0
SUSI/DIAN PURBASARI 01/13 1 0 0
MAYA/ILHAM PURBASARI 01/13 1 0 4
MUMUN/ADIN PURBASARI 01/13 1 0 0
TANTRI/EPUL PURBASARI 01/13 1 0 4
YATI/ELI PURBASARI 01/13 1 0 4
YUNI/ROBERT PURBASARI 01/13 0 0 1
LINDA/ASEP PURBASARI 01/13 1 0 4
IYUS/ASEP PURBASARI 02/12 1 0 1
TIKA/WAWAN PURBASARI 02/12 1 0 2
MAULIDA/ERLANGGA PURBASARI 02/12 1 0 4
SANAH/FIJAR PURBASARI 02/12 0 0 1
LUSI/ADITYA PURBASARI 02/12 1 0 4
DEWI/DENI PURBASARI 02/12 1 0 4
LINA/SARDIANTO PURBASARI 02/12 1 0 1
SUSI/JULI PURBASARI 02/12 1 0 4
INTAN/AHMAD PURBASARI 02/12 1 0 4
LENA/SAPUDIN PURBASARI 02/12 1 0 4
MULYATI/WARIM PURBASARI 02/12 0 1
SANAH/FIJAR PURBASARI 02/12 0 0
LIA/SASMITA PURBASARI 02/12 0 4
PIPIH/ALDI PURBASARI 02/12 0 4
RIA/JAYA PURBASARI 02/12 0 0
DESTI/SAIDIN PURBASARI 02/12 0 1
IYUS/ASEP PURBASARI 02/12 0 1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

85 0
imunisasi tambahan Campak Rubela sejak Januari 2022
al vial vaksin
(DPT-HB-Hib4 dan Campak rubella 2) maka tetap masuk dalam Sasaran Imunisasi Kejar
kan ORI Campak Rubela sejak Januari 2022)/IP vaksin

n Agustus (termasuk Sweeping Bulan 2September ) 2022


*) Jumlah Dosis Vaksin yang Apakah Anak Apakah anak sasaran Imunisasi Kejar Jumlah dosis yang dibutuhkan untuk
pernah didapat merupakan sasaran (Ya = 1, Tidak = 0) melengkapi status imunisasi
imunisasi KEJAR
(Ya = 1 , Tidak = 0)
IPV DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib OPV IPV

1 4 0 0 0 0 0 0
1 4 0 0 0 0 0 0
1 4 0 0 0 0 0 0
0 2 1 1 1 1 2 1
1 4 0 0 0 0 0 0
0 2 1 1 1 1 2 1
1 4 0 0 0 0 0 0
1 4 0 0 0 0 0 0
0 2 1 1 1 1 2 1
0 2 1 1 1 1 2 1
1 4 0 0 0 0 0 0
1 4 0 0 0 0 0 0
1 4 0 0 0 0 0 0
0 3 0 0 0 0 0 0
1 4 0 0 0 0 0 0
0 2 0 0 0 0 0 0
0 3 1 1 1 1 1 1
1 4 0 0 0 0 0 0
0 3 1 1 1 1 1 1
1 4 0 0 0 0 0 0
1 4 0 0 0 0 0 0
0 1 1 1 1 1 3 1
1 4 0 0 0 0 0 0
1 4 0 0 0 0 0 0
0 0 1 1 1 1 4 1
0 2 1 1 1 1 2 1
1 1 1 1 0 1 4 0
0 4 1 0 1 0 0 1
0 0 1 1 1 1 4 1
1 4 0 0 0 0 0 0
0 1 1 1 1 1 3 1
0 0 1 1 1 1 4 1
1 4 0 0 0 0 0 0
1 4 0 0 0 0 0 0
0 2 1 1 1 1 2 1
0 0 1 1 1 1 4 1
0 1 1 1 1 1 3 1
1 4 0 0 0 0 0 0
1 4 0 0 0 0 0 0
0 2 1 1 1 1 2 1
0 2 1 1 1 1 2 1
1 4 0 0 0 0 0 0
1 4 0 0 0 0 0 0
1 4 1 1 0 0 1 0
0 2 1 1 1 1 2 1
0 2 1 1 1 1 2 1
0 2 1 1 1 1 2 1
1 4 0 0 0 0 0 0
1 4 0 0 0 0 0 0
0 2 1 1 1 1 2 1
0 2 1 1 1 1 2 1
1 4 0 0 0 0 0 0
1 4 0 0 0 0 0 0
0 2 1 1 1 1 2 1
1 4 0 0 0 0 0 0
1 4 0 0 0 0 0 0
0 3 0 0 0 0 0 0
0 2 1 1 1 1 2 1
1 3 1 1 0 1 1 0
0 2 1 1 1 1 2 1
0 2 1 1 1 1 2 1
0 2 1 1 1 1 2 1
0 2 1 1 1 1 2 1
0 2 1 1 1 1 2 1
1 4 0 0 0 0 0 0
0 1 1 1 1 1 3 1
1 2 1 1 0 1 2 0
1 4 0 0 0 0 0 0
1 4 0 0 0 0 0 0
0 2 1 1 1 1 2 1
1 4 0 0 0 0 0 0
0 0 1 1 1 1 4 1
0 0 1 1 1 1 4 1
0 0 1 1 1 1 4 1
1 4 0 0 0 0 0 0
0 0 1 1 1 1 4 1
1 4 0 0 0 0 0 0
1 4 0 0 0 0 0 0
0 1 0 0 0 0 0 0
1 4 0 0 0 0 0 0
0 1 1 1 1 1 3 1
0 2 1 1 1 1 2 1
1 4 0 0 0 0 0 0
0 1 0 0 0 0 0 0
1 4 0 0 0 0 0 0
1 4 0 0 0 0 0 0
0 1 1 1 1 1 3 1
0 4 1 0 1 0 0 1
1 4 0 0 0 0 0 0
1 4 0 0 0 0 0 0
0 1
0 0
1 4
1 4
0 0
0 1
0 1
44 42 40 41 104 40

TOTAL VIAL VAKSIN (Jumlah Vial = Jumlah Total Sasaran/IP Vaksi


yang dibutuhkan untuk Rencana Pemberian Dosis Sasaran
pi status imunisasi Imunisasi Kejar & CR Pada Bulan Agustus Sasaran Apakah anak
Suntikan sasaran BIAN
Bulan Agustus (Agustus)
DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib CR

0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
2 1 1 1 1 3 1
0 0 0 0 1 1 1
2 1 1 1 1 3 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 0 0
2 1 1 1 1 3 1
2 1 1 1 1 3 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 0 0
1 1 1 1 1 3 1
0 0 0 0 1 1 1
1 1 1 1 1 3 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
3 1 1 1 1 3 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
4 1 1 1 1 3 1
2 1 1 1 1 3 1
3 1 0 1 1 2 1
0 0 1 0 1 2 1
4 1 1 1 1 3 1
0 0 0 0 1 1 1
3 1 1 1 1 3 1
4 1 1 1 1 3 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
1 1 1 1 1 3 1
3 1 1 1 1 3 1
3 1 1 1 1 3 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
2 1 1 1 1 3 1
2 1 1 1 1 3 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 1 0 0 1 1 1
2 1 1 1 1 3 1
2 1 1 1 1 3 1
2 1 1 1 1 3 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
2 1 1 1 1 3 1
2 1 1 1 1 3 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
2 1 1 1 1 3 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 0 0
2 1 1 1 1 3 1
1 1 0 1 1 2 1
2 1 1 1 1 3 1
2 1 1 1 1 3 1
2 1 1 1 1 3 1
2 1 1 1 1 3 1
2 1 1 1 1 3 1
0 0 0 0 1 1 1
3 1 1 1 1 3 1
2 1 0 1 1 2 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
2 1 1 1 1 3 1
0 0 0 0 1 1 1
4 1 1 1 1 3 1
4 1 1 1 1 3 1
4 1 1 1 1 3 1
0 0 0 0 1 1 1
4 1 1 1 1 3 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 1 1 1
3 1 1 1 1 3 1
2 1 1 1 1 3 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
3 1 1 1 1 3 1
0 0 1 0 1 2 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
100 42 40 41 85 166 85

lah Total Sasaran/IP Vaksin) 6 10 11 11


Diisi pada saat pelayanan imunisasi Kejar & CR bulan Agustus
(termasuk Sweeping bulan September) 2022
Ya = 1 ; Tidak = 0

OPV IPV DPT-HB-Hib CR


0 0 0 0
0 0 0 0
FORMAT PENDATAAN POSYANDU SASARAN BIAN
SASARAN IMUNISASI TAMBAHAN CAMPAK RUBELA ADALAH 9-59 BULAN DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR
PELAKSANAAN : AGUSTUS 2022 01 Agustus 2022
Provinsi : JAWA BARAT Desa/Kelurahan : KARANGSARI
Kabupaten : KARAWANG Posyandu : ROS 4
Puskesmas : PURWASARI
Isilah kolom yang berwarna KUNING!

Tanggal Lahir
No. Nama Anak Umur (bulan) NIK

1 1471 -
2 1471 -
3 1471 -
4 1471 -
5 1471 -
6 1471 -
7 1471 -
8 1471 -
9 1471 -
10 1471 -
11 1471 -
12 1471 -
13 1471 -
14 1471 -
15 1471 -
16 1471 -
17 1471 -
18 1471 -
19 1471 -
20 1471 -
21 1471 -
22 1471 -
23 1471 -
24 1471 -
25 1471 -
26 1471 -
27 1471 -
28 1471 -
29 1471 -
30 1471 -
31 1471 -
32 1471 -
33 1471 -
34 1471 -
35 1471 -
36 1471 -
37 1471 -
38 1471 -
39 1471 -
40 1471 -
41 1471 -
42 1471 -
43 1471
44 1471
45 1471
46 1471
47 1471
48 1471
49 1471
50 1471
51 1471
52 1471
53 1471
54 1471
55 1471
56 1471
57 1471
58 1471
59 1471
60 1471
61 1471
62 1471
63 1471
64 1471
65 1471
66 1471
67 1471
68 1471
69 1471
70 1471
71 1471
72 1471
73 1471
74 1471
75 1471
76 1471
77 1471
78 1471
79 1471
80 1471
81 1471
82 1471
83 1471
84 1471
85 1471
86 1471
87 1471
88 1471
89 1471
90 1471
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265
266
267
268
269
270
271
272
273
274
275
276
277
278
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288
289
290
291
292
293
294
295
296
297
298
299
300
301
302
303
304
305
306
307
308
309
310
311
312
313
314
315
316
317
318
319
320
321
322
323
324
325
326
327
328
329
330
331
332
333
334
335
336
337
338
339
340
341
342
343
344
345
346
347
348
349
350
351
352
353
354
355
356
357
358
359
360
361
362
363
364
365
366
367
368
369
370
371
372
373
374
375
376
377
378
379
380
381
382
383
384
385
386
387
388
389
390
391
392
393
394
395
396
397
398
399
400
401
402
403
404
405
406
407
408
409
410
411
412
413
414
415
416
417
418
419
420
421
422
423
424
425
426
427
428
429
430
431
432
433
434
435
436
437
438
439
440
441
442
443
444
445
446
447
448
449
450
451
452
453
454
455
456
457
458
459
460
461
462
463
464
465
466
467
468
469
470
471
472
473
474
475
476
477
478
479
480
481
482
483
484
485
486
487
488
489
490
491
492
493
494
495
496
497
498
499
500

TOTAL
IP Vaksin:
MR = 8
OPV = 8
IPV = 4
DPT-HB-Hib = 4
Catatan:
Anak yang sudah mendapatkan ORI Campak Rubela, tidak perlu mendapatkan imunisasi tambahan Campak Rubela s
Total kebutuhan vial yang dibutuhkan yang mengacu pada perhitungan baris total vial vaksin
Anak usia 18-24 bulan yang pada saat bersamaan mendapatkan imunisasi rutin (DPT-HB-Hib4 dan Campak rubella 2)
Kebutuhan Vaksin Khusus Campak Rubela = (Total Sasaran - Sudah Mendapatkan ORI Campak Rubela sejak Januar
SASARAN IMUNISASI BIAN:
Imunisasi Kejar : Lahir pada bulan Sept 2017 - bulan Agust 2021
Imunisasi CR : Lahir pada bulan Sept 2017 - bulan Oktober 2021

Kolom Tambahan:
*) Jumlah Dosis Vaksin yang pernah didapat

= Diisi manual Pada Saat Pendataan Sasaran


= Diisi manual Pada Saat Pelayanan Imunisasi Bulan Agustus (termasuk Sweeping Bulan
N DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR ADALAH 12-59 BULAN

Apakah anak *) Jumlah Dosis Vaksin y


Apakah anak merupakan mendapatkan ORI pernah didapat
Nama Orang Tua Alamat sasaran Imunisasi Campak Rubela sejak
Tambahan Januari 2022
Campak Rubella (Ya=1, (Ya =1, Tidak=0)
OPV
Tidak = 0)
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0 0
imunisasi tambahan Campak Rubela sejak Januari 2022
al vial vaksin
(DPT-HB-Hib4 dan Campak rubella 2) maka tetap masuk dalam Sasaran Imunisasi Kejar
kan ORI Campak Rubela sejak Januari 2022)/IP vaksin

n Agustus (termasuk Sweeping Bulan 2September ) 2022


*) Jumlah Dosis Vaksin yang Apakah Anak Apakah anak sasaran Imunisasi Kejar Jumlah dosis yang dibutuhkan untuk
pernah didapat merupakan sasaran (Ya = 1, Tidak = 0) melengkapi status imunisasi
imunisasi KEJAR
(Ya = 1 , Tidak = 0)
IPV DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib OPV IPV

0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0

TOTAL VIAL VAKSIN (Jumlah Vial = Jumlah Total Sasaran/IP Vaksi


yang dibutuhkan untuk Rencana Pemberian Dosis Sasaran
pi status imunisasi Imunisasi Kejar & CR Pada Bulan Agustus Sasaran Apakah anak
Suntikan sasaran BIAN
Bulan Agustus (Agustus)
DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib CR

0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0

lah Total Sasaran/IP Vaksin) 0 0 0 0


Diisi pada saat pelayanan imunisasi Kejar & CR bulan Agustus
(termasuk Sweeping bulan September) 2022
Ya = 1 ; Tidak = 0

OPV IPV DPT-HB-Hib CR


0 0 0 0
0 0 0 0
FORMAT PENDATAAN POSYANDU SASARAN BIAN
SASARAN IMUNISASI TAMBAHAN CAMPAK RUBELA ADALAH 9-59 BULAN DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR
PELAKSANAAN : AGUSTUS 2022 01 Agustus 2022
Provinsi : JAWA BARAT Desa/Kelurahan : KARANGSARI
Kabupaten : KARAWANG Posyandu : ROS 4
Puskesmas : PURWASARI
Isilah kolom yang berwarna KUNING!

Tanggal Lahir
No. Nama Anak Umur (bulan) NIK

1 1471 -
2 1471 -
3 1471 -
4 1471 -
5 1471 -
6 1471 -
7 1471 -
8 1471 -
9 1471 -
10 1471 -
11 1471 -
12 1471 -
13 1471 -
14 1471 -
15 1471 -
16 1471 -
17 1471 -
18 1471 -
19 1471 -
20 1471 -
21 1471 -
22 1471 -
23 1471 -
24 1471 -
25 1471 -
26 1471 -
27 1471 -
28 1471 -
29 1471 -
30 1471 -
31 1471 -
32 1471 -
33 1471 -
34 1471 -
35 1471 -
36 1471 -
37 1471 -
38 1471 -
39 1471 -
40 1471 -
41 1471 -
42 1471 -
43 1471
44 1471
45 1471
46 1471
47 1471
48 1471
49 1471
50 1471
51 1471
52 1471
53 1471
54 1471
55 1471
56 1471
57 1471
58 1471
59 1471
60 1471
61 1471
62 1471
63 1471
64 1471
65 1471
66 1471
67 1471
68 1471
69 1471
70 1471
71 1471
72 1471
73 1471
74 1471
75 1471
76 1471
77 1471
78 1471
79 1471
80 1471
81 1471
82 1471
83 1471
84 1471
85 1471
86 1471
87 1471
88 1471
89 1471
90 1471
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265
266
267
268
269
270
271
272
273
274
275
276
277
278
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288
289
290
291
292
293
294
295
296
297
298
299
300
301
302
303
304
305
306
307
308
309
310
311
312
313
314
315
316
317
318
319
320
321
322
323
324
325
326
327
328
329
330
331
332
333
334
335
336
337
338
339
340
341
342
343
344
345
346
347
348
349
350
351
352
353
354
355
356
357
358
359
360
361
362
363
364
365
366
367
368
369
370
371
372
373
374
375
376
377
378
379
380
381
382
383
384
385
386
387
388
389
390
391
392
393
394
395
396
397
398
399
400
401
402
403
404
405
406
407
408
409
410
411
412
413
414
415
416
417
418
419
420
421
422
423
424
425
426
427
428
429
430
431
432
433
434
435
436
437
438
439
440
441
442
443
444
445
446
447
448
449
450
451
452
453
454
455
456
457
458
459
460
461
462
463
464
465
466
467
468
469
470
471
472
473
474
475
476
477
478
479
480
481
482
483
484
485
486
487
488
489
490
491
492
493
494
495
496
497
498
499
500

TOTAL
IP Vaksin:
MR = 8
OPV = 8
IPV = 4
DPT-HB-Hib = 4
Catatan:
Anak yang sudah mendapatkan ORI Campak Rubela, tidak perlu mendapatkan imunisasi tambahan Campak Rubela s
Total kebutuhan vial yang dibutuhkan yang mengacu pada perhitungan baris total vial vaksin
Anak usia 18-24 bulan yang pada saat bersamaan mendapatkan imunisasi rutin (DPT-HB-Hib4 dan Campak rubella 2)
Kebutuhan Vaksin Khusus Campak Rubela = (Total Sasaran - Sudah Mendapatkan ORI Campak Rubela sejak Januar
SASARAN IMUNISASI BIAN:
Imunisasi Kejar : Lahir pada bulan Sept 2017 - bulan Agust 2021
Imunisasi CR : Lahir pada bulan Sept 2017 - bulan Oktober 2021

Kolom Tambahan:
*) Jumlah Dosis Vaksin yang pernah didapat

= Diisi manual Pada Saat Pendataan Sasaran


= Diisi manual Pada Saat Pelayanan Imunisasi Bulan Agustus (termasuk Sweeping Bulan
N DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR ADALAH 12-59 BULAN

Apakah anak *) Jumlah Dosis Vaksin y


Apakah anak merupakan mendapatkan ORI pernah didapat
Nama Orang Tua Alamat sasaran Imunisasi Campak Rubela sejak
Tambahan Januari 2022
Campak Rubella (Ya=1, (Ya =1, Tidak=0)
OPV
Tidak = 0)
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0 0
imunisasi tambahan Campak Rubela sejak Januari 2022
al vial vaksin
(DPT-HB-Hib4 dan Campak rubella 2) maka tetap masuk dalam Sasaran Imunisasi Kejar
kan ORI Campak Rubela sejak Januari 2022)/IP vaksin

n Agustus (termasuk Sweeping Bulan 2September ) 2022


*) Jumlah Dosis Vaksin yang Apakah Anak Apakah anak sasaran Imunisasi Kejar Jumlah dosis yang dibutuhkan untuk
pernah didapat merupakan sasaran (Ya = 1, Tidak = 0) melengkapi status imunisasi
imunisasi KEJAR
(Ya = 1 , Tidak = 0)
IPV DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib OPV IPV

0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0

TOTAL VIAL VAKSIN (Jumlah Vial = Jumlah Total Sasaran/IP Vaksi


yang dibutuhkan untuk Rencana Pemberian Dosis Sasaran
pi status imunisasi Imunisasi Kejar & CR Pada Bulan Agustus Sasaran Apakah anak
Suntikan sasaran BIAN
Bulan Agustus (Agustus)
DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib CR

0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0

lah Total Sasaran/IP Vaksin) 0 0 0 0


Diisi pada saat pelayanan imunisasi Kejar & CR bulan Agustus
(termasuk Sweeping bulan September) 2022
Ya = 1 ; Tidak = 0

OPV IPV DPT-HB-Hib CR


0 0 0 0
0 0 0 0
FORMAT REKAPITULASI DESA PENDATAAN POSYANDU SASARAN BIAN
SASARAN IMUNISASI TAMBAHAN CAMPAK RUBELA ADALAH 9-59 BULAN DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR
PELAKSANAAN : AGUSTUS 2022 01 Agustus 2022
Provinsi : JAWA BARAT Desa/Kelurahan : DAWUAN TENGAH
Kabupaten : KARAWANG
Puskesmas : CIKAMPEK
Isilah kolom yang berwarna KUNING!
Apakah anak Apakah Anak
Apakah anak mendapatkan ORI
merupakan sasaran merupakan sasaran
No. Nama Posyandu Campak Rubela
Imunisasi Tambahan sejak Januari 2022
imunisasi KEJAR
Campak Rubella (Ya=1, (Ya =1, Tidak=0) (Ya = 1 , Tidak = 0)
Tidak = 0)
1 ROS 1 74 0 36
2 ROS 2 58 0 40
3 ROS 3 23 0 19
4 ROS 4 26 0 26
5 ROS 5 25 0 23
6 ROS 6 85 0 44
7 ROS 7 0 0 0
8 ROS 8 0 0 0
9 POSYANDU 9 0 0 0
10 POSYANDU 10 0 0 0
11 POSYANDU 11 0 0 0
12 POSYANDU 12 0 0 0
13 POSYANDU 13 0 0 0
14 POSYANDU 14 0 0 0
15 POSYANDU 15 0 0 0
16 POSYANDU 16 0 0 0
17 POSYANDU 17 0 0 0
18 POSYANDU 18 0 0 0
19 POSYANDU 19 0 0 0
20 POSYANDU 20 0 0 0
21 POSYANDU 21 0 0 0
22 POSYANDU 22 0 0 0
23 POSYANDU 23 0 0 0
24 POSYANDU 24 0 0 0
25 POSYANDU 25 0 0 0
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
TOTAL 291 0 188

IP Vaksin:
MR = 8
OPV = 8
IPV = 4
DPT-HB-Hib = 4
Catatan:
Anak yang sudah mendapatkan ORI Campak Rubela, tidak perlu mendapatkan imunisasi tambahan Campak Rubela s
Total kebutuhan vial yang dibutuhkan yang mengacu pada perhitungan baris total vial vaksin
Anak usia 18-24 bulan yang pada saat bersamaan mendapatkan imunisasi rutin (DPT-HB-Hib4 dan Campak rubella 2)
Kebutuhan Vaksin Khusus Campak Rubela = (Total Sasaran - Sudah Mendapatkan ORI Campak Rubela sejak Januar
SASARAN IMUNISASI BIAN:
Imunisasi Kejar
: Lahir pada bulan Sept 2017 - bulan Agust 2021
Imunisasi :CR
Lahir pada bulan Sept 2017 - bulan Oktober 2021
Kolom Tambahan:
*) Jumlah Dosis Vaksin yang pernah didapat

= Diisi manual
SARAN BIAN
N DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR ADALAH 12-59 BULAN

Apakah anak sasaran Imunisasi Kejar Jumlah dosis yang dibutuhkan untuk
(Ya = 1, Tidak = 0) melengkapi status imunisasi

OPV IPV DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib

32 1 25 56 1 38
24 19 33 30 19 65
13 16 18 29 16 39
26 26 26 104 26 103
2 16 22 2 16 24
42 40 41 104 40 100
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
139 118 165 325 118 369
TOTAL VIAL VAKSIN (Jumlah Vial = Jumlah Total Sasaran/IP Vaksin)

imunisasi tambahan Campak Rubela sejak Januari 2022


tal vial vaksin
n (DPT-HB-Hib4 dan Campak rubella 2) maka tetap masuk dalam Sasaran Imunisasi Kejar
tkan ORI Campak Rubela sejak Januari 2022)/IP vaksin
Rencana Pemberian Dosis Sasaran
Imunisasi Kejar & CR Pada Bulan Agustus Suntikan Apakah anak
Bulan Agustus sasaran BIAN
(Agustus)
OPV IPV DPT-HB-Hib CR

32 1 25 74 100 74
24 19 33 58 110 58
13 16 18 23 57 23
26 26 26 26 78 26
2 16 22 25 63 25
42 40 41 85 166 85
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
139 118 165 291 574 291
18 30 42 37
FORMAT PENDATAAN POSYANDU SASARAN BIAN
SASARAN IMUNISASI TAMBAHAN CAMPAK RUBELA ADALAH 9-59 BULAN DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR
PELAKSANAAN : AGUSTUS 2022 01 Agustus 2022
Provinsi : JAWA BARAT Desa/Kelurahan : KARANGSARI
Kabupaten : KARAWANG Posyandu : ROS 4
Puskesmas : PURWASARI
Isilah kolom yang berwarna KUNING!

Tanggal Lahir
No. Nama Anak Umur (bulan) NIK

1 1471 -
2 1471 -
3 1471 -
4 1471 -
5 1471 -
6 1471 -
7 1471 -
8 1471 -
9 1471 -
10 1471 -
11 1471 -
12 1471 -
13 1471 -
14 1471 -
15 1471 -
16 1471 -
17 1471 -
18 1471 -
19 1471 -
20 1471 -
21 1471 -
22 1471 -
23 1471 -
24 1471 -
25 1471 -
26 1471 -
27 1471 -
28 1471 -
29 1471 -
30 1471 -
31 1471 -
32 1471 -
33 1471 -
34 1471 -
35 1471 -
36 1471 -
37 1471 -
38 1471 -
39 1471 -
40 1471 -
41 1471 -
42 1471 -
43 1471
44 1471
45 1471
46 1471
47 1471
48 1471
49 1471
50 1471
51 1471
52 1471
53 1471
54 1471
55 1471
56 1471
57 1471
58 1471
59 1471
60 1471
61 1471
62 1471
63 1471
64 1471
65 1471
66 1471
67 1471
68 1471
69 1471
70 1471
71 1471
72 1471
73 1471
74 1471
75 1471
76 1471
77 1471
78 1471
79 1471
80 1471
81 1471
82 1471
83 1471
84 1471
85 1471
86 1471
87 1471
88 1471
89 1471
90 1471
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265
266
267
268
269
270
271
272
273
274
275
276
277
278
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288
289
290
291
292
293
294
295
296
297
298
299
300
301
302
303
304
305
306
307
308
309
310
311
312
313
314
315
316
317
318
319
320
321
322
323
324
325
326
327
328
329
330
331
332
333
334
335
336
337
338
339
340
341
342
343
344
345
346
347
348
349
350
351
352
353
354
355
356
357
358
359
360
361
362
363
364
365
366
367
368
369
370
371
372
373
374
375
376
377
378
379
380
381
382
383
384
385
386
387
388
389
390
391
392
393
394
395
396
397
398
399
400
401
402
403
404
405
406
407
408
409
410
411
412
413
414
415
416
417
418
419
420
421
422
423
424
425
426
427
428
429
430
431
432
433
434
435
436
437
438
439
440
441
442
443
444
445
446
447
448
449
450
451
452
453
454
455
456
457
458
459
460
461
462
463
464
465
466
467
468
469
470
471
472
473
474
475
476
477
478
479
480
481
482
483
484
485
486
487
488
489
490
491
492
493
494
495
496
497
498
499
500

TOTAL
IP Vaksin:
MR = 8
OPV = 8
IPV = 4
DPT-HB-Hib = 4
Catatan:
Anak yang sudah mendapatkan ORI Campak Rubela, tidak perlu mendapatkan imunisasi tambahan Campak Rubela s
Total kebutuhan vial yang dibutuhkan yang mengacu pada perhitungan baris total vial vaksin
Anak usia 18-24 bulan yang pada saat bersamaan mendapatkan imunisasi rutin (DPT-HB-Hib4 dan Campak rubella 2)
Kebutuhan Vaksin Khusus Campak Rubela = (Total Sasaran - Sudah Mendapatkan ORI Campak Rubela sejak Januar
SASARAN IMUNISASI BIAN:
Imunisasi Kejar : Lahir pada bulan Sept 2017 - bulan Agust 2021
Imunisasi CR : Lahir pada bulan Sept 2017 - bulan Oktober 2021

Kolom Tambahan:
*) Jumlah Dosis Vaksin yang pernah didapat

= Diisi manual Pada Saat Pendataan Sasaran


= Diisi manual Pada Saat Pelayanan Imunisasi Bulan Agustus (termasuk Sweeping Bulan
N DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR ADALAH 12-59 BULAN

Apakah anak *) Jumlah Dosis Vaksin y


Apakah anak merupakan mendapatkan ORI pernah didapat
Nama Orang Tua Alamat sasaran Imunisasi Campak Rubela sejak
Tambahan Januari 2022
Campak Rubella (Ya=1, (Ya =1, Tidak=0)
OPV
Tidak = 0)
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0 0
imunisasi tambahan Campak Rubela sejak Januari 2022
al vial vaksin
(DPT-HB-Hib4 dan Campak rubella 2) maka tetap masuk dalam Sasaran Imunisasi Kejar
kan ORI Campak Rubela sejak Januari 2022)/IP vaksin

n Agustus (termasuk Sweeping Bulan 2September ) 2022


*) Jumlah Dosis Vaksin yang Apakah Anak Apakah anak sasaran Imunisasi Kejar Jumlah dosis yang dibutuhkan untuk
pernah didapat merupakan sasaran (Ya = 1, Tidak = 0) melengkapi status imunisasi
imunisasi KEJAR
(Ya = 1 , Tidak = 0)
IPV DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib OPV IPV

0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0

TOTAL VIAL VAKSIN (Jumlah Vial = Jumlah Total Sasaran/IP Vaksi


yang dibutuhkan untuk Rencana Pemberian Dosis Sasaran
pi status imunisasi Imunisasi Kejar & CR Pada Bulan Agustus Sasaran Apakah anak
Suntikan sasaran BIAN
Bulan Agustus (Agustus)
DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib CR

0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0

lah Total Sasaran/IP Vaksin) 0 0 0 0


Diisi pada saat pelayanan imunisasi Kejar & CR bulan Agustus
(termasuk Sweeping bulan September) 2022
Ya = 1 ; Tidak = 0

OPV IPV DPT-HB-Hib CR


0 0 0 0
0 0 0 0
FORMAT PENDATAAN POSYANDU SASARAN BIAN
SASARAN IMUNISASI TAMBAHAN CAMPAK RUBELA ADALAH 9-59 BULAN DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR
PELAKSANAAN : AGUSTUS 2022 01 Agustus 2022
Provinsi : JAWA BARAT Desa/Kelurahan : KARANGSARI
Kabupaten : KARAWANG Posyandu : ROS 4
Puskesmas : PURWASARI
Isilah kolom yang berwarna KUNING!

Tanggal Lahir
No. Nama Anak Umur (bulan) NIK

1 1471 -
2 1471 -
3 1471 -
4 1471 -
5 1471 -
6 1471 -
7 1471 -
8 1471 -
9 1471 -
10 1471 -
11 1471 -
12 1471 -
13 1471 -
14 1471 -
15 1471 -
16 1471 -
17 1471 -
18 1471 -
19 1471 -
20 1471 -
21 1471 -
22 1471 -
23 1471 -
24 1471 -
25 1471 -
26 1471 -
27 1471 -
28 1471 -
29 1471 -
30 1471 -
31 1471 -
32 1471 -
33 1471 -
34 1471 -
35 1471 -
36 1471 -
37 1471 -
38 1471 -
39 1471 -
40 1471 -
41 1471 -
42 1471 -
43 1471
44 1471
45 1471
46 1471
47 1471
48 1471
49 1471
50 1471
51 1471
52 1471
53 1471
54 1471
55 1471
56 1471
57 1471
58 1471
59 1471
60 1471
61 1471
62 1471
63 1471
64 1471
65 1471
66 1471
67 1471
68 1471
69 1471
70 1471
71 1471
72 1471
73 1471
74 1471
75 1471
76 1471
77 1471
78 1471
79 1471
80 1471
81 1471
82 1471
83 1471
84 1471
85 1471
86 1471
87 1471
88 1471
89 1471
90 1471
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265
266
267
268
269
270
271
272
273
274
275
276
277
278
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288
289
290
291
292
293
294
295
296
297
298
299
300
301
302
303
304
305
306
307
308
309
310
311
312
313
314
315
316
317
318
319
320
321
322
323
324
325
326
327
328
329
330
331
332
333
334
335
336
337
338
339
340
341
342
343
344
345
346
347
348
349
350
351
352
353
354
355
356
357
358
359
360
361
362
363
364
365
366
367
368
369
370
371
372
373
374
375
376
377
378
379
380
381
382
383
384
385
386
387
388
389
390
391
392
393
394
395
396
397
398
399
400
401
402
403
404
405
406
407
408
409
410
411
412
413
414
415
416
417
418
419
420
421
422
423
424
425
426
427
428
429
430
431
432
433
434
435
436
437
438
439
440
441
442
443
444
445
446
447
448
449
450
451
452
453
454
455
456
457
458
459
460
461
462
463
464
465
466
467
468
469
470
471
472
473
474
475
476
477
478
479
480
481
482
483
484
485
486
487
488
489
490
491
492
493
494
495
496
497
498
499
500

TOTAL
IP Vaksin:
MR = 8
OPV = 8
IPV = 4
DPT-HB-Hib = 4
Catatan:
Anak yang sudah mendapatkan ORI Campak Rubela, tidak perlu mendapatkan imunisasi tambahan Campak Rubela s
Total kebutuhan vial yang dibutuhkan yang mengacu pada perhitungan baris total vial vaksin
Anak usia 18-24 bulan yang pada saat bersamaan mendapatkan imunisasi rutin (DPT-HB-Hib4 dan Campak rubella 2)
Kebutuhan Vaksin Khusus Campak Rubela = (Total Sasaran - Sudah Mendapatkan ORI Campak Rubela sejak Januar
SASARAN IMUNISASI BIAN:
Imunisasi Kejar : Lahir pada bulan Sept 2017 - bulan Agust 2021
Imunisasi CR : Lahir pada bulan Sept 2017 - bulan Oktober 2021

Kolom Tambahan:
*) Jumlah Dosis Vaksin yang pernah didapat

= Diisi manual Pada Saat Pendataan Sasaran


= Diisi manual Pada Saat Pelayanan Imunisasi Bulan Agustus (termasuk Sweeping Bulan
N DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR ADALAH 12-59 BULAN

Apakah anak *) Jumlah Dosis Vaksin y


Apakah anak merupakan mendapatkan ORI pernah didapat
Nama Orang Tua Alamat sasaran Imunisasi Campak Rubela sejak
Tambahan Januari 2022
Campak Rubella (Ya=1, (Ya =1, Tidak=0)
OPV
Tidak = 0)
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0 0
imunisasi tambahan Campak Rubela sejak Januari 2022
al vial vaksin
(DPT-HB-Hib4 dan Campak rubella 2) maka tetap masuk dalam Sasaran Imunisasi Kejar
kan ORI Campak Rubela sejak Januari 2022)/IP vaksin

n Agustus (termasuk Sweeping Bulan 2September ) 2022


*) Jumlah Dosis Vaksin yang Apakah Anak Apakah anak sasaran Imunisasi Kejar Jumlah dosis yang dibutuhkan untuk
pernah didapat merupakan sasaran (Ya = 1, Tidak = 0) melengkapi status imunisasi
imunisasi KEJAR
(Ya = 1 , Tidak = 0)
IPV DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib OPV IPV

0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0

TOTAL VIAL VAKSIN (Jumlah Vial = Jumlah Total Sasaran/IP Vaksi


yang dibutuhkan untuk Rencana Pemberian Dosis Sasaran
pi status imunisasi Imunisasi Kejar & CR Pada Bulan Agustus Sasaran Apakah anak
Suntikan sasaran BIAN
Bulan Agustus (Agustus)
DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib CR

0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0

lah Total Sasaran/IP Vaksin) 0 0 0 0


Diisi pada saat pelayanan imunisasi Kejar & CR bulan Agustus
(termasuk Sweeping bulan September) 2022
Ya = 1 ; Tidak = 0

OPV IPV DPT-HB-Hib CR


0 0 0 0
0 0 0 0
FORMAT PENDATAAN POSYANDU SASARAN BIAN
SASARAN IMUNISASI TAMBAHAN CAMPAK RUBELA ADALAH 9-59 BULAN DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR
PELAKSANAAN : AGUSTUS 2022 01 Agustus 2022
Provinsi : JAWA BARAT Desa/Kelurahan : KARANGSARI
Kabupaten : KARAWANG Posyandu : ROS 4
Puskesmas : PURWASARI
Isilah kolom yang berwarna KUNING!

Tanggal Lahir
No. Nama Anak Umur (bulan) NIK

1 1471 -
2 1471 -
3 1471 -
4 1471 -
5 1471 -
6 1471 -
7 1471 -
8 1471 -
9 1471 -
10 1471 -
11 1471 -
12 1471 -
13 1471 -
14 1471 -
15 1471 -
16 1471 -
17 1471 -
18 1471 -
19 1471 -
20 1471 -
21 1471 -
22 1471 -
23 1471 -
24 1471 -
25 1471 -
26 1471 -
27 1471 -
28 1471 -
29 1471 -
30 1471 -
31 1471 -
32 1471 -
33 1471 -
34 1471 -
35 1471 -
36 1471 -
37 1471 -
38 1471 -
39 1471 -
40 1471 -
41 1471 -
42 1471 -
43 1471
44 1471
45 1471
46 1471
47 1471
48 1471
49 1471
50 1471
51 1471
52 1471
53 1471
54 1471
55 1471
56 1471
57 1471
58 1471
59 1471
60 1471
61 1471
62 1471
63 1471
64 1471
65 1471
66 1471
67 1471
68 1471
69 1471
70 1471
71 1471
72 1471
73 1471
74 1471
75 1471
76 1471
77 1471
78 1471
79 1471
80 1471
81 1471
82 1471
83 1471
84 1471
85 1471
86 1471
87 1471
88 1471
89 1471
90 1471
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265
266
267
268
269
270
271
272
273
274
275
276
277
278
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288
289
290
291
292
293
294
295
296
297
298
299
300
301
302
303
304
305
306
307
308
309
310
311
312
313
314
315
316
317
318
319
320
321
322
323
324
325
326
327
328
329
330
331
332
333
334
335
336
337
338
339
340
341
342
343
344
345
346
347
348
349
350
351
352
353
354
355
356
357
358
359
360
361
362
363
364
365
366
367
368
369
370
371
372
373
374
375
376
377
378
379
380
381
382
383
384
385
386
387
388
389
390
391
392
393
394
395
396
397
398
399
400
401
402
403
404
405
406
407
408
409
410
411
412
413
414
415
416
417
418
419
420
421
422
423
424
425
426
427
428
429
430
431
432
433
434
435
436
437
438
439
440
441
442
443
444
445
446
447
448
449
450
451
452
453
454
455
456
457
458
459
460
461
462
463
464
465
466
467
468
469
470
471
472
473
474
475
476
477
478
479
480
481
482
483
484
485
486
487
488
489
490
491
492
493
494
495
496
497
498
499
500

TOTAL
IP Vaksin:
MR = 8
OPV = 8
IPV = 4
DPT-HB-Hib = 4
Catatan:
Anak yang sudah mendapatkan ORI Campak Rubela, tidak perlu mendapatkan imunisasi tambahan Campak Rubela s
Total kebutuhan vial yang dibutuhkan yang mengacu pada perhitungan baris total vial vaksin
Anak usia 18-24 bulan yang pada saat bersamaan mendapatkan imunisasi rutin (DPT-HB-Hib4 dan Campak rubella 2)
Kebutuhan Vaksin Khusus Campak Rubela = (Total Sasaran - Sudah Mendapatkan ORI Campak Rubela sejak Januar
SASARAN IMUNISASI BIAN:
Imunisasi Kejar : Lahir pada bulan Sept 2017 - bulan Agust 2021
Imunisasi CR : Lahir pada bulan Sept 2017 - bulan Oktober 2021

Kolom Tambahan:
*) Jumlah Dosis Vaksin yang pernah didapat

= Diisi manual Pada Saat Pendataan Sasaran


= Diisi manual Pada Saat Pelayanan Imunisasi Bulan Agustus (termasuk Sweeping Bulan
N DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR ADALAH 12-59 BULAN

Apakah anak *) Jumlah Dosis Vaksin y


Apakah anak merupakan mendapatkan ORI pernah didapat
Nama Orang Tua Alamat sasaran Imunisasi Campak Rubela sejak
Tambahan Januari 2022
Campak Rubella (Ya=1, (Ya =1, Tidak=0)
OPV
Tidak = 0)
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0 0
imunisasi tambahan Campak Rubela sejak Januari 2022
al vial vaksin
(DPT-HB-Hib4 dan Campak rubella 2) maka tetap masuk dalam Sasaran Imunisasi Kejar
kan ORI Campak Rubela sejak Januari 2022)/IP vaksin

n Agustus (termasuk Sweeping Bulan 2September ) 2022


*) Jumlah Dosis Vaksin yang Apakah Anak Apakah anak sasaran Imunisasi Kejar Jumlah dosis yang dibutuhkan untuk
pernah didapat merupakan sasaran (Ya = 1, Tidak = 0) melengkapi status imunisasi
imunisasi KEJAR
(Ya = 1 , Tidak = 0)
IPV DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib OPV IPV

0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0

TOTAL VIAL VAKSIN (Jumlah Vial = Jumlah Total Sasaran/IP Vaksi


yang dibutuhkan untuk Rencana Pemberian Dosis Sasaran
pi status imunisasi Imunisasi Kejar & CR Pada Bulan Agustus Sasaran Apakah anak
Suntikan sasaran BIAN
Bulan Agustus (Agustus)
DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib CR

0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0

lah Total Sasaran/IP Vaksin) 0 0 0 0


Diisi pada saat pelayanan imunisasi Kejar & CR bulan Agustus
(termasuk Sweeping bulan September) 2022
Ya = 1 ; Tidak = 0

OPV IPV DPT-HB-Hib CR


0 0 0 0
0 0 0 0
FORMAT PENDATAAN POSYANDU SASARAN BIAN
SASARAN IMUNISASI TAMBAHAN CAMPAK RUBELA ADALAH 9-59 BULAN DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR
PELAKSANAAN : AGUSTUS 2022 01 Agustus 2022
Provinsi : JAWA BARAT Desa/Kelurahan : KARANGSARI
Kabupaten : KARAWANG Posyandu : ROS 4
Puskesmas : PURWASARI
Isilah kolom yang berwarna KUNING!

Tanggal Lahir
No. Nama Anak Umur (bulan) NIK

1 1471 -
2 1471 -
3 1471 -
4 1471 -
5 1471 -
6 1471 -
7 1471 -
8 1471 -
9 1471 -
10 1471 -
11 1471 -
12 1471 -
13 1471 -
14 1471 -
15 1471 -
16 1471 -
17 1471 -
18 1471 -
19 1471 -
20 1471 -
21 1471 -
22 1471 -
23 1471 -
24 1471 -
25 1471 -
26 1471 -
27 1471 -
28 1471 -
29 1471 -
30 1471 -
31 1471 -
32 1471 -
33 1471 -
34 1471 -
35 1471 -
36 1471 -
37 1471 -
38 1471 -
39 1471 -
40 1471 -
41 1471 -
42 1471 -
43 1471
44 1471
45 1471
46 1471
47 1471
48 1471
49 1471
50 1471
51 1471
52 1471
53 1471
54 1471
55 1471
56 1471
57 1471
58 1471
59 1471
60 1471
61 1471
62 1471
63 1471
64 1471
65 1471
66 1471
67 1471
68 1471
69 1471
70 1471
71 1471
72 1471
73 1471
74 1471
75 1471
76 1471
77 1471
78 1471
79 1471
80 1471
81 1471
82 1471
83 1471
84 1471
85 1471
86 1471
87 1471
88 1471
89 1471
90 1471
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265
266
267
268
269
270
271
272
273
274
275
276
277
278
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288
289
290
291
292
293
294
295
296
297
298
299
300
301
302
303
304
305
306
307
308
309
310
311
312
313
314
315
316
317
318
319
320
321
322
323
324
325
326
327
328
329
330
331
332
333
334
335
336
337
338
339
340
341
342
343
344
345
346
347
348
349
350
351
352
353
354
355
356
357
358
359
360
361
362
363
364
365
366
367
368
369
370
371
372
373
374
375
376
377
378
379
380
381
382
383
384
385
386
387
388
389
390
391
392
393
394
395
396
397
398
399
400
401
402
403
404
405
406
407
408
409
410
411
412
413
414
415
416
417
418
419
420
421
422
423
424
425
426
427
428
429
430
431
432
433
434
435
436
437
438
439
440
441
442
443
444
445
446
447
448
449
450
451
452
453
454
455
456
457
458
459
460
461
462
463
464
465
466
467
468
469
470
471
472
473
474
475
476
477
478
479
480
481
482
483
484
485
486
487
488
489
490
491
492
493
494
495
496
497
498
499
500

TOTAL
IP Vaksin:
MR = 8
OPV = 8
IPV = 4
DPT-HB-Hib = 4
Catatan:
Anak yang sudah mendapatkan ORI Campak Rubela, tidak perlu mendapatkan imunisasi tambahan Campak Rubela s
Total kebutuhan vial yang dibutuhkan yang mengacu pada perhitungan baris total vial vaksin
Anak usia 18-24 bulan yang pada saat bersamaan mendapatkan imunisasi rutin (DPT-HB-Hib4 dan Campak rubella 2)
Kebutuhan Vaksin Khusus Campak Rubela = (Total Sasaran - Sudah Mendapatkan ORI Campak Rubela sejak Januar
SASARAN IMUNISASI BIAN:
Imunisasi Kejar : Lahir pada bulan Sept 2017 - bulan Agust 2021
Imunisasi CR : Lahir pada bulan Sept 2017 - bulan Oktober 2021

Kolom Tambahan:
*) Jumlah Dosis Vaksin yang pernah didapat

= Diisi manual Pada Saat Pendataan Sasaran


= Diisi manual Pada Saat Pelayanan Imunisasi Bulan Agustus (termasuk Sweeping Bulan
N DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR ADALAH 12-59 BULAN

Apakah anak *) Jumlah Dosis Vaksin y


Apakah anak merupakan mendapatkan ORI pernah didapat
Nama Orang Tua Alamat sasaran Imunisasi Campak Rubela sejak
Tambahan Januari 2022
Campak Rubella (Ya=1, (Ya =1, Tidak=0)
OPV
Tidak = 0)
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0 0
imunisasi tambahan Campak Rubela sejak Januari 2022
al vial vaksin
(DPT-HB-Hib4 dan Campak rubella 2) maka tetap masuk dalam Sasaran Imunisasi Kejar
kan ORI Campak Rubela sejak Januari 2022)/IP vaksin

n Agustus (termasuk Sweeping Bulan 2September ) 2022


*) Jumlah Dosis Vaksin yang Apakah Anak Apakah anak sasaran Imunisasi Kejar Jumlah dosis yang dibutuhkan untuk
pernah didapat merupakan sasaran (Ya = 1, Tidak = 0) melengkapi status imunisasi
imunisasi KEJAR
(Ya = 1 , Tidak = 0)
IPV DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib OPV IPV

0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0

TOTAL VIAL VAKSIN (Jumlah Vial = Jumlah Total Sasaran/IP Vaksi


yang dibutuhkan untuk Rencana Pemberian Dosis Sasaran
pi status imunisasi Imunisasi Kejar & CR Pada Bulan Agustus Sasaran Apakah anak
Suntikan sasaran BIAN
Bulan Agustus (Agustus)
DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib CR

0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0

lah Total Sasaran/IP Vaksin) 0 0 0 0


Diisi pada saat pelayanan imunisasi Kejar & CR bulan Agustus
(termasuk Sweeping bulan September) 2022
Ya = 1 ; Tidak = 0

OPV IPV DPT-HB-Hib CR


0 0 0 0
0 0 0 0
FORMAT PENDATAAN POSYANDU SASARAN BIAN
SASARAN IMUNISASI TAMBAHAN CAMPAK RUBELA ADALAH 9-59 BULAN DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR
PELAKSANAAN : AGUSTUS 2022 01 Agustus 2022
Provinsi : JAWA BARAT Desa/Kelurahan : KARANGSARI
Kabupaten : KARAWANG Posyandu : ROS 4
Puskesmas : PURWASARI
Isilah kolom yang berwarna KUNING!

Tanggal Lahir
No. Nama Anak Umur (bulan) NIK

1 1471 -
2 1471 -
3 1471 -
4 1471 -
5 1471 -
6 1471 -
7 1471 -
8 1471 -
9 1471 -
10 1471 -
11 1471 -
12 1471 -
13 1471 -
14 1471 -
15 1471 -
16 1471 -
17 1471 -
18 1471 -
19 1471 -
20 1471 -
21 1471 -
22 1471 -
23 1471 -
24 1471 -
25 1471 -
26 1471 -
27 1471 -
28 1471 -
29 1471 -
30 1471 -
31 1471 -
32 1471 -
33 1471 -
34 1471 -
35 1471 -
36 1471 -
37 1471 -
38 1471 -
39 1471 -
40 1471 -
41 1471 -
42 1471 -
43 1471
44 1471
45 1471
46 1471
47 1471
48 1471
49 1471
50 1471
51 1471
52 1471
53 1471
54 1471
55 1471
56 1471
57 1471
58 1471
59 1471
60 1471
61 1471
62 1471
63 1471
64 1471
65 1471
66 1471
67 1471
68 1471
69 1471
70 1471
71 1471
72 1471
73 1471
74 1471
75 1471
76 1471
77 1471
78 1471
79 1471
80 1471
81 1471
82 1471
83 1471
84 1471
85 1471
86 1471
87 1471
88 1471
89 1471
90 1471
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265
266
267
268
269
270
271
272
273
274
275
276
277
278
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288
289
290
291
292
293
294
295
296
297
298
299
300
301
302
303
304
305
306
307
308
309
310
311
312
313
314
315
316
317
318
319
320
321
322
323
324
325
326
327
328
329
330
331
332
333
334
335
336
337
338
339
340
341
342
343
344
345
346
347
348
349
350
351
352
353
354
355
356
357
358
359
360
361
362
363
364
365
366
367
368
369
370
371
372
373
374
375
376
377
378
379
380
381
382
383
384
385
386
387
388
389
390
391
392
393
394
395
396
397
398
399
400
401
402
403
404
405
406
407
408
409
410
411
412
413
414
415
416
417
418
419
420
421
422
423
424
425
426
427
428
429
430
431
432
433
434
435
436
437
438
439
440
441
442
443
444
445
446
447
448
449
450
451
452
453
454
455
456
457
458
459
460
461
462
463
464
465
466
467
468
469
470
471
472
473
474
475
476
477
478
479
480
481
482
483
484
485
486
487
488
489
490
491
492
493
494
495
496
497
498
499
500

TOTAL
IP Vaksin:
MR = 8
OPV = 8
IPV = 4
DPT-HB-Hib = 4
Catatan:
Anak yang sudah mendapatkan ORI Campak Rubela, tidak perlu mendapatkan imunisasi tambahan Campak Rubela s
Total kebutuhan vial yang dibutuhkan yang mengacu pada perhitungan baris total vial vaksin
Anak usia 18-24 bulan yang pada saat bersamaan mendapatkan imunisasi rutin (DPT-HB-Hib4 dan Campak rubella 2)
Kebutuhan Vaksin Khusus Campak Rubela = (Total Sasaran - Sudah Mendapatkan ORI Campak Rubela sejak Januar
SASARAN IMUNISASI BIAN:
Imunisasi Kejar : Lahir pada bulan Sept 2017 - bulan Agust 2021
Imunisasi CR : Lahir pada bulan Sept 2017 - bulan Oktober 2021

Kolom Tambahan:
*) Jumlah Dosis Vaksin yang pernah didapat

= Diisi manual Pada Saat Pendataan Sasaran


= Diisi manual Pada Saat Pelayanan Imunisasi Bulan Agustus (termasuk Sweeping Bulan
N DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR ADALAH 12-59 BULAN

Apakah anak *) Jumlah Dosis Vaksin y


Apakah anak merupakan mendapatkan ORI pernah didapat
Nama Orang Tua Alamat sasaran Imunisasi Campak Rubela sejak
Tambahan Januari 2022
Campak Rubella (Ya=1, (Ya =1, Tidak=0)
OPV
Tidak = 0)
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0 0
imunisasi tambahan Campak Rubela sejak Januari 2022
al vial vaksin
(DPT-HB-Hib4 dan Campak rubella 2) maka tetap masuk dalam Sasaran Imunisasi Kejar
kan ORI Campak Rubela sejak Januari 2022)/IP vaksin

n Agustus (termasuk Sweeping Bulan 2September ) 2022


*) Jumlah Dosis Vaksin yang Apakah Anak Apakah anak sasaran Imunisasi Kejar Jumlah dosis yang dibutuhkan untuk
pernah didapat merupakan sasaran (Ya = 1, Tidak = 0) melengkapi status imunisasi
imunisasi KEJAR
(Ya = 1 , Tidak = 0)
IPV DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib OPV IPV

0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0

TOTAL VIAL VAKSIN (Jumlah Vial = Jumlah Total Sasaran/IP Vaksi


yang dibutuhkan untuk Rencana Pemberian Dosis Sasaran
pi status imunisasi Imunisasi Kejar & CR Pada Bulan Agustus Sasaran Apakah anak
Suntikan sasaran BIAN
Bulan Agustus (Agustus)
DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib CR

0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0

lah Total Sasaran/IP Vaksin) 0 0 0 0


Diisi pada saat pelayanan imunisasi Kejar & CR bulan Agustus
(termasuk Sweeping bulan September) 2022
Ya = 1 ; Tidak = 0

OPV IPV DPT-HB-Hib CR


0 0 0 0
0 0 0 0
FORMAT PENDATAAN POSYANDU SASARAN BIAN
SASARAN IMUNISASI TAMBAHAN CAMPAK RUBELA ADALAH 9-59 BULAN DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR
PELAKSANAAN : AGUSTUS 2022 01 Agustus 2022
Provinsi : JAWA BARAT Desa/Kelurahan : KARANGSARI
Kabupaten : KARAWANG Posyandu : ROS 4
Puskesmas : PURWASARI
Isilah kolom yang berwarna KUNING!

Tanggal Lahir
No. Nama Anak Umur (bulan) NIK

1 1471 -
2 1471 -
3 1471 -
4 1471 -
5 1471 -
6 1471 -
7 1471 -
8 1471 -
9 1471 -
10 1471 -
11 1471 -
12 1471 -
13 1471 -
14 1471 -
15 1471 -
16 1471 -
17 1471 -
18 1471 -
19 1471 -
20 1471 -
21 1471 -
22 1471 -
23 1471 -
24 1471 -
25 1471 -
26 1471 -
27 1471 -
28 1471 -
29 1471 -
30 1471 -
31 1471 -
32 1471 -
33 1471 -
34 1471 -
35 1471 -
36 1471 -
37 1471 -
38 1471 -
39 1471 -
40 1471 -
41 1471 -
42 1471 -
43 1471
44 1471
45 1471
46 1471
47 1471
48 1471
49 1471
50 1471
51 1471
52 1471
53 1471
54 1471
55 1471
56 1471
57 1471
58 1471
59 1471
60 1471
61 1471
62 1471
63 1471
64 1471
65 1471
66 1471
67 1471
68 1471
69 1471
70 1471
71 1471
72 1471
73 1471
74 1471
75 1471
76 1471
77 1471
78 1471
79 1471
80 1471
81 1471
82 1471
83 1471
84 1471
85 1471
86 1471
87 1471
88 1471
89 1471
90 1471
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265
266
267
268
269
270
271
272
273
274
275
276
277
278
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288
289
290
291
292
293
294
295
296
297
298
299
300
301
302
303
304
305
306
307
308
309
310
311
312
313
314
315
316
317
318
319
320
321
322
323
324
325
326
327
328
329
330
331
332
333
334
335
336
337
338
339
340
341
342
343
344
345
346
347
348
349
350
351
352
353
354
355
356
357
358
359
360
361
362
363
364
365
366
367
368
369
370
371
372
373
374
375
376
377
378
379
380
381
382
383
384
385
386
387
388
389
390
391
392
393
394
395
396
397
398
399
400
401
402
403
404
405
406
407
408
409
410
411
412
413
414
415
416
417
418
419
420
421
422
423
424
425
426
427
428
429
430
431
432
433
434
435
436
437
438
439
440
441
442
443
444
445
446
447
448
449
450
451
452
453
454
455
456
457
458
459
460
461
462
463
464
465
466
467
468
469
470
471
472
473
474
475
476
477
478
479
480
481
482
483
484
485
486
487
488
489
490
491
492
493
494
495
496
497
498
499
500

TOTAL
IP Vaksin:
MR = 8
OPV = 8
IPV = 4
DPT-HB-Hib = 4
Catatan:
Anak yang sudah mendapatkan ORI Campak Rubela, tidak perlu mendapatkan imunisasi tambahan Campak Rubela s
Total kebutuhan vial yang dibutuhkan yang mengacu pada perhitungan baris total vial vaksin
Anak usia 18-24 bulan yang pada saat bersamaan mendapatkan imunisasi rutin (DPT-HB-Hib4 dan Campak rubella 2)
Kebutuhan Vaksin Khusus Campak Rubela = (Total Sasaran - Sudah Mendapatkan ORI Campak Rubela sejak Januar
SASARAN IMUNISASI BIAN:
Imunisasi Kejar : Lahir pada bulan Sept 2017 - bulan Agust 2021
Imunisasi CR : Lahir pada bulan Sept 2017 - bulan Oktober 2021

Kolom Tambahan:
*) Jumlah Dosis Vaksin yang pernah didapat

= Diisi manual Pada Saat Pendataan Sasaran


= Diisi manual Pada Saat Pelayanan Imunisasi Bulan Agustus (termasuk Sweeping Bulan
N DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR ADALAH 12-59 BULAN

Apakah anak *) Jumlah Dosis Vaksin y


Apakah anak merupakan mendapatkan ORI pernah didapat
Nama Orang Tua Alamat sasaran Imunisasi Campak Rubela sejak
Tambahan Januari 2022
Campak Rubella (Ya=1, (Ya =1, Tidak=0)
OPV
Tidak = 0)
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0 0
imunisasi tambahan Campak Rubela sejak Januari 2022
al vial vaksin
(DPT-HB-Hib4 dan Campak rubella 2) maka tetap masuk dalam Sasaran Imunisasi Kejar
kan ORI Campak Rubela sejak Januari 2022)/IP vaksin

n Agustus (termasuk Sweeping Bulan 2September ) 2022


*) Jumlah Dosis Vaksin yang Apakah Anak Apakah anak sasaran Imunisasi Kejar Jumlah dosis yang dibutuhkan untuk
pernah didapat merupakan sasaran (Ya = 1, Tidak = 0) melengkapi status imunisasi
imunisasi KEJAR
(Ya = 1 , Tidak = 0)
IPV DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib OPV IPV

0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0

TOTAL VIAL VAKSIN (Jumlah Vial = Jumlah Total Sasaran/IP Vaksi


yang dibutuhkan untuk Rencana Pemberian Dosis Sasaran
pi status imunisasi Imunisasi Kejar & CR Pada Bulan Agustus Sasaran Apakah anak
Suntikan sasaran BIAN
Bulan Agustus (Agustus)
DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib CR

0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0

lah Total Sasaran/IP Vaksin) 0 0 0 0


Diisi pada saat pelayanan imunisasi Kejar & CR bulan Agustus
(termasuk Sweeping bulan September) 2022
Ya = 1 ; Tidak = 0

OPV IPV DPT-HB-Hib CR


0 0 0 0
0 0 0 0
FORMAT PENDATAAN POSYANDU SASARAN BIAN
SASARAN IMUNISASI TAMBAHAN CAMPAK RUBELA ADALAH 9-59 BULAN DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR
PELAKSANAAN : AGUSTUS 2022 01 Agustus 2022
Provinsi : JAWA BARAT Desa/Kelurahan : KARANGSARI
Kabupaten : KARAWANG Posyandu : ROS 4
Puskesmas : PURWASARI
Isilah kolom yang berwarna KUNING!

Tanggal Lahir
No. Nama Anak Umur (bulan) NIK

1 1471 -
2 1471 -
3 1471 -
4 1471 -
5 1471 -
6 1471 -
7 1471 -
8 1471 -
9 1471 -
10 1471 -
11 1471 -
12 1471 -
13 1471 -
14 1471 -
15 1471 -
16 1471 -
17 1471 -
18 1471 -
19 1471 -
20 1471 -
21 1471 -
22 1471 -
23 1471 -
24 1471 -
25 1471 -
26 1471 -
27 1471 -
28 1471 -
29 1471 -
30 1471 -
31 1471 -
32 1471 -
33 1471 -
34 1471 -
35 1471 -
36 1471 -
37 1471 -
38 1471 -
39 1471 -
40 1471 -
41 1471 -
42 1471 -
43 1471
44 1471
45 1471
46 1471
47 1471
48 1471
49 1471
50 1471
51 1471
52 1471
53 1471
54 1471
55 1471
56 1471
57 1471
58 1471
59 1471
60 1471
61 1471
62 1471
63 1471
64 1471
65 1471
66 1471
67 1471
68 1471
69 1471
70 1471
71 1471
72 1471
73 1471
74 1471
75 1471
76 1471
77 1471
78 1471
79 1471
80 1471
81 1471
82 1471
83 1471
84 1471
85 1471
86 1471
87 1471
88 1471
89 1471
90 1471
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265
266
267
268
269
270
271
272
273
274
275
276
277
278
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288
289
290
291
292
293
294
295
296
297
298
299
300
301
302
303
304
305
306
307
308
309
310
311
312
313
314
315
316
317
318
319
320
321
322
323
324
325
326
327
328
329
330
331
332
333
334
335
336
337
338
339
340
341
342
343
344
345
346
347
348
349
350
351
352
353
354
355
356
357
358
359
360
361
362
363
364
365
366
367
368
369
370
371
372
373
374
375
376
377
378
379
380
381
382
383
384
385
386
387
388
389
390
391
392
393
394
395
396
397
398
399
400
401
402
403
404
405
406
407
408
409
410
411
412
413
414
415
416
417
418
419
420
421
422
423
424
425
426
427
428
429
430
431
432
433
434
435
436
437
438
439
440
441
442
443
444
445
446
447
448
449
450
451
452
453
454
455
456
457
458
459
460
461
462
463
464
465
466
467
468
469
470
471
472
473
474
475
476
477
478
479
480
481
482
483
484
485
486
487
488
489
490
491
492
493
494
495
496
497
498
499
500

TOTAL
IP Vaksin:
MR = 8
OPV = 8
IPV = 4
DPT-HB-Hib = 4
Catatan:
Anak yang sudah mendapatkan ORI Campak Rubela, tidak perlu mendapatkan imunisasi tambahan Campak Rubela s
Total kebutuhan vial yang dibutuhkan yang mengacu pada perhitungan baris total vial vaksin
Anak usia 18-24 bulan yang pada saat bersamaan mendapatkan imunisasi rutin (DPT-HB-Hib4 dan Campak rubella 2)
Kebutuhan Vaksin Khusus Campak Rubela = (Total Sasaran - Sudah Mendapatkan ORI Campak Rubela sejak Januar
SASARAN IMUNISASI BIAN:
Imunisasi Kejar : Lahir pada bulan Sept 2017 - bulan Agust 2021
Imunisasi CR : Lahir pada bulan Sept 2017 - bulan Oktober 2021

Kolom Tambahan:
*) Jumlah Dosis Vaksin yang pernah didapat

= Diisi manual Pada Saat Pendataan Sasaran


= Diisi manual Pada Saat Pelayanan Imunisasi Bulan Agustus (termasuk Sweeping Bulan
N DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR ADALAH 12-59 BULAN

Apakah anak *) Jumlah Dosis Vaksin y


Apakah anak merupakan mendapatkan ORI pernah didapat
Nama Orang Tua Alamat sasaran Imunisasi Campak Rubela sejak
Tambahan Januari 2022
Campak Rubella (Ya=1, (Ya =1, Tidak=0)
OPV
Tidak = 0)
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0 0
imunisasi tambahan Campak Rubela sejak Januari 2022
al vial vaksin
(DPT-HB-Hib4 dan Campak rubella 2) maka tetap masuk dalam Sasaran Imunisasi Kejar
kan ORI Campak Rubela sejak Januari 2022)/IP vaksin

n Agustus (termasuk Sweeping Bulan 2September ) 2022


*) Jumlah Dosis Vaksin yang Apakah Anak Apakah anak sasaran Imunisasi Kejar Jumlah dosis yang dibutuhkan untuk
pernah didapat merupakan sasaran (Ya = 1, Tidak = 0) melengkapi status imunisasi
imunisasi KEJAR
(Ya = 1 , Tidak = 0)
IPV DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib OPV IPV

0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0

TOTAL VIAL VAKSIN (Jumlah Vial = Jumlah Total Sasaran/IP Vaksi


yang dibutuhkan untuk Rencana Pemberian Dosis Sasaran
pi status imunisasi Imunisasi Kejar & CR Pada Bulan Agustus Sasaran Apakah anak
Suntikan sasaran BIAN
Bulan Agustus (Agustus)
DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib CR

0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0

lah Total Sasaran/IP Vaksin) 0 0 0 0


Diisi pada saat pelayanan imunisasi Kejar & CR bulan Agustus
(termasuk Sweeping bulan September) 2022
Ya = 1 ; Tidak = 0

OPV IPV DPT-HB-Hib CR


0 0 0 0
0 0 0 0
FORMAT PENDATAAN POSYANDU SASARAN BIAN
SASARAN IMUNISASI TAMBAHAN CAMPAK RUBELA ADALAH 9-59 BULAN DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR
PELAKSANAAN : AGUSTUS 2022 01 Agustus 2022
Provinsi : JAWA BARAT Desa/Kelurahan : KARANGSARI
Kabupaten : KARAWANG Posyandu : ROS 4
Puskesmas : PURWASARI
Isilah kolom yang berwarna KUNING!

Tanggal Lahir
No. Nama Anak Umur (bulan) NIK

1 1471 -
2 1471 -
3 1471 -
4 1471 -
5 1471 -
6 1471 -
7 1471 -
8 1471 -
9 1471 -
10 1471 -
11 1471 -
12 1471 -
13 1471 -
14 1471 -
15 1471 -
16 1471 -
17 1471 -
18 1471 -
19 1471 -
20 1471 -
21 1471 -
22 1471 -
23 1471 -
24 1471 -
25 1471 -
26 1471 -
27 1471 -
28 1471 -
29 1471 -
30 1471 -
31 1471 -
32 1471 -
33 1471 -
34 1471 -
35 1471 -
36 1471 -
37 1471 -
38 1471 -
39 1471 -
40 1471 -
41 1471 -
42 1471 -
43 1471
44 1471
45 1471
46 1471
47 1471
48 1471
49 1471
50 1471
51 1471
52 1471
53 1471
54 1471
55 1471
56 1471
57 1471
58 1471
59 1471
60 1471
61 1471
62 1471
63 1471
64 1471
65 1471
66 1471
67 1471
68 1471
69 1471
70 1471
71 1471
72 1471
73 1471
74 1471
75 1471
76 1471
77 1471
78 1471
79 1471
80 1471
81 1471
82 1471
83 1471
84 1471
85 1471
86 1471
87 1471
88 1471
89 1471
90 1471
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265
266
267
268
269
270
271
272
273
274
275
276
277
278
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288
289
290
291
292
293
294
295
296
297
298
299
300
301
302
303
304
305
306
307
308
309
310
311
312
313
314
315
316
317
318
319
320
321
322
323
324
325
326
327
328
329
330
331
332
333
334
335
336
337
338
339
340
341
342
343
344
345
346
347
348
349
350
351
352
353
354
355
356
357
358
359
360
361
362
363
364
365
366
367
368
369
370
371
372
373
374
375
376
377
378
379
380
381
382
383
384
385
386
387
388
389
390
391
392
393
394
395
396
397
398
399
400
401
402
403
404
405
406
407
408
409
410
411
412
413
414
415
416
417
418
419
420
421
422
423
424
425
426
427
428
429
430
431
432
433
434
435
436
437
438
439
440
441
442
443
444
445
446
447
448
449
450
451
452
453
454
455
456
457
458
459
460
461
462
463
464
465
466
467
468
469
470
471
472
473
474
475
476
477
478
479
480
481
482
483
484
485
486
487
488
489
490
491
492
493
494
495
496
497
498
499
500

TOTAL
IP Vaksin:
MR = 8
OPV = 8
IPV = 4
DPT-HB-Hib = 4
Catatan:
Anak yang sudah mendapatkan ORI Campak Rubela, tidak perlu mendapatkan imunisasi tambahan Campak Rubela s
Total kebutuhan vial yang dibutuhkan yang mengacu pada perhitungan baris total vial vaksin
Anak usia 18-24 bulan yang pada saat bersamaan mendapatkan imunisasi rutin (DPT-HB-Hib4 dan Campak rubella 2)
Kebutuhan Vaksin Khusus Campak Rubela = (Total Sasaran - Sudah Mendapatkan ORI Campak Rubela sejak Januar
SASARAN IMUNISASI BIAN:
Imunisasi Kejar : Lahir pada bulan Sept 2017 - bulan Agust 2021
Imunisasi CR : Lahir pada bulan Sept 2017 - bulan Oktober 2021

Kolom Tambahan:
*) Jumlah Dosis Vaksin yang pernah didapat

= Diisi manual Pada Saat Pendataan Sasaran


= Diisi manual Pada Saat Pelayanan Imunisasi Bulan Agustus (termasuk Sweeping Bulan
N DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR ADALAH 12-59 BULAN

Apakah anak *) Jumlah Dosis Vaksin y


Apakah anak merupakan mendapatkan ORI pernah didapat
Nama Orang Tua Alamat sasaran Imunisasi Campak Rubela sejak
Tambahan Januari 2022
Campak Rubella (Ya=1, (Ya =1, Tidak=0)
OPV
Tidak = 0)
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0 0
imunisasi tambahan Campak Rubela sejak Januari 2022
al vial vaksin
(DPT-HB-Hib4 dan Campak rubella 2) maka tetap masuk dalam Sasaran Imunisasi Kejar
kan ORI Campak Rubela sejak Januari 2022)/IP vaksin

n Agustus (termasuk Sweeping Bulan 2September ) 2022


*) Jumlah Dosis Vaksin yang Apakah Anak Apakah anak sasaran Imunisasi Kejar Jumlah dosis yang dibutuhkan untuk
pernah didapat merupakan sasaran (Ya = 1, Tidak = 0) melengkapi status imunisasi
imunisasi KEJAR
(Ya = 1 , Tidak = 0)
IPV DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib OPV IPV

0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0

TOTAL VIAL VAKSIN (Jumlah Vial = Jumlah Total Sasaran/IP Vaksi


yang dibutuhkan untuk Rencana Pemberian Dosis Sasaran
pi status imunisasi Imunisasi Kejar & CR Pada Bulan Agustus Sasaran Apakah anak
Suntikan sasaran BIAN
Bulan Agustus (Agustus)
DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib CR

0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0

lah Total Sasaran/IP Vaksin) 0 0 0 0


Diisi pada saat pelayanan imunisasi Kejar & CR bulan Agustus
(termasuk Sweeping bulan September) 2022
Ya = 1 ; Tidak = 0

OPV IPV DPT-HB-Hib CR


0 0 0 0
0 0 0 0
FORMAT PENDATAAN POSYANDU SASARAN BIAN
SASARAN IMUNISASI TAMBAHAN CAMPAK RUBELA ADALAH 9-59 BULAN DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR
PELAKSANAAN : AGUSTUS 2022 01 Agustus 2022
Provinsi : JAWA BARAT Desa/Kelurahan : KARANGSARI
Kabupaten : KARAWANG Posyandu : ROS 4
Puskesmas : PURWASARI
Isilah kolom yang berwarna KUNING!

Tanggal Lahir
No. Nama Anak Umur (bulan) NIK

1 1471 -
2 1471 -
3 1471 -
4 1471 -
5 1471 -
6 1471 -
7 1471 -
8 1471 -
9 1471 -
10 1471 -
11 1471 -
12 1471 -
13 1471 -
14 1471 -
15 1471 -
16 1471 -
17 1471 -
18 1471 -
19 1471 -
20 1471 -
21 1471 -
22 1471 -
23 1471 -
24 1471 -
25 1471 -
26 1471 -
27 1471 -
28 1471 -
29 1471 -
30 1471 -
31 1471 -
32 1471 -
33 1471 -
34 1471 -
35 1471 -
36 1471 -
37 1471 -
38 1471 -
39 1471 -
40 1471 -
41 1471 -
42 1471 -
43 1471
44 1471
45 1471
46 1471
47 1471
48 1471
49 1471
50 1471
51 1471
52 1471
53 1471
54 1471
55 1471
56 1471
57 1471
58 1471
59 1471
60 1471
61 1471
62 1471
63 1471
64 1471
65 1471
66 1471
67 1471
68 1471
69 1471
70 1471
71 1471
72 1471
73 1471
74 1471
75 1471
76 1471
77 1471
78 1471
79 1471
80 1471
81 1471
82 1471
83 1471
84 1471
85 1471
86 1471
87 1471
88 1471
89 1471
90 1471
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265
266
267
268
269
270
271
272
273
274
275
276
277
278
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288
289
290
291
292
293
294
295
296
297
298
299
300
301
302
303
304
305
306
307
308
309
310
311
312
313
314
315
316
317
318
319
320
321
322
323
324
325
326
327
328
329
330
331
332
333
334
335
336
337
338
339
340
341
342
343
344
345
346
347
348
349
350
351
352
353
354
355
356
357
358
359
360
361
362
363
364
365
366
367
368
369
370
371
372
373
374
375
376
377
378
379
380
381
382
383
384
385
386
387
388
389
390
391
392
393
394
395
396
397
398
399
400
401
402
403
404
405
406
407
408
409
410
411
412
413
414
415
416
417
418
419
420
421
422
423
424
425
426
427
428
429
430
431
432
433
434
435
436
437
438
439
440
441
442
443
444
445
446
447
448
449
450
451
452
453
454
455
456
457
458
459
460
461
462
463
464
465
466
467
468
469
470
471
472
473
474
475
476
477
478
479
480
481
482
483
484
485
486
487
488
489
490
491
492
493
494
495
496
497
498
499
500

TOTAL
IP Vaksin:
MR = 8
OPV = 8
IPV = 4
DPT-HB-Hib = 4
Catatan:
Anak yang sudah mendapatkan ORI Campak Rubela, tidak perlu mendapatkan imunisasi tambahan Campak Rubela s
Total kebutuhan vial yang dibutuhkan yang mengacu pada perhitungan baris total vial vaksin
Anak usia 18-24 bulan yang pada saat bersamaan mendapatkan imunisasi rutin (DPT-HB-Hib4 dan Campak rubella 2)
Kebutuhan Vaksin Khusus Campak Rubela = (Total Sasaran - Sudah Mendapatkan ORI Campak Rubela sejak Januar
SASARAN IMUNISASI BIAN:
Imunisasi Kejar : Lahir pada bulan Sept 2017 - bulan Agust 2021
Imunisasi CR : Lahir pada bulan Sept 2017 - bulan Oktober 2021

Kolom Tambahan:
*) Jumlah Dosis Vaksin yang pernah didapat

= Diisi manual Pada Saat Pendataan Sasaran


= Diisi manual Pada Saat Pelayanan Imunisasi Bulan Agustus (termasuk Sweeping Bulan
N DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR ADALAH 12-59 BULAN

Apakah anak *) Jumlah Dosis Vaksin y


Apakah anak merupakan mendapatkan ORI pernah didapat
Nama Orang Tua Alamat sasaran Imunisasi Campak Rubela sejak
Tambahan Januari 2022
Campak Rubella (Ya=1, (Ya =1, Tidak=0)
OPV
Tidak = 0)
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0 0
imunisasi tambahan Campak Rubela sejak Januari 2022
al vial vaksin
(DPT-HB-Hib4 dan Campak rubella 2) maka tetap masuk dalam Sasaran Imunisasi Kejar
kan ORI Campak Rubela sejak Januari 2022)/IP vaksin

n Agustus (termasuk Sweeping Bulan 2September ) 2022


*) Jumlah Dosis Vaksin yang Apakah Anak Apakah anak sasaran Imunisasi Kejar Jumlah dosis yang dibutuhkan untuk
pernah didapat merupakan sasaran (Ya = 1, Tidak = 0) melengkapi status imunisasi
imunisasi KEJAR
(Ya = 1 , Tidak = 0)
IPV DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib OPV IPV

0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0

TOTAL VIAL VAKSIN (Jumlah Vial = Jumlah Total Sasaran/IP Vaksi


yang dibutuhkan untuk Rencana Pemberian Dosis Sasaran
pi status imunisasi Imunisasi Kejar & CR Pada Bulan Agustus Sasaran Apakah anak
Suntikan sasaran BIAN
Bulan Agustus (Agustus)
DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib CR

0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0

lah Total Sasaran/IP Vaksin) 0 0 0 0


Diisi pada saat pelayanan imunisasi Kejar & CR bulan Agustus
(termasuk Sweeping bulan September) 2022
Ya = 1 ; Tidak = 0

OPV IPV DPT-HB-Hib CR


0 0 0 0
0 0 0 0
FORMAT PENDATAAN POSYANDU SASARAN BIAN
SASARAN IMUNISASI TAMBAHAN CAMPAK RUBELA ADALAH 9-59 BULAN DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR
PELAKSANAAN : AGUSTUS 2022 01 Agustus 2022
Provinsi : JAWA BARAT Desa/Kelurahan : KARANGSARI
Kabupaten : KARAWANG Posyandu : ROS 4
Puskesmas : PURWASARI
Isilah kolom yang berwarna KUNING!

Tanggal Lahir
No. Nama Anak Umur (bulan) NIK

1 1471 -
2 1471 -
3 1471 -
4 1471 -
5 1471 -
6 1471 -
7 1471 -
8 1471 -
9 1471 -
10 1471 -
11 1471 -
12 1471 -
13 1471 -
14 1471 -
15 1471 -
16 1471 -
17 1471 -
18 1471 -
19 1471 -
20 1471 -
21 1471 -
22 1471 -
23 1471 -
24 1471 -
25 1471 -
26 1471 -
27 1471 -
28 1471 -
29 1471 -
30 1471 -
31 1471 -
32 1471 -
33 1471 -
34 1471 -
35 1471 -
36 1471 -
37 1471 -
38 1471 -
39 1471 -
40 1471 -
41 1471 -
42 1471 -
43 1471
44 1471
45 1471
46 1471
47 1471
48 1471
49 1471
50 1471
51 1471
52 1471
53 1471
54 1471
55 1471
56 1471
57 1471
58 1471
59 1471
60 1471
61 1471
62 1471
63 1471
64 1471
65 1471
66 1471
67 1471
68 1471
69 1471
70 1471
71 1471
72 1471
73 1471
74 1471
75 1471
76 1471
77 1471
78 1471
79 1471
80 1471
81 1471
82 1471
83 1471
84 1471
85 1471
86 1471
87 1471
88 1471
89 1471
90 1471
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265
266
267
268
269
270
271
272
273
274
275
276
277
278
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288
289
290
291
292
293
294
295
296
297
298
299
300
301
302
303
304
305
306
307
308
309
310
311
312
313
314
315
316
317
318
319
320
321
322
323
324
325
326
327
328
329
330
331
332
333
334
335
336
337
338
339
340
341
342
343
344
345
346
347
348
349
350
351
352
353
354
355
356
357
358
359
360
361
362
363
364
365
366
367
368
369
370
371
372
373
374
375
376
377
378
379
380
381
382
383
384
385
386
387
388
389
390
391
392
393
394
395
396
397
398
399
400
401
402
403
404
405
406
407
408
409
410
411
412
413
414
415
416
417
418
419
420
421
422
423
424
425
426
427
428
429
430
431
432
433
434
435
436
437
438
439
440
441
442
443
444
445
446
447
448
449
450
451
452
453
454
455
456
457
458
459
460
461
462
463
464
465
466
467
468
469
470
471
472
473
474
475
476
477
478
479
480
481
482
483
484
485
486
487
488
489
490
491
492
493
494
495
496
497
498
499
500

TOTAL
IP Vaksin:
MR = 8
OPV = 8
IPV = 4
DPT-HB-Hib = 4
Catatan:
Anak yang sudah mendapatkan ORI Campak Rubela, tidak perlu mendapatkan imunisasi tambahan Campak Rubela s
Total kebutuhan vial yang dibutuhkan yang mengacu pada perhitungan baris total vial vaksin
Anak usia 18-24 bulan yang pada saat bersamaan mendapatkan imunisasi rutin (DPT-HB-Hib4 dan Campak rubella 2)
Kebutuhan Vaksin Khusus Campak Rubela = (Total Sasaran - Sudah Mendapatkan ORI Campak Rubela sejak Januar
SASARAN IMUNISASI BIAN:
Imunisasi Kejar : Lahir pada bulan Sept 2017 - bulan Agust 2021
Imunisasi CR : Lahir pada bulan Sept 2017 - bulan Oktober 2021

Kolom Tambahan:
*) Jumlah Dosis Vaksin yang pernah didapat

= Diisi manual Pada Saat Pendataan Sasaran


= Diisi manual Pada Saat Pelayanan Imunisasi Bulan Agustus (termasuk Sweeping Bulan
N DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR ADALAH 12-59 BULAN

Apakah anak *) Jumlah Dosis Vaksin y


Apakah anak merupakan mendapatkan ORI pernah didapat
Nama Orang Tua Alamat sasaran Imunisasi Campak Rubela sejak
Tambahan Januari 2022
Campak Rubella (Ya=1, (Ya =1, Tidak=0)
OPV
Tidak = 0)
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0 0
imunisasi tambahan Campak Rubela sejak Januari 2022
al vial vaksin
(DPT-HB-Hib4 dan Campak rubella 2) maka tetap masuk dalam Sasaran Imunisasi Kejar
kan ORI Campak Rubela sejak Januari 2022)/IP vaksin

n Agustus (termasuk Sweeping Bulan 2September ) 2022


*) Jumlah Dosis Vaksin yang Apakah Anak Apakah anak sasaran Imunisasi Kejar Jumlah dosis yang dibutuhkan untuk
pernah didapat merupakan sasaran (Ya = 1, Tidak = 0) melengkapi status imunisasi
imunisasi KEJAR
(Ya = 1 , Tidak = 0)
IPV DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib OPV IPV

0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0

TOTAL VIAL VAKSIN (Jumlah Vial = Jumlah Total Sasaran/IP Vaksi


yang dibutuhkan untuk Rencana Pemberian Dosis Sasaran
pi status imunisasi Imunisasi Kejar & CR Pada Bulan Agustus Sasaran Apakah anak
Suntikan sasaran BIAN
Bulan Agustus (Agustus)
DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib CR

0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0

lah Total Sasaran/IP Vaksin) 0 0 0 0


Diisi pada saat pelayanan imunisasi Kejar & CR bulan Agustus
(termasuk Sweeping bulan September) 2022
Ya = 1 ; Tidak = 0

OPV IPV DPT-HB-Hib CR


0 0 0 0
0 0 0 0
FORMAT PENDATAAN POSYANDU SASARAN BIAN
SASARAN IMUNISASI TAMBAHAN CAMPAK RUBELA ADALAH 9-59 BULAN DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR
PELAKSANAAN : AGUSTUS 2022 01 Agustus 2022
Provinsi : JAWA BARAT Desa/Kelurahan : KARANGSARI
Kabupaten : KARAWANG Posyandu : ROS 4
Puskesmas : PURWASARI
Isilah kolom yang berwarna KUNING!

Tanggal Lahir
No. Nama Anak Umur (bulan) NIK

1 1471 -
2 1471 -
3 1471 -
4 1471 -
5 1471 -
6 1471 -
7 1471 -
8 1471 -
9 1471 -
10 1471 -
11 1471 -
12 1471 -
13 1471 -
14 1471 -
15 1471 -
16 1471 -
17 1471 -
18 1471 -
19 1471 -
20 1471 -
21 1471 -
22 1471 -
23 1471 -
24 1471 -
25 1471 -
26 1471 -
27 1471 -
28 1471 -
29 1471 -
30 1471 -
31 1471 -
32 1471 -
33 1471 -
34 1471 -
35 1471 -
36 1471 -
37 1471 -
38 1471 -
39 1471 -
40 1471 -
41 1471 -
42 1471 -
43 1471
44 1471
45 1471
46 1471
47 1471
48 1471
49 1471
50 1471
51 1471
52 1471
53 1471
54 1471
55 1471
56 1471
57 1471
58 1471
59 1471
60 1471
61 1471
62 1471
63 1471
64 1471
65 1471
66 1471
67 1471
68 1471
69 1471
70 1471
71 1471
72 1471
73 1471
74 1471
75 1471
76 1471
77 1471
78 1471
79 1471
80 1471
81 1471
82 1471
83 1471
84 1471
85 1471
86 1471
87 1471
88 1471
89 1471
90 1471
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265
266
267
268
269
270
271
272
273
274
275
276
277
278
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288
289
290
291
292
293
294
295
296
297
298
299
300
301
302
303
304
305
306
307
308
309
310
311
312
313
314
315
316
317
318
319
320
321
322
323
324
325
326
327
328
329
330
331
332
333
334
335
336
337
338
339
340
341
342
343
344
345
346
347
348
349
350
351
352
353
354
355
356
357
358
359
360
361
362
363
364
365
366
367
368
369
370
371
372
373
374
375
376
377
378
379
380
381
382
383
384
385
386
387
388
389
390
391
392
393
394
395
396
397
398
399
400
401
402
403
404
405
406
407
408
409
410
411
412
413
414
415
416
417
418
419
420
421
422
423
424
425
426
427
428
429
430
431
432
433
434
435
436
437
438
439
440
441
442
443
444
445
446
447
448
449
450
451
452
453
454
455
456
457
458
459
460
461
462
463
464
465
466
467
468
469
470
471
472
473
474
475
476
477
478
479
480
481
482
483
484
485
486
487
488
489
490
491
492
493
494
495
496
497
498
499
500

TOTAL
IP Vaksin:
MR = 8
OPV = 8
IPV = 4
DPT-HB-Hib = 4
Catatan:
Anak yang sudah mendapatkan ORI Campak Rubela, tidak perlu mendapatkan imunisasi tambahan Campak Rubela s
Total kebutuhan vial yang dibutuhkan yang mengacu pada perhitungan baris total vial vaksin
Anak usia 18-24 bulan yang pada saat bersamaan mendapatkan imunisasi rutin (DPT-HB-Hib4 dan Campak rubella 2)
Kebutuhan Vaksin Khusus Campak Rubela = (Total Sasaran - Sudah Mendapatkan ORI Campak Rubela sejak Januar
SASARAN IMUNISASI BIAN:
Imunisasi Kejar : Lahir pada bulan Sept 2017 - bulan Agust 2021
Imunisasi CR : Lahir pada bulan Sept 2017 - bulan Oktober 2021

Kolom Tambahan:
*) Jumlah Dosis Vaksin yang pernah didapat

= Diisi manual Pada Saat Pendataan Sasaran


= Diisi manual Pada Saat Pelayanan Imunisasi Bulan Agustus (termasuk Sweeping Bulan
N DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR ADALAH 12-59 BULAN

Apakah anak *) Jumlah Dosis Vaksin y


Apakah anak merupakan mendapatkan ORI pernah didapat
Nama Orang Tua Alamat sasaran Imunisasi Campak Rubela sejak
Tambahan Januari 2022
Campak Rubella (Ya=1, (Ya =1, Tidak=0)
OPV
Tidak = 0)
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0 0
imunisasi tambahan Campak Rubela sejak Januari 2022
al vial vaksin
(DPT-HB-Hib4 dan Campak rubella 2) maka tetap masuk dalam Sasaran Imunisasi Kejar
kan ORI Campak Rubela sejak Januari 2022)/IP vaksin

n Agustus (termasuk Sweeping Bulan 2September ) 2022


*) Jumlah Dosis Vaksin yang Apakah Anak Apakah anak sasaran Imunisasi Kejar Jumlah dosis yang dibutuhkan untuk
pernah didapat merupakan sasaran (Ya = 1, Tidak = 0) melengkapi status imunisasi
imunisasi KEJAR
(Ya = 1 , Tidak = 0)
IPV DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib OPV IPV

0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0

TOTAL VIAL VAKSIN (Jumlah Vial = Jumlah Total Sasaran/IP Vaksi


yang dibutuhkan untuk Rencana Pemberian Dosis Sasaran
pi status imunisasi Imunisasi Kejar & CR Pada Bulan Agustus Sasaran Apakah anak
Suntikan sasaran BIAN
Bulan Agustus (Agustus)
DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib CR

0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0

lah Total Sasaran/IP Vaksin) 0 0 0 0


Diisi pada saat pelayanan imunisasi Kejar & CR bulan Agustus
(termasuk Sweeping bulan September) 2022
Ya = 1 ; Tidak = 0

OPV IPV DPT-HB-Hib CR


0 0 0 0
0 0 0 0
FORMAT PENDATAAN POSYANDU SASARAN BIAN
SASARAN IMUNISASI TAMBAHAN CAMPAK RUBELA ADALAH 9-59 BULAN DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR
PELAKSANAAN : AGUSTUS 2022 01 Agustus 2022
Provinsi : JAWA BARAT Desa/Kelurahan : KARANGSARI
Kabupaten : KARAWANG Posyandu : ROS 4
Puskesmas : PURWASARI
Isilah kolom yang berwarna KUNING!

Tanggal Lahir
No. Nama Anak Umur (bulan) NIK

1 1471 -
2 1471 -
3 1471 -
4 1471 -
5 1471 -
6 1471 -
7 1471 -
8 1471 -
9 1471 -
10 1471 -
11 1471 -
12 1471 -
13 1471 -
14 1471 -
15 1471 -
16 1471 -
17 1471 -
18 1471 -
19 1471 -
20 1471 -
21 1471 -
22 1471 -
23 1471 -
24 1471 -
25 1471 -
26 1471 -
27 1471 -
28 1471 -
29 1471 -
30 1471 -
31 1471 -
32 1471 -
33 1471 -
34 1471 -
35 1471 -
36 1471 -
37 1471 -
38 1471 -
39 1471 -
40 1471 -
41 1471 -
42 1471 -
43 1471
44 1471
45 1471
46 1471
47 1471
48 1471
49 1471
50 1471
51 1471
52 1471
53 1471
54 1471
55 1471
56 1471
57 1471
58 1471
59 1471
60 1471
61 1471
62 1471
63 1471
64 1471
65 1471
66 1471
67 1471
68 1471
69 1471
70 1471
71 1471
72 1471
73 1471
74 1471
75 1471
76 1471
77 1471
78 1471
79 1471
80 1471
81 1471
82 1471
83 1471
84 1471
85 1471
86 1471
87 1471
88 1471
89 1471
90 1471
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265
266
267
268
269
270
271
272
273
274
275
276
277
278
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288
289
290
291
292
293
294
295
296
297
298
299
300
301
302
303
304
305
306
307
308
309
310
311
312
313
314
315
316
317
318
319
320
321
322
323
324
325
326
327
328
329
330
331
332
333
334
335
336
337
338
339
340
341
342
343
344
345
346
347
348
349
350
351
352
353
354
355
356
357
358
359
360
361
362
363
364
365
366
367
368
369
370
371
372
373
374
375
376
377
378
379
380
381
382
383
384
385
386
387
388
389
390
391
392
393
394
395
396
397
398
399
400
401
402
403
404
405
406
407
408
409
410
411
412
413
414
415
416
417
418
419
420
421
422
423
424
425
426
427
428
429
430
431
432
433
434
435
436
437
438
439
440
441
442
443
444
445
446
447
448
449
450
451
452
453
454
455
456
457
458
459
460
461
462
463
464
465
466
467
468
469
470
471
472
473
474
475
476
477
478
479
480
481
482
483
484
485
486
487
488
489
490
491
492
493
494
495
496
497
498
499
500

TOTAL
IP Vaksin:
MR = 8
OPV = 8
IPV = 4
DPT-HB-Hib = 4
Catatan:
Anak yang sudah mendapatkan ORI Campak Rubela, tidak perlu mendapatkan imunisasi tambahan Campak Rubela s
Total kebutuhan vial yang dibutuhkan yang mengacu pada perhitungan baris total vial vaksin
Anak usia 18-24 bulan yang pada saat bersamaan mendapatkan imunisasi rutin (DPT-HB-Hib4 dan Campak rubella 2)
Kebutuhan Vaksin Khusus Campak Rubela = (Total Sasaran - Sudah Mendapatkan ORI Campak Rubela sejak Januar
SASARAN IMUNISASI BIAN:
Imunisasi Kejar : Lahir pada bulan Sept 2017 - bulan Agust 2021
Imunisasi CR : Lahir pada bulan Sept 2017 - bulan Oktober 2021

Kolom Tambahan:
*) Jumlah Dosis Vaksin yang pernah didapat

= Diisi manual Pada Saat Pendataan Sasaran


= Diisi manual Pada Saat Pelayanan Imunisasi Bulan Agustus (termasuk Sweeping Bulan
N DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR ADALAH 12-59 BULAN

Apakah anak *) Jumlah Dosis Vaksin y


Apakah anak merupakan mendapatkan ORI pernah didapat
Nama Orang Tua Alamat sasaran Imunisasi Campak Rubela sejak
Tambahan Januari 2022
Campak Rubella (Ya=1, (Ya =1, Tidak=0)
OPV
Tidak = 0)
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0 0
imunisasi tambahan Campak Rubela sejak Januari 2022
al vial vaksin
(DPT-HB-Hib4 dan Campak rubella 2) maka tetap masuk dalam Sasaran Imunisasi Kejar
kan ORI Campak Rubela sejak Januari 2022)/IP vaksin

n Agustus (termasuk Sweeping Bulan 2September ) 2022


*) Jumlah Dosis Vaksin yang Apakah Anak Apakah anak sasaran Imunisasi Kejar Jumlah dosis yang dibutuhkan untuk
pernah didapat merupakan sasaran (Ya = 1, Tidak = 0) melengkapi status imunisasi
imunisasi KEJAR
(Ya = 1 , Tidak = 0)
IPV DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib OPV IPV

0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0

TOTAL VIAL VAKSIN (Jumlah Vial = Jumlah Total Sasaran/IP Vaksi


yang dibutuhkan untuk Rencana Pemberian Dosis Sasaran
pi status imunisasi Imunisasi Kejar & CR Pada Bulan Agustus Sasaran Apakah anak
Suntikan sasaran BIAN
Bulan Agustus (Agustus)
DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib CR

0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0

lah Total Sasaran/IP Vaksin) 0 0 0 0


Diisi pada saat pelayanan imunisasi Kejar & CR bulan Agustus
(termasuk Sweeping bulan September) 2022
Ya = 1 ; Tidak = 0

OPV IPV DPT-HB-Hib CR


0 0 0 0
0 0 0 0
FORMAT PENDATAAN POSYANDU SASARAN BIAN
SASARAN IMUNISASI TAMBAHAN CAMPAK RUBELA ADALAH 9-59 BULAN DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR
PELAKSANAAN : AGUSTUS 2022 01 Agustus 2022
Provinsi : JAWA BARAT Desa/Kelurahan : KARANGSARI
Kabupaten : KARAWANG Posyandu : ROS 4
Puskesmas : PURWASARI
Isilah kolom yang berwarna KUNING!

Tanggal Lahir
No. Nama Anak Umur (bulan) NIK

1 1471 -
2 1471 -
3 1471 -
4 1471 -
5 1471 -
6 1471 -
7 1471 -
8 1471 -
9 1471 -
10 1471 -
11 1471 -
12 1471 -
13 1471 -
14 1471 -
15 1471 -
16 1471 -
17 1471 -
18 1471 -
19 1471 -
20 1471 -
21 1471 -
22 1471 -
23 1471 -
24 1471 -
25 1471 -
26 1471 -
27 1471 -
28 1471 -
29 1471 -
30 1471 -
31 1471 -
32 1471 -
33 1471 -
34 1471 -
35 1471 -
36 1471 -
37 1471 -
38 1471 -
39 1471 -
40 1471 -
41 1471 -
42 1471 -
43 1471
44 1471
45 1471
46 1471
47 1471
48 1471
49 1471
50 1471
51 1471
52 1471
53 1471
54 1471
55 1471
56 1471
57 1471
58 1471
59 1471
60 1471
61 1471
62 1471
63 1471
64 1471
65 1471
66 1471
67 1471
68 1471
69 1471
70 1471
71 1471
72 1471
73 1471
74 1471
75 1471
76 1471
77 1471
78 1471
79 1471
80 1471
81 1471
82 1471
83 1471
84 1471
85 1471
86 1471
87 1471
88 1471
89 1471
90 1471
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265
266
267
268
269
270
271
272
273
274
275
276
277
278
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288
289
290
291
292
293
294
295
296
297
298
299
300
301
302
303
304
305
306
307
308
309
310
311
312
313
314
315
316
317
318
319
320
321
322
323
324
325
326
327
328
329
330
331
332
333
334
335
336
337
338
339
340
341
342
343
344
345
346
347
348
349
350
351
352
353
354
355
356
357
358
359
360
361
362
363
364
365
366
367
368
369
370
371
372
373
374
375
376
377
378
379
380
381
382
383
384
385
386
387
388
389
390
391
392
393
394
395
396
397
398
399
400
401
402
403
404
405
406
407
408
409
410
411
412
413
414
415
416
417
418
419
420
421
422
423
424
425
426
427
428
429
430
431
432
433
434
435
436
437
438
439
440
441
442
443
444
445
446
447
448
449
450
451
452
453
454
455
456
457
458
459
460
461
462
463
464
465
466
467
468
469
470
471
472
473
474
475
476
477
478
479
480
481
482
483
484
485
486
487
488
489
490
491
492
493
494
495
496
497
498
499
500

TOTAL
IP Vaksin:
MR = 8
OPV = 8
IPV = 4
DPT-HB-Hib = 4
Catatan:
Anak yang sudah mendapatkan ORI Campak Rubela, tidak perlu mendapatkan imunisasi tambahan Campak Rubela s
Total kebutuhan vial yang dibutuhkan yang mengacu pada perhitungan baris total vial vaksin
Anak usia 18-24 bulan yang pada saat bersamaan mendapatkan imunisasi rutin (DPT-HB-Hib4 dan Campak rubella 2)
Kebutuhan Vaksin Khusus Campak Rubela = (Total Sasaran - Sudah Mendapatkan ORI Campak Rubela sejak Januar
SASARAN IMUNISASI BIAN:
Imunisasi Kejar : Lahir pada bulan Sept 2017 - bulan Agust 2021
Imunisasi CR : Lahir pada bulan Sept 2017 - bulan Oktober 2021

Kolom Tambahan:
*) Jumlah Dosis Vaksin yang pernah didapat

= Diisi manual Pada Saat Pendataan Sasaran


= Diisi manual Pada Saat Pelayanan Imunisasi Bulan Agustus (termasuk Sweeping Bulan
N DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR ADALAH 12-59 BULAN

Apakah anak *) Jumlah Dosis Vaksin y


Apakah anak merupakan mendapatkan ORI pernah didapat
Nama Orang Tua Alamat sasaran Imunisasi Campak Rubela sejak
Tambahan Januari 2022
Campak Rubella (Ya=1, (Ya =1, Tidak=0)
OPV
Tidak = 0)
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0 0
imunisasi tambahan Campak Rubela sejak Januari 2022
al vial vaksin
(DPT-HB-Hib4 dan Campak rubella 2) maka tetap masuk dalam Sasaran Imunisasi Kejar
kan ORI Campak Rubela sejak Januari 2022)/IP vaksin

n Agustus (termasuk Sweeping Bulan 2September ) 2022


*) Jumlah Dosis Vaksin yang Apakah Anak Apakah anak sasaran Imunisasi Kejar Jumlah dosis yang dibutuhkan untuk
pernah didapat merupakan sasaran (Ya = 1, Tidak = 0) melengkapi status imunisasi
imunisasi KEJAR
(Ya = 1 , Tidak = 0)
IPV DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib OPV IPV

0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0

TOTAL VIAL VAKSIN (Jumlah Vial = Jumlah Total Sasaran/IP Vaksi


yang dibutuhkan untuk Rencana Pemberian Dosis Sasaran
pi status imunisasi Imunisasi Kejar & CR Pada Bulan Agustus Sasaran Apakah anak
Suntikan sasaran BIAN
Bulan Agustus (Agustus)
DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib CR

0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0

lah Total Sasaran/IP Vaksin) 0 0 0 0


Diisi pada saat pelayanan imunisasi Kejar & CR bulan Agustus
(termasuk Sweeping bulan September) 2022
Ya = 1 ; Tidak = 0

OPV IPV DPT-HB-Hib CR


0 0 0 0
0 0 0 0
FORMAT PENDATAAN POSYANDU SASARAN BIAN
SASARAN IMUNISASI TAMBAHAN CAMPAK RUBELA ADALAH 9-59 BULAN DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR
PELAKSANAAN : AGUSTUS 2022 01 Agustus 2022
Provinsi : JAWA BARAT Desa/Kelurahan : KARANGSARI
Kabupaten : KARAWANG Posyandu : ROS 4
Puskesmas : PURWASARI
Isilah kolom yang berwarna KUNING!

Tanggal Lahir
No. Nama Anak Umur (bulan) NIK

1 1471 -
2 1471 -
3 1471 -
4 1471 -
5 1471 -
6 1471 -
7 1471 -
8 1471 -
9 1471 -
10 1471 -
11 1471 -
12 1471 -
13 1471 -
14 1471 -
15 1471 -
16 1471 -
17 1471 -
18 1471 -
19 1471 -
20 1471 -
21 1471 -
22 1471 -
23 1471 -
24 1471 -
25 1471 -
26 1471 -
27 1471 -
28 1471 -
29 1471 -
30 1471 -
31 1471 -
32 1471 -
33 1471 -
34 1471 -
35 1471 -
36 1471 -
37 1471 -
38 1471 -
39 1471 -
40 1471 -
41 1471 -
42 1471 -
43 1471
44 1471
45 1471
46 1471
47 1471
48 1471
49 1471
50 1471
51 1471
52 1471
53 1471
54 1471
55 1471
56 1471
57 1471
58 1471
59 1471
60 1471
61 1471
62 1471
63 1471
64 1471
65 1471
66 1471
67 1471
68 1471
69 1471
70 1471
71 1471
72 1471
73 1471
74 1471
75 1471
76 1471
77 1471
78 1471
79 1471
80 1471
81 1471
82 1471
83 1471
84 1471
85 1471
86 1471
87 1471
88 1471
89 1471
90 1471
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265
266
267
268
269
270
271
272
273
274
275
276
277
278
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288
289
290
291
292
293
294
295
296
297
298
299
300
301
302
303
304
305
306
307
308
309
310
311
312
313
314
315
316
317
318
319
320
321
322
323
324
325
326
327
328
329
330
331
332
333
334
335
336
337
338
339
340
341
342
343
344
345
346
347
348
349
350
351
352
353
354
355
356
357
358
359
360
361
362
363
364
365
366
367
368
369
370
371
372
373
374
375
376
377
378
379
380
381
382
383
384
385
386
387
388
389
390
391
392
393
394
395
396
397
398
399
400
401
402
403
404
405
406
407
408
409
410
411
412
413
414
415
416
417
418
419
420
421
422
423
424
425
426
427
428
429
430
431
432
433
434
435
436
437
438
439
440
441
442
443
444
445
446
447
448
449
450
451
452
453
454
455
456
457
458
459
460
461
462
463
464
465
466
467
468
469
470
471
472
473
474
475
476
477
478
479
480
481
482
483
484
485
486
487
488
489
490
491
492
493
494
495
496
497
498
499
500

TOTAL
IP Vaksin:
MR = 8
OPV = 8
IPV = 4
DPT-HB-Hib = 4
Catatan:
Anak yang sudah mendapatkan ORI Campak Rubela, tidak perlu mendapatkan imunisasi tambahan Campak Rubela s
Total kebutuhan vial yang dibutuhkan yang mengacu pada perhitungan baris total vial vaksin
Anak usia 18-24 bulan yang pada saat bersamaan mendapatkan imunisasi rutin (DPT-HB-Hib4 dan Campak rubella 2)
Kebutuhan Vaksin Khusus Campak Rubela = (Total Sasaran - Sudah Mendapatkan ORI Campak Rubela sejak Januar
SASARAN IMUNISASI BIAN:
Imunisasi Kejar : Lahir pada bulan Sept 2017 - bulan Agust 2021
Imunisasi CR : Lahir pada bulan Sept 2017 - bulan Oktober 2021

Kolom Tambahan:
*) Jumlah Dosis Vaksin yang pernah didapat

= Diisi manual Pada Saat Pendataan Sasaran


= Diisi manual Pada Saat Pelayanan Imunisasi Bulan Agustus (termasuk Sweeping Bulan
N DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR ADALAH 12-59 BULAN

Apakah anak *) Jumlah Dosis Vaksin y


Apakah anak merupakan mendapatkan ORI pernah didapat
Nama Orang Tua Alamat sasaran Imunisasi Campak Rubela sejak
Tambahan Januari 2022
Campak Rubella (Ya=1, (Ya =1, Tidak=0)
OPV
Tidak = 0)
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0 0
imunisasi tambahan Campak Rubela sejak Januari 2022
al vial vaksin
(DPT-HB-Hib4 dan Campak rubella 2) maka tetap masuk dalam Sasaran Imunisasi Kejar
kan ORI Campak Rubela sejak Januari 2022)/IP vaksin

n Agustus (termasuk Sweeping Bulan 2September ) 2022


*) Jumlah Dosis Vaksin yang Apakah Anak Apakah anak sasaran Imunisasi Kejar Jumlah dosis yang dibutuhkan untuk
pernah didapat merupakan sasaran (Ya = 1, Tidak = 0) melengkapi status imunisasi
imunisasi KEJAR
(Ya = 1 , Tidak = 0)
IPV DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib OPV IPV

0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0

TOTAL VIAL VAKSIN (Jumlah Vial = Jumlah Total Sasaran/IP Vaksi


yang dibutuhkan untuk Rencana Pemberian Dosis Sasaran
pi status imunisasi Imunisasi Kejar & CR Pada Bulan Agustus Sasaran Apakah anak
Suntikan sasaran BIAN
Bulan Agustus (Agustus)
DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib CR

0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0

lah Total Sasaran/IP Vaksin) 0 0 0 0


Diisi pada saat pelayanan imunisasi Kejar & CR bulan Agustus
(termasuk Sweeping bulan September) 2022
Ya = 1 ; Tidak = 0

OPV IPV DPT-HB-Hib CR


0 0 0 0
0 0 0 0
FORMAT PENDATAAN POSYANDU SASARAN BIAN
SASARAN IMUNISASI TAMBAHAN CAMPAK RUBELA ADALAH 9-59 BULAN DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR
PELAKSANAAN : AGUSTUS 2022 01 Agustus 2022
Provinsi : JAWA BARAT Desa/Kelurahan : KARANGSARI
Kabupaten : KARAWANG Posyandu : ROS 4
Puskesmas : PURWASARI
Isilah kolom yang berwarna KUNING!

Tanggal Lahir
No. Nama Anak Umur (bulan) NIK

1 1471 -
2 1471 -
3 1471 -
4 1471 -
5 1471 -
6 1471 -
7 1471 -
8 1471 -
9 1471 -
10 1471 -
11 1471 -
12 1471 -
13 1471 -
14 1471 -
15 1471 -
16 1471 -
17 1471 -
18 1471 -
19 1471 -
20 1471 -
21 1471 -
22 1471 -
23 1471 -
24 1471 -
25 1471 -
26 1471 -
27 1471 -
28 1471 -
29 1471 -
30 1471 -
31 1471 -
32 1471 -
33 1471 -
34 1471 -
35 1471 -
36 1471 -
37 1471 -
38 1471 -
39 1471 -
40 1471 -
41 1471 -
42 1471 -
43 1471
44 1471
45 1471
46 1471
47 1471
48 1471
49 1471
50 1471
51 1471
52 1471
53 1471
54 1471
55 1471
56 1471
57 1471
58 1471
59 1471
60 1471
61 1471
62 1471
63 1471
64 1471
65 1471
66 1471
67 1471
68 1471
69 1471
70 1471
71 1471
72 1471
73 1471
74 1471
75 1471
76 1471
77 1471
78 1471
79 1471
80 1471
81 1471
82 1471
83 1471
84 1471
85 1471
86 1471
87 1471
88 1471
89 1471
90 1471
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265
266
267
268
269
270
271
272
273
274
275
276
277
278
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288
289
290
291
292
293
294
295
296
297
298
299
300
301
302
303
304
305
306
307
308
309
310
311
312
313
314
315
316
317
318
319
320
321
322
323
324
325
326
327
328
329
330
331
332
333
334
335
336
337
338
339
340
341
342
343
344
345
346
347
348
349
350
351
352
353
354
355
356
357
358
359
360
361
362
363
364
365
366
367
368
369
370
371
372
373
374
375
376
377
378
379
380
381
382
383
384
385
386
387
388
389
390
391
392
393
394
395
396
397
398
399
400
401
402
403
404
405
406
407
408
409
410
411
412
413
414
415
416
417
418
419
420
421
422
423
424
425
426
427
428
429
430
431
432
433
434
435
436
437
438
439
440
441
442
443
444
445
446
447
448
449
450
451
452
453
454
455
456
457
458
459
460
461
462
463
464
465
466
467
468
469
470
471
472
473
474
475
476
477
478
479
480
481
482
483
484
485
486
487
488
489
490
491
492
493
494
495
496
497
498
499
500

TOTAL
IP Vaksin:
MR = 8
OPV = 8
IPV = 4
DPT-HB-Hib = 4
Catatan:
Anak yang sudah mendapatkan ORI Campak Rubela, tidak perlu mendapatkan imunisasi tambahan Campak Rubela s
Total kebutuhan vial yang dibutuhkan yang mengacu pada perhitungan baris total vial vaksin
Anak usia 18-24 bulan yang pada saat bersamaan mendapatkan imunisasi rutin (DPT-HB-Hib4 dan Campak rubella 2)
Kebutuhan Vaksin Khusus Campak Rubela = (Total Sasaran - Sudah Mendapatkan ORI Campak Rubela sejak Januar
SASARAN IMUNISASI BIAN:
Imunisasi Kejar : Lahir pada bulan Sept 2017 - bulan Agust 2021
Imunisasi CR : Lahir pada bulan Sept 2017 - bulan Oktober 2021

Kolom Tambahan:
*) Jumlah Dosis Vaksin yang pernah didapat

= Diisi manual Pada Saat Pendataan Sasaran


= Diisi manual Pada Saat Pelayanan Imunisasi Bulan Agustus (termasuk Sweeping Bulan
N DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR ADALAH 12-59 BULAN

Apakah anak *) Jumlah Dosis Vaksin y


Apakah anak merupakan mendapatkan ORI pernah didapat
Nama Orang Tua Alamat sasaran Imunisasi Campak Rubela sejak
Tambahan Januari 2022
Campak Rubella (Ya=1, (Ya =1, Tidak=0)
OPV
Tidak = 0)
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0 0
imunisasi tambahan Campak Rubela sejak Januari 2022
al vial vaksin
(DPT-HB-Hib4 dan Campak rubella 2) maka tetap masuk dalam Sasaran Imunisasi Kejar
kan ORI Campak Rubela sejak Januari 2022)/IP vaksin

n Agustus (termasuk Sweeping Bulan 2September ) 2022


*) Jumlah Dosis Vaksin yang Apakah Anak Apakah anak sasaran Imunisasi Kejar Jumlah dosis yang dibutuhkan untuk
pernah didapat merupakan sasaran (Ya = 1, Tidak = 0) melengkapi status imunisasi
imunisasi KEJAR
(Ya = 1 , Tidak = 0)
IPV DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib OPV IPV

0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0

TOTAL VIAL VAKSIN (Jumlah Vial = Jumlah Total Sasaran/IP Vaksi


yang dibutuhkan untuk Rencana Pemberian Dosis Sasaran
pi status imunisasi Imunisasi Kejar & CR Pada Bulan Agustus Sasaran Apakah anak
Suntikan sasaran BIAN
Bulan Agustus (Agustus)
DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib CR

0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0

lah Total Sasaran/IP Vaksin) 0 0 0 0


Diisi pada saat pelayanan imunisasi Kejar & CR bulan Agustus
(termasuk Sweeping bulan September) 2022
Ya = 1 ; Tidak = 0

OPV IPV DPT-HB-Hib CR


0 0 0 0
0 0 0 0
FORMAT PENDATAAN POSYANDU SASARAN BIAN
SASARAN IMUNISASI TAMBAHAN CAMPAK RUBELA ADALAH 9-59 BULAN DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR
PELAKSANAAN : AGUSTUS 2022 01 Agustus 2022
Provinsi : JAWA BARAT Desa/Kelurahan : KARANGSARI
Kabupaten : KARAWANG Posyandu : ROS 4
Puskesmas : PURWASARI
Isilah kolom yang berwarna KUNING!

Tanggal Lahir
No. Nama Anak Umur (bulan) NIK

1 1471 -
2 1471 -
3 1471 -
4 1471 -
5 1471 -
6 1471 -
7 1471 -
8 1471 -
9 1471 -
10 1471 -
11 1471 -
12 1471 -
13 1471 -
14 1471 -
15 1471 -
16 1471 -
17 1471 -
18 1471 -
19 1471 -
20 1471 -
21 1471 -
22 1471 -
23 1471 -
24 1471 -
25 1471 -
26 1471 -
27 1471 -
28 1471 -
29 1471 -
30 1471 -
31 1471 -
32 1471 -
33 1471 -
34 1471 -
35 1471 -
36 1471 -
37 1471 -
38 1471 -
39 1471 -
40 1471 -
41 1471 -
42 1471 -
43 1471
44 1471
45 1471
46 1471
47 1471
48 1471
49 1471
50 1471
51 1471
52 1471
53 1471
54 1471
55 1471
56 1471
57 1471
58 1471
59 1471
60 1471
61 1471
62 1471
63 1471
64 1471
65 1471
66 1471
67 1471
68 1471
69 1471
70 1471
71 1471
72 1471
73 1471
74 1471
75 1471
76 1471
77 1471
78 1471
79 1471
80 1471
81 1471
82 1471
83 1471
84 1471
85 1471
86 1471
87 1471
88 1471
89 1471
90 1471
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265
266
267
268
269
270
271
272
273
274
275
276
277
278
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288
289
290
291
292
293
294
295
296
297
298
299
300
301
302
303
304
305
306
307
308
309
310
311
312
313
314
315
316
317
318
319
320
321
322
323
324
325
326
327
328
329
330
331
332
333
334
335
336
337
338
339
340
341
342
343
344
345
346
347
348
349
350
351
352
353
354
355
356
357
358
359
360
361
362
363
364
365
366
367
368
369
370
371
372
373
374
375
376
377
378
379
380
381
382
383
384
385
386
387
388
389
390
391
392
393
394
395
396
397
398
399
400
401
402
403
404
405
406
407
408
409
410
411
412
413
414
415
416
417
418
419
420
421
422
423
424
425
426
427
428
429
430
431
432
433
434
435
436
437
438
439
440
441
442
443
444
445
446
447
448
449
450
451
452
453
454
455
456
457
458
459
460
461
462
463
464
465
466
467
468
469
470
471
472
473
474
475
476
477
478
479
480
481
482
483
484
485
486
487
488
489
490
491
492
493
494
495
496
497
498
499
500

TOTAL
IP Vaksin:
MR = 8
OPV = 8
IPV = 4
DPT-HB-Hib = 4
Catatan:
Anak yang sudah mendapatkan ORI Campak Rubela, tidak perlu mendapatkan imunisasi tambahan Campak Rubela s
Total kebutuhan vial yang dibutuhkan yang mengacu pada perhitungan baris total vial vaksin
Anak usia 18-24 bulan yang pada saat bersamaan mendapatkan imunisasi rutin (DPT-HB-Hib4 dan Campak rubella 2)
Kebutuhan Vaksin Khusus Campak Rubela = (Total Sasaran - Sudah Mendapatkan ORI Campak Rubela sejak Januar
SASARAN IMUNISASI BIAN:
Imunisasi Kejar : Lahir pada bulan Sept 2017 - bulan Agust 2021
Imunisasi CR : Lahir pada bulan Sept 2017 - bulan Oktober 2021

Kolom Tambahan:
*) Jumlah Dosis Vaksin yang pernah didapat

= Diisi manual Pada Saat Pendataan Sasaran


= Diisi manual Pada Saat Pelayanan Imunisasi Bulan Agustus (termasuk Sweeping Bulan
N DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR ADALAH 12-59 BULAN

Apakah anak *) Jumlah Dosis Vaksin y


Apakah anak merupakan mendapatkan ORI pernah didapat
Nama Orang Tua Alamat sasaran Imunisasi Campak Rubela sejak
Tambahan Januari 2022
Campak Rubella (Ya=1, (Ya =1, Tidak=0)
OPV
Tidak = 0)
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0 0
imunisasi tambahan Campak Rubela sejak Januari 2022
al vial vaksin
(DPT-HB-Hib4 dan Campak rubella 2) maka tetap masuk dalam Sasaran Imunisasi Kejar
kan ORI Campak Rubela sejak Januari 2022)/IP vaksin

n Agustus (termasuk Sweeping Bulan 2September ) 2022


*) Jumlah Dosis Vaksin yang Apakah Anak Apakah anak sasaran Imunisasi Kejar Jumlah dosis yang dibutuhkan untuk
pernah didapat merupakan sasaran (Ya = 1, Tidak = 0) melengkapi status imunisasi
imunisasi KEJAR
(Ya = 1 , Tidak = 0)
IPV DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib OPV IPV

0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0

TOTAL VIAL VAKSIN (Jumlah Vial = Jumlah Total Sasaran/IP Vaksi


yang dibutuhkan untuk Rencana Pemberian Dosis Sasaran
pi status imunisasi Imunisasi Kejar & CR Pada Bulan Agustus Sasaran Apakah anak
Suntikan sasaran BIAN
Bulan Agustus (Agustus)
DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib CR

0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0

lah Total Sasaran/IP Vaksin) 0 0 0 0


Diisi pada saat pelayanan imunisasi Kejar & CR bulan Agustus
(termasuk Sweeping bulan September) 2022
Ya = 1 ; Tidak = 0

OPV IPV DPT-HB-Hib CR


0 0 0 0
0 0 0 0
FORMAT PENDATAAN POSYANDU SASARAN BIAN
SASARAN IMUNISASI TAMBAHAN CAMPAK RUBELA ADALAH 9-59 BULAN DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR
PELAKSANAAN : AGUSTUS 2022 01 Agustus 2022
Provinsi : JAWA BARAT Desa/Kelurahan : KARANGSARI
Kabupaten : KARAWANG Posyandu : ROS 4
Puskesmas : PURWASARI
Isilah kolom yang berwarna KUNING!

Tanggal Lahir
No. Nama Anak Umur (bulan) NIK

1 1471 -
2 1471 -
3 1471 -
4 1471 -
5 1471 -
6 1471 -
7 1471 -
8 1471 -
9 1471 -
10 1471 -
11 1471 -
12 1471 -
13 1471 -
14 1471 -
15 1471 -
16 1471 -
17 1471 -
18 1471 -
19 1471 -
20 1471 -
21 1471 -
22 1471 -
23 1471 -
24 1471 -
25 1471 -
26 1471 -
27 1471 -
28 1471 -
29 1471 -
30 1471 -
31 1471 -
32 1471 -
33 1471 -
34 1471 -
35 1471 -
36 1471 -
37 1471 -
38 1471 -
39 1471 -
40 1471 -
41 1471 -
42 1471 -
43 1471
44 1471
45 1471
46 1471
47 1471
48 1471
49 1471
50 1471
51 1471
52 1471
53 1471
54 1471
55 1471
56 1471
57 1471
58 1471
59 1471
60 1471
61 1471
62 1471
63 1471
64 1471
65 1471
66 1471
67 1471
68 1471
69 1471
70 1471
71 1471
72 1471
73 1471
74 1471
75 1471
76 1471
77 1471
78 1471
79 1471
80 1471
81 1471
82 1471
83 1471
84 1471
85 1471
86 1471
87 1471
88 1471
89 1471
90 1471
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265
266
267
268
269
270
271
272
273
274
275
276
277
278
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288
289
290
291
292
293
294
295
296
297
298
299
300
301
302
303
304
305
306
307
308
309
310
311
312
313
314
315
316
317
318
319
320
321
322
323
324
325
326
327
328
329
330
331
332
333
334
335
336
337
338
339
340
341
342
343
344
345
346
347
348
349
350
351
352
353
354
355
356
357
358
359
360
361
362
363
364
365
366
367
368
369
370
371
372
373
374
375
376
377
378
379
380
381
382
383
384
385
386
387
388
389
390
391
392
393
394
395
396
397
398
399
400
401
402
403
404
405
406
407
408
409
410
411
412
413
414
415
416
417
418
419
420
421
422
423
424
425
426
427
428
429
430
431
432
433
434
435
436
437
438
439
440
441
442
443
444
445
446
447
448
449
450
451
452
453
454
455
456
457
458
459
460
461
462
463
464
465
466
467
468
469
470
471
472
473
474
475
476
477
478
479
480
481
482
483
484
485
486
487
488
489
490
491
492
493
494
495
496
497
498
499
500

TOTAL
IP Vaksin:
MR = 8
OPV = 8
IPV = 4
DPT-HB-Hib = 4
Catatan:
Anak yang sudah mendapatkan ORI Campak Rubela, tidak perlu mendapatkan imunisasi tambahan Campak Rubela s
Total kebutuhan vial yang dibutuhkan yang mengacu pada perhitungan baris total vial vaksin
Anak usia 18-24 bulan yang pada saat bersamaan mendapatkan imunisasi rutin (DPT-HB-Hib4 dan Campak rubella 2)
Kebutuhan Vaksin Khusus Campak Rubela = (Total Sasaran - Sudah Mendapatkan ORI Campak Rubela sejak Januar
SASARAN IMUNISASI BIAN:
Imunisasi Kejar : Lahir pada bulan Sept 2017 - bulan Agust 2021
Imunisasi CR : Lahir pada bulan Sept 2017 - bulan Oktober 2021

Kolom Tambahan:
*) Jumlah Dosis Vaksin yang pernah didapat

= Diisi manual Pada Saat Pendataan Sasaran


= Diisi manual Pada Saat Pelayanan Imunisasi Bulan Agustus (termasuk Sweeping Bulan
N DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR ADALAH 12-59 BULAN

Apakah anak *) Jumlah Dosis Vaksin y


Apakah anak merupakan mendapatkan ORI pernah didapat
Nama Orang Tua Alamat sasaran Imunisasi Campak Rubela sejak
Tambahan Januari 2022
Campak Rubella (Ya=1, (Ya =1, Tidak=0)
OPV
Tidak = 0)
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0 0
imunisasi tambahan Campak Rubela sejak Januari 2022
al vial vaksin
(DPT-HB-Hib4 dan Campak rubella 2) maka tetap masuk dalam Sasaran Imunisasi Kejar
kan ORI Campak Rubela sejak Januari 2022)/IP vaksin

n Agustus (termasuk Sweeping Bulan 2September ) 2022


*) Jumlah Dosis Vaksin yang Apakah Anak Apakah anak sasaran Imunisasi Kejar Jumlah dosis yang dibutuhkan untuk
pernah didapat merupakan sasaran (Ya = 1, Tidak = 0) melengkapi status imunisasi
imunisasi KEJAR
(Ya = 1 , Tidak = 0)
IPV DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib OPV IPV

0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0

TOTAL VIAL VAKSIN (Jumlah Vial = Jumlah Total Sasaran/IP Vaksi


yang dibutuhkan untuk Rencana Pemberian Dosis Sasaran
pi status imunisasi Imunisasi Kejar & CR Pada Bulan Agustus Sasaran Apakah anak
Suntikan sasaran BIAN
Bulan Agustus (Agustus)
DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib CR

0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0

lah Total Sasaran/IP Vaksin) 0 0 0 0


Diisi pada saat pelayanan imunisasi Kejar & CR bulan Agustus
(termasuk Sweeping bulan September) 2022
Ya = 1 ; Tidak = 0

OPV IPV DPT-HB-Hib CR


0 0 0 0
0 0 0 0

Anda mungkin juga menyukai