FORM IDENTIFIKASI SUMBER DAYA DETEKSI DINI KANKER LEHER RAHIM

DI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA (FKTP)

Tanggal : 25 Februari 2022

Nama Fasilitas Kesehatan : UPTD Puskesmas Cikampek

Alamat : Jl. Achmad Yani no 50 Cikampek Selatan, Cikampek

Kabupaten/Kota : Karawang

Provinsi : Jawa Barat

Telp : (0264)316002

Email : puskesmascikampek@gmail.com

Pimpinan Instansi : dr. Sari Ali Astuti

Penanggung Jawab P2PTM/Kanker : Rachma Dias Hapsari, Amd.Kep

Jumlah Wanita Usia 30-50 tahun : 17286

Prediksi IVA+ (5%) : 230 orang

Petunjuk :
1. Berilah tanda (√) pada kolom Ya atau Tidak sesuai dengan jawaban
2. Isilah jawaban pada kolom jumlah
3. Informasi - informasi penting yang relevan tiap - tiap pertanyaan dapat dituliskan pada kolom keterangan

A. Data Sumber Daya Manusia (SDM)

Jawaban
No Substansi Jumlah Keterangan
Y T
1 Ketersediaan tenaga kesehatan dalam deteksi dini kanker leher rahim √
4 orang
2 Pelatihan yang pernah diikuti yang berhubungan dengan deteksi dini kanker
payudara dan leher rahim √ 1

B Kelengkapan Peralatan dan Bahan Habis Pakai (BHP) Deteksi Dini Kanker leher Rahim

Jawaban
No Substansi Jumlah Keterangan
Y T
1 Ketersedian peralatan dan fungsinya √

a Lampu sorot √ 1 buah

b Spekulum √
- Jumlah ukuran S √ 50 buah
- Jumlah ukuran M √ 110 buah
- Jumlah ukuran L √ 20 buah
c Wadah untuk larutan asam cuka 3-5%, DTT, dan larutan klorin √
d Tampon Tang minimal 26 cm √
e Bak Instrumen √ 4 buah
f Pinset Anatomi minimal 25 cm √
g Sterilisator √
2 Ketersediaan Bahan Habis Pakai (BHP) √
a Kapas Gulung/Lidi √
b Asam asetat 3-5% √
c Desinfektan (Klorin) √
- Alkohol √
- Gliserin √
d Jeli spekulum √
e Sarung tangan pemeriksaan √
f Plastik sampah medis √

C Kelengkapan Sarana dan Prasarana Deteksi Dini Kanker Leher Rahim

Jawaban
No Substansi Jumlah Keterangan
Y T
1 Ketersediaan sarana dan fungsinya
a Tempat tidur periksa √ 1 buah

b Meja Konsultasi √ 1 meja

c Tempat duduk untuk klien dan pemeriksa √ 2 buah

d Fasilitas cuci tangan/ Wastafel √ 1 buah

e Lembar Balik √

f Tempat sampah medis √ 1 buah

2 Ketersediaan prasarana dan fungsinya √

a Ruang konsultasi √

b Ruang tindakan √

- Ruangan tertutup √

- Tersedia listrik √

- Pencahayaan cukup √

- Ventilasi √

- Air bersih, sanitasi dan hygiene √

D Sasaran Deteksi Dini Kanker Leher rahim

Jawaban
No Substansi Jumlah Keterangan
Y T

1 Penetapan target sasaran pertahun √ 5186

2
Pencapaian target sasaran √ 174
Jika tidak tercapai, sebutkan kendalanya
karena pandemi dan tidak dibukanya layanan luar gedung, serta SDM
sibuk dengan penangan covid 19

3 Berdasarkan pengamatan dan pengalaman, apa yang membuat peserta

sasaran tidak mau melakukan deteksi dini?
Tidak ada jadwal pelayanan karena keterbatasan petugas

4 Berdasarkan pengamatan dan pengalaman, apa yang diinginkan peserta

sasaran untuk mau melakukan deteksi dini?
penambahan jadwal pelayanan di puskesmas

E Kegiatan Deteksi Dini Kanker Leher Rahim

Jawaban
No Substansi Jumlah Keterangan
Y T

1 Ketersediaan jadwal pelaksanaan IVA test dalam gedung √

Jika Ya, Berapa kali dalam seminggu? 4x 4 har /minggu

2 Ketersediaan jadwal pelaksanaan IVA test luar gedung √

Jika Ya, Berapa kali dalam seminggu? 1x/Bulan
3 Ketersediaan IVA kit pada kegiatan luar gedung
√

4 Kegiatan promosi kesehatan

√
Jika Ya, Sebutkan kegiatannya…
media sosial, posyandu
Berapa kali frekuensinya...
1x/bulan

F Pencatatan dan Pelaporan

Jawaban
No Substansi Keterangan
Y T
Pencatatan dengan kelengkapan data berikut pada buku register/ sistem pencatatan
1 √
pada portal web PTM
2 Ketersediaan formulir register deteksi dini kanker leher rahim √

3 Ketersediaan formulir register IVA positif √

4 Ketersediaan kartu dan form status pasien √

5 Ketersediaan form rujukan √

G Upaya Penguatan
Jawaban
No Substansi Keterangan
No Substansi Keterangan
Y T

1 Ketersediaan Media KIE Promosi Kesehatan tentang Deteksi Dini Kanker

√
2 Keterlibatan Tokoh Agama dan Tokoh Masyarakat
√
3 Integrasi Program dengan PIS-PK, SPM, Pandu PTM dll
√
4 Ketersediaan pembiayaan
√
5 Ketersediaan aturan/ ketentuan upaya mendorong kepatuhan
√

Ketentuan PMK No. 34 Tahun 2015 :

1 Jumlah yang diharapakan ada 2 orang bidan terlatih dan 1 orang dokter umum terlatih dalam tiap Puskesmas
2 Ruang tindakan : ruangan tertutup dengan ukuran 9 m persegi dengan penerangan dan ventilasi yang cukup
3 Kebutuhan asam asetat : 100 ml asam asetat 3-5% untuk memeriksa ± 200 orang
4 Kebutuhan kapas lidi : 1 klien membutuhkan sekitar 4 - 5 batang
5 Sarung tangan : 1 klien membutuhkan 2-4 buah sarung tangan.
6 Pelaksanaan DD kanker dalam satu minggu bisa 2-3 kali dalam seminggu
PETUNJUK PENGISIAN
INSTRUMEN UJI PETIK DETEKSI DINI KANKER LEHER RAHIM
DI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA (FKTP)