Anda di halaman 1dari 1560

FORMAT PENDATAAN POSYANDU SASARAN BIAN

SASARAN IMUNISASI TAMBAHAN CAMPAK RUBELA ADALAH 9-59 BULAN DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR
PELAKSANAAN : AGUSTUS 2022 01 Agustus 2022
Provinsi : JAWA BARAT Desa/Kelurahan : DAWUAN TENGAH
Kabupaten : KARAWANG Posyandu : KENANGA X
Puskesmas : CIKAMPEK
Isilah kolom yang berwarna KUNING!

Tanggal Lahir
No. Nama Anak Umur (bulan) NIK

1 RAFISDI HAIKAL 27 Oktober 2018 45 3215132701180000


2 ALFIAN MANULANG 15 Maret 2018 52 32155005037530
3 NIBRAS 23 Desember 2018 43 32155003121852
4 GIDEON SANJAYA 23 November 2018 44 32155023112899
5 M.ANWAR HUD 22 Januari 2019 42 32155022014523
6 QIYARA ZANUBIYA 15 April 2019 39 32155055048193
7 NAUFAL KURNIA 19 Juni 2019 37 32155019062999
8 MOCH. RAFFA 06 Desember 2018 43 3172062707160000
9 FRANCISCA 05 Oktober 2018 45 3215134510180000
10 ALLEAN ERSYA 02 September 2020 22 32155020920874
11 M. NOER IBRAHIM 03 Januari 2018 54 3215130301180003
12 QUINSHA CALYA 14 Oktober 2017 57 3215135410170002
13 GIBRAN ADITYA 26 Desember 2017 55 3215132612170001
14 BRAMANTHI ARUNA 11 Januari 2018 54 32155011015850
15 AIYRA MIRCHA 12 Januari 2019 42 3215135201190002
16 RAISHIFA ZIKRI 07 Oktober 2018 45 3215500710184287
17 BERRYL HAMIZAN 12 September 2019 34 32155012095594
18 KHALISA N 11 Oktober 2019 33 321550511098896
19 SAFIYYA NADIRA 24 Februari 2020 29 3215136402200003
20 M.RAYYAN 09 Februari 2020 29 3215500209202150
21 AQILA MARYAM 19 Maret 2020 28 32155059035938
22 M. YUSUF FADIL 20 Oktober 2018 45 32155020104055
23 QOSHIRATU 27 Maret 2018 52 32155067038035
24 ANNISA HUMAIRA 15 April 2018 51 32155055044919
25 KHAFID NUMAN RIFAI 24 Juni 2018 49 3215132440618004
26 ADITYA 01 Oktober 2018 46 3215130110180008
27 SHAQILA HANA 04 Desember 2018 43 32155044129644
28 ILYASA FAIZ SAPUTRA 29 November 2019 32 32155029116934
29 ZAYN WIBOWO 25 November 2020 20 3215506508206428
30 ABDULLAH UMAR 02 April 2019 39 32155002041041
31 ALFATAH ABQORI AGAM 31 Oktober 2017 57 3215293110170002
32 M.ZAFAR AL FATIH 12 Maret 2019 40 3215291203190007
33 BALQIS HUMAIRA 16 Oktober 2020 21 3215505611209288
34 RALSHIFA 25 Oktober 2017 57 32155065104766
35 YAASAR BAARI 27 Oktober 2019 33 3215502710197987
36 M. AL-GHOZALI 19 November 2019 32 3215501911194192
37 FARHAN MAULANA 03 Desember 2019 31 3215500312193370
38 RAFA AZKA 04 Juli 2019 36 32155004073938
39 RAMA WIJAYA 15 September 2020 22 3215501509209440
40 ARSHAD INZAQI 07 Desember 2020 19 3215500712209064
41 AULIA PUTRI ANDINI 05 Oktober 2017 57 32155045102826
42 ZAIN 24 April 2018 51 32155024045258
43 MIKAIYLA AZZAHRA 11 Oktober 2018 45 32155051109715
44 IESHA ILIANA 14 Desember 2018 43 3215505412199525
45 SAHLA NUR HAMIDAH 16 Juli 2019 36 32155056072866
46 M.AZZAM 21 Juni 2019 37 3215502106197965
47 NADIRA ZAIDA 23 September 2019 34 32155063095703
48 HELIA NAFISHA 06 Agustus 2018 47 32155046088761
49 ATHARAUF DUTA 26 Oktober 2018 45 32155026104789
50 SHAQILA R 05 September 2018 46 3215134509180002
51 FAIZA 20 Maret 2018 52 3215506003184816
52 RATU AYUNDA 20 Juli 2018 48 3215131104140013
53 MALIK AQSANI 12 Februari 2020 29 32155012022079
54 ZIDNI AHMAD 13 Maret 2020 28 3215505303207535
55 FADHIL DWI MAULANA 28 Juni 2018 49 3328042806180002
56 ISMI SOPIYAH 13 Mei 2018 50 3328115305180001
57 1471
58 1471
59 1471
60 1471
61 1471
62 1471
63 1471
64 1471
65 1471
66 1471
67 1471
68 1471
69 1471
70 1471
71 1471
72 1471
73 1471
74 1471
75 1471
76 1471
77 1471
78 1471
79 1471
80 1471
81 1471
82 1471
83 1471
84 1471
85 1471
86 1471
87 1471
88 1471
89 1471
90 1471
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265
266
267
268
269
270
271
272
273
274
275
276
277
278
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288
289
290
291
292
293
294
295
296
297
298
299
300
301
302
303
304
305
306
307
308
309
310
311
312
313
314
315
316
317
318
319
320
321
322
323
324
325
326
327
328
329
330
331
332
333
334
335
336
337
338
339
340
341
342
343
344
345
346
347
348
349
350
351
352
353
354
355
356
357
358
359
360
361
362
363
364
365
366
367
368
369
370
371
372
373
374
375
376
377
378
379
380
381
382
383
384
385
386
387
388
389
390
391
392
393
394
395
396
397
398
399
400
401
402
403
404
405
406
407
408
409
410
411
412
413
414
415
416
417
418
419
420
421
422
423
424
425
426
427
428
429
430
431
432
433
434
435
436
437
438
439
440
441
442
443
444
445
446
447
448
449
450
451
452
453
454
455
456
457
458
459
460
461
462
463
464
465
466
467
468
469
470
471
472
473
474
475
476
477
478
479
480
481
482
483
484
485
486
487
488
489
490
491
492
493
494
495
496
497
498
499
500

TOTAL
IP Vaksin:
MR = 8
OPV = 8
IPV = 4
DPT-HB-Hib = 4
Catatan:
Anak yang sudah mendapatkan ORI Campak Rubela, tidak perlu mendapatkan imunisasi tambahan Campak Rubela s
Total kebutuhan vial yang dibutuhkan yang mengacu pada perhitungan baris total vial vaksin
Anak usia 18-24 bulan yang pada saat bersamaan mendapatkan imunisasi rutin (DPT-HB-Hib4 dan Campak rubella 2)
Kebutuhan Vaksin Khusus Campak Rubela = (Total Sasaran - Sudah Mendapatkan ORI Campak Rubela sejak Januar
SASARAN IMUNISASI BIAN:
Imunisasi Kejar : Lahir pada bulan Sept 2017 - bulan Agust 2021
Imunisasi CR : Lahir pada bulan Sept 2017 - bulan Oktober 2021

Kolom Tambahan:
*) Jumlah Dosis Vaksin yang pernah didapat

= Diisi manual Pada Saat Pendataan Sasaran


= Diisi manual Pada Saat Pelayanan Imunisasi Bulan Agustus (termasuk Sweeping Bulan
N DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR ADALAH 12-59 BULAN

Apakah anak *) Jumlah Dosis Vaksin y


Apakah anak merupakan mendapatkan ORI pernah didapat
Nama Orang Tua Alamat sasaran Imunisasi Campak Rubela sejak
Tambahan Januari 2022
Campak Rubella (Ya=1, (Ya =1, Tidak=0)
OPV
Tidak = 0)
RONI/RINA RT002/RW016 1 0 4
SWAGIRAN/FIFI AYU RT002/RW016 1 0 4
ABDUL AZIS/MELLY RT002/RW016 1 0 4
M.PASARIBU/NUR RT002/RW016 1 0 4
AGA WALESA/ST.MASRI RT002/RW016 1 0 4
AAN/EKA RT002/RW016 1 0 4
KARMAE.ZUL RT002/RW016 1 0 4
M. HASAN RT002/RW016 1 0 4
LASRON/ERMA RT002/RW016 1 0 4
BAYU/FITRIA RT002/RW016 1 0 4
ACHMAD/SULASIH RT003/RW016 1 0 4
LADIMAN/ ERY S RT003/RW016 1 0 4
SUBARNA/ TRI B RT003/RW016 1 0 4
TOPIK/DESI R RT003/RW016 1 0 4
FEBRI/AYUNIDA RT003/RW016 1 0 4
M.YUDA/DITA A RT003/RW016 1 0 4
SULAEMAN/DEDEH RT003/RW016 1 0 4
M.YUDA/DITA RT003/RW016 1 0 4
PUJIONO/FUJI L RT003/RW016 1 0 4
NOER ARIFIN/FITRI RT003/RW016 1 0 4
DIDIK W/NURUL RT003/RW016 1 0 4
SULISTIONO/ AMALINA RT003/RW016 1 0 4
RUDI/INDRI RT003/RW016 1 0 4
RAHMAT/TITASARI RT003/RW016 1 0 4
MANSUR/TENY RT003/RW016 1 0 4
BIA/ NUR UTA RT003/RW016 1 0 4
PUJIONO/FUJI L RT003/RW016 1 0 4
SUGENG/YUNIARTI RT003/RW016 1 0 4
YUSUF/RIFTI RT003/RW016 1 0 4
ANDRIYAH/NUNUNG RT003/RW016 1 0 0
ZULFIKAR/FUZI A RT003/RW016 1 0 4
ZULFIKAR/FUZI A RT003/RW016 1 0 4
LADIMAN/ERY RT003/RW016 1 0 4
SONY/DEVI RT004/RW016 1 0 4
AHMAD/NUNUNG RT004/RW016 1 0 4
SARBANI/SITI AISYAH RT004/RW016 1 0 4
JAJA S/SAFITRI RT004/RW016 1 0 4
ENDANG/NENI RT004/RW016 1 0 4
WAWAN RT004/RW016 1 0 4
FERY/RESHA RT004/RW016 1 0 4
EDI/YUNI RT004/RW016 1 0 4
NOKEL/YENI RT004/RW016 1 0 0
RAHMAT/NURLAELA RT004/RW016 1 0 4
FAHMI RT004/RW016 1 0 4
SOHADI/MURIATIH RT004/RW016 1 0 4
PONCO RT004/RW016 1 0 4
YAYAN/LILIS RT004/RW016 1 0 4
DADAN/ENTIN RT006/RW016 1 0 4
ARI WIBOWO/ATIK RT006/RW016 1 0 4
M. NASAR RT006/RW016 1 0 4
FAISAL/FANY RT006/RW016 1 0 4
ASEP RT006/RW016 1 0 4
HASAN RT006/RW016 1 0 4
BUDIYANTO/NURHASANRT006/RW016 1 0 4
SUTIKNO RT002/RW016 1 0 4
ROSYADI/KOMARIAH RT003/RW016 1 0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
56 0
imunisasi tambahan Campak Rubela sejak Januari 2022
al vial vaksin
(DPT-HB-Hib4 dan Campak rubella 2) maka tetap masuk dalam Sasaran Imunisasi Kejar
kan ORI Campak Rubela sejak Januari 2022)/IP vaksin

n Agustus (termasuk Sweeping Bulan 2September ) 2022


*) Jumlah Dosis Vaksin yang Apakah Anak Apakah anak sasaran Imunisasi Kejar Jumlah dosis yang dibutuhkan untuk
pernah didapat merupakan sasaran (Ya = 1, Tidak = 0) melengkapi status imunisasi
imunisasi KEJAR
(Ya = 1 , Tidak = 0)
IPV DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib OPV IPV

1 4 0 0 0 0 0 0
1 4 0 0 0 0 0 0
1 4 0 0 0 0 0 0
1 4 0 0 0 0 0 0
1 4 0 0 0 0 0 0
1 4 0 0 0 0 0 0
0 4 1 0 1 0 0 1
1 4 0 0 0 0 0 0
1 4 0 0 0 0 0 0
1 4 0 0 0 0 0 0
1 4 0 0 0 0 0 0
1 4 0 0 0 0 0 0
1 4 0 0 0 0 0 0
1 4 0 0 0 0 0 0
1 4 0 0 0 0 0 0
1 4 0 0 0 0 0 0
1 4 0 0 0 0 0 0
1 4 0 0 0 0 0 0
1 4 0 0 0 0 0 0
1 4 0 0 0 0 0 0
1 4 0 0 0 0 0 0
1 4 0 0 0 0 0 0
1 4 0 0 0 0 0 0
1 4 0 0 0 0 0 0
1 4 0 0 0 0 0 0
1 4 0 0 0 0 0 0
1 4 0 0 0 0 0 0
1 4 0 0 0 0 0 0
1 4 0 0 0 0 0 0
0 0 1 1 1 1 4 1
1 4 0 0 0 0 0 0
1 4 0 0 0 0 0 0
1 4 0 0 0 0 0 0
1 4 0 0 0 0 0 0
1 4 0 0 0 0 0 0
1 4 0 0 0 0 0 0
1 4 0 0 0 0 0 0
1 4 0 0 0 0 0 0
1 4 0 0 0 0 0 0
1 4 0 0 0 0 0 0
0 4 1 0 1 0 0 1
0 0 1 1 1 1 4 1
1 4 0 0 0 0 0 0
1 4 0 0 0 0 0 0
1 4 0 0 0 0 0 0
1 4 0 0 0 0 0 0
1 4 0 0 0 0 0 0
1 4 0 0 0 0 0 0
1 4 0 0 0 0 0 0
1 4 0 0 0 0 0 0
1 4 0 0 0 0 0 0
1 4 0 0 0 0 0 0
1 4 0 0 0 0 0 0
1 4 0 0 0 0 0 0
1 4 0 0 0 0 0 0
1 1 1 1 4 1
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
5 3 5 3 12 5

TOTAL VIAL VAKSIN (Jumlah Vial = Jumlah Total Sasaran/IP Vaksi


yang dibutuhkan untuk Rencana Pemberian Dosis Sasaran
pi status imunisasi Imunisasi Kejar & CR Pada Bulan Agustus Sasaran Apakah anak
Suntikan sasaran BIAN
Bulan Agustus (Agustus)
DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib CR

0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 1 0 1 2 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
4 1 1 1 1 3 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 1 0 1 2 1
4 1 1 1 1 3 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
4 1 1 1 1 3 1
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
12 3 5 3 56 64 56

lah Total Sasaran/IP Vaksin) 1 2 1 7


Diisi pada saat pelayanan imunisasi Kejar & CR bulan Agustus
(termasuk Sweeping bulan September) 2022
Ya = 1 ; Tidak = 0

OPV IPV DPT-HB-Hib CR


0 0 0 0
0 0 0 0
FORMAT PENDATAAN POSYANDU SASARAN BIAN
SASARAN IMUNISASI TAMBAHAN CAMPAK RUBELA ADALAH 9-59 BULAN DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR
PELAKSANAAN : AGUSTUS 2022 01 Agustus 2022
Provinsi : JAWA BARAT Desa/Kelurahan DAWUAN TENGAH
Kabupaten : KARAWANG Posyandu : KENANGA 13
Puskesmas : CIKAMPEK
Isilah kolom yang berwarna KUNING!

Tanggal Lahir
No. Nama Anak Umur (bulan) NIK

1 Azkia.M 29 Oktober 2017 57 3215136911170001


2 Mikhayla 04 Oktober 2017 57 3215134410170001
3 Shakira 04 September 2018 46 3215134409180000
4 Ali.Nailun 01 Desember 2018 44 3215130112180002
5 Fairel 06 April 2018 51 3215130604180002
6 Banatsha 20 Februari 2019 41 3215136002190001
7 Aira.Safa 10 Oktober 2017 57 -
8 Naila 06 Februari 2018 53 -
9 Nabila 27 September 2017 58 -
10 Ralien 15 November 2018 44 -
11 ardan syagini 26 September 2018 46 3215132609180002
12 Wahizi 07 Oktober 2017 57 3215130710170001
13 Helsa 22 Juni 2018 49 -
14 Qiana.R 14 Oktober 2017 57 321545410170002
15 Bahtiar 04 November 2017 56 3215260411170005
16 Putri.Alya 28 September 2018 46 3215136829180001
17 M.Luttan 22 Mei 2019 38 3215132205190003
18 Shafira 31 Juli 2019 36 3215137107190001
19 M.Abqori 26 November 2019 32 3215152611190001
20 Umamah 19 Desember 2019 31 3215135912190003
21 ARTA NAILA 15 April 2021 15 3215135504210001
22 ASYILA.Q 02 April 2019 39
23 RAIGA 11 Juli 2019 36
24 M.AFRIZAL ADAM 10 September 2019 34
25 TANISYA 27 November 2019 32
26 DINDA.A 16 Januari 2020 30 3215135601200003
27 NAIRA 18 Maret 2020 28 3215135803200002
28 AKSA.F 30 Oktober 2020 21 3215133010200001
29 AGHISNA.R 03 Maret 2021 16
30 NAURA.S 21 September 2021 10 3215136109210001
31 M.AFNAN.M 21 Oktober 2021 9 3215132110210003
32 GEVIANO.F 11 September 2021 10 3215251109210005
33 MATEENZA 29 Agustus 2021 11
34 HANA.M 09 Juni 2021 13
35 YOZAN.Y 06 Mei 2018 50 3215130605180001
36 M.BAAKIR 16 Juli 2021 12
37 ALESHA.A 09 Maret 2020 28 3215134903200001
38 HUMAIROH 25 Mei 2020 26 3215136505200001
39 ADELIA 19 Februari 2020 29 3215195902200001
40 A.RIFA'I 07 Juli 2020 24 3215130704200001
41 NAILA.PUTRI 05 Maret 2020 28 3215134503210001
42 HARIS 21 Oktober 2020 21 3175022110200005
43 ADRIAN 01 September 2019 35 3215130109190004
44 HAFIZH A 20 Oktober 2020 21 3275022110200005
45 HANIF 06 Maret 2020 28 3215130603200001
46 JOSUA SAGALA 19 Januari 2021 18
47 M.FATIH.A 01 Oktober 2019 34 3215130110190001
48 M.ARKA 22 Februari 2020 29 32155022025657
49 ATALA 17 Februari 2020 29 32155017026569
50 JEROUND 19 Februari 2020 29 3215131902200001
51 KANAYA 29 September 2019 34 3215136509190001
52 HAFIZAR 26 Juni 2020 25 32155026064322
53 ARNAT 17 Februari 2021 17 321550160221452
54 MARYAM 17 Februari 2019 41
55 FATIMAH.A 22 April 2020 27
56 AISYAH 06 Agustus 2020 23
57 1471
58 1471
59 1471
60 1471
61 1471
62 1471
63 1471
64 1471
65 1471
66 1471
67 1471
68 1471
69 1471
70 1471
71 1471
72 1471
73 1471
74 1471
75 1471
76 1471
77 1471
78 1471
79 1471
80 1471
81 1471
82 1471
83 1471
84 1471
85 1471
86 1471
87 1471
88 1471
89 1471
90 1471
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265
266
267
268
269
270
271
272
273
274
275
276
277
278
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288
289
290
291
292
293
294
295
296
297
298
299
300
301
302
303
304
305
306
307
308
309
310
311
312
313
314
315
316
317
318
319
320
321
322
323
324
325
326
327
328
329
330
331
332
333
334
335
336
337
338
339
340
341
342
343
344
345
346
347
348
349
350
351
352
353
354
355
356
357
358
359
360
361
362
363
364
365
366
367
368
369
370
371
372
373
374
375
376
377
378
379
380
381
382
383
384
385
386
387
388
389
390
391
392
393
394
395
396
397
398
399
400
401
402
403
404
405
406
407
408
409
410
411
412
413
414
415
416
417
418
419
420
421
422
423
424
425
426
427
428
429
430
431
432
433
434
435
436
437
438
439
440
441
442
443
444
445
446
447
448
449
450
451
452
453
454
455
456
457
458
459
460
461
462
463
464
465
466
467
468
469
470
471
472
473
474
475
476
477
478
479
480
481
482
483
484
485
486
487
488
489
490
491
492
493
494
495
496
497
498
499
500

TOTAL
IP Vaksin:
MR = 8
OPV = 8
IPV = 4
DPT-HB-Hib = 4
Catatan:
Anak yang sudah mendapatkan ORI Campak Rubela, tidak perlu mendapatkan imunisasi tambahan Campak Rubela s
Total kebutuhan vial yang dibutuhkan yang mengacu pada perhitungan baris total vial vaksin
Anak usia 18-24 bulan yang pada saat bersamaan mendapatkan imunisasi rutin (DPT-HB-Hib4 dan Campak rubella 2)
Kebutuhan Vaksin Khusus Campak Rubela = (Total Sasaran - Sudah Mendapatkan ORI Campak Rubela sejak Januar
SASARAN IMUNISASI BIAN:
Imunisasi Kejar : Lahir pada bulan Sept 2017 - bulan Agust 2021
Imunisasi CR : Lahir pada bulan Sept 2017 - bulan Oktober 2021

Kolom Tambahan:
*) Jumlah Dosis Vaksin yang pernah didapat

= Diisi manual Pada Saat Pendataan Sasaran


= Diisi manual Pada Saat Pelayanan Imunisasi Bulan Agustus (termasuk Sweeping Bulan
N DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR ADALAH 12-59 BULAN

Apakah anak *) Jumlah Dosis Vaksin y


Apakah anak merupakan mendapatkan ORI pernah didapat
Nama Orang Tua Alamat sasaran Imunisasi Campak Rubela sejak
Tambahan Januari 2022
Campak Rubella (Ya=1, (Ya =1, Tidak=0)
OPV
Tidak = 0)
FITRI BMI RT01/16 1 0 4
DEWI P BMI RT01/16 1 0 4
ARIN BMI RT01/16 1 0 4
UMMI BMI RT01/16 1 0 0
CICIH BMI RT01/16 1 0 4
ERNA BMI RT01/16 1 0 4
ANI BMI RT07/16 1 0 4
ELVI BMI RT07/16 1 0 0
SISTILIA BMI RT08/16 1 0 4
SITI BMI RT08/16 1 0 4
RIANTI BMI RT08/16 1 0 4
SHOFI BMI RT05/16 1 0 4
RIZLA BMI RT05/16 1 0 4
NUNU BMI RT05/16 1 0 4
MIRA BMI RT04/09 1 0 4
FITRI BMI RT04/09 1 0 4
ANI BMI RT01/16 1 0 4
ARIN BMI RT01/16 1 0 4
IIN BMI RT01/16 1 0 0
SELA BMI RT01/16 1 0 4
RIANTI BMI RT08/16 1 0 4
LETY BMI RT04/09 1 0 4
RINI BMI RT04/09 1 0 4
TASYA BMI RT04/09 1 0 4
ALI.H BMI RT04/09 1 0 4
WASRI BMI RT04/09 1 0 4
MIRA BMI RT04/09 1 0 4
RIKHA BMI RT04/09 1 0 4
IIS BMI RT04/09 1 0 1
AYU BMI RT01/16 1 0 4
MAWARTI BMI RT01/16 1 0 4
GEANY.R BMI RT01/16 1 0 4
EMI BMI RT01/16 1 0 0
EEN BMI RT07/16 1 0 0
NURUL BMI RT01/16 1 0 4
IMAS BMI RT08/16 1 0 0
GINA BMI RT01/16 1 0 4
DWI BMI RT01/16 1 0 4
IIS BMI RT01/16 1 0 4
LIA BMI RT01/16 1 0 4
DEWI BMI RT01/16 1 0 4
DEWI BMI RT01/16 1 0 4
VINA BMI RT05/16 1 0 4
DEWI BMI RT01/16 1 0 4
SHOFI BMI RT05/16 1 0 4
SRI ASIH BMI RT05/16 1 0 4
PUTRI BMI RT07/16 1 0 4
FIRA BMI RT07/16 1 0 4
LINA BMI RT07/16 1 0 4
NOVIA BMI RT07/16 1 0 4
NADIA BMI RT07/16 1 0 4
PARTINI BMI RT07/16 1 0 4
ENDANG BMI RT07/16 1 0 4
FITRI BMI RT08/16 1 0 4
MAWADAH BMI RT08/16 1 0 4
BIBISARI BMI RT08/16 1 0 4
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
56 0
imunisasi tambahan Campak Rubela sejak Januari 2022
al vial vaksin
(DPT-HB-Hib4 dan Campak rubella 2) maka tetap masuk dalam Sasaran Imunisasi Kejar
kan ORI Campak Rubela sejak Januari 2022)/IP vaksin

n Agustus (termasuk Sweeping Bulan 2September ) 2022


*) Jumlah Dosis Vaksin yang Apakah Anak Apakah anak sasaran Imunisasi Kejar Jumlah dosis yang dibutuhkan untuk
pernah didapat merupakan sasaran (Ya = 1, Tidak = 0) melengkapi status imunisasi
imunisasi KEJAR
(Ya = 1 , Tidak = 0)
IPV DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib OPV IPV

1 4 0 0 0 0 0 0
1 4 0 0 0 0 0 0
1 4 0 0 0 0 0 0
0 0 1 1 1 1 4 1
1 4 0 0 0 0 0 0
1 4 0 0 0 0 0 0
1 4 0 0 0 0 0 0
0 0 1 1 1 1 4 1
1 4 0 0 0 0 0 0
1 4 0 0 0 0 0 0
1 4 0 0 0 0 0 0
1 4 0 0 0 0 0 0
1 4 0 0 0 0 0 0
1 4 0 0 0 0 0 0
1 4 0 0 0 0 0 0
1 4 0 0 0 0 0 0
1 3 1 0 0 1 0 0
1 4 0 0 0 0 0 0
0 0 1 1 1 1 4 1
1 4 0 0 0 0 0 0
1 3 0 0 0 0 0 0
1 4 0 0 0 0 0 0
1 4 0 0 0 0 0 0
1 4 0 0 0 0 0 0
0 4 1 0 1 0 0 1
1 4 0 0 0 0 0 0
1 3 1 0 0 1 0 0
1 4 0 0 0 0 0 0
0 2 1 1 1 1 3 1
1 3 0 0 0 0 0 0
1 3 0 0 0 0 0 0
1 3 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 1 1 1 1 4 1
1 4 0 0 0 0 0 0
0 1 1 1 1 1 4 1
1 4 0 0 0 0 0 0
1 3 1 0 0 1 0 0
1 3 1 0 0 1 0 0
1 3 1 0 0 1 0 0
1 3 1 0 0 1 0 0
1 3 1 0 0 1 0 0
1 4 0 0 0 0 0 0
1 4 0 0 0 0 0 0
1 4 0 0 0 0 0 0
1 3 1 0 0 1 0 0
1 4 0 0 0 0 0 0
1 4 0 0 0 0 0 0
1 4 0 0 0 0 0 0
1 3 1 0 0 1 0 0
1 4 0 0 0 0 0 0
1 4 0 0 0 0 0 0
1 3 0 0 0 0 0 0
1 4 0 0 0 0 0 0
1 4 0 0 0 0 0 0
1 4 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
16 6 7 15 23 7

TOTAL VIAL VAKSIN (Jumlah Vial = Jumlah Total Sasaran/IP Vaksi


yang dibutuhkan untuk Rencana Pemberian Dosis Sasaran
pi status imunisasi Imunisasi Kejar & CR Pada Bulan Agustus Sasaran Apakah anak
Suntikan sasaran BIAN
Bulan Agustus (Agustus)
DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib CR

0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
4 1 1 1 1 3 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
4 1 1 1 1 3 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
1 0 0 1 1 2 1
0 0 0 0 1 1 1
4 1 1 1 1 3 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 1 0 1 2 1
0 0 0 0 1 1 1
1 0 0 1 1 2 1
0 0 0 0 1 1 1
1 1 1 1 1 3 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
3 1 1 1 1 3 1
0 0 0 0 1 1 1
2 1 1 1 1 3 1
0 0 0 0 1 1 1
1 0 0 1 1 2 1
1 0 0 1 1 2 1
1 0 0 1 1 2 1
1 0 0 1 1 2 1
1 0 0 1 1 2 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
1 0 0 1 1 2 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
1 0 0 1 1 2 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
27 6 7 15 56 78 56

lah Total Sasaran/IP Vaksin) 1 2 4 7


Diisi pada saat pelayanan imunisasi Kejar & CR bulan Agustus
(termasuk Sweeping bulan September) 2022
Ya = 1 ; Tidak = 0

OPV IPV DPT-HB-Hib CR


0 0 0 0
0 0 0 0
FORMAT PENDATAAN POSYANDU SASARAN BIAN
SASARAN IMUNISASI TAMBAHAN CAMPAK RUBELA ADALAH 9-59 BULAN DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR
PELAKSANAAN : AGUSTUS 2022 01 Agustus 2022
Provinsi : JAWA BARAT Desa/Kelurahan : DAWUAN TENGAH
Kabupaten : KARAWANG Posyandu : KENANGAN IX
Puskesmas : CIKAMPEK
Isilah kolom yang berwarna KUNING!

Tanggal Lahir
No. Nama Anak Umur (bulan) NIK

1 HAPSHOH 17 September 2017 58 3215035409170005


2 ABIMANYU 19 September 2017 58 3215251909170002
3 M.IBU.AL-HAZAN 06 September 2017 58 -
4 KULSUM 21 Oktober 2017 57 3215136110170001
5 RASDHAN 26 November 2017 56 -
6 NURIL AKMAL 22 Januari 2018 54 3215132201180001
7 SAIMAN NABAWI 08 Februari 2018 53 3215130802180003
8 KAINAN 03 Maret 2018 52 3215130303180001
9 YASMIN 29 Mei 2018 50 3175046905180005
10 KEANU 02 Juni 2018 49 3215130206180001
11 MUTIARA 06 Juni 2018 49 3215294606180001
12 GIBRAN 11 Juli 2018 48 3215131107180001
13 FATTAN 24 Agustus 2017 59 3215132408170001
14 M.ARKAM 22 September 2018 46 3215132209180004
15 CARLOS 27 Juli 2018 48 32151327070001
16 ABIL 26 Februari 2019 41 3215130609190001
17 KAYLIEN 15 September 2019 34 3215135509190001
18 AZZAM.N 13 Mei 2019 38 3215131305190002
19 CANDRA 22 Juli 2019 36 -
20 M.AFFAN 25 Oktober 2018 45 3273232551018003
21 CEN WENDI 18 September 2019 34 3215131809190001
22 AZRIER 14 November 2019 32 3215131411190001
23 M.RADIKA 30 September 2019 34 3215133009190003
24 M.AIMANUL 08 Januari 2020 30 3275040801200001
25 RAFI AHMAD 09 April 2020 27 3215130904200002
26 AFRINA ZALFA 26 Mei 2020 26 3215136305200002
27 HAFSITEH 28 Juli 2020 24 3215136807200001
28 LUTFHIA H 29 Juli 2020 24 -
29 RADI GENTA 09 Agustus 2020 23 3215130908200003
30 BARA SAFAAT 07 Oktober 2020 21 3215130710200002
31 KHAYLA ALMIRA 16 November 2020 20 3215135611200001
32 AKIL DELUIN 11 Desember 2020 19 3215131112200001
33 ZAYDAN A 22 Januari 2021 18 3175042201210005
34 RAIQA A 27 Januari 2021 18 -
35 ADAM SYAFIK 24 Maret 2021 16 3215132403210001
36 ARUNA AUISA 13 April 2021 15 3215255304210002
37 LASHIRA R 15 Mei 2021 14 3215135505210001
38 KIANDRA 27 Juni 2021 13 3215136706210001
39 NICO C 21 Juni 2021 13 3215132106210003
40 1471 -
41 1471 -
42 1471 -
43 1471 -
44 1471 -
45 1471 -
46 1471 -
47 1471 -
48 1471 -
49 1471 -
50 1471 -
51 1471 -
52 1471 -
53 1471 -
54 1471 -
55 1471 -
56 1471 -
57 1471 -
58 1471 -
59 1471 -
60 1471 -
61 1471 -
62 1471 -
63 1471 -
64 1471 -
65 1471
66 1471
67 1471
68 1471
69 1471
70 1471
71 1471
72 1471
73 1471
74 1471
75 1471
76 1471
77 1471
78 1471
79 1471
80 1471
81 1471
82 1471
83 1471
84 1471
85 1471
86 1471
87 1471
88 1471
89 1471
90 1471
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265
266
267
268
269
270
271
272
273
274
275
276
277
278
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288
289
290
291
292
293
294
295
296
297
298
299
300
301
302
303
304
305
306
307
308
309
310
311
312
313
314
315
316
317
318
319
320
321
322
323
324
325
326
327
328
329
330
331
332
333
334
335
336
337
338
339
340
341
342
343
344
345
346
347
348
349
350
351
352
353
354
355
356
357
358
359
360
361
362
363
364
365
366
367
368
369
370
371
372
373
374
375
376
377
378
379
380
381
382
383
384
385
386
387
388
389
390
391
392
393
394
395
396
397
398
399
400
401
402
403
404
405
406
407
408
409
410
411
412
413
414
415
416
417
418
419
420
421
422
423
424
425
426
427
428
429
430
431
432
433
434
435
436
437
438
439
440
441
442
443
444
445
446
447
448
449
450
451
452
453
454
455
456
457
458
459
460
461
462
463
464
465
466
467
468
469
470
471
472
473
474
475
476
477
478
479
480
481
482
483
484
485
486
487
488
489
490
491
492
493
494
495
496
497
498
499
500

TOTAL
IP Vaksin:
MR = 8
OPV = 8
IPV = 4
DPT-HB-Hib = 4
Catatan:
Anak yang sudah mendapatkan ORI Campak Rubela, tidak perlu mendapatkan imunisasi tambahan Campak Rubela s
Total kebutuhan vial yang dibutuhkan yang mengacu pada perhitungan baris total vial vaksin
Anak usia 18-24 bulan yang pada saat bersamaan mendapatkan imunisasi rutin (DPT-HB-Hib4 dan Campak rubella 2)
Kebutuhan Vaksin Khusus Campak Rubela = (Total Sasaran - Sudah Mendapatkan ORI Campak Rubela sejak Januar
SASARAN IMUNISASI BIAN:
Imunisasi Kejar : Lahir pada bulan Sept 2017 - bulan Agust 2021
Imunisasi CR : Lahir pada bulan Sept 2017 - bulan Oktober 2021

Kolom Tambahan:
*) Jumlah Dosis Vaksin yang pernah didapat

= Diisi manual Pada Saat Pendataan Sasaran


= Diisi manual Pada Saat Pelayanan Imunisasi Bulan Agustus (termasuk Sweeping Bulan
N DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR ADALAH 12-59 BULAN

Apakah anak *) Jumlah Dosis Vaksin y


Apakah anak merupakan mendapatkan ORI pernah didapat
Nama Orang Tua Alamat sasaran Imunisasi Campak Rubela sejak
Tambahan Januari 2022
Campak Rubella (Ya=1, (Ya =1, Tidak=0)
OPV
Tidak = 0)
IBNU RT003/014 1 0 4
FREDY RT 002/014 1 0 4
DEDI RT 002/014 1 0 2
AGUS RT004/014 1 0 0
RIAN RT 002/014 1 0 2
WAHYU RT 004/014 1 0 0
TATANG RT 005/014 1 0 4
INDRA RT 003/014 1 0 4
AZWAR RT 001/014 1 0 4
ANDRI RT 001/014 1 0 4
HENDRO RT 001/014 1 0 4
BAMBANG RT 005/014 1 0 4
FAJAR RT 003/014 1 0 0
AJI S RT 005/014 1 0 4
RINALDI RT 002/014 1 0 4
UKI RT 004/014 1 0 4
KADAR RT 004/014 1 0 4
FITRAH RT 005/014 1 0 4
ATHAT RT 001/014 1 0 4
TAUFIQ RT002/014 1 0 4
SUSANTO RT001/014 1 0 4
SURYA RT 001/014 1 0 4
AHMAD RT 002/014 1 0 4
YOGA RT 002/014 1 0 4
LUKI RT 005/014 1 0 3
JESIKA RT 004/014 1 0 3
SETYANTO RT 002/014 1 0 4
NARYO RT 002/014 1 0 3
EKA RT 002/014 1 0 4
BAMBANG RT 002/014 1 0 2
BIMO RT 003/014 1 0 4
UKI RT 004/014 1 0 4
AZWAR RT 001/014 1 0 4
RYAN RT 002/014 1 0
DANAR RT 002/014 1 0 4
FREDI RT 002/014 1 0 4
CHANDRA RT 004/014 1 0 4
ARISMANTO RT 004/014 1 0 4
HENDRA RT 002/014 1 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
39 0
imunisasi tambahan Campak Rubela sejak Januari 2022
al vial vaksin
(DPT-HB-Hib4 dan Campak rubella 2) maka tetap masuk dalam Sasaran Imunisasi Kejar
kan ORI Campak Rubela sejak Januari 2022)/IP vaksin

n Agustus (termasuk Sweeping Bulan 2September ) 2022


*) Jumlah Dosis Vaksin yang Apakah Anak Apakah anak sasaran Imunisasi Kejar Jumlah dosis yang dibutuhkan untuk
pernah didapat merupakan sasaran (Ya = 1, Tidak = 0) melengkapi status imunisasi
imunisasi KEJAR
(Ya = 1 , Tidak = 0)
IPV DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib OPV IPV

1 4 0 0 0 0 0 0
1 4 0 0 0 0 0 0
0 0 1 1 1 1 2 1
0 4 1 1 1 0 4 1
0 0 1 1 1 1 2 1
0 0 1 1 1 1 4 1
1 3 1 0 0 1 0 0
1 4 0 0 0 0 0 0
1 3 1 0 0 1 0 0
1 4 0 0 0 0 0 0
1 4 0 0 0 0 0 0
1 4 0 0 0 0 0 0
0 0 1 1 1 1 4 1
0 3 1 0 1 1 0 1
0 4 1 0 1 0 0 1
1 4 0 0 0 0 0 0
0 4 1 0 1 0 0 1
0 4 1 0 1 0 0 1
1 3 1 0 0 1 0 0
0 3 1 0 1 1 0 1
0 4 1 0 1 0 0 1
0 4 1 0 1 0 0 1
1 4 0 0 0 0 0 0
1 3 1 0 0 1 0 0
0 2 1 1 1 1 1 1
0 2 1 1 1 1 1 1
1 3 1 0 0 1 0 0
0 2 1 1 1 1 1 1
0 3 1 0 1 1 0 1
0 1 1 1 1 1 2 1
1 4 0 0 0 0 0 0
1 3 1 0 0 1 0 0
1 3 1 0 0 1 0 0
1 1 1 1 4 1
1 3 0 0 0 0 0 0
1 3 0 0 0 0 0 0
0 3 1 0 1 0 0 1
0 3 1 0 1 0 0 1
1 1 1 1 4 1
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
28 11 21 20 29 21

TOTAL VIAL VAKSIN (Jumlah Vial = Jumlah Total Sasaran/IP Vaksi


yang dibutuhkan untuk Rencana Pemberian Dosis Sasaran
pi status imunisasi Imunisasi Kejar & CR Pada Bulan Agustus Sasaran Apakah anak
Suntikan sasaran BIAN
Bulan Agustus (Agustus)
DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib CR

0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
4 1 1 1 1 3 1
0 1 1 0 1 2 1
4 1 1 1 1 3 1
4 1 1 1 1 3 1
1 0 0 1 1 2 1
0 0 0 0 1 1 1
1 0 0 1 1 2 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
4 1 1 1 1 3 1
1 0 1 1 1 3 1
0 0 1 0 1 2 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 1 0 1 2 1
0 0 1 0 1 2 1
1 0 0 1 1 2 1
1 0 1 1 1 3 1
0 0 1 0 1 2 1
0 0 1 0 1 2 1
0 0 0 0 1 1 1
1 0 0 1 1 2 1
2 1 1 1 1 3 1
2 1 1 1 1 3 1
1 0 0 1 1 2 1
2 1 1 1 1 3 1
1 0 1 1 1 3 1
3 1 1 1 1 3 1
0 0 0 0 1 1 1
1 0 0 1 1 2 1
1 0 0 1 1 2 1
4 1 1 1 1 3 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 1 0 1 2 1
0 0 1 0 1 2 1
3 1 1 1 1 3 1
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
42 11 21 20 39 80 39

lah Total Sasaran/IP Vaksin) 2 6 5 5


Diisi pada saat pelayanan imunisasi Kejar & CR bulan Agustus
(termasuk Sweeping bulan September) 2022
Ya = 1 ; Tidak = 0

OPV IPV DPT-HB-Hib CR


0 0 0 0
0 0 0 0
FORMAT PENDATAAN POSYANDU SASARAN BIAN
SASARAN IMUNISASI TAMBAHAN CAMPAK RUBELA ADALAH 9-59 BULAN DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR
PELAKSANAAN : AGUSTUS 2022 01 Agustus 2022
Provinsi : JAWA BARAT Desa/Kelurahan : DAWUAN TENGAH
Kabupaten : KARAWANG Posyandu : KENANGA 15
Puskesmas : CIKAMPEK
Isilah kolom yang berwarna KUNING!

Tanggal Lahir
No. Nama Anak Umur (bulan) NIK

1 FADIMA 12 Oktober 2017 57 3327135210170005


2 OHAVIN PUTRA 03 Januari 2018 54 321513030180004
3 M ARVINO R 10 April 2018 51 3215131004180003
4 M.FIQRI A 15 April 2018 51 3212131504180004
5 NARA KALESYA 25 April 2018 51 3215136504180001
6 ABIZAR ILHAM R 23 Mei 2018 50 3215132305180002
7 REJA ROGANDA 30 Mei 2018 50 3215133005180003
8 HANINDYA 07 September 2018 46 3215134709180001
9 M AKBAR P 09 September 2018 46 3215130909180003
10 A NABIEL 23 November 2018 44 -
11 SOFIYYAH LUBNA 25 Juni 2019 37 3215136506190005
12 WAFDA REIHAN 08 Juli 2019 36 321606080719002
13 YULIANA 08 Juli 2019 36 3172034807190007
14 ABAS BASIM 16 Agustus 2019 35 3215131608190004
15 AFIFAH R.P 29 April 2019 39 3215136904190009
16 JHOVANTRI 19 September 2019 34 -
17 M YUSUF 08 November 2019 32 3215130811190001
18 ZULFIKAR R.R 23 November 2019 32 3215132311190001
19 KHANZA 12 Januari 2020 30 -
20 QAMIRA 30 Januari 2020 30 3215137001200001
21 NADHIRA M.A 04 April 2020 27 3215134404200002
22 MEYRALDA B.S 27 Mei 2020 26 -
23 ADELIA DAVINA 12 Juni 2020 25 3215135206200001
24 M ARBHEI 30 Juni 2020 25 3215133006200004
25 ZAIBUNNISA P 09 September 2020 22 3215134909200003
26 HANUNG 23 September 2020 22 3215132309200003
27 M ZAYN P 20 Oktober 2020 21 321513201020000
28 NADIA A 05 Desember 2020 19 3215134512200001
29 RAFAEL 09 Desember 2020 19 -
30 MAGIKA 08 Januari 2021 18 3215130801210001
31 AZZAM FADHIL 09 Maret 2021 16 3215130903210001
32 NAISA ALIFIA P 24 Maret 2021 16 321513640321000
33 KEENANDRA 24 Maret 2021 16 3215132403210001
34 DHEVAN 27 Maret 2021 16 -
35 ERINA SYIFA 11 Mei 2021 14 3213235105210003
36 FAREL GAISAN 23 Mei 2021 14 3215132305210002
37 R KAISAR P 07 Juni 2021 13 -
38 M GIBRAN 09 Juli 2021 12 3215130907210002
39 KHALIF ATHALLAH 02 September 2021 10 3215130209210002
40 AISYAH NUR 11 September 2021 10 3215295109210002
41 1471 -
42 1471 -
43 1471
44 1471
45 1471
46 1471
47 1471
48 1471
49 1471
50 1471
51 1471
52 1471
53 1471
54 1471
55 1471
56 1471
57 1471
58 1471
59 1471
60 1471
61 1471
62 1471
63 1471
64 1471
65 1471
66 1471
67 1471
68 1471
69 1471
70 1471
71 1471
72 1471
73 1471
74 1471
75 1471
76 1471
77 1471
78 1471
79 1471
80 1471
81 1471
82 1471
83 1471
84 1471
85 1471
86 1471
87 1471
88 1471
89 1471
90 1471
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265
266
267
268
269
270
271
272
273
274
275
276
277
278
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288
289
290
291
292
293
294
295
296
297
298
299
300
301
302
303
304
305
306
307
308
309
310
311
312
313
314
315
316
317
318
319
320
321
322
323
324
325
326
327
328
329
330
331
332
333
334
335
336
337
338
339
340
341
342
343
344
345
346
347
348
349
350
351
352
353
354
355
356
357
358
359
360
361
362
363
364
365
366
367
368
369
370
371
372
373
374
375
376
377
378
379
380
381
382
383
384
385
386
387
388
389
390
391
392
393
394
395
396
397
398
399
400
401
402
403
404
405
406
407
408
409
410
411
412
413
414
415
416
417
418
419
420
421
422
423
424
425
426
427
428
429
430
431
432
433
434
435
436
437
438
439
440
441
442
443
444
445
446
447
448
449
450
451
452
453
454
455
456
457
458
459
460
461
462
463
464
465
466
467
468
469
470
471
472
473
474
475
476
477
478
479
480
481
482
483
484
485
486
487
488
489
490
491
492
493
494
495
496
497
498
499
500

TOTAL
IP Vaksin:
MR = 8
OPV = 8
IPV = 4
DPT-HB-Hib = 4
Catatan:
Anak yang sudah mendapatkan ORI Campak Rubela, tidak perlu mendapatkan imunisasi tambahan Campak Rubela s
Total kebutuhan vial yang dibutuhkan yang mengacu pada perhitungan baris total vial vaksin
Anak usia 18-24 bulan yang pada saat bersamaan mendapatkan imunisasi rutin (DPT-HB-Hib4 dan Campak rubella 2)
Kebutuhan Vaksin Khusus Campak Rubela = (Total Sasaran - Sudah Mendapatkan ORI Campak Rubela sejak Januar
SASARAN IMUNISASI BIAN:
Imunisasi Kejar : Lahir pada bulan Sept 2017 - bulan Agust 2021
Imunisasi CR : Lahir pada bulan Sept 2017 - bulan Oktober 2021

Kolom Tambahan:
*) Jumlah Dosis Vaksin yang pernah didapat

= Diisi manual Pada Saat Pendataan Sasaran


= Diisi manual Pada Saat Pelayanan Imunisasi Bulan Agustus (termasuk Sweeping Bulan
N DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR ADALAH 12-59 BULAN

Apakah anak *) Jumlah Dosis Vaksin y


Apakah anak merupakan mendapatkan ORI pernah didapat
Nama Orang Tua Alamat sasaran Imunisasi Campak Rubela sejak
Tambahan Januari 2022
Campak Rubella (Ya=1, (Ya =1, Tidak=0)
OPV
Tidak = 0)
SUTRISNO RT 02/18 1 0 0
DHIMAS N RT 04/18 1 0 4
M ALI H RT 05/18 1 0 4
SHOFAH RT 01/18 1 0 4
DHIMAS O RT 04/18 1 0 4
OGI R RT 04/18 1 0 4
JONDRI S RT 01/18 1 0 4
DEVIT EKO RT 02/18 1 0 4
SSOELASTIONO RT 02/18 1 0 4
AFIF RT 01/18 1 0 4
ANDRIANTO RT 03/18 1 0 4
RAMA RT 01/18 1 0 4
SUGITO RT 02/18 1 0 2
FAUZI RT 02/18 1 0 4
MAMAN RT 05/18 1 0 4
JHONDRI S RT 01/18 1 0 4
SYARIF M RT 03/18 1 0 4
WISNU RT 03/18 1 0 4
DEDE RT 04/18 1 0 3
PRASETIO RT 02/18 1 0 4
A.ILYAS RT 04/18 1 0 4
M.ALI H RT 05/18 1 0 4
R TAUPIQ RT 03/18 1 0 4
ARIP RT 01/18 1 0 4
CARSONO RT 04/18 1 0 4
DEVIT EKO RT 02/18 1 0 1
SOELASTIONO RT 02/18 1 0 4
SUTRISNO RT 02/18 1 0 0
IRVAN RT 05/18 1 0 0
ALI RT 01/18 1 0 3
ERIYONO RT 05/18 1 0 4
DHIMAS O RT 04/18 1 0 3
HARBI RT 05/18 1 0 4
DHIMAS N RT 04/18 1 0 3
DUDUN H RT 03/18 1 0 4
IMAT RT 05/18 1 0 4
R AHMAD RT 04/18 1 0 3
ENTIS M RT 03/18 1 0 4
JULI S RT 04/18 1 0 4
TEGAR RT 02/18 1 0 4
- - 0 0
- - 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

40 0
imunisasi tambahan Campak Rubela sejak Januari 2022
al vial vaksin
(DPT-HB-Hib4 dan Campak rubella 2) maka tetap masuk dalam Sasaran Imunisasi Kejar
kan ORI Campak Rubela sejak Januari 2022)/IP vaksin

n Agustus (termasuk Sweeping Bulan 2September ) 2022


*) Jumlah Dosis Vaksin yang Apakah Anak Apakah anak sasaran Imunisasi Kejar Jumlah dosis yang dibutuhkan untuk
pernah didapat merupakan sasaran (Ya = 1, Tidak = 0) melengkapi status imunisasi
imunisasi KEJAR
(Ya = 1 , Tidak = 0)
IPV DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib OPV IPV

0 0 1 1 1 1 4 1
1 4 0 0 0 0 0 0
1 4 0 0 0 0 0 0
1 4 0 0 0 0 0 0
1 4 0 0 0 0 0 0
1 4 0 0 0 0 0 0
1 4 0 0 0 0 0 0
1 4 0 0 0 0 0 0
1 4 0 0 0 0 0 0
1 4 0 0 0 0 0 0
0 4 1 0 1 0 0 1
0 4 1 0 1 0 0 1
0 1 1 1 1 1 2 1
0 4 1 0 1 0 0 1
0 4 1 0 1 0 0 1
0 4 1 0 1 0 0 1
0 4 1 0 1 0 0 1
1 4 0 0 0 0 0 0
0 2 1 1 1 1 1 1
0 4 1 0 1 0 0 1
1 4 0 0 0 0 0 0
1 4 0 0 0 0 0 0
1 4 0 0 0 0 0 0
1 4 0 0 0 0 0 0
0 4 1 0 1 0 0 1
0 0 1 1 1 1 3 1
1 4 0 0 0 0 0 0
0 0 1 1 1 1 4 1
0 0 1 1 1 1 4 1
1 3 1 1 0 1 1 0
0 4 1 0 1 0 0 1
0 2 1 1 1 1 1 1
1 4 0 0 0 0 0 0
0 2 1 1 1 1 1 1
1 4 0 0 0 0 0 0
0 3 1 0 1 0 0 1
0 2 1 1 1 1 1 1
1 3 0 0 0 0 0 0
1 3 0 0 0 0 0 0
0 3 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
20 10 19 10 22 19

TOTAL VIAL VAKSIN (Jumlah Vial = Jumlah Total Sasaran/IP Vaksi


yang dibutuhkan untuk Rencana Pemberian Dosis Sasaran
pi status imunisasi Imunisasi Kejar & CR Pada Bulan Agustus Sasaran Apakah anak
Suntikan sasaran BIAN
Bulan Agustus (Agustus)
DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib CR

4 1 1 1 1 3 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 1 0 1 2 1
0 0 1 0 1 2 1
3 1 1 1 1 3 1
0 0 1 0 1 2 1
0 0 1 0 1 2 1
0 0 1 0 1 2 1
0 0 1 0 1 2 1
0 0 0 0 1 1 1
2 1 1 1 1 3 1
0 0 1 0 1 2 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 1 0 1 2 1
4 1 1 1 1 3 1
0 0 0 0 1 1 1
4 1 1 1 1 3 1
4 1 1 1 1 3 1
1 1 0 1 1 2 1
-1 0 1 0 1 2 1
1 1 1 1 1 3 1
0 0 0 0 1 1 1
1 1 1 1 1 3 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 1 0 1 2 1
1 1 1 1 1 3 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
24 10 19 10 40 69 40

lah Total Sasaran/IP Vaksin) 2 5 3 5


Diisi pada saat pelayanan imunisasi Kejar & CR bulan Agustus
(termasuk Sweeping bulan September) 2022
Ya = 1 ; Tidak = 0

OPV IPV DPT-HB-Hib CR


0 0 0 0
0 0 0 0
FORMAT PENDATAAN POSYANDU SASARAN BIAN
SASARAN IMUNISASI TAMBAHAN CAMPAK RUBELA ADALAH 9-59 BULAN DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR
PELAKSANAAN : AGUSTUS 2022 01 Agustus 2022
Provinsi : JAWA BARAT Desa/Kelurahan : DAWUAN TENGAH
Kabupaten : KARAWANG Posyandu : KENANGA 14
Puskesmas : CIKAMPEK
Isilah kolom yang berwarna KUNING!

Tanggal Lahir
No. Nama Anak Umur (bulan) NIK

1 FIKRI 13 Agustus 2017 59 3215131308170004


2 AISYILA 17 Agustus 2017 59 3215135708170001
3 ALIFA 14 Agustus 2017 59 3215055408170001
4 ARKANSYAH 17 Agustus 2017 59 3215131708170001
5 ASELIN 22 September 2017 58 3215136209170001
6 AKILA 17 November 2017 56 -
7 WILINSON 29 November 2017 56 3215132911170001
8 ELVAN 23 November 2017 56 3215132311170002
9 DEVA HARUMI 23 Desember 2017 55 3215136312170001
10 ALDI 26 Desember 2017 55 321513132120018
11 RASDHAN 26 November 2017 56 3215132611170001
12 ABDULLAH Y 23 Januari 2018 54 3214132301180001
13 ASHALINA 10 Februari 2018 53 3215135002180001
14 KENZO 17 Februari 2018 53 3215131702180001
15 M.MAULANA 02 April 2018 51 3215130204180005
16 FATHIR 03 April 2018 51 3215130304180004
17 JHON RAFAEL 25 April 2018 51 3215132504180001
18 BAGAS 28 April 2018 51 3215132804180003
19 FAKHRI 29 Juni 2018 49 3215132906180001
20 HILYA 01 Oktober 2018 46 3215134707180002
21 ASILA 13 Juni 2018 49 3215135306180003
22 ZHARIRA 10 November 2018 44 3215135010180005
23 FATHAR 01 Oktober 2018 46 3215130110180002
24 UNASAH 17 Oktober 2018 45 3215135710180004
25 A.HIANSYAH 08 Januari 2019 42 3215160801190001
26 M.HAFIS 28 Januari 2019 42 3215132310060002
27 ALTAF 30 Mei 2019 38 -
28 AKHTAR I.A 23 Mei 2019 38 3215132305190001
29 TASYA 11 April 2019 39 3328025104190001
30 HAMIZAN 17 Juni 2019 37 3215131706190002
31 INAYA N 24 Agustus 2019 35 3215136408190002
32 NOVAL 27 April 2019 39 -
33 FARID 01 Agustus 2019 36 321513010890002
34 HANESA A 08 Juli 2019 36 3215132803110016
35 GIBRAN 12 Maret 2019 40 -
36 FAIS AHKAM 15 November 2019 32 3215132310150025
37 ZHAFIRA 11 Desember 2019 31 3215135112190001
38 ARSYIA 04 Januari 2020 30 321513440120001
39 RIZKI DERMA 09 Maret 2020 28 -
40 HUSNA.N 21 November 2019 32 3215136111190001
41 NURARFA 09 April 2020 27 321513490420005
42 ADRIAN L 24 April 2020 27
43 NABILA N 28 Mei 2020 26 3215136805200003
44 R.ROMDONI 30 April 2020 27
45 ILHAM W.K 17 Agustus 2020 23 3215505170820001
46 M.FASA 30 Juni 2020 25 321513300620002
47 QAISAN 08 Juni 2020 25
48 DELISA N 03 Agustus 2020 23 321513430820003
49 FATIMAH 28 Agustus 2020 23 3214132702170008
50 M.ABIZAR 31 Agustus 2020 23 3215132001200004
51 TIARA 28 Agustus 2020 23
52 SASKIA 24 November 2018 44
53 RAYYANKA D 30 Oktober 2020 21 3215130310200003
54 NAFIS JUNIOR 10 November 2020 20 3215131704180015
55 ZEFINA 20 Desember 2020 19
56 RAQIA 21 Januari 2021 18 3215130510170013
57 ARKIANI 23 Maret 2021 16 3215135505210003
58 FAREL 06 April 2021 15 3215130604210001
59 ALYA A 05 April 2021 15
60 ARSYLA F 07 April 2021 15 3213164704210002
61 ANINDIRA 29 April 2021 15 3215132803110016
62 SHIDIQIA 01 Oktober 2021 10 3215135206190001
63 JESLIN 16 Februari 2021 17
64 AL-MAHIRA 15 Mei 2021 14 3215135505210003
65 NANDITA LIORA 18 Mei 2021 14 3215130704150021
66 KIANA 14 Mei 2021 14
67 INGE 01 Juli 2021 13 3215134107210004
68 ALETA 19 Juni 2021 13 3215132310150025
69 M ADAM 21 Juli 2021 12 3215132107210003
70 KENZIO 21 Juli 2021 12 3215132107210003
71 DIAH AYU N 16 September 2021 10 3215132107210001
72 1471
73 1471
74 1471
75 1471
76 1471
77 1471
78 1471
79 1471
80 1471
81 1471
82 1471
83 1471
84 1471
85 1471
86 1471
87 1471
88 1471
89 1471
90 1471
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265
266
267
268
269
270
271
272
273
274
275
276
277
278
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288
289
290
291
292
293
294
295
296
297
298
299
300
301
302
303
304
305
306
307
308
309
310
311
312
313
314
315
316
317
318
319
320
321
322
323
324
325
326
327
328
329
330
331
332
333
334
335
336
337
338
339
340
341
342
343
344
345
346
347
348
349
350
351
352
353
354
355
356
357
358
359
360
361
362
363
364
365
366
367
368
369
370
371
372
373
374
375
376
377
378
379
380
381
382
383
384
385
386
387
388
389
390
391
392
393
394
395
396
397
398
399
400
401
402
403
404
405
406
407
408
409
410
411
412
413
414
415
416
417
418
419
420
421
422
423
424
425
426
427
428
429
430
431
432
433
434
435
436
437
438
439
440
441
442
443
444
445
446
447
448
449
450
451
452
453
454
455
456
457
458
459
460
461
462
463
464
465
466
467
468
469
470
471
472
473
474
475
476
477
478
479
480
481
482
483
484
485
486
487
488
489
490
491
492
493
494
495
496
497
498
499
500

TOTAL
IP Vaksin:
MR = 8
OPV = 8
IPV = 4
DPT-HB-Hib = 4
Catatan:
Anak yang sudah mendapatkan ORI Campak Rubela, tidak perlu mendapatkan imunisasi tambahan Campak Rubela s
Total kebutuhan vial yang dibutuhkan yang mengacu pada perhitungan baris total vial vaksin
Anak usia 18-24 bulan yang pada saat bersamaan mendapatkan imunisasi rutin (DPT-HB-Hib4 dan Campak rubella 2)
Kebutuhan Vaksin Khusus Campak Rubela = (Total Sasaran - Sudah Mendapatkan ORI Campak Rubela sejak Januar
SASARAN IMUNISASI BIAN:
Imunisasi Kejar : Lahir pada bulan Sept 2017 - bulan Agust 2021
Imunisasi CR : Lahir pada bulan Sept 2017 - bulan Oktober 2021

Kolom Tambahan:
*) Jumlah Dosis Vaksin yang pernah didapat

= Diisi manual Pada Saat Pendataan Sasaran


= Diisi manual Pada Saat Pelayanan Imunisasi Bulan Agustus (termasuk Sweeping Bulan
N DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR ADALAH 12-59 BULAN

Apakah anak *) Jumlah Dosis Vaksin y


Apakah anak merupakan mendapatkan ORI pernah didapat
Nama Orang Tua Alamat sasaran Imunisasi Campak Rubela sejak
Tambahan Januari 2022
Campak Rubella (Ya=1, (Ya =1, Tidak=0)
OPV
Tidak = 0)
HENDRA RT 02/15 1 0 0
YAHYA RT 02/15 1 0 4
SUHARDI RT 04/15 1 0 4
YANA R RT 05/15 1 0 4
BORO SINAGA RT 04/15 1 0 4
NANAG RT 02/15 1 0 0
SITU MORANG RT 04/15 1 0 4
ASEF I RT 05/15 1 0 4
RUDI RT 03/15 1 0 4
NOROTON RT 04/15 1 0 0
RIYAN RT 03/15 1 0 0
NOFIRMAN RT 05/15 1 0 0
ROHAIMAN RT 04/15 1 0 4
SADAR RT 04/15 1 0 4
TRIAN RT 01/15 1 0 4
FADILAH RT 03/15 1 0 4
ARI JONAS RT 05/15 1 0 4
IRVAN RT 04/15 1 0 4
DODI RT 02/15 1 0 4
BAMBANG RT 01/15 1 0 0
ANDI RT 03/15 1 0 4
KAMALUDIN RT 04/15 1 0 4
MAULANA RT 04/15 1 0 0
DODI RT 01/15 1 0 4
KUSHENDAR RT 04/15 1 0 4
ZULKARNAEN RT 05/15 1 0 4
ADE AHMAD RT 01/15 1 0 4
ISMAIL RT 03/15 1 0 4
AHMAD RT 05/15 1 0 4
SAMIAN RT 05/15 1 0 4
RIKI RT 03/15 1 0 4
ANGA RT 02/15 1 0 4
DIKA RT 02/15 1 0 4
JESIKA RT 05/15 1 0 4
SARIF RT 04/15 1 0 4
NARMA RT 03/15 1 0 4
SUROSO RT 04/15 1 0 4
YUDA RT 04/15 1 0 4
B.BAWAKO RT 04/15 1 0 4
ANDI RT 04/15 1 0 4
ARI JONAS RT 05/15 1 0 4
RANDAP RT 01/15 1 0 4
MARYONO RT 02/15 1 0 4
ROBI RT 05/15 1 0 4
SUARDI RT 04/15 1 0 4
BUDI M RT 03/15 1 0 4
SARIF RT 04/15 1 0 4
DIKI RT 01/15 1 0 4
NOFIRMAN RT 05/15 1 0 0
ANDI RT 03/15 1 0 4
JUNAEDI RT 05/15 1 0 4
YANAIDI RT 05/15 1 0 4
YANA RT 03/15 1 0 4
SUGIN RT 05/15 1 0 4
ANDRI RT 04/15 1 0 4
RIANTO RT 03/15 1 0 0
ARIS RT 01/15 1 0 4
DODI RT 02/15 1 0 4
MAULANA RT 05/15 1 0 4
TAUFIK RT 04/15 1 0 4
JESRA RT 05/15 1 0 4
AHMAD RT 03/15 1 0 4
RIZAL RT 05/15 1 0 4
YUDA RT 04/15 1 0 4
BENY RT 03/15 1 0 4
ASEF RT 03/15 1 0 4
DEDE M RT 03/15 1 0 4
NARMA RT 03/15 1 0 4
ARIF RT 04/15 1 0 4
PUTRA S RT 03/15 1 0 4
TOTO S RT 04/15 1 0 4
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

71 0
imunisasi tambahan Campak Rubela sejak Januari 2022
al vial vaksin
(DPT-HB-Hib4 dan Campak rubella 2) maka tetap masuk dalam Sasaran Imunisasi Kejar
kan ORI Campak Rubela sejak Januari 2022)/IP vaksin

n Agustus (termasuk Sweeping Bulan 2September ) 2022


*) Jumlah Dosis Vaksin yang Apakah Anak Apakah anak sasaran Imunisasi Kejar Jumlah dosis yang dibutuhkan untuk
pernah didapat merupakan sasaran (Ya = 1, Tidak = 0) melengkapi status imunisasi
imunisasi KEJAR
(Ya = 1 , Tidak = 0)
IPV DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib OPV IPV

0 0 1 1 1 1 4 1
1 3 1 0 0 1 0 0
1 4 0 0 0 0 0 0
1 4 0 0 0 0 0 0
1 3 1 0 0 1 0 0
0 0 1 1 1 1 4 1
1 3 1 0 0 1 0 0
1 4 0 0 0 0 0 0
1 4 0 0 0 0 0 0
0 0 1 1 1 1 4 1
0 0 1 1 1 1 4 1
0 0 1 1 1 1 4 1
1 4 0 0 0 0 0 0
1 4 0 0 0 0 0 0
1 3 1 0 0 1 0 0
1 4 0 0 0 0 0 0
1 3 1 0 0 1 0 0
1 4 0 0 0 0 0 0
1 3 1 0 0 1 0 0
0 0 1 1 1 1 4 1
1 4 0 0 0 0 0 0
1 4 0 0 0 0 0 0
0 0 1 1 1 1 4 1
1 4 0 0 0 0 0 0
1 3 1 0 0 1 0 0
1 3 1 0 0 1 0 0
1 3 1 0 0 1 0 0
1 3 1 0 0 1 0 0
1 3 1 0 0 1 0 0
1 4 0 0 0 0 0 0
1 3 1 0 0 1 0 0
1 3 1 0 0 1 0 0
1 4 0 0 0 0 0 0
1 3 1 0 0 1 0 0
1 3 1 0 0 1 0 0
1 3 1 0 0 1 0 0
1 3 1 0 0 1 0 0
1 3 1 0 0 1 0 0
1 3 1 0 0 1 0 0
1 4 0 0 0 0 0 0
1 3 1 0 0 1 0 0
1 3 1 0 0 1 0 0
1 3 1 0 0 1 0 0
1 3 1 0 0 1 0 0
1 4 0 0 0 0 0 0
1 3 1 0 0 1 0 0
1 4 0 0 0 0 0 0
1 3 1 0 0 1 0 0
0 0 1 1 1 1 4 1
1 4 0 0 0 0 0 0
1 3 1 0 0 1 0 0
1 3 1 0 0 1 0 0
1 4 0 0 0 0 0 0
1 3 1 0 0 1 0 0
1 3 1 0 0 1 0 0
0 0 1 1 1 1 4 1
1 3 0 0 0 0 0 0
1 3 0 0 0 0 0 0
1 3 0 0 0 0 0 0
1 3 0 0 0 0 0 0
1 3 0 0 0 0 0 0
1 3 0 0 0 0 0 0
1 3 0 0 0 0 0 0
1 3 0 0 0 0 0 0
1 3 0 0 0 0 0 0
1 3 0 0 0 0 0 0
1 3 0 0 0 0 0 0
1 3 0 0 0 0 0 0
1 3 0 0 0 0 0 0
1 3 0 0 0 0 0 0
1 3 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
38 9 9 38 36 9

TOTAL VIAL VAKSIN (Jumlah Vial = Jumlah Total Sasaran/IP Vaksi


yang dibutuhkan untuk Rencana Pemberian Dosis Sasaran
pi status imunisasi Imunisasi Kejar & CR Pada Bulan Agustus Sasaran Apakah anak
Suntikan sasaran BIAN
Bulan Agustus (Agustus)
DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib CR

4 1 1 1 1 3 1
1 0 0 1 1 2 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
1 0 0 1 1 2 1
4 1 1 1 1 3 1
1 0 0 1 1 2 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
4 1 1 1 1 3 1
4 1 1 1 1 3 1
4 1 1 1 1 3 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
1 0 0 1 1 2 1
0 0 0 0 1 1 1
1 0 0 1 1 2 1
0 0 0 0 1 1 1
1 0 0 1 1 2 1
4 1 1 1 1 3 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
4 1 1 1 1 3 1
0 0 0 0 1 1 1
1 0 0 1 1 2 1
1 0 0 1 1 2 1
1 0 0 1 1 2 1
1 0 0 1 1 2 1
1 0 0 1 1 2 1
0 0 0 0 1 1 1
1 0 0 1 1 2 1
1 0 0 1 1 2 1
0 0 0 0 1 1 1
1 0 0 1 1 2 1
1 0 0 1 1 2 1
1 0 0 1 1 2 1
1 0 0 1 1 2 1
1 0 0 1 1 2 1
1 0 0 1 1 2 1
0 0 0 0 1 1 1
1 0 0 1 1 2 1
1 0 0 1 1 2 1
1 0 0 1 1 2 1
1 0 0 1 1 2 1
0 0 0 0 1 1 1
1 0 0 1 1 2 1
0 0 0 0 1 1 1
1 0 0 1 1 2 1
4 1 1 1 1 3 1
0 0 0 0 1 1 1
1 0 0 1 1 2 1
1 0 0 1 1 2 1
0 0 0 0 1 1 1
1 0 0 1 1 2 1
1 0 0 1 1 2 1
4 1 1 1 1 3 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
65 9 9 38 71 118 71

lah Total Sasaran/IP Vaksin) 2 3 10 9


Diisi pada saat pelayanan imunisasi Kejar & CR bulan Agustus
(termasuk Sweeping bulan September) 2022
Ya = 1 ; Tidak = 0

OPV IPV DPT-HB-Hib CR


0 0 0 0
0 0 0 0
FORMAT PENDATAAN POSYANDU SASARAN BIAN
SASARAN IMUNISASI TAMBAHAN CAMPAK RUBELA ADALAH 9-59 BULAN DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR
PELAKSANAAN : AGUSTUS 2022 01 Agustus 2022
Provinsi : JAWA BARAT Desa/Kelurahan DAWUAN TENGAH
Kabupaten : KARAWANG Posyandu KENANGA XII
Puskesmas CIKAMPEK
Isilah kolom yang berwarna KUNING!

Tanggal Lahir
No. Nama Anak Umur (bulan) NIK

1 ARSYLA 01 Agustus 2017 60 3215134108170003


2 KHANZA SATYA 03 Agustus 2017 59 3215134308170001
3 ALISHA NURMAULINA 20 Agustus 2017 59 3172026008170004
4 ANDRA JUNA 20 September 2017 58 3215136009170003
5 ALFAN ARYA 09 Oktober 2017 57 3302160910170002
6 RIFAT F.M 26 November 2017 56 321513052611170003
7 RADITYA RIFQI 27 November 2017 56 3215132711170000
8 WARISATUL H. 08 Desember 2017 55 3215255812170001
9 BILAL AUSHAF 17 Desember 2017 55 3215131712170003
10 FEBRIAN WINATA 02 Februari 2018 53 3215130201180000
11 DIMAS FACHRUL 15 April 2018 51 3215131504180001
12 HERU ADRIANSYAH 22 April 2018 51 -
13 M. ARFAN. A 21 Juni 2018 49 3215132106180007
14 ATTHAR MAUZA 30 Juni 2018 49 3215133061800002
15 ZALFIA HANA'AH 28 Juni 2018 49 3215136806180002
16 NAURA SYAKILA .M 07 Juli 2018 48 3215134707180004
17 AZRIEL C.J 09 Juli 2018 48 3215130907180004
18 HAFIZH A 16 Agustus 2018 47 32160516080002
19 ABIL 27 Agustus 2018 47 -
20 NARAYAN A 27 Oktober 2018 45 3174012710180005
21 MAULIDA 20 November 2018 44 3215136011180003
22 FAHMI 22 November 2018 44 -
23 ZAYYAN ARIZAN 03 Februari 2019 41 -
24 LANIKA SHANUM 09 Maret 2019 40 33215134903190001
25 RIZKYA MARTA 11 Maret 2019 40 3301055103190002
26 M. RIZKI .A 20 Maret 2019 40 -
27 M. AZMI .A 28 Maret 2019 40 3215132803190001
28 RAFKHA .A 12 April 2019 39 3215131204190002
29 ALNAIRA RAZITA 02 Mei 2019 38 -
30 ALESHA RAMADANI 06 Mei 2019 38 3172084605190004
31 AZZAM ALGHIFARI 10 Mei 2019 38 3215131005190002
32 ZAYN ALARIC 28 Mei 2019 38 3214122805190001
33 MAYZA HAWA 20 Mei 2019 38 3215136005190001
34 HANIFAH 15 Juni 2019 37 3215135506190001
35 KALEA ZAHRA 22 Juli 2019 36 3215146207190003
36 RADITYA RIZKY .W 29 Juli 2019 36 3215132907190003
37 KANAYA 08 Agustus 2019 35 -
38 FATHIAN 12 Agustus 2019 35 3175021208190015
39 RADEN SURYA .MPF 24 Agustus 2019 35 3215132408190001
40 AHSANUL HAKIM 07 September 2019 34 3215130709190001
41 BRAJA DENTA 06 Oktober 2019 33 -
42 TALITHA .A 11 Oktober 2019 33 3215135110190002
43 M. ANDIKA 19 Oktober 2019 33 3215251910190003
44 FAHRI ABQORI 30 Oktober 2019 33 -
45 M. DANIEL ALFATIH 24 November 2019 32 3215132411190003
46 VAREN KHALIFA 06 Desember 2019 31 3215130612190003
47 GEA PUTRI .S 18 Desember 2019 31 3215131812190001
48 RAFFASYA Z.A 26 Maret 2019 40 3215132603200002
49 ALFARIZI 06 Mei 2019 38 -
50 ZYAN ZEIN 11 Mei 2019 38 3215291105200002
51 ALZENA RALINE .A 13 Mei 2020 26 3216065305200004
52 AHMAD RIZAL 15 Mei 2020 26 3215131505200003
53 AKIFAH R. 19 Mei 2020 26 3326165905200001
54 VEVITA 31 Mei 2020 26 -
55 AGUERO KENZIE 04 Juni 2020 25 -
56 KHAIRA PUTRI .A 24 Juni 2020 25 3215136406200002
57 QUEENSHA 18 Agustus 2020 23 3215135808200003
58 M. BILAL ALKAHFI 12 September 2020 22 3215131209200001
59 AQILA PUTRI 15 September 2020 22 -
60 HARIS AL MUZNI 30 September 2020 22 3215133009200001
61 BIMA SENA MAHESA 05 November 2020 20 -
62 RAFISQY 18 November 2020 20 3215131811200002
63 QINAN ALFATUNNISA 30 November 2020 20 3215137011200001
64 SULTHAN ALFAREZI 13 Januari 2021 18 -
65 NESYA MAHARANI 13 Januari 2021 18 3215135301210001
66 REYNA SYAFIA 07 Februari 2021 17 -
67 M. IRZAN 10 Februari 2021 17 3215291002210002
68 ZARA SYAHLA .M 18 Februari 2021 17 3215135802210001
69 AZKA DIRGANTARA 25 Januari 2021 18 -
70 ARKHA RIZKI .H 01 Maret 2021 17 -
71 ARSHENA R.W 25 Maret 2021 16 3215136503210003
72 ADIFA SYAKILA .K 31 Maret 2021 16 3215137103210004
73 FREYA .P.M 12 Mei 2021 14 -
74 SALMAN .N 12 Mei 2021 14 3215131205210001
75 KHOLILLULRAHMAN 23 Juni 2021 13 -
76 SITI ANJANI 04 Juli 2021 12 -
77 KAISAR .R 19 Juli 2021 12 3215131907210003
78 KAISAN .D 19 Juli 2021 12 3215131907210003
79 GILBERT .P 27 Juli 2021 12 3215132707210001
80 MIKAYLA 25 Agustus 2021 11 3215136508210001
81 MUHAMMAD AL-FATIH 09 Oktober 2021 9 3175020910210010
82 ARUNA 24 Oktober 2021 9 -
83 ARSILA NAIFA 31 Juli 2021 12 -
84 1471
85 1471
86 1471
87 1471
88 1471
89 1471
90 1471
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265
266
267
268
269
270
271
272
273
274
275
276
277
278
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288
289
290
291
292
293
294
295
296
297
298
299
300
301
302
303
304
305
306
307
308
309
310
311
312
313
314
315
316
317
318
319
320
321
322
323
324
325
326
327
328
329
330
331
332
333
334
335
336
337
338
339
340
341
342
343
344
345
346
347
348
349
350
351
352
353
354
355
356
357
358
359
360
361
362
363
364
365
366
367
368
369
370
371
372
373
374
375
376
377
378
379
380
381
382
383
384
385
386
387
388
389
390
391
392
393
394
395
396
397
398
399
400
401
402
403
404
405
406
407
408
409
410
411
412
413
414
415
416
417
418
419
420
421
422
423
424
425
426
427
428
429
430
431
432
433
434
435
436
437
438
439
440
441
442
443
444
445
446
447
448
449
450
451
452
453
454
455
456
457
458
459
460
461
462
463
464
465
466
467
468
469
470
471
472
473
474
475
476
477
478
479
480
481
482
483
484
485
486
487
488
489
490
491
492
493
494
495
496
497
498
499
500

TOTAL
IP Vaksin:
MR = 8
OPV = 8
IPV = 4
DPT-HB-Hib = 4
Catatan:
Anak yang sudah mendapatkan ORI Campak Rubela, tidak perlu mendapatkan imunisasi tambahan Campak Rubela s
Total kebutuhan vial yang dibutuhkan yang mengacu pada perhitungan baris total vial vaksin
Anak usia 18-24 bulan yang pada saat bersamaan mendapatkan imunisasi rutin (DPT-HB-Hib4 dan Campak rubella 2)
Kebutuhan Vaksin Khusus Campak Rubela = (Total Sasaran - Sudah Mendapatkan ORI Campak Rubela sejak Januar
SASARAN IMUNISASI BIAN:
Imunisasi Kejar : Lahir pada bulan Sept 2017 - bulan Agust 2021
Imunisasi CR : Lahir pada bulan Sept 2017 - bulan Oktober 2021

Kolom Tambahan:
*) Jumlah Dosis Vaksin yang pernah didapat

= Diisi manual Pada Saat Pendataan Sasaran


= Diisi manual Pada Saat Pelayanan Imunisasi Bulan Agustus (termasuk Sweeping Bulan
N DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR ADALAH 12-59 BULAN

Apakah anak *) Jumlah Dosis Vaksin y


Apakah anak merupakan mendapatkan ORI pernah didapat
Nama Orang Tua Alamat sasaran Imunisasi Campak Rubela sejak
Tambahan Januari 2022
Campak Rubella (Ya=1, (Ya =1, Tidak=0)
OPV
Tidak = 0)
DENI/LINA RT 004/RW 009 0 0 4
BAGIO/SUGI ASTUTI RT 002/RW 019 1 0 4
RAHMAT/RIYANI RT 004/RW 019 1 0 4
JAJANG/PUTRI RT 004/RW 009 1 0 4
SUHAR/ROBIAH RT 004/RW 019 1 0 4
EKA/AAS RT 002/RW 019 1 0 4
FITRI/NUR ARIFIN RT 001/RW 019 1 0 4
RUSDIANTO/SITI HABIB RT 001/RW 019 1 0 4
DEDE/NURFUJI RT 002/RW 019 1 0 4
JUNAEDI/EVA RT 004/RW 019 1 0 4
IRONI/LUSI RT 002/RW 019 1 0 4
RUDI/ADE RT 003/RW 019 1 0 4
SARTONO/ROSDINIYANTRT 004/RW 019 1 0 4
IPUL/SAROPAH RT 001/RW 019 1 0 4
ARMAN/YULI RT 002/RW 019 1 0 4
BAYHAQI/DEVI RT 003/RW 019 1 0 4
ASEP/DINI RT 001/RW 019 1 0 4
AGUS/NUR ELAWATI RT 004/RW 019 1 0 4
- RT 001/RW 019 1 0 3
HANDRI/DEWI RT 002/RW 019 1 0 4
NANANG/VENI RT 002/RW 019 1 0 4
RONI/FEMI RT 004/RW 019 1 0 4
OKI/SUCI RT 002/RW 019 1 0 4
GERI/RETNO RT 004/RW 019 1 0 2
KUSWANTO/TRI RT 003/RW 019 1 0 4
DAIS/GITA RT 003/RW 019 1 0 3
ALFIAN/ESTI RT 002/RW 019 1 0 4
RUSDIANSYAH/EUIS RT 004/RW 019 1 0 4
IRFAN/YUNI RT 003/RW 019 1 0 4
RIAN/WENI RT 004/RW 019 1 0 4
ARIF/ACU RT 001/RW 019 1 0 4
RIZKY/AMALIA RT 002/RW 019 1 0 4
ASBULLAH/NILA RT 004/RW 019 1 0 4
AHMAD/PUTRI RT 002/RW 019 1 0 4
SOFAN/MERRY RT 004/RW 019 1 0 4
ANA .S/PRAPEBILA RT 001/RW 019 1 0 4
DESMA/PUTRI RT 002/RW 019 1 0 4
SUNARTO/NURUL RT 002/RW 019 1 0 4
EKO .S/MIRA RT 003/RW 019 1 0 4
SUBAGIYA/SITI SAADAH RT 002/RW 019 1 0 4
REGINA/MAYA RT 004/RW 019 1 0 4
BOY/LILIS RT 004/RW 019 1 0 4
ZUHRI/NURJANAH RT 003/RW 019 1 0 4
ASEP/DIANR RT 003/RW 019 1 0 0
ADE/WIWI RT 004/RW 019 1 0 4
EKA/AAS RT 002/RW 019 1 0 4
MUGI/NUR RT 001/RW 019 1 0 4
E. WILDAN/SILVIA RT 002/RW 019 1 0 4
ARMAN/YULI RT 002/RW 019 1 0 2
JUNAEDI/RISKA RT 004/RW 019 1 0 4
ALDI/AYU RT 004/RW 019 1 0 4
RAMLAN/DEWI RT 004/RW 019 1 0 4
SUMARNO/JUMAROH RT 002/RW 019 1 0 4
AJI/DIAN RT 003/RW 019 1 0 4
TOMI/DINI RT 002/RW 019 1 0 4
IRWAN/DESI RT 004/RW 019 1 0 4
EDI/YULIATIN RT 002/RW 019 1 0 4
ABUY/DWI FUJI RT 004/RW 019 1 0 4
- RT 002/RW 019 1 0 4
NUNU/KANTI RT 002/RW 019 1 0 4
SOFAN/MERRY RT 004/RW 019 1 0 4
ILHAM/SINDI RT 004/RW 019 1 0 1
DEDE/NURFUJI RT 002/RW 019 1 0 4
AAN/FUJI .W RT 004/RW 019 1 0 4
ASMADI/NURYATI RT 002/RW 019 1 0 4
PRIYONO/DIAH RT 004/RW 019 1 0 4
REZA/IRNA RT 004/RW 019 1 0 4
BAYHAQI/DEVI RT 003/RW 019 1 0 4
ASEP/DINAR RT 003/RW 019 1 0 0
RAHMAT/ERNA RT 001/RW 019 1 0 2
ARIP/NOVI RT 004/RW 019 1 0 4
ROHIMAS/PUTRI RT 004/RW 019 1 0 4
KETUT/RIRI RT 002/RW 019 1 0 4
NANDA/RETNA RT 001/RW 019 1 0 4
RUSDIANTO/SITI HABIB RT 003/RW 019 1 0 4
NASMAN RT 002/RW 019 1 0 1
WAHYUDIN/MURNENDA RT 004/RW 019 1 0 4
WAHYUDIN/MURNENDA RT 004/RW 019 1 0 4
MIDUK/DINA RT 001/RW 019 1 0 4
RUSLIAN/YOHANA RT 002/RW 019 1 0 4
HARI .W/YULI RT 001/RW 019 1 0 4
ROYAN/RATNA RT 004/RW 019 1 0 4
INDRA/SITI RT 002/RW 019 1 0 4
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

82 0
imunisasi tambahan Campak Rubela sejak Januari 2022
al vial vaksin
(DPT-HB-Hib4 dan Campak rubella 2) maka tetap masuk dalam Sasaran Imunisasi Kejar
kan ORI Campak Rubela sejak Januari 2022)/IP vaksin

n Agustus (termasuk Sweeping Bulan 2September ) 2022


*) Jumlah Dosis Vaksin yang Apakah Anak Apakah anak sasaran Imunisasi Kejar Jumlah dosis yang dibutuhkan untuk
pernah didapat merupakan sasaran (Ya = 1, Tidak = 0) melengkapi status imunisasi
imunisasi KEJAR
(Ya = 1 , Tidak = 0)
IPV DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib OPV IPV

1 3 0 0 0 0 0 0
1 4 0 0 0 0 0 0
1 4 0 0 0 0 0 0
1 4 0 0 0 0 0 0
1 4 0 0 0 0 0 0
1 4 0 0 0 0 0 0
1 4 0 0 0 0 0 0
1 4 0 0 0 0 0 0
1 4 0 0 0 0 0 0
1 4 0 0 0 0 0 0
1 4 0 0 0 0 0 0
1 4 0 0 0 0 0 0
1 4 0 0 0 0 0 0
1 4 0 0 0 0 0 0
1 4 0 0 0 0 0 0
1 4 0 0 0 0 0 0
1 4 0 0 0 0 0 0
1 4 0 0 0 0 0 0
1 3 1 1 0 1 1 0
1 4 0 0 0 0 0 0
1 4 0 0 0 0 0 0
1 4 0 0 0 0 0 0
1 4 0 0 0 0 0 0
0 1 1 1 1 1 2 1
1 3 1 0 0 1 0 0
0 3 1 1 1 1 1 1
1 4 0 0 0 0 0 0
1 4 0 0 0 0 0 0
1 1 0 0 1 0 0
1 4 0 0 0 0 0 0
1 0 1 1 0 1
1 4 0 0 0 0 0 0
1 1 0 0 1 0 0
1 3 1 0 0 1 0 0
1 4 0 0 0 0 0 0
1 3 1 0 0 1 0 0
1 3 1 0 0 1 0 0
1 4 0 0 0 0 0 0
1 4 0 0 0 0 0 0
1 4 0 0 0 0 0 0
1 4 0 0 0 0 0 0
1 4 0 0 0 0 0 0
1 4 0 0 0 0 0 0
0 0 1 1 1 1 4 1
1 4 0 0 0 0 0 0
1 4 0 0 0 0 0 0
1 4 0 0 0 0 0 0
1 4 0 0 0 0 0 0
0 1 1 1 1 1 2 1
1 4 0 0 0 0 0 0
0 4 1 0 1 0 0 1
1 4 0 0 0 0 0 0
1 3 1 0 0 1 0 0
1 4 0 0 0 0 0 0
1 4 0 0 0 0 0 0
1 4 0 0 0 0 0 0
1 4 0 0 0 0 0 0
1 3 1 0 0 1 0 0
1 4 0 0 0 0 0 0
1 4 0 0 0 0 0 0
1 4 0 0 0 0 0 0
0 0 1 1 1 1 3 1
1 3 1 0 0 1 0 0
1 3 1 0 0 1 0 0
1 3 1 0 0 1 0 0
1 3 0 0 0 0 0 0
1 3 0 0 0 0 0 0
1 3 0 0 0 0 0 0
0 0 1 1 1 1 4 1
0 1 1 1 1 1 2 1
1 3 0 0 0 0 0 0
1 3 0 0 0 0 0 0
1 3 0 0 0 0 0 0
1 3 0 0 0 0 0 0
1 3 0 0 0 0 0 0
0 0 1 1 1 1 3 1
1 3 0 0 0 0 0 0
1 3 0 0 0 0 0 0
1 3 0 0 0 0 0 0
1 3 0 0 0 0 0 0
1 3 0 0 0 0 0 0
1 3 0 0 0 0 0 0
1 4 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
22 9 10 21 22 10

TOTAL VIAL VAKSIN (Jumlah Vial = Jumlah Total Sasaran/IP Vaksi


yang dibutuhkan untuk Rencana Pemberian Dosis Sasaran
pi status imunisasi Imunisasi Kejar & CR Pada Bulan Agustus Sasaran Apakah anak
Suntikan sasaran BIAN
Bulan Agustus (Agustus)
DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib CR

0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
1 1 0 1 1 2 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
3 1 1 1 1 3 1
1 0 0 1 1 2 1
1 1 1 1 1 3 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
4 0 0 1 1 2 1
0 0 0 0 1 1 1
4 0 1 1 1 3 1
0 0 0 0 1 1 1
4 0 0 1 1 2 1
1 0 0 1 1 2 1
0 0 0 0 1 1 1
1 0 0 1 1 2 1
1 0 0 1 1 2 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
4 1 1 1 1 3 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
3 1 1 1 1 3 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 1 0 1 2 1
0 0 0 0 1 1 1
1 0 0 1 1 2 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
1 0 0 1 1 2 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
4 1 1 1 1 3 1
1 0 0 1 1 2 1
1 0 0 1 1 2 1
1 0 0 1 1 2 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
4 1 1 1 1 3 1
2 1 1 1 1 3 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
3 1 1 1 1 3 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
46 9 10 21 82 113 82

lah Total Sasaran/IP Vaksin) 2 3 6 11


Diisi pada saat pelayanan imunisasi Kejar & CR bulan Agustus
(termasuk Sweeping bulan September) 2022
Ya = 1 ; Tidak = 0

OPV IPV DPT-HB-Hib CR


0 0 0 0
0 0 0 0
FORMAT PENDATAAN POSYANDU SASARAN BIAN
SASARAN IMUNISASI TAMBAHAN CAMPAK RUBELA ADALAH 9-59 BULAN DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR
PELAKSANAAN : AGUSTUS 2022 01 Agustus 2022
Provinsi : JAWA BARAT Desa/Kelurahan : DAWUAN TENGAH
Kabupaten : KARAWANG Posyandu : KENANGA 3
Puskesmas : CIKAMPEK
Isilah kolom yang berwarna KUNING!

Tanggal Lahir
No. Nama Anak Umur (bulan) NIK

1 TAVISHA INDIRA 16 April 2021 15 3215135604210002


2 FAIZAN ZAZILA 01 Februari 2021 18 0215130102210002
3 ANGGARA PRIATNA 23 Januari 2020 30 3215132301200004
4 KIANDRA 26 Desember 2019 31 3215132612190002
5 TITI AYU 27 Juni 2018 49 3215136003070003
6 M.AL FIKRAM 30 April 2019 39 3215133004190002
7 ADIFA DANIA P 10 Desember 2019 31 3215135012190001
8 SANTIKA SARI 06 Oktober 2020 21 3215134610200001
9 ASTRID 17 Oktober 2020 21 3215135710200002
10 ANISA 15 Mei 2021 14 3215135505210002
11 ABIL SHIDIQ A 20 Januari 2020 30 3215132001200002
12 M.RIFKI BILAL 16 April 2019 39 3215131604190001
13 M.RIZKI 12 September 2019 34 -
14 SAREEN 17 Maret 2018 52 3215135703180001
15 ABDUL 22 Maret 2019 40 3215132703190002
16 DINDA 10 Juni 2020 25 3215135006200004
17 M.KENAN A 10 Maret 2021 16 3215131803210001
18 RIZKI ABIMANA 19 Juni 2018 49 3215131906180004
19 SHANUM DIYA 10 Agustus 2020 23 3215135008200002
20 NADIVA YASNA 09 Juli 2020 24 3215134907200001
21 SHANUM 16 Agustus 2020 23 3215135608200003
22 ADHIRA A 17 Februari 2021 17 3215135702210004
23 AZKIA SITI 02 Maret 2018 52 3215134203180003
24 AYUMNA PUTRI 07 Februari 2021 17 -
25 ALDI 23 Juli 2020 24 -
26 DZAKIR 26 Maret 2021 16 -
27 FITRI N 21 April 2019 39 3215136104190001
28 DELA 25 Oktober 2019 33 -
29 FAIZA 17 Mei 2020 26 -
30 RINDIANA 21 Oktober 2019 33 -
31 MARRAZKA 11 Maret 2019 40 3215131103190003
32 1471 -
33 1471 -
34 1471 -
35 1471 -
36 1471 -
37 1471 -
38 1471 -
39 1471 -
40 1471 -
41 1471 -
42 1471 -
43 1471
44 1471
45 1471
46 1471
47 1471
48 1471
49 1471
50 1471
51 1471
52 1471
53 1471
54 1471
55 1471
56 1471
57 1471
58 1471
59 1471
60 1471
61 1471
62 1471
63 1471
64 1471
65 1471
66 1471
67 1471
68 1471
69 1471
70 1471
71 1471
72 1471
73 1471
74 1471
75 1471
76 1471
77 1471
78 1471
79 1471
80 1471
81 1471
82 1471
83 1471
84 1471
85 1471
86 1471
87 1471
88 1471
89 1471
90 1471
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265
266
267
268
269
270
271
272
273
274
275
276
277
278
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288
289
290
291
292
293
294
295
296
297
298
299
300
301
302
303
304
305
306
307
308
309
310
311
312
313
314
315
316
317
318
319
320
321
322
323
324
325
326
327
328
329
330
331
332
333
334
335
336
337
338
339
340
341
342
343
344
345
346
347
348
349
350
351
352
353
354
355
356
357
358
359
360
361
362
363
364
365
366
367
368
369
370
371
372
373
374
375
376
377
378
379
380
381
382
383
384
385
386
387
388
389
390
391
392
393
394
395
396
397
398
399
400
401
402
403
404
405
406
407
408
409
410
411
412
413
414
415
416
417
418
419
420
421
422
423
424
425
426
427
428
429
430
431
432
433
434
435
436
437
438
439
440
441
442
443
444
445
446
447
448
449
450
451
452
453
454
455
456
457
458
459
460
461
462
463
464
465
466
467
468
469
470
471
472
473
474
475
476
477
478
479
480
481
482
483
484
485
486
487
488
489
490
491
492
493
494
495
496
497
498
499
500

TOTAL
IP Vaksin:
MR = 8
OPV = 8
IPV = 4
DPT-HB-Hib = 4
Catatan:
Anak yang sudah mendapatkan ORI Campak Rubela, tidak perlu mendapatkan imunisasi tambahan Campak Rubela s
Total kebutuhan vial yang dibutuhkan yang mengacu pada perhitungan baris total vial vaksin
Anak usia 18-24 bulan yang pada saat bersamaan mendapatkan imunisasi rutin (DPT-HB-Hib4 dan Campak rubella 2)
Kebutuhan Vaksin Khusus Campak Rubela = (Total Sasaran - Sudah Mendapatkan ORI Campak Rubela sejak Januar
SASARAN IMUNISASI BIAN:
Imunisasi Kejar : Lahir pada bulan Sept 2017 - bulan Agust 2021
Imunisasi CR : Lahir pada bulan Sept 2017 - bulan Oktober 2021

Kolom Tambahan:
*) Jumlah Dosis Vaksin yang pernah didapat

= Diisi manual Pada Saat Pendataan Sasaran


= Diisi manual Pada Saat Pelayanan Imunisasi Bulan Agustus (termasuk Sweeping Bulan
N DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR ADALAH 12-59 BULAN

Apakah anak *) Jumlah Dosis Vaksin y


Apakah anak merupakan mendapatkan ORI pernah didapat
Nama Orang Tua Alamat sasaran Imunisasi Campak Rubela sejak
Tambahan Januari 2022
Campak Rubella (Ya=1, (Ya =1, Tidak=0)
OPV
Tidak = 0)
YUNARDA/RIA PAJATEN 04/06 1 0 4
USMAN/NINA PAJATEN 04/06 1 0 4
ADE/MIMIN PAJATEN 04/06 1 0 4
ODIM/IMA PAJATEN 04/06 1 0 4
MANTO/WARSIH PAJATEN 04/06 1 0 4
ENCIM/ANISA PAJATEN 04/06 1 0 4
IWAN/IIS PAJATEN 04/06 1 0 4
SARIDIL/EMA PAJATEN 04/06 1 0 2
DEDEN/SRI PAJATEN 04/06 1 0 4
DEA/RIKA PAJATEN 04/06 1 0 4
NASUCHA/RIRIS PAJATEN 04/06 1 0 4
BAYU/EKNA PAJATEN 04/06 1 0 4
ROSIDAH PAJATEN 04/06 1 0 4
NASUEHA/KIKI PAJATEN 04/06 1 0 4
ADE/LARAS PAJATEN 04/06 1 0 4
YASIN/NUR PAJATEN 05/06 1 0 4
RIKI/IIM PAJATEN 05/06 1 0 4
BAYU/DEMI PAJATEN 03/06 1 0 4
ROPIKOH PAJATEN 03/06 1 0 2
ILHAM/SURYANI PAJATEN 03/06 1 0 4
YUSEP/NURJANAH PAJATEN 03/06 1 0 4
UDIN/YULIANA PAJATEN 02/06 1 0 4
LOMRI/JUJU PAJATEN 02/06 1 0 4
ADI/YULIANTI TALAGA 06/06 1 0 4
AYU TALAGA 06/06 1 0 3
WALI/IDAWATI TALAGA 07/06 1 0 3
DEDE/NUR TALAGA 07/06 1 0 4
DAYAI/SUPINAH TALAGA 07/06 1 0 4
ATI TALAGA 07/06 1 0 4
ROHANAH TALAGA 07/06 1 0 2
DADANG/DEWI PAJATEN 04/06 1 0 4
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

31 0
imunisasi tambahan Campak Rubela sejak Januari 2022
al vial vaksin
(DPT-HB-Hib4 dan Campak rubella 2) maka tetap masuk dalam Sasaran Imunisasi Kejar
kan ORI Campak Rubela sejak Januari 2022)/IP vaksin

n Agustus (termasuk Sweeping Bulan 2September ) 2022


*) Jumlah Dosis Vaksin yang Apakah Anak Apakah anak sasaran Imunisasi Kejar Jumlah dosis yang dibutuhkan untuk
pernah didapat merupakan sasaran (Ya = 1, Tidak = 0) melengkapi status imunisasi
imunisasi KEJAR
(Ya = 1 , Tidak = 0)
IPV DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib OPV IPV

1 3 0 0 0 0 0 0
1 3 1 0 0 1 0 0
0 3 1 0 1 1 0 1
1 3 1 0 0 1 0 0
1 3 1 0 0 1 0 0
0 3 1 0 1 1 0 1
1 3 1 0 0 1 0 0
0 3 1 1 1 1 2 1
1 3 1 0 0 1 0 0
1 3 0 0 0 0 0 0
0 3 1 0 1 1 0 1
1 3 1 0 0 1 0 0
0 3 1 0 1 1 0 1
0 3 1 0 1 1 0 1
1 3 1 0 0 1 0 0
1 3 1 0 0 1 0 0
1 3 0 0 0 0 0 0
1 3 1 0 0 1 0 0
0 1 1 1 1 1 2 1
1 3 1 0 0 1 0 0
0 3 1 0 1 1 0 1
1 3 0 0 0 0 0 0
1 3 1 0 0 1 0 0
1 3 0 0 0 0 0 0
0 2 1 1 1 1 1 1
0 2 1 1 1 1 1 1
1 4 0 0 0 0 0 0
0 3 1 0 1 1 0 1
1 3 1 0 0 1 0 0
0 1 1 1 1 1 2 1
0 3 1 0 1 1 0 1
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
25 5 13 25 8 13

TOTAL VIAL VAKSIN (Jumlah Vial = Jumlah Total Sasaran/IP Vaksi


yang dibutuhkan untuk Rencana Pemberian Dosis Sasaran
pi status imunisasi Imunisasi Kejar & CR Pada Bulan Agustus Sasaran Apakah anak
Suntikan sasaran BIAN
Bulan Agustus (Agustus)
DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib CR

0 0 0 0 1 1 1
1 0 0 1 1 2 1
1 0 1 1 1 3 1
1 0 0 1 1 2 1
1 0 0 1 1 2 1
1 0 1 1 1 3 1
1 0 0 1 1 2 1
1 1 1 1 1 3 1
1 0 0 1 1 2 1
0 0 0 0 1 1 1
1 0 1 1 1 3 1
1 0 0 1 1 2 1
1 0 1 1 1 3 1
1 0 1 1 1 3 1
1 0 0 1 1 2 1
1 0 0 1 1 2 1
0 0 0 0 1 1 1
1 0 0 1 1 2 1
3 1 1 1 1 3 1
1 0 0 1 1 2 1
1 0 1 1 1 3 1
0 0 0 0 1 1 1
1 0 0 1 1 2 1
0 0 0 0 1 1 1
2 1 1 1 1 3 1
1 1 1 1 1 3 1
0 0 0 0 1 1 1
1 0 1 1 1 3 1
1 0 0 1 1 2 1
3 1 1 1 1 3 1
1 0 1 1 1 3 1
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
30 5 13 25 31 69 31

lah Total Sasaran/IP Vaksin) 1 4 7 4


Diisi pada saat pelayanan imunisasi Kejar & CR bulan Agustus
(termasuk Sweeping bulan September) 2022
Ya = 1 ; Tidak = 0

OPV IPV DPT-HB-Hib CR


0 0 0 0
0 0 0 0
FORMAT PENDATAAN POSYANDU SASARAN BIAN
SASARAN IMUNISASI TAMBAHAN CAMPAK RUBELA ADALAH 9-59 BULAN DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR
PELAKSANAAN : AGUSTUS 2022 01 Agustus 2022
Provinsi : JAWA BARAT Desa/Kelurahan : KARANGSARI
Kabupaten : KARAWANG Posyandu : ROS 4
Puskesmas : PURWASARI
Isilah kolom yang berwarna KUNING!

Tanggal Lahir
No. Nama Anak Umur (bulan) NIK

1 1471 -
2 1471 -
3 1471 -
4 1471 -
5 1471 -
6 1471 -
7 1471 -
8 1471 -
9 1471 -
10 1471 -
11 1471 -
12 1471 -
13 1471 -
14 1471 -
15 1471 -
16 1471 -
17 1471 -
18 1471 -
19 1471 -
20 1471 -
21 1471 -
22 1471 -
23 1471 -
24 1471 -
25 1471 -
26 1471 -
27 1471 -
28 1471 -
29 1471 -
30 1471 -
31 1471 -
32 1471 -
33 1471 -
34 1471 -
35 1471 -
36 1471 -
37 1471 -
38 1471 -
39 1471 -
40 1471 -
41 1471 -
42 1471 -
43 1471
44 1471
45 1471
46 1471
47 1471
48 1471
49 1471
50 1471
51 1471
52 1471
53 1471
54 1471
55 1471
56 1471
57 1471
58 1471
59 1471
60 1471
61 1471
62 1471
63 1471
64 1471
65 1471
66 1471
67 1471
68 1471
69 1471
70 1471
71 1471
72 1471
73 1471
74 1471
75 1471
76 1471
77 1471
78 1471
79 1471
80 1471
81 1471
82 1471
83 1471
84 1471
85 1471
86 1471
87 1471
88 1471
89 1471
90 1471
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265
266
267
268
269
270
271
272
273
274
275
276
277
278
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288
289
290
291
292
293
294
295
296
297
298
299
300
301
302
303
304
305
306
307
308
309
310
311
312
313
314
315
316
317
318
319
320
321
322
323
324
325
326
327
328
329
330
331
332
333
334
335
336
337
338
339
340
341
342
343
344
345
346
347
348
349
350
351
352
353
354
355
356
357
358
359
360
361
362
363
364
365
366
367
368
369
370
371
372
373
374
375
376
377
378
379
380
381
382
383
384
385
386
387
388
389
390
391
392
393
394
395
396
397
398
399
400
401
402
403
404
405
406
407
408
409
410
411
412
413
414
415
416
417
418
419
420
421
422
423
424
425
426
427
428
429
430
431
432
433
434
435
436
437
438
439
440
441
442
443
444
445
446
447
448
449
450
451
452
453
454
455
456
457
458
459
460
461
462
463
464
465
466
467
468
469
470
471
472
473
474
475
476
477
478
479
480
481
482
483
484
485
486
487
488
489
490
491
492
493
494
495
496
497
498
499
500

TOTAL
IP Vaksin:
MR = 8
OPV = 8
IPV = 4
DPT-HB-Hib = 4
Catatan:
Anak yang sudah mendapatkan ORI Campak Rubela, tidak perlu mendapatkan imunisasi tambahan Campak Rubela s
Total kebutuhan vial yang dibutuhkan yang mengacu pada perhitungan baris total vial vaksin
Anak usia 18-24 bulan yang pada saat bersamaan mendapatkan imunisasi rutin (DPT-HB-Hib4 dan Campak rubella 2)
Kebutuhan Vaksin Khusus Campak Rubela = (Total Sasaran - Sudah Mendapatkan ORI Campak Rubela sejak Januar
SASARAN IMUNISASI BIAN:
Imunisasi Kejar : Lahir pada bulan Sept 2017 - bulan Agust 2021
Imunisasi CR : Lahir pada bulan Sept 2017 - bulan Oktober 2021

Kolom Tambahan:
*) Jumlah Dosis Vaksin yang pernah didapat

= Diisi manual Pada Saat Pendataan Sasaran


= Diisi manual Pada Saat Pelayanan Imunisasi Bulan Agustus (termasuk Sweeping Bulan
N DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR ADALAH 12-59 BULAN

Apakah anak *) Jumlah Dosis Vaksin y


Apakah anak merupakan mendapatkan ORI pernah didapat
Nama Orang Tua Alamat sasaran Imunisasi Campak Rubela sejak
Tambahan Januari 2022
Campak Rubella (Ya=1, (Ya =1, Tidak=0)
OPV
Tidak = 0)
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0 0
imunisasi tambahan Campak Rubela sejak Januari 2022
al vial vaksin
(DPT-HB-Hib4 dan Campak rubella 2) maka tetap masuk dalam Sasaran Imunisasi Kejar
kan ORI Campak Rubela sejak Januari 2022)/IP vaksin

n Agustus (termasuk Sweeping Bulan 2September ) 2022


*) Jumlah Dosis Vaksin yang Apakah Anak Apakah anak sasaran Imunisasi Kejar Jumlah dosis yang dibutuhkan untuk
pernah didapat merupakan sasaran (Ya = 1, Tidak = 0) melengkapi status imunisasi
imunisasi KEJAR
(Ya = 1 , Tidak = 0)
IPV DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib OPV IPV

0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0

TOTAL VIAL VAKSIN (Jumlah Vial = Jumlah Total Sasaran/IP Vaksi


yang dibutuhkan untuk Rencana Pemberian Dosis Sasaran
pi status imunisasi Imunisasi Kejar & CR Pada Bulan Agustus Sasaran Apakah anak
Suntikan sasaran BIAN
Bulan Agustus (Agustus)
DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib CR

0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0

lah Total Sasaran/IP Vaksin) 0 0 0 0


Diisi pada saat pelayanan imunisasi Kejar & CR bulan Agustus
(termasuk Sweeping bulan September) 2022
Ya = 1 ; Tidak = 0

OPV IPV DPT-HB-Hib CR


0 0 0 0
0 0 0 0
FORMAT REKAPITULASI DESA PENDATAAN POSYANDU SASARAN BIAN
SASARAN IMUNISASI TAMBAHAN CAMPAK RUBELA ADALAH 9-59 BULAN DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR
PELAKSANAAN : AGUSTUS 2022 01 Agustus 2022
Provinsi : JAWA BARAT Desa/Kelurahan : DAWUAN TENGAH
Kabupaten : KARAWANG
Puskesmas : CIKAMPEK
Isilah kolom yang berwarna KUNING!
Apakah anak Apakah Anak
Apakah anak mendapatkan ORI
merupakan sasaran merupakan sasaran
No. Nama Posyandu Campak Rubela
Imunisasi Tambahan sejak Januari 2022
imunisasi KEJAR
Campak Rubella (Ya=1, (Ya =1, Tidak=0) (Ya = 1 , Tidak = 0)
Tidak = 0)
1 ROS 1 56 0 5
2 ROS 2 56 0 16
3 ROS 3 39 0 28
4 ROS 4 40 0 20
5 ROS 5 71 0 38
6 ROS 6 82 0 22
7 ROS 7 31 0 25
8 ROS 8 0 0 0
9 POSYANDU 9 0 0 0
10 POSYANDU 10 0 0 0
11 POSYANDU 11 0 0 0
12 POSYANDU 12 0 0 0
13 POSYANDU 13 0 0 0
14 POSYANDU 14 0 0 0
15 POSYANDU 15 0 0 0
16 POSYANDU 16 0 0 0
17 POSYANDU 17 0 0 0
18 POSYANDU 18 0 0 0
19 POSYANDU 19 0 0 0
20 POSYANDU 20 0 0 0
21 POSYANDU 21 0 0 0
22 POSYANDU 22 0 0 0
23 POSYANDU 23 0 0 0
24 POSYANDU 24 0 0 0
25 POSYANDU 25 0 0 0
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
TOTAL 375 0 154

IP Vaksin:
MR = 8
OPV = 8
IPV = 4
DPT-HB-Hib = 4
Catatan:
Anak yang sudah mendapatkan ORI Campak Rubela, tidak perlu mendapatkan imunisasi tambahan Campak Rubela s
Total kebutuhan vial yang dibutuhkan yang mengacu pada perhitungan baris total vial vaksin
Anak usia 18-24 bulan yang pada saat bersamaan mendapatkan imunisasi rutin (DPT-HB-Hib4 dan Campak rubella 2)
Kebutuhan Vaksin Khusus Campak Rubela = (Total Sasaran - Sudah Mendapatkan ORI Campak Rubela sejak Januar
SASARAN IMUNISASI BIAN:
Imunisasi Kejar
: Lahir pada bulan Sept 2017 - bulan Agust 2021
Imunisasi :CR
Lahir pada bulan Sept 2017 - bulan Oktober 2021
Kolom Tambahan:
*) Jumlah Dosis Vaksin yang pernah didapat

= Diisi manual
SARAN BIAN
N DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR ADALAH 12-59 BULAN

Apakah anak sasaran Imunisasi Kejar Jumlah dosis yang dibutuhkan untuk
(Ya = 1, Tidak = 0) melengkapi status imunisasi

OPV IPV DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib

3 5 3 12 5 12
6 7 15 23 7 27
11 21 20 29 21 42
10 19 10 22 19 24
9 9 38 36 9 65
9 10 21 22 10 46
5 13 25 8 13 30
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
53 84 132 152 84 246
TOTAL VIAL VAKSIN (Jumlah Vial = Jumlah Total Sasaran/IP Vaksin)

imunisasi tambahan Campak Rubela sejak Januari 2022


tal vial vaksin
n (DPT-HB-Hib4 dan Campak rubella 2) maka tetap masuk dalam Sasaran Imunisasi Kejar
tkan ORI Campak Rubela sejak Januari 2022)/IP vaksin
Rencana Pemberian Dosis Sasaran
Imunisasi Kejar & CR Pada Bulan Agustus Suntikan Apakah anak
Bulan Agustus sasaran BIAN
(Agustus)
OPV IPV DPT-HB-Hib CR

3 5 3 56 64 56
6 7 15 56 78 56
11 21 20 39 80 39
10 19 10 40 69 40
9 9 38 71 118 71
9 10 21 82 113 82
5 13 25 31 69 31
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
53 84 132 375 591 375
7 21 33 47
FORMAT PENDATAAN POSYANDU SASARAN BIAN
SASARAN IMUNISASI TAMBAHAN CAMPAK RUBELA ADALAH 9-59 BULAN DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR
PELAKSANAAN : AGUSTUS 2022 01 Agustus 2022
Provinsi : JAWA BARAT Desa/Kelurahan : KARANGSARI
Kabupaten : KARAWANG Posyandu : ROS 4
Puskesmas : PURWASARI
Isilah kolom yang berwarna KUNING!

Tanggal Lahir
No. Nama Anak Umur (bulan) NIK

1 1471 -
2 1471 -
3 1471 -
4 1471 -
5 1471 -
6 1471 -
7 1471 -
8 1471 -
9 1471 -
10 1471 -
11 1471 -
12 1471 -
13 1471 -
14 1471 -
15 1471 -
16 1471 -
17 1471 -
18 1471 -
19 1471 -
20 1471 -
21 1471 -
22 1471 -
23 1471 -
24 1471 -
25 1471 -
26 1471 -
27 1471 -
28 1471 -
29 1471 -
30 1471 -
31 1471 -
32 1471 -
33 1471 -
34 1471 -
35 1471 -
36 1471 -
37 1471 -
38 1471 -
39 1471 -
40 1471 -
41 1471 -
42 1471 -
43 1471
44 1471
45 1471
46 1471
47 1471
48 1471
49 1471
50 1471
51 1471
52 1471
53 1471
54 1471
55 1471
56 1471
57 1471
58 1471
59 1471
60 1471
61 1471
62 1471
63 1471
64 1471
65 1471
66 1471
67 1471
68 1471
69 1471
70 1471
71 1471
72 1471
73 1471
74 1471
75 1471
76 1471
77 1471
78 1471
79 1471
80 1471
81 1471
82 1471
83 1471
84 1471
85 1471
86 1471
87 1471
88 1471
89 1471
90 1471
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265
266
267
268
269
270
271
272
273
274
275
276
277
278
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288
289
290
291
292
293
294
295
296
297
298
299
300
301
302
303
304
305
306
307
308
309
310
311
312
313
314
315
316
317
318
319
320
321
322
323
324
325
326
327
328
329
330
331
332
333
334
335
336
337
338
339
340
341
342
343
344
345
346
347
348
349
350
351
352
353
354
355
356
357
358
359
360
361
362
363
364
365
366
367
368
369
370
371
372
373
374
375
376
377
378
379
380
381
382
383
384
385
386
387
388
389
390
391
392
393
394
395
396
397
398
399
400
401
402
403
404
405
406
407
408
409
410
411
412
413
414
415
416
417
418
419
420
421
422
423
424
425
426
427
428
429
430
431
432
433
434
435
436
437
438
439
440
441
442
443
444
445
446
447
448
449
450
451
452
453
454
455
456
457
458
459
460
461
462
463
464
465
466
467
468
469
470
471
472
473
474
475
476
477
478
479
480
481
482
483
484
485
486
487
488
489
490
491
492
493
494
495
496
497
498
499
500

TOTAL
IP Vaksin:
MR = 8
OPV = 8
IPV = 4
DPT-HB-Hib = 4
Catatan:
Anak yang sudah mendapatkan ORI Campak Rubela, tidak perlu mendapatkan imunisasi tambahan Campak Rubela s
Total kebutuhan vial yang dibutuhkan yang mengacu pada perhitungan baris total vial vaksin
Anak usia 18-24 bulan yang pada saat bersamaan mendapatkan imunisasi rutin (DPT-HB-Hib4 dan Campak rubella 2)
Kebutuhan Vaksin Khusus Campak Rubela = (Total Sasaran - Sudah Mendapatkan ORI Campak Rubela sejak Januar
SASARAN IMUNISASI BIAN:
Imunisasi Kejar : Lahir pada bulan Sept 2017 - bulan Agust 2021
Imunisasi CR : Lahir pada bulan Sept 2017 - bulan Oktober 2021

Kolom Tambahan:
*) Jumlah Dosis Vaksin yang pernah didapat

= Diisi manual Pada Saat Pendataan Sasaran


= Diisi manual Pada Saat Pelayanan Imunisasi Bulan Agustus (termasuk Sweeping Bulan
N DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR ADALAH 12-59 BULAN

Apakah anak *) Jumlah Dosis Vaksin y


Apakah anak merupakan mendapatkan ORI pernah didapat
Nama Orang Tua Alamat sasaran Imunisasi Campak Rubela sejak
Tambahan Januari 2022
Campak Rubella (Ya=1, (Ya =1, Tidak=0)
OPV
Tidak = 0)
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0 0
imunisasi tambahan Campak Rubela sejak Januari 2022
al vial vaksin
(DPT-HB-Hib4 dan Campak rubella 2) maka tetap masuk dalam Sasaran Imunisasi Kejar
kan ORI Campak Rubela sejak Januari 2022)/IP vaksin

n Agustus (termasuk Sweeping Bulan 2September ) 2022


*) Jumlah Dosis Vaksin yang Apakah Anak Apakah anak sasaran Imunisasi Kejar Jumlah dosis yang dibutuhkan untuk
pernah didapat merupakan sasaran (Ya = 1, Tidak = 0) melengkapi status imunisasi
imunisasi KEJAR
(Ya = 1 , Tidak = 0)
IPV DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib OPV IPV

0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0

TOTAL VIAL VAKSIN (Jumlah Vial = Jumlah Total Sasaran/IP Vaksi


yang dibutuhkan untuk Rencana Pemberian Dosis Sasaran
pi status imunisasi Imunisasi Kejar & CR Pada Bulan Agustus Sasaran Apakah anak
Suntikan sasaran BIAN
Bulan Agustus (Agustus)
DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib CR

0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0

lah Total Sasaran/IP Vaksin) 0 0 0 0


Diisi pada saat pelayanan imunisasi Kejar & CR bulan Agustus
(termasuk Sweeping bulan September) 2022
Ya = 1 ; Tidak = 0

OPV IPV DPT-HB-Hib CR


0 0 0 0
0 0 0 0
FORMAT PENDATAAN POSYANDU SASARAN BIAN
SASARAN IMUNISASI TAMBAHAN CAMPAK RUBELA ADALAH 9-59 BULAN DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR
PELAKSANAAN : AGUSTUS 2022 01 Agustus 2022
Provinsi : JAWA BARAT Desa/Kelurahan : KARANGSARI
Kabupaten : KARAWANG Posyandu : ROS 4
Puskesmas : PURWASARI
Isilah kolom yang berwarna KUNING!

Tanggal Lahir
No. Nama Anak Umur (bulan) NIK

1 1471 -
2 1471 -
3 1471 -
4 1471 -
5 1471 -
6 1471 -
7 1471 -
8 1471 -
9 1471 -
10 1471 -
11 1471 -
12 1471 -
13 1471 -
14 1471 -
15 1471 -
16 1471 -
17 1471 -
18 1471 -
19 1471 -
20 1471 -
21 1471 -
22 1471 -
23 1471 -
24 1471 -
25 1471 -
26 1471 -
27 1471 -
28 1471 -
29 1471 -
30 1471 -
31 1471 -
32 1471 -
33 1471 -
34 1471 -
35 1471 -
36 1471 -
37 1471 -
38 1471 -
39 1471 -
40 1471 -
41 1471 -
42 1471 -
43 1471
44 1471
45 1471
46 1471
47 1471
48 1471
49 1471
50 1471
51 1471
52 1471
53 1471
54 1471
55 1471
56 1471
57 1471
58 1471
59 1471
60 1471
61 1471
62 1471
63 1471
64 1471
65 1471
66 1471
67 1471
68 1471
69 1471
70 1471
71 1471
72 1471
73 1471
74 1471
75 1471
76 1471
77 1471
78 1471
79 1471
80 1471
81 1471
82 1471
83 1471
84 1471
85 1471
86 1471
87 1471
88 1471
89 1471
90 1471
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265
266
267
268
269
270
271
272
273
274
275
276
277
278
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288
289
290
291
292
293
294
295
296
297
298
299
300
301
302
303
304
305
306
307
308
309
310
311
312
313
314
315
316
317
318
319
320
321
322
323
324
325
326
327
328
329
330
331
332
333
334
335
336
337
338
339
340
341
342
343
344
345
346
347
348
349
350
351
352
353
354
355
356
357
358
359
360
361
362
363
364
365
366
367
368
369
370
371
372
373
374
375
376
377
378
379
380
381
382
383
384
385
386
387
388
389
390
391
392
393
394
395
396
397
398
399
400
401
402
403
404
405
406
407
408
409
410
411
412
413
414
415
416
417
418
419
420
421
422
423
424
425
426
427
428
429
430
431
432
433
434
435
436
437
438
439
440
441
442
443
444
445
446
447
448
449
450
451
452
453
454
455
456
457
458
459
460
461
462
463
464
465
466
467
468
469
470
471
472
473
474
475
476
477
478
479
480
481
482
483
484
485
486
487
488
489
490
491
492
493
494
495
496
497
498
499
500

TOTAL
IP Vaksin:
MR = 8
OPV = 8
IPV = 4
DPT-HB-Hib = 4
Catatan:
Anak yang sudah mendapatkan ORI Campak Rubela, tidak perlu mendapatkan imunisasi tambahan Campak Rubela s
Total kebutuhan vial yang dibutuhkan yang mengacu pada perhitungan baris total vial vaksin
Anak usia 18-24 bulan yang pada saat bersamaan mendapatkan imunisasi rutin (DPT-HB-Hib4 dan Campak rubella 2)
Kebutuhan Vaksin Khusus Campak Rubela = (Total Sasaran - Sudah Mendapatkan ORI Campak Rubela sejak Januar
SASARAN IMUNISASI BIAN:
Imunisasi Kejar : Lahir pada bulan Sept 2017 - bulan Agust 2021
Imunisasi CR : Lahir pada bulan Sept 2017 - bulan Oktober 2021

Kolom Tambahan:
*) Jumlah Dosis Vaksin yang pernah didapat

= Diisi manual Pada Saat Pendataan Sasaran


= Diisi manual Pada Saat Pelayanan Imunisasi Bulan Agustus (termasuk Sweeping Bulan
N DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR ADALAH 12-59 BULAN

Apakah anak *) Jumlah Dosis Vaksin y


Apakah anak merupakan mendapatkan ORI pernah didapat
Nama Orang Tua Alamat sasaran Imunisasi Campak Rubela sejak
Tambahan Januari 2022
Campak Rubella (Ya=1, (Ya =1, Tidak=0)
OPV
Tidak = 0)
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0 0
imunisasi tambahan Campak Rubela sejak Januari 2022
al vial vaksin
(DPT-HB-Hib4 dan Campak rubella 2) maka tetap masuk dalam Sasaran Imunisasi Kejar
kan ORI Campak Rubela sejak Januari 2022)/IP vaksin

n Agustus (termasuk Sweeping Bulan 2September ) 2022


*) Jumlah Dosis Vaksin yang Apakah Anak Apakah anak sasaran Imunisasi Kejar Jumlah dosis yang dibutuhkan untuk
pernah didapat merupakan sasaran (Ya = 1, Tidak = 0) melengkapi status imunisasi
imunisasi KEJAR
(Ya = 1 , Tidak = 0)
IPV DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib OPV IPV

0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0

TOTAL VIAL VAKSIN (Jumlah Vial = Jumlah Total Sasaran/IP Vaksi


yang dibutuhkan untuk Rencana Pemberian Dosis Sasaran
pi status imunisasi Imunisasi Kejar & CR Pada Bulan Agustus Sasaran Apakah anak
Suntikan sasaran BIAN
Bulan Agustus (Agustus)
DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib CR

0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0

lah Total Sasaran/IP Vaksin) 0 0 0 0


Diisi pada saat pelayanan imunisasi Kejar & CR bulan Agustus
(termasuk Sweeping bulan September) 2022
Ya = 1 ; Tidak = 0

OPV IPV DPT-HB-Hib CR


0 0 0 0
0 0 0 0
FORMAT PENDATAAN POSYANDU SASARAN BIAN
SASARAN IMUNISASI TAMBAHAN CAMPAK RUBELA ADALAH 9-59 BULAN DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR
PELAKSANAAN : AGUSTUS 2022 01 Agustus 2022
Provinsi : JAWA BARAT Desa/Kelurahan : KARANGSARI
Kabupaten : KARAWANG Posyandu : ROS 4
Puskesmas : PURWASARI
Isilah kolom yang berwarna KUNING!

Tanggal Lahir
No. Nama Anak Umur (bulan) NIK

1 1471 -
2 1471 -
3 1471 -
4 1471 -
5 1471 -
6 1471 -
7 1471 -
8 1471 -
9 1471 -
10 1471 -
11 1471 -
12 1471 -
13 1471 -
14 1471 -
15 1471 -
16 1471 -
17 1471 -
18 1471 -
19 1471 -
20 1471 -
21 1471 -
22 1471 -
23 1471 -
24 1471 -
25 1471 -
26 1471 -
27 1471 -
28 1471 -
29 1471 -
30 1471 -
31 1471 -
32 1471 -
33 1471 -
34 1471 -
35 1471 -
36 1471 -
37 1471 -
38 1471 -
39 1471 -
40 1471 -
41 1471 -
42 1471 -
43 1471
44 1471
45 1471
46 1471
47 1471
48 1471
49 1471
50 1471
51 1471
52 1471
53 1471
54 1471
55 1471
56 1471
57 1471
58 1471
59 1471
60 1471
61 1471
62 1471
63 1471
64 1471
65 1471
66 1471
67 1471
68 1471
69 1471
70 1471
71 1471
72 1471
73 1471
74 1471
75 1471
76 1471
77 1471
78 1471
79 1471
80 1471
81 1471
82 1471
83 1471
84 1471
85 1471
86 1471
87 1471
88 1471
89 1471
90 1471
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265
266
267
268
269
270
271
272
273
274
275
276
277
278
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288
289
290
291
292
293
294
295
296
297
298
299
300
301
302
303
304
305
306
307
308
309
310
311
312
313
314
315
316
317
318
319
320
321
322
323
324
325
326
327
328
329
330
331
332
333
334
335
336
337
338
339
340
341
342
343
344
345
346
347
348
349
350
351
352
353
354
355
356
357
358
359
360
361
362
363
364
365
366
367
368
369
370
371
372
373
374
375
376
377
378
379
380
381
382
383
384
385
386
387
388
389
390
391
392
393
394
395
396
397
398
399
400
401
402
403
404
405
406
407
408
409
410
411
412
413
414
415
416
417
418
419
420
421
422
423
424
425
426
427
428
429
430
431
432
433
434
435
436
437
438
439
440
441
442
443
444
445
446
447
448
449
450
451
452
453
454
455
456
457
458
459
460
461
462
463
464
465
466
467
468
469
470
471
472
473
474
475
476
477
478
479
480
481
482
483
484
485
486
487
488
489
490
491
492
493
494
495
496
497
498
499
500

TOTAL
IP Vaksin:
MR = 8
OPV = 8
IPV = 4
DPT-HB-Hib = 4
Catatan:
Anak yang sudah mendapatkan ORI Campak Rubela, tidak perlu mendapatkan imunisasi tambahan Campak Rubela s
Total kebutuhan vial yang dibutuhkan yang mengacu pada perhitungan baris total vial vaksin
Anak usia 18-24 bulan yang pada saat bersamaan mendapatkan imunisasi rutin (DPT-HB-Hib4 dan Campak rubella 2)
Kebutuhan Vaksin Khusus Campak Rubela = (Total Sasaran - Sudah Mendapatkan ORI Campak Rubela sejak Januar
SASARAN IMUNISASI BIAN:
Imunisasi Kejar : Lahir pada bulan Sept 2017 - bulan Agust 2021
Imunisasi CR : Lahir pada bulan Sept 2017 - bulan Oktober 2021

Kolom Tambahan:
*) Jumlah Dosis Vaksin yang pernah didapat

= Diisi manual Pada Saat Pendataan Sasaran


= Diisi manual Pada Saat Pelayanan Imunisasi Bulan Agustus (termasuk Sweeping Bulan
N DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR ADALAH 12-59 BULAN

Apakah anak *) Jumlah Dosis Vaksin y


Apakah anak merupakan mendapatkan ORI pernah didapat
Nama Orang Tua Alamat sasaran Imunisasi Campak Rubela sejak
Tambahan Januari 2022
Campak Rubella (Ya=1, (Ya =1, Tidak=0)
OPV
Tidak = 0)
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0 0
imunisasi tambahan Campak Rubela sejak Januari 2022
al vial vaksin
(DPT-HB-Hib4 dan Campak rubella 2) maka tetap masuk dalam Sasaran Imunisasi Kejar
kan ORI Campak Rubela sejak Januari 2022)/IP vaksin

n Agustus (termasuk Sweeping Bulan 2September ) 2022


*) Jumlah Dosis Vaksin yang Apakah Anak Apakah anak sasaran Imunisasi Kejar Jumlah dosis yang dibutuhkan untuk
pernah didapat merupakan sasaran (Ya = 1, Tidak = 0) melengkapi status imunisasi
imunisasi KEJAR
(Ya = 1 , Tidak = 0)
IPV DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib OPV IPV

0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0

TOTAL VIAL VAKSIN (Jumlah Vial = Jumlah Total Sasaran/IP Vaksi


yang dibutuhkan untuk Rencana Pemberian Dosis Sasaran
pi status imunisasi Imunisasi Kejar & CR Pada Bulan Agustus Sasaran Apakah anak
Suntikan sasaran BIAN
Bulan Agustus (Agustus)
DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib CR

0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0

lah Total Sasaran/IP Vaksin) 0 0 0 0


Diisi pada saat pelayanan imunisasi Kejar & CR bulan Agustus
(termasuk Sweeping bulan September) 2022
Ya = 1 ; Tidak = 0

OPV IPV DPT-HB-Hib CR


0 0 0 0
0 0 0 0
FORMAT PENDATAAN POSYANDU SASARAN BIAN
SASARAN IMUNISASI TAMBAHAN CAMPAK RUBELA ADALAH 9-59 BULAN DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR
PELAKSANAAN : AGUSTUS 2022 01 Agustus 2022
Provinsi : JAWA BARAT Desa/Kelurahan : KARANGSARI
Kabupaten : KARAWANG Posyandu : ROS 4
Puskesmas : PURWASARI
Isilah kolom yang berwarna KUNING!

Tanggal Lahir
No. Nama Anak Umur (bulan) NIK

1 1471 -
2 1471 -
3 1471 -
4 1471 -
5 1471 -
6 1471 -
7 1471 -
8 1471 -
9 1471 -
10 1471 -
11 1471 -
12 1471 -
13 1471 -
14 1471 -
15 1471 -
16 1471 -
17 1471 -
18 1471 -
19 1471 -
20 1471 -
21 1471 -
22 1471 -
23 1471 -
24 1471 -
25 1471 -
26 1471 -
27 1471 -
28 1471 -
29 1471 -
30 1471 -
31 1471 -
32 1471 -
33 1471 -
34 1471 -
35 1471 -
36 1471 -
37 1471 -
38 1471 -
39 1471 -
40 1471 -
41 1471 -
42 1471 -
43 1471
44 1471
45 1471
46 1471
47 1471
48 1471
49 1471
50 1471
51 1471
52 1471
53 1471
54 1471
55 1471
56 1471
57 1471
58 1471
59 1471
60 1471
61 1471
62 1471
63 1471
64 1471
65 1471
66 1471
67 1471
68 1471
69 1471
70 1471
71 1471
72 1471
73 1471
74 1471
75 1471
76 1471
77 1471
78 1471
79 1471
80 1471
81 1471
82 1471
83 1471
84 1471
85 1471
86 1471
87 1471
88 1471
89 1471
90 1471
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265
266
267
268
269
270
271
272
273
274
275
276
277
278
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288
289
290
291
292
293
294
295
296
297
298
299
300
301
302
303
304
305
306
307
308
309
310
311
312
313
314
315
316
317
318
319
320
321
322
323
324
325
326
327
328
329
330
331
332
333
334
335
336
337
338
339
340
341
342
343
344
345
346
347
348
349
350
351
352
353
354
355
356
357
358
359
360
361
362
363
364
365
366
367
368
369
370
371
372
373
374
375
376
377
378
379
380
381
382
383
384
385
386
387
388
389
390
391
392
393
394
395
396
397
398
399
400
401
402
403
404
405
406
407
408
409
410
411
412
413
414
415
416
417
418
419
420
421
422
423
424
425
426
427
428
429
430
431
432
433
434
435
436
437
438
439
440
441
442
443
444
445
446
447
448
449
450
451
452
453
454
455
456
457
458
459
460
461
462
463
464
465
466
467
468
469
470
471
472
473
474
475
476
477
478
479
480
481
482
483
484
485
486
487
488
489
490
491
492
493
494
495
496
497
498
499
500

TOTAL
IP Vaksin:
MR = 8
OPV = 8
IPV = 4
DPT-HB-Hib = 4
Catatan:
Anak yang sudah mendapatkan ORI Campak Rubela, tidak perlu mendapatkan imunisasi tambahan Campak Rubela s
Total kebutuhan vial yang dibutuhkan yang mengacu pada perhitungan baris total vial vaksin
Anak usia 18-24 bulan yang pada saat bersamaan mendapatkan imunisasi rutin (DPT-HB-Hib4 dan Campak rubella 2)
Kebutuhan Vaksin Khusus Campak Rubela = (Total Sasaran - Sudah Mendapatkan ORI Campak Rubela sejak Januar
SASARAN IMUNISASI BIAN:
Imunisasi Kejar : Lahir pada bulan Sept 2017 - bulan Agust 2021
Imunisasi CR : Lahir pada bulan Sept 2017 - bulan Oktober 2021

Kolom Tambahan:
*) Jumlah Dosis Vaksin yang pernah didapat

= Diisi manual Pada Saat Pendataan Sasaran


= Diisi manual Pada Saat Pelayanan Imunisasi Bulan Agustus (termasuk Sweeping Bulan
N DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR ADALAH 12-59 BULAN

Apakah anak *) Jumlah Dosis Vaksin y


Apakah anak merupakan mendapatkan ORI pernah didapat
Nama Orang Tua Alamat sasaran Imunisasi Campak Rubela sejak
Tambahan Januari 2022
Campak Rubella (Ya=1, (Ya =1, Tidak=0)
OPV
Tidak = 0)
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0 0
imunisasi tambahan Campak Rubela sejak Januari 2022
al vial vaksin
(DPT-HB-Hib4 dan Campak rubella 2) maka tetap masuk dalam Sasaran Imunisasi Kejar
kan ORI Campak Rubela sejak Januari 2022)/IP vaksin

n Agustus (termasuk Sweeping Bulan 2September ) 2022


*) Jumlah Dosis Vaksin yang Apakah Anak Apakah anak sasaran Imunisasi Kejar Jumlah dosis yang dibutuhkan untuk
pernah didapat merupakan sasaran (Ya = 1, Tidak = 0) melengkapi status imunisasi
imunisasi KEJAR
(Ya = 1 , Tidak = 0)
IPV DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib OPV IPV

0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0

TOTAL VIAL VAKSIN (Jumlah Vial = Jumlah Total Sasaran/IP Vaksi


yang dibutuhkan untuk Rencana Pemberian Dosis Sasaran
pi status imunisasi Imunisasi Kejar & CR Pada Bulan Agustus Sasaran Apakah anak
Suntikan sasaran BIAN
Bulan Agustus (Agustus)
DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib CR

0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0

lah Total Sasaran/IP Vaksin) 0 0 0 0


Diisi pada saat pelayanan imunisasi Kejar & CR bulan Agustus
(termasuk Sweeping bulan September) 2022
Ya = 1 ; Tidak = 0

OPV IPV DPT-HB-Hib CR


0 0 0 0
0 0 0 0
FORMAT PENDATAAN POSYANDU SASARAN BIAN
SASARAN IMUNISASI TAMBAHAN CAMPAK RUBELA ADALAH 9-59 BULAN DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR
PELAKSANAAN : AGUSTUS 2022 01 Agustus 2022
Provinsi : JAWA BARAT Desa/Kelurahan : KARANGSARI
Kabupaten : KARAWANG Posyandu : ROS 4
Puskesmas : PURWASARI
Isilah kolom yang berwarna KUNING!

Tanggal Lahir
No. Nama Anak Umur (bulan) NIK

1 1471 -
2 1471 -
3 1471 -
4 1471 -
5 1471 -
6 1471 -
7 1471 -
8 1471 -
9 1471 -
10 1471 -
11 1471 -
12 1471 -
13 1471 -
14 1471 -
15 1471 -
16 1471 -
17 1471 -
18 1471 -
19 1471 -
20 1471 -
21 1471 -
22 1471 -
23 1471 -
24 1471 -
25 1471 -
26 1471 -
27 1471 -
28 1471 -
29 1471 -
30 1471 -
31 1471 -
32 1471 -
33 1471 -
34 1471 -
35 1471 -
36 1471 -
37 1471 -
38 1471 -
39 1471 -
40 1471 -
41 1471 -
42 1471 -
43 1471
44 1471
45 1471
46 1471
47 1471
48 1471
49 1471
50 1471
51 1471
52 1471
53 1471
54 1471
55 1471
56 1471
57 1471
58 1471
59 1471
60 1471
61 1471
62 1471
63 1471
64 1471
65 1471
66 1471
67 1471
68 1471
69 1471
70 1471
71 1471
72 1471
73 1471
74 1471
75 1471
76 1471
77 1471
78 1471
79 1471
80 1471
81 1471
82 1471
83 1471
84 1471
85 1471
86 1471
87 1471
88 1471
89 1471
90 1471
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265
266
267
268
269
270
271
272
273
274
275
276
277
278
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288
289
290
291
292
293
294
295
296
297
298
299
300
301
302
303
304
305
306
307
308
309
310
311
312
313
314
315
316
317
318
319
320
321
322
323
324
325
326
327
328
329
330
331
332
333
334
335
336
337
338
339
340
341
342
343
344
345
346
347
348
349
350
351
352
353
354
355
356
357
358
359
360
361
362
363
364
365
366
367
368
369
370
371
372
373
374
375
376
377
378
379
380
381
382
383
384
385
386
387
388
389
390
391
392
393
394
395
396
397
398
399
400
401
402
403
404
405
406
407
408
409
410
411
412
413
414
415
416
417
418
419
420
421
422
423
424
425
426
427
428
429
430
431
432
433
434
435
436
437
438
439
440
441
442
443
444
445
446
447
448
449
450
451
452
453
454
455
456
457
458
459
460
461
462
463
464
465
466
467
468
469
470
471
472
473
474
475
476
477
478
479
480
481
482
483
484
485
486
487
488
489
490
491
492
493
494
495
496
497
498
499
500

TOTAL
IP Vaksin:
MR = 8
OPV = 8
IPV = 4
DPT-HB-Hib = 4
Catatan:
Anak yang sudah mendapatkan ORI Campak Rubela, tidak perlu mendapatkan imunisasi tambahan Campak Rubela s
Total kebutuhan vial yang dibutuhkan yang mengacu pada perhitungan baris total vial vaksin
Anak usia 18-24 bulan yang pada saat bersamaan mendapatkan imunisasi rutin (DPT-HB-Hib4 dan Campak rubella 2)
Kebutuhan Vaksin Khusus Campak Rubela = (Total Sasaran - Sudah Mendapatkan ORI Campak Rubela sejak Januar
SASARAN IMUNISASI BIAN:
Imunisasi Kejar : Lahir pada bulan Sept 2017 - bulan Agust 2021
Imunisasi CR : Lahir pada bulan Sept 2017 - bulan Oktober 2021

Kolom Tambahan:
*) Jumlah Dosis Vaksin yang pernah didapat

= Diisi manual Pada Saat Pendataan Sasaran


= Diisi manual Pada Saat Pelayanan Imunisasi Bulan Agustus (termasuk Sweeping Bulan
N DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR ADALAH 12-59 BULAN

Apakah anak *) Jumlah Dosis Vaksin y


Apakah anak merupakan mendapatkan ORI pernah didapat
Nama Orang Tua Alamat sasaran Imunisasi Campak Rubela sejak
Tambahan Januari 2022
Campak Rubella (Ya=1, (Ya =1, Tidak=0)
OPV
Tidak = 0)
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0 0
imunisasi tambahan Campak Rubela sejak Januari 2022
al vial vaksin
(DPT-HB-Hib4 dan Campak rubella 2) maka tetap masuk dalam Sasaran Imunisasi Kejar
kan ORI Campak Rubela sejak Januari 2022)/IP vaksin

n Agustus (termasuk Sweeping Bulan 2September ) 2022


*) Jumlah Dosis Vaksin yang Apakah Anak Apakah anak sasaran Imunisasi Kejar Jumlah dosis yang dibutuhkan untuk
pernah didapat merupakan sasaran (Ya = 1, Tidak = 0) melengkapi status imunisasi
imunisasi KEJAR
(Ya = 1 , Tidak = 0)
IPV DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib OPV IPV

0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0

TOTAL VIAL VAKSIN (Jumlah Vial = Jumlah Total Sasaran/IP Vaksi


yang dibutuhkan untuk Rencana Pemberian Dosis Sasaran
pi status imunisasi Imunisasi Kejar & CR Pada Bulan Agustus Sasaran Apakah anak
Suntikan sasaran BIAN
Bulan Agustus (Agustus)
DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib CR

0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0

lah Total Sasaran/IP Vaksin) 0 0 0 0


Diisi pada saat pelayanan imunisasi Kejar & CR bulan Agustus
(termasuk Sweeping bulan September) 2022
Ya = 1 ; Tidak = 0

OPV IPV DPT-HB-Hib CR


0 0 0 0
0 0 0 0
FORMAT PENDATAAN POSYANDU SASARAN BIAN
SASARAN IMUNISASI TAMBAHAN CAMPAK RUBELA ADALAH 9-59 BULAN DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR
PELAKSANAAN : AGUSTUS 2022 01 Agustus 2022
Provinsi : JAWA BARAT Desa/Kelurahan : KARANGSARI
Kabupaten : KARAWANG Posyandu : ROS 4
Puskesmas : PURWASARI
Isilah kolom yang berwarna KUNING!

Tanggal Lahir
No. Nama Anak Umur (bulan) NIK

1 1471 -
2 1471 -
3 1471 -
4 1471 -
5 1471 -
6 1471 -
7 1471 -
8 1471 -
9 1471 -
10 1471 -
11 1471 -
12 1471 -
13 1471 -
14 1471 -
15 1471 -
16 1471 -
17 1471 -
18 1471 -
19 1471 -
20 1471 -
21 1471 -
22 1471 -
23 1471 -
24 1471 -
25 1471 -
26 1471 -
27 1471 -
28 1471 -
29 1471 -
30 1471 -
31 1471 -
32 1471 -
33 1471 -
34 1471 -
35 1471 -
36 1471 -
37 1471 -
38 1471 -
39 1471 -
40 1471 -
41 1471 -
42 1471 -
43 1471
44 1471
45 1471
46 1471
47 1471
48 1471
49 1471
50 1471
51 1471
52 1471
53 1471
54 1471
55 1471
56 1471
57 1471
58 1471
59 1471
60 1471
61 1471
62 1471
63 1471
64 1471
65 1471
66 1471
67 1471
68 1471
69 1471
70 1471
71 1471
72 1471
73 1471
74 1471
75 1471
76 1471
77 1471
78 1471
79 1471
80 1471
81 1471
82 1471
83 1471
84 1471
85 1471
86 1471
87 1471
88 1471
89 1471
90 1471
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265
266
267
268
269
270
271
272
273
274
275
276
277
278
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288
289
290
291
292
293
294
295
296
297
298
299
300
301
302
303
304
305
306
307
308
309
310
311
312
313
314
315
316
317
318
319
320
321
322
323
324
325
326
327
328
329
330
331
332
333
334
335
336
337
338
339
340
341
342
343
344
345
346
347
348
349
350
351
352
353
354
355
356
357
358
359
360
361
362
363
364
365
366
367
368
369
370
371
372
373
374
375
376
377
378
379
380
381
382
383
384
385
386
387
388
389
390
391
392
393
394
395
396
397
398
399
400
401
402
403
404
405
406
407
408
409
410
411
412
413
414
415
416
417
418
419
420
421
422
423
424
425
426
427
428
429
430
431
432
433
434
435
436
437
438
439
440
441
442
443
444
445
446
447
448
449
450
451
452
453
454
455
456
457
458
459
460
461
462
463
464
465
466
467
468
469
470
471
472
473
474
475
476
477
478
479
480
481
482
483
484
485
486
487
488
489
490
491
492
493
494
495
496
497
498
499
500

TOTAL
IP Vaksin:
MR = 8
OPV = 8
IPV = 4
DPT-HB-Hib = 4
Catatan:
Anak yang sudah mendapatkan ORI Campak Rubela, tidak perlu mendapatkan imunisasi tambahan Campak Rubela s
Total kebutuhan vial yang dibutuhkan yang mengacu pada perhitungan baris total vial vaksin
Anak usia 18-24 bulan yang pada saat bersamaan mendapatkan imunisasi rutin (DPT-HB-Hib4 dan Campak rubella 2)
Kebutuhan Vaksin Khusus Campak Rubela = (Total Sasaran - Sudah Mendapatkan ORI Campak Rubela sejak Januar
SASARAN IMUNISASI BIAN:
Imunisasi Kejar : Lahir pada bulan Sept 2017 - bulan Agust 2021
Imunisasi CR : Lahir pada bulan Sept 2017 - bulan Oktober 2021

Kolom Tambahan:
*) Jumlah Dosis Vaksin yang pernah didapat

= Diisi manual Pada Saat Pendataan Sasaran


= Diisi manual Pada Saat Pelayanan Imunisasi Bulan Agustus (termasuk Sweeping Bulan
N DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR ADALAH 12-59 BULAN

Apakah anak *) Jumlah Dosis Vaksin y


Apakah anak merupakan mendapatkan ORI pernah didapat
Nama Orang Tua Alamat sasaran Imunisasi Campak Rubela sejak
Tambahan Januari 2022
Campak Rubella (Ya=1, (Ya =1, Tidak=0)
OPV
Tidak = 0)
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0 0
imunisasi tambahan Campak Rubela sejak Januari 2022
al vial vaksin
(DPT-HB-Hib4 dan Campak rubella 2) maka tetap masuk dalam Sasaran Imunisasi Kejar
kan ORI Campak Rubela sejak Januari 2022)/IP vaksin

n Agustus (termasuk Sweeping Bulan 2September ) 2022


*) Jumlah Dosis Vaksin yang Apakah Anak Apakah anak sasaran Imunisasi Kejar Jumlah dosis yang dibutuhkan untuk
pernah didapat merupakan sasaran (Ya = 1, Tidak = 0) melengkapi status imunisasi
imunisasi KEJAR
(Ya = 1 , Tidak = 0)
IPV DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib OPV IPV

0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0

TOTAL VIAL VAKSIN (Jumlah Vial = Jumlah Total Sasaran/IP Vaksi


yang dibutuhkan untuk Rencana Pemberian Dosis Sasaran
pi status imunisasi Imunisasi Kejar & CR Pada Bulan Agustus Sasaran Apakah anak
Suntikan sasaran BIAN
Bulan Agustus (Agustus)
DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib CR

0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0

lah Total Sasaran/IP Vaksin) 0 0 0 0


Diisi pada saat pelayanan imunisasi Kejar & CR bulan Agustus
(termasuk Sweeping bulan September) 2022
Ya = 1 ; Tidak = 0

OPV IPV DPT-HB-Hib CR


0 0 0 0
0 0 0 0
FORMAT PENDATAAN POSYANDU SASARAN BIAN
SASARAN IMUNISASI TAMBAHAN CAMPAK RUBELA ADALAH 9-59 BULAN DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR
PELAKSANAAN : AGUSTUS 2022 01 Agustus 2022
Provinsi : JAWA BARAT Desa/Kelurahan : KARANGSARI
Kabupaten : KARAWANG Posyandu : ROS 4
Puskesmas : PURWASARI
Isilah kolom yang berwarna KUNING!

Tanggal Lahir
No. Nama Anak Umur (bulan) NIK

1 1471 -
2 1471 -
3 1471 -
4 1471 -
5 1471 -
6 1471 -
7 1471 -
8 1471 -
9 1471 -
10 1471 -
11 1471 -
12 1471 -
13 1471 -
14 1471 -
15 1471 -
16 1471 -
17 1471 -
18 1471 -
19 1471 -
20 1471 -
21 1471 -
22 1471 -
23 1471 -
24 1471 -
25 1471 -
26 1471 -
27 1471 -
28 1471 -
29 1471 -
30 1471 -
31 1471 -
32 1471 -
33 1471 -
34 1471 -
35 1471 -
36 1471 -
37 1471 -
38 1471 -
39 1471 -
40 1471 -
41 1471 -
42 1471 -
43 1471
44 1471
45 1471
46 1471
47 1471
48 1471
49 1471
50 1471
51 1471
52 1471
53 1471
54 1471
55 1471
56 1471
57 1471
58 1471
59 1471
60 1471
61 1471
62 1471
63 1471
64 1471
65 1471
66 1471
67 1471
68 1471
69 1471
70 1471
71 1471
72 1471
73 1471
74 1471
75 1471
76 1471
77 1471
78 1471
79 1471
80 1471
81 1471
82 1471
83 1471
84 1471
85 1471
86 1471
87 1471
88 1471
89 1471
90 1471
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265
266
267
268
269
270
271
272
273
274
275
276
277
278
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288
289
290
291
292
293
294
295
296
297
298
299
300
301
302
303
304
305
306
307
308
309
310
311
312
313
314
315
316
317
318
319
320
321
322
323
324
325
326
327
328
329
330
331
332
333
334
335
336
337
338
339
340
341
342
343
344
345
346
347
348
349
350
351
352
353
354
355
356
357
358
359
360
361
362
363
364
365
366
367
368
369
370
371
372
373
374
375
376
377
378
379
380
381
382
383
384
385
386
387
388
389
390
391
392
393
394
395
396
397
398
399
400
401
402
403
404
405
406
407
408
409
410
411
412
413
414
415
416
417
418
419
420
421
422
423
424
425
426
427
428
429
430
431
432
433
434
435
436
437
438
439
440
441
442
443
444
445
446
447
448
449
450
451
452
453
454
455
456
457
458
459
460
461
462
463
464
465
466
467
468
469
470
471
472
473
474
475
476
477
478
479
480
481
482
483
484
485
486
487
488
489
490
491
492
493
494
495
496
497
498
499
500

TOTAL
IP Vaksin:
MR = 8
OPV = 8
IPV = 4
DPT-HB-Hib = 4
Catatan:
Anak yang sudah mendapatkan ORI Campak Rubela, tidak perlu mendapatkan imunisasi tambahan Campak Rubela s
Total kebutuhan vial yang dibutuhkan yang mengacu pada perhitungan baris total vial vaksin
Anak usia 18-24 bulan yang pada saat bersamaan mendapatkan imunisasi rutin (DPT-HB-Hib4 dan Campak rubella 2)
Kebutuhan Vaksin Khusus Campak Rubela = (Total Sasaran - Sudah Mendapatkan ORI Campak Rubela sejak Januar
SASARAN IMUNISASI BIAN:
Imunisasi Kejar : Lahir pada bulan Sept 2017 - bulan Agust 2021
Imunisasi CR : Lahir pada bulan Sept 2017 - bulan Oktober 2021

Kolom Tambahan:
*) Jumlah Dosis Vaksin yang pernah didapat

= Diisi manual Pada Saat Pendataan Sasaran


= Diisi manual Pada Saat Pelayanan Imunisasi Bulan Agustus (termasuk Sweeping Bulan
N DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR ADALAH 12-59 BULAN

Apakah anak *) Jumlah Dosis Vaksin y


Apakah anak merupakan mendapatkan ORI pernah didapat
Nama Orang Tua Alamat sasaran Imunisasi Campak Rubela sejak
Tambahan Januari 2022
Campak Rubella (Ya=1, (Ya =1, Tidak=0)
OPV
Tidak = 0)
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0 0
imunisasi tambahan Campak Rubela sejak Januari 2022
al vial vaksin
(DPT-HB-Hib4 dan Campak rubella 2) maka tetap masuk dalam Sasaran Imunisasi Kejar
kan ORI Campak Rubela sejak Januari 2022)/IP vaksin

n Agustus (termasuk Sweeping Bulan 2September ) 2022


*) Jumlah Dosis Vaksin yang Apakah Anak Apakah anak sasaran Imunisasi Kejar Jumlah dosis yang dibutuhkan untuk
pernah didapat merupakan sasaran (Ya = 1, Tidak = 0) melengkapi status imunisasi
imunisasi KEJAR
(Ya = 1 , Tidak = 0)
IPV DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib OPV IPV

0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0

TOTAL VIAL VAKSIN (Jumlah Vial = Jumlah Total Sasaran/IP Vaksi


yang dibutuhkan untuk Rencana Pemberian Dosis Sasaran
pi status imunisasi Imunisasi Kejar & CR Pada Bulan Agustus Sasaran Apakah anak
Suntikan sasaran BIAN
Bulan Agustus (Agustus)
DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib CR

0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0

lah Total Sasaran/IP Vaksin) 0 0 0 0


Diisi pada saat pelayanan imunisasi Kejar & CR bulan Agustus
(termasuk Sweeping bulan September) 2022
Ya = 1 ; Tidak = 0

OPV IPV DPT-HB-Hib CR


0 0 0 0
0 0 0 0
FORMAT PENDATAAN POSYANDU SASARAN BIAN
SASARAN IMUNISASI TAMBAHAN CAMPAK RUBELA ADALAH 9-59 BULAN DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR
PELAKSANAAN : AGUSTUS 2022 01 Agustus 2022
Provinsi : JAWA BARAT Desa/Kelurahan : KARANGSARI
Kabupaten : KARAWANG Posyandu : ROS 4
Puskesmas : PURWASARI
Isilah kolom yang berwarna KUNING!

Tanggal Lahir
No. Nama Anak Umur (bulan) NIK

1 1471 -
2 1471 -
3 1471 -
4 1471 -
5 1471 -
6 1471 -
7 1471 -
8 1471 -
9 1471 -
10 1471 -
11 1471 -
12 1471 -
13 1471 -
14 1471 -
15 1471 -
16 1471 -
17 1471 -
18 1471 -
19 1471 -
20 1471 -
21 1471 -
22 1471 -
23 1471 -
24 1471 -
25 1471 -
26 1471 -
27 1471 -
28 1471 -
29 1471 -
30 1471 -
31 1471 -
32 1471 -
33 1471 -
34 1471 -
35 1471 -
36 1471 -
37 1471 -
38 1471 -
39 1471 -
40 1471 -
41 1471 -
42 1471 -
43 1471
44 1471
45 1471
46 1471
47 1471
48 1471
49 1471
50 1471
51 1471
52 1471
53 1471
54 1471
55 1471
56 1471
57 1471
58 1471
59 1471
60 1471
61 1471
62 1471
63 1471
64 1471
65 1471
66 1471
67 1471
68 1471
69 1471
70 1471
71 1471
72 1471
73 1471
74 1471
75 1471
76 1471
77 1471
78 1471
79 1471
80 1471
81 1471
82 1471
83 1471
84 1471
85 1471
86 1471
87 1471
88 1471
89 1471
90 1471
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265
266
267
268
269
270
271
272
273
274
275
276
277
278
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288
289
290
291
292
293
294
295
296
297
298
299
300
301
302
303
304
305
306
307
308
309
310
311
312
313
314
315
316
317
318
319
320
321
322
323
324
325
326
327
328
329
330
331
332
333
334
335
336
337
338
339
340
341
342
343
344
345
346
347
348
349
350
351
352
353
354
355
356
357
358
359
360
361
362
363
364
365
366
367
368
369
370
371
372
373
374
375
376
377
378
379
380
381
382
383
384
385
386
387
388
389
390
391
392
393
394
395
396
397
398
399
400
401
402
403
404
405
406
407
408
409
410
411
412
413
414
415
416
417
418
419
420
421
422
423
424
425
426
427
428
429
430
431
432
433
434
435
436
437
438
439
440
441
442
443
444
445
446
447
448
449
450
451
452
453
454
455
456
457
458
459
460
461
462
463
464
465
466
467
468
469
470
471
472
473
474
475
476
477
478
479
480
481
482
483
484
485
486
487
488
489
490
491
492
493
494
495
496
497
498
499
500

TOTAL
IP Vaksin:
MR = 8
OPV = 8
IPV = 4
DPT-HB-Hib = 4
Catatan:
Anak yang sudah mendapatkan ORI Campak Rubela, tidak perlu mendapatkan imunisasi tambahan Campak Rubela s
Total kebutuhan vial yang dibutuhkan yang mengacu pada perhitungan baris total vial vaksin
Anak usia 18-24 bulan yang pada saat bersamaan mendapatkan imunisasi rutin (DPT-HB-Hib4 dan Campak rubella 2)
Kebutuhan Vaksin Khusus Campak Rubela = (Total Sasaran - Sudah Mendapatkan ORI Campak Rubela sejak Januar
SASARAN IMUNISASI BIAN:
Imunisasi Kejar : Lahir pada bulan Sept 2017 - bulan Agust 2021
Imunisasi CR : Lahir pada bulan Sept 2017 - bulan Oktober 2021

Kolom Tambahan:
*) Jumlah Dosis Vaksin yang pernah didapat

= Diisi manual Pada Saat Pendataan Sasaran


= Diisi manual Pada Saat Pelayanan Imunisasi Bulan Agustus (termasuk Sweeping Bulan
N DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR ADALAH 12-59 BULAN

Apakah anak *) Jumlah Dosis Vaksin y


Apakah anak merupakan mendapatkan ORI pernah didapat
Nama Orang Tua Alamat sasaran Imunisasi Campak Rubela sejak
Tambahan Januari 2022
Campak Rubella (Ya=1, (Ya =1, Tidak=0)
OPV
Tidak = 0)
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0 0
imunisasi tambahan Campak Rubela sejak Januari 2022
al vial vaksin
(DPT-HB-Hib4 dan Campak rubella 2) maka tetap masuk dalam Sasaran Imunisasi Kejar
kan ORI Campak Rubela sejak Januari 2022)/IP vaksin

n Agustus (termasuk Sweeping Bulan 2September ) 2022


*) Jumlah Dosis Vaksin yang Apakah Anak Apakah anak sasaran Imunisasi Kejar Jumlah dosis yang dibutuhkan untuk
pernah didapat merupakan sasaran (Ya = 1, Tidak = 0) melengkapi status imunisasi
imunisasi KEJAR
(Ya = 1 , Tidak = 0)
IPV DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib OPV IPV

0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0

TOTAL VIAL VAKSIN (Jumlah Vial = Jumlah Total Sasaran/IP Vaksi


yang dibutuhkan untuk Rencana Pemberian Dosis Sasaran
pi status imunisasi Imunisasi Kejar & CR Pada Bulan Agustus Sasaran Apakah anak
Suntikan sasaran BIAN
Bulan Agustus (Agustus)
DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib CR

0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0

lah Total Sasaran/IP Vaksin) 0 0 0 0


Diisi pada saat pelayanan imunisasi Kejar & CR bulan Agustus
(termasuk Sweeping bulan September) 2022
Ya = 1 ; Tidak = 0

OPV IPV DPT-HB-Hib CR


0 0 0 0
0 0 0 0
FORMAT PENDATAAN POSYANDU SASARAN BIAN
SASARAN IMUNISASI TAMBAHAN CAMPAK RUBELA ADALAH 9-59 BULAN DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR
PELAKSANAAN : AGUSTUS 2022 01 Agustus 2022
Provinsi : JAWA BARAT Desa/Kelurahan : KARANGSARI
Kabupaten : KARAWANG Posyandu : ROS 4
Puskesmas : PURWASARI
Isilah kolom yang berwarna KUNING!

Tanggal Lahir
No. Nama Anak Umur (bulan) NIK

1 1471 -
2 1471 -
3 1471 -
4 1471 -
5 1471 -
6 1471 -
7 1471 -
8 1471 -
9 1471 -
10 1471 -
11 1471 -
12 1471 -
13 1471 -
14 1471 -
15 1471 -
16 1471 -
17 1471 -
18 1471 -
19 1471 -
20 1471 -
21 1471 -
22 1471 -
23 1471 -
24 1471 -
25 1471 -
26 1471 -
27 1471 -
28 1471 -
29 1471 -
30 1471 -
31 1471 -
32 1471 -
33 1471 -
34 1471 -
35 1471 -
36 1471 -
37 1471 -
38 1471 -
39 1471 -
40 1471 -
41 1471 -
42 1471 -
43 1471
44 1471
45 1471
46 1471
47 1471
48 1471
49 1471
50 1471
51 1471
52 1471
53 1471
54 1471
55 1471
56 1471
57 1471
58 1471
59 1471
60 1471
61 1471
62 1471
63 1471
64 1471
65 1471
66 1471
67 1471
68 1471
69 1471
70 1471
71 1471
72 1471
73 1471
74 1471
75 1471
76 1471
77 1471
78 1471
79 1471
80 1471
81 1471
82 1471
83 1471
84 1471
85 1471
86 1471
87 1471
88 1471
89 1471
90 1471
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265
266
267
268
269
270
271
272
273
274
275
276
277
278
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288
289
290
291
292
293
294
295
296
297
298
299
300
301
302
303
304
305
306
307
308
309
310
311
312
313
314
315
316
317
318
319
320
321
322
323
324
325
326
327
328
329
330
331
332
333
334
335
336
337
338
339
340
341
342
343
344
345
346
347
348
349
350
351
352
353
354
355
356
357
358
359
360
361
362
363
364
365
366
367
368
369
370
371
372
373
374
375
376
377
378
379
380
381
382
383
384
385
386
387
388
389
390
391
392
393
394
395
396
397
398
399
400
401
402
403
404
405
406
407
408
409
410
411
412
413
414
415
416
417
418
419
420
421
422
423
424
425
426
427
428
429
430
431
432
433
434
435
436
437
438
439
440
441
442
443
444
445
446
447
448
449
450
451
452
453
454
455
456
457
458
459
460
461
462
463
464
465
466
467
468
469
470
471
472
473
474
475
476
477
478
479
480
481
482
483
484
485
486
487
488
489
490
491
492
493
494
495
496
497
498
499
500

TOTAL
IP Vaksin:
MR = 8
OPV = 8
IPV = 4
DPT-HB-Hib = 4
Catatan:
Anak yang sudah mendapatkan ORI Campak Rubela, tidak perlu mendapatkan imunisasi tambahan Campak Rubela s
Total kebutuhan vial yang dibutuhkan yang mengacu pada perhitungan baris total vial vaksin
Anak usia 18-24 bulan yang pada saat bersamaan mendapatkan imunisasi rutin (DPT-HB-Hib4 dan Campak rubella 2)
Kebutuhan Vaksin Khusus Campak Rubela = (Total Sasaran - Sudah Mendapatkan ORI Campak Rubela sejak Januar
SASARAN IMUNISASI BIAN:
Imunisasi Kejar : Lahir pada bulan Sept 2017 - bulan Agust 2021
Imunisasi CR : Lahir pada bulan Sept 2017 - bulan Oktober 2021

Kolom Tambahan:
*) Jumlah Dosis Vaksin yang pernah didapat

= Diisi manual Pada Saat Pendataan Sasaran


= Diisi manual Pada Saat Pelayanan Imunisasi Bulan Agustus (termasuk Sweeping Bulan
N DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR ADALAH 12-59 BULAN

Apakah anak *) Jumlah Dosis Vaksin y


Apakah anak merupakan mendapatkan ORI pernah didapat
Nama Orang Tua Alamat sasaran Imunisasi Campak Rubela sejak
Tambahan Januari 2022
Campak Rubella (Ya=1, (Ya =1, Tidak=0)
OPV
Tidak = 0)
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0 0
imunisasi tambahan Campak Rubela sejak Januari 2022
al vial vaksin
(DPT-HB-Hib4 dan Campak rubella 2) maka tetap masuk dalam Sasaran Imunisasi Kejar
kan ORI Campak Rubela sejak Januari 2022)/IP vaksin

n Agustus (termasuk Sweeping Bulan 2September ) 2022


*) Jumlah Dosis Vaksin yang Apakah Anak Apakah anak sasaran Imunisasi Kejar Jumlah dosis yang dibutuhkan untuk
pernah didapat merupakan sasaran (Ya = 1, Tidak = 0) melengkapi status imunisasi
imunisasi KEJAR
(Ya = 1 , Tidak = 0)
IPV DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib OPV IPV

0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0

TOTAL VIAL VAKSIN (Jumlah Vial = Jumlah Total Sasaran/IP Vaksi


yang dibutuhkan untuk Rencana Pemberian Dosis Sasaran
pi status imunisasi Imunisasi Kejar & CR Pada Bulan Agustus Sasaran Apakah anak
Suntikan sasaran BIAN
Bulan Agustus (Agustus)
DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib CR

0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0

lah Total Sasaran/IP Vaksin) 0 0 0 0


Diisi pada saat pelayanan imunisasi Kejar & CR bulan Agustus
(termasuk Sweeping bulan September) 2022
Ya = 1 ; Tidak = 0

OPV IPV DPT-HB-Hib CR


0 0 0 0
0 0 0 0
FORMAT PENDATAAN POSYANDU SASARAN BIAN
SASARAN IMUNISASI TAMBAHAN CAMPAK RUBELA ADALAH 9-59 BULAN DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR
PELAKSANAAN : AGUSTUS 2022 01 Agustus 2022
Provinsi : JAWA BARAT Desa/Kelurahan : KARANGSARI
Kabupaten : KARAWANG Posyandu : ROS 4
Puskesmas : PURWASARI
Isilah kolom yang berwarna KUNING!

Tanggal Lahir
No. Nama Anak Umur (bulan) NIK

1 1471 -
2 1471 -
3 1471 -
4 1471 -
5 1471 -
6 1471 -
7 1471 -
8 1471 -
9 1471 -
10 1471 -
11 1471 -
12 1471 -
13 1471 -
14 1471 -
15 1471 -
16 1471 -
17 1471 -
18 1471 -
19 1471 -
20 1471 -
21 1471 -
22 1471 -
23 1471 -
24 1471 -
25 1471 -
26 1471 -
27 1471 -
28 1471 -
29 1471 -
30 1471 -
31 1471 -
32 1471 -
33 1471 -
34 1471 -
35 1471 -
36 1471 -
37 1471 -
38 1471 -
39 1471 -
40 1471 -
41 1471 -
42 1471 -
43 1471
44 1471
45 1471
46 1471
47 1471
48 1471
49 1471
50 1471
51 1471
52 1471
53 1471
54 1471
55 1471
56 1471
57 1471
58 1471
59 1471
60 1471
61 1471
62 1471
63 1471
64 1471
65 1471
66 1471
67 1471
68 1471
69 1471
70 1471
71 1471
72 1471
73 1471
74 1471
75 1471
76 1471
77 1471
78 1471
79 1471
80 1471
81 1471
82 1471
83 1471
84 1471
85 1471
86 1471
87 1471
88 1471
89 1471
90 1471
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265
266
267
268
269
270
271
272
273
274
275
276
277
278
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288
289
290
291
292
293
294
295
296
297
298
299
300
301
302
303
304
305
306
307
308
309
310
311
312
313
314
315
316
317
318
319
320
321
322
323
324
325
326
327
328
329
330
331
332
333
334
335
336
337
338
339
340
341
342
343
344
345
346
347
348
349
350
351
352
353
354
355
356
357
358
359
360
361
362
363
364
365
366
367
368
369
370
371
372
373
374
375
376
377
378
379
380
381
382
383
384
385
386
387
388
389
390
391
392
393
394
395
396
397
398
399
400
401
402
403
404
405
406
407
408
409
410
411
412
413
414
415
416
417
418
419
420
421
422
423
424
425
426
427
428
429
430
431
432
433
434
435
436
437
438
439
440
441
442
443
444
445
446
447
448
449
450
451
452
453
454
455
456
457
458
459
460
461
462
463
464
465
466
467
468
469
470
471
472
473
474
475
476
477
478
479
480
481
482
483
484
485
486
487
488
489
490
491
492
493
494
495
496
497
498
499
500

TOTAL
IP Vaksin:
MR = 8
OPV = 8
IPV = 4
DPT-HB-Hib = 4
Catatan:
Anak yang sudah mendapatkan ORI Campak Rubela, tidak perlu mendapatkan imunisasi tambahan Campak Rubela s
Total kebutuhan vial yang dibutuhkan yang mengacu pada perhitungan baris total vial vaksin
Anak usia 18-24 bulan yang pada saat bersamaan mendapatkan imunisasi rutin (DPT-HB-Hib4 dan Campak rubella 2)
Kebutuhan Vaksin Khusus Campak Rubela = (Total Sasaran - Sudah Mendapatkan ORI Campak Rubela sejak Januar
SASARAN IMUNISASI BIAN:
Imunisasi Kejar : Lahir pada bulan Sept 2017 - bulan Agust 2021
Imunisasi CR : Lahir pada bulan Sept 2017 - bulan Oktober 2021

Kolom Tambahan:
*) Jumlah Dosis Vaksin yang pernah didapat

= Diisi manual Pada Saat Pendataan Sasaran


= Diisi manual Pada Saat Pelayanan Imunisasi Bulan Agustus (termasuk Sweeping Bulan
N DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR ADALAH 12-59 BULAN

Apakah anak *) Jumlah Dosis Vaksin y


Apakah anak merupakan mendapatkan ORI pernah didapat
Nama Orang Tua Alamat sasaran Imunisasi Campak Rubela sejak
Tambahan Januari 2022
Campak Rubella (Ya=1, (Ya =1, Tidak=0)
OPV
Tidak = 0)
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0 0
imunisasi tambahan Campak Rubela sejak Januari 2022
al vial vaksin
(DPT-HB-Hib4 dan Campak rubella 2) maka tetap masuk dalam Sasaran Imunisasi Kejar
kan ORI Campak Rubela sejak Januari 2022)/IP vaksin

n Agustus (termasuk Sweeping Bulan 2September ) 2022


*) Jumlah Dosis Vaksin yang Apakah Anak Apakah anak sasaran Imunisasi Kejar Jumlah dosis yang dibutuhkan untuk
pernah didapat merupakan sasaran (Ya = 1, Tidak = 0) melengkapi status imunisasi
imunisasi KEJAR
(Ya = 1 , Tidak = 0)
IPV DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib OPV IPV

0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0

TOTAL VIAL VAKSIN (Jumlah Vial = Jumlah Total Sasaran/IP Vaksi


yang dibutuhkan untuk Rencana Pemberian Dosis Sasaran
pi status imunisasi Imunisasi Kejar & CR Pada Bulan Agustus Sasaran Apakah anak
Suntikan sasaran BIAN
Bulan Agustus (Agustus)
DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib CR

0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0

lah Total Sasaran/IP Vaksin) 0 0 0 0


Diisi pada saat pelayanan imunisasi Kejar & CR bulan Agustus
(termasuk Sweeping bulan September) 2022
Ya = 1 ; Tidak = 0

OPV IPV DPT-HB-Hib CR


0 0 0 0
0 0 0 0
FORMAT PENDATAAN POSYANDU SASARAN BIAN
SASARAN IMUNISASI TAMBAHAN CAMPAK RUBELA ADALAH 9-59 BULAN DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR
PELAKSANAAN : AGUSTUS 2022 01 Agustus 2022
Provinsi : JAWA BARAT Desa/Kelurahan : KARANGSARI
Kabupaten : KARAWANG Posyandu : ROS 4
Puskesmas : PURWASARI
Isilah kolom yang berwarna KUNING!

Tanggal Lahir
No. Nama Anak Umur (bulan) NIK

1 1471 -
2 1471 -
3 1471 -
4 1471 -
5 1471 -
6 1471 -
7 1471 -
8 1471 -
9 1471 -
10 1471 -
11 1471 -
12 1471 -
13 1471 -
14 1471 -
15 1471 -
16 1471 -
17 1471 -
18 1471 -
19 1471 -
20 1471 -
21 1471 -
22 1471 -
23 1471 -
24 1471 -
25 1471 -
26 1471 -
27 1471 -
28 1471 -
29 1471 -
30 1471 -
31 1471 -
32 1471 -
33 1471 -
34 1471 -
35 1471 -
36 1471 -
37 1471 -
38 1471 -
39 1471 -
40 1471 -
41 1471 -
42 1471 -
43 1471
44 1471
45 1471
46 1471
47 1471
48 1471
49 1471
50 1471
51 1471
52 1471
53 1471
54 1471
55 1471
56 1471
57 1471
58 1471
59 1471
60 1471
61 1471
62 1471
63 1471
64 1471
65 1471
66 1471
67 1471
68 1471
69 1471
70 1471
71 1471
72 1471
73 1471
74 1471
75 1471
76 1471
77 1471
78 1471
79 1471
80 1471
81 1471
82 1471
83 1471
84 1471
85 1471
86 1471
87 1471
88 1471
89 1471
90 1471
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265
266
267
268
269
270
271
272
273
274
275
276
277
278
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288
289
290
291
292
293
294
295
296
297
298
299
300
301
302
303
304
305
306
307
308
309
310
311
312
313
314
315
316
317
318
319
320
321
322
323
324
325
326
327
328
329
330
331
332
333
334
335
336
337
338
339
340
341
342
343
344
345
346
347
348
349
350
351
352
353
354
355
356
357
358
359
360
361
362
363
364
365
366
367
368
369
370
371
372
373
374
375
376
377
378
379
380
381
382
383
384
385
386
387
388
389
390
391
392
393
394
395
396
397
398
399
400
401
402
403
404
405
406
407
408
409
410
411
412
413
414
415
416
417
418
419
420
421
422
423
424
425
426
427
428
429
430
431
432
433
434
435
436
437
438
439
440
441
442
443
444
445
446
447
448
449
450
451
452
453
454
455
456
457
458
459
460
461
462
463
464
465
466
467
468
469
470
471
472
473
474
475
476
477
478
479
480
481
482
483
484
485
486
487
488
489
490
491
492
493
494
495
496
497
498
499
500

TOTAL
IP Vaksin:
MR = 8
OPV = 8
IPV = 4
DPT-HB-Hib = 4
Catatan:
Anak yang sudah mendapatkan ORI Campak Rubela, tidak perlu mendapatkan imunisasi tambahan Campak Rubela s
Total kebutuhan vial yang dibutuhkan yang mengacu pada perhitungan baris total vial vaksin
Anak usia 18-24 bulan yang pada saat bersamaan mendapatkan imunisasi rutin (DPT-HB-Hib4 dan Campak rubella 2)
Kebutuhan Vaksin Khusus Campak Rubela = (Total Sasaran - Sudah Mendapatkan ORI Campak Rubela sejak Januar
SASARAN IMUNISASI BIAN:
Imunisasi Kejar : Lahir pada bulan Sept 2017 - bulan Agust 2021
Imunisasi CR : Lahir pada bulan Sept 2017 - bulan Oktober 2021

Kolom Tambahan:
*) Jumlah Dosis Vaksin yang pernah didapat

= Diisi manual Pada Saat Pendataan Sasaran


= Diisi manual Pada Saat Pelayanan Imunisasi Bulan Agustus (termasuk Sweeping Bulan
N DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR ADALAH 12-59 BULAN

Apakah anak *) Jumlah Dosis Vaksin y


Apakah anak merupakan mendapatkan ORI pernah didapat
Nama Orang Tua Alamat sasaran Imunisasi Campak Rubela sejak
Tambahan Januari 2022
Campak Rubella (Ya=1, (Ya =1, Tidak=0)
OPV
Tidak = 0)
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0 0
imunisasi tambahan Campak Rubela sejak Januari 2022
al vial vaksin
(DPT-HB-Hib4 dan Campak rubella 2) maka tetap masuk dalam Sasaran Imunisasi Kejar
kan ORI Campak Rubela sejak Januari 2022)/IP vaksin

n Agustus (termasuk Sweeping Bulan 2September ) 2022


*) Jumlah Dosis Vaksin yang Apakah Anak Apakah anak sasaran Imunisasi Kejar Jumlah dosis yang dibutuhkan untuk
pernah didapat merupakan sasaran (Ya = 1, Tidak = 0) melengkapi status imunisasi
imunisasi KEJAR
(Ya = 1 , Tidak = 0)
IPV DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib OPV IPV

0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0

TOTAL VIAL VAKSIN (Jumlah Vial = Jumlah Total Sasaran/IP Vaksi


yang dibutuhkan untuk Rencana Pemberian Dosis Sasaran
pi status imunisasi Imunisasi Kejar & CR Pada Bulan Agustus Sasaran Apakah anak
Suntikan sasaran BIAN
Bulan Agustus (Agustus)
DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib CR

0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0

lah Total Sasaran/IP Vaksin) 0 0 0 0


Diisi pada saat pelayanan imunisasi Kejar & CR bulan Agustus
(termasuk Sweeping bulan September) 2022
Ya = 1 ; Tidak = 0

OPV IPV DPT-HB-Hib CR


0 0 0 0
0 0 0 0
FORMAT PENDATAAN POSYANDU SASARAN BIAN
SASARAN IMUNISASI TAMBAHAN CAMPAK RUBELA ADALAH 9-59 BULAN DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR
PELAKSANAAN : AGUSTUS 2022 01 Agustus 2022
Provinsi : JAWA BARAT Desa/Kelurahan : KARANGSARI
Kabupaten : KARAWANG Posyandu : ROS 4
Puskesmas : PURWASARI
Isilah kolom yang berwarna KUNING!

Tanggal Lahir
No. Nama Anak Umur (bulan) NIK

1 1471 -
2 1471 -
3 1471 -
4 1471 -
5 1471 -
6 1471 -
7 1471 -
8 1471 -
9 1471 -
10 1471 -
11 1471 -
12 1471 -
13 1471 -
14 1471 -
15 1471 -
16 1471 -
17 1471 -
18 1471 -
19 1471 -
20 1471 -
21 1471 -
22 1471 -
23 1471 -
24 1471 -
25 1471 -
26 1471 -
27 1471 -
28 1471 -
29 1471 -
30 1471 -
31 1471 -
32 1471 -
33 1471 -
34 1471 -
35 1471 -
36 1471 -
37 1471 -
38 1471 -
39 1471 -
40 1471 -
41 1471 -
42 1471 -
43 1471
44 1471
45 1471
46 1471
47 1471
48 1471
49 1471
50 1471
51 1471
52 1471
53 1471
54 1471
55 1471
56 1471
57 1471
58 1471
59 1471
60 1471
61 1471
62 1471
63 1471
64 1471
65 1471
66 1471
67 1471
68 1471
69 1471
70 1471
71 1471
72 1471
73 1471
74 1471
75 1471
76 1471
77 1471
78 1471
79 1471
80 1471
81 1471
82 1471
83 1471
84 1471
85 1471
86 1471
87 1471
88 1471
89 1471
90 1471
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265
266
267
268
269
270
271
272
273
274
275
276
277
278
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288
289
290
291
292
293
294
295
296
297
298
299
300
301
302
303
304
305
306
307
308
309
310
311
312
313
314
315
316
317
318
319
320
321
322
323
324
325
326
327
328
329
330
331
332
333
334
335
336
337
338
339
340
341
342
343
344
345
346
347
348
349
350
351
352
353
354
355
356
357
358
359
360
361
362
363
364
365
366
367
368
369
370
371
372
373
374
375
376
377
378
379
380
381
382
383
384
385
386
387
388
389
390
391
392
393
394
395
396
397
398
399
400
401
402
403
404
405
406
407
408
409
410
411
412
413
414
415
416
417
418
419
420
421
422
423
424
425
426
427
428
429
430
431
432
433
434
435
436
437
438
439
440
441
442
443
444
445
446
447
448
449
450
451
452
453
454
455
456
457
458
459
460
461
462
463
464
465
466
467
468
469
470
471
472
473
474
475
476
477
478
479
480
481
482
483
484
485
486
487
488
489
490
491
492
493
494
495
496
497
498
499
500

TOTAL
IP Vaksin:
MR = 8
OPV = 8
IPV = 4
DPT-HB-Hib = 4
Catatan:
Anak yang sudah mendapatkan ORI Campak Rubela, tidak perlu mendapatkan imunisasi tambahan Campak Rubela s
Total kebutuhan vial yang dibutuhkan yang mengacu pada perhitungan baris total vial vaksin
Anak usia 18-24 bulan yang pada saat bersamaan mendapatkan imunisasi rutin (DPT-HB-Hib4 dan Campak rubella 2)
Kebutuhan Vaksin Khusus Campak Rubela = (Total Sasaran - Sudah Mendapatkan ORI Campak Rubela sejak Januar
SASARAN IMUNISASI BIAN:
Imunisasi Kejar : Lahir pada bulan Sept 2017 - bulan Agust 2021
Imunisasi CR : Lahir pada bulan Sept 2017 - bulan Oktober 2021

Kolom Tambahan:
*) Jumlah Dosis Vaksin yang pernah didapat

= Diisi manual Pada Saat Pendataan Sasaran


= Diisi manual Pada Saat Pelayanan Imunisasi Bulan Agustus (termasuk Sweeping Bulan
N DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR ADALAH 12-59 BULAN

Apakah anak *) Jumlah Dosis Vaksin y


Apakah anak merupakan mendapatkan ORI pernah didapat
Nama Orang Tua Alamat sasaran Imunisasi Campak Rubela sejak
Tambahan Januari 2022
Campak Rubella (Ya=1, (Ya =1, Tidak=0)
OPV
Tidak = 0)
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0 0
imunisasi tambahan Campak Rubela sejak Januari 2022
al vial vaksin
(DPT-HB-Hib4 dan Campak rubella 2) maka tetap masuk dalam Sasaran Imunisasi Kejar
kan ORI Campak Rubela sejak Januari 2022)/IP vaksin

n Agustus (termasuk Sweeping Bulan 2September ) 2022


*) Jumlah Dosis Vaksin yang Apakah Anak Apakah anak sasaran Imunisasi Kejar Jumlah dosis yang dibutuhkan untuk
pernah didapat merupakan sasaran (Ya = 1, Tidak = 0) melengkapi status imunisasi
imunisasi KEJAR
(Ya = 1 , Tidak = 0)
IPV DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib OPV IPV

0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0

TOTAL VIAL VAKSIN (Jumlah Vial = Jumlah Total Sasaran/IP Vaksi


yang dibutuhkan untuk Rencana Pemberian Dosis Sasaran
pi status imunisasi Imunisasi Kejar & CR Pada Bulan Agustus Sasaran Apakah anak
Suntikan sasaran BIAN
Bulan Agustus (Agustus)
DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib CR

0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0

lah Total Sasaran/IP Vaksin) 0 0 0 0


Diisi pada saat pelayanan imunisasi Kejar & CR bulan Agustus
(termasuk Sweeping bulan September) 2022
Ya = 1 ; Tidak = 0

OPV IPV DPT-HB-Hib CR


0 0 0 0
0 0 0 0
FORMAT PENDATAAN POSYANDU SASARAN BIAN
SASARAN IMUNISASI TAMBAHAN CAMPAK RUBELA ADALAH 9-59 BULAN DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR
PELAKSANAAN : AGUSTUS 2022 01 Agustus 2022
Provinsi : JAWA BARAT Desa/Kelurahan : KARANGSARI
Kabupaten : KARAWANG Posyandu : ROS 4
Puskesmas : PURWASARI
Isilah kolom yang berwarna KUNING!

Tanggal Lahir
No. Nama Anak Umur (bulan) NIK

1 1471 -
2 1471 -
3 1471 -
4 1471 -
5 1471 -
6 1471 -
7 1471 -
8 1471 -
9 1471 -
10 1471 -
11 1471 -
12 1471 -
13 1471 -
14 1471 -
15 1471 -
16 1471 -
17 1471 -
18 1471 -
19 1471 -
20 1471 -
21 1471 -
22 1471 -
23 1471 -
24 1471 -
25 1471 -
26 1471 -
27 1471 -
28 1471 -
29 1471 -
30 1471 -
31 1471 -
32 1471 -
33 1471 -
34 1471 -
35 1471 -
36 1471 -
37 1471 -
38 1471 -
39 1471 -
40 1471 -
41 1471 -
42 1471 -
43 1471
44 1471
45 1471
46 1471
47 1471
48 1471
49 1471
50 1471
51 1471
52 1471
53 1471
54 1471
55 1471
56 1471
57 1471
58 1471
59 1471
60 1471
61 1471
62 1471
63 1471
64 1471
65 1471
66 1471
67 1471
68 1471
69 1471
70 1471
71 1471
72 1471
73 1471
74 1471
75 1471
76 1471
77 1471
78 1471
79 1471
80 1471
81 1471
82 1471
83 1471
84 1471
85 1471
86 1471
87 1471
88 1471
89 1471
90 1471
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265
266
267
268
269
270
271
272
273
274
275
276
277
278
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288
289
290
291
292
293
294
295
296
297
298
299
300
301
302
303
304
305
306
307
308
309
310
311
312
313
314
315
316
317
318
319
320
321
322
323
324
325
326
327
328
329
330
331
332
333
334
335
336
337
338
339
340
341
342
343
344
345
346
347
348
349
350
351
352
353
354
355
356
357
358
359
360
361
362
363
364
365
366
367
368
369
370
371
372
373
374
375
376
377
378
379
380
381
382
383
384
385
386
387
388
389
390
391
392
393
394
395
396
397
398
399
400
401
402
403
404
405
406
407
408
409
410
411
412
413
414
415
416
417
418
419
420
421
422
423
424
425
426
427
428
429
430
431
432
433
434
435
436
437
438
439
440
441
442
443
444
445
446
447
448
449
450
451
452
453
454
455
456
457
458
459
460
461
462
463
464
465
466
467
468
469
470
471
472
473
474
475
476
477
478
479
480
481
482
483
484
485
486
487
488
489
490
491
492
493
494
495
496
497
498
499
500

TOTAL
IP Vaksin:
MR = 8
OPV = 8
IPV = 4
DPT-HB-Hib = 4
Catatan:
Anak yang sudah mendapatkan ORI Campak Rubela, tidak perlu mendapatkan imunisasi tambahan Campak Rubela s
Total kebutuhan vial yang dibutuhkan yang mengacu pada perhitungan baris total vial vaksin
Anak usia 18-24 bulan yang pada saat bersamaan mendapatkan imunisasi rutin (DPT-HB-Hib4 dan Campak rubella 2)
Kebutuhan Vaksin Khusus Campak Rubela = (Total Sasaran - Sudah Mendapatkan ORI Campak Rubela sejak Januar
SASARAN IMUNISASI BIAN:
Imunisasi Kejar : Lahir pada bulan Sept 2017 - bulan Agust 2021
Imunisasi CR : Lahir pada bulan Sept 2017 - bulan Oktober 2021

Kolom Tambahan:
*) Jumlah Dosis Vaksin yang pernah didapat

= Diisi manual Pada Saat Pendataan Sasaran


= Diisi manual Pada Saat Pelayanan Imunisasi Bulan Agustus (termasuk Sweeping Bulan
N DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR ADALAH 12-59 BULAN

Apakah anak *) Jumlah Dosis Vaksin y


Apakah anak merupakan mendapatkan ORI pernah didapat
Nama Orang Tua Alamat sasaran Imunisasi Campak Rubela sejak
Tambahan Januari 2022
Campak Rubella (Ya=1, (Ya =1, Tidak=0)
OPV
Tidak = 0)
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0 0
imunisasi tambahan Campak Rubela sejak Januari 2022
al vial vaksin
(DPT-HB-Hib4 dan Campak rubella 2) maka tetap masuk dalam Sasaran Imunisasi Kejar
kan ORI Campak Rubela sejak Januari 2022)/IP vaksin

n Agustus (termasuk Sweeping Bulan 2September ) 2022


*) Jumlah Dosis Vaksin yang Apakah Anak Apakah anak sasaran Imunisasi Kejar Jumlah dosis yang dibutuhkan untuk
pernah didapat merupakan sasaran (Ya = 1, Tidak = 0) melengkapi status imunisasi
imunisasi KEJAR
(Ya = 1 , Tidak = 0)
IPV DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib OPV IPV

0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0

TOTAL VIAL VAKSIN (Jumlah Vial = Jumlah Total Sasaran/IP Vaksi


yang dibutuhkan untuk Rencana Pemberian Dosis Sasaran
pi status imunisasi Imunisasi Kejar & CR Pada Bulan Agustus Sasaran Apakah anak
Suntikan sasaran BIAN
Bulan Agustus (Agustus)
DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib CR

0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0

lah Total Sasaran/IP Vaksin) 0 0 0 0


Diisi pada saat pelayanan imunisasi Kejar & CR bulan Agustus
(termasuk Sweeping bulan September) 2022
Ya = 1 ; Tidak = 0

OPV IPV DPT-HB-Hib CR


0 0 0 0
0 0 0 0
FORMAT PENDATAAN POSYANDU SASARAN BIAN
SASARAN IMUNISASI TAMBAHAN CAMPAK RUBELA ADALAH 9-59 BULAN DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR
PELAKSANAAN : AGUSTUS 2022 01 Agustus 2022
Provinsi : JAWA BARAT Desa/Kelurahan : KARANGSARI
Kabupaten : KARAWANG Posyandu : ROS 4
Puskesmas : PURWASARI
Isilah kolom yang berwarna KUNING!

Tanggal Lahir
No. Nama Anak Umur (bulan) NIK

1 1471 -
2 1471 -
3 1471 -
4 1471 -
5 1471 -
6 1471 -
7 1471 -
8 1471 -
9 1471 -
10 1471 -
11 1471 -
12 1471 -
13 1471 -
14 1471 -
15 1471 -
16 1471 -
17 1471 -
18 1471 -
19 1471 -
20 1471 -
21 1471 -
22 1471 -
23 1471 -
24 1471 -
25 1471 -
26 1471 -
27 1471 -
28 1471 -
29 1471 -
30 1471 -
31 1471 -
32 1471 -
33 1471 -
34 1471 -
35 1471 -
36 1471 -
37 1471 -
38 1471 -
39 1471 -
40 1471 -
41 1471 -
42 1471 -
43 1471
44 1471
45 1471
46 1471
47 1471
48 1471
49 1471
50 1471
51 1471
52 1471
53 1471
54 1471
55 1471
56 1471
57 1471
58 1471
59 1471
60 1471
61 1471
62 1471
63 1471
64 1471
65 1471
66 1471
67 1471
68 1471
69 1471
70 1471
71 1471
72 1471
73 1471
74 1471
75 1471
76 1471
77 1471
78 1471
79 1471
80 1471
81 1471
82 1471
83 1471
84 1471
85 1471
86 1471
87 1471
88 1471
89 1471
90 1471
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265
266
267
268
269
270
271
272
273
274
275
276
277
278
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288
289
290
291
292
293
294
295
296
297
298
299
300
301
302
303
304
305
306
307
308
309
310
311
312
313
314
315
316
317
318
319
320
321
322
323
324
325
326
327
328
329
330
331
332
333
334
335
336
337
338
339
340
341
342
343
344
345
346
347
348
349
350
351
352
353
354
355
356
357
358
359
360
361
362
363
364
365
366
367
368
369
370
371
372
373
374
375
376
377
378
379
380
381
382
383
384
385
386
387
388
389
390
391
392
393
394
395
396
397
398
399
400
401
402
403
404
405
406
407
408
409
410
411
412
413
414
415
416
417
418
419
420
421
422
423
424
425
426
427
428
429
430
431
432
433
434
435
436
437
438
439
440
441
442
443
444
445
446
447
448
449
450
451
452
453
454
455
456
457
458
459
460
461
462
463
464
465
466
467
468
469
470
471
472
473
474
475
476
477
478
479
480
481
482
483
484
485
486
487
488
489
490
491
492
493
494
495
496
497
498
499
500

TOTAL
IP Vaksin:
MR = 8
OPV = 8
IPV = 4
DPT-HB-Hib = 4
Catatan:
Anak yang sudah mendapatkan ORI Campak Rubela, tidak perlu mendapatkan imunisasi tambahan Campak Rubela s
Total kebutuhan vial yang dibutuhkan yang mengacu pada perhitungan baris total vial vaksin
Anak usia 18-24 bulan yang pada saat bersamaan mendapatkan imunisasi rutin (DPT-HB-Hib4 dan Campak rubella 2)
Kebutuhan Vaksin Khusus Campak Rubela = (Total Sasaran - Sudah Mendapatkan ORI Campak Rubela sejak Januar
SASARAN IMUNISASI BIAN:
Imunisasi Kejar : Lahir pada bulan Sept 2017 - bulan Agust 2021
Imunisasi CR : Lahir pada bulan Sept 2017 - bulan Oktober 2021

Kolom Tambahan:
*) Jumlah Dosis Vaksin yang pernah didapat

= Diisi manual Pada Saat Pendataan Sasaran


= Diisi manual Pada Saat Pelayanan Imunisasi Bulan Agustus (termasuk Sweeping Bulan
N DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR ADALAH 12-59 BULAN

Apakah anak *) Jumlah Dosis Vaksin y


Apakah anak merupakan mendapatkan ORI pernah didapat
Nama Orang Tua Alamat sasaran Imunisasi Campak Rubela sejak
Tambahan Januari 2022
Campak Rubella (Ya=1, (Ya =1, Tidak=0)
OPV
Tidak = 0)
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0 0
imunisasi tambahan Campak Rubela sejak Januari 2022
al vial vaksin
(DPT-HB-Hib4 dan Campak rubella 2) maka tetap masuk dalam Sasaran Imunisasi Kejar
kan ORI Campak Rubela sejak Januari 2022)/IP vaksin

n Agustus (termasuk Sweeping Bulan 2September ) 2022


*) Jumlah Dosis Vaksin yang Apakah Anak Apakah anak sasaran Imunisasi Kejar Jumlah dosis yang dibutuhkan untuk
pernah didapat merupakan sasaran (Ya = 1, Tidak = 0) melengkapi status imunisasi
imunisasi KEJAR
(Ya = 1 , Tidak = 0)
IPV DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib OPV IPV

0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0

TOTAL VIAL VAKSIN (Jumlah Vial = Jumlah Total Sasaran/IP Vaksi


yang dibutuhkan untuk Rencana Pemberian Dosis Sasaran
pi status imunisasi Imunisasi Kejar & CR Pada Bulan Agustus Sasaran Apakah anak
Suntikan sasaran BIAN
Bulan Agustus (Agustus)
DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib CR

0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0

lah Total Sasaran/IP Vaksin) 0 0 0 0


Diisi pada saat pelayanan imunisasi Kejar & CR bulan Agustus
(termasuk Sweeping bulan September) 2022
Ya = 1 ; Tidak = 0

OPV IPV DPT-HB-Hib CR


0 0 0 0
0 0 0 0
FORMAT PENDATAAN POSYANDU SASARAN BIAN
SASARAN IMUNISASI TAMBAHAN CAMPAK RUBELA ADALAH 9-59 BULAN DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR
PELAKSANAAN : AGUSTUS 2022 01 Agustus 2022
Provinsi : JAWA BARAT Desa/Kelurahan : KARANGSARI
Kabupaten : KARAWANG Posyandu : ROS 4
Puskesmas : PURWASARI
Isilah kolom yang berwarna KUNING!

Tanggal Lahir
No. Nama Anak Umur (bulan) NIK

1 1471 -
2 1471 -
3 1471 -
4 1471 -
5 1471 -
6 1471 -
7 1471 -
8 1471 -
9 1471 -
10 1471 -
11 1471 -
12 1471 -
13 1471 -
14 1471 -
15 1471 -
16 1471 -
17 1471 -
18 1471 -
19 1471 -
20 1471 -
21 1471 -
22 1471 -
23 1471 -
24 1471 -
25 1471 -
26 1471 -
27 1471 -
28 1471 -
29 1471 -
30 1471 -
31 1471 -
32 1471 -
33 1471 -
34 1471 -
35 1471 -
36 1471 -
37 1471 -
38 1471 -
39 1471 -
40 1471 -
41 1471 -
42 1471 -
43 1471
44 1471
45 1471
46 1471
47 1471
48 1471
49 1471
50 1471
51 1471
52 1471
53 1471
54 1471
55 1471
56 1471
57 1471
58 1471
59 1471
60 1471
61 1471
62 1471
63 1471
64 1471
65 1471
66 1471
67 1471
68 1471
69 1471
70 1471
71 1471
72 1471
73 1471
74 1471
75 1471
76 1471
77 1471
78 1471
79 1471
80 1471
81 1471
82 1471
83 1471
84 1471
85 1471
86 1471
87 1471
88 1471
89 1471
90 1471
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265
266
267
268
269
270
271
272
273
274
275
276
277
278
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288
289
290
291
292
293
294
295
296
297
298
299
300
301
302
303
304
305
306
307
308
309
310
311
312
313
314
315
316
317
318
319
320
321
322
323
324
325
326
327
328
329
330
331
332
333
334
335
336
337
338
339
340
341
342
343
344
345
346
347
348
349
350
351
352
353
354
355
356
357
358
359
360
361
362
363
364
365
366
367
368
369
370
371
372
373
374
375
376
377
378
379
380
381
382
383
384
385
386
387
388
389
390
391
392
393
394
395
396
397
398
399
400
401
402
403
404
405
406
407
408
409
410
411
412
413
414
415
416
417
418
419
420
421
422
423
424
425
426
427
428
429
430
431
432
433
434
435
436
437
438
439
440
441
442
443
444
445
446
447
448
449
450
451
452
453
454
455
456
457
458
459
460
461
462
463
464
465
466
467
468
469
470
471
472
473
474
475
476
477
478
479
480
481
482
483
484
485
486
487
488
489
490
491
492
493
494
495
496
497
498
499
500

TOTAL
IP Vaksin:
MR = 8
OPV = 8
IPV = 4
DPT-HB-Hib = 4
Catatan:
Anak yang sudah mendapatkan ORI Campak Rubela, tidak perlu mendapatkan imunisasi tambahan Campak Rubela s
Total kebutuhan vial yang dibutuhkan yang mengacu pada perhitungan baris total vial vaksin
Anak usia 18-24 bulan yang pada saat bersamaan mendapatkan imunisasi rutin (DPT-HB-Hib4 dan Campak rubella 2)
Kebutuhan Vaksin Khusus Campak Rubela = (Total Sasaran - Sudah Mendapatkan ORI Campak Rubela sejak Januar
SASARAN IMUNISASI BIAN:
Imunisasi Kejar : Lahir pada bulan Sept 2017 - bulan Agust 2021
Imunisasi CR : Lahir pada bulan Sept 2017 - bulan Oktober 2021

Kolom Tambahan:
*) Jumlah Dosis Vaksin yang pernah didapat

= Diisi manual Pada Saat Pendataan Sasaran


= Diisi manual Pada Saat Pelayanan Imunisasi Bulan Agustus (termasuk Sweeping Bulan
N DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR ADALAH 12-59 BULAN

Apakah anak *) Jumlah Dosis Vaksin y


Apakah anak merupakan mendapatkan ORI pernah didapat
Nama Orang Tua Alamat sasaran Imunisasi Campak Rubela sejak
Tambahan Januari 2022
Campak Rubella (Ya=1, (Ya =1, Tidak=0)
OPV
Tidak = 0)
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0 0
imunisasi tambahan Campak Rubela sejak Januari 2022
al vial vaksin
(DPT-HB-Hib4 dan Campak rubella 2) maka tetap masuk dalam Sasaran Imunisasi Kejar
kan ORI Campak Rubela sejak Januari 2022)/IP vaksin

n Agustus (termasuk Sweeping Bulan 2September ) 2022


*) Jumlah Dosis Vaksin yang Apakah Anak Apakah anak sasaran Imunisasi Kejar Jumlah dosis yang dibutuhkan untuk
pernah didapat merupakan sasaran (Ya = 1, Tidak = 0) melengkapi status imunisasi
imunisasi KEJAR
(Ya = 1 , Tidak = 0)
IPV DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib OPV IPV

0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0

TOTAL VIAL VAKSIN (Jumlah Vial = Jumlah Total Sasaran/IP Vaksi


yang dibutuhkan untuk Rencana Pemberian Dosis Sasaran
pi status imunisasi Imunisasi Kejar & CR Pada Bulan Agustus Sasaran Apakah anak
Suntikan sasaran BIAN
Bulan Agustus (Agustus)
DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib CR

0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0

lah Total Sasaran/IP Vaksin) 0 0 0 0


Diisi pada saat pelayanan imunisasi Kejar & CR bulan Agustus
(termasuk Sweeping bulan September) 2022
Ya = 1 ; Tidak = 0

OPV IPV DPT-HB-Hib CR


0 0 0 0
0 0 0 0
FORMAT PENDATAAN POSYANDU SASARAN BIAN
SASARAN IMUNISASI TAMBAHAN CAMPAK RUBELA ADALAH 9-59 BULAN DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR
PELAKSANAAN : AGUSTUS 2022 01 Agustus 2022
Provinsi : JAWA BARAT Desa/Kelurahan : KARANGSARI
Kabupaten : KARAWANG Posyandu : ROS 4
Puskesmas : PURWASARI
Isilah kolom yang berwarna KUNING!

Tanggal Lahir
No. Nama Anak Umur (bulan) NIK

1 1471 -
2 1471 -
3 1471 -
4 1471 -
5 1471 -
6 1471 -
7 1471 -
8 1471 -
9 1471 -
10 1471 -
11 1471 -
12 1471 -
13 1471 -
14 1471 -
15 1471 -
16 1471 -
17 1471 -
18 1471 -
19 1471 -
20 1471 -
21 1471 -
22 1471 -
23 1471 -
24 1471 -
25 1471 -
26 1471 -
27 1471 -
28 1471 -
29 1471 -
30 1471 -
31 1471 -
32 1471 -
33 1471 -
34 1471 -
35 1471 -
36 1471 -
37 1471 -
38 1471 -
39 1471 -
40 1471 -
41 1471 -
42 1471 -
43 1471
44 1471
45 1471
46 1471
47 1471
48 1471
49 1471
50 1471
51 1471
52 1471
53 1471
54 1471
55 1471
56 1471
57 1471
58 1471
59 1471
60 1471
61 1471
62 1471
63 1471
64 1471
65 1471
66 1471
67 1471
68 1471
69 1471
70 1471
71 1471
72 1471
73 1471
74 1471
75 1471
76 1471
77 1471
78 1471
79 1471
80 1471
81 1471
82 1471
83 1471
84 1471
85 1471
86 1471
87 1471
88 1471
89 1471
90 1471
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265
266
267
268
269
270
271
272
273
274
275
276
277
278
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288
289
290
291
292
293
294
295
296
297
298
299
300
301
302
303
304
305
306
307
308
309
310
311
312
313
314
315
316
317
318
319
320
321
322
323
324
325
326
327
328
329
330
331
332
333
334
335
336
337
338
339
340
341
342
343
344
345
346
347
348
349
350
351
352
353
354
355
356
357
358
359
360
361
362
363
364
365
366
367
368
369
370
371
372
373
374
375
376
377
378
379
380
381
382
383
384
385
386
387
388
389
390
391
392
393
394
395
396
397
398
399
400
401
402
403
404
405
406
407
408
409
410
411
412
413
414
415
416
417
418
419
420
421
422
423
424
425
426
427
428
429
430
431
432
433
434
435
436
437
438
439
440
441
442
443
444
445
446
447
448
449
450
451
452
453
454
455
456
457
458
459
460
461
462
463
464
465
466
467
468
469
470
471
472
473
474
475
476
477
478
479
480
481
482
483
484
485
486
487
488
489
490
491
492
493
494
495
496
497
498
499
500

TOTAL
IP Vaksin:
MR = 8
OPV = 8
IPV = 4
DPT-HB-Hib = 4
Catatan:
Anak yang sudah mendapatkan ORI Campak Rubela, tidak perlu mendapatkan imunisasi tambahan Campak Rubela s
Total kebutuhan vial yang dibutuhkan yang mengacu pada perhitungan baris total vial vaksin
Anak usia 18-24 bulan yang pada saat bersamaan mendapatkan imunisasi rutin (DPT-HB-Hib4 dan Campak rubella 2)
Kebutuhan Vaksin Khusus Campak Rubela = (Total Sasaran - Sudah Mendapatkan ORI Campak Rubela sejak Januar
SASARAN IMUNISASI BIAN:
Imunisasi Kejar : Lahir pada bulan Sept 2017 - bulan Agust 2021
Imunisasi CR : Lahir pada bulan Sept 2017 - bulan Oktober 2021

Kolom Tambahan:
*) Jumlah Dosis Vaksin yang pernah didapat

= Diisi manual Pada Saat Pendataan Sasaran


= Diisi manual Pada Saat Pelayanan Imunisasi Bulan Agustus (termasuk Sweeping Bulan
N DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR ADALAH 12-59 BULAN

Apakah anak *) Jumlah Dosis Vaksin y


Apakah anak merupakan mendapatkan ORI pernah didapat
Nama Orang Tua Alamat sasaran Imunisasi Campak Rubela sejak
Tambahan Januari 2022
Campak Rubella (Ya=1, (Ya =1, Tidak=0)
OPV
Tidak = 0)
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0 0
imunisasi tambahan Campak Rubela sejak Januari 2022
al vial vaksin
(DPT-HB-Hib4 dan Campak rubella 2) maka tetap masuk dalam Sasaran Imunisasi Kejar
kan ORI Campak Rubela sejak Januari 2022)/IP vaksin

n Agustus (termasuk Sweeping Bulan 2September ) 2022


*) Jumlah Dosis Vaksin yang Apakah Anak Apakah anak sasaran Imunisasi Kejar Jumlah dosis yang dibutuhkan untuk
pernah didapat merupakan sasaran (Ya = 1, Tidak = 0) melengkapi status imunisasi
imunisasi KEJAR
(Ya = 1 , Tidak = 0)
IPV DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib OPV IPV

0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0

TOTAL VIAL VAKSIN (Jumlah Vial = Jumlah Total Sasaran/IP Vaksi


yang dibutuhkan untuk Rencana Pemberian Dosis Sasaran
pi status imunisasi Imunisasi Kejar & CR Pada Bulan Agustus Sasaran Apakah anak
Suntikan sasaran BIAN
Bulan Agustus (Agustus)
DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib CR

0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0

lah Total Sasaran/IP Vaksin) 0 0 0 0


Diisi pada saat pelayanan imunisasi Kejar & CR bulan Agustus
(termasuk Sweeping bulan September) 2022
Ya = 1 ; Tidak = 0

OPV IPV DPT-HB-Hib CR


0 0 0 0
0 0 0 0
FORMAT PENDATAAN POSYANDU SASARAN BIAN
SASARAN IMUNISASI TAMBAHAN CAMPAK RUBELA ADALAH 9-59 BULAN DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR
PELAKSANAAN : AGUSTUS 2022 01 Agustus 2022
Provinsi : JAWA BARAT Desa/Kelurahan : KARANGSARI
Kabupaten : KARAWANG Posyandu : ROS 4
Puskesmas : PURWASARI
Isilah kolom yang berwarna KUNING!

Tanggal Lahir
No. Nama Anak Umur (bulan) NIK

1 1471 -
2 1471 -
3 1471 -
4 1471 -
5 1471 -
6 1471 -
7 1471 -
8 1471 -
9 1471 -
10 1471 -
11 1471 -
12 1471 -
13 1471 -
14 1471 -
15 1471 -
16 1471 -
17 1471 -
18 1471 -
19 1471 -
20 1471 -
21 1471 -
22 1471 -
23 1471 -
24 1471 -
25 1471 -
26 1471 -
27 1471 -
28 1471 -
29 1471 -
30 1471 -
31 1471 -
32 1471 -
33 1471 -
34 1471 -
35 1471 -
36 1471 -
37 1471 -
38 1471 -
39 1471 -
40 1471 -
41 1471 -
42 1471 -
43 1471
44 1471
45 1471
46 1471
47 1471
48 1471
49 1471
50 1471
51 1471
52 1471
53 1471
54 1471
55 1471
56 1471
57 1471
58 1471
59 1471
60 1471
61 1471
62 1471
63 1471
64 1471
65 1471
66 1471
67 1471
68 1471
69 1471
70 1471
71 1471
72 1471
73 1471
74 1471
75 1471
76 1471
77 1471
78 1471
79 1471
80 1471
81 1471
82 1471
83 1471
84 1471
85 1471
86 1471
87 1471
88 1471
89 1471
90 1471
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265
266
267
268
269
270
271
272
273
274
275
276
277
278
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288
289
290
291
292
293
294
295
296
297
298
299
300
301
302
303
304
305
306
307
308
309
310
311
312
313
314
315
316
317
318
319
320
321
322
323
324
325
326
327
328
329
330
331
332
333
334
335
336
337
338
339
340
341
342
343
344
345
346
347
348
349
350
351
352
353
354
355
356
357
358
359
360
361
362
363
364
365
366
367
368
369
370
371
372
373
374
375
376
377
378
379
380
381
382
383
384
385
386
387
388
389
390
391
392
393
394
395
396
397
398
399
400
401
402
403
404
405
406
407
408
409
410
411
412
413
414
415
416
417
418
419
420
421
422
423
424
425
426
427
428
429
430
431
432
433
434
435
436
437
438
439
440
441
442
443
444
445
446
447
448
449
450
451
452
453
454
455
456
457
458
459
460
461
462
463
464
465
466
467
468
469
470
471
472
473
474
475
476
477
478
479
480
481
482
483
484
485
486
487
488
489
490
491
492
493
494
495
496
497
498
499
500

TOTAL
IP Vaksin:
MR = 8
OPV = 8
IPV = 4
DPT-HB-Hib = 4
Catatan:
Anak yang sudah mendapatkan ORI Campak Rubela, tidak perlu mendapatkan imunisasi tambahan Campak Rubela s
Total kebutuhan vial yang dibutuhkan yang mengacu pada perhitungan baris total vial vaksin
Anak usia 18-24 bulan yang pada saat bersamaan mendapatkan imunisasi rutin (DPT-HB-Hib4 dan Campak rubella 2)
Kebutuhan Vaksin Khusus Campak Rubela = (Total Sasaran - Sudah Mendapatkan ORI Campak Rubela sejak Januar
SASARAN IMUNISASI BIAN:
Imunisasi Kejar : Lahir pada bulan Sept 2017 - bulan Agust 2021
Imunisasi CR : Lahir pada bulan Sept 2017 - bulan Oktober 2021

Kolom Tambahan:
*) Jumlah Dosis Vaksin yang pernah didapat

= Diisi manual Pada Saat Pendataan Sasaran


= Diisi manual Pada Saat Pelayanan Imunisasi Bulan Agustus (termasuk Sweeping Bulan
N DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR ADALAH 12-59 BULAN

Apakah anak *) Jumlah Dosis Vaksin y


Apakah anak merupakan mendapatkan ORI pernah didapat
Nama Orang Tua Alamat sasaran Imunisasi Campak Rubela sejak
Tambahan Januari 2022
Campak Rubella (Ya=1, (Ya =1, Tidak=0)
OPV
Tidak = 0)
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
- - 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0 0
imunisasi tambahan Campak Rubela sejak Januari 2022
al vial vaksin
(DPT-HB-Hib4 dan Campak rubella 2) maka tetap masuk dalam Sasaran Imunisasi Kejar
kan ORI Campak Rubela sejak Januari 2022)/IP vaksin

n Agustus (termasuk Sweeping Bulan 2September ) 2022


*) Jumlah Dosis Vaksin yang Apakah Anak Apakah anak sasaran Imunisasi Kejar Jumlah dosis yang dibutuhkan untuk
pernah didapat merupakan sasaran (Ya = 1, Tidak = 0) melengkapi status imunisasi
imunisasi KEJAR
(Ya = 1 , Tidak = 0)
IPV DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib OPV IPV

0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0

TOTAL VIAL VAKSIN (Jumlah Vial = Jumlah Total Sasaran/IP Vaksi


yang dibutuhkan untuk Rencana Pemberian Dosis Sasaran
pi status imunisasi Imunisasi Kejar & CR Pada Bulan Agustus Sasaran Apakah anak
Suntikan sasaran BIAN
Bulan Agustus (Agustus)
DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib CR

0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0

lah Total Sasaran/IP Vaksin) 0 0 0 0


Diisi pada saat pelayanan imunisasi Kejar & CR bulan Agustus
(termasuk Sweeping bulan September) 2022
Ya = 1 ; Tidak = 0

OPV IPV DPT-HB-Hib CR


0 0 0 0
0 0 0 0

Anda mungkin juga menyukai