Profil Rumah Sakit Umum Daerah / Rumah Sakit Khusus Daerah

Dinas Kesehatan Provinsi DKI Jakarta

No. Profil Rumah Sakit Jawaban

1 Nama Rumah Sakit
2 Kelas RS
3 Jumlah Tempat Tidur Rawat Inap Jumlah Tempat Tidur (TT)
a VIP/VVIP dll
b Kelas 1
c Kelas 2
d Kelas 3
e ICU
f HCU
g ICCU
h NICU
i PICU
j Ruang Isolasi
k IGD
4 Ketersediaan Unit Pelayanan Isi : Ya / Tidak
a Pelayanan Penyakit Dalam
b Pelayanan Bedah
c Pelayanan Anak
d Pelayanan Kebidanan dan Penyakit Kandungan
e Pelayanan Jantung dan Pembuluh Darah
f Pelayanan Paru
g Pelayanan Saraf
h Pelayanan Mata
i Pelayanan THT
j Pelayanan Kulit dan Kelamin
k Pelayanan Jiwa
l Pelayanan Bedah Ortopedi
m Pelayanan Bedah Onkologi
n Pelayanan Bedah Urologi
o Pelayanan Bedah Saraf
p Pelayanan Bedah Thorak dan Kardiovaskular
q Pelayanan Bedah Plastik
r Pelayanan Rehabilitasi Medik
s Pelayanan Hemodialisa
t Pelayanan Lainnya ..........................................
..........................................................................
..........................................................................
5 Ketersediaan Pelayanan Penunjang Isi : Ya / Tidak
a Radiologi
Radiografi Umum (Fixed X-Ray)
USG
Dental X-Ray
Radiografi mobile
 CT Multislice (Min. 16 Slice)
SPECT-CT/PET-CT
Fluoroskopi
Phanoramic/Chepalometri
Mammography
MRI (Min. 0,3 Tesla)
PET-MR
C-arm / Fluororadiografi
Bone Densitometri
Gama Kamera
DSA
b
Laboratorium
c
Farmasi
d
Terapi Fisik
e
Bank Darah
f
Unit Transfusi Darah (UTD)
g
Lainnya ...........................................................
...........................................................................
...........................................................................
6 Sumber Daya Manusia Jumlah (Orang)
a Total Pegawai
b Dokter Umum
c Spesialis Penyakit Dalam
Konsultan ......................
Konsultan ......................
Konsultan ......................
Konsultan ......................
d Spesialis Bedah
e Spesialis Anak
Konsultan ......................
Konsultan ......................
Konsultan ......................
Konsultan ......................
f Spesialis Kebidanan dan Penyakit Kandungan
Konsultan ......................
Konsultan ......................
Konsultan ......................
Konsultan ......................
g Spesialis Jantung dan Pembuluh Darah
h Spesialis Paru
i Spesialis Saraf
j Spesialis Mata
k Spesialis THT
l Spesialis Kulit dan Kelamin
m Spesialis Kedokteran Jiwa
n Spesialis Ortopedi
o Spesialis Bedah Onkologi
p Spesialis Bedah Urologi
q Spesialis Bedah Saraf
r Spesialis Bedah Thorak dan Kardiovaskular
s Spesialis Bedah Plastik
t Spesialis Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi Medik
u Spesialis Radiologi
v Spesialis Patologi Klinik
w Spesialis Patologi Anatomi
x Spesialis Mikrobiologi
y Spesialis Gizi Klinik
z Perawat S1 (Ners)
aa Perawat D3
bb Bidan
cc Apoteker
dd Asisten Apoteker
ee Analis Laboratorium
ff Radiografer
gg Lainnya ...........................................................
 INSTRUMEN SELF ASSESSMENT PELAYAN
PELAYANAN UNGGULAN JAN
NAMA RUMAH SAKIT :
KELAS RUMAH SAKIT :
Pelayanan Unggulan Jantu

Level I
No. Standar Elemen Penilaian Comprehensive
Cardiac Center
(CCC)

Penanggung Jawab/Kepala
Pelayanan Unggulan & Sp. JP / Sp. JP (K)
Jejaring Rujukan (1 Orang) Intervensi / Sp.
Command & BTKV
1 Case Manager (1 Orang) Ners. (K) CV
Control
Tim Jantung Terpadu Min. 3 Tim

Acute Myocardial Infarction √

Heart failure √
Cardiac arrest/resuscitation √
IV Fibrinolytics √
Diagnostic cardiac
√
catheterization procedure
Definisi & Cardiac rehabilitation √
2
Klasifikasi
Percutaneous coronary
√ (24/7)
intervention
ST elevation myocardial
√
infarction
Arrhythmia management √
Coronary Artery Bypass Graft
√
(CABG)
Valve Replacement/Repair
Left Ventricular Assistive √
Device (LVAD) and Heart √
Transplant Standa
Sp. JP Min. 4 Orang
Sp. JP (K) Intervensi Min. 2 Orang
Sp. BTKV Min. 2 Orang
Sp. EM Min. 1 Orang
Sp. PD Min. 2 Orang
Sp. P Min. 2 Orang
Sp. A Min. 2 Orang
Sp. An KIC Min. 2 Orang
 Sp. Rad Min. 2 Orang
Sp. PK Min. 2 Orang
Sp. KFR Min. 1 Orang
Dokter Umum (ACLS) √
Ners. (K) CV (Interventional
√
Nurse)
Ners √
Interventional Technician √
Farmasi √
3 Kriteria Respiratory therapist Rehab
Fisioterapis (Cardiac √
Staff) √
Standar Sarana Prasarana da
IGD √ (24/7)
Bed Khusus Pasien Jantung Min. 3 Bed
Rawat Jalan
Treadmill & ECHO √
Ruang Rawat Khusus
Bangsal Jantung √
Ruang Intensif Khusus
ICCU √
Kamar Operasi √ (24/7)
Radiologi
Cath-Lab (C-arm /
Fluororadiografi) √
Cardiac MRI √
2-D echo with doppler √
Chest X-ray √
Laboratorium √ (24/7)
SMENT PELAYANAN UNGGULAN RSUD/RSKD
UNGGULAN JANTUNG TERPADU

anan Unggulan Jantung Terpadu

Level IV
Level II Primary Level III Acute Advanced Kondisi
Heart Attack Heart Attack Certification in Eksisting
Center (PHAC) Ready (AHAR) Heart Failure Rumah Sakit
(ACHF)

Sp. JP / Sp. JP
Sp. JP Dokter Umum
(K) Intervensi
Ners Ners Ners
Min. 2 Tim Min. 1 Tim Tim IGD

√ √ √

√ √ √
√ √ √
√ √ ≠
√ ≠ ≠
√ ≠ ≠

√ (≠ 24/7) ≠ ≠

√ ≠ ≠
√ ≠ ≠
≠ ≠ ≠
≠ ≠ ≠
≠ ≠ ≠
Standar SDMK
Min. 2 Orang Min. 1 Orang ≠
Min. 1 Orang ≠ ≠
≠ ≠ ≠
≠ ≠ ≠
Min. 2 Orang Min. 1 Orang Min. 1 Orang
Min. 2 Orang Min. 1 Orang ≠
Min. 2 Orang Min. 1 Orang Min. 1 Orang
Min. 2 Orang Min. 1 Orang ≠
 Min. 2 Orang Min. 1 Orang Min. 1 Orang
Min. 2 Orang Min. 1 Orang Min. 1 Orang
Min. 1 Orang ≠ ≠
√ √ √
√ ≠ ≠
√ √ √
√ ≠ ≠
√ √ √
√ ≠ ≠
√ ≠ ≠
Standar Sarana Prasarana dan Alat Kesehatan Unit Terkait
√ (24/7) √ (24/7) √ (24/7)
Min. 2 Bed Min. 1 Bed Min. 1 Bed

√ √ ≠

√ √ ≠

√ √ √
√ (24/7) √ (≠24/7) √ (≠24/7)

√ ≠ ≠
√ ≠ ≠
√ √ ≠
√ √ √
√ (24/7) √ (24/7) √ (24/7)
AN RSUD/RSKD
DU

Keterangan
t
 INSTRUMEN SELF ASSESSMENT PELAYA
PELAYANAN UNGGULAN ST
NAMA RUMAH SAKIT :
KELAS RUMAH SAKIT : Hub
Penanggung Comprehensive Stroke Terpadu
No. Standar ElemenJawab/Kepala
Penilaian
Pelayanan Unggulan & Stroke Center
Jejaring Rujukan (1 Orang) (CSC)
Sp. S / Sp. BS
Command &
1 Case Manager (1 Orang) Ners
Control
Tim Stroke Min. 3 Tim
Acute Stroke √
thrombectomy
endovascular coiling and √
Definisi &
2 surgical clippings for √
Klasifikasi
aneurysm
IV tPA √
Rehabilitation √
Neurosurgical Service √
Stand
Sp. S Min. 4 Orang
Sp. BS Min. 2 Orang
Sp. EM Min. 1 Orang
Sp. PD Min. 2 Orang
Sp. A Min. 2 Orang
Sp. An KIC Min. 2 Orang
Sp. Rad Intervensi Min. 1 Orang
Sp. Rad Min. 2 Orang
Sp. PK Min. 2 Orang
Sp. KFR Min. 1 Orang
Dokter Umum (ANLS) √
Ners √
Interventional Technician √
Farmasi √
Respiratory therapist Rehab
Fisioterapis (Cardiac √
Staff) √
Standar Sarana Prasarana d
IGD √ (24/7)
3 Kriteria Bed Khusus Pasien Stroke Min. 3 Bed
Rawat Jalan
Pain Klinik √
Ruang Rawat Khusus
Bangsal Stroke √
Ruang Intensif Khusus
Neuro ICU √
Kamar Operasi √ (24/7)
Radiologi
Cath-Lab (C-arm /
Fluororadiografi) √
Carotid duplex ultrasound √
Catheter angiography √
CT angiography √
Extracranial ultrasonography √
MR angiography (MRA) √
MRI with diffusion √
Transcranial Doppler √
TEE and TTE available √
CT-Scan √
Chest X-ray √
Laboratorium √ (24/7)
SSMENT PELAYANAN UNGGULAN RSUD/RSKD
N UNGGULAN STROKE TERPADU

Potensial HubTerpadu
Stroke Kondisi
Spoke Sub Spoke Eksisting
(Thrombectomy-
(Primary (Basic Acute Rumah Sakit
capable Stroke
Sp. S Stroke Center)
Sp. S Stroke
Dokter Ready)
Umum
Center)
Ners Ners Ners
Min. 2 Tim Min. 1 Tim Tim IGD
√ √ √
√ (≠ 24/7) ≠ ≠
≠ ≠ ≠
√ ≠ ≠
√ ≠ ≠
√ (≠ 24/7) ≠ ≠
Standar SDMK
Min. 2 Orang Min. 1 Orang ≠
≠ ≠ ≠
≠ ≠ ≠
Min. 2 Orang Min. 1 Orang Min. 1 Orang
Min. 2 Orang Min. 1 Orang Min. 1 Orang
Min. 2 Orang Min. 1 Orang ≠
≠ ≠ ≠
Min. 2 Orang Min. 1 Orang Min. 1 Orang
Min. 2 Orang Min. 1 Orang Min. 1 Orang
Min. 1 Orang ≠ ≠
√ √ √
√ √ √
√ ≠ ≠
√ √ √
√ ≠ ≠
√ ≠ ≠
Standar Sarana Prasarana dan Alat Kesehatan Unit Terkait
√ (24/7) √ (24/7) √ (24/7)
Min. 2 Bed Min. 1 Bed Min. 1 Bed

√ √ ≠

√ √ ≠

√ √ √
√ (24/7) √ (≠24/7) √ (≠24/7)

≠ ≠ ≠
≠ ≠ ≠
≠ ≠ ≠
≠ ≠ ≠
≠ ≠ ≠
≠ ≠ ≠
≠ ≠ ≠
≠ ≠ ≠
≠ ≠ ≠
≠ ≠ ≠
√ √ √
√ (24/7) √ (24/7) √ (24/7)
AN RSUD/RSKD
U

Keterangan
 INSTRUMEN SELF ASSESSMENT PELAYANAN UNGGULAN RSUD/RSKD
PELAYANAN UNGGULAN TRAUMA CENTER
NAMA RUMAH SAKIT :
KELAS RUMAH SAKIT :
Trauma Center Kondisi
No. Standar ElemenJawab/Kepala
Penanggung Penilaian Eksisting Keterangan
Level I Level II Level III Level IV Rumah Sakit
Pelayanan Unggulan &
Jejaring Rujukan (1 Orang) Sp. B / Sp. OT Sp. B / Sp. OT Sp. B Dokter Umum
Command &
1 Case Manager (1 Orang) Ners Ners Ners Ners
Control
Tim Trauma Min. 3 Tim Min. 2 Tim Min. 1 Tim Tim IGD
Initial Assessment and
√ (24/7) √ (24/7) √ (24/7) √ (24/7)
Management (ABC)
Head &Injury,
Chest Neck Abdominal
Injury √ (24/7) √ (24/7) √ (≠ 24/7) ≠
Injury and √ (24/7) √ (24/7) √ (≠ 24/7) ≠
Extremity injury
Spinal Injury √ (24/7) √ (24/7) ≠ ≠
Definisi &
2 Burns and Wounds
Klasifikasi
Skin Graft √ √ ≠ ≠
Reconstructuve Surgery √ √/≠ ≠ ≠
Rehabilitation
physiotherapy/occupational
√ √ ≠ ≠
therapy
Prosthetics √ ≠ ≠ ≠
Standar SDMK
Sp. OT Min. 4 Orang Min. 2 Orang Min. 1 Orang ≠
Sp. B Min. 4 Orang Min. 2 Orang Min. 1 Orang ≠
Sp. B (K) Digestif Min. 2 Orang Min. 1 Orang ≠ ≠
Sp. BS Min. 2 Orang Min. 1 Orang ≠ ≠
Sp. BTKV Min. 2 Orang Min. 1 Orang ≠ ≠
Sp. BP Min. 1 Orang √/≠ ≠ ≠
Sp. U Min. 2 Orang Min. 1 Orang ≠ ≠
Sp. BM (drg.) Min. 2 Orang √/≠ ≠ ≠
Sp. OG Min. 2 Orang Min. 2 Orang Min. 1 Orang Min. 1 Orang
Sp. M (K) Traumatologi Min. 2 Orang √/≠ ≠ ≠
Sp. THT KL Min. 2 Orang √/≠ ≠ ≠
Sp. EM Min. 1 Orang Min. 1 Orang √/≠ ≠
Sp.JP Min. 2 Orang Min. 2 Orang Min. 1 Orang ≠
Sp. PD Min. 2 Orang Min. 2 Orang Min. 1 Orang Min. 1 Orang
Sp. P Min. 2 Orang Min. 2 Orang Min. 1 Orang ≠
Sp. A Min. 2 Orang Min. 2 Orang Min. 1 Orang Min. 1 Orang
Sp. An KIC Min. 2 Orang Min. 2 Orang Min. 1 Orang ≠
Sp. Rad Min. 2 Orang Min. 2 Orang Min. 1 Orang Min. 1 Orang
Sp. PK Min. 2 Orang Min. 2 Orang Min. 1 Orang Min. 1 Orang
Sp. KFR Min. 1 Orang Min. 1 Orang ≠ ≠
3 Kriteria Dokter Umum (ATLS) √ √ √ √
Ners √ √ √ √
Farmasi √ √ √ √
Standar Sarana Prasarana dan Alat Kesehatan Unit Terkait
IGD √ (24/7) √ (24/7) √ (24/7) √ (24/7)
Bed Khusus Pasien Trauma Min. 5 Bed Min. 3 Bed Min. 2 Bed Min. 1 Bed
Rawat Jalan
Pain Klinik √ √ √ ≠
Ruang Rawat Khusus
Bangsal Bedah Dewasa √ √ √ ≠
Bangsal Bedah Anak √ √ √ ≠
Ruang Intensif Khusus
ICU/NICU/PICU Standar √ √ √ √
Kamar Operasi √ (24/7) √ (24/7) √ (≠24/7) √ (≠24/7)
Radiologi √ (24/7) √ (24/7) √ (24/7) ≠
CT-Scan √ √/≠ ≠ ≠
MRI √ √/≠ ≠ ≠
Chest X-ray √ √ √ √
Laboratorium √ (24/7) √ (24/7) √ (24/7) √ (24/7)
Bank Darah √ (24/7) √ (24/7) ≠ ≠
Penunjang Lainnya
Patologi Anatomi √ ≠ ≠ ≠
 INSTRUMEN SELF ASSESSMENT PELAYANAN UNGGULAN RSUD/RSKD
PELAYANAN UNGGULAN BURN CENTER
NAMA RUMAH SAKIT :
KELAS RUMAH SAKIT :
Burn Center
Kondisi
No. Standar Elemen Penilaian Level I Level II Burn Level III Burn Eksisting Keterangan
Penanggung Jawab/Kepala Burn Center Unit Facilities Rumah Sakit
Pelayanan Unggulan &
Jejaring Rujukan (1 Orang) Sp. B / Sp. BP Sp. B Dokter Umum
Command &
1 Case Manager (1 Orang) Ners Ners Ners
Control
Tim Luka Bakar Min. 3 Tim Min. 2 Tim Min. 1 Tim
Acute Burn Injury √ √ √
First-degree burns √ √ √
Second-degree burns √ √ √
Third-degree burns √ Stabilisasi dan
Electrical burns, including Rujukan
√
lightning injury Stabilisasi dan
Chemical burns √ √
Definisi & Rujukan
2 Inhalation injury √ √
Klasifikasi Luka Bakar pd Orang dengan
√ √/≠
Kebutuhan Khusus
Skin Graft √ √ ≠
Reconstructuve Surgery √ √/≠ ≠
Transplant Organ √ ≠ ≠
Rehabilitation
physiotherapy/occupational
√ √ ≠
therapy
Prosthetics √ ≠ ≠
Standar SDMK
Sp. B Min. 4 Orang Min. 2 Orang Min. 1 Orang
Sp. An KIC Min. 2 Orang Min. 1 Orang Min. 1 Orang
Sp. BP Min. 1 Orang √/≠ ≠
Sp. EM Min. 1 Orang ≠ ≠
Sp. OT Min. 1 Orang ≠ ≠
Sp. PA Min. 1 Orang ≠ ≠
Sp. OG Min. 2 Orang Min. 1 Orang Min. 1 Orang
Sp. PD Min. 2 Orang Min. 1 Orang Min. 1 Orang
Sp. A Min. 2 Orang Min. 1 Orang Min. 1 Orang
Sp. Rad Min. 2 Orang Min. 1 Orang Min. 1 Orang
Sp. PK Min. 2 Orang Min. 1 Orang Min. 1 Orang
Sp. KFR Min. 2 Orang Min. 1 Orang ≠
Sp.KK Min. 2 Orang Min. 1 Orang ≠
Sp.M Min. 2 Orang Min. 1 Orang ≠
Sp.THT Min. 2 Orang Min. 1 Orang ≠
Sp.BS Min. 2 Orang ≠ ≠
Sp.BTKV Min. 2 Orang ≠ ≠
Dokter Umum (ATLS) √ √ √
Ners √ √ √
Farmasi √ √ √
Fisioterapis √ √ ≠
Standar Sarana Prasarana dan Alat Kesehatan Unit Terkait
IGD √ (24/7) √ (24/7) √ (24/7)
3 Kriteria
Bed Khusus Luka Bakar Min. 3 Bed Min. 1 Bed ≠
Rawat Jalan
Aesthetic Clinic √ √ ≠
Pain Klinik √ √ ≠
Ruang Rawat Khusus
Bangsal Luka Bakar Dewasa √ √ ≠
Bangsal Luka Bakar Anak √ (menjadi satu) ≠
Thermally controlled cubicles √ ≠ ≠
Ruang Intensif Khusus
ICU Luka Bakar √ ≠ ≠
Thermally controlled cubicles √ ≠ ≠
ICU/NICU/PICU Standar √ √ √
√ (24/7) Thermally
Kamar Operasi √ (24/7) √ (≠24/7)
controlled
Radiologi √ (24/7) √ (24/7) √ (24/7)
CT-Scan √ √/≠ ≠
MRI √ √/≠ ≠
Chest X-ray √ √ √
Laboratorium √ (24/7) √ (24/7) √ (24/7)
Bank Darah √ (24/7) √ (24/7) ≠
Bank Jaringan (Skin Product) √ (24/7) ≠ ≠
Bank Sel Punca √ (24/7) ≠ ≠
Penunjang Lainnya
Patologi Anatomi √ ≠ ≠
Mikribiologi √ ≠ ≠
 INSTRUMEN SELF ASSESSMENT PELAYANAN UNGGULAN RSUD/RSKD
PELAYANAN UNGGULAN KESEHATAN MATA
NAMA RUMAH SAKIT :
KELAS RUMAH SAKIT :
Pelayanan Kesehatan Mata
Kondisi
No. Standar Elemen Penilaian Level I Level II Level III Eksisting Keterangan
Penanggung Jawab/Kepala Tersier Sekunder Primer Rumah Sakit
Pelayanan Unggulan &
Jejaring Rujukan (1 Orang) Sp.M (K) Sp.M Dokter Umum
Command &
1 Case Manager (1 Orang) Ners Ners Ners
Control
Tim Multidisiplin Min. 2 Tim Min. 1 Tim ≠
Pemeriksaan Visus (tajam
√ √ √
penglihatan)
Pemeriksaan segmen depan
mata dengan lapang
Pemeriksaan lup danpandang
lampu √ √ √
senter metode konfrontasi
dengan √ √ √
Mengukur
atau kampustekanan bola mata
sederhana √ √ √
dengan tonometer Schiotz
Pemeriksaan kejernihan
media refraksi dan segmen
belakang mata dengan √ √ √
oftalmoskop langsung (direct
opthalmoskope)
Pemeriksaan kelainan
penglihatan warna dengan √ √ √
Perawatan
Ishihara (tesPaska operasi
Buta Warna) √ √ √
bedah kataraksegmen depan
Pemeriksaan
√ √ ≠
mata dengan slit-lamp
Pemeriksaan segmen
belakang mata dengan
oftalmoskop langsung (direct
√ √ ≠
opthalmoskope) dan/atau
oftalmoskop tidak langsung
(indirect opthalmoskope)
Pemeriksaan khusus
tonometri, gonioskopi, √ ≠ ≠
Tindakan Bedah sedang dan
kampimetri √ ≠ ≠
Definisi & Besar
Perawatan Pra/Paska operasi
2 √ ≠ ≠
Klasifikasi bedah
tindakan medik
√ ≠ ≠
subspesialistik
Bedah Katarak EKEK +
√ √ ≠
Implantasi
Bedah IOL Fako +
Katarak
√ ≠ ≠
Implantasi
Bedah IOL
Transplantasi tembus
√ ≠ ≠
kornea
Bedah Transplantasi Lamellar
√ ≠ ≠
Kornea
Bedah Refraktif Kornea/Lasik √ ≠ ≠
Operasi Katarak ECCE, SICS
√ √ ≠
& Phaco
Pemeriksaan Biometri dan
√ √ ≠
Keratometri
Implantasi Lensa Tanam
√ √ ≠
(IOL) Monofokal
Kapsulotomi dgn YAG Laser √ √ ≠
Operasi Iridektomi Bedah &/
√ ≠ ≠
Laser
Operasi Trabekulektomi pd
√ ≠ ≠
Glaukoma
Operasi ekstraksi katarak dan
√ ≠ ≠
trabekulektomi
Trans pd Glaukoma
Sclera Cyclo
Tindakan Fotokoagulasi Cryo
laser √ ≠ ≠
Photocoagulation/Cyclo
PRP pd Retinopati Diabetik, √ ≠ ≠
Laser
edemaRetinopexy pd retinal
makula diabetik √ ≠ ≠
break
Flap Conjungtiva, amnion
Tatalaksana ROP √ ≠ ≠
graft, eviserasi
Tatalaksana dandenukleasi
Laser
Retinoblastoma,
Indirect Opthalmoscope (LIO) √ ≠ ≠
strabismus,
Operasi ambliopia
& Injeksi intravasculardgn
Katarak Bayi √ ≠ ≠
teknik ECCE, Phaco,
endothelial growth factor √ ≠ ≠
Capsulektomi
operasi posterior
entropion,
(Anti-VEGF) intra dan
ektropion,
vitreal
pengangkatan √ ≠ ≠
danbola
vitrektomi anterior.
epiblefaron mata
ptosis
dengan/tanpa implan √ ≠ ≠
(enukleasi
rekonstruksi bulbi)
fraktur √ ≠ ≠
Standar SDMK
Sp. M Min. 4 Orang Min. 2 Orang ≠
Sp. M (K) Min. 2 Orang √/≠ ≠
Sp. An Min. 2 Orang Min. 1 Orang ≠
Dokter Umum √ √ √
Perawat dengan kompetensi √ √ √
tambahan di bidang √ √ √
kesehatan mata
Refraksionis Optisien √ √ √
Penata Anestesi √ √ √
Standar Sarana Prasarana dan Alat Kesehatan Unit Terkait
IGD √ (24/7) √ (24/7) √ (24/7)
Rawat
Ruang Jalan
pemeriksaan khusus
mata
Ruang Pemeriksaan mata √ √ √
emergency √ ≠ ≠
Ruang Rawat Inap

3 Kriteria √ (Ruangan √
terpisah dengan (Bergabung
≠
pasien penyakit dengan pasien
Ruangan rawat inap khusus lain) penyakit lain)
pasien Mata
3 Kriteria

√ (24/7 kamar
√ (24/7
operasi khusus
bergabung
Kamar Operasi tindakan/operasi ≠
dengan tindakan
mata/bedah mata
operasi lain)
emergency)
Slit-lamp √ √ ≠
Keratometer √ √ ≠
Retinometri √ √ ≠
B-Scan USG √ √ ≠
Topografi Kornea √ ≠ ≠
Radiologi
USG Mata √ √ √
CT-Scan Mata √ ≠ ≠
 INSTRUMEN SELF ASSESSMENT PELAYANAN UNGGULAN RSUD/RSKD
PELAYANAN UNGGULAN GERIATRI TERPADU
NAMA RUMAH SAKIT :
KELAS RUMAH SAKIT :
Geriatri Terpadu Kondisi
No. Standar ElemenJawab/Kepala
Penanggung Penilaian Eksisting Keterangan
Paripurna Sempuna Lengkap Sederhana Rumah Sakit
Pelayanan Unggulan &
Jejaring Rujukan (1 Orang) Sp.PD, Kger Sp.PD Sp.PD Sp.PD
Command &
1 Case Manager (1 Orang) Ners Ners Ners Ners
Control
Tim Terpadu Geriatri Min. 1 Tim Min. 1 Tim Min. 1 Tim Min. 1 Tim
Rawat Jalan √ √ √ √
Kunjungan Rumah (Home
√ √ √ √
Care)
Rawat Inap Akut √ √ √ ≠
Definisi & Klinik Asuhan Siang √ √ ≠ ≠
2
Klasifikasi Rawat Inap Kronik √ ≠ ≠ ≠
Rawat Inap Psikogeriatri √ ≠ ≠ ≠
Penitipan Pasien Geriatri
√ ≠ ≠ ≠
(Respite Care)
Hospice Care (Paliatif Care) √ ≠ ≠ ≠
Pendidikan, Pelatihan dan
√ ≠ ≠ ≠
Penelitian
Standar SDMK
Sp.PD Min. 4 Orang Min. 2 Orang Min. 1 Orang Min. 1 Orang
Sp.PD, KGer Min. 2 Orang Min. 1 Orang ≠ ≠
Sp.KFR (K) Geriatri Min. 2 Orang Min. 1 Orang Min. 1 Orang ≠
Sp.KJ (K) Geriatri Min. 1 Orang Min. 1 Orang Min. 1 Orang ≠
Sp.JP Min. 1 Orang Min. 1 Orang ≠ ≠
Sp.M Min. 1 Orang Min. 1 Orang ≠ ≠
Sp.N Min. 1 Orang Min. 1 Orang ≠ ≠
Sp.THT Min. 1 Orang Min. 1 Orang ≠ ≠
Sp.KK Min. 1 Orang Min. 1 Orang ≠ ≠
Sp.OT Min. 1 Orang ≠ ≠ ≠
Sp. GK Min. 2 Orang Min. 2 Orang Min. 1 Orang ≠
Dokter Umum Min. 2 Orang Min. 2 Orang Min. 2 Orang Min. 2 Orang
Dokter Gigi Min. 2 Orang Min. 2 Orang Min. 1 Orang Min. 1 Orang
Perawat Ners Min. 2 Orang Min. 2 Orang Min. 1 Orang Min. 1 Orang
Ahli Gizi Min. 2 Orang Min. 2 Orang Min. 1 Orang Min. 1 Orang
Apoteker/Farmasi Min. 2 Orang Min. 2 Orang Min. 1 Orang Min. 1 Orang
Fisioterapis Min. 2 Orang Min. 1 Orang Min. 1 Orang Min. 1 Orang
Okupasi Terapis Min. 2 Orang Min. 1 Orang Min. 1 Orang Min. 1 Orang
Psikolog Min. 2 Orang Min. 1 Orang Min. 1 Orang ≠
Pekerja Sosial Min. 2 Orang Min. 1 Orang Min. 1 Orang ≠
Terapis Wicara Min. 2 Orang Min. 1 Orang ≠ ≠
Standar Sarana Prasarana dan Alat Kesehatan Unit Terkait
IGD √ (24/7) √ (24/7) √ (24/7) √ (24/7)
Rawat Jalan
Geriatric Assesment
Preventice Clinic
and Promotion √ √ √ √
Clinic √ √ √ √
Klinik Penyakit
Klinik Dalam
Rehabilitasi Geriatri
Medik √ √ √ √
Geriatri √ √ √ ≠
Klinik Kardiologi Geriatri √ √ ≠ ≠
Klinik Gigi √ √ √ √
Klinik Akupuntur √ √ √ ≠
Klinik Mata
Klinik Sensori Terintegrasi / √ √ ≠ ≠
Neurologi
Klinik Kognitif / Psikiatri √ √ ≠ ≠
3 Kriteria
Geriatri √ ≠ ≠ ≠
Klinik Kontinen (Mengompol) √ ≠ ≠ ≠
Klinik Gangguan Menelan √ ≠ ≠ ≠
Klinik Posturografi √ ≠ ≠ ≠
Klinik THT √ √ ≠ ≠
Ruang Audiometri √ ≠ ≠ ≠
Klinik Kulit Geriatri √ ≠ ≠ ≠
Klinik Ortopedi / Podiatri √ ≠ ≠ ≠
Klinik Aroma/Music Therapy √ ≠ ≠ ≠
Klinik Paliatif √ ≠ ≠ ≠
Rawat Inap
Inap Geriatri (Non
Infeksi) √ √ √ ≠
Rawat Infeksi √ √ √ ≠
Rawat Isolasi Infeksi √ √ √ ≠
Rawat Paliatif √ ≠ ≠ ≠
Rawat Delirium √ ≠ ≠ ≠
Rawat Respite (Penitipan) √ ≠ ≠ ≠
Rawat Kronik √ √ √ ≠
Ruang Intensif Khusus
High Care Unit (HCU) √ √ √ √
Kamar Operasi √ (24/7) √ (24/7) √ (24/7) √ (24/7)
Radiologi √ (24/7) √ (24/7) √ (24/7) √ (24/7)
EKG dan Echo √ √ √ √
USG
BMD (Bone Mineral √ √ √ √
Densitometri)
BIA (Bioelectrical Impedance √ ≠ ≠ ≠
Analysis) √ ≠ ≠ ≠
Laboratorium √ (24/7) √ (24/7) √ (24/7) √ (24/7)
Rehabilitasi Medik
Ruang Fisioterapi √ √ √ ≠
Ruang Occupational Therapy √ √ √ ≠
Ruang Hidroterapi √ √ ≠ ≠
Gymnasium
Taman Khusus Latihan √ √ ≠ ≠
Berjalan (Roof Garden) √ √ ≠ ≠
Ruang Latihan Kognitif √ √ ≠ ≠
 INSTRUMEN SELF ASSESSMENT PELAYAN
PELAYANAN UNGGULAN KESEHA
NAMA RUMAH SAKIT :
KELAS RUMAH SAKIT :
Kesehatan Ibu dan Ana
No. Standar Elemen Penilaian Rumah Sakit Rumah Sakit
Penanggung Jawab/Kepala Umum Kelas A Umum Kelas B
Pelayanan Unggulan &
Jejaring Rujukan (1 Orang) Sp.A / Sp.OG Sp.A / Sp.OG
Ners / S1 Ners / S1
Command & Case Manager (1 Orang)
1 Kebidanan Kebidanan
Control Tim KIA (Multidisiplin) Min. 1 Tim Min. 1 Tim
Tim PONEK Min. 3 Tim Min. 3 Tim
Maternal dan Neonatal Fisiologis
KB ( Keluarga Berencana) √ √
Ante Natal Care (ANC) √ √
Partus Normal √ √
Nifas
Imunisasi dan Stimulasi √ √
Deteksi Intervensi Dini √ √
Tumbuh Kembang (SDIDTK)
Rehabilitasi Intervensi
√ √
Tumbuh Kembang
Perinatologi & Neonatologi
Asfiksia Neonatorum √ √
Tetanus Neonatorum √ √
Sepsis Neonatorum √ √
Bayi Berat Lahir Rendah
Bayi Berat √ √
(BBLR, BB Lahir Sangat
< 2.500 gram)
Rendah (BBLSR, BB 1.000
Bayi Berat Lahir Amat Sangat √ √
gram sampai
Rendah < 1.500
(BBLASR, BBgram)
< √ √
Bayi
1.000dengan kelainan
gram) kelainan ringan-
Bayi dengan √ √
Definisi & sedang dengan komplikasi
2 sedang-berat dengan √ √
Klasifikasi Bayi dengan kelainan berat
komplikasi √ √
dengan komplikasi
ARDS √ √
Kejang dan Spasme pd
√ √
Neonatus
Hiperbilirubin √ √
Pelayanan Subspesialistik √ √
Maternal
Perdarahan antepartum &
√ √
postpartum
Eklamsi/Preeklamsi √ √
Partus Abnormal ringan dan
√ √
sedang
Partus Macet √ √
Partus Abnormal sedang dan
√ √
berat
Abortus √ √
Sectio Caesaria (SC) √ √
 Infeksi Nifas √ √
KE & KET √ √
In-Vitro Fertilization √ ≠
Standar
Sp.OG Min. 4 Orang Min. 2 Orang
Sp.A Min. 4 Orang Min. 2 Orang
Sp.An Min. 2 Orang Min. 2 Orang
Sp.OG (K) Min. 2 Orang Min. 1 Orang
Sp.A (K) Min. 2 Orang Min. 1 Orang
Sp. An KIC Min. 2 Orang Min. 1 Orang
Sp.Bedah Anak Min. 2 Orang Min. 1 Orang
Sp.M (K) Retina Min. 1 Orang Min. 1 Orang
Sp.M Min. 2 Orang Min. 1 Orang
Sp.THT Min. 2 Orang Min. 1 Orang
Sp.KFR Min. 1 Orang Min. 1 Orang
Sp. Rad Min. 2 Orang Min. 2 Orang
Sp. PK Min. 2 Orang Min. 2 Orang
Dokter Umum GELS √ √
Ners √ √
Bidan √ √
Farmasi √ √
Fisioterapis √ √
Terapis Okupasi √ √
Terapis Wicara √ √
Standar Sarana Prasarana dan
IGD √ (24/7) √ (24/7)
IGD PONEK Min. 3 Bed Min. 2 Bed
3 Kriteria Rawat Jalan
Klinik Laktasi √ √
Klinik Senam Hamil √ √
Klinik Kebidanan
Anak & Tumbuh √ √
Kembang
Rehab Medik Tumbuh √ √
Kembang Anak √ √
Ruang Rawat Khusus
Bangsal Anak √ √
Ruang Perina
Bangsal Kebidanan √ √
Ruang Intensif Khusus
ICU √ √
NICU √ √
PICU √ √
Kamar Operasi √ (24/7) √ (24/7)
OK Khusus Kebidanan Min. 2 Bed Min. 2 Bed
Kamar Bersalin (VK) Min. 4 Bed Min. 4 Bed
Radiologi
USG 3D √ √
USG 4D √ √
Echo √ √
HSG √ √
Chest X-ray √ √
Laboratorium √ (24/7) √ (24/7)
Bank Darah &/ UTD √ (24/7) √ (24/7)
 PELAYANAN UNGGULAN RSUD/RSKD
N KESEHATAN IBU DAN ANAK

sehatan Ibu dan Anak

Kondisi
Rumah Sakit Rumah Sakit Eksisting Keterangan
Umum Kelas C Umum Kelas D Rumah Sakit

Sp.A / Sp.OG Sp.A / Sp.OG

Ners / S1 Ners / S1
Kebidanan Kebidanan
Min. 1 Tim Min. 1 Tim
Min. 2 Tim Min. 2 Tim
al Fisiologis
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √

√ ≠
natologi
√ √
√ √
√ √
√ √
≠ ≠
≠ ≠
√ √
√ ≠
≠ ≠
√ ≠
√ √
√ √
≠ ≠

√ √
√ √
√ √
√ √
√ ≠
√ √
√ √
 √ √
√ ≠
≠ ≠
Standar SDMK
Min. 1 Orang Min. 1 Orang
Min. 1 Orang Min. 1 Orang
Min. 1 Orang Min. 1 Orang
≠ ≠
≠ ≠
≠ ≠
≠ ≠
≠ ≠
Min. 1 Orang ≠
Min. 1 Orang ≠
Min. 1 Orang ≠
Min. 1 Orang Min. 1 Orang
Min. 1 Orang Min. 1 Orang
√ √
√ √
√ √
√ √
√ ≠
√ ≠
√ ≠
arana Prasarana dan Alat Kesehatan Unit Terkait
√ (24/7) √ (24/7)
Min. 1 Bed Min. 1 Bed

√ √
√ √
√ √
√ √
√ ≠

√ √

√ √

√ √
√ √
√ √
√ (24/7) √ (24/7)
Min. 1 Bed Min. 1 Bed
Min. 4 Bed Min. 4 Bed

√ √
√ √
≠ ≠
√ √
√ √
√ (24/7) √ (24/7)
√ (24/7) √ (24/7)
 INSTRUMEN SELF ASSESSMENT PELAYANAN UNGGULAN RSUD/RSKD
PELAYANAN UNGGULAN TUMBUH KEMBANG ANAK
NAMA RUMAH SAKIT :
KELAS RUMAH SAKIT :
Pelayanan Tumbuh Kembang Anak
Kondisi
No. Standar Elemen Penilaian Level III Level II Eksisting Keterangan
Level I Primer Rumah Sakit
Penanggung Jawab/Kepala Tersier Sekunder
Pelayanan Unggulan &
Jejaring Rujukan (1 Orang) Sp. A Sp. A Sp. A
Command &
1 Case Manager (1 Orang) Ners Ners Ners
Control
Tim Multidisiplin √ √ ≠
SDIDTK : KPSP, CHATT,
√ √ √
KMME
Denver II √ √ √
Tes Daya Dengar Modifikasi √ √ √

Tes Kejernihan Kedap Mata √ √ √

Gangguan Pemeriksaan TORCH √ ≠ ≠
Pendengaran,
Capute Scale √ ≠ ≠
Keterlambatan
Bicara dan ELMS √ ≠ ≠
Bahasa PPDGJ III √ √ ≠
Tes Penglihatan √ √ ≠
Pemeriksaan Fisik Rehab
√ √ ≠
Medik
Behavioral
Evaluasi Audiometry
status Mental Anak √ √ ≠
OAE-BERA wawancara
berdasarkan √ √ ≠
psikiatri pada anak, orang √ √ ≠
tua, dan keluarga & Evaluasi
tes psikologi √ √ ≠
Fungsi dan sistem keluarga
KPSP √ √ √
Denver II √ √ √
Motorik Kasar GMFM/GMFCS (khusus CP) √ √ √
dan Halus
Pemeriksaan
Evaluasi Rehab
status Medik
Mental Anak √ √ ≠
Pemeriksaan Mata Lengkap
berdasarkan wawancara √ √ ≠
(Tajam Penglihatan, Fundus)
psikiatri pada anak, orang √ √ ≠
2 tua, dan keluarga & Evaluasi
KPSP,
Fungsi CHATT,
dan sistemKMME,
keluarga √ √ √
Conners

Denver II √ √ √
Mental Emosional
SDQ √ √ √
dan Perilaku Evaluasi status Mental Anak
PSC 17
berdasarkan wawancara √ √ ≠
psikiatri pada anak, orang √ √ ≠
tua,
SIPT dan keluarga & Evaluasi √ ≠ ≠
Fungsi dan sistem keluarga
tes psikologi √ √ ≠
Kurva Pertumbuhan
Pemeriksaan Penunjang √ √ √
(Darah Tepi, Lengkap, √ √ √
radiologi
Pemeriksaanthoraks)
TSH & T4 √ ≠ ≠
Proporsi Tubuh √ ≠ ≠
Gangguan Bone Age √ ≠ ≠
Pertumbuhan Pemeriksaan Rehabilitasi
√ √ ≠
Mental Emosional Medis
Tajam Penglihatan,
dan Perilaku Pemeriksaan √ √ ≠
sensitifitas, kontras
GH dan
Evaluasi status Mental Anak √ ≠ ≠
Kromosom
MRI
berdasarkan wawancara √ ≠ ≠
psikiatri pada anak, orang √ √ ≠
Behavioral Audiometry-
tua, dan keluarga & Evaluasi √ √ ≠
OAE+BERA
Fungsi
KPSP dan sistem keluarga √ √ √
Penglihatan Tes Tajam
Penglihatan
Penglihatan √ √ √
Segmen Anterior dan √ √ ≠
Posterior Standar SDMK
Sp. A √ √ √
Dokter Umum √ √ √
Perawat / Bidan √ √ √
Fisioterapis √ √ √
Sp. KFR √ √ ≠
Sp. M √ √ ≠
Sp. THT √ √ ≠
Psikiatri/ Sp. KJ √ √ ≠
Terapi Wicara/terapis okupasi √ √ ≠
3 Kriteria Ahli Gizi √ √ ≠
Psikolog Klinis √ √ ≠
Sp. A (K) Tumbuh Kembang √ ≠ ≠
Sp. A (K) Neurologi Anak √ ≠ ≠
Sp. A (K) Endokrinologi √ ≠ ≠
Sp. M (K) Anak / Retina √ ≠ ≠
Psikolog Perkembangan
√ ≠ ≠
Anak
Standar Sarana Prasarana dan Alat Kesehatan Unit Terkait
RawatAnak
Klinik Jalan
& Tumbuh
Kembang
Rehab Medik Tumbuh √ √ √
Kembang Anak √ √ ≠
 INSTRUMEN SELF ASSESSMENT PELAYANAN UNGGULAN RSUD/RSKD
PELAYANAN UNGGULAN ONKOLOGI TERPADU
NAMA RUMAH SAKIT :
KELAS RUMAH SAKIT :
Onkologi Terpadu Kondisi
No. Standar ElemenJawab/Kepala
Penanggung Penilaian Eksisting Keterangan
Level I Level II Level III Level IV Rumah Sakit
Pelayanan Unggulan &
Jejaring Rujukan (1 Orang) Sp. B / Sp. Onk Sp. B / Sp. Onk Sp. B Sp. B
Command &
1 Case Manager (1 Orang) Ners Ners Ners Ners
Control
Tim Multidisiplin Min. 3 Tim Min. 2 Tim Min. 1 Tim Tim IGD
Kemoterapi √
Kedokteran Nuklir √
Radio Onkologi / Radio
√
Terapi
Intensity Modulated Radiation
√
Theraphy (IMRT)
Tomotheraphy √
Stereotactic Ablative Body
√
Radiotheraphy
3D Image Guided (SABR/SBRT)
√
Brachytheraphy
Frameless (IGBT)
Stereotactic
√
Radiosurgery
Volumetric (fSRS) Arc
Modulated
√
Theraphy (VMAT)/RapidArc
Standar SDMK
Sp. Rad Min. 4 Orang Min. 2 Orang Min. 1 Orang ≠
Sp. Rad Intervensi Min. 2 Orang Min. 1 Orang ≠ ≠
Sp. Rad Onkologi Min. 2 Orang Min. 1 Orang ≠ ≠
Sp. B Onkologi Min. 2 Orang Min. 1 Orang ≠ ≠
Sp.PD Hemato Onkologi Min. 2 Orang Min. 1 Orang ≠ ≠
Sp. OG Min. 2 Orang Min. 2 Orang Min. 1 Orang Min. 1 Orang
Sp. PD Min. 2 Orang Min. 2 Orang Min. 1 Orang Min. 1 Orang
Sp. P Min. 2 Orang Min. 2 Orang Min. 1 Orang ≠
Sp. A Min. 2 Orang Min. 2 Orang Min. 1 Orang Min. 1 Orang
Sp. An KIC Min. 2 Orang Min. 2 Orang Min. 1 Orang ≠
Sp. PK Min. 2 Orang Min. 2 Orang Min. 1 Orang Min. 1 Orang
Sp. PK (K) Hemato Onkologi Min. 1 Orang Min. 1 Orang ≠ ≠
Sp. KFR Min. 1 Orang Min. 1 Orang ≠ ≠
Dokter Umum (ATLS) √ √ √ √
Ners √ √ √ √
Radioterapis √ √ ≠ ≠
Standar Sarana Prasarana dan Alat Kesehatan Unit Terkait
IGD √ (24/7) √ (24/7) √ (24/7) √ (24/7)
Bed Khusus Pasien Trauma Min. 5 Bed Min. 3 Bed Min. 2 Bed Min. 1 Bed
Rawat Jalan
Pain Klinik √ √ √ ≠
Ruang Rawat Khusus
3 Kriteria Bangsal Bedah Dewasa √ √ √ ≠
Bangsal Bedah Anak √ √ √ ≠
Ruang Intensif Khusus
ICU/NICU/PICU Standar √ √ √ √
Kamar Operasi √ (24/7) √ (24/7) √ (24/7) √ (24/7)
Radiologi √ (24/7) √ (24/7) √ (24/7) √ (24/7)
CT-Scan √ √/≠ ≠ ≠
MRI √ √/≠ ≠ ≠
Chest X-ray √ √ √ √
Mammograafi √ √ √ ≠
USG 3D &/ 4D √ √ √ √
SPECT-CT/PET-CT √ √ ≠ ≠
Fluoroskopi √ √ ≠ ≠
Fluororadiografi √ √ ≠ ≠
DSA √ ≠ ≠ ≠
Gama Kamera √ ≠ ≠ ≠
Laboratorium √ (24/7) √ (24/7) √ (24/7) √ (24/7)
BMP √ √ ≠ ≠
Tumor Marker √ √ ≠ ≠
Bank Darah
Lab Sel Punca &/ Bank Sel √ (24/7) √ (24/7) ≠ ≠
Punca √ ≠ ≠ ≠
Penunjang Lainnya
Mikrobiologi √ √ ≠ ≠
Patologi Anatomi √ √ ≠ ≠
 INSTRUMEN SELF ASSESSMENT PELAYAN
PELAYANAN UNGGULAN TUBERKUL
NAMA RUMAH SAKIT :
KELAS RUMAH SAKIT :
Tuberkulosis Resisten Ob
No. Standar Elemen Penilaian Rumah Sakit Rumah Sakit
Penanggung Jawab/Kepala Umum Kelas A Umum Kelas B
Pelayanan Unggulan &
Sp. P / Sp. PD Sp. P / Sp. PD
Jejaring Rujukan (1 Orang)
(K) Pulmonologi (K) Pulmonologi
Case
TenagaManager (1 Orang)
Pelaksana Terlatih Ners Ners
Command & (Tim TB RS) 3 Tim 3 Tim
1
Control Dokter 6 6
Perawat/Petugas TB 3 3
Tenaga Laboratorium 1 1
Definisi &
2
Klasifikasi
Standar
Sp. PD Min. 4 Orang Min. 2 Orang
Sp. PD (K) Pulmonologi Min. 2 Orang Min. 1 Orang
Sp. P Min. 2 Orang Min. 2 Orang
Sp. A Min. 4 Orang Min. 2 Orang
Sp.A (K) Min. 2 Orang Min. 1 Orang
Sp. An Min. 2 Orang Min. 2 Orang
Sp. B Min. 2 Orang Min. 2 Orang
Sp. BTKV Min. 1 Orang Min. 1 Orang
Sp.KFR Min. 1 Orang Min. 1 Orang
Sp. Rad Min. 2 Orang Min. 2 Orang
Sp. PK Min. 2 Orang Min. 2 Orang
Sp. MK Min. 1 Orang ≠
Dokter Umum GELS √ √
Ners √ √
Farmasi √ √
Standar Sarana Prasarana dan
IGD √ (24/7) √ (24/7)
3 Kriteria Ruang Isolasi IGD Min. 2 Bed Min. 2 Bed
Rawat Jalan
Klinik TB DOTS √ √
Klinik TB RO √ √
Klinik Bronkoskopi √ √
Ruang Rawat Khusus
Isolasi Tekanan Negatif √ √
Ruang Intensif Khusus
 √ √
ICU Isolasi Tekanan Negatif
Kamar Operasi √ (24/7) √ (24/7)
Kamar Bersalin (VK) Min. 4 Bed Min. 4 Bed
Radiologi
Bronkoskopi √ √
CT-Scan √ √
MRI √ ≠
Chest X-ray √ √
Laboratorium √ (24/7) √ (24/7)
Bank Darah &/ UTD √ (24/7) √ (24/7)
 PELAYANAN UNGGULAN RSUD/RSKD
TUBERKULOSIS RESISTEN OBAT

rkulosis Resisten Obat

Kondisi
Rumah Sakit Rumah Sakit Eksisting Keterangan
Umum Kelas C Umum Kelas D Rumah Sakit

Sp. P / Sp. PD Sp. PD

Ners Ners
2 Tim 1 Tim
4 2
2 2
1 1

Standar SDMK
Min. 1 Orang Min. 1 Orang
≠ ≠
Min. 1 Orang ≠
Min. 1 Orang Min. 1 Orang
≠ ≠
Min. 1 Orang Min. 1 Orang
Min. 1 Orang Min. 1 Orang
≠ ≠
Min. 1 Orang ≠
Min. 1 Orang Min. 1 Orang
Min. 1 Orang Min. 1 Orang
≠ ≠
√ √
√ √
√ √
arana Prasarana dan Alat Kesehatan Unit Terkait
√ (24/7) √ (24/7)
Min. 1 Bed Min. 1 Bed

√ √
√ ≠
√ ≠

√ √
 ≠ ≠

√ (24/7) √ (24/7)
Min. 4 Bed Min. 4 Bed

≠ ≠
≠ ≠
≠ ≠
√ √
√ (24/7) √ (24/7)
√ (24/7) √ (24/7)