FORM CEKLIS PEMBINAAN KLINIK SWASTA

Nama BPM : BIDAN AMELINCE

Alamat : Jl. Kelapa dua BabakanINFORMASI MENGENAI FASILITAS KLINIK BPM

Cantumkan tanda √ pada kolom “YA “ untuk fasilitas yang ada /tersedia dan tanda √ pada kolom
“TIDAK “ untuk fasilitas yang tidak ada/atau tidak tersedia di BPM.

No Pertanyaan Kriteria Jawaban

Ya Tidak
1 Apakah tempat Praktik anda 1.Tersedia air mengalir √
memiliki fasilitas ini ? 2. ada wastafel/ air mengalir untuk cuci tangan √
lengkap dengan sabun cair,lap pribadi dan SOP
3.Lemari es √
2. Apakah tempat Praktik anda 1.Ada tempat /ruang tunggu lengkap dengan √
memiliki sarana ini ? tempat duduk

2. ada ruang pemeriksaan/konsultasi dengan √

meja,kursi dan tempat tidur
3.Ada ruang Persalinan maksimal 2 tempat tidur √
4.Ada Ruang rawat inap maksimal 4 tempat √
tidur,meja dan kursi
5.Ruang pemeriksaan / konsultasi dan rawat inap √
yang memiliki privasi ( klien lain tidak dapat
mendengar pembicaraan dari luar )
6.Ada kamar mandi / WC lengkap dengan tempat √
sampah tertutup
 7.Ada ruang PI dengan SOP √
3 Apakah Praktik anda 1. Ada nama ( sesuai SIPB ) √
memiliki Papan Nama ? 2. Alamat
3. No.SIPB
4. Jam Praktik
5. Ukuran papan 40 x 60 cm
6. Warna dasar putih tulisan hitam
No pertanyaan Kriteria
Ya Tidak
4 Apakah tempat praktik anda 1.Lampu Sorot √
memiliki peralatan ini ? 2.Tensimeter √
3.Termometer √
4.Stateskop (Biaural ) √
5.fetoskop ( linex dan dopler ) √
6.Timbangan Dewasa √
7.Timbangan Bayi √
8.Metlin (Pita Ukuran ) √
9.Alat pemeriksaan HB √
10.Reflek Hammer √
5 Apakah tempat praktik anda 1. Perangkat Pemeriksaan dalam : √
memiliki instrument ini ? a. Speculum
b. Sarung tangan
2. Perangkat pemasangan dan pencabutan IUD √
(bila
ada pelayanan untuk IUD :
a. IUD
b. Sarung tangan DTT / steril
c. Doek steril / DTT
d. Kain kasa
e. Cairan antiseptic
f. Tempat sampah kontaminasi
g. Mangkuk untuk larutan antiseptic
h. Speculum cocor bebek
i. Tenakulum/kochel tang
j. Korentang dan tempat korentang
k. Gunting mayo (lurus /bengkok ) 25 cm
l. Sonde uterus
 m. Aligator klem/tampon tang √
No Pertanyaan Kriteria Jawaban
Ya Tidak
3. perangkat pencabutan dan pemasangan √
implant Pemasangan :
a. Lampu sorot
b. Tempat tidur klien
c. Bak berisi :
 Doek steril
 Kassa steril
 1 pasang sarung tangan DTT
 Kom kecil
 Spuit disposable 5 cc
d. Lidokain 1% tanpa epineprin
e. Cairan antiseptic
f. Susuk dalam paket steril
g. Bengkok
Pencabutan
a. Lampu sorot
b. Tempat tidur klien
c. Bak steril berisi :
 Bisturi /pisau
 Muskuito klem/pean
 U klem
 Tangkai bisturi
 1 pasang sarung DTT
 Spuit disposable 5cc
 Doek steril
 Kom kecil
d. Lidokain 1 % tanpa epineprin
e. Cairan antiseptic
f. Bengkok

No Pertanyaan Kriteria jawaban

Ya tidak
4. Partus set √
a. Klem tali pusat
 b. Gunting tali pusat √
c. Benang tali pusat
d. Kateter nelaton
e. Gunting episiotomy
f. Alat pemecah selaput ketuban atau klem
½ kocher
g. Sarung tangan DTT / Steril (2 )
h. Kapas DTT
i. Spuit disposable 3 cc dan 5 cc
j. Kain bersih dan kering (2)
k. Penghisap lender De Lee
l. Doek DTT
m. Persediaan sarung tangan
panjang 5.Hecting Ser
a. Pinset
b. Pemegang jarum / Nalvoeder
c. Jarum jahit tajam otot dan kulit ( ukuran
9 dan 11 )
d. Benang choromic 20 mm
e. Ukuran 2.0 dan atau 3.0
f. Sarung tangan DTT / steril
g. Spuit disposable 5 cc dengan jarum steril
6. perangkat tindakan emergensi ( peralatan yang √
di
perlukan untuk penanganan emergensi pada ibu
dan bayi
a. Larutan MGSO4 40 %
b. Antihistamin ( injeksi )
c. Adrenalin 1: 1000
d. Metil ergometrin maleat
e. Balon dan sungkup
f. Infus set ( standar,selang,dan abochat )
siap pakai
g. Larutan ringer laktat
h. Oksigen dengan regulator dan selang
siap pakai
 i. Tabung suntik sekali pakai (disposable )
ukuran 1cc,2,5 cc ,5 cc dan 10 cc
7.standar,slang dan jarum infus siap pakai √
8.alat suntik sekali pakai √
6. Apakah tempat praktik anda 1.wadah anti tembus untuk pembuangan tabung √
memiliki sarana suntik dan jarum
pencegahan infeksi ini ? 2.tempat untuk sampah terkontaminasi basah dan √
kering dalam tempat terpisah
3.ember plastic untuk menyiapkan larutan klorin √
4.ember plastic untuk mendekontaminasi √
peralatan
5.ember plastic dan sikat untuk membersihkan √
dan
mencuci peralatan
6.langseng susun ( untuk merebus dan atau √
mengukus ) dana atau sterilisator kering
7. Apakah tempat praktik anda 1.Cairan antiseptic √
memiliki bahan –bahan 2.klorin √
pencegahan infeksi ini ? 3.cairan desinfektan √
4.celemek √
5.sarung tangan karet /latek √
6.Pelindung muka/masker √
7.Sepatu/sandal/boot tertutup √
8.sabun √
9.deterjen √
10. Handuk atau lap tangan pribadi /tissue √

8. Apakah tempat praktik anda 1.Pil KB kombinasi √

memiliki kontrasepsi ini ? 2.Pil Progestin √
3.IUD √
4.Implant √
5.Kondom √
6.suntik KB DMPA √
7.Suntik KB kombinasi √
MANAGEMEN PMB

Cantumkan tanda √ pada kolom “YA “ untuk fasilitas yang ada atau tesedia dan tanda √ pada kolom
“TIDAK “ untuk fasilitas yang tidak ada /tidak tersedia dalam pengelolaan PMB.

NO PERTANYAAN JAWABAN
YA TIDAK
1. Apakah anda mempunyai catatan mengenai kunjungan harian klien ? √
2. Apakah anda memiliki rekam medik untuk semua klien ?
3. Apakah anda memiliki buku inventaris mengenai peralatan medis dan √
non medis yang ada di tempat praktek anda ?
4. Apakah anda memiliki catatan keuangan ? V
5. Apakah tempat praktik anda memiliki papan petunjuk pelayanan √
yang anda berikan ?
6 Apakah anda menyediakan formulir sebagai berikut : lembar √
permintaan obat,surat istirahat, surat kelahiran, surat keterangan
kematian, Informed consent, surat rujukan, surat penolakan rujukan
/
tindakan medis,dan surat cuti
7. Apakah anda memiliki buku catatan obat yang lengkap denga √
tanggal kadaluarsanya.