FORM IDENTIFIKASI SUMBER DAYA DETEKSI DINI KANKER LEHER RAHIM

DI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA (FKTP)

01 februari 2023
Tanggal :
Puskesmas Perawatan sopi
Nama Fasilitas Kesehatan :
Jln. Tui desa Sopi Kecamatan Moortai Jaya
Alamat :
Pulau Morrotai
Kabupaten/Kota :
Maluku Utara
Provinsi :

Telp :
puskesmassopi131@gmail.com
Email :
Apolos Pipa, Amd.Kep
Pimpinan Instansi :
Herlin Nurcahyani, Amd.Kep
Penanggung Jawab P2PTM/Kanker :

Jumlah Wanita Usia 30-50 tahun : JUMLAH PEREMPUAN =1187 sasaran = 950 sasaran pertahun 317 sasran/ bulan 27
Prediksi IVA+ (5%) : 47,5 (48)

Petunjuk :
1. Berilah tanda (√) pada kolom Ya atau Tidak sesuai dengan jawaban
2. Isilah jawaban pada kolom jumlah
3. Informasi - informasi penting yang relevan tiap - tiap pertanyaan dapat dituliskan pada kolom keterangan

A. Data Sumber Daya Manusia (SDM)

Jawaban
No Substansi Jumlah Keterangan
Y T
1 Ketersediaan tenaga kesehatan dalam deteksi dini kanker leher rahim T
0
2 Pelatihan yang pernah diikuti yang berhubungan dengan deteksi dini kanker
Y
payudara dan leher rahim 0

B Kelengkapan Peralatan dan Bahan Habis Pakai (BHP) Deteksi Dini Kanker leher Rahim

Jawaban
No Substansi Jumlah Keterangan
Y T
1 Ketersedian peralatan dan fungsinya Y 1

a Lampu sorot Y 1

b Spekulum Y

- Jumlah ukuran S Y 5
- Jumlah ukuran M Y 5
- Jumlah ukuran L Y 5
c Wadah untuk larutan asam cuka 3-5%, DTT, dan larutan klorin Y 1
d Tampon Tang minimal 26 cm Y 1
e Bak Instrumen Y 1
f Pinset Anatomi minimal 25 cm Y 1
g Sterilisator Y 1
2 Ketersediaan Bahan Habis Pakai (BHP) Y 1
a Kapas Gulung/Lidi Y 1
b Asam asetat 3-5% Y 1
c Desinfektan (Klorin) Y 1
- Alkohol Y 1
- Gliserin Y 1
d Jeli spekulum Y 1
e Sarung tangan pemeriksaan Y 1
f Plastik sampah medis Y 1

C Kelengkapan Sarana dan Prasarana Deteksi Dini Kanker Leher Rahim

Jawaban
No Substansi Jumlah Keterangan
Y T
1 Ketersediaan sarana dan fungsinya
a Tempat tidur periksa Y 1

b Meja Konsultasi Y 1

c Tempat duduk untuk klien dan pemeriksa Y 1

d Fasilitas cuci tangan/ Wastafel Y 1

e Lembar Balik Y 1

f Tempat sampah medis Y 1

2 Ketersediaan prasarana dan fungsinya

a Ruang konsultasi Y 1

b Ruang tindakan Y 1

- Ruangan tertutup Y 1

- Tersedia listrik Y 1

- Pencahayaan cukup Y 1

- Ventilasi Y 1

- Air bersih, sanitasi dan hygiene Y 1

D Sasaran Deteksi Dini Kanker Leher rahim

Jawaban
No Substansi Jumlah Keterangan
Y T

1 Penetapan target sasaran pertahun T

2
Pencapaian target sasaran T
Jika tidak tercapai, sebutkan kendalanya masih banyak masyarakat yang tidak mau melakukan meperiksaan
skrening kaner mulut rahim.

3 Berdasarkan pengamatan dan pengalaman, apa yang membuat peserta rendahnya tingkat pengetahuan masyarakat tentang pentingnya skrining
sasaran tidak mau melakukan deteksi dini? deteksi dini kanker mulut rahim

4 Berdasarkan pengamatan dan pengalaman, apa yang diinginkan peserta masih banyak masyarakat yang merasa malu untuk melakukan skrening,
sasaran untuk mau melakukan deteksi dini? kurangnya dukunagn dari keluarga, serta takut

E Kegiatan Deteksi Dini Kanker Leher Rahim

Jawaban
No Substansi Jumlah Keterangan
Y T

1 Ketersediaan jadwal pelaksanaan IVA test dalam gedung T

Jika Ya, Berapa kali dalam seminggu? T

2 Ketersediaan jadwal pelaksanaan IVA test luar gedung T

Jika Ya, Berapa kali dalam seminggu? T

3 Ketersediaan IVA kit pada kegiatan luar gedung T

4 Kegiatan promosi kesehatan

Y
Jika Ya, Sebutkan kegiatannya… Kegiatan sosialisasi tentang skrening

Berapa kali frekuensinya... T

F Pencatatan dan Pelaporan

Jawaban
No Substansi Keterangan
Y T

1 Pencatatan dengan kelengkapan data berikut pada buku register/ sistem pencatatan
pada portal web PTM Y

2 Ketersediaan formulir register deteksi dini kanker leher rahim Y

3 Ketersediaan formulir register IVA positif Y

4 Ketersediaan kartu dan form status pasien Y

5 Ketersediaan form rujukan Y

G Upaya Penguatan
Jawaban
No Substansi Keterangan
No Substansi Keterangan
Y T

1 Ketersediaan Media KIE Promosi Kesehatan tentang Deteksi Dini Kanker T

2 Keterlibatan Tokoh Agama dan Tokoh Masyarakat T

3 Integrasi Program dengan PIS-PK, SPM, Pandu PTM dll T

4 Ketersediaan pembiayaan T

5 Ketersediaan aturan/ ketentuan upaya mendorong kepatuhan T

Ketentuan PMK No. 34 Tahun 2015 :

1 Jumlah yang diharapakan ada 2 orang bidan terlatih dan 1 orang dokter umum terlatih dalam tiap Puskesmas
2 Ruang tindakan : ruangan tertutup dengan ukuran 9 m persegi dengan penerangan dan ventilasi yang cukup
3 Kebutuhan asam asetat : 100 ml asam asetat 3-5% untuk memeriksa ± 200 orang
4 Kebutuhan kapas lidi : 1 klien membutuhkan sekitar 4 - 5 batang
5 Sarung tangan : 1 klien membutuhkan 2-4 buah sarung tangan.
6 Pelaksanaan DD kanker dalam satu minggu bisa 2-3 kali dalam seminggu
pertahun 317 sasran/ bulan 27 sasaran / hari = 2
PETUNJUK PENGISIAN
INSTRUMEN UJI PETIK DETEKSI DINI KANKER LEHER RAHIM
DI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA (FKTP)
 41 43 28 26 14 152
74 76 67 80 47 344
52 36 41 31 20 180
21 24 7 6 6 64
34 31 22 23 14 124
14 17 17 13 9 70
29 23 24 21 28 125
37 20 18 12 13 100
7 8 4 6 3 28
309 278 228 218 154 1187