LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.S

DENGAN POST PARTUM SECTIO CAESAREA
DI RSUD dr, SURATNO GEMOLONG SRAGEN

DI SUSUN OLEH :

TEMAN MBA SUM

NIM :

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH KUDUS
TAHUN 2022/2023
 LEMBAR PERSETUJUAN

Telah disetujui oleh Pembimbing Klinik dengan Judul Laporan Kasus“ ASUHAN
KEPERAWATAN PADA NY.S DENGAN POST PARTUM SECTIO CAESAREA

DI RSUD dr. SURATNO GEMOLONG SRAGEN “ Program Studi Profesi Ners Universitas
Muhammadiyah Kudus

Sragen, 2022

Mengetahui :
Nama Pembimbing Klinik Nama Mahasiswa

Eka Setyawan S.Kep.Ns SUMIYATI

 LAPORAN KASUS

1. PENGKAJIAN POST PARTUM

Tanggal masuk Rumah Sakit : 12 Desember 2022

Tanggal pengkajian : 13 Desember 2022

Nomor Register : 002915

Ruangan / Rumah Sakit : Cempaka/RSUD dr. Suratno Gemolong Sragen

I. Biodata :
A. Identitas pasien
Nama : Ny. M.
Umur : 35 Thn
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan terakhir : SMA
Agama : Islam
Pekerjaan : IRT
Alamat : Lemah Putih RT 007 Miri Kecamatan Miri Sragen

B. Identitas penanggung jawab

Nama lengkap : Tn. M
Jenis kelamin : laki – laki
Tanggal lahir / Umur : 38 Thn
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Lemah Putih RT 007 Miri Kecamatan Miri Sragen
 II. Riwayat Kehamilan dan Persalinan yang Lalu

T Jenis Penol Jenis B Kead M

No a Persali ong Kela B aan as
h nan min Bayi al
u L Wakt ah
n a u K
h Lhir eh
i a
r m
il
an

1 2 SECTI Laki- 3 Baik Ti

0 O Dokt laki 0 Mena da
2 CAES er 0 ngis k
0 AREA Bidan 0 A
da

Pengalaman Menyusui : Ya
Berapa Lama : 6 Bln
Riwayat Kehamilan Saat Ini
1. Berapa Kali Pemeriksaan Kehamilan : 3x di Bidan
2. Masalah Kehamilan : Pasien Mengatakan tidak Memiliki Masalah Atau Keluhan Yang Tidak
Normal
III. Riwayat Persalinan

1. Jenis Persalinan : Spontan

Tanggal 09-05-2019/Jam : 10.45
2. Jenis Kelamin Bayi : Laki-laki, BB/PB : 3000 Gram/50 Cm
3. Perdarahan Tidak Ada
4. Masalah dalam Persalinan : Tidak ada

IV. Riwayat Kesehatan Sekarang

Status Obstetrik : P2 A0 H2
Bayi Rawat Gabung : Tidak
Jika Tidak Alasan : Tidak Ada Gangguan Atau Masalah Pada Bayi
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Compos Metis
BB/TB : 3000 Kg/49cm
Tanda Vital : N : 130X/menit S : 36,3 R : 40X/menit
V. Pemeriksaan Fisik

Head To Toe Klien

Bentuk kepala : ovale, Keadaan rambut : kusam dan kotor,

Keadaan kulit kepala : ada ketombe.
Kepala Palpasi : benjolan : tidak ada
Komentar : tidak ada benjolan.

Muka Tidak pucat.

Simetris, konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik,

Mata pupil isokor, tidak ada ganguan mata.

Hidung Bersih, tidak ada sekret, tidak ada polip.

Gigi Bersih, tidak ada caries.

Lidah Bersih.

Bibir Lembab

Telinga Simetris, bersih.

Simetris, bersih, puting susu

Payudara
menonjol, Produksi ASI Keluar sedikit

Dada
 Jantung

Inspeksi IC tidak nampak, tidak ada jejas atau lesi.

Palpasi Tidak ada nyeri tekan.

Perkusi Sonor.

Auskultas
Vesikuler.
i

Paru-paru

Paru-paru nampak Pengembangan pada dada kanan kiri sama, tidak

Inspeksi
ada jejas, tidak menggunakan otot bantu pernafasan.

Palpasi Tidak ada nyeri tekan.

Perkusi Sonor.

Vesikuler tidak ada suara wheezing.

Auskultas
i

Abdomen

Inspeksi Terdapat luka sayat

Auskultas
Bising usus 10 kali/menit
i

Palpasi Terdapat nyeri tekan area post SC, TFU 2 JBP.

Perkusi Thympani

Genetalia Terpasang kateter, bersih, lochea rubra.

 Ekstremitas

Klien
Variabel
(Kanan/kiri) Ata
Bawah
s

Kekuata
5/5 5/5
n otot

Akti
ROM f/ Aktif/aktif
aktif

Perubah Han
Hangat
an akral gat

VI. Eliminasi
a. Urin : Kebiasaan BAK sebelum sakit Kurang Lebih 6x sehari
BAK Saat Ini Pasien Terpasang Kateter dengan urine tertampung Kurang Lebih
2500cc,BAK Lancar Warnah jernih, Tidak Nyeri saat berkemih
b. Fakal : Kebiasaan BAB Sebelum Dirawat Pasien Mengatakan BAB 1x sehari dengan
konsistensi Lembek dan Berwarna kecoklatan
BAB saat ini pasien Belum BAB
Masalah Khusus : Tidak Ada Masalah
VII. Pola Tidur : Kebiasaan tidur
Lama : 6 jam/hari Dengan Kualitas Baik
Frekuensi 2x1/Hari
Pola Tidur Saat Ini : Pasien mengatakan hanya tidur 3-4 jam sehari karena belum
beradaptasi dengan lingkungannya
VIII. Nutrisi dan Cairan
Asupan Nutrisi : (Nasi Sayur,Ayam Buah )
Nafsu Makan : (Baik)
Asupan Cairan : (Cukup)
Masalah Khusus : Tidak ada Masalah Khusus
IX. Keadaan Mental
Adaptasi Psikologi : Pasien Dapat Menerima Keadaan Yang di alaminya dan
dapat Menerima Bayinya
 Penerimaan Terhadap Bayi : Pasien Menerima Bayi Tanpa Adanya Kekecewaan
Masalah Khusus : Tidak Ada Masalah Khusus Yang Dialami
Kemampuan Menyusui : Pasien Dapat Menyusui Bayinya
Obat-Obatan Yang di konsumsi Saat ini : Laktafit,Mefenamic Acit

I. PENGELOMPOKAN DATA : (KLASIFIKASI DATA)

No Data Subjektif Data Objektif

1 1. Pasien Mengatakan Nyeri 1. Pasien Tampak Menahan Nyeri

Dibagian Luka Bekas
Oprasi
2. Pasien Mengatakan Nyeri
Saat Beraktifitas
3. Pasien Mengatakan Nyeri
Hilang Timbul
4. Pasien Mengatakan Tidak
Dapat Beraktifitas
5. Pasien Mengatakan ASI
Kurang Atau Tidak Lancar
2. Pasien Tampak Lemah
3. Pasien Tampak Di Bantu Keluarga
Dalam Beraktifitas
4. Pasien Tampak Terpasang Cateter
5. Tampak Ketidak adekuat asupan
Susu
6. Bayi Tampak Menangis Pada
Payudara
7. Pasien tampak dibantu anggota
keluarganya dalam beraktifitas
8. TTV : TD:120/78 mmHg
N : 86 kali/menit
T : 36,5 OC
RR : 20 kali/menit

II. Analisa Data

N Data Etiologi Masalah

O

1 DS : Agen pencedera fisik Post Nyeri akut

Ny. mengatakan nyeri SC
pada luka bekas post
SC.
P : nyeri bertambah
ketika banyak
 bergerak
Q : nyeri seperti
ditusuk-tusuk
R : nyeri dibagian
perut
S : skala nyeri 5
T : nyeri hilang timbul
DO:
Ekspresi wajah
nampak menahan
nyeri.
TD:120/78 mmHg
N : 86 kali/menit
T : 36,5 OC
RR : 20 kali/menit

2 DS : Hambatan mobilitas fisik Intoleransi Aktifitas

Ny.S mengatakan :

- Tidak Dapat
Beraktifitas
- Sakit saat
bergerak
- Badan Lemas

DO :

1. Pasien Tampak Di
Bantu Keluarga
Dalam Beraktifitas
2. Pasien Tampak
Terpasang Cateter

3 DS : Suplai ASI tidak adekuat Ketidakefektifan Pemberian

 ASI
Pasien Mengatakan :
ASI Kurang Atau
Tidak Lancar
DO :

- Tampak Ketidak
adekuat asupan
Susu
- Bayi Tampak
Menangis Pada
Payudara

III. Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri akut Berhubungan dengan Agen prosedur invasif ( D. 0077)

2. Gangguan mobilitas fisik Berhubungan dengan nyeri ( D.0054)
3. Menyusui tidak efektif Berhubungan dengan ketidakadekuatan Suplai ASI (D. 0029)

IV. Rencana Asuhan Keperawatan

Waktu Diagnosa Tujuan Dan Kriteria Intervensi

Keperawatan Hasil

13 Nyeri akut Setelah Dilakukan Manajemen nyeri (I.08238)

Des Berhubungan Tindakan Keperawatan Observasi
2022 Dengan Agen Selama 1x24 Jam di 1. Identifikasi skala lokasi
jam prosedur invasif harapkan masalah karakteristik durasi
14.05 nyeri hilang/berkurang frekuensi kualitas intensitas
dengan Kriteria hasil : nyeri
2. Identifikasi respon nyeri
- Klien dapat
non verbal
mengontrol nyeri.
Terapeutik
Nyeri berkurang
3. Berikan tehnik non
dengan skala nyeri
 menjadi 1-0. farmakologi untuk
- TTV dalam batas mengurangi rasa nyeri
normal. Edukasi
- Ekspresi wajah 4. Jelaskan strategi meredakan
tenang nyeri
Kolaborasi
5. Kolaborasi pemberian
analgetik jika perlu

Pemberian analgetik (I.08243)

Observasi

1. Identifikasi riwayat alergi

obat
2. Monitor efektifitas
analgetik
3. Monitor tanda-tanda vital
sebelum dan sesudah
pemberian anlgesik
Terapeutik
4. Tetapkan target efektifitas
analgesik untuk
mengoptimalkan respon
klien
5. Dokumentasikan respon
terhadap efek analgesik
dan efek yang tidak
diinginkan
Edukasi
6. Jelaskan efek terapi dan
efek samping obat
Kolaborasi
7. Kolaborasi pemberian
dosis dan Jenis analgesik
 sesuai indikasi

13 Gangguan Setelah Dilakukan

Dukungan ambulasi (I.06171)
Des mobilitas fisik Tindakan Keperawatan
Observasi
2022 Berhubungan Selama 1x24 Jam di
Identifikasi adanya nyeri atau
jam Dengan nyeri harapkan gangguan
keluhan fisik lainnya
14.15 Mobilitas Fisik Dapat
 Identifikasi toleransi fisik
Teratasi Dengan
melakukan ambulasi
Kriteria Hasil :
 Monitor frekuensi jantung

- Melaporkan Adanya dan tekanan darah

Peningkatan Mobilitas sebelum memulai
- Memperlihatkan ambulasi
Peningkatan  Monitor kondisi umum

Mobilitas : Klien selama melakukan

Latihan Berjalan ambulasi
- Pasien Dapat Terapeutik
Berjalan Dari  Fasilitasi aktivitas ambulasi

Tempat Tidur Ke dengan alat bantu (mis:

kamar Mandi tongkat, kruk)
 Fasilitasi melakukan
mobilisasi fisik, jika perlu
 Libatkan keluarga untuk
membantu pasien dalam
meningkatkan ambulasi
Edukasi
 Jelaskan tujuan dan prosedur
ambulasi
 Anjurkan melakukan
ambulasi dini
 Ajarkan ambulasi sederhana
yang harus dilakukan (mis:
berjalan dari tempat tidur
ke kursi roda, berjalan dari
 tempat tidur ke kamar
mandi, berjalan sesuai
toleransi)

Dukungan Mobilisasi ( I.05173)

Observasi
 Identifikasi adanya nyeri atau
keluhan fisik lainnya
 Identifikasi toleransi fisik
melakukan pergerakan
 Monitor frekuensi jantung
dan tekanan darah sebelum
memulai mobilisasi
 Monitor kondisi umum
selama melakukan mobilisasi
Terapeutik
 Fasilitasi aktivitas mobilisasi
dengan alat bantu (mis:
pagar tempat tidur)
 Fasilitasi melakukan
pergerakan, jika perlu
 Libatkan keluarga untuk
membantu pasien dalam
meningkatkan pergerakan
Edukasi
 Jelaskan tujuan dan prosedur
mobilisasi
 Anjurkan melakukan
mobilisasi dini
 Ajarkan mobilisasi sederhana
yang harus dilakukan (mis:
duduk di tempat tidur, duduk
di sisi tempat tidur, pindah
 dari tempat tidur ke kursi)

3. Menyusui tidak Setelah Dilakukan Edukasi menyusui ( I.12393)

efektif Tindakan Keperawatan Observasi
Berhubungan Selama 2x24 Jam di  Identifikasi kesiapan dan
Dengan harapkan menyusui kemampuan menerima
ketidakakeuatan efektif dengan kriteria informasi
Suplai ASI hasil :  Identifikasi tujuan atau
keinginan menyusui
- Menunjukan
Terapeutik
Aktifitas menyusui
 Sediakan materi dan media
yang memuaskan
Pendidikan Kesehatan
dan efektif
 Jadwalkan Pendidikan
- Memperlihatkan
Kesehatan sesuai
aktifitas menyusui
kesepakatan
setiap 2 jam
 Berikan kesempatan untuk
- Pengakuan Percaya
bertanya
Diri Klien dalam
 Dukung ibu meningkatkan
Pemberian ASI
kepercayaan diri dalam
menyusui
 Libatkan sistem pendukung:
suami, keluarga, tenaga
Kesehatan, dan
masyarakat
Edukasi
 Berikan konseling menyusui
 Jelaskan manfaat menyusui
bagi ibu dan bayi
 Ajarkan 4 posisi menyusui
dan perlekatan (latch on)
dengan benar
 Ajarkan perawatan payudara
antepartum dengan
 mengkompres dengan
kapas yang telah diberikan
minyak kelapa
 Ajarkan perawatan payudara
post partum (mis:
memerah ASI, pijat
payudara, pijat oksitosin)

Konseling Laktasi ( I.03093)

Observasi
 Identifikasi keadaan
emosional ibu saat akan
dilakukan konseling
menyusui
 Identifikasi keinginan dan
tujuan menyusui
 Identifikasi permasalahan
yang ibu alami selama
proses menyusui
Terapeutik
 Gunakan Teknik
mendengarkan aktif (mis:
duduk sama tinggi,
dengarkan permasalahan
ibu)
 Berikan pujian terhadap
perilaku ibu yang benar
Edukasi
 Ajarkan Teknik menyusui
yang tepat sesuai
kebutuhan ibu.
 V. Implentasi / Catatan Keperawatan

NO Tgl/Jam Diagnosa Implementasi Paraf

Keperawatan

13/12/2022 Nyeri akut 1. Mengkaji secara komprehensif tentang nyeri

Jam : 14.35 Berhubungan Pasien (PQRST)

WIB Dengan Agen Hasil :
Pencedera Fisik
- P :nyeri bertambah ketika banyak
bergerak
- Q : nyeri seperti ditusuk-tusuk
- R : nyeri dibagian luka post S
- S : skala 5
- T : nyeri hilang timbul.

2. Mengobservasi TTV Pasien

Hasil :
- TD :120/78 mmHg
- N : 86 kali/menit
- T : 36,5 OC
- RR : 20 kali/menit
3. Mengajarkan Tehnik Manajemen Nyeri Seperti
Tehnik Relaksasi Napas Dalam.
4. Memberikan obat analgetik sesuai instruksi dari
dokter dengan indikasi nyeri

1. Mengkaji Kemampuan Mobilitas Pasien

15.00 Hambatan
Hasil :
mobilitas fisik
 Pasien Lemas
Berhubungan
 Tidak dapat Miring Kiri dan kanan
Dengan Intoleran
 Tidak dapat Beraktivitas Hanya Terbaring di
 tempat Tidur dengan Posisi Terlentang
Aktivitas

Ketidakefektifan Mengkaji adanya Faktor penyebab kesulitan

15.25
Pemberian ASI Menyusui.
Berhubungan Hasil :
Dengan Suplai - Pasien mengatakan masih merasa cemas
ASI tidak Cukup dengan kondisi yang di alaminya.
- Penyebab kesulitan menyusui pasien adalah
kecemasan atau stress

14/12/2022 Nyeri akut Mengobservasi Tanda-Tanda Vital

14:00 Berhubungan Hasil :

Dengan Agen TD :100/80 mmHg
Pencedera Fisik N : 90 kali/menit
T : 36 OC
RR : 18 kali/menit

Hambatan 1. Memberikan lingkungan yang nyaman

14.45
mobilitas fisik 2. Membantu pasien mengganti baju
Berhubungan 3. Membantu Pasien Memenuhi ADL
Dengan Intoleran 4. Menganjurkan Pasien Mobilitasi Secara
Aktivitas Bertahap
5. Membantu pasien mulai mencoba untuk
bangun dari tempat tidur secara mandiri
Hasil :

- Pasien makan dengan bantuan perawat

- pasien mulai mencoba untuk bangun dari
tempat tidur secara mandiri
Ketidakefektifan 1. Mengajarkan Bayi Menghisap Putting susu
15.30
Pemberian ASI ibu :
Berhubungan 2. Memberikan Kompres Hangat Pada Areola
Dengan Suplai 3. Mengajarkan Perawatan Payudara
ASI tidak Cukup
 Hasil :

- Pasien mengerti dan memahami dengan

baik.
- Pasien mencoba dan berhasil Bayi Ny.S
memiliki reflex hisap yang baik
- Pasien mengatakan akan mencoba secara
mandiri di rumah.

A. Evaluasi

No Dx Tgl/Jam Evaluasi Paraf

Petugas

1 14 desember S:
2022
- Pasien mengeluh nyeri Luka
jam 15.00 WIB
operasi, intensitas nyeri 5 dengan
skala 0-10

O:

- Pasien tampak meringis dan

memegangi area nyeri
- TD :110/70 mmHg
- N : 84 kali/menit
- T : 36,5 OC
- RR : 20 kali/menit

A : Masalah belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan

2 14 desember S:
2022
Jam 15.30 WIB - Pasien mengatakan mampu
beraktifitas mandiri
 - Pasien mengatakan mampu
menahan sakit ketika melakukan
aktifitas seperti mengganti baju
sendiri

O:

- Pasien terlihat beraktifitas dengan

perlahan
- TD :120/80mmHg
- N : 80 kali/menit
- T : 36,6 ºC
- RR : 20 kali/menit

A : masalah teratasi
P : intervensi di hentikan

3 14 desember S:
2022
- Pasien mengatakan ASI sudah
jam 15.20 WIB
keluar namun sedikit
O:

- Terlihat pengeluaran ASI yang

belum cukup
- TD :110/80mmHg
- N : 75 kali/menit
- T : 36,5OC
- RR : 18 kali/menit
A : masalah belum teratasi
P : intervensi di lanjutkan