SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MAJAPAHIT

FORMAT ASUHAN KEBIDANAN KEHAMILAN

SOAP Note

Nama Klien : Ny. Irma

No Register :-
Usia : 29 Tahun
Alamat : Kauman Lamongan
No Tlp/HP :-
Nama Suami : Tn. Triwinarto
Alamat : Kauman Lamongan
Nama Bidan : -
Tgl. Pemeriksaan : 16 November 2022

A. DATA SUBJEKTIF
1. Keluhan Utama
Ibu datang ke BPM pada tanggal 16 november pukul 15.00 WIB, ibu mengatakan
ingin memeriksakan kehamilannya, dengan keluhan badan terasa lemas serta
kepala terasa pusing.
2. Riwayat Kebidanan
HPHT : 01-07-2022
HPL : 08-04-2023
3. Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas yang lalu

Perka
Winan Kehamilan Persalinan Anak Nifas KB

K Usia Jenis Penylit Penolong Tempat BBL Seks Hidup Mati Pnylit ASI
e

1 1 aterm Spt - Bidan BPM 3 kg P 11 Thn - - 6 -

2 H A M I L I N I Bln -

B. DATA OBJEKTIF
1. Pemeriksaan Umum
a. Kesadaran : Composmentis
Keadaan umum : Baik
b. Tanda-Tanda Vital
TD : 120/80 mmHg
 N : 80 x/menit
S : 36,70C
RR : 20 x/menit
c. Pemeriksaan Antropometri
BB : 62 Kg
TB : 156 cm
LILA : 27 cm
2. Pemeriksaan Fisik Khusus
(inspeksi, palpasi, auskultasi,perkusi)
Wajah : Terdapat cloasma gravidarum, tidak pucat, tidak ada oedema
Mulut : Mukosa bibir lembab, tidak cyanosis, lidah bersih
Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid dan vena jugularis
Dada : Simetris, suara nafas vasikuler, irama jantung lup dup- lup dup
Mammae : Simetris, Hyperpigmentasi areola, puting menonjol
Abdomen Leopod I : TFU : setinggi pusat (22cm), teraba lunak, bulat dan
tidak melenting.
Leopod II : Kanan : teraba bagian – bagian kecil janin
Kiri : teraba keras, memanjang
Leopod III : teraba bulat, keras, melenting dan masih bisa
digoyangkan.
Leopod IV : Tidak dilakukan pemeriksaan.
Genetalia : Tidak dilakukan pemeriksaan
Anus : Tidak dilakukan pemeriksaan
Ekstremitas : Tidak odema, tidak terdapat varises, refleks patella positif.

C. ANALISIS
G2 P1 A0, UK 20 minggu, hidup, janin tunggal, letkep,intra uterin, keadaan jalan lahir normal,
KU ibu dan janin baik.

D. PLAN OF ACTION
Tanggal : 16 November 2022 Jam : 15.30 WIB
1. Melakukan komunikasi interpersonal dengan pasien agar tercipta suasana yang
nyaman. E/ Ibu merasa nyaman berkomunikasi dengan bidan.
2. Memberitahu ibu keadaan ibu dan janinnya baik
TD : 120/80 mmHg
N : 80x/menit
RR : 20x/menit
 S : 36,7⁰C
E/ Ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan.
3. Menganjurkan pada ibu untuk memenuhi kebutuhan cairan dan nutrisi yang cukup
yaitu seperti nasi, lauk, sayur, buah. E/ Ibu mengerti dengan penjelasan yang
diberikan.
4. Menganjurkan ibu untuk istirahat yang cukup dengan tidur siang ± 2-3 jam serta
tidur malam tidak terlalu larut ± 8 jam. E/ ibu akan mengikuti anjuran bidan.
5. Menjelaskan mengenai perubahan fisiologis dan psikologis pada ibu hamil,
perubahan-perubahan organ reproduksi, penambahan berat badan selama TM II 1-
2 Kg, payudara akan membesar dan tegang, ibu akan sering BAK. E/ ibu mengerti
tentang penjelasan yang diberikan.
6. Memberitahu ibu tanda bahaya kehamilan seperti perdarahan yang tidak normal,
hipertensi gravidarum, sakit kepala yang hebat, gangguan penglihatan. E/ Ibu
mengerti dengan penjelasan yang diberikan.
7. Memberitahu ibu untuk melakukan kunjungan ulang 1 bulan lagi atau jika ada
keluhan. E/ Ibu mengerti dan mau melakukan kunjungan.
8. Menulis di buku KIA. E/ Bidan sudah menulis dibuku KIA.
9. Dokumentasi hasil tindakan. E/ Dokumentasi sudah dilakukan.

Lamongan, 02 November 2022

Bidan Mahasiswa

( ) ( )

Dosen Pembimbing
( )