BIODATA VERIFIKATOR

Nama : Hari Kusumo, SKM, M.Kes

Tempat Kerja : Dinkes Provinsi Jawa Tengah

Email : Kusumohari@yahoo.co.id

No. HP : 081312667891

Atasan : Dr. Sri Murtini, MKM

Dengan ini menyatakan bahwa telah melakukan pemeriksaaan dan verifikasi dari survey oksigen
yang diisi oleh petugas rumah sakiti dengan sebenar- benarnya dan telah diketahui oleh atasan saya.

Demikian surat keterangan ini digunakan untuk seperlunya.

Petugas Atasan

(Hari Kusumo, SKM, M.Kes) (Dr. Sri Murtini MKM)

(NIP) (NIP)
 BIODATA PEWAWANCARA

Nama : Dr. Setya Putranto, MARS

Tempat Kerja : RSUD Randublatung

Email : Doksetyayes@gmail.com

No. HP : 081170911432

Atasan : Dr. Muhammad Ilyas Sabaruddin, Sp.JP, MARS

Dengan ini menyatakan bahwa survey tentang hal terkait oksigen telah saya isi dengan sebenar-
benarnya dan telah diketahui oleh atasan saya.

Demikian surat keterangan ini digunakan untuk seperlunya.

Pengisi Survey Atasan

(Dr. Setya Putranto, MARS) (Dr. Muhammad Ilyas Sabaruddin, Sp.JP, MARS)
(NIP) (NIP)
baruddin, Sp.JP, MARS)
 Survey O2 Halaman 1 - Pertanyaan untuk Manajemen
1 Nama Lengkap Pengisi Survey Dr. Setya Putranto, MARS Telepon 0811
Nama RS Kab/Kota Provinsi Negara
RSUD Randublatung Blora Jawa Tengah INO
Nama Direktur RS: Dr. Muhammad Ilyas Sabaruddin, Sp.JP, MARS Telepon 0812
Nama P.J Teknis: Slamet Riyanto, ST Telepon 0852
2 Berapa jumlah TT di RS Saat ini Rencana
a TT Non-ICU 398 100
b
TT Non-ICU dialokasikan untuk COVID-19 36 14
c ICU - Dewasa 16 0
d ICU - Anak 5 0
e ICU - neonatal 2 0
f TT tambahan (Ancillary) 34 0
Tidak
3 Alat autoclave dan sterilisasi Berfungsi
berfungsi
a 40-60 liter
2 1
b >90 liter 1 0
c
Jelaskan kapasitas sterilisasi yang lain: 8 Alat sterilisasi kecil di B

4 Berapa hari proses normal <1 hari 1-2 hari 3-4 hari 5-7 hari >7 hari
pengisian ulang tabung Tandai X pada
oksigen di RS? salah satu x
kotak:
Daya Listrik Rerata waktu listrik menyala dalam jam/hari dan dalam hari/minggu yang Tulis angka Jam Hari
5 diadapatkan RS dari sumber listrik yang ada. tulis 0 bila /hari /minggu
tidak ada
24 7

Daya Listrik Cadangan Tulis X pada Ya Tidak

sah satu
kolom:

a Aapakah ada panel surya + batere cadangan? x

b Apakah ada generator listrik cadangan? x
*Bila jawaban "tidak", Lanjutkan ke halaman 5- mengenai UPS dan generator
6 Berapa banyak kendaraan gawat darurat/ambulan yang ada:
a Dengan oksigen 4
b Tanpa oksigen 2
7a Bila ada pipa oksigen sentral, Tulis berapa Kapasitas dalam 7b Bagaimana pipa oksigen sentral
berapa kapasitas liter/hari ayang liter/hari, Liter/24 Jam mendapatkan pasokan untuk RS ini? Tulis X
7 tersedia? * bila tersedia, silahkan bila oksigen untuk kolom yang sesuai*
dilengkapi halaman 6 mengenai melalui pipa,
survei oksigen sentral Tulis 0 bila tidak Instalasi Oksigen cair Manifold
ada penghasil oksigen tabung gas
yang pararel
144,000 x x x
 081170911432
GPS
-7.753590, 110.175914
081234561096
085211189014

kecil di Bangsal dan UGD

5c Apakah tersedia daya

listrik cadangan untuk semua
konsentrator?

Ya Tidak*

x
x
Survey O2 Halaman 2: Peralatan terkait O2
1. Berapa banyak Masukkan jumlahnya,0 bila UGD Bangsal Bangsal Ruang OK Bangsal ICU Unit Tersimpan Jumlah Jumlah yang
alat terkait tidak tersedia: Anak Dewasa Kebidanan Neonatal rusak
pemberian oksigen Bila menghitung alat yang ada
yang tersedia di dalam box maka kalikan jumlah per
setiap instalasi? box dengan total box yang ada

1 Kanul nasal 58 13 24 18 9 34 16 58 230 0

2
Kateter nasofaring untuk Neonatus/ Infant 8 24 0 4 8 15 15 21 95 0
3 Face masks - sekali pakai 20 20 20 20 15 40 10 100 245 0
4 Face masks dengan reservoir 5 5 5 5 5 15 0 30 70 0
5 Bag Valve mask-dewasa 5 0 5 5 2 10 0 8 35 0
6 Bag Valve mask -anak 0 10 0 4 0 5 5 20 44 0
7 Set alat Intubasi 2 1 4 2 1 3 1 1 15 1
8 Oral airway 1 1 1 1 1 2 1 1 9 1
9 Nasopharyngeal airway 5 1 3 1 1 5 1 0 17 2
10 Crico-thyroidotomy tray 1 2 5 1 1 3 1 0 14 0
11 Regulator/gauge- bullnose 10 5 20 11 8 19 6 5 84 12
12 Regulator/gauge- pin index 20 10 20 20 10 30 10 18 138 2
13 Flow splitter- # outlet 4 2 12 3 2 8 2 0 33 2
14 Ventilator mekanis- dewasa 0 0 0 0 0 8 0 0 8 1
Juga isi halaman 8 15 Ventilator mekanis- anak 2 0 0 0 0 2 0 0 4 0
Juga isi halaman 8 16 Ventilator mekanis- portabel 1 0 1 0 0 2 1 0 5 1
17 Bubble untuk CPAP 2 0 4 0 0 0 0 0 6 0
Juga isi halaman 8 18 CPAP 1 0 2 0 0 0 0 0 3 0
Juga isi halaman 8 19 BiPAP 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1
21 Unit Terminal O2 dinding - lengkap
dengan katup, regulator tekanan dan 12 115 100 8 12 16 10 35 308 12
aliran
22 Unit Terminal O2 dinding - TANPA
katup, regulator tekanan dan aliran
2 22 17 2 1 0 0 8 52 1

23 Tubing oksigen- set 18 110 100 8 16 16 10 7 285 0

24
Alat monitor pasien- dengan EKG 8 10 10 10 2 21 4 3 68 5
25 Alat monitor pasien- tanpa EKG 2 24 17 4 2 6 4 2 61 1
26 High flow nasal oxygen- anak 18 35 0 6 5 12 8 0 84 0
27 High flow nasal oxygen- dewasa 20 0 12 4 4 30 0 10 80 3
28 Suction - manual 2 2 6 2 2 4 2 0 20 0
29 Suction - elektrik 1 1 2 1 1 2 1 0 9 0
30 Suction - vacuum sentral 1 2 6 1 1 1 1 0 13 0
31 Humidifier/ pengatur kelembaban 18 117 96 8 12 24 10 30 315 6
32 Nebulizer 2 2 3 0 0 4 2 2 15 0
33 Oksimeter - finger tip 10 56 33 8 12 34 4 8 165 1
34 Oksimeter - hand held 1 6 3 0 0 5 1 0 16 0
35 Oksimeter - table top 0 0 0 0 0 2 0 0 2 0
36 Probe untuk oksimeter handheld dan
tabletop
1 6 3 0 0 7 1 0 18 0
37
Alat analisa gas darah 1 1 1 0 0 2 2 0 7 0

2. Berapa banyak Masukkan Jumlah Tabung per UGD Bangsal Bangsal Ruang OK Bangsal ICU Unit Tersimpan TOTAL Biaya isi ulang
Tabung Oksigen atau bangsal, Anak Dewasa Kebidanan Neonatal Tabung yang penuh per
berapa liter yang tersedia tabung- Rp
Tulis 0 bila tidak ada:
tersedia di setiap
instalasi?

a Ukuran C, 170 liter - pin index 6 10 34 16 8 12 10 68 164 34000

b Ukuran D, 340 liter - pin index 10 28 28 6 4 16 4 36 132 68000
c Ukuran E, 680 liter - pin index 12 11 18 6 4 4 4 10 69 136000
d Ukuran F, 1360 liter - bullnose 6 16 30 8 8 10 4 36 118 272000
e Size G, 3400 liters - bullnose 6 12 12 2 2 12 5 12 63 680000
f Ukuran H, 4100 liter - bullnose 0 0 0 0 0 0 0 0 0
g Ukuran J, 6800 liter - bullnose 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Total liter/Bangsal 41,140 81,260 109,140 26,520 23,120 64,600 28,220 120,360 494,360 TOTAL volume
tabung gas
dalam liter

3. Berapa jumlah Konsentrator di setiap instalasi, UGD Bangsal Bangsal Ruang OK Bangsal ICU Unit Tersimpan Jumlah Jumlah yang
konsentrator, tulis "0" jika tidak ada: Anak Dewasa Kebidanan Neonatal rusak
berdasarkan
kapasitas aliran, di
setiap bangsal?

a aliran 3 liter 2 2 6 1 1 6 2 0 20 1
b aliran 5 liter 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
c aliran 8 liter 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
c aliran 10 liter 1 0 0 0 0 4 0 1 6 1
e > 10 liter 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Total Liter/menit/bangsal 16 6 18 3 3 58 6 10 120 TOTAL volume konsentrator
dalam liter
liter/hari/bangsal 23,040 8,640 25,920 4,320 4,320 83,520 8,640 14,400 172,800
 UGD Bangsal Bangsal Ruang OK Bangsal ICU Unit Tersimpan Jumlah
Anak Dewasa Kebidanan Neonatal

TOTAL liter/ 24 jam jika semua konsentrator

berfungsi dan tabung gas semua penuh 64,180 89,900 135,060 30,840 27,440 148,120 36,860 134,760 667,160

JUMLAH SUPPLY RS DALAM LITER PER 24 JAM 811,160

(TABUNG GAS + KONSENTRATOR + SENTRAL)
 Jumlah yang
operasional

230
95
245
70
35
44
14
8
15
14
72
136
31
7
4
4
6
3
0

296

51

285

63

60
84
77
20
9
13
309
15
164
16
2
18

Jumlah yang
operasional

19
0
0
5
0
olume konsentrator
er
TOTAL volume Oksigen RS dalam
liter per 24 Jam
 Survey O2 Halaman 3 : Perawatan dan Pelatihan
Perawatan
1 Konsentrator Oksigen - Tanggal perawatan terakhir, Jadwal perawatan berikutnya
Masukkan tanggal, Tanggal Mingguan atau sebelum
Terakhir digunakan kembali
1.1 Perawatan oleh Tenaga RS - Lihat keterangan atau X bila dilakukan
bagian catatan pembersihan pada petunjuk survei mingguan

a
Filter dilepas dan dibersihkan 07/08/20 x
b Bagian luar dibersihkan 07/08/20 x
Tulis X pada salah satu Ya Tidak Tidak
1.2 Perawatan oleh Teknisi kotak: Tahu
a Apakah ada teknisi khusus yang terlatih untuk melakukan
x
perawatan?
b Apakah ada suku cadang yang tersedia untuk setiap tipe
x
konsentrator?
Tangal terakhir <6 6-12 >12
dilakukan bulan bulan bulan

c Kapan terakhir teknisi memeriksa

kompresor pendorong dan melakukan 6/11/2019 x
perbaikan bila diperlukan?

2 Konsentrator Oksigen - Memiliki jarak, tidak Tulis X pada salah satu Ya Tidak Bila Tidak, jelaskan:
terkena sinar matahari dan >= 1.5 m dari sumber kotak:
panas? x

Humidifier - Tulis kapan terakhir Masukkan Tanggal Terakhir Harian Mingguan atau sebelum
dilakukan perawatan dan jadwal tanggal, digunakan kembali
3 perawatan berikutnya. Lihat
atau X bila
keterangan pada pedoman dilakukan
survei mingguan
a
Penggantian air? 19/8/20 x
b
Tempat air dibersihkan? 19/8/20 x
c Pembersihan bagian alat dengan
19/8/20 x
antispetik
Ya Tidak
Tulis X pada salah satu
Menggunakan air steril (air yang kotak: x
d direbus) atau air yang disuling?
Tulis Jumlah Terapis Perawat Dokter
Pelatihan - Berapa banyak tenaga yang dilatih atau 0 bila tidak ada pernafasan
4
untuk memberikan terapi Oksigen?
a Memberikan oksigen dengan kanul atau face mask 0 18 10
b Bagaimana melakukan titrasi oksigen 0 18 10
c Memasang Humidifier dan membersihkannya 0 38 0
d Memberikan oksigen pada bayi melalui nasofaring 0 12 6
e Mampu melakukan intubasi (Sertifikat kompetensi) 0 0 16
f Mennggunakan alat ventilator mekanis 0 11 5
g Menggunakan alat HFNO( high-flow nasal oxygen) 0 12 8
h PPI: Dilatih kewaspadaan Airborne (Pemakaian N95) 0 8 3
i PPI: Dilatih kewaspadaan Droplet 0 8 3
gguan atau sebelum
igunakan kembali

x
x

hanya
perbaikan

Bila Tidak, jelaskan:

gguan atau sebelum

igunakan kembali

Lain-lain

4
4
8
6
0
0
0
1
1
 Survey Oksigen Halaman 4: Alat-alat yang tidak bisa dipergunakan dan memerlukan perbaikan
(kolom biru muda merupakan total dari Hal 2)
MENGAPA
TOTAL ALAT Tidak ada Tidak ada Tidak ada Ada bagian Belum Tidak ada
YANG TIDAK BISA Sukucadang dana pelatihan alat yang diinstal distributor
DIGUNAKAN perbaikan untuk tidak ada/
perbaikan rusak

1 Kanul nasal 0 0 0 0 0 0 0
2 Kateter nasofaring untuk Neonatus/
Infant 0 0 0 0 0 0 0
3 Face masks - sekali pakai 0 0 0 0 0 0 0
4
Face masks dengan reservoir 0 0 0 0 0 0 0
5 Bag Valve mask-dewasa 0 0 0 0 0 0 0
6 Bag Valve mask -anak 0 0 0 0 0 0 0
7 Set alat Intubasi 1 0 0 0 1 0 0
8 Oral airway 1 0 0 0 0 0 1
9 Nasopharyngeal airway 2 2 0 0 0 0 0
10 Crico-thyroidotomy tray 0 0 0 0 0 0 0
11 Regulator/gauge- bullnose 12 12 0 0 0 0 0
12 Regulator/gauge- pin index 2 0 0 0 2 0 0
13 Flow splitter- # outlet 2 0 0 0 2 0 0
14
Ventilator mekanis- dewasa 1 0 0 0 0 0 1
15 Ventilator mekanis- anak 0 0 0 0 0 0 0
16
Ventilator mekanis- portabel 1 0 0 0 0 0 1
17 Bubble untuk CPAP 0 0 0 0 0 0 0
18 CPAP 0 0 0 0 0 0 0
19
BiPAP 1 0 0 0 0 0 1
21 Unit Terminal O2 dinding - lengkap
dengan katup, regulator tekanan dan 12 4 0 0 6 0 2
aliran
22 Unit Terminal O2 dinding - TANPA
katup, regulator tekanan dan aliran 1 0 0 0 1 0 0
23 Tubing oksigen- set
0 0 0 0 0 0 0
24
Alat monitor pasien- dengan EKG 5 1 1 0 3 0 0
25
Alat monitor pasien- tanpa EKG 1 1 0 0 0 0 0
26
High flow nasal oxygen- anak 0 0 0 0 0 0 0
27 High flow nasal oxygen- dewasa
3 0 0 0 3 0 0
28 Suction - manual 0 0 0 0 0 0 0
29 Suction - elektrik 0 0 0 0 0 0 0
30 Suction - vacuum sentral 0 0 0 0 0 0 0
31 Humidifier/ pengatur kelembaban 6 0 0 0 6 0 0
32 Nebulizer 0 0 0 0 0 0 0
33 Oksimeter - finger tip 1 0 0 1 0 0 0
34 Oksimeter - hand held 0 0 0 0 0 0 0
35 Oksimeter - table top 0 0 0 0 0 0 0
36 Probe untuk oksimeter handheld dan
tabletop 0 0 0 0 0 0 0
37 Alat analisa gas darah 0 0 0 0 0 0 0
KONSENTRATOR
38 Aliran 3 liter 1 1 0 0 0 0 0
39 aliran 5 liter 0 0 0 0 0 0 0
40 aliran 8 liter 0 0 0 0 0 0 0
41 aliran 10 liter 1 0 0 0 0 0 1
42 > 10 liter 0 0 0 0 0 0 0
erlukan perbaikan

Sekali pakai Lain-lain,

dan rusak sebutkan

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
Survey O2 Halaman 5: Teknisi untuk melengkapi detail mengenai sumber catu daya listrik
1 1a. APA SUMBER CATU Sumber daya Generator Keduanya Lainnya
Tulis X Daya
DAYA LISTRIK DI listrik pusat
pada
FASILITAS INI? (PLN)
kotak
yang
sesuai: x x
1b. Apabila lainya,
jelaskan Panel Surya

Bila Generator daya atau 1c. Berapa banyak generator yang

keduanya: 4
tersedia?
200 KVA
1d. Berapa kVa kapasitas dayanya?

2 APAKAH SEMUA Tulis X UGD Bangsal Bangsal Ruang Bangsal ICU

BANGSAL/BAGIAN pada Anak Dewasa Operasi Kebidanan
MEMILIKI ALAT kotak
PENSTABIL TEGANGAN; yang
UPS/UNINTERRUPTIBLE sesuai:
POWER SUPPLY
KONVERSI GANDA? x x x x x x
 Unit Lab Radiologi
Neonatal

x x x
Survey O2 Halaman 6: Bila sistem oksigen sentral tersedia, bagian ini diisi oleh teknisi terkait
1 Bila manifold Nomer Seri Lokasi Bangsal/bagian apa yang Jumlah
digunakan untuk Manifold mendapat supply tabung gas
menggabungkan E11001 Gudang IPPRS UGD 9
beberapa tabung
gas sekaligus: E11002 ICU ICU 9

Ruang Operasi dan Bangsal

E11003 Gudang OK 16
Kebidanan

Dan
seterusnya, bila
jumlah manifold
lebih banyak

2 Bila tangki 2a. Berapa kapasitas tangki dalam m3 (konversi angka dan satuan ke
penyimpan M3 bila menggunakan satuan yang lain selain m3) 100
oksigen cair
digunakan: 2b. Seberapa sering tangki diisi ulang? (misalnya mingguan, bulanan; Mingguan
atau yang lain)
2c. Berapa biaya pengisian ulang, per m3? 12.000.000

3 Bila ada mesin 3a. Apa nama manufaktur dan model mesin yang dipakai? SLIVANOS
penghasil oksigen
berbasis PSA: 3b. Berapa kapasitas maksimum produksi oksigen mesin tersebut?
(dalam m3/jam, atau satuan lain, sebutkan) 6 M3/Jam
3c. Berapa rerata konsumsi oksigen per bulan (dalam m3, atau satuan
yang lain, sebutkan) 240 M3/Bulan
3d. Berapa persentase konsentrasi oksigen yang dihasilkan? (%)
80%
Tulis X di bawah kolom Ya atau Tidak untuk setiap pertanyaan Ya
3e. Apakah alat tersebut berfungsi dan operasional? x
3f.Apakah beroperasi 24 jam sehari? x
3g. Apakah ada sistem pipa distribusi dari alat penghasil oksigen ke x
bangsal/ bagian?
3h. Apakah alat terhubung dengan sistem catu daya cadangan seperti x
generator?
3i. Bila iya, Apakah sistem catu daya cadangan ini dialokasikan khusus
untuk alat PSA? x

3j. Apakah ada alat pengatur lonjakan daya untuk alat PSA? x
3k. Apakah ada alat pengatur stabilitas tegangan untuk alat PSA? x
3l. Apakah ada ramp untuk isi ulang atau manifold untuk mengisi x
tabung gas?
3m. Bila Ya, Berapa banyak tabung gas bull nose yang bisa
dihubungkan dengan ramp/manifold yang ada? 4

3n. Bila Ya, Berapa banyak tabung gas pin index yang bisa
dihubungkan dengan ramp/manifold yang ada? 12

3p. Seberapa besar tekanan Bar kPa

pengisian tabung gas yang bisa
dilakukan? (Isi angka pada satuan
yang dipakai) 2

3q. Berapa jumlah tabung oksigen yang diisi berdasarkan jenisnya

pada bulan sebelumnya? Jumlah Tabung yang diisi

Ukuran C, 170 liter - pin index 30

Ukuran D, 340 liter - pin index 24
Ukuran E, 680 liter - pin index 12
Ukuran F, 1360 liter - bullnose 12
Ukuran G, 3400 liter - bullnose 0
Ukuran H, 4100 liter - bullnose 0
Ukuran J, 6800 liter - bullnose 0
Yang lain (kode, liter, tipe konektor):
0
 Tipe switch
(manual /
Otomatis

Otomatis

Manual

Catatan:
100 1 M3 = 1000 Liter

Mingguan

12.000.000

SLIVANOS

6 M3/Jam

240 M3/Bulan

80%

Tidak

12

PSI

Jumlah Tabung yang diisi

30
24
12
12
0
0
0

0
Survey O2 Halaman 7: Berapa banyak orang dewasa dengan gangguan nafas berat dapat diberikan terapi Oksigen

Data dari survey ini dapat digunakan untuk memperkirakan berapa banyak orang dewasa
yang mengalami gangguan nafas berat yang dapat ditangani setiap hari, berdasarkan
ketersediaan oksigen di RS, bila semua tabung oksigen dalam kondisi penuh, semua
konsentrator atau mesin penghasil oksigen beroperasi, ditambah dengan kecepatan
pengisian ulang tabung oksigen yang kosong. (untuk memperkirakan waktu untuk refill).

1 Liter/ Rate Liter/hari Jumlah orang Total

menit untuk satu dewasa di bangsal kebutuhan
orang pasien dewasa dan IGD Liter/ hari

a 5 7200 28 201600
b 8 11520 10 115200
c 10 14400 8 115200
d 15 21600 2 43200
e 30 43200 1 43200

2
Liter per 10-
O2 liter per
Pasien hari Rawat
hari
Inap

Total orang dewasa dengan COVID-19 di Kab/ 8 159840 1598400

Kota anda*
Jumlah perkiraan pasien COVID-19 sakit berat 6 69120 691200
Jumlah perkiraan pasien COVID-19 sakit kritis 2 90720 907200
*(CATATAN total kebutuhan oksigen pada baris ini adalah penjumlahan dari 2 baris di bawahnya : sakit berat + sakit kr

Kapasitas setiap jenis Tabung Oksigen

t dapat diberikan terapi Oksigen?

di bawahnya : sakit berat + sakit kritis)

Survey O2 Halaman 8: Tambahan BHP dan alat untuk ventilator mekanis, CPAP, BiPAP
Tidak semua item di sini diperlukan untuk semua jenis alat, konsultasi dengan teknisi atau melihat manual alat
Karena variasi kebutuhan berdasarkan jenis mesin, isi berdasarkan ketersediaan alat-alat di bawah ini

1 Masukkan jumlahnya. UGD Bangsal Bangsal Ruang Bangsal ICU Unit Tersimpan TOTAL
Tulisuntuk
0 bila tidak tersedia: Anak Dewasa Operasi Kebidanan Neonatal
Filter ventilator 20 0 10 0 0 80 0 30 140
Bila menghitung
Konektor alatETyang
ventlator ke tube ada 12 0 3 0 0 16 0 24 55
dalam box maka kalikan jumlah
per box
Nasal dengan
prong untuk total
HFNO box yang 10 2 6 2 1 32 2 18 73
ada
Face mask untuk CPAP/BiPAP 24 0 42 0 0 0 0 24 90
Nasal mask untuk CPAP/BiPAP 6 0 12 0 0 0 0 0 18
Nasal prong untuk CPAP/BiPAP 6 0 12 0 0 0 0 0 18
Headgear setiap tipe face atau nasal
mask (untuk CPAP/BIPAP) 12 0 24 0 0 0 0 0 36
Konektor dari selang CPAP/BiPAP
ke mesin pengaya oksigen 4 0 8 0 0 0 0 12 24

Filter untuk CPAP/BiPAP 12 0 12 0 0 0 0 4 28

Konektor ventilator ke pasokan
oksigen 16 0 0 0 0 21 0 12 49

2 Masukkan jumlah UGD Bangsal Bangsal Ruang Bangsal ICU Unit Tersimpan TOTAL
VENTILATOR DEWASA yang Anak Dewasa Operasi Kebidanan Neonatal
tersedia di masing-masing
bangsal

Tyme, FL240 0 0 0 0 0 5 0 0 5
Vortex, KS-112 0 0 0 0 0 3 0 0 3

3 Masukkan jumlah UGD Bangsal Bangsal Ruang Bangsal ICU Unit Tersimpan TOTAL
VENTILATOR ANAK yang Anak Dewasa Operasi Kebidanan Neonatal
tersedia di masing-masing
bangsal

Tyme Pediatric, FL240SV 0 0 0 0 0 2 0 0 2

Vortex Pediatric, SD-90 0 2 0 0 0 0 0 0 2

4 Masukkan jumlah UGD Bangsal Bangsal Ruang Bangsal ICU Unit Tersimpan TOTAL
VENTILATOR PORTABEL Anak Dewasa Operasi Kebidanan Neonatal
yang tersedia di masing-
masing bangsal

ASGARD, PV190 1 0 1 0 0 2 1 0 5
0

5 Masukkan jumlah CPAP yang UGD Bangsal Bangsal Ruang Bangsal ICU Unit Tersimpan TOTAL
tersedia di masing-masing Anak Dewasa Operasi Kebidanan Neonatal
bangsal

Ventury, UNG-1 1 0 2 0 0 0 0 0 3
0

6 Masukkan jumlah BiPAP yang UGD Bangsal Bangsal Ruang Bangsal ICU Unit Tersimpan TOTAL
tersedia di masing-masing Anak Dewasa Operasi Kebidanan Neonatal
bangsal

Lynos, AB17 0 0 0 0 0 0 0 1 1
0