LAPORAN PRAKTIK KERJA LAPANGAN I

PENGELOLAAN MANAJEMEN REKAM MEDIS DAN

INFORMASI KESEHATAN DI RUMAH SAKIT BAPTIS BATU

Disusun oleh:
Figa Cospiningrum T. P
P17410171015

PRODI D-III PEREKAM MEDIS DAN INFORMASI

KESEHATAN
JURUSAN KESEHATAN TERAPAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG
JULI 2018
 KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa atas segala
limpahan rahmat, taufik, dan hidayah-Nya, sehingga dapat menyelesaikan Laporan
Praktik Kerja Lapangan yang berjudul Pengelolaan Manajemen Rekam Medis
Dan Informasi Kesehatan di Rumah Sakit Baptis Batu.

Keberhasilan penulisan Laporan Praktik Kerja Lapangan ini tentu tidak

lepas dari bantuan, motivasi, bimbingan dan kerjasama yang baik dari beberapa
pihak. Maka dari itu penulis menyampaikan terima kasih yang sebesar-besarnya
kepada:

1. Budi Susatia, S.Kp. M.Kes selaku Direktur Politeknik Kesehatan Kemenkes

Malang yang memberikan kesempatan kepada penulis untuk mengikuti
program studi D-III Perekam Medis dan Informasi Kesehatan di Politeknik
Kesehatan Kemenkes malang.
2. Tutik Herawati, S.Kp., MM selaku Ketua Program Studi D-III Perekam
Medis dan Informasi Kesehatan Politeknik Kesehatan Kemenkes Malang
3. Gunawan, S.Kp., MMRS sebagai supervisor
4. dr. Dolly Irbantoro selaku Direktur Rumah Sakit Baptis Batu
5. Seluruh Staf Rumah Sakit Baptis Batu yang telah membantu kegiatan Praktik
Kerja Lapangan ini.
6. Seluruh staf pengajar, akademik, Program Studi D-III Perekam Medis dan
Informasi Kesehatan Politeknik Kesehatan Kemenkes Malang.
7. Semua pihak yang membantu dalam penyelesaian Laporan Praktik Kerja
Lapangan ini yang tidak dapat disebutkan satu persatu.

Semoga Laporan Praktik Kerja Lapangan ini dapat bermanfaat bagi

pembaca meskipun di dalam penulisan Laporan Praktik Kerja Lapangan ini
terdapat banyak kekurangan. Untuk itu penyusun mengharapkan kritik dan saran
sebagai perbaikan.

Malang, 31 Juli 2018

Penyusun

i
DAFTAR ISI

ii
 BAB I
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Rumah sakit merupakan salah satu ujung tombak dalam hal pelayanan
kesehatan yang bertujuan untuk mengoptimalkan derajat kesehatan secara
optimal. Menurut Permenkes No 147 Tahun 2010, rumah sakit adalah
institusi pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan
perorangan secara paripurna yang menyediakan pelayanan rawat inap, rawat
jalan, dan gawat darurat. Rumah sakit juga melakukan beberapa jenis
pelayanan diantaranya pelayanan medis, pelayanan penunjang medis,
pelayanan perawatan, pelayanan rehabilitasi, pencegahan dan peningkatan
kesehatan, sebagai tempat pendidikan dan atau pelatihan medis dan para
medis, sebagai tempat penelitian dan pengembangan ilmu dan teknologi
bidang kesehatan serta untuk menghindari risiko dan gangguan kesehatan
sebagaimana yang dimaksud, sehingga perlu adanya penyelenggaan
kesehatan lingkungan rumah sakit sesuai dengan persyaratan kesehatan.
Salah satu aspek yang berperan sangat penting dalam memberikan
pelayanan kesehatan adalah rekam medis. Ada beberapa faktor yang dapat
membantu kelancaran proses pelayanan kesehatan kepada pasien. Salah
satunya adalah rekam medis (Depkes RI, 1997). Rekam medis menurut
Permenkes No. 269/Menkes/Per/III/2008 mengemukakan bahwa rekam
medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas
pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan, dan pelayanan lain yang telah
diberikan kepada pasien. Isi catatan rekam medis merupakan milik pasien
sedangkan dokumen rekam medis milik rumah sakit. Dalam menjalankan
pelayanannya, rumah sakit memerlukan unit rekam medis yang bertanggung
jawab dalam mengelola berkas pasien sejak awal pasien masuk hingga keluar.
Proses pengelolaan berkas rekam medis meliputi analising, assembling,
coding, indexing dan penyimpanan.
Berdasarkan kurikulum DIII Perekam Medis dan Informasi Kesehatan
untuk semester I dan II terdapat dua kompetensi yaitu KKPMT (Klasifikasi

1
 dan Kodefikasi Penyakit Masalah-Masalah Terkait) dan Manajemen dan
Informasi Kesehatan (MIK). Untuk memenuhi kompetensi tersebut
dibutuhkan implementasi langsung dari teori yang telah didapatkan dari
institusi dengan melaksanakan Praktik Kerja Lapangan I (PKL I) yang dalam
hal ini dilaksanakan di Rumah Sakit Baptis Batu.
1.2 Tujuan
1. Untuk mengetahui pengelolaan manajemen rekam medis dan informasi
kesehatan di Rumah Sakit Baptis Batu.
2. Untuk mengetahui kesesuaian pengelolaan manajemen rekam medis dan
informasi kesehatan dengan Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis
di Rumah Sakit Baptis Batu.
1.3 Manfaat
1. Bagi Mahasiswa
a. Memberikan kesempatan bagi mahasiswa untuk mempraktekkan
langsung keterampilan dan keahlian yang dimiliki.
b. Mampu membandingkan teori yang didapatkan di kampus dengan
kenyataan yang ada di rumah sakit.
c. Menambah wawasan dan pengalaman tentang dunia kerja dan teori
yang belum didapatkan di kampus.
d. Sebagai pelatihan dalam menghadapi dunia kerja.
e. Membentuk mental dan perilaku yang harus diterapkan dalam
pelayanan.
f. Memberikan pengetahuan tentang bagaimana cara me-manage
waktu.
g. Memotivasi mahasiswa dalam bertindak profesional.
2. Bagi Perguruan Tinggi
a. Menjalin dan meningkatkan hubungan kerjasama yang harmonis
antara rumah sakit dengan perguruan tinggi
b. Mencetak mahasiswa yang profesional
c. Menemukan masalah-masalah dan konsep-konsep baru yang terjadi
di rumah sakit untuk dijadikan bahan pembelajaran

2
 BAB II
HASIL DAN PEMBAHASAN

2.1 Tempat Pendaftaran Pasien

Bagian pendaftaran RS Baptis Batu sudah hybrid, petugas rekam medis
menggunakan komputer untuk memasukkan data pasien baru ke database
rumah sakit. Pasien datang mengambil nomor antrian lalu ke loket
pendaftaran membawa persyaratan yang diperlukan seperti, fotokopi
KTP/KK dan kartu BPJS, KIB (untuk pasien lama), dan SKDP yang masih
berlaku. Setelah semua dimasukkan ke database, petugas mencetak SEP
(Surat Eligibilitas Pasien), stiker label, dan alamat tracer. Alamat tracer berisi
tanggal dan waktu, nama pasien, nomor rekam medis, jenis pembayaran, poli
tujuan, nama dokter, dan nomor antrian poli. Setelah itu, pasien menuju poli
untuk mengantri dan menunggu giliran periksa.
Tabel 2.1 Identifikasi Pasien di Unit Rawat Jalan

Jenis
Jenis
No. No RM Anamnesa Pembayaran
Kelamin
Umum BPJS
Lemah tubuh sebelah
1. 099614 P √
kanan
Benjolan di leher, nyeri
2. 101353 L √
tekan (-)
3. 054025 P Kejang-kejang √
Tubuh kanan terasa
4. 001981 P √
lemah dan kaku
Benjolan di dubur, BAB
5. 067558 P √
darah (-) lancar (+)
Ibu dating mengeluh
perut kenceng-kenceng,
6. 067675 P √
dari jalan lahir keluar
darah dan lendir.

3
7. 011694 L Nyeri dada kiri √
Seluruh tubuh gatal-gatal,
8. 103027 P √
panas, kulit kering.
9. 033832 L Penglihatan berkabut √
10. 094929 P Wajah ikterus √
Tabel 2.2 Identifikasi Pasien di Unit Rawat Inap

Jenis
Jenis
No. No RM Anamnesa Pembayaran
Kelamin
Umum BPJS
Mengeluh nyeri pada
lutut kaki kanan ± 1
1. 101432 P √
minggu, badan meriang
dan pusing.
Pasien mengeluh mata
kanan ± 3 hari tidak bisa
2. 038123 P √
melihat, nyeri (+), pusing
(-).
Badan terasa lemas (+)
3. 108574 P √
pusing (+) muntah (+)
4. 069810 L Muntah (+) mencret (+) √
1 minggu nyeri perut
5. 017921 P kanan bawah, mual dan √
muntah (+)
Anggota gerak sebelah
6. 055929 L kiri kesemutan ± 2 hari, √
kepala pusing
Mulai kemarin panas (+)
7. 088616 L pusing (+) nyeri ulu hati, √
lemas (+)
Keluar cairan di vagina,
8. 108321 P √
nifas

4
 Demam mulai jumat
malam, mual (+), batuk
9. 096461 L √
pilek (+), sesak (+), dahak
(+)
Mulai tadi malam badan
demam (+) siang tidak
10. 105362 L √
mau makan dan minum,
tidak mau bicara, pusing.
Tabel 2.3 Identifikasi Pasien di Instalasi Gawat Darurat

Jenis
Jenis
No. No RM Anamnesa Pembayaran
Kelamin
Umum BPJS
Pinggang sakit sudah dari
kemarin pagi, mual (+),
1. 105178 P muntah (+), pusing (-), √
susah tidur sudah 2
malam, BAK terasa panas
Mual-mual (+), demam
mulai tadi malam, muntah
2. 102670 L √
(-), diare (-), batuk pilek (-
)
Pagi ini jatuh saat di teras,
bahu kiri terbentur
3. 108813 P tembuk, tangan kiri nyeri √
bila diangkat ke atas,
bengkak (+)
Pusing bliur 5 hari, mual
kadang-kadang, kemarin
4. 001346 P mual (+), tapi tidak √
muntah, BAB dan BAK
dalam batas normal.

5
 Kecelakaan tunggal, naik
motor terpeleset, sadar
(+), pusing (+), muntah (-
5. 108823 L √
), tangan digerakkan
sakit, ada lecet di tangan
kanan.
Mual-mual, rasa tertusuk
pada ulu hati tembus
6. 061958 P punggung mulai 3 hari √
yang lalu, nyeri
persendian dan lemas.
± jam 04.00 pingsan,
7. 007894 L lemas (+), nafas √
ngongsrong (+).
± jam 05.30 jatuh saat
mau ambil obat, pipi kiri
8. 103831 L √
jatuh lebih dulu, setelah
jatuh tidak bisa bicara.
Nyeri dada mulai kemarin
9. 078682 P hilang timbul (+) kemarin √
keringat dingin.
Jam 12.00 pasien lemes di
kebun, tangan sebelah kiri
10. 058427 L lemes, pasien tidak sadar √
dating ke IGD, luka di
jempol kiri.
2.2 Filling
Kegiatan filling di RS Baptis Batu menerapkan sistem sentralisasi, jadi
DRM pasien disimpan dalam satu DRM baik rawat jalan, rawat inap maupun
IGD. Sistem penomoran yang digunakan yaitu Terminal Digits Filling, jadi
melihat dua nomor akhir rekam medis. Dimulai dari kode 0 sampai 9.

6
Pengurutan nomor dimulai dari dua nomor paling akhir dan semakin
membesar ke angka paling awal. Contoh:
012030 FIGA COSPININGRUM
012031 ILDA LAILY
012032 SALSABILLA ZAHRA
Berarti nomor rekam medis tersebut dikelompokkan di kode 3 dan berada di
rak awal karena angka depannya kecil.
No. No RM
1. 03-22-15
2. 03-00-80
3. 04-23-76
4. 06-59-77
5. 07-01-14
6. 07-71-95
7. 08-07-13
8. 08-32-19
9. 08-20-35
10. 08-59-83
11. 09-55-99
12. 10-55-14
13. 10-77-56
14. 10-03-63
15. 10-66-88
16. 10-82-91
17. 10-81-99
Tracer yang digunakan di RS Baptis Batu menggunakan bahan mika
yang diberi warna berbeda-beda sesuai dengan jenis pelayanan, antara lain:
 Hijau: Rawat Inap
 Merah: IGD
 Biru: Rawat Jalan
 Kuning: DRM yang dipinjam untuk penelitian atau melengkapi isi DRM

7
 Tracer tersebut ditempeli alamat tracer untuk mencari DRM. Alamat
tracer sudah menggunakan e-tracer. Setelah data pasien di TPP masuk ke
database rumah sakit, maka akan otomatis tercetak alamat tracer di ruang
filling. Alamat tracer untuk rawat jalan berisi, antara lain:
 Tanggal dan waktu
 Nomor rekam medis
 Nama pasien
 Jenis pembayaran
 Poli tujuan
 Nama dokter
 Nomor antrian poli
Sedangkan untuk tracer rawat inap berisi, antara lain:
 Nomor rekam medis
 Nama pasien
 Keterangan “RAWAT INAP”
 Tanggal dan waktu pasien MRS
Retrieval DRM dilakukan secara manual dengan meletakkan tracer di
tempat DRM diambil. Lalu didistribusikan ke ruang administrasi rekam
medis menggunakan keranjang yang diberi katrol.
2.3 Assembling
1. Assembling DRM lama
Petugas mengurutkan formulir-formulir yang ada di DRM yang
diambil di poli-poli dan ruang rawat inap, mencocokkan dengan list
assembling. Setelah itu diberi karet agar tidak tercecer.
2. Assembling DRM baru
Petugas menyiapkan formulir-formulir DRM baru dan diletakkan
sesuai urutan formulir yang terletak di pojok kiri bawah. Lalu di staples
dan dirapikan menggunakan palu assembling. Formulir-formulir tersebut
kemudian dimasukkan ke map DRM baru dengan nomor rekam medis
baru.

8
2.4 Kodefikasi
Kodefikasi di RS Baptis Batu sudah dilakukan menggunakan aplikasi
di komputer. Petugas koding tinggal memasukkan kode diagnosa dan
prosedur di database pasien. Namun, kelemahan dari aplikasi yang digunakan
yaitu data koding yang sudah disimpan tidak bisa dirubah oleh petugas
koding.
Hasil Koding:
1. No. RM: 080626
Jenis Kelamin: Perempuan
a. Lembar IGD
 Anamnesis
± 2 hari BAB mencret hari ini mual (+) muntah (+) ± 10 kali,
badan lemes.
 Pemeriksaan Fisik
KU sedang, TD = 110/70, N=114x, S=36ºC, RR= 20, Saturasi=
95%, akral hangat.
 Pemeriksaan penunjang
Laboratorium
b. Lembar CPPT
 15/07/2018
14.00
S: mual, pusing
O: BAB diare 2x air ampas, S= 36ºC, TD= 110/70
A: Nausea
P: NCP

20.00
S: Batuk, nyeri telan
O: Nyeri telan (+) TD= 100/60
A: Nausea
P: NCP
 16/07/2018

9
 S: Pasien mengeluh nyeri tekan
O: IV; skrinning gizi, TD= 100/60, S= 36ºC
A: Nausea
P: NCP
 17/07/2018
S: Bibir rasa gatal dan panas
O: Akral hangat, bibir atas gatal dan rasa panas, TD= 110/20
A: Nausea teratasi
P: NCP
 18/07/2018
S: tidak ada keluhan
O: TD= 110/70 KU baik, S=36ºC, mual (-)
A: Nausea teratasi
P: KRS
 Pemeriksaan Penunjang
1) Hematologi
Jumlah Lekosit = 11,31 (tinggi)
Kalium Darah = 2,8 (rendah)
2) USG Abdomen
Penebalan mucosa gaster, suspect gastritis. Lain-lain dalam
batas normal.
c. Resume Medis
 Keluhan
BAB mencret 10x, badan lemes
 Pemeriksaan Fisik
KU sedang, TD=110/70, S=36ºC, N=114x
 Diagnosis
Gasteroenteritis Akut
 Terapi
Infus, injeksi obat, cek darah lengkap
2. No. RM: 014181
Jenis Kelamin: Laki-laki

10
 a. Lembar IGD
 Anamnesis
Kaki teklok, mencret 4x, pusing berputar-putar ± 2 minggu, mual
(+) muntah (-) BAB cair (+)
 Pemeriksaan Fisik
TD=150/80 N=70x S=37ºC RR=20x/m Sat=93%
 Diagnosa
Vertigo tipe central, Hipokolemi, Anorexia Gerartri
 Planning
GDS, SE, EKG, DC
b. Lembar CPPT
05/07/2018
S: Pusing
O: KU lemah, pusing berputsr,(+), mual (+), muntah (=)
kelemahan (+) TD=150/100, S=36ºC
A: Ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral
P: NCP dilanjukan

06/07/2018
S:
 Diagnosa
 Planning
c. Lembar CPPT
d. Resume Medis

2.5 Retensi
Sistem retensi di RS Baptis Batu dilakukan setiap tahun dimulai tanggal
11 Mei bertepatan dengan hari ulang tahun RS Baptis Batu. Dokumen rekam
medis diretensi 5 tahun sekali tanpa masuk in aktif. Jika pasien meninggal
berkas disimpan selamanya. Setelah dokumen diretensi dan pasien datang
kembali maka akan dibuatkan dokumen baru dengan nomor RM lama.
Formulir yang tidak boleh dimusnahkan antara lain:

11
1) Resume Medis
2) Ringkasan Keluar Masuk
3) Informed Consent
4) Persetujuan Tindakan Pembiusan
Jika dokumen yang diretensi memiliki map yang masih bagus maka
map tersebut daat digunakan kembali.
Retensi dilakukan secara manual, tim retensi harus membuka satu
persatu DRM dengan mengecek tanggal terakhir berobat pasien. Jika masih
berlaku maka akan dikembalikan ke rak, jika sudah lebih dari 5 tahun maka
akan dibuang.

12
 BAB III
PENUTUP

3.1 Kesimpulan

3.2 Saran

13
DAFTAR PUSTAKA

14
LAMPIRAN

15