BAB I

DEFINISI

A. Pendahuluan
Upaya peningkatan mutu pelayanan yang merupakan peningkatan mutu di UPT
Puskesmas Binuang terus dilakukan, pembangunan fasilitas berupa gedung maupun
peralatan, peningkatan kualitas sumber daya manusia diberbagai bidang merupakan
salah satu upaya untuk meningkatkan kinerja pelayanan di UPT Puskesmas Binuang
ini.
Kemajuan dibidang teknologi dan informasi membuat masyarakat menjadi sadar
akan hak-haknya namun cenderung melakukan tuntutan hukum apabila terjadi
ketidakpuasan pasien maupun keluarganya.
Untuk menertibkan dan menyamakan persepsi itu maka disusunlah simbol dan
singkatan umum, singkatan diagnosa serta singkatan tindakan yang akan digunakan
untuk melengkapi di UPT Puskesmas Binuang.

B. Tujuan
1. Tujuan Umum
Menciptakan suatu penyamaan persepsi, anggapan dan bahan acuan
informasi mengenai kegiatan pelayanan yang ada di UPT Puskesmas Binuang,
khususnya untuk seluruh SDM yang ada, baik profesi medis, para medis dan non
medis dalam mengembangkan ruang lingkup pelayanan kesehatan yang ada dan
berjalan saat ini.
2. Tujuan Khusus
a. Untuk menertibkan dan melengkapi informasi berkas Rekam Medis baik
Rawat jalan, IGD dan Persalinan.
b. Untuk menyeragamkan dan menyamakan persepsi mengenai Kode, Simbol
dan singkatan yang digunakan di UPT Puskesmas Binuang
c. Untuk mengetahui kesesuaian penulisan istilah medis yang tercantum dalam
berkas rekam medis sesuai dan seragam oleh seluruh praktisi yang
berkecimpung di pelayanan kesehatan UPT Puskesmas Binuang
d. Sebagai bahan acuan dalam pengisian berkas Rekam Medis.

C. Definisi
1. Simbol adalah lambang yang digunakan untuk menunjukkan obyek yang dituju
atau yang dimaksud.
2. Singkatan adalah kependekan kata atau kata ringkasan dari suatu kalimat baik itu
berupa kalimat pada umumnya, diagnosa maupun tindakan.

7
 BAB II.
RUANG LINGKUP

A. Penanggung jawab
1. Unit Rekam Medis
2. Tim Rekam Medis

B. Unit terkait
Unit-unit terkait yang berhubungan dengan pelaksanaan pencatatan rekam medis
yang diberikan ke komunitas UPT Puskesmas Binuang, meliputi :
1. Pelayanan Rawat Jalan
2. Ruang Gawat Darurat
3. Ruang Persalinan
4. Laboratorium
5. Farmasi

C. Profesi terkait
1. Medis
2. Para medis

8
 BAB III
TATA LAKSANA

A. Tata laksana Umum Penggunaan Kode, Simbol, Singkatan

1. UPT Puskesmas Binuang menetapkan penggunaan kode, simbol, singkatan dan
definisi yang dipergunakan di UPT Puskesmas Binuang.
2. Penggunaan kode, simbol, singkatan dan definisi dilakukan untuk menyeragamkan
dan menyamakan persepsi dari seluruh komponen profesi yang terkait di lingkungan
UPT Puskesmas Binuang.
3. Penulisan istilah harus disesuaikan dengan terminologi medis yang terdapat
diseluruh dokumen rekam medis pasien dan sudah ditetapkan oleh Kepala UPT
Puskesmas Binuang.
4. Masing-masing profesi yang terkait dengan penggunaan kode, simbol, singkatan dan
definisi memberikan masukan kepada Tim Rekam Medis UPT Puskesmas Binuang
untuk ditetapkan oleh Kepala UPT Puskesmas Binuang.
5. Tim rekam medis wajib menginformasikan seluruh kode, simbol, singkatan dan
definisi yang sudah baku kepada seluruh profesi yang terlibat di UPT Puskesmas
Binuang dan di laksanakan sesuai dengan standar yang ada.
6. Evaluasi dan penilaian atas keseragaman penulisan kode, simbol, singkatan dan
definisi yang sudah tertulis di berkas rekam medis akan dilakukan secara berkala
setiap 3 (tiga) bulan sekali.
7. Tim rekam medis ditunjuk oleh Kepala UPT Puskesmas Binuang sebagai tim
verifikasi dari seluruh kegiatan evaluasi yang sudah ada.
8. UPT Puskesmas Binuang mengakomodir adanya perubahan kode, simbol, singkatan
dan definisi baik penambahan maupun pengurangan yang dilakukan secara berkala
dalam kurun waktu minimal 1 (satu) tahun sekali setelah mendapatkan umpan balik
dari profesi-profesi yang terkait didalamnya serta di putuskan dalam rapat tim rekam
medis.

B. Tata laksana Penggunaan Simbol

UPT Puskesmas Binuang UPT Puskesmas Binuang menggunakan simbol-simbol
dalam menjalankan pelayanan kesehatan kepada masyarakat, khususnya pasien rawat
jalan, IGD dan Persalinan, simbol-simbol yang ada dipergunakan dan ditempatkan di
map bagian depan cover berkas rekam medis serta sebagai tanda pengenal bagi seluruh
praktisi kesehatan lainnya untuk memperhatikan simbol-simbol yang ada. Simbol warna
yang dipakai adalah :
1. Merah berbentuk segi empat digunakan untuk Resiko Jatuh
2. Kuning berbentuk segi empat digunakan untuk Pasien yang mempunyai Alergi
3. Merah dengan tepi Hitam Tebal berbentuk segi empat digunakan untuk Pasien
Resiko Tinggi (RESTI)

9
 Tanda penting yang dipakai :

PERINGATAN! PERINGATAN! PERINGATAN!

PASIEN RESIKO PASIEN ALERGI PASIEN RESTI
JATUH OBAT (RESIKO TINGGI)

C. Tata Laksana Pemberian Warna Pada Berkas Rekam Medis

1. UPT Puskesmas Binuang UPT Puskesmas Binuang menggunakan Terminal Digit
Filling System (TDF) dalam proses penyimpanan berkas rekam medis pasien di UPT
Puskesmas Binuang.
2. System penomeran TDF bertujuan untuk mengidentifikasi 2 digit akhir penomeran
berkas rekam medis.

D. Tata laksana Penggunaan Singkatan

1. Singkatan dipergunakan oleh praktisi medis dan para medis dalam memberikan
pelayanan dan tertulis dilembar, form, lampiran dan berkas rekam medis selama
pasien menjalani pemeriksaan di UPT Puskesmas Binuang
2. Istilah singkatan dapat diartikan sebagai istilah umum/jamak yang dipergunakan
untuk menyingkat nama, diagnosa dan arti lain dari keterangan diagnosa ataupun
istilah-istilah medis lainnya.
3. Setiap tenaga profesi medis dan non medis wajib mengetahui istilah-istilah baku yang
dipergunakan dan ditetapkan di UPT Puskesmas Binuang
4. Singkatan-singkatan yang dibakukan meliputi :

Huruf A
Abd = Abdomen
Aj = Angkat Jahitan
Ac = Ante Coenam
Acc = Accord/setuju
As = Apgar scor
Ax = Anamnesa
a/n = Atas nama
ad = Advis / Saran
alb = Albumin
ASI = Air Susu Ibu
An = Anak

Huruf B
BAB = Buang Air Besar
BAK = Buang Air Kecil
BB = Berat Badan
BBL = Berat Badan Lahir

10
BBLR = Berat Badan Lahir Rendah
BU = Bising Usus
BS = Blood Sugar
BSN = Blood Sugar Nocturral
BS2JPP = Blood Sugar 2 jam Post drial
BSA = Blood Sugar Acak
Bs = Basah
BK = Babie Kammer / kamar bayi
BY = Bayi

Huruf C
C/P = Cor / Pulmo
C/ = Consult
Cc = Centimeter Cubik

Huruf D
Dg = dengan
Dr = Dokter
Drg = Dokter Gigi
Dx = Diagnose
DD = Differential Diagnose
DP = Diagnosa Perawatan

Huruf E
E/ = Etiologi
ECG = Electro Cardio Grafi
ET = Exchange Transfusion

Huruf F
FU = Fundus Uteri

Huruf G
G/ = Gejala
GCS = Glosgow Coma Scale
GE = Gastro Enteritis

Huruf H
H/L = Hepar / Lien
Hsl = Hasil
Ht = Hechting
h/I = Hari Ini
Hs = Habis Stop

11
HT = Haid Terakhir
Hr = Honorarium
HR = Heart Rate
HL = Halus

Huruf I
IA = Intra Arterial
IC = Intracutan
IM = Intra Muscular
IV = Intra Vena
Inj = Injectie
Inf af = infuse aff

Huruf Y
Yl = yang Lalu

Huruf K
Ka = Kanan
Ki = Kiri
K/u = Keadaan Umum
Kel = Keluhan
KB = Keluarga Berencana
K/p = Kalau Perlu
Kcl = Kecelakaan
KRS = Keluar UPT Puskesmas Binuang
KPD = Ketuban Pecah Dini
Ks = Kasar
Kr = Kering

Huruf L
Lab = Laboratorium
LFT = Liver Fungtion Test
LP = Lumbal Punksi

Huruf M
M.S = Maagh Slang
Max = Maximum
Min = Minimum
MBB = Makan Bubur Biasa
MBC = Makan Bubur Cacah
Mnt = Menit
Ma/Mi = Makan / Minum

12
MMB = Makan Minum Biasa
MMT = Makan Minum Terakhir
MSS = Minum Sedikit Sedikit
Mika-Miki = Miring kanan miring kiri
MRS = Masuk UPT Puskesmas Binuang
MB = Mencret Bubur
MAB = Mencret Air Berisi
M = Murmur

Huruf N
N = Nadi
Neo = Neonatus

Huruf O
Obs = Observasi
Obgyn = Obstetri & Gynaccologi
OK = Operatie Kammer
Op = Operasi
OT = Obat Terus

Huruf P
PS = Perawatan Setempat
PC = Post Coenam
Pf = Pemeriksaan Fisik
PP = Pulang Paksa
Plg = Pulang
Post Op = Post Operasi
Per-Os = Pemberian Obat Peroral
Px = Pasien
P/P Pasien Pindahan
Premed = Premedikasi
P/B = Pasien Baru
P/L = Pasien Lama
PRM = Prematur Ruptur of the Membranes
Pr.n = Pro renata = K/p
Ped = Pediatri
Prem = Prematur

Huruf R
Ro = Rontgen
R/ = Resep
RA = Ruang Anak

13
Rr = Respirasi Rate
RL+ = Rumple Leed ada
RR = Recovery Room
Rn = Ronchi
RT = Rectal Toucher
RPK = ruang Perawatan Khusus

Huruf S
S = Suhu
Ssd = Sesudah
Susp = Suspect
Sls = Selesai
Sc = Subcutan
Sos = Sosial
Spt = Spontan
SptB = Spontan belakang Kepala

Huruf T
T = Tensi
Tap = Tetap
Tj = Tahu Jam
Taa = Tidak apa-apa
Ttb = Tak teraba
Tts = Tetes
TB = Tinggi Badan
TBL = Tinggi Badan Lahir
TD = Tiphus Diet
Tx = Terapi
TKTP = Tinggi Kalori Tinggi Protein
TKRG = Tinggi Kalori Rendah Garam
THT = Telinga Hidung Tenggorokan

Huruf U
U/ = Untuk
USG = Ultra Sono Grafi

Huruf V
VK = Verlos Kammer
VB = Vloeibaar
VT = Vaginal Toucher
Huruf X
X: D = XyLLo-Della

14
E. Tata laksana Penggunaan Singkatan Penyakit dan Tindakan
1. Singkatan penyakit dan tindakan dipergunakan sebagai rangkaian suatu pelayanan
medis yang langsung berhubungan dan adanya keterkaitan antara apa yang terjadi
selama proses tindakan medis berlangsung.
2. Urutan kejadian antara singkatan penyakit dan tindakan yang dilakukan terangkum
dalam satu diagnosa medis yang dapat dipetakan menjadi satu
3. Singkatan penyakit dan tindakan, meliputi :

Huruf A
Penyakit
ATN = Acute renal failure with tubular necrosis
AIHA = AUTO IMMUNE HEMOLYTIC ANEMIA
ALO = acute lung odema
ARDS = acute respiratory distress syndrom
AF = Atrial Fibrilasi
Asth Bronc = Asthma Bronchiale
AMI = Acute Myocard
ASD = Atrial Septal Defect
ASHD = Arteroscleroic Heart Disease
ARF = Acute Renal Failure (GGA) lihat huruf G
AIDS = Auto Immune Deficiency Syndrom
AFP = Acute Flaccid Paralysis
AHD = Acquired Heart Disease
ATN = Acute tubular Necrosis
ACC = Adeno Carcinoma Colon

Tindakan
App = Appendectomy
Aj = Angkat jahitan
ATE = deno Tonsill Ectomy

Huruf B
Penyakit
BPH = Benigh Prostat Hypertrophy
BPPV = benign paroxysmal vertigo
Br.Pn = Broncho Pneumonia
Br = bronchitis

Tindakan
BMP = Bone Marrow Puncture

15
BSO = Bilateral Salphingo – Oopherectomy Oversicht
BOF = Buik Overziech Foto (Foto Perut)
BOM = Bleomycin Oncovin Mitomycin
BNO = Blaas Nier Oversicht
BGA = Blood Gas Analysis

Huruf C
Penyakit
Ca = Carcinoma
CH = cirrhosis hepatitis

CaGb = Carcinoma Gall Bladder

CRF = Chronic Renal Failure (GGK)
COPD = Chronic Obstructive Pulmonary Disease
CHB = Conngenital Heart Block
CHD = Congestive Heart Disease
CHF = Conngenital Conngenital Failure
ComCer = Commotio Cerebri
CPD = Cephalo Pelvic Disproportion
CVA = Cerebro Vascular Accident
CVD = Cerebro Vascular Disease
C1.Fr = Close Fracture
CML = Chronic Myelocytic Leukimia
CMV = Cyto Megalo Viral
CGL = Chronic Granulocytic Leukimia

Tindakan
CAP = Cyclophosphamide Adriamycin Platamina
CPR = Cardio Pulmonary Resuscitation
CCT = Creatinin Clearence Test
CVP = Central Venous Pressure
CT. Scan = Computerized Tomography Scan

Huruf D
Penyakit
DCM = Dilated Cardio Myopathi
Dm = Diabetes Melitus
Decomp = Decompensation Cordis
DMPS = Dismielopoetic Syndrome
DHF = Dengue Hemorhagic Fever
DDS = Demem Dengue Shock
DSS = Dengue Shoch Syndrome

16
DUB = Disfungsi Uterus Bleeding = PVD (Perdarahan Uterus)

Tindakan
D. Cath = Dauer Catheter
DC Shock = Direct Current Shock
DC = Dilatasi Curettage

Huruf E
Penyakit -

Tindakan
EEG = Electro Enchepalog
ECHO = Echo Cardiografi

Huruf F
Penyakit
FAM = Fibro Adenoma Mamma
FUO = Fever Unknown Origin
Fr = Fracture

Tindakan
F.E. = Forcep Extraksi
FNAB = Fine Needle aspiration Biopsi

Huruf G
Penyakit
GE = Gastro Enteritis
GEA = Gastro Enteritis Acut
GED = Gastro Enteritis Dehidrasi
GGA = Gagal Ginjal Akut
GGK = Gagal Ginjal Kronik
GBS = Guillain Barre Syndrome
GNA = Glomeluro Nephritis Acut
GNS = Glomeluro Nephritis Subakut
GNK = Glomeluro Nephritis Kronik
GERD = Gatrric Esophageal Reflux Disease

Tindakan
GC = Gastric Cooling

Huruf H
Penyakit

17
HT = Hipertensi
HF = Hemorrhagic Fever
HNP = Hernia Nucleus Pulposus
Hep A = Hepatitis A
Hep B = Hepatitis B
Hep C = Hepetitis C
HIL = Hernia Inguinalis Deficiency Virus
HIV = Human immuno Deficiency Virus
HHD = Hipertensive Heart Disease
Hpp = Hemorrhagic Post Partum
HFMD = Hand Foot and Mouth Disease

Tindakan
HD = Haemodyalisa
HBO = Hyperbaric Oxygen

Huruf I
Penyakit
ICT = Icterus
ICT Neo = Icterus neonatorum
ISK = Infeksi Saluran Kencing
ISPA = Infeksi Saluran Pernafasan Akut
IUFD = Intra Uterine Fetal Disease
IHD = Izchaemic Heart Disease
Ich = Intra Celebral Hemorrhage
ITP = Idiophatic Thrombocytopenin Purpura

Tindakan
IVP = Intra Venous Pylografi

Huruf K
Penyakit
KP = Koch Pulmonum
KPP = Ketuban Pecah Prematur
Tindakan
KS = Kaah Spooling

Huruf L
Penyakit
LBBB = Left Bundle Branch Block
LVH = Left Ventricle Hypertrophy
LBP = Low Back Pain

18
LBW = Low Birtk Weight
LGV = Limfo Granuloma Venerium

Tindakan
L.P = Lumbal Punksi

Huruf M
Penyakit
MI = Mital Insufficiency
MDS = Myelo Dysplasiia Syndrome
MS = Mitral Stenosis
MSI = Mitral Steno Insufficiency

Tindakan
MRI = Magnetic Resonance Imaging

Huruf N
Penyakit
NEC = Necrotizing Entero Colitis

Tindakan
NGT = Naso Gastric Tube

Huruf O
Penyakit
OA = osteo Arthritis
Obs.Feb = Observasi Febris
OMI = Old. Myocard Infract
OMA = Otits Media Acut
OMAP = Otits Media Acut Purulent
OMC = Otits Media Chronic
OMP = Otits Media Purulenta

Huruf P
Penyakit
PJKa = Payah Jantung Kanan
PJKi = Payah Jantung Kiri
PJR = Penyakit Jantung Rheumatic
PID = Pelvic Inflammatory Disease
PDA = Patent uctus Arteriosus
PNA = Pyelo Nefritis Akut
PNC = Pyelo Nefritis Chronic

19
PTG = Penyakit tropoblas Ganas
PPDO = Penyakit Peredaran Darah Otak
PPOM = Penyakit Paru Obstraksi Menahun
PAT = Paraksismal Atrial Tachycardia
PRCA = Pure Red Cell Anemia
PVR = Plicytemia Vera Rubra
PJK = Penyakit Jantung Koroner
PVC = Premature Ventrikular Contraction
PPh = Primary pulmonary Hipertensi
PAC = Premature Atrial Contraction

Tindakan
PE = Polypectomy
PPM = Permanent Pace Maker
PCN = Percutaneus Nephrolithotripsy

Huruf R
Penyakit
Ra = Rematoid Artritis
RBBB = Right Bundle Branch Block
RDS = Respiratory Distress Syndrome
RARS = Refractory Anemia Ring Siderblast
RIND = Reversible Ischaemic Neurological Deficit
RVH = Right Ventrical Hyperthropy
RHD = Rheumatic Heart disease

Tindakan –

Huruf S
Penyakit
SA = Sinusitis Akut
SOP = Space Occupying Process
SLE = Systemic Lupus Erythematosus
SSS = Sick Sinus Syndrome
SIOS = Serangan Iskemik Otak Selintas
SAH = Sub Aracnoid Haemorrhage
SVT = Supra Ventricular Tachycardia
SVES = Supra Ventricular Extra Systole
SIRS = Systemic Inflamatory Respon Syndrom

Tindakan
SC = Sectio Caesarian

20
SR = Septum Resectie
STE = Solerosing Terapi
STSG = Split Thickness Skin Graft
SPP = Supra Public Punction
SAB = Spinal Anastesi Blok

Huruf T
Penyakit
TIA = Transient Ischemic Attack
TYP.Abd = Typhoid Abdominal
Typ. Fever = Typhoid Fever
TB Paru = Tuberculosa Paru
TE = Tonsil Ektomi
TBC = Tuberculosa
TLE = Temporal Lobe Epilepsi
TPF = Tetra Plegia Flaccid

Tindakan
TE = Tonsillectomy
TAT = Tes Agregasi Trombosit
TURP = Trans Uretra Resection Prostat
TMP = Temporary pace Maker

Huruf U
Penyakit
UTI = Urinary Tract Infection
URI = Upper Respiratory Infection
URT I = Upper Respiratory Tract Infection
UPJ = Utero Pelvic Junction

Tindakan
URS = Uretero Renoscopy
UKG/SWD = Short Wave Diathermi
USG = Ultra Sonografi
UCT = Urea Clearence Test
UGI = Upper Gastro Intestinal

Huruf V
Penyakit
VSD = Ventrikel Septal Defect
VBD = Vertigo Benign Paroxysmal

21
 Tindakan
VE = Versi Extraxtie
Vac – Ext = Vaccum Ektraktor
VL = Versi Luar
VS = Vena Sectie

Huruf W
Penyakit
WPW = Wolff Parkinson White

Tindakan
WSD = Water Sealed Drainage
WT = Wound Toilet

F. Tata Laksana Istilah yang Tidak Boleh Dipergunakan

1. Penulisan istilah, singkatan, simbol dan definisi yang tidak boleh dipergunakan
adalah istilah, singkatan yang menggunakan bahasa indonesia atau yang di
Indonesiakan.
2. Penulisan istilah yang tidak sesuai dengan penulisan dalam terminologi medis
disebabkan karena petugas kesehatan lebih sering menggunakan istilah campuran
antara terminologi medis dengan bahasa indonesia.
3. Penulisan istilah yang tidak sesuai dengan terminologi medis meliputi : Cedera
Kepala, Gagal ginjal, Hematoma pada dahi, OD Katarak Sinistra, snake bite, Tumor
Payudara kanan, Tumor telinga, Vulnus laseratum tangan kanan, Vulnus Laseratum
telinga kanan.
4. Penulisan dengan menggunakan singkatan-singkatan yang diartikan/diterjemahkan
dalam bahasa indonesia, meliputi CKR (cedera kepala ringan), ISK (Infeksi Saluran
Kencing), dsb.
5. Penyamaan istilah dan singkatan terminologi medis untuk memudahkan tenaga
kesehatan terutama dalam proses koding dan untuk menyamakan bahasa medis.

22
 BAB IV
DOKUMENTASI

A. Bukti Pelaksanaan
1. Dokumen rekam medis pelayanan rawat jalan
2. Dokumen rekam medis Gawat Darurat
3. Dokumen rekam medis Persalinan

B. Evaluasi Pelaksanaan
1. Evaluasi Penilaian penulisan Kode, simbol dan istilah medis
2. Pelaporan berkala ke Kepala UPT Puskesmas Binuang.

KEPALA UPT PUSKESMAS BINUANG

dr. Wilsa Chitrayuni

NIP.19770623 200604 2 022

23