Anda di halaman 1dari 561

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos :

Kabupaten/Kota :
Provinsi :

Sasaran
Tahap 1 Tahap 2

Tanggal/ Bulan
Pelaksanaan
SDM Kesehatan Lansia Pelayan Publik

Sampai 16 Agustus 2021 96 862 917


Rabu, 18 Agustus 2021 1
Kamis, 19 Agustus 2021 6
Jumat, 20 Agustus 2021 7 2
Rabu, 25 Agustus 2021 14 1
Kamis, 26 Agustus 2021 2 2
Jumat, 27 Agustus 2021
Sabtu, 28 Agustus 2021 2
Senin, 30 Agustus 2021 14 2
Selasa, 31 Agustus 2021 4
Rabu, 01 September 2021 2
Kamis, 02 September 2021 19
Senin, 06 September 2021 6
Rabu, 08 September 2021 3 4 0
Jumat, 10 September 2021 4
Senin, 13 September 2021
Selasa, 14 September 2021 2
Rabu, 15 September 2021 3
Kamis, 16 September 2021 5
Jumat, 17 September 2021 8

TOTAL 113 941 934


FORMAT REKAPITULASI PELAKSANAA
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKE

Sasaran
Tahap 3 Total Dosis I
(Semua Tahapan)

Masyarakat Masyarakat Remaja (usia 12 Total Sasaran


Rentan Umum - 17tahun)
# %

373 366 2614 1456 55.700077


9 120 46 176 176 100
6 80 18 110 110 100
13 68 31 121 117 96.694215
6 27 2 50 24 48
9 36 21 70 69 98.571429
18 113 34 165 163 98.787879
13 18 33 32 96.969697
17 120 45 198 184 92.929293
7 34 6 51 43 84.313725
19 32 10 63 63 100
18 91 26 154 153 99.350649
10 64 42 122 122 100
5 46 13 71 64 90.140845
4 4 49 61 60 98.360656
1 30 162 193 193 100
5 105 112 112 100
10 135 56 204 47 23.039216
19 98 78 200 94 47
8 93 91 200 115 57.5
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
0 0 #DIV/0!
552 1575 853 4968 3397 68.377617
PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
MAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Penerima Vaksin Dosis 1


Tahap 1 Tahap 2 Tahap 3

SDM Kesehatan Lansia Pelayan Publik Masyarakat Rentan

# % # % # % #

44 45.8333333 470 54.5243619 529 57.6881134 200


#DIV/0! 1 100 #DIV/0! 9
#DIV/0! #DIV/0! 6 100 6
#DIV/0! 5 71.4285714 1 50 12
#DIV/0! 0 0 2
#DIV/0! 2 100 2 100 8
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 16
#DIV/0! 1 50 #DIV/0!
0 2 100 #DIV/0! 17
#DIV/0! 0 #DIV/0! 5
#DIV/0! 2 100 #DIV/0! 19
#DIV/0! 19 100 #DIV/0! 18
#DIV/0! 6 100 #DIV/0! 10
0 2 50 #DIV/0! 5
#DIV/0! #DIV/0! 3 75 4
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 1
#DIV/0! #DIV/0! 2 100
#DIV/0! 1 33.3333333 #DIV/0! 3
#DIV/0! 2 40 #DIV/0! 4
#DIV/0! 2 25 #DIV/0! 2
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
44 38.9380531 515 54.7290117 543 58.137045 341
Tahap 3 Tahap 4 Total Tunda Dosis I
(Semua Tahapan)
Remaja (usia 12 -
Masyarakat Rentan Masyarakat Umum
17tahun)

% # % # % # %

53.61930295 21358.19672131 #DIV/0! 2 0.1


100 120 100 46 100 0 0.0
100 80 100 18 100 0 0.0
92.30769231 68 100 31 100 0 0.0
33.33333333 2074.07407407 2 100 0 0.0
88.88888889 36 100 21 100 0 0.0
88.88888889 113 100 34 100 0 0.0
#DIV/0! 13 100 18 100 0 0.0
100 120 100 45 100 0 0.0
71.42857143 3294.11764706 6 100 0 0.0
100 32 100 10 100 0 0.0
100 90 98.9010989 26 100 0 0.0
100 64 100 42 100 0 0.0
100 4495.65217391 13 100 0 0.0
100 4 100 49 100 0 0.0
100 30 100 162 100 0 0.0
#DIV/0! 5 100 105 100 0 0.0
30 3022.22222222 13 23.21428571 0 0.0
21.05263158 2525.51020408 63 80.76923077 0.0
25 3638.70967742 75 82.41758242 0.0
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!
61.77536232 1175 74.6031746 779 91.32473623 2 0.0
Tunda Vaksin Dosis 1
Tahap 1 Tahap 2 Tahap 3

SDM Kesehatan Lansia Pelayan Publik Masyarakat Rentan

# % # % # % #

2 2.08333333 0 0
#DIV/0! 0 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! 0
#DIV/0! 0 0
#DIV/0! 0 0
#DIV/0! 0 0
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! 0
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! 0
#DIV/0! 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
2 1.7699115 0 0 0 0 0
Tahap 3 Total Batal Dosis I
(Semua Tahapan)
Remaja (usia 12 -
Masyarakat Rentan Masyarakat Umum
17tahun)

% # % # % # %

0 0 #DIV/0! 6 0.2
0 0 0 0 0.0
0 0 0 0 0.0
0 0 0 0 0.0
0 0 0 0 0.0
0 0 0 0 0.0
0 0 0 0 0.0
#DIV/0! 0 0 0 0.0
0 0 0 0 0.0
0 0 0 0 0.0
0 0 0 0 0.0
0 0 0 0 0.0
0 0 0 0 0.0
0 0 0 0 0.0
0 0 0 0 0.0
0 0 0 0 0.0
#DIV/0! 0 0 0 0.0
0 0 0 0 0.0
0 0 0 0.0
0 0 0 0.0
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!
0 0 0 0 0 6 8.0
Batal Vaksin Dosis 1
Tahap 1 Tahap 2 Tahap 3

SDM Kesehatan Lansia Pelayan Publik Masyarakat Rentan

# % # % # % #

6 6.25 0 0
#DIV/0! 0 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! 0
#DIV/0! 0 0
#DIV/0! 0 0
#DIV/0! 0 0
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! 0
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! 0
#DIV/0! 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
6 5.30973451 0 0 0 0 0
Tahap 3 Total Dosis 2 Tahap 1
(Semua Tahapan)
Remaja (usia 12 -
Masyarakat Rentan Masyarakat Umum SDM Kesehatan
17tahun)

% # % # % # % #

0 0 #DIV/0! 1148 43.917368 44


0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 4 3.30578512
0 0 0 26 52
0 0 0 1 1.42857143
0 0 0 2 1.21212121
#DIV/0! 0 0 1 3.03030303
0 0 0 0 0
0 0 0 8 15.6862745
0 0 0 0 0
0 0 0 1 0.64935065
0 0 0 0 0
0 0 0 4 5.63380282
0 0 0 1 1.63934426
0 0 0 0 0
#DIV/0! 0 0 0 0
0 0 0 157 76.9607843
0 0 0 106 53
0 0 0 85 42.5
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!
0 0 0 0 0 1544 31.078905 44
Penerima Vaksin Dosis 2
Tahap 1 Tahap 2 Tahap 3
Masyarakat
SDM Kesehatan Lansia Pelayan Publik Masyarakat Umum
Rentan

% # % # % # % # %

45.8333333 392 45.4756381 386 42.0937841 173 46.3807 153 41.80328


#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0
#DIV/0! #DIV/0! 0 0 0
#DIV/0! 2 28.5714286 1 50 1 7.692308 0
#DIV/0! 14 100 1 100 4 66.66667 7 25.92593
#DIV/0! 0 0 1 11.11111 0
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 2 11.11111 0
#DIV/0! 1 50 #DIV/0! #DIV/0! 0
0 0 #DIV/0! 0 0
#DIV/0! 4 100 #DIV/0! 2 28.57143 2 5.882353
#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0
#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 1 1.098901
#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0
0 2 50 #DIV/0! 0 2 4.347826
#DIV/0! #DIV/0! 1 25 0 0
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 0
#DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
#DIV/0! 2 66.6666667 #DIV/0! 7 70 105 77.77778
#DIV/0! 3 60 #DIV/0! 15 78.94737 73 74.4898
#DIV/0! 6 75 #DIV/0! 6 75 57 61.29032
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
38.9380531 426 45.2709883 389 41.6488223 211 38.22464 400 25.39683
Tunda Vaksin Dosis 2
Total Tunda Dosis
2 Tahap 1 Tahap 2
Remaja (usia 12 - (Semua Tahapan)
SDM Kesehatan Lansia Pelayan Publik
17tahun)

# % # % # % # % # %

#DIV/0! 2 0.1 0 0 2 0.218103


0 0 0.0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
0 0 0.0 #DIV/0! #DIV/0! 0
0 0 0.0 #DIV/0! 0 0
0 0 0.0 #DIV/0! 0 0
0 0 0.0 #DIV/0! 0 0
0 0 0.0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 0 0.0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
0 0 0.0 0 0 #DIV/0!
0 0 0.0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
0 0 0.0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
0 0 0.0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
0 0 0.0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
0 0 0.0 0 0 #DIV/0!
0 0 0.0 #DIV/0! #DIV/0! 0
0 0 0.0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 0 0.0 #DIV/0! #DIV/0! 0
43 76.78571 0 0.0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
15 19.23077 0.0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
16 17.58242 0.0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
74 8.675264 2 0.0 0 0 0 0 2 0.214133
sin Dosis 2
Tahap 3 Total Batal Dosis 2 Tahap 1
(Semua Tahapan)
Masyarakat Remaja (usia 12 -
Masyarakat Umum SDM Kesehatan
Rentan 17tahun)

# % # % # % # % # %

0 0 #DIV/0! 0 0.0 0
0 0 0 0 0.0 #DIV/0!
0 0 0 0 0.0 #DIV/0!
0 0 0 0 0.0 #DIV/0!
0 0 0 0 0.0 #DIV/0!
0 0 0 0 0.0 #DIV/0!
0 0 0 0 0.0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 0 0 0.0 #DIV/0!
0 0 0 0 0.0 0
0 0 0 0 0.0 #DIV/0!
0 0 0 0 0.0 #DIV/0!
0 0 0 0 0.0 #DIV/0!
0 0 0 0 0.0 #DIV/0!
0 0 0 0 0.0 0
0 0 0 0 0.0 #DIV/0!
0 0 0 0 0.0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 0 0 0.0 #DIV/0!
0 0 0 0 0.0 #DIV/0!
0 0 0 0.0 #DIV/0!
0 0 0 0.0 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0!
0 0 0 0 0 0 0 0.0 0 0
Batal Vaksin Dosis 2
Tahap 2 Tahap 3
Masyarakat Remaja (usia 12 -
Lansia Pelayan Publik Masyarakat Umum
Rentan 17tahun)

# % # % # % # % # %

0 0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 0 0
#DIV/0! 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
#DIV/0! #DIV/0! 0 0 0
0 #DIV/0! #DIV/0! 0 0
0 #DIV/0! 0 0 0
0 #DIV/0! 0 0 0
0 #DIV/0! 0 0 0
0 #DIV/0! 0 0 0
0 #DIV/0! 0 0 0
0 #DIV/0! 0 0 0
#DIV/0! 0 0 0 0
#DIV/0! #DIV/0! 0 0 0
#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0
0 #DIV/0! 0 0 0
0 #DIV/0! 0 0 0
0 #DIV/0! 0 0 0
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Penerimaan Dosis 3 Tunda Dosis 3 Batal Dosis 3
Tahap 1 Tahap 1 Tahap 1
Total Dosis 3 Coronavac
(Semua Tahapan) SDM Kesehatan SDM Kesehatan SDM Kesehatan (Single Dose Vial)

Jmlh Vial
# % # % # % # %
Terpakai

#DIV/0! 72
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
14 100 14 100 0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0
0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
14 100 14 100 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
3 100 3 100 0 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
31 27.43363 31 27.43363 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
Indeks Pemakaian Vaksin Berdasarkan Merek

Coronavac Vaksin Covid-19 BF


Astra Zeneca
(Single Dose Vial) (Multi Dose Vial)

Jmlh Jmlh Vial Jmlh Jmlh Vial Jmlh


IP IP IP
Diimunisasi Terpakai Diimunisasi Terpakai Diimunisasi

72 1 240 2604 10.9 #DIV/0!


16 176 11.0 #DIV/0!
10 110 11.0 #DIV/0!
11 121 11.0 #DIV/0!
5 50 10.0 #DIV/0!
7 70 10.0 #DIV/0!
16 165 10.3 #DIV/0!
3 33 11.0 #DIV/0!
#DIV/0! 18 184 10.2 #DIV/0!
#DIV/0! 5 51 10.2 #DIV/0!
#DIV/0! 6 63 10.5 #DIV/0!
#DIV/0! 15 154 10.3 #DIV/0!
#DIV/0! 11 122 11.1 #DIV/0!
#DIV/0! 6 57 9.5 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! 1 10 10.0 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! 20 200 10.0 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
#DIV/0! 390 4941 12.7 0 #DIV/0!
sarkan Merek

Vaksin Covid-19 BF Vaksin Moderna


(Double Dose Vial) (Multi Dose Vial)
BUMIL
DOSIS 1
Jmlh
Jmlh Vial Jmlh Vial Jmlh
Diimunis IP IP
Terpakai Terpakai Diimunisasi
asi

#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! 1 14 14
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! 16
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! 1 14 14
#DIV/0! 1 14 14
28 56 2 #DIV/0! 5
97 193 1.989691 #DIV/0!
51 102 2 #DIV/0!
95 190 2 1 14 14
93 186 2 1 14 14
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
364 727 1.997253 5 70 14 21
KET ( SDM
KET ( SDM KESEHATAN,P
BUMIL DOSIS
KESEHATAN,PUBLIK,MAS UBLIK,MASYA
2
YARAKAT RENTAN ) RAKAT
RENTAN )

Masy.Rentan

Masy.Rentan,Publik

0 0 0
Kabupaten/Kota : Simalungun
Provinsi : Sumatera Utara
Nama Faskes :

Tahap 1 TAHAP 2
NO Hari/Tanggal Pelaksanaan
SDM
Petugas
Kesehat Lansia Pendidik
Publik
an

1 Sampai 16 Agustus 2021 96 862 917 561

2 Rabu, 18 Agustus 2021 0 1 0 0

3 Kamis, 19 Agustus 2021 0 0 6 3

4 Jumat, 20 Agustus 2021 0 7 2 0

5 Rabu, 25 Agustus 2021 0 14 1 1

6 Kamis, 26 Agustus 2021 0 2 2 1

7 Jumat, 27 Agustus 2021 0 0 0 0

8 Sabtu, 28 Agustus 2021 0 2 0 0

9 Senin, 30 Agustus 2021 14 2 0 0

10 Selasa, 31 Agustus 2021 0 4 0 0

11 Rabu, 01 September 2021 0 2 0 0

12 Kamis, 02 September 2021 0 19 0 0

13 Senin, 06 September 2021 0 6 0 0


14 Rabu, 08 September 2021 3 4 0 0

15 Jumat, 10 September 2021 0 0 4 4

16 Senin, 13 September 2021 0 0 0 0

17 Selasa, 14 September 2021 0 0 2 2

18 Rabu, 15 September 2021 0 3 0 0

19 Kamis, 16 September 2021 0 5 0 0

20 Jumat, 17 September 2021 0 8 0 0

21 0 0 0 0

22 0 0 0 0

23 0 0 0 0

24 0 0 0 0

25 0 0 0 0

26 0 0 0 0

27 0 0 0 0

28 0 0 0 0

29 0 0 0 0

30 0 0 0 0

31 0 0 0 0

32 0 0 0 0

33 0 0 0 0

34 0 0 0 0

35 0 0 0 0

36 0 0 0 0

37 0 0 0 0

38 0 0 0 0

39 0 0 0 0

40 0 0 0 0
41 0 0 0 0

42 0 0 0 0

43 0 0 0 0

44 0 0 0 0

45 0 0 0 0

46 0 0 0 0

47 0 0 0 0

48 0 0 0 0

49 0 0 0 0

50 0 0 0 0

51 0 0 0 0

TOTAL 113 941 934 572


FORMAT REKAPITULASI HAR
TINGKAT

SASAR

JENIS PEKERJAAN PETUGAS PU

Tokoh Pejabat Pegawai


Pedagang Wakil Rakyat Keamanan
Agama Negara Pemerintah

12 23 0 0 33 0

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0

0 1 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0

1 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0

13 24 0 0 33 0
KAPITULASI HARIAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT KABUPATEN/KOTA

SASARAN

JENIS PEKERJAAN PETUGAS PUBLIK

Pelayan Transportasi Wartawan dan


Atlit Pariwisata TNI
Publik Publik Pekerja Media

242 0 0 4 0 2

0 0 0 0 0 0

3 0 0 0 0 0

1 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0

246 0 0 4 0 2
ASI COVID-19

Tahap 3
Total Dosis I
Total (Semua Tahapan)

Masyarakat Masyarakat Remaja (usia Sasaran


POLRI BUMN/BUMD
Rentan Umum 12-17 tahun)
#

28 12 373 366 2614 1456

0 0 9 120 46 176 176

0 0 6 80 18 110 110

0 0 13 68 31 121 117

0 0 6 27 2 50 24

0 0 9 36 21 70 69

0 0 18 113 34 165 163

0 0 13 18 33 32

0 0 17 120 45 198 184

0 0 7 34 6 51 43

0 0 19 32 10 63 63

0 0 18 91 26 154 153

0 0 10 64 42 122 122
0 0 5 46 13 71 64

0 0 4 4 49 61 60

0 0 1 30 162 193 193

0 0 5 105 112 112

0 0 10 135 56 204 47

0 0 19 98 78 200 94

0 0 8 93 91 200 115

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0
0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

28 12 552 1575 853 4968 3397


Tahap 1 Tahap 2
Total Dosis I
(Semua Tahapan)
SDM Kesehatan Lansia Petugas Publik
Pendidik
% # % # % # %

55.70007651 44 45.83333 470 54.5243619 529 57.68811341 284

100 0 #DIV/0! 1 100 0 #DIV/0! 0

100 0 #DIV/0! #DIV/0! 6 100 3

96.69421488 0 #DIV/0! 5 71.4285714 1 50 0

48 0 #DIV/0! 0 0 0 0

98.57142857 0 #DIV/0! 2 100 2 100 1

98.78787879 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! 0

96.96969697 0 #DIV/0! 1 50 0 #DIV/0! 0

92.92929293 2 100 0 #DIV/0! 0

84.31372549 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0

100 0 #DIV/0! 2 100 0 #DIV/0! 0

99.35064935 0 #DIV/0! 19 100 0 #DIV/0! 0

100 0 #DIV/0! 6 100 0 #DIV/0! 0


90.14084507 0 0 2 50 0 #DIV/0! 0

98.36065574 0 #DIV/0! #DIV/0! 3 75 3

100 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! 0

100 0 #DIV/0! #DIV/0! 2 100 2

23.03921569 0 #DIV/0! 1 33.3333333 0 #DIV/0! 0

47 0 #DIV/0! 2 40 0 #DIV/0! 0

57.5 0 #DIV/0! 2 25 0 #DIV/0! 0

#DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! 0

#DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! 0

#DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! 0

#DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! 0

#DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! 0

#DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! 0

#DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! 0

#DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! 0

#DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! 0

#DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! 0

#DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! 0

#DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! 0

#DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! 0

#DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! 0

#DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! 0

#DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! 0

#DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! 0

#DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! 0

#DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! 0

#DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! 0


#DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! 0

#DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! 0

#DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! 0

#DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! 0

#DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! 0

#DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! 0

#DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! 0

#DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! 0

#DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! 0

#DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! 0

#DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! 0

68.37762 44 38.938 515 54.729 543 58.13704 293


Penerima Vaksin Dosis 1

JENIS PEKERJAAN PETUGAS PUBLIK

Tokoh Wakil Pejabat Pegawai Pelayan


Pedagang Keamanan
Agama Rakyat Negara Pemerintah Publik

6 12 0 0 17 0 187

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 3

0 1 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

1 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

7 13 0 0 17 0 190
AS PUBLIK

Wartawan
Transportasi BUMN/BUM
Atlit dan Pekerja Pariwisata TNI POLRI
Publik D
Media

0 0 2 0 1 14 6

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 2 0 1 14 6
Tahap 3 Tahap 1
Total Tunda Dosis I
Remaja (usia 12-17 (Semua Tahapan)
Masyarakat Rentan Masyarakat Umum SDM Kesehatan
tahun)

# % # % # % # % #

200 53.6193 213 58.196721 #DIV/0! 2 0.1 2

9 100 120 100 46 100 0 0.0 0

6 100 80 100 18 100 0 0.0 0

12 92.30769 68 100 31 100 0 0.0 0

2 33.33333 20 74.074074 2 100 0 0.0 0

8 88.88889 36 100 21 100 0 0.0 0

16 88.88889 113 100 34 100 0 0.0 0

#DIV/0! 13 100 18 100 0 0.0 0

17 100 120 100 45 100 0 0.0 0

5 71.42857 32 94.117647 6 100 0 0.0 0

19 100 32 100 10 100 0 0.0 0

18 100 90 98.901099 26 100 0 0.0 0

10 100 64 100 42 100 0 0.0 0


5 100 44 95.652174 13 100 0 0.0 0

4 100 4 100 49 100 0 0.0 0

1 100 30 100 162 100 0 0.0 0

#DIV/0! 5 100 105 100 0 0.0 0

3 30 30 22.222222 13 23.214286 0 0.0 0

4 21.05263 25 25.510204 63 80.769231 0 0.0 0

2 25 36 38.709677 75 82.417582 0 0.0 0

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! 0

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! 0

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! 0

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! 0

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! 0

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! 0

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! 0

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! 0

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! 0

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! 0

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! 0

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! 0

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! 0

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! 0

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! 0

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! 0

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! 0

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! 0

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! 0

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! 0


#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! 0

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! 0

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! 0

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! 0

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! 0

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! 0

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! 0

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! 0

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! 0

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! 0

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! 0

341 61.775 1175 74.603 779 91.325 2 0.0 2


Tunda Vaksin Dosis 1

Tahap 1 Tahap 2 Tahap 3

SDM Kesehatan Lansia Petugas Publik Masyarakat Rentan Masyarakat Umum

% # % # % # % # %

2.08333333 0 0 0 0 0

#DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0

#DIV/0! #DIV/0! 0 0 0 0

#DIV/0! 0 0 0 0 0

#DIV/0! 0 0 0 0 0

#DIV/0! 0 0 0 0 0

#DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0

#DIV/0! 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0

0 0 0 #DIV/0! 0 0

#DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0

#DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0

#DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0

#DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0
0 0 0 #DIV/0! 0 0

#DIV/0! #DIV/0! 0 0 0 0

#DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0

#DIV/0! #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0

#DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0

#DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0

#DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0

#DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!


#DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

1.76991 0 0 0 0 0 0 0 0
Batal Vaksin Dosis 1

Tahap 1 Tahap 2
Total Batal Dosis I
Remaja (usia 12-17 (Semua Tahapan)
SDM Kesehatan Lansia Petugas Publik
tahun)

# % # % # % # % #

#DIV/0! 6 0.2 6 6.25 0 0

0 0 0.0 #DIV/0! 0 0

0 0 0.0 #DIV/0! #DIV/0! 0

0 0 0.0 #DIV/0! 0 0

0 0 0.0 #DIV/0! 0 0

0 0 0.0 #DIV/0! 0 0

0 0 0.0 #DIV/0! #DIV/0! 0

0 0 0.0 #DIV/0! 0 0

0 0 0.0 0 0 0

0 0 0.0 #DIV/0! 0 0

0 0 0.0 #DIV/0! 0 0

0 0 0.0 #DIV/0! 0 0

0 0 0.0 #DIV/0! 0 0
0 0 0.0 0 0 0

0 0 0.0 #DIV/0! #DIV/0! 0

0 0 0.0 #DIV/0! #DIV/0!

0 0 0.0 #DIV/0! #DIV/0! 0

0 0 0.0 #DIV/0! 0 0

0 0 0.0 #DIV/0! 0 0

0 0 0.0 #DIV/0! 0 0

#DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0

#DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0

#DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0

#DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0

#DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0

#DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0

#DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0

#DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0

#DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0

#DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0

#DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0

#DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0

#DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0

#DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0

#DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0

#DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0

#DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0

#DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0

#DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0


#DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0

#DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0

#DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0

#DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0

#DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0

#DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0

#DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0

#DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0

#DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0

#DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0

#DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0

0 0 6 8.0 6 5.3097 0 0 0
ksin Dosis 1

ap 2 Tahap 3
Total Dosis 2
Remaja (usia 12-17 (Semua Tahapan)
Petugas Publik Masyarakat Rentan Masyarakat Umum
tahun)

% # % # % # % # %

0 0 0 #DIV/0! 1148 43.91737

#DIV/0! 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 4 3.305785

0 0 0 0 26 52

0 0 0 0 1 1.428571

#DIV/0! 0 0 0 2 1.212121

#DIV/0! #DIV/0! 0 0 1 3.030303

#DIV/0! 0 0 0 0 0

#DIV/0! 0 0 0 8 15.68627

#DIV/0! 0 0 0 0 0

#DIV/0! 0 0 0 1 0.649351

#DIV/0! 0 0 0 0 0
#DIV/0! 0 0 0 4 5.633803

0 0 0 0 1 1.639344

#DIV/0! 0 0 0 0 0

0 #DIV/0! 0 0 0 0

#DIV/0! 0 0 0 157 76.96078

#DIV/0! 0 0 0 106 53

#DIV/0! 0 0 0 85 42.5

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!


#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 0 0 0 0 0 0 1544 31.08
Tahap 1 Tahap 2

SDM Kesehatan Lansia Petugas Publik


Pedagan Tokoh
Pendidik
g Agama
# % # % # %

44 45.8333333 392 45.4756381 386 42.09378 278 7 11

0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0! 0 0

0 #DIV/0! 2 28.5714286 1 50

0 #DIV/0! 14 100 1 100 1

0 #DIV/0! 0 0 0

0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 1 50 0 #DIV/0!

0 0 0 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 4 100 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
0 0 2 50 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0! 1 25 1

0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0! 0 0

0 #DIV/0! 2 66.6666667 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 3 60 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 6 75 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!


0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!

44 38.9381 426 45.271 389 41.65 280 7 11


Penerima Vaksin Dosis 2

Jenis Pekerjaan Petugas Publik

Wartawa
Pegawai Transpor
Wakil Pejabat Keaman Pelayan n dan Pariwisat
Pemerint tasi Atlit TNI
Rakyat Negara an Publik Pekerja a
ah Publik
Media

16 51 2 1

1
0 0 16 0 52 0 0 2 0 1
Total Tunda Dosis
Tahap 3 2
(Semua Tahapan)
Remaja (usia 12-17
Masyarakat Rentan Masyarakat Umum
BUMN/B tahun)
POLRI
UMD
# % # % # % #

14 6 173 46.3806971 153 41.80328 #DIV/0! 0

0 0 0 0

0 0 0 0

1 7.69230769 0 0 0

4 66.6666667 7 25.92593 0 0

1 11.1111111 0 0 0

2 11.1111111 0 0 0

#DIV/0! 0 0 0

0 0 0 0

2 28.5714286 2 5.882353 0 0

0 0 0 0

0 1 1.098901 0 0

0 0 0 0
0 2 4.347826 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

#DIV/0! 0 0 0

7 70 105 77.77778 43 76.78571 0

15 78.9473684 73 74.4898 15 19.23077 0

6 75 57 61.29032 16 17.58242 0

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0


#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0

14 6 211 38.2246 400 25.4 74 8.675 0


Tunda Vaksin Dosis 2
Total Tunda Dosis
2 Tahap 1 Tahap 2 Tahap 3
(Semua Tahapan)
SDM Kesehatan Lansia Petugas Publik Masyarakat Rentan

% # % # % # % # %

0.0 0 0 0 0 0 0

0.0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0

0.0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 0 0

0.0 0 #DIV/0! 0 0 0 0

0.0 0 #DIV/0! 0 0 0 0

0.0 0 #DIV/0! 0 0 0 0

0.0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! 0

0.0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! #DIV/0!

0.0 0 0 0 0 #DIV/0! 0

0.0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0

0.0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0

0.0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0

0.0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0


0.0 0 0 0 0 #DIV/0! 0

0.0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 0 0

0.0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! 0

0.0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 0 #DIV/0!

0.0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0

0.0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0

0.0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0

#DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0!


#DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0!

0.0 0 0 0 0 0 0 0 0
Total Batal Dosis 2 Tahap 1 Tahap 2
(Semua Tahapan)
Remaja (usia 12-17
Masyarakat Umum SDM Kesehatan Lansia
tahun)

# % # % # % # % #

0 #DIV/0! 0 0.0 0 0

0 0 0 0.0 0 #DIV/0!

0 0 0 0.0 0 #DIV/0!

0 0 0 0.0 0 #DIV/0!

0 0 0 0.0 0 #DIV/0!

0 0 0 0.0 0 #DIV/0!

0 0 0 0.0 0 #DIV/0!

0 0 0 0.0 0 #DIV/0!

0 0 0 0.0 0 0

0 0 0 0.0 0 #DIV/0!

0 0 0 0.0 0 #DIV/0!

0 0 0 0.0 0 #DIV/0!

0 0 0 0.0 0 #DIV/0!
0 0 0 0.0 0 0

0 0 0 0.0 0 #DIV/0!

0 0 0 0.0 0 #DIV/0!

0 0 0 0.0 0 #DIV/0!

0 0 0 0.0 0 #DIV/0!

0 0 0 0.0 0 #DIV/0!

0 0 0 0.0 0 #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!


#DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 0 0 0 0 0.0 0 0 0
Batal Vaksin Dosis 2

Tahap 2 Tahap 3

Remaja (usia 12-17


Lansia Petugas Publik Masyarakat Rentan Masyarakat Umum
tahun)

% # % # % # % # %

0 0 0 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 0 0

#DIV/0! 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

#DIV/0! #DIV/0! 0 0 0

0 #DIV/0! #DIV/0! 0 0

0 #DIV/0! 0 0 0

0 #DIV/0! 0 0 0

0 #DIV/0! 0 0 0

0 #DIV/0! 0 0 0

0 #DIV/0! 0 0 0
0 #DIV/0! 0 0 0

#DIV/0! 0 0 0 0

#DIV/0! #DIV/0! 0 0 0

#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0

0 #DIV/0! 0 0 0

0 #DIV/0! 0 0 0

0 #DIV/0! 0 0 0

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!


#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0 0 0 0 0 0 0 0 0
Penerimaan Dosis 3 Tunda Dosis 3 Batal Dosis 3

Tahap 1 Tahap 1 Tahap 1


Total Dosis 3
(Semua Tahapan)
SDM Kesehatan SDM Kesehatan SDM Kesehatan

# % # % # % # %

0 0

#DIV/0! 0 #DIV/0!

#DIV/0! 0 #DIV/0!

#DIV/0! 0 #DIV/0!

#DIV/0! 0 #DIV/0!

#DIV/0! 0 #DIV/0!

#DIV/0! 0 #DIV/0!

#DIV/0! 0 #DIV/0!

14 100 14 100 0 0 0 0

0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

14 100 14 100 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!


3 #DIV/0! 3 100 0 0 0 0

0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!


0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

31 27.43363 31 27.4336 0 0 0 0
Indeks Pemakaian Vaksin Berdasarkan Merek

Coronavac Vaksin Covid-19 BF Vaksin Covid-19 BF


(Single Dose Vial) (Multi Dose Vial) (Double Dose Vial)

Jmlh Jmlh Jmlh


Jmlh Vial Jmlh Vial Jmlh Vial
Diimunis IP Diimunisa IP Diimunisa
Terpakai Terpakai Terpakai
asi si si

72 72 1.0 240.0 2604 10.9

#DIV/0! 16.0 176 11.0

#DIV/0! 10.0 110 11.0

#DIV/0! 11.0 121 11.0

#DIV/0! 5.0 50 10.0

#DIV/0! 7.0 70 10.0

#DIV/0! 16.0 165 10.3

#DIV/0! 3.0 33 11.0

#DIV/0! 18.0 184 10.2

#DIV/0! 5.0 51 10.2

#DIV/0! 6.0 63 10.5

#DIV/0! 15.0 154 10.3

#DIV/0! 11.0 122 11.1


#DIV/0! 6.0 57 9.5

#DIV/0! #DIV/0! 28.0 56.0

#DIV/0! #DIV/0! 97.0 193.0

#DIV/0! 1.0 10 10.0 51.0 102.0

#DIV/0! #DIV/0! 95.0 190.0

#DIV/0! #DIV/0! 93.0 186.0

#DIV/0! 20.0 200 10.0

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

72 4941 68.6 390 4170 10.7 364 727


arkan Merek

n Covid-19 BF Vaksin Moderna KET ( SDM


ble Dose Vial) (Multi Dose Vial) KESEHATAN,PUBLIK,
BUMIL DOSIS 1
MASYARAKAT
RENTAN )
Jmlh
Jmlh Vial
IP Diimunis IP
Terpakai
asi

#DIV/0! 0 #DIV/0!

#DIV/0! 0 #DIV/0!

#DIV/0! 0 #DIV/0!

#DIV/0! 0 #DIV/0!

#DIV/0! 0 #DIV/0!

#DIV/0! 0 #DIV/0!

#DIV/0! 0 #DIV/0!

#DIV/0! 0 #DIV/0!

#DIV/0! 1 14 14.0

#DIV/0! 0 #DIV/0!

#DIV/0! 0 #DIV/0! 16 Masy.Rentan

#DIV/0! 0 #DIV/0!

#DIV/0! 1 14 14.0
#DIV/0! 1 14 14.0

2.0 0 #DIV/0! 5 Masy.Rentan,Publik

2.0 0 #DIV/0!

2.0 0 #DIV/0!

2.0 1 14 14.0

2.0 1 14 14.0

#DIV/0! 0 #DIV/0!

#DIV/0! 0 0 #DIV/0!

#DIV/0! 0 0 #DIV/0!

#DIV/0! 0 0 #DIV/0!

#DIV/0! 0 0 #DIV/0!

#DIV/0! 0 0 #DIV/0!

#DIV/0! 0 0 #DIV/0!

#DIV/0! 0 0 #DIV/0!

#DIV/0! 0 0 #DIV/0!

#DIV/0! 0 0 #DIV/0!

#DIV/0! 0 0 #DIV/0!

#DIV/0! 0 0 #DIV/0!

#DIV/0! 0 0 #DIV/0!

#DIV/0! 0 0 #DIV/0!

#DIV/0! 0 0 #DIV/0!

#DIV/0! 0 0 #DIV/0!

#DIV/0! 0 0 #DIV/0!

#DIV/0! 0 0 #DIV/0!

#DIV/0! 0 0 #DIV/0!

#DIV/0! 0 0 #DIV/0!

#DIV/0! 0 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 0 #DIV/0!

#DIV/0! 0 0 #DIV/0!

#DIV/0! 0 0 #DIV/0!

#DIV/0! 0 0 #DIV/0!

#DIV/0! 0 0 #DIV/0!

#DIV/0! 0 0 #DIV/0!

#DIV/0! 0 0 #DIV/0!

#DIV/0! 0 0 #DIV/0!

#DIV/0! 0 0 #DIV/0!

#DIV/0! 0 0 #DIV/0!

#DIV/0! 0 0 #DIV/0!

2.0 5 4941 988.2 0 0


KET ( SDM
KESEHATAN,PUBLIK,
BUMIL DOSIS 2
MASYARAKAT
RENTAN )
0 0
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : Puskesmas Sindar Raya


Jumlah vaksin yang digunakan;
Single dose : …………..… (vial)
Multidose :…......…...... (vial)
Double dose : .....……….. (vial)
Moderna : ……….......(vial)
Tanggal pelasanaan : 20 September 2021

Tempat pelaksanaan : Puskesmas Sindar Raya

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom


Dosis I
yang sesuai)
Pekerjaan *(kelas Nama OPD (jika melayani Kategori (Nakes,Lansia,
Umur
Jenis jika masih instansi/dinas)/Nama Publik,masyarakat Tanggal Kelompok Nama/Jenis/Merek
No NO TIKET NIK Nama Penerima Vaksin (12- 17 tahun,18 Alamat No. Hp Tanggal Screening
Kelamin bersekolah,cth Sekolah(khusus remaja rentan,masyarakat Lahir Umur Vaksin***
sd ≥ 60 tahun) Tanggal Pemberian
kelas 10) yang masih bersekolah) umum,remaja) BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota No. Batch No. Serial
Vaksinasi

1 P-B6N02QBA 1208075609940001 DEWI FITRIANI P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT RENTAN 9/16/1999 22 18-30 BAHBULIAN 081370083062 YA 17/09/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 17/09/2021 24202321 16264941068204

P-B4MCWRIM 1208075012690001 ROSINTA PURBA P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT RENTAN 12/10/1969 51 46-59 SILAWAR 082367277896 YA 17/09/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 17/09/2021 #REF! 16264941068204

P-B7P07Z92 1208274608880001 YANTI PURBA P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 8/6/1980 41 31-45 SINDAR RAYA 085373236691 YA 17/09/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 17/09/2021 #REF! 16264941068204

P-B7PQKIXH 1208075011760002 ROH DEARNI PURBA P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 11/10/1976 45 31-45 DAMOYAN 082164821127 YA 17/09/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 17/09/2021 #REF! 16264941068204

P-B7QNVVPW 1208072906940001 CHANDRA LESMANA HASIBUAN L PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 6/29/1994 27 18-30 SINDAR RAYA 083190566210 YA 17/09/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 17/09/2021 #REF! 16264941068204

P-B7QXDKL7 1208071811680001 SUGIANTO L PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT RENTAN 11/18/1968 53 46-59 SISAWAH 082160994867 YA 17/09/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 17/09/2021 #REF! 16264941068204

P-B7RC7PIY 1208071211720001 PERDIANTO SARAGIH L PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 11/12/1972 49 46-59 SINDAR RAYA 083174934744 YA 17/09/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 17/09/2021 #REF! 16264941068204

P-B7RNPO17 1208077112640016 SUMANIAH P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT RENTAN 12/31/1964 56 46-59 SISAWAH 082160994867 YA 17/09/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 17/09/2021 #REF! 16264941068204

P-B702UYQ1 1218162603730002 SAHRI SARAGIH L PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 3/26/1973 48 46-59 AMBOROKAN PANEI RAYA 082370948892 YA 17/09/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 17/09/2021 #REF! 16264941068204

Y-0134LVSA 1208071701960001 YULI BORISMAN SITANGGANG P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT RENTAN 1/17/1996 25 18-30 SINDAR RAYA 081265646452 YA 17/09/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 17/09/2021 #REF! 16265145506206

P-B7TCVNM1 1208075202810001 ROSMAWATI PURBA P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT RNTAN 2/12/1981 40 31-45 SINDAR RAYA 083170940320 YA 17/09/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 17/09/2021 #REF! 16265145506206

P-B7TURUO6 12080771010760006 JONARMAN HERDIANTO SINAGA P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 10/10/1976 45 31-45 SINDAR RAYA 081264286234 YA 17/09/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 17/09/2021 #REF! 16265145506206

P-B7D5VHN6 3201010710890001 RIKKI YUNAIDA PURBA P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 10/7/1989 32 31-45 BOGOR 082366921237 YA 17/09/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 17/09/2021 #REF! 16265145506206

P-B7DVE6X6 1208071110820001 HENRIYANTO L PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 10/11/1982 39 31-45 SAMBOSAR RAYA 082284797529 YA 17/09/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 17/09/2021 #REF! 16265145506206

P-B7EECBOC 1208071405730001 ERWIN DAMANIK L PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 5/14/1975 46 46-59 SAMBOSAR RAYA 085256539126 YA 17/09/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 17/09/2021 #REF! 16265145506206

P-B7FIKIXI 1208074309900002 YUSTIKA PURBA P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 9/3/1990 31 31-45 NAGORI TANI 081264129064 17/09/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 17/09/2021 #REF! 16265145506206

P-B76IWXWM 1217084205930003 ESTER MARIA SITANGGANG P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 5/2/1993 28 18-30 LUPPAT NIHIRI 081370994677 YA 17/09/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 17/09/2021 #REF! 16265145506206

P-B72KH3BV 1218082606030005 MHD.RIZKY IRWANDA L PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 6/26/2003 18 18-30 SIPISPIS 082283916721 YA 17/09/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 17/09/2021 #REF! 16265145506206

P-B74553HO 1208072807800003 ALI MATAQIM L PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 7/28/1980 41 31-45 BAHBULIAN 081375701607 SAM 17/09/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 17/09/2021 #REF! 16265145506206

P-B76TLDL2 1208071210010001 MUARA GANDA L PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYAYAKAT UMUM 12/10/2001 19 18-30 BAHBULIAN 082289525655 YA 17/09/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 17/09/2021 #REF! 16265145508078

P-B77YDN7C 1218086812820006 SUCI LESTARI P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 12/28/1982 28 18-30 SIPISPIS 081264757606 YA 17/09/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 17/09/2021 #REF! 16265145508078

P-B79019NM 1208073112720001 SUYONO L PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT RENTAN 12/31/1972 48 46-59 BAHBULIAN 0823868552113 YA 17/09/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 17/09/2021 #REF! 16265145508078

P-B7AFQVFR 120807430930004 SUSI LAWATI P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 3/6/1993 28 BAHBULIAN 082272592032 YA 17/09/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 17/09/2021 #REF! 16265145508078

P-B7CB9HEW 1208072301720003 WALINSON SARAGIH P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 1/23/1972 49 46-59 SILAWAR 082274372252 YA 17/09/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 17/09/2021 #REF! 16265145508078

P-B6L9WY08 1208074601810001 YUSFRIDAWATI DAMANIK P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 1/6/1981 40 31-45 SAMBOSAR RAYA 081370283657 YA 17/09/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 17/09/2021 #REF! 16265145508078

P-B6UDUQ77 1208071003820004 ERFENDI SARAGIH L PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 3/10/1982 39 31-45 AMBOROKAN PANEI RAYA 081397701160 YA 17/09/2022 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 17/09/2022 #REF! 16265145508078

P-B6M5HLZP 1208076104930001 SUWINDRI P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 4/21/1993 28 18-30 BAHBULIAN 082213854340 YA 17/09/2023 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 17/09/2023 #REF! 16265145508078

P-B6VXR1OB 1206070410980001 HERIANTO L PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 10/4/1998 23 18-30 BANGUN RAYA 081263075475 YA 17/09/2024 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 17/09/2024 #REF! 16265145508078

P-B6VUSPF2 1208076406670001 ROSELIDA P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 6/24/1967 54 46-59 SINDAR RAYA 085264350244 YA 17/09/2025 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 17/09/2025 #REF! 16265145508078

J-0006GE08 1208070512940001 FAZIUR PAZLY PURBA L PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 12/5/1994 26 18-30 SAMBOSAR RAYA 082246651318 YA 17/09/2026 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 17/09/2026 #REF! 16265145508078

P-B6XBK768 1208072910720002 MARINSEN SARAGIH L PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 10/29/1972 49 46-59 SAMBOSAR RAYA 082160909589 YA 17/09/2027 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 17/09/2027 #REF! 16265145508078

P-B6XS5JZL 1407154504030002 PEBRI ASTUTI P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 4/5/2003 18 18-30 PULIBUAH 085296904528 YA 17/09/2028 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 17/09/2028 #REF! 16265145508078

P-B6YIZZ3V 1208074807640001 MISMAH P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 7/8/1964 57 46-59 BAHBULIAN 085271287583 YA 17/09/2029 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 17/09/2029 #REF! 16265145508078

P-B6F4TDON 1208071609070002 FAUZY RAHMADANI L PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 9/16/2007 14 12-17 BAHBULIAN 082166872821 YA 17/09/2030 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 17/09/2030 #REF! 16265145508078

P-B5CGNLM9 1208072606670001 ALIADIN SARAGIH L PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT RENTAN 6/26/1967 54 46-59 SINDAR RAYA 085359049736 YA 17/09/2031 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 17/09/2031 #REF! 16265145508078
Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS Pekerjaan
18-30 #REF! BPJS PBI #REF! A #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF! B #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF! C #REF!
≥ 60 tahun #REF!
Total #REF! Total #REF! D #REF!
Pekerjaan: Pemberian Dosis E #REF!
A #REF! Dosis 1 #REF! Total #REF!
B #REF! Dosis 2 #REF!
C #REF! Total
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
Dosis 2 Dosis 3(Khusus SDM Kesehatan) Vaksin yang digunakan

Keterangan
Tanggal (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian (Single dose/Multidoses/Double
Pemberian No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Dose/Moderna)
Vaksinasi

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : Puskesmas Sindar Raya


Jumlah vaksin yang digunakan;
Single dose : …………..… (vial)
Multidose :…......…...... (vial)
Double dose : .....……….. (vial)
Moderna : ……….......(vial)
Tanggal pelasanaan : 20 September 2021

Tempat pelaksanaan : Puskesmas Sindar Raya

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom


Dosis I
yang sesuai)
Pekerjaan *(kelas Nama OPD (jika melayani Kategori (Nakes,Lansia,
Umur
Jenis jika masih instansi/dinas)/Nama Publik,masyarakat Tanggal Kelompok Nama/Jenis/Merek
No NO TIKET NIK Nama Penerima Vaksin (12- 17 tahun,18 Alamat No. Hp Tanggal Screening
Kelamin bersekolah,cth Sekolah(khusus remaja rentan,masyarakat Lahir Umur Vaksin***
sd ≥ 60 tahun) Tanggal Pemberian
kelas 10) yang masih bersekolah) umum,remaja) BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota No. Batch No. Serial
Vaksinasi

1 S-CE4F4759 '1208076502572001 TIRU DAMANIK P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT RENTAN 25/02/1957 #VALUE! #VALUE! PANEI RAYA 081260929369 YA 17/09/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 17/09/2021 24202321 16264941068204

2 P-UCAZP6IL 1208070808820002 ALIANSON DAMANIK L PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 08/08/1982 39 31-45 PANEI RAYA 081360608312 YA 17/09/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 17/09/2021 #REF! 16264941068204

3 P-U7GWFB8E 1208071206910001 HOBET EVENSIUS SARAGIH L PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 12/06/1991 29 18-30 PANEI RAYA 081269544009 YA 17/09/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 17/09/2021 #REF! 16264941068204

4 U4G5GIK0 12080755007080002 CHARISA PUTRI P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 10/07/2008 13 12-17 PANDUMAN 082284087023 YA 17/09/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 17/09/2021 #REF! 16264941068204

5 P-UEECM7XY 1208072005830003 HARIANTO DAMANIK L PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 20/05/1983 #VALUE! #VALUE! PANEI RAYA 082162934864 YA 17/09/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 17/09/2021 #REF! 16264941068204

6 P-UQQKZF4I 1208071206620001 KARIASMAN SINAGA L PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 6/12/1962 59 46-59 PANEI RAYA 081375176343 YA 17/09/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 17/09/2021 #REF! 16264941068204

7 P-TQ5Q66W7 1222036504970003 SARI JULIANTI L PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 25/04/1997 #VALUE! #VALUE! DUSUN BANDA REJO 082165990385 YA 17/09/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 17/09/2021 #REF! 16264941068204

8 P-UFQ31XQ 1208071003970002 ROBENNY H DAMANIK L PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 3/10/1997 24 18-30 SINDAR RAYA 081297213428 YA 17/09/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 17/09/2021 #REF! 16264941068204

9 P-URLPAIGP 1208071205830002 DAVID HIDAYAT L PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 12/05/1983 37 31-45 PANEI RAYA 082166139210 YA 17/09/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 17/09/2021 #REF! 16264941068204

10 P-URCDJ6OY 1208074909890003 KARNILA L PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT RENTAN 09/09/1989 32 31-45 PANEI RAYA 081269547308 YA 17/09/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 17/09/2021 #REF! 16265145506206

11 P-UQEKS5RE 1208072904690001 IMAM SARAGIH L PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT RNTAN 4/29/1969 52 46-59 PANEI RAYA 085270114732 YA 17/09/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 17/09/2021 #REF! 16265145506206

12 P-UQ3GTAIL 1208075209730001 HAJINAH P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 12/09/1973 47 46-59 AMBOROKAN 082276889583 YA 17/09/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 17/09/2021 #REF! 16265145506206

13 P-UPSYV6MV 1208076506770001 NURSIANI SIMARMATA P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 6/25/1977 44 31-45 AMBOROKAN 082366921237 YA 17/09/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 17/09/2021 #REF! 16265145506206

14 P-UPEQ63TQ 1208076511980001 KARTIKA P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 25/11/1998 #VALUE! PANEI RAYA 083134158448 YA 17/09/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 17/09/2021 #REF! 16265145506206

15 P-URXIZNXQ 1208071512100005 GILANG PRATAMA L PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 4/1/2009 12 12-17 PANDUMAN 082267468792 YA 17/09/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 17/09/2021 #REF! 16265145506206

16 P-USGHQ5EK '1208072307080002 REHAN PAHARA L PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 23/07/2008 #VALUE! #VALUE! SEMBESAR 081263000256 17/09/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 17/09/2021 #REF! 16265145506206

17 P-USLGJ3RL 1208075803070001 KESYA PUTRI ENJELA SARAGIH P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 18/03/2007 #VALUE! #VALUE! RAMANIA 085270543192 YA 17/09/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 17/09/2021 #REF! 16265145506206

18 P-UTRP6KHY 1208072802080233 THANIA ELMANESIA SINAGA P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 03/03/2009 12 12-17 PANDUMAN 081265226574 YA 17/09/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 17/09/2021 #REF! 16265145506206

19 P-TUJVQDCI 1208075305040001 WINDA SARI P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 13/05/2001 #REF! #REF! BANGUN RAYA '081264630524 SAM 17/09/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 17/09/2021 #REF! 16265145506206

20 P-TUKF96AX 1208072402920002 MUHAMMAD RIDO SARAGIH L PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYAYAKAT UMUM 24/02/1992 #VALUE! #VALUE! PANEI RAYA 085265428103 YA 17/09/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 17/09/2021 #REF! 16265145508078

21 P-TTK79WEJ 1208070806910001 JONINSON DAMANIK L PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 08/06/1991 23 18-30 PANEI RAYA 081360608312 YA 17/09/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 17/09/2021 #REF! 16265145508078

22 S-D2OFEC14 1208075707550001 JUARNI P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT RENTAN 17/07/1955 #VALUE! #VALUE! AMBOROKAN 081265956989 YA 17/09/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 17/09/2021 #REF! 16265145508078

23 P-TUKA3MYC 1208076202980006 IRA YANI PURBA P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 2/22/1998 #REF! PANEI RAYA 1208076202980006 YA 17/09/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 17/09/2021 #REF! 16265145508078

24 P-TQJM28A2 1208074905820003 ERNIWATI P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 09/05/1982 39 31-45 PANEI RAYA 082247170533 YA 17/09/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 17/09/2021 #REF! 16265145508078

25 P-U5NVEKQN 1218166212070001 DINDA AYU MUTIA P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 22/12/2007 #VALUE! #VALUE! MARIRING 081273413329 YA 17/09/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 17/09/2021 #REF! 16265145508078

26 P-TOTCT69K 1208076009940001 FITRI HASANA SITIO P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 20/09/1994 #VALUE! #VALUE! PANEI RAYA 082264440293 YA 17/09/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 17/09/2021 #REF! 16265145508078

27 P-TY3PWLJ6 1506050211870001 BAHARUDIN L PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 02/11/1987 34 31-45 JLN ADI SUCIPTO 085274778720

28 P-TI1HUOIP 1208075504960001 NIRWANA SARAGIH P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 15/04/1996 #VALUE! #VALUE! TIGA LAMA 082363297465

29 P-VMCOERLE 1208075111890003 ERISNAWATI DAMANIK P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 11/11/1989 TIGA LAMA 82273890385

30 P-VMWIXGOJ 1208071306640001 WAGINO L PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT RENTAN 13/06/1964 PANEI RAYA 081263888639

31 P-VKFLAZZI 1208071407070001' YOGI SAPUTRA SIPAYUNG L PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA '14/06/2007 PANEI RAYA 82164898698

32 P-UKSGKOSM 3209120512750008 SUPARDI L PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM PANEI RAYA 85260534464

33 P-VL3SQTPX 1208071802780002 RUDI ANTO L PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 18/02/1978 PANEI RAYA 82247170533
34 P/VPTDHFIF 1208072405990003 AGUNG TRIADI L PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 24/05/1999 PANEI RAYA 082164310672

35 P-VQHMOKYN 1208071502080001 AHMAD RAKA PURBA L PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 15/02/2008 PANDUMAN 082166839908

36 P-VPL6M5GD 1208070308670002 NASIAN L PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT RENTAN 03/08/1967 PANEI RAYA 085274778720

37 P-VQONXO6J 1208075012610001 MARINAM SARAGIH P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT RENTAN 10/12/1961 PANEI RAYA 082362080891

38 P-VMDIG2R2 1208077112910001 VIKA HANRIANI PURBA L PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 085373672717 PANEI RAYA 085373672717

39 P-VLOGL5P1 1208075212930004 LILI SUNDARI P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM '082361130018 PANEI RAYA 082304049125

40 P-VLDX8XSL 1208074604730002 ENNA PINTAULI SITIO P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 06/04/1973 PANEI RAYA 081377161961

41 P-TILLWT9F 1208075704990002 SUSI YANTI P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 17/04/1999 PANEI RAYA 082362080891

42 P-VJEAXVHH 1208070408700001 SUDIRO L PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 04/08/1970 AMBOROKAN 85260529473

43 P-VN57EVLO 1208070108960001 JAMELSON BARUS L PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 01/09/1996 PANEI RAYA 081263041224

44 P-VNWHDXS2 1208073010780002 MARULI TUAH L PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 30/10/1978 AMBOROKAN 082366921237

45 P-VJSSWQS6 1208071404840002 JON LIHARMAN PURBA L PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 14/04/1984 PANEI RAYA 081319595673

46 P-UFDOP3JV 1208071508700002 RUSLAN SIPAYUNG LK PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 15/08/1970 #VALUE! #VALUE! PANEI RAYA 082364202911 YA 11/10/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 11/10/2021 202108153G

47 P-URP3JDF1 1208074905010001 WENI HOTMAYIDA SIMATUPANG PR PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 9/5/2001 20 18-30 PANEI RAYA 083199768385 YA 11/10/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 11/10/2021 202108153G

48 P-U3W422LG 1208073006800001 ALAN SINAGA LK PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUN 30/06/1980 #VALUE! #VALUE! SINDAR RAYA 081360997132 YA 11/10/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 11/10/2021 202108153G

49 P-UYS4WAE0 1208076309080002 SAKILA RAMADANI PR PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 23/09/2008 #VALUE! #VALUE! AMBOROKAN 081294889964 YA 11/10/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 11/10/2021 202108153G

50 P-UR0PBEKS 1208074810670001 NGATIJAH PR MASYARAKAT RENTAN PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT RENTAN 8/10/1967 54 46-59 PANEI RAYA 085260279715 YA 11/10/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 11/10/2021 202108153G

51 P-UQ0Q51AO 1208072109730001 SUPETRI SARAGIH LK MASYARAKAT UMUM PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 21/09/1973 #VALUE! #VALUE! PANEI RAYA 081362771693 YA 11/10/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 11/10/2021 202108153G

52 P-UUKYHQE8 1208077112070002 SILVA DESMAWATI SINAGA PR PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 31/122007 #VALUE! #VALUE! PANEI RAYA 083172939808 YA 11/10/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 11/10/2021 202108153G

53 Y-0136HX4S 1208074706690002 KRIAHENTA BUKIT PR MASYARAKAT RENTAN PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT RENTAN 7/6/1969 52 46-59 PANEI RAYA 081362083162 YA 11/10/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 11/10/2021 202108153G

54 P-U75L1W9L 1208071111650001 TUAHMAN SARAGIH LK MASYARAKAT RENTAN PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT RENTAN 11/11/1965 18 18-30 PANEI RAYA 081396734152 YA 13/09/2021 VAKSIN COVID 19 BIOFARMA 13/09/2021 202107140K 16289029877789

55 P-TSJGN2JG 1208071712930001 JUGO ALFABON SINAGA LK PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 17/12/1993 #VALUE! #VALUE! PANEI RAYA 081320540855 YA 13/09/2021 VAKSIN COVID 19 BIOFARMA 13/09/2021 202107140K 16289029877789

56 P-TKFDQ1JO 1208072106920001 JUNSTARDO BOBBY SINAGA LK PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 20/06/1992 #VALUE! #VALUE! PANEI RAYA 085361297994 YA 13/09/2021 VAKSIN COVID 19 BIOFARMA 13/09/2021 202107140K 16289029877789

57 P-TL2N32NE 1208076911840001 SUPIATI SARAGIH PR PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 29/11/1984 #VALUE! #VALUE! PANEI RAYA 085277935194 YA 13/09/2021 VAKSIN COVID 19 BIOFARMA 13/09/2021 202107140K 16289029877789

58 P-TLPVNIRQ 1208071804940001 SUCIPTO LK PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 18/04/1994 #VALUE! #VALUE! PANEI RAYA 082165150972 YA 13/09/2021 VAKSIN COVID 19 BIOFARMA 13/09/2021 202107140K 16289029877789

59 P-TMHNNBSJ 1208072702730001 JONARIS LK PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 27/02/1973 #VALUE! #VALUE! PANEI RAYA 081260929369 YA 13/09/2021 VAKSIN COVID 19 BIOFARMA 13/09/2021 202107140K 16289029877789

60 S-AC6B54A9 1208077112580017 MERLIANNA DAMANIK PR LANSIA PUSKESMAS SINDAR RAYA LANSIA 31/12/1958 #VALUE! #VALUE! AMBOROKAN PANEI RAYA 081264644416 YA 13/09/2021 VAKSIN COVID 19 BIOFARMA 13/09/2021 202107140K 16289029877789

61 P-TP5UA1HB 1208075007680002 MAKNAWIYAH PURBA PR MASYARAKAT RENTAN PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT RENTAN 10/7/1968 53 46-59 PANEI RAYA 081375627323 YA 13/09/2021 VAKSIN COVID 19 BIOFARMA 13/09/2021 202107140K 16289029877789

62 P-UNLDZ4TL 1208076410640001 WENNI BARUS PR MASYARAKAT RENTAN PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT RENTAN 24/10/1964 #VALUE! #VALUE! PANEI RAYA 082370245891 YA 13/09/2021 VAKSIN COVID 19 BIOFARMA 13/09/2021 202107140K 16289029877789

63 P-TSFSTCJI 1208071609920001 RICKY ROMINSEN SINAGA LK PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 16/09/1992 #VALUE! #VALUE! PANEI RAYA 082272392335 YA 13/09/2021 VAKSIN COVID 19 BIOFARMA 13/09/2021 202107140K 16289029877789

64 P-TJ54UU3U 1208074505800002 SUMARSINI SARAGIH PR PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 5/5/1980 41 31-45 PANEI RAYA 082273532265 YA 13/09/2021 VAKSIN COVID 19 BIOFARMA 13/09/2021 202107140K 16289029877789

65 P-TX5BGC7G 1208074609950001 SAKDIAH PR PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 6/9/1995 26 18-30 PANEI RAYA 085274778720 YA 13/09/2021 VAKSIN COVID 19 BIOFARMA 13/09/2021 202107140K 16289029877789

66 P-U1198SBO 1205111212900008 AGUS ARIFIN LK PETAN PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 12/12/1990 30 18-30 PEMATANG CENGEL 081258203153 YA 13/09/2021 VAKSIN COVID 19 BIOFARMA 13/09/2021 202107140K 16289029877789

67 P-UZUIV2QA 1208276503920001 MARNAYANI SARAGIH PR PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 25/03/1992 #VALUE! #VALUE! PANEI RAYA 082272392335 YA 13/09/2021 VAKSIN COVID 19 BIOFARMA 13/09/2021 202107140K 16289029877789

68 S-E453D73E 1208076109510002 HORANNA SARAGIH PR LANSIA PUSKESMAS SINDAR RAYA LANSIA 21/09/1951 #VALUE! #VALUE! PANEI RAYA 081260179160 YA 13/09/2021 VAKSIN COVID 19 BIOFARMA 13/09/2021 202107140K 16289029877789

69 P-V0HLXKN0 3603125208650001 TETTY SARMAULINA DAMANIK PR MASYARAKAT RENTAN PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT RENTAN 12/8/1965 55 46-59 PANEI RAYA 083189750335 YA 13/09/2021 VAKSIN COVID 19 BIOFARMA 13/09/2021 202107140K 16289029877789

70 P-VNNFMFSW 1208074508830002 DELIANA SARAGIH PR PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 5/8/1983 38 31-45 PANEI RAYA 082277743256 YA 13/09/2021 VAKSIN COVID 19 BIOFARMA 13/09/2021 202107140K 16289029877789

71 P-VN4UUXSC 1208076709720001 RITA NELSE SARAGIH PR PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 27/09/1972 #VALUE! #VALUE! PANEI RAYA 082165395665 YA 13/09/2021 VAKSIN COVID 19 BIOFARMA 13/09/2021 202107140K 16289029877789

72 P-V0UTPAGI 1208071505650004 MAROHAN PURBA LK MASYARAKAT RENTAN PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT RENTAN 15/05/1965 #VALUE! #VALUE! PANEI RAYA 081269544009 YA 13/09/2021 VAKSIN COVID 19 BIOFARMA 13/09/2021 202107140K 16289029877789

73 P-V0A4ZTU5 1208073112860006 BAMBANG IRAWAN DAMANIK LK PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 31/12/1986 #VALUE! #VALUE! PANEI RAYA 081375837778 YA 13/09/2021 VAKSIN COVID 19 BIOFARMA 13/09/2021 202107140K 16289029877789

74 P-VNTXRNPO 1208070103690003 JUSLAN SARAGIH LK MASYARAKAT RENTAN PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT RENTAN 1/3/1969 52 46-59 PANEI RAYA 085262179416 YA 13/09/2021 VAKSIN COVID 19 BIOFARMA 13/09/2021 202107140K 16289029877789

75 P-VNGAQ43G 1208071005910001 JASUDIN SARAGIH LK PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 10/5/1991 30 18-30 PANEI RAYA 082364440293 YA 13/09/2021 VAKSIN COVID 19 BIOFARMA 13/09/2021 202107140K 16289029877789

76 S-1DB2AF7A 1208076510520001 PONIJAH PR LANSIA PUSKESMAS SINDAR RAYA LANSIA 25/10/1952 #VALUE! #VALUE! PANEI RAYA 081260929369 YA 13/09/2021 VAKSIN COVID 19 BIOFARMA 13/09/2021 202107140K 16289029877789

77 P-VQARXES8 1208071212670003 SUDARSONO LK MASYARAKAT RENTAN PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT RENTAN 12/12/1967 53 46-59 PANEI RAYA 082361130018 YA 13/09/2021 VAKSIN COVID 19 BIOFARMA 13/09/2021 202107140K 16289029877789

78 S-F74DE587 1208073112580020 JUMARII LK LANSIA PUSKESMAS SINDAR RAYA LANSIA 31/12/1958 #VALUE! #VALUE! AMBOROKAN PANEI RAYA 082166020426 YA 13/09/2021 VAKSIN COVID 19 BIOFARMA 13/09/2021 202107140K 16289029877789

79 P-VLSYSX1W 1208070105770002 AMRON DAMANIK LK PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 1/5/1977 44 31-45 PANEI RAYA 085270305507 YA 13/09/2021 VAKSIN COVID 19 BIOFARMA 13/09/2021 202107140K 16289029877789

80 P-VM9Z8RUY 1208075711940001 NIRUL AINI PR PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 17/11/1994 #VALUE! #VALUE! PANEI RAYA 085361574352 YA 13/09/2021 VAKSIN COVID 19 BIOFARMA 13/09/2021 202107140K 16289029877789

81 P-VL5GM58O 1208070809930001 JURIADI BARUS LK PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 9/6/1992 29 18-30 AMBOROKAN PANEI RAYA 081269544009 YA 13/09/2021 VAKSIN COVID 19 BIOFARMA 13/09/2021 202107140K 16289017177647

82 P-VMOFPPD8 1208075002750001 ROSMAWATI LUBIS PR PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 10/2/1975 46 46-59 PANEI RAYA 083164394707 YA 13/09/2021 VAKSIN COVID 19 BIOFARMA 13/09/2021 202107140K 16289017177647

83 P-VM3FURAF 1208070101750004 ELI SUDIMAN PURBA LK PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 1/1/1975 46 46-59 AMBOROKAN PANEI RAYA 085265430803 YA 13/09/2021 VAKSIN COVID 19 BIOFARMA 13/09/2021 202107140K 16289017177647

84 P-VLNG9FRV 1208075411660001 LINA PR MASYARAKAT RENTAN PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT RENTAN 14/11/1966 #VALUE! #VALUE! PANEI RAYA 081262680487 YA 13/09/2021 VAKSIN COVID 19 BIOFARMA 13/09/2021 202107140K 16289017177647
85 P-VHQV65AN 1208074708870004 HOTMAIDA SARAGIH PR PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 7/8/1987 34 31-45 PANEI RAYA 081260929369 YA 13/09/2021 VAKSIN COVID 19 BIOFARMA 13/09/2021 202107140K 16289017177647

86 P-VL1D0H8R 1208076210080001 OKTAVIA ELISABET SARAGIH PR PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 22/10/2008 #VALUE! #VALUE! GUNUNG DATAS 082289581488 YA 13/09/2021 VAKSIN COVID 19 BIOFARMA 13/09/2021 202107140K 16289017177647

87 P-BKX2LZH7 1208071009810001 SEHATMAN PURBA L PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 25/01/1979 42 31-45 SAMBOSAR RAYA 082273557226 10/13/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 10/13/2021

88 P-VRLVNVD4 1208070112080001 RAJA ARSIFA ARDANA L PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 01/12/2008 13 12-17 GUNUNG DATAS 081262374941 10/13/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 10/13/2021

89 P-VKLYC45W 1208075012060002 RATNA SARI TANJUNG P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 10/12/2006 14 12-17 PANEI RAYA 083174934723

90 P-VLD8X8DB 1208073112690005 M.NUR L PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA LANSIA 09/06/1969 52 46-59 PANEI RAYA 082361633889

91 P-VIYP6XDG 1208072706970001 WAHIDUN SINAGA L PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 27/06/1997 24 18-30 PANEI RAYA 082276615311

92 P-VWYKLNCO 1208072407030001 IYEN RIVALDO L PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 24/07/2003 18 18-30 MARIRING 085263373917

1 Q-000XRT3M 1208073110060001 ALDO SAPUTRA SARAGIH L PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 10/31/2006 15 12-17 PANEI RAYA 082272747464 YA 14/09/2021 VAKSIN 19 SINOVAC BIOFARMA 14/09/2021 202107140K 16289033201960

2 Q-000Y8SZ4 1208075709840001 FINA AFNA ROSDIANA P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 9/17/1984 37 31-45 PANDUMAN 082166831574 YA 15/092021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 15/092021 202107140K 16289033176341

3 Q-000X6J6C 1208075706790001 ADE RISMA PURBA P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 17/06/1979 42 31-45 DURIAN BANGGAL 085359327028 YA 15/092021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 15/092021 202107140K 16289033176341

4 Q-000X7QKG '120807710190001 CLARA ARISHA DAMANIK PR PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 31/01/2009 12 12-17 SINDAR RAYA 085275015270 YA 15/092021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 15/092021 202107140K 16289033176341

5 Q-000XS2GX 1218086906090001 RISKA MULIA PURBA P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 6/29/2009 12 12-17 PANEI RAYA 081212451638 YA 14/09/2021 VAKSIN 19 SINOVAC BIOFARMA 14/09/2021 202107140K 16289033201960

6 Q-000XRA99 1208074507080001 SILVIYA SARAGIH PR PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 7/5/2008 13 12-17 AMBOROKAN PANEI RAYA 082273895365 YA 14/09/2021 VAKSIN 19 SINOVAC BIOFARMA 14/09/2021 202107140K 16289033201960

7 Q-000XRT3W 1208074808080002 BELLA SUCIPTA P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 8/8/2008 13 12-17 PANEI RAYA 083159865993 YA 14/09/2021 VAKSIN 19 SINOVAC BIOFARMA 14/09/2021 202107140K 16289033201960

8 Q-000Y7QL2 1208070306070003 DEDI HANDIKA SARAGIH L PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA PELAJAR 03/06/2007 14 12-17 GUNUNG DATAS 082294912799 YA 15/092021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 15/092021 202107140K 16289033176341

9 Q-00Y8909 '1208074809080001 NADHEEFAH HADILAZIZAH NUR PR PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 08/09/2008 13 12-17 PANDUMAN 081269489920 YA 15/092021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 15/092021 202107140K 16289033176341

10 Q-000XRT3S 1218084706080001 NURRAHMATIKA PURBA P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 6/7/2008 13 12-17 PULI BUAH 081260152475 YA 14/09/2021 VAKSIN 19 SINOVAC BIOFARMA 14/09/2021 202107140K 16289033201960

11 Q-000XS2H1 1401215503090001 AWALIA DESPANI P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 3/15/2009 12 12-17 SINDAR RAYA 082392392375 YA 14/09/2021 VAKSIN 19 SINOVAC BIOFARMA 14/09/2021 202107140K 16289033201960

12 Q-000X9M8U '1208070410080001 JONA REYNALDI DAMNAIK LK PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 04/10/2008 13 12-17 BANGUN RAYA 087794454406 YA 15/092021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 15/092021 202107140K 16289033176341

13 Q-000X7TR '120807170180001 MARIO MARANATA SARAGIH LK PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 17/01/2008 13 12-17 BAMGUN RAYA 083159866329 YA 15/092021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 15/092021 202107140K 16289033176341

14 Q-000Y6IRE 1208070912070001 CHRISTIAN ALEHANDRO PURBA L PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 09/12/2007 13 12-17 BANGUN RAYA 082164542733 YA 15/092021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 15/092021 202107140K 16289033176341

15 Z-000AUGPR 1208074401580001 ROSEN SARAGIH LK PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA LANSIA 04/01/1958 63 ≥60 PULIBUAH 081361418551 YA 15/092021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 15/092021 202107140K 16289033176341

16 Q-000V518D 1208075209080002 LAURA PUTRI ANGLE SARAGIH P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 12/09/2008 12 12-17 MARUBUN 081908288560 YA 08 SEPTEMBER 2021 VAKSIN COVID 19 BIOFARMA 08 SEPTEMBER 2021 242023221 16265157589186

17 Q-000X8T01 1208075101030001 ANA NIAS SURYA RAHOTMI SARAGIH P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 11/01/2003 18 18-30 SAMBOSAR RAYA 082288800573 YA 15/092021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 15/092021 202107140K 16289033176341

18 Q-000X98AQ '1208074505760002 SUTINI PR PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 05/05/1976 45 31-45 BANGUN RAYA 081264630524 YA 15/092021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 15/092021 202107140K 16289033176341

19 Q-000Y9M45 '1208016307900003 RENI JULIANI SARAGIH PR PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 23/07/1990 #VALUE! #VALUE! DURIAN BANGGAL 082165577457 YA 15/092021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 15/092021 202107140K 16289033176341

20 Q-000X0B2B 1208085208860001 RAPIKA PURBA PR PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 12/08/1986 35 31-45 DURIAN BANGGAL 081262914077 YA 14/09/2021 VAKSIN 19 SINOVAC BIOFARMA 14/09/2021 202107140K 16289033201960

21 Q-000X89LA 1208072010660001 NELSON DAURUK L PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT RENTAN 10/20/1966 55 46-59 AMBOROKAN PANEI RAYA 082273103367 YA 15/092021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 15/092021 202107140K 16289033176341

22 Q-000Y7IG13 '1208075110810002 HELLI DAMANIK PR PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 11/10/1981 40 31-45 SAMBOSAR RAYA 085270330723 YA 15/092021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 15/092021 202107140K 16289033176341

23 Q-000XR90P 1208072201070002 CRYSTIAN WINANJA PURBA PR PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 1/22/2007 14 12-17 BANJARAN 085361764933 YA 14/09/2021 VAKSIN 19 SINOVAC BIOFARMA 14/09/2021 202107140K 16289033201960

24 Q-000VBWH5 1208072806810001 BENNI DAMANIK L PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 28/06/1981 40 31-45 PANEI RAYA 085262622353

25 Q-000X7QJP 1208072809860001 JALIANTON DAMANIK L PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 28/09/1986 35 31-45 DURIAN BANGGAL 081262914077 YA 15/092021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 15/092021 202107140K 16289033176341

26 Q-000X7QP4 1208076509830004 RISMALINTA PURBA P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 25/09/1983 38 31-45 SAMBOSAR RAYA 085275244024 YA 15/092021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 15/092021 202107140K 16289033176341

27 Q-000X8T04 1208074404010002 WULAN SARI P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 4/4/2001 20 18-30 BANGUN RAYA 085359026074 YA 15/092021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 15/092021 202107140K 16289033176341

28 Q-000Y8T03 1208070112650001 JANUAKER SARAGIH L PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT RENTAN 01/12/1965 56 46-59 SAMBOSAR RAYA 0838796607745 YA 15/092021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 15/092021 202107140K 16289023357907

29 Q-000YAZNP 1208074111930001 CITRA FRANSISKA SIMANGUNGSONG P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 01/11/1993 28 18-30 DURIAN BANGGAL 085372908953 YA 15/092021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 15/092021 202107140K 16289033176341

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS Pekerjaan


18-30 9 BPJS PBI 62 A 0
31-45 10 BPJS Non PBI 0 B 0
46-59 10 Non Anggota 0 C 0
≥ 60 tahun 1
Total 29 Total 62 D 0
Pekerjaan: Pemberian Dosis E 0
A 0 Dosis 1 64 Total 0
B 0 Dosis 2 54
C 0 Total
D 0
E 0
Total 0
Dosis 2 Dosis 3(Khusus SDM Kesehatan) Vaksin yang digunakan

Keterangan
Tanggal (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian (Single dose/Multidoses/Double
Pemberian No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Dose/Moderna)
Vaksinasi

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES
LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

11/10/2021 202108153G LANJUT DOUBLE DOSE

11/10/2021 202108153G LANJUT DOUBLE DOSE

11/10/2021 202108153G LANJUT DOUBLE DOSE

11/10/2021 202108153G LANJUT DOUBLE DOSE

11/10/2021 202108153G LANJUT DOUBLE DOSE

11/10/2021 202108153G LANJUT DOUBLE DOSE

11/10/2021 202108153G LANJUT DOUBLE DOSE

11/10/2021 202108153G LANJUT DOUBLE DOSE

11/10/2021 202108153G LANJUT DOUBLE DOSE

11/10/2021 202108153G LANJUT DOUBLE DOSE

11/10/2021 202108153G LANJUT DOUBLE DOSE

11/10/2021 202108153G LANJUT DOUBLE DOSE

11/10/2021 202108153G LANJUT DOUBLE DOSE

11/10/2021 202108153G LANJUT DOUBLE DOSE

11/10/2021 202108153G LANJUT DOUBLE DOSE

11/10/2021 202108153G LANJUT DOUBLE DOSE

11/10/2021 202108153G LANJUT DOUBLE DOSE

11/10/2021 202108153G LANJUT DOUBLE DOSE

11/10/2021 202108153G LANJUT DOUBLE DOSE

11/10/2021 202108153G LANJUT DOUBLE DOSE

11/10/2021 202108153G LANJUT DOUBLE DOSE

11/10/2021 202108153G LANJUT DOUBLE DOSE

11/10/2021 202108153G LANJUT DOUBLE DOSE

11/10/2021 202108153G LANJUT DOUBLE DOSE

11/10/2021 202108153G LANJUT DOUBLE DOSE

11/10/2021 202108153G LANJUT DOUBLE DOSE

11/10/2021 202108153G LANJUT DOUBLE DOSE

11/10/2021 202108153G LANJUT DOUBLE DOSE

11/10/2021 202108153G LANJUT DOUBLE DOSE

11/10/2021 202108153G LANJUT DOUBLE DOSE

11/10/2021 202108153G LANJUT DOUBLE DOSE


11/10/2021 202108153G LANJUT DOUBLE DOSE

11/10/2021 202108153G LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT

10/13/2021 202108153G SELESAI DOUBLE DOSE

10/13/2021 202108153G SELESAI DOUBLE DOSE

10/13/2021 202108153G SELESAI DOUBLE DOSE

10/13/2021 202108153G SELESAI DOUBLE DOSE

10/13/2021 202108153G SELESAI DOUBLE DOSE

10/13/2021 202108153G SELESAI DOUBLE DOSE

10/13/2021 202108153G SELESAI DOUBLE DOSE

10/13/2021 202108153G SELESAI DOUBLE DOSE

10/13/2021 202108153G SELESAI DOUBLE DOSE

10/13/2021 202108153G SELESAI DOUBLE DOSE

10/13/2021 202108153G SELESAI DOUBLE DOSE

10/13/2021 202108153G SELESAI DOUBLE DOSE

10/13/2021 202108153G SELESAI DOUBLE DOSE

10/13/2021 202108153G SELESAI DOUBLE DOSE

10/13/2021 202108153G SELESAI DOUBLE DOSE

10/13/2021 202108153G SELESAI MULTIDOSES

10/13/2021 202108153G SELESAI DOUBLE DOSE

10/13/2021 202108153G SELESAI DOUBLE DOSE

10/13/2021 202108153G SELESAI DOUBLE DOSE

10/13/2021 202108153G SELESAI DOUBLE DOSE

10/13/2021 202108153G SELESAI DOUBLE DOSE

10/13/2021 202108153G SELESAI DOUBLE DOSE

10/13/2021 202108153G SELESAI DOUBLE DOSE

SELESAI

SELESAI DOUBLE DOSE

SELESAI DOUBLE DOSE

SELESAI DOUBLE DOSE

SELESAI DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE


FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : Puskesmas Sindar Raya


Jumlah vaksin yang digunakan;
Single dose : …………..… (vial)
Multidose :…......…...... (vial)
Double dose : .....……….. (vial)
Moderna : ……….......(vial)
Tanggal pelasanaan : 20 September 2021

Tempat pelaksanaan : Puskesmas Sindar Raya

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom


Dosis I
yang sesuai)
Pekerjaan *(kelas Nama OPD (jika melayani Kategori (Nakes,Lansia,
Umur
Jenis jika masih instansi/dinas)/Nama Publik,masyarakat Tanggal Kelompok Nama/Jenis/Merek
No NO TIKET NIK Nama Penerima Vaksin (12- 17 tahun,18 Alamat No. Hp Tanggal Screening
Kelamin bersekolah,cth Sekolah(khusus remaja rentan,masyarakat Lahir Umur Vaksin***
sd ≥ 60 tahun) Tanggal Pemberian
kelas 10) yang masih bersekolah) umum,remaja) BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota No. Batch No. Serial
Vaksinasi

1 P-DN16F7UR 1208076410910001 DEWI MELANTI SITUMORANG L PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 10/24/1991 30 18-30 BUT RAYA 082267566454 YA 17/09/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 17/09/2021 24202321 16265158901754

2 P-SR6GZIG6 1222016412020004 ROKA YANI GIRSANG L PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 12/24/2002 18 18-30 GUNUNG DATAS 082370267314 YA 17/09/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 17/09/2021 24202321 16265158901754

3 P-XVHEPIGN 1208071708700002 JAHAMAN SINAGA P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 8/17/1970 51 46-59 SOMBUL 085260969972 YA 17/09/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 17/09/2021 24202321 16265158901754

4 P-XVEVZMOD 1407106412950002 MELIA NATALIA PURBA L PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 12/24/1995 25 18-30 HASURUNGAN 081370139807 YA 17/09/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 17/09/2021 24202321 16265158901754

5 P-XVPYKEC2 1208071404620001 KALIM SITOPU P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 4/14/1962 59 46-59 DURIAN BANGGAL 082274113546 YA 17/09/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 17/09/2021 24202321 16265158901754

6 P-XUTSWY18 1208074606800002 USNI REJEKI WAHYUNI P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 6/6/1980 41 31-45 DURIAN BANGGAL 081262161475 YA 17/09/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 17/09/2021 24202321 16265158901754

7 S-23046B2D 1208070611490001 SARIDA SARAGIH L PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 11/6/1949 72 ≥60 DURIAN BANGGAL 082276749316 YA 17/09/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 17/09/2021 24202321 16265158901754

8 P-XUBAYPMO 1208071112740002 JON PADER DAMANIK P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 12/11/1974 46 46-59 DURIAN BANGGAL 082273532245 YA 17/09/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 17/09/2021 24202321 16265158901754

9 P-XVVAFGX6 1208071406810001 JUNI INDRA PUTRI SARAGIH L PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 6/14/1981 40 31-45 DURIAN BANGGAL 082268557594 YA 17/09/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 17/09/2021 24202321 16265158901754

10 P-1OJKU9M0 '120807846800003 EKO HERINANDA SARAGIH P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 12/11/1989 31 31-45 BANGUN RAYA HULUAN 085373236615 YA 17/09/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 17/09/2021 24202321 16265158901754

11 p-leodcjrm 1208071008020001 DANIEL PURBA L PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 121 ≥60 085260534912 YA 17/09/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 17/09/2021 24202321 16265158901754

12 P-JSW6SC9Q 1208071505020002 AMIN MARGANDA DAMANIK P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 12/24/2007 13 12-17 81206092020 YA 17/09/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 17/09/2021 24202321 16264941068204

13 P-JX65CVPY 1208076212790001 HOTMARIA PURBA L PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 4/24/2009 12 12-17 81260091544 YA 17/09/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 17/09/2021 24202321 16264941068204

14 Q-000S65D1 1208070112990003 AND I PARDAMEAN P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 1/14/2008 13 12-17 81260091544 YA 17/09/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 17/09/2021 24202321 16264941068204

15 P-JYRSJQ8G 1208072706810002 SARI KARIAMAN DAMANIK L PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 10/9/2007 14 12-17 81206091544 YA 17/09/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 17/09/2021 24202321 16264941068204

16 P-KOLNTEIM 1208070301780001 MELDINSON DAMANIK L PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 7/13/2006 15 12-17 81260091544 YA 17/09/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 17/09/2021 24202321 16264941068204

17 P-L5VTGDIR 1276016605980002 MELISA KRISTINA HUTASOIT P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 7/18/2007 14 12-17 85275546695 YA 17/09/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 17/09/2021 24202321 16264941068204

18 P-L3BY9XYI 1208075303920001 SARIANTI SARAGIH P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 7/3/2009 12 12-17 85275546695 YA 17/09/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 17/09/2021 24202321 16264941068204

19 P-L8S2YOPF P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 3/7/2006 15 12-17 81260091544 YA 17/09/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 17/09/2021 24202321 16264941068204

20 P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 4/17/2009 12 12-17 81370839864 YA 17/09/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 17/09/2021 24202321 16264941068204

21 L PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 5/29/2008 13 12-17 8227378508 YA 17/09/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 17/09/2021 24202321 16264941068204

22 P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 1/8/2006 15 12-17 82164453414 YA 17/09/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 17/09/2021 24202321 16264941068204

23 P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 1/1/2008 13 12-17 83861590899 YA 17/09/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 17/09/2021 24202321 16265145506206

24 L PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 10/29/2007 14 12-17 82228664027 YA 17/09/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 17/09/2021 24202321 16265145506206

25 P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 9/7/2007 14 12-17 85330338905 YA 17/09/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 17/09/2021 24202321 16265145506206

26 L PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 4/20/2008 13 12-17 PULI BUAH 83149489840 YA 17/09/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 17/09/2021 24202321 16265145506206

27 P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 7/23/2008 13 12-17 PULI BUAH 85277201118 YA 17/09/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 17/09/2021 24202321 16265145506206

28 L PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 9/27/2007 14 12-17 YA 17/09/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 17/09/2021 24202321 16265145506206

29 L PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 1/8/2007 14 12-17 YA 17/09/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 17/09/2021 24202321 16265145506206

30 P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 6/22/2006 15 12-17 YA 17/09/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 17/09/2021 24202321 16265145506206

31 P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 9/3/1979 42 31-45 YA 17/09/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 17/09/2021 24202321 16265145506206

32 P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 3/30/2009 12 12-17 YA 17/09/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 17/09/2021 24202321 16265145506206

33 L PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 8/9/2009 12 12-17 YA 17/09/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 17/09/2021 24202321 16265145506206

34 L PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 1/1/1981 40 31-45 YA 17/09/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 17/09/2021 24202321 16265145508078

35 L PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 11/16/2007 14 12-17 YA 17/09/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 17/09/2021 24202321 16265145508078
36 L PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 1/1/2006 15 12-17 YA 17/09/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 17/09/2021 24202321 16265145508078

37 L PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 11/7/2007 14 12-17 YA 17/09/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 17/09/2021 24202321 16265145508078

38 L PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 1/18/2007 14 12-17 YA 17/09/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 17/09/2021 24202321 16265145508078

39 L PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 7/19/2007 14 12-17 YA 17/09/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 17/09/2021 24202321 16265145508078

40 L PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 8/31/2008 13 12-17 YA 17/09/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 17/09/2021 24202321 16265145508078

41 PETANI PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT RENTAN 1/16/1970 51 46-59 YA 17/09/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 17/09/2021 24202321 16265145508078

42 P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 5/7/1972 49 46-59 YA 17/09/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 17/09/2021 24202321 16265145508078

43 P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 8/14/2008 13 12-17 YA 17/09/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 17/09/2021 24202321 16265145508078

44 L PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 9/10/2007 14 12-17 YA 17/09/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 17/09/2021 24202321 16265145508078

45 L PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 1/7/2007 14 12-17 YA 17/09/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 17/09/2021 202107140K 16289033176341

46 P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 6/11/2003 18 18-30 YA 17/09/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 17/09/2021 202107140K 16289033176341

47 L PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 9/24/2008 13 12-17 YA 17/09/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 17/09/2021 202107140K 16289033176341

48 P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 2/23/2009 12 12-17 YA 17/09/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 17/09/2021 202107140K 16289033176341

49 P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 8/14/2001 20 18-30 YA 17/09/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 17/09/2021 202107140K 16289033176341

50 L PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 9/21/2005 16 12-17 YA 17/09/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 17/09/2021 202107140K 16289033176341

51 P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 5/8/1999 22 18-30 YA 17/09/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 17/09/2021 202107140K 16289033176341

52 L PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 7/1/1989 32 31-45 YA 17/09/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 17/09/2021 202107140K 16289033176341

53 P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 6/3/1976 45 31-45 YA 17/09/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 17/09/2021 202107140K 16289033176341

54 P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 8/17/1998 23 18-30 YA 17/09/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 17/09/2021 202107140K 16289033176341

55 P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 12/29/2008 12 12-17 YA 17/09/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 17/09/2021 202107140K 16289033176341

56 L PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 2/4/2007 14 12-17 YA 17/09/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 17/09/2021 202107140K 16289033176341

57 P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 8/24/2008 13 12-17 YA 17/09/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 17/09/2021 202107140K 16289033176341

58 L PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 8/26/2006 15 12-17 YA 17/09/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 17/09/2021 202107140K 16289033176341

59 L PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 2/13/1974 47 46-59 YA 17/09/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 17/09/2021 202107140K 16289033176341

60 P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 2/10/1985 36 31-45 YA 17/09/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 17/09/2021 202107140K 16289033176341

61 L PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 9/27/1975 46 46-59 YA 17/09/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 17/09/2021 202107140K 16289033176341

62 L PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 9/18/1999 22 18-30 YA 17/09/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 17/09/2021 202107140K 16289033176341

63 P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 9/19/1994 27 18-30 YA 17/09/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 17/09/2021 202107140K 16289033176341

64 P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 8/4/2003 18 18-30 YA 17/09/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 17/09/2021 202107140K 16289033176341

65 L PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 9/18/2002 19 18-30 YA 17/09/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 17/09/2021 202107140K 16289033176341

66 P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 3/31/2007 14 12-17 YA 17/09/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 17/09/2021 202107140K 16289033176341

67 P-TKN9NOU6P 1208072410730001 MENSON SINAGA L PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 10/24/1973 48 46-59 YA 17/09/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 17/09/2021 202107140K 16289033176341

68 P-TKGLOFMJ 1208074904740001 DIANA SARAGIH P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 4/9/1974 47 46-59 YA 17/09/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 17/09/2021 202107140K 16289033176341

69 P-TKD05O3G 1208070809730001 JAMENSON SARAGIH L PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 9/8/1973 48 46-59 YA 17/09/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 17/09/2021 202107140K 16289033176341

70 P-THC3DTR5 1208074304040001 MASDALENA VIKA YUNI SINAGA P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 03/04/2004 17 12-17 YA 16/09/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 16/09/2021 202107140K 16289033176341

71 P-TIU1AHDG 1208075707070001 SURYA NINGSIH P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 17/07/2007 #VALUE! #VALUE! YA 16/09/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 16/09/2021 202107140K 16289033176341

72 P-TIRZGGX1 1208074609960001 SARI ANJANI SARAGIH P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 06/09/1997 24 18-30 YA 16/09/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 16/09/2021 202107140K 16289033176341

73 P-TGP4EVPL 1208075410070001 NOVITA SYAPITRI DAMANIK P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 14/10/2007 #VALUE! #VALUE! YA 16/09/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 16/09/2021 202107140K 16289033176341

74 P-TGRRV0J9 1208070503070001 RADO BEDTRIO PURBA L PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 05/03/2007 14 12-17 YA 16/09/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 16/09/2021 202107140K 16289033176341

75 P-TILZVFCR 1208073101070002 IMAM MUL MUSLIMIN L PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 31/01/2007 #VALUE! #VALUE! YA 16/09/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 16/09/2021 202107140K 16289033176341

76 P-TGU0O8RE 1208074301070001 ANDINI DIVA AZAHRA P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 03/01/2007 14 12-17 YA 16/09/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 16/09/2021 202107140K 16289033176341

77 P-TGWEH9D9 1208074506070001 ANJA ROMAITA SITANGGANG P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 05/06/2007 14 12-17 YA 16/09/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 16/09/2021 202107140K 16289033176341

78 P-TGWBDYE5 1208074306060001 AMELIA PURBA P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 03/06/2006 15 12-17 YA 16/09/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 16/09/2021 202107140K 16289033176341

79 P-TGBA54TH 1208070503070003 ANDIKA SYAHPUTRA PURBA L PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 05/03/2007 14 12-17 YA 16/09/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 16/09/2021 202107140K 16289033176341

80 P-TGQ2PKPB 1208074108060002 MERI SASKILA PURBA P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 01/08/2006 15 12-17 YA 16/09/2021 MODERNA 16/09/2021 001F21A NDC 80777-273-15

81 P-TFS2T2ZU 1208071505070002 ALFA RIZI SINAGA L PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 15/05/2007 #VALUE! #VALUE! YA 16/09/2021 MODERNA 16/09/2021 001F21A NDC 80777-273-15

82 P-THTK72GR 1208070509060004 JEKRI ANDO DAMANIK L PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 05/09/2006 15 12-17 YA 16/09/2021 MODERNA 16/09/2021 001F21A NDC 80777-273-15

83 P-TGEF5ZZB 1208071203070001 RASYA AZHARI L PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 12/03/2007 13 12-17 YA 16/09/2021 MODERNA 16/09/2021 001F21A NDC 80777-273-15

84 P-TIVPLGOG 1208071007070002 MHD.RIZKI KURNIAWAN L PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 01/07/2007 14 12-17 YA 16/09/2021 MODERNA 16/09/2021 001F21A NDC 80777-273-15

85 P-THNH8YJ2 1208070606070002 ARYA JUNITRA SARAGIH L PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 06/06/2007 14 12-17 YA 16/09/2021 MODERNA 16/09/2021 001F21A NDC 80777-273-15

86 P-THHBHQIC 1208076306070001 WIYAH SARI P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 23/06/2007 #VALUE! #VALUE! YA 16/09/2021 MODERNA 16/09/2021 001F21A NDC 80777-273-15

87 P-THXZ0VG6 1208071105070001 ANWAR PURBA L PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 11/05/2007 14 12-17 YA 16/09/2021 MODERNA 16/09/2021 001F21A NDC 80777-273-15

88 P-THUCMS3N 1208072102070001 IRMAWANSAH SARAGIH L PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 21/02/2007 #VALUE! #VALUE! YA 16/09/2021 MODERNA 16/09/2021 001F21A NDC 80777-273-15

89 P-THS5A1MQ 1208074611060002 SELVIANA SYAHFITRI HARAHAP P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 06/11/2006 15 12-17 YA 16/09/2021 MODERNA 16/09/2021 001F21A NDC 80777-273-15

90 P-TIWW17KJ 1208076908080001 DIAN AGUSTINA DAMANIK P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 29/08/2008 #VALUE! #VALUE! YA 16/09/2021 MODERNA 16/09/2021 001F21A NDC 80777-273-15
91 P-TGMS50L8 1208070106070001 DIKI DANUARTA SARAGIH L PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 06/01/2007 14 12-17 YA 16/09/2021 MODERNA 16/09/2021 001F21A NDC 80777-273-15

92 P-THOFQ7DV 1208074708070002 WULAN SARI SARAGIH P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 07/08/2007 14 12-17 YA 16/09/2021 MODERNA 16/09/2021 001F21A NDC 80777-273-15

93 P-TIAJYKCR 1208073006070001 JUNIAMAN PURBA L PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 30/06/2007 #VALUE! #VALUE! YA 16/09/2021 MODERNA 16/09/2021 001F21A NDC 80777-273-15

94 P-TI4QWUSK 1208075102070001 AMANDA NURSIANI SARAGIH P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 11/02/2007 14 12-17 YA 16/09/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 16/09/2021 001F21A 16289033176341

95 P-TGIXWNOV 1208071303060003 HEN PRENDI DAMANIK L PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 13/03/2007 #VALUE! #VALUE! YA

96 P-TI2BZB09 1208072007060001 IHSANUDDIN L PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 20/07/2006 #VALUE! #VALUE! YA

97 P-TJDPNIC4 1208074606050002 RIKA AMELIA DAMANIK P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 06/06/2005 16 12-17 YA

98 P-TJ1476RQ 1208070211070001 RIZKY EFENDI SINAGA L PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 02/11/2007 14 12-17 YA

99 P-THY7AHZT 1208075404070001 HEKA CHARITA PREDELINA SARAGIH P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 14/04/2007 #VALUE! #VALUE! YA

100 P-TKM8TJUZ 1208075712730001 NURMALITA SEMBIRING P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 17/12/1973 #VALUE! #VALUE! YA

101 P-THTFXWJ3 1208072311060001 HANDIKA NOPERLIN SINAGA L PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 23/11/2006 #VALUE! #VALUE! YA

102 P-THQNP27D 1208072802090002 ADITYA PRATAMA L PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 28/02/2009 #VALUE! #VALUE! YA

103 P-TKRQY0MT 1509020802800001 MARTUAHMAN .S L PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 08/02/1980 41 31-45 YA

104 P-TKMRQQC2 1208074107670003 NERKODINA DAMANIK P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT RENTAN 01/07/1967 54 46-59 YA

105 P-TL7M48NN 1208071402680001 MARSEN PURBA L PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT RENTAN 19/02/1968 #VALUE! #VALUE! YA

106 P-TKIG9YFG 1208074107850013 MARLINDA SARAGIH P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 01/07/1985 36 31-45 YA

107 1208074302030002 BELLA ELSERIA SINAGA P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 03/02/2003 18 18-30 YA

108 1208074506660001 TERMINA AMBARITA P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT RENTAN 06/06/1966 55 46-59 YA

109 1208073012530002 JADIAMAN SINAGA L PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA LANSIA 30/12/1953 #VALUE! #VALUE! YA 18/08/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 18/08/2021 0 16265150121138

110 1208075104580001 WISDI DAFIDAPURBA P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA LANSIA 11/04/1958 63 ≥60 YA 18/08/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 18/08/2021 0 16265150121138

111 1208075512790001 ARIASMI SARAGIH P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 15/12/1979 #VALUE! #VALUE! YA 18/08/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 18/08/2021 0 16265150121138

112 PUSKESMAS SINDAR RAYA 121 ≥60 YA 18/08/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 18/08/2021 0 16265150121138

113 PUSKESMAS SINDAR RAYA 121 ≥60 YA 18/08/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 18/08/2021 0 16265150121138

114 PUSKESMAS SINDAR RAYA 121 ≥60 YA 18/08/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 18/08/2021 0 16265150121138

115 PUSKESMAS SINDAR RAYA 121 ≥60 YA 18/08/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 18/08/2021 0 16265150118814

116 P-EYPLEHAH 1208071312810002 REFILSON PURBA L PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 13/12/1981 39 31-45 YA 20 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 20 AGUSTUS 2021 24202321 16265089907337

117 P-EYMBKDJ8 1208074306800001 HERADIANI GINTING P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 03/06/1980 41 31-45 YA 20 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 20 AGUSTUS 2021 24202321 16265089907337

118 P-EZZ7WWCA 1208076605010001 WILASTRI P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 26/05/2001 20 18-30 YA 20 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 20 AGUSTUS 2021 24202321 16265089907337

119 P-EZ3ITBRO 1208071703770002 GERMANIUS SINAGA L PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 17/03/1977 44 31-45 YA 20 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 20 AGUSTUS 2021 24202321 16265089907337

120 Z-0009G3SJ 1208076301550003 SUMAINTA SARAGIH P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA LANSIA 23/01/1955 66 ≥60 YA 20 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 20 AGUSTUS 2021 24202321 16265089907337

121 P-EUTJSIO7 1218081007630009 RUSLIADI L PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT RENTAN 10/07/1963 58 46-59 YA 20 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 20 AGUSTUS 2021 24202321 16265089907337

122 P-8H69YQTU 1218081205660006 PONIMAN L PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT RENTAN 12/05/1966 55 46-59 YA 20 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 20 AGUSTUS 2021 24202321 16265089907337

123 P-CFOG9WWZ 1208074111030001 NOVITA RAMADHANI PURBA P REMAJA PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 01/11/2003 18 18-30 YA 20 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 20 AGUSTUS 2021 24202321 16265089907337

124 P-EMU93UTG 1208076809840001 ERIKA SINULINGGA P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 28/05/1984 37 31-45 YA 20 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 20 AGUSTUS 2021 24202321 16265089907337

125 P-EVV4APJ8 1208072505730002 SARAGIH P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 25/05/1973 48 46-59 YA 20 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 20 AGUSTUS 2021 24202321 16265089907337

126 P-EI2DKOJZ 1208071604940002 RIPANDI PURBA L PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 16/04/1994 27 18-30 YA 20 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 20 AGUSTUS 2021 24202321 16265089907337

127 P-08A22147E 1208076610560001 HERTINA SARAGIH P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA LANSIA 26/10/1956 65 ≥60 YA 20 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 20 AGUSTUS 2021 24202321 162650898997197

128 P-F03ECQNX 1208074203010001 NURMALINA SINAGA P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 02/03/2001 20 18-30 YA 20 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 20 AGUSTUS 2021 24202321 162650898997197

129 P-EKV34628 1208076005030003 RHUT SHOPIANA P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 05/08/2008 13 12-17 YA 20 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 20 AGUSTUS 2021 24202321 162650898997197

130 P-15ACUSB4 1208074910760001 PIDA YANTI SARAGIH P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 09/10/1976 45 31-45 YA 20 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 20 AGUSTUS 2021 24202321 162650898997197

131 Q-000OBDKT 1208072004740001 OSLAN JON EFENDI DAMANIK L PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 20/04/1974 47 46-59 YA 20 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 20 AGUSTUS 2021 24202321 162650898997197

132 P-4CGOHJ6P 1208074804740001 MISNIWATI SARAGIH P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 06/07/1974 47 46-59 YA 20 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 20 AGUSTUS 2021 24202321 162650898997197

133 P-GAT9AGP 1208075711030001 DELLA CHRISTINA DAMANIK P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 17/11/2003 18 18-30 YA 20 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 20 AGUSTUS 2021 24202321 162650898997197

134 P-6SENNVMH 1208072001770001 OSCAR PARULIAN DAMANIK L PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 20/01/1977 44 31-45 YA 20 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 20 AGUSTUS 2021 24202321 162650898997197

135 P-8B49RB0H 1208075609030003 ELGA DWILAKSANA SINAGA P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 16/09/2003 18 18-30 YA 20 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 20 AGUSTUS 2021 24202321 162650898997197

136 Q-000OB6Q8 1208072408620001 JAISAR SINAGA L PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT RENTAN 24/08/1962 59 46-59 YA 20 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 20 AGUSTUS 2021 24202321 162650898997197

137 P-ALS4ASO4 1208072202710002 JON BILLER SINAGA L PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT RENTAN 22/07/1971 50 46-59 YA 20 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 20 AGUSTUS 2021 24202321 162650898997197

138 S-C8C0F21C 1208072706530001 NURDEN PURBA L PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA LANSIA 27/06/1953 #VALUE! #VALUE! YA 20 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 20 AGUSTUS 2021 24202321 16265090112773

139 P-AV6ONOQC 1208072804070001 HORAIJON SENA DAMANIK L PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 24/04/2007 #VALUE! #VALUE! YA 20 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 20 AGUSTUS 2021 24202321 16265090112773

140 P-B4VCGYH6 1208076001790004 RUMIA SINAMBELA P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 20/01/1979 #VALUE! #VALUE! YA 20 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 20 AGUSTUS 2021 24202321 16265090112773

141 P-BF6MJ3HA 120807450290002 ASNI PITRIANTI PURBA P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 05/01/1990 31 31-45 YA 20 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 20 AGUSTUS 2021 24202321 16265090112773
142 P-BPUAR18M 1208076610940001 SARMI YANA PURBA P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 26/10/1994 #VALUE! #VALUE! YA 20 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 20 AGUSTUS 2021 24202321 16265090112773

143 P-C0CSZ9YS 1208071910920001 JOHN BERIAHDO DAMANIK L PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 19/10/1992 #VALUE! #VALUE! YA 20 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 20 AGUSTUS 2021 24202321 16265090112773

144 P-CCCF7FHI 1208077008960002 ROSLETTI PURBA P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT RENTAN 30/08/1970 #VALUE! #VALUE! YA 20 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 20 AGUSTUS 2021 24202321 16265090112773

145 P-CKPTNHFC 1208077007790001 HOTNI HERLINA PURBA P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 30/07/1979 #VALUE! #VALUE! YA 20 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 20 AGUSTUS 2021 24202321 16265090112773

146 P-EWHBWGYV 1208070909010001 RAMDANI ALHASYIM L PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 09/09/2001 20 18-30 YA 20 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 20 AGUSTUS 2021 24202321 16265090112773

147 P-EX73T9U9 1208077110030001 GRACE AMANDA SONATA PURBA P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 31/10/2003 #VALUE! #VALUE! YA 20 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 20 AGUSTUS 2021 24202321 16265090112773

148 P-ESFNYPGQ 1208074209980001 DIAH FEBRY AUDRY P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 02/09/1998 23 18-30 YA 20 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 20 AGUSTUS 2021 24202321 16265090112773

149 P-EXO547SW 1208075610770001 ULINA LINGGA P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 16/10/1977 #VALUE! #VALUE! YA 20 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 20 AGUSTUS 2021 24202321 16265090110589

150 P-DT6QCJ80 1208076605620001 ELDINA DAMANIK P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT RENTAN 26/05/1962 #VALUE! #VALUE! YA 20 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 20 AGUSTUS 2021 24202321 16265090110589

151 P-EQOLZHJY 1208075602070002 VALEN SARI DAMANIK P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 16/02/2007 #VALUE! #VALUE! YA 20 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 20 AGUSTUS 2021 24202321 16265090110589

152 Q-000OA6UC 1208074508080001 MIKA OFEL CLAUDIA SARAGIH P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 08/05/2008 13 12-17 YA 20 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 20 AGUSTUS 2021 24202321 16265090110589

153 Q-000OA6PV 1208074906850001 IRMA JUWITA SARAGIH P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 09/06/1985 36 31-45 YA 20 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 20 AGUSTUS 2021 24202321 16265090110589

154 P-ERZ2BOPX 1208075810770001 RONNY MANALU P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 18/10/1976 #VALUE! #VALUE! YA 20 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 20 AGUSTUS 2021 24202321 16265090110589

155 P-EONCUUHX 1208071610750001 ABIRAN SARAGIH L PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 16/10/1975 #VALUE! #VALUE! YA 20 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 20 AGUSTUS 2021 24202321 16265090110589

156 P-ESOGT0BS 1218122301070001 ANDIKA VERIANDO SARAGIH L PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 23/01/2007 #VALUE! #VALUE! YA 20 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 20 AGUSTUS 2021 24202321 16265090110589

157 P-4KOUJ96D 1208075401810001 ENJAH PURBA P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 14/01/1981 #VALUE! #VALUE! YA 20 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 20 AGUSTUS 2021 24202321 16265090110589

158 P-0GFK4WVS 1208075705020001 DINI MEI RANI DAMANIK P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 17/05/2002 #VALUE! #VALUE! PANDUMAN 082167186691 YA 20 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 20 AGUSTUS 2021 24202321 16265090110589

159 P-CURQ0XVA 1208072402840001 JAPERMAN SINAGA L PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 24/02/1984 #VALUE! #VALUE! PANDUMAN 082370387532 YA 20 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 20 AGUSTUS 2021 24202321 16265090110589

160 Q-000OCGOJ 1208076609030001 PUTRI AYESA P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 26/09/2003 18 18-30 BAH BULIAN 082160941823 YA 20 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 20 AGUSTUS 2021 24202321 16265090111837

161 P-VFV7NRQSS 1208075112990001 DEWI AYU FITRIA SINAGA P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 12/11/1999 22 18-30 BAH BULIAN 082165775948 YA 20 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 20 AGUSTUS 2021 24202321 16265090111837

162 P-FUO55P4U 1208074811960001 NURUL HASANAH P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 08/11/1996 25 18-30 BAH BULIAN 085361376083 YA 20 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 20 AGUSTUS 2021 24202321 16265090111837

163 P-FUJTJV5F 1208074212020002 DIANA ASRI FITRI SINAGA P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 01/12/2002 19 18-30 BAH BULIAN 082293181785 YA 20 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 20 AGUSTUS 2021 24202321 16265090111837

164 P-FRYC7LUO 1208073006050001 RIFKY ARDANA PRATAMA L PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 30/06/2005 16 12-17 BAH BULIAN 081360395209 YA 20 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 20 AGUSTUS 2021 24202321 16265090111837

165 P-FTGUKICK 1208073006010001 SAMNI AL QUSYAIRI DAMANIK L PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 30/06/2001 20 18-30 BAH BULIAN 082294686366 YA 20 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 20 AGUSTUS 2021 24202321 16265090111837

166 P-FPWV4DT2 1208070208020001 ARDIAN AGUS PRATAMA SARAGIH L PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 02/08/2002 19 18-30 BAH BULIAN 082276907798 YA 20 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 20 AGUSTUS 2021 24202321 16265090111837

167 Q-000OCGO9 1208076604750001 ENI WATY P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 26/04/1975 46 46-59 BAH BULIAN 081370698654 YA 20 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 20 AGUSTUS 2021 24202321 16265090111837

168 P-F8XZ2L7N 1207195703880002 SUYANTI P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 17/03/1988 33 31-45 BAH BULIAN 085270471083 YA 20 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 20 AGUSTUS 2021 24202321 16265090111837

169 P-F7SLGFFL 1208070510840001 ANTONI GINTING L PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 05/10/1984 37 31-45 BAH BULIAN 081264846743 YA 20 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 20 AGUSTUS 2021 24202321 16265090111837

170 P-F5A3Y46G 1208074810940001 IRMAWATI P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 08/10/1994 27 18-30 BAH BULIAN 082275531241 YA 20 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 20 AGUSTUS 2021 24202321 16265090111837

171 P-F51BX2J5 1208076209040001 INDAH LESTARI P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 22/09/2004 17 12-17 BAH BULIAN 081361236547 YA 20 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 20 AGUSTUS 2021 24202321 16265089898601

172 P-F1M2DTJC 1208074505010001 DINAR TRY IHSANI P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 05/07/2001 20 18-30 BAH BULIAN 081262137021 YA 20 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 20 AGUSTUS 2021 24202321 16265089898601

173 Q-000OCPHU 120806207990001 MELLA SARTIKA SARAGIH P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 22/07/1999 #VALUE! #VALUE! GUNUNG DATAS 081264632834 YA 20 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 20 AGUSTUS 2021 24202321 16265089898601

174 P-G1DYMN7B 1208071712000002 MARIO PURBA L PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 17/12/2000 #VALUE! #VALUE! GUNUNG DATAS 082286387267 YA 20 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 20 AGUSTUS 2021 24202321 16265089898601

175 P-G0QK0ALI 1208070109690001 DEMINSON PURBA L PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT RENTAN 01/09/1969 52 46-59 GUNUNG DATAS 081396097148 YA 20 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 20 AGUSTUS 2021 24202321 16265089898601

176 P-FZZWVGAJ 1208070509950002 BRAHMANA WIJAYA PURBA L PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 05/09/1995 26 18-30 GUNUNG DATAS 082166194252 YA 20 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 20 AGUSTUS 2021 24202321 16265089898601

177 Q-000OCP44 1208076306040001 ANGELITA SAPUTRI SARAGIH P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 23/06/2004 #VALUE! #VALUE! GUNUNG DATAS 081264757261 YA 20 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 20 AGUSTUS 2021 24202321 16265089898601

178 S-105CF1FF 1208072212600001 AMERUDDIN PURBA L PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA LANSIA 22/12/1960 #VALUE! #VALUE! GUNUNG DATAS 081360841176 YA 20 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 20 AGUSTUS 2021 24202321 16265089898601

179 P-FXO131KD 1208074302000003 LIWI VENI SITOPU P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 03/02/2000 21 18-30 GUNUNG DATAS 085260472586 YA 20 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 20 AGUSTUS 2021 24202321 16265089898601

180 Q-000OCNCO 1208071908050001 HERI HEFRIANDA SARAGIH L PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 19/08/2005 #VALUE! #VALUE! GUNUNG DATAS 082167255083 YA 20 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 20 AGUSTUS 2021 24202321 16265089898601

181 S-02292E7F 1208074112600002 KORLIANNA DAMANIK P LANSIA PUSKESMAS SINDAR RAYA LANSIA 01/12/1960 61 ≥60 GUNUNG DATAS 081360841176 YA 20 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 20 AGUSTUS 2021 24202321 16265089898601

182 Q-000OCMSA 1208076606060005 APRINA SERLYANI SARAGIH P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 20/06/2006 15 12-17 GUNUNG DATAS 085262271873 YA 20 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 20 AGUSTUS 2021 24202321 16265090112929

183 P-G1SAUNYK 1208071908060002 DONI HESKIEL SITOPU L PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 18/08/2006 15 12-17 GUNUNG DATAS 085297084070 YA 20 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 20 AGUSTUS 2021 24202321 16265090112929

184 P-A5VG7Y1J 1208071611070002 HENRI CHRISTIAN SARAGIH L PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 16/11/2007 14 12-17 GUNUNG DATAS 085270534515 YA 20 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 20 AGUSTUS 2021 24202321 16265090112929

185 P-FWLLS3LS 1208071711870001 HERI LUKMAN PURBA L PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 17/12/1987 33 31-45 GUNUNG DATAS 085207925911 YA 20 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 20 AGUSTUS 2021 24202321 16265090112929

186 Q-000OCMS8 1208070709830004 JORAHMAN SINAGA L PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 07/09/1983 38 31-45 GUNUNG DATAS 081361945459 YA 20 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 20 AGUSTUS 2021 24202321 16265090112929

187 P-G2NIV2VT 1208072406010002 JOSUA PURBA L PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 24/06/2001 20 18-30 GUNUNG DATAS 081261407133 YA 20 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 20 AGUSTUS 2021 24202321 16265090112929

188 P-9N2PZT6H 1208075701620001 MULAWANI SINAGA P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT RENTAN 17/01/1962 59 46-59 GUNUNG DATAS 082276636315 YA 20 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 20 AGUSTUS 2021 24202321 16265090112929

189 P-9JZNM0GA 1208071705630001 SARIAN SARAGIH L PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT RENTAN 17/05/1963 58 46-59 GUNUNG DATAS 085388714890 YA 20 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 20 AGUSTUS 2021 24202321 16265090112929

190 P-9QTXFDI1 1208072802070001 THOMAS FALENSON SARAGIH L PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 28/02/2007 14 12-17 GUNUNG DATAS 085277541402 YA 20 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 20 AGUSTUS 2021 24202321 16265090112929

191 Y-0134LVSG 1208071810000001 AKKWA PURBA L PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 19/12/2000 20 18-30 BANU RAYA 082210129558 YA 20 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 20 AGUSTUS 2021 24202321 16265150121606

192 P-BL4JE4HM 1208076907030001 HOTLIN MAITA SARAGIH P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 29/07/2003 18 18-30 BANU RAYA 082363240996 YA 20 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 20 AGUSTUS 2021 24202321 16265150121606

193 P-BM5B5PPB 1208071005670001 JANHOT LINSON PURBA L PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT RENTAN 10/05/1967 54 46-59 BANU RAYA 085277105707 YA 20 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 20 AGUSTUS 2021 24202321 16265150121606

194 P-BKABV1KS 1208070611040001 REFALINO SARAGIH L PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 08/11/2004 17 12-17 BANU RAYA 082213214139 YA 20 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 20 AGUSTUS 2021 24202321 16265150121606

195 P-BPJMDEWR 1208072709800001 JON JABELSON PURBA L PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 27/09/1980 41 31-45 BANU RAYA 081375239973 YA 20 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 20 AGUSTUS 2021 24202321 16265150121606

196 P-BQ7BSPOV 1208071605080002 JUNIOR ALVREDO SARAGIH L PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 16/05/2008 13 12-17 BANU RAYA 082219048223 YA 20 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 20 AGUSTUS 2021 24202321 16265150121606
197 P-BSLSXFVA 1208075501870002 MENYWARINA PURBA P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 15/01/1987 34 31-45 BANU RAYA 082167658566 YA 20 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 20 AGUSTUS 2021 24202321 16265150121606

198 P-BR15QFZU 1208075208050001 MERIDA DAMANIK P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 12/08/2005 16 12-17 BANU RAYA 082275664282 YA 20 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 20 AGUSTUS 2021 24202321 16265150121606

199 P-BNJTC6LD 1208076209060001 PRETTY AIYESSIA PURBA P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 22/04/2006 15 12-17 BANU RAYA 081363098253 YA 20 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 20 AGUSTUS 2021 24202321 16265150121606

200 P-BRUHISOL 1208070408060001 ROBERTO CHARLOAS PURBA L PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 8/4/2006 15 12-17 BANU RAYA 082113526525 YA 20 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 20 AGUSTUS 2021 24202321 16265089907961

201 P-BON2ZJW 1208074212030001 YUNI DESY CHRISTIANI SARAGIH P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 02/12/2003 18 18-30 BANU RAYA 085274061534 YA 20 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 20 AGUSTUS 2021 24202321 16265089907961

202 P-BU4P2RCT 1208075209060002 DEARMAH AMANDA PURBA P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 12/09/2006 15 12-17 BANU RAYA 082210263506 YA 20 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 20 AGUSTUS 2021 24202321 16265089907961

203 P-BUZAXQX4 1208075111070001 NOVITA PURBA P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 11/11/2007 14 12-17 BANU RAYA 081264344151 YA 20 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 20 AGUSTUS 2021 24202321 16265089907961

204 P-BY1A1BMJ 1208072802860002 RADONA DAMANIK P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 2/28/1986 35 31-45 BANU RAYA 081260047202 YA 20 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 20 AGUSTUS 2021 24202321 16265089907961

205 P-C04JYXIB 1208075402060001 RIA AMELIA PURBA P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 2/14/2006 15 12-17 BANU RAYA 085373237157 YA 20 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 20 AGUSTUS 2021 24202321 16265089907961

206 P-5DHBYYQV 1208070404760001 ASMEDIAMAN PURBA L PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 4/4/1976 45 31-45 AMB.PANEI RAYA 081263071718 YA 20 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 20 AGUSTUS 2021 24202321 16265089907961

207 P-26UA5ZOL 1208075909700001 DARIA PURBA P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT RENTAN 9/19/1970 51 46-59 AMB.PANEI RAYA 081265971501 YA 20 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 20 AGUSTUS 2021 24202321 16265089907961

208 P-EFBTYLZN 1208070801870001 DEVIT CRISTANTO SARAGIH L PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 1/8/1987 34 31-45 KELURAHAN SINDAR RAYA 082163146556 YA 20 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 20 AGUSTUS 2021 24202321 16265089907961

209 Q-000QJE1A 1218086209010006 ENDANG SEPTIANY P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 9/22/2001 20 18-30 KELURAHAN SINDAR RAYA 082276831740 YA 20 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 20 AGUSTUS 2021 24202321 16265089907961

210 P-G97C49I1 1208071509960003 GUGUN FADLAN SINAGA L PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 9/15/1996 25 18-30 KELURAHAN SINDAR RAYA 082280970652 YA 20 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 20 AGUSTUS 2021 24202321 16265089907961

211 P-GCRF3MAH 1208070302750001 GUNALAN SINAGA L PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 2/3/1975 46 46-59 KELURAHAN SINDAR RAYA 081269382624 YA 20 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 20 AGUSTUS 2021 24202321 16265089904997

212 P-6SHW5B03 1208070703060001 HAIRUN GHANI SINAGA L PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 3/7/2006 15 12-17 PANDUMAN 082294912771 YA 20 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 20 AGUSTUS 2021 24202321 16265089904997

213 Q-000OHL9I 1208232811770001 HASANUDDIN L PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 11/28/1977 44 31-45 PERDAGANGAN 082272755566 YA 20 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 20 AGUSTUS 2021 24202321 16265089904997

214 P-8SPX3XP9 1208291709020001 JAN ALEX SANDY SARAGIH L PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 9/17/2002 19 18-30 BAH PASUNSANG 0812722814124 YA 20 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 20 AGUSTUS 2021 24202321 16265089904997

215 Q-000OGYPL 1208072504960001 JEAN GLUSEVIC PURBA L PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 4/25/1996 25 18-30 KELURAHAN SINDAR RAYA 082165257693 YA 20 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 20 AGUSTUS 2021 24202321 16265089904997

216 P-G5RUTRLT 1208070207850004 JONI KASDUT SARAGIH L PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 7/2/1985 36 31-45 KELURAHAN SINDAR RAYA 082167118528 YA 20 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 20 AGUSTUS 2021 24202321 16265089904997

217 P-GFGM07GZ 1208075504050002 KRISDAYANTI JELITA SIBURIAN P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 15/04/2005 16 12-17 AMB.PANEI RAYA 085260397609 YA 20 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 20 AGUSTUS 2021 24202321 16265089904997

218 P-F30ZDARG 1208072710760001 M.ILHAM NST L PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 27/10/1976 45 31-45 KELURAHAN SINDAR RAYA 081361685422 YA 20 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 20 AGUSTUS 2021 24202321 16265089904997

219 P-5HCYVPS0 1208296009730001 MASNECITA PURBA P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 14/07/1975 46 46-59 BAH PASUNSANG 082172814124 YA 20 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 20 AGUSTUS 2021 24202321 16265089904997

220 Q-000OIVWJ 1208076802860001 MASPIDA ERAWATI SINAGA P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 28/02/1986 35 31-45 BANGUN RAYA HULUAN 085377351498 YA 20 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 20 AGUSTUS 2021 24202321 16265089904997

221 Q-000OIW18 1218086507030001 MELATI P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 25/07/2003 18 18-30 KELURAHAN SINDAR RAYA 081397050179 YA 20 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 20 AGUSTUS 2021 24202321 16265089904997

222 P-GDRAYBC5 1208075511920003 MILIANI SARAGIH P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 15/11/1992 29 18-30 PANEI TONGAH 085361558699 YA 20 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 20 AGUSTUS 2021 24202321 16265090114021

223 P-7W99MIAS 1208074710030001 MUTIARA HAKIKI P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 07/10/2003 18 18-30 SAMBOSAR RAYA 085361079143 YA 20 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 20 AGUSTUS 2021 24202321 16265090114021

224 P-4RMN4T0V 1208145610950001 RIA NOV ANZE SARAGIH P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 16/10/1994 27 18-30 AMB.PANEI RAYA 081268788356 YA 20 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 20 AGUSTUS 2021 24202321 16265090114021

225 P-GELUZLL9 1208070804060001 RIAN AFLI SARAGIH L PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 08/04/2006 15 12-17 PULI BUAH 083134158486 YA 20 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 20 AGUSTUS 2021 24202321 16265090114021

226 P-GAFKUIFY 1208073105020002 RIAN SINARTA L PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 31/05/2002 19 18-30 KELURAHAN SINDAR RAYA 083151594275 YA 20 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 20 AGUSTUS 2021 24202321 16265090114021

227 P-B4HNT9NV 1207284912860005 RINA WINDA PURBA P TOKOH AGAMA PUSKESMAS SINDAR RAYA PELAYAN PUBLIK 09/12/1986 34 31-45 SAMBOSAR RAYA 081370283651 YA 20 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 20 AGUSTUS 2021 24202321 16265090114021

228 Q-000OH45Q 1223086506020001 WIRDATUL UMMI SIAGIAN P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 25/06/2002 19 18-30 DAMULI 082249523701 YA 20 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 20 AGUSTUS 2021 24202321 16265090114021

229 Q-000OGYPU 1208236502800004 YUSRA ELISAH WAHYUNI P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 25/02/1980 41 31-45 PERDAGANGAN 082369685517 YA 20 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 20 AGUSTUS 2021 24202321 16265090114021

230 P-FTCV50U8 1208074410820001 IHWANA P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 04/10/1982 39 31-45 BAH BULIAN 081264846743 YA 20 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 20 AGUSTUS 2021 24202321 16265090114021
Keterangan ***Merek Vaksin
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS Pekerjaan


18-30 37 BPJS PBI 102 A 0
31-45 26 BPJS Non PBI 0 B 0
46-59 20 Non Anggota 66 C 0
≥ 60 tahun 8
Total 83 Total 168 D 0
Pekerjaan: Pemberian Dosis E 0
A 0 Dosis 1 154 Total 0
B 0 Dosis 2 7
C 0 Total
D 0
E 0
Total 0
Dosis 2 Dosis 3(Khusus SDM Kesehatan) Vaksin yang digunakan

Keterangan
Tanggal (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian (Single dose/Multidoses/Double
Pemberian No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Dose/Moderna)
Vaksinasi

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES
LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT MODERNA

LANJUT MODERNA

LANJUT MODERNA

LANJUT MODERNA

LANJUT MODERNA

LANJUT MODERNA

LANJUT MODERNA

LANJUT MODERNA

LANJUT MODERNA

LANJUT MODERNA

LANJUT MODERNA
LANJUT MODERNA

LANJUT MODERNA

LANJUT MODERNA

LANJUT DOUBLE DOSE

15/09/2021 202107140K 16289023357907

15/09/2021 202107140K 16289023357907

15/09/2021 202107140K 16289023357907

15/09/2021 202107140K 16289023357907

15/09/2021 202107140K 16289023357907

15/09/2021 202107140K 16289023357907

15/09/2021 202107140K 16289023357907

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES
LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES
LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : Puskesmas Sindar Raya


Jumlah vaksin yang digunakan;
Single dose : …………..… (vial)
Multidose :…......…...... (vial)
Double dose : .....……….. (vial)
Moderna : ……….......(vial)
Tanggal pelasanaan : 17 September 2021

Tempat pelaksanaan : Puskesmas Sindar Raya

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom


Dosis I
yang sesuai)
Pekerjaan *(kelas Nama OPD (jika melayani Kategori (Nakes,Lansia,
Umur
Jenis jika masih instansi/dinas)/Nama Publik,masyarakat Tanggal Kelompok Nama/Jenis/Merek
No NO TIKET NIK Nama Penerima Vaksin (12- 17 tahun,18 Alamat No. Hp Tanggal Screening
Kelamin bersekolah,cth Sekolah(khusus remaja rentan,masyarakat Lahir Umur Vaksin***
sd ≥ 60 tahun) Tanggal Pemberian
kelas 10) yang masih bersekolah) umum,remaja) BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota No. Batch No. Serial
Vaksinasi

1 P-TKOKMELH 1208075102820001 BETTI YUDARNI SARAGIH P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 2/11/1982 39 31-45 DURIAN BANGGAL 082160108675 YA 17/09/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 17/09/2021 24202321 16265158901754

2 P-TLDGTX2F 1208071001060004 JAN PILI DAMAN PURBA L PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 1/10/2006 15 12-17 RAMANIA 082277102047 YA 17/09/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 17/09/2021 24202321 16265158901754

3 P-TIJ9PML7 1208070608080001 DIMAS ADRIAN PURBA L PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 8/6/2008 13 12-17 GUNUNG DATAS 081269489920 YA 17/09/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 17/09/2021 24202321 16265158901754

4 P-TH9DPYMX 1208076711060001 TRI AMANDA SARAGIH P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 12/27/2006 14 12-17 PANEI RAYA 082272023879 YA 17/09/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 17/09/2021 24202321 16265158901754

5 P-TH3F4T60 121808308070001 VALLERIE DE CALISTA DAMANIK P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 8/13/2007 14 12-17 DAMAKURAT 081269880063 YA 17/09/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 17/09/2021 24202321 16265158901754

6 P-TGTMYUG1 1208076908070001 JEPANYA DHEAR CINTANI DAMANIK P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 8/29/2007 14 12-17 BANDAR RAYA 082277886198 YA 17/09/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 17/09/2021 24202321 16265158901754

7 P-TG4FU6QN 1218081004050003 IFAN SYAPUTRA L PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 4/10/2005 16 12-17 PANDUMAN 085270554727 YA 17/09/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 17/09/2021 24202321 16265158901754

8 P-TGMSJKYG 1208070504070001 DOLLI APRIANDA MANURUNG L PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 4/5/2007 14 12-17 PANDUMAN 082267095289 YA 17/09/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 17/09/2021 24202321 16265158901754

9 P-FRAR9QTD 1208070706700001 RAMLAN L PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT RENTAN 6/7/1970 51 46-59 BAHBULIAN 081370698654 YA 17/09/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 17/09/2021 24202321 16265158901754

10 P-TJF3AZCF 120807180070001 ALEX SETIAWAN PURBA L PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 4/18/2007 14 12-17 BANDAR RAYA 082275664521 YA 17/09/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 17/09/2021 24202321 16265158901754

11 P-TIXSAWZJ 120807216640001 ALIASMEN SINAGA L PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT RENTAN 5/14/1964 57 46-59 LUPPAT NIHIRIK 081265333339 YA 17/09/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 17/09/2021 24202321 16265158901754

12 P-TJR1L499 1208075103090002 ADIITHIA MARGARETTA SARAGIH P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 3/11/2009 12 12-17 BANDAR RAYA 081269489920 YA 17/09/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 17/09/2021 24202321 16264941068204

13 P-TKD7E8T4 1208074112080001 DAME CINDI SARAGIH P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 01/12/2007 14 12-17 GUNUNG DATAS 081269489920 YA 17/09/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 17/09/2021 24202321 16264941068204

14 P-TQ0PNAI 1208070507060002 MUHAMMAD RIZKY L PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 7/5/2006 15 12-17 PANDUMAN 082182113086 YA 17/09/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 17/09/2021 24202321 16264941068204

15 P-TJJDREWR 1208070905840001 EDI HARTOPO SIMANGUNSONG L PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 4/30/1984 37 31-45 DURIAN BANGGAL 081397748364 YA 17/09/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 17/09/2021 24202321 16264941068204

16 P-TJOWTX4Y 1208075810070001 JHESI KHADIJAH P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 10/18/2007 14 12-17 AMBOROKAN PANEI RAYA 085362221962 YA 17/09/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 17/09/2021 24202321 16264941068204

17 P-TLJLOQHPC 120807171080001 JENATTHAN MARIEL GIRSANG L PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 11/17/2008 13 12-17 GUNUNG DATAS 081269489920 YA 17/09/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 17/09/2021 24202321 16264941068204

18 P-TJ7TVSZC 1208070510070001 KEN RIVALDI SARAGIH L PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 10/5/2007 14 12-17 RAMANIA 081377475698 YA 17/09/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 17/09/2021 24202321 16264941068204

19 P-TJI9OESY 1208075708070001 HUTRI AMELIA MAHRANI SARAGIH P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 8/17/2007 14 12-17 MARIRING 082287112357 YA 17/09/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 17/09/2021 24202321 16264941068204

20 P-TK5REUXH 1208075309010002 ELA OKTAVIA SINAGA P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 5/22/2001 20 18-30 PASANGAN 083871606563 YA 17/09/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 17/09/2021 24202321 16264941068204

21 P-TIR9EISZ 1208073011070001 MUHAMMAD SHOBRI L PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 11/30/2007 14 12-17 PANDUMAN 082339572755 YA 17/09/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 17/09/2021 24202321 16264941068204

22 P-TKJ5GZ5F 1208074607740002 KASNIWAI P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 7/6/1974 47 46-59 PASANGAN 085360221612 YA 17/09/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 17/09/2021 24202321 16264941068204

23 P-TKBC76YN 120814451100001 MIYOSHI MIYAGE PURBA P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 11/5/2000 21 18-30 BANGUN RAYA 08226786616 YA 17/09/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 17/09/2021 24202321 16265145506206

24 P-TIPX3QK4 1208070710070003 BOY OCTAVIANDO SITOPU L PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 10/7/2007 14 12-17 GUNUNG DATAS 082213875522 YA 17/09/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 17/09/2021 24202321 16265145506206

25 P-TIL6LQOA 1208075006080001 NIRMA SARI P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 6/1/2008 13 12-17 AMBOROKAN PANEI RAYA 082272142390 YA 17/09/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 17/09/2021 24202321 16265145506206

26 P-TIMJ7PFH 1208072210070001 RISKI RAMADAN SARAGIH L PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 9/22/2007 14 12-17 PANDUMAN 085262153240 YA 17/09/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 17/09/2021 24202321 16265145506206

27 P-TK57NX9G 1208074202830002 RINTANIM SINAGA P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 2/2/1983 38 31-45 PANEI RAYA 081264127512 YA 17/09/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 17/09/2021 24202321 16265145506206

28 P-TK6MCRIS 1208072709070001 NUGA MIKALDO AMANIK L PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 9/27/2007 14 12-17 PANEI RAYA 081264127512 YA 17/09/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 17/09/2021 24202321 16265145506206

29 P-TJCSSBOD 1208070801070002 WARDA JONEXLI DAMANIK L PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 1/8/2007 14 12-17 RAMANIA 081265431608 YA 17/09/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 17/09/2021 24202321 16265145506206

30 P-TK8BJW5M 1208076206070001 AMANDA PUTRI P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 6/22/2006 15 12-17 PANEI RAYA 085369365623 YA 17/09/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 17/09/2021 24202321 16265145506206

31 P-TK7JPP7C 1208074309790001 LENNI HERITA PURBA P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 9/3/1979 42 31-45 SINDAR RAYA 082165428493 YA 17/09/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 17/09/2021 24202321 16265145506206

32 P-THYLT53Y 1208137003090001 SELVANI SARAGIH P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 3/30/2009 12 12-17 HASURUNGAN 081260832024 YA 17/09/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 17/09/2021 24202321 16265145506206

33 P-THU6ZJDB 1208070908090002 RISKY SYAHPUTRA PURBA L PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 8/9/2009 12 12-17 GUNUNG DATAS 081267168552 YA 17/09/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 17/09/2021 24202321 16265145506206

34 P-FYTLP83H 1208070101810001 JELSON PURBA L PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 1/1/1981 40 31-45 GUNUNG DATAS 082361129987 YA 17/09/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 17/09/2021 24202321 16265145508078

35 P-TJG10WEB 1208071611070001 FAHMI GUNAWAN L PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 11/16/2007 14 12-17 RAPUHAN 082241702923 YA 17/09/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 17/09/2021 24202321 16265145508078
36 P-TIOHFL8Q 1208070110060003 RIZKI RAMADAN L PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 1/1/2006 15 12-17 AMBOROKAN PANEI RAYA 085362377804 YA 17/09/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 17/09/2021 24202321 16265145508078

37 P-TJUVLYP7 1208290711070002 RANGGA SAPUTRA DAMANIK L PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 11/7/2007 14 12-17 BANDAR RAYA 081397774001 YA 17/09/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 17/09/2021 24202321 16265145508078

38 P-TJKYNI8O 1208071801070001 JHON CHRISTIAN PURBA L PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 1/18/2007 14 12-17 GUNUNG DATAS 082165205099 YA 17/09/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 17/09/2021 24202321 16265145508078

39 P-TJNV8ART 1208071907070002 EXCANDRO HOSE DAMANIK L PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 7/19/2007 14 12-17 RAMANIA 082276123466 YA 17/09/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 17/09/2021 24202321 16265145508078

40 P-TI5EUVIL 1208073108080002 DEFICY ALDO WIBOWO SARAGIH L PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 8/31/2008 13 12-17 AMBOROKAN PANEI RAYA 085270529479 YA 17/09/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 17/09/2021 24202321 16265145508078

41 P-TK46FY8X 1208075601700001 RASMIANNA SARAGIH PETANI PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT RENTAN 1/16/1970 51 46-59 AMBOROKAN PANEI RAYA 081264127540 YA 17/09/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 17/09/2021 24202321 16265145508078

42 P-TKLJSQOR 1208074705720001 MARTHAULINA DAMANIK P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 5/7/1972 49 46-59 SINDAR RAYA 081396041646 YA 17/09/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 17/09/2021 24202321 16265145508078

43 P-TIU2Z4HP 1208075402080003 SHELLA VALIANA SINAGA P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 8/14/2008 13 12-17 AMBOROKAN PANEI RAYA 082272388919 YA 17/09/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 17/09/2021 24202321 16265145508078

44 P-TISKBHZX 1208071009070002 ILHAM ZIKRI RAMADHAN L PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 9/10/2007 14 12-17 AMBOROKAN PANEI RAYA 083167714643 YA 17/09/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 17/09/2021 24202321 16265145508078

45 P-TH215H53 1208070701070003 CAFRI ORLANDO DAMANIK L PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 1/7/2007 14 12-17 PANEI RAYA 081269489920 YA 17/09/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 17/09/2021 202107140K 16289033176341

46 P-THGL2WUJ 1208075106030002 THIFANI ANINDI P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 6/11/2003 18 18-30 SINDAR RAYA 083187504087 YA 17/09/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 17/09/2021 202107140K 16289033176341

47 P-TI0DTG48 1208072409080002 PADLI L PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 9/24/2008 13 12-17 PANDUMAN 082217849627 YA 17/09/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 17/09/2021 202107140K 16289033176341

48 P-THO1ZLP5 1208076302090002 VINTA KHAIRANI SARAGIH P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 2/23/2009 12 12-17 TIGA LAMA 082273640339 YA 17/09/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 17/09/2021 202107140K 16289033176341

49 P-TKJVTAJI 1208275408010001 KIMI YANTI SARAGIH P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 8/14/2001 20 18-30 AMBOROKAN PANEI RAYA 085361298003 YA 17/09/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 17/09/2021 202107140K 16289033176341

50 P-THW70RFI 1208072109050001 SAFRIJAL L PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 9/21/2005 16 12-17 AMBOROKAN PANEI RAYA 082369793127 YA 17/09/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 17/09/2021 202107140K 16289033176341

51 P-TKKOOSVA 1208074805990002 SUKMA WIDYANTI SARAGIH P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 5/8/1999 22 18-30 TIGA LAMA 083173681972 YA 17/09/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 17/09/2021 202107140K 16289033176341

52 P-TKEJ8XFQ 1208070107890003 SANDERTA SINAGA L PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 7/1/1989 32 31-45 PASANGAN 081219206543 YA 17/09/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 17/09/2021 202107140K 16289033176341

53 P-TKC3VO3L 1208074306760002 HARTAULI PURBA P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 6/3/1976 45 31-45 PANEI RAYA 081262161438 YA 17/09/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 17/09/2021 202107140K 16289033176341

54 P-TKAJZ754 1208075708980001 NOVITA ELVIYANTI SARAGIH P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 8/17/1998 23 18-30 PANEI RAYA 081292575 YA 17/09/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 17/09/2021 202107140K 16289033176341

55 P-THPW3ECC 1208076912080001 NATASYA MAHARANI SINAGA P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 12/29/2008 12 12-17 AMBOROKAN PANEI RAYA 082321471214 YA 17/09/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 17/09/2021 202107140K 16289033176341

56 P-THRW0HFN 1208070402070001 REZA AHMADI SARAGIH L PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 2/4/2007 14 12-17 MARIRING 085369367645 YA 17/09/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 17/09/2021 202107140K 16289033176341

57 P-TI2BPZTQ 1208296408080001 SRI AMELIA PURBA P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 8/24/2008 13 12-17 AMBOROKAN PANEI RAYA 081269489920 YA 17/09/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 17/09/2021 202107140K 16289033176341

58 P-THNUISR3 1208072608060001 ALEX LUDOVIKUS SITOPU L PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 8/26/2006 15 12-17 GUNUNG DATAS 082213875526 YA 17/09/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 17/09/2021 202107140K 16289033176341

59 P-TK8IZ2Y3 1208071302740001 BELMAN SARAGIH L PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 2/13/1974 47 46-59 GUNUNG DATAS 082165428493 YA 17/09/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 17/09/2021 202107140K 16289033176341

60 P-TKFHX5EP 1208075002850001 REMLI PURNAMA PURBA P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 2/10/1985 36 31-45 PASANGAN 0853735846647 YA 17/09/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 17/09/2021 202107140K 16289033176341

61 P-TKP5RXQ9 1208072709750001 RUBELINSON PURBA L PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 9/27/1975 46 46-59 HASURUNGAN 082160108675 YA 17/09/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 17/09/2021 202107140K 16289033176341

62 P-TKPVMJP7 1208075910990001 ERINDA YENIER DAMANIK L PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 9/18/1999 22 18-30 DURIAN BANGGAL 082386893347 YA 17/09/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 17/09/2021 202107140K 16289033176341

63 P-TKZGEQC5 1208075909940001 MELATI IRNASARI SIMANGUNSONG P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 9/19/1994 27 18-30 DURIAN BANGGAL 081295328726 YA 17/09/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 17/09/2021 202107140K 16289033176341

64 P-TKO1DYQL 1208074408030001 ROSAI RAMA DAMANIK P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 8/4/2003 18 18-30 DURIAN BANGGAL 085273665451 YA 17/09/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 17/09/2021 202107140K 16289033176341

65 P-TKNGO0HF 1208071809020001 STEPANIUS SIMANGGUNSONG L PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 9/18/2002 19 18-30 DURIAN BANGGAL 08136257352 YA 17/09/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 17/09/2021 202107140K 16289033176341

66 P-THXLCKFW 1208077103070001 NADIA ELIZA PUTRI SINAGA P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 3/31/2007 14 12-17 PASANGAN 083879667670 YA 17/09/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 17/09/2021 202107140K 16289033176341

67 P-TKN9NOU6P 1208072410730001 MENSON SINAGA L PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 10/24/1973 48 46-59 PANEI RAYA 081262310787 YA 17/09/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 17/09/2021 202107140K 16289033176341

68 P-TKGLOFMJ 1208074904740001 DIANA SARAGIH P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 4/9/1974 47 46-59 GUNUNG DATAS 081375132528 YA 17/09/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 17/09/2021 202107140K 16289033176341

69 P-TKD05O3G 1208070809730001 JAMENSON SARAGIH L PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 9/8/1973 48 46-59 PANEI RAYA 081262161438 YA 17/09/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 17/09/2021 202107140K 16289033176341

70 P-THC3DTR5 1208074304040001 MASDALENA VIKA YUNI SINAGA P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 03/04/2004 17 12-17 DURIAN BANGGAL 085361573841 YA 16/09/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 16/09/2021 202107140K 16289033176341

71 P-TIU1AHDG 1208075707070001 SURYA NINGSIH P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 17/07/2007 #VALUE! #VALUE! AMB.PANEI RAYA 085361346012 YA 16/09/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 16/09/2021 202107140K 16289033176341

72 P-TIRZGGX1 1208074609960001 SARI ANJANI SARAGIH P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 06/09/1997 24 18-30 SINDAR RAYA 081212451550 YA 16/09/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 16/09/2021 202107140K 16289033176341

73 P-TGP4EVPL 1208075410070001 NOVITA SYAPITRI DAMANIK P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 14/10/2007 #VALUE! #VALUE! GUNUNG DATAS 085361089455 YA 16/09/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 16/09/2021 202107140K 16289033176341

74 P-TGRRV0J9 1208070503070001 RADO BEDTRIO PURBA L PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 05/03/2007 14 12-17 GUNUNG DATAS 085260969964 YA 16/09/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 16/09/2021 202107140K 16289033176341

75 P-TILZVFCR 1208073101070002 IMAM MUL MUSLIMIN L PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 31/01/2007 #VALUE! #VALUE! RAMANIA 082164821036 YA 16/09/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 16/09/2021 202107140K 16289033176341

76 P-TGU0O8RE 1208074301070001 ANDINI DIVA AZAHRA P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 03/01/2007 14 12-17 PANDUMAN 085361881824 YA 16/09/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 16/09/2021 202107140K 16289033176341

77 P-TGWEH9D9 1208074506070001 ANJA ROMAITA SITANGGANG P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 05/06/2007 14 12-17 AMB.PANEI RAYA 083110641115 YA 16/09/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 16/09/2021 202107140K 16289033176341

78 P-TGWBDYE5 1208074306060001 AMELIA PURBA P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 03/06/2006 15 12-17 AMB.PANEI RAYA 083150792901 YA 16/09/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 16/09/2021 202107140K 16289033176341

79 P-TGBA54TH 1208070503070003 ANDIKA SYAHPUTRA PURBA L PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 05/03/2007 14 12-17 GUNUNG DATAS 085270543105 YA 16/09/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 16/09/2021 202107140K 16289033176341

80 P-TGQ2PKPB 1208074108060002 MERI SASKILA PURBA P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 01/08/2006 15 12-17 GUNUNG DATAS 082284653724 YA 16/09/2021 MODERNA 16/09/2021 001F21A NDC 80777-273-15

81 P-TFS2T2ZU 1208071505070002 ALFA RIZI SINAGA L PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 15/05/2007 #VALUE! #VALUE! AMB.PANEI RAYA 081269489920 YA 16/09/2021 MODERNA 16/09/2021 001F21A NDC 80777-273-15

82 P-THTK72GR 1208070509060004 JEKRI ANDO DAMANIK L PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 05/09/2006 15 12-17 AMB.PANEI RAYA 082260990047 YA 16/09/2021 MODERNA 16/09/2021 001F21A NDC 80777-273-15

83 P-TGEF5ZZB 1208071203070001 RASYA AZHARI L PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 12/03/2007 13 12-17 BAH BULIAN 081320583946 YA 16/09/2021 MODERNA 16/09/2021 001F21A NDC 80777-273-15

84 P-TIVPLGOG 1208071007070002 MHD.RIZKI KURNIAWAN L PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 01/07/2007 14 12-17 AMB.PANEI RAYA 085361755526 YA 16/09/2021 MODERNA 16/09/2021 001F21A NDC 80777-273-15

85 P-THNH8YJ2 1208070606070002 ARYA JUNITRA SARAGIH L PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 06/06/2007 14 12-17 PANDUMAN 081263307759 YA 16/09/2021 MODERNA 16/09/2021 001F21A NDC 80777-273-15

86 P-THHBHQIC 1208076306070001 WIYAH SARI P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 23/06/2007 #VALUE! #VALUE! AMB.PANEI RAYA 081263070059 YA 16/09/2021 MODERNA 16/09/2021 001F21A NDC 80777-273-15

87 P-THXZ0VG6 1208071105070001 ANWAR PURBA L PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 11/05/2007 14 12-17 AMB.PANEI RAYA 082363652673 YA 16/09/2021 MODERNA 16/09/2021 001F21A NDC 80777-273-15

88 P-THUCMS3N 1208072102070001 IRMAWANSAH SARAGIH L PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 21/02/2007 #VALUE! #VALUE! GUNUNG DATAS 085270535356 YA 16/09/2021 MODERNA 16/09/2021 001F21A NDC 80777-273-15

89 P-THS5A1MQ 1208074611060002 SELVIANA SYAHFITRI HARAHAP P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 06/11/2006 15 12-17 PANDUMAN 082367278119 YA 16/09/2021 MODERNA 16/09/2021 001F21A NDC 80777-273-15

90 P-TIWW17KJ 1208076908080001 DIAN AGUSTINA DAMANIK P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 29/08/2008 #VALUE! #VALUE! AMB.PANEI RAYA 082360930263 YA 16/09/2021 MODERNA 16/09/2021 001F21A NDC 80777-273-15
91 P-TGMS50L8 1208070106070001 DIKI DANUARTA SARAGIH L PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 06/01/2007 14 12-17 AMB.PANEI RAYA 082284610837 YA 16/09/2021 MODERNA 16/09/2021 001F21A NDC 80777-273-15

92 P-THOFQ7DV 1208074708070002 WULAN SARI SARAGIH P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 07/08/2007 14 12-17 AMB.PANEI RAYA 082363355572 YA 16/09/2021 MODERNA 16/09/2021 001F21A NDC 80777-273-15

93 P-TIAJYKCR 1208073006070001 JUNIAMAN PURBA L PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 30/06/2007 #VALUE! #VALUE! AMB.PANEI RAYA 082283437656 YA 16/09/2021 MODERNA 16/09/2021 001F21A NDC 80777-273-15

94 P-TI4QWUSK 1208075102070001 AMANDA NURSIANI SARAGIH P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 11/02/2007 14 12-17 AMB.PANEI RAYA 083136072003 YA 16/09/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 16/09/2021 001F21A 16289033176341

95 P-TGIXWNOV 1208071303060003 HEN PRENDI DAMANIK L PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 13/03/2007 #VALUE! #VALUE! AMB.PANEI RAYA 082276661376 YA

96 P-TI2BZB09 1208072007060001 IHSANUDDIN L PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 20/07/2006 #VALUE! #VALUE! AMB.PANEI RAYA 083170417761 YA

97 P-TJDPNIC4 1208074606050002 RIKA AMELIA DAMANIK P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 06/06/2005 16 12-17 AMB.PANEI RAYA 085361257008 YA

98 P-TJ1476RQ 1208070211070001 RIZKY EFENDI SINAGA L PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 02/11/2007 14 12-17 AMB.PANEI RAYA 082167159299 YA

99 P-THY7AHZT 1208075404070001 HEKA CHARITA PREDELINA SARAGIH P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 14/04/2007 #VALUE! #VALUE! GUNUNG DATAS 082167355493 YA

100 P-TKM8TJUZ 1208075712730001 NURMALITA SEMBIRING P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 17/12/1973 #VALUE! #VALUE! SINDAR RAYA 082165412569 YA

101 P-THTFXWJ3 1208072311060001 HANDIKA NOPERLIN SINAGA L PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 23/11/2006 #VALUE! #VALUE! BANJARAN 083106839479 YA

102 P-THQNP27D 1208072802090002 ADITYA PRATAMA L PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 28/02/2009 #VALUE! #VALUE! AMB.PANEI RAYA 085270114746 YA

103 P-TKRQY0MT 1509020802800001 MARTUAHMAN .S L PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 08/02/1980 41 31-45 AMB.PANEI RAYA 081379805033 YA

104 P-TKMRQQC2 1208074107670003 NERKODINA DAMANIK P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT RENTAN 01/07/1967 54 46-59 AMB.PANEI RAYA 082370245961 YA

105 P-TL7M48NN 1208071402680001 MARSEN PURBA L PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT RENTAN 19/02/1968 #VALUE! #VALUE! GUNUNG DATAS 081269489920 YA

106 P-TKIG9YFG 1208074107850013 MARLINDA SARAGIH P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 01/07/1985 36 31-45 AMB.PANEI RAYA 081318815970 YA

107 1208074302030002 BELLA ELSERIA SINAGA P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 03/02/2003 18 18-30 SINDAR RAYA 083132434029 YA

108 1208074506660001 TERMINA AMBARITA P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT RENTAN 06/06/1966 55 46-59 SINDAR RAYA 083193878123 YA

109 1208073012530002 JADIAMAN SINAGA L PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA LANSIA 30/12/1953 #VALUE! #VALUE! SINDAR RAYA 085275228039 YA 18/08/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 18/08/2021 0 16265150121138

110 1208075104580001 WISDI DAFIDAPURBA P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA LANSIA 11/04/1958 63 ≥60 SINDAR RAYA 085275228039 YA 18/08/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 18/08/2021 0 16265150121138

111 1208075512790001 ARIASMI SARAGIH P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 15/12/1979 #VALUE! #VALUE! AMB.PANEI RAYA 082211787086 YA 18/08/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 18/08/2021 0 16265150121138

112 PUSKESMAS SINDAR RAYA 121 ≥60 YA 18/08/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 18/08/2021 0 16265150121138

113 PUSKESMAS SINDAR RAYA 121 ≥60 YA 18/08/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 18/08/2021 0 16265150121138

114 PUSKESMAS SINDAR RAYA 121 ≥60 YA 18/08/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 18/08/2021 0 16265150121138

115 PUSKESMAS SINDAR RAYA 121 ≥60 YA 18/08/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 18/08/2021 0 16265150118814

116 P-EYPLEHAH 1208071312810002 REFILSON PURBA L PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 13/12/1981 39 31-45 PANDUMAN 081375779305 YA 20 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 20 AGUSTUS 2021 24202321 16265089907337

117 P-EYMBKDJ8 1208074306800001 HERADIANI GINTING P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 03/06/1980 41 31-45 PANDUMAN 08230387532 YA 20 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 20 AGUSTUS 2021 24202321 16265089907337

118 P-EZZ7WWCA 1208076605010001 WILASTRI P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 26/05/2001 20 18-30 PANDUMAN 082195786520 YA 20 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 20 AGUSTUS 2021 24202321 16265089907337

119 P-EZ3ITBRO 1208071703770002 GERMANIUS SINAGA L PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 17/03/1977 44 31-45 PANDUMAN 082168218921 YA 20 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 20 AGUSTUS 2021 24202321 16265089907337

120 Z-0009G3SJ 1208076301550003 SUMAINTA SARAGIH P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA LANSIA 23/01/1955 66 ≥60 PANDUMAN 081370994828 YA 20 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 20 AGUSTUS 2021 24202321 16265089907337

121 P-EUTJSIO7 1218081007630009 RUSLIADI L PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT RENTAN 10/07/1963 58 46-59 PANDUMAN 082370704764 YA 20 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 20 AGUSTUS 2021 24202321 16265089907337

122 P-8H69YQTU 1218081205660006 PONIMAN L PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT RENTAN 12/05/1966 55 46-59 PANDUMAN 081269102523 YA 20 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 20 AGUSTUS 2021 24202321 16265089907337

123 P-CFOG9WWZ 1208074111030001 NOVITA RAMADHANI PURBA P REMAJA PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 01/11/2003 18 18-30 PANDUMAN 082170837724 YA 20 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 20 AGUSTUS 2021 24202321 16265089907337

124 P-EMU93UTG 1208076809840001 ERIKA SINULINGGA P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 28/05/1984 37 31-45 PANDUMAN 082168218921 YA 20 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 20 AGUSTUS 2021 24202321 16265089907337

125 P-EVV4APJ8 1208072505730002 SARAGIH P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 25/05/1973 48 46-59 PANDUMAN 082289269468 YA 20 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 20 AGUSTUS 2021 24202321 16265089907337

126 P-EI2DKOJZ 1208071604940002 RIPANDI PURBA L PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 16/04/1994 27 18-30 PANDUMAN 082123947580 YA 20 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 20 AGUSTUS 2021 24202321 16265089907337

127 P-08A22147E 1208076610560001 HERTINA SARAGIH P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA LANSIA 26/10/1956 65 ≥60 PANDUMAN 0812623244522 YA 20 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 20 AGUSTUS 2021 24202321 162650898997197

128 P-F03ECQNX 1208074203010001 NURMALINA SINAGA P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 02/03/2001 20 18-30 PANDUMAN 082163535972 YA 20 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 20 AGUSTUS 2021 24202321 162650898997197

129 P-EKV34628 1208076005030003 RHUT SHOPIANA P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 05/08/2008 13 12-17 PANDUMAN 082125047839 YA 20 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 20 AGUSTUS 2021 24202321 162650898997197

130 P-15ACUSB4 1208074910760001 PIDA YANTI SARAGIH P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 09/10/1976 45 31-45 PANDUMAN 082246805976 YA 20 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 20 AGUSTUS 2021 24202321 162650898997197

131 Q-000OBDKT 1208072004740001 OSLAN JON EFENDI DAMANIK L PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 20/04/1974 47 46-59 PANDUMAN 082167186691 YA 20 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 20 AGUSTUS 2021 24202321 162650898997197

132 P-4CGOHJ6P 1208074804740001 MISNIWATI SARAGIH P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 06/07/1974 47 46-59 PANDUMAN 082167186691 YA 20 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 20 AGUSTUS 2021 24202321 162650898997197

133 P-GAT9AGP 1208075711030001 DELLA CHRISTINA DAMANIK P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 17/11/2003 18 18-30 PANDUMAN 081267680069 YA 20 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 20 AGUSTUS 2021 24202321 162650898997197

134 P-6SENNVMH 1208072001770001 OSCAR PARULIAN DAMANIK L PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 20/01/1977 44 31-45 PANDUMAN 081267680069 YA 20 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 20 AGUSTUS 2021 24202321 162650898997197

135 P-8B49RB0H 1208075609030003 ELGA DWILAKSANA SINAGA P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 16/09/2003 18 18-30 PANDUMAN 082164765027 YA 20 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 20 AGUSTUS 2021 24202321 162650898997197

136 Q-000OB6Q8 1208072408620001 JAISAR SINAGA L PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT RENTAN 24/08/1962 59 46-59 PANDUMAN 082168295400 YA 20 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 20 AGUSTUS 2021 24202321 162650898997197

137 P-ALS4ASO4 1208072202710002 JON BILLER SINAGA L PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT RENTAN 22/07/1971 50 46-59 PANDUMAN 085276661950 YA 20 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 20 AGUSTUS 2021 24202321 162650898997197

138 S-C8C0F21C 1208072706530001 NURDEN PURBA L PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA LANSIA 27/06/1953 #VALUE! #VALUE! PANDUMAN 082160942410 YA 20 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 20 AGUSTUS 2021 24202321 16265090112773

139 P-AV6ONOQC 1208072804070001 HORAIJON SENA DAMANIK L PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 24/04/2007 #VALUE! #VALUE! PANDUMAN 082167186691 YA 20 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 20 AGUSTUS 2021 24202321 16265090112773

140 P-B4VCGYH6 1208076001790004 RUMIA SINAMBELA P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 20/01/1979 #VALUE! #VALUE! PANDUMAN 081360700199 YA 20 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 20 AGUSTUS 2021 24202321 16265090112773

141 P-BF6MJ3HA 120807450290002 ASNI PITRIANTI PURBA P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 05/01/1990 31 31-45 PANDUMAN 081370843958 YA 20 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 20 AGUSTUS 2021 24202321 16265090112773
142 P-BPUAR18M 1208076610940001 SARMI YANA PURBA P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 26/10/1994 #VALUE! #VALUE! PANDUMAN 081361489462 YA 20 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 20 AGUSTUS 2021 24202321 16265090112773

143 P-C0CSZ9YS 1208071910920001 JOHN BERIAHDO DAMANIK L PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 19/10/1992 #VALUE! #VALUE! PANDUMAN 081262154135 YA 20 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 20 AGUSTUS 2021 24202321 16265090112773

144 P-CCCF7FHI 1208077008960002 ROSLETTI PURBA P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT RENTAN 30/08/1970 #VALUE! #VALUE! PANDUMAN 081262154135 YA 20 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 20 AGUSTUS 2021 24202321 16265090112773

145 P-CKPTNHFC 1208077007790001 HOTNI HERLINA PURBA P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 30/07/1979 #VALUE! #VALUE! PANDUMAN 085377321449 YA 20 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 20 AGUSTUS 2021 24202321 16265090112773

146 P-EWHBWGYV 1208070909010001 RAMDANI ALHASYIM L PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 09/09/2001 20 18-30 PANDUMAN 081376122811 YA 20 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 20 AGUSTUS 2021 24202321 16265090112773

147 P-EX73T9U9 1208077110030001 GRACE AMANDA SONATA PURBA P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 31/10/2003 #VALUE! #VALUE! PANDUMAN 08126449243 YA 20 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 20 AGUSTUS 2021 24202321 16265090112773

148 P-ESFNYPGQ 1208074209980001 DIAH FEBRY AUDRY P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 02/09/1998 23 18-30 PANDUMAN 085217179033 YA 20 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 20 AGUSTUS 2021 24202321 16265090112773

149 P-EXO547SW 1208075610770001 ULINA LINGGA P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 16/10/1977 #VALUE! #VALUE! PANDUMAN 082289269468 YA 20 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 20 AGUSTUS 2021 24202321 16265090110589

150 P-DT6QCJ80 1208076605620001 ELDINA DAMANIK P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT RENTAN 26/05/1962 #VALUE! #VALUE! PANDUMAN 081396193128 YA 20 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 20 AGUSTUS 2021 24202321 16265090110589

151 P-EQOLZHJY 1208075602070002 VALEN SARI DAMANIK P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 16/02/2007 #VALUE! #VALUE! PANDUMAN 082370387532 YA 20 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 20 AGUSTUS 2021 24202321 16265090110589

152 Q-000OA6UC 1208074508080001 MIKA OFEL CLAUDIA SARAGIH P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 08/05/2008 13 12-17 PANDUMAN 082125047830 YA 20 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 20 AGUSTUS 2021 24202321 16265090110589

153 Q-000OA6PV 1208074906850001 IRMA JUWITA SARAGIH P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 09/06/1985 36 31-45 PANDUMAN 081275779305 YA 20 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 20 AGUSTUS 2021 24202321 16265090110589

154 P-ERZ2BOPX 1208075810770001 RONNY MANALU P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 18/10/1976 #VALUE! #VALUE! PANDUMAN 082367073104 YA 20 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 20 AGUSTUS 2021 24202321 16265090110589

155 P-EONCUUHX 1208071610750001 ABIRAN SARAGIH L PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 16/10/1975 #VALUE! #VALUE! PANDUMAN 085361040860 YA 20 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 20 AGUSTUS 2021 24202321 16265090110589

156 P-ESOGT0BS 1218122301070001 ANDIKA VERIANDO SARAGIH L PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 23/01/2007 #VALUE! #VALUE! PANDUMAN 082277866761 YA 20 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 20 AGUSTUS 2021 24202321 16265090110589

157 P-4KOUJ96D 1208075401810001 ENJAH PURBA P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 14/01/1981 #VALUE! #VALUE! PANDUMAN 085270305519 YA 20 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 20 AGUSTUS 2021 24202321 16265090110589

158 P-0GFK4WVS 1208075705020001 DINI MEI RANI DAMANIK P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 17/05/2002 #VALUE! #VALUE! PANDUMAN 082167186691 YA 20 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 20 AGUSTUS 2021 24202321 16265090110589

159 P-CURQ0XVA 1208072402840001 JAPERMAN SINAGA L PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 24/02/1984 #VALUE! #VALUE! PANDUMAN 082370387532 YA 20 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 20 AGUSTUS 2021 24202321 16265090110589

160 Q-000OCGOJ 1208076609030001 PUTRI AYESA P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 26/09/2003 18 18-30 BAH BULIAN 082160941823 YA 20 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 20 AGUSTUS 2021 24202321 16265090111837

161 P-VFV7NRQSS 1208075112990001 DEWI AYU FITRIA SINAGA P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 12/11/1999 22 18-30 BAH BULIAN 082165775948 YA 20 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 20 AGUSTUS 2021 24202321 16265090111837

162 P-FUO55P4U 1208074811960001 NURUL HASANAH P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 08/11/1996 25 18-30 BAH BULIAN 085361376083 YA 20 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 20 AGUSTUS 2021 24202321 16265090111837

163 P-FUJTJV5F 1208074212020002 DIANA ASRI FITRI SINAGA P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 01/12/2002 19 18-30 BAH BULIAN 082293181785 YA 20 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 20 AGUSTUS 2021 24202321 16265090111837

164 P-FRYC7LUO 1208073006050001 RIFKY ARDANA PRATAMA L PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 30/06/2005 16 12-17 BAH BULIAN 081360395209 YA 20 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 20 AGUSTUS 2021 24202321 16265090111837

165 P-FTGUKICK 1208073006010001 SAMNI AL QUSYAIRI DAMANIK L PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 30/06/2001 20 18-30 BAH BULIAN 082294686366 YA 20 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 20 AGUSTUS 2021 24202321 16265090111837

166 P-FPWV4DT2 1208070208020001 ARDIAN AGUS PRATAMA SARAGIH L PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 02/08/2002 19 18-30 BAH BULIAN 082276907798 YA 20 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 20 AGUSTUS 2021 24202321 16265090111837

167 Q-000OCGO9 1208076604750001 ENI WATY P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 26/04/1975 46 46-59 BAH BULIAN 081370698654 YA 20 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 20 AGUSTUS 2021 24202321 16265090111837

168 P-F8XZ2L7N 1207195703880002 SUYANTI P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 17/03/1988 33 31-45 BAH BULIAN 085270471083 YA 20 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 20 AGUSTUS 2021 24202321 16265090111837

169 P-F7SLGFFL 1208070510840001 ANTONI GINTING L PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 05/10/1984 37 31-45 BAH BULIAN 081264846743 YA 20 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 20 AGUSTUS 2021 24202321 16265090111837

170 P-F5A3Y46G 1208074810940001 IRMAWATI P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 08/10/1994 27 18-30 BAH BULIAN 082275531241 YA 20 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 20 AGUSTUS 2021 24202321 16265090111837

171 P-F51BX2J5 1208076209040001 INDAH LESTARI P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 22/09/2004 17 12-17 BAH BULIAN 081361236547 YA 20 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 20 AGUSTUS 2021 24202321 16265089898601

172 P-F1M2DTJC 1208074505010001 DINAR TRY IHSANI P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 05/07/2001 20 18-30 BAH BULIAN 081262137021 YA 20 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 20 AGUSTUS 2021 24202321 16265089898601

173 Q-000OCPHU 120806207990001 MELLA SARTIKA SARAGIH P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 22/07/1999 #VALUE! #VALUE! GUNUNG DATAS 081264632834 YA 20 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 20 AGUSTUS 2021 24202321 16265089898601

174 P-G1DYMN7B 1208071712000002 MARIO PURBA L PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 17/12/2000 #VALUE! #VALUE! GUNUNG DATAS 082286387267 YA 20 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 20 AGUSTUS 2021 24202321 16265089898601

175 P-G0QK0ALI 1208070109690001 DEMINSON PURBA L PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT RENTAN 01/09/1969 52 46-59 GUNUNG DATAS 081396097148 YA 20 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 20 AGUSTUS 2021 24202321 16265089898601

176 P-FZZWVGAJ 1208070509950002 BRAHMANA WIJAYA PURBA L PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 05/09/1995 26 18-30 GUNUNG DATAS 082166194252 YA 20 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 20 AGUSTUS 2021 24202321 16265089898601

177 Q-000OCP44 1208076306040001 ANGELITA SAPUTRI SARAGIH P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 23/06/2004 #VALUE! #VALUE! GUNUNG DATAS 081264757261 YA 20 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 20 AGUSTUS 2021 24202321 16265089898601

178 S-105CF1FF 1208072212600001 AMERUDDIN PURBA L PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA LANSIA 22/12/1960 #VALUE! #VALUE! GUNUNG DATAS 081360841176 YA 20 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 20 AGUSTUS 2021 24202321 16265089898601

179 P-FXO131KD 1208074302000003 LIWI VENI SITOPU P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 03/02/2000 21 18-30 GUNUNG DATAS 085260472586 YA 20 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 20 AGUSTUS 2021 24202321 16265089898601

180 Q-000OCNCO 1208071908050001 HERI HEFRIANDA SARAGIH L PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 19/08/2005 #VALUE! #VALUE! GUNUNG DATAS 082167255083 YA 20 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 20 AGUSTUS 2021 24202321 16265089898601

181 S-02292E7F 1208074112600002 KORLIANNA DAMANIK P LANSIA PUSKESMAS SINDAR RAYA LANSIA 01/12/1960 61 ≥60 GUNUNG DATAS 081360841176 YA 20 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 20 AGUSTUS 2021 24202321 16265089898601

182 Q-000OCMSA 1208076606060005 APRINA SERLYANI SARAGIH P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 20/06/2006 15 12-17 GUNUNG DATAS 085262271873 YA 20 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 20 AGUSTUS 2021 24202321 16265090112929

183 P-G1SAUNYK 1208071908060002 DONI HESKIEL SITOPU L PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 18/08/2006 15 12-17 GUNUNG DATAS 085297084070 YA 20 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 20 AGUSTUS 2021 24202321 16265090112929

184 P-A5VG7Y1J 1208071611070002 HENRI CHRISTIAN SARAGIH L PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 16/11/2007 14 12-17 GUNUNG DATAS 085270534515 YA 20 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 20 AGUSTUS 2021 24202321 16265090112929

185 P-FWLLS3LS 1208071711870001 HERI LUKMAN PURBA L PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 17/12/1987 33 31-45 GUNUNG DATAS 085207925911 YA 20 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 20 AGUSTUS 2021 24202321 16265090112929

186 Q-000OCMS8 1208070709830004 JORAHMAN SINAGA L PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 07/09/1983 38 31-45 GUNUNG DATAS 081361945459 YA 20 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 20 AGUSTUS 2021 24202321 16265090112929

187 P-G2NIV2VT 1208072406010002 JOSUA PURBA L PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 24/06/2001 20 18-30 GUNUNG DATAS 081261407133 YA 20 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 20 AGUSTUS 2021 24202321 16265090112929

188 P-9N2PZT6H 1208075701620001 MULAWANI SINAGA P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT RENTAN 17/01/1962 59 46-59 GUNUNG DATAS 082276636315 YA 20 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 20 AGUSTUS 2021 24202321 16265090112929

189 P-9JZNM0GA 1208071705630001 SARIAN SARAGIH L PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT RENTAN 17/05/1963 58 46-59 GUNUNG DATAS 085388714890 YA 20 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 20 AGUSTUS 2021 24202321 16265090112929

190 P-9QTXFDI1 1208072802070001 THOMAS FALENSON SARAGIH L PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 28/02/2007 14 12-17 GUNUNG DATAS 085277541402 YA 20 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 20 AGUSTUS 2021 24202321 16265090112929

191 Y-0134LVSG 1208071810000001 AKKWA PURBA L PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 19/12/2000 20 18-30 BANU RAYA 082210129558 YA 20 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 20 AGUSTUS 2021 24202321 16265150121606

192 P-BL4JE4HM 1208076907030001 HOTLIN MAITA SARAGIH P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 29/07/2003 18 18-30 BANU RAYA 082363240996 YA 20 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 20 AGUSTUS 2021 24202321 16265150121606

193 P-BM5B5PPB 1208071005670001 JANHOT LINSON PURBA L PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT RENTAN 10/05/1967 54 46-59 BANU RAYA 085277105707 YA 20 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 20 AGUSTUS 2021 24202321 16265150121606

194 P-BKABV1KS 1208070611040001 REFALINO SARAGIH L PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 08/11/2004 17 12-17 BANU RAYA 082213214139 YA 20 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 20 AGUSTUS 2021 24202321 16265150121606

195 P-BPJMDEWR 1208072709800001 JON JABELSON PURBA L PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 27/09/1980 41 31-45 BANU RAYA 081375239973 YA 20 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 20 AGUSTUS 2021 24202321 16265150121606

196 P-BQ7BSPOV 1208071605080002 JUNIOR ALVREDO SARAGIH L PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 16/05/2008 13 12-17 BANU RAYA 082219048223 YA 20 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 20 AGUSTUS 2021 24202321 16265150121606
197 P-BSLSXFVA 1208075501870002 MENYWARINA PURBA P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 15/01/1987 34 31-45 BANU RAYA 082167658566 YA 20 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 20 AGUSTUS 2021 24202321 16265150121606

198 P-BR15QFZU 1208075208050001 MERIDA DAMANIK P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 12/08/2005 16 12-17 BANU RAYA 082275664282 YA 20 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 20 AGUSTUS 2021 24202321 16265150121606

199 P-BNJTC6LD 1208076209060001 PRETTY AIYESSIA PURBA P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 22/04/2006 15 12-17 BANU RAYA 081363098253 YA 20 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 20 AGUSTUS 2021 24202321 16265150121606

200 P-BRUHISOL 1208070408060001 ROBERTO CHARLOAS PURBA L PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 8/4/2006 15 12-17 BANU RAYA 082113526525 YA 20 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 20 AGUSTUS 2021 24202321 16265089907961

201 P-BON2ZJW 1208074212030001 YUNI DESY CHRISTIANI SARAGIH P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 02/12/2003 18 18-30 BANU RAYA 085274061534 YA 20 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 20 AGUSTUS 2021 24202321 16265089907961

202 P-BU4P2RCT 1208075209060002 DEARMAH AMANDA PURBA P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 12/09/2006 15 12-17 BANU RAYA 082210263506 YA 20 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 20 AGUSTUS 2021 24202321 16265089907961

203 P-BUZAXQX4 1208075111070001 NOVITA PURBA P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 11/11/2007 14 12-17 BANU RAYA 081264344151 YA 20 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 20 AGUSTUS 2021 24202321 16265089907961

204 P-BY1A1BMJ 1208072802860002 RADONA DAMANIK P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 2/28/1986 35 31-45 BANU RAYA 081260047202 YA 20 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 20 AGUSTUS 2021 24202321 16265089907961

205 P-C04JYXIB 1208075402060001 RIA AMELIA PURBA P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 2/14/2006 15 12-17 BANU RAYA 085373237157 YA 20 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 20 AGUSTUS 2021 24202321 16265089907961

206 P-5DHBYYQV 1208070404760001 ASMEDIAMAN PURBA L PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 4/4/1976 45 31-45 AMB.PANEI RAYA 081263071718 YA 20 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 20 AGUSTUS 2021 24202321 16265089907961

207 P-26UA5ZOL 1208075909700001 DARIA PURBA P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT RENTAN 9/19/1970 51 46-59 AMB.PANEI RAYA 081265971501 YA 20 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 20 AGUSTUS 2021 24202321 16265089907961

208 P-EFBTYLZN 1208070801870001 DEVIT CRISTANTO SARAGIH L PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 1/8/1987 34 31-45 KELURAHAN SINDAR RAYA 082163146556 YA 20 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 20 AGUSTUS 2021 24202321 16265089907961

209 Q-000QJE1A 1218086209010006 ENDANG SEPTIANY P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 9/22/2001 20 18-30 KELURAHAN SINDAR RAYA 082276831740 YA 20 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 20 AGUSTUS 2021 24202321 16265089907961

210 P-G97C49I1 1208071509960003 GUGUN FADLAN SINAGA L PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 9/15/1996 25 18-30 KELURAHAN SINDAR RAYA 082280970652 YA 20 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 20 AGUSTUS 2021 24202321 16265089907961

211 P-GCRF3MAH 1208070302750001 GUNALAN SINAGA L PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 2/3/1975 46 46-59 KELURAHAN SINDAR RAYA 081269382624 YA 20 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 20 AGUSTUS 2021 24202321 16265089904997

212 P-6SHW5B03 1208070703060001 HAIRUN GHANI SINAGA L PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 3/7/2006 15 12-17 PANDUMAN 082294912771 YA 20 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 20 AGUSTUS 2021 24202321 16265089904997

213 Q-000OHL9I 1208232811770001 HASANUDDIN L PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 11/28/1977 44 31-45 PERDAGANGAN 082272755566 YA 20 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 20 AGUSTUS 2021 24202321 16265089904997

214 P-8SPX3XP9 1208291709020001 JAN ALEX SANDY SARAGIH L PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 9/17/2002 19 18-30 BAH PASUNSANG 0812722814124 YA 20 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 20 AGUSTUS 2021 24202321 16265089904997

215 Q-000OGYPL 1208072504960001 JEAN GLUSEVIC PURBA L PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 4/25/1996 25 18-30 KELURAHAN SINDAR RAYA 082165257693 YA 20 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 20 AGUSTUS 2021 24202321 16265089904997

216 P-G5RUTRLT 1208070207850004 JONI KASDUT SARAGIH L PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 7/2/1985 36 31-45 KELURAHAN SINDAR RAYA 082167118528 YA 20 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 20 AGUSTUS 2021 24202321 16265089904997

217 P-GFGM07GZ 1208075504050002 KRISDAYANTI JELITA SIBURIAN P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 15/04/2005 16 12-17 AMB.PANEI RAYA 085260397609 YA 20 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 20 AGUSTUS 2021 24202321 16265089904997

218 P-F30ZDARG 1208072710760001 M.ILHAM NST L PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 27/10/1976 45 31-45 KELURAHAN SINDAR RAYA 081361685422 YA 20 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 20 AGUSTUS 2021 24202321 16265089904997

219 P-5HCYVPS0 1208296009730001 MASNECITA PURBA P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 14/07/1975 46 46-59 BAH PASUNSANG 082172814124 YA 20 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 20 AGUSTUS 2021 24202321 16265089904997

220 Q-000OIVWJ 1208076802860001 MASPIDA ERAWATI SINAGA P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 28/02/1986 35 31-45 BANGUN RAYA HULUAN 085377351498 YA 20 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 20 AGUSTUS 2021 24202321 16265089904997

221 Q-000OIW18 1218086507030001 MELATI P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 25/07/2003 18 18-30 KELURAHAN SINDAR RAYA 081397050179 YA 20 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 20 AGUSTUS 2021 24202321 16265089904997

222 P-GDRAYBC5 1208075511920003 MILIANI SARAGIH P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 15/11/1992 29 18-30 PANEI TONGAH 085361558699 YA 20 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 20 AGUSTUS 2021 24202321 16265090114021

223 P-7W99MIAS 1208074710030001 MUTIARA HAKIKI P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 07/10/2003 18 18-30 SAMBOSAR RAYA 085361079143 YA 20 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 20 AGUSTUS 2021 24202321 16265090114021

224 P-4RMN4T0V 1208145610950001 RIA NOV ANZE SARAGIH P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 16/10/1994 27 18-30 AMB.PANEI RAYA 081268788356 YA 20 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 20 AGUSTUS 2021 24202321 16265090114021

225 P-GELUZLL9 1208070804060001 RIAN AFLI SARAGIH L PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 08/04/2006 15 12-17 PULI BUAH 083134158486 YA 20 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 20 AGUSTUS 2021 24202321 16265090114021

226 P-GAFKUIFY 1208073105020002 RIAN SINARTA L PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 31/05/2002 19 18-30 KELURAHAN SINDAR RAYA 083151594275 YA 20 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 20 AGUSTUS 2021 24202321 16265090114021

227 P-B4HNT9NV 1207284912860005 RINA WINDA PURBA P TOKOH AGAMA PUSKESMAS SINDAR RAYA PELAYAN PUBLIK 09/12/1986 34 31-45 SAMBOSAR RAYA 081370283651 YA 20 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 20 AGUSTUS 2021 24202321 16265090114021

228 Q-000OH45Q 1223086506020001 WIRDATUL UMMI SIAGIAN P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 25/06/2002 19 18-30 DAMULI 082249523701 YA 20 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 20 AGUSTUS 2021 24202321 16265090114021

229 Q-000OGYPU 1208236502800004 YUSRA ELISAH WAHYUNI P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 25/02/1980 41 31-45 PERDAGANGAN 082369685517 YA 20 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 20 AGUSTUS 2021 24202321 16265090114021

230 P-FTCV50U8 1208074410820001 IHWANA P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 04/10/1982 39 31-45 BAH BULIAN 081264846743 YA 20 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 20 AGUSTUS 2021 24202321 16265090114021
Keterangan ***Merek Vaksin
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS Pekerjaan


18-30 37 BPJS PBI 102 A 0
31-45 26 BPJS Non PBI 0 B 0
46-59 20 Non Anggota 66 C 0
≥ 60 tahun 8
Total 83 Total 168 D 0
Pekerjaan: Pemberian Dosis E 0
A 0 Dosis 1 154 Total 0
B 0 Dosis 2 7
C 0 Total
D 0
E 0
Total 0
Dosis 2 Dosis 3(Khusus SDM Kesehatan) Vaksin yang digunakan

Keterangan
Tanggal (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian (Single dose/Multidoses/Double
Pemberian No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Dose/Moderna)
Vaksinasi

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES
LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT MODERNA

LANJUT MODERNA

LANJUT MODERNA

LANJUT MODERNA

LANJUT MODERNA

LANJUT MODERNA

LANJUT MODERNA

LANJUT MODERNA

LANJUT MODERNA

LANJUT MODERNA

LANJUT MODERNA
LANJUT MODERNA

LANJUT MODERNA

LANJUT MODERNA

LANJUT DOUBLE DOSE

15/09/2021 202107140K 16289023357907

15/09/2021 202107140K 16289023357907

15/09/2021 202107140K 16289023357907

15/09/2021 202107140K 16289023357907

15/09/2021 202107140K 16289023357907

15/09/2021 202107140K 16289023357907

15/09/2021 202107140K 16289023357907

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES
LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES
LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : Puskesmas Sindar Raya


Jumlah vaksin yang digunakan;
Single dose : …………..… (vial)
Multidose :…........…...... (vial)
Double dose : .....93…….. (vial)
Moderna : ……1….......(vial)
Tanggal pelasanaan : 16 September 2021

Tempat pelaksanaan : Puskesmas Sindar Raya

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom


Dosis I
yang sesuai)
Pekerjaan *(kelas Nama OPD (jika melayani Kategori (Nakes,Lansia,
Umur
Jenis jika masih instansi/dinas)/Nama Publik,masyarakat Tanggal Kelompok Nama/Jenis/Merek
No NO TIKET NIK Nama Penerima Vaksin (12- 17 tahun,18 Alamat No. Hp Tanggal Screening
Kelamin bersekolah,cth Sekolah(khusus remaja rentan,masyarakat Lahir Umur Vaksin***
sd ≥ 60 tahun) Tanggal Pemberian
kelas 10) yang masih bersekolah) umum,remaja) BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota No. Batch No. Serial
Vaksinasi

1 P-SUO5XH4A 1208070305040002 FAISAL PURBA L PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 5/31/2004 17 12-17 SAMBOSAR RAYA 085277262571 YA 16/09/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 16/09/2021 202107140K 16297666177766

2 P-SU6UUBOR 1208075712080002 AYU MAHARANI P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 12/17/2008 12 12-17 BAH BULIAN 085296479434 YA 16/09/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 16/09/2021 202107140K 16297666177766

3 P-T32N12JF 1208072203090002 NURIADI SARAGIH L PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 3/22/2009 12 12-17 PANEI RAYA 082277262589 YA 16/09/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 16/09/2021 202107140K 16297666177766

4 P-T3LDLDFE 1208071508030001 BAGUS L PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 8/15/2003 18 18-30 BAH BULIAN 085314781760 YA 16/09/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 16/09/2021 202107140K 16297666177766

5 P-SVP0120P 1208071708090001 DIRGA AGUSTINO L PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 8/17/2009 12 12-17 BAH BULIAN 085370035930 YA 16/09/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 16/09/2021 202107140K 16297666177766

6 P-SYFHHCBV 1208071512080001 SYAHDI DAMANIK L PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 12/15/2008 12 12-17 HUTA BAYU 081263618073 YA 16/09/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 16/09/2021 202107140K 16297666177766

7 P-SY8J54UC 1208070302080002 EXSFRAND ISARAGIH L PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 2/3/2008 13 12-17 SAMBOSAR RAYA 081263618073 YA 16/09/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 16/09/2021 202107140K 16297666177766

8 P-SX3ZCDBL 1208076603090001 SARINITA SARAGIH P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 3/26/2009 12 12-17 PANDUMAN 081363093101 YA 16/09/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 16/09/2021 202107140K 16297666177766

9 P-SWAWFMRQ 1208071609080001 ALFIANSYAH SARAGIH L PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 9/16/2008 13 12-17 PANDUMAN 081363093101 YA 16/09/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 16/09/2021 202107140K 16297666177766

10 P-SW3AOF1Y 1208073008090001 RAPHA THEMAIL PURBA L PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 8/30/2009 12 12-17 MARUBUN 082175135431 YA 16/09/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 16/09/2021 202107140K 16297666177766

11 P-SV9XG1OW 1208070312080002 MUHAMMAD HARDI L PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 12/3/2008 12 12-17 BAH BULIAN 085261025701 YA 16/09/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 16/09/2021 202107140K 16297666177766

12 P-SW0THVOH 1208070312080003 MUHAMMAD HARLAN L PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 12/3/2008 12 12-17 BAH BULIAN 085261025701 YA 16/09/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 16/09/2021 202107140K 16297666177766

13 P-T2NLZ9OC 3175055307771001 RULIA SIAGIAN P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 7/13/1977 44 31-45 SINDAR RAYA 082182269774 YA 16/09/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 16/09/2021 202107140K 16297666177766

14 P-T2HSEVGI 1206156303730001 SYAMSIAH P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 3/23/1973 48 46-59 PANEI RAYA 081263322871 YA 16/09/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 16/09/2021 202107140K 16297666177766

15 P-T22AX2ZF 1208070604090001 ALFRIAN SARAGIH L PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 4/6/2009 12 12-17 GUNUNG DATAS 082160755480 YA 16/09/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 16/09/2021 202107140K 16297666177766

16 P-T1MZT4HF 1208074508090003 ELPINA DAMANIK P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 8/5/2009 12 12-17 PANEI RAYA 085324485727 YA 16/09/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 16/09/2021 202107140K 16297666177766

17 P-SVMQTPAC 1208071407090001 JALIAN ROHDEARMA SARAGIH L PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 7/14/2009 12 12-17 MARUBUN 082175135431 YA 16/09/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 16/09/2021 202107140K 16297666177766

18 P-SXY87XEB 1208070808080002 PASKAL SARAGIH L PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 8/8/2008 13 12-17 DURIAN BUTTU 081377475698 YA 16/09/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 16/09/2021 202107140K 16297666177766

19 P-SXRNUOHB 1402130807060002 ANDRE ASBOY SARAGIH L PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 7/8/2008 13 12-17 DURIAN BUTTU 081371085771 YA 16/09/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 16/09/2021 202107140K 16297666177766

20 P-SXCVQBED 1207234109080001 VELOVE MARIA PASARIBU P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 9/11/2008 13 12-17 BUTTU GANJANG 085260856975 YA 16/09/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 16/09/2021 202107140K 16297666177766

21 P-SYANEMMS 12080717110700001 ADDRIAN WILLY DAMANIK L PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 11/17/2007 14 12-17 BANJARAN 0812277558011 YA 16/09/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 16/09/2021 202107140K 16297666177766

22 P-SZ2I4QVY 1208065101090001 FITRI ANASTASYA P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 1/11/2009 12 12-17 DURIAN BUTTU 081260890743 YA 16/09/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 16/09/2021 202107140K 16297666177766

23 P-SZ7ORKMZ 1405026006090002 DAUTRINPURBA P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 6/20/2009 12 12-17 SINDAR RAYA 081378264159 YA 16/09/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 16/09/2021 202107140K 16297666177766

24 P-T4MSFE3Z 1208070805090001 TAUFIK HIDAYAT L PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 5/8/2009 12 12-17 PANDUMAN 085372621273 YA 16/09/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 16/09/2021 202107140K 16297666177766

25 P-SWU5HB7W 1208075908080001 ARISYA BUNDA RIA PURBA P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 8/19/2008 13 12-17 PANEI RAYA 081263185783 YA 16/09/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 16/09/2021 202107140K 16297666177766

26 P-STCE03R1 1208072511050001 JUANDA PUTRA SARAGIH L PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 11/25/2005 16 12-17 DURIAN BANGGAL 085262868870 YA 16/09/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 16/09/2021 202107140K 16297666177766

27 P-SVFINQUS 1208072510080001 CHARLESH FIRMANSAH PURBA L PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 10/25/2008 13 12-17 BANGUN RAYA 085270306042 YA 16/09/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 16/09/2021 202107140K 16297666177766

28 P-SXLCBCZO 1208076304090001 CHINTA PURBA P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 4/23/2009 12 12-17 PULIBUAH 081377475698 YA 16/09/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 16/09/2021 202107140K 16297666177766

29 P-SXQHZVY9 1208292408040001 YONATAN PILIPHANS PURBA L PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 8/24/2004 17 12-17 PEMATANG RAYA 082167249746 YA 16/09/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 16/09/2021 202107140K 16297666177766

30 P-SUGA1LNE 1208294406020002 SELSA GRES PURBA P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 6/4/2002 19 18-30 PEMATANG RAYA 082276348854 YA 16/09/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 16/09/2021 202107140K 16297666177766

31 P-T1YWH9M9 1208075407090001 KRISTIYANA SINAGA P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 7/14/2009 12 12-17 SAMBOSAR RAYA 081377475698 YA 16/09/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 16/09/2021 202107140K 16297666177766

32 P-T2CSYDJB 1208076605080002 DESTRI MELANI SINAGA P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 5/26/2008 13 12-17 BANJARAN 081377475698 YA 16/09/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 16/09/2021 202107140K 16297666177766

33 P-T2MAKHFD 1208075104080001 NOVITA APRILIA PURBA P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 4/11/2008 13 12-17 SINDAR RAYA 082273629365 YA 16/09/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 16/09/2021 202107140K 16297666177766

34 P-T2WBSJKI 1311011306090001 LOIS VIGO PURBA P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 6/13/2009 12 12-17 BANJARAN 081377475698 YA 16/09/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 16/09/2021 202107140K 16297666177766

35 P-T35RUL7K 1208071309080001 OBAMA SITANGGANG L PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 9/13/2008 13 12-17 SINDAR RAYA 081377475698 YA 16/09/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 16/09/2021 202107140K 16297666177766
36 P-T3DQSQ9M 1208074101080002 JELITA SARAGIH P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 1/1/2008 13 12-17 DURIAN BUTTU 085212674090 YA 16/09/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 16/09/2021 202107140K 16297666177766

37 P-T3LJ725X 1208075410030002 ESRA YULI PURBA P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 10/14/2003 18 18-30 DURIAN BANGGAL 082167364657 YA 16/09/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 16/09/2021 202107140K 16297666177766

38 P-T4ELUY1I 1276014108080002 SHINOZAKI AKIKO ALFIRA P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 8/1/2008 13 12-17 BAH BULIAN 085275522502 YA 16/09/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 16/09/2021 202107140K 16297666177766

39 P-T4C4VAHM 1218081912050001 MUHAMMAD RAIHAN SAZLI L PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 12/19/2005 15 12-17 BAH BULIAN 082363155400 YA 16/09/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 16/09/2021 202107140K 16297666177766

40 P-T4ITNUW7 1208070701090001 RICANDY SARAGIH L PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 1/7/2009 12 12-17 DURIAN BANGGAL 082163513848 YA 16/09/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 16/09/2021 202107140K 16297666177766

41 P-SZGX3PF3 1208076712080001 SRI DEVI PURBA P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 12/27/2008 12 12-17 SINDAR RAYA 081269489920 YA 16/09/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 16/09/2021 202107140K 16297666177766

42 P-T3DIN04O 1208070611080001 IFNU PRAYOGA L PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 11/6/2008 13 12-17 PANEI RAYA 083130040440 YA 16/09/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 16/09/2021 202107140K 16297666177766

43 P-T33BGANY 1208072011080003 ALEX ANDREA L PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 11/20/2008 13 12-17 PANEI RAYA 085262152631 YA 16/09/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 16/09/2021 202107140K 16297666177766

44 P-STE6AELU 1208070505050001 ARPANDO PURBA L PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 5/5/2005 16 12-17 BANGUN RAYA 083149489837 YA 16/09/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 16/09/2021 202107140K 16297666177766

45 P-STSDSK7C 1208076407030002 RAMA DAMA YANTI P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 7/24/2003 18 18-30 BAH BULIAN 085361562255 YA 16/09/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 16/09/2021 202107140K 16289033176341

46 P-SQCZVF2M 1208070906020001 MANGMANG SARAGIH L PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 6/8/2002 19 18-30 SINDAR RAYA 0852362327847 YA 16/09/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 16/09/2021 202107140K 16289033176341

47 P-SWR6LNFI 1208075409090002 SALWA RAMADHANI P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 9/14/2009 12 12-17 SINDAR RAYA 081370283562 YA 16/09/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 16/09/2021 202107140K 16289033176341

48 P-SY4KCX8I 1208072706070002 REY REVANDO SARAGIH L PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 6/27/2007 14 12-17 DURIAN BUTTU 081273527139 YA 16/09/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 16/09/2021 202107140K 16289033176341

49 Y-011JGZM2 1211025206650003 HOTNIATI PURBA P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT RENTAN 6/12/1965 56 46-59 JAKARTA BARAT 081293974602 YA 16/09/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 16/09/2021 202107140K 16289033176341

50 P-SW64PM81 1218080601090001 VERI IRHA SANY L PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 1/6/2009 12 12-17 JUHAR SERGAI 081372470538 YA 16/09/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 16/09/2021 202107140K 16289033176341

51 P-7JRYMU4E 1208077105060001 CYNTIA ROPITA NAIBAHO P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 5/31/2006 15 12-17 SAMBOSAR RAYA 085274543001 YA 16/09/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 16/09/2021 202107140K 16289033176341

52 P-GZULTFAZ 1208070606050003 LISBERD STIVEN JUNI NAIBAHO L PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 5/31/2006 15 12-17 SAMBOSAR RAYA 082282629591 YA 16/09/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 16/09/2021 202107140K 16289033176341

53 P-T4RUPSR8 1208075408000004 ICA AMELIANA SARAGIH P SWASTA PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 8/14/2000 21 18-30 DURIAN BANGGAL 082274771313 YA 16/09/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 16/09/2021 202107140K 16289033176341

54 P-T4GRBT8W 1208076406090001 NURMALENA SINAGA P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 6/24/2009 12 12-17 DURIAN BANGGAL 081370480894 YA 16/09/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 16/09/2021 202107140K 16289033176341

55 P-T68H7NB4 1208075607090002 ELFA RISMAULINA SIJABAT P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 7/16/2009 12 12-17 SINDAR RAYA 081262161452 YA 16/09/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 16/09/2021 202107140K 16289033176341

56 P-SVTRJB1T 1208072007090001 JESAYA BLESKY SARAGIH L PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 7/20/2009 12 12-17 MARUBUN 081262161452 YA 16/09/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 16/09/2021 202107140K 16289033176341

57 P-SWC1AM70 1208074809090002 OLIPIA SIMANJUNTAK P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 9/8/2009 12 12-17 BARJATONGAH 085261980093 YA 16/09/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 16/09/2021 202107140K 16289033176341

58 P-SULABLY3 1401111508060002 JOKO FABIAN SYAHPUTRA DAMANIK L PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 8/15/2006 15 12-17 SINDAR RAYA 081260318136 YA 16/09/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 16/09/2021 202107140K 16289033176341

59 P-SUTI8GBX 1208070806080002 KRISBOY SARAGIH L PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 6/8/2008 13 12-17 BANJARAN 081371797474 YA 16/09/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 16/09/2021 202107140K 16289033176341

60 P-SU7QB5XS 1208070707050004 DAVID RISWANDI SARAGIH L PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 7/7/2005 16 12-17 DURIAN BANGGAL 085361019731 YA 16/09/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 16/09/2021 202107140K 16289033176341

61 P-SX0L0X2P 1407100707070003 HARAFI TUANSEN SARAGIH L PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 7/1/2007 14 12-17 KABANJAHE 081377475698 YA 16/09/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 16/09/2021 202107140K 16289033176341

62 S-275B2529 1208075907580001 SITI KHADIJAH P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA LANSIA 7/19/1958 63 ≥60 BAH BULIAN 082363790898 YA 16/09/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 16/09/2021 202107140K 16289033176341

63 P-T55TIQMV 1208072303730004 EDIELPIAN PULUNGAN L PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 3/23/1973 48 46-59 PULIBUAH 082294677592 YA 16/09/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 16/09/2021 202107140K 16289033176341

64 P-T5B1Q1RG 1208075807690003 NURNAHDIATI DAMANIK P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT RENTAN 7/18/1969 52 46-59 PULIBUAH 082294677592 YA 16/09/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 16/09/2021 202107140K 16289033176341

65 P-SYX90BIH 1208076108090001 ANGEL AGUSTIN SINAGA P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 8/21/2009 12 12-17 SINDAR RAYA 082370245996 YA 16/09/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 16/09/2021 202107140K 16289033176341

66 P-T5DVKQSP 1208075504040002 ROMINA SARAGIH P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 4/15/2004 17 12-17 PULIBUAH 083170940371 YA 16/09/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 16/09/2021 202107140K 16289033176341

67 P-T4KN555A 1208075507090004 KEYLA PURBA P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 7/15/2009 12 12-17 PANDUMAN 082277100050 YA 16/09/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 16/09/2021 202107140K 16289033176341

68 P-T4YURXO6 1208070707770004 M.JUHAIRI L PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 7/7/1977 44 31-45 BAH BULIAN 082363790898 YA 16/09/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 16/09/2021 202107140K 16289033176341

69 P-T4P4H2LT 1208075710650001 NURIANNA SARAGIH P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT RENTAN 10/17/1965 56 46-59 DURIAN BANGGAL 082361861393 YA 16/09/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 16/09/2021 202107140K 16289033176341

70 S-FC4DEBD7 1208077112590023 NURMIANI PURBA P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA LANSIA 12/31/1959 61 ≥60 PULIBUAH 082272856750 YA 16/09/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 16/09/2021 202107140K 16289033176341

71 P-T3PMY9GJ 1208071509050001 HEKI NURKHOLID L PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 9/15/2005 16 12-17 BAH BULIAN 082362542029 YA 16/09/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 16/09/2021 202107140K 16289033176341

72 P-T3WD4AAJ 1208074106820001 MASDELINA PURBA P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 6/1/1982 39 31-45 PANEI RAYA 082211787086 YA 16/09/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 16/09/2021 202107140K 16289033176341

73 P-T3S501KS 1208070106030001 RISKI SETIAWAN L PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 01/06/2003 18 18-30 BAH BULIAN 082361773506 YA 16/09/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 16/09/2021 202107140K 16289033176341

74 P-STTKTBYW 1208075908040003 INTAN MAHARANI P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 19/08/2004 17 12-17 SINDAR RAYA 082165412469 YA 16/09/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 16/09/2021 202107140K 16289033176341

75 P-SURED3IW 1208074708090001 SASI EMIRAH RAHMA P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 27/08/2009 12 12-17 BAH BULIAN 082217849507 YA 16/09/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 16/09/2021 202107140K 16289033176341

76 P-SSZSME77 1208071010050001 HENDRI APUDAN SARAGIH L PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 10/10/2005 16 12-17 BANJARAN 083168143341 YA 16/09/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 16/09/2021 202107140K 16289033176341

77 P-SV0P37OV 1208072003090001 GUSTI AYUNDA REKSA P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 20/03/2009 12 12-17 PANDUMAN 081262156503 YA 16/09/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 16/09/2021 202107140K 16289033176341

78 P-T3HTJO8Y 1208075705090002 RISNAWATI TURNIP P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 17/05/2009 12 12-17 PANEI RAYA 083130040440 YA 16/09/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 16/09/2021 202107140K 16289033176341

79 P-SW9QE9QD 1208070606090001 JANHOT RIAMAN PURBA L PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 06/06/2009 12 12-17 BANDAR RAYA 081263681255 YA 16/09/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 16/09/2021 202107140K 16289033176341

80 P-3K42HL7W 1208074701030001 DINI ARIANI SIPAYUNG P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 07/01/2003 18 18-30 DURIAN BANGGAL 085362377820 YA 16/09/2021 MODERNA 16/09/2021 001F21A NDC 80777-273-15

81 P-3I693IO6 1208071112020001 NICOLAS FERNANDO SIMANGUNSONG L PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 11/12/2002 19 18-30 DURIAN BANGGAL 081397043840 YA 16/09/2021 MODERNA 16/09/2021 001F21A NDC 80777-273-15

82 P-3GFYR3TV 1208075606020001 ETI SANORA PURBA P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 16/06/2002 #VALUE! #VALUE! PULIBUAH 082112317523 YA 16/09/2021 MODERNA 16/09/2021 001F21A NDC 80777-273-15

83 P-3RBUVCFK 1208072608780001 MARDIANTON SARAGIH L PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 26/08/1978 #VALUE! #VALUE! PULIBUAH 082160444566 YA 16/09/2021 MODERNA 16/09/2021 001F21A NDC 80777-273-15

84 P-3E0KHHDX 1208076205760002 RAYANI DAMANIK P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 22/05/1976 #VALUE! #VALUE! SINDAR RAYA 083197521667 YA 16/09/2021 MODERNA 16/09/2021 001F21A NDC 80777-273-15

85 P-3OVSWPKN 1208071609670003 SALAMAT MULATUA SARAGIH L PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT RENTAN 16/09/1967 #VALUE! #VALUE! PULIBUAH 082274367118 YA 16/09/2021 MODERNA 16/09/2021 001F21A NDC 80777-273-15

86 P-3MCSS4Y3 1208072806030001 HERI GUNAWAN HUTAURUK L PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 28/06/2003 #VALUE! #VALUE! DURIAN BANGGAL 082260249164 YA 16/09/2021 MODERNA 16/09/2021 001F21A NDC 80777-273-15

87 P-3WXUGAZU 3175052005821001 TORUS SINAGA L PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 20/05/1982 #VALUE! #VALUE! SINDAR RAYA 082160420115 YA 16/09/2021 MODERNA 16/09/2021 001F21A NDC 80777-273-15

88 P-3USDKLX3 1208070810090001 PERNANDO TURNIP L PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 11/11/1994 27 18-30 PULIBUAH 082294677592 YA 16/09/2021 MODERNA 16/09/2021 001F21A NDC 80777-273-15

89 P-31LYSN2E 1208071511020001 JENRY WANDIKO SITOPU L PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 15/11/2002 #VALUE! #VALUE! DURIAN BANGGAL 085384518299 YA 16/09/2021 MODERNA 16/09/2021 001F21A NDC 80777-273-15

90 P-369Z3H73 1208075803030003 RIKA WARDIANA DAMANIK P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 18/03/2003 #VALUE! #VALUE! DURIAN BANGGAL 082373969962 YA 16/09/2021 MODERNA 16/09/2021 001F21A NDC 80777-273-15
91 P-39MJFFOU 1208076011980001 DIANA POPI LAYAK SIMANGUNSONG P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 20/12/1998 #VALUE! #VALUE! DURIAN BANGGAL 085361814176 YA 16/09/2021 MODERNA 16/09/2021 001F21A NDC 80777-273-15

92 P-3BXDLX3V 1208076205030001 MEY LINA MARIANI SIPAYUNG P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 22/05/2003 #VALUE! #VALUE! DURIAN BANGGAL 082166810132 YA 16/09/2021 MODERNA 16/09/2021 001F21A NDC 80777-273-15

93 P-2XFZA7YM 1208073006000002 RIELDI PAGORI SIDADOLOG L PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 30/06/2000 #VALUE! #VALUE! DURIAN BANGGAL 081273744245 YA 16/09/2021 MODERNA 16/09/2021 001F21A NDC 80777-273-15

94 3216195808080001 IMELDA THEOFANI SARAGIH P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 10/08/2008 13 12-17 PANDUMAN 081263634010 YA 16/09/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 16/09/2021 24202321 16289033176341

95 Q-000O0GV5 1208075704010001 Salminah Saragih Pr Pelajar PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 17/04/2001 #VALUE! #VALUE! PULIBUAH 082272856750 YA 19/08/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 19/08/2021 24202321 16264950315416

96 Q-000O0GW7 1208071101030001 BENNY CHRISTOPHER SARAGIH Lk Pelajar PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 01/11/2003 18 18-30 PULIBUAH 082210918477 YA 19/08/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 19/08/2021 24202321 16264950315416

97 Q-000O0GQS 1208072503940002 Karmedi Saragih Lk Petani PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 25/05/1994 #VALUE! #VALUE! PULIBUAH 081344874911 YA 19/08/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 19/08/2021 24202321 16264950315416

98 Q-000O0GTG 1208075606020002 JENI ANICI PULUNGAN Pr Pelajar PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 16/06/2002 #VALUE! #VALUE! PULIBUAH 082360717740 YA 19/08/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 19/08/2021 24202321 16264950315416

99 Q-000O0GTE 1208070404670001 DIARMAN SARAGIH Lk Petani PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT RENTAN 04/04/1967 54 46-59 PULIBUAH 081397408872 YA 19/08/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 19/08/2021 24202321 16264950315416

100 Q-000O0N60 1208074403810003 BETTI TUMIAR HALOHO Pr Petani PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 03/04/1981 40 31-45 PULIBUAH 081362574730 YA 19/08/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 19/08/2021 24202321 16264950315416

101 Q-000O0N64 1208075709000002 SAFNA ELINKA TURNIP Pr Pelajar PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 17/09/2000 #VALUE! #VALUE! PULIBUAH 082283197466 YA 19/08/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 19/08/2021 24202321 16264950315416

102 Q-000O0TZN 1208071512010001 Daniel Rama Simarmata Lk Pelajar PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 15/12/2001 #VALUE! #VALUE! PULIBUAH 085270049873 YA 19/08/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 19/08/2021 24202321 16264950315416

103 Q-000O0GVZ 1208070509010001 ROY MANDA PURBA Lk Pelajar PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 09/05/2001 20 18-30 PULIBUAH 081377021590 YA 19/08/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 19/08/2021 24202321 16264950315416

104 Q-000O0AEB 1208075309050004 NOVI ASRANI PURBA Pr Pelajar PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 13/09/2005 #VALUE! #VALUE! PULIBUAH 081262161381 YA 19/08/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 19/08/2021 24202321 16264950315416

105 Q-000NZVO8 1208075511680001 TIORIA SILALAHI Pr Petani PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT RENTAN 15/11/1968 #VALUE! #VALUE! PULIBUAH 081273190942 YA 19/08/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 19/08/2021 24202321 16264950523052

106 Q-000O02H6 1208071903020002 FERI WEDI PURBA Lk Pelajar PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 19/03/2002 #VALUE! #VALUE! PULIBUAH 085356880401 YA 19/08/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 19/08/2021 24202321 16264950523052

107 Q-000NZW0O 1208072307990001 JARISMAN SARAGIH Lk Pelajar PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 23/07/1999 #VALUE! #VALUE! PULIBUAH 081263617699 YA 19/08/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 19/08/2021 24202321 16264950523052

108 Q-000NZV9V 1208076104030001 ESTERIA SINAGA Pr Pelajar PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 21/04/2003 #VALUE! #VALUE! PULIBUAH 082164748936 YA 19/08/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 19/08/2021 24202321 16264950523052

109 Q-000O3UVB 1208070903850002 INDRA BUDIMAN PURBA Lk Petani PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 03/08/1985 36 31-45 SINDAR RAYA 081321846030 YA 19/08/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 19/08/2021 24202321 16264950523052

110 Z-0009FD31 1271034410930005 ELFRAIDA RIZKY Pr PENDIDIK PUSKESMAS SINDAR RAYA PELAYAN PUBLIK 10/04/1990 31 31-45 MEDAN 08111523141 YA 19/08/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 19/08/2021 24202321 16264950523052

111 Q-000O3USN 1208295011880001 SUZANTRI N.SARAGIH Pr Petani PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 11/10/1988 33 31-45 SINDAR RAYA 081370227820 YA 19/08/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 19/08/2021 24202321 16264950523052

112 K-0000M4F6 1208075106990001 YUNI ROSYANA SINAGA Pr Pelajar PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 06/11/1999 22 18-30 SINDAR RAYA 082230668657 YA 19/08/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 19/08/2021 24202321 16264950523052

113 Q-000O3UIP 1208071208790003 AGUS DARWIN SINAGA Lk Petani PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 08/12/1979 41 31-45 AMB.Panei Raya 082163571309 YA 19/08/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 19/08/2021 24202321 16264950730984

114 Z-0009E83Q 1220061901930001 MULKAN HASIBUAN Lk PENDIDIK PUSKESMAS SINDAR RAYA PELAYAN PUBLIK 19/01/1993 #VALUE! #VALUE! MEDAN 085360670275 YA 19/08/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 19/08/2021 24202321 16264950730984

115 Q-000NXD0S 1208015106980003 YANA ANNUR HARAHAP Pr Pelajar PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 05/11/1998 23 18-30 MEDAN 085360670275 YA 19/08/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 19/08/2021 24202321 16264950730984

116 Q-000NX7M6 1208017012000001 NURAZIZAH HARAHAP Pr Pelajar PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 30/12/2000 #VALUE! #VALUE! SIANTAR 085360670275 YA 19/08/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 19/08/2021 24202321 16264950730984

117 Q-000NX1O1 1271115506000001 CINDY MAULIDYAH Pr Pelajar PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 15/06/2000 #VALUE! #VALUE! SONDI RAYA 081362973295 YA 19/08/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 19/08/2021 24202321 16264950730984

118 Q-000NX1OA 1277014309020002 RAHMA HUMAIROH LIMBONG Pr Pelajar PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 09/03/2002 19 18-30 PADANG SIDEMPUAN 082262572134 YA 19/08/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 19/08/2021 24202321 16264950730984

119 Q-000NXD0M 1271151606910004 M.FADLI Lk Petani PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 18/08/1991 #VALUE! #VALUE! MEDAN 082168851146 YA 19/08/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 19/08/2021 24202321 16264950730984

120 Q-000O31LF 1208076109870001 RANITA SINAGA P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 21/09/1987 #VALUE! #VALUE! MARUBUN SIBORAS 082294419298 YA 19/08/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 19/08/2021 24202321 16264950730984

121 Q-000O31M8 1271092503080001 JASON DENVER PURBA L PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 25/03/2008 13 12-17 MEDAN 081292527486 YA 19/08/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 19/08/2021 24202321 16264950730984

122 Q-000O350B 1208075215680002 SARMAULI SIPAYUNG P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT RENTAN 12/12/1968 52 46-59 MARUBUN SIBORAS 082276701943 YA 19/08/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 19/08/2021 24202321 16264950730984

123 Q-000O38BQ 1208075011690002 HOTMAULISARAGIH L PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT RENTAN 10/11/1969 52 46-59 MARUBUN SIBORAS 082162173746 YA 19/08/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 19/08/2021 24202321 16264950730984

124 Q-000O38B8 1208076411000001 DAHLIANA SINAGA P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 24/11/2000 #VALUE! #VALUE! MARUBUN SIBORAS 082161323451 YA 19/08/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 19/08/2021 24202321 16264950510400

125 Q-000O3BGN 1208072709710001 HOKMAN JAIDA SARAGIH L PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 27/07/1971 #VALUE! #VALUE! MARUBUN SIBORAS 081375308682 YA 19/08/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 19/08/2021 24202321 16264950510400

126 Q-000O3BXY 1208076109830002 DERLIANA SITUMORANG P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 11/09/1983 38 31-45 MARUBUN SIBORAS 082166151031 YA 19/08/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 19/08/2021 24202321 16264950510400

127 Q-000O3BXU 1208075008840001 HENDAWATI SRI DEWI PURBA P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 10/08/1984 37 31-45 MARUBUN SIBORAS 081375293733 YA 19/08/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 19/08/2021 24202321 16264950510400

128 Q-000O3BXX 1208073001770001 HERDISON PURBA L PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 30/01/1977 #VALUE! #VALUE! MARUBUN SIBORAS 082166151031 YA 19/08/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 19/08/2021 24202321 16264950510400

129 Q-000O3BXZ 1208071903950001 ADONI PRANATA PURBA L PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 19/03/1995 #VALUE! #VALUE! MARUBUN SIBORAS 082165308101 YA 19/08/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 19/08/2021 24202321 16264950510400

130 Q-000O3F0T 1208076607730001 ENNI RIANI SARAGIH P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 26/07/1973 #VALUE! #VALUE! MARUBUN SIBORAS 081370283597 YA 19/08/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 19/08/2021 24202321 16264950510400

131 Q-000O3EZ3 1208076808790003 RAHEL GIRSANG P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 28/08/1979 #VALUE! #VALUE! MARUBUN SIBORAS 081222303271 YA 19/08/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 19/08/2021 24202321 16264950510400

132 Q-000O3EZ7 1208076706830003 RIASNI SRAAGIH P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 17/06/1983 #VALUE! #VALUE! MARUBUN SIBORAS 082275986335 YA 19/08/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 19/08/2021 24202321 16264950510400

133 Q-000O3EZG 1208070908030001 JOY PRATAMA PURBA L PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 08/09/2005 16 12-17 MARUBUN SIBORAS 085262622294 YA 19/08/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 19/08/2021 24202321 16264950527888

134 Q-000O3EZK 1208072607790001 JALEKSON SITOPU L PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 27/07/1979 #VALUE! #VALUE! MARUBUN SIBORAS 085264413054 YA 19/08/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 19/08/2021 24202321 16264950527888

135 Q-000O3I8I 1208075903810001 MAIDA MANIK P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 19/03/1981 #VALUE! #VALUE! MARUBUN SIBORAS 085264413054 YA 19/08/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 19/08/2021 24202321 16264950527888

136 Q-000O3I8J 1208076611010001 LISTRA ANDRIANTI PURBA P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 26/09/2001 #VALUE! #VALUE! MARUBUN SIBORAS 082250322798 YA 19/08/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 19/08/2021 24202321 16264950527888

137 Q-000O3I8L 1208070107890014 PAYEN OKLISTRAN PURBA L PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 09/03/1986 35 31-45 MARUBUN SIBORAS 082168958483 YA 19/08/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 19/08/2021 24202321 16264950527888

138 Q-000O3I8Y 1208072010900002 JANDIARSON SARAGIH L PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 20/10/1980 #VALUE! #VALUE! MARUBUN SIBORAS 082273532245 YA 19/08/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 19/08/2021 24202321 16264950527888

139 Q-000O3I96 1208071905050001 JHON MELKHI DAMANIK L PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 19/05/2005 #VALUE! #VALUE! MARUBUN SIBORAS 085358923473 YA 19/08/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 19/08/2021 24202321 16264950527888

140 Q-000O3XQB 1208070409670001 MARTUA RAJA SARAGIH L PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT RENTAN 04/09/1967 54 46-59 MARUBUN SIBORAS 081261961657 YA 19/08/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 19/08/2021 24202321 16264950527888

141 Q-000O524L 1208077101710001 PONIAH P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 15/05/1975 #VALUE! #VALUE! SAMBOSAR 085361406097 YA 19/08/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 19/08/2021 24202321 16264950527888

142 Q-000O524M 1208076202770001 SITI MARIAM P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 22/02/1977 #VALUE! #VALUE! SAMBOSAR 085362225296 YA 19/08/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 19/08/2021 24202321 16264950527888

143 Q-000O524N 1208076212750001 AISYAH P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 22/12/1975 #VALUE! #VALUE! SAMBOSAR 082164601458 YA 19/08/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 19/08/2021 24202321 16264950527888

144 Q-000O524H 1208070307990003 MEKARDO PURBA L PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 03/07/1999 22 18-30 SAMBOSAR 082294677601 YA 19/08/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 19/08/2021 24202321 16264950740812

145 Q-000O524B 1208072008070001 JONES FRISNENDI SARAGIH L PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 20/08/2007 #VALUE! #VALUE! SAMBOSAR 082277281934 YA 19/08/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 19/08/2021 24202321 16264950740812
146 Q-000O53B0 1208072111010001 JAN FRIANDA PURBA L PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 21/11/2001 #VALUE! #VALUE! SAMBOSAR 082239035263 YA 19/08/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 19/08/2021 24202321 16264950740812

147 Q-000O53B7 1208077003030001 AWANI HALOHO P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 30/03/2003 #VALUE! #VALUE! SAMBOSAR '082275869667 YA 19/08/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 19/08/2021 24202321 16264950740812

148 Q-000O53BG 1208070304060003 FRANS ONE DITO HALOHO L PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 03/04/2006 15 12-17 SAMBOSAR 085301019722 YA 19/08/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 19/08/2021 24202321 16264950740812

149 Q-000O4LLC 12080771101060002 BERCONI JONATAN HALOHO L PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 11/01/2006 15 12-17 SAMBOSAR 082273889809 YA 19/08/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 19/08/2021 24202321 16264950740812

150 Q-000O4YHC 1208075507710001 HORPIANTA GIRSANG P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 15/07/1971 #VALUE! #VALUE! SAMBOSAR 081265502346 YA 19/08/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 19/08/2021 24202321 16264950740812

151 Q-000O524I 1208075001780001 SUMIATI P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 10/01/1978 43 31-45 SAMBOSAR 081362397461 YA 19/08/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 19/08/2021 24202321 16264950740812

152 Q-000O524K 1208074608870001 WINDA SARAGIH P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 06/08/1987 34 31-45 SAMBOSAR 082162820621 YA 19/08/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 19/08/2021 24202321 16264950740812

153 Q-000O4XDJ 1208074312030001 DESTRIANI DAMANIK P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 03/12/2003 18 18-30 SAMBOSAR 082362342372 YA 19/08/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 19/08/2021 24202321 16264950528824

154 Q-000O4XDC 1208075703030001 NIRMALA SARI PURBA P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 17/03/2003 #VALUE! #VALUE! SAMBOSAR 0821646011458 YA 19/08/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 19/08/2021 24202321 16264950528824

155 Q-000O4XD9 1208075212820003 DESTRI HELTARINA SINAGA P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 12/12/1982 38 31-45 SAMBOSAR 081360997118 YA 19/08/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 19/08/2021 24202321 16264950528824

156 Q-000O4XDI 1208070708970001 DEARMA PURBA P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 07/08/1997 24 18-30 SAMBOSAR 082290210622 YA 19/08/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 19/08/2021 24202321 16264950528824

157 Q-000O4XDG 1208074302070002 DEA ROHJESITA PURBA P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 03/02/2007 14 12-17 SAMBOSAR 082273881696 YA 19/08/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 19/08/2021 24202321 16264950528824

158 Q-000O4LTE 1208074502970002 RINI PURBA P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 05/02/1997 24 18-30 SAMBOSAR 081370994649 YA 19/08/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 19/08/2021 24202321 16264950528824

159 Q-000O4LST 1208075610010001 GEBY YOLANDA SINAGA P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 16/10/2001 #VALUE! #VALUE! SAMBOSAR 082273890177 YA 19/08/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 19/08/2021 24202321 16264950528824

160 Q-000O4NL9 1208076702980001 SELPI ANJELINA SITIO P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 07/02/1998 23 18-30 SAMBOSAR 081264761934 YA 19/08/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 19/08/2021 24202321 16264950528824

161 Q-000O4NKQ 1208075904060001 NANNY ANANDA SINAGA P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 19/04/2006 #VALUE! #VALUE! SAMBOSAR 085277926440 YA 19/08/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 19/08/2021 24202321 16264950532724

162 Q-000O4NKN 1208072006040001 GERIT DEOVANY SUMBAYAK L PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 20/06/2004 #VALUE! #VALUE! SAMBOSAR 085359147213 YA 19/08/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 19/08/2021 24202321 16264950532724

163 Q-000O4NKW 1208070508670002 TAWARMAN DAMANIK L PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT RENTAN 05/08/1967 54 46-59 SAMBOSAR 082231544899 YA 19/08/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 19/08/2021 24202321 16264950532724

164 Q-000O4PKT 1208072211610002 SAHRUN L PERANGKAT NAGORI PUSKESMAS SINDAR RAYA PELAYAN PUBLIK 22/11/1961 60 ≥60 SAMBOSAR 081370031354 YA 19/08/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 19/08/2021 24202321 16264950532724

165 Q-000O4PKL 1208074703020001 NANDA PUTRI PURBA P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 07/03/2002 19 18-30 SAMBOSAR 085247050718 YA 19/08/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 19/08/2021 24202321 16264950532724

166 Q-000O4PKI 1208071508700001 GIBSON SUMBAYAK L PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 15/08/1970 #VALUE! #VALUE! SAMBOSAR 082166662565 YA 19/08/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 19/08/2021 24202321 16264950532724

167 Q-000O4NKD 1208075503020002 CIKA SINAGA P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 15/03/2002 #VALUE! #VALUE! SAMBOSAR 082181436480 YA 19/08/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 19/08/2021 24202321 16264950532724

168 Q-000O4VRJ 1208145702920002 SRI WINDARAWATI HALOHO P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 17/02/1992 #VALUE! #VALUE! SAMBOSAR 082373487573 YA 19/08/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 19/08/2021 24202321 16264950532724

169 Q-000O4VRH 1208076708760002 DINAWATI DAMANIK P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 27/08/1976 #VALUE! #VALUE! SAMBOSAR 082160909589 YA 19/08/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 19/08/2021 24202321 16264950532724

170 Q-000O4VRM 1208076302040002 FEBY HORNA SINAGA P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 23/02/2004 #VALUE! #VALUE! SAMBOSAR 08526228552 YA 19/08/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 19/08/2021 24202321 16264950532724

171 K-0000M6YP 1208070211680001 NOPRIANDI DAMANIK L PERANGKAT NAGORI PUSKESMAS SINDAR RAYA PELAYAN PUBLIK 02/11/1988 33 31-45 SAMBOSAR 082165194544 YA 19/08/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 19/08/2021 24202321 16264950534908

172 Q-000O511R 1208076303800002 ROMIDA SARAGIH P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 23/03/1990 #VALUE! #VALUE! SAMBOSAR 082294722525 YA 19/08/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 19/08/2021 24202321 16264950534908

173 Q-000O529V 1208071406050004 STEVEN ROYAND PURBA L PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 14/06/2006 #VALUE! #VALUE! SAMBOSAR 082178220779 YA 19/08/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 19/08/2021 24202321 16264950534908

174 Q-000O52BF 1208074506090002 SILVIA ROYANI PURBA P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 05/05/2009 12 12-17 SAMBOSAR 082294722525 YA 19/08/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 19/08/2021 24202321 16264950534908

175 Q-000O15IG 1208076509960001 NORA PRISKAYANI GIRSANG P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 25/09/1996 #VALUE! #VALUE! PULIBUAH 081362197195 YA 19/08/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 19/08/2021 24202321 16264950534908

176 Q-000O15IN 1208071190600001 HOTMARIAMAN SARAGIH L PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 11/10/1980 41 31-45 PULIBUAH 081265199833 YA 19/08/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 19/08/2021 24202321 16264950534908

177 Q-000O0TW5 1208075801000001 PIDA YANTI TURNIP P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 18/02/2001 #VALUE! #VALUE! PULIBUAH 082163212732 YA 19/08/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 19/08/2021 24202321 16264950534908

178 Q-000O0TW7 1208072103000001 IGA SCARBON SINAGA L PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 21/03/2000 #VALUE! #VALUE! PULIBUAH 082165765938 YA 19/08/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 19/08/2021 24202321 16264950534908

179 Q-000O0TWE 1208075212060001 RAPITA DAMANIK P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 12/12/2001 19 18-30 PULIBUAH 085260532670 YA 19/08/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 19/08/2021 24202321 16264950534908

180 Q-000O15J4 1208070210760001 WALSENSIUS PURBA L PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 09/10/1976 45 31-45 PULIBUAH 082171849718 YA 19/08/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 19/08/2021 24202321 16264950534908

181 Q-000O15JD 1208074903020001 TIARA P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 09/03/2002 19 18-30 PULIBUAH 082273994585 YA 19/08/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 19/08/2021 24202321 16264950740188

182 Q-000O15JR 1208070804620001 ARIANDO SARAGIH L PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 08/04/1982 39 31-45 PULIBUAH 085296904528 YA 19/08/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 19/08/2021 24202321 16264950740188

183 Q-000O15JX 1208072601940001 JERRY ANTONI TURNIP L PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 26/01/1994 #VALUE! #VALUE! PULIBUAH 081262916325 YA 19/08/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 19/08/2021 24202321 16264950740188

184 Q-000O15IV 1208075808080001 NUR AZMA PURBA P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 18/08/2008 #VALUE! #VALUE! PULIBUAH 082164748970 YA 19/08/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 19/08/2021 24202321 16264950740188

185 Q-000O15I5 1208075707820002 JULIATI DAMANIK P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 17/07/1972 #VALUE! #VALUE! PULIBUAH 081265199333 YA 19/08/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 19/08/2021 24202321 16264950740188

186 Q-000O024J 1208071708990002 JHON ERIK PURBA L PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 17/08/1999 #VALUE! #VALUE! PULIBUAH 082274491642 YA 19/08/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 19/08/2021 24202321 16264950740188

187 Z-0009E8FK 1208014807670001 NURLIYAH SARAGIH P PENDIDIK PUSKESMAS SINDAR RAYA PELAYAN PUBLIK 7/8/1967 54 46-59 SIANTAR 085360670275 YA 19/08/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 19/08/2021 24202321 16264950740188

188 Z-0009F9K9 1208071007870001 FREDY ROYNALDO SARAGIH L PERANGKAT NAGORI PUSKESMAS SINDAR RAYA PELAYAN PUBLIK 7/10/1987 34 31-45 PULIBUAH 081269115878 YA 19/08/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 19/08/2021 24202321 16264950740188

189 Q-000NOM8W 1208072805030001 MUHAMMAD TRY FAHRI DAMANIK LK PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 5/28/2003 18 18-30 Amb.Panei Raya 085360221612 YA 19/08/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 19/08/2021 24202321 16264913766332

190 1208076104010001 RINA YANTI SINAGA Pr Pelajar PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 21/04/2001 #VALUE! #VALUE! PULIBUAH 081377185055 YA 19/08/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 19/08/2021 24202321 16264950523052

191 1208075210000002 KIKI ANA PURBA P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 12/10/2000 20 18-30 PULIBUAH 082282306003 YA 19/08/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 19/08/2021 24202321 16264950740188

192 1208070901800001 VERNANDO SARAGIH L PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 9/1/1980 41 31-45 PULIBUAH 082361460760 YA 19/08/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 19/08/2021 24202321 16264950740188

193 Z-0000N9MB 1208074202500001 JANIAH P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA LANSIA 02/02/1950 71 ≥60 BAH GURU 081269489920 YA 16/06/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 16/06/2021 24003721 16194039662800

194 G-013306K6 1208075812700004 ADPENNI DAMANIK P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYRAKAT RENTAN 18/12/1970 #VALUE! #VALUE! SINDAR RAYA 081248193747 YA 22/06/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 22/06/2021 24003721 16194039662800

195 G-0133T7NP 1208074108650002 PRESTIWATI P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYRAKAT RENTAN 01/08/1965 56 46-59 AMB.Panei Raya 081273599997 YA 22/06/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 22/06/2021 24003721 16194039662800

196 G-01330FT4 1208074706680001 ROSPITA SARAGIH P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYRAKAT RENTAN 07/06/1968 53 46-59 MARUBUN SIBORAS 082363413313 YA 22/06/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 22/06/2021 24003721 16194039662800

197 G-0133SHDZ 1208071206640002 RAPIPI SARAGIH P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYRAKAT RENTAN 12/06/1964 56 46-59 PULIBUAH 081396581417 YA 22/06/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 22/06/2021 24003721 16194039662800

198 Z-00017HK2 1208077112520018 NURLINA DAMANIK P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA LANSIA 31/12/1952 #VALUE! #VALUE! SINDAR RAYA 081375619765 YA 22/06/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 22/06/2021 24003721 16194039662800
199 Z-00017HK1 1208076612570001 NELLI MARIANI PURBA P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA LANSIA 26/12/1957 #VALUE! #VALUE! PULIBUAH 081262153567 YA 22/062021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 22/06/2021 24003721 16194039662800

200 Q-0002TPML 1208071902780001 WASLI L PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 19/02/1978 #VALUE! #VALUE! SAMBOSAR RAYA 081397358391 YA 16/06/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 16/06/2021 24003721 16194039662800
Keterangan ***Merek Vaksin
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS Pekerjaan


18-30 19 BPJS PBI 69 A 0
31-45 19 BPJS Non PBI 0 B 0
46-59 12 Non Anggota 69 C 0
≥ 60 tahun 3
Total 50 Total 138 D 0
Pekerjaan: Pemberian Dosis E 0
A 0 Dosis 1 138 Total 0
B 0 Dosis 2 106
C 0 Total
D 0
E 0
Total 0
Dosis 2 Dosis 3(Khusus SDM Kesehatan) Vaksin yang digunakan

Keterangan
Tanggal (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian (Single dose/Multidoses/Double
Pemberian No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Dose/Moderna)
Vaksinasi

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES
LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT MODERNA

LANJUT MODERNA

LANJUT MODERNA

LANJUT MODERNA

LANJUT MODERNA

LANJUT MODERNA

LANJUT MODERNA

LANJUT MODERNA

LANJUT MODERNA

LANJUT MODERNA

LANJUT MODERNA
LANJUT MODERNA

LANJUT MODERNA

LANJUT MODERNA

LANJUT DOUBLE DOSE

16/09/2021 202107140K 16289033176341 SELESAI DOUBLE DOSE

16/09/2021 202107140K 16289033176341 SELESAI DOUBLE DOSE

16/09/2021 202107140K 16289033176341 SELESAI DOUBLE DOSE

16/09/2021 202107140K 16289033176341 SELESAI DOUBLE DOSE

16/09/2021 202107140K 16289033176341 SELESAI DOUBLE DOSE

16/09/2021 202107140K 16289033176341 SELESAI DOUBLE DOSE

16/09/2021 202107140K 16289033176341 SELESAI DOUBLE DOSE

16/09/2021 202107140K 16289033176341 SELESAI DOUBLE DOSE

16/09/2021 202107140K 16289033176341 SELESAI DOUBLE DOSE

16/09/2021 202107140K 16289033176341 SELESAI DOUBLE DOSE

16/09/2021 202107140K 16289033176341 SELESAI DOUBLE DOSE

16/09/2021 202107140K 16289033176341 SELESAI DOUBLE DOSE

16/09/2021 202107140K 16289033176341 SELESAI DOUBLE DOSE

16/09/2021 202107140K 16289033176341 SELESAI DOUBLE DOSE

16/09/2021 202107140K 16289033173997 SELESAI DOUBLE DOSE

16/09/2021 202107140K 16289033173997 SELESAI DOUBLE DOSE

16/09/2021 202107140K 16289033173997 SELESAI DOUBLE DOSE

16/09/2021 202107140K 16289033173997 SELESAI DOUBLE DOSE

16/09/2021 202107140K 16289033173997 SELESAI DOUBLE DOSE

16/09/2021 202107140K 16289033173997 SELESAI DOUBLE DOSE

16/09/2021 202107140K 16289033173997 SELESAI DOUBLE DOSE

16/09/2021 202107140K 16289033173997 SELESAI DOUBLE DOSE

16/09/2021 202107140K 16289033173997 SELESAI DOUBLE DOSE

16/09/2021 202107140K 16289033173997 SELESAI DOUBLE DOSE

16/09/2021 202107140K 16289033173997 SELESAI DOUBLE DOSE

16/09/2021 202107140K 16289033173997 SELESAI DOUBLE DOSE

16/09/2021 202107140K 16289033173997 SELESAI DOUBLE DOSE

16/09/2021 202107140K 16289033173997 SELESAI DOUBLE DOSE

16/09/2021 202107140K 16289033173997 SELESAI DOUBLE DOSE

16/09/2021 202107140K 16289033173997 SELESAI DOUBLE DOSE

16/09/2021 202107140K 16289033173997 SELESAI DOUBLE DOSE

16/09/2021 202107140K 16289033173997 SELESAI DOUBLE DOSE

16/09/2021 202107140K 16289033173997 SELESAI DOUBLE DOSE

16/09/2021 202107140K 16289033173997 SELESAI DOUBLE DOSE

16/09/2021 202107140K 16289033173997 SELESAI DOUBLE DOSE

16/09/2021 202107140K 16289033173997 SELESAI DOUBLE DOSE

16/09/2021 202107140K 16289033173997 SELESAI DOUBLE DOSE

16/09/2021 202107140K 16289033173997 SELESAI DOUBLE DOSE

16/09/2021 202107140K 16289033173997 SELESAI DOUBLE DOSE

16/09/2021 202107140K 16289033173997 SELESAI DOUBLE DOSE

16/09/2021 202107140K 16289033173997 SELESAI DOUBLE DOSE

16/09/2021 202107140K 16289033173997 SELESAI DOUBLE DOSE

16/09/2021 202107140K 16289033173997 SELESAI DOUBLE DOSE

16/09/2021 202107140K 16289033173997 SELESAI DOUBLE DOSE

16/09/2021 202107140K 16289033173997 SELESAI DOUBLE DOSE

16/09/2021 202107140K 16289033173997 SELESAI DOUBLE DOSE

16/09/2021 202107140K 16289033173997 SELESAI DOUBLE DOSE

16/09/2021 202107140K 16289033173997 SELESAI DOUBLE DOSE

16/09/2021 202107140K 16289033173997 SELESAI DOUBLE DOSE

16/09/2021 202107140K 16289033173997 SELESAI DOUBLE DOSE

16/09/2021 202107140K 16289033173997 SELESAI DOUBLE DOSE


16/09/2021 202107140K 16289033173997 SELESAI DOUBLE DOSE

16/09/2021 202107140K 16289033173997 SELESAI DOUBLE DOSE

16/09/2021 202107140K 16289033173997 SELESAI DOUBLE DOSE

16/09/2021 202107140K 16289033173997 SELESAI DOUBLE DOSE

16/09/2021 202107140K 16289033173997 SELESAI DOUBLE DOSE

16/09/2021 202107140K 16289033173997 SELESAI DOUBLE DOSE

16/09/2021 202107140K 16289033173997 SELESAI DOUBLE DOSE

16/09/2021 202107140K 16289033173997 SELESAI DOUBLE DOSE

16/09/2021 202107140K 16289033173997 SELESAI DOUBLE DOSE

16/09/2021 202107140K 16289033173997 SELESAI DOUBLE DOSE

16/09/2021 202107140K 16289033173997 SELESAI DOUBLE DOSE

16/09/2021 202107140K 16289033173997 SELESAI DOUBLE DOSE

16/09/2021 202107140K 16289033173997 SELESAI DOUBLE DOSE

16/09/2021 202107140K 16289033173997 SELESAI DOUBLE DOSE

16/09/2021 202107140K 16289033173997 SELESAI DOUBLE DOSE

16/09/2021 202107140K 16289033173997 SELESAI DOUBLE DOSE

16/09/2021 202107140K 16289033173997 SELESAI DOUBLE DOSE

16/09/2021 202107140K 16289033173997 SELESAI DOUBLE DOSE

16/09/2021 202107140K 16289033173997 SELESAI DOUBLE DOSE

16/09/2021 202107140K 16289033173997 SELESAI DOUBLE DOSE

16/09/2021 202107140K 16289033173997 SELESAI DOUBLE DOSE

16/09/2021 202107140K 16289033173997 SELESAI DOUBLE DOSE

16/09/2021 202107140K 16289033173997 SELESAI DOUBLE DOSE

16/09/2021 202107140K 16289033173997 SELESAI DOUBLE DOSE

16/09/2021 202107140K 16289033173997 SELESAI DOUBLE DOSE

16/09/2021 202107140K 16289033173997 SELESAI DOUBLE DOSE

16/09/2021 202107140K 16289033173997 SELESAI DOUBLE DOSE

16/09/2021 202107140K 16289033173997 SELESAI DOUBLE DOSE

16/09/2021 202107140K 16289033173997 SELESAI DOUBLE DOSE

16/09/2021 202107140K 16289033173997 SELESAI DOUBLE DOSE

16/09/2021 202107140K 16289033173997 SELESAI DOUBLE DOSE

16/09/2021 202107140K 16289033173997 SELESAI DOUBLE DOSE

16/09/2021 202107140K 16289033173997 SELESAI DOUBLE DOSE

16/09/2021 202107140K 16289033173997 SELESAI DOUBLE DOSE

16/09/2021 202107140K 16289033173997 SELESAI DOUBLE DOSE

16/09/2021 202107140K 16289033173997 SELESAI DOUBLE DOSE

16/09/2021 202107140K 16289033173997 SELESAI DOUBLE DOSE

16/09/2021 202107140K 16289033173997 SELESAI DOUBLE DOSE

16/09/2021 202107140K 16289033173997 SELESAI DOUBLE DOSE

16/09/2021 202107140K 16289033173997 SELESAI DOUBLE DOSE

16/09/2021 202107140K 16289033173997 SELESAI DOUBLE DOSE

16/09/2021 202107140K 16289033173997 SELESAI DOUBLE DOSE

16/09/2021 202107140K 16289033173997 SELESAI DOUBLE DOSE

16/09/2021 202107140K 16297666177766 SELESAI DOUBLE DOSE

16/09/2021 202107140K 16297666177766 SELESAI DOUBLE DOSE

16/09/2021 202107140K 16297666177766 SELESAI DOUBLE DOSE

16/09/2021 202107140K 16297666177766 SELESAI DOUBLE DOSE

16/09/2021 202107140K 16297666177766 SELESAI DOUBLE DOSE

16/09/2021 202107140K 16297666177766 SELESAI DOUBLE DOSE

16/09/2021 202107140K 16297666177766 SELESAI DOUBLE DOSE

16/09/2021 202107140K 16297666177766 SELESAI DOUBLE DOSE

16/09/2021 202107140K 16297666177766 SELESAI DOUBLE DOSE

16/09/2021 202107140K 16297666177766 SELESAI DOUBLE DOSE


16/09/2021 202107140K 16297666177766 SELESAI DOUBLE DOSE

16/09/2021 202107140K 16297666177766 SELESAI DOUBLE DOSE


FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : Puskesmas Sindar Raya


Jumlah vaksin yang digunakan;
Single dose : …………..… (vial)
Multidose :…........…...... (vial)
Double dose : .....95……….. (vial)
Moderna : …1…….......(vial)
Tanggal pelasanaan : 15 September 2021

Tempat pelaksanaan : Puskesmas Sindar Raya

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom


Dosis I
yang sesuai)
Pekerjaan *(kelas Nama OPD (jika melayani Kategori (Nakes,Lansia,
Umur
Jenis jika masih instansi/dinas)/Nama Publik,masyarakat Tanggal Kelompok Nama/Jenis/Merek
No NO TIKET NIK Nama Penerima Vaksin (12- 17 tahun,18 Alamat No. Hp Tanggal Screening
Kelamin bersekolah,cth Sekolah(khusus remaja rentan,masyarakat Lahir Umur Vaksin***
sd ≥ 60 tahun) Tanggal Pemberian
kelas 10) yang masih bersekolah) umum,remaja) BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota No. Batch No. Serial
Vaksinasi

1 Q-000NOVJY 1208074611780001 RINA ASRIANI SARAGIH P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 06/11/1977 44 31-45 BANGUN RAYA 081362288714 YA 18/08/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 18/08/2021 24202321 16264913762432

2 Q-000NOTWV 1208071012030001 ANGELINUS NASIB MULATUA SARAGIH L PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 10/12/2003 17 12-17 BANGUN RAYA 082274328161 YA 18/08/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 18/08/2021 24202321 16264913762432

3 Q-000NOVMO 12080750046200003 TIURNI PURBA P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT RENTAN 10/04/1962 59 46-59 BANGUN RAYA 082165412328 YA 18/08/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 18/08/2021 24202321 16264913762432

4 Q-000DE9U5 1208070107850011 DARMAWI DAMANIK L PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 15/09/1984 #VALUE! #VALUE! SAMBOSAR RAYA 082267625525 YA 18/08/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 18/08/2021 24202321 16264913762432

5 Q-000NOTX0 1208071810060001 TOBI ALOFANDA PURBA L PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 18/10/2006 #VALUE! #VALUE! BANGUN RAYA 082361391565 YA 18/08/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 18/08/2021 24202321 16264913762432

6 Q-000NOTY8 1208074508770001 SARITINA WARURU P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 05/08/1977 44 31-45 BANGUN RAYA 081220283622 YA 18/08/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 18/08/2021 24202321 16264913762432

7 Q-000NOTYJ 1208075404020001 ANRESIMA SINAGA L PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 16/04/2002 #VALUE! #VALUE! BANGUN RAYA 085373565462 YA 18/08/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 18/08/2021 24202321 16264913762432

8 Q-000NOU0C 1208076805070001 CYNTIA PRATIWI PURBA P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 28/05/2007 #VALUE! #VALUE! BANGUN RAYA 081262161411 YA 18/08/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 18/08/2021 24202321 16264913762432

9 S-CFC2D646 1208072606600001 SABARUDIN L PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA LANSIA 26/06/1960 61 ≥60 Sambosar Raya 085360340623 Ya 6/22/2021 CoronaVac 6/22/2021 24003721 16104203103980

10 Q-000NOU1K 1208072609030001 ANDRYAN PRATAMA PURBA L PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 26/09/2003 #VALUE! #VALUE! BANGUN RAYA 081262225155 YA 18/08/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 18/08/2021 24003721 16264913762432

11 Q-000NOTUA 1208072504790001 JON HENDRI PARDAMEAN PURBA L PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 25/04/1979 #VALUE! #VALUE! BANGUN RAYA 082160444642 YA 18/08/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 18/08/2021 24003721 16264913762432

12 Q-000WW82W 1208076509890001 SARTIKA PURBA P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 25/09/1989 #VALUE! #VALUE! SINDAR RAYA 081362771538 YA 18/08/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 18/08/2021 24202321 16264913766644

13 Q-000NOTYP 1208075205840001 MEI YANA DAMANIK P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 12/05/1984 36 31-45 BANGUN RAYA 081360616466 YA 18/08/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 18/08/2021 24202321 16264913766644

14 Q-000NOTSD 1208070909060001 YEGA TAMAIR DAMANIK L PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 09/09/2006 15 12-17 BANGUN RAYA 082273629364 YA 18/08/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 18/08/2021 24202321 16264913766644

15 Q-000NOTT0 1208077005890002 ADISTIA ARATISTA TANJUNG P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 30/05/1989 #VALUE! #VALUE! BANGUN RAYA 081269072821 YA 18/08/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 18/08/2021 24202321 16264913766644

16 Q-000NOU49 1208072608740002 DAULAT SARAGIH L PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 28/08/1974 #VALUE! #VALUE! BANGUN RAYA 081262822337 YA 18/08/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 18/08/2021 24202321 16264913766644

17 Q-000NOTUE 1208070408820002 JON ERWINSYAH PURBA L PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 04/08/1982 39 31-45 BANGUN RAYA 082275143082 YA 18/08/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 18/08/2021 24202321 16264913766644

18 Q-000NOUWB 1208075307920001 HOTNARIANA PURBA P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 13/07/1992 #VALUE! #VALUE! BANGUN RAYA 085373677876 YA 18/08/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 18/08/2021 24202321 16264913766644

19 Q-000NOU1X 1208071008880001 AGUS ROPINDO SARAGIH L PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 10/08/1988 33 31-45 BANGUN RAYA 081260222555 YA 18/08/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 18/08/2021 24202321 16264913766644

20 Q-000NOUN3 1208076212050002 YESRAWANI PURBA P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 12/12/2005 15 12-17 BANGUN RAYA 081373517573 YA 18/08/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 18/08/2021 24202321 16264913984420

21 Q-000NOUOZ 120827521070003 AULIA FANY PURBA P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 12/10/2007 13 12-17 BANGUN RAYA 081264630524 YA 18/08/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 18/08/2021 24202321 16264913984420

22 Q-000NOUS6 1208070811820001 RISDO MARAJOHAN DAMANIK L PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 08/11/1982 39 31-45 BANGUN RAYA 085373677876 YA 18/08/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 18/08/2021 24202321 16264913984420

23 Q-000NUDRQ 1210016002830012 EKA NASTISARAGIH P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 20/02/1983 #VALUE! #VALUE! DURIANBANGGAL 081377361270 YA 18/08/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 18/08/2021 24202321 16264913984420

24 Q-000NUDRX 1208076303990003 NOVA ANJELIA GIRSANG P MAHASISWA PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 23/03/1999 #VALUE! #VALUE! DURIANBANGGAL 081269183217 YA 18/08/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 18/08/2021 24202321 16264913984420

25 Q-000NUE3R 1208072207620001 EFENDI GIRSANG L PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT RENTAN 22/07/1962 #VALUE! #VALUE! DURIANBANGGAL 081377361270 YA 18/08/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 18/08/2021 24202321 16264913984420

26 Q-000NUE3S 1208074404740001 SARMIANNA SARAGIH P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 04/04/1974 47 46-59 DURIANBANGGAL 081370286707 YA 18/08/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 18/08/2021 24202321 16264913984420

27 Q-000NUE3T 1208071106040003 ALDO NATANAELPURBA L PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 11/6/2004 17 12-17 DURIANBANGGAL 082367278870 YA 18/08/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 18/08/2021 24202321 16264913984420

28 Q-000NUE3U 1208076709060001 JESIKA LISEVI PURBA P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 27/9/2005 #VALUE! #VALUE! DURIANBANGGAL 081279056539 YA 18/08/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 18/08/2021 24202321 16264913768516

29 Q-000NUDS3 1208071610050001 ERICSON FRADES SARAGIH L PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 16/10/2005 #VALUE! #VALUE! DURIANBANGGAL 085275193238 YA 18/08/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 18/08/2021 24202321 16264913768516

30 Q-000NUE3V 1208071811040001 BOI ARIHTA SURBAKTI L PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 18/11/2004 #VALUE! #VALUE! DURIANBANGGAL 082275986345 YA 18/08/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 18/08/2021 24202321 16264913768516

31 Q-000NUDEL 1208075808010001 ELIDA ADRIANA SINAGA P MAHASIWA PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 18/08/2001 #VALUE! #VALUE! DURIANBANGGAL 082360261200 YA 18/08/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 18/08/2021 24202321 16264913768516

32 Q-000NUDEQ 1208074106060002 SASTA ELMA GRACE PURBA P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 05/06/2006 15 12-17 DURIANBANGGAL 082367278919 YA 18/08/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 18/08/2021 24202321 16264913768516

33 Q-000NUDEP 1208072605060001 MARHADI DAMANIK L PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 25/05/2006 #VALUE! #VALUE! DURIANBANGGAL 082164353484 YA 18/08/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 18/08/2021 24202321 16264913768516

34 Q-000NUE3W 1208072911060001 LAZUARDI SKYNOV GIRSANG L PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 30/11/2006 #VALUE! #VALUE! DURIANBANGGAL 082164562139 YA 18/08/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 18/08/2021 24202321 16264913768516

35 Q-000NUCYU 1208072510720002 JAHIPAS SINAGA L PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 25/10/1972 #VALUE! #VALUE! DURIANBANGGAL 082360261200 YA 18/08/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 18/08/2021 24202321 16264913768516
36 Q-000NUE3X 1208072011830003 ADI WARDANA L PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 20/11/1983 #VALUE! #VALUE! DURIANBANGGAL 082276593152 YA 18/08/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 18/08/2021 24202321 16264913768516

37 Q-000NUE3Z 1204010612880005 TOMIKO NAGANO GINTING L PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 06/12/1988 33 31-45 DURIANBANGGAL 085296925555 YA 18/08/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 18/08/2021 24202321 16264913768516

38 Q-000NUCYV 1208144907940002 JULI ARIANA DAMANIK P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 09/08/1994 27 18-30 DURIANBANGGAL 082163602588 YA 18/08/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 18/08/2021 24202321 16264913768516

39 Q-000NUE40 1208072508040002 EZION GUS FERNANDASARAGIH L PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 25/08/2004 #VALUE! #VALUE! DURIANBANGGAL 081260318203 YA 18/08/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 18/08/2021 24202321 16264913768672

40 Q-000NUCHT 1208076107710001 ELPIDERIANAN PURBA P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT RENTAN 21/07/1971 #VALUE! #VALUE! DURIANBANGGAL 082360261200 YA 18/08/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 18/08/2021 24202321 16264913768672

41 Q-000NUE42 1208071201000001 ADE OSMAN SARAGIH L MAHASISWA PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 12/01/2000 21 18-30 DURIANBANGGAL 082272143903 YA 18/08/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 18/08/2021 24202321 16264913768672

42 Q-000NUCHU 1208076112640001 SERNAIDA SINAGA P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT RENTAN 21/11/1964 #VALUE! #VALUE! DURIANBANGGAL 082366069366 YA 18/08/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 18/08/2021 24202321 16264913768672

43 Q-000NUE43 1208075802850001 HORPIDA PURBA P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 18/02/1985 #VALUE! #VALUE! DURIANBANGGAL 085275327204 YA 18/08/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 18/08/2021 24202321 16264913768672

44 Q-000NUC25 1208074412860003 ERIDA NARAYANTI SARAGIH P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 04/12/1986 35 31-45 DURIANBANGGAL 082267758952 YA 18/08/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 18/08/2021 24202321 16264913768672

45 Q-000NUBM7 1208075004740001 RILLES TRIANA PURBA P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 18/04/1974 47 46-59 DURIANBANGGAL 081265898028 YA 18/08/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 18/08/2021 24202321 16264913768672

46 Q-000NUB3K 12080776202700001 ROSMERI PURBA P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT RENTAN 22/02/1970 #VALUE! #VALUE! DURIANBANGGAL 081260951039 YA 18/08/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 18/08/2021 24202321 16264913768672

47 Q-000NUEH3 1208072112030001 ELFRENDI PURBA L PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 21/12/2003 #VALUE! #VALUE! DURIANBANGGAL 081361993683 YA 18/08/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 18/08/2021 24202321 16264913768672

48 Q-000NUB3L 1208076507800001 NOVELINCE PURBA P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 03/12/2003 18 18-30 DURIANBANGGAL 081373346706 YA 18/08/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 18/08/2021 24202321 16264913768672

49 Q-000NUEH4 1208071507030001 MARDIAMAN DAMANIK L PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 15/07/2003 #VALUE! #VALUE! DURIANBANGGAL 082164748954 YA 18/08/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 18/08/2021 24202321 16264913773508

50 Q-000NUB3M 1208071606990001 JHON RICONE ORIFEIN PURBA L MAHASISWA PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 16/06/1999 #VALUE! #VALUE! DURIANBANGGAL 082272262249 YA 18/08/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 18/08/2021 24202321 16264913773508

51 Q-000NU9N9 1208071109790003 JONLIAMAN DAMANIK L PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 07/05/1981 40 31-45 DURIANBANGGAL 081213507924 YA 18/08/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 18/08/2021 24202321 16264913773508

52 Q-000NU9NE 1208075503880002 RISTA HERAWATI DAMANIK P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 05/10/1989 32 31-45 DURIANBANGGAL 082164822469 YA 18/08/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 18/08/2021 24202321 16264913773508

53 Q-000NUEH7 1208074504030001 AGRILVY PURBA P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 05/04/2003 18 18-30 DURIANBANGGAL 082167161119 YA 18/08/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 18/08/2021 24202321 16264913773508

54 Q-000NU9NK 120807600571002 ELVIANI SARAGIH P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT RENTAN 20/05/1971 #VALUE! #VALUE! DURIANBANGGAL 082367278919 YA 18/08/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 18/08/2021 24202321 16264913773508

55 Q-000NUEH9 1208072812770001 INDER KOPTEN PURBA L PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 28/12/1977 43 31-45 DURIANBANGGAL 081396356165 YA 18/08/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 18/08/2021 24202321 16264913773508

56 Q-000NU9NS 1208072501030001 JHON RENO VIKKI SINAGA L PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 25/01/2003 #VALUE! #VALUE! DURIANBANGGAL 081265050841 YA 18/08/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 18/08/2021 24202321 16264913773508

57 Q-000NU4UZ 1208076010840002 SATNARIA SIMAMORA P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 20/10/1984 #VALUE! #VALUE! DURIANBANGGAL 081262823051 YA 18/08/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 18/08/2021 24202321 16264913773508

58 Q-000NU4V3 1208071510030002 DEDY ARTHANTO SARAGIH L PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 15/10/2003 #VALUE! #VALUE! DURIANBANGGAL 081276436129 YA 18/08/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 18/08/2021 24202321 16264913773508

59 Q-000NTL64 120801152710001 ELISMAN SITOPU L PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 15/12/1971 #VALUE! #VALUE! DURIANBANGGAL 081262508088 YA 18/08/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 18/08/2021 24202321 16265089892345

60 Q-000NTL6M 1208076810750001 ROSTIANNA SARAGIH P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 28/10/1975 #VALUE! #VALUE! DURIANBANGGAL 082162327271 YA 18/08/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 18/08/2021 24202321 16265089892345

61 Q-000NTL6Q 1208075701080001 MARIA GRETHANIA SARAGIH P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 17/01/2008 #VALUE! #VALUE! DURIANBANGGAL 085260527709 YA 18/08/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 18/08/2021 24202321 16265089892345

62 Q-000NT8DE 1208076909990002 RIEKE NADYA SITANGGANG P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 29/09/1999 #VALUE! #VALUE! DURIANBANGGAL 082272266395 YA 18/08/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 18/08/2021 24202321 16265089892345

63 Q-000NOUEY 3173016806030003 DEA SESA YOSELIN PR PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 6/28/2003 18 18-30 Amb.Panei Raya 081399660616 YA 18/08/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 18/08/2021 24202321 16265089892345

64 Q-000NOUGB 1208070112030001 DESKY MORANDO DAMANIK LK PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 12/1/2003 18 18-30 Amb.Panei Raya 081260179160 YA 18/08/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 18/08/2021 24202321 16265089892345

65 Q-000NOUHX 1208075104050001 WINDY ALISA PURBA PR PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 4/11/2005 16 12-17 Amb.Panei Raya 082363603158 YA 18/08/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 18/08/2021 24202321 16265089892345

66 Q-000NOUJF 1208074303770005 EMI SUSANTI DAMANIK PR PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 3/3/1977 44 31-45 Amb.Panei Raya 081362914148 YA 18/08/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 18/08/2021 24202321 16265089892345

67 Q-000NOU7S 1208075512940001 DESTARI NURLAILA DAMANIK PR PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 12/15/1994 26 18-30 Amb.Panei Raya 082161111215 YA 18/08/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 18/08/2021 24202321 16264913769920

68 Z-0009CROC 1208075108600001 SALBIAH PURBA PR PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA LANSIA 8/11/1960 61 ≥60 Panei Raya 081396993575 YA 18/08/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 18/08/2021 24202321 16264913769920

69 Q-000NOUEY 1208077008780001 CHRISTIN NOVELIN SITOPU PR PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 8/30/1978 43 31-45 Amb.Panei Raya 085362886652 YA 18/08/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 18/08/2021 24202321 16264913769920

70 Q-000NOTQW 1208073107730001 JHON HERDIN DAMANIK LK PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 7/31/1973 48 46-59 Amb.Panei Raya 082363240665 YA 18/08/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 18/08/2021 24202321 16264913769920

71 Q-000NOUZI 1208070710020001 DIVA HALOMOAN DAMANIK LK PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 10/7/2002 19 18-30 Amb.Panei Raya 082284610905 YA 18/08/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 18/08/2021 24202321 16264913769920

72 Q-000NOUZ0 1208075412000002 HEMI DEVITA SARAGIH PR PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 12/14/2000 20 18-30 Amb.Panei Raya 082288394025 YA 18/08/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 18/08/2021 24202321 16264913769920

73 Q-000NOU6A 1208075807740001 NURLAELI PR PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 7/18/1974 47 46-59 Amb.Panei Raya 081262178768 YA 18/08/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 18/08/2021 24202321 16264913769920

74 Q-000NOU5E 1208077004050001 DEA SINTIA DAMANIK PR PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 4/30/2005 16 12-17 Amb.Panei Raya 081268014753 YA 18/08/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 18/08/2021 24202321 16264913769920

75 Q-000NOQCK 1208075210020001 WAHYU NINDIA SARAGIH PR PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 11/12/2002 19 18-30 Amb.Panei Raya 082360900702 YA 18/08/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 18/08/2021 24202321 16264913769920

76 Q-000NOQCP 1208075004830002 ENDANG EKA SARMILA PR PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 4/10/1983 38 31-45 Amb.Panei Raya 082164299084 YA 18/08/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 18/08/2021 24202321 16264913769920

77 Q-000NOV2Z 1208074410760001 EVA ROSARI PURBA PR PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 10/4/1976 45 31-45 Amb.Panei Raya 082363240665 YA 18/08/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 18/08/2021 24202321 16264913766332

78 Q-000NOV73 1208074404050002 GRACE JEVANY DAMANIK PR PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 10/4/2005 16 12-17 Amb.Panei Raya 082165289045 YA 18/08/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 18/08/2021 24202321 16264913766332

79 Q-000NOQFR 1208076411060002 CINTA GLADINE PURBA PR PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 11/24/2006 15 12-17 Amb.Panei Raya 081375285644 YA 18/08/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 18/08/2021 24202321 16264913766332

80 Q-000NOMAI 1208072611940001 SANDRI AULIA RAHMAN DAMANIK LK PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 11/26/1994 27 18-30 Amb.Panei Raya 085370536637 YA 18/08/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 18/08/2021 24202321 16264913766332

81 Q-000NOQH1 1208075007070002 CAHAYA SARAGIH PR PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 10/7/2007 14 12-17 Amb.Panei Raya 082273491842 YA 18/08/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 18/08/2021 24202321 16264913766332

82 Q-000NOQFY 1208075805740002 WIWI WINARSIH PR PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 5/18/1974 47 46-59 Amb.Panei Raya 082367723373 YA 18/08/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 18/08/2021 24202321 16264913766332

83 Q-000NOQG1 1208074511900001 ROSENNI PURBA PR PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 5/5/1990 31 31-45 Amb.Panei Raya 082166398318 YA 18/08/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 18/08/2021 24202321 16264913766332

84 Q-000NOMD2 1208071806870002 JUNI HOTLER SARAGIH LK PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 18/06/1987 34 31-45 Amb.Panei Raya 082168344087 YA 18/08/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 18/08/2021 24202321 16264913766332

85 Q-000NOQEV 1208075009050001 NINA SEPTINA PURBA PR PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 10/09/2005 16 12-17 Amb.Panei Raya 082370704871 YA 18/08/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 18/08/2021 24202321 16264913771792

86 Q-000NOQEU 1208075404740002 LINDAWATI SINAGA PR PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 14/04/1974 47 46-59 Amb.Panei Raya 082369761332 YA 18/08/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 18/08/2021 24202321 16264913771792

87 Q-000NOQHH 1208075811040002 NOVA BELLA MARGARET PURBA PR PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 18/11/2004 17 12-17 Amb.Panei Raya 081262606059 YA 18/08/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 18/08/2021 24202321 16264913771792

88 Q-000NOQHI 3173016712740001 RESIDAHANUM PURBA PR PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 11/27/1974 47 46-59 Amb.Panei Raya 081399660616 YA 18/08/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 18/08/2021 24202321 16264913771792

89 Q-000NON83 1208071704980003 RAY RICCHI SADORA PURBA LK PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 17/04/1998 23 18-30 Amb.Panei Raya 082268629279 YA 18/08/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 18/08/2021 24202321 16264913771792

90 Q-000NOQI8 1208074504060002 APRILIA ANGGREANI PURBA PR PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 05/04/2006 15 12-17 Amb.Panei Raya 085296453367 YA 18/08/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 18/08/2021 24202321 16264913771792
91 Q-000NOQID 1208076912070001 STEVIA CLARA PURBA PR PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 29/12/2007 13 12-17 Amb.Panei Raya 082384942532 YA 18/08/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 18/08/2021 24202321 16264913771792

92 Q-000NOQIJ 1208076305060002 DEWITA MELIANA SARAGIH PR PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 23/05/2007 14 12-17 Amb.Panei Raya 085270554678 YA 18/08/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 18/08/2021 24202321 16264913771792

93 Q-000NOQHW 1208074305030002 NINA AMELIA DAMANIK PR PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 03/05/2003 18 18-30 Amb.Panei Raya 085260610588 YA 18/08/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 18/08/2021 24202321 16264913771792

94 Q-000NOQI0 1208075005060003 MERISKA DAMANIK PR PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 10/05/2006 15 12-17 Amb.Panei Raya 085260610588 YA 18/08/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 18/08/2021 24202321 16264913771792

95 Q-000NONC6 1208071212910001 DELVIS DAURUK LK PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 12/12/1991 29 18-30 Amb.Panei Raya 081260838110 YA 18/08/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 18/08/2021 24202321 16265089685817

96 Q-000NOQCG 1208076912690001 RISMA DAMANIK PR PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT RENTAN 29/12/1969 51 46-59 Amb.Panei Raya 082277068690 YA 18/08/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 18/08/2021 24202321 16265089685817

97 Q-000NOQCI 1208076908980002 ANDRE KRISTIAN DAMANIK LK PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 29/08/1998 23 18-30 Amb.Panei Raya 081210777064 YA 18/08/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 18/08/2021 24202321 16265089685817

98 Q-000NOQEK 1208075911920001 RENNI NOVITA SARAGIH LK PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 19/11/1992 29 18-30 Amb.Panei Raya 085362504734 YA 18/08/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 18/08/2021 24202321 16265089685817

99 Q-000NONHT 1208073012010001 BATISTUTA DEARDO SIMATUPANG LK PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 30/12/2001 19 18-30 Amb.Panei Raya 085362324164 YA 18/08/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 18/08/2021 24202321 16265089685817

100 Q-000NUMKF 1208074111070001 SAFIRA AZAHRA SARAGIH PR PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 01/11/2007 14 12-17 Sindar Raya 085260439844 YA 18/08/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 18/08/2021 24202321 16265089685817

101 Q-000NUMKE 1208074209930002 NETASYA WIDAWATI SINAGA PR PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 02/09/1993 28 18-30 Sindar Raya 085275228039 YA 18/08/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 18/08/2021 24202321 16265089685817

102 Q-000NUMKI 1208076408050001 LEONI ERISKA SITANGGANG PR PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 24/08/2005 16 12-17 Sindar Raya 082165168021 YA 18/08/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 18/08/2021 24202321 16265089685817

103 Q-000NUMKH 1208274404050003 NATASYA CLAUDYA SARAGIH PR PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 04/04/2005 16 12-17 Sindar Raya 081262161362 YA 18/08/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 18/08/2021 24202321 16265089685817

104 Q-000NUMXS 1208074608750001 YANTI PURBA PR PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 06/08/1975 46 46-59 Sindar Raya 082277597866 YA 18/08/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 18/08/2021 24202321 16265150121138

105 Q-000NUMXQ 1208075302020002 SELSI ANGGITA GIRSANG PR PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 13/02/2002 19 18-30 Sindar Raya 081375292496 YA 18/08/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 18/08/2021 24202321 16265150121138

106 Q-000NULHJ 1208074402910001 EMILDA GIRSANG PR PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 04/02/1991 30 18-30 Sindar Raya 081375300335 YA 18/08/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 18/08/2021 24202321 16265150121138

107 Q-000NULH5 1208074708990003 ROGANDANI AGUSTINA DAMANIK PR PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 07/08/1999 22 18-30 Sindar Raya 082167255054 YA 18/08/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 18/08/2021 24202321 16265150121138

108 Q-000NULH7 1208074401010001 VANI WARI PURBA PR PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 04/01/2001 20 18-30 Sindar Raya 082285802025 YA 18/08/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 18/08/2021 24202321 16265150121138

109 Q-000NULHB 1208076106930002 WIKE DERMANA DAMANIK PR PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 21/07/1993 28 18-30 Sindar Raya 082276704731 YA 18/08/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 18/08/2021 24202321 16265150121138

110 Q-000NULHO 1208075307960001 ELEN ARIATI SARAGIH PR PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 13/07/1996 25 18-30 Sindar Raya 082148716248 YA 18/08/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 18/08/2021 24202321 16265150121138

111 Q-000NULUM 1208072602870001 FEBRY RIDWUAN SANI SARAGIH LK PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 26/02/1987 34 31-45 Sindar Raya 082162149712 YA 18/08/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 18/08/2021 24202321 16265150121138

112 Q-000NUJ2A 1208075106030001 MARSELLA ESNAWATI PURBA PR PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 19/06/2003 18 18-30 Sindar Raya 081396581376 YA 18/08/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 18/08/2021 24202321 16265150121138

113 Q-000NUJ2B 1208075506020002 ROMSITO ABIGAEL SINAGA PR PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 15/06/2002 19 18-30 Sindar Raya 081377324846 YA 18/08/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 18/08/2021 24202321 16265150121138

114 Q-000NUJ2C 1208076405780001 JULIANA SIDABUTAR PR PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 24/05/1978 43 31-45 Sindar Raya 081269384624 YA 18/08/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 18/08/2021 24202321 16265150121138

115 Q-000NUJ2E 1208075706980002 ASRI SURYATI PURBA PR PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 17/06/1998 23 18-30 Sindar Raya 082273140309 YA 18/08/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 18/08/2021 24202321 16265150118814

116 Q-000NUI04 1208076512790004 MASRIANI SARAGIH PR PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 25/12/1979 41 31-45 Sindar Raya 081269671228 YA 18/08/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 18/08/2021 24202321 16265150118814

117 Q-000NUHZ4 1208076604990001 TRISA EPRIDAYANTI SARAGIH PR PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 26/04/1999 22 18-30 Sindar Raya 081375218031 YA 18/08/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 18/08/2021 24202321 16265150118814

118 Q-000NUJ25 1208074101060002 LITA ANNAREFI PURBA PR PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 01/01/2001 20 18-30 Sindar Raya 082294677585 YA 18/08/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 18/08/2021 24202321 16265150118814

119 Q-000NUJ29 1208077010970001 YEYEN VERONIKA SARAGIH PR PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 30/10/1997 24 18-30 Sindar Raya 082273104256 YA 18/08/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 18/08/2021 24202321 16265150118814

120 Q-000NUJ28 1208074710030002 DEBBY PRISCILIA SIPAYUNG PR PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 07/10/2003 18 18-30 Sindar Raya 082164355432 YA 18/08/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 18/08/2021 24202321 16265150118814

121 Q-000NUJ4Y 1208076011010002 MOVIKA SINAGA PR PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 20/11/2001 20 18-30 Sindar Raya 082274215606 YA 18/08/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 18/08/2021 24202321 16265150118814

122 Q-000NUJFO 1208078812830001 EVA SUYANTI PURBA PR PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 26/12/1983 37 31-45 Sindar Raya 081376110645 YA 18/08/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 18/08/2021 24202321 16265150118814

123 Q-000NUJHF 1208074212020001 SILVIA AGHITA DAMANIK PR PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 02/12/2002 19 18-30 Sindar Raya 082277093407 YA 18/08/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 18/08/2021 24202321 16265150118814

124 Q-000NUJHI 1208076807900001 DEWI SIRNAULI HARAHAP PR PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 28/07/1990 31 31-45 Sindar Raya 081269380037 YA 18/08/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 18/08/2021 24202321 16265150118814

125 Q-000NUJHL 1208073107970001 IRWAN FERNANDO SIPAYUNG PR PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 31/07/1997 24 18-30 Sindar Raya 082370663670 YA 18/08/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 18/08/2021 24202321 16265150118814

126 Q-000NUJHM 1208070905990001 MEANDIKA NAINGGOLAN LK PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 09/05/1994 27 18-30 Sindar Raya 08216044471 YA 18/08/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 18/08/2021 24202321 16264913763836

127 Q-000NUJHO 1208075902070001 DEBORA ANNE MURTI SINAGA PR PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 19/02/2007 14 12-17 Sindar Raya 085270305072 YA 18/08/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 18/08/2021 24202321 16264913763836

128 Z-0009DSIJ 1208072602980003 JHON FRANS FREDO ARD SARAGIH LK PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 26/02/1998 23 18-30 Sindar Raya 082166644091 YA 18/08/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 18/08/2021 24202321 16264913763836

129 Q-000NUJSK 1208073009030007 FIRMANDO SINAGA LK PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 30/09/2003 18 18-30 Sindar Raya 082282137796 YA 18/08/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 18/08/2021 24202321 16264913763836

130 Q-000NUJSL 1208073112950004 RAMLAN PURBA LK PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 31/12/1995 25 18-30 Sindar Raya 081232463849 YA 18/08/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 18/08/2021 24202321 16264913763836

131 Q-000NUJSM 1208076912040001 SARMITA DAMANIK PR PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 29/12/2004 16 12-17 Sindar Raya 081266907299 YA 18/08/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 18/08/2021 24202321 16264913763836

132 Q-000NUK36 1208075003000002 VIONY CINTIA ROLLY SARAGIH PR PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 10/03/2000 21 18-30 Sindar Raya 081375007916 YA 18/08/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 18/08/2021 24202321 16264913763836

133 Q-000NUK38 1208073010000002 ANDREAS SUMANDA SITANGGANG LK PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 30/10/2000 21 18-30 Sindar Raya 083154582621 YA 18/08/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 18/08/2021 24202321 16264913763836

134 Z-0009DSL8 1208073105810001 JAN FIRMAN SARAGIH LK PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 31/05/1981 40 31-45 Sindar Raya 082274993227 YA 18/08/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 18/08/2021 24202321 16264913763836
135 Q-000NUK39 1208074607950001 ELPRYANI DAMANIK PR PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 06/07/1995 26 18-30 Sindar Raya 082317710823 YA 18/08/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 18/08/2021 24202321 16264913763836

136 Q-000NV2YO 1208074103060001 YOSEVIN PATRISYA SARAGIH PR PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 01/03/2006 15 12-17 Sindar Raya 082164592982 YA 18/08/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 18/08/2021 24202321 16265089894217

137 Q-000NV2YL 1208072812940003 DADI MULIO SINAGA LK PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 22/12/1993 27 18-30 Sindar Raya 082277544016 YA 18/08/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 18/08/2021 24202321 16265089894217

138 Q-000NV2YK 1208294309060001 VITA KRISTINA TURNIP PR PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 03/09/2006 15 12-17 Sindar Raya 081391984434 YA 18/08/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 18/08/2021 24202321 16265089894217

139 Q-000NV3CG 1208072401020001 JOANDA TRINATA SITIO LK PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 24/01/2002 19 18-30 Sindar Raya 082275844202 YA 18/08/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 18/08/2021 24202321 16265089894217

140 Q-000NV3CH 1208074904020004 AFRIA CAHAYANI SINAGA PR PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 09/04/2002 19 18-30 Sindar Raya 081263617694 YA 18/08/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 18/08/2021 24202321 16265089894217

141 Q-000NV3CI 1208072204020001 HEZRON HORAS DARMAN SINAGA LK PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 22/04/2002 #VALUE! #VALUE! Sindar Raya 081264155785 YA 18/08/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 18/08/2021 24202321 16265089894217

142 Q-000NV3CK 1208075506020001 LORENA SITANGGANG PR PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 15/06/2002 #VALUE! #VALUE! Sindar Raya 085382532247 YA 18/08/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 18/08/2021 24202321 16265089894217

143 Q-000NV80L 1208073008010002 YEHESKIEL SARAGIH LK PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 30/08/2001 #VALUE! #VALUE! Sindar Raya 082294913640 YA 18/08/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 18/08/2021 24202321 16265089894217

144 Q-000NV80N 1208070809980001 SUDINSON DAMANIK LK PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 09/09/1998 23 18-30 Sindar Raya 082276694833 YA 18/08/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 18/08/2021 24202321 16265089894217

145 Q-000NV80H 1208070503010001 JON RIVALDI SARAGIH LK PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 05/03/2001 20 18-30 Sindar Raya 082163400234 YA 18/08/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 18/08/2021 24202321 16265089894217

146 Q-000NV8BH 1208071108980001 RUPINDO NAINGGOLAN LK PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 11/08/1998 23 18-30 Sindar Raya 081263861833 YA 18/08/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 18/08/2021 24202321 16265089891409

147 Q-000NV8BI 1208072611830003 HAPOSAN SIPAYUNG LK PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 26/11/1983 #VALUE! #VALUE! Sindar Raya 082360430818 YA 18/08/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 18/08/2021 24202321 16265089891409

148 Q-000NV8BK 1208075107080002 DWIDRI SERENA SARAGIH PR PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 11/07/2008 13 12-17 Sindar Raya 085267647159 YA 18/08/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 18/08/2021 24202321 16265089891409

149 Q-000NV8BM 1208072411020001 NOFRA ALFREDO CRISTIAN SARAGIH LK PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 23/11/2002 19 18-30 Sindar Raya 082362078749 YA 18/08/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 18/08/2021 24202321 16265089891409

150 Q-000NV8BL 1208070608960001 RIO FEBIAN DAMANIK LK PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 06/08/1996 25 18-30 Sindar Raya 083171123876 YA 18/08/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 18/08/2021 24202321 16265089891409

151 Q-000NV8N6 1208070501950002 JON MANGARA SARAGIH LK PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 05/05/1995 26 18-30 Sindar Raya 081262948396 YA 18/08/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 18/08/2021 24202321 16265089891409

152 Q-000NV8N4 1208074302030001 WILMA FELIZA SINAGA PR PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 03/02/2003 18 18-30 Sindar Raya 082361164995 YA 18/08/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 18/08/2021 24202321 16265089891409

153 Q-000WW82W 1208076407030001 SABRINA ADITA RAHMAN SARAGIH PR PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 24/07/2003 18 18-30 Sindar Raya 081264174654 YA 18/08/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 18/08/2021 24202321 16265089891409

154 Q-000NV8MY 1208075805040002 TERESIA MELINDA SARAGIH PR PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 18/05/2004 17 12-17 Sindar Raya 083199053214 YA 18/08/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 18/08/2021 24202321 16265089891409

155 Q-000NV8N0 1407101103020001 WASIATI PR PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 02/05/2003 18 18-30 Sindar Raya 081263070196 YA 18/08/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 18/08/2021 24202321 16265089891409

156 Q-000NV8N1 120807137050001 DIMAS ABEDNEGO DAMANIK LK PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 13/07/2005 16 12-17 Sindar Raya 081361079515 YA 18/08/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 18/08/2021 24202321 16265089891409

157 Q-000NV8IL 1208071603960001 BOY DIANDRO PURBA LK PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 16/03/1996 25 18-30 Sindar Raya 081262916280 YA 18/08/2021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 18/08/2021 24202321 16264913763836

158 P-S8DJDXBE 1208070112650001 JANUAKER SARAGIH L PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT RENTAN 01/12/1965 56 46-59 SAMBOSAR RAYA 0838796607745 YA 15/092021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 15/092021 202107140K 16289023357907

159 P-S8IUT7FU 1208074710040004 ROSA TRIANA SARAGIH P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 07/10/2004 17 12-17 SAMBOSAR RAYA 082273628189 YA 15/092021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 15/092021 202107140K 16289023357907

160 P-S8MA9MHO 1208071001060005 JOHANSEN PRANATA SARAGIH L PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 10/01/2006 15 12-17 GUNUNG DATAS 082251127039 YA 15/092021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 15/092021 202107140K 16289023357907

161 P-S8CPPBWZ 1208075101030001 ANA NIAS SURYA RAHOTMI SARAGIH P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 11/01/2003 18 18-30 SAMBOSAR RAYA 082288800573 YA 15/092021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 15/092021 202107140K 16289033176341

162 P-S86DZANM 1208077108040002 ANGGI IRANA BELLA P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 31/08/2004 17 12-17 PANEI RAYA 082283912865 YA 15/092021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 15/092021 202107140K 16289033176341

163 P-0INSUO0U 1208076903060001 HERWINDA AULIA SARAGIH P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 29/03/2005 #VALUE! #VALUE! SINDAR RAYA 081375293733 YA 15/092021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 15/092021 202107140K 16289033176341

164 P-S81NMLFW 1403090812070006 YUDHA PRAWIRA PURBA L PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 12/8/2007 13 12-17 AMBOROKAN PANEI RAYA 081264107224 YA 15/092021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 15/092021 202107140K 16289033176341

165 P-SEBWO61Q 1208074111930001 CITRA FRANSISKA SIMANGUNGSONG P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 01/11/1993 28 18-30 DURIAN BANGGAL 085372908953 YA 15/092021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 15/092021 202107140K 16289033176341

166 P-SEB9YMZXH 120807509880002 PINCIADI DAMANIK P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 25/09/1988 33 31-45 DURIAN BANGGAL 082361861393 YA 15/092021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 15/092021 202107140K 16289033176341

167 P-S57OGLBJ 1208072809860001 JALIANTON DAMANIK L PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 28/09/1986 35 31-45 DURIAN BANGGAL 081262914077 YA 15/092021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 15/092021 202107140K 16289033176341

168 P-SGK2NZ06 1208076306050001 YOLANDA MELANI DEVINA SIDABUTAR P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 23/06/2005 #VALUE! #VALUE! SINDAR RAYA 082365966810 YA 15/092021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 15/092021 202107140K 16289033176341

169 P-REXL9CBS '1208016307900003 RENI JULIANI SARAGIH PR PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 23/07/1990 #VALUE! #VALUE! DURIAN BANGGAL 082165577457 YA 15/092021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 15/092021 202107140K 16289033176341

170 P-S90Q5ITN '1208070410080001 JONA REYNALDI DAMNAIK LK PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 04/10/2008 13 12-17 BANGUN RAYA 087794454406 YA 15/092021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 15/092021 202107140K 16289033176341

171 P-QOQWI0H9 '1208070508070001 RIDELDI AGUSTRIANUS SIJABAT LK PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 05/08/2007 14 12-17 LUPPAT NIHIRIK 082277263880 YA 15/092021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 15/092021 202107140K 16289033176341

172 P-S65G0WVK '1208076505990002 RIZA HARTINI PUTRI PR PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 25/05/1999 22 18-30 PANEI RAYA 081361478508 YA 15/092021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 15/092021 202107140K 16289033176341

173 PS5W693QP 1208075212000002 DESANTRI NATALIA DAM,ANIK PR PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 12/12/2000 21 18-30 BANGUN RAYA 081320557356 YA 15/092021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 15/092021 202107140K 16289033176341

174 S-CE43ABD0 1208074401580001 ROSEN SARAGIH LK PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA LANSIA 04/01/1958 63 ≥60 PULIBUAH 081361418551 YA 15/092021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 15/092021 202107140K 16289033176341

175 P-S6EAZNV7 '120807710190001 CLARA ARISHA DAMANIK PR PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 31/01/2009 12 12-17 SINDAR RAYA 085275015270 YA 15/092021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 15/092021 202107140K 16289033176341

176 P-SCEMIFST '1208074505760002 SUTINI PR PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 05/05/1976 45 31-45 BANGUN RAYA 081264630524 YA 15/092021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 15/092021 202107140K 16289033176341

177 P-SCMKOAGL ''1208074309000002 NURKHALIJAH PR PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 03/09/2000 21 18-30 SINDAR RAYA 083190563217 YA 15/092021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 15/092021 202107140K 16289033176341
178 P-S7HWZQZO '1208075110810002 HELLI DAMANIK PR PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 11/10/1981 40 31-45 SAMBOSAR RAYA 085270330723 YA 15/092021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 15/092021 202107140K 16289033176341

179 P-S8NUFTBH '120807170180001 MARIO MARANATA SARAGIH LK PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 17/01/2008 13 12-17 BAMGUN RAYA 083159866329 YA 15/092021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 15/092021 202107140K 16289033176341

180 P-S7A7QAAY '1208074809080001 NADHEEFAH HADILAZIZAH NUR PR PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 08/09/2008 13 12-17 PANDUMAN 081269489920 YA 15/092021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 15/092021 202107140K 16289033176341

181 P-SBVWDPG0 1208070912070001 CHRISTIAN ALEHANDRO PURBA L PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 09/12/2007 13 12-17 BANGUN RAYA 082164542733 YA 15/092021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 15/092021 202107140K 16289033176341

182 P-S95DRJIQ 1208075706790001 ADE RISMA PURBA P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 17/06/1979 42 31-45 DURIAN BANGGAL 085359327028 YA 15/092021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 15/092021 202107140K 16289033176341

183 P-S6N2WUD0 1208070306070003 DEDI HANDIKA SARAGIH L PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA PELAJAR 03/06/2007 14 12-17 GUNUNG DATAS 082294912799 YA 15/092021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 15/092021 202107140K 16289033176341

184 P-SCFYMSGO 1208075707030001 IRIANTI YULIANA P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 17/07/2003 18 18-30 PANEI RAYA 085270553887 YA 15/092021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 15/092021 202107140K 16289033176341

185 P-S7PWVVES 1208076509830004 RISMALINTA PURBA P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 25/09/1983 38 31-45 SAMBOSAR RAYA 085275244024 YA 15/092021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 15/092021 202107140K 16289033176341

186 P-RUMZQLLO 1208072010660001 NELSON DAURUK L PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT RENTAN 10/20/1966 55 46-59 AMBOROKAN PANEI RAYA 082273103367 YA 15/092021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 15/092021 202107140K 16289033176341

187 P-S8IG2KUU 1208074404010002 WULAN SARI P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 4/4/2001 20 18-30 BANGUN RAYA 085359026074 YA 15/092021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 15/092021 202107140K 16289033176341

188 S-AA648A02 1208070102720001 MUHAMMAD IRVAN SINAGA L PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 2/1/1972 49 46-59 AMBOROKAN PANEI RAYA 082272859338 YA 15/092021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 15/092021 202107140K 16289033176341

189 P-S7XIKVG9 1208075709840001 FINA AFNA ROSDIANA P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 9/17/1984 37 31-45 PANDUMAN 082166831574 YA 15/092021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 15/092021 202107140K 16289033176341

190 P-REXL9CBS '1208016307900003 RENI JULIANI SARAGIH PR PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 23/07/1990 #VALUE! #VALUE! DURIAN BANGGAL '082165577457 YA 15/092021 Vaksin 19 Sinovac Biofarma 15/092021 202107140K 16289033176341

191 P-S6NOE2MG 1208074607780002 LASMAWATI PURBA P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 06/07/1978 43 31-45 SAMBOSAR RAYA 083879667746 YA 15/09/2021 MODERNA 15/09/2021 001F21A NDC 80777-273-15

192 P-SG5IKYV 1208076906840002 RITA HOTJULIANA SINAGA P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 29/06/1984 #VALUE! #VALUE! AMB. PANEI RAYA 081396522275 YA 15/09/2021 MODERNA 15/09/2021 001F21A NDC 80777-273-15

193 P-S6TNQTUO 1208071201720003 DARULI KRISTO SARAGIH P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 12/01/1972 49 46-59 SAMBOSAR RAYA 081290253477 YA 15/09/2021 MODERNA 15/09/2021 001F21A NDC 80777-273-15

194 P-S6H2BVPF 1208076502780002 SORTA PURBA P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 06/07/1978 43 31-45 SAMBOSAR RAYA 083879667746 YA 15/09/2021 MODERNA 15/09/2021 001F21A NDC 80777-273-15

195 P-S6CFFB3T 1208076010990001 MEGA FISTANI PURBA P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 20/10/1999 22 18-30 SINDAR RAYA 082370798189 YA 15/09/2021 MODERNA 15/09/2021 001F21A NDC 80777-273-15

196 P-S2C7Y72P 1208075008740004 SENANG PINROLES DAMANIK P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 10/08/1974 47 46-59 SAMBOSAR RAYA 081290253477 YA 15/09/2021 MODERNA 15/09/2021 001F21A NDC 80777-273-15

197 P-RZR89BAD 1208071402820003 RONNI ANDRI SARAGIH L PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 14/02/1982 39 31-45 BANGUN RAYA 085270189712 YA 15/09/2021 MODERNA 15/09/2021 001F21A NDC 80777-273-15

198 P-S65ULFXJ 1208072909910002 RISMAN DAMANIK L PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 29/09/1991 30 18-30 BANGUN RAYA 082164532733 YA 15/09/2021 MODERNA 15/09/2021 001F21A NDC 80777-273-15

199 P-S7EQNPD 1208072609840002 JUNI ONSEN DAMANIK L PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 26/09/1984 37 31-45 BANGUN RAYA 081355042619 YA 15/09/2021 MODERNA 15/09/2021 001F21A NDC 80777-273-15

200 P-S4JPL68Z 1208075001860001 MARIONNA SARAGIH P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 10/01/1986 35 31-45 BANGUN RAYA 0864542733 YA 15/09/2021 MODERNA 15/09/2021 001F21A NDC 80777-273-15

201 P-S6YGYP9G 1208070709780001 TUAHMAN HOTMA NELSON PURBA L PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 07/09/1978 43 31-45 BANGUN RAYA 082166193667 YA 15/09/2021 MODERNA 15/09/2021 001F21A NDC 80777-273-15

202 P-SG0C5FKV 1208076811790001 RINTA NAMAULI DAMANIK P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 28/11/1979 42 31-45 SINDAR RAYA 081260632328 YA 15/09/2021 MODERNA 15/09/2021 001F21A NDC 80777-273-15

203 P-S79M34LA 1208071509730001 NURHADI P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 15/09/1973 48 46-59 PANDUMAN 081290232615 YA 15/09/2021 MODERNA 15/09/2021 001F21A NDC 80777-273-15

204 Y-000095Z7 1208075001860003 DAHLIA SARAGIH P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 10/01/1986 35 31-45 SAMBOSAR RAYA 082294677016 YA 15/09/2021 MODERNA 15/09/2021 001F21A NDC 80777-273-15
Keterangan ***Merek Vaksin
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS Pekerjaan


18-30 59 BPJS PBI 78 A 0
31-45 27 BPJS Non PBI 0 B 0
46-59 13 Non Anggota 64 C 0
≥ 60 tahun 2
Total 99 Total 142 D 0
Pekerjaan: Pemberian Dosis E 0
A 0 Dosis 1 142 Total 0
B 0 Dosis 2 95
C 0 Total
D 0
E 0
Total 0
Dosis 2 Dosis 3(Khusus SDM Kesehatan) Vaksin yang digunakan

Keterangan
Tanggal (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian (Single dose/Multidoses/Double
Pemberian No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Dose/Moderna)
Vaksinasi

15/09/2021 202107140K 16289033174466 SELESAI DOUBLE DOSE

15/09/2021 202107140K 16289033174466 SELESAI DOUBLE DOSE

15/09/2021 202107140K 16289033174466 SELESAI DOUBLE DOSE

15/09/2021 202107140K 16289033174466 SELESAI DOUBLE DOSE

15/09/2021 202107140K 16289033174466 SELESAI DOUBLE DOSE

15/09/2021 202107140K 16289033174466 SELESAI DOUBLE DOSE

15/09/2021 202107140K 16289033174466 SELESAI DOUBLE DOSE

15/09/2021 202107140K 16289033174466 SELESAI DOUBLE DOSE

15/09/2021 202107140K 16289033174466 SELESAI DOUBLE DOSE

15/09/2021 202107140K 16289033174466 SELESAI DOUBLE DOSE

15/09/2021 202107140K 16289033174466 SELESAI DOUBLE DOSE

15/09/2021 202107140K 16289033174466 SELESAI DOUBLE DOSE

15/09/2021 202107140K 16289033174466 SELESAI DOUBLE DOSE

15/09/2021 202107140K 16289033174466 SELESAI DOUBLE DOSE

15/09/2021 202107140K 16289033174466 SELESAI DOUBLE DOSE

15/09/2021 202107140K 16289033174466 SELESAI DOUBLE DOSE

15/09/2021 202107140K 16289033174466 SELESAI DOUBLE DOSE

15/09/2021 202107140K 16289033174466 SELESAI DOUBLE DOSE

15/09/2021 202107140K 16289033174466 SELESAI DOUBLE DOSE

15/09/2021 202107140K 16289033174466 SELESAI DOUBLE DOSE

15/09/2021 202107140K 16289033174466 SELESAI DOUBLE DOSE

15/09/2021 202107140K 16289033174466 SELESAI DOUBLE DOSE

15/09/2021 202107140K 16289033174466 SELESAI DOUBLE DOSE

15/09/2021 202107140K 16289033174466 SELESAI DOUBLE DOSE

15/09/2021 202107140K 16289033174466 SELESAI DOUBLE DOSE

15/09/2021 202107140K 16289033174466 SELESAI DOUBLE DOSE

15/09/2021 202107140K 16289033174466 SELESAI DOUBLE DOSE

15/09/2021 202107140K 16289033174466 SELESAI DOUBLE DOSE

15/09/2021 202107140K 16289033174466 SELESAI DOUBLE DOSE

15/09/2021 202107140K 16289033174466 SELESAI DOUBLE DOSE

15/09/2021 202107140K 16289033174466 SELESAI DOUBLE DOSE

15/09/2021 202107140K 16289033174466 SELESAI DOUBLE DOSE

15/09/2021 202107140K 16289033174466 SELESAI DOUBLE DOSE

15/09/2021 202107140K 16289033174466 SELESAI DOUBLE DOSE

15/09/2021 202107140K 16289033174466 SELESAI DOUBLE DOSE


15/09/2021 202107140K 16289033174466 SELESAI DOUBLE DOSE

15/09/2021 202107140K 16289033174466 SELESAI DOUBLE DOSE

15/09/2021 202107140K 16289033174466 SELESAI DOUBLE DOSE

15/09/2021 202107140K 16289033174466 SELESAI DOUBLE DOSE

15/09/2021 202107140K 16289033174466 SELESAI DOUBLE DOSE

15/09/2021 202107140K 16289033174466 SELESAI DOUBLE DOSE

15/09/2021 202107140K 16289033174466 SELESAI DOUBLE DOSE

15/09/2021 202107140K 16289033174466 SELESAI DOUBLE DOSE

15/09/2021 202107140K 16289033174466 SELESAI DOUBLE DOSE

15/09/2021 202107140K 16289033174466 SELESAI DOUBLE DOSE

15/09/2021 202107140K 16289033174466 SELESAI DOUBLE DOSE

15/09/2021 202107140K 16289033174466 SELESAI DOUBLE DOSE

15/09/2021 202107140K 16289033174466 SELESAI DOUBLE DOSE

15/09/2021 202107140K 16289033174466 SELESAI DOUBLE DOSE

15/09/2021 202107140K 16289033174466 SELESAI DOUBLE DOSE

15/09/2021 202107140K 16289033174466 SELESAI DOUBLE DOSE

15/09/2021 202107140K 16289033174466 SELESAI DOUBLE DOSE

15/09/2021 202107140K 16289033174466 SELESAI DOUBLE DOSE

15/09/2021 202107140K 16289033174466 SELESAI DOUBLE DOSE

15/09/2021 202107140K 16289033174466 SELESAI DOUBLE DOSE

15/09/2021 202107140K 16289033174466 SELESAI DOUBLE DOSE

15/09/2021 202107140K 16289033174466 SELESAI DOUBLE DOSE

15/09/2021 202107140K 16289033174466 SELESAI DOUBLE DOSE

15/09/2021 202107140K 16289033174466 SELESAI DOUBLE DOSE

15/09/2021 202107140K 16289033174466 SELESAI DOUBLE DOSE

15/09/2021 202107140K 16289033174466 SELESAI DOUBLE DOSE

15/09/2021 202107140K 16289033174466 SELESAI DOUBLE DOSE

15/09/2021 202107140K 16289033174466 SELESAI DOUBLE DOSE

15/09/2021 202107140K 16289033174466 SELESAI DOUBLE DOSE

15/09/2021 202107140K 16289033174466 SELESAI DOUBLE DOSE

15/09/2021 202107140K 16289033174466 SELESAI DOUBLE DOSE

15/09/2021 202107140K 16289033174466 SELESAI DOUBLE DOSE

15/09/2021 202107140K 16289033174466 SELESAI DOUBLE DOSE

15/09/2021 202107140K 16289033174466 SELESAI DOUBLE DOSE

15/09/2021 202107140K 16289033174466 SELESAI DOUBLE DOSE

15/09/2021 202107140K 16289033174466 SELESAI DOUBLE DOSE

15/09/2021 202107140K 16289033174466 SELESAI DOUBLE DOSE

15/09/2021 202107140K 16289033174466 SELESAI DOUBLE DOSE

15/09/2021 202107140K 16289033174466 SELESAI DOUBLE DOSE

15/09/2021 202107140K 16289033174466 SELESAI DOUBLE DOSE

15/09/2021 202107140K 16289033174466 SELESAI DOUBLE DOSE

15/09/2021 202107140K 16289033174466 SELESAI DOUBLE DOSE

15/09/2021 202107140K 16289033174466 SELESAI DOUBLE DOSE

15/09/2021 202107140K 16289033174466 SELESAI DOUBLE DOSE

15/09/2021 202107140K 16289033174466 SELESAI DOUBLE DOSE

15/09/2021 202107140K 16289023357907 SELESAI DOUBLE DOSE

15/09/2021 202107140K 16289023357907 SELESAI DOUBLE DOSE

15/09/2021 202107140K 16289023357907 SELESAI DOUBLE DOSE

15/09/2021 202107140K 16289023357907 SELESAI DOUBLE DOSE

15/09/2021 202107140K 16289023357907 SELESAI DOUBLE DOSE

15/09/2021 202107140K 16289023357907 SELESAI DOUBLE DOSE

15/09/2021 202107140K 16289023357907 SELESAI DOUBLE DOSE

15/09/2021 202107140K 16289023357907 SELESAI DOUBLE DOSE

15/09/2021 202107140K 16289023357907 SELESAI DOUBLE DOSE

15/09/2021 202107140K 16289023357907 SELESAI DOUBLE DOSE


15/09/2021 202107140K 16289023357907 SELESAI DOUBLE DOSE

15/09/2021 202107140K 16289023357907 SELESAI DOUBLE DOSE

15/09/2021 202107140K 16289023357907 SELESAI DOUBLE DOSE

15/09/2021 202107140K 16289023357907 SELESAI DOUBLE DOSE

15/09/2021 202107140K 16289023357907 SELESAI DOUBLE DOSE

15/09/2021 202107140K 16289023357907 SELESAI DOUBLE DOSE

15/09/2021 202107140K 16289023357907 SELESAI DOUBLE DOSE

15/09/2021 202107140K 16289023357907 SELESAI DOUBLE DOSE

15/09/2021 202107140K 16289023357907 SELESAI DOUBLE DOSE

15/09/2021 202107140K 16289023357907 SELESAI DOUBLE DOSE

15/09/2021 202107140K 16289023357907 SELESAI DOUBLE DOSE

15/09/2021 202107140K 16289023357907 SELESAI DOUBLE DOSE

15/09/2021 202107140K 16289023357907 SELESAI DOUBLE DOSE

15/09/2021 202107140K 16289023357907 SELESAI DOUBLE DOSE

15/09/2021 202107140K 16289023357907 SELESAI DOUBLE DOSE

15/09/2021 202107140K 16289023357907 SELESAI DOUBLE DOSE

15/09/2021 202107140K 16289023357907 SELESAI DOUBLE DOSE

15/09/2021 202107140K 16289023357907 SELESAI DOUBLE DOSE

15/09/2021 202107140K 16289023357907 SELESAI DOUBLE DOSE

15/09/2021 202107140K 16289023357907 SELESAI DOUBLE DOSE

15/09/2021 202107140K 16289023357907 SELESAI DOUBLE DOSE

15/09/2021 202107140K 16289023357907 SELESAI DOUBLE DOSE

15/09/2021 202107140K 16289023357907 SELESAI DOUBLE DOSE

15/09/2021 202107140K 16289023357907 SELESAI DOUBLE DOSE

15/09/2021 202107140K 16289023357907 SELESAI DOUBLE DOSE

15/09/2021 202107140K 16289023357907 SELESAI DOUBLE DOSE

15/09/2021 202107140K 16289023357907 SELESAI DOUBLE DOSE

15/09/2021 202107140K 16289023357907 SELESAI DOUBLE DOSE

15/09/2021 202107140K 16289023357907 SELESAI DOUBLE DOSE

15/09/2021 202107140K 16289023357907 SELESAI DOUBLE DOSE

15/09/2021 202107140K 16289023357907 SELESAI DOUBLE DOSE

15/09/2021 202107140K 16289023357907 SELESAI DOUBLE DOSE

15/09/2021 202107140K 16289023357907 SELESAI DOUBLE DOSE

15/09/2021 202107140K 16289023357907 SELESAI DOUBLE DOSE

15/09/2021 202107140K 16289023357907 SELESAI DOUBLE DOSE

15/09/2021 202107140K 16289023357907 SELESAI DOUBLE DOSE

15/09/2021 202107140K 16289023357907 SELESAI DOUBLE DOSE

15/09/2021 202107140K 16289023357907 SELESAI DOUBLE DOSE

15/09/2021 202107140K 16289023357907 SELESAI DOUBLE DOSE

15/09/2021 202107140K 16289023357907 SELESAI DOUBLE DOSE

15/09/2021 202107140K 16289023357907 SELESAI DOUBLE DOSE

15/09/2021 202107140K 16289023357907 SELESAI DOUBLE DOSE

15/09/2021 202107140K 16289023357907 SELESAI DOUBLE DOSE

15/09/2021 202107140K 16289023357907 SELESAI DOUBLE DOSE


15/09/2021 202107140K 16289023357907 SELESAI DOUBLE DOSE

15/09/2021 202107140K 16289023357907 SELESAI DOUBLE DOSE

15/09/2021 202107140K 16289023357907 SELESAI DOUBLE DOSE

15/09/2021 202107140K 16289023357907 SELESAI DOUBLE DOSE

15/09/2021 202107140K 16289023357907 SELESAI DOUBLE DOSE

15/09/2021 202107140K 16289023357907 SELESAI DOUBLE DOSE

15/09/2021 202107140K 16289023357907 SELESAI DOUBLE DOSE

15/09/2021 202107140K 16289023357907 SELESAI DOUBLE DOSE

15/09/2021 202107140K 16289023357907 SELESAI DOUBLE DOSE

15/09/2021 202107140K 16289023357907 SELESAI DOUBLE DOSE

15/09/2021 202107140K 16289023357907 SELESAI DOUBLE DOSE

15/09/2021 202107140K 16289023357907 SELESAI DOUBLE DOSE

15/09/2021 202107140K 16289023357907 SELESAI DOUBLE DOSE

15/09/2021 202107140K 16289023357907 SELESAI DOUBLE DOSE

15/09/2021 202107140K 16289023357907 SELESAI DOUBLE DOSE

15/09/2021 202107140K 16289023357907 SELESAI DOUBLE DOSE

15/09/2021 202107140K 16289023357907 SELESAI DOUBLE DOSE

15/09/2021 202107140K 16289023357907 SELESAI DOUBLE DOSE

15/09/2021 202107140K 16289023357907 SELESAI DOUBLE DOSE

15/09/2021 202107140K 16289023357907 SELESAI DOUBLE DOSE

15/09/2021 202107140K 16289023357907 SELESAI DOUBLE DOSE

15/09/2021 202107140K 16289023357907 SELESAI DOUBLE DOSE

15/09/2021 202107140K 16289023357907 SELESAI DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE


LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT MODERNA

LANJUT MODERNA

LANJUT MODERNA

LANJUT MODERNA

LANJUT MODERNA

LANJUT MODERNA

LANJUT MODERNA

LANJUT MODERNA

LANJUT MODERNA

LANJUT MODERNA

LANJUT MODERNA

LANJUT MODERNA

LANJUT MODERNA

LANJUT MODERNA
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : Puskesmas Sindar Raya


Jumlah vaksin yang digunakan;
Single dose : …………..… (vial)
Multidose :…1.....…...... (vial)
Double dose : ....51……….. (vial)
Moderna : …………….. (vial)
Tanggal pelasanaan : 14 September 2021

Tempat pelaksanaan : Puskesmas Sindar Raya

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom


Dosis I Dosis 2
Kategori yang sesuai)
Pekerjaan *(kelas Nama OPD (jika melayani
(Nakes,Lansia, Umur
Jenis jika masih instansi/dinas)/Nama Tanggal Kelompok Nama/Jenis/Merek
No NO TIKET NIK Nama Penerima Vaksin Publik,masyarakat (12- 17 tahun,18 Alamat No. Hp Tanggal Screening
Kelamin bersekolah,cth Sekolah(khusus remaja Lahir Umur Vaksin*** Tanggal
rentan,masyarakat sd ≥ 60 tahun) Tanggal Pemberian
kelas 10) yang masih bersekolah) BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota No. Batch No. Serial Pemberian
umum,remaja) Vaksinasi
Vaksinasi

1 S-026D8858 1208071109920001 SEPTIAN RIZKI SINAGA PR PENDIDIK PUSKESMAS SINDAR RAYA PELAYAN PUBLIK 11/09/1992 29 18-30 AMBOROKAN PANEI RAYA 083165193334 YA 14/09/2021 VAKSIN 19 SINOVAC BIOFARMA 14/09/2021 24202321 16265157795714

2 P-JZA4L75V 1208074410070001 NURUL CAHYATI PR PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 10/4/2007 14 12-17 SINDAR RAYA 085261009236 YA 14/09/2021 VAKSIN 19 SINOVAC BIOFARMA 14/09/2021 24202321 16265157795714

3 P-JVV3Q8FQ 1208070509070001 RADI FAEL JW SARAGIH LK PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 9/5/2007 14 12-17 SINDAR RAYA 083190342120 YA 14/09/2021 VAKSIN 19 SINOVAC BIOFARMA 14/09/2021 24202321 16265157795714

4 P-KHYIS18J 1208071607060001 GEORALDO PURBA PR PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 3/14/2008 13 12-17 PULI BUAH 085361019157 YA 14/09/2021 VAKSIN 19 SINOVAC BIOFARMA 14/09/2021 24202321 16265157795714

5 P-KGBXR0Y9 1208074503080002 GITA AMANDA PURBA PR PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 3/5/2008 13 12-17 PULI BUAH 083840602101 YA 14/09/2021 VAKSIN 19 SINOVAC BIOFARMA 14/09/2021 24202321 16265157795714

6 P-KE9JBTHA 1208074303080001 NADIA DAMANIK PR PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 3/3/2008 13 12-17 DURIAN BANGGAL 083879667634 YA 14/09/2021 VAKSIN 19 SINOVAC BIOFARMA 14/09/2021 24202321 16265157795714

7 P-KJJJ0L3U 1208072012070001 AZI SAPUTRA LK PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 12/20/2007 13 12-17 BANGUN RAYA 085358765266 YA 14/09/2021 VAKSIN 19 SINOVAC BIOFARMA 14/09/2021 24202321 16265157795714

8 P-KL203JSZ 1208070512070001 DIMAS PRASUCI LK PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 12/5/2007 13 12-17 SAMBOSAR RAYA 085359054318 YA 14/09/2021 VAKSIN 19 SINOVAC BIOFARMA 14/09/2021 24202321 16265157795714

9 P-KQKIIMTU 1208075005070001 SATRIA BIMA ARTANTA LK PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 5/10/2007 14 12-17 SAMBOSAR RAYA 081266535126 YA 14/09/2021 VAKSIN 19 SINOVAC BIOFARMA 14/09/2021 24202321 16265157795714

10 P-KMZRDN4N 1208072208070001 JON ARISTON SARAGIH LK PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 8/22/2007 14 12-17 DURIAN BANGGAL 081260964347 YA 14/09/2021 VAKSIN 19 SINOVAC BIOFARMA 14/09/2021 24202321 16265157795714

11 P-KX1TZP5S 1208071909070003 IBI RAHMAN NASUTION PR PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 9/19/2007 14 12-17 SAMBOSAR RAYA 082211672226 YA 14/09/2021 VAKSIN 19 SINOVAC BIOFARMA 14/09/2021 202107140K 16289033201960

12 P-KSSFCQ07 1208071303070002 YOSEP RISKO SARAGIH LK PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 3/13/2007 14 12-17 MARUBUN SIBORAS 081260899226 YA 14/09/2021 VAKSIN 19 SINOVAC BIOFARMA 14/09/2021 202107140K 16289033201960

13 P-KZ7DFRHY 1208072306070002 REY JONAL PRATAMA SARAGIH LK PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 6/23/2007 14 12-17 DURIAN BANGGAL 081262912436 YA 14/09/2021 VAKSIN 19 SINOVAC BIOFARMA 14/09/2021 202107140K 16289033201960

14 P-LI1MTCCN 1208070410070001 ADI NALDO PURBA LK PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 10/4/2007 14 12-17 DURIAN BANGGAL 083173015945 YA 14/09/2021 VAKSIN 19 SINOVAC BIOFARMA 14/09/2021 202107140K 16289033201960

SAMUEL PRANSISKO
15 P-L5B5UH2N 1208070903070001 LK PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 3/9/2007 14 12-17 PULI BUAH 082164082202 YA 14/09/2021 VAKSIN 19 SINOVAC BIOFARMA 14/09/2021 202107140K 16289033201960
PANDAPOTAN PURBA
16 P-L1ZYHC6C 1208070203080002 JAN REGUELME PURBA LK PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 8/30/2007 14 12-17 SAMBOSAR RAYA 082273629316 YA 14/09/2021 VAKSIN 19 SINOVAC BIOFARMA 14/09/2021 202107140K 16289033201960

17 P-LKYNM1TT 1208071704070003 DIKY ALIVIN SARAGIH LK PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 4/17/2007 14 12-17 PULI BUAH 081260532680 YA 14/09/2021 VAKSIN 19 SINOVAC BIOFARMA 14/09/2021 202107140K 16289033201960

18 P-LDH0WHTD 1208076103080001 GRASELLA NATASYA SIJABAT PR PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 3/14/2008 13 12-17 PULI BUAH 081397578190 YA 14/09/2021 VAKSIN 19 SINOVAC BIOFARMA 14/09/2021 202107140K 16289033201960

19 P-LQAPL1EE 1208075707070002 LENTI VERONIKA PURBA PR PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 7/17/2007 14 12-17 BANJARAN 085312674168 YA 14/09/2021 VAKSIN 19 SINOVAC BIOFARMA 14/09/2021 202107140K 16289033201960

20 P-LT69O4O2 1208072208070002 SANDI GUSVERNANDO PURBA LK PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 8/22/2007 14 12-17 SAMBOSAR RAYA 083613272217 YA 14/09/2021 VAKSIN 19 SINOVAC BIOFARMA 14/09/2021 202107140K 16289033201960

21 P-LRTD4L52 1208075002070001 MONA CYNTIA PURBA PR PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 2/10/2007 14 12-17 BANJARAN 085260582639 YA 14/09/2021 VAKSIN 19 SINOVAC BIOFARMA 14/09/2021 202107140K 16289033201960

22 P-LUMJOGPS 1208070501080001 JESSY RAFI SARAGIH PR PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 1/5/2008 13 12-17 SAMBOSAR RAYA 081273527115 YA 14/09/2021 VAKSIN 19 SINOVAC BIOFARMA 14/09/2021 202107140K 16289033201960

REYNALDI SHAFWAN HIDAYAT


23 P-LW4ZYPEO 1208073101070001 LK PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 1/31/2007 14 12-17 SAMBOSAR RAYA 083119326882 YA 14/09/2021 VAKSIN 19 SINOVAC BIOFARMA 14/09/2021 202107140K 16289033201960
SARAGIH
24 P-LXOVXAYO 1208071403080005 RAYMOND RADITYA SARAGIH LK PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 3/14/2008 13 12-17 PULI BUAH 081222303276 YA 14/09/2021 VAKSIN 19 SINOVAC BIOFARMA 14/09/2021 202107140K 16289033201960

25 P-MCBUPEPA 1208070708060001 IMAM AGUSTIN SARAGIH LK PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 8/7/2006 15 12-17 SINDAR RAYA 085358664782 YA 14/09/2021 VAKSIN 19 SINOVAC BIOFARMA 14/09/2021 202107140K 16289033201960

26 P-MAIGLPRK 1208070509070002 LELENG SITANGGANG LK PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 9/5/2007 14 12-17 SINDAR RAYA 083152855037 YA 14/09/2021 VAKSIN 19 SINOVAC BIOFARMA 14/09/2021 202107140K 16289033201960

27 P-N9IPHPOF 1208075707100001 YESI PRETTY CAHYA SARAGIH PR PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 1/18/2007 14 12-17 MARUBUN SIBORAS 082362322041 YA 14/09/2021 VAKSIN 19 SINOVAC BIOFARMA 14/09/2021 202107140K 16289033201960

28 P-NAZCYET6 1208074809070001 JEANY FRANSISCA PURBA PR PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 9/8/2007 14 12-17 SINDAR RAYA 085359474437 YA 14/09/2021 VAKSIN 19 SINOVAC BIOFARMA 14/09/2021 202107140K 16289033201960

29 P-NCAD8QYM 1208075703080001 DINA MAGRESIA TURNIP PR PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 3/17/2008 13 12-17 PULI BUAH 081264761016 YA 14/09/2021 VAKSIN 19 SINOVAC BIOFARMA 14/09/2021 202107140K 16289033201960

30 P-ND6XNOGE 1208316004070001 MIRA MAHDALENA SARAGIH PR PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 4/20/2007 14 12-17 PULI BUAH 083816231600 YA 14/09/2021 VAKSIN 19 SINOVAC BIOFARMA 14/09/2021 202107140K 16289033201960

31 P-M7NK7NHC 1208072702080001 TRIWANDO PURBA PR PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 2/27/2008 13 12-17 DURIAN BANGGAL 085260534771 YA 14/09/2021 VAKSIN 19 SINOVAC BIOFARMA 14/09/2021 202107140K 16289033201960

32 P-M549EHMM 1208072606080001 GABRIEL RAPAEL PURBA PR PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 6/26/2008 13 12-17 PULI BUAH 08137013921 YA 14/09/2021 VAKSIN 19 SINOVAC BIOFARMA 14/09/2021 202107140K 16289033201960

33 P-M23G42SN 1208072312070001 FREDO ALTA MIRANO SINAGA LK PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 12/23/2007 13 12-17 DURIAN BANGGAL 082272144231 YA 14/09/2021 VAKSIN 19 SINOVAC BIOFARMA 14/09/2021 202107140K 16289033201960

34 P-MLOKUDTR 1208076412080001 LINDA SARAGIH PR PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 1/24/2008 13 12-17 SINDAR RAYA 082213064808 YA 14/09/2021 VAKSIN 19 SINOVAC BIOFARMA 14/09/2021 202107140K 16289033201960

35 P-LZZ610X7 1208070808070001 RIDWAN BENRAJAYA LK PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 8/8/2007 14 12-17 DURIAN BANGGAL 08521264179 YA 14/09/2021 VAKSIN 19 SINOVAC BIOFARMA 14/09/2021 202107140K 16289033201960
36 P-O0P6O2Z3 1208076105070003 DEWI SYAFIRA DAMANIK PR PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 5/21/2006 15 12-17 DURIAN BANGGAL 083139027236 YA 14/09/2021 VAKSIN 19 SINOVAC BIOFARMA 14/09/2021 202107140K 16289033201960

37 P-NZX5YSWK 1208076405070001 ANANDA PUTRI PR PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 5/24/2007 14 12-17 SINDAR RAYA 087874725667 YA 14/09/2021 VAKSIN 19 SINOVAC BIOFARMA 14/09/2021 202107140K 16289033201960

38 P-NZ04G92D 1208077005070001 MEI SARTINA GIRSANG PR PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 5/30/2007 14 12-17 DURIAN BANGGAL 082273979386 YA 14/09/2021 VAKSIN 19 SINOVAC BIOFARMA 14/09/2021 202107140K 16289033201960

39 P-NRCO1222 1208076002070002 FEBRI CHARELINA SARAGIH PR PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 2/20/2007 14 12-17 DURIAN BANGGAL 085270391318 YA 14/09/2021 VAKSIN 19 SINOVAC BIOFARMA 14/09/2021 202107140K 16289033201960

40 P-NS3WQRR6 1208074307060002 RENIKA HOTNIUHUR PURBA PR PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 7/3/2006 15 12-17 SINDAR RAYA 083836458681 YA 14/09/2021 VAKSIN 19 SINOVAC BIOFARMA 14/09/2021 202107140K 16289033201960

41 P-NSR695TM 1208076309060001 PUTRI SARAGIH PR PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 9/23/2006 15 12-17 SINDAR RAYA 082268456887 YA 14/09/2021 VAKSIN 19 SINOVAC BIOFARMA 14/09/2021 202107140K 16289033201960

42 P-NUNE75LW 1208076910060002 ROSVELITA ARTAULI HAREFA PR PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 10/29/2006 15 12-17 SINDAR RAYA 085264350244 YA 14/09/2021 VAKSIN 19 SINOVAC BIOFARMA 14/09/2021 202107140K 16289033201960

43 P-KZMWEBVA 1208072007070002 GIO LEONARDO PURBA LK PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 7/20/2007 14 12-17 DURIAN BANGGAL 082164748935 YA 14/09/2021 VAKSIN 19 SINOVAC BIOFARMA 14/09/2021 202107140K 16289033201960

44 P-L262DJ1U 1208071107070001 RIO RAMADANI LK PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 7/11/2007 14 12-17 SAMBOSAR RAYA 082283721728 YA 14/09/2021 VAKSIN 19 SINOVAC BIOFARMA 14/09/2021 202107140K 16289033201960

45 P-L4N4Y5QI 1208071002060001 LUIGGI VEGGI TARMONIS PURBA LK PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 2/10/2006 15 12-17 DURIAN BANGGAL '083198241845 YA 14/09/2021 VAKSIN 19 SINOVAC BIOFARMA 14/09/2021 202107140K 16289033201960

46 P-L6OXFM3C 1208075508070001 NELA SARTIKA SARAGIH PR PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 8/15/2007 14 12-17 PULI BUAH 085270070549 YA 14/09/2021 VAKSIN 19 SINOVAC BIOFARMA 14/09/2021 202107140K 16289033201960

47 P-L9UF03L9 1208076305070001 MELIANA PR PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 5/23/2007 14 12-17 PULI BUAH 082272142406 YA 14/09/2021 VAKSIN 19 SINOVAC BIOFARMA 14/09/2021 202107140K 16289033201960

48 P-LBRPMGRA 1208072801070005 ERMANTO ROBERTO PURBA LK PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 1/28/2007 14 12-17 PULI BUAH 082272142382 YA 14/09/2021 VAKSIN 19 SINOVAC BIOFARMA 14/09/2021 202107140K 16289033201960

49 P-MGBYVKT3 1208071512070001 RIANDA KELVIN SARAGIH LK PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 12/15/2007 13 12-17 DURIAN BANGGAL 085212674105 YA 14/09/2021 VAKSIN 19 SINOVAC BIOFARMA 14/09/2021 202107140K 16289033201960

50 P-ME8BPO8A 1208073107070001 MORIS RIANCE SIO SARAGIH PR PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 7/31/2007 14 12-17 DURIAN BANGGAL 082370224343 YA 14/09/2021 VAKSIN 19 SINOVAC BIOFARMA 14/09/2021 202107140K 16289033201960

51 P-NWA4S0IN1 1208076909070002 PUTRI IVANA PURBA PR PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 9/29/2007 14 12-17 DURIAN BANGGAL 085382590003 YA 14/09/2021 VAKSIN 19 SINOVAC BIOFARMA 14/09/2021 202107140K 16289033201960

52 P-KTDH81CM 1208070404070001 ANGGI HAYCHAEL DAMANIK PR PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 4/4/2007 14 12-17 DURIAN BANGGAL 081260361121 YA 14/09/2021 VAKSIN 19 SINOVAC BIOFARMA 14/09/2021 202107140K 16289033201960

53 P-KVDBMGVV 1208072201070002 CRYSTIAN WINANJA PURBA PR PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 1/22/2007 14 12-17 BANJARAN 085361764933 YA 14/09/2021 VAKSIN 19 SINOVAC BIOFARMA 14/09/2021 202107140K 16289033201960

54 P-KXEKX6JK 1208070508070003 RENO TIMOTIUS SARAGIH LK PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 8/5/2007 14 12-17 SINDAR RAYA 082160971597 YA 14/09/2021 VAKSIN 19 SINOVAC BIOFARMA 14/09/2021 202107140K 16289033201960

55 P-KRQMXA25 1208072505070002 DANIEL DAMEI SARI SARAGIH LK PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 5/25/2007 14 12-17 DURIAN BANGGAL 083149898251 YA 14/09/2021 VAKSIN 19 SINOVAC BIOFARMA 14/09/2021 202107140K 16289033201960

56 P-NEFGP508 1208072806070001 RAY EXSEL PURBA TAMBAK LK PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 6/28/2007 14 12-17 PULI BUAH 085359054323 YA 14/09/2021 VAKSIN 19 SINOVAC BIOFARMA 14/09/2021 202107140K 16289033201960

57 P-NFWCCVSD 1208071508070002 ADI SINAR ARGA PURBA LK PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 5/8/2007 14 12-17 DURIAN BANGGAL 08216617587 YA 14/09/2021 VAKSIN 19 SINOVAC BIOFARMA 14/09/2021 202107140K 16289033201960

58 P-NIH6W3DU 1208071306070001 RIJAL KRISTIAN SINAGA LK PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 6/13/2007 14 12-17 DURIAN BANGGAL 085362522161 YA 14/09/2021 VAKSIN 19 SINOVAC BIOFARMA 14/09/2021 202107140K 16289033201960

JHON CRISTIAN NATALDO


59 P-NKROKLZP 1208072512060001 LK PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 12/25/2006 14 12-17 SINDAR RAYA 082164821127 YA 14/09/2021 VAKSIN 19 SINOVAC BIOFARMA 14/09/2021 202107140K 16289033201960
SARAGIH
60 P-NJXLG6T 1208071112070002 BILLI ADRIAN PURBA LK PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 12/11/2007 13 12-17 SINDAR RAYA 082277262552 YA 14/09/2021 VAKSIN 19 SINOVAC BIOFARMA 14/09/2021 202107140K 16289033201960

JOSUA ERWIN PANGIHUTAN


61 P-NNKHEWSV 1208072005070001 LK PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 5/20/2007 14 12-17 PULI BUAH 082215677339 YA 14/09/2021 VAKSIN 19 SINOVAC BIOFARMA 14/09/2021 202107140K 16289033201960
SARAGIH
62 P-NJ7S5K21 1208072212060001 JERY CHRISTIAN PURBA LK PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 12/22/2006 14 12-17 GUNUNG DATAS 085361573826 YA 14/09/2021 VAKSIN 19 SINOVAC BIOFARMA 14/09/2021 202107140K 16289033201960

63 P-OEGTVMLL 1208076208070003 SANI GUSNIAR PURBA PR PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 8/22/2007 14 12-17 SAMBOSAR RAYA 082363564800 YA 14/09/2021 VAKSIN 19 SINOVAC BIOFARMA 14/09/2021 202107140K 16289033201960

64 P-OBJTBB12 1208072710060004 WISNU HADI PRATAMA LK PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 10/27/2006 15 12-17 AMBOROKAN PANEI RAYA 085373677681 YA 14/09/2021 VAKSIN 19 SINOVAC BIOFARMA 14/09/2021 202107140K 16289033201960

65 P-OTE8EPWI 1208076711070002 BELLA CHYNTYA PUTRI SARAGIH LK PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 11/27/2007 14 12-17 PULI BUAH 083813004033 YA 14/09/2021 VAKSIN 19 SINOVAC BIOFARMA 14/09/2021 202107140K 16289033201960

66 P-OT4LMAEB 1208072102080001 JIHAN SYARONI DAMANK PR PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 2/21/2008 13 12-17 SAMBOSAR RAYA 082275688980 YA 14/09/2021 VAKSIN 19 SINOVAC BIOFARMA 14/09/2021 202107140K 16289033201960

67 P-OJ6CQON4 1208074507080001 SILVIYA SARAGIH PR PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 7/5/2008 13 12-17 AMBOROKAN PANEI RAYA 082273895365 YA 14/09/2021 VAKSIN 19 SINOVAC BIOFARMA 14/09/2021 202107140K 16289033201960

68 P-OSBIF2AT 1208074702080001 CITRA ANATRI DAMANIK PR PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 2/7/2008 13 12-17 SINDAR RAYA 081370111201 YA 14/09/2021 VAKSIN 19 SINOVAC BIOFARMA 14/09/2021 202107140K 16289033201960

69 P-ORT965RI 1208071310070001 BLESSY GIFTY DAMANIK PR PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 10/13/2007 14 12-17 PULI BUAH 085277696191 YA 14/09/2021 VAKSIN 19 SINOVAC BIOFARMA 14/09/2021 202107140K 16289033201960

70 P-JS32UF3J 1208076710060001 CLARA RISELDA PURBA PR PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 10/27/2006 15 12-17 SINDAR RAYA 082375840862 YA 14/09/2021 VAKSIN 19 SINOVAC BIOFARMA 14/09/2021 202107140K 16289033201960

71 P-JW5CIC2G 1208075007070001 KASIANI PURBA PR PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 7/10/2007 14 12-17 BANJARAN 082277267651 YA 14/09/2021 VAKSIN 19 SINOVAC BIOFARMA 14/09/2021 202107140K 16289033201960

MUHAMMAD ARIF AL FAHRI


72 P-KUCBWP56 1208073112070003 LK PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 12/31/2007 13 12-17 SAMBOSAR RAYA 081269489920 YA 14/09/2021 VAKSIN 19 SINOVAC BIOFARMA 14/09/2021 202107140K 16289033201960
PURBA
JEHAN DESWANT CLAUDIO
73 P-NLRF8GDI 1208073012060001 L PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 12/30/2006 14 12-17 SINDAR RAYA 082363475739 YA 14/09/2021 VAKSIN 19 SINOVAC BIOFARMA 14/09/2021 202107140K 16289033201960
DAMANIK

74 P-O7SIHZWG 1208074303080002 ELSA FERONIKA DAMANIK P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 3/3/2008 13 12-17 BANJARAN 085266920290 YA 14/09/2021 VAKSIN 19 SINOVAC BIOFARMA 14/09/2021 202107140K 16289033201960

75 P-OBL0CFOW 1208076303080001 ANGELIA ARDITA SARAGIH P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 3/23/2008 13 12-17 SAMBOSAR RAYA 082162310991 YA 14/09/2021 VAKSIN 19 SINOVAC BIOFARMA 14/09/2021 202107140K 16289033201960

76 P-OAZ6V1PM 1208076611070001 CAHYU MARFIONA P.SIBORO P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 11/26/2007 14 12-17 PULI BUAH 083153925793' YA 14/09/2021 VAKSIN 19 SINOVAC BIOFARMA 14/09/2021 202107140K 16289033201960

77 P-OADXJDSW 1208074101080001 JULIA FANI ANANDA P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 1/1/2008 13 12-17 SAMBOSAR RAYA 081273190958 YA 14/09/2021 VAKSIN 19 SINOVAC BIOFARMA 14/09/2021 202107140K 16289033201960

78 P-O95E7RHR 1208076509060001 RIKA ANGGI SAPUTRI PURBA P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 9/25/2006 15 12-17 SINDAR RAYA 082162310985 YA 14/09/2021 VAKSIN 19 SINOVAC BIOFARMA 14/09/2021 202107140K 16289033201960

79 P-O7326RGO 1208077004060001 APRINARIA SINAGA P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 4/30/2006 15 12-17 SINDAR RAYA 083190353245 YA 14/09/2021 VAKSIN 19 SINOVAC BIOFARMA 14/09/2021 202107140K 16289033201960

80 P-NPUNFI4J 1208071707070001 PUTRA WIBISONO L PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 7/13/2007 14 12-17 LUPPATNI HIRIK 081261233303 YA 14/09/2021 VAKSIN 19 SINOVAC BIOFARMA 14/09/2021 202107140K 16289033201960

81 P-O36YDTKX 1208076101070002 NATASYA HOTDELIMA SARAGIH P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 1/21/2007 14 12-17 DURIAN BANGGAL 082164963801 YA 14/09/2021 VAKSIN 19 SINOVAC BIOFARMA 14/09/2021 202107140K 16289033201960

82 P-O1T9XMUU 1208074401080005 GRACIA AURELIA DAMANIK P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 1/4/2008 13 12-17 DURIAN BANGGAL 081283979726 YA 14/09/2021 VAKSIN 19 SINOVAC BIOFARMA 14/09/2021 202107140K 16289033201960

83 P-NXHNAX9Z 1208075812070001 SHELLA DESPRINA PURBA P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 12/18/2007 13 12-17 DURIAN BANGGAL 083145532246 YA 14/09/2021 VAKSIN 19 SINOVAC BIOFARMA 14/09/2021 202107140K 16289033201960

84 P-NYANKAXB 1208070702070002 SERA FRONIKA SARAGIH P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 1/26/2007 14 12-17 DURIAN BANGGAL 081263888362 YA 14/09/2021 VAKSIN 19 SINOVAC BIOFARMA 14/09/2021 202107140K 16289033201960

85 P-NVJDHNPK 1208074906070001 REBECA NAOMI PARHEL PURBA P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 6/9/2007 14 12-17 DURIAN BANGGAL 082276905036 YA 14/09/2021 VAKSIN 19 SINOVAC BIOFARMA 14/09/2021 202107140K 16289033201960

86 P-KNX4WTYR 1208072706070001' NIKI SAPUTRA SITOPU L PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 6/27/2007 14 12-17 SINDAR RAYA 081361516905 YA 14/09/2021 VAKSIN 19 SINOVAC BIOFARMA 14/09/2021 202107140K 16289033201960
87 P-K3G6T41M 1208072701070001 PUTRI DIANA SARAGIH P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 1/27/2007 14 12-17 SAMBOSAR RAYA 083879667746' YA 14/09/2021 VAKSIN 19 SINOVAC BIOFARMA 14/09/2021 202107140K 16289033201960

88 P-KAIFNJ0G 1208072303070000 DIXON PRANATA PURBA L PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 3/23/2007 14 12-17 DURIAN BANGGAL 082283917003 YA 14/09/2021 VAKSIN 19 SINOVAC BIOFARMA 14/09/2021 202107140K 16289033201960

89 P-KDLT1BZ5 1208070405070001 MARIA CITRA SUMBAYAK P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 5/9/2007 14 12-17 LUPPATNI HIRIK 082366830364 YA 14/09/2021 VAKSIN 19 SINOVAC BIOFARMA 14/09/2021 202107140K 16289033201960

90 P-KGEIN30H 1208076408070001 ALNI DAMAYANTI P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 8/24/2007 14 12-17 LUPPATNI HIRIK 081288154576 YA 14/09/2021 VAKSIN 19 SINOVAC BIOFARMA 14/09/2021 202107140K 16289033201960

91 P-KHY8Q8AW 1208075911070002 NOVIA ARDANA P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 11/19/2007 14 12-17 BANGUN RAYA 083803732993 YA 14/09/2021 VAKSIN 19 SINOVAC BIOFARMA 14/09/2021 202107140K 16289033201960

92 P-KJO3N49F 1208075705070001 SUDARSIH P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 5/17/2007 14 12-17 DURIAN BANGGAL 083802280931 YA 14/09/2021 VAKSIN 19 SINOVAC BIOFARMA 14/09/2021 202107140K 16289033201960

93 P-KMA9JQF1 1208071603060001 JOSEP KORA LEKSAN PURBA L PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 3/16/2006 15 12-17 BANGUN RAYA 082363504787 YA 14/09/2021 VAKSIN 19 SINOVAC BIOFARMA 14/09/2021 202107140K 16289033201960

94 P-JOVGCNFT 1208076203080001' SENYA MARSELA SARAGIH P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 4/22/2008 13 12-17 DURIAN BANGGAL 083134517016 YA 14/09/2021 VAKSIN 19 SINOVAC BIOFARMA 14/09/2021 202107140K 16289033201960

95 P-K75BRGRR 1208076705070001 ROMAULIANA MANURUNG P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 5/27/2007 14 12-17 LUPPATNI HIRIK 082278084957 YA 14/09/2021 VAKSIN 19 SINOVAC BIOFARMA 14/09/2021 202107140K 16289033201960

96 P-O5U2U4RL 1208070311050001 ALEX RAYANDO SIBORO L PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 11/3/2005 16 12-17 SINDAR RAYA 081262806739 YA 14/09/2021 VAKSIN 19 SINOVAC BIOFARMA 14/09/2021 202107140K 16289033201960

97 P-OGO1GMSD 1208070508090002 RIDHO SYAH PUTRA L PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 8/5/2009 12 12-17 PULI BUAH 082273101457 YA 14/09/2021 VAKSIN 19 SINOVAC BIOFARMA 14/09/2021 202107140K 16289033201960

98 P-ODWT0OLW 1208074808080002 BELLA SUCIPTA P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 8/8/2008 13 12-17 PANEI RAYA 083159865993 YA 14/09/2021 VAKSIN 19 SINOVAC BIOFARMA 14/09/2021 202107140K 16289033201960

99 P-OD5ESSPM 1218084706080001 NURRAHMATIKA PURBA P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 6/7/2008 13 12-17 PULI BUAH 081260152475 YA 14/09/2021 VAKSIN 19 SINOVAC BIOFARMA 14/09/2021 202107140K 16289033201960

100 P-OAH9IF20 1208071405060001 HORASDIN PURBA L PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 5/14/2006 15 12-17 HUTA BAYU 085373952672 YA 14/09/2021 VAKSIN 19 SINOVAC BIOFARMA 14/09/2021 202107140K 16289033201960

101 P-O9KL7LG7 1208073110060001 ALDO SAPUTRA SARAGIH L PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 10/31/2006 15 12-17 PANEI RAYA 082272747464 YA 14/09/2021 VAKSIN 19 SINOVAC BIOFARMA 14/09/2021 202107140K 16289033201960

102 P-O8ANLSEH 1401215503090001 AWALIA DESPANI P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 3/15/2009 12 12-17 SINDAR RAYA 082392392375 YA 14/09/2021 VAKSIN 19 SINOVAC BIOFARMA 14/09/2021 202107140K 16289033201960

103 P-O78Z6MS9 1218086906090001 RISKA MULIA PURBA P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 6/29/2009 12 12-17 PANEI RAYA 081212451638 YA 14/09/2021 VAKSIN 19 SINOVAC BIOFARMA 14/09/2021 202107140K 16289033201960

104 P-OSOOV0EV 1208073107070000 ELIZA RIMBUN SARAGIH P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 7/31/2007 14 12-17 DURIAN BANGGAL 082179160939' YA 14/09/2021 VAKSIN 19 SINOVAC BIOFARMA 14/09/2021 202107140K 16289033201960

105 P-N67DFYK5 1208085208860001 RAPIKA PURBA PR PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 12/08/1986 35 31-45 DURIAN BANGGAL 081262914077 YA 14/09/2021 VAKSIN 19 SINOVAC BIOFARMA 14/09/2021 202107140K 16289033201960

106 P-OKYJM7SJ 1208071109780001 RELINSON SARAGIH LK PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 9/11/1978 43 31-45 SINDAR RAYA 083169393372 YA 14/09/2021 VAKSIN 19 SINOVAC BIOFARMA 14/09/2021 202107140K 16289033201960

107 P-NOGK0MH8 1208074503770001 SUPIANI DAMANIK PR PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 05/03/1977 44 31-45 SINDAR RAYA 081361685422 YA 14/09/2021 VAKSIN 19 SINOVAC BIOFARMA 14/09/2021 202107140K 16289033201960

108 P-O0P6O2Z3 1208071109780001 ASWANDI DAMANIK LK PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 11/18/2001 20 18-30 BANGUN RAYA 085358765241 YA 14/09/2021 VAKSIN 19 SINOVAC BIOFARMA 14/09/2021 202107140K 16289033201960

109 P-ODN6L4ZS 1208075502780001 NURHAYATI PR PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 15/02/1978 43 31-45 BANGUN RAYA 085260680626 YA 14/09/2021 VAKSIN 19 SINOVAC BIOFARMA 14/09/2021 202107140K 16289033201960

110 P-OORKDKJY 12080706010870003 HERLINA PR PENDIDIK PUSKESMAS SINDAR RAYA PELAYAN PUBLIK 20/10/1987 34 31-45 BANGUN RAYA 081375043532 YA 14/09/2021 VAKSIN 19 SINOVAC BIOFARMA 14/09/2021 202107140K 16289033201960

111 P-NYANKAXB 1208070702070002 SERA FRONIKA SARAGIH PR PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 26/01/2007 #VALUE! #VALUE! DURIAN BANGGAL 081263888362 YA 14/09/2021 VAKSIN 19 SINOVAC BIOFARMA 14/09/2021 202107140K 16289033201960

112 P-MHOCJT91 1208077009070003 NAZWA SHAVITRI PR PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 30/09/2007 #VALUE! #VALUE! SINDAR RAYA 082279793103 YA 14/09/2021 VAKSIN 19 SINOVAC BIOFARMA 14/09/2021 202107140K 16289033201960
Keterangan ***Merek Vaksin
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan
B =Kesehatan
Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS Pekerjaan


18-30 1 BPJS PBI 39 A 0
31-45 5 BPJS Non PBI 0 B 0
46-59 0 Non Anggota 0 C 0
≥ 60 tahun 0
Total 6 Total 39 D 0
Pekerjaan: Pemberian Dosis E 0
A 0 Dosis 1 39 Total 0
B 0 Dosis 2 0
C 0 Total
D 0
E 0
Total 0
Dosis 2 Dosis 3(Khusus SDM Kesehatan) Vaksin yang digunakan

Keterangan
(Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian (Single dose/Multidoses/Double
No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Dose/Moderna)

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE


LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE


LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE


FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : Puskesmas Sindar Raya


Jumlah vaksin yang digunakan;
Single dose : …………..… (vial)
Multidose : …………...... (vial)
Double dose : …97...…….. (vial)
Moderna : …………….. (vial)
Tanggal pelasanaan : 13 September 2021

Tempat pelaksanaan : Puskesmas Sindar Raya

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom


Pekerjaan Dosis I Dosis 2
Kategori Umur yang sesuai)
*(kelas jika Nama OPD (jika melayani
Jenis (Nakes,Lansia, (12- 17
masih instansi/dinas)/Nama Tanggal Kelompo Nama/Jenis/Merek
No NO TIKET NIK Nama Penerima Vaksin Kelami Publik,masyarakat tahun,18 Alamat No. Hp Tanggal Screening
bersekolah, Sekolah(khusus remaja Lahir k Umur Vaksin*** Tanggal
n rentan,masyarakat sd ≥ 60 Tanggal Pemberian
cth kelas yang masih bersekolah) BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota No. Batch No. Serial Pemberian No. Batch No. Serial
umum,remaja) tahun) Vaksinasi
10) Vaksinasi

1 P-EKFIVSHS 1208075903030001 ROHANI SARAGIH PR PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 19/03/2003 #VALUE! #VALUE! BANGUN RAYA HULUAN 085361820396 YA 13 SEPTEMBER 2021 VAKSIN COVID 19 BIOFARMA 13 SEPTEMBER 2021 202107140K 16289029877789

2 P-EL98LPVX 1208074812030001 VANESA QILA DAMANIK PR PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 08/12/2003 18 18-30 SAMBOSAR RAYA 085263627738 YA 13 SEPTEMBER 2021 VAKSIN COVID 19 BIOFARMA 13 SEPTEMBER 2021 202107140K 16289029877789

3 P-ELYJF52M 1208074112040001 RASMAWATI FITRI PR PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 01/12/2004 17 12-17 SINDARRAYA 083193620477 YA 13 SEPTEMBER 2021 VAKSIN COVID 19 BIOFARMA 13 SEPTEMBER 2021 202107140K 16289029877789

4 P-ENAX3JI6 1208070307050001 KARAN LK PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 03/07/2005 16 12-17 BANGUN RAYA 08535905304 YA 13 SEPTEMBER 2021 VAKSIN COVID 19 BIOFARMA 13 SEPTEMBER 2021 202107140K 16289029877789

5 P-EQSCOIKA 1208077105040002 NISAWATI SARAGIH PR PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 31/05/2004 #VALUE! #VALUE! SINDAR RAYA 081361514881 YA 13 SEPTEMBER 2021 VAKSIN COVID 19 BIOFARMA 13 SEPTEMBER 2021 202107140K 16289029877789

RENCINA TRIWULANSARI
6 P-FVCBW4GA 1208076507050002 PR PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 25/07/2005 #VALUE! #VALUE! PANEI RAYA 081262161438 YA 13 SEPTEMBER 2021 VAKSIN COVID 19 BIOFARMA 13 SEPTEMBER 2021 202107140K 16289029877789
SARAGIH
7 P-FW5JTDXZ 1208075203060001 MUTIA PR PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 12/03/2006 14 12-17 AMBOROKAN PANEI RAYA 083182394200 YA 13 SEPTEMBER 2021 VAKSIN COVID 19 BIOFARMA 13 SEPTEMBER 2021 202107140K 16289029877789

8 P-DGRHFP1Q 1208075711040001 CHINDI IMANUEL DAMANIK PR PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 17/11/2004 #VALUE! #VALUE! DURIAN BANGGAl 085282552785 YA 13 SEPTEMBER 2021 VAKSIN COVID 19 BIOFARMA 13 SEPTEMBER 2021 202107140K 16289029877789

9 P-B2IDIHWV 1208074303070001 DITA RAHAYU DAMANIK PR PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 03/03/2007 14 12-17 HASURUNGAN 083181741698 YA 13 SEPTEMBER 2021 VAKSIN COVID 19 BIOFARMA 13 SEPTEMBER 2021 202107140K 16289029877789

10 P-EHBRY0NX 1208070105040002 YESRI ELJONATAN SARAGIH PR PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 01/05/2004 17 12-17 NAGORI BANJARAN 082284395119 YA 13 SEPTEMBER 2021 VAKSIN COVID 19 BIOFARMA 13 SEPTEMBER 2021 202107140K 16289029877789

11 PBEU36F5U 1208072808050001 ANDIKA SARAGIH L PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 28 /08 /2005 #VALUE! #VALUE! DURIAN BANGGAL 081263888647 YA 13 SEPTEMBER 2021 VAKSIN COVID 19 BIOFARMA 13 SEPTEMBER 2021 202107140K 16289029877789

12 S1C6C7028 1208075011940001 NOVIANITA SINAGA PR PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 10 /11/ 1994 #VALUE! #VALUE! BANGUN RAYA 082221551053 YA 13 SEPTEMBER 2021 VAKSIN COVID 19 BIOFARMA 13 SEPTEMBER 2021 202107140K 16289029877789

13 P-8F0Y413E 1208070106680001 GUNTUR DAMANIK LK PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 6/1/1978 43 31-45 BANGUN RAYA 081263681345 YA 13 SEPTEMBER 2021 VAKSIN COVID 19 BIOFARMA 13 SEPTEMBER 2021 202107140K 16289029877789

14 P-C7PEM6XI 1208071010060002 BOBBY SAPUTRA SIANTURI LK PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 10/10/2006 15 12-17 PULI BUAH LUPPAT NIHIRIK 082288397871 YA 13 SEPTEMBER 2021 VAKSIN COVID 19 BIOFARMA 13 SEPTEMBER 2021 202107140K 16289029877789

15 P-G0FL8BGZ 1208070309050001 BAYU PRAMUDIA SARAGIH LK PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 9/3/2005 16 12-17 AMBOROKAN PANEI RAYA 081383973658 YA 13 SEPTEMBER 2021 VAKSIN COVID 19 BIOFARMA 13 SEPTEMBER 2021 202107140K 16289029877789

16 P-A0QA71YC 1208076501070001 BELLA ALDARIANI PURBA PR PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 1/25/2007 14 12-17 DUIAN BUTTU 083196032722 YA 13 SEPTEMBER 2021 VAKSIN COVID 19 BIOFARMA 13 SEPTEMBER 2021 202107140K 16289029877789

17 P-A30HNCOI 1208070312050002 DEVIN REVALDO SARAGIH LK PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 12/3/2005 15 12-17 SINDAR RAYA 082166825679 YA 13 SEPTEMBER 2021 VAKSIN COVID 19 BIOFARMA 13 SEPTEMBER 2021 202107140K 16289029877789

18 P-AF1KFJVQ 1208070909050002 JON ROH TUAH DAMANIK LK PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 9/9/2005 16 12-17 DURIAN BANGGAL 085270996968 YA 13 SEPTEMBER 2021 VAKSIN COVID 19 BIOFARMA 13 SEPTEMBER 2021 202107140K 16289029877789

19 P-9KGUUNXW 1208071112040001 ERWAN NATANAEL SILANGIT LK PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 12/11/2004 16 12-17 SAMBOSAR RAYA 082277042574 YA 13 SEPTEMBER 2021 VAKSIN COVID 19 BIOFARMA 13 SEPTEMBER 2021 202107140K 16289029877789

20 P-9EE5LD5P 1208075610060001 FRANSISKA DAMANIK PR PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 10/16/2006 15 12-17 SAMBOSAR RAYA 082362775248 YA 13 SEPTEMBER 2021 VAKSIN COVID 19 BIOFARMA 13 SEPTEMBER 2021 202107140K 16289029877789

21 P-90KZRDGL 1208070709030002 CHARLES MANCINI SARAGIH LK PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 9/7/2003 18 18-30 SAMBOSAR RAYA 082150574371 YA 13 SEPTEMBER 2021 VAKSIN COVID 19 BIOFARMA 13 SEPTEMBER 2021 202107140K 16289029877789

22 P-8JNCY9BL 1208074609040002 DESRI SEFRINA DAMANIK PR PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 9/6/2004 17 12-17 SORBA DOLOK 082113086351 YA 13 SEPTEMBER 2021 VAKSIN COVID 19 BIOFARMA 13 SEPTEMBER 2021 202107140K 16289029877789

23 P-8PEP3102 1207264905050002 ALYA KHAIRUNNISA PR PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 5/9/2005 16 12-17 SORBA BANDAR 85361227825 YA 13 SEPTEMBER 2021 VAKSIN COVID 19 BIOFARMA 13 SEPTEMBER 2021 202107140K 16289029877789

24 P-8W0ASUZI 1208070903050001 AHMAD APANDI PURBA LK PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 3/9/2005 16 12-17 GUNUNG DATAS 082276618261 YA 13 SEPTEMBER 2021 VAKSIN COVID 19 BIOFARMA 13 SEPTEMBER 2021 202107140K 16289029877789

25 P-GK6BFHH2 1208074311050001 ZIREANA LUTVI SARAGIH PR PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 01/01/2005 16 12-17 HASURUNGAN 082362327828 YA 13 SEPTEMBER 2021 VAKSIN COVID 19 BIOFARMA 13 SEPTEMBER 2021 202107140K 16289029877789

26 P-GN0NX4YL 1208075410050001 OLIVIA KRISTINASARI SINAGA PR PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 10/14/2005 16 12-17 DURIAN BANGGAL 0853783388801 YA 13 SEPTEMBER 2021 VAKSIN COVID 19 BIOFARMA 13 SEPTEMBER 2021 202107140K 16289029877789

27 P-GBNHGE1F 1208071111040002 RENDI SAPUTRA LK PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 11/11/2004 17 12-17 DURIAN BUTTU 082273104340 YA 13 SEPTEMBER 2021 VAKSIN COVID 19 BIOFARMA 13 SEPTEMBER 2021 202107140K 16289029877789

28 P-G63Z155L 1208075311030002 RIZKI YANI PURBA PR PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 11/13/2003 18 18-30 AMBOROKAN PANEI RAYA 082272096373 YA 13 SEPTEMBER 2021 VAKSIN COVID 19 BIOFARMA 13 SEPTEMBER 2021 202107140K 16289029877789

29 P-FZ9NJ2PY 1208074312060001 RIKKI PURAWAN LK PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 12/3/2006 14 12-17 BANGUN RAYA 085260534826 YA 13 SEPTEMBER 2021 VAKSIN COVID 19 BIOFARMA 13 SEPTEMBER 2021 202107140K 16289029877789

30 P-FXK6G7R3 1208075807070002 RENITA LARISMA PR PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 7/18/2007 14 12-17 LUPPAT NIHIRIK 081263070208 YA 13 SEPTEMBER 2021 VAKSIN COVID 19 BIOFARMA 13 SEPTEMBER 2021 202107140K 16289029877789

31 P-FU8U0LNF 1208275010030001 R0HMADELINA PURBA PR PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 10/10/2003 18 18-30 AMBOROKAN PANEI RAYA 085264293184 YA 13 SEPTEMBER 2021 VAKSIN COVID 19 BIOFARMA 13 SEPTEMBER 2021 202107140K 16289017177647

32 P-EROMDKV3 1208074406040001 NAINA IDMA SIREGAR PR PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 6/4/2004 17 12-17 SAMBOSAR RAYA 083164394707 YA 13 SEPTEMBER 2021 VAKSIN COVID 19 BIOFARMA 13 SEPTEMBER 2021 202107140K 16289017177647

33 P-GKV97DFA 1208070208050001 RAFLI GUNAWAN PURBA LK PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 8/2/2005 16 12-17 AMBOROKAN PANEI RAYA 085265430803 YA 13 SEPTEMBER 2021 VAKSIN COVID 19 BIOFARMA 13 SEPTEMBER 2021 202107140K 16289017177647

34 P-GKSVWFIY 1208075604060001 TASYA PUTRI ANDRIANA PR PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 4/16/2006 15 12-17 SAMBOSAR RAYA 081262161476 YA 13 SEPTEMBER 2021 VAKSIN COVID 19 BIOFARMA 13 SEPTEMBER 2021 202107140K 16289017177647

35 P-GLFGSIMV 1208071307050002 JUAN PRAYOGA LK PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 7/13/2005 16 12-17 SAMBOSAR RAYA 082363352928 YA 13 SEPTEMBER 2021 VAKSIN COVID 19 BIOFARMA 13 SEPTEMBER 2021 202107140K 16289017177647
36 P-GOLCOM6R 1208071005050001 RIZKI AFRIJAL SARAGIH LK PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 5/10/2005 16 12-17 SINDAR RAYA 082277892917 YA 13 SEPTEMBER 2021 VAKSIN COVID 19 BIOFARMA 13 SEPTEMBER 2021 202107140K 16289017177647

37 P-GIXBD2WL 1208074608050001 NIVINDIA PUTRI SINAGA PR PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 8/6/2005 16 12-17 BANGUN RAYA 083825331971 YA 13 SEPTEMBER 2021 VAKSIN COVID 19 BIOFARMA 13 SEPTEMBER 2021 202107140K 16289017177647

38 P-G1HOADR7 120892309050001 LITIA DAMANIK PR PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 9/13/2005 16 12-17 AMBOROKAN PANEI RAYA 082277279233 YA 13 SEPTEMBER 2021 VAKSIN COVID 19 BIOFARMA 13 SEPTEMBER 2021 202107140K 16289017177647

39 P-G46AT004 1208075005030001 YANA MAY SARAGIH PR PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 5/10/2003 18 18-30 RAMANIA PANDUMAN 085359026384 YA 13 SEPTEMBER 2021 VAKSIN COVID 19 BIOFARMA 13 SEPTEMBER 2021 202107140K 16289017177647

40 P-GFHJKA43 1208075009050002 SEPTIANI SARAGIH PR PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 9/10/2005 16 12-17 GUNUNG DATAS 085270305601 YA 13 SEPTEMBER 2021 VAKSIN COVID 19 BIOFARMA 13 SEPTEMBER 2021 202107140K 16289017177647

41 P-G56JNXDE 1208076101040001 RIANI PR PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 1/21/2004 17 12-17 SORBA DOLOK 082113086268 YA 13 SEPTEMBER 2021 VAKSIN COVID 19 BIOFARMA 13 SEPTEMBER 2021 202107140K 16289017177647

42 P-GCO2NWAT 1208075709040001 YENI FINGKY PURBA PR PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 9/17/2004 17 12-17 NAGORI BANJARAN 081375331561 YA 13 SEPTEMBER 2021 VAKSIN COVID 19 BIOFARMA 13 SEPTEMBER 2021 202107140K 16289017177647

43 P-GAUKXBQL 1208070603050001 MARISA FLISIA PURBA PR PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 3/23/2005 16 12-17 DURIAN BUTTU 083841984109 YA 13 SEPTEMBER 2021 VAKSIN COVID 19 BIOFARMA 13 SEPTEMBER 2021 202107140K 16289017177647

44 S-5F170632 1208077004910000 LIWINDA RAHMI PR PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 30/04/1991 #VALUE! #VALUE! SINDAR RAYA 081362878093 YA 13 SEPTEMBER 2021 VAKSIN COVID 19 BIOFARMA 13 SEPTEMBER 2021 202107140K 16289017177647

45 P-ET6FS1PP 1407084312000001 RISKY RAHMA DANI PR PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 30/12/2000 #VALUE! #VALUE! PT KARYA ABADI SMA SEJATI 085362241872 YA 13 SEPTEMBER 2021 VAKSIN COVID 19 BIOFARMA 13 SEPTEMBER 2021 202107140K 16289017177647

46 P-9PP3J1MW 1208170905890005 AIDY NAZRI LUBIS LK PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 09/05/1989 32 31-45 SERBELAWAN 082301012471 YA 13 SEPTEMBER 2021 VAKSIN COVID 19 BIOFARMA 13 SEPTEMBER 2021 202107140K 16289017177647

47 P-9VDR7NBM 1208025712950003 DESI ASMIRA PR PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 17/12/1995 #VALUE! #VALUE! BANDAR SIANTAR 082301012471 YA 13 SEPTEMBER 2021 VAKSIN COVID 19 BIOFARMA 13 SEPTEMBER 2021 202107140K 16289017177647

48 P-A0YIINDM 1213035006961002 LELY NOVITA PR PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 10/06/1997 24 18-30 TANJUG JULU 085767331627 YA 13 SEPTEMBER 2021 VAKSIN COVID 19 BIOFARMA 13 SEPTEMBER 2021 202107140K 16289017177647

49 P-9JMUASP5 1208176307910002 RIZKY NOVA LUBIS PR PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 23/07/1991 #VALUE! #VALUE! SERBELAWAN 082273478191 YA 13 SEPTEMBER 2021 VAKSIN COVID 19 BIOFARMA 13 SEPTEMBER 2021 202107140K 16289017177647

50 J-0003QJH8 1208076202000001 FRISKA VERMANA SARI PURBA PR PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 22/02/2000 #VALUE! #VALUE! JLN GUNUNG DATAS 082277479872 YA 13 SEPTEMBER 2021 VAKSIN COVID 19 BIOFARMA 13 SEPTEMBER 2021 202107140K 16289017177647

51 J-0003SAWL 1208075212000001 NORA SRIHARTA DAMANIK PR PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 12/12/2000 20 18-30 DURIAN BANGGAL 082272297893 YA 13 SEPTEMBER 2021 VAKSIN COVID 19 BIOFARMA 13 SEPTEMBER 2021 202107140K 16289017177647

52 P-FA9HLBVL 1208076905710001 SENI WATI PR PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT RENTAN 29/05/1971 #VALUE! #VALUE! SINDAR RAYA 082160942621 YA 13 SEPTEMBER 2021 VAKSIN COVID 19 BIOFARMA 13 SEPTEMBER 2021 202107140K 16289017177647

53 P-C1LRYSV 1208071106040001 SAMUELDI DAMANIK LK PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 11/06/2004 17 12-17 DURIAN BUTTU 085277228954 YA 13 SEPTEMBER 2021 VAKSIN COVID 19 BIOFARMA 13 SEPTEMBER 2021 202107140K 16289017177647

54 P-BQDBSRSL 1208074502050001 SUSANTI PR PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 05/02/2005 16 12-17 BANGUN RAYA 083132725543 YA 13 SEPTEMBER 2021 VAKSIN COVID 19 BIOFARMA 13 SEPTEMBER 2021 202107140K 16289017177647

55 P-ACOITL4P 1208070111030001 FRAWINDO DAMANIK LK PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 01/11/2003 18 18-30 HASURUNGAN 083196258172 YA 13 SEPTEMBER 2021 VAKSIN COVID 19 BIOFARMA 13 SEPTEMBER 2021 202107140K 16289017177647

56 P-AI5RMB1Q 1208076506060001 KRISTINA AMELIA PURBA PR PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 25/06/2006 #VALUE! #VALUE! AMBOROKAN PANEI RAYA 082283916917 YA 13 SEPTEMBER 2021 VAKSIN COVID 19 BIOFARMA 13 SEPTEMBER 2021 202107140K 16289017177647

57 P-BCIPJO2C 1208070912050001 ALDI STEVA SITANGGANG LK PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 09/12/2005 16 12-17 SAMBOSAR RAYA 082273745590 YA 13 SEPTEMBER 2021 VAKSIN COVID 19 BIOFARMA 13 SEPTEMBER 2021 202107140K 16289017177647

58 P-AQYZWLK8 1208074505060001 IMAY SARI PURBA PR PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 05/05/2006 15 12-17 DURIAN BANGGAL 082272142384 YA 13 SEPTEMBER 2021 VAKSIN COVID 19 BIOFARMA 13 SEPTEMBER 2021 202107140K 16289017177647

59 P-CC8Z9IM4 120807010950002 NAZARUDDIN LK PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 4/1/2004 17 12-17 SINDAR RAYA 082375844614 YA 13 SEPTEMBER 2021 VAKSIN COVID 19 BIOFARMA 13 SEPTEMBER 2021 202107140K 16289017177647

60 P-B75GE2IZ 1208071907040001 ARIPIN LK PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 7/19/2004 17 12-17 DURIAN BANGGAL 082272095064 YA 13 SEPTEMBER 2021 VAKSIN COVID 19 BIOFARMA 13 SEPTEMBER 2021 202107140K 16289017177647

61 P-CGK8XJEF 1208075600102002 ROHNI SARAGIH PR PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 1/16/2002 19 18-30 MARUBUN SIBORAS 081370279604 YA 13 SEPTEMBER 2021 VAKSIN COVID 19 BIOFARMA 13 SEPTEMBER 2021 202107140K 16289017177647

62 P-CISIFGL4 1208072709040002 RONALDI PURBA LK PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 9/27/2004 17 12-17 PULI BUAH 082114970022 YA 13 SEPTEMBER 2021 VAKSIN COVID 19 BIOFARMA 13 SEPTEMBER 2021 202107140K 16289017177647

63 P-EDCZETPP 1208087621040001 SENSI RIDAYANTI PURBA PR PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 8/22/2002 19 18-30 MARUBUN SIBORAS 082294080913 YA 13 SEPTEMBER 2021 VAKSIN COVID 19 BIOFARMA 13 SEPTEMBER 2021 202107140K 16289017177647

64 P-BJ54VG15 1208071611050001 BREMAN BOY SARAGIH LK PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 11/16/2005 16 12-17 SAMBOSAR RAYA 082267042896 YA 13 SEPTEMBER 2021 VAKSIN COVID 19 BIOFARMA 13 SEPTEMBER 2021 202107140K 16289017177647

65 P-BVLV5H3B 1208075012040005 SRI HANDANI PURBA PR PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 12/10/2004 16 12-17 GUNUNG DATAS 085360358973 YA 13 SEPTEMBER 2021 VAKSIN COVID 19 BIOFARMA 13 SEPTEMBER 2021 202107140K 16289017177647

66 P-BYROI44N 1208070802060002 IRPAN SARAGIH LK PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 2/8/2006 15 12-17 PULI BUAH 082114111069 YA 13 SEPTEMBER 2021 VAKSIN COVID 19 BIOFARMA 13 SEPTEMBER 2021 202107140K 16289017177647

67 P-FYE3RPJ6 1208070107060006 TRY ANDI SYAHPUTRA PURBA LK PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 7/1/2006 15 12-17 SAMBOSAR RAYA 085361024829 YA 13 SEPTEMBER 2021 VAKSIN COVID 19 BIOFARMA 13 SEPTEMBER 2021 202107140K 16289017177647

68 P-GF4ALPTX 1208075111050001 YOLANDA CHRISTINA SINAGA PR PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 11/11/2005 16 12-17 AMBOROKAN PANEI RAYA 081375176343 YA 13 SEPTEMBER 2021 VAKSIN COVID 19 BIOFARMA 13 SEPTEMBER 2021 202107140K 16289017177647

69 P-GG1VY6FO 1206055908060001 ONIKA OLIVIA BR SIPAYUNG PR PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 8/17/2006 15 12-17 SINDAR RAYA 085262668760 YA 13 SEPTEMBER 2021 VAKSIN COVID 19 BIOFARMA 13 SEPTEMBER 2021 202107140K 16289017177647

70 P-GGVZNQIN 1208070108060004 PAULUS PURBA LK PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 8/1/2008 13 12-17 SAMBOSAR RAYA 082167431443 YA 13 SEPTEMBER 2021 VAKSIN COVID 19 BIOFARMA 13 SEPTEMBER 2021 202107140K 16289017177647

71 P-GHVASCVZ 1208074104050002 PUTRIANI TANJUNG PR PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 01/04/2005 16 12-17 AMBOROKAN PANEI RAYA 083165887511 YA 13 SEPTEMBER 2021 VAKSIN COVID 19 BIOFARMA 13 SEPTEMBER 2021 202107140K 16289017177647

72 P-GI742ZKH 1208076802060002 RISKA ANJARWATI SINAGA PR PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 2/28/2006 15 12-17 AMBOROKAN PANEI RAYA 085270591788 YA 13 SEPTEMBER 2021 VAKSIN COVID 19 BIOFARMA 13 SEPTEMBER 2021 202107140K 16289017177647

73 P-GIONJVRF 1208076305050001 WINDA PURBA PR PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 5/23/2005 16 12-17 GUNUNG DATAS 082298690119 YA 13 SEPTEMBER 2021 VAKSIN COVID 19 BIOFARMA 13 SEPTEMBER 2021 202107140K 16289017177647

74 P-GIUKQ9JU 1208076706060001 YOSI YUNISTRIRA PURBA PR PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 6/27/2006 15 12-17 PULI BUAH 082164562868 YA 13 SEPTEMBER 2021 VAKSIN COVID 19 BIOFARMA 13 SEPTEMBER 2021 202107140K 16289017177647

75 P-GJGH4552 1208075012040004 ROLIANA DASUHA PR PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 12/10/2004 16 12-17 PULI BUAH 082360394140 YA 13 SEPTEMBER 2021 VAKSIN COVID 19 BIOFARMA 13 SEPTEMBER 2021 202107140K 16289017177647

76 P-EG85LTPO 1208077101040001 SRI IMELDA PR PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 31/01/2004 #VALUE! #VALUE! SORBA DOLOK 081269557080 YA 13 SEPTEMBER 2021 VAKSIN COVID 19 BIOFARMA 13 SEPTEMBER 2021 202107140K 16289017177647

77 #VALUE! YA 13 SEPTEMBER 2021 VAKSIN COVID 19 BIOFARMA 13 SEPTEMBER 2021 202107140K 16289017177647
P-E11PCW11 1208075806050001 ELSINARIA PR PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 18/06/2005 #VALUE! DURIAN BANGGAL 082283917117

78 #VALUE! YA 13 SEPTEMBER 2021 VAKSIN COVID 19 BIOFARMA 13 SEPTEMBER 2021 202107140K 16289017177647
P-EIU62A1N 1208071704040001 SURYA LK PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 17/04/2004 #VALUE! BANGUN RAYA 082274328174

79 #VALUE! YA 13 SEPTEMBER 2021 VAKSIN COVID 19 BIOFARMA 13 SEPTEMBER 2021 202107140K 16289017177647
P-7YVZV5ZC 1208071512000001 VIKI ARMANDA PURBA LK PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 15/12/2000 #VALUE! BANGUN RAYA 081360217338

80 16 YA 13 SEPTEMBER 2021 VAKSIN COVID 19 BIOFARMA 13 SEPTEMBER 2021 202107140K 16289017177647


P-EJJDOEGZ 1208075101050001 ULAN PURBA PR PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 11/01/2005 12-17 BANJARAN 083104350421

81 #VALUE! YA 13 SEPTEMBER 2021 VAKSIN COVID 19 BIOFARMA 13 SEPTEMBER 2021 202107140K 16289017177647
P-GKJ42W1D 1208075411050002 NIKE SONIA DAMANIK PR PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 14/11/2005 #VALUE! BANGUN RAYA 083825331971

82 #VALUE! YA 13 SEPTEMBER 2021 VAKSIN COVID 19 BIOFARMA 13 SEPTEMBER 2021 202107140K 16289017177647
P--BMTL5ZFS 1208072011040001 STENLY BOY SIPAYUNG LK PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 20/11/2004 #VALUE! SINDAR RAYA 081260977352

83 #VALUE! YA 13 SEPTEMBER 2021 VAKSIN COVID 19 BIOFARMA 13 SEPTEMBER 2021 202107140K 16289017177647
P-G29YGXV0 12008076805040001 ELMA RIVANI SINAGA PR PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 28/05/2004 #VALUE! HASURUNGAN 081362044803

84 17 YA 13 SEPTEMBER 2021 VAKSIN COVID 19 BIOFARMA 13 SEPTEMBER 2021 202107140K 16289017177647


P-DZ3TGINY 1208074203040001 DELLA MAYASARI PR PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 02/03/2004 12-17 AMBOROKAN 082278470255

85 17 YA 13 SEPTEMBER 2021 VAKSIN COVID 19 BIOFARMA 13 SEPTEMBER 2021 202107140K 16289017177647


P-E66I10F7 1208154204040002 ANGGITA CINDI PURBA PR PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 02/04/2004 12-17 HARANGGAOL HORIZON 085372618965

86 #VALUE! YA 13 SEPTEMBER 2021 VAKSIN COVID 19 BIOFARMA 13 SEPTEMBER 2021 202107140K 16289017177647
P-E4HOU7YH 1208076011040002 ENJEL KRISNATA PURBA PR PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 20/11/2004 #VALUE! PULI BUAH 082129034336
87 #VALUE! YA 13 SEPTEMBER 2021 VAKSIN COVID 19 BIOFARMA 13 SEPTEMBER 2021 202107140K 16289017177647
P-E96X5AQM 12080757100030001 LARASANI SINAGA PR PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 17/10/2003 #VALUE! DURIANG BANGGAL 082277175918

88 #VALUE! YA 13 SEPTEMBER 2021 VAKSIN COVID 19 BIOFARMA 13 SEPTEMBER 2021 202107140K 16289017177647
P-EARSLGMMB 1208076805050001 IRENE NOVIALI DAMANIK PR PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 28/05/2005 #VALUE! SORBA DOLOG 085369672520

89 #VALUE! YA 13 SEPTEMBER 2021 VAKSIN COVID 19 BIOFARMA 13 SEPTEMBER 2021 202107140K 16289017177647
P-ECCA6X9O 12080724080040001 RIO AGUSTINUS SARAGIH LK PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 24/08/2004 #VALUE! DURIAN BUTTU 085361813791

90 18 YA 13 SEPTEMBER 2021 VAKSIN COVID 19 BIOFARMA 13 SEPTEMBER 2021 202107140K 16289017177647


P-CS9CQIV8 1208070810030002 RAMANDA FIQRI DAMANIK LK PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 08/10/2003 18-30 AMBOROKAN PANEI RAYA 081260683255

91 18 YA 13 SEPTEMBER 2021 VAKSIN COVID 19 BIOFARMA 13 SEPTEMBER 2021 202107140K 16289017177647


P-CVK5DH3R 1208070503030001 JONI ARDO SARAGIH PR PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 06/03/2003 18-30 AMBOROKAN PANEI RAYA 082282137779

92 17 YA 13 SEPTEMBER 2021 VAKSIN COVID 19 BIOFARMA 13 SEPTEMBER 2021 202107140K 16289017177647


P-CZDTHWE4 1208074102040002 EMA NADIA PR PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 01/02/2004 12-17 SAMBOSAR RAYA 082277262561

93 P-D2TV5QLD HARIS MAULANA SARAGIH LK 09/10/2004 17 SINDAR RAYA YA 13 SEPTEMBER 2021 VAKSIN COVID 19 BIOFARMA 13 SEPTEMBER 2021 202107140K 16289017177647
1208070910040001 PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 12-17 083196337617

94 P-DBLFMMDK GRECIANA TIOVANI DAMANIK PR 03/05/2006 15 DURIAN BANGGAL YA 13 SEPTEMBER 2021 VAKSIN COVID 19 BIOFARMA 13 SEPTEMBER 2021 202107140K 16289017177647
1208074305060003 PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 12-17 083165275925

95 P-DEXOHNYC DIANI PURBA PR 25/01/2004 #VALUE! MARIRING GUNUNG DATAS YA 13 SEPTEMBER 2021 VAKSIN COVID 19 BIOFARMA 13 SEPTEMBER 2021 202107140K 16289017177647
1208076501040002 PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA #VALUE! 082289444350

96 P-FB9QWD4W MUHAMMAD ARIFIN PULUNGAN LK 07/03/2004 17 SIBAYAK PULI BUAH YA 13 SEPTEMBER 2021 VAKSIN COVID 19 BIOFARMA 13 SEPTEMBER 2021 202107140K 16289017177647
1208070703040001 PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 12-17 085373236699

97 P-F7NENM3H PIA IDA TIA MONIKA SARAGIH PR 03/09/2004 17 DURIAN BUTTU YA 13 SEPTEMBER 2021 VAKSIN COVID 19 BIOFARMA 13 SEPTEMBER 2021 202107140K 16289017177647
1208074309040003 PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 12-17 082273881457

98 P-FB6G1NIT JABAT GUNA PURNAWIRAWAN LK 15/05/2004 #VALUE! SINDAR RAYA YA 13 SEPTEMBER 2021 VAKSIN COVID 19 BIOFARMA 13 SEPTEMBER 2021 202107140K 16289017177647
1208071505040001 PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA #VALUE! 083194637659

99 P-F9MPVWX1 LEGIMAN SARAGIH LK 19/04/2002 #VALUE! SINDAR RAYA YA 13 SEPTEMBER 2021 VAKSIN COVID 19 BIOFARMA 13 SEPTEMBER 2021 202107140K 16289017177647
1208071904020002 PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM #VALUE! 085261977962

100 P-D7FNVILG JESICA FRILISCIA SINAGA PR 13/05/2006 #VALUE! DURIAN BANGGAL 082379335300 YA 13 SEPTEMBER 2021 VAKSIN COVID 19 BIOFARMA 13 SEPTEMBER 2021 202107140K 16289017177647
1208075305060001 PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA #VALUE!

101 P-DJ8SGNQ4 JANELSON SARAGIH PR 15/02/2006 #VALUE! SILAWAR 082311442499 YA 13 SEPTEMBER 2021 VAKSIN COVID 19 BIOFARMA 13 SEPTEMBER 2021 202107140K 16289017177647
1208071502060001 PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA #VALUE!

102 P-DLALIH0M 1208310606060005 DAVIT SIPAYUNG LK 06/06/2006 15 NAGORI MARUBUN 081370283498 YA 13 SEPTEMBER 2021 VAKSIN COVID 19 BIOFARMA 13 SEPTEMBER 2021 202107140K 16289017177647
PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 12-17

103 P-F9FGZXNZ 1208072709040001 RYAN HESSEKYEL SINAGA LK 27/09/2004 #VALUE! DUARIAN BANGGAL 088261977948 YA 13 SEPTEMBER 2021 VAKSIN COVID 19 BIOFARMA 13 SEPTEMBER 2021 202107140K 16289017177647
PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA #VALUE!

104 P-FAGGS1TS 1208075112030001 KIKI DAMANIK LK 11/12/2003 18 DURIAN BANGGAL 081262223105 YA 13 SEPTEMBER 2021 VAKSIN COVID 19 BIOFARMA 13 SEPTEMBER 2021 202107140K 16289017177647
PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 18-30

105 P-ED6C5UQW 1208077010040002 ELA OKTOVIA PR 30/11/2004 #VALUE! SINDAR RAYA 082360626672 YA 13 SEPTEMBER 2021 VAKSIN COVID 19 BIOFARMA 13 SEPTEMBER 2021 202107140K 16289017177647
PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA #VALUE!

106 P-EPGDVXC1 1208075410060000 LILA OKTAVIA SARAGIH PR 14/10/2006 #VALUE! GUNUNG DATAS 085275522546 YA 13 SEPTEMBER 2021 VAKSIN COVID 19 BIOFARMA 13 SEPTEMBER 2021 202107140K 16289017177647
PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA #VALUE!

107 P-EOBJWH07 1208076508060001 ANDINI AULIA DISTIRA PR 25/08/2006 #VALUE! PANEI RAYA 0862567414 YA 13 SEPTEMBER 2021 VAKSIN COVID 19 BIOFARMA 13 SEPTEMBER 2021 202107140K 16289017177647
PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA #VALUE!

108 P-EM26AI6E 1208076912060001 LIRA AMELIA DAMANIK PR 29/12/2006 #VALUE! DURIAN BANGGAL 081265653097 YA 13 SEPTEMBER 2021 VAKSIN COVID 19 BIOFARMA 13 SEPTEMBER 2021 202107140K 16289017177647
PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA #VALUE!

109 P-EKY5CCHL 12080070201050002 ALAN NUARI PULUNGAN LK 02/01/2005 16 PULI BUAH LUPPAT NIHIRIK 085270391297 YA 13 SEPTEMBER 2021 VAKSIN COVID 19 BIOFARMA 13 SEPTEMBER 2021 202107140K 16289017177647
PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 12-17

110 P-EJQQMXFM 1208076612060002 JANI AULIA PURBA PR 26/12/2006 #VALUE! SAMBOSAR RAYA 085366204983 YA 13 SEPTEMBER 2021 VAKSIN COVID 19 BIOFARMA 13 SEPTEMBER 2021 202107140K 16289017177647
PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA #VALUE!

111 P-EIK212V9 1208074611050001 CARLA VANI MARSANDA SARAGIH PR 06/11/2005 16 SORBA DOLOK 085261008553 YA 13 SEPTEMBER 2021 VAKSIN COVID 19 BIOFARMA 13 SEPTEMBER 2021 202107140K 16289033174466
PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 12-17

112 P-EGAINGOL 1208070709060001 BAKRI SIDALOK LK 07/09/2006 15 DURIAN BANGGAL 085262992743 YA 13 SEPTEMBER 2021 VAKSIN COVID 19 BIOFARMA 13 SEPTEMBER 2021 202107140K 16289033174466
PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 12-17

113 P-12F88H1FF 1208074504040002 MAYA SARI PURBA PR 05/04/2004 17 DURIAN BANGGAL 081266114926 YA 13 SEPTEMBER 2021 VAKSIN COVID 19 BIOFARMA 13 SEPTEMBER 2021 202107140K 16289033174466
PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 12-17

114 P-EET3NKGD 1208071412060001 EGI RIANDA SINAGA LK 14/12/2006 14 DURIAN BANGGAL 082137503130 YA 13 SEPTEMBER 2021 VAKSIN COVID 19 BIOFARMA 13 SEPTEMBER 2021 202107140K 16289033174466
PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 12-17

115 P-ERYWQ0OX 1208076303040001 DEVI SANTA MONIKA SARAGIH PR 23/03/2004 17 PULI BUAH 0823825331823 YA 13 SEPTEMBER 2021 VAKSIN COVID 19 BIOFARMA 13 SEPTEMBER 2021 202107140K 16289033174466
PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 12-17

116 P-EQQGWRWW 1208076706060002 GISKA ROSMAIDA SARAGIH PR 27/06/2006 15 AMBOROKAN PANEI RAYA 083130040442 YA 13 SEPTEMBER 2021 VAKSIN COVID 19 BIOFARMA 13 SEPTEMBER 2021 202107140K 16289033174466
PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 12-17

117 P-EZUYUMB7 1208071702060002 ALDI PRIMANDA PURBA LK 17/02/2006 15 AMBOROKAN PANEI RAYA 082272670123 YA 13 SEPTEMBER 2021 VAKSIN COVID 19 BIOFARMA 13 SEPTEMBER 2021 202107140K 16289033174466
PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 12-17

118 P-EYT59WLG 1208072209060001 JHON PRIANGGA PURBA LK 22/09/2005 16 DURIAN BANGGAL 082272095135 YA 13 SEPTEMBER 2021 VAKSIN COVID 19 BIOFARMA 13 SEPTEMBER 2021 202107140K 16289033174466
PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 12-17

119 P-EXUQVFNB 1208072412040001 ANTONIO GIRSANG LK 24/12/2004 16 DURIAN BANGGAL 085212674178 YA 13 SEPTEMBER 2021 VAKSIN COVID 19 BIOFARMA 13 SEPTEMBER 2021 202107140K 16289033174466
PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 12-17

120 P-EWQB99HH 1208077005050001 AMELIA CINDI SIJABAT PR 30/12/2005 15 PULI BUAH 081264332480 YA 13 SEPTEMBER 2021 VAKSIN COVID 19 BIOFARMA 13 SEPTEMBER 2021 202107140K 16289033174466
PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 12-17

121 P-EVNXU6J0 1208076607050001 ANGGI NOVITA SARI PR 26/07/2005 16 AMBOROKAN PANEI RAYA 081370283614 YA 13 SEPTEMBER 2021 VAKSIN COVID 19 BIOFARMA 13 SEPTEMBER 2021 202107140K 16289033174466
PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 12-17

122 P-EUGPK8TN 1271064810050002 ADELIA PUTRI PURBA PR 08/10/2005 16 AMBOROKAN PANEI RAYA 082277104304 YA 13 SEPTEMBER 2021 VAKSIN COVID 19 BIOFARMA 13 SEPTEMBER 2021 202107140K 16289033174466
PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 12-17

123 P-ET50JPXB 1208074706040001 HELEN ESTER RIA SINGARIMBUN PR 07/06/2004 17 SAMBOSAR RAYA 083157485871 YA 13 SEPTEMBER 2021 VAKSIN COVID 19 BIOFARMA 13 SEPTEMBER 2021 202107140K 16289033174466
PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 12-17

124 P-F2BV17B9 1208074905050003 ADINDA MEYLANI PURBA PR 09/05/2004 17 BANJARAN 083179225203 YA 13 SEPTEMBER 2021 VAKSIN COVID 19 BIOFARMA 13 SEPTEMBER 2021 202107140K 16289033174466
PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 12-17

125 P-F3JRM4WF 1208075409060001 JOHANA CAHYANI PURBA PR 14/09/2006 15 SORBA DOLOK 082131962359 YA 13 SEPTEMBER 2021 VAKSIN COVID 19 BIOFARMA 13 SEPTEMBER 2021 202107140K 16289033174466
PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 12-17

126 P-F36TFGJC 1208074403040001 MERLIANA SARAGIH PR 04/03/2004 17 AMBOROKAN PANEI RAYA 081219965428 YA 13 SEPTEMBER 2021 VAKSIN COVID 19 BIOFARMA 13 SEPTEMBER 2021 202107140K 16289033174466
PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 12-17

127 P-F1HOVE4O 1208074309040002 SALMAH DAMANIK PR 03/09/2004 17 BANGUN RAYA 085358664767 YA 13 SEPTEMBER 2021 VAKSIN COVID 19 BIOFARMA 13 SEPTEMBER 2021 202107140K 16289033174466
PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 12-17

128 P-DSF2QYJQ 1208070912040002 MUHAMMAD AZIZ LK 12/09/2004 17 AMBOROKAN PANEI RAYA 082163235293 YA 13 SEPTEMBER 2021 VAKSIN COVID 19 BIOFARMA 13 SEPTEMBER 2021 202107140K 16289033174466
PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 12-17

129 P-DPYBHQS0 1208071307040001 ARIPIN SARAGIH LK 13/07/2004 17 SINDAR RAYA 083194396470 YA 13 SEPTEMBER 2021 VAKSIN COVID 19 BIOFARMA 13 SEPTEMBER 2021 202107140K 16289033174466
PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 12-17
130 P-DMV4U756 1208075712060001 DESTRIANI PURBA PR 17/12/2006 14 DURIAN BANGGAL 083177077989 YA 13 SEPTEMBER 2021 VAKSIN COVID 19 BIOFARMA 13 SEPTEMBER 2021 202107140K 16289033174466
PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 12-17

131 P-DH36O9AL 1208072212030001 FIRMANSYAH LK 22/12/2003 17 SAMBOSAR RAYA 082262460332 YA 13 SEPTEMBER 2021 VAKSIN COVID 19 BIOFARMA 13 SEPTEMBER 2021 202107140K 16289033174466
PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 12-17

132 P-F14ORPKA 1208070311060003 AGRA PURBA LK 03/11/2006 15 DURIAN BANGGAL 085362522160 YA 13 SEPTEMBER 2021 VAKSIN COVID 19 BIOFARMA 13 SEPTEMBER 2021 202107140K 16289033174466
PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 12-17

133 P-EZZ4ADWA 1208075703040002 DEARNI ANGELITA SARAGIH PR 17/03/2004 17 SAMBOSAR RAYA 081265939745 YA 13 SEPTEMBER 2021 VAKSIN COVID 19 BIOFARMA 13 SEPTEMBER 2021 202107140K 16289033174466
PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 12-17

134 P-E40WPK7S 1208076307050001 SESILIA RAMONKA DAMANIK PR 23/07/2005 16 SORBA DOLOK 085373690995 YA 13 SEPTEMBER 2021 VAKSIN COVID 19 BIOFARMA 13 SEPTEMBER 2021 202107140K 16289033174466
PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 12-17

135 P-E00GMK02 1218164409040006 SRI YULITA PR 04/09/2004 17 DURIAN BANGGAL 085362221932 YA 13 SEPTEMBER 2021 VAKSIN COVID 19 BIOFARMA 13 SEPTEMBER 2021 202107140K 16289033174466
PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 12-17

136 P-FAN2325V 1208076709040001 EVI SAHARANI SARAGIH PR 27/06/2004 17 AMBOROKAN PANEI RAYA 087711876877 YA 13 SEPTEMBER 2021 VAKSIN COVID 19 BIOFARMA 13 SEPTEMBER 2021 202107140K 16289033174466
PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 12-17

137 P-DTMV1NSH 1208072510060002 ERWIN PERNANDO SIMARMATA LK 25/10/2006 15 DURIAN BANGGAL 082294238434 YA 13 SEPTEMBER 2021 VAKSIN COVID 19 BIOFARMA 13 SEPTEMBER 2021 202107140K 16289033174466
PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 12-17

138 P-EZ3YK062 1208071009040001 ARI PRATAMA LK 10/09/2004 17 BANJARAN 082147808300 YA 13 SEPTEMBER 2021 VAKSIN COVID 19 BIOFARMA 13 SEPTEMBER 2021 202107140K 16289033174466
PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 12-17

139 P-F605S9TN 1208072106050002 FENDDY HUSADA SARAGIH SUMBAYA LK 21/06/2005 16 PULI BUAH 085359026040 YA 13 SEPTEMBER 2021 VAKSIN COVID 19 BIOFARMA 13 SEPTEMBER 2021 202107140K 16289033174466
PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 12-17

140 P-EBRKF22G 1208071503040001 EDO RIKARDO PURBA LK 15/03/2004 17 PULI BUAH 081375182335 YA 13 SEPTEMBER 2021 VAKSIN COVID 19 BIOFARMA 13 SEPTEMBER 2021 202107140K 16289033174466
PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 12-17

141 P-EKRI0SIM 1208077009040001 HERMITA TRI INDAH SARAGIH PR 30/09/2004 17 BANGUN RAYA 083854101130 YA 13 SEPTEMBER 2021 VAKSIN COVID 19 BIOFARMA 13 SEPTEMBER 2021 202107140K 16289033174466
PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 12-17

142 P-EM15PGOV 1208073011050001 CHRISTIAN FEBRIANDI SARAGIH LK 30/11/2005 16 SAMBOSAR RAYA 082113061442 YA 13 SEPTEMBER 2021 VAKSIN COVID 19 BIOFARMA 13 SEPTEMBER 2021 202107140K 16289033174466
PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 12-17

143 P-EOVBQGTM 1208072206040002 AHYAR IKHSAN SHOLIHIN LK 22/06/2004 17 SAMBOSAR RAYA 08126528388 YA 13 SEPTEMBER 2021 VAKSIN COVID 19 BIOFARMA 13 SEPTEMBER 2021 202107140K 16289033174466
PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 12-17

144 P-EXTM0WA5 1208077012040001 DESI ANITA DAMANIK PR 30/12/2004 16 BAH TONANG 082163164858 YA 13 SEPTEMBER 2021 VAKSIN COVID 19 BIOFARMA 13 SEPTEMBER 2021 202107140K 16289033174466
PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 12-17

145 P-E8QO15LB 120807530306001 FIKI VATMALA PR 13/03/2006 15 DURIAN BANGGAL 082289272100 YA 13 SEPTEMBER 2021 VAKSIN COVID 19 BIOFARMA 13 SEPTEMBER 2021 202107140K 16289033174466
PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 12-17

146 P-EIPFQ1II 1208076105040001 KARIN YOLANDANI SARAGIH PR 21/05/2004 17 AMBOROKAN PANEI RAYA 085261651585 YA 13 SEPTEMBER 2021 VAKSIN COVID 19 BIOFARMA 13 SEPTEMBER 2021 202107140K 16289033174466
PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 12-17

147 P-CX4U4SAC 1208076202050001 HARIATI SARAGIH PR 22/02/2005 16 DURIAN BANGGAL 082363842393 YA 13 SEPTEMBER 2021 VAKSIN COVID 19 BIOFARMA 13 SEPTEMBER 2021 202107140K 16289033174466
PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 12-17

148 P-CP5Y89OS 1208075003050001 HANA AMELIA SIPAYUNG LK 10/03/2005 16 PULI BUAH 08216574459 YA 13 SEPTEMBER 2021 VAKSIN COVID 19 BIOFARMA 13 SEPTEMBER 2021 202107140K 16289033174466
PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 12-17

149 P-CN7JP6T2 1208076507050005 ROHMA DESRIANI SINAGA PR 25/07/2005 16 BANJARAN 083157471416 YA 13 SEPTEMBER 2021 VAKSIN COVID 19 BIOFARMA 13 SEPTEMBER 2021 202107140K 16289033174466
PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 12-17

150 P-E9JIGOGA 1208070304060001 ARYA ASTIZA TURNIP LK 03/04/2006 15 AMBOROKAN PANEI RAYA 0823361130015 YA 13 SEPTEMBER 2021 VAKSIN COVID 19 BIOFARMA 13 SEPTEMBER 2021 202107140K 16289033174466
PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 12-17

151 P-CIMC2LG3 1208076901040001 CHANY PURBA PR 29/01/2004 17 SAMBOSAR RAYA 081265932771 YA 13 SEPTEMBER 2021 VAKSIN COVID 19 BIOFARMA 13 SEPTEMBER 2021 202107140K 16289033174466
PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 12-17

152 P-EC2RIWWY 1208072106050001 EKO REJANA PURBA LK 21/06/2005 16 BAH TONANG 085359147395 YA 13 SEPTEMBER 2021 VAKSIN COVID 19 BIOFARMA 13 SEPTEMBER 2021 202107140K 16289033174466
PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 12-17

153 P-EEJBD23Y 1208076901050001 JELLY PRIDAYANI SARAGIH PR 29/01/2005 16 DURIAN BANGGAL 082370222204 YA 13 SEPTEMBER 2021 VAKSIN COVID 19 BIOFARMA 13 SEPTEMBER 2021 202107140K 16289033174466
PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 12-17

154 P-E7J8WSVT 1208072710060003 HERMANDA CHRISTIN PURBA PR 27/10/2006 15 DURIAN BANGGAL 082277267644 YA 13 SEPTEMBER 2021 VAKSIN COVID 19 BIOFARMA 13 SEPTEMBER 2021 202107140K 16289033174466
PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 12-17

155 P-EDBHKKXQ 1208070303060001 JOY LUCKY DAMANIK LK 03/03/2006 15 DURIAN BANGGAL 085262271868 YA 13 SEPTEMBER 2021 VAKSIN COVID 19 BIOFARMA 13 SEPTEMBER 2021 202107140K 16289033174466
PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 12-17

156 P-DRGPKRNM 1208071406060002 FARHAN NAULI HARAHAP LK 14/06/2006 15 SINDAR RAYA 082362327896 YA 13 SEPTEMBER 2021 VAKSIN COVID 19 BIOFARMA 13 SEPTEMBER 2021 202107140K 16289033174466
PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 12-17

157 P-BFAJOM84 1208076105050001 BELLINAWATINPURBA PR 21/05/2005 16 DURIAN BANGGAL 02287684326 YA 13 SEPTEMBER 2021 VAKSIN COVID 19 BIOFARMA 13 SEPTEMBER 2021 202107140K 16289033174466
PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 12-17

158 P-BJVIX3MP 1208075709040003 EPRIANA SARAGIH PR 17/09/2004 17 PANDUMAN 085270554723 YA 13 SEPTEMBER 2021 VAKSIN COVID 19 BIOFARMA 13 SEPTEMBER 2021 202107140K 16289033174466
PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 12-17

159 P-B444NYM2 1208071303030001 ADI SAPUTRA SARAGIH LK 13/03/2003 18 DURIAN BANGGAL 085362527159 YA 13 SEPTEMBER 2021 VAKSIN COVID 19 BIOFARMA 13 SEPTEMBER 2021 202107140K 16289033174466
PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 18-30

160 P-B9C8I5FO 1208070902040002 FAHRUL ROJI LK 09/02/2004 17 SAMBOSAR RAYA 081269489920 YA 13 SEPTEMBER 2021 VAKSIN COVID 19 BIOFARMA 13 SEPTEMBER 2021 202107140K 16289033174466
PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 12-17

161 P-BQUSTIM 1208075509050000 ALFIRA MUTIARA PR 15/09/2005 16 SINDAR RAYA '081996719761 YA 13 SEPTEMBER 2021 VAKSIN COVID 19 BIOFARMA 13 SEPTEMBER 2021 202107140K 16289033174466
PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 12-17

162 P-BMV342WG '1208072509060002 BOBY ADITYA RAMADHAN LK 25/09/2006 15 SINDAR RAYA '082284668906 YA 13 SEPTEMBER 2021 VAKSIN COVID 19 BIOFARMA 13 SEPTEMBER 2021 202107140K 16289033174466
PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 12-17

163 P-BVLESMSV '1209070708050001 ARIEL WALDONI PURBA LK 07/08/2005 16 SORBADOLOK '082363352468 YA 13 SEPTEMBER 2021 VAKSIN COVID 19 BIOFARMA 13 SEPTEMBER 2021 202107140K 16289033174466
PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 12-17

164 P-BOLTZVEQ '1208074510050001 ICCA WULAN DARI PURBA PR 05/10/2005 16 DURIAN BANGGAL '082247170904 YA 13 SEPTEMBER 2021 VAKSIN COVID 19 BIOFARMA 13 SEPTEMBER 2021 202107140K 16289033174466
PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 12-17

165 P-BTJWQJFF '1208072209040002 HARJI SEHATDO NAULI HARAHAP LK '22/09/2004 17 SINDAR RAYA '082275664610 YA 13 SEPTEMBER 2021 VAKSIN COVID 19 BIOFARMA 13 SEPTEMBER 2021 202107140K 16289033174466
PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 12-17

166 P-AOKEGS95 '1208075806040001 EXWILLA SITOPU PR 18/06/2004 17 DURIAN BANGGAL '085260988947 YA 13 SEPTEMBER 2021 VAKSIN COVID 19 BIOFARMA 13 SEPTEMBER 2021 202107140K 16289033174466
PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 12-17

167 P-C5B6ICBI '1208071909060002 HAIKEL SINAGA LK '19/06/2006 15 BANJARAN- BAHTONANG '081263070191 YA 13 SEPTEMBER 2021 VAKSIN COVID 19 BIOFARMA 13 SEPTEMBER 2021 202107140K 16289033174466
PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 12-17

168 P-5P97VK23 '1209076105040002 DEA GRACE NOVRINDAH PURBA TAM PR 21/05/2004 #VALUE! PASANGAN '08521651585 YA 13 SEPTEMBER 2021 VAKSIN COVID 19 BIOFARMA 13 SEPTEMBER 2021 202107140K 16289033174466
PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA #VALUE!

169 P-RVSHC7FG '1208076204060001 RIANA AFRILIA PURBA PR 22/04/2006 #VALUE! GUNUNG DATAS 08380311728 YA 13 SEPTEMBER 2021 VAKSIN COVID 19 BIOFARMA 13 SEPTEMBER 2021 202107140K 16289033174466
PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA #VALUE!

170 P-C2JN2TUH '1208076202060002 IBERENI CRESCELLA DAMANIK PR 22/02/2006 #VALUE! HASURUNGAN 083195633733 YA 13 SEPTEMBER 2021 VAKSIN COVID 19 BIOFARMA 13 SEPTEMBER 2021 202107140K 16289033174466
PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA #VALUE!
171 P-C9RNQT27 120803105040001 ALFRIEN GIBSEN SARAGIH LK 31/05/2004 #VALUE! PULI BUAH 082267565232 YA 13 SEPTEMBER 2021 VAKSIN COVID 19 BIOFARMA 13 SEPTEMBER 2021 202107140K 16289033174466
PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA #VALUE!

172 P-CDWQ3TAT 1208074405050001 DELFI SUSANTI SIBORO PR 04/05/2004 17 GNUNG DATAS 082179034273 YA 13 SEPTEMBER 2021 VAKSIN COVID 19 BIOFARMA 13 SEPTEMBER 2021 202107140K 16289033174466
PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 12-17

173 P-AWQ4ONO5 1208076410060001 IDA RAYANI PURBA PR 24/10/2006 DURIAN BANGGAL 083111239267 YA 13 SEPTEMBER 2021 VAKSIN COVID 19 BIOFARMA 13 SEPTEMBER 2021 202107140K 16289033174466
PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA #VALUE! #VALUE!

174 P-AZLDWHKR 120807251004002 AGRI CARLO DAMANIK LK 25/10/2004 DURIAN BANGGAL 085370236292 YA 13 SEPTEMBER 2021 VAKSIN COVID 19 BIOFARMA 13 SEPTEMBER 2021 202107140K 16289033174466
PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA #VALUE! #VALUE!

175 P-FYXH9XSM 1208074404050004 SINTIA FERONIKA MANURUNG PR 04/04/2005 DURIAN BUTTU 082272349677 YA 13 SEPTEMBER 2021 VAKSIN COVID 19 BIOFARMA 13 SEPTEMBER 2021 202107140K 16289033174466
PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 16 12-17

176 P-AUL8CLKI 1208072505050003 ANGGIAT MARTUA GULTOM LK 25/05/2005 LUPPAT NIHIRIK 085277630177 YA 13 SEPTEMBER 2021 VAKSIN COVID 19 BIOFARMA 13 SEPTEMBER 2021 202107140K 16289033174466
PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA #VALUE! #VALUE!

177 P-G5O04BHB 1208075507050001 TIRTA HARDIANSAH RAJAGUKGUK LK 15/07/2005 SAMBOSAR RAYA 081265393443 YA 13 SEPTEMBER 2021 VAKSIN COVID 19 BIOFARMA 13 SEPTEMBER 2021 202107140K 16289033174466
PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA #VALUE! #VALUE!

178 P-EG712ZP2 1208074201040001 FITRI DAMANIK PR 21/01/2004 DURIAN BANGGAL 082362327909 YA 13 SEPTEMBER 2021 VAKSIN COVID 19 BIOFARMA 13 SEPTEMBER 2021 202107140K 16289033174466
PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA #VALUE! #VALUE!

179 P-EHKA9EHX 1208071705060002 ARDIANSAH PURBA LK 17/05/2006 HASURUNGAN 082275844145 YA 13 SEPTEMBER 2021 VAKSIN COVID 19 BIOFARMA 13 SEPTEMBER 2021 202107140K 16289033174466
PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA #VALUE! #VALUE!

180 P-FWI12QO7 120806005030002 MARISSA PURBA PR 20/05/2003 SINDAR RAYA 082272308541 YA 13 SEPTEMBER 2021 VAKSIN COVID 19 BIOFARMA 13 SEPTEMBER 2021 202107140K 16289033174466
PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM #VALUE! #VALUE!

181 P-B2RRYKVQ 1208070410060001 JUIN ARLUIS SARAGIH LK 04/10/2006 DURIAN BANGGAL 082164560261 YA 13 SEPTEMBER 2021 VAKSIN COVID 19 BIOFARMA 13 SEPTEMBER 2021 202107140K 16289033174466
PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 15 12-17

182 P-D50YJHSR 1208072310040001 DICKY ERWANDI SARAGIH LK 23/10/2004 DURIAN BUTTU 085362765789 YA 13 SEPTEMBER 2021 VAKSIN COVID 19 BIOFARMA 13 SEPTEMBER 2021 202107140K 16289033174466
PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA #VALUE! #VALUE!

183 P-DDQ1JG75 1208072706050001 HOTLANSAH JAKANDI SITIO LK 27/06/2005 SINDAR RAYA 083172778716 YA 13 SEPTEMBER 2021 VAKSIN COVID 19 BIOFARMA 13 SEPTEMBER 2021 202107140K 16289033174466
PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA #VALUE! #VALUE!

184 P-DKCBIQ98 1208076508060004 ARTHA TRY NINSE DAMANIK PR 25/08/2006 DURIAN BANGGAL 082274105848 YA 13 SEPTEMBER 2021 VAKSIN COVID 19 BIOFARMA 13 SEPTEMBER 2021 202107140K 16289033174466
PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA #VALUE! #VALUE!

185 P-DOVZGLEK 1208271811030001 DERMAWAN SIPAYUNG LK 18/11/2003 BANGUN RAYA 083161364536 YA 13 SEPTEMBER 2021 VAKSIN COVID 19 BIOFARMA 13 SEPTEMBER 2021 202107140K 16289033174466
PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA #VALUE! #VALUE!

186 P-ALNEPIDF 1210094303060002 INDAH IPANKA SARI PR 03/03/2006 AMBOROKAN PANEI RAYA 0822773637521 YA 13 SEPTEMBER 2021 VAKSIN COVID 19 BIOFARMA 13 SEPTEMBER 2021 202107140K 16289033174466
PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 15 12-17

187 P-AAPT2Q4Z 1208072610050001 JANTRI WIJAYA SINAGA LK 26/10/2005 BANGUN RAYA 082173640370 YA 13 SEPTEMBER 2021 VAKSIN COVID 19 BIOFARMA 13 SEPTEMBER 2021 202107140K 16289033174466
PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA #VALUE! #VALUE!

188 P-FCF0PQQB 1208074305040001 NENSI SADILA HALOHO PR 03/05/2004 PANEI RAYA 0813188115970 YA 13 SEPTEMBER 2021 VAKSIN COVID 19 BIOFARMA 13 SEPTEMBER 2021 202107140K 16289033174466
PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 17 12-17

189 P-GBBXVDGT 1208072808040001 RIKKI LK 28/08/2004 AMBOROKAN 082281586449 YA 13 SEPTEMBER 2021 VAKSIN COVID 19 BIOFARMA 13 SEPTEMBER 2021 202107140K 16289033174466
PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA #VALUE! #VALUE!

190 P-8Q0SESLO 1208073009040002 HAGAI SINAGA LK 30/09/2004 LUPPAT NIHIRIK 085369528038 YA 13 SEPTEMBER 2021 VAKSIN COVID 19 BIOFARMA 13 SEPTEMBER 2021 202107140K 16289033174466
PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA #VALUE! #VALUE!

191 P-G8TJ6L1A 1208075703050003 WULANDARI PR 17/03/2005 AMBOROKAN PANEI RAYA 085270461486 YA 13 SEPTEMBER 2021 VAKSIN COVID 19 BIOFARMA 13 SEPTEMBER 2021 202107140K 16289033201960
PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA #VALUE! #VALUE!

192 P-930NDZ7O 1208077012030001 DORIS NORINTAN SINAGA PR 30/12/2003 SINDAR RAYA 083162637064 YA 13 SEPTEMBER 2021 VAKSIN COVID 19 BIOFARMA 13 SEPTEMBER 2021 202107140K 16289033201960
PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA #VALUE! #VALUE!

193 P-4THTKSXJ 1208076504040001 SENY TASSYA SARAGIH PR 25/04/2004 PULIBUAH 081265225483 YA 13 SEPTEMBER 2021 VAKSIN COVID 19 BIOFARMA 13 SEPTEMBER 2021 202107140K 16289033201960
PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA #VALUE! #VALUE!

Keterangan ***Merek Vaksin


* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS Pekerjaan


18-30 4 BPJS PBI 120 A 0
31-45 0 BPJS Non PBI 0 B 0
46-59 0 Non Anggota 0 C 0
≥ 60 tahun 0
Total 4 Total 120 D 0
Pekerjaan: Pemberian Dosis E 0
A 0 Dosis 1 120 Total 0
B 0 Dosis 2 0
C 0 Total
D 0
E 0
Total 0
Dosis 3(Khusus SDM Kesehatan) Vaksin yang digunakan

Keterangan
(Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian (Single dose/Multidoses/Double
No. Batch No. Serial
Vaksinasi Dose/Moderna)

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE


LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE


LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE


LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE


LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE


FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : Puskesmas Sindar Raya


Jumlah vaksin yang digunakan;
Single dose : …………..… (vial)
Multidose : …………...... (vial)
Double dose : …28...…….. (vial)
Moderna : …………….. (vial)
Tanggal pelasanaan : 10 September 2021

Tempat pelaksanaan : Puskesmas Sindar Raya

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom


Dosis I
Pekerjaan yang sesuai)
Nama OPD (jika melayani Kategori (Nakes,Lansia,
*(kelas jika Umur
Jenis instansi/dinas)/Nama Publik,masyarakat Tanggal Kelompok Nama/Jenis/Merek
No NO TIKET NIK Nama Penerima Vaksin masih (12- 17 tahun,18 Alamat No. Hp Tanggal Screening
Kelamin Sekolah(khusus remaja rentan,masyarakat Lahir Umur Vaksin***
bersekolah,ct sd ≥ 60 tahun) Tanggal Pemberian
yang masih bersekolah) umum,remaja) BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota No. Batch No. Serial
h kelas 10) Vaksinasi

1 P-G3VFUD18 1208070502000002 RAYMOND FERNANDO SINAGA L PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 2/5/2000 21 18-30 DURIAN BANGGAL 082275275205 YA 10 SEPTEMBER 2021 VAKSIN COVID 19 BIOFARMA 10 SEPTEMBER 2021 202107140K 16289029877789

2 P-GPHLL0PW 1208012909040001 HELMI ALFIANZA L PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 9/29/2004 17 12-17 PEMATANG SIANTAR 082277661013 YA 10 SEPTEMBER 2021 VAKSIN COVID 19 BIOFARMA 10 SEPTEMBER 2021 202107140K 16289029877789

3 P-IZLAY0UF 1208070509060003 ZONA GUSMA PURBA L PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 9/5/2006 15 12-17 SINDAR RAYA 082125438865 YA 10 SEPTEMBER 2021 VAKSIN COVID 19 BIOFARMA 10 SEPTEMBER 2021 202107140K 16289029877789

4 P-0UML1N18 1208075201060001 YUNI NOVITA PURBA P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 1/12/2006 15 12-17 DURIAN BANGGAL 081260394505 YA 10 SEPTEMBER 2021 VAKSIN COVID 19 BIOFARMA 10 SEPTEMBER 2021 202107140K 16289029877789

5 P-3H92YMSH 1208075211050001 THREE NOVA SARI SARAGIH P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 11/12/2005 16 12-17 SORBA DOLOK 085296890580 YA 10 SEPTEMBER 2021 VAKSIN COVID 19 BIOFARMA 10 SEPTEMBER 2021 202107140K 16289029877789

6 P-2CLFUEYD 1208075004060001 NABILA CITRA ISTANA P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 4/10/2006 15 12-17 SORBA DOLOK 082277984121 YA 10 SEPTEMBER 2021 VAKSIN COVID 19 BIOFARMA 10 SEPTEMBER 2021 202107140K 16289029877789

7 P-907OM916 1208075707060001 YULIATIKA SARAGIH P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 7/17/2006 15 12-17 SORBA DOLOK 082284622517 YA 10 SEPTEMBER 2021 VAKSIN COVID 19 BIOFARMA 10 SEPTEMBER 2021 202107140K 16289029877789

8 P-AF6GJB3L 120807510160001 NUR AZIZAH SARAGIH P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 1/11/2006 15 12-17 SAMBOSAR RAYA 083140791633 YA 10 SEPTEMBER 2021 VAKSIN COVID 19 BIOFARMA 10 SEPTEMBER 2021 202107140K 16289029877789

9 P-DHVUJLKO 1208074201070002 NELSI AMELIA SINAGA P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 1/2/2007 14 12-17 PULIBUAH 083175990288 YA 10 SEPTEMBER 2021 VAKSIN COVID 19 BIOFARMA 10 SEPTEMBER 2021 202107140K 16289029877789

10 P-4PVL1GO4 1208070606050002 JUAN JOSE MARINS SARAGIH L PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 6/6/2005 16 12-17 SAMBOSAR RAYA 082160909589 YA 10 SEPTEMBER 2021 VAKSIN COVID 19 BIOFARMA 10 SEPTEMBER 2021 202107140K 16289029877789

11 P-BJZUA4BR 1208072002060001 FINCUN DAMANIK L PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 2/20/2006 15 12-17 PULIBUAH 081264760488 YA 10 SEPTEMBER 2021 VAKSIN COVID 19 BIOFARMA 10 SEPTEMBER 2021 202107140K 16289029877789

12 P-H19NPQXT 1208072901060001 JUAN PRIDO PURBA L PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 1/29/2006 15 12-17 PULIBUAH 082285801959 YA 10 SEPTEMBER 2021 VAKSIN COVID 19 BIOFARMA 10 SEPTEMBER 2021 202107140K 16289029877789

13 P-GMILAKZE 1208072208020001 JHON DAMERSON PURBA L PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 11/22/2004 17 12-17 MARUBUN 082277267468 YA 10 SEPTEMBER 2021 VAKSIN COVID 19 BIOFARMA 10 SEPTEMBER 2021 202107140K 16289029877789

14 P-FP90BDWT 1208075212050001 KRISTINA SARAGIH P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 12/12/2005 15 12-17 DURIAN BUTTU 081370994669 YA 10 SEPTEMBER 2021 VAKSIN COVID 19 BIOFARMA 10 SEPTEMBER 2021 202107140K 16289029877789

15 P-IDZOGZ7F 1208071801040001 WENDIUS SARAGIH L PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 1/18/2004 17 12-17 MARUBUN 081260837825 YA 10 SEPTEMBER 2021 VAKSIN COVID 19 BIOFARMA 10 SEPTEMBER 2021 202107140K 16289029877789

16 P-KHGO0GY0 1208070709050002 JOGI ARDIAR PURBA L PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 9/7/2005 16 12-17 DURIAN BANGGAL 082164310916 YA 10 SEPTEMBER 2021 VAKSIN COVID 19 BIOFARMA 10 SEPTEMBER 2021 202107140K 16289029877789

17 P-JZV0R8JJ 1208075111060002 SHAKILLA NOVEYZA SARAGIH P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 11/11/2006 15 12-17 SAMBOSAR RAYA 082166179465 YA 10 SEPTEMBER 2021 VAKSIN COVID 19 BIOFARMA 10 SEPTEMBER 2021 202107140K 16289029877789

18 P-JAEUIMKO 1208074401060001 LILIS HUTAURUK P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 1/4/2006 15 12-17 DURIAN BANGGAL 082172600703 YA 10 SEPTEMBER 2021 VAKSIN COVID 19 BIOFARMA 10 SEPTEMBER 2021 202107140K 16289029877789

19 P-JPESR92O 1208072210060002 REAN FRANDIKA SINAGA L PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 10/22/2006 15 12-17 AMB.PANEI RAYA 085270686647 YA 10 SEPTEMBER 2021 VAKSIN COVID 19 BIOFARMA 10 SEPTEMBER 2021 202107140K 16289029877789

20 P-LDCVNG36 1208075610050002 RUTH DELPRI ANGRESIA P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 10/16/2005 16 12-17 AMB.PANEI RAYA 081265107178 YA 10 SEPTEMBER 2021 VAKSIN COVID 19 BIOFARMA 10 SEPTEMBER 2021 202107140K 16289029877789

21 P-LN3PAJAZ 1208074210050001 RIZA KARMAYA SARI L PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 10/2/2005 16 12-17 PULIBUAH 081262161401 YA 10 SEPTEMBER 2021 VAKSIN COVID 19 BIOFARMA 10 SEPTEMBER 2021 202107140K 16289029877789

22 P-LVYQTD4A 1208071110050001 SAHMA WANDI SINAGA P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 10/11/2005 16 12-17 DURIAN BANGGAL 082284211626 YA 10 SEPTEMBER 2021 VAKSIN COVID 19 BIOFARMA 10 SEPTEMBER 2021 202107140K 16289029877789

23 P-MBAXWNQ1 1208074806040001 JOHANES SIJABAT L PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 6/8/2004 17 12-17 PULIBUAH 082168560182 YA 10 SEPTEMBER 2021 VAKSIN COVID 19 BIOFARMA 10 SEPTEMBER 2021 202107140K 16289029877789

24 P-L38V78HN 1208071110040001 YANDRE SYHAPUTRA SINAGA L PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 10/11/2004 17 12-17 MARUBUN 082164348467 YA 10 SEPTEMBER 2021 VAKSIN COVID 19 BIOFARMA 10 SEPTEMBER 2021 202107140K 16289029877789

25 P-PCZH2H4K 1208074905050002 MARLINA TURNIP P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 5/9/2005 16 12-17 PULIBUAH 083157283098 YA 10 SEPTEMBER 2021 VAKSIN COVID 19 BIOFARMA 10 SEPTEMBER 2021 202107140K 16289029877789

26 P-ONYC2F4P 1208070312050005 JANRIO CRISDANIEL PURBA L PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 12/3/2005 15 12-17 SAMBOSAR RAYA 085270926035 YA 10 SEPTEMBER 2021 VAKSIN COVID 19 BIOFARMA 10 SEPTEMBER 2021 202107140K 16289029877789

27 P-O0UVKBLV 1208076411050001 PUTRI SARTIKA PURBA P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 11/24/2005 16 12-17 SAMBOSAR RAYA 085361373433 YA 10 SEPTEMBER 2021 VAKSIN COVID 19 BIOFARMA 10 SEPTEMBER 2021 202107140K 16289029877789

28 P-NSRC48KJ 1208074909060002 MUTIA SARI P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 9/9/2006 15 12-17 BANGUN RAYA 085361585521 YA 10 SEPTEMBER 2021 VAKSIN COVID 19 BIOFARMA 10 SEPTEMBER 2021 202107140K 16289029877789

29 P-MMOFYVOU 1208074107050004 SELLA DELVIA SARAGIH P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 2/14/2005 16 12-17 DURIAN BANGGAL 085361586194 YA 10 SEPTEMBER 2021 VAKSIN COVID 19 BIOFARMA 10 SEPTEMBER 2021 202107140K 16289029877789

30 P-RCN2IQRI 1208072512060002 BRIAN IMMANUEL PURBA L PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 12/25/2006 14 12-17 PULIBUAH 083165887422 YA 10 SEPTEMBER 2021 VAKSIN COVID 19 BIOFARMA 10 SEPTEMBER 2021 202107140K 16289029877789

31 P-QEO7UPHR 1208071211060001 SANJAY PURBA L PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 11/12/2006 15 12-17 BANGUN RAYA 083177438912 YA 10 SEPTEMBER 2021 VAKSIN COVID 19 BIOFARMA 10 SEPTEMBER 2021 202107140K 16289029877789

32 P-MV38JHL6 1208076508060002 WIDIANI P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 8/25/2006 15 12-17 BANJARAN 081263681360 YA 10 SEPTEMBER 2021 VAKSIN COVID 19 BIOFARMA 10 SEPTEMBER 2021 202107140K 16289029877789

33 P-N6NHBW8K 1208075106050001 MELISA AMELIA SIPAYUNG P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 6/11/2005 16 12-17 SAMBOSAR RAYA 082285309062 YA 10 SEPTEMBER 2021 VAKSIN COVID 19 BIOFARMA 10 SEPTEMBER 2021 202107140K 16289029877789

34 P-NIUNBSKU 1208074201050002 RISNA ENZELLIA HAREFA P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 1/2/2005 16 12-17 SINDAR RAYA 083839166405 YA 10 SEPTEMBER 2021 VAKSIN COVID 19 BIOFARMA 10 SEPTEMBER 2021 202107140K 16289029877789

35 P-ODBLQBIF 120807310060002 JHON RISKY PURBA L PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 10/30/2006 15 12-17 SINDAR RAYA 83131747263 YA 10 SEPTEMBER 2021 VAKSIN COVID 19 BIOFARMA 10 SEPTEMBER 2021 202107140K 16289029877789
36 P-KS4Z6NSQ 1208070401050001 KRISTIAN SIHOMBING L PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 1/4/2005 16 12-17 DURIAN BANGGAL 082384692561 YA 10 SEPTEMBER 2021 VAKSIN COVID 19 BIOFARMA 10 SEPTEMBER 2021 202107140K 16289029877789

37 P-RT4SA0PB 12080741060001 MONA AULIA P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 6/1/2006 15 12-17 AMB.PANEI RAYA 082272388917 YA 10 SEPTEMBER 2021 VAKSIN COVID 19 BIOFARMA 10 SEPTEMBER 2021 202107140K 16289029877789

38 P-ROJ1F4S 1208076708070001 THESYA AGNES SARAGIH P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 8/27/2006 15 12-17 DURIAN BANGGAL 085359054307 YA 10 SEPTEMBER 2021 VAKSIN COVID 19 BIOFARMA 10 SEPTEMBER 2021 202107140K 16289029877789

39 P-RSZRC522 1208074707060001 YULIA SANVINANDA PURBA P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 7/7/2006 15 12-17 DURIAN BANGGAL 081376556197 YA 10 SEPTEMBER 2021 VAKSIN COVID 19 BIOFARMA 10 SEPTEMBER 2021 202107140K 16289029877789

40 P-RSAN1HUO 120807600506001 YENI MEILIANA PUTRI PURBA P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 5/20/2006 15 12-17 DURIAN BANGGAL 081262072834 YA 10 SEPTEMBER 2021 VAKSIN COVID 19 BIOFARMA 10 SEPTEMBER 2021 202107140K 16289029877789

41 P-RSF3CYFO 122008601105003 NOVI HENDI HARNI SIREGAR P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 11/20/2005 16 12-17 SAMBOSAR RAYA 083191427306 YA 10 SEPTEMBER 2021 VAKSIN COVID 19 BIOFARMA 10 SEPTEMBER 2021 202107140K 16289029877789

42 P-RRXTTMXG 1208075012050001 SAHMA PUTRI YANA SARAGIH P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 12/10/2005 15 12-17 BANU RAYA 81260244812 YA 10 SEPTEMBER 2021 VAKSIN COVID 19 BIOFARMA 10 SEPTEMBER 2021 202107140K 16289029877789

43 P-RTXZVAHC 1208070603060001 PIRMANSAH SARAGIH L PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 3/6/2006 15 12-17 AMB.PANEI RAYA 082363302816 YA 10 SEPTEMBER 2021 VAKSIN COVID 19 BIOFARMA 10 SEPTEMBER 2021 202107140K 16289029877789

44 P-RTT958AF 1208074602060001 MUTIA HAPIZA P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 2/6/2006 15 12-17 AMB.PANEI RAYA 082273629374 YA 10 SEPTEMBER 2021 VAKSIN COVID 19 BIOFARMA 10 SEPTEMBER 2021 202107140K 16289029877789

45 P-RTDSTZLL 1208072807050001 TIGOR PARDAMEAN SARAGIH L PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 7/28/2005 16 12-17 MARUBUN 082273882141 YA 10 SEPTEMBER 2021 VAKSIN COVID 19 BIOFARMA 10 SEPTEMBER 2021 202107140K 16289029877789

46 P-RJ5565WG 1208076610050001 NOVITA SARI MANURUNG P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 26/10/2005 #VALUE! #VALUE! PULIBUAH 085270391427 YA 10 SEPTEMBER 2021 VAKSIN COVID 19 BIOFARMA 10 SEPTEMBER 2021 202107140K 16289029877789

47 P-QY30FGGI 1208072312050002 RAPI ARGA SARAGIH L PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 12/23/2005 15 12-17 MARUBUN 085261890680 YA 10 SEPTEMBER 2021 VAKSIN COVID 19 BIOFARMA 10 SEPTEMBER 2021 202107140K 16289029877789

48 P-P3G1OVR8 1208074505060003 SUZZET HANA PALINSI SINGARIBUN P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 5/5/2006 15 12-17 SAMBOSAR RAYA 082273606448 YA 10 SEPTEMBER 2021 VAKSIN COVID 19 BIOFARMA 10 SEPTEMBER 2021 202107140K 16289029877789

49 P-QEOWO7DA 1208072710040001 DIAN ADITI R. DAMANIK L PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 10/27/2004 17 12-17 DURIAN BANGGAL 085270305662 YA 10 SEPTEMBER 2021 VAKSIN COVID 19 BIOFARMA 10 SEPTEMBER 2021 202107140K 16289029877789

50 P-RSQCMIKD 127273006730001 JUNI IRWAN ADI PURBA L PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 6/30/1973 48 46-59 PEMATANG SIANTAR 081360069658 YA 10 SEPTEMBER 2021 VAKSIN COVID 19 BIOFARMA 10 SEPTEMBER 2021 202107140K 16289029877789

51 P-RWF6SLQJ 1219032910970004 MUHAMMAD IBNU MANDA L PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 10/29/1997 24 18-30 INDRAPURA 082248613830 YA 10 SEPTEMBER 2021 VAKSIN COVID 19 BIOFARMA 10 SEPTEMBER 2021 202107140K 16289029877789

52 S-CD3D7806 1207264602980001 FITRI KURNIATI P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 2/6/1998 23 18-30 DUSUN IX DESA SEI ROTAN 082362024642 YA 10 SEPTEMBER 2021 VAKSIN COVID 19 BIOFARMA 10 SEPTEMBER 2021 202107140K 16289029877789

53 P-RXYYTFPU 1208075111050002 NELVI SYAH PUTRI E.SARAGIH L PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 11/1/2005 16 12-17 BANGUN RAYA 085361573833 YA 10 SEPTEMBER 2021 VAKSIN COVID 19 BIOFARMA 10 SEPTEMBER 2021 202107140K 16289029877789

53 S-8FEB95EE 1208072103920001 SAMINDRA SINAGA L PENDIDIK PUSKESMAS SINDAR RAYA PELAYAN PUBLIK 3/21/1992 29 18-30 AMB.PANEI RAYA 082283535567 YA 10 SEPTEMBER 2021 VAKSIN COVID 19 BIOFARMA 10 SEPTEMBER 2021 202107140K 16289029877789

54 S-A9762002 1208086704930003 LUSIA ELNARUDIN SARAGIH P PENDIDIK PUSKESMAS SINDAR RAYA PELAYAN PUBLIK 4/27/1993 28 18-30 PANDUMAN 082165025318 YA 10 SEPTEMBER 2021 VAKSIN COVID 19 BIOFARMA 10 SEPTEMBER 2021 202107140K 16289029877789

56 Z-FA887DF5 1208074804820001 LISNAWATI PURBA P PENDIDIK PUSKESMAS SINDAR RAYA PELAYAN PUBLIK 4/8/1982 39 31-45 DURIAN BANGGAL 081361074451 YA 27 APRIL 2021 VAKSIN COVID 19 BIOFARMA 27 APRIL 2021 24001221 16131172130651

57 S-033BA08A 1208074506930001 VERA YUNIATI PURBA P PENDIDIK PUSKESMAS SINDAR RAYA IBU HAMIL PELAYAN PUBLIK 05/06/1993 28 18-30 PANDUMAN 082286387295 YA 10 SEPTEMBER 2021 VAKSIN COVID 19 BIOFARMA 10 SEPTEMBER 2021 242023221 16265157587782

58 P-R2ZUD2AD 1208074910870001 SARMAITA SINAGA P IBU HAMIL PUSKESMAS SINDAR RAYA IBU HAMIL MASYARAKAT RENTAN 09/10/1987 34 31-45 SINDAR RAYA 085270206169 YA 10 SEPTEMBER 2021 VAKSIN COVID 19 BIOFARMA 10 SEPTEMBER 2021 242023221 16265157587782

59 P-R32MLNW6 1208076004860003 RIAMA ELISABETH TAMPUBOLON P IBU HAMIL PUSKESMAS SINDAR RAYA IBU HAMIL MASYARAKAT RENTAN 20/04/1986 #VALUE! #VALUE! PANDUMAN 085270205898 YA 10 SEPTEMBER 2021 VAKSIN COVID 19 BIOFARMA 10 SEPTEMBER 2021 242023221 16265157587782

60 P-QWMT5JBX 1208075304840002 SRI APRIANI PURBA P IBU HAMIL PUSKESMAS SINDAR RAYA IBU HAMIL MASYARAKAT RENTAN 13/04/1984 #VALUE! #VALUE! BANGUN RAYA 081262226773 YA 10 SEPTEMBER 2021 VAKSIN COVID 19 BIOFARMA 10 SEPTEMBER 2021 242023221 16265157587782

61 S-2B0F631E 1208074109020001 DWI PUSPITA RAHAYU P IBU HAMIL PUSKESMAS SINDAR RAYA IBU HAMIL MASYARAKAT RENTAN 01/09/2002 19 18-30 PANDUMAN 082164564294 YA 10 SEPTEMBER 2021 VAKSIN COVID 19 BIOFARMA 10 SEPTEMBER 2021 242023221 16265157587782
Keterangan ***Merek Vaksin
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS Pekerjaan


18-30 0 BPJS PBI 0 A 0
31-45 0 BPJS Non PBI 0 B 0
46-59 0 Non Anggota 0 C 0
≥ 60 tahun 0
Total 0 Total 0 D 0
Pekerjaan: Pemberian Dosis E 0
A 0 Dosis 1 0 Total 0
B 0 Dosis 2 0
C 0 Total
D 0
E 0
Total 0
Dosis 2 Dosis 3(Khusus SDM Kesehatan) Vaksin yang digunakan

Keterangan
Tanggal (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian (Single dose/Multidoses/Double
Pemberian No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Dose/Moderna)
Vaksinasi

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE


LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

LANJUT DOUBLE DOSE

10 SEPTEMBER 2021 202107140K 16289029877789 SELESAI DOUBLE DOSE

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : Puskesmas Sindar Raya


Jumlah vaksin yang digunakan;
Single dose : …………..… (vial)
Multidose : …...6…......... (vial)
Double dose : …………….. (vial)
Moderna : …..1……….. (vial)
Tanggal pelasanaan : 08 September 2021

Tempat pelaksanaan : Puskesmas Sindar Raya

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom


D
Pekerjaan yang sesuai)
Nama OPD (jika melayani Kategori (Nakes,Lansia,
*(kelas jika Umur
Jenis instansi/dinas)/Nama Publik,masyarakat Tanggal
No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin masih (12- 17 tahun,18 Kelompok Umur Alamat No. Hp Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin Sekolah(khusus remaja rentan,masyarakat Lahir
bersekolah,ct sd ≥ 60 tahun) Tanggal Pemberian
yang masih bersekolah) umum,remaja) BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota
h kelas 10) Vaksinasi

1 Z-0000AHDL 1208076711600001 RUMINA SINAGA P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA LANSIA 27/11/1960 #VALUE! #VALUE! AMB.PANEI RAYA 085352333214 YA 08 JUNI 2021 VAKSIN COVID 19 BIOFARMA 08 JUNI 2021

2 Z-0006LUSW 1208070609530001 SAPII L PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA LANSIA 06/09/1953 68 ≥60 SINDAR RAYA 081396581418 YA 12 JULI 2021 VAKSIN COVID 19 BIOFARMA 12 JULI 2021

3 Q-000B9AVM 1208075909980004 DEVI JONA GRACIA SARAGIH P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 19/09/1998 #VALUE! #VALUE! SINDAR RAYA 082260262197 YA 05 JULI 2021 VAKSIN COVID 19 BIOFARMA 05 JULI 2021

4 Q-000B9AV2 1208070312950001 DWI YEN SAMUEL SARAGIH L PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 03/12/1995 26 18-30 SINDAR RAYA 082282548097 YA 05 JULI 2021 VAKSIN COVID 19 BIOFARMA 05 JULI 2021

5 S-033BA08A 1208074506930001 VERA YUNIATI PURBA P PENDIDIK PUSKESMAS SINDAR RAYA IBU HAMIL PELAYAN PUBLIK 05/06/1993 28 18-30 PANDUMAN 082286387295 YA 08 SEPTEMBER 2021 VAKSIN COVID 19 BIOFARMA 08 SEPTEMBER 2021

6 P-R2ZUD2AD 1208074910870001 SARMAITA SINAGA P IBU HAMIL PUSKESMAS SINDAR RAYA IBU HAMIL MASYARAKAT RENTAN 09/10/1987 34 31-45 SINDAR RAYA 085270206169 YA 08 SEPTEMBER 2021 VAKSIN COVID 19 BIOFARMA 08 SEPTEMBER 2021

7 P-R32MLNW6 1208076004860003 RIAMA ELISABETH TAMPUBOLON P IBU HAMIL PUSKESMAS SINDAR RAYA IBU HAMIL MASYARAKAT RENTAN 20/04/1986 #VALUE! #VALUE! PANDUMAN 085270205898 YA 08 SEPTEMBER 2021 VAKSIN COVID 19 BIOFARMA 08 SEPTEMBER 2021

8 P-QWMT5JBX 1208075304840002 SRI APRIANI PURBA P IBU HAMIL PUSKESMAS SINDAR RAYA IBU HAMIL MASYARAKAT RENTAN 13/04/1984 #VALUE! #VALUE! BANGUN RAYA 081262226773 YA 08 SEPTEMBER 2021 VAKSIN COVID 19 BIOFARMA 08 SEPTEMBER 2021

9 S-2B0F631E 1208074109020001 DWI PUSPITA RAHAYU P IBU HAMIL PUSKESMAS SINDAR RAYA IBU HAMIL MASYARAKAT RENTAN 01/09/2002 19 18-30 PANDUMAN 082164564294 YA 08 SEPTEMBER 2021 VAKSIN COVID 19 BIOFARMA 08 SEPTEMBER 2021

MO 10 U-0000LFXN 1218082210970005 GUNAWAN SARAGIH L TKS PUSKESMAS SINDAR RAYA NAKES 22/10/1997 #VALUE! #VALUE! SIMALAS 082163105864 YA 08 SEPTEMBER 2021 MODERNA

11 U-0000KIKP 1211154910870001 SARTIKA SIHOMBING P PNS PUSKESMAS SINDAR RAYA NAKES 09/10/1987 34 31-45 SINDAR RAYA 082322017887 YA 08 SEPTEMBER 2021 MODERNA

12 U-0000VIAE 1208075411870004 SRI FATMAWATI P JEJARING PUSKESMAS SINDAR RAYA NAKES 14/11/1987 #VALUE! #VALUE! PANDUMAN 082276036656 YA 08 SEPTEMBER 2021 MODERNA

13 J-0003N7FQ 1208074107990003 DEWI DAMANIK P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 08/09/1999 22 18-30 DURIAN BANGGAL 082368466427 YA 08 SEPTEMBER 2021 MODERNA 08 SEPTEMBER 2021

14 P-QOWPVFPO 1208076404840003 RISDAWATI PURBA P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 24/04/1984 #VALUE! #VALUE! SAMBOSAR RAYA 082367277747 YA 08 SEPTEMBER 2021 MODERNA 08 SEPTEMBER 2021

15 P-QP3E5CXL 1208072509830001 JEMI ELIZAR SARAGIH L PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 25/09/1983 #VALUE! #VALUE! SAMBOSAR RAYA 081361114261 YA 08 SEPTEMBER 2021 MODERNA 08 SEPTEMBER 2021

16 P-QZF1EGD5 1208074712800003 SUPERIANI SEMBIRING P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 07/12/1981 40 31-45 AMB.PANEI RAYA 082272023879 YA 08 SEPTEMBER 2021 MODERNA 08 SEPTEMBER 2021

17 P-QZATCA43 1271180101730001 BAMBANG SUTOYO L PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 01/01/1973 48 46-59 TEBING TINGGI 082278663866 YA 08 SEPTEMBER 2021 MODERNA 08 SEPTEMBER 2021

18 P-R06MB6BQ 1208077107900003 DAME YULIANTI PURBA L PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 31/07/1990 #VALUE! #VALUE! DURIAN BANGGAL 081360912243 YA 08 SEPTEMBER 2021 MODERNA 08 SEPTEMBER 2021

19 P-R02Z0NGF 1208070403860001 MADEIN HARTONO PURBA L PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 04/03/1986 35 31-45 MARUBUN 082370245845 YA 08 SEPTEMBER 2021 MODERNA 08 SEPTEMBER 2021

20 P-QZZEIZH4 1208075712840002 DENIADA PURBA P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 17/12/1984 #VALUE! #VALUE! SINDAR RAYA 085359297427 YA 08 SEPTEMBER 2021 MODERNA 08 SEPTEMBER 2021

21 P-QZUM6SDT 1272071810860001 ANJURAY FANMER PANGGABEAN L PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 18/10/1986 #VALUE! #VALUE! SINDAR RAYA 085292455959 YA 08 SEPTEMBER 2021 MODERNA 08 SEPTEMBER 2021

22 P-QZQMZ9BF 1208072303820001 MARGANDA SARAGIH L PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 23/03/1982 #VALUE! #VALUE! AMB.PANEI RAYA 082272023879 YA 08 SEPTEMBER 2021 MODERNA 08 SEPTEMBER 2021

23 P-R0CJ0IS5 1208074809710003 DEMINAR ROSANNA SILALAHI P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT RENTAN 08/09/1971 50 46-59 PULIBUAH 085275511532 YA 08 SEPTEMBER 2021 MODERNA 08 SEPTEMBER 2021

24 P-QKGWFHM7 1208072606840003 JUNVIKARSON DAMANIK L PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 26/06/1984 #VALUE! #VALUE! SINDAR RAYA 082165385205 YA 08 SEPTEMBER 2021 VAKSIN COVID 19 BIOFARMA 08 SEPTEMBER 2021

25 P-QX3VEEGA 1208071406080001 MUHAMMAD RIDHO FADHILLAH L PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 14/06/2008 #VALUE! #VALUE! PANDUMAN 082210359544 YA 08 SEPTEMBER 2021 VAKSIN COVID 19 BIOFARMA 08 SEPTEMBER 2021

26 P-QKXMJKNM3 1208075209080002 LAURA PUTRI ANGLE SARAGIH P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 12/09/2008 12 12-17 MARUBUN 081908288560 YA 08 SEPTEMBER 2021 VAKSIN COVID 19 BIOFARMA 08 SEPTEMBER 2021

27 S-B8D76AA8 1271036507600001 SITI FATMAWATI DRA P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA LANSIA 25/07/1960 #VALUE! #VALUE! HELVETIA MEDAN 085262359219 YA 08 SEPTEMBER 2021 VAKSIN COVID 19 BIOFARMA 08 SEPTEMBER 2021

28 P-PHW5SVCY 1208072809870001 JANER LIANDON PURBA L PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 28/09/1987 #VALUE! #VALUE! MARUBUN 082160910967 YA 08 SEPTEMBER 2021 VAKSIN COVID 19 BIOFARMA 08 SEPTEMBER 2021

29 P-QWLR8SSI 1208072402760001 JUSMIN SIBURIAN L PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 24/02/1976 #VALUE! #VALUE! AMBOROKAN PANEI RAYA 081265226530 YA 08 SEPTEMBER 2021 VAKSIN COVID 19 BIOFARMA 08 SEPTEMBER 2021

30 P-QWS1HUCL 1208076606740001 ROSMAULINA SARAGIH P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 26/06/1974 #VALUE! #VALUE! PANEI RAYA 081265226538 YA 08 SEPTEMBER 2021 VAKSIN COVID 19 BIOFARMA 08 SEPTEMBER 2021

31 P-QP17QHSO 1208076812070001 LADYS CHLARA PURBA P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 28/12/2007 #VALUE! #VALUE! MARUBUN 081263240873 YA 08 SEPTEMBER 2021 VAKSIN COVID 19 BIOFARMA 08 SEPTEMBER 2021

32 P-QOCTWP4 1208076004030003 DWI SEKAR SARI P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 4/20/2000 21 18-30 SAMBOSAR RAYA 085224952442 YA 08 SEPTEMBER 2021 VAKSIN COVID 19 BIOFARMA 08 SEPTEMBER 2021

33 P-QNOIPMLD 1208077009070002 NANDA SEPTIA DAMANIK P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 9/30/2007 14 12-17 MARUBUN 082272142402 YA 08 SEPTEMBER 2021 VAKSIN COVID 19 BIOFARMA 08 SEPTEMBER 2021

34 P-QZAIOSUH 1208316012020003 SISKA IMELDA SIPAYUNG P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 12/20/2002 18 18-30 MARUBUN 082172600595 YA 08 SEPTEMBER 2021 VAKSIN COVID 19 BIOFARMA 08 SEPTEMBER 2021

35 P-QZ1OZI50 1208076905700003 KANNARIA SARAGIH P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT RENTAN 29/05/1968 #VALUE! #VALUE! MARUBUN 081207774397 YA 08 SEPTEMBER 2021 VAKSIN COVID 19 BIOFARMA 08 SEPTEMBER 2021
36 P-QYY8N6E6 1208072409040001 ROBY SYAH PUTRA PURBA L PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 24/09/2004 #VALUE! #VALUE! MARUBUN 081362387407 YA 08 SEPTEMBER 2021 VAKSIN COVID 19 BIOFARMA 08 SEPTEMBER 2021

37 P-QYUV0GAU 1208075608070001 SYARIFAH P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 16/08/2007 #VALUE! #VALUE! SINDAR RAYA 083199244818 YA 08 SEPTEMBER 2021 VAKSIN COVID 19 BIOFARMA 08 SEPTEMBER 2021

38 P-QQ1SX62 1208076005060002 ANGGUN DAMAI PRASETIA PURBA P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 20/05/2006 #VALUE! #VALUE! MARUBUN 082167255090 YA 08 SEPTEMBER 2021 VAKSIN COVID 19 BIOFARMA 08 SEPTEMBER 2021

39 P-QZ7MXI6K 1276044804910003 DEMI KURNIA P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 08/04/1991 30 18-30 BANGUN RAYA 082272857016 YA 08 SEPTEMBER 2021 VAKSIN COVID 19 BIOFARMA 08 SEPTEMBER 2021

40 P-QZ34NLSR 1208071606880002 JALISNOR PURBA L PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 16/06/1988 #VALUE! #VALUE! MARUBUN 082367970989 YA 08 SEPTEMBER 2021 VAKSIN COVID 19 BIOFARMA 08 SEPTEMBER 2021

41 P-QYAEISQZ 1208075408840001 SYNTIA RAHAYU SITOPU P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 8/14/1984 37 31-45 MARUBUN 081362758371 YA 08 SEPTEMBER 2021 VAKSIN COVID 19 BIOFARMA 08 SEPTEMBER 2021

42 P-QXEON9S1 1208072104840001 JHON MARIANSEN DAMANIK P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 07/04/1984 37 31-45 MARUBUN 081397475962 YA 08 SEPTEMBER 2021 VAKSIN COVID 19 BIOFARMA 08 SEPTEMBER 2021

43 P-QX61MVPA 1208071907080001 ABNER ULI DAMANIK L PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 19/07/2008 #VALUE! #VALUE! SINDAR RAYA 085262523887 YA 08 SEPTEMBER 2021 VAKSIN COVID 19 BIOFARMA 08 SEPTEMBER 2021

44 P-G3F8H438 1208072612010001 JHON RAIBER SINAGA L PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 26/12/2001 #VALUE! #VALUE! BANGUN RAYA 082277002734 YA 08 SEPTEMBER 2021 VAKSIN COVID 19 BIOFARMA 08 SEPTEMBER 2021

45 P-QR7VQNBQ 1208074404060002 RANTI MAHARANI PURBA P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 04/04/2005 16 12-17 MARUBUN 085262271964 YA 08 SEPTEMBER 2021 VAKSIN COVID 19 BIOFARMA 08 SEPTEMBER 2021

46 P-QQ0EP0TM 1208076302050001 ERNAWATI SARAGIH P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 23/02/2006 #VALUE! #VALUE! MARUBUN 081262876841 YA 08 SEPTEMBER 2021 VAKSIN COVID 19 BIOFARMA 08 SEPTEMBER 2021

47 P-OXT1IW4F 1208076209010002 KRISTINA SARAGIH P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 22/09/2001 #VALUE! #VALUE! MARUBUN 085283559143 YA 08 SEPTEMBER 2021 VAKSIN COVID 19 BIOFARMA 08 SEPTEMBER 2021

48 P-R59FYCXK 1208075708770001 DEWI SARTIKA DAMANIK L PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 17/08/1977 #VALUE! #VALUE! BANGUN RAYA 082160444676 YA 08 SEPTEMBER 2021 VAKSIN COVID 19 BIOFARMA 08 SEPTEMBER 2021

49 S-EA992AAA 1208073112480008 PONIDI L PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA LANSIA 31/12/1948 #VALUE! #VALUE! SINDAR RAYA 082363240976 YA 08 September 2021 VAKSIN COVID 19 BIOFARMA 08 September 2021

50 P-QZFNX4QM 1208071404730003 JUPITER SARAGIH L PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 14/04/1973 #VALUE! #VALUE! SINDAR RAYA 081397814830 YA 08 September 2021 VAKSIN COVID 19 BIOFARMA 08 September 2021

51 P-QXCEL97K 1208075712790001 FARANSISKA PURBA P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 17/12/1979 #VALUE! #VALUE! SINDAR RAYA 082165385205 YA 08 September 2021 VAKSIN COVID 19 BIOFARMA 08 September 2021

52 P-QYNW1162 120807630883002 SARIANTA SARAGIH P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 15/03/1978 #VALUE! #VALUE! MARUBUN 081264444965 YA 08 September 2021 VAKSIN COVID 19 BIOFARMA 08 September 2021

53 P-QYHM1IZ7 1208075511000003 SELVIA PURBA P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 15/11/2000 #VALUE! #VALUE! MARUBUN 081222303097 YA 08 September 2021 VAKSIN COVID 19 BIOFARMA 08 September 2021

54 P-QYQFOO4N 1208076211870001 LIDIA PURBA P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 22/11/1987 #VALUE! #VALUE! MARUBUN 082363240970 YA 08 September 2021 VAKSIN COVID 19 BIOFARMA 08 September 2021

55 P-QYBCTEEI 1208072810650001 JEMMI SITANGGANG L PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT RENTAN 28/10/1965 #VALUE! #VALUE! MARUBUN 085361573807 YA 08 September 2021 VAKSIN COVID 19 BIOFARMA 08 September 2021

56 P-QYDTPBKK 1208072108830001 OSLIN RUDIAMAN PURBA L PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 21/08/1983 #VALUE! #VALUE! MARUBUN 081264444965 YA 08 September 2021 VAKSIN COVID 19 BIOFARMA 08 September 2021

57 P-QXNNSPCL 1208070412650002 JARAMEN SARAGIH L PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT RENTAN 04/12/1965 56 46-59 BANGUN RAYA 081361579457 YA 08 September 2021 VAKSIN COVID 19 BIOFARMA 08 September 2021

58 P-QIVP2SVV 1208075611620001 HORTIM DAMANIK L PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT RENTAN 11/16/1962 59 46-59 MARUBUN 082168364941 YA 08 September 2021 VAKSIN COVID 19 BIOFARMA 08 September 2021

59 S-D8AC6209 1208076311890001 KRISNOVA TUTIANA SINAGA P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 23/11/1989 #VALUE! #VALUE! BANGUN RAYA 081370995579 YA 08 September 2021 VAKSIN COVID 19 BIOFARMA 08 September 2021

60 P-QYRIT5LC 1208072103850001 JON PRIATDI SARAGIH L PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 21/03/1985 #VALUE! #VALUE! MARUBUN 082363240970 YA 08 September 2021 VAKSIN COVID 19 BIOFARMA 08 September 2021

61 P-R3TIDBES 1208075107990001 YULI DERNITA P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 11/07/1999 22 18-30 BANGUN RAYA 082165512886 YA 08 September 2021 VAKSIN COVID 19 BIOFARMA 08 September 2021

62 P-QYVD93AJ 1208074205750001 SUHAIDA P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 02/05/1975 46 46-59 SAMBOSAR RAYA 081376976503 YA 08 September 2021 VAKSIN COVID 19 BIOFARMA 08 September 2021

63 P-QYYV8C48 1208070803880001 ROGANDA DAMANIK L PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 08/05/1988 33 31-45 RAMNIA 082164819127 YA 08 September 2021 VAKSIN COVID 19 BIOFARMA 08 September 2021

64 P-R49G5VA4 1208075108850001 SUNDAY HEALTHYNA DAMANIK P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 11/08/1985 36 31-45 BANGUN RAYA 082361783007 YA 08 September 2021 VAKSIN COVID 19 BIOFARMA 08 September 2021

65 P-QWHELX7Y 1208073011730001 BENNI ELFRADO SIHALOHO L PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 30/11/1973 #VALUE! #VALUE! SAMBOSAR RAYA 082279572208 YA 08 September 2021 VAKSIN COVID 19 BIOFARMA 08 September 2021

66 P-QWOR36VF 1208074603940002 RD SITI TIKA RAHMA P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 06/03/1994 27 18-30 KEL. GUNUNG PANE KEC. SIPISPIS 082284975645 YA 08 September 2021 VAKSIN COVID 19 BIOFARMA 08 September 2021

67 P-QRWYIFYZ 1208073010800001 KOSMAN PURBA L PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 20/12/1980 #VALUE! #VALUE! MARUBUN SIBORAS 082272856627 YA 08 September 2021 VAKSIN COVID 19 BIOFARMA 08 September 2021

68 P-QRHGTOVW 1208075612050001 ROSLIYANTI PURBA P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 16/12/1997 #VALUE! #VALUE! MARUBUN SIBORAS 081397991041 YA 08 September 2021 VAKSIN COVID 19 BIOFARMA 08 September 2021

69 P-QQPV5M2 1208075809030002 WENI SINAGA P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 18/09/2003 #VALUE! #VALUE! SAMBOSAR RAYA 082363297464 YA 08 September 2021 VAKSIN COVID 19 BIOFARMA 08 September 2021

70 P-QQHKCXUB 1208076303060002 NOVA SHELINA PURBA P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 23/03/2006 #VALUE! #VALUE! MARUBUN SIBORAS 085260610169 YA 08 September 2021 VAKSIN COVID 19 BIOFARMA 08 September 2021

71 P-QP6JGWTB 1208071703720002 JHON HERLIANSEN SINAGA L PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 17/03/1972 #VALUE! #VALUE! SAMBOSAR RAYA 082274328116 YA 08 September 2021 VAKSIN COVID 19 BIOFARMA 08 September 2021

72 P-R5FRC6QW 1208074402950001 HORASNI DAMANIK P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 11/02/1994 27 18-30 BANGUN RAYA 081264630524 YA 08 September 2021 VAKSIN COVID 19 BIOFARMA 08 September 2021

73 P-R5IPENML 1208012004010001 MUHAMMAD ALIFZA L MAHASISWA PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 20/04/2001 #VALUE! #VALUE! JL. PLAMBOYAN SIANTAR SIMALUNGUN 08126371037 YA 08 September 2021 VAKSIN COVID 19 BIOFARMA 08 September 2021

74 S-A4A66495 1208073001600001 MISIAMAN SARAGIH L PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 30/01/1960 #VALUE! #VALUE! DURIAN BANGGAL 081361557502 YA 08 September 2021 VAKSIN COVID 19 BIOFARMA 08 September 2021

75 P-R5O46PE7 1208075506670001 RONNA SINAGA P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 15/06/1967 #VALUE! #VALUE! DURIAN BANGGAL 081361557502 YA 08 September 2021 VAKSIN COVID 19 BIOFARMA 08 September 2021

76 P-QSGG54SE 1208074609070001 NIA SUSANTRI SITANGGANG P REMAJA PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 06/09/2007 14 12-17 MARUBUN SIBORAS 085260534839 YA 08 September 2021 VAKSIN COVID 19 BIOFARMA 08 September 2021

34

2
13
Keterangan ***Merek Vaksin
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS Pekerjaan


18-30 0 BPJS PBI 2 A 0
31-45 0 BPJS Non PBI 0 B 0
46-59 0 Non Anggota 0 C 0
≥ 60 tahun 0
Total 0 Total 2 D 0
Pekerjaan: Pemberian Dosis E 0
A 0 Dosis 1 2 Total 0
B 0 Dosis 2 0
C 0 Total
D 0
E 0
Total 0
Dosis I Dosis 2 Dosis 3(Khusus SDM Kesehatan) Vaksin yang digunakan

Keterangan
(Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian (Single dose/Multidoses/Double
No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi Dose/Moderna)

24003721 16220106731313 08 SEPTEMBER 2021 24202321 16265157587782 SELESAI MULTIDOSES

24200121A 16220106731313 08 SEPTEMBER 2021 24202321 16265157587782 SELESAI MULTIDOSES

24200121A 16220106731313 08 SEPTEMBER 2021 24202321 16265157587782 SELESAI MULTIDOSES

24200121A 16220106731313 08 SEPTEMBER 2021 24202321 16265157587782 SELESAI MULTIDOSES

242023221 16265157587782 LANJUT MULTIDOSES

242023221 16265157587782 LANJUT MULTIDOSES

242023221 16265157587782 LANJUT MULTIDOSES

242023221 16265157587782 LANJUT MULTIDOSES

242023221 16265157587782 LANJUT MULTIDOSES

08 SEPTEMBER 2021 001F21A NDC 80777-273-15 LANJUT MODERNA

08 SEPTEMBER 2021 001F21A NDC 80777-273-15 LANJUT MODERNA

08 SEPTEMBER 2021 001F21A NDC 80777-273-15 LANJUT MODERNA

001F21A NDC 80777-273-15 LANJUT MODERNA

001F21A NDC 80777-273-15 LANJUT MODERNA

001F21A NDC 80777-273-15 LANJUT MODERNA

001F21A NDC 80777-273-15 LANJUT MODERNA

001F21A NDC 80777-273-15 LANJUT MODERNA

001F21A NDC 80777-273-15 LANJUT MODERNA

001F21A NDC 80777-273-15 LANJUT MODERNA

001F21A NDC 80777-273-15 LANJUT MODERNA

001F21A NDC 80777-273-15 LANJUT MODERNA

001F21A NDC 80777-273-15 LANJUT MODERNA

001F21A NDC 80777-273-15 LANJUT MODERNA

242023221 16265157587782 LANJUT MULTIDOSES

242023221 16265157587782 LANJUT MULTIDOSES

242023221 16265157589186 LANJUT MULTIDOSES

242023221 16265157589186 LANJUT MULTIDOSES

242023221 16265157589186 LANJUT MULTIDOSES

242023221 16265157589186 LANJUT MULTIDOSES

242023221 16265157589186 LANJUT MULTIDOSES

242023221 16265157589186 LANJUT MULTIDOSES

242023221 16265157589186 LANJUT MULTIDOSES

242023221 16265157589186 LANJUT MULTIDOSES

242023221 16265157589186 LANJUT MULTIDOSES

242023221 16265157589186 LANJUT MULTIDOSES


242023221 16265157589186 LANJUT MULTIDOSES

242023221 16265150121450 LANJUT MULTIDOSES

242023221 16265150121450 LANJUT MULTIDOSES

242023221 16265150121450 LANJUT MULTIDOSES

242023221 16265150121450 LANJUT MULTIDOSES

242023221 16265150121450 LANJUT MULTIDOSES

242023221 16265150121450 LANJUT MULTIDOSES

242023221 16265150121450 LANJUT MULTIDOSES

242023221 16265150121450 LANJUT MULTIDOSES

242023221 16265150121450 LANJUT MULTIDOSES

242023221 16265150121450 LANJUT MULTIDOSES

242023221 16265158240938 LANJUT MULTIDOSES

242023221 16265158240938 LANJUT MULTIDOSES

242023221 16265158240938 LANJUT MULTIDOSES

242023221 16265158240938 LANJUT MULTIDOSES

242023221 16265158240938 LANJUT MULTIDOSES

242023221 16265158240938 LANJUT MULTIDOSES

242023221 16265158240938 LANJUT MULTIDOSES

242023221 16265158240938 LANJUT MULTIDOSES

242023221 16265158240938 LANJUT MULTIDOSES

242023221 16265158240938 LANJUT MULTIDOSES

242023221 16265150115522 LANJUT MULTIDOSES

242023221 16265150115522 LANJUT MULTIDOSES

242023221 16265150115522 LANJUT MULTIDOSES

242023221 16265150115522 LANJUT MULTIDOSES

242023221 16265150115522 LANJUT MULTIDOSES

242023221 16265150115522 LANJUT MULTIDOSES

242023221 16265150115522 LANJUT MULTIDOSES

242023221 16265150115522 LANJUT MULTIDOSES

242023221 16265150115522 LANJUT MULTIDOSES

242023221 16265150115522 LANJUT MULTIDOSES

242023221 16265157597766 LANJUT MULTIDOSES

242023221 16265157597766 LANJUT MULTIDOSES

242023221 16265157597766 LANJUT MULTIDOSES

242023221 16265157597766 LANJUT MULTIDOSES

242023221 16265157597766 LANJUT MULTIDOSES

242023221 16265157597766 LANJUT MULTIDOSES

242023221 16265157597766 LANJUT MULTIDOSES

242023221 16265157597766 LANJUT MULTIDOSES

242023221 16265157597766 LANJUT MULTIDOSES

242023221 16265157597766 LANJUT MULTIDOSES


FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : Puskesmas Sindar Raya


Jumlah vaksin yang digunakan;
Single dose : …………..… (vial)
Multidose : …11…......... (vial)
Double dose : …………….. (vial)
Moderna : …..1……….. (vial)
Tanggal pelasanaan : 06 September 2021

Tempat pelaksanaan : Puskesmas Sindar Raya

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom


Dosis I
Pekerjaan yang sesuai)
Nama OPD (jika melayani Kategori (Nakes,Lansia,
*(kelas jika Umur
Jenis instansi/dinas)/Nama Publik,masyarakat Tanggal Nama/Jenis/Merek
No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin masih (12- 17 tahun,18 Kelompok Umur Alamat No. Hp Tanggal Screening
Kelamin Sekolah(khusus remaja rentan,masyarakat Lahir Vaksin***
bersekolah,ct sd ≥ 60 tahun) Tanggal Pemberian
yang masih bersekolah) umum,remaja) BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota
h kelas 10) Vaksinasi

1 U-0000JFEX 1208074101800003 HENNY ROSELIA PANE P PNS PUSKESMAS SINDAR RAYA NAKES 01/10/1980 41 31-45 SINDAR RAYA 081264907909 YA 06 SEPTEMBER 2021 MODERNA

2 U-0000JFFF 1208074111950001 SRIANI LONARIA SARAGIH P THM PUSKESMAS SINDAR RAYA NAKES 11/1/1995 26 18-30 PANEI RAYA 082283503859 YA 06 SEPTEMBER 2021 MODERNA

3 U-0000ME4X 1271024301770004 SRI SUSY RAHAYU P PNS PUSKESMAS SINDAR RAYA NAKES 03/01/1977 44 31-45 JL. SUMPAH PRAJURIT K-563 LK 18 081289853854 YA 06 SEPTEMBER 2021 MODERNA

4 U-0000JFEQ 1208073101700001 ALI HAMZAH SARAGIH L PNS PUSKESMAS SINDAR RAYA NAKES 31/01/1971 #VALUE! #VALUE! SINDAR RAYA 081375878881 YA 06 SEPTEMBER 2021 MODERNA

5 U-0000JFPQ 1208076107770002 RATNA HOTMAIDA SINAGA P PNS PUSKESMAS SINDAR RAYA NAKES 21/07/1977 #VALUE! #VALUE! SAMBOSAR RAYA 081396522275 YA 06 SEPTEMBER 2021 MODERNA

6 U-0000LG5X 1218085208860002 RAPITA PURBA P PNS PUSKESMAS SINDAR RAYA NAKES 12/08/1986 34 31-45 SINDAR RAYA 081375890698 YA 06 SEPTEMBER 2021 MODERNA

7 U-0000JFSJ 1208077011790001 SURIATI P PNS PUSKESMAS SINDAR RAYA NAKES 30/11/1979 #VALUE! #VALUE! BAH BULIAN 081260456980 YA 06 SEPTEMBER 2021 MODERNA

8 U-000004H9 1271114507980003 ULFA YULI WIDAYONA P PNS PUSKESMAS SINDAR RAYA NAKES 05/07/1998 23 18-30 HUTA VI TITI BETON, BUNTU TURUNAN 081362973294 YA 06 SEPTEMBER 2021 MODERNA

9 U-0000JFHG 1208074504930001 ARI TRIANA PANE P P3K PUSKESMAS SINDAR RAYA NAKES 4/5/1993 28 18-30 SINDAR RAYA 081362775453 YA 06 SEPTEMBER 2021 MODERNA

10 U-0000JFEI 1208072407830001 PIPIN ROBENI PANE L P3K PUSKESMAS SINDAR RAYA NAKES 24/07/1983 #VALUE! #VALUE! SINDAR RAYA 082165990385 YA 06 SEPTEMBER 2021 MODERNA

11 U-0000JF0P 1208075902940001 WIKE ARDINAWATI SARAGIH P P3K PUSKESMAS SINDAR RAYA TENAGA PENUNJANG 19/02/1994 #VALUE! #VALUE! SINDAR RAYA 082164310881 YA 06 SEPTEMBER 2021 MODERNA

12 U-0000JFIS 1208074607850005 SITI MARIA P P JEJARING PUSKESMAS SINDAR RAYA NAKES 06/07/1985 36 31-45 DUSUN III SEMBESAR 081362588559 YA 06 SEPTEMBER 2021 MODERNA

13 1208076705840001 MAYA SRI INDAH PURBA P PNS PUSKESMAS SINDAR RAYA NAKES 27/05/1984 #VALUE! #VALUE! DURIAN BANGGAL 082163319597 YA 06 SEPTEMBER 2021 MODERNA

14 1208074504980001 LINCE RAHMASARI SARAGIH P TRACER PUSKESMAS SINDAR RAYA NAKES 05/04/1997 24 18-30 MARUBUN SIBORAS 081261961657 YA 06 SEPTEMBER 2021 MODERNA

15 P-ILJU1ZJH 1208072906060001 RADO PERMTAA PURBA LK PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 29/06/2006 #VALUE! #VALUE! MARUBUN 082258427235 YA 06 SEPTEMBER 2021 SINOVAC BIOFARMA 06 SEPTEMBER 2021

16 P-I3YZUJ94 1208076102710001 NURKAIMAH PR PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT RENTAN 05/07/1971 50 46-59 SINDAR RAYA 0831177220765 YA 06 SEPTEMBER 2021 SINOVAC BIOFARMA 06 SEPTEMBER 2021

17 P-I4U17B6U 1208077007070001 NAILA ISNAINI PR PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 30/07/2007 #VALUE! #VALUE! PONDOK TELADAN 082363564916 YA 06 SEPTEMBER 2021 SINOVAC BIOFARMA 06 SEPTEMBER 2021

18 P-I4EADSJY 1208076205080002 NAAVILA ASMI PR PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 22/05/2008 #VALUE! #VALUE! PONDOK TELADAN 085362490225 YA 06 SEPTEMBER 2021 SINOVAC BIOFARMA 06 SEPTEMBER 2021

19 P-IHMVO5SC 1208075005070002 MERLANDA MEYRISA NELVAWANI DAMANIK PR PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 10/05/2007 14 12-17 AMB. PANEI RAYA 082165599472 YA 06 SEPTEMBER 2021 SINOVAC BIOFARMA 06 SEPTEMBER 2021

20 P-I5LMNNGG 1208072411040001 DIMAS FERY ANUGRAH LK PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 24/11/2004 #VALUE! #VALUE! PONDOK TELADAN 082163338134 YA 06 SEPTEMBER 2021 SINOVAC BIOFARMA 06 SEPTEMBER 2021

21 P-IFVBQ9VS 1276046206080003 RIA ANGEL EVELLYN PR PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 22/06/2008 #VALUE! #VALUE! SINDAR RAYA 082275639446 YA 06 SEPTEMBER 2021 SINOVAC BIOFARMA 06 SEPTEMBER 2021

22 S-0CC895D5 1208075005070000 NURIAH SARAGIH PR PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA LANSIA 01/07/1925 96 ≥60 SINDAR RAYA 081397474556 YA 06 SEPTEMBER 2021 SINOVAC BIOFARMA 06 SEPTEMBER 2021

23 P-GFKY2WFN 1208072411040001 POLINAH SARAGIH PR PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 09/12/1980 41 31-45 SINDAR RAYA 0813773690097 YA 06 SEPTEMBER 2021 SINOVAC BIOFARMA 06 SEPTEMBER 2021

24 P-GBOHJLCV 1208074912710001 SINTA ROMAULI SIAHAAN PR PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT RENTAN 09/12/1971 50 46-59 SINDAR RAYA 082360588205 YA 06 SEPTEMBER 2021 SINOVAC BIOFARMA 06 SEPTEMBER 2021

25 P-HWWA7782 1208074409060001 TRESIA ANANDA RANGKUTI PR PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 04/09/2006 15 12-17 SINDAR RAYA 082164359551 YA 06 SEPTEMBER 2021 SINOVAC BIOFARMA 06 SEPTEMBER 2021

26 S-719B7AB3 1208075505420001 PITA NADEAK PR PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA LANSIA 15/05/1942 #VALUE! #VALUE! SINDAR RAYA 082164359551 YA 06 SEPTEMBER 2021 SINOVAC BIOFARMA 06 SEPTEMBER 2021

27 S-60C7A291 1208074711000002 NANDA NADILA DAMANIK PR PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 17/11/2000 #VALUE! #VALUE! SINDAR RAYA 081327873428 YA 06 SEPTEMBER 2021 SINOVAC BIOFARMA 06 SEPTEMBER 2021

28 P-I0ZWGIZQ 1208076212030001 FEBI FEBIOLA DAMANIK PR PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 22/12/2003 #VALUE! #VALUE! SINDAR RAYA 081260130734 YA 06 SEPTEMBER 2021 SINOVAC BIOFARMA 06 SEPTEMBER 2021

29 P-I29O1E1R 1208072406040001 GRENZI FALO SINAGA LK PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 24/06/2004 #VALUE! #VALUE! SINDAR RAYA 0812730048333 YA 06 SEPTEMBER 2021 SINOVAC BIOFARMA 06 SEPTEMBER 2021

30 P-IP5UILUC 1208075410080000 AMIRA RAISA PURBA PR PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 14/10/2008 #VALUE! #VALUE! SINDAR RAYA 085261890664 YA 06 SEPTEMBER 2021 SINOVAC BIOFARMA 06 SEPTEMBER 2021

31 P-I3WEKJT9 1208071402950000 INDRA PURNAMA SARI SARAGIH LK PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 14/02/1995 #VALUE! #VALUE! SINDAR RAYA 081397997765 YA 06 SEPTEMBER 2021 SINOVAC BIOFARMA 06 SEPTEMBER 2021

32 P-ILS49LE3 1208076312020001 SFIFA MAWARNI DAMANIK PR PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 23/12/2002 #VALUE! #VALUE! SINDAR RAYA 085270591640 YA 06 SEPTEMBER 2021 SINOVAC BIOFARMA 06 SEPTEMBER 2021

33 P-IN40DOIM 1208074911810001 DEWI RANITA PR PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 09/11/1981 40 31-45 SINDAR RAYA 085261890664 YA 06 SEPTEMBER 2021 SINOVAC BIOFARMA 06 SEPTEMBER 2021

34 P-FP5CUTTD 1208076108910002 MERI ASARI TANJUNG PR PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 21/08/1991 #VALUE! #VALUE! SINDAR RAYA 082164765118 YA 06 SEPTEMBER 2021 SINOVAC BIOFARMA 06 SEPTEMBER 2021

35 P-GM8HSP9U 1208075005060005 TRISANTI EVELINA SARAGIH PR REMAJA PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 10/05/2006 15 12-17 PANEI RAYA 081375720347 YA 06 SEPTEMBER 2021 SINOVAC BIOFARMA 06 SEPTEMBER 2021
36 P-H8Q9IBLF 1208077112620021 NURIANA SARAGIH PR PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 31/12/1962 #VALUE! #VALUE! SINDAR RAYA 082288800556 YA 06 SEPTEMBER 2021 SINOVAC BIOFARMA 06 SEPTEMBER 2021

37 P-HE3IDTNQ 1208072301810001 JON SUMARLIN SARAGIH LK PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 23/01/1981 #VALUE! #VALUE! BANGUN RAYA 083854102219 YA 06 SEPTEMBER 2021 SINOVAC BIOFARMA 06 SEPTEMBER 2021

38 P-H3N0IQ0U 1208075604870001 SAYEM PR PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 16/04/1987 #VALUE! #VALUE! SINDAR RAYA 082166057765 YA 06 SEPTEMBER 2021 SINOVAC BIOFARMA 06 SEPTEMBER 2021

39 P-GWJDU722 1208076504020002 ENDA WULANSARI DAMANIK PR PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 25/05/2002 #VALUE! #VALUE! PANEI RAYA 082276291950 YA 06 SEPTEMBER 2021 SINOVAC BIOFARMA 06 SEPTEMBER 2021

40 P-EP1M9GVX 1208075312750001 ERIYANTI PURBA PR PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 13/12/1975 #VALUE! #VALUE! SINDAR RAYA 081377297032 YA 06 SEPTEMBER 2021 SINOVAC BIOFARMA 06 SEPTEMBER 2021

41 P-FT264765118 1208070506800002 JONI SINAGA LK PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 05/06/1980 41 31-45 SINDAR RAYA 082164765118 YA 06 SEPTEMBER 2021 SINOVAC BIOFARMA 06 SEPTEMBER 2021

42 P-G5HGE4XK 120801608050002 EVIN ROHMAHALDO PURBA LK REMAJA PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 16/08/2005 #VALUE! #VALUE! SINDAR RAYA 081370139827 YA 06 SEPTEMBER 2021 SINOVAC BIOFARMA 06 SEPTEMBER 2021

43 S-3589B503 1271031909620003 BAHRUM SALEH, DRS,MA LK PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT RENTAN 19/09/1962 #VALUE! #VALUE! JLN KEMUNING HELVETIA MEDAN 081263839001 YA 06 SEPTEMBER 2021 SINOVAC BIOFARMA 06 SEPTEMBER 2021

44 P-F9QPU4D8 1271030906890002 AMRU EL HANIF, S.PSI LK PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 09/06/1989 32 31-45 JLN PLATINA, MEDAN DENAI 081362243244 YA 06 SEPTEMBER 2021 SINOVAC BIOFARMA 06 SEPTEMBER 2021

45 P-DDFOPKAP 1208075511720002 RAPMA ULINTA DAMANIK PR PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 15/11/1972 #VALUE! #VALUE! PULI BUAH RAYA KAHEAN 082272023905 YA 06 SEPTEMBER 2021 SINOVAC BIOFARMA 06 SEPTEMBER 2021

46 P-E92HQ9XU 1208071507040002 JEFFRYARANTO SARAGIH LK REMAJA PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 15/07/2004 #VALUE! #VALUE! MARUBUN RAYA KAHEAN 082371744082 YA 06 SEPTEMBER 2021 SINOVAC BIOFARMA 06 SEPTEMBER 2021

47 P-EKY8CC55 1208072807060002 MARTHIN PURBA LK REMAJA PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 28/07/2006 #VALUE! #VALUE! MARUBUN RAYA KAHEAN 081262783662 YA 06 SEPTEMBER 2021 SINOVAC BIOFARMA 06 SEPTEMBER 2021

48 P-GUSEW9PR 1208072401030001 BINTANG SARI PURBA PR MAHASISWI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 06/01/2003 18 18-30 MARUBUN RAYA KAHEAN 082272021676 YA 06 SEPTEMBER 2021 SINOVAC BIOFARMA 06 SEPTEMBER 2021

49 P-I0UXITR5 1208075706840002 HOTRIANA PURBA PR PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 17/06/1984 #VALUE! #VALUE! DAMOYAN RAYA KAHEAN 082165546842 YA 06 SEPTEMBER 2021 SINOVAC BIOFARMA 06 SEPTEMBER 2021

50 P-HR5IQQ7 1208071703050001 ANDIKA ANDREAN RANGKUTI LK PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 17/03/2005 #VALUE! #VALUE! SINDAR RAYA 0821643595551 YA 06 SEPTEMBER 2021 SINOVAC BIOFARMA 06 SEPTEMBER 2021

51 P-FWCPDN69 1208074808770001 MARTA ROMA SIBURIAN PR PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 08/08/1977 44 31-45 BAH BULIAN RAYA KAHEAN 082268581862 YA 06 SEPTEMBER 2021 SINOVAC BIOFARMA 06 SEPTEMBER 2021

52 P-FL7F9LO 1208073010960001 RAJA PAUJA HARAHAP LK PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 30/10/1996 #VALUE! #VALUE! SINDAR RAYA 081269072782 YA 06 SEPTEMBER 2021 SINOVAC BIOFARMA 06 SEPTEMBER 2021

53 J-0003LVHU 1208074101000001 INDAH RAMADIAH PR PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 01/01/2000 21 18-30 SINDAR RAYA 085262151115 YA 06 SEPTEMBER 2021 SINOVAC BIOFARMA 06 SEPTEMBER 2021

54 P-FSFTT4IX 1208075707040002 ALLYSSA JOVANKA PR PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 17/07/2004 #VALUE! #VALUE! SINDAR RAYA 082163749378 YA 06 SEPTEMBER 2021 SINOVAC BIOFARMA 06 SEPTEMBER 2021

55 P-HG7FUQ3S 1208072905670001 EPILSON PURBA LK PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MAYARAKAT RENTAN 29/05/1967 #VALUE! #VALUE! SINDAR RAYA 082360588205 YA 06 SEPTEMBER 2021 SINOVAC BIOFARMA 06 SEPTEMBER 2021

56 P-E1EL3TU8 1208142007050004 HABEL IRENZA SITOPU PR PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 20/07/2005 #VALUE! #VALUE! SINDAR RAYA 082286387313 YA 06 SEPTEMBER 2021 SINOVAC BIOFARMA 06 SEPTEMBER 2021

57 P-E61FNY8S 1208072811780001 ARDES PRAMOS SARAGIH LK PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 28/11/1978 #VALUE! #VALUE! SAMBOSAR RAYA 081375146261 YA 06 SEPTEMBER 2021 SINOVAC BIOFARMA 06 SEPTEMBER 2021

58 P-EF1SMVM5 1208076507860002 DORMAITA HOTMAIDA BINTANG PR PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 25/07/1986 #VALUE! #VALUE! SAMBOSAR RAYA 081265465058 YA 06 SEPTEMBER 2021 SINOVAC BIOFARMA 06 SEPTEMBER 2021

59 P-EJUQ3OIP 1208072402990001 JUWELDRI SIBURIAN LK PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 24/02/1999 #VALUE! #VALUE! PANEI RAYA 08126526538 YA 06 SEPTEMBER 2021 SINOVAC BIOFARMA 06 SEPTEMBER 2021

60 P-GNL5XE7X 1208070503610001 SYAHRIN SARAGIH LK PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA LANSIA 05/03/1961 60 ≥60 SINDAR RAYA 081370735100 YA 06 SEPTEMBER 2021 SINOVAC BIOFARMA 06 SEPTEMBER 2021

61 P-GQKMVYJ7 1208076810930002 AYU LESTARI PR PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 28/10/1993 28 18-30 PANEI RAYA 085260610282 YA 06 SEPTEMBER 2021 SINOVAC BIOFARMA 06 SEPTEMBER 2021

62 P-IW34AETK 1208071505730001 KARDIN SIMARMATA LK PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 15/05/1973 48 46-59 SINDAR RAYA 083177220765 YA 06 SEPTEMBER 2021 SINOVAC BIOFARMA 06 SEPTEMBER 2021

63 S-D41A954C 1208074508580001 SINTAKOTA SITANGGANG LK PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA LANSIA 05/08/1958 63 ≥60 SINDARRAYA 085270728701 YA 06 SEPTEMBER 2021 SINOVAC BIOFARMA 06 SEPTEMBER 2021

64 P-ITXAWYH4 1208071208050002 BENNI KARIANDI SIMARMATA LK PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 12/08/2005 16 12-17 SINADAR RAYA 0831777220765 YA 06 SEPTEMBER 2021 SINOVAC BIOFARMA 06 SEPTEMBER 2021

65 P-IRTWWBSJ ;1208075606060002 SELLA MONOREVA SARAGIH PR PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 16/06/2006 15 12-17 BANGUN RAYA 083187117497 YA 06 SEPTEMBER 2021 SINOVAC BIOFARMA 06 SEPTEMBER 2021

66 P-IVHN3JMH 1208070512040002 RIO WALDEN DAMANIK LK PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 05/12/2004 16 12-17 MARUBUN 082275986346 YA 06 SEPTEMBER 2021 SINOVAC BIOFARMA 06 SEPTEMBER 2021

67 P-INZKYORH 1208074708040001 RAPIANTA SARAGIH PR PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 18/09/2004 17 12-17 SINDARRAYA 081262683044 YA 06 SEPTEMBER 2021 SINOVAC BIOFARMA 06 SEPTEMBER 2021

68 P-IQZJLR8L 1208071101830001 EFWIN PURBA LK PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 15/01/1983 38 31-45 BANGUN RAYA 85277351498 YA 06 SEPTEMBER 2021 SINOVAC BIOFARMA 06 SEPTEMBER 2021

69 P-IPJWZDYM ;1208074307770001 JOANNA BERNIE PURBA PR PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 03/07/1977 44 31-45 SAMBOSAR RAYA 081377367569 YA 06 SEPTEMBER 2021 SINOVAC BIOFARMA 06 SEPTEMBER 2021

70 P-IOYI33HO 1208075902080001 GRACIA ANGELINA PURBA PR PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 19/02/2008 13 12-17 SAMBOSAR RAYA 083853755853 YA 06 SEPTEMBER 2021 SINOVAC BIOFARMA 06 SEPTEMBER 2021

71 P-I2IW47WP' 1208076002830001 RISMA IDAH SARAGIH PR PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 20/03/1983 38 31-45 SINADAR RAYA 082161694803 YA 06 SEPTEMBER 2021 SINOVAC BIOFARMA 06 SEPTEMBER 2021

72 P-ECQICBHD 1208075403850001 NENENG FITRIANI PR PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 14/03/1985 36 31-45 SIAMBOSAR RAYA ;085370200551 YA 06 SEPTEMBER 2021 SINOVAC BIOFARMA 06 SEPTEMBER 2021

73 P-IWFSUJ37 1208071502030001 JHON EDI PUTRA DAMANIK LK PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 15/02/2007 14 12-17 SAMBOSAR RAYA 082164765647 YA 06 SEPTEMBER 2021 SINOVAC BIOFARMA 06 SEPTEMBER 2021

74 P-DRGPHA1K ;12080711126700001 HOKMAR TURNIP LK PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT RENTAN 11/12/1967 53 46-59 AMBROKAN PANE RAYA ;082272023905 YA 06 SEPTEMBER 2021 SINOVAC BIOFARMA 06 SEPTEMBER 2021

75 P-EKAEZ70 1208070704670002 HARIALEN SIINAGA LK PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT RENTAN 07/04/1967 54 46-59 PULI BUAH 082166827412 YA 06 SEPTEMBER 2021 SINOVAC BIOFARMA 06 SEPTEMBER 2021

76 P-GKFJNFJN ;1208075103800002 SANIAH TURNIF PR PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 11/03/1980 41 31-45 SAMBOSAR RAYA 082367450674 YA 06 SEPTEMBER 2021 SINOVAC BIOFARMA 06 SEPTEMBER 2021

77 P-INS0HJ3U 1208072502060001 FIKRI ARDINATA PURBA LK PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 25/02/2006 15 12-17 SINDAR RAYA 085261890664 YA 06 SEPTEMBER 2021 SINOVAC BIOFARMA 06 SEPTEMBER 2021

78 P-IQ5O4ZHG 1208070605030001 HAPOSAN DEPATRIA SILITONGA LK PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 06/05/2003 18 18-30 SINDAR RAYA 081263070166 YA 06 SEPTEMBER 2021 SINOVAC BIOFARMA 06 SEPTEMBER 2021

79 P-R4MHQOZ ;1208072901040001 PAJAR MENGEMBANG SIPARMATA LK PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 29/01/2004 17 12-17 SINDAR RAYA 083177220765 YA 06 SEPTEMBER 2021 SINOVAC BIOFARMA 06 SEPTEMBER 2021

80 P-IRP8FCPB ;1208071604040001 REZA NAULI HARAHAP LK PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 16/04/2004 17 12-17 SINDAR RAYA 082362327896 YA 06 SEPTEMBER 2021 SINOVAC BIOFARMA 06 SEPTEMBER 2021

81 P-IT1EPBJ2 ;1208072704070001 JON ALBRET RADARMAN SINAGA LK PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 27/04/2007 14 12-17 PANEI RAYA 082275639446 YA 06 SEPTEMBER 2021 SINOVAC BIOFARMA 06 SEPTEMBER 2021

82 P-IVJQXJOH 1201124206880002 PENINA BONDAR PR PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 02/06/1988 33 31-45 PANEI RAYA 081219206543 YA 06 SEPTEMBER 2021 SINOVAC BIOFARMA 06 SEPTEMBER 2021

83 P-IT7WTNGR 1208074711040001 ALNORIA RARAMA SIPAYUNG PR PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 07/11/2004 17 12-17 BANGUN RAYA 082124032917 YA 06 SEPTEMBER 2021 SINOVAC BIOFARMA 06 SEPTEMBER 2021

84 P-ITVU7QHP 1208070511050001 RENDAN NOVERINO PURBA LK PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 05/11/2005 16 12-17 MARUBUN SIBORAS 082162824930 YA 06 SEPTEMBER 2021 SINOVAC BIOFARMA 06 SEPTEMBER 2021

85 P-IXROSFJ2 1208070803010001 BONI PRADANA SARAGIH LK PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 08/03/2001 20 18-30 PANEI RAYA 081375326561 YA 06 SEPTEMBER 2021 SINOVAC BIOFARMA 06 SEPTEMBER 2021

86 P-THJJOH9DS 1218081006040001 AMRO FRANCEL YNO SARAGIH LK PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 10/06/2004 17 12-17 SAMBOSAR RAYA 082164124727 YA 06 SEPTEMBER 2021 SINOVAC BIOFARMA 06 SEPTEMBER 2021

87 P-HSH9SK2Z 1208077007760001 ROLINA PURBA PR PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 30/07/1976 45 31-45 SINDAR RAYA 082277267647 YA 06 SEPTEMBER 2021 SINOVAC BIOFARMA 06 SEPTEMBER 2021
88 P-HV4FIE2E 1208075612810006 NURAINUN PR PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 16/12/1981 39 31-45 BAHBULIAN 082294746886 YA 06 SEPTEMBER 2021 SINOVAC BIOFARMA 06 SEPTEMBER 2021

89 P-HW4DBGNO 1208076606810001 ELMIYANTI DAMNIK PR PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYSRAKAT UMUM 26/06/1981 40 31-45 SINDAR RAYA 082294746886 YA 06 SEPTEMBER 2021 SINOVAC BIOFARMA 06 SEPTEMBER 2021

90 S-587FD1B4 1208076211550001 NURHANI PURBA PR PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA LANSIA 22/11/1955 66 ≥60 SINDAR RAYA 083174934744 YA 06 SEPTEMBER 2021 SINOVAC BIOFARMA 06 SEPTEMBER 2021

91 P-HYFRFAWQ 1208075812700003 SITI ROBERTI PURBA PR PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT RENTAN 18/12/1970 50 46-59 SINDAR RAYA 081269373338 YA 06 SEPTEMBER 2021 SINOVAC BIOFARMA 06 SEPTEMBER 2021

92 P-1069Q5GI 1208070102070001 RIDO RIVERSON PURBA LK PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 01/02/2007 14 12-17 SINDAR RAYA 085358258930 YA 06 SEPTEMBER 2021 SINOVAC BIOFARMA 06 SEPTEMBER 2021

93 S-58338E97E 1208170511600003 NASARUDDIN LUBIS LK PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA LANSIA 05/11/1960 61 ≥60 SERBELAWAN 082168292899 YA 06 SEPTEMBER 2021 SINOVAC BIOFARMA 06 SEPTEMBER 2021

94 P-FNF4RH4Z 1208076812620001 IDAWERNA PURBA PR PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 28/12/1982 38 31-45 SINDAR RAYA 085361431780 YA 06 SEPTEMBER 2021 SINOVAC BIOFARMA 06 SEPTEMBER 2021

95 S-79FD1BD3 ;1208075212570001 MINAR DAMANIK PR PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA LANSIA 12/12/1957 63 ≥60 SINDAR RAYA 082165546842 YA 06 SEPTEMBER 2021 SINOVAC BIOFARMA 06 SEPTEMBER 2021

96 P-FWTF4KEO 1208075507630001 ROSINTA MINA DAMANIK PR PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 12/06/1963 58 46-59 SINDAR RAYA 085296072021 YA 06 SEPTEMBER 2021 SINOVAC BIOFARMA 06 SEPTEMBER 2021

97 P-HHZB5380 1208071205050002 MIKAEL NAIBAHO LK PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 12/05/2005 16 12-17 SINDAR RAYA 082164359551 YA 06 SEPTEMBER 2021 SINOVAC BIOFARMA 06 SEPTEMBER 2021

98 P-DYTYKO9W 1208072806810001 BENNI DAMANIK LK PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 28/06/1981 40 31-45 SINDAR RAYA 081396011011 YA 06 SEPTEMBER 2021 SINOVAC BIOFARMA 06 SEPTEMBER 2021

99 P-G00V63RY 1208075204670001 DERMAWANI SARAGIH PR PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 12/04/1967 54 46-59 SINDAR RAYA 081388786091 YA 06 SEPTEMBER 2021 SINOVAC BIOFARMA 06 SEPTEMBER 2021

100 P-GDZ3T12N 1405054410060001 CRISTINA OKTAVIA DAMANIK PR PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA PEMAJA 04/10/2006 15 12-17 PANEI RAYA 085361403188 YA 06 SEPTEMBER 2021 SINOVAC BIOFARMA 06 SEPTEMBER 2021

101 P-FQ5WTOE8 1218096609830002 NORMA YUNITA PR PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 26/09/1983 38 31-45 BAH BULIAN 082169889763 YA 06 SEPTEMBER 2021 SINOVAC BIOFARMA 06 SEPTEMBER 2021

102 P-G7NFTDPT 1208076606790001 ROSMERI SARAGIH PR PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 26/06/1979 42 31-45 SINDAR RAYA 081322895812 YA 06 SEPTEMBER 2021 SINOVAC BIOFARMA 06 SEPTEMBER 2021

103 P-GT2KBD2B 12080719059660001 JHON RIKARDO SINAGA LK PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 19/05/1996 25 18-30 SINDARRAYA 082164183786 YA 06 SEPTEMBER 2021 SINOVAC BIOFARMA 06 SEPTEMBER 2021

104 P-GWKIQ5CC 1222012208040002 KURNIA SANDY LK PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 22/08/2004 17 12-17 BAH BULIAN 08227225337 YA 06 SEPTEMBER 2021 SINOVAC BIOFARMA 06 SEPTEMBER 2021

105 P-GZLPYJPR 1208072508070003 FIQRI MUTHOHARI LK PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 25/08/2007 14 12-17 BAH BULIAN 085361025085 YA 06 SEPTEMBER 2021 SINOVAC BIOFARMA 06 SEPTEMBER 2021

106 P-H3BQVDQA 1208074312020002 ASIA HOTMAITA SARAGIH PR PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 03/12/2002 18 18-30 SAMBOSAR RAYA 082277561066 YA 06 SEPTEMBER 2021 SINOVAC BIOFARMA 06 SEPTEMBER 2021

107 P-H83VWYB1 1208075008050001 JUSVIA AMANDA PURBA PR PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA PEMAJA 10/08/2005 16 12-17 SAMBOSAR RAYA 081370436207 YA 06 SEPTEMBER 2021 SINOVAC BIOFARMA 06 SEPTEMBER 2021

108 P-HFKFKXWT 1208073112060001 ADRIAN MUTU SARAGIH LK PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 31/12/2006 14 12-17 BANGUN RAYA 08383323081 YA 06 SEPTEMBER 2021 SINOVAC BIOFARMA 06 SEPTEMBER 2021

109 P-HCFTWV0Z 1208076512790002 MERI KRISMA PURBA PR PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 25/12/1979 41 31-45 BANGUN RAYA 083833233081 YA 06 SEPTEMBER 2021 SINOVAC BIOFARMA 06 SEPTEMBER 2021

110 P-HIOBUUMK 1208076501090001 KRISTINA INDRIANI SARAGIH PR PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 25/01/2009 12 12-17 BANGUN RAYA 083177409868 YA 06 SEPTEMBER 2021 SINOVAC BIOFARMA 06 SEPTEMBER 2021

111 P-G1AZVO2J 1208075608040001 DWI AGHATA CHRISTINA DAMANIK PR PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 16/08/2004 17 12-17 BAH BULIAN 082268581862 YA 06 SEPTEMBER 2021 SINOVAC BIOFARMA 06 SEPTEMBER 2021

112 P-G6IZGLWK 1208076910060001 DAME OKTARIANA DAMANIK PR PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 29/10/2007 14 12-17 BAH BULIAN 082268581862 YA 06 SEPTEMBER 2021 SINOVAC BIOFARMA 06 SEPTEMBER 2021

113 P-ETBHJOIP 1212080404920001 RAJOKI ROY EMRIL PURBA LK PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 04/04/1992 29 18-30 SOSOR PEA, PARDAMEAN AJIBATA 08127727062 YA 06 SEPTEMBER 2021 SINOVAC BIOFARMA 06 SEPTEMBER 2021

114 P-F6OL4M70 1208071006990002 HOCLEN ADI PUTRA PURBA LK PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 16/06/1999 #VALUE! #VALUE! MARUBUN 085361440894 YA 06 SEPTEMBER 2021 SINOVAC BIOFARMA 06 SEPTEMBER 2021

115 P-DY52IDX9 1208074310730001 HOTLINA SINAGA PR PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 03/10/1973 48 46-59 SAMBOSAR RAYA 082362392005 YA 06 SEPTEMBER 2021 SINOVAC BIOFARMA 06 SEPTEMBER 2021

116 P-E50YFXDS 1208074901960003 ROMA BRIDAYANI SARAGIH PR PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 02/07/1998 23 18-30 MARUBUN 081311996274 YA 06 SEPTEMBER 2021 SINOVAC BIOFARMA 06 SEPTEMBER 2021

117 P-E1G60TIG 1208071006790002 EDISON PURBA LK PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 10/06/1979 42 31-45 SAMBOSAR RAYA 082370959643 YA 06 SEPTEMBER 2021 SINOVAC BIOFARMA 06 SEPTEMBER 2021

118 P-F1L2QM4W 1208070811990002 ERIK SANDRA SUMBAYAK LK PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 07/11/1999 22 18-30 MARUBUN 082273146266 YA 06 SEPTEMBER 2021 SINOVAC BIOFARMA 06 SEPTEMBER 2021

119 P-FD4PDR7E 1208075805040001 WIRA YANTI SARAGIH PR PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 18/05/2004 #VALUE! #VALUE! MARUBUN 081341592117 YA 06 SEPTEMBER 2021 SINOVAC BIOFARMA 06 SEPTEMBER 2021

120 P-FHBJCRXX 1208071608020002 TOMI BRESDEN SUMBAYAK LK PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 14/08/2002 #VALUE! #VALUE! MARUBUN 082380732453 YA 06 SEPTEMBER 2021 SINOVAC BIOFARMA 06 SEPTEMBER 2021

121 P-EOZTQNYI 1208070709690002 BERLIANSEN SARAGIH LK PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT RENTAN 07/04/1969 52 46-59 MARUBUN 085273358913 YA 06 SEPTEMBER 2021 SINOVAC BIOFARMA 06 SEPTEMBER 2021

122 P-GAAW6BJR 1208076510820002 HELVIANA SITOPU PR PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 25/10/1982 #VALUE! #VALUE! SAMBOSAR RAYA 082370959643 YA 06 SEPTEMBER 2021 SINOVAC BIOFARMA 06 SEPTEMBER 2021

123 P-GGJOX3YY 1208074212720001 UMMI KALSUM SARAGIH PR PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 02/12/1972 49 46-59 SINDAR RAYA 082294880490 YA 06 SEPTEMBER 2021 SINOVAC BIOFARMA 06 SEPTEMBER 2021

124 P-GDSDZDID 1509025007050001 YENNI KRISWANI. S PR PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 10/07/2005 16 12-17 PASANGAN, PANEI RAYA 081379805033 YA 06 SEPTEMBER 2021 SINOVAC BIOFARMA 06 SEPTEMBER 2021

125 P-GJCCHL11 1208070906810001 TOGU PARULIAN SARAGIH LK PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 09/06/1981 40 31-45 SAMBOSAR RAYA 082361977655 YA 06 SEPTEMBER 2021 SINOVAC BIOFARMA 06 SEPTEMBER 2021

126 P-GMGOOJQI 1208076612870001 JULIANI PURBA PR PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 26/12/1987 #VALUE! #VALUE! SAMBOSAR RAYA 082361977655 YA 06 SEPTEMBER 2021 SINOVAC BIOFARMA 06 SEPTEMBER 2021

127 P-GPM8GEOS 1218084402030002 SRI PEBRIANA BR SINAGA PR PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 04/02/2003 18 18-30 PANEI RAYA 082372475103 YA 06 SEPTEMBER 2021 SINOVAC BIOFARMA 06 SEPTEMBER 2021

128 P-EXBHB9FE 1208076401050001 INKA KRISTIANI NAIBAHO PR PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 24/01/2006 #VALUE! #VALUE! SINDAR RAYA 083168070537 YA 06 SEPTEMBER 2021 SINOVAC BIOFARMA 06 SEPTEMBER 2021

129 P-F3U7F16G 1208075309030001 MINDA YANI NAIBAHO PR PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 13/09/2003 #VALUE! #VALUE! SINDAR RAYA 083168070537 YA 06 SEPTEMBER 2021 SINOVAC BIOFARMA 06 SEPTEMBER 2021

130 P-F8DEQ7ST 1208074909790001 KASIANI DAMANIK PR PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 09/09/1999 22 18-30 PANEI RAYA 085260454889 YA 06 SEPTEMBER 2021 SINOVAC BIOFARMA 06 SEPTEMBER 2021
131 P-FE3QG60X 1208074812860003 SUNDARI PR PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 08/12/1986 35 31-45 SINDAR RAYA 085263627693 YA 06 SEPTEMBER 2021 SINOVAC BIOFARMA 06 SEPTEMBER 2021

132 P-FHL1EMKW 1208074202770003 SUKESIH PR PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 02/02/1977 44 31-45 SINDAR RAYA 082364222437 YA 06 SEPTEMBER 2021 SINOVAC BIOFARMA 06 SEPTEMBER 2021

133 P-ENYY2CGK 1208075402830001 TIARMA SARAGIH PR PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 14/02/1983 #VALUE! #VALUE! SAMBOSAR RAYA 082273807826 YA 06 SEPTEMBER 2021 SINOVAC BIOFARMA 06 SEPTEMBER 2021

134 P-ES6G0XSO 1208075010730004 WAHDANIAH SARAGIH PR PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 10/10/1973 48 46-59 SINDAR RAYA 085275136720 YA 06 SEPTEMBER 2021 SINOVAC BIOFARMA 06 SEPTEMBER 2021

135 P-ITVU7QHP 1208070511050001 RAENDAN NOVERINO PURBA LK PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 05/11/2005 16 12-17 MARUBUN 082162824930 YA 06 SEPTEMBER 2021 SINOVAC BIOFARMA 06 SEPTEMBER 2021

136 P-IWYUDFKO 1208075307050001 RENI FARIDA DAMANIK PR PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 12/07/2005 15 12-17 PANEI RAYA 082275639446 YA 06 SEPTEMBER 2021 SINOVAC BIOFARMA 06 SEPTEMBER 2021

Keterangan ***Merek Vaksin


* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS Pekerjaan


18-30 9 BPJS PBI 62 A 0
31-45 14 BPJS Non PBI 0 B 0
46-59 8 Non Anggota 0 C 0
≥ 60 tahun 3
Total 31 Total 62 D 0
Pekerjaan: Pemberian Dosis E 0
A 0 Dosis 1 62 Total 0
B 0 Dosis 2 0
C 0 Total
D 0
E 0
Total 0
Dosis I Dosis 2 Dosis 3(Khusus SDM Kesehatan) Vaksin yang digunakan

Keterangan
Tanggal (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian (Single dose/Multidoses/Double
No. Batch No. Serial Pemberian No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Dose/Moderna)
Vaksinasi

06 SEPTEMBER 2021 001F21A NDC 80777-273-15 SELESAI MODERNA

06 SEPTEMBER 2021 001F21A NDC 80777-273-15 SELESAI MODERNA

06 SEPTEMBER 2021 001F21A NDC 80777-273-15 SELESAI MODERNA

06 SEPTEMBER 2021 001F21A NDC 80777-273-15 SELESAI MODERNA

06 SEPTEMBER 2021 001F21A NDC 80777-273-15 SELESAI MODERNA

06 SEPTEMBER 2021 001F21A NDC 80777-273-15 SELESAI MODERNA

06 SEPTEMBER 2021 001F21A NDC 80777-273-15 SELESAI MODERNA

06 SEPTEMBER 2021 001F21A NDC 80777-273-15 SELESAI MODERNA

06 SEPTEMBER 2021 001F21A NDC 80777-273-15 SELESAI MODERNA

06 SEPTEMBER 2021 001F21A NDC 80777-273-15 SELESAI MODERNA

06 SEPTEMBER 2021 001F21A NDC 80777-273-15 SELESAI MODERNA

06 SEPTEMBER 2021 001F21A NDC 80777-273-15 SELESAI MODERNA

06 SEPTEMBER 2021 001F21A NDC 80777-273-15 SELESAI MODERNA

06 SEPTEMBER 2021 001F21A NDC 80777-273-15 SELESAI MODERNA

24202321 16265089896573 LANJUT MULTIDOSES

24202321 16265089896573 LANJUT MULTIDOSES

24202321 16265089896573 LANJUT MULTIDOSES

24202321 16265089896573 LANJUT MULTIDOSES

24202321 16265089896573 LANJUT MULTIDOSES

24202321 16265089896573 LANJUT MULTIDOSES

24202321 16265089896573 LANJUT MULTIDOSES

24202321 16265089896573 LANJUT MULTIDOSES

24202321 16265089896573 LANJUT MULTIDOSES

24202321 16265089896573 LANJUT MULTIDOSES

24202321 16265089896573 LANJUT MULTIDOSES

24202321 16265155611246 LANJUT MULTIDOSES

24202321 16265155611246 LANJUT MULTIDOSES

24202321 16265155611246 LANJUT MULTIDOSES

24202321 16265155611246 LANJUT MULTIDOSES

24202321 16265155611246 LANJUT MULTIDOSES

24202321 16265155611246 LANJUT MULTIDOSES

24202321 16265155611246 LANJUT MULTIDOSES

24202321 16265155611246 LANJUT MULTIDOSES

24202321 16265155611246 LANJUT MULTIDOSES

24202321 16265155611246 LANJUT MULTIDOSES


24202321 16265155611246 LANJUT MULTIDOSES

24202321 16265150126926 LANJUT MULTIDOSES

24202321 16265150126926 LANJUT MULTIDOSES

24202321 16265150126926 LANJUT MULTIDOSES

24202321 16265150126926 LANJUT MULTIDOSES

24202321 16265150126926 LANJUT MULTIDOSES

24202321 16265150126926 LANJUT MULTIDOSES

24202321 16265150126926 LANJUT MULTIDOSES

24202321 16265150126926 LANJUT MULTIDOSES

24202321 16265150126926 LANJUT MULTIDOSES

24202321 16265150126926 LANJUT MULTIDOSES

24202321 16265150126926 LANJUT MULTIDOSES

24202321 16265089897977 LANJUT MULTIDOSES

24202321 16265089897977 LANJUT MULTIDOSES

24202321 16265089897977 LANJUT MULTIDOSES

24202321 16265089897977 LANJUT MULTIDOSES

24202321 16265089897977 LANJUT MULTIDOSES

24202321 16265089897977 LANJUT MULTIDOSES

24202321 16265089897977 LANJUT MULTIDOSES

24202321 16265089897977 LANJUT MULTIDOSES

24202321 16265089897977 LANJUT MULTIDOSES

24202321 16265089897977 LANJUT MULTIDOSES

24202321 16265089897977 LANJUT MULTIDOSES

24202321 16265145503226 LANJUT MULTIDOSES

24202321 16265145503226 LANJUT MULTIDOSES

24202321 16265145503226 LANJUT MULTIDOSES

24202321 16265145503226 LANJUT MULTIDOSES

24202321 16265145503226 LANJUT MULTIDOSES

24202321 16265145503226 LANJUT MULTIDOSES

24202321 16265145503226 LANJUT MULTIDOSES

24202321 16265145503226 LANJUT MULTIDOSES

24202321 16265145503226 LANJUT MULTIDOSES

24202321 16265145503226 LANJUT MULTIDOSES

24202321 16265145503226 LANJUT MULTIDOSES

24202321 16265155612182 LANJUT MULTIDOSES

24202321 16265155612182 LANJUT MULTIDOSES

24202321 16265155612182 LANJUT MULTIDOSES

24202321 16265155612182 LANJUT MULTIDOSES

24202321 16265155612182 LANJUT MULTIDOSES

24202321 16265155612182 LANJUT MULTIDOSES

24202321 16265155612182 LANJUT MULTIDOSES

24202321 16265155612182 LANJUT MULTIDOSES

24202321 16265155612182 LANJUT MULTIDOSES

24202321 16265155612182 LANJUT MULTIDOSES

24202321 16265155612182 LANJUT MULTIDOSES

24202321 16265150330646 LANJUT MULTIDOSES

24202321 16265150330646 LANJUT MULTIDOSES

24202321 16265150330646 LANJUT MULTIDOSES

24202321 16265150330646 LANJUT MULTIDOSES

24202321 16265150330646 LANJUT MULTIDOSES

24202321 16265150330646 LANJUT MULTIDOSES

24202321 16265150330646 LANJUT MULTIDOSES


24202321 16265150330646 LANJUT MULTIDOSES

24202321 16265150330646 LANJUT MULTIDOSES

24202321 16265150330646 LANJUT MULTIDOSES

24202321 16265150330646 LANJUT MULTIDOSES

24202321 16265155616722 LANJUT MULTIDOSES

24202321 16265155616722 LANJUT MULTIDOSES

24202321 16265155616722 LANJUT MULTIDOSES

24202321 16265155616722 LANJUT MULTIDOSES

24202321 16265155616722 LANJUT MULTIDOSES

24202321 16265155616722 LANJUT MULTIDOSES

24202321 16265155616722 LANJUT MULTIDOSES

24202321 16265155616722 LANJUT MULTIDOSES

24202321 16265155616722 LANJUT MULTIDOSES

24202321 16265155616722 LANJUT MULTIDOSES

24202321 16265155616722 LANJUT MULTIDOSES

24202321 16265089685505 LANJUT MULTIDOSES

24202321 16265089685505 LANJUT MULTIDOSES

24202321 16265089685505 LANJUT MULTIDOSES

24202321 16265089685505 LANJUT MULTIDOSES

24202321 16265089685505 LANJUT MULTIDOSES

24202321 16265089685505 LANJUT MULTIDOSES

24202321 16265089685505 LANJUT MULTIDOSES

24202321 16265089685505 LANJUT MULTIDOSES

24202321 16265089685505 LANJUT MULTIDOSES

24202321 16265089685505 LANJUT MULTIDOSES

24202321 16265089685505 LANJUT MULTIDOSES

24202321 16265155619530 LANJUT MULTIDOSES

24202321 16265155619530 LANJUT MULTIDOSES

24202321 16265155619530 LANJUT MULTIDOSES

24202321 16265155619530 LANJUT MULTIDOSES

24202321 16265155619530 LANJUT MULTIDOSES

24202321 16265155619530 LANJUT MULTIDOSES

24202321 16265155619530 LANJUT MULTIDOSES

24202321 16265155619530 LANJUT MULTIDOSES

24202321 16265155619530 LANJUT MULTIDOSES

24202321 16265155619530 LANJUT MULTIDOSES

24202321 16265155619530 LANJUT MULTIDOSES

24202321 16265155821534 LANJUT MULTIDOSES

24202321 16265155821534 LANJUT MULTIDOSES

24202321 16265155821534 LANJUT MULTIDOSES

24202321 16265155821534 LANJUT MULTIDOSES

24202321 16265155821534 LANJUT MULTIDOSES

24202321 16265155821534 LANJUT MULTIDOSES


24202321 16265155821534 LANJUT MULTIDOSES

24202321 16265155821534 LANJUT MULTIDOSES

24202321 16265155821534 LANJUT MULTIDOSES

24202321 16265155821534 LANJUT MULTIDOSES

24202321 16265155821534 LANJUT MULTIDOSES

24202321 16265155821534 LANJUT MULTIDOSES


FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : Puskesmas Sindar Raya


Jumlah vaksin yang digunakan;
Single dose : …………..… (vial)
Multidose : …15…...... (vial)
Double dose : …………….. (vial)
Moderna : …………….. (vial)
Tanggal pelasanaan : 02 September 2021

Tempat pelaksanaan : Puskesmas Sindar Raya

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom


Dosis I
Pekerjaan yang sesuai)
Nama OPD (jika melayani Kategori (Nakes,Lansia,
*(kelas jika Umur
Jenis instansi/dinas)/Nama Publik,masyarakat Tanggal Nama/Jenis/Merek
No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin masih (12- 17 tahun,18 Kelompok Umur Alamat No. Hp Tanggal Screening
Kelamin Sekolah(khusus remaja rentan,masyarakat Lahir Vaksin***
bersekolah,ct sd ≥ 60 tahun) Tanggal Pemberian
yang masih bersekolah) umum,remaja) BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota
h kelas 10) Vaksinasi

1 Q-000DE8L9 1208075710980001 LADYSTRIA FLORENCIA PURBA P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 17/10/1998 #VALUE! #VALUE! AMB.PANEI RAYA 081269841272 YA 12 JULI 2021 SINOVAC BIOFARMA 12 JULI 2021

2 P-PTKH53MQ 1208075109810001 LENNIWATI PURBA P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 11/09/1981 40 31-45 SINDAR RAYA 082122308380 YA 02 SEPTEMBER 2021 SINOVAC BIOFARMA 02 SEPTEMBER 2021

3 P-PRZN3MRI 1208070901650001 AMERUDDIN SIMARMATA L PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT RENTAN 09/01/1965 56 46-59 SINDAR RAYA 081362181730 YA 02 SEPTEMBER 2021 SINOVAC BIOFARMA 02 SEPTEMBER 2021

4 P-PSDWTL0O 1208074112020001 DHES YUNI PURBA P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 01/12/2002 19 18-30 SINDAR RAYA 085264350126 YA 02 SEPTEMBER 2021 SINOVAC BIOFARMA 02 SEPTEMBER 2021

5 P-PRQOPM2B 1208075409700001 ASPITA SINAGA P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT RENTAN 14/09/1970 #VALUE! #VALUE! SINDAR RAYA 085359192983 YA 02 SEPTEMBER 2021 SINOVAC BIOFARMA 02 SEPTEMBER 2021

6 P-PRJ6J3FM 1208076505790002 ATANTI GULO P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 25/05/1979 #VALUE! #VALUE! SINDAR RAYA 082166193701 YA 02 SEPTEMBER 2021 SINOVAC BIOFARMA 02 SEPTEMBER 2021

7 P-PQZUEYVE 1208072102710001 DAVID ZON SINAGA L PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT RENTAN 21/02/1971 #VALUE! #VALUE! SINDAR RAYA 081263787823 YA 02 SEPTEMBER 2021 SINOVAC BIOFARMA 02 SEPTEMBER 2021

8 P-P8S2QEY7 1208071101900003 YANDO WELKI PURBA L PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 11/01/1990 31 31-45 SINDAR RAYA 081370995575 YA 02 SEPTEMBER 2021 SINOVAC BIOFARMA 02 SEPTEMBER 2021

9 P-IXRWRROA 1208071909800001 SEVEN FRIHOT HANSEN SARAGIH L PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 19/09/1980 #VALUE! #VALUE! SINDAR RAYA 082277950936 YA 02 SEPTEMBER 2021 SINOVAC BIOFARMA 02 SEPTEMBER 2021

10 P-IGRJI0UC 1208072705820001 ADI AMIRPAN PURBA L PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 27/05/1982 #VALUE! #VALUE! SINDAR RAYA 081269325006 YA 02 SEPTEMBER 2021 SINOVAC BIOFARMA 02 SEPTEMBER 2021

11 P-M32U0GMT 1208072703880001 JULFRINER PURBA L PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 27/03/1988 #VALUE! #VALUE! SINDAR RAYA 082288951159 YA 02 SEPTEMBER 2021 SINOVAC BIOFARMA 02 SEPTEMBER 2021

12 P-KB4AXHCC 1208071710870001 ROBBY HANAVI PANCE PURBA L PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 17/10/1985 #VALUE! #VALUE! SINDAR RAYA 082267043703 YA 02 SEPTEMBER 2021 SINOVAC BIOFARMA 02 SEPTEMBER 2021

13 P-LKOMEL94 1208076910750001 DARMAWATI PURBA P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 29/10/1975 #VALUE! #VALUE! SINDAR RAYA 085262215203 YA 02 SEPTEMBER 2021 SINOVAC BIOFARMA 02 SEPTEMBER 2021

14 P-L586CFSE 1208072605080002 ALDON LUKKAS SARAGIH L PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 26/05/2008 #VALUE! #VALUE! SINDAR RAYA 085361760393 YA 02 SEPTEMBER 2021 SINOVAC BIOFARMA 02 SEPTEMBER 2021

15 P-KPKYW7JS 1208071302070001 VALENTINO REYPAN PURBA L PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 13/02/2007 #VALUE! #VALUE! SINDAR RAYA 082294916585 YA 02 SEPTEMBER 2021 SINOVAC BIOFARMA 02 SEPTEMBER 2021

16 P-JJ79JM5J 1208074912810002 NETTY HERMAWANI SARAGIH P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 09/12/1981 40 31-45 SINDAR RAYA 083130151294 YA 02 SEPTEMBER 2021 SINOVAC BIOFARMA 02 SEPTEMBER 2021

17 S-3212BB13 1208075812580001 DALINTA SARAGIH P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA LANSIA 18/12/1952 #VALUE! #VALUE! SINDAR RAYA 081370995575 YA 02 SEPTEMBER 2021 SINOVAC BIOFARMA 02 SEPTEMBER 2021

18 P-B7P52PSW 1208071901690001 JHON LIARDIN SUMBAYAK L PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT RENTAN 19/01/1969 #VALUE! #VALUE! SINDAR RAYA 082282137904 YA 02 SEPTEMBER 2021 SINOVAC BIOFARMA 02 SEPTEMBER 2021

19 P-PXZ1SOWC 1208070107850004 JHON PITAHMAN DAMANIK L PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 01/07/1985 36 31-45 SINDAR RAYA 082277264884 YA 02 SEPTEMBER 2021 SINOVAC BIOFARMA 02 SEPTEMBER 2021

20 P-PUYVCOTB 1208076509840001 HARWANI SARAGIH P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 25/09/1984 #VALUE! #VALUE! SINDAR RAYA 081362387415 YA 02 SEPTEMBER 2021 SINOVAC BIOFARMA 02 SEPTEMBER 2021

21 P-PXA34ACD 1208076602820001 FRONIKA SASTIKA PANJAITAN P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 26/02/1982 #VALUE! #VALUE! SINDAR RAYA 082294880433 YA 02 SEPTEMBER 2021 SINOVAC BIOFARMA 02 SEPTEMBER 2021

22 P-PWKYNHM3 1208072512820005 JON ADI KRISMAS PURBA L PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 25/12/1982 #VALUE! #VALUE! SINDAR RAYA 082294916604 YA 02 SEPTEMBER 2021 SINOVAC BIOFARMA 02 SEPTEMBER 2021

23 P-PWTHD6DX 1208076001800001 ENTI PASIDA SINAGA P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 20/01/1980 #VALUE! #VALUE! SINDAR RAYA 081370227618 YA 02 SEPTEMBER 2021 SINOVAC BIOFARMA 02 SEPTEMBER 2021

24 P-PW6MKSFK 1208074912770003 DERITA WATI SILALAHI P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 09/12/1977 44 31-45 SINDAR RAYA 085262020586 YA 02 SEPTEMBER 2021 SINOVAC BIOFARMA 02 SEPTEMBER 2021

25 P-PVRHKKA6 1208072708860002 DIAMANSYAH SILALAHI L PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 27/08/1986 #VALUE! #VALUE! SINDAR RAYA 085299917335 YA 02 SEPTEMBER 2021 SINOVAC BIOFARMA 02 SEPTEMBER 2021

26 P-PUK5LGMD 1208075404850005 EVRINA TARIGAN P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 14/04/1985 #VALUE! #VALUE! SINDAR RAYA 085299917335 YA 02 SEPTEMBER 2021 SINOVAC BIOFARMA 02 SEPTEMBER 2021

27 S-E3AF301A 1208075208460001 RAMIAH SARAGIH P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA LANSIA 12/08/1946 74 ≥60 SINDAR RAYA 081265107180 YA 02 SEPTEMBER 2021 SINOVAC BIOFARMA 02 SEPTEMBER 2021

28 P-PUS5KXAE 1208071307730002 SUHARNO L PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 13/07/1973 #VALUE! #VALUE! SINDAR RAYA 082385028637 YA 02 SEPTEMBER 2021 SINOVAC BIOFARMA 02 SEPTEMBER 2021

29 P-Q1RFNDON 1208072005720001 RAS RAYMOND PURBA L PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 20/05/1972 #VALUE! #VALUE! SINDAR RAYA 082167118521 YA 02 SEPTEMBER 2021 SINOVAC BIOFARMA 02 SEPTEMBER 2021

30 P-Q1JDBDYL 1208075407670001 HALIMAH PURBA P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT RENTAN 14/07/1967 #VALUE! #VALUE! SINDAR RAYA 085260534941 YA 02 SEPTEMBER 2021 SINOVAC BIOFARMA 02 SEPTEMBER 2021

31 P-Q1AT5IOR 1208077103040001 EIMANISURA METHAMIA SINAGA P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 31/03/2004 #VALUE! #VALUE! SINDAR RAYA 085269044695 YA 02 SEPTEMBER 2021 SINOVAC BIOFARMA 02 SEPTEMBER 2021

32 P-Q0Y31YCO 1208072908060001 EIGIA SILVANO SINAGA L PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 29/08/2006 #VALUE! #VALUE! SINDAR RAYA 085296891434 YA 02 SEPTEMBER 2021 SINOVAC BIOFARMA 02 SEPTEMBER 2021

33 P-Q0JPVOAP 1208075010770002 ROTUA SINTAULI SIANTURI P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 10/10/1977 44 31-45 SINDAR RAYA 082363814462 YA 02 SEPTEMBER 2021 SINOVAC BIOFARMA 02 SEPTEMBER 2021

34 P-PZQU0ZWW 1208071104740001 AFRIAMAN DAMANIK L PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 11/04/1974 47 46-59 SINDAR RAYA 081396049174 YA 02 SEPTEMBER 2021 SINOVAC BIOFARMA 02 SEPTEMBER 2021

35 P-PZV7176K 1208070312080001 WINDRA GEOVANI PURBA P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 03/12/2008 13 12-17 SINDAR RAYA 082160660598 YA 02 SEPTEMBER 2021 SINOVAC BIOFARMA 02 SEPTEMBER 2021
36 P-PZKGK2YT 1208075708710002 CELMIANNA SARAGIH P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT RENTAN 17/08/1971 #VALUE! #VALUE! SINDAR RAYA 081265103917 YA 02 SEPTEMBER 2021 SINOVAC BIOFARMA 02 SEPTEMBER 2021

37 P-PZ8YOGX2 1208074205670001 ESDELINA PURBA P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT RENTAN 04/07/1967 54 46-59 SINDAR RAYA 082288994811 YA 02 SEPTEMBER 2021 SINOVAC BIOFARMA 02 SEPTEMBER 2021

38 P-PYZBWF0T 1208075802610001 LINA SITOPU P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA LANSIA 18/02/1961 #VALUE! #VALUE! SINDAR RAYA 082361460763 YA 02 SEPTEMBER 2021 SINOVAC BIOFARMA 02 SEPTEMBER 2021

39 P-PYRKP15V 1208076912790002 HOTMA KRISTIN DAMANIK P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 29/12/1979 #VALUE! #VALUE! SINDAR RAYA 082276905041 YA 02 SEPTEMBER 2021 SINOVAC BIOFARMA 02 SEPTEMBER 2021

40 P-Q4UNJH9Q 1208076505870003 ROSDAULI SIMANJUNTAK P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 25/05/1987 #VALUE! #VALUE! SINDAR RAYA 081396049174 YA 02 SEPTEMBER 2021 SINOVAC BIOFARMA 02 SEPTEMBER 2021

41 P-Q4NL0UYO 1208074306960003 RUSMINAWATI DAMANIK P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 03/06/1996 25 18-30 SINDAR RAYA 082304059183 YA 02 SEPTEMBER 2021 SINOVAC BIOFARMA 02 SEPTEMBER 2021

42 P-Q4HTI877 1208074205080001 GRACE DAMANIK P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 02/05/2008 13 12-17 SINDAR RAYA 081370283500 YA 02 SEPTEMBER 2021 SINOVAC BIOFARMA 02 SEPTEMBER 2021

43 P-Q44RBXVG 1208070310880001 DAVID HENRI SARAGIH L PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 03/10/1988 33 31-45 SINDAR RAYA 082360565112 YA 02 SEPTEMBER 2021 SINOVAC BIOFARMA 02 SEPTEMBER 2021

44 P-Q3VVKRRM 1208070505780002 RAMADEN SARAGIH L PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 05/05/1978 43 31-45 SINDAR RAYA 082276905041 YA 02 SEPTEMBER 2021 SINOVAC BIOFARMA 02 SEPTEMBER 2021

45 S-92912810 1208071808530001 JERLIN DAMANIK L PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA LANSIA 18/08/1953 #VALUE! #VALUE! SINDAR RAYA 082161036115 YA 02 SEPTEMBER 2021 SINOVAC BIOFARMA 02 SEPTEMBER 2021

46 P-Q3FRXYAI 1208074801070001 RUT DAMAI CINTA CHRISTY SARAGIH P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 08/01/2007 14 12-17 SINDAR RAYA 085361019135 YA 02 SEPTEMBER 2021 SINOVAC BIOFARMA 02 SEPTEMBER 2021

47 P-Q36DETWA 1208076004800001 LENNI WIYATI TARIHORAN P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 28/04/1980 #VALUE! #VALUE! SINDAR RAYA 082149552106 YA 02 SEPTEMBER 2021 SINOVAC BIOFARMA 02 SEPTEMBER 2021

48 P-Q7Y8E9EG 1208076503910002 ROSMINA MANURUNG P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 25/03/1991 #VALUE! #VALUE! SINDAR RAYA 085262533049 YA 02 SEPTEMBER 2021 SINOVAC BIOFARMA 02 SEPTEMBER 2021

49 S-B88809D1 1208075005540002 LERMINA SARAGIH P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA LANSIA 10/05/1954 67 ≥60 SINDAR RAYA 081210153171 YA 02 SEPTEMBER 2021 SINOVAC BIOFARMA 02 SEPTEMBER 2021

50 P-Q7M8WHSL 1208072602860001 KURIANDI DAMANIK L PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 2/26/1986 35 31-45 SINDAR RAYA 081354184254 YA 02 SEPTEMBER 2021 SINOVAC BIOFARMA 02 SEPTEMBER 2021

51 S-8C82EE83 1208076506590002 ENI HARTATI P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT RENTAN 6/25/1959 62 ≥60 SINDAR RAYA 082286387313 YA 02 SEPTEMBER 2021 SINOVAC BIOFARMA 02 SEPTEMBER 2021

52 P-Q6WEOD0H 1208072810000002 JOHN ALDI DAMNIK L PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 10/28/2000 21 18-30 SINDAR RAYA 082158705054 YA 02 SEPTEMBER 2021 SINOVAC BIOFARMA 02 SEPTEMBER 2021

53 S-05D6079C 1208075606550001 SUMAINIM PURBA P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA LANSIA 5/20/1950 71 ≥60 SINDAR RAYA 081270127415 YA 02 SEPTEMBER 2021 SINOVAC BIOFARMA 02 SEPTEMBER 2021

54 P-Q6SSNFB3 1208073101980001 RIDHO FINDI ARDI PURBA L PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 2/1/1998 23 18-30 SINDAR RAYA 081260951214 YA 02 SEPTEMBER 2021 SINOVAC BIOFARMA 02 SEPTEMBER 2021

55 P-Q6OUJT9V 1208075005740001 AZI SARAGIH L PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 5/10/1974 47 46-59 SINDAR RAYA 081263864198 YA 02 SEPTEMBER 2021 SINOVAC BIOFARMA 02 SEPTEMBER 2021

56 P-Q6KRNZOR 1208075805640001 BULINDAWATI MANIHURUK P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT RENTAN 5/18/1964 57 46-59 SINDAR RAYA 085214139165 YA 02 SEPTEMBER 2021 SINOVAC BIOFARMA 02 SEPTEMBER 2021

57 P-Q6G60H3F 1208076605970001 RIKA DAMAYANTI SINAGA P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 5/26/1997 24 18-30 SINDAR RAYA 082168294121 YA 02 SEPTEMBER 2021 SINOVAC BIOFARMA 02 SEPTEMBER 2021

58 P-Q6BJNGZN 1208071903910001 DAMAYANTI SARAGIH P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 3/19/1991 30 18-30 SINDAR RAYA 081386108980 YA 02 SEPTEMBER 2021 SINOVAC BIOFARMA 02 SEPTEMBER 2021

59 P-Q5U3J4X7 1208071409780001 JAMINSEN DAMANIK L PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 9/14/1978 43 31-45 SINDAR RAYA 081260549473 YA 02 SEPTEMBER 2021 SINOVAC BIOFARMA 02 SEPTEMBER 2021

60 S-C4C2F883 1208077112420010 MALENTINA DAMANIK P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA LANSIA 31/12/1942 #VALUE! #VALUE! SINDAR RAYA 082267565239 YA 02 SEPTEMBER 2021 SINOVAC BIOFARMA 02 SEPTEMBER 2021

61 P-Q7I5YMDK 1208074808020003 AMELIA VIARELLA SARAGIH P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 08/08/2002 19 18-30 SINDAR RAYA 081324754600 YA 02 SEPTEMBER 2021 SINOVAC BIOFARMA 02 SEPTEMBER 2021

62 P-Q75ISK4B 1208071708710001 JON KARIAMAN SIPAYUNG L PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT RENTAN 17/08/1971 #VALUE! #VALUE! SINDAR RAYA 085214139165 YA 02 SEPTEMBER 2021 SINOVAC BIOFARMA 02 SEPTEMBER 2021

63 P-Q7189DCN 1208072402800001 JAN EDI PURBA L PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 24/02/1980 #VALUE! #VALUE! SINDAR RAYA 082163377174 YA 02 SEPTEMBER 2021 SINOVAC BIOFARMA 02 SEPTEMBER 2021

64 P-Q87WJXXC 1208075308010001 RINAYATI SARAGIH P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 13/08/2001 #VALUE! #VALUE! SINDAR RAYA 082272392325 YA 02 SEPTEMBER 2021 SINOVAC BIOFARMA 02 SEPTEMBER 2021

65 P-QAQZ55X4 1208074606020001 ROSE MARIANA SARAGIH P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 06/06/2002 19 18-30 SINDAR RAYA 081262222903 YA 02 SEPTEMBER 2021 SINOVAC BIOFARMA 02 SEPTEMBER 2021

66 P-Q4VDXLHZ 1208076209790001 HOTMA RISTA DAMANIK P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 22/09/1979 #VALUE! #VALUE! SINDAR RAYA 082165168021 YA 02 SEPTEMBER 2021 SINOVAC BIOFARMA 02 SEPTEMBER 2021

67 P-Q4M4BU47 1208071204800001 DEDDY DORES AFRILLIANDI SARAGIH L PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 12/04/1980 40 31-45 SINDAR RAYA 082162310972 YA 02 SEPTEMBER 2021 SINOVAC BIOFARMA 02 SEPTEMBER 2021

68 P-Q4QP6QU1 1218087007880004 DARLI SELINTON SINAGA L PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 30/07/1988 #VALUE! #VALUE! SINDAR RAYA 082162310972 YA 02 SEPTEMBER 2021 SINOVAC BIOFARMA 02 SEPTEMBER 2021

69 P-Q40YOIOH 1208072803070001 NISURA MARGANDA ANAKTA SARAGIH L PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 28/03/2007 #VALUE! #VALUE! SINDAR RAYA 082165361173 YA 02 SEPTEMBER 2021 SINOVAC BIOFARMA 02 SEPTEMBER 2021

70 P-Q3BZCTBZ 1208075602890001 SEMIDA DAMANIK P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 16/02/1989 #VALUE! #VALUE! SINDAR RAYA 082294916604 YA 02 SEPTEMBER 2021 SINOVAC BIOFARMA 02 SEPTEMBER 2021

71 P-Q3LUW9B1 1208077005080001 ACHA CRISTINA SINAGA P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 30/05/2008 #VALUE! #VALUE! SINDAR RAYA 082164310906 YA 02 SEPTEMBER 2021 SINOVAC BIOFARMA 02 SEPTEMBER 2021

72 P-Q33W1FD2 1208077112660003 HORPINA DAMANIK P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT RENTAN 31/12/1966 #VALUE! #VALUE! SINDAR RAYA 085362953685 YA 02 SEPTEMBER 2021 SINOVAC BIOFARMA 02 SEPTEMBER 2021

73 P-Q2QKOQ0V 1208074209860001 ELMI TRAHENI MANURUNG P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 02/09/1986 35 31-45 SINDAR RAYA 082182269815 YA 02 SEPTEMBER 2021 SINOVAC BIOFARMA 02 SEPTEMBER 2021

74 P-QCLFDOX2 1208071404080004 JANSETIA SARAGIH L PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 14/04/2008 #VALUE! #VALUE! SINDAR RAYA 081375720347 YA 02 SEPTEMBER 2021 SINOVAC BIOFARMA 02 SEPTEMBER 2021

75 P-Q28F1ZMA 1208074102790002 PEBRIANI SARAGIH P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 01/02/1979 42 31-45 SINDAR RAYA 082167255069 YA 02 SEPTEMBER 2021 SINOVAC BIOFARMA 02 SEPTEMBER 2021

76 P-Q2JD8G4R 1208072103740001 HUMISAR SINAGA L PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 21/03/1974 #VALUE! #VALUE! SINDAR RAYA 082182269815 YA 02 SEPTEMBER 2021 SINOVAC BIOFARMA 02 SEPTEMBER 2021

77 P-Q6NOB491 1208072311750001 ROLIHARDO SINAGA L PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 23/11/1975 #VALUE! #VALUE! SINDAR RAYA 081265338304 YA 02 SEPTEMBER 2021 SINOVAC BIOFARMA 02 SEPTEMBER 2021

78 P-Q2WM11IV 1208076505720001 MASDALINA SARAGIH P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 25/05/1972 #VALUE! #VALUE! SINDAR RAYA 081265956652 YA 02 SEPTEMBER 2021 SINOVAC BIOFARMA 02 SEPTEMBER 2021

79 P-Q1LY4DP2 1208072109080001 ERWIN PERNANDO SIPAYUNG L PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 21/09/2008 #VALUE! #VALUE! SINDAR RAYA 082363240916 YA 02 SEPTEMBER 2021 SINOVAC BIOFARMA 02 SEPTEMBER 2021

80 P-Q5LOPAF3 1208072302980002 FRANTA WILJAYA PURBA L PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 23/02/1998 #VALUE! #VALUE! SINDAR RAYA 082363814566 YA 02 SEPTEMBER 2021 SINOVAC BIOFARMA 02 SEPTEMBER 2021

81 P-Q5DK4RAQ 1208072804040001 APRI ALDI YANSEN SARAGIH L PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 28/04/2004 #VALUE! #VALUE! SINDAR RAYA 081370440138 YA 02 SEPTEMBER 2021 SINOVAC BIOFARMA 02 SEPTEMBER 2021

82 P-PZVO8CQC 1208071809050001 IAN LEROY DAMANIK L PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 18/09/2005 #VALUE! #VALUE! SINDAR RAYA 082197026177 YA 02 SEPTEMBER 2021 SINOVAC BIOFARMA 02 SEPTEMBER 2021

83 P-Q0COABRG 1208074901720001 HENNI TRIANI SARAGIH P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 09/01/1972 49 46-59 SINDAR RAYA 082385028637 YA 02 SEPTEMBER 2021 SINOVAC BIOFARMA 02 SEPTEMBER 2021

84 P-Q4AM75H9 1208072405720003 ARLINSON PURBA TANJUNG L PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 24/05/1972 #VALUE! #VALUE! SINDAR RAYA 085262020586 YA 02 SEPTEMBER 2021 SINOVAC BIOFARMA 02 SEPTEMBER 2021

85 P-Q2OD0DLI 1208070507700001 NARDEN SITOPU L PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT RENTAN 05/07/1970 51 46-59 SINDAR RAYA 081362387415 YA 02 SEPTEMBER 2021 SINOVAC BIOFARMA 02 SEPTEMBER 2021

86 P-PXYRKJW8 1208076810050001 GRACE OKTAVIA DAMANIK P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 28/10/2005 #VALUE! #VALUE! SINDAR RAYA 081379470704 YA 02 SEPTEMBER 2021 SINOVAC BIOFARMA 02 SEPTEMBER 2021

87 P-Q2ZVTDQ5 1208070512040001 NANDO HERNAWAN PURBA L PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 12/5/2004 16 12-17 SINDAR RAYA 082167118521 YA 02 SEPTEMBER 2021 SINOVAC BIOFARMA 02 SEPTEMBER 2021
88 S-3BE479AB 1208075508580003 ROSIANNA SARAGIH P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA LANSIA 8/15/1958 63 ≥60 SINDAR RAYA 081375543939 YA 02 SEPTEMBER 2021 SINOVAC BIOFARMA 02 SEPTEMBER 2021

89 P-Q2DAFW28 12080767028100001 MASLENY SARAGIH P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASAYARAKAT UMUM 2/27/1981 40 31-45 SINDAR RAYA '082167118521 YA 02 SEPTEMBER 2021 SINOVAC BIOFARMA 02 SEPTEMBER 2021

90 P-Q56U2XVQ 1208071902080001 MICHAEL DENITO DAMANIK L PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 2/19/2008 13 12-17 SINDAR RAYA 083152856429 YA 02 SEPTEMBER 2021 SINOVAC BIOFARMA 02 SEPTEMBER 2021

91 P-MOR4YO7S 1208070208760002 OJAK PARULIAN SILALAHI L PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 8/2/1976 45 31-45 SINDAR RAYA 082273785330 YA 02 SEPTEMBER 2021 SINOVAC BIOFARMA 02 SEPTEMBER 2021

92 P-Q504IF3V 1208070805050001 KELVIN JEFRINSEN DAMANIK L PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 5/8/2005 16 12-17 SINDAR RAYA 083137669647 YA 02 SEPTEMBER 2021 SINOVAC BIOFARMA 02 SEPTEMBER 2021

93 P-Q6WXGZ6R 1208074205060001 MEI ANJU ULI ARTHA SIMARMATA P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 5/2/2006 15 12-17 SINDAR RAYA 082294880491 YA 02 SEPTEMBER 2021 SINOVAC BIOFARMA 02 SEPTEMBER 2021

94 P-Q6HYE72R 1208070309670002 HOTDELINSON DAMANIK L PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASAYARAKAT UMUM 9/3/1967 54 46-59 SINDAR RAYA 081264147673 YA 02 SEPTEMBER 2021 SINOVAC BIOFARMA 02 SEPTEMBER 2021

95 P-Q6LJNOHE 1208072211060001 KEVIN MORENO DAMANIK L PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 11/22/2006 15 12-17 SINDAR RAYA 082281423635 YA 02 SEPTEMBER 2021 SINOVAC BIOFARMA 02 SEPTEMBER 2021

96 P-Q6DMX3KD 1208071509060002 ANJA LEVILLO SITANGGANG L PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 9/15/2006 15 12-17 SINDAR RAYA 081263070169 YA 02 SEPTEMBER 2021 SINOVAC BIOFARMA 02 SEPTEMBER 2021

97 P-Q8RU7C65 1208074506030001 CHRISTINE ABIGAL DAMANIK P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 6/5/2003 18 18-30 SINDAR RAYA 082273682066 YA 02 SEPTEMBER 2021 SINOVAC BIOFARMA 02 SEPTEMBER 2021

98 P-Q8N0ZUE2 1208072704800001 JANDIAMAN ARIFIN DAMANIK L PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASAYARAKAT UMUM 4/27/1980 41 31-45 SINDAR RAYA 082273682066 YA 02 SEPTEMBER 2021 SINOVAC BIOFARMA 02 SEPTEMBER 2021

99 P-Q8604EYW 1208073005840001 LAIDIM SIRAIT L PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASAYARAKAT UMUM 5/30/1984 37 31-45 SINDAR RAYA 085359026043 YA 02 SEPTEMBER 2021 SINOVAC BIOFARMA 02 SEPTEMBER 2021

100 P-Q8HQY1CW 1208075310070001 SARAH RAYAN DAMANIK P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 10/13/2007 14 12-17 SINDAR RAYA 082273682066 YA 02 SEPTEMBER 2021 SINOVAC BIOFARMA 02 SEPTEMBER 2021

101 P-Q62TLIZF 1208070808720001 HARAPENDA SIPAYUNG P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASAYARAKAT UMUM 8/8/1972 49 46-59 SINDAR RAYA 082277597866 YA 02 SEPTEMBER 2021 SINOVAC BIOFARMA 02 SEPTEMBER 2021

102 P-QAVV2IUM 1208076901060001 CHRISTIN VINALIA PURBA P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 1/29/2006 15 12-17 SINDAR RAYA 081271695342 YA 02 SEPTEMBER 2021 SINOVAC BIOFARMA 02 SEPTEMBER 2021

103 J-0003FZ7F 1208070605960001 MITRA WIJAYA DAMANIK P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASAYARAKAT UMUM 5/6/1996 25 18-30 SINDAR RAYA 082294386786 YA 02 SEPTEMBER 2021 SINOVAC BIOFARMA 02 SEPTEMBER 2021

104 P-QB3IM33J 1208070401610001 PAIL SABYUDI L PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA LANSIA 1/4/1961 60 ≥60 SINDAR RAYA 081360242220 YA 02 SEPTEMBER 2021 SINOVAC BIOFARMA 02 SEPTEMBER 2021

105 P-QATZK8K8 1208075302050002 LIRA DEWITA SARAGIH P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 2/13/2005 16 12-17 SINDAR RAYA 081348619046 YA 02 SEPTEMBER 2021 SINOVAC BIOFARMA 02 SEPTEMBER 2021

106 S-BF41720A 1208075503580001 OSIANNA SARAGIH P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA LANSIA 3/15/1958 63 ≥60 SINDAR RAYA 082161052010 YA 02 SEPTEMBER 2021 SINOVAC BIOFARMA 02 SEPTEMBER 2021

107 P-Q5R3GP8X 1208072904030003 JEFHY WANLY DAMANIK L PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 4/29/2003 18 18-30 SINDAR RAYA 082370959661 YA 02 SEPTEMBER 2021 SINOVAC BIOFARMA 02 SEPTEMBER 2021

108 P-Q575TMZG 1208072407950002 ANTONIUS DAMANIK L PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 7/24/1995 26 18-30 SINDAR RAYA 081269803790 YA 02 SEPTEMBER 2021 SINOVAC BIOFARMA 02 SEPTEMBER 2021

109 P-Q5EYllEA 1208075512810002 NURBETTI HALOHO P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 15/12/1981 #VALUE! #VALUE! SINDAR RAYA 082164548383 YA 02 SEPTEMBER 2021 SINOVAC BIOFARMA 02 SEPTEMBER 2021

110 P-Q7T7726M 1208074609680001 HOTMALINA PURBA P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 9/6/1968 53 46-59 SINDAR RAYA 081222302990 YA 02 SEPTEMBER 2021 SINOVAC BIOFARMA 02 SEPTEMBER 2021

111 S-7FF8669A 1208072703590001 NUZULUDDIN L PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 3/27/1959 62 ≥60 SINDAR RAYA 085271073997 YA 02 SEPTEMBER 2021 SINOVAC BIOFARMA 02 SEPTEMBER 2021

112 P-QCFBGZHQ 1208076109010002 SABILA RAHMA P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 9/21/2001 20 18-30 SINDAR RAYA 08136995514 YA 02 SEPTEMBER 2021 SINOVAC BIOFARMA 02 SEPTEMBER 2021

113 S-6B2AE5A9 1208075007430002 HORASSANI DAMANIK P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA LANSIA 7/10/1943 78 ≥60 SINDAR RAYA 082276597912 YA 02 SEPTEMBER 2021 SINOVAC BIOFARMA 02 SEPTEMBER 2021

114 P-PU9G6GWN 1208075701960001 YULI MARINDA SITANGGANG P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 1/17/1996 25 18-30 SINDAR RAYA 081375890698 YA 02 SEPTEMBER 2021 SINOVAC BIOFARMA 02 SEPTEMBER 2021

115 P-Q8EANXZB 1208072512730003 SAHAT LUMBAN RAJA L PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 12/25/1972 48 46-59 SINDAR RAYA 081288215315 YA 02 SEPTEMBER 2021 SINOVAC BIOFARMA 02 SEPTEMBER 2021

116 P-Q7S6BHF4 1208072406910001 ANDI PREDO SINAGA L PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 6/24/1991 30 18-30 SINDAR RAYA 082392286817 YA 02 SEPTEMBER 2021 SINOVAC BIOFARMA 02 SEPTEMBER 2021

117 P-Q7NF4QAL 1208072303080003 MARCEL LUMBAN RAJA L PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 3/23/2008 13 12-17 SINDAR RAYA 081288215315 YA 02 SEPTEMBER 2021 SINOVAC BIOFARMA 02 SEPTEMBER 2021

118 P-NVES9EAG 120807150700002 JALINSON SARAGIH L PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 1/15/1970 51 46-59 SINDAR RAYA 082165293820 YA 02 SEPTEMBER 2021 SINOVAC BIOFARMA 02 SEPTEMBER 2021

119 P-PO3D5RGY 1208076807780001 IDA ROYANI SARAGIH P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 7/28/1987 34 31-45 SINDAR RAYA 082164310906 YA 02 SEPTEMBER 2021 SINOVAC BIOFARMA 02 SEPTEMBER 2021

120 P-PR9LJ5VN 1208074601800001 ERIKA BENNA SULYA SARAGIH P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 1/6/1980 41 31-45 SINDAR RAYA 082267043703 YA 02 SEPTEMBER 2021 SINOVAC BIOFARMA 02 SEPTEMBER 2021

121 P-PRlASNVZ 1271012701870002 AJAH AYU SARAGIH P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 1/27/1987 34 31-45 SINDAR RAYA 081264222941 YA 02 SEPTEMBER 2021 SINOVAC BIOFARMA 02 SEPTEMBER 2021

122 S-7320DD6F 1208072903580002 BONARAMAN PURBA L PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA LANSIA 3/29/1958 63 ≥60 SINDAR RAYA 085373580002 YA 02 SEPTEMBER 2021 SINOVAC BIOFARMA 02 SEPTEMBER 2021

123 P-PX0G5KWH 1208076412050002 KARTIKA NATALIA SIPAYUNG P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 12/24/2005 15 12-17 SINDAR RAYA 085361431713 YA 02 SEPTEMBER 2021 SINOVAC BIOFARMA 02 SEPTEMBER 2021

124 P-PXGU2DLR 1208076808830001 HORASMAITA SARAGIH P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 8/28/1983 38 31-45 SINDAR RAYA 085361431713 YA 02 SEPTEMBER 2021 SINOVAC BIOFARMA 02 SEPTEMBER 2021

125 P-Q0T6XZF6 1208071706750002 IRWANTO DAMANIK P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 6/17/1975 46 46-59 SINDAR RAYA 085277869154 YA 02 SEPTEMBER 2021 SINOVAC BIOFARMA 02 SEPTEMBER 2021

126 S-E0F7F518 1208075206550001 RESTAULINA PURBA P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 6/15/1955 66 ≥60 SINDAR RAYA 082161036115 YA 02 SEPTEMBER 2021 SINOVAC BIOFARMA 02 SEPTEMBER 2021

127 P-PZNYIKVQ 1208071309780001 RUDIANTO DAMANIK P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 9/13/1979 42 31-45 SINDAR RAYA 081264441260 YA 02 SEPTEMBER 2021 SINOVAC BIOFARMA 02 SEPTEMBER 2021

128 P-PZA6RIHG 1208076403750004 ERNI KARMILA SARAGIH P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 3/24/1975 46 46-59 SINDAR RAYA 081260434533 YA 02 SEPTEMBER 2021 SINOVAC BIOFARMA 02 SEPTEMBER 2021

129 P-L2O1FS0 1208146209060002 TRISYA DIVA SITOPU P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 22/09/2007 #VALUE! #VALUE! SINDAR RAYA 082286387313 YA 02 SEPTEMBER 2021 SINOVAC BIOFARMA 02 SEPTEMBER 2021

130 P-LW9KPW5F 1208072606820001 JHON MARIANSEN DAMANIK L PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 26/06/1982 #VALUE! #VALUE! SINDAR RAYA 081361195957 YA 02 SEPTEMBER 2021 SINOVAC BIOFARMA 02 SEPTEMBER 2021
131 P-PU2EDXOF 1208072503840002 JON PRIANSEN DAMANIK L PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 01/12/2002 19 18-30 SINDAR RAYA 085264350126 YA 02 SEPTEMBER 2021 SINOVAC BIOFARMA 02 SEPTEMBER 2021

132 S-E3CF4EF6 1208070611600003 JHON NOVEL PURBA L PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA LANSIA 06/11/1960 61 ≥60 SINDAR RAYA 081265956652 YA 02 SEPTEMBER 2021 SINOVAC BIOFARMA 02 SEPTEMBER 2021

133 P-NEBO9QJ0 1208070812930001 HERWI WANDA SARAGIH L PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 08/12/1993 28 18-30 SINDAR RAYA 081318274599 YA 02 SEPTEMBER 2021 SINOVAC BIOFARMA 02 SEPTEMBER 2021

134 P-DWZKBH7W 1208070207700001 HOTRI SARAGIH L PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 02/07/1970 51 46-59 SINDAR RAYA 082165599524 YA 02 SEPTEMBER 2021 SINOVAC BIOFARMA 02 SEPTEMBER 2021

135 P-6GB9JXAR 1208146303830005 MENTERIA PURBA P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 23/03/1983 #VALUE! #VALUE! SINDAR RAYA 082286387413 YA 02 SEPTEMBER 2021 SINOVAC BIOFARMA 02 SEPTEMBER 2021

136 P-9JUC26CI 1208075501750001 MARUDUR SIAHAAN L PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 15/01/1975 #VALUE! #VALUE! SINDAR RAYA 081361195957 YA 02 SEPTEMBER 2021 SINOVAC BIOFARMA 02 SEPTEMBER 2021

137 S-DE68D690 1208070704530001 JARIAHMAT SARAGIH L PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA LANSIA 07/04/1953 68 ≥60 SINDAR RAYA 081375290666 YA 02 SEPTEMBER 2021 SINOVAC BIOFARMA 02 SEPTEMBER 2021

138 S-45D78CC7 1208074807590001 NURLIANNA SINAGA P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA LANSIA 08/07/1959 62 ≥60 SINDAR RAYA 081375290666 YA 02 SEPTEMBER 2021 SINOVAC BIOFARMA 02 SEPTEMBER 2021

139 S-AA0FF29A 1208071110580003 JORMON PURBA L PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA LANSIA 11/10/1958 63 ≥60 SINDAR RAYA 081397869661 YA 02 SEPTEMBER 2021 SINOVAC BIOFARMA 02 SEPTEMBER 2021

140 P-JHMEOW9J 1208076909820003 EVARINA SINAGA P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 29/09/1982 #VALUE! #VALUE! SINDAR RAYA 081260461205 YA 02 SEPTEMBER 2021 SINOVAC BIOFARMA 02 SEPTEMBER 2021

141 P-JVGCITUK 1208072811800001 JONRADIAMAN PURBA L PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 28/11/1980 #VALUE! #VALUE! SINDAR RAYA 085361760393 YA 02 SEPTEMBER 2021 SINOVAC BIOFARMA 02 SEPTEMBER 2021

142 P-GWYNRGFP 1208070808650001 DONNER RIISTON HUTAURUK L PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT RENTAN 08/08/1965 56 46-59 SINDAR RAYA 082294916585 YA 02 SEPTEMBER 2021 SINOVAC BIOFARMA 02 SEPTEMBER 2021

143 P-PSNRTDCP 1208075410790002 SELMIDA PURBA P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 14/10/1979 #VALUE! #VALUE! SINDAR RAYA 082165293820 YA 02 SEPTEMBER 2021 SINOVAC BIOFARMA 02 SEPTEMBER 2021

144 P-PSYMNHFT 1208071006710001 JHON EDY PURBA L PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT RENTAN 10/06/1971 50 46-59 SINDAR RAYA 082165288674 YA 02 SEPTEMBER 2021 SINOVAC BIOFARMA 02 SEPTEMBER 2021

145 P-PSFDOD5N 1208072305620001 RAWADIN DAMANIK L PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT RENTAN 23/05/1962 #VALUE! #VALUE! SINDAR RAYA 081212451562 YA 02 SEPTEMBER 2021 SINOVAC BIOFARMA 02 SEPTEMBER 2021

146 P-PYC8NWAN 1208075506860002 MULIANA DAMANIK P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 6/15/1986 35 31-45 SINDAR RAYA 081362116586 YA 02 SEPTEMBER 2021 SINOVAC BIOFARMA 02 SEPTEMBER 2021

147 P-PYQPQGGF 1208075103850001 ESTIKA KRISNA PURBA L PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 3/11/1985 36 31-45 SINDAR RAYA 082277421291 YA 02 SEPTEMBER 2021 SINOVAC BIOFARMA 02 SEPTEMBER 2021

148 P-PXNLUHWA 1208071701750002 JHON MULA WARMAN SARAGIH L PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 1/17/1975 46 46-59 SINDAR RAYA 082363814462 YA 02 SEPTEMBER 2021 SINOVAC BIOFARMA 02 SEPTEMBER 2021

149 P-PRPR1AZY 1208071401670001 NURMAN DEARMA JAYA SINAGA P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT RENTAN 10/14/1967 54 46-59 SINDAR RAYA 085359192983 YA 02 SEPTEMBER 2021 SINOVAC BIOFARMA 02 SEPTEMBER 2021

150 P-APRICHER 1208071704020001 APRICHER SINAGA L PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 4/17/2002 19 18-30 SINDAR RAYA 082166193701 YA 02 SEPTEMBER 2021 SINOVAC BIOFARMA 02 SEPTEMBER 2021

151 P-QENMN8LR 1208074806050002 LYDIA FATRICIA RUMAHORBO P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 08/06/2005 16 12-17 SAMBOSAR RAYA 082246907677 YA 02 SEPTEMBER 2021 SINOVAC BIOFARMA 02 SEPTEMBER 2021

152 P-QELSFJI0 1208071710720001 ROHAMAN SARAGIH SUMBAYAK L PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 17/09/1972 #VALUE! #VALUE! SINDAR RAYA 082166193744 YA 02 SEPTEMBER 2021 SINOVAC BIOFARMA 02 SEPTEMBER 2021

153 P-FY8BLCQQ 1208074111990001 YOHANA SINTA DEVIA PURBA P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 01/11/1999 22 18-30 GUNUNG DATAS 082272911480 YA 02 SEPTEMBER 2021 SINOVAC BIOFARMA 02 SEPTEMBER 2021

154 P-PCNVCMRO 1208074906960001 DEBI YUNITA SARAGIH P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 09/06/1996 25 18-30 BANGUN RAYA 085361023906 YA 02 SEPTEMBER 2021 SINOVAC BIOFARMA 02 SEPTEMBER 2021

Keterangan ***Merek Vaksin


* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS Pekerjaan


18-30 12 BPJS PBI 80 A 0
31-45 12 BPJS Non PBI 0 B 0
46-59 14 Non Anggota 0 C 0
≥ 60 tahun 11
Total 38 Total 80 D 0
Pekerjaan: Pemberian Dosis E 0
A 0 Dosis 1 80 Total 0
B 0 Dosis 2 0
C 0 Total
D 0
E 0
Total 0
Dosis I Dosis 2 Dosis 3(Khusus SDM Kesehatan) Vaksin yang digunakan

Keterangan
Tanggal (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian (Single dose/Multidoses/Double
No. Batch No. Serial Pemberian No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Dose/Moderna)
Vaksinasi

24200121A 16220127793185 02 SEPTEMBER 2021 24202321 16265111227077 SELESAI MULTIDOSES

24202321 16265111227077 LANJUT MULTIDOSES

24202321 16265111227077 LANJUT MULTIDOSES

24202321 16265111227077 LANJUT MULTIDOSES

24202321 16265111227077 LANJUT MULTIDOSES

24202321 16265111227077 LANJUT MULTIDOSES

24202321 16265111227077 LANJUT MULTIDOSES

24202321 16265111227077 LANJUT MULTIDOSES

24202321 16265111227077 LANJUT MULTIDOSES

24202321 16265111227077 LANJUT MULTIDOSES

24202321 16265111227077 LANJUT MULTIDOSES

24202321 16265111229573 LANJUT MULTIDOSES

24202321 16265111229573 LANJUT MULTIDOSES

24202321 16265111229573 LANJUT MULTIDOSES

24202321 16265111229573 LANJUT MULTIDOSES

24202321 16265111229573 LANJUT MULTIDOSES

24202321 16265111229573 LANJUT MULTIDOSES

24202321 16265111229573 LANJUT MULTIDOSES

24202321 16265111229573 LANJUT MULTIDOSES

24202321 16265111229573 LANJUT MULTIDOSES

24202321 16265111229573 LANJUT MULTIDOSES

24202321 16265111229573 LANJUT MULTIDOSES

24202321 16265158244214 LANJUT MULTIDOSES

24202321 16265158244214 LANJUT MULTIDOSES

24202321 16265158244214 LANJUT MULTIDOSES

24202321 16265158244214 LANJUT MULTIDOSES

24202321 16265158244214 LANJUT MULTIDOSES

24202321 16265158244214 LANJUT MULTIDOSES

24202321 16265158244214 LANJUT MULTIDOSES

24202321 16265158244214 LANJUT MULTIDOSES

24202321 16265158244214 LANJUT MULTIDOSES

24202321 16265158244214 LANJUT MULTIDOSES

24202321 16265158244214 LANJUT MULTIDOSES

24202321 16264940846372 LANJUT MULTIDOSES

24202321 16264940846372 LANJUT MULTIDOSES


24202321 16264940846372 LANJUT MULTIDOSES

24202321 16264940846372 LANJUT MULTIDOSES

24202321 16264940846372 LANJUT MULTIDOSES

24202321 16264940846372 LANJUT MULTIDOSES

24202321 16264940846372 LANJUT MULTIDOSES

24202321 16264940846372 LANJUT MULTIDOSES

24202321 16264940846372 LANJUT MULTIDOSES

24202321 16264940846372 LANJUT MULTIDOSES

24202321 16264940846372 LANJUT MULTIDOSES

24202321 16265111229261 LANJUT MULTIDOSES

24202321 16265111229261 LANJUT MULTIDOSES

24202321 16265111229261 LANJUT MULTIDOSES

24202321 16265111229261 LANJUT MULTIDOSES

24202321 16265111229261 LANJUT MULTIDOSES

24202321 16265111229261 LANJUT MULTIDOSES

24202321 16265111229261 LANJUT MULTIDOSES

24202321 16265111229261 LANJUT MULTIDOSES

24202321 16265111229261 LANJUT MULTIDOSES

24202321 16265111229261 LANJUT MULTIDOSES

24202321 162651112348 LANJUT MULTIDOSES

24202321 162651112348 LANJUT MULTIDOSES

24202321 162651112348 LANJUT MULTIDOSES

24202321 162651112348 LANJUT MULTIDOSES

24202321 162651112348 LANJUT MULTIDOSES

24202321 162651112348 LANJUT MULTIDOSES

24202321 162651112348 LANJUT MULTIDOSES

24202321 162651112348 LANJUT MULTIDOSES

24202321 162651112348 LANJUT MULTIDOSES

24202321 162651112348 LANJUT MULTIDOSES

24202321 16265158243902 LANJUT MULTIDOSES

24202321 16265158243902 LANJUT MULTIDOSES

24202321 16265158243902 LANJUT MULTIDOSES

24202321 16265158243902 LANJUT MULTIDOSES

24202321 16265158243902 LANJUT MULTIDOSES

24202321 16265158243902 LANJUT MULTIDOSES

24202321 16265158243902 LANJUT MULTIDOSES

24202321 16265158243902 LANJUT MULTIDOSES

24202321 16265158243902 LANJUT MULTIDOSES

24202321 16265158243902 LANJUT MULTIDOSES

24202321 16265111227233 LANJUT MULTIDOSES

24202321 16265111227233 LANJUT MULTIDOSES

24202321 16265111227233 LANJUT MULTIDOSES

24202321 16265111227233 LANJUT MULTIDOSES

24202321 16265111227233 LANJUT MULTIDOSES

24202321 16265111227233 LANJUT MULTIDOSES

24202321 16265111227233 LANJUT MULTIDOSES

24202321 16265111227233 LANJUT MULTIDOSES

24202321 16265111227233 LANJUT MULTIDOSES

24202321 16265111227233 LANJUT MULTIDOSES

24202321 16264940846996 LANJUT MULTIDOSES

24202321 16264940846996 LANJUT MULTIDOSES

24202321 16264940846996 LANJUT MULTIDOSES


24202321 16264940846996 LANJUT MULTIDOSES

24202321 16264940846996 LANJUT MULTIDOSES

24202321 16264940846996 LANJUT MULTIDOSES

24202321 16264940846996 LANJUT MULTIDOSES

24202321 16264940846996 LANJUT MULTIDOSES

24202321 16264940846996 LANJUT MULTIDOSES

24202321 16264940846996 LANJUT MULTIDOSES

24202321 16264940848244 LANJUT MULTIDOSES

24202321 16264940848244 LANJUT MULTIDOSES

24202321 16264940848244 LANJUT MULTIDOSES

24202321 16264940848244 LANJUT MULTIDOSES

24202321 16264940848244 LANJUT MULTIDOSES

24202321 16264940848244 LANJUT MULTIDOSES

24202321 16264940848244 LANJUT MULTIDOSES

24202321 16264940848244 LANJUT MULTIDOSES

24202321 16264940848244 LANJUT MULTIDOSES

24202321 16264940848244 LANJUT MULTIDOSES

24202321 16264940849960 LANJUT MULTIDOSES

24202321 16264940849960 LANJUT MULTIDOSES

24202321 16264940849960 LANJUT MULTIDOSES

24202321 16264940849960 LANJUT MULTIDOSES

24202321 16264940849960 LANJUT MULTIDOSES

24202321 16264940849960 LANJUT MULTIDOSES

24202321 16264940849960 LANJUT MULTIDOSES

24202321 16264940849960 LANJUT MULTIDOSES

24202321 16264940849960 LANJUT MULTIDOSES

24202321 16264940849960 LANJUT MULTIDOSES

24202321 16264940846060 LANJUT MULTIDOSES

24202321 16264940846060 LANJUT MULTIDOSES

24202321 16264940846060 LANJUT MULTIDOSES

24202321 16264940846060 LANJUT MULTIDOSES

24202321 16264940846060 LANJUT MULTIDOSES

24202321 16264940846060 LANJUT MULTIDOSES

24202321 16264940846060 LANJUT MULTIDOSES

24202321 16264940846060 LANJUT MULTIDOSES

24202321 16264940846060 LANJUT MULTIDOSES

24202321 16264940846060 LANJUT MULTIDOSES

24202321 16265150120202 LANJUT MULTIDOSES

24202321 16265150120202 LANJUT MULTIDOSES

24202321 16265150120202 LANJUT MULTIDOSES

24202321 16265150120202 LANJUT MULTIDOSES

24202321 16265150120202 LANJUT MULTIDOSES

24202321 16265150120202 LANJUT MULTIDOSES


24202321 16265150120202 LANJUT MULTIDOSES

24202321 16265150120202 LANJUT MULTIDOSES

24202321 16265150120202 LANJUT MULTIDOSES

24202321 16265150120202 LANJUT MULTIDOSES

24202321 16265111236593 LANJUT MULTIDOSES

24202321 16265111236593 LANJUT MULTIDOSES

24202321 16265111236593 LANJUT MULTIDOSES

24202321 16265111236593 LANJUT MULTIDOSES

24202321 16265111236593 LANJUT MULTIDOSES

24202321 16265111236593 LANJUT MULTIDOSES

24202321 16265111236593 LANJUT MULTIDOSES

24202321 16265111236593 LANJUT MULTIDOSES

24202321 16265111236593 LANJUT MULTIDOSES

24202321 16265111236593 LANJUT MULTIDOSES

24202321 16265150118658 LANJUT MULTIDOSES

24202321 16265150118658 LANJUT MULTIDOSES

24202321 16265150118658 LANJUT MULTIDOSES

24202321 16265150118658 LANJUT MULTIDOSES

24202321 16265150118658 LANJUT MULTIDOSES

24202321 16265150118658 LANJUT MULTIDOSES

24202321 16265150118658 LANJUT MULTIDOSES

24202321 16265150118658 LANJUT MULTIDOSES

24202321 16265150118658 LANJUT MULTIDOSES

24202321 16265150118658 LANJUT MULTIDOSES


FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : Puskesmas Sindar Raya


Jumlah vaksin yang digunakan;
Single dose : …………..… (vial)
Multidose : ………6…... (vial)
Double dose : …………….. (vial)
Moderna : …………….. (vial)
Tanggal pelasanaan : 01 September 2021

Tempat pelaksanaan : Puskesmas Sindar Raya

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom


Nama OPD (jika Dosis I
Pekerjaan yang sesuai)
melayani Kategori (Nakes,Lansia,
*(kelas jika Umur
Jenis instansi/dinas)/Nama Publik,masyarakat Tanggal Nama/Jenis/Merek
No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin masih (12- 17 tahun,18 Kelompok Umur Alamat No. Hp Tanggal Screening
Kelamin Sekolah(khusus rentan,masyarakat Lahir Vaksin***
bersekolah,ct sd ≥ 60 tahun) Tanggal Pemberian
remaja yang masih umum,remaja) BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota No. Batch No. Serial
h kelas 10) Vaksinasi
bersekolah)

1 P-BIRNY0O 1271026208090002 KHANSA ASSYIIFA SARAGIH PR REMAJA PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 22/08/2009 12 12-17 MEDAN 081289853854 YA 01/09/2021 SINOVAC BIOFARMA 01/09/2021 24202321 16265150122386

2 S-15970AA 1208071011990003 IJON RAULIAMAN SARAGIH LK PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 10/11/1999 22 18-30 GUNUNG DATAS 085359049915 YA 01/09/2021 SINOVAC BIOFARMA 01/09/2021 24202321 16265150122386

3 P-GWR3MB24 1208070112990003 ANDI PARDAMEAN LK PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYRAKAT UMUM 01/12/1999 22 18-30 DURIAN BANGGAL 082385363939 YA 01/09/2021 SINOVAC BIOFARMA 01/09/2021 24202321 16265150122386

4 P-ITQ9QE1Y 1208074108970001 EKA SRIDAWATI PURBA PR PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYRAKAT UMUM 01/08/1997 24 18-30 MARUBUN SIBORAS 0822777564509 YA 01/09/2021 SINOVAC BIOFARMA 01/09/2021 24202321 16265150122386

5 P-K8BGV3EU 1208075406790001 DEWIYANA PR PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 14/06/1979 42 31-45 LUPPAT NIHIRIK ;081335936742 YA 01/09/2021 SINOVAC BIOFARMA 01/09/2021 24202321 16265150122386

6 P-HFIO8YJ7 1208294608970002 ELISTRI PURBA PR PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 06/08/1997 24 18-30 PEMATANG RAYA 082362022216 YA 01/09/2021 SINOVAC BIOFARMA 01/09/2021 24202321 16265150122386

7 S-BEOA958A 1208070708510001 SUSILO LK PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA LANSIA 07/08/1951 70 ≥60 PANDUMAN 081289853854 YA 01/09/2021 SINOVAC BIOFARMA 01/09/2021 24202321 16265150122386

8 P-K0OXR95H 1208076505950001 LISMEILINDA SARAGIH PR PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 30/04/2001 20 18-30 BANGUN RAYA 082164355450 YA 01/09/2021 SINOVAC BIOFARMA 01/09/2021 24202321 16265150122386

9 P-KZPFXZJL 1208074507770003 JULIANA DAMANIK PR PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 05/07/1977 44 31-45 SINDAR RAYA 081265338304 YA 01/09/2021 SINOVAC BIOFARMA 01/09/2021 24202321 16265150122386

10 P-LGVFDDLO ;1208071708000004 HAYDAR HANAFI SARAGIH PR PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 17/08/2000 21 18-30 SAMBOSAR RAYA 081262657706 YA 01/09/2021 SINOVAC BIOFARMA 01/09/2021 24202321 16265150122386

11 P-LW8BWOK9 1208075703040003 MONALISA PURBA PR PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 17/03/2004 17 12-17 GUNUNG DATAS 082361129983 YA 01/09/2021 SINOVAC BIOFARMA 01/09/2021 24202321 16265150122386

12 P-MB1PJ2TR 1208072610080002 EVANDRI SARAGIH LK PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 26/10/2008 13 12-17 DURIAN BANGGAL 082163319597 YA 01/09/2021 SINOVAC BIOFARMA 01/09/2021 24202321 16265150126146

13 P-13QAIV5M 1208074306910001 JUNITA RODEARNI SARAGIH PR PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 03/06/1990 31 31-45 SIANTAR TIMUR 085262621262 YA 01/09/2021 SINOVAC BIOFARMA 01/09/2021 24202321 16265150126146

14 P-TCE0U9SC 1208075109850001 HOTMARITA SINAGA PR PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 11/09/1985 36 31-45 PULI BUAH 085261978017 YA 01/09/2021 SINOVAC BIOFARMA 01/09/2021 24202321 16265150126146

15 P-TBWGRZWB 1208076512900002 ROSDIANA PURBA PR PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT RENTAN 11/11/1967 54 46-59 MARUBUN SIBORAS 085279276318 YA 01/09/2021 SINOVAC BIOFARMA 01/09/2021 24202321 16265150126146

16 P-PC6B1J7J 1208071608880003 JIWANTO PURBA LK PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 16/08/1988 #VALUE! #VALUE! MARUBUN SIBORAS 082277899922 YA 01/09/2021 SINOVAC BIOFARMA 01/09/2021 24202321 16265150126146

17 P-NIKTN5NB 1208076307740001 DELTIWATI SINAGA PR PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 23/07/1974 #VALUE! #VALUE! MARUBUN SIBORAS 082162824930 YA 01/09/2021 SINOVAC BIOFARMA 01/09/2021 24202321 16265150126146

18 P-MLEHRPFN 1208074708020001 DESRI KRISTIANI PURBA PR PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 07/08/2002 19 18-30 MARUBUN SIBORAS 082258427235 YA 01/09/2021 SINOVAC BIOFARMA 01/09/2021 24202321 16265150126146

19 P-OMYSXCSZ 1208075609840001 ERNITA RAJAGUKGUK PR PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 16/09/1984 #VALUE! #VALUE! MARUBUN SIBORAS 085359141495 YA 01/09/2021 SINOVAC BIOFARMA 01/09/2021 24202321 16265150126146

20 P-CBUJTCNW 1208075908790002 ERNA LIA DAMANIK PR PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 19/08/1979 #VALUE! #VALUE! LUPPAT NIHIRI 081335936742 YA 01/09/2021 SINOVAC BIOFARMA 01/09/2021 24202321 16265150126146

21 P-PBGZTCFF 1208075905090001 MEISYA LASTRIYANI PR PEALAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 19/05/2009 12 12-17 SINDAR RAYA 081265338304 YA 01/09/2021 SINOVAC BIOFARMA 01/09/2021 24202321 16265150126146

22 P-PBLT87AV 1208071110040003 ZIBREN REYES SINAGA LK PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 11/10/2004 17 12-17 SINDAR RAYA 081265338304 YA 01/09/2021 SINOVAC BIOFARMA 01/09/2021 24202321 16265150126146

23 P-PBQYRVYI 1208071111680001 SURATNO LK PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT RENTAN 11/11/1968 53 46-59 MARUBUN SIBORAS 082160934738 YA 01/09/2021 SINOVAC BIOFARMA 01/09/2021 24202321 16265145508702

24 P-PAWBIA9R 1208070197690005 HOTMAIDIN SITOPU LK PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT RENTAN 01/07/1969 52 46-59 GUNUNG DATAS 081261534288 YA 01/09/2021 SINOVAC BIOFARMA 01/09/2021 24202321 16265145508702

25 P-NF5LMJVF 1208076611010002 NOVI HERLINA PURBA PR PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 26/11/2001 #VALUE! #VALUE! GUNUNG DATAS 081262603962 YA 01/09/2021 SINOVAC BIOFARMA 01/09/2021 24202321 16265145508702

26 P-MOLI2KO9 1208072208920001 JON SAH PARULIAN SARAGIH LK PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 22/08/1992 #VALUE! #VALUE! GUNUNG DATAS 085373683074 YA 01/09/2021 SINOVAC BIOFARMA 01/09/2021 24202321 16265145508702

27 P-MGAM7IBO 1208070404020002 JULPLIANDO SARAGIH LK PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 04/04/2002 19 18-30 GUNUNG DATAS 082362304725 YA 01/09/2021 SINOVAC BIOFARMA 01/09/2021 24202321 16265145508702
28 P-M2PR4QPQ 1208076811040001 TULA ROIDA PURBA PR PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 28/11/2004 #VALUE! #VALUE! GUNUNG DATAS 082288605508 YA 01/09/2021 SINOVAC BIOFARMA 01/09/2021 24202321 16265145508702

29 P-C93B6FB 1208074204030001 DINA KHAYANI SARAGIH PR PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 02/04/2003 18 18-30 PULI BUAH 082362291749 YA 01/09/2021 SINOVAC BIOFARMA 01/09/2021 24202321 16265145508702

30 P-OZW6CDBQ2 1208076802750001 JESMAWATI SILALAHI PR PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 05/12/1974 47 46-59 MARUBUN SIBORAS 085261481423 YA 01/09/2021 SINOVAC BIOFARMA 01/09/2021 24202321 16265145508702

31 P-PB6VWR0J 1208071412020001 MICHAEL KENEDI PURBA LK PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 14/12/2002 #VALUE! #VALUE! LUPPAT NIHIRI 081361994447 YA 01/09/2021 SINOVAC BIOFARMA 01/09/2021 24202321 16265145508702

32 S-E884FA98 1208074812880001 WINDA FATIMAH SARAGIH PR PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 08/12/1988 33 31-45 MARIRING 082275592662 YA 01/09/2021 SINOVAC BIOFARMA 01/09/2021 24202321 16265145508702

33 P-O57B4KND 1208075708040001 AGUSTINA PURBA PR PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 17/08/2004 #VALUE! #VALUE! GUNUNG DATAS 085261890681 YA 01/09/2021 SINOVAC BIOFARMA 01/09/2021 24202321 16265145508702

34 P-OGYFORW3 1274051311990001 HOTBIRU PANDA SARAGIH LK PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 13/11/1999 #VALUE! #VALUE! DURIAN BANGGAL 085261622506 YA 01/09/2021 SINOVAC BIOFARMA 01/09/2021 24202321 16265089897665

35 P-NSQOEGZR 1208076601030002 WENI AGGREYANI PURBA PR PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 26/01/2002 #VALUE! #VALUE! GUNUNG DATAS 085372659449 YA 01/09/2021 SINOVAC BIOFARMA 01/09/2021 24202321 16265089897665

36 P-OTOYZAZE 1208072005820001 JONMAY DARLEN PURBA LK PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 20/05/1982 #VALUE! #VALUE! MARUBUN SIBORAS 082363240989 YA 01/09/2021 SINOVAC BIOFARMA 01/09/2021 24202321 16265089897665

37 P-PBN8RC6L 1208071008060001 ROBERLIANDO SARAGIH LK PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 10/08/2006 15 12-17 MARUBUN SIBORAS 082272319645 YA 01/09/2021 SINOVAC BIOFARMA 01/09/2021 24202321 16265089897665

38 P-PBSLRZFZ 1208076901970001 RISDAULI PURBA PR PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 29/01/1997 #VALUE! #VALUE! LUPPAT NIHIRI 085261531467 YA 01/09/2021 SINOVAC BIOFARMA 01/09/2021 24202321 16265089897665

39 P-O4JJ3T63 1208075706900001 RIWANTI NAENGGOLAN PR PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 17/06/1980 #VALUE! #VALUE! BANGUN RAYA 081262156411 YA 01/09/2021 SINOVAC BIOFARMA 01/09/2021 24202321 16265089897665

40 P-PBYLCF3J 1208075103830002 DEVI YANTI PURBA LK PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 10/03/1983 38 31-45 BANGUN RAYA 085277808256 YA 01/09/2021 SINOVAC BIOFARMA 01/09/2021 24202321 16265089897665

41 P-PGTBUPYV 1208072010740001 SUPIANSYAH SARAGIH PR PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 20/10/1974 #VALUE! #VALUE! SAMBOSAR RAYA 082160788086 YA 01/09/2021 SINOVAC BIOFARMA 01/09/2021 24202321 16265089897665

42 P-PC4ZZCO3 1208072011880004 JHONY PARULIAN SIPAYUNG LK PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 20/11/1988 #VALUE! #VALUE! MARUBUN SIBORAS 082163400217 YA 01/09/2021 SINOVAC BIOFARMA 01/09/2021 24202321 16265089897665

43 P-N664AB26 1208074509050001 EUNIKE KATHERINA SITOPU PR PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 05/09/2005 16 12-17 BAJA RAYA 082164355433 YA 01/09/2021 SINOVAC BIOFARMA 01/09/2021 24202321 16265089897665

44 S-27C051E5 1116031712800004 PARIONO LK PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 17/12/1980 #VALUE! #VALUE! DUDUN IX JL. PENDIDIKAN I DESA SEI ROTAN 082162445333 YA 01/09/2021 SINOVAC BIOFARMA 01/09/2021 24202321 16265145502602

45 Y-0135PBOJ 1116036710810002 NURFITRIANI PR PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 27/10/1981 #VALUE! #VALUE! DUDUN IX JL. PENDIDIKAN I DESA SEI ROTAN 082162445333 YA 01/09/2021 SINOVAC BIOFARMA 01/09/2021 24202321 16265145502602

46 P-PD1XK5DF 1208074703810001 MARIANA NAINGGOLAN PR TDK BEKERJA PUSKESMAS SINDAR RAYA IBU HAMIL MASYARAKAT RENTAN 07/03/1981 40 31-45 DURIAN BANGGAL 085362573427 YA 01/09/2021 SINOVAC BIOFARMA 01/09/2021 24202321 16265145502602

47 P-PD8NILBF 1208074212890001 HERLINA HANDAYANI SARAGIH PR TDK BEKERJA PUSKESMAS SINDAR RAYA IBU HAMIL MASYARAKAT RENTAN 02/12/1989 32 31-45 TIGALAMA 082163344808 YA 01/09/2021 SINOVAC BIOFARMA 01/09/2021 24202321 16265145502602

48 P-PDEKLJVR 1202116203950002 AMRIDINA SIMAMORA PR TDK BEKERJA PUSKESMAS SINDAR RAYA IBU HAMIL MASYARAKAT RENTAN 22/03/1995 26 18-30 LUPPAT NIHIRI 081365196381 YA 01/09/2021 SINOVAC BIOFARMA 01/09/2021 24202321 16265145502602

49 P-PDLQDZR 1208076601000002 ROPELITA VERODASNI SINAGA PR TDK BEKERJA PUSKESMAS SINDAR RAYA IBU HAMIL MASYARAKAT RENTAN 26/01/2000 21 18-30 LUPPAT NIHIRI 08216448975 YA 01/09/2021 SINOVAC BIOFARMA 01/09/2021 24202321 16265145502602

50 P-PE1STMS8 1208075603910002 LIA SAPITRI PURBA PR TDK BEKERJA PUSKESMAS SINDAR RAYA IBU HAMIL MASYARAKAT RENTAN 16/03/1991 30 18-30 SAMBOSAR RAYA 085270730705 YA 01/09/2021 SINOVAC BIOFARMA 01/09/2021 24202321 16265145502602

51 P-PDXTLJLU 1208274512000001 MONALISA SARAGIH PR TDK BEKERJA PUSKESMAS SINDAR RAYA IBU HAMIL MASYARAKAT RENTAN 13/03/2001 20 18-30 SAMBOSAR RAYA 0812289879054 YA 01/09/2021 SINOVAC BIOFARMA 01/09/2021 24202321 16265145502602

52 P-PDWBWA57 1208076508870003 YUNA HEPPY PR TDK BEKERJA PUSKESMAS SINDAR RAYA IBU HAMIL MASYARAKAT RENTAN 25/08/1987 34 31-45 SINDAR RAYA 081260456980 YA 01/09/2021 SINOVAC BIOFARMA 01/09/2021 24202321 16265145502602

53 P-PCTTJD9S 1211026501910001 NELLY PARIAMA NAIBAHO PR TDK BEKERJA PUSKESMAS SINDAR RAYA IBU HAMIL MASYARAKAT RENTAN 25/01/1991 30 18-30 LUPPAT NIHIRI 082125224112 YA 01/09/2021 SINOVAC BIOFARMA 01/09/2021 24202321 16265145502602

54 P-PCMXZDTF 120807437860001 SUMIATI PR TDK BEKERJA PUSKESMAS SINDAR RAYA IBU HAMIL MASYARAKAT RENTAN 03/07/1986 35 31-45 LUPPAT NIHIRI 082166079827 YA 01/09/2021 SINOVAC BIOFARMA 01/09/2021 24202321 16265155820910

55 P-PDQPTHQ9 1208075005870002 ROSMIANA DAMANIK PR TDK BEKERJA PUSKESMAS SINDAR RAYA IBU HAMIL MASYARAKAT RENTAN 10/05/1987 34 31-45 MARUBUN SIBORAS 087890771785 YA 01/09/2021 SINOVAC BIOFARMA 01/09/2021 24202321 16265155820910

56 P-PDBHZAEP 1208104911680001 ROLINA SIGIRO PR TDK BEKERJA PUSKESMAS SINDAR RAYA IBU HAMIL MASYARAKAT RENTAN 14/08/1989 32 31-45 PANDUMAN 082384553019 YA 01/09/2021 SINOVAC BIOFARMA 01/09/2021 24202321 16265155820910

57 P-PD5NEJB9 1202155805910001 DANDAN SIMBOLON PR TDK BEKERJA PUSKESMAS SINDAR RAYA IBU HAMIL MASYARAKAT RENTAN 18/05/1991 30 18-30 PANEI RAYA 081360959313 YA 01/09/2021 SINOVAC BIOFARMA 01/09/2021 24202321 16265155820910

58 P-PDQQUFDD 1218084107900026 NURSAHANAH SARAGIH PR TDK BEKERJA PUSKESMAS SINDAR RAYA IBU HAMIL MASYARAKAT RENTAN 01/07/1990 31 31-45 PANEI RAYA 081276466260 YA 01/09/2021 SINOVAC BIOFARMA 01/09/2021 24202321 16265155820910

59 P-PIEOWCR 1208274507850002 TIOMA LUMBAN TOBING PR TDK BEKERJA PUSKESMAS SINDAR RAYA IBU HAMIL MASYARAKAT RENTAN 05/07/1985 36 31-45 RAMANIA 082362048280 YA 01/09/2021 SINOVAC BIOFARMA 01/09/2021 24202321 16265155820910

60 P-PCQPA93S 1208275104930001 ANITA NILA SARI SRAGIH PR TDK BEKERJA PUSKESMAS SINDAR RAYA IBU HAMIL MASYARAKAT RENTAN 11/04/1993 28 18-30 HASURUNGAN 0813704027044 YA 01/09/2021 SINOVAC BIOFARMA 01/09/2021 24202321 16265155820910

61 P-PPVTF5C2 1208075012900001 HARIYANI ASTUTI PR TDK BEKERJA PUSKESMAS SINDAR RAYA IBU HAMIL MASYARAKAT RENTAN 10/12/1990 31 31-45 PANDUMAN 085270268151 YA 01/09/2021 SINOVAC BIOFARMA 01/09/2021 24202321 16265155820910

62 S-18EE01BD 1208295112540002 KENNARIA SINAGA PR PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA LANSIA 11/12/1954 67 ≥60 RAYA BOSI 081264630524 YA 01/09/2021 SINOVAC BIOFARMA 01/09/2021 24202321 16265155820910

63 P-PQ66SAOT 1208072408090001 RAFAEL SARAGIH LK PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 24/08/2009 #VALUE! #VALUE! BANGUN RAYA 081375293733 YA 01/09/2021 SINOVAC BIOFARMA 01/09/2021 24202321 16265155820910
Keterangan ***Merek Vaksin
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS Pekerjaan


18-30 16 BPJS PBI 63 A 0
31-45 15 BPJS Non PBI 0 B 0
46-59 4 Non Anggota 0 C 0
≥ 60 tahun 2
Total 35 Total 63 D 0
Pekerjaan: Pemberian Dosis E 0
A 0 Dosis 1 63 Total 0
B 0 Dosis 2 0
C 0 Total
D 0
E 0
Total 0
Dosis 2 Dosis 3(Khusus SDM Kesehatan) Vaksin yang digunakan

Keterangan
Tanggal (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian (Single dose/Multidoses/Double
Pemberian No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Dose/Moderna)
Vaksinasi

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES
LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : Puskesmas Sindar Raya


Jumlah vaksin yang digunakan;
Single dose : …………..… (vial)
Multidose : ………5…... (vial)
Double dose : …………….. (vial)
Moderna : …………….. (vial)
Tanggal pelaksanaan : 31 Agustus 2021

Tempat pelaksanaan : Puskesmas Sindar Raya

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom


Nama OPD (jika Dosis I
Pekerjaan Kategori yang sesuai)
melayani
*(kelas jika (Nakes,Lansia, Umur
Jenis instansi/dinas)/Nama Tanggal Nama/Jenis/Merek
No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin masih Publik,masyarakat (12- 17 tahun,18 Kelompok Umur Alamat No. Hp Tanggal Screening
Kelamin Sekolah(khusus Lahir Vaksin***
bersekolah,ct rentan,masyarakat sd ≥ 60 tahun) Tanggal Pemberian
remaja yang masih BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota No. Batch No. Serial
h kelas 10) umum,remaja) Vaksinasi
bersekolah)

1 P-P081LLXR 1208077005040001 BULAN YUSNITA HALOHO PR PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 30/05/2004 17 12-17 PULI BUAH 085296811054 YA 31/08/2021 SINOVAC BIOFARMA 31/08/2021 24202321 16265089895013

2 P-KOAXHABS 1208182104990001 FERI IRAWAN LK PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 21/04/1999 22 18-30 HUTA TANJUNG ANOM 082361448805 YA 31/08/2021 SINOVAC BIOFARMA 31/08/2021 24202321 16265089895013

3 P-JJK1D8RR 1218072406970001 NUR AZIZ LK PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 24/06/1997 24 18-30 DOLOK MERAWAN 082370959486 YA 31/08/2021 SINOVAC BIOFARMA 31/08/2021 24202321 16265089895013

4 P-ORMGB8TG 1208074510070001 NADIA SASELA SARAGIH PR PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 05/10/2007 14 12-17 DURIAN BANGGAL 081263826757 YA 31/08/2021 SINOVAC BIOFARMA 31/08/2021 24202321 16265089895013

5 P-ORVDTGA1 1208074105820001 RASMI SINAGA PR PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 01/05/1982 39 31-45 PULI BUAH 081267688504 YA 31/08/2021 SINOVAC BIOFARMA 31/08/2021 24202321 16265089895013

6 P-OS1Y17H7 1208075112010003 DEVI DELVIA NADEAK PR PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 11/12/2001 19 18-30 BANGUN RAYA 082294677097 YA 31/08/2021 SINOVAC BIOFARMA 31/08/2021 24202321 16265089895013

7 P-LXPJR5YE 1208074702030001 MONASTRI IMDIANA SARAGIH PR PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 07/02/2003 18 18-30 DURIAN BANGGAL 082164562140 YA 31/08/2021 SINOVAC BIOFARMA 31/08/2021 24202321 16265089895013

8 P-MO9TOJN6 1207262508070003 FAJAR RIZQY HIDAYAH LK PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 25/08/2007 14 12-17 DSN 1X DESA SEI ROTAN 087810479100 YA 31/08/2021 SINOVAC BIOFARMA 31/08/2021 24202321 16265089895013

9 P-MFTWHTKV 1208074512690001 HENNIWATI PURBA PR PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT RENTAN 05/12/1969 51 46-59 SAMBOSAR RAYA 081265355526 YA 31/08/2021 SINOVAC BIOFARMA 31/08/2021 24202321 16265089895013

10 P-MRAFAHX3 1208072304030003 RIO AFRI CHRISTIAN SARAGIH LK PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 23/04/2003 18 18-30 PULI BUAH 081375088027 YA 31/08/2021 SINOVAC BIOFARMA 31/08/2021 24202321 16265089895013

11 P-OOYJILHT 1208076005040001 PASKA INIETA PURBA PR PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 20/05/2004 17 12-17 DURIAN BANGGAL 081262847425 YA 31/08/2021 SINOVAC BIOFARMA 31/08/2021 24202321 16265155618906

12 P-OHUMUMPP 1208074312970001 DESWITA ADELIA SINAGA PR PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 03/12/1997 23 18-30 PANDUMAN RAYA KAHEAAN 081376125641 YA 31/08/2021 SINOVAC BIOFARMA 31/08/2021 24202321 16265155618906

13 P-OHAGLHRZ 1208076402800001 HENNAULI PURBA PR PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 24/02/1980 41 31-45 DURIAN BANGGAL 082293128720 YA 31/08/2021 SINOVAC BIOFARMA 31/08/2021 24202321 16265155618906

14 P-05EFIVJ7 1208076511060001 CLAUDIA NOVESRA SINAGA PR PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 25/11/2006 15 12-17 DURIAN BANGGAL 082211460223 YA 31/08/2021 SINOVAC BIOFARMA 31/08/2021 24202321 16265155618906

15 P-NSTQD4D6 1208075705970002 PIRTA NISKA SINAGA PR PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 17/05/1997 24 18-30 BANGUN RAYA 082166062436 YA 31/08/2021 SINOVAC BIOFARMA 31/08/2021 24202321 16265155618906

16 P-ORVCJVAN 1208072703840002 JAMASTON HALOHO LK PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 27/03/1984 37 31-45 PULI BUAH 085261971984 YA 31/08/2021 SINOVAC BIOFARMA 31/08/2021 24202321 16265155618906

17 P-OS9CZQG7 1208070803090001 JHON ANDREAS HALOHO LK PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 08/03/2009 12 12-17 SIBAYAK 085296811054 YA 31/08/2021 SINOVAC BIOFARMA 31/08/2021 24202321 16265155618906

18 P-OSEK4NLC 1208074208750001 HERNAULI DAMANIK PR PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 02/08/1975 46 46-59 LUPPAT NIHIRI 081264182248 YA 31/08/2021 SINOVAC BIOFARMA 31/08/2021 24202321 16265155618906

19 P-OSDCEED5 1208074305760001 NURLITA PR PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 03/05/1976 45 31-45 SAMBOSAR RAYA 081268649636 YA 31/08/2021 SINOVAC BIOFARMA 31/08/2021 24202321 16265155618906

20 P-445ADCDE 1208071008590003 MARMIN LK PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA LANSIA 10/08/1959 62 ≥60 PULI BUAH 082273[269408 YA 01/07/2021 SINOVAC BIOFARMA 24200121A 16220106733653

21 P-OHUMUMPP 1208076011830001 ROSPITA PURBA PR PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 20/11/1983 38 31-45 PULI BUAH 085277554311 YA 31/08/2021 SINOVAC BIOFARMA 31/08/2021 24202321 16265155618906

22 Q-0007YP7R 1208070105680002 MUDAHAMAN SINAGA LK PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT RENTAN 01/05/1968 53 46-59 DURIAN BANGGAL 082164092722 YA 25/06/2021 SINOVAC BIOFARMA 24003721 16220030161832

23 Q-000CEEUD 1208077112610012 SUTARMI PR PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT RENTAN 13/06/1968 53 46-59 PULI BUAH 082273629408 YA 08/07/2021 SINOVAC BIOFARMA 24200121A 16220030161832

24 P-000J9CUN 1208077101630001 TINNERIA SARAGIH PR PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT RENTAN 31/01/1963 58 46-59 PANEI RAYA 081212197514 YA 25/07/2021 SINOVAC BIOFARMA 24201421 16220030161832

25 P-PA612ZXY 1271211611670001 JAN TOGUH DAMAANIK LK PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT RENTAN 16/11/1967 54 46-59 JLN BUNGA CEMPAKA MEDAN 081269817779 YA 31/08/2021 SINOVAC BIOFARMA 31/08/2021 24202321 16265155821222

26 P-PA4W5RS5 1208074108820001 FITRIA AGUSTINA PURBA PR PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 01/08/1982 39 31-45 PANEI RAYA 082166214247 YA 31/08/2021 SINOVAC BIOFARMA 31/08/2021 24202321 16265155821222
27 P-PA3UABGZ 1208071503790001 INDRAYA LK PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 15/03/1979 42 31-45 SINDAR RAYA 085370200551 YA 31/08/2021 SINOVAC BIOFARMA 31/08/2021 24202321 16265155821222

28 P-PA8ILYQ5 128070609850002 JHON MARDISON SARAGIH LK PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 06/09/1985 36 31-45 BAANGUN RAYA 081264630524 YA 31/08/2021 SINOVAC BIOFARMA 31/08/2021 24202321 16265155821222

29 P-9FSHMNGK 1208077007010001 ARNI AMANDA SARAGIH PR PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 30/07/2001 20 18-30 SINDAR RAYA 081371695224 YA 31/08/2021 SINOVAC BIOFARMA 31/08/2021 24202321 16265155821222

30 P-HNDMNSCK 1208075111030001 NURUL FATWA SIPAYUNG PR PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 11/11/2003 18 18-30 SAMBOSAR RAYA 081264066310 YA 31/08/2021 SINOVAC BIOFARMA 31/08/2021 24202321 16265155821222

31 P-L4M49QH1 1208075709030002 HOTMALA DEWI SARAGIH PR PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 17/09/2003 18 18-30 SAMBOSAR RAYA 082367277896 YA 31/08/2021 SINOVAC BIOFARMA 31/08/2021 24202321 16265089896417

32 P-NM0X4DQT 1208074709040002 CINDY OLIVIA PURBA PR PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 07/09/2004 17 12-17 SAMBOSAR RAYA 082167292957 YA 31/08/2021 SINOVAC BIOFARMA 31/08/2021 24202321 16265089896417

33 P-GHAPKMPW 1208076010950001 SARBI OKVIA PURBA LK PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYAARAKAT UMUM 20/10/1995 26 18-30 HASURUNGAN 082289977844 YA 31/08/2021 SINOVAC BIOFARMA 31/08/2021 24202321 16265089896417

34 P-I8CN8KII 1276042001980001 HANDY WILTRA ZONA PURBA PR PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 20/01/1998 23 18-30 JLN SEPAKAT BAJENIS 081375890698 YA 31/08/2021 SINOVAC BIOFARMA 31/08/2021 24202321 16265089896417

35 P-IGQSGE8U 1208072812000003 VANDERSA SINAGA LK PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 28/12/2000 20 18-30 SAMBOSAR RAYA 0812289879054 YA 31/08/2021 SINOVAC BIOFARMA 31/08/2021 24202321 16265089896417

36 P-IXUD9TF1 1208075212000001 NORA SRIHARTA DAMANIK PR PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 12/12/2000 20 18-30 SINDAR RAYA 082272297893 YA 31/08/2021 SINOVAC BIOFARMA 31/08/2021 24202321 16265089896417

37 P-JJCEYP8M 1208072111650001 JON SIAN SEFRI HALOHO LK PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT RENTAN 21/11/1965 56 46-59 SAMBOSAR RAYA 082267566695 YA 31/08/2021 SINOVAC BIOFARMA 31/08/2021 24202321 16265089896417

38 P-JYC8LNUW 1208074202050001 NADILA SARI SARAGIH PR PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 02/02/2005 16 12-17 SAMBOSAR RAYA 082282629743 YA 31/08/2021 SINOVAC BIOFARMA 31/08/2021 24202321 16265089896417

39 P-KMPYT0LA 1207266912000010 ANNISA NURJANAH PR PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 29/12/2000 20 18-30 DSN IX DESA SEI ROTAN 087890771785 YA 31/08/2021 SINOVAC BIOFARMA 31/08/2021 24202321 16265089896417

40 P-L0O1KDYE 1208070508950001 BINTANG PANDAPOTAN SIMARMATA LK PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 05/08/1995 26 18-30 DURIAN BANGGAL 082384553019 YA 31/08/2021 SINOVAC BIOFARMA 31/08/2021 24202321 16265089896417

41 S-84FD2130 1208070808570002 ALIAMSYAH SARAGIH LK PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA LANSIA 08/08/1957 64 ≥60 SAMBOSAR RAYA 085262507977 YA 31/08/2021 SINOVAC BIOFARMA 31/08/2021 24202321 162651555617658

42 P-CRQ0B2MV 1208072311750002 DARWIN PURBA LK PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 23/11/1975 46 46-59 SINDAR RAYA 081276466260 YA 31/08/2021 SINOVAC BIOFARMA 31/08/2021 24202321 162651555617658

43 P-G0C6U0BS 1208075312020001 LILA DEO DAMANIK PR PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 31/12/2002 18 18-30 HASURUNGAN 082267401099 YA 31/08/2021 SINOVAC BIOFARMA 31/08/2021 24202321 162651555617658

44 P-EVO6I1IX 1208070802780002 SURIADY LK PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 08/02/1978 43 31-45 SAMBOSAR RAYA 082164310908 YA 31/08/2021 SINOVAC BIOFARMA 31/08/2021 24202321 162651555617658

45 P-F8QNFM17 12080706055650001 RAHMAT LK PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT RENTAN 06/05/1965 56 46-59 SAMBOSAR RAYA 085359044219 YA 31/08/2021 SINOVAC BIOFARMA 31/08/2021 24202321 162651555617658

46 S-8F577A5D 1208070411580001 JARUSDIN DAMANIK LK PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA LANSIA 04/11/1958 63 ≥60 SAMBOSAR RAYA 0821688322701 YA 31/08/2021 SINOVAC BIOFARMA 31/08/2021 24202321 162651555617658

47 P-IUM2ZRV0 1208070510980002 ROHDEARDO GIRSANG LK PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 05/10/1998 23 18-30 SAMBOSAR RAYA 082294394364 YA 31/08/2021 SINOVAC BIOFARMA 31/08/2021 24202321 162651555617658

48 Q-000AGDQY 1208074907010001 THESYA YULIARNI SINAGA PR PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 09/07/2001 20 18-30 SINDAR RAYA 081265338304 YA 01/07/2021 SINOVAC BIOFARMA 24200121 16220106733653

49 Q-0002TPNE 1208074508690001 NURPIALA PURBA PR PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT RENTAN 05/08/1969 52 46-59 SAMBOSAR RAYA 082286974341 YA 16/06/2021 SINOVAC BIOFARMA 24003721 16194038119804

50 Z-0006FYFZ 1208073112500010 TOTO MARMIN LK PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA LANSIA 31/12/1959 #VALUE! #VALUE! PULI BUAH 082273629408 YA 08/07/2021 SINOVAC BIOFARMA 24200121A 16220030161832

51 Q-000AGO 1208076101720001 ASNAWITA TOBING PR PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 21/01/1972 #VALUE! #VALUE! BANGUN RAYA 082165289082 YA 01 /07/2021 SINOVAC BIOFARMA 24200121A 16220106733653

***Merek Vaksin
Keterangan A = Sinovac
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS Pekerjaan


12-17 8 BPJS PBI 39 A 0
18-30 19 BPJS Non PBI 0 B 0
31-45 9 Non Anggota 12 C 0
46-59 10
≥ 60 tahun 3 Total 51 D 0
Total 49 E 0
Total 0
Pekerjaan: Pemberian Dosis
A 0 Dosis 1 43
B 0 Dosis 2 8 Diketahui Oleh :
C 0 Total 51 Puskesmas Sindar Raya
D 0
E 0
Total 0
Kriahenta,SKM
Nip.196906071992032002
Dosis 2 Dosis 3(Khusus SDM Kesehatan) Vaksin yang digunakan

Keterangan
Tanggal (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian (Single dose/Multidoses/Double
Pemberian No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Dose/Moderna)
Vaksinasi

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

31/08/2021 24202321 16265155821222 SELESAI MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

31/08/2021 24202321 16265155821222 SELESAI MULTIDOSES

31/08/2021 24202321 16265155821222 SELESAI MULTIDOSES

31/08/2021 24202321 16265155821222 SELESAI MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES
LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

31/08/2021 24202321 162651555617658 SELESAI MULTIDOSES

31/08/2021 24202321 162651555617658 SELESAI MULTIDOSES

31/08/2021 24202321 162651555617658 SELESAI MULTIDOSES

31/08/2021 24202321 162651555617658 SELESAI MULTIDOSES


FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : Puskesmas Sindar Raya


Jumlah vaksin yang digunakan;
Single dose : …………..… (vial)
Multidose : …18……..... (vial)
Double dose : …………….. (vial)
Moderna : …1……….. (vial)
Tanggal pelasanaan : 30 Agustus 2021

Tempat pelaksanaan : Puskesmas Sindar Raya

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom


Dosis I
Pekerjaan Nama OPD (jika Kategori yang sesuai)
*(kelas jika melayani (Nakes,Lansia, Umur
Jenis Tanggal Nama/Jenis/Merek
No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin masih instansi/dinas)/Nama Publik,masyarakat (12- 17 tahun,18 Kelompok Umur Alamat No. Hp Tanggal Screening
Kelamin Lahir Vaksin***
bersekolah,ct Sekolah(khusus remaja rentan,masyarakat sd ≥ 60 tahun) Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota No. Batch No. Serial
h kelas 10) yang masih bersekolah) umum,remaja) Vaksinasi

1 MANUAL 1208074210770002 NENCY BERLIANA SARAGIH PR PNS PUSKESMAS SINDAR RAYA NAKES 02/10/1977 44 31-45 SAMBOSAR RAYA 082277372252 YA 30/08/2021 MODERNA

2 MANUAL 1208074208880001 SRI AGUSLINA DAMANIK PR PNS PUSKESMAS SINDAR RAYA NAKES 02/08/1988 33 31-45 SINDAR RAYA 085270898899 YA 30/08/2021 MODERNA

3 U-0000JFSE 1208077008820003 DEWI YUSNITA PURBA PR PNS PUSKESMAS SINDAR RAYA NAKES 30/08/1982 #VALUE! #VALUE! GUNUNG DATAS 081370680535 YA 30/08/2021 MODERNA

4 U-0000MO83 1271046308920005 LISBET SWANTI NABABAN PR THM PUSKESMAS SINDAR RAYA NAKES 23/08/1992 #VALUE! #VALUE! MEDAN 081374840619 YA 30/08/2021 MODERNA

5 U-0000JFGZ 1208074401680001 WANELPI NAPITUPULU PR PNS PUSKESMAS SINDAR RAYA NAKES 04/01/1968 53 46-59 SINDAR RAYA 082277560582 YA 30/08/2021 MODERNA

6 U-0000K28M 1209296007890002 EVA JULIANA DAMANIK PR THM PUSKESMAS SINDAR RAYA NAKES 20/07/1989 #VALUE! #VALUE! SINDAR RAYA 082161673099 YA 30/08/2021 MODERNA

7 U-0000V94Y 1274055108690001 ROSIDA GIRSANG PR PNS PUSKESMAS SINDAR RAYA NAKES 11/08/1969 52 46-59 DURIAN BANGGAL 082276493616 YA 30/08/2021 MODERNA

8 U-0000JFQ5 1208076209630001 ELPIANA SARAGIH PR PNS PUSKESMAS SINDAR RAYA NAKES 22/09/1963 #VALUE! #VALUE! AMBOROKAN PANEI RAYA 081362310787 YA 30/08/2021 MODERNA

9 U-0000JFRB 1208076608680001 KUSLENNY TARIGAN PR PNS PUSKESMAS SINDAR RAYA NAKES 26/08/1968 #VALUE! #VALUE! SINDAR RAYA 081361557502 YA 30/08/2021 MODERNA

10 U-0000JFEU 1208074101690003 NURAIDAH SARAGIH PR PNS PUSKESMAS SINDAR RAYA NAKES 01/01/1969 52 46-59 AMB.PANEI RAYA 085360221612 YA 30/08/2021 MODERNA

11 U-0000JFKE 1208074904870002 ROSPIDA SINAGA PR PNS PUSKESMAS SINDAR RAYA NAKES 09/04/1987 34 31-45 GUNUNG DATAS 081370402704 YA 30/08/2021 MODERNA

12 U-0000J393 1207265204890003 KETUT HANDAYANI NINGSIH PR PNS PUSKESMAS SINDAR RAYA NAKES 12/04/1989 31 31-45 DUSUN IX DESA SEI ROTAN 081269489920 YA 30/08/2021 MODERNA

13 U-0000JFLL 1208075111770001 NOVIDA IRMAYANI SARAGIH PR PNS PUSKESMAS SINDAR RAYA NAKES 11/11/1977 44 31-45 BANGUN RAYA 081361096021 YA 30/08/2021 MODERNA

14 U-0000JFKA 1208074903910001 LISMA DONA SINAGA PR THM PUSKESMAS SINDAR RAYA NAKES 09/03/1991 30 18-30 GUNUNG MONAKO 082272424613 YA 30/08/2021 MODERNA

15 P-ONT7E3G3 1208076502850003 DARWI SARAGIH LK PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 25/02/1985 36 31-45 BANGUN RAYA 081280927314 YA 30/08/2021 SINOVAC BIOFARMA 30/08/2021 24202321 16265110561253

16 S-C5EFCCCF 1208074712650001 MARIATI SARAGIH PR PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT RENTAN 07/12/1965 55 46-59 PANDUMAN 081396927015 YA 30/08/2021 SINOVAC BIOFARMA 30/08/2021 24202321 16265110561253

17 P-HRS5KVBF 1208071506650001 BASIRUN LK PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT RENTAN 31/12/1965 55 46-59 PANDUMAN 082279855527 YA 30/08/2021 SINOVAC BIOFARMA 30/08/2021 24202321 16265110561253

18 P-HOAEOKW 12080777112710003 KARTINA PR PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 31/12/1971 49 46-59 PANDUMAN 082279855527 YA 30/08/2021 SINOVAC BIOFARMA 30/08/2021 24202321 16265110561253

19 P-K40G5GWH 1218154711850001 MAYA GUSLAWANTI PR PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 07/11/1995 26 18-30 PANDUMAN 082289488487 YA 30/08/2021 SINOVAC BIOFARMA 30/08/2021 24202321 16265110561253

20 P-KACJOOZ1 1208070811870001 HENDRA BINTARA LK PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 08/11/1987 34 31-45 PANDUMAN 085262930076 YA 30/08/2021 SINOVAC BIOFARMA 30/08/2021 24202321 16265110561253

21 P-OK6VEGJH 1208077107030001 IMELLIANA SARAGIH PR PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 31/07/2003 18 18-30 SINDAR RAYA 083189093308 YA 30/08/2021 SINOVAC BIOFARMA 30/08/2021 24202321 16265110561253

22 P-OKAGU3GR 1208075602740002 TOGIHON SITOMPUL LK PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 18/02/1974 47 46-59 SINDAR RAYA 082273834153 YA 30/08/2021 SINOVAC BIOFARMA 30/08/2021 24202321 16265110561253

23 P-OKCWG02L 2171090908869006 KADI AGUS EDIANTO SIPAYUN LK PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 09/08/1986 35 31-45 SINDAR RAYA 082165395996 YA 30/08/2021 SINOVAC BIOFARMA 30/08/2021 24202321 16265110561253

24 P-LI8HYD7R 120807561282000 SURNIATI PANJAITAN PR PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 16/12/1982 38 31-45 SINDAR RAYA 082277950936 YA 30/08/2021 SINOVAC BIOFARMA 30/08/2021 24202321 16265110561253

25 P-LBECK3ER 1208291802780001 TAMBA TUAHMAN TURNIP LK PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 18/02/1977 44 31-45 SINDAR RAYA 081265971454 YA 30/08/2021 SINOVAC BIOFARMA 30/08/2021 24202321 16265089685505

26 P-L4BC79GK 1208070804000003 ELPRADO SINAGA LK PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKATUMUM 08/04/2000 21 18-30 SAMBOSAR RAYA 085270313152 YA 30/08/2021 SINOVAC BIOFARMA 30/08/2021 24202321 16265089685505
27 K-EN6DOCO 1208075906030001 ANGGUN ERIKA SINAGA PR PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 19/06/2003 18 18-30 PANDUMAN 082163400227 YA 30/08/2021 SINOVAC BIOFARMA 30/08/2021 24202321 16265089685505

28 P-NEL301TS 1208076606060004 YUNI MERLINA DAMANIK PR PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 26/06/2006 15 12-17 SINDAR RAYA 085261044977 YA 30/08/2021 SINOVAC BIOFARMA 30/08/2021 24202321 16265089685505

29 P-OLN6FF6F 1208074610960003 ROHMA SENTA DAMANIK PR PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 06/10/1996 25 18-30 PANEI RAYA 085259026110 YA 30/08/2021 SINOVAC BIOFARMA 30/08/2021 24202321 16265089685505

30 P-J8FNAMYY 1208074404940001 HARSIAH PURBA PR PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 04/04/1994 27 18-30 PANEI RAYA 082365546550 YA 30/08/2021 SINOVAC BIOFARMA 30/08/2021 24202321 16265089685505

31 P-IU5E5WQ3 1208074404630001 ASMINAH PURBA PR PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT RENTAN O4/04/1963 58 46-59 PANEI RAYA 085261060404 YA 30/08/2021 SINOVAC BIOFARMA 30/08/2021 24202321 16265089685505

32 P-HVQ3DZF5 1208077112720004 ESDAYANI SARAGIH PR PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 20/11/1972 49 46-59 PANEI RAYA 881270689918 YA 30/08/2021 SINOVAC BIOFARMA 30/08/2021 24202321 16265089685505

33 P-HMGXHE6D ;1208076801080002 SYARIFA AINI PR PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 28/01/2008 13 12-17 PANEI RAYA 085270535273 YA 30/08/2021 SINOVAC BIOFARMA 30/08/2021 24202321 16265089685505

34 P-OLW9FSIG 1208074710830001 NITA ERVINA WATI SARAGIH PR PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 07/10/1993 28 18-30 PANEI RAYA 085361257931 YA 30/08/2021 SINOVAC BIOFARMA 30/08/2021 24202321 16265089685505

35 P-OM5CNEKW 1208072903970001 FEBI WIDIANTO LK PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 29/03/1999 22 18-30 PANEI RAYA 081365587815 YA 30/08/2021 SINOVAC BIOFARMA 30/08/2021 24202321 16265155611246

36 P-OM3BMHPX 1208071312010001 NICKY ALESSANDRE SIPAYUNG LK PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 13/12/2001 19 18-30 PANEI RAYA 082164315091 YA 30/08/2021 SINOVAC BIOFARMA 30/08/2021 24202321 16265155611246

37 P-JWCF34XB 1208076201850002 ROSMINARIA PURBA PR PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 22/01/1986 35 31-45 PANEI RAYA 0852707228768 YA 30/08/2021 SINOVAC BIOFARMA 30/08/2021 24202321 16265155611246

38 P-JTJ4DT8H 1208075605020002 SILVI FAUZIAH SINAGA PR PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 16/05/2002 19 18-30 PANEI RAYA 083165417013 YA 30/08/2021 SINOVAC BIOFARMA 30/08/2021 24202321 16265155611246

39 P-KMM5TSWA 1208074305060002 VINSIAH NURHIDAYAH PR PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 03/05/2006 15 12-17 PANEI RAYA 082166139210 YA 30/08/2021 SINOVAC BIOFARMA 30/08/2021 24202321 16265155611246

40 P-ILUXN1IZ ;1208074202010002 ERI PERA SARAGIH PR PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 02/02/2001 20 18-30 PANEI RAYA 08538614191 YA 30/08/2021 SINOVAC BIOFARMA 30/08/2021 24202321 16265155611246

41 P-II285AF6 1208076604010001 ADELIA DAMANIK PR PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 26/04/2001 20 18-30 PANEI RAYA 085260970001 YA 30/08/2021 SINOVAC BIOFARMA 30/08/2021 24202321 16265155611246

42 P-IBAX59OS 1208074208780001 RAMNAH PR PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 02/08/1978 43 31-45 PANEI RAYA 085296033173 YA 30/08/2021 SINOVAC BIOFARMA 30/08/2021 24202321 16265155611246

43 P-LMMFGFQ1 1208076101070001 ELSA WARINA DAMANIK PR PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 21/01/2007 14 12-17 PANEI RAYA 085270534395 YA 30/08/2021 SINOVAC BIOFARMA 30/08/2021 24202321 16265155611246

44 P-ONHJT8IG 1208145801080002 SRI LAURASARI DAYANTI SARAGIH PR PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 18/01/2008 13 12-17 PANEI RAYA 082362048481 YA 30/08/2021 SINOVAC BIOFARMA 30/08/2021 24202321 16265155611246

45 P-KQPTKCG5 1208225804870003 YOHANNA ASTARI SIHITE PR PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 18/04/1987 34 31-45 BANDAR HULUAN 082164352255 YA 30/08/2021 SINOVAC BIOFARMA 30/08/2021 24202321 16265089897665

46 J-000103IC 1208165706960001 MERRY CHRISTIN SIHITE PR PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 25/06/1996 25 18-30 SIANTAR MARTOBA 081370832065 YA 30/08/2021 SINOVAC BIOFARMA 30/08/2021 24202321 16265089897665

47 P-GXMNW6XE 1218081104620004 RAHMUDIN PURBA PR PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT RENTAN 27/11/1964 57 46-59 PISPIS SERDANG BEDAGAI 081375890698 YA 30/08/2021 SINOVAC BIOFARMA 30/08/2021 24202321 16265089897665

48 P-OLHM9CMY 1208074107900003 DEWI LESTARI PR PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYRAKAT UMUM 01/07/1990 31 31-45 PANEI RAYA 082294916591 YA 30/08/2021 SINOVAC BIOFARMA 30/08/2021 24202321 16265089897665

49 P-OJ7BLNR6 120807450900001 MARIANA DAMANIK PR PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 05/09/2008 13 12-17 PANEI RAYA 082273704939 YA 30/08/2021 SINOVAC BIOFARMA 30/08/2021 24202321 16265089897665

50 P-OIXOHRPL ;1208074907960001 ROMA KESYA DANA SARAGIH PR PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 09/07/1996 25 18-30 PANEI RAYA 082174576229 YA 30/08/2021 SINOVAC BIOFARMA 30/08/2021 24202321 16265089897665

51 P-OHAJ3BM9 1208075605040002 WINA SUPIANA SIMATUPANG PR PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 16/05/2004 17 12-17 PANEI RAYA 08137747044 YA 30/08/2021 SINOVAC BIOFARMA 30/08/2021 24202321 16265089897665

52 P-ODO7QF3O 1208074701060003 AULIA DAMAYANTHI SIPAYUNG PR PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 07/01/2006 15 12-17 PANEI RAYA 082164315091 YA 30/08/2021 SINOVAC BIOFARMA 30/08/2021 24202321 16265089897665

53 P-NZIG6VUA ;1208072610040001 JAN FERI ANDO PURBA LK PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 26/10/2004 17 12-17 PANEI RAYA 082164310867 YA 30/08/2021 SINOVAC BIOFARMA 30/08/2021 24202321 16265089897665

54 P-NPAU1OCL ;1208074905070001 AMEI RIA BERETTA PURBA PR PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 09/05/2007 14 12-17 BANGUN RAYA 081370875844 YA 30/08/2021 SINOVAC BIOFARMA 30/08/2021 24202321 16265089897665

55 P-NHF5HDHT ;1208075411990001 MIA NOVRIANTI DAMANIK PR PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 14/11/1999 22 18-30 PANEI RAYA 082164592994 YA 30/08/2021 SINOVAC BIOFARMA 30/08/2021 24202321 16265089897977

56 P-N0GCNBLC ;1208074711980001 SUKMAWATI PR PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 07/11/1998 23 18-30 PANEI RAYA 082274366142 YA 30/08/2021 SINOVAC BIOFARMA 30/08/2021 24202321 16265089897977

57 P-MSPT7FCS ;1208072305940001 SWINDA HAMAN PURBA LK PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 25/05/1993 28 18-30 PANEI RAYA 082274058160 YA 30/08/2021 SINOVAC BIOFARMA 30/08/2021 24202321 16265089897977

58 P-MM58KKFC ;1208072208050002 JAN FIRNANDO PURBA LK PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 22/08/2005 16 12-17 PANEI RAYA 085260970057 YA 30/08/2021 SINOVAC BIOFARMA 30/08/2021 24202321 16265089897977

59 P-MH415335 ;1208074805050003 SRI WAHYUNI SINAGA PR PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 08/05/2005 16 12-17 PANEI RAYA 082293735613 YA 30/08/2021 SINOVAC BIOFARMA 30/08/2021 24202321 16265089897977

60 P-OLAIJPH3 ;120807909940002 ARDIANTO DAMANIK LK PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 29/09/1994 27 18-30 SINDAR RAYA 085270333542 YA 30/08/2021 SINOVAC BIOFARMA 30/08/2021 24202321 16265089897977

61 P-OKW4T60V ;1208075302020005 RODEARNITA SINAGA PR PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 13/02/2002 19 18-30 SINDAR RAYA 085262625577 YA 30/08/2021 SINOVAC BIOFARMA 30/08/2021 24202321 16265089897977

62 P-OKSSFLOO ;1208077006050001 ESTRIYANI PURBA PR PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 30/06/2005 16 12-17 SINDAR RAYA 083111139383 YA 30/08/2021 SINOVAC BIOFARMA 30/08/2021 24202321 16265089897977

63 P-OKP52BBX ;1208076411060001 RIFANNELA DAMANIK PR PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 24/11/2006 15 12-17 SINDAR RAYA 083166655845 YA 30/08/2021 SINOVAC BIOFARMA 30/08/2021 24202321 16265089897977

64 P-OKKIWD1G ;1208076808040001 RENIKA SILALAHI PR PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 28/08/2004 17 12-17 PANEI RAYA 085260532651 YA 30/08/2021 SINOVAC BIOFARMA 30/08/2021 24202321 16265089897977

65 J-00013ZWY ;1208073108920001 BAREN SARAGIH LK PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 31/08/1992 29 18-30 PANEI RAYA 082178671560 YA 30/08/2021 SINOVAC BIOFARMA 30/08/2021 24202321 16266561382752

66 P-OLDQFON4 ;1208074303040001 NUR AZIZAH PURBA PR PELAJAR PUSKESMAS SINDARRAYA REMAJA 03/03/2004 17 12-17 SINDAR RAYA 083187117463 YA 30/08/2021 SINOVAC BIOFARMA 30/08/2021 24202321 16266561382752

67 P-OM6X70BT ;1208074104030001 TIKA PR PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 01/04/2003 18 18-30 PANEI RAYA 082283916906 YA 30/08/2021 SINOVAC BIOFARMA 30/08/2021 24202321 16266561382752

68 P-OMPPTUPM ;1208071111950001 BOUNTYEMINENTON SARAGIH LK PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 11/11/1995 26 18-30 SINDAR RAYA 082272387360 YA 30/08/2021 SINOVAC BIOFARMA 30/08/2021 24202321 16266561382752
69 P-OLQDO0FN ;1208076110070001 GRESIA AMELIA DAMANIK PR PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 21/102007 14 12-17 PANEI RAYA 082251242817 YA 30/08/2021 SINOVAC BIOFARMA 30/08/2021 24202321 16266561382752

70 P-OKXP1DM0 ;1208075108770001 SAMIANI SINAGA PR PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 11/08/1977 44 31-45 PANEI RAYA 081266876090 YA 30/08/2021 SINOVAC BIOFARMA 30/08/2021 24202321 16266561382752

71 P-ONLD1PTL ;1208071603890003 EDWARD CHRISTISON SARAGIH PLK PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 16/13/1989 32 31-45 PANEI RAYA 085268989822 YA 30/08/2021 SINOVAC BIOFARMA 30/08/2021 24202321 16266561382752

72 P-OLGD6Q7Z ;1208071010000001 DIMAS PIRIN DAMANIK LK PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 10/11/2000 21 18-30 PANEI RAYA 085338169271 YA 30/08/2021 SINOVAC BIOFARMA 30/08/2021 24202321 16266561382752

73 P-OOX6DQNN ;1208075714010002 NESI APRILLA DAMANIK PR PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 17/14/2001 20 18-30 SINDAR RAYA 081262304611 YA 30/08/2021 SINOVAC BIOFARMA 30/08/2021 24202321 16266561382752

74 P-OOVBXABH ;1208076911040001 ADE AMALIA GARINGGING PR PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 29/11/2004 17 12-17 SINDAR RAYA 081396041646 YA 30/08/2021 SINOVAC BIOFARMA 30/08/2021 24202321 16266561382752

75 P-OK1A15BB ;120807170300002 PRIENKY LEONARDO PURBA LK PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 17/10/1980 41 31-45 AMBOROKAN PANEI RAYA 082368832910 YA 30/08/2021 SINOVAC BIOFARMA 30/08/2021 24202321 16265145508702

76 P-HG9EREL1 ;1208076612080001 BELA PRATIWI PR PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 26/12/2008 12 12-17 PANEI RAYA 085270543489 YA 30/08/2021 SINOVAC BIOFARMA 30/08/2021 24202321 16265145508702

77 P-OOTUPPIR ;120807276710030001 OLI VIERNI SARAGIH PR PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 27/10/2003 18 18-30 SINDAR RAYA 082294880433 YA 30/08/2021 SINOVAC BIOFARMA 30/08/2021 24202321 16265145508702

78 P-ONO4X14Z ;1208071203020001 RISWANDI PURBA LK PELAJAR PUSKESMAS SINDARRAYA MASYARAKAT UMUM 12/03/2002 19 18-30 PANEI RAYA 081370689918 YA 30/08/2021 SINOVAC BIOFARMA 30/08/2021 24202321 16265145508702

79 P-OMZMXMR3 ;1208074106040001 MUTIHA DWI PARAWITA PR PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 01/06/2004 17 12-17 PANEI RAYA 081265114593 YA 30/08/2021 SINOVAC BIOFARMA 30/08/2021 24202321 16265145508702

80 P-OMEID8EF ;1208075707780002 NURSIAN SITOPU PR PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 12/07/1978 43 31-45 PANEI RAYA 082164315091 YA 30/08/2021 SINOVAC BIOFARMA 30/08/2021 24202321 16265145508702

81 P-ONALNP9I ;1208075312980001 MASAMAH PR PELAJAR PUSKSMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 12/12/1998 22 18-30 PANEI RAYA 083130171437 YA 30/08/2021 SINOVAC BIOFARMA 30/08/2021 24202321 16265145508702

82 J-OOOOW2XF 120877012980001 NERIICE ANESYA DAMANIK PR PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 30/12/1998 22 18-30 SINDAR RAYA 082160113005 YA 30/08/2021 SINOVAC BIOFARMA 30/08/2021 24202321 16265145508702

83 P-OORFMGBI ;1208074403060001 ANGGUN KRISELDA PURBA PR PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 04/03/2006 15 12-17 SINDAR RAYA 085265297326 YA 30/08/2021 SINOVAC BIOFARMA 30/08/2021 24202321 16265145508702

84 P-OOOJ97O8 ;1208075512010001 TRY AMANDA KOTA PR PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 15/12/2001 19 18-30 SINDAR RAYA 081266179635 YA 30/08/2021 SINOVAC BIOFARMA 30/08/2021 24202321 16265145508702

85 P-OJCGNJPT ;1208072809900001 HOTMANSAH SINAGA LK PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 28/09/1990 31 31-45 PANEI RAYA 082365546550 YA 30/08/2021 SINOVAC BIOFARMA 30/08/2021 24202321 16265089896885

86 P-OMO5U8EU ;1208075009060002 AGNES CLARISSA PURBA PR PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 10/09/2006 15 12-17 PANEI RAYA 085260970046 YA 30/08/2021 SINOVAC BIOFARMA 30/08/2021 24202321 16265089896885

87 P-OMGZ4URI ;1208074703030001 DIANA PUTRI DAMANIK PR PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 07/03/2003 18 18-30 PANEI RAYA 083194783470 YA 30/08/2021 SINOVAC BIOFARMA 30/08/2021 24202321 16265089896885

88 P-OLRV2XRT ;1208076810070001 VANIA TRI OKTAMA DAMANIK PR PELAJAR PUKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 28/10/2007 14 12-17 SINDAR RAYA 081260902607 YA 30/08/2021 SINOVAC BIOFARMA 30/08/2021 24202321 16265089896885

89 P-OLT4CPWC ;1208076709790001 IDA ROYANI KOTA PR PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 27/09/1979 42 31-45 PANEI RAYA 081362750179 YA 30/08/2021 SINOVAC BIOFARMA 30/08/2021 24202321 16265089896885

90 S-55E1BE22 ;120829260990003 ROBI SAHRI SITANGGANG LK PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 26/09/1990 31 31-45 SIMDAR RAYA 081260662668 YA 30/08/2021 SINOVAC BIOFARMA 30/08/2021 24202321 16265089896885

91 P-OM1PRYHO ;1208072907990002 JERRY DAMANIK LK PELAJAR PUSKMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 29/07/1999 22 18-30 PANEI RAYA 082294089269 YA 30/08/2021 SINOVAC BIOFARMA 30/08/2021 24202321 16265089896885

92 P-OMTGG14D ;1208071411970001 ROJELLY SARAGIH PR PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 14/11/1997 24 18-30 PANEI RAYA 082165205567 YA 30/08/2021 SINOVAC BIOFARMA 30/08/2021 24202321 16265089896885

93 P-OMUVD9KF ;1208071002950002 WANDANA SARAGIH LK PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 10/02/1995 26 18-30 PANEI RAYA 085260704265 YA 30/08/2021 SINOVAC BIOFARMA 30/08/2021 24202321 16265089896885

94 P-OMY23DGQ ;1208070208080001 ADE IRWANSAH PRATAMA PURBA LK PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 02/08/2008 13 12-17 PANEI RAYA 085276461204 YA 30/08/2021 SINOVAC BIOFARMA 30/08/2021 24202321 16265089896885

95 P-OMZURQAS ;1208074905070002 MAHARANDA AMARANTOS SARAGIH LK PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 09/05/2007 14 12-17 PANEI RAYA 082283916770 YA 30/08/2021 SINOVAC BIOFARMA 30/08/2021 24202321 16265089895949

96 P-OKUJ2ZPY ;1208077003030002 KHARISMA WANTI PURBA PR PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 30/03/2003 18 18-30 PANEI RAYA 082321471146 YA 30/08/2021 SINOVAC BIOFARMA 30/08/2021 24202321 16265089895949

97 P-OLJVJFIP ;1208072506730001 JHON EPENDI DAMANIK LK PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 25/0/1973 48 46-59 PANI RAYA 081262178768 YA 30/08/2021 SINOVAC BIOFARMA 30/08/2021 24202321 16265089895949

98 P-OLOPBNFI ;1208074101070001 KEZIA ELISABET PURBA PR PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 01/10/2007 14 12-17 PANEI RAYA 082284603062 YA 30/08/2021 SINOVAC BIOFARMA 30/08/2021 24202321 16265089895949

99 P-OKFEIA4S ;1208071009020001 MIKHAEL PURBA LK PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 10/09/2002 19 18-30 PANEI RAYA 082261027059 YA 30/08/2021 SINOVAC BIOFARMA 30/08/2021 24202321 16265089895949

100 P-OKC2TKSB ;1208074107060001 ROMASTA DAMANIK PR PELAJAR PUSLESMAS SINDAR RAYA REMAJA 01/07/2006 15 12-17 PANEI RAYA 082261022459 YA 30/08/2021 SINOVAC BIOFARMA 30/08/2021 24202321 16265089895949

101 P-OJXHA9VK ;1208072301950001 JUNE TUNGGUNG SINAGA LK PELAJAR PESKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 23/01/1996 25 18-30 PANEI RAYA 081371873204 YA 30/08/2021 SINOVAC BIOFARMA 30/08/2021 24202321 16265089895949

102 P-GK6HCWDS ;1208076012010001 FITRIANA SINAGA PR PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 20/12/2001 19 18-30 PANEI RAYA 085337893995 YA 30/08/2021 SINOVAC BIOFARMA 30/08/2021 24202321 16265089895949

103 P-OLXTD55X ;1208070504980001 ARGA REZARIO TURNIP LK PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 05/04/1998 23 18-30 PANEI RAYA 08216613120 YA 30/08/2021 SINOVAC BIOFARMA 30/08/2021 24202321 16265089895949

104 P-OLZOAQEO ;1208075002060001 NAZWA AURELIA SINAGA PR PELAJAR PUSKSMAS SINDAR RAYA REMAJA 0/02/2006 15 12-17 PANEI RAYA 085265438035 YA 30/08/2021 SINOVAC BIOFARMA 30/08/2021 24202321 16265089895949

105 P-HRYD1Z1Y ;120807220180002 SAMSUL BAHRI SARAGIH LK PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 22/01/1980 41 31-45 PANEI RAYA 081269089884 YA 30/08/2021 SINOVAC BIOFARMA 30/08/2021 24202321 16265089895325

106 P-IF193HOX 1208076302830001 EMPI HUSEN SARAGIH PR PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 23/02/1983 38 31-45 PANEI RAYA 082166139210 YA 30/08/2021 SINOVAC BIOFARMA 30/08/2021 24202321 16265089895325

107 P-I3I1MYDJ ;1208071705030001 MIFTAHUL RIAN HIDAYAT LK PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 17/05/2003 18 18-30 PANEI RAYA 082166139210 YA 30/08/2021 SINOVAC BIOFARMA 30/08/2021 24202321 16265089895325

108 P-JHD9HT3L ;1208074707780001 ROSDELIANA SARAGIH PR PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 07/07/1978 43 31-45 PANEI RAYA 082164310870 YA 30/08/2021 SINOVAC BIOFARMA 30/08/2021 24202321 16265089895325
109 P-MCCRHPXS ;1208074202020001 PEBRIDA WATY SARAGIH PR PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 02/02/2001 20 18-30 PANEI RAYA 085270595202 YA 30/08/2021 SINOVAC BIOFARMA 30/08/2021 24202321 16265089895325

110 P-M6KTOSLD ;1208071510850001 ASDI PURBA LK PETANI PUSKSMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 15/10/1985 36 31-45 PANEI RAYA 082287829558 YA 30/08/2021 SINOVAC BIOFARMA 30/08/2021 24202321 16265089895325

111 P-LRJ74YE8 ;1208074306070001 RAMA SINTIA SINAGA PR PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 03/06/2007 14 12-17 PANEI RAYA 082164310603 YA 30/08/2021 SINOVAC BIOFARMA 30/08/2021 24202321 16265089895325

112 P-KSTGKASJ ;1208072408650002 MASSA LK PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT RENTAN 24/08/1965 56 46-59 PANEI RAYA 081375302099 YA 30/08/2021 SINOVAC BIOFARMA 30/08/2021 24202321 16265089895325

113 P-HJU206FI 1218081009890000 SRI YOANDA SINAGA PR PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 10/09/1989 32 31-45 PANEI RAYA 082167684772 YA 30/08/2021 SINOVAC BIOFARMA 30/08/2021 24202321 16265089895325

114 P-IYSA7VJ2 ;12080714049940001 SOPI WULAN DARI SNAGA PR PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 14/04/1994 27 18-30 PANEI RAYA 081375038199 YA 30/08/2021 SINOVAC BIOFARMA 30/08/2021 24202321 16265089895325

115 P-KZBONZQL ;12080776208680001 ARBIAH SARAGIH LK PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT RENTAN 22/18/1968 53 46-59 PANEI RAYA 081370735107 YA 30/08/2021 SINOVAC BIOFARMA 30/08/2021 24202321 16265150126926

116 P-KFMFWKCK ;1208076811070003 NOPERALIA DAMANIK PR PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 28/11/2007 14 12-17 PANEI RAYA 085361364793 YA 30/08/2021 SINOVAC BIOFARMA 30/08/2021 24202321 16265150126926

117 P-K1SEXPT5 ;1208071912690001 JAUTIH PURBA PR PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT RENTAN 19/12/1969 51 46-59 PANEI RAYA 081370689918 YA 30/08/2021 SINOVAC BIOFARMA 30/08/2021 24202321 16265150126926

118 P-IR743ZDH ;1208076601040001 KHAIRUN NISA PR PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 26/01/2004 17 12-17 PANEI RAYA 082132029915 YA 30/08/2021 SINOVAC BIOFARMA 30/08/2021 24202321 16265150126926

119 P-K96MC24F ;1208074406630001 ROSDIANIM SINAGA PR PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT RENTAN 04/06/1963 58 46-59 PANEI RAYA 081370699918 YA 30/08/2021 SINOVAC BIOFARMA 30/08/2021 24202321 16265150126926

120 P-LF53OQ92 ;1208070407080001 FIRMANSYAH NURHIDAYAT LK PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 04/07/2008 13 12-17 PANEI RAYA 082166139210 YA 30/08/2021 SINOVAC BIOFARMA 30/08/2021 24202321 16265150126926

121 P-JLI9MBOX ;1208070206780001 JOKERMAN SARAGIH LK PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 02/06/1978 43 31-45 PANEI RAYA 082167684772 YA 30/08/2021 SINOVAC BIOFARMA 30/08/2021 24202321 16265150126926

122 P-ONDMB6SF ;1208074709830004 MINDORIA TURNIP LK PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 07/08/1983 38 31-45 SINDAR RAYA 08236737542 YA 30/08/2021 SINOVAC BIOFARMA 30/08/2021 24202321 16265150126926

123 P-ONK90M42 ;2171095508869004 ELMAWATI SARAGIH PR PETANI PUSKESMAS SNDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 18/08/1986 35 31-45 SINDAR RAYA 081260834251 YA 30/08/2021 SINOVAC BIOFARMA 30/08/2021 24202321 16265150126926

124 P-ONQEO56V ;1208071204830002 PETRUS NAIBAHO LK PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 12/04/1988 33 31-45 SINDAR RAYA 082168375084 YA 30/08/2021 SINOVAC BIOFARMA 30/08/2021 24202321 16265150126926

125 P-0NUJRD6G ;12080774109820001 LISMA RAJA GUKGUK PR PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 01/09/1982 39 31-45 SINDAR RAYA 081260189576 YA 30/08/2021 SINOVAC BIOFARMA 30/08/2021 24202321 16265150127706

126 P-OOAYS3PT ;1208073108990001 DENI ARI IRAWAN DAMANIK LK PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 31/08/1999 22 18-30 SINDAR RAYA 0822756664584 YA 30/08/2021 SINOVAC BIOFARMA 30/08/2021 24202321 16265150127706

127 P-ONY1UODH ;1208071201740001 KASMAN SARAGIH LK PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 12/01/1974 47 46-59 SINDAR RAYA 08526053896 YA 30/08/2021 SINOVAC BIOFARMA 30/08/2021 24202321 16265150127706

128 P-OO1MLAST ;1208076701050001 SILVIA M TINDAON PR PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 27/01/2005 16 12-17 SINDAR RAYA 083181215440 YA 30/08/2021 SINOVAC BIOFARMA 30/08/2021 24202321 16265150127706

129 P-0O8DSZFF ;1208075205040001 JOHANIA SENDO DAMANIK PR PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 12/05/2004 17 12-17 SINDAR RAYA 085373682828 YA 30/08/2021 SINOVAC BIOFARMA 30/08/2021 24202321 16265150127706

130 P-OO528HBV ;1405024807000002 ELVANIA MARGARETHA PR PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 08/08/2003 18 18-30 SINDAR RAYA 081269489920 YA 30/08/2021 SINOVAC BIOFARMA 30/08/2021 24202321 16265150127706

131 P-ONXMJMFT 1208070901080001 JAN EVRA PARUSEY DAMANIK LK PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 09/01/2008 13 12-17 BANGUN RAYA 082267042168 YA 30/08/2021 SINOVAC BIOFARMA 30/08/2021 24202321 16265150127706

132 P-OO0PJIRU 1208071010790001 MARSUDIMAN GINTING LK PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 16/10/1979 42 31-45 BANGUN RAYA 081280927314 YA 30/08/2021 SINOVAC BIOFARMA 30/08/2021 24202321 16265150127706

133 P-OO4FQQVQ 1208070707040005 JANRI FERDINAN SARAGIH LK PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 07/07/2004 17 12-17 BANGUN RAYA 082289853970 YA 30/08/2021 SINOVAC BIOFARMA 30/08/2021 24202321 16265150127706

134 P-OO8TOY6K 120807200680001 JULADIN SIREGAR LK PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 20/06/1980 41 31-45 BANGUN RAYA 082276381111 YA 30/08/2021 SINOVAC BIOFARMA 30/08/2021 24202321 16265150127706

135 P-OOBUJTC8 1208074405730001 NURMIANNA SIMARMATA PR PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 04/05/1973 48 46-59 BANGUN RAYA 085361573827 YA 30/08/2021 SINOVAC BIOFARMA 30/08/2021 24202321 16265150330646

136 P-OOFNAMF4 1208070812080002 TRIBOY JUDIKA SARAGIH LK PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 08/12/2008 12 12-17 BANGUN RAYA 081323567159 YA 30/08/2021 SINOVAC BIOFARMA 30/08/2021 24202321 16265150330646

137 P-OKLFZ7U1 1208072204000002 ARI SINONDANG BATARUDIN PURBA LK PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 22/04/2000 21 18-30 SINDAR RAYA 082168054420 YA 30/08/2021 SINOVAC BIOFARMA 30/08/2021 24202321 16265150330646

138 P-OKNCQVMQ 1208072309030001 ARIANDO SINAGA LK PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 23/09/2003 18 18-30 SINDAR RAYA 081271031557 YA 30/08/2021 SINOVAC BIOFARMA 30/08/2021 24202321 16265150330646

139 P-KQ8CV3U 1208072408840002 GONYADIN SINAGA LK PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 24/08/1984 37 31-45 SINDAR RAYA 082294419301 YA 30/08/2021 SINOVAC BIOFARMA 30/08/2021 24202321 16265150330646

140 P-OKIQ3P5T 1208073012030001 RIEL PARERA SARAGIH LK PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 30/12/2003 17 12-17 SINDAR RAYA 081262388747 YA 30/08/2021 SINOVAC BIOFARMA 30/08/2021 24202321 16265150330646

141 P-OKGOPQLF 1208070108740002 JONELISA PURBA PR PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 01/08/1974 47 46-59 SINDAR RAYA 081370844034 YA 30/08/2021 SINOVAC BIOFARMA 30/08/2021 24202321 16265150330646

142 P-HV19UVRF 1208074306760003 NAFSIAH PR PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 03/06/1976 45 31-45 PANDUMAN 082161697173 YA 30/08/2021 SINOVAC BIOFARMA 30/08/2021 24202321 16265150330646

143 P-NBARG2S5 1208072107690001 ARMENSIUS DAMANIK LK PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT RENTAN 21/07/1969 52 46-59 SINDAR RAYA 082163486575 YA 30/08/2021 SINOVAC BIOFARMA 30/08/2021 24202321 16265150330646

144 P-N5K25VNV 1208071408020001 JHON GANDA MARIAHDO PURBA LK PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 04/08/2002 19 18-30 SINDAR RAYA 082280971123 YA 30/08/2021 SINOVAC BIOFARMA 30/08/2021 24202321 16265150330646

145 P-N0NIGH0H 1208075507990002 JULIA ADE ARENTINA DAMANIK PR PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 15/07/1999 22 18-30 SINDAR RAYA 083172405620 YA 30/08/2021 SINOVAC BIOFARMA 30/08/2021 24202321 16265089896573

146 P-MWEYNDKB 120807111080003 JONASPEN DAMANIK LK PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 11/10/1980 41 31-45 SINDAR RAYA 082260461138 YA 30/08/2021 SINOVAC BIOFARMA 30/08/2021 24202321 16265089896573

147 P-MSKGZEJD 1208074911770001 RATNA JUITA SARAGIH PR PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 09/11/1977 44 31-45 SINDAR RAYA 085277563106 YA 30/08/2021 SINOVAC BIOFARMA 30/08/2021 24202321 16265089896573

148 P-MKFB9OFR 1208076405820002 LENNI NURLELA PURBA PR PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 24/05/1982 39 31-45 SINDAR RAYA 082272088123 YA 30/08/2021 SINOVAC BIOFARMA 30/08/2021 24202321 16265089896573

149 P-MG5XUXYD 5306105411810002 YOSEFA SAYINDIRA PR PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 14/11/1981 40 31-45 SINDAR RAYA 081370283594 YA 30/08/2021 SINOVAC BIOFARMA 30/08/2021 24202321 16265089896573

150 P-OK7LZLBO 1208076801080001 ARISKA FASWARI SARAGIH PR PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 28/01/2008 13 12-17 PANEI RAYA 083103146533 YA 30/08/2021 SINOVAC BIOFARMA 30/08/2021 24202321 16265089896573
151 P-MA16HDMY 1208076104050002 GRIAPRILLA SIPAYUNG LK PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 21/04/2005 16 12-17 DAMOYAN 082277597866 YA 30/08/2021 SINOVAC BIOFARMA 30/08/2021 24202321 16265089896573

152 P-LYXHNX8R 1208075112050001 VIYONI PURBA PR PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 11/12/2005 15 12-17 SINDAR RAYA 082285802025 YA 30/08/2021 SINOVAC BIOFARMA 30/08/2021 24202321 16265089896573

153 P-LN6ZVTOH 1208072307020003 JOHANS MEGANDA PURBA LK PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 23/07/2002 19 18-30 DAMOYAN 082273640353 YA 30/08/2021 SINOVAC BIOFARMA 30/08/2021 24202321 16265089896573

154 P-MOJ54CDO 1208075012730002 ASLIANA DAMANIK PR PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 10/12/1973 47 46-59 SINDAR RAYA 081262161328 YA 30/08/2021 SINOVAC BIOFARMA 30/08/2021 24202321 16265089896573

155 P-OHQAHZFE 1208070308750001 KARPIANUS SINAGA LK PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 03/08/1975 46 46-59 DAMOYAN 081370283552 YA 30/08/2021 SINOVAC BIOFARMA 30/08/2021 24202321 16265155823718

156 POHL2EVGW 1208072901800004 SAHLAN SARAGIH LK PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 29/01/1980 41 31-45 SINDAR RAYA 085373677743 YA 30/08/2021 SINOVAC BIOFARMA 30/08/2021 24202321 16265155823718

157 P-OHGRK2AD 1208071608000001 JAN PRIAGUS SINAGA LK PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 16/08/2000 21 18-30 SINDAR RAYA 082164745123 YA 30/08/2021 SINOVAC BIOFARMA 30/08/2021 24202321 16265155823718

158 P-OH5RULS8 1208076001790002 ELVI SITUMORANG PR PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 20/01/1979 42 31-45 SINDAR RAYA 082164766045 YA 30/08/2021 SINOVAC BIOFARMA 30/08/2021 24202321 16265155823718

159 P-OGNEGZ13 1208071202040002 RAPINDO SYAHRIAL PURBA LK PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 12/02/2004 17 12-17 SINDAR RAYA 081263112585 YA 30/08/2021 SINOVAC BIOFARMA 30/08/2021 24202321 16265155823718

160 P-O3KXSQA8 1208075201770001 SERNA ROSMERI SARAGIH PR PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 12/02/1977 44 31-45 SINDAR RAYA 081263151074 YA 30/08/2021 SINOVAC BIOFARMA 30/08/2021 24202321 16265155823718

161 P-NZE6MF24 1208072110020001 RICKY BINTARA PURBA LK PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 21/10/2002 19 18-30 SINDAR RAYA 081361156818 YA 30/08/2021 SINOVAC BIOFARMA 30/08/2021 24202321 16265155823718

162 P-NUM8RYG9 1208075601030002 YUSVITASARI SARAGIH PR PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 16/01/2003 18 18-30 SINDAR RAYA 082286387232 YA 30/08/2021 SINOVAC BIOFARMA 30/08/2021 24202321 16265155823718

163 P-NNTGS7B7 1208075402040002 ERVIANI SARAGIH PR PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 14/02/2004 17 12-17 SINDAR RAYA 0823750003581 YA 30/08/2021 SINOVAC BIOFARMA 30/08/2021 24202321 16265155823718

164 S-E5BA3070 1208075711580001 SANTA MARIA SIPAYUNG PR PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA LANSIA 17/11/1958 63 ≥60 SINDAR RAYA 081371034685 YA 30/08/2021 SINOVAC BIOFARMA 30/08/2021 24202321 16265155823718

165 P-OJZCPICE 1208074209040001 NIA SEPTIALDA SINAGA PR PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 02/09/2004 17 12-17 DAMOYAN 082297759325 YA 30/08/2021 SINOVAC BIOFARMA 30/08/2021 24202321 16265155823718

166 P-OJWUD6JU 1208296101830001 LUSIANA SINAGA PR PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 21/01/1983 38 31-45 SINDAR RAYA 081362233142 YA 30/08/2021 SINOVAC BIOFARMA 30/08/2021 24202321 16265150330802

167 P-OJSUREHV 1208075212060002 ZAHWA FASYA ISLAMI DAMANIK PR PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 12/12/2006 14 12-17 SINDAR RAYA 081260461138 YA 30/08/2021 SINOVAC BIOFARMA 30/08/2021 24202321 16265150330802

168 P-OJQNQGT 1208070810770003 SURIADI GINTING LK PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 08/10/1977 44 31-45 SINDAR RAYA 085277915726 YA 30/08/2021 SINOVAC BIOFARMA 30/08/2021 24202321 16265150330802

169 P-OJOE04B 120875505840001 IRMA SUSILAWATY PURBA PR PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 15/05/1981 40 31-45 SINDAR RAYA 081260149371 YA 30/08/2021 SINOVAC BIOFARMA 30/08/2021 24202321 16265150330802

170 P-OJ;UEHPM 1208270905740002 GOTTARALAM SARAGIH LK PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 09/05/1974 47 46-59 SINDAR RAYA 082361783477 YA 30/08/2021 SINOVAC BIOFARMA 30/08/2021 24202321 16265150330802

171 P-OJIR1SKO 1208075006970002 SELLA RASMITA PR PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 10/06/1997 24 18-30 SINDAR RAYA 082165412569 YA 30/08/2021 SINOVAC BIOFARMA 30/08/2021 24202321 16265150330802

172 P-OFTKKGSM 1208070306010002 IRWANSYAH PUTRA PLK PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 03/06/2001 20 18-30 SINDAR RAYA 082288855006 YA 30/08/2021 SINOVAC BIOFARMA 30/08/2021 24202321 16265150330802

173 P-OJCYO73Y 1208072907620001 SALESMAN DAMANIK LK PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA LANSIA 29/07/1962 59 46-59 SINDAR RAYA 081362216237 YA 30/08/2021 SINOVAC BIOFARMA 30/08/2021 24202321 16265150330802

174 P-OJ9GBH47 1208075803840001 HELEN EKAWATI TAMBA PR PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 18/03/1984 37 31-45 SINDAR RAYA 085262523887 YA 30/08/2021 SINOVAC BIOFARMA 30/08/2021 24202321 16265150330802

175 P-OM6PEEV4 12080762105810001 OFRISMAN DAMANIK LK PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 21/05/1981 40 31-45 SINDAR RAYA 085262523887 YA 30/08/2021 SINOVAC BIOFARMA 30/08/2021 24202321 16265150330802

176 P-OM1NZ6TE 1208076504760002 SARWEDI SARAGIH LK PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT RENTAN 25/12/1970 50 46-59 SINDAR RAYA 082116606657 YA 30/08/2021 SINOVAC BIOFARMA 30/08/2021 24202321 16265150330802

177 P-OLRIKFWO 1208075611570001 RUDIANTO HAMONANGAN PRUBA LK PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT RENTAN 11/03/1967 54 46-59 SINDAR RAYA 085277563106 YA 30/08/2021 SINOVAC BIOFARMA 30/08/2021 24202321 16265150128018

178 P-OLT5DW9J 1208071708800001 NIA ANGGITA SARAGIH PR PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 20/08/2004 17 12-17 SINDAR RAYA 085260534471 YA 30/08/2021 SINOVAC BIOFARMA 30/08/2021 24202321 16265150128018

179 P-OLNZVBHW 1208071501630001 JAN HAMONANGAN SITANGGANG LK PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT RENTAN 18/08/1969 52 46-59 SINDAR RAYA 081262161328 YA 30/08/2021 SINOVAC BIOFARMA 30/08/2021 24202321 16265150128018

180 P-OLM5DGKE 1208071808040001 IMELDA HUTAGAOL PR PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 25/04/1976 45 31-45 SINDAR RAYA 085358664782 YA 30/08/2021 SINOVAC BIOFARMA 30/08/2021 24202321 16265150128018

181 S-A5BB8B18 1208075611570001 ROMAULI PURBA PR PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA LANSIA 16/11/1957 64 ≥60 SINDAR RAYA 081370654133 YA 30/08/2021 SINOVAC BIOFARMA 30/08/2021 24202321 16265150128018

182 P-OLEEIE2J 1208071808040001 ARIF LK PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 18/08/2004 17 12-17 SINDAR RAYA 081265934593 YA 30/08/2021 SINOVAC BIOFARMA 30/08/2021 24202321 16265150128018

183 S-3E3EA221 1208071501630001 SUHERMAN LK PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT RENTAN 15/01/1963 58 46-59 SINDAR RAYA 081269313022 YA 30/08/2021 SINOVAC BIOFARMA 30/08/2021 24202321 16265150128018

184 P-OLHNYNYJ 1208071708800001 BAMBANG RIYANTO LK PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 17/08/1988 33 31-45 SINDAR RAYA 081260884448 YA 30/08/2021 SINOVAC BIOFARMA 30/08/2021 24202321 16265150128018

185 P-OLCL9F7N 1208072310910001 RUDIANSAH HARAHAP LK PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 23/10/1991 30 18-30 SINDAR RAYA 081274540363 YA 30/08/2021 SINOVAC BIOFARMA 30/08/2021 24202321 16265150128018

186 P-OL9CW4BW 1208070304630001 BIRMAN PURBA LK PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 03/04/1993 28 18-30 SINDAR RAYA 082304048722 YA 30/08/2021 SINOVAC BIOFARMA 30/08/2021 24202321 16265150128018

187 S-F54FE397 1208075902630001 ROYANA PR PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT RENTAN 19/02/1963 58 46-59 SINDAR RAYA 082304048722 YA 30/08/2021 SINOVAC BIOFARMA 30/08/2021 24202321 16265150128018

188 P-OL0D2XB3 1208071203650001 JULISMAN PURBA LK PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT RENTAN 12/03/1965 56 46-59 SINDAR RAYA 082123647632 YA 30/08/2021 SINOVAC BIOFARMA 30/08/2021 24202321 16265145507610

189 P-OKTW631B 1208075612020001 LUSY ANGELINA SIBORO PR PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 10/12/2002 18 18-30 SINDAR RAYA 083802339536 YA 30/08/2021 SINOVAC BIOFARMA 30/08/2021 24202321 16265145507610

190 P-OKU6MQPQ 1208076310790001 ROSPITA DAMANIK PR PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 23/10/1979 42 31-45 SINDAR RAYA 081360997132 YA 30/08/2021 SINOVAC BIOFARMA 30/08/2021 24202321 16265145507610

191 P-OKSEU1DE 1208072901740002 BAMBANG EKA JANJI SARAGIH LK PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 20/01/1974 47 46-59 SINDAR RAYA 082392235125 YA 30/08/2021 SINOVAC BIOFARMA 30/08/2021 24202321 16265145507610

192 P-OOSZPZHW 1208075909790001 MONIKA NAIBAHO PR PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 19/09/1979 42 31-45 SINDAR RAYA 082164359551 YA 30/08/2021 SINOVAC BIOFARMA 30/08/2021 24202321 16265145507610

193 P-OOQYZBF6 1208072809800001 LIHARMAN LK PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 20/09/1980 41 31-45 SINDAR RAYA 085262533049 YA 30/08/2021 SINOVAC BIOFARMA 30/08/2021 24202321 16265145507610
194 P-OONKY808 1208071001610001 PERRIWARMAN SIPAYUNG LK PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA LANSIA 10/01/1961 60 ≥60 SINDAR RAYA 081263085039 YA 30/08/2021 SINOVAC BIOFARMA 30/08/2021 24202321 16265145507610

195 P-OOLVJXFJ 1208076302070002 VENNY YONAVIKA SARAGIH PR PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 23/02/2003 18 18-30 SINDAR RAYA 081260314572 YA 30/08/2021 SINOVAC BIOFARMA 30/08/2021 24202321 16265145507610

196 P-OOKGNETM 1208076511720001 HOTNARIA SARAGIH PR PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 25/11/1972 49 46-59 SINDAR RAYA 083188478844 YA 30/08/2021 SINOVAC BIOFARMA 30/08/2021 24202321 16265145507610

197 P-OOGNT3TN 1208070504670001 RASIMIN PR PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT RENTAN 05/04/1967 54 46-59 SINDAR RAYA 082197251619 YA 30/08/2021 SINOVAC BIOFARMA 30/08/2021 24202321 16265145507610

198 P-OODHP34P 1208076107010001 MEYULIZA SORAYA PURBA PR PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 20/07/2001 20 18-30 SINDAR RAYA 085260585527 YA 30/08/2021 SINOVAC BIOFARMA 30/08/2021 24202321 16265145507610

***Merek Vaksin
Keterangan A = Sinovac
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS Pekerjaan


12-17 47 BPJS PBI 156 A 0
18-30 59 BPJS Non PBI 0 B 0
31-45 52 Non Anggota 42 C 0
46-59 32
≥ 60 tahun 3 Total 198 D 0 Diketahui Oleh :
Total 193 E 0 Puskesmas Sindar Raya
Total 0
Pekerjaan: Pemberian Dosis
A 0 Dosis 1 184
B 0 Dosis 2 0 Kriahenta,SKM
C 0 Dosis 3 14 Nip.196906071992032002
D 0 Total 198
E 0
Total 0
Dosis 2 Dosis 3(Khusus SDM Kesehatan) Vaksin yang digunakan

Keterangan
Tanggal (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian (Single dose/Multidoses/Double
Pemberian No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Dose/Moderna)
Vaksinasi

30/08/2021 001F21A NDC 80777-273-15 SELESAI MOODERNA

30/08/2021 001F21A NDC 80777-273-15 SELESAI MOODERNA

30/08/2021 001F21A NDC 80777-273-15 SELESAI MOODERNA

30/08/2021 001F21A NDC 80777-273-15 SELESAI MOODERNA

30/08/2021 001F21A NDC 80777-273-15 SELESAI MOODERNA

30/08/2021 001F21A NDC 80777-273-15 SELESAI MOODERNA

30/08/2021 001F21A NDC 80777-273-15 SELESAI MOODERNA

30/08/2021 001F21A NDC 80777-273-15 SELESAI MOODERNA

30/08/2021 001F21A NDC 80777-273-15 SELESAI MOODERNA

30/08/2021 001F21A NDC 80777-273-15 SELESAI MOODERNA

30/08/2021 001F21A NDC 80777-273-15 SELESAI MOODERNA

30/08/2021 001F21A NDC 80777-273-15 SELESAI MOODERNA

30/08/2021 001F21A NDC 80777-273-15 SELESAI MOODERNA

30/08/2021 001F21A NDC 80777-273-15 SELESAI MOODERNA

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES
LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES
LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES
LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES
LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES
LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES

LANJUT MULTIDOSES
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : Puskesmas Sindar Raya


Jumlah vaksin yang digunakan;
Single dose : ………-…..… (vial)
Multidose : ……3……….. (vial)
Tanggal pelaksanaan : 28 Agustus 2021
Tempat pelaksanaan : Puskesmas Sindar Raya

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom


Dosis I
yang sesuai)
Nama OPD (jika melayani Kategori (Nakes,Lansia,
Pekerjaan *(kelas jika Nama/Jenis/Merek
Jenis instansi/dinas)/Nama Publik,masyarakat Umur
No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin
Kelamin
masih bersekolah,cth
Sekolah(khusus remaja yang rentan,masyarakat
Tanggal Lahir
(18 sd ≥ 60 tahun)
Kelompok Umur Alamat No. Hp Tanggal Screening
kelas 10) Vaksin***
masih bersekolah) umum,remaja) Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota No. Batch
Vaksinasi

1 Z-00060GA2 1208071112550001 SOMAN L LANSIA PUSKESMAS SINDAR RAYA LANSIA 11/12/1955 66 ≥60 BANGUN RAYA 082164883498 YA 01/07/2021 Sinovac Biofarma 01/07/2021 24200121A

2 P-OEHVFHKC 1271112705890003 JON PARULIAN DAMANIK L PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 27/05/1989 #VALUE! #VALUE! BANGUN RAYA 081396926050 YA 28/08/2021 Sinovac Biofarma 28/08/2021 24202321

3 P-ODEHP8FL 1208072810960001 VARNANDO MANIHURUK L PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 28/10/1996 #VALUE! #VALUE! BANGUN RAYA 081262781468 YA 28/08/2021 Sinovac Biofarma 28/08/2021 24202321

4 S-593D5BDF 1208076303480002 MERNA DAMANIK P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA LANSIA 23/03/1948 73 ≥60 BANGUN RAYA 081378730133 YA 28/08/2021 Sinovac Biofarma 28/08/2021 24202321

5 S-8AI3609B 1208292211000002 JON ALVIN MARTUAH KARO-KARO L PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 22/11/2000 #VALUE! #VALUE! BANGUN RAYA 082225631536 YA 28/08/2021 Sinovac Biofarma 28/08/2021 24202321

6 P-OFAZOTEA 1208071401060001 CHANDRA JOSUA SARAGIH L PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 14/01/2000 #VALUE! #VALUE! BANGUN RAYA 081264286191 YA 28/08/2021 Sinovac Biofarma 28/08/2021 24202321

7 P-OFCA7TFY 1208070808990001 ADE RIVALDY GINTING L PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 08/08/1999 22 18-30 BANGUN RAYA 085359020087 YA 28/08/2021 Sinovac Biofarma 28/08/2021 24202321

8 P-OF9U1LUQ 1208071611020001 JON ISKANDA SINAGA L PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 16/11/2002 #VALUE! #VALUE! BANGUN RAYA 082363652670 YA 28/08/2021 Sinovac Biofarma 28/08/2021 24202321

9 P-OFDJD020 1208074101990001 NIA FEBRIANTI SAPITRI P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 01/01/1999 22 18-30 BANGUN RAYA 085262527925 YA 28/08/2021 Sinovac Biofarma 28/08/2021 24202321

10 P-ODZSR90K 1208076302990001 CRISTY ARMA LINDA SIPAYUNG P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 23/02/1999 #VALUE! #VALUE! BANGUN RAYA 082289556175 YA 28/08/2021 Sinovac Biofarma 28/08/2021 24202321

11 P-OEDKWJVW 1208076212000002 SINTIA ASTIANI P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 22/12/2000 #VALUE! #VALUE! BANGUN RAYA 083164232700 YA 28/08/2021 Sinovac Biofarma 28/08/2021 24202321

12 P-OEOUKJUD 1208076012020001 DESWITA KRISTINA SARAGIH P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 20/12/2002 #VALUE! #VALUE! BANGUN RAYA 085362384646 YA 28/08/2021 Sinovac Biofarma 28/08/2021 24202321

13 P-OF2IPBBI 1208071811920003 JON SARIMAN SINAGA L PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 18/11/1992 #VALUE! #VALUE! BANGUN RAYA 082273882129 YA 28/08/2021 Sinovac Biofarma 28/08/2021 24202321

14 P-ODNL5Z71 1208075210970002 VIVI OCTORA DAMANIK P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 12/10/1997 23 18-30 BANGUN RAYA 082277564472 YA 28/08/2021 Sinovac Biofarma 28/08/2021 24202321

15 P-ODPM6NZF 1208076306740001 LISNAWATI P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 23/07/1974 #VALUE! #VALUE! BANGUN RAYA 082165168010 YA 28/08/2021 Sinovac Biofarma 28/08/2021 24202321

16 P-OFIA12SM 1208072912050002 JOHANNES ALDIANDA SARAGIH L PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 29/12/2005 #VALUE! #VALUE! BANGUN RAYA 081328579386 YA 28/08/2021 Sinovac Biofarma 28/08/2021 24202321

17 P-OFETMVZT 1208073107050001 ARIEL HARIANZAH GINTING L PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 31/07/2005 #VALUE! #VALUE! BANGUN RAYA 082164599049 YA 28/08/2021 Sinovac Biofarma 28/08/2021 24202321

18 P-OFGGTC2T 1208074310080002 FITRI DIAN NIASTI SARAGIH P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 03/10/2008 13 12-17 BANGUN RAYA 083879667610 YA 28/08/2021 Sinovac Biofarma 28/08/2021 24202321

19 P-OFK641CK 1208074701060001 ANCI LASEA SINAGA P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 07/01/2006 15 12-17 BANGUN RAYA 082272095065 YA 28/08/2021 Sinovac Biofarma 28/08/2021 24202321

20 P-OFLJMDOG 1208075904070001 ERNALIANTA SIPAYUNG P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 19/04/2007 #VALUE! #VALUE! BANGUN RAYA 085361019158 YA 28/08/2021 Sinovac Biofarma 28/08/2021 24202321

21 P-OFOGOQV3 1208075308940001 CINDAI KRESNIA DAMANIK P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 13/08/2005 #VALUE! #VALUE! BANGUN RAYA 085260534935 YA 28/08/2021 Sinovac Biofarma 28/08/2021 24202321

22 P-OEFLEU2D 1208074703060001 ERNEST VALERIE DAMANIK P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 07/03/2006 15 12-17 BANGUN RAYA 08122226773 YA 28/08/2021 Sinovac Biofarma 28/08/2021 24202321

23 P-OEK50THI 1208070105040001 BOBY RAMJANE DAMANIK L PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 01/06/2004 17 12-17 BANGUN RAYA 087875856035 YA 28/08/2021 Sinovac Biofarma 28/08/2021 24202321

24 P-OEQTLBUF 1208075010060001 CITRA OKTAVIA SARAGIH P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 10/10/2006 15 12-17 BANGUN RAYA 083134158496 YA 28/08/2021 Sinovac Biofarma 28/08/2021 24202321

25 P-OF7TRPUG 1208076211040002 KESHYA DEBORA PURBA P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 22/11/2004 #VALUE! #VALUE! BANGUN RAYA 082367447387 YA 28/08/2021 Sinovac Biofarma 28/08/2021 24202321

26 P-OFQNAT7M 1208072704080001 GILBERD ANDIKA SINAGA L PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 27/04/2006 #VALUE! #VALUE! BANGUN RAYA 083166965472 YA 28/08/2021 Sinovac Biofarma 28/08/2021 24202321

27 P-OE77AOJ0 1208075804080001 ANGEL APRILIA DAMANIK P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 18/04/2008 #VALUE! #VALUE! BANGUN RAYA 083152855077 YA 28/08/2021 Sinovac Biofarma 28/08/2021 24202321

28 P-OE9RFITX 1208075412070001 PUTRI LAURA P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 14/12/2007 #VALUE! #VALUE! BANGUN RAYA 083166785868 YA 28/08/2021 Sinovac Biofarma 28/08/2021 24202321

29 P-OEC5T9ID 1208071911060001 HAFIS ALPIANSAH L PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 19/11/2006 #VALUE! #VALUE! BANGUN RAYA 085373677881 YA 28/08/2021 Sinovac Biofarma 28/08/2021 24202321

30 P-ODWUKAZP 1208071709040003 HENDRA PAULUS PURBA L PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 17/09/2004 #VALUE! #VALUE! BANGUN RAYA 083184260587 YA 28/08/2021 Sinovac Biofarma 28/08/2021 24202321

31 P-ODSPYZTT 1208070302060002 JEFRY RAMANDA SILALAHI L PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 03/02/2006 15 12-17 BANGUN RAYA 081263361300 YA 28/08/2021 Sinovac Biofarma 28/08/2021 24202321

32 P-ODJ3XSZ5 1208074402050001 TRI FEBRIANA SARAGIH P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 04/02/2005 16 12-17 BANGUN RAYA 083190689342 YA 28/08/2021 Sinovac Biofarma 28/08/2021 24202321

33 P-ODLJITDA 1208076004070002 TESALONIKA SIBORO P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 20/04/2007 #VALUE! #VALUE! BANGUN RAYA 082166179578 YA 28/08/2021 Sinovac Biofarma 28/08/2021 24202321

* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac


A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja
Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS Pekerjaan
12-17 7 BPJS PBI #REF! A 0
18-30 #REF! BPJS Non PBI #REF! B 0
31-45 #REF! Non Anggota #REF! C 0
46-59 #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF! D 0 Diketahui Oleh :
Total #REF! E 0 Puskesmas Sindar Raya
Total 0
Pekerjaan: Pemberian Dosis
A 0 Dosis 1 #REF!
B 0 Dosis 2 #REF! Kriahenta,SKM
C 0 Dosis 3 #REF! Nip.196906071992032002
D 0 Total #REF!
E 0
Total 0
Dosis 2 Vaksin yang digunakan

Keterangan
Tanggal (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
No. Serial Pemberian No. Batch No. Serial (Single dose/Multidoses)
Vaksinasi

16220106737881 28/08/2021 24202321 16265089894857 SELESAI MULTIDOSES

16265089894857 LANJUT MULTIDOSES

16265089894857 LANJUT MULTIDOSES

16265089894857 LANJUT MULTIDOSES

16265089894857 LANJUT MULTIDOSES

16265089894857 LANJUT MULTIDOSES

16265089894857 LANJUT MULTIDOSES

16265089894857 LANJUT MULTIDOSES

16265089894857 LANJUT MULTIDOSES

16265089894857 LANJUT MULTIDOSES

16265089894857 LANJUT MULTIDOSES

16265089897353 LANJUT MULTIDOSES

16265089897353 LANJUT MULTIDOSES

16265089897353 LANJUT MULTIDOSES

16265089897353 LANJUT MULTIDOSES

16265089897353 LANJUT MULTIDOSES

16265089897353 LANJUT MULTIDOSES

16265089897353 LANJUT MULTIDOSES

16265089897353 LANJUT MULTIDOSES

16265089897353 LANJUT MULTIDOSES

16265089897353 LANJUT MULTIDOSES

16265089897353 LANJUT MULTIDOSES

16265089247301 LANJUT MULTIDOSES

16265089247301 LANJUT MULTIDOSES

16265089247301 LANJUT MULTIDOSES

16265089247301 LANJUT MULTIDOSES

16265089247301 LANJUT MULTIDOSES

16265089247301 LANJUT MULTIDOSES

16265089247301 LANJUT MULTIDOSES

16265089247301 LANJUT MULTIDOSES

16265089247301 LANJUT MULTIDOSES

16265089247301 LANJUT MULTIDOSES

16265089247301 LANJUT MULTIDOSES


FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : Puskesmas Sindar Raya


Jumlah vaksin yang digunakan;
Single dose : ………-…..… (vial)
Multidose : ……16……….. (vial)
Tanggal pelaksanaan : 27 Agustus 2021
Tempat pelaksanaan : Puskesmas Sindar Raya

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom


Dosis I
yang sesuai)
Nama OPD (jika melayani Kategori (Nakes,Lansia,
Pekerjaan *(kelas jika Nama/Jenis/Merek
Jenis instansi/dinas)/Nama Publik,masyarakat Umur
No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin
Kelamin
masih bersekolah,cth
Sekolah(khusus remaja yang rentan,masyarakat
Tanggal Lahir
(18 sd ≥ 60 tahun)
Kelompok Umur Alamat No. Hp Tanggal Screening
kelas 10) Vaksin***
masih bersekolah) umum,remaja) Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota No. Batch
Vaksinasi

1 Q-0009DLEM 1208071810670001 TOMU HASADAON HALOHO L PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT RENTAN 18/10/1967 #VALUE! #VALUE! BAJA RAYA 082166814282 YA 29/06/2021 Sinovac Biofarma 29/06/2021 24003721

2 Q-0009B767 1208076706690001 RENNI LINGGA P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT RENTAN 27/06/1969 #VALUE! #VALUE! GUNUNG DATAS 082166814282 YA 29/06/2021 Sinovac Biofarma 29/06/2021 24003721

3 P-N60RWDBO 1208072212890001 HENDRA PARULIAN SARAGIH L PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 22/12/1989 #VALUE! #VALUE! BANGUN RAYA 081294971411 YA 27/08/2021 Sinovac Biofarma 27/08/2021 24202321

4 P-N66SD0AG 1208070306040001 LOWIS ENRIQWEN PURBA P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 03/06/2004 17 12-17 DURIAN BANGGAL 081385497404 YA 27/08/2021 Sinovac Biofarma 27/08/2021 24202321

5 P-N7TIFI70 1208076212770001 ROSITA PURBA P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 22/12/1977 #VALUE! #VALUE! PULI BUAH 083138466431 YA 27/08/2021 Sinovac Biofarma 27/08/2021 24202321

6 P-N7PTUZ4H 1208077005010002 WANSARI PUTRI SINAGA P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT RENTAN 12/12/1970 50 46-59 BANGUN RAYA 081361043068 YA 27/08/2021 Sinovac Biofarma 27/08/2021 24202321

7 P-N7YIHHQU 1208075908790001 RASMIDA PURBA P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 19/08/1979 #VALUE! #VALUE! PULI BUAH 082160260849 YA 27/08/2021 Sinovac Biofarma 27/08/2021 24202321

8 P-N7BUJN3A 1208076404810003 HENNI JEN HERLINA NADEAK P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 24/04/1981 #VALUE! #VALUE! SINDAR RAYA 08526104497 YA 27/08/2021 Sinovac Biofarma 27/08/2021 24202321

9 P-N8DBI5SS 1208075507850001 DIAN MAYA SARI P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 15/07/1985 #VALUE! #VALUE! PANDUMAN 082184131630 YA 27/08/2021 Sinovac Biofarma 27/08/2021 24202321

10 P-N679ZW7Q 1208070201860003 JONELVIN PURBA L PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 01/01/1986 35 31-45 SINDAR RAYA 081361113186 YA 27/08/2021 Sinovac Biofarma 27/08/2021 24202321

11 P-N89GDPFE 1208075007730002 ELFRIDA PURBA P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 10/07/1973 48 46-59 SAMBOSAR 081396522275 YA 27/08/2021 Sinovac Biofarma 27/08/2021 24202321

12 P-N5EGO121 1208072205070001 FRANS COLI SINAGA L PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 22/05/2007 #VALUE! #VALUE! SAMBOSAR 081362130882 YA 27/08/2021 Sinovac Biofarma 27/08/2021 24202321

13 P-N5ATB8LD 1217076505920001 ENDANG PANDIANGAN P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 25/05/1992 #VALUE! #VALUE! BANGUN RAYA 081273190969 YA 27/08/2021 Sinovac Biofarma 27/08/2021 24202321

14 P-N4ZQTB0H 1208274701830001 RISDAWATI PURBA P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 09/01/1983 38 31-45 SINDAR RAYA 081396011011 YA 27/08/2021 Sinovac Biofarma 27/08/2021 24202321

15 P-N4VHNLVU 1208075404010001 FRYONIKA SINAGA P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 14/04/2001 #VALUE! #VALUE! RAMANIA 082274453543 YA 27/08/2021 Sinovac Biofarma 27/08/2021 24202321

16 P-N4QIWV3X 1208076509050001 ELLI YOSEFTA SINAGA P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 06/09/2005 16 12-17 PASANGAN 083152855062 YA 27/08/2021 Sinovac Biofarma 27/08/2021 24202321

17 P-N5H56TFR 1208075612020002 KRISTIN YUNITA SINAGA P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 16/12/2002 #VALUE! #VALUE! PANEI RAYA 085265441375 YA 27/08/2021 Sinovac Biofarma 27/08/2021 24202321

18 P-N79PLOGA 1208071309820001 JARINSON SARAGIH L PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 13/09/1982 #VALUE! #VALUE! SINDAR RAYA 085360509728 YA 27/08/2021 Sinovac Biofarma 27/08/2021 24202321

19 P-N7GP9AC1 1208074208070002 AULIA FADILA SARAGIH P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 02/08/2007 14 12-17 SAMBOSAR RAYA 081263075531 YA 27/08/2021 Sinovac Biofarma 27/08/2021 24202321

20 P-N7HKS5JZ 1208075105930001 ROSMAULI PURBA P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 11/05/1993 28 18-30 SINDAR RAYA 081263035531 YA 27/08/2021 Sinovac Biofarma 27/08/2021 24202321

21 P-N7KVJPHC 1208076312700001 KRISMIDA DAMANIK P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT RENTAN 23/12/1970 #VALUE! #VALUE! BANGUN RAYA 083168026464 YA 27/08/2021 Sinovac Biofarma 27/08/2021 24202321

22 P-N7WJEFDA 1208076908920001 AGNESIA MANDASARI SARAGIH P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 29/08/1992 #VALUE! #VALUE! BANGUN RAYA 083186026464 YA 27/08/2021 Sinovac Biofarma 27/08/2021 24202321

23 P-N7KUYHV3 1208076004020001 CRISTIANI NOVITA SARI P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 19/04/2001 #VALUE! #VALUE! SINDAR RAYA 082285802020 YA 27/08/2021 Sinovac Biofarma 27/08/2021 24202321

24 P-N5X1ASF3 1208204707850001 ELNIDA SARI SARAGIH P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 01/06/1989 32 31-45 PEMATANG SINAMAN 081370292285 YA 27/08/2021 Sinovac Biofarma 27/08/2021 24202321

25 P-N5R2PDMA 1208070810890001 RYO PAHALA PUTRA PURBA L PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 09/10/1989 32 31-45 PEMATANG SINAMAN 085377759406 YA 27/08/2021 Sinovac Biofarma 27/08/2021 24202321

26 P-N5QGEKLG 1208071908960001 ERIK ESTRADA SIAHAAN L PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 19/08/1996 #VALUE! #VALUE! BANGUN RAYA 081375072537 YA 27/08/2021 Sinovac Biofarma 27/08/2021 24202321

27 P-N5LHUBV7 1208075510790001 MARTA SINAGA P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 05/10/1979 42 31-45 SINDAR RAYA 085270898899 YA 27/08/2021 Sinovac Biofarma 27/08/2021 24202321

28 1208076406070001 IRDA MUTIARA SINAGA P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 24/06/2007 #VALUE! #VALUE! SINDAR RAYA 081364474508 YA 27/08/2021 Sinovac Biofarma 27/08/2021 24202321
P-N5LPTQ80
29 P-N8O0XTTX 1208075008750002 LERPIANTA GIRSANG L PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 10/08/1975 46 46-59 PANEI RAYA 081262874987 YA 27/08/2021 Sinovac Biofarma 27/08/2021 24202321

30 P-N7TR8OOH 1208072112690001 KANDER PURBA L PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT RENTAN 21/12/1969 #VALUE! #VALUE! DUSUN V HASURUNGAN 081265932905 YA 27/08/2021 Sinovac Biofarma 27/08/2021 24202321

31 P-N8UJ2WUR 1208074701810001 RAEMAH PURBA P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 07/01/1981 40 31-45 PANEI RAYA 082165599472 YA 27/08/2021 Sinovac Biofarma 27/08/2021 24202321

32 P-N8WZL1NE 1208075303670002 RODELINA DAMANIK P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT RENTAN 13/03/1967 #VALUE! #VALUE! SAMBOSAR 085275584447 YA 27/08/2021 Sinovac Biofarma 27/08/2021 24202321

33 P-N8H1LP22 1208073107000001 WAHYU WIRANDA SARAGIH P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 31/07/2000 #VALUE! #VALUE! BANGUN RAYA 081334131844 YA 27/08/2021 Sinovac Biofarma 27/08/2021 24202321

34 P-N8G7BP47 1208075006980001 SRI HIDAYANI SINAGA P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 10/06/1998 23 18-30 SAMBOSAR 082277528727 YA 27/08/2021 Sinovac Biofarma 27/08/2021 24202321

35 P-N81PNVV3 1208075606050001 CILITA AMANDA LITA SARAGIH P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 16/06/2005 #VALUE! #VALUE! SINDAR RAYA 081370440138 YA 27/08/2021 Sinovac Biofarma 27/08/2021 24202321

36 P-N8OJXQQB 1208076010060002 GEVI DELIA DAMANIK P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 20/10/2006 #VALUE! #VALUE! PANEI RAYA 085277802930 YA 27/08/2021 Sinovac Biofarma 27/08/2021 24202321

37 P-N9O13PFJ 1208075312040001 CINTIA PUSPITA SARI P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 13/09/2004 #VALUE! #VALUE! PANDUMAN 081370994823 YA 27/08/2021 Sinovac Biofarma 27/08/2021 24202321

38 P-N5WDE8SS 1208073010040001 OVI NEHAS ZIKRI SINAGA L PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 30/10/2004 #VALUE! #VALUE! PANDUMAN 082299642273 YA 27/08/2021 Sinovac Biofarma 27/08/2021 24202321

39 P-N9X4FQY9 7171092308880002 NANDO AGUSTINUS PURBA L PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 23/08/1988 #VALUE! #VALUE! TIGA LAMA 081340220421 YA 27/08/2021 Sinovac Biofarma 27/08/2021 24202321

40 P-N9W8YRNE 1208074606750000 SUKANTI P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 06/06/1975 46 46-59 BANGUN RAYA 082164599049 YA 27/08/2021 Sinovac Biofarma 27/08/2021 24202321

41 P-N9YI1ERT 1208072401950001 LEO PRANANDO SARAGIH L PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 24/01/1995 #VALUE! #VALUE! SINDAR RAYA 082213875467 YA 27/08/2021 Sinovac Biofarma 27/08/2021 24202321
42 P-N9ZMC0XI 1208071108020002 BOBOY GUSRI S L PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 11/08/2002 19 18-30 PANEI RAYA 081361043173 YA 27/08/2021 Sinovac Biofarma 27/08/2021 24202321

43 P-NAPQ9V75 1208070510030003 GERI PRAYOGA PURBA L PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 05/10/2003 18 18-30 PANEI RAYA 082362092035 YA 27/08/2021 Sinovac Biofarma 27/08/2021 24202321

44 P-NA4YH8GK 1208070803950002 ROYI DUANSANI SARAGIH L PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 08/03/1995 26 18-30 SILAWAR 081296249912 YA 27/08/2021 Sinovac Biofarma 27/08/2021 24202321

45 P-NA4B4C7J 1208075011640005 TIMOLINA PURBA P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT RENTAN 10/11/1967 54 46-59 SILAWAR 081370117207 YA 27/08/2021 Sinovac Biofarma 27/08/2021 24202321

46 P-OKCKK8LB1 1208076404020001 RYCHA AMALIA GARINGGING P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 24/04/2002 #VALUE! #VALUE! SINDAR RAYA 081222302941 YA 27/08/2021 Sinovac Biofarma 27/08/2021 24202321

47 P-OVRK7K2M 1208074811940001 NOVRA TILOVA DAMANIK P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 06/11/1994 27 18-30 SINDAR RAYA 082276755009 YA 27/08/2021 Sinovac Biofarma 27/08/2021 24202321

48 P-10UGCOBM 1208074810780001 ROSMIANNA SARAGIH P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 08/10/1978 43 31-45 PANDUMAN 081397170054 YA 27/08/2021 Sinovac Biofarma 27/08/2021 24202321

49 P-NPVBAFRM 1208076604800001 TANTI OSEPA BATUBARA P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 26/04/1980 #VALUE! #VALUE! GUNUNG DATAS 082164748917 YA 27/08/2021 Sinovac Biofarma 27/08/2021 24202321

50 P-N9TLSSXF 1208070111770001 JARISMAN SARAGIH L PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 01/11/1977 44 31-45 GUNUNG DATAS 081260235109 YA 27/08/2021 Sinovac Biofarma 27/08/2021 24202321

51 P-N9S9ANFC 1208075002790001 TOLENNA PURBA P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 10/02/1979 42 31-45 GUNUNG DATAS 0812600235109 YA 27/08/2021 Sinovac Biofarma 27/08/2021 24202321

52 P-NABUHKDK 1208077110050002 BINA PRATIWI SARAGIH P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 31/10/2005 #VALUE! #VALUE! PANEI RAYA 082163338589 YA 27/08/2021 Sinovac Biofarma 27/08/2021 24202321

53 P-NAFMRVPB 1208074810010001 CERIA MARIA PURBA P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 09/10/2001 20 18-30 SINDAR RAYA 082273636309 YA 27/08/2021 Sinovac Biofarma 27/08/2021 24202321

54 P-NAGSL3LE 1208070310800003 JADEKSON DAMANIK L PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 03/10/1980 41 31-45 PANEI RAYA 02164310881 YA 27/08/2021 Sinovac Biofarma 27/08/2021 24202321

55 P-NAHLP7VO 1208070103740001 JONO L PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 01/03/1974 47 46-59 BANGUN RAYA 081264720443 YA 27/08/2021 Sinovac Biofarma 27/08/2021 24202321

56 P-NAHZFC48 1208072210770001 RAS EDWARD ALPA PURBA L PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 22/10/1977 #VALUE! #VALUE! SINDAR RAYA 085370144281 YA 27/08/2021 Sinovac Biofarma 27/08/2021 24202321

57 P-NAJDYT86 1208074507030003 PEDIWARMAN SARAGIH L PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 05/07/2003 18 18-30 SINDAR RAYA 083135741016 YA 27/08/2021 Sinovac Biofarma 27/08/2021 24202321

58 P-NAO50N7C 1208074403750003 HORNELIDA SINAGA P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 04/03/1973 48 46-59 PANEI RAYA 082288801817 YA 27/08/2021 Sinovac Biofarma 27/08/2021 24202321

59 P-NAP3KN8L 1208072409880001 CHANDRA SYAHRIAL APANDI P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 24/09/1988 #VALUE! #VALUE! BAH BULIAN 081210358457 YA 27/08/2021 Sinovac Biofarma 27/08/2021 24202321

60 P-01W6BNNP 1208076806780001 LIDIANA SARAGIH P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 28/06/1978 43 31-45 BANGUN RAYA 081261635594 YA 27/08/2021 Sinovac Biofarma 27/08/2021 24202321

61 P-N9RGOCPR 1312016810060003 AGNES CRISTIANTI P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 28/10/2006 #VALUE! #VALUE! SINDAR RAYA 081262324647 YA 27/08/2021 Sinovac Biofarma 27/08/2021 24202321

62 P-N9Q8CO93 1312015503040002 PUTRI TERESIA P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 15/03/2004 #VALUE! #VALUE! SINDAR RAYA 081262324647 YA 27/08/2021 Sinovac Biofarma 27/08/2021 24202321

63 P-NAA8R4FQ 1208076104050003 MUTIARA SANI SINAGA P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 21/04/2005 16 12-17 SINDAR RAYA 081370856873 YA 27/08/2021 Sinovac Biofarma 27/08/2021 24202321

64 P-NA9EU74E 1208076111070002 KESIA NOVRI YOLANDA SUMBAYAK P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 21/11/2007 14 12-17 SINDAR RAYA 082282137904 YA 27/08/2021 Sinovac Biofarma 27/08/2021 24202321

65 P-0CATTD1W 1208076302740001 MARULI TUA RAJAGUKGUK L PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 23/02/1974 #VALUE! #VALUE! SINDAR RAYA 082166193744 YA 27/08/2021 Sinovac Biofarma 27/08/2021 24202321

66 P-0FA0EF9V 1208071002050002' VEGLI ROMANO SARAGIH L PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 10/02/2005 16 12-17 SINDAR RAYA 082166193744 YA 27/08/2021 Sinovac Biofarma 27/08/2021 24202321

67 P-0QV0JFG 1208076612040002 ISDAMORIA PURBA P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 26/12/2004 #VALUE! #VALUE! SINDAR RAYA 083130171069 YA 27/08/2021 Sinovac Biofarma 27/08/2021 24202321

68 P-0POZ4C50 1208071005030003 CALVIN SYAHPUTRA SARAGIH L PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 10/05/2003 18 18-30 PANEI RAYA 085297351187 YA 27/08/2021 Sinovac Biofarma 27/08/2021 24202321

69 P-0OLN9XX9 1208072309860001 EDHI MERCIS SARAGIH L PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 23/07/1986 #VALUE! #VALUE! SINDAR RAYA 082165087243 YA 27/08/2021 Sinovac Biofarma 27/08/2021 24202321

70 P-NAF997GM 1208074510810001 INDA SARIANA SINAGA P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 05/10/1981 40 31-45 SINDAR RAYA 082288800578 YA 27/08/2021 Sinovac Biofarma 27/08/2021 24202321

71 P-0HPV9DQY 1208070804860001 HOTMARLINSON SARAGIH L PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 08/04/1986 35 31-45 PULI BUAH 081361487463 YA 27/08/2021 Sinovac Biofarma 27/08/2021 24202321

72 P-0FXUR7RJ 1208077012570002 LENNI WATI SIMANJORANG P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 30/12/1987 #VALUE! #VALUE! PULI BUAH 081361477463 YA 27/08/2021 Sinovac Biofarma 27/08/2021 24202321

73 P-1517WWFH 1208071108810002 JOHAN GINTING L PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 11/08/1981 40 31-45 BANGUN RAYA 085359026062 YA 27/08/2021 Sinovac Biofarma 27/08/2021 24202321

74 P-NANW4DO1 1208076504050002 ICHA CIANA GIRSANG P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 25/04/2005 #VALUE! #VALUE! SINDAR RAYA 083185374139 YA 27/08/2021 Sinovac Biofarma 27/08/2021 24202321

75 P-1IM4LF14 1208072511770002 TIMBUL MARTUA DAMANIK L PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 25/11/1977 #VALUE! #VALUE! PANDUMAN 081397170054 YA 27/08/2021 Sinovac Biofarma 27/08/2021 24202321

76 P-NAN4YHPC 1208072508700001 JAHUWELMAN DAMANIK L PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT RENTAN 25/08/1970 #VALUE! #VALUE! RAMANIA 082275626606 YA 27/08/2021 Sinovac Biofarma 27/08/2021 24202321

77 P-1LBN6OOJ 3276060205720004 BILLIARD SINAGA L PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 02/05/1972 49 46-59 SINDAR RAYA 082294880490 YA 27/08/2021 Sinovac Biofarma 27/08/2021 24202321

78 P-0N05BHS7 ;1208074506740001 ROSENNI SARAGIH P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 31/08/1974 47 46-59 BANGUN RAYA 085260534935 YA 27/08/2021 Sinovac Biofarma 27/08/2021 24202321

79 P-NADH87AT 1208076801040001 DEARNI KRISTI GLORIA PURBA P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 28/01/2004 #VALUE! #VALUE! PANEI RAYA 082363413010 YA 27/08/2021 Sinovac Biofarma 27/08/2021 24202321

80 P-OL592AIM 1208076406050001 JUNITA SISKA NAULI SARAGIH P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 24/06/2005 #VALUE! #VALUE! SINDAR RAYA 083170940320 YA 27/08/2021 Sinovac Biofarma 27/08/2021 24202321

81 P-2QMHQKH7 1208075710070001 JESSYCA AMANDA GIRSANG P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 11/10/2007 14 12-17 GUNUNG DATAS 082164748917 YA 27/08/2021 Sinovac Biofarma 27/08/2021 24202321

82 P-0JJ6WOGG 1208071201080003 DARMA PUTRA SARAGIH L PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 12/01/2008 13 12-17 SINDAR RAYA 081262222982 YA 27/08/2021 Sinovac Biofarma 27/08/2021 24202321

83 P-NA87H6ZN 1208071602930001 IRFAN ARIJONA DAMANIK L PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 16/02/1993 #VALUE! #VALUE! SINDAR RAYA 081388948266 YA 27/08/2021 Sinovac Biofarma 27/08/2021 24202321

84 P-2TU1A93F 1208016102040001 MELISA FEBRIANI P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 21/02/2004 #VALUE! #VALUE! HUTA 2 SMP 3 SILAU MALAHA 081370279550 YA 27/08/2021 Sinovac Biofarma 27/08/2021 24202321

85 P-NA7CCAVH 1208070203050001 JUANDA ALFIANSYAH SILALAHI L PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 02/03/2005 16 12-17 SINDAR RAYA 085262018437 YA 27/08/2021 Sinovac Biofarma 27/08/2021 24202321

86 P-NA6ABIYI 1208076005660002 RAMELLI PURBA P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT RENTAN 20/05/1966 #VALUE! #VALUE! SINDAR RAYA 081362181730 YA 27/08/2021 Sinovac Biofarma 27/08/2021 24202321

87 P-2IGILSBT 1208074704740001 ROSMAIDA SARAGIH P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 07/04/1974 47 46-59 SINDAR RAYA 081262324647 YA 27/08/2021 Sinovac Biofarma 27/08/2021 24202321

88 P-10APE3LJ 1208074702690002 HOTDELIANA DAMANIK P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT RENTAN 2/7/1969 52 46-59 HASURUNGAN 082363790696 YA 27/08/2021 Sinovac Biofarma 27/08/2021 24202321

89 P-N4460DIH 1208075708060001 SINAR LEIDY PARDOSI P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 09/11/2008 13 12-17 PANEI RAYA 082286784543 YA 27/08/2021 Sinovac Biofarma 27/08/2021 24202321

90 S-7C2C2647 1208074707570001 LESTERIA SINAGA P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT RENTAN 07/07/1967 54 46-59 BANGUN RAYA 081263488784 YA 27/08/2021 Sinovac Biofarma 27/08/2021 24202321

91 P-2D6DCUYR 1208077010830002 DANNY MARIANY SARAGIH P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 30/10/1983 #VALUE! #VALUE! BANGUN RAYA 085212793246 YA 27/08/2021 Sinovac Biofarma 27/08/2021 24202321

92 P-NA17LWSV 1208075106760001 PARTINA P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 6/11/1976 45 31-45 HASURUNGAN 082165585736 YA 27/08/2021 Sinovac Biofarma 27/08/2021 24202321

93 P-NA6N8HE7 1208076707750001 LIWARNI SARAGIH P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 27/07/1975 #VALUE! #VALUE! RAMANIA 081361172919 YA 27/08/2021 Sinovac Biofarma 27/08/2021 24202321

94 P-2QEGFNAC 1222034702050006 NUR LAILA P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 07/02/2005 16 12-17 SINDAR RAYA '083124693657 YA 27/08/2021 Sinovac Biofarma 27/08/2021 24202321

95 P-2AE9YD3Y 1208075104030002 DIAN HERDELIANI PURBA P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 11/04/2003 18 18-30 SINDAR RAYA 082160942621 YA 27/08/2021 Sinovac Biofarma 27/08/2021 24202321

96 P-26ZTYPMR 1312014809730001 RIA ERNI PURBA P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 08/09/1973 48 46-59 SINDAR RAYA 082294880490 YA 27/08/2021 Sinovac Biofarma 27/08/2021 24202321
97 P-NAKKIP61 1208075608770002 LASMINI P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 16/08/1977 44 31-45 RAMANIA 081370719610 YA 27/08/2021 Sinovac Biofarma 27/08/2021 24202322

98 P-NAJS1ZEW 120807551750001 ERLIANNA SARAGIH P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 15/11/1975 46 46-59 RAMANIA 081360395091 YA 27/08/2021 Sinovac Biofarma 27/08/2021 24202323

99 P-NAJ8IARD 1208074908010001 DENISA YOSEFA DAMANIK L PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 08/08/2001 20 18-30 RAMANIA 085261793397 YA 27/08/2021 Sinovac Biofarma 27/08/2021 24202324

100 P-NAGVRVN 1208073108720001 JONNI PARULIAN SARAGIH L PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 31/08/1972 49 46-59 BANDAR RAYA 08137071960 YA 27/08/2021 Sinovac Biofarma 27/08/2021 24202321

101 P-0YNUKIWB 1208072711030004 BENNI FERIANDA SARAGIH L PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 27/11/2003 18 18-30 DURIAN BANGGAL 081268040972 YA 27/08/2021 Sinovac Biofarma 27/08/2021 24202321

102 P-0WRGXHJF 1208071403750001 JHONI M SARAGIH L PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 14/03/1975 46 46-59 AMBOROKAN PANEI RAYA 08138606843 YA 27/08/2021 Sinovac Biofarma 27/08/2021 24202321

103 P-0V703GTB 1208076201860001 YANDRA PESA SINAGA L PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT RENTAN 22/01/1986 35 31-45 SINDAR RAYA 82360597886 YA 27/08/2021 Sinovac Biofarma 27/08/2021 24202321

104 S-E8311BC8 1208072204560001 FRIDOLIN SINAGA L PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 22/04/1965 56 46-59 SINDAR RAYA 085358520349 YA 27/08/2021 Sinovac Biofarma 27/08/2021 24202321

105 P-0SH0T736 1208075006990003 FRISKY YANI PURBA P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYATAKAT UMUM 10/06/1999 22 18-30 SINDAR RAYA 081396434558 YA 27/08/2021 Sinovac Biofarma 27/08/2021 24202321

106 P-NACQ94RP 1208074702690001 SAHNI KRISDA DAMANIK P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT RENTAN 07/02/1969 52 46-59 SINDAR RAYA 085361573825 YA 27/08/2021 Sinovac Biofarma 27/08/2021 24202321

107 P-11VGAC0T 120807610990004 ROVI YANA SEFTY SIMARMATA P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 21/09/1999 22 18-30 SINDAR RAYA 082266041865 YA 27/08/2021 Sinovac Biofarma 27/08/2021 24202321

108 P-NAE5TQ9C 1208076512800003 ROHANI NATALIA SIMANUNGKALIT P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 25/12/1980 40 31-45 SINDAR RAYA 085270305702 YA 27/08/2021 Sinovac Biofarma 27/08/2021 24202321

109 P-1CINZ5UU 1208072310700001 JALESMAN SARAGIH L PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 23/10/1970 51 46-59 BANGUN RAYA 081262823125 YA 27/08/2021 Sinovac Biofarma 27/08/2021 24202321

110 P-1EJ9CV2A 1208073107090001 ALDO JUTRIWANSAH TURNIP L PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 31/07/2008 13 12-17 BANGUN RAYA 081362574393 YA 27/08/2021 Sinovac Biofarma 27/08/2021 24202321

111 P-NAA6VIW4 1208071308020003 TONI AGUSTINUS SARAGIH L PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 13/08/2002 19 18-30 SINDAR RAYA 085296484529 YA 27/08/2021 Sinovac Biofarma 27/08/2021 24202321

112 P-1KMVLCK4 1218080707940005 EDI SUCANDRA PURBA L PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 07/07/1992 29 18-30 TIGA LAMA 082160162975 YA 27/08/2021 Sinovac Biofarma 27/08/2021 24202321

113 P-NA8LVPVG 1207265205750012 SITIMA HIA P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 12/04/1975 46 46-59 BANGUN RAYA 085360947939 YA 27/08/2021 Sinovac Biofarma 27/08/2021 24202321

114 P-2FBAV5TE 1208072312030001 CHRIST JORDAN SARAGAIH L PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 23/12/2002 18 18-30 SAMBOSAR RAYA 085260469423 YA 27/08/2021 Sinovac Biofarma 27/08/2021 24202321

115 P-1GO9D7IL 1208072307080001 RICHARD ZHERRE PURBA L PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 23/07/2008 13 12-17 SINDAR RAYA 081386130434 YA 27/08/2021 Sinovac Biofarma 27/08/2021 24202321

116 P-1IJGF4DX 1272074707970003 LISDAYANI PURBA P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 07/071997 24 18-30 SAMBOSAR RAYA 081260366491 YA 27/08/2021 Sinovac Biofarma 27/08/2021 24202321

117 P-NAMB7A38 1208070706990002 FIRNAWAN EMELU SARAGIH P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 07/06/1999 22 18-30 RAMANIA 082128908034 YA 27/08/2021 Sinovac Biofarma 27/08/2021 24202321

118 P-NABKPJJG 1208074606040003 AYU LELA SARI P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 06/06/2004 17 12-17 BANGUN RAYA 085262020716 YA 27/08/2021 Sinovac Biofarma 27/08/2021 24202321

119 P-1ALPPLVS 1208070304030002 IFAN FERDIANSAH GIRSANG L PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 03/04/2003 18 18-30 SINDAR RAYA 83188786091 YA 27/08/2021 Sinovac Biofarma 27/08/2021 24202321

120 P-22HTYTJX 1208070901780001 KAMIDIN SIPAYUNG L PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 09/01/1978 43 31-45 SINDAR RAYA 081322885149 YA 27/08/2021 Sinovac Biofarma 27/08/2021 24202321

121 P-NA3BJN70 1208072410670001 SANJIAN SARAGIH L PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT RENTAN 24/10/1967 54 46-59 SINDAR RAYA 085361573825 YA 27/08/2021 Sinovac Biofarma 27/08/2021 24202321

122 P-1ZLOXQMR 1208076506980001 NALAR REJEKI L PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 25/06/1998 23 18-30 PANDUMAN 085270354592 YA 27/08/2021 Sinovac Biofarma 27/08/2021 24202321

123 P-NALIXW85 1208076102050001 EMIKA FEBIONA SARAGIH P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 21/02/2005 16 12-17 RAMANIA 081262113316 YA 27/08/2021 Sinovac Biofarma 27/08/2021 24202321

124 P-NA4NOUST 1208074801090001 FIONA CHARISSA SINAGA P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 08/01/2009 12 12-17 SINDAR RAYA 085270305702 YA 27/08/2021 Sinovac Biofarma 27/08/2021 24202321

125 P-1RGNW1QQ 1208075010040001 SABILA NAZWA ADZRI P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 10/10/2004 17 12-17 PANDUMAN 085338172927 YA 27/08/2021 Sinovac Biofarma 27/08/2021 24202321

126 P-N6VM09VB 1208070410860001 YENWIL MARTUAH SARAGIH L PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 04/10/1986 35 31-45 BANGUN RAYA 085296373811 YA 27/08/2021 Sinovac Biofarma 27/08/2021 24202321

127 P-1V7500JN 1208076312690001 RENCIANA SITOPU P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT RENTAN 23/02/1969 52 46-59 RAMANIA 082165670163 YA 27/08/2021 Sinovac Biofarma 27/08/2021 24202321

128 P-N8JZSHPTW 1208073107880005 JEKRI ANDI PURBA L PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 31/07/1988 #VALUE! #VALUE! SINDAR RAYA 081375843554 YA 27/08/2021 Sinovac Biofarma 27/08/2021 24202321

129 P-N8FGMOCV 1208072709620001 JARENES NAINGGOLAN L PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT RENTAN 27/09/1962 #VALUE! #VALUE! SINDAR RAYA 081292649367 YA 27/08/2021 Sinovac Biofarma 27/08/2021 24202321

130 P-N8C5KSNY 1208075511720003 NURAYANI DAMANIK P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 15/11/1972 #VALUE! #VALUE! HASURUNGAN 082166079827 YA 27/08/2021 Sinovac Biofarma 27/08/2021 24202321

131 P-N8DKNGBP 1208071102760001 JENSA SARAGIH L PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 11/02/1976 45 31-45 PANEI RAYA 081262878987 YA 27/08/2021 Sinovac Biofarma 27/08/2021 24202321

132 P-82RO2FS 1208076606060002 FELISHA NUR MARSYA SUMBAYAK P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 26/06/2006 #VALUE! #VALUE! PULI BUAH 081269548358 YA 27/08/2021 Sinovac Biofarma 27/08/2021 24202321

134 P-KOD483VM 1208071609020002 DEVA ANDREAN SINAGA L PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 16/09/2002 #VALUE! #VALUE! SAMBOSAR 082376128243 YA 27/08/2021 Sinovac Biofarma 27/08/2021 24202321

135 P-N87OKKCL 1208070806840008 JAMERSON DAMANIK L PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 08/06/1984 37 31-45 HASURUNGAN 081283979726 YA 27/08/2021 Sinovac Biofarma 27/08/2021 24202321

136 P-N87JUBOU 1208076801000001 MILENIA SARAGIH P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 28/01/2000 #VALUE! #VALUE! SINDAR RAYA 082246942785 YA 27/08/2021 Sinovac Biofarma 27/08/2021 24202321

137 P-N856XGT9 1208074103760001 ROSNI DAMANIK P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 01/03/1976 45 31-45 PULI BUAH 082370396132 YA 27/08/2021 Sinovac Biofarma 27/08/2021 24202321

138 P-N8266KHF 1208075602030001 HETTY FATMALA SINAGA P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 16/02/2003 #VALUE! #VALUE! SAMBOSAR RAYA 082311442608 YA 27/08/2021 Sinovac Biofarma 27/08/2021 24202321

139 P-N831MGIQ 1208070508030001 WENDY IRGI RIFALDO PURBA L PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 05/08/2003 18 18-30 HASURUNGAN 082166179437 YA 27/08/2021 Sinovac Biofarma 27/08/2021 24202321

140 P-N8064UWN 1208071308780002 JHON HOTMAUHUR DAMANIK L PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 13/08/1978 #VALUE! #VALUE! SINDAR RAYA 082277372462 YA 27/08/2021 Sinovac Biofarma 27/08/2021 24202321

141 P-N7TPNOA1 1208074512070001 YUNITA EMELIA PURBA P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 05/12/2007 14 12-17 HASURUNGAN 083170940356 YA 27/08/2021 Sinovac Biofarma 27/08/2021 24202321
142 P-N7RJ20N6 1208074704730001 ROSMELINA SINAGA P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 07/04/1972 49 46-59 HASURUNGAN 082266041920 YA 27/08/2021 Sinovac Biofarma 27/08/2021 24202321

143 P-N7NRMCDL 1208074704810001 LILIS SURYANI SIPAYUNG P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 07/04/1981 40 31-45 HASURUNGAN 082166079827 YA 27/08/2021 Sinovac Biofarma 27/08/2021 24202321

144 P-N7NVKGUP 1208075410860001 FRISKA MANURUNG P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 14/10/1986 #VALUE! #VALUE! BANGUN RAYA 082273457988 YA 27/08/2021 Sinovac Biofarma 27/08/2021 24202321

145 P-NAJDYT86 1208074507030003 NURMALA TESA SITOPU P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 05/07/2003 18 18-30 SINDAR RAYA 083135741016 YA 27/08/2021 Sinovac Biofarma 27/08/2021 24202321

146 P-N8T7OZ0E 1208074401080004 NADIA NATASYA SARAGIH P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 04/01/2008 13 12-17 AMBOROKAN PANEI RAYA 081293035073 YA 27/08/2021 Sinovac Biofarma 27/08/2021 24202321

147 P-N91RCOQ3 1208076601830001 EKO SUJIANTI PANGGABEAN L PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 26/01/1983 38 31-45 AMBOROKAN PANEI RAYA 087754198419 YA 27/08/2021 Sinovac Biofarma 27/08/2021 24202321

148 P-N93N5H8Q 1208077108920005 AGUSTINA L.TUNGKUP L PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 31/08/1992 29 18-30 AMBOROKAN PANEI RAYA 87754198419 YA 27/08/2021 Sinovac Biofarma 27/08/2021 24202321

149 P-N95KRIH2 1208076607010001 YULIA PURBA P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 26/07/2001 20 18-30 AMBOROKAN PANEI RAYA 82285411925 YA 27/08/2021 Sinovac Biofarma 27/08/2021 24202321

150 P-N95VNK5I 1208072802650001 DERSIMON SINAGA L PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT RENTAN 28/02/1965 56 46-59 SINDAR RAYA 082160942621 YA 27/08/2021 Sinovac Biofarma 27/08/2021 24202321

151 P-N97HE9QJ 1208070402010002 JON PEBRI ANDREASI PURBA L PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 04/02/2001 20 18-30 SINDAR RAYA 085362563921 YA 27/08/2021 Sinovac Biofarma 27/08/2021 24202321

152 P-N99EOM61 1208076808080001 LIZTRI ELFAN PURBA L PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 28/08/2008 13 12-17 DURIAN BANGGAL 082275764678 YA 27/08/2021 Sinovac Biofarma 27/08/2021 24202321

153 P-N97J0S9U 1208072303830002 HENDRA SARAGIH L PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 25/03/1983 38 31-45 BANGUN RAYA 08136262926 YA 27/08/2021 Sinovac Biofarma 27/08/2021 24202321

154 P-N9ASTZY0 1208070504030003 DEARDO APRIANDO PURBA TANJUNG L PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 05/04/2003 18 18-30 SINDAR RAYA 082273882248 YA 27/08/2021 Sinovac Biofarma 27/08/2021 24202321

155 P-N9BZOWHK 1401122308830002 HENDRA PURBA L PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 23/08/1983 38 31-45 SINDAR RAYA 085363619894 YA 27/08/2021 Sinovac Biofarma 27/08/2021 24202321

156 P-N9A2LQV3 1208076303790001 RUSTIANI P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 23/03/1979 42 31-45 BANGUN RAYA 81375129728 YA 27/08/2021 Sinovac Biofarma 27/08/2021 24202321

157 P-N9GNHBZO 1208075610660001 ANI HERAWATI DAMANIK P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT RENTAN 16/10/1966 55 46-59 SAMBOSAR RAYA 082195110115 YA 27/08/2021 Sinovac Biofarma 27/08/2021 24202321

158 P-N9CIVB93 1208075710890002 SRI WINDA PURBA P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 17/10/1989 32 31-45 BANGUN RAYA 085296373811 YA 27/08/2021 Sinovac Biofarma 27/08/2021 24202321

159 P-N9L1X33G 1210014510820008 ENITA SINAGA P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 05/10/1982 39 31-45 SAMBOSAR RAYA 081220279736 YA 27/08/2021 Sinovac Biofarma 27/08/2021 24202321

160 P-N9DMK1D4 1208075610910001 MELDA WATI SARAGIH P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 16/10/1991 30 18-30 SAMBOSAR RAYA 081361043052 YA 27/08/2021 Sinovac Biofarma 27/08/2021 24202321

161 P-N9NBW32B 1208075708860001 ESKA HUTRIANA DAMANIK P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 17/08/1986 #VALUE! #VALUE! SAMBOSAR RAYA 082277281934 YA 27/08/2021 Sinovac Biofarma 27/08/2021 24202321

162 P-N9HTMOZU 1208075211680002 ELMI ODER PURBA P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT RENTAN 12/11/1968 53 46-59 SAMBOSAR RAYA 081267814842 YA 27/08/2021 Sinovac Biofarma 27/08/2021 24202321

163 P-1ON7QT7O 1208077112760002 SITI AISYAH P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 31/12/1976 44 31-45 PANDUMAN 081260199510 YA 27/08/2021 Sinovac Biofarma 27/08/2021 24202321

164 P-14CYNRKT 1208072012010001 JONLIHARDO SILALAHI L PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 20/12/2001 19 18-30 PULI BUAH 082294085223 YA 27/08/2021 Sinovac Biofarma 27/08/2021 24202321

165 P-NA1WQ5UX 1208075505720002 MARIDE SARAGIH P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 15/05/1972 49 46-59 SINDAR RAYA 082285802025 YA 27/08/2021 Sinovac Biofarma 27/08/2021 24202321

* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac


A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS Pekerjaan


18-30 29 BPJS PBI 16 A 0
31-45 31 BPJS Non PBI 0 B 0
46-59 27 Non Anggota 37 C 0
≥ 60 tahun 0
Total 87 Total 53 D 0
Pekerjaan: Pemberian Dosis E 0
A 0 Dosis 1 53 Total 0
B 0 Dosis 2 0
C 0 Total
D 0
E 0
Total 0

106 106
32 7
0 32
7
0
145
Dosis 2 Vaksin yang digunakan

Keterangan
Tanggal (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
No. Serial Pemberian No. Batch No. Serial (Single dose/Multidoses)
Vaksinasi

16194121027097 27/08/2021 24202321 16265145505098 SELESAI MULTIDOSES

16194121027097 27/08/2021 24202322 16265145505098 SELESAI MULTIDOSES

16265145505098 LANJUT MULTIDOSES

16265145505098 LANJUT MULTIDOSES

16265145505098 LANJUT MULTIDOSES

16265145505098 LANJUT MULTIDOSES

16265145505098 LANJUT MULTIDOSES

16265145505098 LANJUT MULTIDOSES

16265145505098 LANJUT MULTIDOSES

16265145505098 LANJUT MULTIDOSES

16265145505098 LANJUT MULTIDOSES

16265145506986 LANJUT MULTIDOSES

16265145506986 LANJUT MULTIDOSES

16265145506986 LANJUT MULTIDOSES

16265145506986 LANJUT MULTIDOSES

16265145506986 LANJUT MULTIDOSES

16265145506986 LANJUT MULTIDOSES

16265145506986 LANJUT MULTIDOSES

16265145506986 LANJUT MULTIDOSES

16265145506986 LANJUT MULTIDOSES

16265145506986 LANJUT MULTIDOSES

16265145506986 LANJUT MULTIDOSES

16265145503850 LANJUT MULTIDOSES

16265145503850 LANJUT MULTIDOSES

16265145503850 LANJUT MULTIDOSES

16265145503850 LANJUT MULTIDOSES

16265145503850 LANJUT MULTIDOSES

16265145503850 LANJUT MULTIDOSES

16265145503850 LANJUT MULTIDOSES

16265145503850 LANJUT MULTIDOSES

16265145503850 LANJUT MULTIDOSES

16265145503850 LANJUT MULTIDOSES

16265145503850 LANJUT MULTIDOSES

16265145502602 LANJUT MULTIDOSES

16265145502602 LANJUT MULTIDOSES

16265145502602 LANJUT MULTIDOSES

16265145502602 LANJUT MULTIDOSES

16265145502602 LANJUT MULTIDOSES

16265145502602 LANJUT MULTIDOSES

16265145502602 LANJUT MULTIDOSES

16265145502602 LANJUT MULTIDOSES


16265145502602 LANJUT MULTIDOSES

16265145502602 LANJUT MULTIDOSES

16265145502602 LANJUT MULTIDOSES

16265145502290 LANJUT MULTIDOSES

16265145502290 LANJUT MULTIDOSES

16265145502290 LANJUT MULTIDOSES

16265145502290 LANJUT MULTIDOSES

16265145502290 LANJUT MULTIDOSES

16265145502290 LANJUT MULTIDOSES

16265145502290 LANJUT MULTIDOSES

16265145502290 LANJUT MULTIDOSES

16265145502290 LANJUT MULTIDOSES

16265145502290 LANJUT MULTIDOSES

16265145502290 LANJUT MULTIDOSES

16265145503226 LANJUT MULTIDOSES

16265145503226 LANJUT MULTIDOSES

16265145503226 LANJUT MULTIDOSES

16265145503226 LANJUT MULTIDOSES

16265145503226 LANJUT MULTIDOSES

16265145503226 LANJUT MULTIDOSES

16265145503226 LANJUT MULTIDOSES

16265145503226 LANJUT MULTIDOSES

16265145503226 LANJUT MULTIDOSES

16265145503226 LANJUT MULTIDOSES

16264949191576 LANJUT MULTIDOSES

16264949191576 LANJUT MULTIDOSES

16264949191576 LANJUT MULTIDOSES

16264949191576 LANJUT MULTIDOSES

16264949191576 LANJUT MULTIDOSES

16264949191576 LANJUT MULTIDOSES

16264949191576 LANJUT MULTIDOSES

16264949191576 LANJUT MULTIDOSES

16264949191576 LANJUT MULTIDOSES

16264949191576 LANJUT MULTIDOSES

16264948995344 LANJUT MULTIDOSES

16264948995344 LANJUT MULTIDOSES

16264948995344 LANJUT MULTIDOSES

16264948995344 LANJUT MULTIDOSES

16264948995344 LANJUT MULTIDOSES

16264948995344 LANJUT MULTIDOSES

16264948995344 LANJUT MULTIDOSES

16264948995344 LANJUT MULTIDOSES

16264948995344 LANJUT MULTIDOSES

16264948995344 LANJUT MULTIDOSES

16264948993160 LANJUT MULTIDOSES

16264948993160 LANJUT MULTIDOSES

16264948993160 LANJUT MULTIDOSES

16264948993160 LANJUT MULTIDOSES

16264948993160 LANJUT MULTIDOSES

16264948993160 LANJUT MULTIDOSES

16264948993160 LANJUT MULTIDOSES

16264948993160 LANJUT MULTIDOSES

16264948993160 LANJUT MULTIDOSES

16264948993160 LANJUT MULTIDOSES

16264949207192 LANJUT MULTIDOSES


16264949207192 LANJUT MULTIDOSES

16264949207192 LANJUT MULTIDOSES

16264949207192 LANJUT MULTIDOSES

16264949207192 LANJUT MULTIDOSES

16264949207192 LANJUT MULTIDOSES

16264949207192 LANJUT MULTIDOSES

16264949207192 LANJUT MULTIDOSES

16264949207192 LANJUT MULTIDOSES

16264949207192 LANJUT MULTIDOSES

16264949190484 LANJUT MULTIDOSES

16264949190484 LANJUT MULTIDOSES

16264949190484 LANJUT MULTIDOSES

16264949190484 LANJUT MULTIDOSES

16264949190484 LANJUT MULTIDOSES

16264949190484 LANJUT MULTIDOSES

16264949190484 LANJUT MULTIDOSES

16264949190484 LANJUT MULTIDOSES

16264949190484 LANJUT MULTIDOSES

16264949190484 LANJUT MULTIDOSES

16264948995500 LANJUT MULTIDOSES

16264948995500 LANJUT MULTIDOSES

16264948995500 LANJUT MULTIDOSES

16264948995500 LANJUT MULTIDOSES

16264948995500 LANJUT MULTIDOSES

16264948995500 LANJUT MULTIDOSES

16264948995500 LANJUT MULTIDOSES

16264948995500 LANJUT MULTIDOSES

16264948995500 LANJUT MULTIDOSES

16264948995500 LANJUT MULTIDOSES

16264949200312 LANJUT MULTIDOSES

16264949200312 LANJUT MULTIDOSES

16264949200312 LANJUT MULTIDOSES

16264949200312 LANJUT MULTIDOSES

16264949200312 LANJUT MULTIDOSES

16264949200312 LANJUT MULTIDOSES

16264949200312 LANJUT MULTIDOSES

16264949200312 LANJUT MULTIDOSES

16264949200312 LANJUT MULTIDOSES

16264949200312 LANJUT MULTIDOSES

16264949204228 LANJUT MULTIDOSES

16264949204228 LANJUT MULTIDOSES

16264949204228 LANJUT MULTIDOSES

16264949204228 LANJUT MULTIDOSES

16264949204228 LANJUT MULTIDOSES


16264949204228 LANJUT MULTIDOSES

16264949204228 LANJUT MULTIDOSES

16264949204228 LANJUT MULTIDOSES

16264949204228 LANJUT MULTIDOSES

16264949204228 LANJUT MULTIDOSES

16264949200624 LANJUT MULTIDOSES

16264949200624 LANJUT MULTIDOSES

16264949200624 LANJUT MULTIDOSES

16264949200624 LANJUT MULTIDOSES

16264949200624 LANJUT MULTIDOSES

16264949200624 LANJUT MULTIDOSES

16264949200624 LANJUT MULTIDOSES

16264949200624 LANJUT MULTIDOSES

16264949200624 LANJUT MULTIDOSES

16264949200624 LANJUT MULTIDOSES

16264949200000 LANJUT MULTIDOSES

16264949200000 LANJUT MULTIDOSES

16264949200000 LANJUT MULTIDOSES

16264949200000 LANJUT MULTIDOSES

16264949200000 LANJUT MULTIDOSES

16264949200000 LANJUT MULTIDOSES

16264949200000 LANJUT MULTIDOSES

16264949200000 LANJUT MULTIDOSES

16264949200000 LANJUT MULTIDOSES


FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : Puskesmas Sindar Raya


Jumlah vaksin yang digunakan;
Single dose : ………-…..… (vial)
Multidose : ……7……….. (vial)
Tanggal pelaksanaan : 26 Agustus 2021
Tempat pelaksanaan : Puskesmas Sindar Raya

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom


Dosis I
yang sesuai)
Nama OPD (jika melayani Kategori (Nakes,Lansia,
Pekerjaan *(kelas jika Nama/Jenis/Merek
Jenis instansi/dinas)/Nama Publik,masyarakat Umur
No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin
Kelamin
masih bersekolah,cth
Sekolah(khusus remaja yang rentan,masyarakat
Tanggal Lahir
(18 sd ≥ 60 tahun)
Kelompok Umur Alamat No. Hp Tanggal Screening
kelas 10) Vaksin***
masih bersekolah) umum,remaja) Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota No. Batch
Vaksinasi

1 Q-000BKJUX 1208072103690001 JOHIALAM SARAGIH LK PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT RENTAN 21/03/1969 #VALUE! #VALUE! SINDAR RAYA 081264677272 YA 06/08/2021 Sinovac Biofarma 06/07/2021 2420010021A

2 P-LTSFN8JM 6310095901890003 DELTA SIHOMBING LK PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 19/01/1989 #VALUE! #VALUE! MARUBUN 082157547750 YA 26/08/2021 Sinovac Biofarma 26/08/2021 24202321

3 P-LTF3RKED 1208074207700001 MARIA HARTATI PR PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT RENTAN 02/07/1970 51 46-59 PANDUMAN 082370397796 YA 26/08/2021 Sinovac Biofarma 26/08/2021 24202321

4 P-LT1M9UFK 1208075212700001 SUPRIATI PR PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT RENTAN 12/12/1970 50 46-59 PANDUMAN 085270025589 YA 26/08/2021 Sinovac Biofarma 26/08/2021 24202321

5 P-LSSNQI1P 1208075610760002 FATIMAH LELY PR PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 16/10/1976 #VALUE! #VALUE! PANDUMAN 085270025589 YA 26/08/2021 Sinovac Biofarma 26/08/2021 24202321

6 P-LROV0OTC 1208072206670001 PORYONO LK PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 22/07/1987 #VALUE! #VALUE! PANDUMAN 082311281008 YA 26/08/2021 Sinovac Biofarma 26/08/2021 24202321

7 P-LR13DT11 1208076004740001 MARIA KARBAR YANTI DAMANIK PR PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 20/04/1974 #VALUE! #VALUE! PANDUMAN 081361706256 YA 26/08/2021 Sinovac Biofarma 26/08/2021 24202321

8 P-LQKD982D 1208070702760001 JON LISMAR P TANJUNG LK PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 07/02/1976 45 31-45 RAMANIA 081375162019 YA 26/08/2021 Sinovac Biofarma 26/08/2021 24202321

9 P-LPHENAKX 1208072310640001 ARLEN PURBA LK PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT RENTAN 23/10/1963 #VALUE! #VALUE! RAMANIA 08227435380 YA 26/08/2021 Sinovac Biofarma 26/08/2021 24202321

10 P-LM1OPVUL 1208074108830001 ZUENI PR PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 01/08/1983 38 31-45 PANDUMAN 085270543166 YA 26/08/2021 Sinovac Biofarma 26/08/2021 24202321

11 P-LLGBD8UF 1208074301980001 EKA WIDYA PR PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 03/01/1998 23 18-30 PANDUMAN 082274364971 YA 26/08/2021 Sinovac Biofarma 26/08/2021 24202321

12 P-B0Z9UIQE 1208071910010001 MUHAMMAD SAHBAN SARAGIH LK PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 01/01/2001 20 18-30 SINDAR RAYA 085277803026 YA 26/08/2021 Sinovac Biofarma 26/08/2021 24202321

13 P-7QOWMM80 1212015201890001 DINAWATI MAGDALENA SIMANGUNSONG PR PEDAGANG PUSKESMAS SINDAR RAYA PELAYAN PUBLIK 12/01/1989 32 31-45 SINDAR RAYA 082360543282 YA 26/08/2021 Sinovac Biofarma 26/08/2021 24202321

14 S-8277E83E 1208071909590001 JULIAMAN SARAGIH LK PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA LANSIA 19/09/1959 #VALUE! #VALUE! PULI BUAH 081361043278 YA 26/08/2021 Sinovac Biofarma 26/08/2021 24202321

15 P-KOAFKQ8A 1208075609020002 DEVI ANDREANI SINAGA PR PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 16/09/2002 #VALUE! #VALUE! SAMBOSAR RAYA 082273110073 YA 26/08/2021 Sinovac Biofarma 26/08/2021 24202321

16 P-C088EQS 1208075707080001 YESSI JUNITA PURBA PR PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 17/07/2008 #VALUE! #VALUE! RAMANIA 08130970537 YA 26/08/2021 Sinovac Biofarma 26/08/2021 24202321

17 S-F178DC8D 1208074606890001 FRINCE ERINAWATI PURBA, SPd PR PENDIDIK PUSKESMAS SINDAR RAYA PELAYAN PUBLIK 06/06/1989 32 31-45 LUPPATNI HIRIK 085261681605 YA 26/08/2021 Sinovac Biofarma 26/08/2021 24202321

18 P-LYH4ATLW 1208076001060001 NAYA ADINDA PR PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 20/01/2006 #VALUE! #VALUE! PANDUMAN 081362119522 YA 26/08/2021 Sinovac Biofarma 26/08/2021 24202321

19 P-M2JUNTH 1223082011040003 IHSAN HIDAYAT SIAGIAN LK PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 20/11/2004 #VALUE! #VALUE! DUSUN 1 DAMULI PEKAN 082262286922 YA 26/08/2021 Sinovac Biofarma 26/08/2021 24202321

20 P-LY3C73R3 1208076905040001 FADHILA FASYA SINAGA PR PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 27/05/2004 #VALUE! #VALUE! PANDUMAN 082274170198 YA 26/08/2021 Sinovac Biofarma 26/08/2021 24202321

21 P-LXLI276B 1208075103040001 SAIRA YASMINE PR PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 11/03/2004 17 12-17 BAH BULIAN 082283913148 YA 26/08/2021 Sinovac Biofarma 26/08/2021 24202321

22 P-M458DA7U 1208072207670001 SYAHRIL PURBA LK PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT RENTAN 12/07/1967 54 46-59 BAH BULIAN 085371994037 YA 26/08/2021 Sinovac Biofarma 26/08/2021 24202321

23 P-M4GBR6JB 1208070207810001 SUYANTO LK PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 02/07/1981 40 31-45 BAH BULIAN 082164825933 YA 26/08/2021 Sinovac Biofarma 26/08/2021 24202321

24 P-M4RO1YVV 1208074604990001 RAUDATUL AUDIAH PURBA LK PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 06/04/1999 22 18-30 BAH BULIAN 085373691133 YA 26/08/2021 Sinovac Biofarma 26/08/2021 24202321

25 P-LX7MWMBL 1208075006040002 KANITA ADELIA PR PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 10/06/2004 17 12-17 BAH BULIAN 082286338647 YA 26/08/2021 Sinovac Biofarma 26/08/2021 24202321

26 P-LUJTAPQP 1208070810860002 TONI DINATA LK PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 08/10/1986 35 31-45 PANDUMAN 081396067231 YA 26/08/2021 Sinovac Biofarma 26/08/2021 24202321

27 P-LU5O3PM3 1208071206860002 NIP IRAWANSON PURBA LK PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 12/06/1986 35 31-45 MARUBUN 81375118850 YA 26/08/2021 Sinovac Biofarma 26/08/2021 24202321

28 1208073008690001 SUPRIADI LK PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT RENTAN 30/08/1969 52 46-59 PANDUMAN 085276244308 YA 26/08/2021 Sinovac Biofarma 26/08/2021 24202321
P-LKRRLFQB
29 P-L9HRH0O1 1208073005840002 NURPRENDI SARAGIH LK PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 30/05/1984 37 31-45 PANDUMAN 085270879080 YA 26/08/2021 Sinovac Biofarma 26/08/2021 24202321

30 P-KSKPEGMN 1276047112880001 EVA ROMA RINA BR.SIMANJUTAK PR PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 31/12/1988 32 31-45 PANDUMAN 0852966686644 YA 26/08/2021 Sinovac Biofarma 26/08/2021 24202321

31 P-KDI8JEIB 1208076703080002 JULAN SINAGA LK PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 27/03/2008 13 12-17 SINDAR RAYA 081262606033 YA 26/08/2021 Sinovac Biofarma 26/08/2021 24202321

32 P-K67ZRDVE 1208071606840002 JUNI ARMAN DAMANIK LK PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 16/06/1984 37 31-45 BANGUN RAYA 085276898984 YA 26/08/2021 Sinovac Biofarma 26/08/2021 24202321

33 P-HKPELUWV 121606550590003 KASMINA MARULAK SIMARMATA PR PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 15/05/1990 31 31-45 BANGUN RAYA 08126090047 YA 26/08/2021 Sinovac Biofarma 26/08/2021 24202321

34 P-EBGIKW7Y 1208076612050001 NABILA RAHMA AULIA NASUTION PR PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 26/12/2005 15 12-17 SINDAR RAYA 081396722307 YA 26/08/2021 Sinovac Biofarma 26/08/2021 24202321

35 S-7312DFAB 1223082305710002 ANWARIN SIAGIAN LK PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT RENTAN 23/05/1971 50 46-59 DUSUN 1 DAMULI PEKAN 082171171175 YA 26/08/2021 Sinovac Biofarma 26/08/2021 24202321

36 P-DGB60UH0 1208175505930004 RAMONA SARAGIH PR PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 15/05/1993 28 18-30 SINDAR RAYA 081375146254 YA 26/08/2021 Sinovac Biofarma 26/08/2021 24202321

37 P-KO52KVZU 1208074506940006 GRACE FERONIKA SINAGA PR PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 05/06/1994 27 18-30 SAMBOSAR RAYA 081215066586 YA 26/08/2021 Sinovac Biofarma 26/08/2021 24202321

38 P-H1GEZ6JB 1208072606040002 MUHAMMAD RIZKY DAMANIK LK PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 26/04/2004 17 12-17 SINDAR RAYA 081375677055 YA 26/08/2021 Sinovac Biofarma 26/08/2021 24202321

39 P-M3TWAEEK 1208072002030001 HARDIANSYAH LK PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 20/02/2003 #VALUE! #VALUE! BAH BULIAN 085270334756 YA 26/08/2021 Sinovac Biofarma 26/08/2021 24202321

40 P-M3BXQXDG 1208071902010001 FIKRI MUTHOHARI LK PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 19/02/2001 #VALUE! #VALUE! BAH BULIAN 082165296055 YA 26/08/2021 Sinovac Biofarma 26/08/2021 24202321

41 P-M1FVXEGO 1208076011880001 RITA PR PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 20/11/1998 #VALUE! #VALUE! BAH BULIAN 082267468352 YA 26/08/2021 Sinovac Biofarma 26/08/2021 24202321
42 P-M2MRBDN0 1208071803950002 HUSNUL MA'ARIF ARRIQI LK PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 18/03/1995 #VALUE! #VALUE! BAH BULIAN 081397987351 YA 26/08/2021 Sinovac Biofarma 26/08/2021 24202321

43 PMC5LA9P3 1403135111890002 NUR AINI PR PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 11/11/1989 32 31-45 BAH BULIAN 082324982068 YA 26/08/2021 Sinovac Biofarma 26/08/2021 24202321

44 P-MBRSZOFO 1208075206650001 SITI AMA PARDEDE PR PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT RENTAN 12/06/1965 55 46-59 BAH BULIAN 0823633238892 YA 26/08/2021 Sinovac Biofarma 26/08/2021 24202321

45 P-MBIUG7ZG 1208073112630003 MUHAMMAD MURIDUN LK PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT RENTAN 01/07/1966 55 46-59 BAH BULIAN 085270044136 YA 26/08/2021 Sinovac Biofarma 26/08/2021 24202321

46 P-METBXHIZ 1208075006040004 NABILA SAPIRA PURBA PR PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 10/06/2004 17 12-17 BAH BULIAN 085261977945 YA 26/08/2021 Sinovac Biofarma 26/08/2021 24202321

47 P-MEJQ6WP4 1208076712070003 CHAIRIN PURNAMA LK PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 27/12/2007 13 12-17 BAH BULIAN 081362588559 YA 26/08/2021 Sinovac Biofarma 26/08/2021 24202321

48 P-MEECSOYK 1208070902020003 ASWIN LK PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 09/02/2002 19 18-30 BAH BULIAN 08136097137 YA 26/08/2021 Sinovac Biofarma 26/08/2021 24202321

49 P-MDT2UX2R 1208074812840001 SUPIYANTI SARAGIH PR PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 08/12/1984 37 31-45 AMBOROKAN PANEI RAYA 082164825933 YA 26/08/2021 Sinovac Biofarma 26/08/2021 24202321

50 P-MDGE2YBE 1208075704990001 NIUR ASIFA MAHARANI PR PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 17/04/1999 #VALUE! #VALUE! BAH BULIAN 085361500829 YA 26/08/2021 Sinovac Biofarma 26/08/2021 24202321

51 P-MDAB4REC 1208070308010001 ADE ERIANTO LK PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 03/08/2001 20 18-30 BAH BULIAN 081379855824 YA 26/08/2021 Sinovac Biofarma 26/08/2021 24202321

52 P-MCXPELR2 2171106701871001 ARNITA HUTASOIT PR PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 27/01/1987 #VALUE! #VALUE! BAH BULIAN 081364985749 YA 26/08/2021 Sinovac Biofarma 26/08/2021 24202321

53 P-MCONC7RU 1208070210890002 OLOAN HUTAURUK LK PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 02/10/1989 32 31-45 BAH BULIAN 081397683203 YA 26/08/2021 Sinovac Biofarma 26/08/2021 24202321

54 P-MCE1O20U 1403130105850003 ADE SAYAHPUTRA LK PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 01/05/1985 36 31-45 BAH BULIAN 0822324982068 YA 26/08/2021 Sinovac Biofarma 26/08/2021 24202321

55 P-MEAL3GYT 1208072203020001 ARUL IRWAN SARAGIH LK PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 22/03/2002 #VALUE! #VALUE! BAH BULIAN 082267140567 YA 26/08/2021 Sinovac Biofarma 26/08/2021 24202321

56 P-ME5P1ATL 1208072311980001 ALPI ARJUAN PURBA LK PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 23/11/1998 #VALUE! #VALUE! BAH BULIAN 082260304744 YA 26/08/2021 Sinovac Biofarma 26/08/2021 24202321

57 P-MF25RMDU 1208074208060001 DELLA SILVIA PR PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 02/08/2006 15 12-17 BAH BULIAN 082288876921 YA 26/08/2021 Sinovac Biofarma 26/08/2021 24202321

58 P-MEXT8DL6 1208073008060001 RIFALDI LK PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 30/08/2006 15 12-17 BAH BULIAN 082366839112 YA 26/08/2021 Sinovac Biofarma 26/08/2021 24202321

59 S-6C5CDA91 1218074107600066 ASIA LK PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA LANSIA 01/07/1960 61 ≥60 BAH BULIAN 085251136707 YA 26/08/2021 Sinovac Biofarma 26/08/2021 24202321

60 P-MFDTSJ3A 1208074704060001 KHUSUL KHOTIMAH LK PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 07/04/2006 15 12-17 BAH BULIAN 085346393716 YA 26/08/2021 Sinovac Biofarma 26/08/2021 24202321

61 P-MF6CUITH 1208071011040001 RANDA WARDANA LK PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 10/11/2004 17 12-17 BAH BULIAN 082272493213 YA 26/08/2021 Sinovac Biofarma 26/08/2021 24202321

62 P-MFTP220J 1208071303060005 ANGGA NUR FAHRI LK PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 13/03/2006 15 12-17 BAH BULIAN 085270535096 YA 26/08/2021 Sinovac Biofarma 26/08/2021 24202321

63 P-MFPWP8D6 1208075811070003 NABILATUN AFIFAH PR PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 18/11/2007 14 12-17 BAH BULIAN 082376067611 YA 26/08/2021 Sinovac Biofarma 26/08/2021 24202321

64 P-MGUKHLXJ 1208076004980001 SRI HANDAYANI PR PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 20/04/1998 23 18-30 BAH BULIAN 082277344553 YA 26/08/2021 Sinovac Biofarma 26/08/2021 24202321

65 P-MFKQXJCH 1208076108990003 ASIH ALAWIYAH PR PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 21/08/1999 22 18-30 BAH BULIAN 081276115564 YA 26/08/2021 Sinovac Biofarma 26/08/2021 24202321

66 P-MGL605MH 1208075504050001 SRI DEVI PR PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 15/04/2005 16 12-17 BAH BULIAN 082370912040 YA 26/08/2021 Sinovac Biofarma 26/08/2021 24202321

67 P-MG7GFQDI 1208076404050001 SITY NABILA PR PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 24/04/2005 16 12-17 BAH BULIAN 085261025676 YA 26/08/2021 Sinovac Biofarma 26/08/2021 24202321

68 P-MG3SGT4S 120807303090001 KHOIRUNISA PR PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 03/03/2009 12 12-17 BAH BULIAN 082277564443 YA 26/08/2021 Sinovac Biofarma 26/08/2021 24202321

69 P-MFXC2349 1208070802030002 WAHID NUR FADLI PR PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 08/02/2003 18 18-30 BAH BULIAN 082370247488 YA 26/08/2021 Sinovac Biofarma 26/08/2021 24202321

70 P-MGR1P0EL 1208074501080001 SARI ANANDA PR PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 05/01/2008 13 12-17 BAH BULIAN 085338167321 YA 26/08/2021 Sinovac Biofarma 26/08/2021 24202321

* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac


A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS Pekerjaan


18-30 10 BPJS PBI 0 A 0
31-45 15 BPJS Non PBI 0 B 0
46-59 7 Non Anggota 0 C 0
≥ 60 tahun 0
Total 32 Total 0 D 0
Pekerjaan: Pemberian Dosis E 0
A 0 Dosis 1 0 Total 0
B 0 Dosis 2 0
C 0 Total
D 0
E 0
Total 0

36
21
2
8
0
Dosis 2 Vaksin yang digunakan

Keterangan
Tanggal (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
No. Serial Pemberian No. Batch No. Serial (Single dose/Multidoses)
Vaksinasi

16220019644952 26 Agustus 2021 24202321 16265150330334 SELESAI MULTIDOSES

16265150330334 LANJUT MULTIDOSES

16265150330334 LANJUT MULTIDOSES

16265150330334 LANJUT MULTIDOSES

16265150330334 LANJUT MULTIDOSES

16265150330334 LANJUT MULTIDOSES

16265150330334 LANJUT MULTIDOSES

16265150330334 LANJUT MULTIDOSES

16265150330334 LANJUT MULTIDOSES

16265150330334 LANJUT MULTIDOSES

16265150129578 LANJUT MULTIDOSES

16265150129578 LANJUT MULTIDOSES

16265150129578 LANJUT MULTIDOSES

16265150129578 LANJUT MULTIDOSES

16265150129578 LANJUT MULTIDOSES

16265150129578 LANJUT MULTIDOSES

16265150129578 LANJUT MULTIDOSES

16265150129578 LANJUT MULTIDOSES

16265150129578 LANJUT MULTIDOSES

16265150129578 LANJUT MULTIDOSES

16265150129734 LANJUT MULTIDOSES

16265150129734 LANJUT MULTIDOSES

16265150129734 LANJUT MULTIDOSES

16265150129734 LANJUT MULTIDOSES

16265150129734 LANJUT MULTIDOSES

16265150129734 LANJUT MULTIDOSES

16265150129734 LANJUT MULTIDOSES

16265150129734 LANJUT MULTIDOSES

16265150129734 LANJUT MULTIDOSES

16265150129734 LANJUT MULTIDOSES

16265150125834 LANJUT MULTIDOSES

16265150125834 LANJUT MULTIDOSES

16265150125834 LANJUT MULTIDOSES

16265150125834 LANJUT MULTIDOSES

16265150125834 LANJUT MULTIDOSES

16265150125834 LANJUT MULTIDOSES

16265150125834 LANJUT MULTIDOSES

16265150125834 LANJUT MULTIDOSES

16265150125834 LANJUT MULTIDOSES

16265150125834 LANJUT MULTIDOSES

16265150330958 LANJUT MULTIDOSES


16265150330958 LANJUT MULTIDOSES

16265150330958 LANJUT MULTIDOSES

16265150330958 LANJUT MULTIDOSES

16265150330958 LANJUT MULTIDOSES

16265150330958 LANJUT MULTIDOSES

16265150330958 LANJUT MULTIDOSES

16265150330958 LANJUT MULTIDOSES

16265150330958 LANJUT MULTIDOSES

16265150330958 LANJUT MULTIDOSES

16264950740188 LANJUT MULTIDOSES

16264950740188 LANJUT MULTIDOSES

16264950740188 LANJUT MULTIDOSES

16264950740188 LANJUT MULTIDOSES

16264950740188 LANJUT MULTIDOSES

16264950740188 LANJUT MULTIDOSES

16264950740188 LANJUT MULTIDOSES

16264950740188 LANJUT MULTIDOSES

16264950740188 LANJUT MULTIDOSES

16264950740188 LANJUT MULTIDOSES

16265150330344 LANJUT MULTIDOSES

16265150330344 LANJUT MULTIDOSES

16265150330344 LANJUT MULTIDOSES

16265150330344 LANJUT MULTIDOSES

16265150330344 LANJUT MULTIDOSES

16265150330344 LANJUT MULTIDOSES

16265150330344 LANJUT MULTIDOSES

16265150330344 LANJUT MULTIDOSES

16265150330344 LANJUT MULTIDOSES

16265150330344 LANJUT MULTIDOSES


FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : Puskesmas Sindar Raya


Jumlah vaksin yang digunakan;
Single dose : ………-…..… (vial)
Multidose : ……05……….. (vial)
Tanggal pelaksanaan : 25 Agustus 2021
Tempat pelaksanaan : Puskesmas Sindar Raya

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom


Dosis I
yang sesuai)
Nama OPD (jika melayani Kategori (Nakes,Lansia,
Pekerjaan *(kelas jika Nama/Jenis/Merek
Jenis instansi/dinas)/Nama Publik,masyarakat Umur
No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin
Kelamin
masih bersekolah,cth
Sekolah(khusus remaja yang rentan,masyarakat
Tanggal Lahir
(18 sd ≥ 60 tahun)
Kelompok Umur Alamat No. Hp Tanggal Screening
kelas 10) Vaksin***
masih bersekolah) umum,remaja) Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota No. Batch
Vaksinasi

1 Q- 000AFF3X 1208076005640001 SALINAM PURBA PR PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT RENTAN 20/05/1964 #VALUE! #VALUE! BANGUN RAYA 082274855482 YA 01 JULI 2021 Sinovac Biofarma 01 JULI 2021 24003721

2 Z-00060HQK 1208074812540001 SALIPAH PR PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA LANSIA 08/12/1952 69 ≥60 BANGUN RAYA 082165887537 YA 01 JULI 2021 Sinovac Biofarma 01 JULI 2021 24003721

3 Q-00CX1JK 1208070101910002 BOBI GUNAWAN PURBA LK PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 01/01/1991 30 18-30 TIGA LAMA 081289876966 YA 09 JULI 2021 Sinovac Biofarma 09 JULI 2021 24200121A

4 Z-000081PY 1208076005500002 DAMERLINA DAMANIK PR PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA LANSIA 20/05/1950 #VALUE! #VALUE! SINDAR RAYA 081262093657 YA 07 JUNI 2021 Sinovac Biofarma 07 JUNI 2021 24003721

5 Z-000081Q4 1208071812450001 JAN HOTMAN PURBA LK PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA LANSIA 18/12/1945 #VALUE! #VALUE! SINDAR RAYA 081262093657 YA 07 JUNI 2021 Sinovac Biofarma 07 JUNI 2021 24003721

6 Z-0005EFZV 1218083101890001 M ADI SUGIARTO LK PENDIDIK PUSKESMAS SINDAR RAYA PELAYAN PUBLIK 31/01/1989 32 31-45 BAH BULIAN 081375113070 YA 24 JUNI 2021 Sinovac Biofarma 24 JUNI 2021 24003721

7 Q-0002LUMQ 1208072107840003 KARDIANTO LK PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 21/01/1984 #VALUE! #VALUE! PANDUMAN 082210359544 YA 15 JUNI 2021 Sinovac Biofarma 15 JUNI 2021 24003721

8 Q-000JR3S6 1208072810840003 MARTONO LK PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 28/10/1984 #VALUE! #VALUE! BAH BULIAN 082294746886 YA 24 JUNI 2021 Sinovac Biofarma 24 JUNI 2021 24003721

9 Q-000ZE1YP 1208076801710001 SARIDA DAMANIK PR PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 28/01/1971 #VALUE! #VALUE! AMBOROKAN PANEI RAYA 082273532265 YA 11 JUNI 2021 Sinovac Biofarma 11 JUNI 2021 24003721

10 K-00001K1Q 1208075806010000 JUNIKA PUTRI SIFATYUNG PR PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 18/06/2001 #VALUE! #VALUE! DAMOYAN 085325929059 YA 11 JUNI 2021 Sinovac Biofarma 11 JUNI 2021 24003721

11 Z-00018TMO 1208071002470001 MANSER PURBA LK PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA LANSIA 10/10/1959 62 ≥60 MARUBUN 081260356964 YA 11 JUNI 2021 Sinovac Biofarma 11 JUNI 2021 24003721

12 Z-0000FZ9L 1208074404560001 MANDELINA PURBA PR PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA LANSIA 11/11/1956 65 ≥60 MARUBUN 082362715387 YA 11 JUNI 2021 Sinovac Biofarma 11 JUNI 2021 24003721

13 Q-000M4U 1208070801950003 HOTMARIAMAN DAMANIK LK PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 08/01/1995 26 18-30 SINDAR RAYA 082363381542 YA 07 JULI 2021 Sinovac Biofarma 07 JULI 2021 24200121A

14 Q-000CW6GM 1208070204670001 JARIMANSEN NAINGGOLAN LK PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT RENTAN 02/04/1967 54 46-59 SINDAR RAYA 082160444471 YA 09 JULI 2021 Sinovac Biofarma 09 JULI 2021 24200121A

15 Q-000CWYB7 1208077010660001 LERMAWATI SARAGIH PR PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT RENTAN 30/10/1966 #VALUE! #VALUE! SINDAR RAYA 082160444471 YA 09 JULI 2021 Sinovac Biofarma 09 JULI 2021 24200121A

16 Z-0000DUBZ 1208074606590001 RENTINA PURBA PR PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA LANSIA 06/06/1959 62 ≥60 PULIBUAH 082175387725 YA 10 JUNI 2021 Sinovac Biofarma 10 JUNI 2021 24003721

17 Q-000CXXSC 1208075401830003 RINI PURBA PR PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 14/01/1983 #VALUE! #VALUE! SINDAR RAYA 081370800757 YA 09 JULI 2021 Sinovac Biofarma 09 JULI 2021 24200121A

18 Z-0006LUSN 1208070107550014 JAUSIN SINAGA LK PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA LANSIA 01/07/1955 66 ≥60 PASANGAN 082276079246 YA 12 JULI 2021 Sinovac Biofarma 12 JULI 2021 24200121A

19 Z-0006FYL5 1208071203560002 JARIDIN SARAGIH LK PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA LANSIA 12/03/1956 64 ≥60 SINDAR RAYA 081361691647 YA 08 JULI 2021 Sinovac Biofarma 08 JULI 2021 24200121A

20 Q-000C47UF 1208070102650001 SURATMAN LK PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT RENTAN 01/02/1965 56 46-59 PONDOK TELADAN 081397786791 YA 07 JULI 2021 Sinovac Biofarma 07 JULI 2021 24200121A

21 Z-00009NK9 1208071112490001 JAMISTER PURBA LK PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA LANSIA 11/12/1949 72 ≥60 SINDAR RAYA 081396800957 YA 08 JUNI 2021 Sinovac Biofarma 08 JUNI 2021 24003721

22 Z-00006CQ5 1208074510470001 ROSMAINIM PURBA PR PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA LANSIA 05/10/1947 74 ≥60 SINDAR RAYA 082165548188 YA 04 JUNI 2021 Sinovac Biofarma 04 JUNI 2021 24003721

23 Z-00009O7J 1208075212610001 SINTARIA MANIK PR PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA LANSIA 12/12/1951 69 ≥60 SINDAR RAYA 081396800957 YA 08 JUNI 2021 Sinovac Biofarma 08 JUNI 2021 24003721

24 Z-00008092 1208074701570002 MERSIANNA SARAGIH PR PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA LANSIA 07/01/1957 64 ≥60 SINDAR RAYA 081375906732 YA 07 JUNI 2021 Sinovac Biofarma 07 JUNI 2021 24003721

25 Z-00008GKM 1208076111440002 NARIA PURBA PR PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA LANSIA 21/11/1944 #VALUE! #VALUE! SINDAR RAYA 081376044274 YA 07 JUNI 2021 Sinovac Biofarma 07 JUNI 2021 24003721

26 Z-0006FYLQ 1208075409600001 MULIANA PURBA PR PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA LANSIA 14/09/1960 #VALUE! #VALUE! SINDAR RAYA 081361691647 YA 08 JULI 2021 Sinovac Biofarma 08 JULI 2021 24200121A

27 P-LDXZY0BS 1208070212670001 SUMARDI LK PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT RENTAN 02/12/1967 54 46-59 PANDUMAN 081264185826 YA 25 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 25 AGUSTUS 2021 24202321

28 P-LECQJKID 1208072805010004 BAMBANG FRINANDA LK PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 28/05/2001 #VALUE! #VALUE! PANDUMAN 081276855424 YA 25 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 25 AGUSTUS 2021 24202321

29 P-LEMMV02B 1208075911020001 HERLINDIA SARAGIH PR PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 19/11/2002 #VALUE! #VALUE! PANDUMAN 081252446378 YA 25 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 25 AGUSTUS 2021 24202321

30 P-LEF5NC7C 1208076906960001 ASLIANI SARAGIH PR PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 29/06/1996 #VALUE! #VALUE! PANDUMAN 081320550516 YA 25 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 25 AGUSTUS 2021 24202321

31 P-LE8X8API 1208070204750001 ISMAYADI LK PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 02/04/1975 46 46-59 PANDUMAN 081264185826 YA 25 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 25 AGUSTUS 2021 24202321

32 P-LDHI4BVD 1208072108820001 HENDRA LK PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 21/08/1982 #VALUE! #VALUE! PANDUMAN 081263862077 YA 25 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 25 AGUSTUS 2021 24202321

33 P-LDBCQIQ6 1208076502710001 SITI ROHANI PURBA PR PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT RENTAN 15/02/1971 #VALUE! #VALUE! PANDUMAN 082272187408 YA 25 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 25 AGUSTUS 2021 24202321

34 P-LCZY5TOT 1208076809940001 NELVI YANA SINAGA PR PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 28/09/1994 #VALUE! #VALUE! PANDUMAN 082277560120 YA 25 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 25 AGUSTUS 2021 24202321

35 P-LCM9MA6Y 1208274712900003 PERIMAWATI DAMANIK PR PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 07/12/1990 31 31-45 PANDUMAN 082294379826 YA 25 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 25 AGUSTUS 2021 24202321

36 P-LCDLKIK2 1208272102890002 TRIWANDI SINAGA LK PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 21/02/1988 #VALUE! #VALUE! PANDUMAN 082362727620 YA 25 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 25 AGUSTUS 2021 24202321

37 P-LC4QQJ2X 1208070609770001 JAMASTER PURBA LK PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 06/07/1977 44 31-45 PANDUMAN 082167453767 YA 25 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 25 AGUSTUS 2021 24202321

38 P-L6RCQV6B 1208072708730001 SORI MANGATUR D. SARAGIH LK PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 27/08/1973 #VALUE! #VALUE! RAMANIA 082277964890 YA 25 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 25 AGUSTUS 2021 24202321

39 P-LAEGAY7R 1208070611030001 BERNO WANDODO SRAGIH LK PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 06/11/2003 18 18-30 RAMANIA 081376791350 YA 25 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 25 AGUSTUS 2021 24202321

40 P-LAXGR4EE 1208074309750001 SETNORITA SINAGA PR PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 03/09/1975 46 46-59 PANDUMAN 081322608944 YA 25 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 25 AGUSTUS 2021 24202321

41 P-LBL7TB9A 1208070204880001 DEDY DERMAWAN PURBA LK PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 02/04/1988 33 31-45 RAMANIA 082165205734 YA 25 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 25 AGUSTUS 2021 24202321
42 P-LBQ4NWME 1208076303810001 ROSDIANA MUNTE PR PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 23/03/1981 #VALUE! #VALUE! PANDUMAN 082167453767 YA 25 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 25 AGUSTUS 2021 24202321

43 P-L8WWY4III 1208074906000001 JUINDA RONELITA PURBA PR PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 09/06/2000 21 18-30 GUNUNG DATAS 082166074908 YA 25 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 25 AGUSTUS 2021 24202321

44 P-L03XBDJE 1208076310760001 ROLI HARNI DAMANIK PR PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 23/10/1976 #VALUE! #VALUE! BANDAR RAYA 085359588330 YA 25 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 25 AGUSTUS 2021 24202321

45 P-KOMFM80K 1208075909990001 VIKA SARI PURBA PR PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 19/09/1999 #VALUE! #VALUE! SINDAR RAYA 082275201820 YA 25 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 25 AGUSTUS 2021 24202321

46 P-KX4P8DX3 1207261212960005 ADI ARDIAN LK PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 12/12/1996 24 18-30 DESA SEI ROTAN, PERCUT SEI TUAN 082274667917 YA 25 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 25 AGUSTUS 2021 24202321

47 P-KXMJUSO2 12080744306020001 GEBY TAMAIR DAMANIK PR PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 03/06/2000 21 18-30 BANGUN RAYA 082239494048 YA 25 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 25 AGUSTUS 2021 24202321

48 P-EFBTYLJN 1208070801870001 DEVIT CRISTANTO SARAGIH LK PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 08/01/1987 34 31-45 SINDAR RAYA 082163146556 YA 25 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 25 AGUSTUS 2021 24202321

49 P-LG5HC1KV 1208070905000001 M. ABDUL LATIF LK PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 09/05/2000 21 18-30 PANDUMAN 082277147465 YA 25 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 25 AGUSTUS 2021 24202321

50 P-LGEH1WQH 1208074910040001 NAZWA SALSABILA PR PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 09/10/2004 17 12-17 PANDUMAN 082272493248 YA 25 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 25 AGUSTUS 2021 24202321

* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac


A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS Pekerjaan


18-30 7 BPJS PBI 0 A 0
31-45 5 BPJS Non PBI 0 B 0
46-59 5 Non Anggota 0 C 0
≥ 60 tahun 0
Total 17 Total 0 D 0
Pekerjaan: Pemberian Dosis E 0
A 0 Dosis 1 0 Total 0
B 0 Dosis 2 0
C 0 Total
D 0
E 0
Total 0

27
2
14
6
1
Dosis 2 Vaksin yang digunakan

Keterangan
Tanggal (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
No. Serial Pemberian No. Batch No. Serial (Single dose/Multidoses)
Vaksinasi

16265089687020 25 AGUSTUS 2021 24202321 16265089687065 SELESAI MULTIDOSES

16265089687020 25 AGUSTUS 2021 24202321 16265089687065 SELESAI MULTIDOSES

16265089687020 25 AGUSTUS 2021 24202321 16265089687065 SELESAI MULTIDOSES

16265089687020 25 AGUSTUS 2021 24202321 16265089687065 SELESAI MULTIDOSES

16265089687020 25 AGUSTUS 2021 24202321 16265089687065 SELESAI MULTIDOSES

16265089687020 25 AGUSTUS 2021 24202321 16265089687065 SELESAI MULTIDOSES

16265089687020 25 AGUSTUS 2021 24202321 16265089687065 SELESAI MULTIDOSES

16265089687020 25 AGUSTUS 2021 24202321 16265089687065 SELESAI MULTIDOSES

16265089687020 25 AGUSTUS 2021 24202321 16265089687065 SELESAI MULTIDOSES

16265089687020 25 AGUSTUS 2021 24202321 16265089687065 SELESAI MULTIDOSES

16265089687020 25 AGUSTUS 2021 24202321 16266561384936 SELESAI MULTIDOSES

16265089687043 25 AGUSTUS 2021 24202321 16266561384936 SELESAI MULTIDOSES

16265089687043 25 AGUSTUS 2021 24202321 16266561384936 SELESAI MULTIDOSES

16265089687043 25 AGUSTUS 2021 24202321 16266561384936 SELESAI MULTIDOSES

16265089687043 25 AGUSTUS 2021 24202321 16266561384936 SELESAI MULTIDOSES

16265089687043 25 AGUSTUS 2021 24202321 16266561384936 SELESAI MULTIDOSES

16265089687043 25 AGUSTUS 2021 24202321 16266561384936 SELESAI MULTIDOSES

16265089687043 25 AGUSTUS 2021 24202321 16266561384936 SELESAI MULTIDOSES

16265089687043 25 AGUSTUS 2021 24202321 16266561384936 SELESAI MULTIDOSES

16265089687043 25 AGUSTUS 2021 24202321 16266561384936 SELESAI MULTIDOSES

16265089687043 25 AGUSTUS 2021 24202321 16265089686129 SELESAI MULTIDOSES

16265089687043 25 AGUSTUS 2021 24202321 16265089686129 SELESAI MULTIDOSES

16265089687088 25 AGUSTUS 2021 24202321 16265089686129 SELESAI MULTIDOSES

16265089687088 25 AGUSTUS 2021 24202321 16265089686129 SELESAI MULTIDOSES

16265089687088 25 AGUSTUS 2021 24202321 16265089686129 SELESAI MULTIDOSES

16265089687088 25 AGUSTUS 2021 24202321 16265089686129 SELESAI MULTIDOSES

16265089686129 LANJUT MULTIDOSES

16265089686129 LANJUT MULTIDOSES

16265089686129 LANJUT MULTIDOSES

16265089686129 LANJUT MULTIDOSES

16265089893281 LANJUT MULTIDOSES

16265089893281 LANJUT MULTIDOSES

16265089893281 LANJUT MULTIDOSES

16265089893281 LANJUT MULTIDOSES

16265089893281 LANJUT MULTIDOSES

16265089893281 LANJUT MULTIDOSES

16265089893281 LANJUT MULTIDOSES

16265089893281 LANJUT MULTIDOSES

16265089893281 LANJUT MULTIDOSES

16265089893281 LANJUT MULTIDOSES

16265089893593 LANJUT MULTIDOSES


16265089893593 LANJUT MULTIDOSES

16265089893593 LANJUT MULTIDOSES

16265089893593 LANJUT MULTIDOSES

16265089893593 LANJUT MULTIDOSES

16265089893593 LANJUT MULTIDOSES

16265089893593 LANJUT MULTIDOSES

16265089893593 LANJUT MULTIDOSES

16265089893593 LANJUT MULTIDOSES

16265089893593 LANJUT MULTIDOSES


FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : Puskesmas Sindar Raya


Jumlah vaksin yang digunakan;
Single dose : ………-…..… (vial)
Multidose : ……11……….. (vial)
Tanggal pelaksanaan : 20 Agustus 2021
Tempat pelaksanaan : Puskesmas Sindar Raya

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom


Dosis I
yang sesuai)
Nama OPD (jika melayani Kategori (Nakes,Lansia,
Pekerjaan *(kelas jika Nama/Jenis/Merek
Jenis instansi/dinas)/Nama Publik,masyarakat Umur
No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin
Kelamin
masih bersekolah,cth
Sekolah(khusus remaja yang rentan,masyarakat
Tanggal Lahir
(18 sd ≥ 60 tahun)
Kelompok Umur Alamat No. Hp Tanggal Screening
kelas 10) Vaksin***
masih bersekolah) umum,remaja) Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota No. Batch
Vaksinasi

1 P-EYPLEHAH 1208071312810002 REFILSON PURBA L PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 13/12/1981 39 31-45 PANDUMAN 081375779305 YA 20 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 20 AGUSTUS 2021 24202321

2 P-EYMBKDJ8 1208074306800001 HERADIANI GINTING P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 03/06/1980 41 31-45 PANDUMAN 08230387532 YA 20 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 20 AGUSTUS 2021 24202321

3 P-EZZ7WWCA 1208076605010001 WILASTRI P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 26/05/2001 20 18-30 PANDUMAN 082195786520 YA 20 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 20 AGUSTUS 2021 24202321

4 P-EZ3ITBRO 1208071703770002 GERMANIUS SINAGA L PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 17/03/1977 44 31-45 PANDUMAN 082168218921 YA 20 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 20 AGUSTUS 2021 24202321

5 S-010AC455 1208076301550003 SUMAINTA SARAGIH P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA LANSIA 23/01/1955 66 ≥60 PANDUMAN 081370994828 YA 20 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 20 AGUSTUS 2021 24202321

6 P-EUTJSIO7 1218081007630009 RUSLIADI L PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT RENTAN 10/07/1963 58 46-59 PANDUMAN 082370704764 YA 20 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 20 AGUSTUS 2021 24202321

7 P-8H69YQTU 1218081205660006 PONIMAN L PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT RENTAN 12/05/1966 55 46-59 PANDUMAN 081269102523 YA 20 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 20 AGUSTUS 2021 24202321

8 P-CFOG9WWZ 1208074111030001 NOVITA RAMADHANI PURBA P REMAJA PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 01/11/2003 18 18-30 PANDUMAN 082170837724 YA 20 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 20 AGUSTUS 2021 24202321

9 P-EMU93UTG 1208076809840001 ERIKA SINULINGGA P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 28/05/1984 37 31-45 PANDUMAN 082168218921 YA 20 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 20 AGUSTUS 2021 24202321

10 P-EVV4APJ8 1208072505730002 SARAGIH P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 25/05/1973 48 46-59 PANDUMAN 082289269468 YA 20 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 20 AGUSTUS 2021 24202321

11 P-EI2DKOJZ 1208071604940002 RIPANDI PURBA L PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 16/04/1994 27 18-30 PANDUMAN 082123947580 YA 20 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 20 AGUSTUS 2021 24202321

12 P-08A22147E 1208076610560001 HERTINA SARAGIH P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA LANSIA 26/10/1956 65 ≥60 PANDUMAN 0812623244522 YA 20 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 20 AGUSTUS 2021 24202321

13 P-F03ECQNX 1208074203010001 NURMALINA SINAGA P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 02/03/2001 20 18-30 PANDUMAN 082163535972 YA 20 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 20 AGUSTUS 2021 24202321

14 P-EKV34628 1208076005030003 RHUT SHOPIANA P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 05/08/2008 13 12-17 PANDUMAN 082125047839 YA 20 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 20 AGUSTUS 2021 24202321

15 P-15ACUSB4 1208074910760001 PIDA YANTI SARAGIH P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 09/10/1976 45 31-45 PANDUMAN 082246805976 YA 20 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 20 AGUSTUS 2021 24202321

16 P-32UCS3CF 1208072004740001 OSLAN JON EFENDI DAMANIK L PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 20/04/1974 47 46-59 PANDUMAN 082167186691 YA 20 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 20 AGUSTUS 2021 24202321

17 P-4CGOHJ6P 1208074804740001 MISNIWATI SARAGIH P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 06/07/1974 47 46-59 PANDUMAN 082167186691 YA 20 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 20 AGUSTUS 2021 24202321

18 P-GAT9AGP 1208075711030001 DELLA CHRISTINA DAMANIK P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 17/11/2003 18 18-30 PANDUMAN 081267680069 YA 20 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 20 AGUSTUS 2021 24202321

19 P-6SENNVMH 1208072001770001 OSCAR PARULIAN DAMANIK L PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 20/01/1977 44 31-45 PANDUMAN 081267680069 YA 20 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 20 AGUSTUS 2021 24202321

20 P-8B49RB0H 1208075609030003 ELGA DWILAKSANA SINAGA P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 16/09/2003 18 18-30 PANDUMAN 082164765027 YA 20 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 20 AGUSTUS 2021 24202321

21 P-A25FF4ND 1208072408620001 JAISAR SINAGA L PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT RENTAN 24/08/1962 59 46-59 PANDUMAN 082168295400 YA 20 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 20 AGUSTUS 2021 24202321

22 P-ALS4ASO4 1208072202710002 JON BILLER SINAGA L PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT RENTAN 22/07/1971 50 46-59 PANDUMAN 085276661950 YA 20 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 20 AGUSTUS 2021 24202321

23 S-C8C0F21C 1208072706530001 NURDEN PURBA L PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA LANSIA 27/06/1953 #VALUE! #VALUE! PANDUMAN 082160942410 YA 20 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 20 AGUSTUS 2021 24202321

24 P-AV6ONOQC 1208072804070001 HORAIJON SENA DAMANIK L PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 24/04/2007 #VALUE! #VALUE! PANDUMAN 082167186691 YA 20 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 20 AGUSTUS 2021 24202321

25 P-B4VCGYH6 1208076001790004 RUMIA SINAMBELA P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 20/01/1979 #VALUE! #VALUE! PANDUMAN 081360700199 YA 20 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 20 AGUSTUS 2021 24202321

26 P-BF6MJ3HA 120807450290002 ASNI PITRIANTI PURBA P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 05/01/1990 31 31-45 PANDUMAN 081370843958 YA 20 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 20 AGUSTUS 2021 24202321

27 P-BPUAR18M 1208076610940001 SARMI YANA PURBA P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 26/10/1994 #VALUE! #VALUE! PANDUMAN 081361489462 YA 20 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 20 AGUSTUS 2021 24202321

28 P-C0CSZ9YS 1208071910920001 JOHN BERIAHDO DAMANIK L PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 19/10/1992 #VALUE! #VALUE! PANDUMAN 081262154135 YA 20 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 20 AGUSTUS 2021 24202321

29 P-CCCF7FHI 1208077008960002 ROSLETTI PURBA P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT RENTAN 30/08/1970 #VALUE! #VALUE! PANDUMAN 081262154135 YA 20 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 20 AGUSTUS 2021 24202321

30 P-CKPTNHFC 1208077007790001 HOTNI HERLINA PURBA P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 30/07/1979 #VALUE! #VALUE! PANDUMAN 085377321449 YA 20 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 20 AGUSTUS 2021 24202321

31 P-EWHBWGYV 1208070909010001 RAMDANI ALHASYIM L PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 09/09/2001 20 18-30 PANDUMAN 081376122811 YA 20 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 20 AGUSTUS 2021 24202321

32 P-EX73T9U9 1208077110030001 GRACE AMANDA SONATA PURBA P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 31/10/2003 #VALUE! #VALUE! PANDUMAN 08126449243 YA 20 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 20 AGUSTUS 2021 24202321

33 P-ESFNYPGQ 1208074209980001 DIAH FEBRY AUDRY P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 02/09/1998 23 18-30 PANDUMAN 085217179033 YA 20 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 20 AGUSTUS 2021 24202321

34 P-EXO547SW 1208075610770001 ULINA LINGGA P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 16/10/1977 #VALUE! #VALUE! PANDUMAN 082289269468 YA 20 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 20 AGUSTUS 2021 24202321

35 P-DT6QCJ80 1208076605620001 ELDINA DAMANIK P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT RENTAN 26/05/1962 #VALUE! #VALUE! PANDUMAN 081396193128 YA 20 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 20 AGUSTUS 2021 24202321

36 P-EQOLZHJY 1208075602070002 VALEN SARI DAMANIK P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 16/02/2007 #VALUE! #VALUE! PANDUMAN 082370387532 YA 20 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 20 AGUSTUS 2021 24202321

37 P-EPKPPKFFA 1208074508080001 MIKA OFEL CLAUDIA SARAGIH P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 08/05/2008 13 12-17 PANDUMAN 082125047830 YA 20 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 20 AGUSTUS 2021 24202321

38 P-ENGRH5U4 1208074906850001 IRMA JUWITA SARAGIH P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 09/06/1985 36 31-45 PANDUMAN 081275779305 YA 20 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 20 AGUSTUS 2021 24202321

39 P-ERZ2BOPX 1208075810770001 RONNY MANALU P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 18/10/1976 #VALUE! #VALUE! PANDUMAN 082367073104 YA 20 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 20 AGUSTUS 2021 24202321

40 P-EONCUUHX 1208071610750001 ABIRAN SARAGIH L PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 16/10/1975 #VALUE! #VALUE! PANDUMAN 085361040860 YA 20 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 20 AGUSTUS 2021 24202321

41 P-ESOGT0BS 1218122301070001 ANDIKA VERIANDO SARAGIH L PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 23/01/2007 #VALUE! #VALUE! PANDUMAN 082277866761 YA 20 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 20 AGUSTUS 2021 24202321
42 P-4KOUJ96D 1208075401810001 ENJAH PURBA P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 14/01/1981 #VALUE! #VALUE! PANDUMAN 085270305519 YA 20 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 20 AGUSTUS 2021 24202321

43 P-0GFK4WVS 1208075705020001 DINI MEI RANI DAMANIK P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 17/05/2002 #VALUE! #VALUE! PANDUMAN 082167186691 YA 20 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 20 AGUSTUS 2021 24202321

44 P-CURQ0XVA 1208072402840001 JAPERMAN SINAGA L PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 24/02/1984 #VALUE! #VALUE! PANDUMAN 082370387532 YA 20 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 20 AGUSTUS 2021 24202321

45 P-TTPDV65 1208076609030001 PUTRI AYESA P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 26/09/2003 18 18-30 BAH BULIAN 082160941823 YA 20 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 20 AGUSTUS 2021 24202321

46 P-VFV7NRQSS 1208075112990001 DEWI AYU FITRIA SINAGA P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 12/11/1999 22 18-30 BAH BULIAN 082165775948 YA 20 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 20 AGUSTUS 2021 24202321

47 P-FUO55P4U 1208074811960001 NURUL HASANAH P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 08/11/1996 25 18-30 BAH BULIAN 085361376083 YA 20 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 20 AGUSTUS 2021 24202321

48 P-FUJTJV5F 1208074212020002 DIANA ASRI FITRI SINAGA P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 01/12/2002 19 18-30 BAH BULIAN 082293181785 YA 20 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 20 AGUSTUS 2021 24202321

49 P-FRYC7LUO 1208073006050001 RIFKY ARDANA PRATAMA L PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 30/06/2005 16 12-17 BAH BULIAN 081360395209 YA 20 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 20 AGUSTUS 2021 24202321

50 P-FTGUKICK 1208073006010001 SAMNI AL QUSYAIRI DAMANIK L PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 30/06/2001 20 18-30 BAH BULIAN 082294686366 YA 20 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 20 AGUSTUS 2021 24202321

51 P-FPWV4DT2 1208070208020001 ARDIAN AGUS PRATAMA SARAGIH L PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 02/08/2002 19 18-30 BAH BULIAN 082276907798 YA 20 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 20 AGUSTUS 2021 24202321

52 P-FFR441LB 1208076604750001 ENI WATY P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 26/04/1975 46 46-59 BAH BULIAN 081370698654 YA 20 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 20 AGUSTUS 2021 24202321

53 P-F8XZ2L7N 1207195703880002 SUYANTI P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 17/03/1988 33 31-45 BAH BULIAN 085270471083 YA 20 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 20 AGUSTUS 2021 24202321

54 P-F7SLGFFL 1208070510840001 ANTONI GINTING L PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 05/10/1984 37 31-45 BAH BULIAN 081264846743 YA 20 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 20 AGUSTUS 2021 24202321

55 P-F5A3Y46G 1208074810940001 IRMAWATI P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 08/10/1994 27 18-30 BAH BULIAN 082275531241 YA 20 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 20 AGUSTUS 2021 24202321

56 P-F51BX2J5 1208076209040001 INDAH LESTARI P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 22/09/2004 17 12-17 BAH BULIAN 081361236547 YA 20 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 20 AGUSTUS 2021 24202321

57 P-F1M2DTJC 1208074505010001 DINAR TRY IHSANI P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 05/07/2001 20 18-30 BAH BULIAN 081262137021 YA 20 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 20 AGUSTUS 2021 24202321

58 P-G2145QGS 120806207990001 MELLA SARTIKA SARAGIH P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 22/07/1999 #VALUE! #VALUE! GUNUNG DATAS 081264632834 YA 20 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 20 AGUSTUS 2021 24202321

59 P-G1DYMN7B 1208071712000002 MARIO PURBA L PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 17/12/2000 #VALUE! #VALUE! GUNUNG DATAS 082286387267 YA 20 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 20 AGUSTUS 2021 24202321

60 P-G0QK0ALI 1208070109690001 DEMINSON PURBA L PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT RENTAN 01/09/1969 52 46-59 GUNUNG DATAS 081396097148 YA 20 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 20 AGUSTUS 2021 24202321

61 P-FZZWVGAJ 1208070509950002 BRAHMANA WIJAYA PURBA L PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 05/09/1995 26 18-30 GUNUNG DATAS 082166194252 YA 20 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 20 AGUSTUS 2021 24202321

62 P-G0KG6PO5 1208076306040001 ANGELITA SAPUTRI SARAGIH P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 23/06/2004 #VALUE! #VALUE! GUNUNG DATAS 081264757261 YA 20 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 20 AGUSTUS 2021 24202321

63 S-105CF1FF 1208072212600001 AMERUDDIN PURBA L PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA LANSIA 22/12/1960 #VALUE! #VALUE! GUNUNG DATAS 081360841176 YA 20 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 20 AGUSTUS 2021 24202321

64 P-FXO131KD 1208074302000003 LIWI VENI SITOPU P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 03/02/2000 21 18-30 GUNUNG DATAS 085260472586 YA 20 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 20 AGUSTUS 2021 24202321

65 P-FW8JAZEX 1208071908050001 HERI HEFRIANDA SARAGIH L PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 19/08/2005 #VALUE! #VALUE! GUNUNG DATAS 082167255083 YA 20 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 20 AGUSTUS 2021 24202321

66 S-02292E7F 1208074112600002 KORLIANNA DAMANIK P LANSIA PUSKESMAS SINDAR RAYA LANSIA 01/12/1960 61 ≥60 GUNUNG DATAS 081360841176 YA 20 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 20 AGUSTUS 2021 24202321

67 P-A0ZAAELT 1208076606060005 APRINA SERLYANI SARAGIH P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 20/06/2006 15 12-17 GUNUNG DATAS 085262271873 YA 20 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 20 AGUSTUS 2021 24202321

68 P-G1SAUNYK 1208071908060002 DONI HESKIEL SITOPU L PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 18/08/2006 15 12-17 GUNUNG DATAS 085297084070 YA 20 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 20 AGUSTUS 2021 24202321

69 P-A5VG7Y1J 1208071611070002 HENRI CHRISTIAN SARAGIH L PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 16/11/2007 14 12-17 GUNUNG DATAS 085270534515 YA 20 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 20 AGUSTUS 2021 24202321

70 P-FWLLS3LS 1208071711870001 HERI LUKMAN PURBA L PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 17/12/1987 33 31-45 GUNUNG DATAS 085207925911 YA 20 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 20 AGUSTUS 2021 24202321

71 P-9WD4L7C6 1208070709830004 JORAHMAN SINAGA L PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 07/09/1983 38 31-45 GUNUNG DATAS 081361945459 YA 20 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 20 AGUSTUS 2021 24202321

72 P-G2NIV2VT 1208072406010002 JOSUA PURBA L PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 24/06/2001 20 18-30 GUNUNG DATAS 081261407133 YA 20 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 20 AGUSTUS 2021 24202321

73 P-9N2PZT6H 1208075701620001 MULAWANI SINAGA P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT RENTAN 17/01/1962 59 46-59 GUNUNG DATAS 082276636315 YA 20 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 20 AGUSTUS 2021 24202321

74 P-9JZNM0GA 1208071705630001 SARIAN SARAGIH L PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT RENTAN 17/05/1963 58 46-59 GUNUNG DATAS 085388714890 YA 20 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 20 AGUSTUS 2021 24202321

75 P-9QTXFDI1 1208072802070001 THOMAS FALENSON SARAGIH L PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 28/02/2007 14 12-17 GUNUNG DATAS 085277541402 YA 20 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 20 AGUSTUS 2021 24202321

76 Z-00060H3A 12080072402580001 SAMI PARULIAN PURBA L LANSIA PUSKESMAS SINDAR RAYA LANSIA 24/02/1958 #VALUE! #VALUE! PANDUMAN 081361489462 YA 01 JULI 2021 Sinovac Biofarma 01 JULI 2021 24001221

77 Z-0006JFKV 120807550260001 JENURITA SARAGIH P LANSIA PUSKESMAS SINDAR RAYA LANSIA 15/02/1960 #VALUE! #VALUE! BANGUN RAYA 082361785119 YA 01 JULI 2021 Sinovac Biofarma 01 JULI 2021 24001221

78 Q-B0071CB 1208075610620001 HELENTINA NAINGGOLAN P PENSIUNAN NAKES PUSKESMAS SINDAR RAYA PELAYAN PUBLIK 16/10/1962 #VALUE! #VALUE! SAMBOSAR RAYA 081260023429 YA 29 APRIL 2021 Sinovac Biofarma 29 APRIL 2021 24001221

79 Q-0009CCVX 1208074108700002 ROSTINA SARAGIH P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT RENTAN 1/08/1970 51 46-59 GUNUNG DATAS 082276608432 YA 29 JUNI 2021 Sinovac Biofarma 29 JUNI 2021 24001221

80 Y-0134LVSG 1208071810000001 AKKWA PURBA L PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 19/12/2000 20 18-30 BANU RAYA 082210129558 YA 20 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 20 AGUSTUS 2021 24202321

81 P-BL4JE4HM 1208076907030001 HOTLIN MAITA SARAGIH P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 29/07/2003 18 18-30 BANU RAYA 082363240996 YA 20 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 20 AGUSTUS 2021 24202321

82 P-BM5B5PPB 1208071005670001 JANHOT LINSON PURBA L PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT RENTAN 10/05/1967 54 46-59 BANU RAYA 085277105707 YA 20 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 20 AGUSTUS 2021 24202321

83 P-BKABV1KS 1208070611040001 REFALINO SARAGIH L PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 08/11/2004 17 12-17 BANU RAYA 082213214139 YA 20 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 20 AGUSTUS 2021 24202321

84 P-BPJMDEWR 1208072709800001 JON JABELSON PURBA L PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 27/09/1980 41 31-45 BANU RAYA 081375239973 YA 20 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 20 AGUSTUS 2021 24202321

85 P-BQ7BSPOV 1208071605080002 JUNIOR ALVREDO SARAGIH L PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 16/05/2008 13 12-17 BANU RAYA 082219048223 YA 20 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 20 AGUSTUS 2021 24202321

86 P-BSLSXFVA 1208075501870002 MENYWARINA PURBA P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 15/01/1987 34 31-45 BANU RAYA 082167658566 YA 20 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 20 AGUSTUS 2021 24202321

87 P-BR15QFZU 1208075208050001 MERIDA DAMANIK P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 12/08/2005 16 12-17 BANU RAYA 082275664282 YA 20 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 20 AGUSTUS 2021 24202321

88 P-BNJTC6LD 1208076209060001 PRETTY AIYESSIA PURBA P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 22/04/2006 15 12-17 BANU RAYA 081363098253 YA 20 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 20 AGUSTUS 2021 24202321

89 P-BRUHISOL 1208070408060001 ROBERTO CHARLOAS PURBA L PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 8/4/2006 15 12-17 BANU RAYA 082113526525 YA 20 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 20 AGUSTUS 2021 24202321

90 P-BON2ZJW 1208074212030001 YUNI DESY CHRISTIANI SARAGIH P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 02/12/2003 18 18-30 BANU RAYA 085274061534 YA 20 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 20 AGUSTUS 2021 24202321

91 P-BU4P2RCT 1208075209060002 DEARMAH AMANDA PURBA P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 12/09/2006 15 12-17 BANU RAYA 082210263506 YA 20 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 20 AGUSTUS 2021 24202321

92 P-BUZAXQX4 1208075111070001 NOVITA PURBA P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 11/11/2007 14 12-17 BANU RAYA 081264344151 YA 20 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 20 AGUSTUS 2021 24202321

93 P-BY1A1BMJ 1208072802860002 RADONA DAMANIK P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 2/28/1986 35 31-45 BANU RAYA 081260047202 YA 20 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 20 AGUSTUS 2021 24202321

94 P-C04JYXIB 1208075402060001 RIA AMELIA PURBA P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 2/14/2006 15 12-17 BANU RAYA 085373237157 YA 20 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 20 AGUSTUS 2021 24202321

95 P-5DHBYYQV 1208070404760001 ASMEDIAMAN PURBA L PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 4/4/1976 45 31-45 AMB.PANEI RAYA 081263071718 YA 20 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 20 AGUSTUS 2021 24202321

96 P-26UA5ZOL 1208075909700001 DARIA PURBA P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT RENTAN 9/19/1970 51 46-59 AMB.PANEI RAYA 081265971501 YA 20 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 20 AGUSTUS 2021 24202321
97 P-EFBTYLZN 1208070801870001 DEVIT CRISTANTO SARAGIH L PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 1/8/1987 34 31-45 KELURAHAN SINDAR RAYA 082163146556 YA 20 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 20 AGUSTUS 2021 24202321

98 P-E7QQT13R 1218086209010006 ENDANG SEPTIANY P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 9/22/2001 20 18-30 KELURAHAN SINDAR RAYA 082276831740 YA 20 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 20 AGUSTUS 2021 24202321

99 P-G97C49I1 1208071509960003 GUGUN FADLAN SINAGA L PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 9/15/1996 25 18-30 KELURAHAN SINDAR RAYA 082280970652 YA 20 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 20 AGUSTUS 2021 24202321

100 P-GCRF3MAH 1208070302750001 GUNALAN SINAGA L PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 2/3/1975 46 46-59 KELURAHAN SINDAR RAYA 081269382624 YA 20 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 20 AGUSTUS 2021 24202321

101 P-6SHW5B03 1208070703060001 HAIRUN GHANI SINAGA L PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 3/7/2006 15 12-17 PANDUMAN 082294912771 YA 20 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 20 AGUSTUS 2021 24202321

102 P-6155SKRV 1208232811770001 HASANUDDIN L PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 11/28/1977 44 31-45 PERDAGANGAN 082272755566 YA 20 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 20 AGUSTUS 2021 24202321

103 P-8SPX3XP9 1208291709020001 JAN ALEX SANDY SARAGIH L PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 9/17/2002 19 18-30 BAH PASUNSANG 0812722814124 YA 20 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 20 AGUSTUS 2021 24202321

104 P-0VFV91JW 1208072504960001 JEAN GLUSEVIC PURBA L PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 4/25/1996 25 18-30 KELURAHAN SINDAR RAYA 082165257693 YA 20 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 20 AGUSTUS 2021 24202321

105 P-G5RUTRLT 1208070207850004 JONI KASDUT SARAGIH L PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 7/2/1985 36 31-45 KELURAHAN SINDAR RAYA 082167118528 YA 20 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 20 AGUSTUS 2021 24202321

106 P-GFGM07GZ 1208075504050002 KRISDAYANTI JELITA SIBURIAN P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 15/04/2005 16 12-17 AMB.PANEI RAYA 085260397609 YA 20 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 20 AGUSTUS 2021 24202321

107 P-F30ZDARG 1208072710760001 M.ILHAM NST L PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 27/10/1976 45 31-45 KELURAHAN SINDAR RAYA 081361685422 YA 20 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 20 AGUSTUS 2021 24202321

108 P-5HCYVPS0 1208296009730001 MASNECITA PURBA P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 14/07/1975 46 46-59 BAH PASUNSANG 082172814124 YA 20 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 20 AGUSTUS 2021 24202321

109 P-G7UXBILY 1208076802860001 MASPIDA ERAWATI SINAGA P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 28/02/1986 35 31-45 BANGUN RAYA HULUAN 085377351498 YA 20 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 20 AGUSTUS 2021 24202321

110 P-DGKKVX22 1218086507030001 MELATI P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 25/07/2003 18 18-30 KELURAHAN SINDAR RAYA 081397050179 YA 20 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 20 AGUSTUS 2021 24202321

111 P-GDRAYBC5 1208075511920003 MILIANI SARAGIH P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 15/11/1992 29 18-30 PANEI TONGAH 085361558699 YA 20 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 20 AGUSTUS 2021 24202321

112 P-7W99MIAS 1208074710030001 MUTIARA HAKIKI P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 07/10/2003 18 18-30 SAMBOSAR RAYA 085361079143 YA 20 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 20 AGUSTUS 2021 24202321

113 P-4RMN4T0V 1208145610950001 RIA NOV ANZE SARAGIH P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 16/10/1994 27 18-30 AMB.PANEI RAYA 081268788356 YA 20 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 20 AGUSTUS 2021 24202321

114 P-GELUZLL9 1208070804060001 RIAN AFLI SARAGIH L PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 08/04/2006 15 12-17 PULI BUAH 083134158486 YA 20 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 20 AGUSTUS 2021 24202321

115 P-GAFKUIFY 1208073105020002 RIAN SINARTA L PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 31/05/2002 19 18-30 KELURAHAN SINDAR RAYA 083151594275 YA 20 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 20 AGUSTUS 2021 24202321

116 P-B4HNT9NV 1207284912860005 RINA WINDA PURBA P TOKOH AGAMA PUSKESMAS SINDAR RAYA PELAYAN PUBLIK 09/12/1986 34 31-45 SAMBOSAR RAYA 081370283651 YA 20 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 20 AGUSTUS 2021 24202321

116 P-B4HNT9NV 1207284912860005 RINA WINDA PURBA P TOKOH AGAMA PUSKESMAS SINDAR RAYA PELAYAN PUBLIK 09/12/1986 34 31-45 SAMBOSAR RAYA 081370283651 YA 20 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 20 AGUSTUS 2021 24202321

116 P-B4HNT9NV 1207284912860005 RINA WINDA PURBA P TOKOH AGAMA PUSKESMAS SINDAR RAYA PELAYAN PUBLIK 09/12/1986 34 31-45 SAMBOSAR RAYA 081370283651 YA 20 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 20 AGUSTUS 2021 24202321

119 P-ADU8APZE 1223086506020001 WIRDATUL UMMI SIAGIAN P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 25/06/2002 19 18-30 DAMULI 082249523701 YA 20 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 20 AGUSTUS 2021 24202321

120 P-DSE9NNH6 1208236502800004 YUSRA ELISAH WAHYUNI P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 25/02/1980 41 31-45 PERDAGANGAN 082369685517 YA 20 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 20 AGUSTUS 2021 24202321

121 P-FTCV50U8 1208074410820001 IHWANA P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 04/10/1982 39 31-45 BAH BULIAN 081264846743 YA 20 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 20 AGUSTUS 2021 24202321

* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac


A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS Pekerjaan


18-30 32 BPJS PBI 6 A 0
31-45 26 BPJS Non PBI 0 B 0
46-59 16 Non Anggota 0 C 0
≥ 60 tahun 0
Total 74 Total 6 D 0
Pekerjaan: Pemberian Dosis E 0
A 0 Dosis 1 6 Total 0
B 0 Dosis 2 0
C 0 Total
D 0
E 0
Total 0

67
31
7
12
4
Dosis 2 Vaksin yang digunakan

Keterangan
Tanggal (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
No. Serial Pemberian No. Batch No. Serial (Single dose/Multidoses)
Vaksinasi

16265089907337 LANJUT MULTIDOSES

16265089907337 LANJUT MULTIDOSES

16265089907337 LANJUT MULTIDOSES

16265089907337 LANJUT MULTIDOSES

16265089907337 LANJUT MULTIDOSES

16265089907337 LANJUT MULTIDOSES

16265089907337 LANJUT MULTIDOSES

16265089907337 LANJUT MULTIDOSES

16265089907337 LANJUT MULTIDOSES

16265089907337 LANJUT MULTIDOSES

16265089907337 LANJUT MULTIDOSES

162650898997197 LANJUT MULTIDOSES

162650898997197 LANJUT MULTIDOSES

162650898997197 LANJUT MULTIDOSES

162650898997197 LANJUT MULTIDOSES

162650898997197 LANJUT MULTIDOSES

162650898997197 LANJUT MULTIDOSES

162650898997197 LANJUT MULTIDOSES

162650898997197 LANJUT MULTIDOSES

162650898997197 LANJUT MULTIDOSES

162650898997197 LANJUT MULTIDOSES

162650898997197 LANJUT MULTIDOSES

16265090112773 LANJUT MULTIDOSES

16265090112773 LANJUT MULTIDOSES

16265090112773 LANJUT MULTIDOSES

16265090112773 LANJUT MULTIDOSES

16265090112773 LANJUT MULTIDOSES

16265090112773 LANJUT MULTIDOSES

16265090112773 LANJUT MULTIDOSES

16265090112773 LANJUT MULTIDOSES

16265090112773 LANJUT MULTIDOSES

16265090112773 LANJUT MULTIDOSES

16265090112773 LANJUT MULTIDOSES

16265090110589 LANJUT MULTIDOSES

16265090110589 LANJUT MULTIDOSES

16265090110589 LANJUT MULTIDOSES

16265090110589 LANJUT MULTIDOSES

16265090110589 LANJUT MULTIDOSES

16265090110589 LANJUT MULTIDOSES

16265090110589 LANJUT MULTIDOSES

16265090110589 LANJUT MULTIDOSES


16265090110589 LANJUT MULTIDOSES

16265090110589 LANJUT MULTIDOSES

16265090110589 LANJUT MULTIDOSES

16265090111837 LANJUT MULTIDOSES

16265090111837 LANJUT MULTIDOSES

16265090111837 LANJUT MULTIDOSES

16265090111837 LANJUT MULTIDOSES

16265090111837 LANJUT MULTIDOSES

16265090111837 LANJUT MULTIDOSES

16265090111837 LANJUT MULTIDOSES

16265090111837 LANJUT MULTIDOSES

16265090111837 LANJUT MULTIDOSES

16265090111837 LANJUT MULTIDOSES

16265090111837 LANJUT MULTIDOSES

16265089898601 LANJUT MULTIDOSES

16265089898601 LANJUT MULTIDOSES

16265089898601 LANJUT MULTIDOSES

16265089898601 LANJUT MULTIDOSES

16265089898601 LANJUT MULTIDOSES

16265089898601 LANJUT MULTIDOSES

16265089898601 LANJUT MULTIDOSES

16265089898601 LANJUT MULTIDOSES

16265089898601 LANJUT MULTIDOSES

16265089898601 LANJUT MULTIDOSES

16265089898601 LANJUT MULTIDOSES

16265090112929 LANJUT MULTIDOSES

16265090112929 LANJUT MULTIDOSES

16265090112929 LANJUT MULTIDOSES

16265090112929 LANJUT MULTIDOSES

16265090112929 LANJUT MULTIDOSES

16265090112929 LANJUT MULTIDOSES

16265090112929 LANJUT MULTIDOSES

16265090112929 LANJUT MULTIDOSES

16265090112929 LANJUT MULTIDOSES

16131172136267 20 AGUSTUS 2021 24202321 16265090112929 SELESAI MULTIDOSES

16131172136267 20 AGUSTUS 2021 24202321 16265090112929 SELESAI MULTIDOSES

16131172136267 20 AGUSTUS 2021 24202321 16265150121606 SELESAI MULTIDOSES

16131172136267 20 AGUSTUS 2021 24202321 16265150121606 SELESAI MULTIDOSES

16265150121606 LANJUT MULTIDOSES

16265150121606 LANJUT MULTIDOSES

16265150121606 LANJUT MULTIDOSES

16265150121606 LANJUT MULTIDOSES

16265150121606 LANJUT MULTIDOSES

16265150121606 LANJUT MULTIDOSES

16265150121606 LANJUT MULTIDOSES

16265150121606 LANJUT MULTIDOSES

16265150121606 LANJUT MULTIDOSES

16265089907961 LANJUT MULTIDOSES

16265089907961 LANJUT MULTIDOSES

16265089907961 LANJUT MULTIDOSES

16265089907961 LANJUT MULTIDOSES

16265089907961 LANJUT MULTIDOSES

16265089907961 LANJUT MULTIDOSES

16265089907961 LANJUT MULTIDOSES

16265089907961 LANJUT MULTIDOSES


16265089907961 LANJUT MULTIDOSES

16265089907961 LANJUT MULTIDOSES

16265089907961 LANJUT MULTIDOSES

16265089904997 LANJUT MULTIDOSES

16265089904997 LANJUT MULTIDOSES

16265089904997 LANJUT MULTIDOSES

16265089904997 LANJUT MULTIDOSES

16265089904997 LANJUT MULTIDOSES

16265089904997 LANJUT MULTIDOSES

16265089904997 LANJUT MULTIDOSES

16265089904997 LANJUT MULTIDOSES

16265089904997 LANJUT MULTIDOSES

16265089904997 LANJUT MULTIDOSES

16265089904997 LANJUT MULTIDOSES

16265090114021 LANJUT MULTIDOSES

16265090114021 LANJUT MULTIDOSES

16265090114021 LANJUT MULTIDOSES

16265090114021 LANJUT MULTIDOSES

16265090114021 LANJUT MULTIDOSES

16265090114021 LANJUT MULTIDOSES

16265090114021 LANJUT MULTIDOSES

16265090114021 LANJUT MULTIDOSES

16265090114021 LANJUT MULTIDOSES

16265090114021 LANJUT MULTIDOSES

16265090114021 LANJUT MULTIDOSES


FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : Puskesmas Sindar Raya


Jumlah vaksin yang digunakan;
Single dose : ………-…..… (vial)
Multidose : ……10……….. (vial)
Tanggal pelaksanaan : 19 Agustus 2021
Tempat pelaksanaan : Puskesmas Sindar Raya

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom


Dosis I
yang sesuai)
Nama OPD (jika melayani Kategori (Nakes,Lansia,
Pekerjaan *(kelas jika Nama/Jenis/Merek
Jenis instansi/dinas)/Nama Publik,masyarakat Umur
No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin
Kelamin
masih bersekolah,cth
Sekolah(khusus remaja yang rentan,masyarakat
Tanggal Lahir
(18 sd ≥ 60 tahun)
Kelompok Umur Alamat No. Hp Tanggal Screening
kelas 10) Vaksin***
masih bersekolah) umum,remaja) Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota No. Batch
Vaksinasi

1 P-BOB6H1C2 1208075704010001 Salminah Saragih Pr Pelajar PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 17/04/2001 #VALUE! #VALUE! PULIBUAH 082272856750 YA 19 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 19 AGUSTUS 2021 24202321

2 P-B34BHKPA 1208071101030001 BENNY CHRISTOPHER SARAGIH Lk Pelajar PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 01/11/2003 18 18-30 PULIBUAH 082210918477 YA 19 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 19 AGUSTUS 2021 24202321

3 P-AISECUZS 1208072503940002 Karmedi Saragih Lk Petani PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 25/05/1994 #VALUE! #VALUE! PULIBUAH 081344874911 YA 19 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 19 AGUSTUS 2021 24202321

4 P-AR41HUQP 1208075606020002 JENI ANICI PULUNGAN Pr Pelajar PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 16/06/2002 #VALUE! #VALUE! PULIBUAH 082360717740 YA 19 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 19 AGUSTUS 2021 24202321

5 P-QQYRPR3 1208070404670001 DIARMAN SARAGIH Lk Petani PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT RENTAN 04/04/1967 54 46-59 PULIBUAH 081397408872 YA 19 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 19 AGUSTUS 2021 24202321

6 P-ATOZ68LP 1208074403810003 BETTI TUMIAR HALOHO Pr Petani PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 03/04/1981 40 31-45 PULIBUAH 081362574730 YA 19 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 19 AGUSTUS 2021 24202321

7 P-AT4MWCWG 1208075709000002 SAFNA ELINKA TURNIP Pr Pelajar PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 17/09/2000 #VALUE! #VALUE! PULIBUAH 082283197466 YA 19 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 19 AGUSTUS 2021 24202321

8 P-AUSPGYTU 1208071512010001 Daniel Rama Simarmata Lk Pelajar PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 15/12/2001 #VALUE! #VALUE! PULIBUAH 085270049873 YA 19 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 19 AGUSTUS 2021 24202321

9 P-B6XGPA40 1208075110040003 LIA OKTAVIA SARAGIH Pr Pelajar PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 10/11/2004 17 12-17 PULIBUAH 082175387725 YA 19 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 19 AGUSTUS 2021 24202321

10 P-D2Z96QOS 1208070509010001 ROY MANDA PURBA Lk Pelajar PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 09/05/2001 20 18-30 PULIBUAH 081377021590 YA 19 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 19 AGUSTUS 2021 24202321

11 P-B9LSWCIZ 1208075309050004 NOVI ASRANI PURBA Pr Pelajar PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 13/09/2005 #VALUE! #VALUE! PULIBUAH 081262161381 YA 19 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 19 AGUSTUS 2021 24202321

12 P-BGVTAUGV 1208071004980001 BERLINSON SARAGIH Lk Pelajar PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 04/10/1998 23 18-30 PULIBUAH 081264150504 YA 19 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 19 AGUSTUS 2021 24202321

13 P-DBTN937M 1208074906030001 DITA LISTI TURNIP Pr Pelajar PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 06/09/2003 18 18-30 PULIBUAH 085262418361 YA 19 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 19 AGUSTUS 2021 24202321

14 P-BCA4ZND4 1208075511680001 TIORIA SILALAHI Pr Petani PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT RENTAN 15/11/1968 #VALUE! #VALUE! PULIBUAH 081273190942 YA 19 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 19 AGUSTUS 2021 24202321

15 P-BDRNXQRB 1208071903020002 FERI WEDI PURBA Lk Pelajar PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 19/03/2002 #VALUE! #VALUE! PULIBUAH 085356880401 YA 19 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 19 AGUSTUS 2021 24202321

16 P-BFZ3O99R 1208072307990001 JARISMAN SARAGIH Lk Pelajar PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 23/07/1999 #VALUE! #VALUE! PULIBUAH 081263617699 YA 19 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 19 AGUSTUS 2021 24202321

17 P-AVSZQA6R 1208076104030001 ESTERIA SINAGA Pr Pelajar PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 21/04/2003 #VALUE! #VALUE! PULIBUAH 082164748936 YA 19 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 19 AGUSTUS 2021 24202321

18 P-AX2OZYHY 1208076104010001 RINA YANTI SINAGA Pr Pelajar PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 21/04/2001 #VALUE! #VALUE! PULIBUAH 081377185055 YA 19 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 19 AGUSTUS 2021 24202321

19 P-DNYZM156 1208070903850002 INDRA BUDIMAN PURBA Lk Petani PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 03/08/1985 36 31-45 SINDAR RAYA 081321846030 YA 19 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 19 AGUSTUS 2021 24202321

20 S-0472999 1271034410930005 ELFRAIDA RIZKY Pr PENDIDIK PUSKESMAS SINDAR RAYA PELAYAN PUBLIK 10/04/1990 31 31-45 MEDAN 08111523141 YA 19 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 19 AGUSTUS 2021 24202321

21 P-DNEITOQQ 1208295011880001 SUZANTRI N.SARAGIH Pr Petani PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 11/10/1988 33 31-45 SINDAR RAYA 081370227820 YA 19 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 19 AGUSTUS 2021 24202321

22 J-0000Y868 1208075106990001 YUNI ROSYANA SINAGA Pr Pelajar PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 06/11/1999 22 18-30 SINDAR RAYA 082230668657 YA 19 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 19 AGUSTUS 2021 24202321

23 P-DFCHLPYK 1208071208790003 AGUS DARWIN SINAGA Lk Petani PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 08/12/1979 41 31-45 AMB.Panei Raya 082163571309 YA 19 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 19 AGUSTUS 2021 24202321

24 S-C69DA3DO 1220061901930001 MULKAN HASIBUAN Lk PENDIDIK PUSKESMAS SINDAR RAYA PELAYAN PUBLIK 19/01/1993 #VALUE! #VALUE! MEDAN 085360670275 YA 19 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 19 AGUSTUS 2021 24202321

25 P-172FLRHE 1208015106980003 YANA ANNUR HARAHAP Pr Pelajar PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 05/11/1998 23 18-30 MEDAN 085360670275 YA 19 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 19 AGUSTUS 2021 24202321

26 P-OUKOO4JS 1208017012000001 NURAZIZAH HARAHAP Pr Pelajar PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 30/12/2000 #VALUE! #VALUE! SIANTAR 085360670275 YA 19 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 19 AGUSTUS 2021 24202321

27 P-94YBWOQF 1271115506000001 CINDY MAULIDYAH Pr Pelajar PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 15/06/2000 #VALUE! #VALUE! SONDI RAYA 081362973295 YA 19 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 19 AGUSTUS 2021 24202321

28 P-9CAOKGHN 1277014309020002 RAHMA HUMAIROH LIMBONG Pr Pelajar PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 09/03/2002 19 18-30 PADANG SIDEMPUAN 082262572134 YA 19 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 19 AGUSTUS 2021 24202321

29 P-3Y0BE4M9 1271151606910004 M.FADLI Lk Petani PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 18/08/1991 #VALUE! #VALUE! MEDAN 082168851146 YA 19 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 19 AGUSTUS 2021 24202321

30 P-CQ3MNOMJ 1208076109870001 RANITA SINAGA P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 21/09/1987 #VALUE! #VALUE! MARUBUN SIBORAS 082294419298 YA 19 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 19 AGUSTUS 2021 24202321

31 P-CUWGUZFL 1271092503080001 JASON DENVER PURBA L PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 25/03/2008 13 12-17 MEDAN 081292527486 YA 19 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 19 AGUSTUS 2021 24202321

32 P-CUENKC5A 1208075215680002 SARMAULI SIPAYUMG P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT RENTAN 12/12/1968 52 46-59 MARUBUN SIBORAS 082276701943 YA 19 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 19 AGUSTUS 2021 24202321

33 P-CTPJIPG3 1208075011690002 HOTMAULISARAGIH L PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT RENTAN 10/11/1969 52 46-59 MARUBUN SIBORAS 082162173746 YA 19 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 19 AGUSTUS 2021 24202321

34 P-CQWW7OBT 1208076411000001 DAHLIANA SINAGA P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 24/11/2000 #VALUE! #VALUE! MARUBUN SIBORAS 082161323451 YA 19 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 19 AGUSTUS 2021 24202321

35 P-PCRL0UL1H 1208072812810001 ALMASEH PURBA L PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 28/12/1981 #VALUE! #VALUE! MARUBUN SIBORAS 082259734577 YA 19 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 19 AGUSTUS 2021 24202321

36 P-PCSUV0IYH 1208072709710001 HOKMAN JAIDA SARAGIH L PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 27/07/1971 #VALUE! #VALUE! MARUBUN SIBORAS 081375308682 YA 19 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 19 AGUSTUS 2021 24202321

37 P-COSOKL5X 1208076109830002 DERLIANA SITUMORANG P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 11/09/1983 38 31-45 MARUBUN SIBORAS 082166151031 YA 19 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 19 AGUSTUS 2021 24202321

38 P-PCMD93SPD 1208075008840001 HENDAWATI SRI DEWI PURBA P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 10/08/1984 37 31-45 MARUBUN SIBORAS 081375293733 YA 19 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 19 AGUSTUS 2021 24202321

39 P-CNHCYSTC 1208070203930002 EPANI CANDRA MARGANDA SITANGGANG L PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 02/03/1993 28 18-30 MARUBUN SIBORAS 081262936671 YA 19 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 19 AGUSTUS 2021 24202321

40 P-COG80F1J 1208073001770001 HERDISON PURBA L PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 30/01/1977 #VALUE! #VALUE! MARUBUN SIBORAS 082166151031 YA 19 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 19 AGUSTUS 2021 24202321

41 P-CP1L6W10 1208071903950001 ADONI PRANATA PURBA L PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 19/03/1995 #VALUE! #VALUE! MARUBUN SIBORAS 082165308101 YA 19 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 19 AGUSTUS 2021 24202321
42 P-CPZWCOB3 1208076607730001 ENNI RIANI SARAGIH P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 26/07/1973 #VALUE! #VALUE! MARUBUN SIBORAS 081370283597 YA 19 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 19 AGUSTUS 2021 24202321

43 P-BIMITUT6 1208076808790003 RAHEL GIRSANG P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 28/08/1979 #VALUE! #VALUE! MARUBUN SIBORAS 081222303271 YA 19 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 19 AGUSTUS 2021 24202321

44 P-BKGTG5IK 1208076706830003 RIASNI SRAAGIH P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 17/06/1983 #VALUE! #VALUE! MARUBUN SIBORAS 082275986335 YA 19 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 19 AGUSTUS 2021 24202321

45 P-BLYNND4S 1208070908030001 JOY PRATAMA PURBA L PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 08/09/2005 16 12-17 MARUBUN SIBORAS 085262622294 YA 19 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 19 AGUSTUS 2021 24202321

46 P-BOEWB1RI 1208072607790001 JALEKSON SITOPU L PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 27/07/1979 #VALUE! #VALUE! MARUBUN SIBORAS 085264413054 YA 19 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 19 AGUSTUS 2021 24202321

47 P-BR9V5MDS 1208075903810001 MAIDA MANIK P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 19/03/1981 #VALUE! #VALUE! MARUBUN SIBORAS 085264413054 YA 19 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 19 AGUSTUS 2021 24202321

48 P-BT83AZPE 1208076611010001 LISTRA ANDRIANTI PURBA P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 26/09/2001 #VALUE! #VALUE! MARUBUN SIBORAS 082250322798 YA 19 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 19 AGUSTUS 2021 24202321

49 P-BPNLZ4U1 1208070107890014 PAYEN OKLISTRAN PURBA L PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 09/03/1986 35 31-45 MARUBUN SIBORAS 082168958483 YA 19 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 19 AGUSTUS 2021 24202321

50 P-C263QG3X 1208072010900002 JANDIARSON SARAGIH L PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 20/10/1980 #VALUE! #VALUE! MARUBUN SIBORAS 082273532245 YA 19 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 19 AGUSTUS 2021 24202321

51 P-C7DK0FO7 1208071905050001 JON MELKHI DAMANIK L PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 19/05/2005 #VALUE! #VALUE! MARUBUN SIBORAS 085358923473 YA 19 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 19 AGUSTUS 2021 24202321

52 P-DJYQ8AQI 1208070409670001 MARTUA RAJA SARAGIH L PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT RENTAN 04/09/1967 54 46-59 MARUBUN SIBORAS 081261961657 YA 19 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 19 AGUSTUS 2021 24202321

53 P-DS5753M4 1208077101710001 PONIAH P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 15/05/1975 #VALUE! #VALUE! SAMBOSAR 085361406097 YA 19 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 19 AGUSTUS 2021 24202321

54 P-DSQ1BU0M 1208076202770001 SITI MARIAM P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 22/02/1977 #VALUE! #VALUE! SAMBOSAR 085362225296 YA 19 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 19 AGUSTUS 2021 24202321

55 P-DSUJEER0 1208076212750001 AISYAH P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 22/12/1975 #VALUE! #VALUE! SAMBOSAR 082164601458 YA 19 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 19 AGUSTUS 2021 24202321

56 P-DPU0DBX0 1208070307990003 MEKARDO PURBA L PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 03/07/1999 22 18-30 SAMBOSAR 082294677601 YA 19 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 19 AGUSTUS 2021 24202321

57 P-DLDCPW2G 1208072008070001 JONES FRISNENDI SARAGIH L PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 20/08/2007 #VALUE! #VALUE! SAMBOSAR 082277281934 YA 19 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 19 AGUSTUS 2021 24202321

58 P-DLYVNOPJ 1208072111010001 JAN FRIANDA PURBA L PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 21/11/2001 #VALUE! #VALUE! SAMBOSAR 082239035263 YA 19 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 19 AGUSTUS 2021 24202321

59 P-DN2CCDO5 1208077003030001 AWANI HALOHO P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 30/03/2003 #VALUE! #VALUE! SAMBOSAR '082275869667 YA 19 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 19 AGUSTUS 2021 24202321

60 P-DOMXD3LE 1208070304060003 FRANS ONE DITO HALOHO L PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 03/04/2006 15 12-17 SAMBOSAR 085301019722 YA 19 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 19 AGUSTUS 2021 24202321

61 P-DNYSDZW9 1208071907860001 AMDISA PUTRA PURBA L PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 14/07/1996 #VALUE! #VALUE! SAMBOSAR 081262126225 YA 19 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 19 AGUSTUS 2021 24202321

62 P-DP6JBB5U 12080771101060002 BERCONI JONATAN HALOHO L PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 11/01/2006 15 12-17 SAMBOSAR 082273889809 YA 19 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 19 AGUSTUS 2021 24202321

63 P-DQF1AIVH 1208074711930001 RIA DEWATI SARAGIH P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 07/11/1993 28 18-30 SAMBOSAR 082272620051 YA 19 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 19 AGUSTUS 2021 24202321

64 P-DQZ1TQ2K 1208075507710001 HORPIANTA GIRSANG P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 15/07/1971 #VALUE! #VALUE! SAMBOSAR 081265502346 YA 19 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 19 AGUSTUS 2021 24202321

65 P-DRBULY9Q 1208075001780001 SUMIATI P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 10/01/1978 43 31-45 SAMBOSAR 081362397461 YA 19 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 19 AGUSTUS 2021 24202321

66 P-DS4AT3Z5 1208074608870001 WINDA SARAGIH P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 06/08/1987 34 31-45 SAMBOSAR 082162820621 YA 19 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 19 AGUSTUS 2021 24202321

67 P-DVRFI4N0 1208074312030001 DESTRIANI DAMANIK P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 03/12/2003 18 18-30 SAMBOSAR 082362342372 YA 19 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 19 AGUSTUS 2021 24202321

68 P-DTKAQ8J8 1208075703030001 NIRMALA SARI PURBA P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 17/03/2003 #VALUE! #VALUE! SAMBOSAR 0821646011458 YA 19 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 19 AGUSTUS 2021 24202321

69 P-DTGJ5Q7V 1208075212820003 DESTRI HELTARINASINAGA P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 12/12/1982 38 31-45 SAMBOSAR 081360997118 YA 19 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 19 AGUSTUS 2021 24202321

70 P-DVCF9JGR 1208070708970001 DEARMA PURBA P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 07/08/1997 24 18-30 SAMBOSAR 082290210622 YA 19 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 19 AGUSTUS 2021 24202321

71 P-DUSN6D80 1208074302070002 DEA ROHJESIKA PURBA P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 03/02/2007 14 12-17 SAMBOSAR 082273881696 YA 19 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 19 AGUSTUS 2021 24202321

72 P-DUFS1PPK 1208074802780003 NURSAIDAH SITEPU P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 08/02/1978 43 31-45 SAMBOSAR 082362373014 YA 19 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 19 AGUSTUS 2021 24202321

73 P-EOG9CSUA 1208074502970002 RINI PURBA P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 05/02/1997 24 18-30 SAMBOSAR 081370994649 YA 19 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 19 AGUSTUS 2021 24202321

74 P-DZMV6HIT 1208070810850001 ROTUAH SARAGIH L PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 08/10/1985 36 31-45 SAMBOSAR 081247011525 YA 19 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 19 AGUSTUS 2021 24202321

75 P-E06UQOOD 1208075610010001 GEBY YOLANDA SINAGA P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 16/10/2001 #VALUE! #VALUE! SAMBOSAR 082273890177 YA 19 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 19 AGUSTUS 2021 24202321

76 P-DX1BUMDG 1208074610030001 CLARISSA ELGA MARINS SARAGIH P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 06/10/2003 18 18-30 SAMBOSAR 082274181165 YA 19 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 19 AGUSTUS 2021 24202321

77 P-DZYALNER 1208076702980001 SELPI ANJELINA SITIO P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 07/02/1998 23 18-30 SAMBOSAR 081264761934 YA 19 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 19 AGUSTUS 2021 24202321

78 P-DYCCLGN1 1208075904060001 NANNY ANANDA SINAGA P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 19/04/2006 #VALUE! #VALUE! SAMBOSAR 085277926440 YA 19 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 19 AGUSTUS 2021 24202321

79 P-DXQ06IQA 1208072006040001 GERIT DEOVANY SUMBAYAK L PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 20/06/2004 #VALUE! #VALUE! SAMBOSAR 085359147213 YA 19 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 19 AGUSTUS 2021 24202321

80 P-DZ2L43N3 1208070508670002 TAWARMAN DAMANIK L PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT RENTAN 05/08/1967 54 46-59 SAMBOSAR 082231544899 YA 19 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 19 AGUSTUS 2021 24202321

81 P-DZ3PVFQ5 1208072211610002 SAHRUN L PERANGKAT NAGORI PUSKESMAS SINDAR RAYA PELAYAN PUBLIK 22/11/1961 60 ≥60 SAMBOSAR 081370031354 YA 19 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 19 AGUSTUS 2021 24202321

82 P-DXV1GG9V 1208074703020001 NANDA PUTRI PURBA P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 07/03/2002 19 18-30 SAMBOSAR 085247050718 YA 19 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 19 AGUSTUS 2021 24202321

83 P-DXGQAM4 1208071508700001 GIBSON SUMBAYAK L PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 15/08/1970 #VALUE! #VALUE! SAMBOSAR 082166662565 YA 19 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 19 AGUSTUS 2021 24202321

84 P-DW7YOLXD 1208075503020002 CIKA SINAGA P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 15/03/2002 #VALUE! #VALUE! SAMBOSAR 082181436480 YA 19 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 19 AGUSTUS 2021 24202321

85 P-DWPINQVH 1208076709020001 AFVIA RINSYE RUINA SARAGIH P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 27/09/2002 #VALUE! #VALUE! SAMBOSAR 082267625168 YA 19 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 19 AGUSTUS 2021 24202321

86 P-DVL0KVO9 1208145702920002 SRI WINDARAWATI HALOHO P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 17/02/1992 #VALUE! #VALUE! SAMBOSAR 082373487573 YA 19 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 19 AGUSTUS 2021 24202321

87 P-DUZVZEL8 1208076708760002 DINAWATI DAMANIK P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 27/08/1976 #VALUE! #VALUE! SAMBOSAR 082160909589 YA 19 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 19 AGUSTUS 2021 24202321

88 P-DW78C5TK 1208076302040002 FEBY HORNA SINAGA P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 23/02/2004 #VALUE! #VALUE! SAMBOSAR 08526228552 YA 19 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 19 AGUSTUS 2021 24202321

89 J-00012Z96 1208070211680001 NOPRIANDI DAMANIK L PERANGKAT NAGORI PUSKESMAS SINDAR RAYA PELAYAN PUBLIK 02/11/1988 33 31-45 SAMBOSAR 082165194544 YA 19 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 19 AGUSTUS 2021 24202321

90 P-EAAWXFIP 1208076303800002 ROMIDA SARAGIH P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 23/03/1990 #VALUE! #VALUE! SAMBOSAR 082294722525 YA 19 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 19 AGUSTUS 2021 24202321

91 P-EAMGTPFO 1208071406050004 STEVEN ROYAND PURBA L PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 14/06/2006 #VALUE! #VALUE! SAMBOSAR 082178220779 YA 19 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 19 AGUSTUS 2021 24202321

92 P-EAS37F3N 1208074506090002 SILVIA ROYANI PURBA P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 05/05/2009 12 12-17 SAMBOSAR 082294722525 YA 19 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 19 AGUSTUS 2021 24202321

93 P-A1CBFWPH 1208070708840004 ASROBIN PURBA L PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 07/08/1984 37 31-45 PULIBUAH 082164748970 YA 19 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 19 AGUSTUS 2021 24202321

94 P-9RS7YCR9 1208076509960001 NORA PRISKAYANI GIRSANG P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 25/09/1996 #VALUE! #VALUE! PULIBUAH 081362197195 YA 19 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 19 AGUSTUS 2021 24202321

95 P-9XJWYSTG 1208071190600001 HOTMARIAMAN SARAGIH L PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 11/10/1980 41 31-45 PULIBUAH 081265199833 YA 19 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 19 AGUSTUS 2021 24202321

96 P-AEBY0OKX 1208075801000001 PIDA YANTI TURNIP P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 18/02/2001 #VALUE! #VALUE! PULIBUAH 082163212732 YA 19 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 19 AGUSTUS 2021 24202321
97 P-AENRZCH4 1208072103000001 IGA SCARBON SINAGA L PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 21/03/2000 #VALUE! #VALUE! PULIBUAH 082165765938 YA 19 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 19 AGUSTUS 2021 24202321

98 P-AIPXX8B6 1208075212060001 RAPITA DAMANIK P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 12/12/2001 19 18-30 PULIBUAH 085260532670 YA 19 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 19 AGUSTUS 2021 24202321

99 P-A4RD2X12 1208070210760001 WALSENSIUS PURBA L PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 09/10/1976 45 31-45 PULIBUAH 082171849718 YA 19 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 19 AGUSTUS 2021 24202321

100 P-A7U1PGDU 1208074903020001 TIARA P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 09/03/2002 19 18-30 PULIBUAH 082273994585 YA 19 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 19 AGUSTUS 2021 24202321

101 P-AANLB1Y3 1208070804620001 ARIANDO SARAGIH L PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 08/04/1982 39 31-45 PULIBUAH 085296904528 YA 19 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 19 AGUSTUS 2021 24202321

102 P-AXCSDMHCI 1208072601940001 JERRY ANTONI TURNIP L PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 26/01/1994 #VALUE! #VALUE! PULIBUAH 081262916325 YA 19 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 19 AGUSTUS 2021 24202321

103 P-AAUEVYEW 1208076410000005 DAME SINTA PURBA P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 24/10/2000 #VALUE! #VALUE! PULIBUAH 082111865752 YA 19 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 19 AGUSTUS 2021 24202321

104 P-A0YUO0EG 1208075808080001 NUR AZMA PURBA P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 18/08/2008 #VALUE! #VALUE! PULIBUAH 082164748970 YA 19 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 19 AGUSTUS 2021 24202321

105 P-9KIGG51H 1208075707820002 JULIATI DAMANIK P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 17/07/1972 #VALUE! #VALUE! PULIBUAH 081265199333 YA 19 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 19 AGUSTUS 2021 24202321

106 P-AZKI2F8S 1208071708990002 JHON ERIK PURBA L PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 17/08/1999 #VALUE! #VALUE! PULIBUAH 082274491642 YA 19 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 19 AGUSTUS 2021 24202321

107 P-B1EX5QVV 1208075210000002 KIKI ANA PURBA P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 12/10/2000 20 18-30 PULIBUAH 082282306003 YA 19 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 19 AGUSTUS 2021 24202321

108 P-EESUM8QS 1208070901800001 VERNANDO SARAGIH L PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 9/1/1980 41 31-45 PULIBUAH 082361460760 YA 19 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 19 AGUSTUS 2021 24202321

109 S-A335B95F 1208014807670001 NURLIYAH SARAGIH P PENDIDIK PUSKESMAS SINDAR RAYA PELAYAN PUBLIK 7/8/1967 54 46-59 SIANTAR 085360670275 YA 19 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 19 AGUSTUS 2021 24202321

110 S-D35FC3AE 1208071007870001 FREDY ROYNALDO SARAGIH L PERANGKAT NAGORI PUSKESMAS SINDAR RAYA PELAYAN PUBLIK 7/10/1987 34 31-45 PULIBUAH 081269115878 YA 19 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 19 AGUSTUS 2021 24202321

* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac


A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS Pekerjaan


18-30 19 BPJS PBI 0 A 0
31-45 20 BPJS Non PBI 0 B 0
46-59 6 Non Anggota 0 C 0
≥ 60 tahun 0
Total 45 Total 0 D 0
Pekerjaan: Pemberian Dosis E 0
A 0 Dosis 1 0 Total 0
B 0 Dosis 2 0
C 0 Total
D 0
E 0
Total 0

80
18
0
6
6
Dosis 2 Vaksin yang digunakan

Keterangan
Tanggal (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
No. Serial Pemberian No. Batch No. Serial (Single dose/Multidoses)
Vaksinasi

16264950315416 LANJUT MULTIDOSES

16264950315416 LANJUT MULTIDOSES

16264950315416 LANJUT MULTIDOSES

16264950315416 LANJUT MULTIDOSES

16264950315416 LANJUT MULTIDOSES

16264950315416 LANJUT MULTIDOSES

16264950315416 LANJUT MULTIDOSES

16264950315416 LANJUT MULTIDOSES

16264950315416 LANJUT MULTIDOSES

16264950315416 LANJUT MULTIDOSES

16264950315416 LANJUT MULTIDOSES

16264950523052 LANJUT MULTIDOSES

16264950523052 LANJUT MULTIDOSES

16264950523052 LANJUT MULTIDOSES

16264950523052 LANJUT MULTIDOSES

16264950523052 LANJUT MULTIDOSES

16264950523052 LANJUT MULTIDOSES

16264950523052 LANJUT MULTIDOSES

16264950523052 LANJUT MULTIDOSES

16264950523052 LANJUT MULTIDOSES

16264950523052 LANJUT MULTIDOSES

16264950523052 LANJUT MULTIDOSES

16264950730984 LANJUT MULTIDOSES

16264950730984 LANJUT MULTIDOSES

16264950730984 LANJUT MULTIDOSES

16264950730984 LANJUT MULTIDOSES

16264950730984 LANJUT MULTIDOSES

16264950730984 LANJUT MULTIDOSES

16264950730984 LANJUT MULTIDOSES

16264950730984 LANJUT MULTIDOSES

16264950730984 LANJUT MULTIDOSES

16264950730984 LANJUT MULTIDOSES

16264950730984 LANJUT MULTIDOSES

16264950510400 LANJUT MULTIDOSES

16264950510400 LANJUT MULTIDOSES

16264950510400 LANJUT MULTIDOSES

16264950510400 LANJUT MULTIDOSES

16264950510400 LANJUT MULTIDOSES

16264950510400 LANJUT MULTIDOSES

16264950510400 LANJUT MULTIDOSES

16264950510400 LANJUT MULTIDOSES


16264950510400 LANJUT MULTIDOSES

16264950510400 LANJUT MULTIDOSES

16264950510400 LANJUT MULTIDOSES

16264950527888 LANJUT MULTIDOSES

16264950527888 LANJUT MULTIDOSES

16264950527888 LANJUT MULTIDOSES

16264950527888 LANJUT MULTIDOSES

16264950527888 LANJUT MULTIDOSES

16264950527888 LANJUT MULTIDOSES

16264950527888 LANJUT MULTIDOSES

16264950527888 LANJUT MULTIDOSES

16264950527888 LANJUT MULTIDOSES

16264950527888 LANJUT MULTIDOSES

16264950527888 LANJUT MULTIDOSES

16264950740812 LANJUT MULTIDOSES

16264950740812 LANJUT MULTIDOSES

16264950740812 LANJUT MULTIDOSES

16264950740812 LANJUT MULTIDOSES

16264950740812 LANJUT MULTIDOSES

16264950740812 LANJUT MULTIDOSES

16264950740812 LANJUT MULTIDOSES

16264950740812 LANJUT MULTIDOSES

16264950740812 LANJUT MULTIDOSES

16264950740812 LANJUT MULTIDOSES

16264950740812 LANJUT MULTIDOSES

16264950528824 LANJUT MULTIDOSES

16264950528824 LANJUT MULTIDOSES

16264950528824 LANJUT MULTIDOSES

16264950528824 LANJUT MULTIDOSES

16264950528824 LANJUT MULTIDOSES

16264950528824 LANJUT MULTIDOSES

16264950528824 LANJUT MULTIDOSES

16264950528824 LANJUT MULTIDOSES

16264950528824 LANJUT MULTIDOSES

16264950528824 LANJUT MULTIDOSES

16264950528824 LANJUT MULTIDOSES

16264950532724 LANJUT MULTIDOSES

16264950532724 LANJUT MULTIDOSES

16264950532724 LANJUT MULTIDOSES

16264950532724 LANJUT MULTIDOSES

16264950532724 LANJUT MULTIDOSES

16264950532724 LANJUT MULTIDOSES

16264950532724 LANJUT MULTIDOSES

16264950532724 LANJUT MULTIDOSES

16264950532724 LANJUT MULTIDOSES

16264950532724 LANJUT MULTIDOSES

16264950532724 LANJUT MULTIDOSES

16264950534908 LANJUT MULTIDOSES

16264950534908 LANJUT MULTIDOSES

16264950534908 LANJUT MULTIDOSES

16264950534908 LANJUT MULTIDOSES

16264950534908 LANJUT MULTIDOSES

16264950534908 LANJUT MULTIDOSES

16264950534908 LANJUT MULTIDOSES

16264950534908 LANJUT MULTIDOSES


16264950534908 LANJUT MULTIDOSES

16264950534908 LANJUT MULTIDOSES

16264950534908 LANJUT MULTIDOSES

16264950740188 LANJUT MULTIDOSES

16264950740188 LANJUT MULTIDOSES

16264950740188 LANJUT MULTIDOSES

16264950740188 LANJUT MULTIDOSES

16264950740188 LANJUT MULTIDOSES

16264950740188 LANJUT MULTIDOSES

16264950740188 LANJUT MULTIDOSES

16264950740188 LANJUT MULTIDOSES

16264950740188 LANJUT MULTIDOSES

16264950740188 LANJUT MULTIDOSES

16264950740188 LANJUT MULTIDOSES


FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : Puskesmas Sindar Raya


Jumlah vaksin yang digunakan;
Single dose : ………-…..… (vial)
Multidose : ……16……….. (vial)
Tanggal pelaksanaan : 18 Agustus 2021
Tempat pelaksanaan : Puskesmas Sindar Raya

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom


Nama OPD (jika Dosis I
Pekerjaan Kategori yang sesuai)
melayani
*(kelas jika (Nakes,Lansia, Umur
Jenis instansi/dinas)/Nama Tanggal Nama/Jenis/Merek
No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin masih Publik,masyarakat (18 sd ≥ 60 Kelompok Umur Alamat No. Hp Tanggal Screening
Kelamin Sekolah(khusus Lahir Vaksin***
bersekolah,ct rentan,masyarakat tahun) Tanggal Pemberian
remaja yang masih BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota No. Batch
h kelas 10) umum,remaja) Vaksinasi
bersekolah)

1 P-8AG7WCZT 1208074611780001 RINA ASRIANI SARAGIH P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 06/11/1977 44 31-45 BANGUN RAYA 081362288714 YA 18 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 18 AGUSTUS 2021 24202321

2 P-86NZ9QYM 1208071012030001 ANGELINUS NASIB MULATUA SARAGIH L PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 10/12/2003 17 12-17 BANGUN RAYA 082274328161 YA 18 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 18 AGUSTUS 2021 24202321

3 P-89D2IIIB 12080750046200003 TIURNI PURBA P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT RENTAN 10/04/1962 59 46-59 BANGUN RAYA 082165412328 YA 18 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 18 AGUSTUS 2021 24202321

4 P-87VK6110 1208077010930002 JANA TRI RAHAYU P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 30/10/1993 #VALUE! #VALUE! BANGUN RAYA 082165412328 YA 18 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 18 AGUSTUS 2021 24202321

5 P-86S6RRO2 1208071810060001 TOBI ALOFANDA PURBA L PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 18/10/2006 #VALUE! #VALUE! BANGUN RAYA 082361391565 YA 18 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 18 AGUSTUS 2021 24202321

6 P-85H2SRM 1208074508770001 SARITINA WARURU P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 05/08/1977 44 31-45 BANGUN RAYA 081220283622 YA 18 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 18 AGUSTUS 2021 24202321

7 P-85O76K8A 1208075404020001 ANDRESI MASINAGA L PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 16/04/2002 #VALUE! #VALUE! BANGUN RAYA 085373565462 YA 18 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 18 AGUSTUS 2021 24202321

8 P-83IUHTTQ 1208076805070001 CYNTIA PRATIWI PURBA P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 28/05/2007 #VALUE! #VALUE! BANGUN RAYA 081262161411 YA 18 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 18 AGUSTUS 2021 24202321

9 P-84OOA1X0 1208076211770001 EVA RISTA SINAGA P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 02/11/1977 44 31-45 BANGUN RAYA 082166825313 YA 18 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 18 AGUSTUS 2021 24202321

10 P-84MQEUBN 1208072609030001 ANDRYAN PRATAMA PURBA L PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 26/09/2003 #VALUE! #VALUE! BANGUN RAYA 081262225155 YA 18 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 18 AGUSTUS 2021 24202321

11 P-824OR07X 1208072504790001 JON HENDRI PARDAMEAN PURBA L PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 25/04/1979 #VALUE! #VALUE! BANGUN RAYA 082160444642 YA 18 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 18 AGUSTUS 2021 24202321

12 P-839ZB9SU 1208072111740001 TAMANTA NOVEL DAMANIK L PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 21/11/1976 #VALUE! #VALUE! BANGUN RAYA 085262991009 YA 18 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 18 AGUSTUS 2021 24202321

13 P-826PLNIE 1208075205840001 MEI YANA DAMANIK P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 12/05/1984 36 31-45 BANGUN RAYA 081360616466 YA 18 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 18 AGUSTUS 2021 24202321

14 P-7ZQRVJPT 1208070909060001 YEGA TAMAIR DAMANIK L PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 09/09/2006 15 12-17 BANGUN RAYA 082273629364 YA 18 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 18 AGUSTUS 2021 24202321

15 P-80ZJHMYI 1208071502010001 YOEL NIKO SARAGIH L PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 05/02/2002 19 18-30 BANGUN RAYA 081383630047 YA 18 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 18 AGUSTUS 2021 24202321

16 P-8165CJCS 1208077005890002 ADISTIA ARATISTA TANJUNG P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 30/05/1989 #VALUE! #VALUE! BANGUN RAYA 081269072821 YA 18 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 18 AGUSTUS 2021 24202321

17 P-7YP2NURM 1208074406800002 SUMARNI PURBA P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 04/06/1980 41 31-45 BANGUN RAYA 081262822337 YA 18 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 18 AGUSTUS 2021 24202321

18 P-7YRNQSYV 1208072608740002 DAULAT SARAGIH L PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 28/08/1974 #VALUE! #VALUE! BANGUN RAYA 081262822337 YA 18 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 18 AGUSTUS 2021 24202321

19 P-7ZU1PDXE 1208070408820002 JON ERWINSYAH PURBA L PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 04/08/1982 39 31-45 BANGUN RAYA 082275143082 YA 18 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 18 AGUSTUS 2021 24202321

20 P-7W76H8AK 1208075307920001 HOTNARIANA PURBA P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 13/07/1992 #VALUE! #VALUE! BANGUN RAYA 085373677876 YA 18 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 18 AGUSTUS 2021 24202321

21 P-7XKJVAGR 1208071008880001 AGUS ROPINDO SARAGIH L PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 10/08/1988 33 31-45 BANGUN RAYA 081260222555 YA 18 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 18 AGUSTUS 2021 24202321

22 P-7YOHGIMB 1208074208920002 MIRA YANTI PURBA L PEDAGANG PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 02/08/1992 29 18-30 BANGUN RAYA 082277564448 YA 18 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 18 AGUSTUS 2021 24202321

23 P-7RAEJO9Z 1208076212050002 YESRAWANI PURBA P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 12/12/2005 15 12-17 BANGUN RAYA 081373517573 YA 18 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 18 AGUSTUS 2021 24202321

24 P-7S8A2LIQ 120827521070003 AULIA FANIPURBA P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 12/10/2007 13 12-17 BANGUN RAYA 081264630524 YA 18 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 18 AGUSTUS 2021 24202321

25 P-7T2LXWEO 1208072910030001 JHON FRANS SUI PURBA L PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 29/10/2003 18 18-30 BANGUN RAYA 082166825313 YA 18 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 18 AGUSTUS 2021 24202321

26 P-7TVYW1MD 1208070811820001 RISDO MARAJOHAN DAMANIK L PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 08/11/1982 39 31-45 BANGUN RAYA 085373677876 YA 18 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 18 AGUSTUS 2021 24202321

27 P-7UQIMTRJ 1210015412700001 DESLIANA P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT RENTAN 14/12/1970 #VALUE! #VALUE! BANGUN RAYA 085361019723 YA 18 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 18 AGUSTUS 2021 24202321

28 P-7VIVWNJZ 1208072811890001 HOTMADISON SARAGIH L PEDAGANG PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 28/11/1989 #VALUE! #VALUE! BANGUN RAYA 082277564441 YA 18 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 18 AGUSTUS 2021 24202321

29 P-8BUAQZ1 1210016002830012 EKA NASTISARAGIH P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 20/02/1983 #VALUE! #VALUE! DURIANBANGGAL 081377361270 YA 18 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 18 AGUSTUS 2021 24202321

30 P-8FD22RDM 1208076303990003 NOVA ANJELIA GIRSANG P MAHASISWA PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 23/03/1999 #VALUE! #VALUE! DURIANBANGGAL 081269183217 YA 18 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 18 AGUSTUS 2021 24202321

31 P-8FYBOWFZ 1208072207620001 EFENDI GIRSANG L PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT RENTAN 22/07/1962 #VALUE! #VALUE! DURIANBANGGAL 081377361270 YA 18 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 18 AGUSTUS 2021 24202321

32 P-8GIBJW7R 1208074404740001 SARMIANNA SARAGIH P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 04/04/1974 47 46-59 DURIANBANGGAL 081370286707 YA 18 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 18 AGUSTUS 2021 24202321

33 P-8GSYKV2J 1208071106040003 ALDO NATANAELPURBA L PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 11/6/2004 17 12-17 DURIANBANGGAL 082367278870 YA 18 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 18 AGUSTUS 2021 24202321

34 P-8HAATJYJ 1208076709060001 JESIKA LISEVI PURBA P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 27/9/2005 #VALUE! #VALUE! DURIANBANGGAL 081279056539 YA 18 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 18 AGUSTUS 2021 24202321

35 P-8HDNJ8IT 1208071610050001 ERICSON FRADES SARAGIH L PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 16/10/2005 #VALUE! #VALUE! DURIANBANGGAL 085275193238 YA 18 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 18 AGUSTUS 2021 24202321

36 P-8HNO44T3 1208071811040001 BOI ARIHTA SURBAKTI L PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 18/11/2004 #VALUE! #VALUE! DURIANBANGGAL 082275986345 YA 18 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 18 AGUSTUS 2021 24202321

37 P-8HNEEB54 1208075808010001 ELIDA ADRIANA SINAGA P MAHASIWA PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 18/08/2001 #VALUE! #VALUE! DURIANBANGGAL 082360261200 YA 18 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 18 AGUSTUS 2021 24202321

38 P-8102HKMP 1208074106060002 SASTA ELMA GRACE PURBA P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 05/06/2006 15 12-17 DURIANBANGGAL 082367278919 YA 18 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 18 AGUSTUS 2021 24202321

39 P-8HXH1FEU 1208072605060001 MARHADIDAMANIK L PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 25/05/2006 #VALUE! #VALUE! DURIANBANGGAL 082164353484 YA 18 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 18 AGUSTUS 2021 24202321

40 P-8I8RGSB1 1208072911060001 LAZUARDI SKYNOV GIRSANG L PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 30/11/2006 #VALUE! #VALUE! DURIANBANGGAL 082164562139 YA 18 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 18 AGUSTUS 2021 24202321

41 P-8IFZPCKB 1208072510720002 JAHIPAS SINAGA L PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 25/10/1972 #VALUE! #VALUE! DURIANBANGGAL 082360261200 YA 18 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 18 AGUSTUS 2021 24202321
42 P-8IHJVYPB 1208072011830003 ADI WARDANA L PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 20/11/1983 #VALUE! #VALUE! DURIANBANGGAL 082276593152 YA 18 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 18 AGUSTUS 2021 24202321

43 P-8IODLOER 1204010612880005 TOMIKA NAGANOGINTING L PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 06/12/1988 33 31-45 DURIANBANGGAL 085296925555 YA 18 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 18 AGUSTUS 2021 24202321

44 P-8IS87GFW 1208144907940002 JULI ARIANA DAMANIK P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 09/08/1994 27 18-30 DURIANBANGGAL 082163602588 YA 18 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 18 AGUSTUS 2021 24202321

45 P-8JONSIPG 1208072508040002 EZION GUS FERNANDASARAGIH L PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 25/08/2004 #VALUE! #VALUE! DURIANBANGGAL 081260318203 YA 18 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 18 AGUSTUS 2021 24202321

46 P-8JB852HC 1208076107710001 ELPIDERIANAN PURBA P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT RENTAN 21/07/1971 #VALUE! #VALUE! DURIANBANGGAL 082360261200 YA 18 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 18 AGUSTUS 2021 24202321

47 P-8JC3UD74 1208071201000001 ADE OSMAN SARAGIH L MAHASISWA PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 12/01/2000 21 18-30 DURIANBANGGAL 082272143903 YA 18 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 18 AGUSTUS 2021 24202321

48 P-8JK8NN7Q 1208076112640001 SERNAIDA SINAGA P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT RENTAN 21/11/1964 #VALUE! #VALUE! DURIANBANGGAL 082366069366 YA 18 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 18 AGUSTUS 2021 24202321

49 P-8JOQS19V 1208075802850001 HORPIDA PURBA P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 18/02/1985 #VALUE! #VALUE! DURIANBANGGAL 085275327204 YA 18 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 18 AGUSTUS 2021 24202321

50 P-8JSOF5ZM 1208074412860003 ERIDA NARAYANTI SARAGIH P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 04/12/1986 35 31-45 DURIANBANGGAL 082267758952 YA 18 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 18 AGUSTUS 2021 24202321

51 P-8JYNTUTW 1208070402700001 TUMBURMALAU L PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT RENTAN 04/02/1970 51 46-59 DURIANBANGGAL 081265898028 YA 18 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 18 AGUSTUS 2021 24202321

52 P-8K1K53NA 1208075004740001 RILLES TRIANAN PURBA P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 18/04/1974 47 46-59 DURIANBANGGAL 081265898028 YA 18 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 18 AGUSTUS 2021 24202321

53 P-8KB9YCZC 12080776202700001 ROSMERIPURBA P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT RENTAN 22/02/1970 #VALUE! #VALUE! DURIANBANGGAL 081260951039 YA 18 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 18 AGUSTUS 2021 24202321

54 P-8KJKQJO 1208072112030001 ELFRENDI PURBA L PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 21/12/2003 #VALUE! #VALUE! DURIANBANGGAL 081361993683 YA 18 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 18 AGUSTUS 2021 24202321

55 P-8KLQD5XQ 1208076507800001 NOVELINCE PURBA P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 03/12/2003 18 18-30 DURIANBANGGAL 081373346706 YA 18 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 18 AGUSTUS 2021 24202321

56 P-8KRLOFF7 1208071507030001 MARDIAMAN DAMANIK L PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 15/07/2003 #VALUE! #VALUE! DURIANBANGGAL 082164748954 YA 18 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 18 AGUSTUS 2021 24202321

57 P-8KVBF3BD 1208071606990001 JHON RICONE ORIFEIN PURBA L MAHASISWA PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 16/06/1999 #VALUE! #VALUE! DURIANBANGGAL 082272262249 YA 18 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 18 AGUSTUS 2021 24202321

58 P-8KXEPLIR 1208071109790003 JONLIAMAN DAMANIK L PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 07/05/1981 40 31-45 DURIANBANGGAL 081213507924 YA 18 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 18 AGUSTUS 2021 24202321

59 P-8L4IYS8M 1208075503880002 RISTA HERAWATI DAMANIK P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 05/10/1989 32 31-45 DURIANBANGGAL 082164822469 YA 18 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 18 AGUSTUS 2021 24202321

60 P-8L8M05G3 1208074504030001 AGRILVY PURBA P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 05/04/2003 18 18-30 DURIANBANGGAL 082167161119 YA 18 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 18 AGUSTUS 2021 24202321

61 P-8LCC8A3C 120807600571002 ELVIANI SARAGIH P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT RENTAN 20/05/1971 #VALUE! #VALUE! DURIANBANGGAL 082367278919 YA 18 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 18 AGUSTUS 2021 24202321

62 P-8LIY9DBT 1208072812770001 INDER KOPTEN PURBA L PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 28/12/1977 43 31-45 DURIANBANGGAL 081396356165 YA 18 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 18 AGUSTUS 2021 24202321

63 P-8LLOH12Q 1208072501030001 JHON RENO VIKKI SINAGA L PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 25/01/2003 #VALUE! #VALUE! DURIANBANGGAL 081265050841 YA 18 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 18 AGUSTUS 2021 24202321

64 P-8LS62H1G 1208076010840002 SATNARIA SIMAMORA P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 20/10/1984 #VALUE! #VALUE! DURIANBANGGAL 081262823051 YA 18 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 18 AGUSTUS 2021 24202321

65 P-8LYG8SOX 1208071510030002 DEDY ARTHANTO SARAGIH L PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 15/10/2003 #VALUE! #VALUE! DURIANBANGGAL 081276436129 YA 18 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 18 AGUSTUS 2021 24202321

66 P-8L67IUKR 1208071402790002 JON MARSIANSEN PURBA L PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 21/02/1979 42 31-45 DURIANBANGGAL 085275306974 YA 18 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 18 AGUSTUS 2021 24202321

67 P-8MDPTMVY 1208076812800001 MARLINA SARAGIH P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 28/12/1980 #VALUE! #VALUE! DURIANBANGGAL 082367971535 YA 18 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 18 AGUSTUS 2021 24202321

68 P-8MD8VIL4 120801152710001 ELISMAN SITOPU L PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 15/12/1971 #VALUE! #VALUE! DURIANBANGGAL 081262508088 YA 18 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 18 AGUSTUS 2021 24202321

69 P-8MOVE3SR 1208076810750001 ROSTIANNA SARAGIH P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 28/10/1975 #VALUE! #VALUE! DURIANBANGGAL 082162327271 YA 18 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 18 AGUSTUS 2021 24202321

70 P-8MQTVH1A 1208075701080001 MARIA GRETHANIA SARAGIH P PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 17/01/2008 #VALUE! #VALUE! DURIANBANGGAL 085260527709 YA 18 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 18 AGUSTUS 2021 24202321

71 P-8MXKTHG8 2171122209940001 SEPWANTO PURBA L PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 22/09/1994 #VALUE! #VALUE! DURIANBANGGAL 082277656048 YA 18 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 18 AGUSTUS 2021 24202321

72 P-8MWMYTYE 1208076909990002 RIEKE NADYASITANGGANG P PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 29/09/1999 #VALUE! #VALUE! DURIANBANGGAL 082272266395 YA 18 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 18 AGUSTUS 2021 24202321

73 P-7PHXENUL 1208072005950000 MEDI TRIO PERMANA DAMANIK LK PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 5/20/1995 26 18-30 Amb.Panei Raya 081260929369 YA 18 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 18 AGUSTUS 2021 24202321

74 P-7LJEWICJ 3173016806030003 DEA SESA YOSELIN PR PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 6/28/2003 18 18-30 Amb.Panei Raya 081399660616 YA 18 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 18 AGUSTUS 2021 24202321

75 P-7ML7Y6EB 1208070112030001 DESKY MORANDO DAMANIK LK PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 12/1/2003 18 18-30 Amb.Panei Raya 081260179160 YA 18 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 18 AGUSTUS 2021 24202321

76 P-7NP1WNZU 1208075104050001 WINDY ALISA PURBA PR PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 4/11/2005 16 12-17 Amb.Panei Raya 082363603158 YA 18 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 18 AGUSTUS 2021 24202321

77 P-7OPCDHZV 1208074303770005 EMI SUSANTI DAMANIK PR PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 3/3/1977 44 31-45 Amb.Panei Raya 081362914148 YA 18 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 18 AGUSTUS 2021 24202321

78 P-7FPVTNV3 1208075512940001 DESTARI NURLAILA DAMANIK PR PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 12/15/1994 26 18-30 Amb.Panei Raya 082161111215 YA 18 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 18 AGUSTUS 2021 24202321

79 S-9263978D 1208075108600001 SALBIAH PURBA PR PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA LANSIA 8/11/1960 61 ≥60 Panei Raya 081396993575 YA 18 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 18 AGUSTUS 2021 24202321

80 P-7IL9O49C 1208077008780001 CHRISTIN NOVELIN SITOPU PR PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 8/30/1978 43 31-45 Amb.Panei Raya 085362886652 YA 18 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 18 AGUSTUS 2021 24202321

81 P-78SKSSVE 1208073107730001 JHON HERDIN DAMANIK LK PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 7/31/1973 48 46-59 Amb.Panei Raya 082363240665 YA 18 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 18 AGUSTUS 2021 24202321

82 P-7AU6BMTL 1208070710020001 DIVA HALOMOAN DAMANIK LK PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 10/7/2002 19 18-30 Amb.Panei Raya 082284610905 YA 18 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 18 AGUSTUS 2021 24202321

83 P-7CAGFTMY 1208075412000002 HEMI DEVITA SARAGIH PR PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 12/14/2000 20 18-30 Amb.Panei Raya 082288394025 YA 18 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 18 AGUSTUS 2021 24202321

84 P-7ECLYPPD 1208075807740001 NURLAELI PR PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 7/18/1974 47 46-59 Amb.Panei Raya 081262178768 YA 18 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 18 AGUSTUS 2021 24202321

85 P-7DCQV3OZ 1208077004050001 DEA SINTIA DAMANIK PR PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 4/30/2005 16 12-17 Amb.Panei Raya 081268014753 YA 18 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 18 AGUSTUS 2021 24202321

86 P-6IHC54RN 1208072012020001 EDY SYAHPUTRA SARAGIH LK PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 12/20/2002 18 18-30 Amb.Panei Raya 081260512067 YA 18 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 18 AGUSTUS 2021 24202321

87 P-6JPS2IQ7 1208075210020001 WAHYU NINDIA SARAGIH PR PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 11/12/2002 19 18-30 Amb.Panei Raya 082360900702 YA 18 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 18 AGUSTUS 2021 24202321

88 P-6LCTELJ3 1208075004830002 ENDANG EKA SARMILA PR PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 4/10/1983 38 31-45 Amb.Panei Raya 082164299084 YA 18 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 18 AGUSTUS 2021 24202321

89 P-75W10556 1208074410760001 EVA ROSARI PURBA PR PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 10/4/1976 45 31-45 Amb.Panei Raya 082363240665 YA 18 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 18 AGUSTUS 2021 24202321

90 P-74HUR8VZ 1208074404050002 GRACE JEVANY DAMANIK PR PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 10/4/2005 16 12-17 Amb.Panei Raya 082165289045 YA 18 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 18 AGUSTUS 2021 24202321

91 P-72L3XS4H 1208075105060001 DEWITA AMELIA LUMBAN TUNGKUP PR PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 11/05/2006 15 12-17 Amb.Panei Raya 082163377013 YA 18 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 18 AGUSTUS 2021 24202321

92 P-6SLQNVG9 1208073107040001 ANDRA JULPANDI PURBA LK PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 31/07/2004 17 12-17 Amb.Panei Raya 082160755480 YA 18 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 18 AGUSTUS 2021 24202321

93 P-4WAIQ0C6 1208072805030001 MUHAMMAD TRY FAHRI DAMANIK LK PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 5/28/2003 18 18-30 Amb.Panei Raya 085360221612 YA 18 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 18 AGUSTUS 2021 24202321

94 P-4WJCCPOI 1208076411060002 CINTA GLADINE PURBA PR PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 11/24/2006 15 12-17 Amb.Panei Raya 081375285644 YA 18 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 18 AGUSTUS 2021 24202321

95 P-54GK7TCL 1208072611940001 SANDRI AULIA RAHMAN DAMANIK LK PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 11/26/1994 27 18-30 Amb.Panei Raya 085370536637 YA 18 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 18 AGUSTUS 2021 24202321

96 P-580ZX2B2 1208075007070002 CAHAYA SARAGIH PR PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 10/7/2007 14 12-17 Amb.Panei Raya 082273491842 YA 18 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 18 AGUSTUS 2021 24202321
97 P-5CMNAHGC 1208075805740002 WIWI WINARSIH PR PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 5/18/1974 47 46-59 Amb.Panei Raya 082367723373 YA 18 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 18 AGUSTUS 2021 24202321

98 P-5E0SQNPZ 1208074511900001 ROSENNI PURBA PR PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 5/5/1990 31 31-45 Amb.Panei Raya 082166398318 YA 18 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 18 AGUSTUS 2021 24202321

99 P-5FXQQ9B2 1208071806870002 JUNI HOTLER SARAGIH LK PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 18/06/1987 34 31-45 Amb.Panei Raya 082168344087 YA 18 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 18 AGUSTUS 2021 24202321

100 P-5LBSIUBG 1208075009050001 NINA SEPTINA PURBA PR PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 10/09/2005 16 12-17 Amb.Panei Raya 082370704871 YA 18 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 18 AGUSTUS 2021 24202321

101 P-5KWCHM7Q 1208075404740002 LINDAWATI SINAGA PR PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 14/04/1974 47 46-59 Amb.Panei Raya 082369761332 YA 18 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 18 AGUSTUS 2021 24202321

102 P-5PT0Z4UP 1208075811040002 NOVA BELLA MARGARET PURBA PR PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 18/11/2004 17 12-17 Amb.Panei Raya 081262606059 YA 18 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 18 AGUSTUS 2021 24202321

103 P-5PW90YNA 3173016712740001 RESIDAHANUM PURBA PR PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 11/27/1974 47 46-59 Amb.Panei Raya 081399660616 YA 18 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 18 AGUSTUS 2021 24202321

104 P-5X8BYCDE 1208075104990001 DEVITA AFRILLA DAMANIK PR PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 4/11/1999 22 18-30 Amb.Panei Raya 082183382122 YA 18 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 18 AGUSTUS 2021 24202321

105 P-5T0VCRJL 1208071704980003 RAY RICCHI SADORA PURBA LK PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 17/04/1998 23 18-30 Amb.Panei Raya 082268629279 YA 18 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 18 AGUSTUS 2021 24202321

106 P-5TAI8AUV 1208074504060002 APRILIA ANGGREANI PURBA PR PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 05/04/2006 15 12-17 Amb.Panei Raya 085296453367 YA 18 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 18 AGUSTUS 2021 24202321

107 P-5VLYYMNX 1208076912070001 STEVIA CLARA PURBA PR PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 29/12/2007 13 12-17 Amb.Panei Raya 082384942532 YA 18 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 18 AGUSTUS 2021 24202321

108 P-5Y3HFFPQ 1208076305060002 DEWITA MELIANA SARAGIH PR PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 23/05/2007 14 12-17 Amb.Panei Raya 085270554678 YA 18 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 18 AGUSTUS 2021 24202321

109 P-62KRBBR1 1208074305030002 NINA AMELIA DAMANIK PR PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 03/05/2003 18 18-30 Amb.Panei Raya 085260610588 YA 18 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 18 AGUSTUS 2021 24202321

110 P-646OFJTA 1208075005060003 MERISKA DAMANIK PR PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 10/05/2006 15 12-17 Amb.Panei Raya 085260610588 YA 18 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 18 AGUSTUS 2021 24202321

111 P-64G0I0CI 1208071212910001 DELVIS DAURUK LK PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 12/12/1991 29 18-30 Amb.Panei Raya 081260838110 YA 18 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 18 AGUSTUS 2021 24202321

112 P-66M9KZTH 1208076912690001 RISMA DAMANIK PR PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT RENTAN 29/12/1969 51 46-59 Amb.Panei Raya 082277068690 YA 18 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 18 AGUSTUS 2021 24202321

113 P-66WNS210 1208076908980002 ANDRE KRISTIAN DAMANIK LK PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 29/08/1998 23 18-30 Amb.Panei Raya 081210777064 YA 18 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 18 AGUSTUS 2021 24202321

114 P-6AXNOO8D 1204151410970001 KRISTOPER RADITA ZALUKHU LK PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 14/10/1997 24 18-30 Amb.Panei Raya 08126158719 YA 18 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 18 AGUSTUS 2021 24202321

115 P-6B7A1S8N 6105092203970001 SOPIANUS LK PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 14/07/1997 24 18-30 Amb.Panei Raya 081622989211 YA 18 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 18 AGUSTUS 2021 24202321

116 P-6GI8PAJL 1208075911920001 RENNI NOVITA SARAGIH LK PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 19/11/1992 29 18-30 Amb.Panei Raya 085362504734 YA 18 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 18 AGUSTUS 2021 24202321

117 P-6GE8CVD4 1208073012010001 BATISTUTA DEARDO SIMATUPANG LK PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 30/12/2001 19 18-30 Amb.Panei Raya 085362324164 YA 18 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 18 AGUSTUS 2021 24202321

118 P-1EHJJEBF 1208074111070001 SAFIRA AZAHRA SARAGIH PR PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 01/11/2007 14 12-17 Sindar Raya 085260439844 YA 18 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 18 AGUSTUS 2021 24202321

119 P-194902PA 1208074209930002 NETASYA WIDAWATI SINAGA PR PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 02/09/1993 28 18-30 Sindar Raya 085275228039 YA 18 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 18 AGUSTUS 2021 24202321

120 P-1JTGZK08 1208076408050001 LEONI ERISKA SITANGGANG PR PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 24/08/2005 16 12-17 Sindar Raya 082165168021 YA 18 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 18 AGUSTUS 2021 24202321

121 P-1HY09LCF 1208274404050003 NATASYA CLAUDYA SARAGIH PR PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 04/04/2005 16 12-17 Sindar Raya 081262161362 YA 18 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 18 AGUSTUS 2021 24202321

122 P-1OOBU10O 1208074608750001 YANTI PURBA PR PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 06/08/1975 46 46-59 Sindar Raya 082277597866 YA 18 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 18 AGUSTUS 2021 24202321

123 P-1MHL8UMI 1208075302020002 SELSI ANGGITA GIRSANG PR PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 13/02/2002 19 18-30 Sindar Raya 081375292496 YA 18 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 18 AGUSTUS 2021 24202321

124 P-0PAZ3AIQ 1208074402910001 EMILDA GIRSANG PR PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 04/02/1991 30 18-30 Sindar Raya 081375300335 YA 18 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 18 AGUSTUS 2021 24202321

125 P-0TG8RJ52 1208074708990003 ROGANDANI AGUSTINA DAMANIK PR PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 07/08/1999 22 18-30 Sindar Raya 082167255054 YA 18 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 18 AGUSTUS 2021 24202321

126 P-0V5HBOJDZ 1208074401010001 VANI WARI PURBA PR PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 04/01/2001 20 18-30 Sindar Raya 082285802025 YA 18 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 18 AGUSTUS 2021 24202321

127 P-0YSP9C7Z 1208076106930002 WIKE DERMANA DAMANIK PR PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 21/07/1993 28 18-30 Sindar Raya 082276704731 YA 18 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 18 AGUSTUS 2021 24202321

128 P-1504DP7D 1208075307960001 ELEN ARIATI SARAGIH PR PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 13/07/1996 25 18-30 Sindar Raya 082148716248 YA 18 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 18 AGUSTUS 2021 24202321

129 P-1BLGY50U 1208072602870001 FEBRY RIDWUAN SANI SARAGIH LK PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 26/02/1987 34 31-45 Sindar Raya 082162149712 YA 18 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 18 AGUSTUS 2021 24202321

130 P-0K99BYA7 1208075106030001 MARSELLA ESNAWATI PURBA PR PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 19/06/2003 18 18-30 Sindar Raya 081396581376 YA 18 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 18 AGUSTUS 2021 24202321

131 P-0M26LV61 1208075506020002 ROMSITO ABIGAEL SINAGA PR PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 15/06/2002 19 18-30 Sindar Raya 081377324846 YA 18 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 18 AGUSTUS 2021 24202321

132 P-0NN2N5XP 1208076405780001 JULIANA SIDABUTAR PR PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 24/05/1978 43 31-45 Sindar Raya 081269384624 YA 18 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 18 AGUSTUS 2021 24202321

133 P-0PSD90UQ 1208075706980002 ASRI SURYATI PURBA PR PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 17/06/1998 23 18-30 Sindar Raya 082273140309 YA 18 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 18 AGUSTUS 2021 24202321

134 P-01DNBFJU 1208076512790004 MARSRIANI SARAGIH PR PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 25/12/1979 41 31-45 Sindar Raya 081269671228 YA 18 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 18 AGUSTUS 2021 24202321

135 P-8T5JS1IM 1208076604990001 TRISA EPRIDAYANTI SARAGIH PR PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 26/04/1999 22 18-30 Sindar Raya 081375218031 YA 18 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 18 AGUSTUS 2021 24202321

136 P-058OOFBW 1208074101060002 LITA ANNAREFI PURBA PR PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 01/01/2001 20 18-30 Sindar Raya 082294677585 YA 18 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 18 AGUSTUS 2021 24202321

137 P-0EW2CVMF 1208077010970001 YEYEN VERONIKA SARAGIH PR PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 30/10/1997 24 18-30 Sindar Raya 082273104256 YA 18 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 18 AGUSTUS 2021 24202321

138 P-0AXD92LQ 1208074710030002 DEBBY PRISCILIA SIPAYUNG PR PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 07/10/2003 18 18-30 Sindar Raya 082164355432 YA 18 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 18 AGUSTUS 2021 24202321

139 P-8OWXSR5Y 1208076011010002 MOVIKA SINAGA PR PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 20/11/2001 20 18-30 Sindar Raya 082274215606 YA 18 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 18 AGUSTUS 2021 24202321

140 P-03WPCM2C 1208078812830001 EVA SUYANTI PURBA PR PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 26/12/1983 37 31-45 Sindar Raya 081376110645 YA 18 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 18 AGUSTUS 2021 24202321

141 P-8NJSKYVE 1208074212020001 SILVIA AGHITA DAMANIK PR PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 02/12/2002 19 18-30 Sindar Raya 082277093407 YA 18 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 18 AGUSTUS 2021 24202321

142 P-8NWFMGBX 1208076807900001 DEWI SIRNAULI HARAHAP PR PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 28/07/1990 31 31-45 Sindar Raya 081269380037 YA 18 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 18 AGUSTUS 2021 24202321

143 P-8OB24LBJ 1208073107970001 IRWAN FERNANDO SIPAYUNG PR PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 31/07/1997 24 18-30 Sindar Raya 082370663670 YA 18 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 18 AGUSTUS 2021 24202321
144 P-8OITCDIS 1208070905990001 MEANDIKA NAINGGOLAN LK PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 09/05/1994 27 18-30 Sindar Raya 08216044471 YA 18 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 18 AGUSTUS 2021 24202321

145 P-P8P6ANR2 1208075902070001 DEBORA ANNE MURTI SINAGA PR PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 19/02/2007 14 12-17 Sindar Raya 085270305072 YA 18 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 18 AGUSTUS 2021 24202321

146 S-DD02CE85 1208072602980003 JHON FRANS FREDO ARD SARAGIH LK PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 26/02/1998 23 18-30 Sindar Raya 082166644091 YA 18 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 18 AGUSTUS 2021 24202321

147 P-8Q1PRDVW 1208073009030007 FIRMANDO SINAGA LK PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 30/09/2003 18 18-30 Sindar Raya 082282137796 YA 18 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 18 AGUSTUS 2021 24202321

148 P-8QOUV9DG 1208073112950004 RAMLAN PURBA LK PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 31/12/1995 25 18-30 Sindar Raya 081232463849 YA 18 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 18 AGUSTUS 2021 24202321

149 P-8RD8JZTXH 1208076912040001 SARMITA DAMANIK PR PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 29/12/2004 16 12-17 Sindar Raya 081266907299 YA 18 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 18 AGUSTUS 2021 24202321

150 P-8RWVGUCZ 1208071603960001 BOY DIANDRO PURBA LK PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 16/03/1996 25 18-30 Sindar Raya 081262916280 YA 18 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 18 AGUSTUS 2021 24202321

151 P-8ROS1TNG 1208075003000002 VIONY CINTIA ROLLY SARAGIH PR PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 10/03/2000 21 18-30 Sindar Raya 081375007916 YA 18 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 18 AGUSTUS 2021 24202321

152 P-8SDJHHFQ 1208073010000002 ANDREAS SUMANDA SITANGGANG LK PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 30/10/2000 21 18-30 Sindar Raya 083154582621 YA 18 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 18 AGUSTUS 2021 24202321

153 P-S3CCA6CDA 1208073105810001 JAN FIRMAN SARAGIH LK PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 31/05/1981 40 31-45 Sindar Raya 082274993227 YA 18 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 18 AGUSTUS 2021 24202321

154 P-8SVDKFSO 1208074607950001 ELFRYANI DAMANIK PR PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 06/07/1995 26 18-30 Sindar Raya 082317710823 YA 18 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 18 AGUSTUS 2021 24202321

155 P-25YE0VDU 1208074103060001 YOSEVIN PATRISYA SARAGIH PR PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 01/03/2006 15 12-17 Sindar Raya 082164592982 YA 18 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 18 AGUSTUS 2021 24202321

156 P-1UR46C7P 1208072812940003 DADI MULIO SINAGA LK PETANI PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 22/12/1993 27 18-30 Sindar Raya 082277544016 YA 18 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 18 AGUSTUS 2021 24202321

157 P-1SR41395 1208294309060001 VITA KRISTINA TURNIP PR PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 03/09/2006 15 12-17 Sindar Raya 081391984434 YA 18 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 18 AGUSTUS 2021 24202321

158 P-1VTYFVSG 1208072401020001 JOANDA TRINATA SITIO LK PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 24/01/2002 19 18-30 Sindar Raya 082275844202 YA 18 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 18 AGUSTUS 2021 24202321

159 P-1Y9TU9VA 1208074904020004 AFRIA CAHAYANI SINAGA PR PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 09/04/2002 19 18-30 Sindar Raya 081263617694 YA 18 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 18 AGUSTUS 2021 24202321

160 P-20JOBEG5 1208070106780001 JAYA KARTA PURBA LK PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 01/06/1978 43 31-45 Sindar Raya 081272348114 YA 18 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 18 AGUSTUS 2021 24202321

161 P-1YD3HRNR 1208072204020001 EZRON HORAS DARMAN SINAGA LK PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 22/04/2002 #VALUE! #VALUE! Sindar Raya 081264155785 YA 18 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 18 AGUSTUS 2021 24202321

162 P-22P6Y3QM 1208075506020001 LORENA SITANGGANG PR PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 15/06/2002 #VALUE! #VALUE! Sindar Raya 085382532247 YA 18 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 18 AGUSTUS 2021 24202321

163 P-2GB52KLN 1208073008010002 YEHESKIEL SARAGIH LK PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 30/08/2001 #VALUE! #VALUE! Sindar Raya 082294913640 YA 18 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 18 AGUSTUS 2021 24202321

164 P-2KFGSNH8 1208070809980001 SUDINSON DAMANIK LK PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 09/09/1998 23 18-30 Sindar Raya 082276694833 YA 18 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 18 AGUSTUS 2021 24202321

165 P-2BEQFJRG 1208070503010001 JON RIPALDI SARAGIH LK PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 05/03/2001 20 18-30 Sindar Raya 082163400234 YA 18 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 18 AGUSTUS 2021 24202321

166 P-2DJKC7SL 1208071108980001 RUPINDO NAINGGOLAN LK PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 11/08/1998 23 18-30 Sindar Raya 081263861833 YA 18 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 18 AGUSTUS 2021 24202321

167 P-2LVDKF3K 1208072611830003 GHAPOSAN SIPAYUNG LK PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 26/11/1983 #VALUE! #VALUE! Sindar Raya 082360430818 YA 18 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 18 AGUSTUS 2021 24202321

168 P-2TKNQOJ2 1208075107080002 DWIDRI SERENA SARAGIH PR PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 11/07/2008 13 12-17 Sindar Raya 085267647159 YA 18 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 18 AGUSTUS 2021 24202321

169 P-2WXB04AF 1208072411020001 NOVRA ALFREDO CRISTIAN SARAGIH LK PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 23/11/2002 19 18-30 Sindar Raya 082362078749 YA 18 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 18 AGUSTUS 2021 24202321

170 P-2WAKMOWA 1208070608960001 RIO FEBIAN DAMANIK LK PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 06/08/1996 25 18-30 Sindar Raya 083171123876 YA 18 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 18 AGUSTUS 2021 24202321

171 P-AYV1EGV4 1208070501950002 JON MANGARA SARAGIH LK PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 05/05/1995 26 18-30 Sindar Raya 081262948396 YA 18 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 18 AGUSTUS 2021 24202321

172 P-2UXP6KP7 1208074302030001 WILMA FELIZA SINAGA PR PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 03/02/2003 18 18-30 Sindar Raya 082361164995 YA 18 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 18 AGUSTUS 2021 24202321

173 P-2JOL6QLR 1208076407030001 SABRINA ADITA RAHMAN SARAGIH PR PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 24/07/2003 18 18-30 Sindar Raya 081264174654 YA 18 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 18 AGUSTUS 2021 24202321

174 P-25HOCMV2 1208075805040002 TERESIA MELINDA SARAGIH PR PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 18/05/2004 17 12-17 Sindar Raya 083199053214 YA 18 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 18 AGUSTUS 2021 24202321

175 P-2QIGL5WO 1407101103020001 WASIATI PR PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA MASYARAKAT UMUM 02/05/2003 18 18-30 Sindar Raya 081263070196 YA 18 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 18 AGUSTUS 2021 24202321

176 P-2SNJSY4E 120807137050001 DIMAS ABEDNEGO DAMANIK LK PELAJAR PUSKESMAS SINDAR RAYA REMAJA 13/07/2005 16 12-17 Sindar Raya 081361079515 YA 18 AGUSTUS 2021 Sinovac Biofarma 18 AGUSTUS 2021 24202321

* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac


A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS Pekerjaan


18-30 63 BPJS PBI 0 A 0
31-45 27 BPJS Non PBI 0 B 0
46-59 11 Non Anggota 55 C 0
≥ 60 tahun 0
Total 101 Total 55 D 0
Pekerjaan: Pemberian Dosis E 0
A 0 Dosis 1 55 Total 0
B 0 Dosis 2 0
C 0 Total
D 0
E 0
Total 0

120
46
1
9
Dosis 2 Vaksin yang digunakan

Keterangan
Tanggal (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
No. Serial Pemberian No. Batch No. Serial (Single dose/Multidoses)
Vaksinasi

16264913762432 LANJUT MULTIDOSES

16264913762432 LANJUT MULTIDOSES

16264913762432 LANJUT MULTIDOSES

16264913762432 LANJUT MULTIDOSES

16264913762432 LANJUT MULTIDOSES

16264913762432 LANJUT MULTIDOSES

16264913762432 LANJUT MULTIDOSES

16264913762432 LANJUT MULTIDOSES

16264913762432 LANJUT MULTIDOSES

16264913762432 LANJUT MULTIDOSES

16264913762432 LANJUT MULTIDOSES

16264913766644 LANJUT MULTIDOSES

16264913766644 LANJUT MULTIDOSES

16264913766644 LANJUT MULTIDOSES

16264913766644 LANJUT MULTIDOSES

16264913766644 LANJUT MULTIDOSES

16264913766644 LANJUT MULTIDOSES

16264913766644 LANJUT MULTIDOSES

16264913766644 LANJUT MULTIDOSES

16264913766644 LANJUT MULTIDOSES

16264913766644 LANJUT MULTIDOSES

16264913766644 LANJUT MULTIDOSES

16264913984420 LANJUT MULTIDOSES

16264913984420 LANJUT MULTIDOSES

16264913984420 LANJUT MULTIDOSES

16264913984420 LANJUT MULTIDOSES

16264913984420 LANJUT MULTIDOSES

16264913984420 LANJUT MULTIDOSES

16264913984420 LANJUT MULTIDOSES

16264913984420 LANJUT MULTIDOSES

16264913984420 LANJUT MULTIDOSES

16264913984420 LANJUT MULTIDOSES

16264913984420 LANJUT MULTIDOSES

16264913768516 LANJUT MULTIDOSES

16264913768516 LANJUT MULTIDOSES

16264913768516 LANJUT MULTIDOSES

16264913768516 LANJUT MULTIDOSES

16264913768516 LANJUT MULTIDOSES

16264913768516 LANJUT MULTIDOSES

16264913768516 LANJUT MULTIDOSES

16264913768516 LANJUT MULTIDOSES


16264913768516 LANJUT MULTIDOSES

16264913768516 LANJUT MULTIDOSES

16264913768516 LANJUT MULTIDOSES

16264913768672 LANJUT MULTIDOSES

16264913768672 LANJUT MULTIDOSES

16264913768672 LANJUT MULTIDOSES

16264913768672 LANJUT MULTIDOSES

16264913768672 LANJUT MULTIDOSES

16264913768672 LANJUT MULTIDOSES

16264913768672 LANJUT MULTIDOSES

16264913768672 LANJUT MULTIDOSES

16264913768672 LANJUT MULTIDOSES

16264913768672 LANJUT MULTIDOSES

16264913768672 LANJUT MULTIDOSES

16264913773508 LANJUT MULTIDOSES

16264913773508 LANJUT MULTIDOSES

16264913773508 LANJUT MULTIDOSES

16264913773508 LANJUT MULTIDOSES

16264913773508 LANJUT MULTIDOSES

16264913773508 LANJUT MULTIDOSES

16264913773508 LANJUT MULTIDOSES

16264913773508 LANJUT MULTIDOSES

16264913773508 LANJUT MULTIDOSES

16264913773508 LANJUT MULTIDOSES

16264913773508 LANJUT MULTIDOSES

16265089892345 LANJUT MULTIDOSES

16265089892345 LANJUT MULTIDOSES

16265089892345 LANJUT MULTIDOSES

16265089892345 LANJUT MULTIDOSES

16265089892345 LANJUT MULTIDOSES

16265089892345 LANJUT MULTIDOSES

16265089892345 LANJUT MULTIDOSES

16265089892345 LANJUT MULTIDOSES

16265089892345 LANJUT MULTIDOSES

16265089892345 LANJUT MULTIDOSES

16265089892345 LANJUT MULTIDOSES

16264913769920 LANJUT MULTIDOSES

16264913769920 LANJUT MULTIDOSES

16264913769920 LANJUT MULTIDOSES

16264913769920 LANJUT MULTIDOSES

16264913769920 LANJUT MULTIDOSES

16264913769920 LANJUT MULTIDOSES

16264913769920 LANJUT MULTIDOSES

16264913769920 LANJUT MULTIDOSES

16264913769920 LANJUT MULTIDOSES

16264913769920 LANJUT MULTIDOSES

16264913769920 LANJUT MULTIDOSES

16264913766332 LANJUT MULTIDOSES

16264913766332 LANJUT MULTIDOSES

16264913766332 LANJUT MULTIDOSES

16264913766332 LANJUT MULTIDOSES

16264913766332 LANJUT MULTIDOSES

16264913766332 LANJUT MULTIDOSES

16264913766332 LANJUT MULTIDOSES

16264913766332 LANJUT MULTIDOSES


16264913766332 LANJUT MULTIDOSES

16264913766332 LANJUT MULTIDOSES

16264913766332 LANJUT MULTIDOSES

16264913771792 LANJUT MULTIDOSES

16264913771792 LANJUT MULTIDOSES

16264913771792 LANJUT MULTIDOSES

16264913771792 LANJUT MULTIDOSES

16264913771792 LANJUT MULTIDOSES

16264913771792 LANJUT MULTIDOSES

16264913771792 LANJUT MULTIDOSES

16264913771792 LANJUT MULTIDOSES

16264913771792 LANJUT MULTIDOSES

16264913771792 LANJUT MULTIDOSES

16264913771792 LANJUT MULTIDOSES

16265089685817 LANJUT MULTIDOSES

16265089685817 LANJUT MULTIDOSES

16265089685817 LANJUT MULTIDOSES

16265089685817 LANJUT MULTIDOSES

16265089685817 LANJUT MULTIDOSES

16265089685817 LANJUT MULTIDOSES

16265089685817 LANJUT MULTIDOSES

16265089685817 LANJUT MULTIDOSES

16265089685817 LANJUT MULTIDOSES

16265089685817 LANJUT MULTIDOSES

16265089685817 LANJUT MULTIDOSES

16265150121138 LANJUT MULTIDOSES

16265150121138 LANJUT MULTIDOSES

16265150121138 LANJUT MULTIDOSES

16265150121138 LANJUT MULTIDOSES

16265150121138 LANJUT MULTIDOSES

16265150121138 LANJUT MULTIDOSES

16265150121138 LANJUT MULTIDOSES

16265150121138 LANJUT MULTIDOSES

16265150121138 LANJUT MULTIDOSES

16265150121138 LANJUT MULTIDOSES

16265150121138 LANJUT MULTIDOSES

16265150118814 LANJUT MULTIDOSES

16265150118814 LANJUT MULTIDOSES

16265150118814 LANJUT MULTIDOSES

16265150118814 LANJUT MULTIDOSES

16265150118814 LANJUT MULTIDOSES

16265150118814 LANJUT MULTIDOSES

16265150118814 LANJUT MULTIDOSES

16265150118814 LANJUT MULTIDOSES

16265150118814 LANJUT MULTIDOSES

16265150118814 LANJUT MULTIDOSES

16265150118814 LANJUT MULTIDOSES


16264913763836 LANJUT MULTIDOSES

16264913763836 LANJUT MULTIDOSES

16264913763836 LANJUT MULTIDOSES

16264913763836 LANJUT MULTIDOSES

16264913763836 LANJUT MULTIDOSES

16264913763836 LANJUT MULTIDOSES

16264913763836 LANJUT MULTIDOSES

16264913763836 LANJUT MULTIDOSES

16264913763836 LANJUT MULTIDOSES

16264913763836 LANJUT MULTIDOSES

16264913763836 LANJUT MULTIDOSES

16265089894217 LANJUT MULTIDOSES

16265089894217 LANJUT MULTIDOSES

16265089894217 LANJUT MULTIDOSES

16265089894217 LANJUT MULTIDOSES

16265089894217 LANJUT MULTIDOSES

16265089894217 LANJUT MULTIDOSES

16265089894217 LANJUT MULTIDOSES

16265089894217 LANJUT MULTIDOSES

16265089894217 LANJUT MULTIDOSES

16265089894217 LANJUT MULTIDOSES

16265089894217 LANJUT MULTIDOSES

16265089891409 LANJUT MULTIDOSES

16265089891409 LANJUT MULTIDOSES

16265089891409 LANJUT MULTIDOSES

16265089891409 LANJUT MULTIDOSES

16265089891409 LANJUT MULTIDOSES

16265089891409 LANJUT MULTIDOSES

16265089891409 LANJUT MULTIDOSES

16265089891409 LANJUT MULTIDOSES

16265089891409 LANJUT MULTIDOSES

16265089891409 LANJUT MULTIDOSES

16265089891409 LANJUT MULTIDOSES


FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : SINDAR RAYA


Jumlah vaksin yang digunakan :
Single dose -
Multidose : 3 (Vial)
Tanggal pelaksanaan : 16 Agustus 2021
Tempat pelaksanaan : Puskesmas Sindar Raya

Kepesertaan BPJS (tulis


Vaksin yang
Nama OPD 'Ya' pada kolom yang Dosis I Dosis 2 Keterangan
Kategori (Nakes, Nama / digunakan
(jika Umur sesuai) (Ditunda /
Jenis Lansia, Publik, Tanggal Kelompok Tanggal Jenis /
No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* melayani (18 sd ≥ 60 Alamat No. Hp Tidak
Kelamin Mays. Rentan, Lahir Umur BPJS Screening Merek Tanggal Tanggal
instansi/dina tahun) BPJS Non Diberikan / (single dose /
Masy. Umum) Non Vaksin *** Pemberian No. Batch No. Serial Pemberian No. Batch No. Serial
s) PBI Anggota Lanjut) multidose)
PBI Vaksinasi Vaksinasi

1 Z-00056BO7 1208070112590002 SANIP Lk Petani _ Lansia 12/1/1959 62 ≥60 Bahbulian 085276938319 Ya 6/25/2021 CoronaVav 6/25/2021 24003721 16194121024913 8/16/2021 24202321 16264931164700 SELESAI MULTIDOSE

2 Q-000CX5KQ 1208072812620001 KANADA SINAGA Lk Petani _ Masy.Rentan 12/28/1962 58 46-59 Panei Raya 081375843615 Ya 6/29/2021 CoronaVav 6/29/2021 24003721 16194121024913 8/16/2021 24202321 16264931164700 SELESAI MULTIDOSE

3 G-01336LV4 120807601270002 MARIANI Pr Petani _ Masy.Rentan 11/20/1970 51 46-59 Amborokan 08125803153 Ya 6/29/2021 CoronaVav 6/29/2021 24003721 16194121024913 8/16/2021 24202321 16264931164700 SELESAI MULTIDOSE

4 Q-0009CCW2 1208076305700003 ELI ROSMAIDA SARAGIH Pr Petani _ Masy. Rentan 5/23/1970 51 46-59 Gunung Datas 082162835299 Ya 6/29/2021 CoronaVav 6/29/2021 24003721 16194121024913 8/16/2021 24202321 16264931164700 SELESAI MULTIDOSE

5 Q-0009CCUY 1208071203640002 KALIAMAN SITOPU Pr Petani _ Masy. Rentan 3/12/1964 57 46-59 Gunung Datas 082162835299 Ya 6/29/2021 CoronaVav 6/29/2021 24003721 16194121024913 8/16/2021 24202321 16264931164700 SELESAI MULTIDOSE

6 Q-000CXOQE 1208076511690001 ERNAWATI Pr Petani _ Masy. Rentan 11/25/1969 52 46-59 Pulibuah 081370995591 Ya 6/29/2021 CoronaVav 6/29/2021 24003721 16194121024913 8/16/2021 24202321 16264931164700 SELESAI MULTIDOSE

7 Q-0009ETB3 1208074108710003 KRISTIANA SITOHANG Pr Petani _ Masy. Rentan 8/11/1971 50 46-59 Gunung Datas 081260194012 Ya 6/29/2021 CoronaVav 6/29/2021 24003721 16194121027097 8/16/2021 24202321 16264931164700 SELESAI MULTIDOSE

8 Z-0006FYA7 1208072707560001 ANCAH PURBA Lk Petani _ Lansia 7/27/1956 65 ≥60 Pulibuah 082161240695 Ya 6/29/2021 CoronaVav 6/29/2021 24003721 16194121027097 8/16/2021 24202321 16264931164700 SELESAI MULTIDOSE

9 Q-000CEEXE 1218085712760001 MARIATI PANJAITAN Pr Petani _ Masy. Umum 12/17/1976 44 31-45 Pulibuah 082162835299 Ya 6/29/2021 CoronaVav 6/29/2021 24003721 16194121027097 8/16/2021 24202321 16264931164700 SELESAI MULTIDOSE

10 Q-000C5LOQ 1208072810810002 RUSDIANTORO SARAGIH Lk Petani _ Masy. Umum 10/28/1981 40 31-45 Sindar Raya 085270303277 Ya 6/29/2021 CoronaVav 6/29/2021 24003721 16194121027097 8/16/2021 24202321 16264931164700 SELESAI MULTIDOSE

11 Q-0009CCV1 1208071701630001 DAMESION Lk Petani _ Masy. Rentan 1/17/1963 58 46-59 Gunung Datas 082162835299 Ya 6/29/2021 CoronaVav 6/29/2021 24003721 16194121027097 8/16/2021 24004521 16246890444945 SELESAI MULTIDOSE

12 Q-000C112P 1208072211800001 PARDAMEAN SINAGA Lk Petani _ Masy. Umum 11/22/1980 41 31-45 Panei Raya 082277980181 Ya 6/29/2021 CoronaVav 6/29/2021 24003721 16194121027097 8/16/2021 24004521 16246890444945 SELESAI MULTIDOSE

13 Z-00060G09 1403135011590001 SESILIA NURDELIMA Pr Petani _ Lansia 11/10/1959 62 ≥60 Sindar Raya 081262131492 Ya 6/29/2021 CoronaVav 6/29/2021 24003721 16194121027097 8/16/2021 24004521 16246890444945 SELESAI MULTIDOSE

14 Q-000DE5R1 1208076404970002 RIKA AFRIANI MINGGULINA Pr Petani _ Masy.Umum 4/24/1997 24 18-30 Sindar Raya 082277267661 Ya 6/29/2021 CoronaVav 6/29/2021 24003721 16194121017269 8/16/2021 24004521 16246890444945 SELESAI MULTIDOSE

15 W-0000CRUT 1208071802760001 CHARLES SITUMORANG Pr Petani _ Masy. Umum 2/18/1976 45 31-45 Pulibuah 081269489920 Ya 6/29/2021 CoronaVav 6/29/2021 24003721 16194121017269 8/16/2021 24004521 16246890444945 SELESAI MULTIDOSE

16 G-013306MH 1208077012700002 UMMI HARIANI Pr Petani _ Masy. Rentan 10/17/1970 51 46-59 Panei Raya 082165205651 Ya 6/29/2021 CoronaVav 6/29/2021 24003721 16194121017269 8/16/2021 24004521 16246890444945 SELESAI MULTIDOSE

17 G-0133GTRX 1208071107690001 RUSDIANTO Lk Petani _ Masy. Rentan 7/11/1969 52 46-59 Panei Raya 082165205651 Ya 6/29/2021 CoronaVav 6/29/2021 24003721 16194121017269 8/16/2021 24004521 16246890444945 SELESAI MULTIDOSE

18 W-0001XRM 1208074509620001 LISBET NAINGGOLAN Pr Petani _ Lansia 9/5/1962 59 46-59 Sindar Raya 08116200962 Ya 6/29/2021 CoronaVav 6/29/2021 24003721 16194121017269 8/16/2021 24004521 16246890444945 SELESAI MULTIDOSE

19 Z-0000DVLH 1208071703590001 OSKAR SARAGIH Lk Petani _ Masy. Rentan 17/03/1959 62 ≥60 Luppat Nihirik 082272199276 Ya 7/1/2021 CoronaVac 7/1/2021 24200121A 16220106733653 8/16/2021 24004521 16246890444945 SELESAI MULTIDOSE

20 Q-0007U255 1208072805690001 JARESMAN SARAGIH Lk Petani _ Masy. Rentan 28/05/1969 52 46-59 Amborokan Panei Raya 085278093868 Ya 6/14/2021 CoronaVac 6/14/2021 24003721 16194046709320 8/16/2021 24004521 16246890444945 SELESAI MULTIDOSE

21 Q-000CW65P 1208074405990001 NURUL HADIAH Pr Petani _ Masy.Umum 5/4/1999 22 18-30 Panduman 081260491497 Ya 6/29/2021 CoronaVav 6/29/2021 24003721 16194121017269 8/16/2021 24004521 16246890445569 SELESAI MULTIDOSE

22 Q-000DLONV 1208071009710001 GANDAULI SINAGA Lk Petani _ Masy.Umum 9/10/1971 50 46-59 Bahbulian 081260456980 Ya 6/29/2021 CoronaVav 6/29/2021 24003721 16194121017269 8/16/2021 24004521 16246890445569 SELESAI MULTIDOSE

23 Z-0006A6V1 1208075002580001 SITI ASLIAH PURBA Pr Petani _ Lansia 2/10/1958 63 ≥60 Panduman 081375249751 Ya 6/29/2021 CoronaVav 6/29/2021 24003721 16194121017269 8/16/2021 24004521 16246890445569 SELESAI MULTIDOSE

24 Q--0002O23F 1218085103870004 SITI ROHANI Pr Pendidik _ Publik 11/2/1986 35 31-45 Bahbulian 085358514880 Ya 19\07\2021 CoronaVav 19\07\2021 24201221 16194121017269 8/16/2021 24004521 16246890445569 SELESAI MULTIDOSE

25 Q-000I9LTA 1274051905980002 HOTRIVALDO SARAGIH Lk Petani _ Masy.Umum 5/19/1998 23 18-30 Durian Banggal 085261023436 Ya 19\07\2021 CoronaVav 19\07\2021 24201221 16194121017269 8/16/2021 24004521 16246890445569 SELESAI MULTIDOSE

26 Q-000I9LTN 1274054507020001 HARIYANTI SARAGIH Pr Petani _ Masy.Umum 7/5/2002 19 18-30 Durian Banggal 081374660112 Ya 19\07\2021 CoronaVav 19\07\2021 24201221 16194121017269 8/16/2021 24004521 16246890445569 SELESAI MULTIDOSE

27 Q-000B9AV4 1208070402950001 Rio Aprinaldi Girsang Lk Pelaut _ Masy.Umum 04/02/1995 26 18-30 Sambosar Raya 082277899875 Ya 7/5/2021 Coronavac 7/5/2021 24200121A 16220106731313 8/16/2021 24004521 16246890445569 SELESAI MULTIDOSE

28 Q-000AGMO8 1208075006630001 MERNAULI SINAGA Pr Petani _ Masy. Rentan 10/06/1963 58 46-59 Sambosar Raya 081362134460 Ya 7/1/2021 CoronaVac 7/1/2021 24200121A 16220106733653 8/16/2021 24004521 16246890445569 SELESAI MULTIDOSE

29 Q-000AGLZD 1208074305620001 JUMINEN Pr Petani _ Masy. Rentan 03/05/1962 59 46-59 Sambosar Raya 085360340623 Ya 7/1/2021 CoronaVac 7/1/2021 24200121A 16220106942225 8/16/2021 24004521 16246890445569 SELESAI MULTIDOSE
30 Q-000C35B3 1208071105980002 Prayuda LK Pelajar _ Masy.Umum 11/05/1998 23 18-30 Sambosar Raya 081264256933 Ya 7/7/2021 CoronaVac 7/7/2021 24200121A 16220029958268 8/16/2021 24004521 16246890445569 SELESAI MULTIDOSE

Keterangan ***Merek Vaksin


* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja Kepesertaan BPJS Diketahui Oleh :
Kelompok Umur: Pekerjaan: BPJS PBI 2 Pekerjaan Puskesmas Sindar Raya
18-30 6 A 0 BPJS Non PBI 0 A 0
31-45 5 B 0 Non Anggota 27 B 0
46-59 14 C 0 C 0
≥ 60 tahun 5 D 0 Total 29
Total 30 E 0 D 0
Total 0 E 0
Pemberian Dosis Total 0
Dosis 1 30 Kriahenta,SKM
Dosis 2 30 NIP. 196906071992032002
Total 60
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : SINDAR RAYA


Jumlah vaksin yang digunakan :
Single dose -
Multidose : 4 (Vial)
Tanggal pelaksanaan : 13 Agustus 2021
Tempat pelaksanaan : Puskesmas Sindar Raya

Kepesertaan BPJS (tulis


Vaksin yang
Nama OPD 'Ya' pada kolom yang Dosis I Dosis 2 Keterangan
Kategori (Nakes, Nama / digunakan
(jika Umur sesuai) (Ditunda /
Jenis Lansia, Publik, Tanggal Kelompok Tanggal Jenis /
No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* melayani (18 sd ≥ 60 Alamat No. Hp Tidak
Kelamin Mays. Rentan, Lahir Umur BPJS Screening Merek Tanggal Tanggal
instansi/dina tahun) BPJS Non Diberikan / (single dose /
Masy. Umum) Non Vaksin *** Pemberian No. Batch No. Serial Pemberian No. Batch No. Serial
s) PBI Anggota Lanjut) multidose)
PBI Vaksinasi Vaksinasi

1 Q-0009ETAZ 1208071703440001 JASION PURBA Lk Perangkat Nagori _ PUBLIK 28/03/1978 #VALUE! #VALUE! Gunung Datas 082360392933 Ya 6/29/2021 CoronaVav 6/29/2021 24003721 16194121024913 8/13/2021 24202321 16264931373896 SELESAI MULTIDOSE

2 Q-0009ETB1 1208072006740004 JOHANSON SITOPU Lk Perangkat Nagori _ PUBLIK 20/06/1979 #VALUE! #VALUE! Gunung Datas 082162835299 Ya 6/29/2021 CoronaVav 6/29/2021 24003721 16194121024913 8/13/2021 24202321 16264931373896 SELESAI MULTIDOSE

3 Q-0009ETB2 1208072106790001 KASBEN PURBA Lk Perangkat Nagori _ PUBLIK 21/06/1979 #VALUE! #VALUE! Mariring 082160552270 Ya 6/29/2021 CoronaVav 6/29/2021 24003721 16194121024913 8/13/2021 24202321 16264931373896 SELESAI MULTIDOSE

1 Q-0009ETAU 1208070601670001 BONAR SITUNGKIR Lk Petani _ Masy. Rentan 06/01/1967 54 46-59 Gunung Datas 082162835299 Ya 6/29/2021 CoronaVav 6/29/2021 24003721 16194121024913 8/13/2021 24202321 16264931373896 SELESAI MULTIDOSE

2 Q-0009B75Z 1208070109650001 SABAR NAULI SARAGIH Lk Petani _ Masy. Rentan 01/09/1965 56 46-59 Gunung Datas 081372644061 Ya 6/29/2021 CoronaVav 6/29/2021 24003721 16194121024913 8/13/2021 24202321 16264931373896 SELESAI MULTIDOSE

3 Q-0009B76A 1208074512650001 ROSMAIDA PURBA Pr Petani _ Masy. Rentan 05/12/1965 56 46-59 Gunung Datas 081372644061 Ya 6/29/2021 CoronaVav 6/29/2021 24003721 16194121024913 8/13/2021 24202321 16264931373896 SELESAI MULTIDOSE

4 Q-0009CCUK 1208070505680001 JON PREDI PAKPAK Lk Petani _ Masy. Rentan 05/05/1968 53 46-59 Gunung Datas 082168596071 Ya 6/29/2021 CoronaVav 6/29/2021 24003721 16194121024913 8/13/2021 24202321 16264931373896 SELESAI MULTIDOSE

5 Q-0009CCVV 1208072612640001 JASER SARAGIH Lk Petani _ Masy. Rentan 26/12/1964 #VALUE! #VALUE! Gunung Datas 081362548178 Ya 6/29/2021 CoronaVav 6/29/2021 24003721 16194121027097 8/13/2021 24202321 16264931373896 SELESAI MULTIDOSE

6 Q-0009CCW1 1208075904940002 SIGALUH PURBA Pr Petani _ Masy. Rentan 11/01/1966 55 46-59 Gunung Datas 081362548178 Ya 6/29/2021 CoronaVav 6/29/2021 24003721 16194121027097 8/13/2021 24202321 16264931373896 SELESAI MULTIDOSE

7 Q-0009CCW5 1208076811650001 ACEN DAMANIK Pr Petani _ Masy. Rentan 28/11/1965 #VALUE! #VALUE! Baja Raya 082162835299 Ya 6/29/2021 CoronaVav 6/29/2021 24003721 16194121027097 8/13/2021 24202321 16264931373896 SELESAI MULTIDOSE

8 Q-0009CCVZ 1208075112670002 MAHOLINA SITOPU Pr Petani _ Masy. Rentan 11/12/1967 54 46-59 Gunung Datas 085361233641 Ya 6/29/2021 CoronaVav 6/29/2021 24003721 16194121027097 8/13/2021 24202321 16266561176208 SELESAI MULTIDOSE

9 Q-0009DLFX 1208077112650024 NURSINI PURBA Pr Petani _ Masy. Rentan 31/12/1965 #VALUE! #VALUE! Mariring 082162835299 Ya 6/29/2021 CoronaVav 6/29/2021 24003721 16194121027097 8/13/2021 24202321 16266561176208 SELESAI MULTIDOSE

10 Q-0009DLEO 1208072709680001 BILSON SARAGIH Lk Petani _ Masy. Rentan 27/09/1968 #VALUE! #VALUE! Baja Raya 081362107073 Ya 6/29/2021 CoronaVav 6/29/2021 24003721 16194121027097 8/13/2021 24202321 16266561176208 SELESAI MULTIDOSE

11 Q-0009DLEB 1208070201660001 AMANSON PURBA Lk Petani _ Masy. Rentan 02/01/1966 55 46-59 Gunung Datas 082370245926 Ya 6/29/2021 CoronaVav 6/29/2021 24003721 16194121027097 8/13/2021 24202321 16266561176208 SELESAI MULTIDOSE

12 Q-0009DLF2 1208074609660002 ARMINAH PURBA Pr Petani _ Masy. Rentan 06/09/1966 55 46-59 Gunung Datas 082162835299 Ya 6/29/2021 CoronaVav 6/29/2021 24003721 16194121017269 8/13/2021 24202321 16266561176208 SELESAI MULTIDOSE

13 Q-0009DLF4 1208075203640001 MASITAH SARAGIH Pr Petani _ Masy. Rentan 12/03/1964 56 46-59 Gunung Datas 082162835299 Ya 6/29/2021 CoronaVav 6/29/2021 24003721 16194121017269 8/13/2021 24202321 16266561176208 SELESAI MULTIDOSE

14 Q-0009ETAX 1208070611620001 SALAMAT SITOPU Lk Petani _ Masy. Rentan 06/11/1962 59 46-59 Gunung Datas 082162835299 Ya 6/29/2021 CoronaVav 6/29/2021 24003721 16194121017269 8/13/2021 24202321 16266561176208 SELESAI MULTIDOSE

15 Q-0009ETAY 1208071008700003 ARMAN SARAGIH Lk Petani _ Masy. Rentan 10/08/1970 51 46-59 Gunung Datas 081396343805 Ya 6/29/2021 CoronaVav 6/29/2021 24003721 16194121017269 8/13/2021 24202321 16266561176208 SELESAI MULTIDOSE

16 Q-0009ETBH 1208075804650002 RUMINAH SARAGIH Pr Petani _ Masy. Rentan 18/04/1965 #VALUE! #VALUE! Gunung Datas 081397325148 Ya 6/29/2021 CoronaVav 6/29/2021 24003721 16194121017269 8/13/2021 24202321 16266561176208 SELESAI MULTIDOSE

17 Q-000AG4F9 1208070311620001 ROBIN SOLAN PURBA Lk Petani _ Masy. Rentan 03/11/1962 59 46-59 Bangun Raya 082272744628 Ya 7/1/2021 CoronaVac 7/1/2021 24200121A 16220106733653 8/13/2021 24202321 16266561176208 SELESAI MULTIDOSE

18 Q-0002DLA3 1208070612690001 Sutarman Purba Lk Petani _ Masy. Rentan 06/12/1969 51 46-59 Amborokan Panei Raya082367438682 Ya 6/14/2021 CoronaVac 6/14/2021 24003721 16194046709320 8/13/2021 24202321 16264931373584 SELESAI MULTIDOSE

1 Q-0009DLEF 1208070605610001 SARIANUS SARAGIH Lk LANSIA _ LANSIA 06/05/1961 60 ≥60 Gunung Datas 082165449226 Ya 6/29/2021 CoronaVav 6/29/2021 24003721 16194121017269 8/13/2021 24202321 16264931373584 SELESAI MULTIDOSE

2 Z-0005RD5W 1208075605600001 RIDAWATI SARAGIH Pr LANSIA _ LANSIA 16/05/1960 #VALUE! #VALUE! Gunung Datas 085361302403 Ya 6/29/2021 CoronaVav 6/29/2021 24003721 16194121017269 8/13/2021 24202321 16264931373584 SELESAI MULTIDOSE

3 Z-0005S6SJ 1208074610570001 ESMI SARAGIH Pr LANSIA _ LANSIA 06/10/1957 64 ≥60 Gunung Datas 082370245926 Ya 6/29/2021 CoronaVav 6/29/2021 24003721 16194121017269 8/13/2021 24202321 16264931373584 SELESAI MULTIDOSE

4 Z-0005RCQU 1208074107560004 ROSTINA PURBA Pr LANSIA _ LANSIA 01/07/1956 65 ≥60 Gunung Datas 082162835299 Ya 6/29/2021 CoronaVav 6/29/2021 24003721 16194121017269 8/13/2021 24202321 16264931373584 SELESAI MULTIDOSE

5 Z-0005ROY9 1208074707420001 RAMENTA SARAGIH Pr LANSIA _ LANSIA 07/07/1942 79 ≥60 Baja Raya 082162835299 Ya 6/29/2021 CoronaVav 6/29/2021 24003721 16194121029281 8/13/2021 24202321 16264931373584 SELESAI MULTIDOSE

6 Z-0005SAPD 1208074107520002 GATAP SARAGIH Pr LANSIA _ LANSIA 01/09/1952 69 ≥60 Gunung Datas 082162835299 Ya 6/29/2021 CoronaVav 6/29/2021 24003721 16194121029281 8/13/2021 24202321 16264931373584 SELESAI MULTIDOSE

7 Z-0005SAP8 1208071501520001 AMER PURBA Pr LANSIA _ LANSIA 15/01/1952 #VALUE! #VALUE! Baja Raya 082162835299 Ya 6/29/2021 CoronaVav 6/29/2021 24003721 16194121029281 8/13/2021 24202321 16264931373584 SELESAI MULTIDOSE

8 Z-0005SAPC 1208073112600009 SOPIAN PURBA Lk LANSIA _ LANSIA 31/12/1950 #VALUE! #VALUE! Mariring 081375047391 Ya 6/29/2021 CoronaVav 6/29/2021 24003721 16194121029281 8/13/2021 24202321 16264931373584 SELESAI MULTIDOSE
9 Z-0005RZKQ 1208074107580013 SAMISAH SARAGIH Pr LANSIA LANSIA 01/07/1958 63 ≥60 Gunung Datas 081375794869 Ya 6/29/2021 CoronaVav 6/29/2021 24003721 16194121029281 8/13/2021 24202321 16264931373584 SELESAI MULTIDOSE

10 Z-0005S603 1208074809540001 RAMINI Pr LANSIA LANSIA 08/09/1954 67 ≥60 Mariring 082162835299 Ya 6/29/2021 CoronaVav 6/29/2021 24003721 16194121029281 8/13/2021 24202321 16264931165948 SELESAI MULTIDOSE

11 Z-0005S6L8 1208074107530005 RUSMI SINAGA Pr LANSIA LANSIA 01/07/1953 68 ≥60 Gunung Datas 082162835299 Ya 6/29/2021 CoronaVav 6/29/2021 24003721 16194121029281 8/13/2021 24202321 16264931165948 SELESAI MULTIDOSE

12 Z-0005RJGA 1208075207600001 SARMIANNA SARAGIH Pr LANSIA LANSIA 12/07/1958 62 ≥60 Baja Raya 082162835299 Ya 6/29/2021 CoronaVav 6/29/2021 24003721 16194121029281 8/13/2021 24202321 16264931165948 SELESAI MULTIDOSE

13 Z-0006GY62 1208074312570001 Mainim Purba Lk LANSIA _ LANSIA 03/12/1957 63 ≥60 Sindar Raya 082167453771 Ya 7/8/2021 CoronaVac 7/8/2021 24200121A 16220030161832 8/13/2021 24202321 16264931165948 SELESAI MULTIDOSE

14 Z-0000AQU1 1208074909480001 Tamin Saragih Pr LANSIA _ LANSIA 09/09/1942 79 ≥60 Amborokan Panei Raya082362306313 Ya 12/8/2033 CoronaVac 6/8/2021 24003721 16193998324828 8/13/2021 24202321 16264931165948 SELESAI MULTIDOSE

15 Z-0005GJ2A 1208071310530002 Maruli Jadi Sinaga Lk LANSIA _ LANSIA 13/10/1953 68 ≥60 Sambosar Raya 081361043195 Ya 6/25/2021 CoronaVac 6/25/2021 24003721 16194121010233 8/13/2021 24202321 16264931165948 SELESAI MULTIDOSE

1 Q-0002E1YL 1208074112860001 Elmi Sragih Pr Petani _ Masy. Umum 01/12/1986 35 31-45 Amborokan Panei Raya082161218169 Ya 6/14/2021 CoronaVac 6/14/2021 24003721 16194038122768 8/13/2021 24202321 16264931165948 SELESAI MULTIDOSE

2 Q-000C1R17 1208075911960001 Syahriyani Purba PR Pelajar _ Masy.Umum 19/11/1996 25 18-30 Gunung Datas 082146635160 Ya 7/7/2021 CoronaVac 7/7/2021 24200121A 16220029958268 8/13/2021 24202321 16264931165948 SELESAI MULTIDOSE

3 Q-0009ETB9 1208075209750001 Deliana Sinaga Pr Petani _ Masy. Umum 12/09/1975 46 46-59 Gunung Datas 081360284015 Ya 6/29/2021 CoronaVac 6/29/2021 24003721 8/13/2021 24202321 16264931165948 SELESAI MULTIDOSE

4 Q-000BOYJS 1208072101980002 Ruslan Telaumbanua Lk Petani _ Masy. Umum 21/01/1998 23 18-30 Silawar 081362750227 Ya 7/6/2021 CoronaVac 7/6/2021 24200121A 8/13/2021 24202321 16264931165948 SELESAI MULTIDOSE

Keterangan ***Merek Vaksin


* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja Kepesertaan BPJS Diketahui Oleh :
Kelompok Umur: Pekerjaan: BPJS PBI 5 Pekerjaan Puskesmas Sindar Raya
18-30 0 A 0 BPJS Non PBI 0 A 0
31-45 0 B 0 Non Anggota 28 B 0
46-59 13 C 0 C 0
≥ 60 tahun 12 D 0 Total 33
Total 25 E 0 D 0
Total 0 E 0
Pemberian Dosis Total 0
Dosis 1 33 Kriahenta,SKM
Dosis 2 33 NIP. 196906071992032002
Total 66
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : SINDAR RAYA


Jumlah vaksin yang digunakan :
Single dose -
Multidose : 7 (Vial)
Tanggal pelaksanaan : 12 Agustus 2021
Tempat pelaksanaan : Puskesmas Sindar Raya

Kepesertaan BPJS (tulis


Vaksin yang
Nama OPD 'Ya' pada kolom yang Dosis I Dosis 2 Keterangan
Kategori (Nakes, Nama / digunakan
(jika Umur sesuai) (Ditunda /
Jenis Lansia, Publik, Tanggal Kelompok Tanggal Jenis /
No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* melayani (18 sd ≥ 60 Alamat No. Hp Tidak
Kelamin Mays. Rentan, Lahir Umur BPJS Screening Merek Tanggal Tanggal
instansi/dina tahun) BPJS Non Diberikan / (single dose /
Masy. Umum) Non Vaksin *** Pemberian No. Batch No. Serial Pemberian No. Batch No. Serial
s) PBI Anggota Lanjut) multidose)
PBI Vaksinasi Vaksinasi

1 Z-00060H20 1208074107530010 DEKAINIM PURBA Pr LANSIA _ LANSIA 01/07/1953 68 ≥60 Pulibuah 081375469402 Ya 7/1/2021 CoronaVac 24200121A 16220106940353 8/12/2021 24202321 16266561382440 SELESAI MULTIDOSE

2 Z-00060GYK 1208075212580002 TUTUR PURBA Pr LANSIA _ LANSIA 12/12/1958 62 ≥60 Bangun Raya 081263080986 Ya 7/1/2021 CoronaVac 24200121A 16220106940353 8/12/2021 24202321 16266561382440 SELESAI MULTIDOSE

3 Q-000AGWKR 1208075111600001 SAMERIA SINAGA Pr LANSIA _ LANSIA 11/11/1960 61 ≥60 Bangun Raya 082160753826 Ya 7/1/2021 CoronaVac 24200121A 16220106940353 8/12/2021 24202321 16266561382440 SELESAI MULTIDOSE

4 Z-00060G2C 1208076106580001 LERTIANNA PURBA Pr LANSIA _ LANSIA 21/06/1958 63 ≥60 Bangun Raya 085275151441 Ya 7/1/2021 CoronaVac 24200121A 16220106940353 8/12/2021 24202321 16266561382440 SELESAI MULTIDOSE

5 Z-00060HNH 1208071712590001 DANSEN DAMANIK Pr LANSIA _ LANSIA 17/12/1959 61 ≥60 Bangun Raya 082274855482 Ya 7/1/2021 CoronaVac 24200121A 16220106940353 8/12/2021 24202321 16266561382440 SELESAI MULTIDOSE

6 Z-00017J05 1208070107530014 Legimin Lk LANSIA _ LANSIA 01/07/1953 68 ≥60 Bah Bulian 082364665115 Ya 6/22/2021 CoronaVac 24003721 16194203103980 8/12/2021 24202321 16266561382440 SELESAI MULTIDOSE

7 Z-0005GE7P 1208071111520002 Horman Purba Lk LANSIA _ LANSIA 11/11/1952 69 ≥60 Sambosar Raya 082165292724 Ya 6/25/2021 SinoVac 24003721 16194121010233 8/12/2021 24202321 16266561382440 SELESAI MULTIDOSE

8 Z-0005SGQVC 1208075003570001 Mersianna Purba Pr LANSIA _ LANSIA 10/03/1957 64 ≥60 Bangun Raya 081264630524 Ya 6/25/2021 SinoVac 24003721 16194121010233 8/12/2021 24202321 16266561382440 SELESAI MULTIDOSE

9 Z-0006JNNX 1208071405570001 Sartiman Lk LANSIA _ LANSIA 14/05/1957 64 ≥60 Amborokan Panei R081362310787 Ya 7/9/2021 CoronaVac 24200121A 16220128011117 8/12/2021 24202321 16266561382440 SELESAI MULTIDOSE

10 Q-000CTF5N 1208070512640001 Rasidin Saragih Lk LANSIA _ LANSIA 05/12/1959 61 ≥60 Sindar Raya 081229464368 Ya 7/9/2021 CoronaVac 24200121A 16220127798973 8/12/2021 24202321 16266561382440 SELESAI MULTIDOSE

11 Z-0000FQGU 1208076811530001 Rasianna Damanik Pr LANSIA _ LANSIA 29/11/1953 68 ≥60 Pulibuah 081260473454 Ya 6/11/2021 CoronaVac 24003721 16194046497628 8/12/2021 24202321 16266561382440 SELESAI MULTIDOSE

12 Z-0000G1WQ 1208074807570001 Selli Purba Pr LANSIA _ LANSIA 08/07/1957 64 ≥60 Marubun Siboras 082166139228 Ya 6/11/2021 CoronaVac 24003721 16194046708384 8/12/2021 24202321 16266561380396 SELESAI MULTIDOSE

1 Q-000AEJG3 1208071903620002 EMMANUEL PURBA Lk Petani _ Masy. Rentan 19/03/1962 59 46-59 Bangun Raya 081269521864 Ya 7/1/2021 CoronaVac 24200121A 16220106940353 8/12/2021 24202321 16266561380396 SELESAI MULTIDOSE

2 Q-000AGUEU 1208075011610002 RENNAULI DAMANIK Pr Petani _ Masy. Rentan 10/11/1963 58 46-59 Bangun Raya 081269521864 Ya 7/1/2021 CoronaVac 24200121A 16220106942225 8/12/2021 24202321 16266561380396 SELESAI MULTIDOSE

3 Q-000AG106 1208071009680002 BAHRI Lk Petani _ Masy. Rentan 10/09/1968 53 46-59 Bangun Raya 082277947325 Ya 7/1/2021 CoronaVac 24200121A 16220106942225 8/12/2021 24202321 16266561380396 SELESAI MULTIDOSE

4 Q-000AG0A4 1208071710680001 HOTLIN SARAGIH Lk Petani _ Masy. Rentan 17/10/1968 53 46-59 Bangun Raya 081262324530 Ya 7/1/2021 CoronaVac 24200121A 16220106942225 8/12/2021 24202321 16266561380396 SELESAI MULTIDOSE

5 Q-000AGT3X 1208074101650001 SARLINIM SARAGIH Pr Petani _ Masy. Rentan 01/01/1965 56 46-59 Bangun Raya 081361043068 Ya 7/1/2021 CoronaVac 24200121A 16220106942225 8/12/2021 24202321 16266561380396 SELESAI MULTIDOSE

6 Q-000AGT91 1208075010630002 ROSMAIDA SILALAHI Pr Petani _ Masy. Rentan 10/10/1963 58 46-59 Bangun Raya 082165692882 Ya 7/1/2021 CoronaVac 24200121A 16220106942225 8/12/2021 24202321 16266561380396 SELESAI MULTIDOSE

7 Q-000AGCNF 1208070510660001 BUNGA INTAN DAMANIK Pr Petani _ Masy. Rentan 05/10/1966 55 46-59 Bangun Raya 082167904184 Ya 7/1/2021 CoronaVac 24200121A 16220106942225 8/12/2021 24202321 16266561380396 SELESAI MULTIDOSE

8 Q-000AGM2J 1208074710630001 RATNA Pr Petani _ Masy. Rentan 07/10/1963 58 46-59 Bangun Raya 082365253593 Ya 7/1/2021 CoronaVac 24200121A 16220106942225 8/12/2021 24202321 16266561380396 SELESAI MULTIDOSE

9 Q-000AGMCU 1208075802660001 TUGINAM Pr Petani _ Masy. Rentan 18/02/1966 55 46-59 Bangun Raya 082361523158 Ya 7/1/2021 CoronaVac 24200121A 16220106942225 8/12/2021 24202321 16266561380396 SELESAI MULTIDOSE

10 Q-000AGWQI 1208075205700002 LINDAWATI PURBA Pr Petani _ Masy. Rentan 12/05/1970 51 46-59 Sambosar Raya 082280547944 Ya 7/1/2021 CoronaVac 24200121A 16220106942225 8/12/2021 24202321 16266561380396 SELESAI MULTIDOSE

11 Q-000AGDV5 1208071111650002 PASKAL PURBA DASUHA Lk Petani _ Masy. Rentan 11/11/1965 56 46-59 Bangun Raya 082167904184 Ya 7/1/2021 CoronaVac 24200121A 16220106733653 8/12/2021 24202321 16266561383532 SELESAI MULTIDOSE

12 Q-000AGNRO 1208075811680001 TORMAULI PURBA Pr Petani _ Masy. Rentan 18/09/1968 53 46-59 Bangun Raya 081264201548 Ya 7/1/2021 CoronaVac 24200121A 16220106733653 8/12/2021 24202321 16266561383532 SELESAI MULTIDOSE

13 Q-000AG3AU 1208071505630002 JONNI DAMANIK Lk Petani _ Masy. Rentan 15/05/1963 58 46-59 Sambosar Raya 085358765203 Ya 7/1/2021 CoronaVac 24200121A 16220106733653 8/12/2021 24202321 16266561383532 SELESAI MULTIDOSE

14 G-0133U0CY 1208075005700001 Desimah Girsang Pr Petani _ Masy. Rentan 10/05/1970 51 46-59 Pulibuah 082362842850 Ya 6/22/2021 CoronaVac 8/12/2021 24202321 16266561383532 SELESAI MULTIDOSE

15 Q-000BNC3A 1208077011690002 Elpi Herlina Sinaga Pr Petani _ Masy.Rentan 30/11/1969 52 46-59 Sambosar Raya 085261653503 Ya 7/6/2021 Coronavac 24200121A 16220019644952 8/12/2021 24202321 16266561383532 SELESAI MULTIDOSE

16 Z-0006G515 1207027112480102 Siti Aminah Damanik Pr Petani _ Masy. Rentan 31/12/1948 72 ≥60 Sindar Raya 081361685422 Ya 7/8/2021 CoronaVac 24200121A 16220030161832 8/12/2021 24202321 16266561383532 SELESAI MULTIDOSE

17 Q-000CFKI5 1208074403620001 Kayanim Saragih Pr Petani _ Masy. Rentan 04/03/1962 59 46-59 Amborokan Panei 081263359860 Ya 7/8/2021 CoronaVac 24200121A 16220030161832 8/12/2021 24202321 16266561383532 SELESAI MULTIDOSE
18 G-0133X670 1208071505670002 Sarpianus Saragih Lk Petani _ Masy. Rentan 15/05/1967 54 46-59 Pulibuah 081269748952 Ya 6/22/2021 CoronaVac 24003721 16194039887128 8/12/2021 24202321 16266561383532 SELESAI MULTIDOSE

19 G-013347G2 12080709096500001 BAGIAN SARAGIH LK PETANI _ Masy. Rentan 09/09/1965 55 46-59 SIBAYAK 082362842850 YA 6/22/2021 CoronaVac 24003721 16194039889936 8/12/2021 24202321 16266561383532 SELESAI MULTIDOSE

20 Q-000CTF5Q 1208071510610001 Nuredi Lk Petani _ Masy. Rentan 15/09/1961 59 46-59 Sindar Raya 081362983820 Ya 7/9/2021 CoronaVac 24200121A 16220127798973 8/12/2021 24202321 16266561383532 SELESAI MULTIDOSE

FELIX OSHWALT CHRISTIAN


1 Q-000A4TK5 1208072305020002
RUMAHORBO
Lk Pelajar _ Masy. Umum 23/05/2002 19 18-30 Sambosar Raya 082285636517 Ya 7/1/2021 CoronaVac 24200121A 16220106733653 8/12/2021 24202321 16266561383532 SELESAI MULTIDOSE

GEWINNER SC SENDERANTO
2 Q-000AGA8Y 1208071011940001
SINAGA
Lk Petani _ Masy. Umum 10/11/1994 27 18-30 Sindar Raya 081316881463 Ya 7/1/2021 CoronaVac 24200121A 16220106733653 8/12/2021 24202321 16266561175740 SELESAI MULTIDOSE

3 Q-000AGO54 1271077112740003 HENNI LISBENNI BR PURBA Pr Petani _ Masy. Umum 31/12/1974 46 46-59 Medan 081241230241 Ya 7/1/2021 CoronaVac 24200121A 16220106733653 8/12/2021 24202321 16266561175740 SELESAI MULTIDOSE

4 Q-000AG20E 1208070610720001 JASAMEN DAMANIK Lk Petani _ Masy. Umum 06/10/1972 49 46-59 Bangun Raya 082166814366 Ya 7/1/2021 CoronaVac 24200121A 16220106733653 8/12/2021 24202321 16266561175740 SELESAI MULTIDOSE

5 Q-000AG29F 1208070906850002 NURILHAM Lk Wiraswasta _ Masy. Umum 09/06/1985 36 31-45 Bangun Raya 081397722229 Ya 7/1/2021 CoronaVac 24200121A 16220106737881 8/12/2021 24202321 16266561175740 SELESAI MULTIDOSE

6 S-07868A5E 1208071602920002 JAN ERWINDO SIPAYUNG Lk Wiraswasta _ Masy. Umum 16/02/1992 29 18-30 Bangun Raya 085296776997 Ya 7/1/2021 CoronaVac 24200121A 16220106737881 8/12/2021 24202321 16266561175740 SELESAI MULTIDOSE

7 W-0000ASUU 1272051308920001 POSMA LEO BATARA NAIBAHO Lk Petani _ Masy. Umum 13/08/1992 29 18-30 Pematang Siantar 081264590504 Ya 7/1/2021 CoronaVac 24200121A 16220106737881 8/12/2021 24202321 16266561175740 SELESAI MULTIDOSE

8 W-0000ASFD 1276052106930002 TONI GANDA PUTRA SIRAIT Lk Wiraswasta _ Masy. Umum 21/06/1993 28 18-30 Tebig Tinggi 081362016038 Ya 7/1/2021 CoronaVac 24200121A 16220106737881 8/12/2021 24202321 16266561175740 SELESAI MULTIDOSE

9 W-0000ASEQ 1208071604870001 ARIFIN SARAGIH Lk Petani _ Masy. Umum 16/04/1987 34 31-45 Bangun Raya 082294684557 Ya 7/1/2021 CoronaVac 24200121A 16220106737881 8/12/2021 24202321 16266561175740 SELESAI MULTIDOSE

JAN ERMAN SAH PUTRA


10 W-0000ASKC 1208073006860003
SIPAYUNG
Lk Petani _ Masy. Umum 30/06/1986 35 31-45 Bangun Raya 082160403957 Ya 7/1/2021 CoronaVac 24200121A 16220106737881 8/12/2021 24202321 16266561175740 SELESAI MULTIDOSE

11 P-H7FTY9M2 1208076308990002 Sri Hartati Saragih Pr Pelajar _ Masy.Umum 23/08/1999 22 18-30 Bangun Raya 081377176571 Ya 7/5/2021 Coronavac 24200121A 16220106731313 8/12/2021 24202321 16266561175740 SELESAI MULTIDOSE

12 Q-000BKO3M 1208071012990003 Andyka Rizky Saragih Lk Pelajar _ Masy.Umum 10/12/1999 21 18-30 Sindar Raya 082274857708 Ya 7/6/2021 Coronavac 24200121A 16220019644952 8/12/2021 24202321 16266561175740 SELESAI MULTIDOSE

13 W-0000BVTF 1208070610760001 J.Pardomuan Purba Lk Petani _ Masy.Umum 06/10/1976 45 31-45 Sindar Raya 081361353441 Ya 7/6/2021 Coronavac 24200121A 16220019644952 8/12/2021 24202321 16266561177768 SELESAI MULTIDOSE

14 W-0000CAAO 1208070101720001 Sarikat Damanik LK Petani _ Masy.Umum 01/01/1972 49 46-59 Panei Raya 085360221612 Ya 7/7/2021 CoronaVac 24200121A 06220029957800 8/12/2021 24202321 16266561177768 SELESAI MULTIDOSE

15 Q-000C4156 1208071402920003 Sumaryono Telaumbenua Lk Petani _ Masy.Umum 14/02/1992 29 18-30 Sambosar Raya 082166079829 Ya 7/7/2021 CoronaVac 24200121A 06220029957800 8/12/2021 24202321 16266561177768 SELESAI MULTIDOSE

16 Q-000C4RXB 1208075408010001 Fatma Aulya Sinaga PR Pelajar _ Masy.Umum 14/08/2001 20 18-30 Bahbulian 085358514911 Ya 7/7/2021 CoronaVac 24200121A 06220029957800 8/12/2021 24202321 16266561177768 SELESAI MULTIDOSE

17 Q-000C19K3 1208076610000002 Vita Tiance Purba PR Pelajar _ Masy.Umum 26/10/2002 19 18-30 Durian Banggal 082272143920 Ya 7/7/2021 CoronaVac 24200121A 16220029958268 8/12/2021 24202321 16266561177768 SELESAI MULTIDOSE

18 Q-000C1Y4P 1208074609020001 Laura Evelin Purba PR Pelajar _ Masy.Umum 06/09/2002 19 18-30 Durian Banggal 082370124245 Ya 7/7/2021 CoronaVac 24200121A 16220029958268 8/12/2021 24202321 16266561177768 SELESAI MULTIDOSE

19 Q-000C2JZ7 1208072511800001 Jan Noven Purba LK Petani _ Masy.Umum 25/11/1980 41 31-45 Ramania 085271647629 Ya 7/7/2021 CoronaVac 24200121A 16220029958268 8/12/2021 24202321 16266561177768 SELESAI MULTIDOSE

20 Q-000C2N24 1218084201930007 Sri Irawati Saragih PR Petani _ Masy.Umum 02/01/1993 28 18-30 Ramania 082166384475 Ya 7/7/2021 CoronaVac 24200121A 16220029958268 8/12/2021 24202321 16266561177768 SELESAI MULTIDOSE

21 Q-000CH2GR 1208071509950001 Permata Putra Saragih Lk Wiraswatsa _ Masy. Umum 15/09/1995 26 18-30 Marubun Siboras 082274855507 Ya 7/8/2021 CoronaVac 24200121A 16220030161832 8/12/2021 24202321 16266561177768 SELESAI MULTIDOSE

22 Q-000CGENP 1208074505030001 Mei Miranda Saragih Pr Pelajar _ Masy. Umum 06/05/2003 18 18-30 Marubun Siboras 082267684852 Ya 7/8/2021 CoronaVac 24200121A 16220030161832 8/12/2021 24202321 16266561177768 SELESAI MULTIDOSE

23 Q-000DEAYS 1208072106900002 Wanda Jumitra Saragih Lk Petani _ Masy.Umum 21/06/1990 31 31-45 Panduman 082366056775 Ya 7/12/2021 CoronaVac 24200121A 16220127793185 8/12/2021 24202321 16266561177768 SELESAI MULTIDOSE

24 Q-0000DE0LY 1208076402010002 Nurhajiyati Pr Petani _ Masy.Umum 24/02/2001 20 18-30 Bah Bulian 082267742921 Ya 7/12/2021 CoronaVac 24200121A 16220127790689 8/12/2021 24202321 16266561383064 SELESAI MULTIDOSE

25 Q-000DLOSH 1208070602870007 Hotma Efrizal Rambe Lk Petani _ Masy. Umum 06/02/1987 34 31-45 Bah Bulian 082361332341 Ya 7/13/2021 CoronaVac 24200121A 16220019640880 8/12/2021 24202321 16266561383064 SELESAI MULTIDOSE

26 Q-000DLO8B 1208071005790001 Saripuddin Saragih Lk Petani _ Masy. Umum 10/05/1979 42 31-45 Amborokan Panei ra081377307765 Ya 7/13/2021 CoronaVac 24200121A 16220019640880 8/12/2021 24202321 16266561383064 SELESAI MULTIDOSE

27 Q-000DLO01 1208071103860002 Ibrahim Musoleh Lk Petani _ Masy. Umum 11/03/1986 35 31-45 Amborokan Panei ra081376107015 Ya 7/13/2021 CoronaVac 24200121A 16220019640880 8/12/2021 24202321 16266561383064 SELESAI MULTIDOSE

28 Q-000B9AVJ 1208071401020002 Jon Amando Purba Lk Pelajar _ Masy. Umum 14/01/2002 19 18-30 Amborokan Panei 081264461563 Ya 7/13/2021 CoronaVac 24200121A 16220019640880 8/12/2021 24202321 16266561383064 SELESAI MULTIDOSE

29 W-00008W9Z 1208281608890001 Juniadi Simatupang Lk Petani _ Masy. Umum 16/06/1989 32 31-45 Sinaksak 082294287235 Ya 6/26/2021 CoronaVac 8/12/2021 24202321 16266561383064 SELESAI MULTIDOSE

30 Q-000BND78 1208075909850001 Helsrida Ermoniati Purba Pr Petani _ Masy.Umum 19/09/1985 36 31-45 Panduman 082274363617 Ya 7/6/2021 Coronavac 24200121A 16220019644952 8/12/2021 24202321 16266561383064 SELESAI MULTIDOSE

31 Q-000C5H1L 1208074306720002 Tuminem PR Petani _ Masy.Umum 03/06/1972 49 46-59 Bahbulian 081397786791 Ya 7/7/2021 CoronaVac 24200121A 06220029957800 8/12/2021 24202321 16266561383064 SELESAI MULTIDOSE

32 Q-000C0Z40 1208070212740001 Ramadi Purba LK Petani _ Masy.Umum 02/12/1974 46 46-59 Panei Raya 082272267258 Ya 7/7/2021 CoronaVac 24200121A 06220029957800 8/12/2021 24202321 16266561383064 SELESAI MULTIDOSE

33 Z-000GGY34 1208071812750002 Afdol Reynold Rumahorbo Lk Wiraswatsa _ Masy. Umum 18/12/1975 45 31-45 Sambosar Raya 081269788414 Ya 7/8/2021 CoronaVac 24200121A 16220029950452 8/12/2021 24202321 16266561383064 SELESAI MULTIDOSE

34 Q-000CYD15 1208074504860002 Rosdiana Purba Pr Petani _ Masy. Umum 15/06/1975 46 46-59 Pulibuah 082160994807 Ya 7/9/2021 CoronaVac 24200121A 16220128011117 8/12/2021 24202321 16266561383064 SELESAI MULTIDOSE

35 Q-000DE5ME 1208075703850001 Lira Saragih Pr Petani _ Masy. Umum 17/03/1985 36 31-45 Amborokan Panei R082185355232 Ya 7/12/2021 CoronaVac 24200121A 16220127790689 8/12/2021 24202321 16266561178392 SELESAI MULTIDOSE

36 Q-000DE7L4 1208076812870002 Ikaria Saragih Pr Petani _ Masy. Umum 28/12/1987 33 31-45 Sambosar Raya 085362322561 Ya 7/12/2021 CoronaVac 24200121A 16220127790689 8/12/2021 24202321 16266561178392 SELESAI MULTIDOSE

37 Q-000DE7GX 1208074609990003 Manna Saragih Pr Pelajar _ Masy. Umum 06/09/1999 21 18-30 Sambosar Raya 085362322561 Ya 7/12/2021 CoronaVac 24200121A 16220127790689 8/12/2021 24202321 16266561178392 SELESAI MULTIDOSE
38 Q-0007R35D 1208076704980001 Miranda Sinaga Pr Petani _ Masy. Umum 27/04/1998 23 18-30 Sindar Raya 082274370149 Ya 6/24/2021 CoronaVac 24003721 16194120808697 8/12/2021 24202321 16266561178392 SELESAI MULTIDOSE

39 Q-0007ZRRO 1208070411770001 Harry Wibowo Lk Karyawan _ Masy. Umum 04/11/1977 44 31-45 Bah Bulian 081260345043 Ya 6/25/2021 CoronaVac 24003721 16194228367400 8/12/2021 24202321 16266561178392 SELESAI MULTIDOSE

40 G-0135CRV7 1208075407760002 Rosdiana Sinaga Pr Petani _ Masy. Umum 14/07/1976 45 31-45 Pulibuah 081269748972 Ya 6/22/2021 CoronaVac 8/12/2021 24202321 16266561178392 SELESAI MULTIDOSE

41 Q-0009S957 1208075412720002 Helvrina Hasibuan Pr Petani _ Masy. Umum 14/12/1972 48 46-59 Sindar Raya 082165205598 Ya 7/9/2021 CoronaVac 8/12/2021 24202321 16266561178392 SELESAI MULTIDOSE

1 Q-000AGWTK 1208077107980004 ERLINA Pr Perangkat Nagori _ PUBLIK 31/07/1998 23 18-30 Bangun Raya 082274855482 Ya 7/1/2021 CoronaVac 24200121A 16220106737881 8/12/2021 24202321 16266561178392 SELESAI MULTIDOSE

2 Q-000AG988 1208070902770001 AMRAN SARAGIH Lk Perangkat Nagori _ PUBLIK 09/02/1977 44 31-45 Bah Bulian 082369446799 Ya 7/1/2021 CoronaVac 24200121A 16220106737881 8/12/2021 24202321 16266561178392 SELESAI MULTIDOSE

3 Q-000AGMGQ 1208075708820003 SUSILAWATI Pr Kader _ PUBLIK 17/08/1982 39 31-45 Bah Bulian 082369446799 Ya 7/1/2021 CoronaVac 24200121A 16220106737881 8/12/2021 24202321 16266561178392 SELESAI MULTIDOSE

4 W-000ASGS 1208271907840001 JULFRISMAN SINAGA Lk PNS _ PUBLIK 19/07/1984 37 31-45 Bangun Raya 081362362302 Ya 7/1/2021 CoronaVac 24200121A 16220106737881 8/12/2021 24202321 16266561178392 SELESAI MULTIDOSE

Keterangan ***Merek Vaksin


* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja Kepesertaan BPJS Diketahui Oleh :
Kelompok Umur: Pekerjaan: BPJS PBI 25 Pekerjaan Puskesmas Sindar Raya
18-30 19 A 0 BPJS Non PBI 14 A 0
31-45 19 B 0 Non Anggota 38 B 0
46-59 26 C 0 C 0
≥ 60 tahun 13 D 0 Total 77
Total 77 E 0 D 0
Total 0 E 0
Pemberian Dosis Total 0
Dosis 1 0 Kriahenta,SKM
Dosis 2 77 NIP. 196906071992032002
Total 77
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : SINDAR RAYA


Jumlah vaksin yang digunakan :
Single dose -
Multidose : 16 (Vial)
Tanggal pelaksanaan : 05 Agustus 2021
Tempat pelaksanaan : Puskesmas Sindar Raya

Kepesertaan BPJS (tulis


Vaksin yang
Nama OPD 'Ya' pada kolom yang Dosis I Dosis 2
Kategori (Nakes, Nama / Keterangan digunakan
(jika Umur sesuai)
Jenis Lansia, Publik, Tanggal Kelompok Tanggal Jenis / (Ditunda / Tidak
No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* melayani (18 sd ≥ 60 Alamat No. Hp
Kelamin Mays. Rentan, Lahir Umur BPJS Screening Merek Tanggal Tanggal Diberikan /
instansi/dina tahun) BPJS Non (single dose /
Masy. Umum) Non Vaksin *** Pemberian No. Batch No. Serial Pemberian No. Batch No. Serial Lanjut)
s) PBI Anggota multidose)
PBI Vaksinasi Vaksinasi

1 P-6CE34Y8Y 120807490830001 ASLIAH PR KARYAWAN SWASTA _ PELAYANAN PUBLIK 09/01/1983 38 31-45 BAHBULIAN 082273636293 Ya 8/5/2021 CoronaVac 8/5/2021 24004521 16246896852333 LANJUT MULTIDOSE

2 P-6BOCQHGZ 1208077012850002 EVI SRIWAHYUNI PR KARYAWAN SWASTA _ PELAYANAN PUBLIK 30/12/1985 35 31-45 BAHBULIAN 085359139067 Ya 8/5/2021 CoronaVac 8/5/2021 24004521 16246896852333 LANJUT MULTIDOSE

3 P-6BCH81HK 1208070508940001 MUHAMMAD MUIS LK KARYAWAN SWASTA _ PELAYANAN PUBLIK 05/08/1994 27 18-30 BAHBULIAN 081385720435 Ya 8/5/2021 CoronaVac 8/5/2021 24004521 16246896852333 LANJUT MULTIDOSE

4 P-6B1GWF4X 12080707079100004 PARI JUSMAN LK KARYAWAN SWASTA _ PELAYANAN PUBLIK 07/07/1991 30 18-30 BAHBULIAN 082272391788 Ya 8/5/2021 CoronaVac 8/5/2021 24004521 16246896852333 LANJUT MULTIDOSE

5 P-6ALLCHH1 1208071905930001 ADI PURINO LK KARYAWAN SWASTA _ PELAYANAN PUBLIK 19/05/1993 28 18-30 BAHBULIAN 082274168595 Ya 8/5/2021 CoronaVac 8/5/2021 24004521 16246896852333 LANJUT MULTIDOSE

6 P-6ACO9074 1208070208810001 SAHIDIN LK KARYAWAN SWASTA _ PELAYANAN PUBLIK 02/08/1981 40 31-45 BAHBULIAN 081273410467 Ya 8/5/2021 CoronaVac 8/5/2021 24004521 16246896852333 LANJUT MULTIDOSE

7 P-6A3SBHEO 1208072211840003 PONIMIN LK KARYAWAN SWASTA _ PELAYANAN PUBLIK 28/06/1985 36 31-45 BAHBULIAN 082166872821 Ya 8/5/2021 CoronaVac 8/5/2021 24004521 16246896852333 LANJUT MULTIDOSE

8 P-69NVYNAN 1208070508850001 KHAIRUDIN LK KARYAWAN SWASTA _ PELAYANAN PUBLIK 05/08/1985 36 31-45 BAHBULIAN 081260838106 Ya 8/5/2021 CoronaVac 8/5/2021 24004521 16246896852333 LANJUT MULTIDOSE

9 P-69C5NSAN 1208070203870001 SUPRIANTO DAMANIK LK KARYAWAN SWASTA _ PELAYANAN PUBLIK 02/03/1987 34 31-45 BAHBULIAN 081278115553 Ya 8/5/2021 CoronaVac 8/5/2021 24004521 16246896852333 LANJUT MULTIDOSE

10 P-68TPOH9E 1208077112860001 EVA SUSIANA PR KARYAWAN SWASTA _ PELAYANAN PUBLIK 31/12/1986 34 31-45 BAHBULIAN 082276860422 Ya 8/5/2021 CoronaVac 8/5/2021 24004521 16246896852333 LANJUT MULTIDOSE

11 P-63MBWLVP 1208076401770001 SUPRIATI PR KARYAWAN SWASTA _ PELAYANAN PUBLIK 24/01/1977 44 31-45 BAHBULIAN 085261128363 Ya 8/5/2021 CoronaVac 8/5/2021 24004521 16246896852333 LANJUT MULTIDOSE

12 P-639HYLUD 1208076009770002 HERAWATI PR KARYAWAN SWASTA _ PELAYANAN PUBLIK 20/09/1977 44 31-45 BAHBULIAN 082288411620 Ya 8/5/2021 CoronaVac 8/5/2021 24004521 16246896850617 LANJUT MULTIDOSE

13 P-6WKHMUN0 1208070812860001 IRWAN LK KARYAWAN SWASTA _ PELAYANAN PUBLIK 08/02/1985 36 31-45 BAHBULIAN 081396995321 Ya 8/5/2021 CoronaVac 8/5/2021 24004521 16246896850617 LANJUT MULTIDOSE

14 P-62F719QF 1208071808740002 SUHARDI LK KARYAWAN SWASTA _ PELAYANAN PUBLIK 18/08/1974 47 46-59 BAHBULIAN 081385720440 Ya 8/5/2021 CoronaVac 8/5/2021 24004521 16246896850617 LANJUT MULTIDOSE

15 P-61YL4WF4 1218171506870001 JONI SANTOMO SIPAYUNG LK KARYAWAN SWASTA _ PELAYANAN PUBLIK 12/06/1987 34 31-45 BAHBULIAN 085262997179 Ya 8/5/2021 CoronaVac 8/5/2021 24004521 16246896850617 LANJUT MULTIDOSE

16 P-61M3Y43U 1208073112840002 FAHRUL RISKI LK KARYAWAN SWASTA _ PELAYANAN PUBLIK 04/06/1984 37 31-45 BAHBULIAN 082287293527 Ya 8/5/2021 CoronaVac 8/5/2021 24004521 16246896850617 LANJUT MULTIDOSE

17 P-6166GEXK 1208072810840001 WAGIRAN LK KARYAWAN SWASTA _ PELAYANAN PUBLIK 28/10/1984 37 31-45 BAHBULIAN 082186126088 Ya 8/5/2021 CoronaVac 8/5/2021 24004521 16246896850617 LANJUT MULTIDOSE

18 P-60PASDGN 1218092405840001 RUDIANSYAH LK KARYAWAN SWASTA _ PELAYANAN PUBLIK 24/05/1984 37 31-45 BAHBULIAN 082169889763 Ya 8/5/2021 CoronaVac 8/5/2021 24004521 16246896850617 LANJUT MULTIDOSE

19 P-609VPFRY 1208070806760004 SARIFIN PURBA LK KARYAWAN SWASTA _ PELAYANAN PUBLIK 08/06/1976 45 31-45 BAHBULIAN 0852619770945 Ya 8/5/2021 CoronaVac 8/5/2021 24004521 16246896850617 LANJUT MULTIDOSE

20 P-5ZUBZBNR 1208072011880001 JEFRI DAMANIK LK KARYAWAN SWASTA _ PELAYANAN PUBLIK 20/11/1988 33 31-45 BAHBULIAN 082273629418 Ya 8/5/2021 CoronaVac 8/5/2021 24004521 16246896850617 LANJUT MULTIDOSE

21 P-5ZHWOCFF 1208072011860002 SUSANTO LK KARYAWAN SWASTA _ PELAYANAN PUBLIK 20/11/1985 36 31-45 BAHBULIAN 085358800442 Ya 8/5/2021 CoronaVac 8/5/2021 24004521 16246896850617 LANJUT MULTIDOSE

22 P-5YVUW3B2 1208071711780001 RUSDIANTO LK KARYAWAN SWASTA _ PELAYANAN PUBLIK 17/11/1978 43 31-45 BAHBULIAN 082293204390 Ya 8/5/2021 CoronaVac 8/5/2021 24004521 16246896850617 LANJUT MULTIDOSE

23 P-5YBO33BC 1208072904820001 MISWANDI LK KARYAWAN SWASTA _ PELAYANAN PUBLIK 29/04/1982 39 31-45 BAHBULIAN 081263094768 Ya 8/5/2021 CoronaVac 8/5/2021 24004521 16246890458845 LANJUT MULTIDOSE

24 P-5XXTNEZS 1208073112760003 DENI SUTARA LK KARYAWAN SWASTA _ PELAYANAN PUBLIK 31/12/1976 44 31-45 BAHBULIAN 082250917290 Ya 8/5/2021 CoronaVac 8/5/2021 24004521 16246890458845 LANJUT MULTIDOSE

25 P-5XC9NGAZ 1208071206760001 WALIMEN LK KARYAWAN SWASTA _ PELAYANAN PUBLIK 12/06/1978 43 31-45 BAHBULIAN 085260588643 Ya 8/5/2021 CoronaVac 8/5/2021 24004521 16246890458845 LANJUT MULTIDOSE

26 P-5WVXZD8V 1208071609810001 RAHMAT LK KARYAWAN SWASTA _ PELAYANAN PUBLIK 16/09/1985 36 31-45 BAHBULIAN 085296479434 Ya 8/5/2021 CoronaVac 8/5/2021 24004521 16246890458845 LANJUT MULTIDOSE
27 P-5UAIIGU1 1208072310850001 ARDIANSYAH SITIO LK KARYAWAN SWASTA _ PELAYANAN PUBLIK 23/10/1985 36 31-45 BAHBULIAN 081377379148 Ya 8/5/2021 CoronaVac 8/5/2021 24004521 16246890458845 LANJUT MULTIDOSE

28 P-5TAY4OFO 1208072008780001 DONNYTO LK KARYAWAN SWASTA _ PELAYANAN PUBLIK 20/06/1978 43 31-45 BAHBULIAN 082367300059 Ya 8/5/2021 CoronaVac 8/5/2021 24004521 16246890458845 LANJUT MULTIDOSE

29 P-5SV5GRKC 1219035310800006 SUWARNI LK KARYAWAN SWASTA _ PELAYANAN PUBLIK 13/10/1980 41 31-45 BAHBULIAN 085330566196 Ya 8/5/2021 CoronaVac 8/5/2021 24004521 16246890458845 LANJUT MULTIDOSE

30 P-5S6ZAUWB 1208074408750001 RIAWATI LK KARYAWAN SWASTA _ PELAYANAN PUBLIK 04/08/1975 46 46-59 BAHBULIAN 085371994037 Ya 8/5/2021 CoronaVac 8/5/2021 24004521 16246890458845 LANJUT MULTIDOSE

31 P-5RM2FLK3 1208075907890001 RINI UTAMI LK KARYAWAN SWASTA _ PELAYANAN PUBLIK 19/07/1989 32 31-45 BAHBULIAN 081361133347 Ya 8/5/2021 CoronaVac 8/5/2021 24004521 16246890458845 LANJUT MULTIDOSE

32 P-5R7NX3Q9 1208070802790001 SUSILO LK KARYAWAN SWASTA _ PELAYANAN PUBLIK 08/02/1979 42 31-45 BAHBULIAN 081362478016 Ya 8/5/2021 CoronaVac 8/5/2021 24004521 16246890458845 LANJUT MULTIDOSE

33 P-5QZ01VKT 1208072509960001 SAPUTRA LK KARYAWAN SWASTA _ PELAYANAN PUBLIK 25/09/1996 25 18-30 BAHBULIAN 082294981516 Ya 8/5/2021 CoronaVac 8/5/2021 24004521 16246890458845 LANJUT MULTIDOSE

34 P-5PVLODGQ 1218082811570002 ABDUL MAJID NASUTION LK KARYAWAN SWASTA _ PELAYANAN PUBLIK 28/11/1981 40 31-45 BAHBULIAN 085362894996 Ya 8/5/2021 CoronaVac 8/5/2021 24004521 16246896849073 LANJUT MULTIDOSE

35 P-5PFZG26Q 1208071111830001 SURIADI LK KARYAWAN SWASTA _ PELAYANAN PUBLIK 11/11/1983 38 31-45 BAHBULIAN 085333667137 Ya 8/5/2021 CoronaVac 8/5/2021 24004521 16246896849073 LANJUT MULTIDOSE

36 P-50W5Z4QZ 1218130807750002 SISWOYO LK KARYAWAN SWASTA _ PELAYANAN PUBLIK 08/06/1986 35 31-45 BAHBULIAN 081381666075 Ya 8/5/2021 CoronaVac 8/5/2021 24004521 16246896849073 LANJUT MULTIDOSE

37 P-5090QB4R 1208071005720001 NASIB LK KARYAWAN SWASTA _ PELAYANAN PUBLIK 10/05/1972 49 46-59 BAHBULIAN 081397718182 Ya 8/5/2021 CoronaVac 8/5/2021 24004521 16246896849073 LANJUT MULTIDOSE

38 P-5MVVPQLX 1208073101780002 HERIYANTO LK KARYAWAN SWASTA _ PELAYANAN PUBLIK 31/01/1978 43 31-45 BAHBULIAN 081267140860 Ya 8/5/2021 CoronaVac 8/5/2021 24004521 16246896849073 LANJUT MULTIDOSE

39 P-5MDPUFNI 1208072906930001 MUHAMMAD KHOLIL LK KARYAWAN SWASTA _ PELAYANAN PUBLIK 29/06/1993 28 18-30 BAHBULIAN 085277189327 Ya 8/5/2021 CoronaVac 8/5/2021 24004521 16246896849073 LANJUT MULTIDOSE

40 P-5LHUFHPU 1208071411850001 MUHAMMAD SYAFRIZAL LK KARYAWAN SWASTA _ PELAYANAN PUBLIK 14/11/1985 36 31-45 BAHBULIAN 085260534773 Ya 8/5/2021 CoronaVac 8/5/2021 24004521 16246896849073 LANJUT MULTIDOSE

41 P-5KPN2HNT 1208070806880001 BOIMIN LK KARYAWAN SWASTA _ PELAYANAN PUBLIK 08/06/1988 33 31-45 BAHBULIAN 085261586184 Ya 8/5/2021 CoronaVac 8/5/2021 24004521 16246896849073 LANJUT MULTIDOSE

42 P-5K3TAWKA 1208072107770001 WAGIMIN LK KARYAWAN SWASTA _ PELAYANAN PUBLIK 21/07/1977 44 31-45 BAHBULIAN 081376850037 Ya 8/5/2021 CoronaVac 8/5/2021 24004521 16246896849073 LANJUT MULTIDOSE

43 P-5JLZ9F7X 1208070801850001 MARIADI LK KARYAWAN SWASTA _ PELAYANAN PUBLIK 08/01/1985 36 31-45 BAHBULIAN 082297396340 Ya 8/5/2021 CoronaVac 8/5/2021 24004521 16246896849073 LANJUT MULTIDOSE

44 P-5J0MEWX2 1208071005730001 PAERAN LK KARYAWAN SWASTA _ PELAYANAN PUBLIK 01/07/1973 48 46-59 BAHBULIAN 085375890099 Ya 8/5/2021 CoronaVac 8/5/2021 24004521 16246896849073 LANJUT MULTIDOSE

45 P-515SF825 1208070601900001 JOKO ASHARI LK KARYAWAN SWASTA _ PELAYANAN PUBLIK 10/05/1990 31 31-45 BAHBULIAN 085338162517 Ya 8/5/2021 CoronaVac 8/5/2021 24004521 16246896851241 LANJUT MULTIDOSE

46 P-5HEXP5ZA 1218081108930003 SYAPARUDDIN LK KARYAWAN SWASTA _ PELAYANAN PUBLIK 11/08/1993 28 18-30 BAHBULIAN 085215136641 Ya 8/5/2021 CoronaVac 8/5/2021 24004521 16246896851241 LANJUT MULTIDOSE

47 P-5G161VX6 1208071801880002 SUPRIADI LK KARYAWAN SWASTA _ PELAYANAN PUBLIK 18/01/1988 33 31-45 BAHBULIAN 085338165732 Ya 8/5/2021 CoronaVac 8/5/2021 24004521 16246896851241 LANJUT MULTIDOSE

48 P-5FQPWSXV 1208070705770001 SUGIANTO SARAGIH LK KARYAWAN SWASTA _ PELAYANAN PUBLIK 07/05/1977 44 31-45 BAHBULIAN 082194973902 Ya 8/5/2021 CoronaVac 8/5/2021 24004521 16246896851241 LANJUT MULTIDOSE

49 P-5F0X1SAB 1208070807760001 SUPRIADI LK KARYAWAN SWASTA _ PELAYANAN PUBLIK 08/07/1976 45 31-45 BAHBULIAN 085296686639 Ya 8/5/2021 CoronaVac 8/5/2021 24004521 16246896851241 LANJUT MULTIDOSE

50 P-5EDL2LRU 1208070809720001 MISRI LK KARYAWAN SWASTA _ PELAYANAN PUBLIK 08/09/1972 49 46-59 BAHBULIAN 081262916264 Ya 8/5/2021 CoronaVac 8/5/2021 24004521 16246896851241 LANJUT MULTIDOSE

51 P-5D4FGVDO 1271117105000004 TITAH MEILIN SAGALA LK PELAJAR _ MASYARAKAT UMUM 31/05/2000 21 18-30 BAHBULIAN 085330318469 Ya 8/5/2021 CoronaVac 8/5/2021 24004521 16246896851241 LANJUT MULTIDOSE

52 P-5CCGG0XE 1208073004810001 JUMRI LK KARYAWAN SWASTA _ PELAYANAN PUBLIK 08/03/1985 36 31-45 BAHBULIAN 082245348690 Ya 8/5/2021 CoronaVac 8/5/2021 24004521 16246896851241 LANJUT MULTIDOSE

53 P-5BNFJ3VW 1208075501920001 NOVITA DEWI LK KARYAWAN SWASTA _ PELAYANAN PUBLIK 15/05/1992 29 18-30 BAHBULIAN 081370060625 Ya 8/5/2021 CoronaVac 8/5/2021 24004521 16246896851241 LANJUT MULTIDOSE

54 P-5AVMJ652 1208072709970002 HERI SETIAWAN LK KARYAWAN SWASTA _ PELAYANAN PUBLIK 27/09/1997 24 18-30 BAHBULIAN 082272392276 Ya 8/5/2021 CoronaVac 8/5/2021 24004521 16246896851241 LANJUT MULTIDOSE

55 P-5A10ZVLE 1208070812800004 SAMIUN BASIR LK KARYAWAN SWASTA _ PELAYANAN PUBLIK 08/12/1985 35 31-45 BAHBULIAN 085275837958 Ya 8/5/2021 CoronaVac 8/5/2021 24004521 16246896852177 LANJUT MULTIDOSE

56 P-58V40XMW 1208070610760002 EDI SAHURI LK KARYAWAN SWASTA _ PELAYANAN PUBLIK 06/10/1976 45 31-45 BAHBULIAN 082277264161 Ya 8/5/2021 CoronaVac 8/5/2021 24004521 16246896852177 LANJUT MULTIDOSE

57 P-57WPMAC1 1208073009890001 BAHRI LK KARYAWAN SWASTA _ PELAYANAN PUBLIK 30/09/1989 32 31-45 BAHBULIAN 085370222283 Ya 8/5/2021 CoronaVac 8/5/2021 24004521 16246896852177 LANJUT MULTIDOSE

58 P-56V0DMFL 1208071703950002 JIAHLUL FADLI SUANDI LK KARYAWAN SWASTA _ PELAYANAN PUBLIK 13/03/1995 26 18-30 BAHBULIAN 082288447605 Ya 8/5/2021 CoronaVac 8/5/2021 24004521 16246896852177 LANJUT MULTIDOSE

59 P-55QPSNUC 1208070901950001 BAYU ASHARI SARAGIH LK KARYAWAN SWASTA _ PELAYANAN PUBLIK 09/01/1995 26 18-30 BAHBULIAN 082360356861 Ya 8/5/2021 CoronaVac 8/5/2021 24004521 16246896852177 LANJUT MULTIDOSE

60 P-53OMR600 1208071704810001 SAFII PURBA LK KARYAWAN SWASTA _ PELAYANAN PUBLIK 17/04/1981 40 31-45 BAHBULIAN 085373683050 Ya 8/5/2021 CoronaVac 8/5/2021 24004521 16246896852177 LANJUT MULTIDOSE

61 P-520WF7QL 1208071804950002 TRISNO PRATOMO LK KARYAWAN SWASTA _ PELAYANAN PUBLIK 18/04/1993 28 18-30 BAHBULIAN 085215136082 Ya 8/5/2021 CoronaVac 8/5/2021 24004521 16246896852177 LANJUT MULTIDOSE

62 P-51UGKBGO 1208072105810002 HARTOMO LK KARYAWAN SWASTA _ PELAYANAN PUBLIK 21/05/1981 40 31-45 BAHBULIAN 085274342347 Ya 8/5/2021 CoronaVac 8/5/2021 24004521 16246896852177 LANJUT MULTIDOSE
63 P-512ACYNW 1208071904860002 ARIONO LK KARYAWAN SWASTA _ PELAYANAN PUBLIK 19/04/1986 35 31-45 BAHBULIAN 082361905265 Ya 8/5/2021 CoronaVac 8/5/2021 24004521 16246896852177 LANJUT MULTIDOSE

64 P-50EOCPKI 1208070807870003 JUL ANSHORI FADLY PURBA LK KARYAWAN SWASTA _ PELAYANAN PUBLIK 08/07/1987 34 31-45 BAHBULIAN 081265898242 Ya 8/5/2021 CoronaVac 8/5/2021 24004521 16246896852177 LANJUT MULTIDOSE

65 P-4YX5DQSJ 1208073011870002 ENDRA SRI WAHYUDI LK KARYAWAN SWASTA _ PELAYANAN PUBLIK 30/11/1987 34 31-45 BAHBULIAN 082272265078 Ya 8/5/2021 CoronaVac 8/5/2021 24004521 16246896852177 LANJUT MULTIDOSE

66 P-4Y8SH710 1208071612770001 HARDIANTO LK KARYAWAN SWASTA _ PELAYANAN PUBLIK 16/12/1980 40 31-45 BAHBULIAN 085322820164 Ya 8/5/2021 CoronaVac 8/5/2021 24004521 16246896851553 LANJUT MULTIDOSE

67 P-4XBY6GOI 1208072209820002 JUNAIDI LK KARYAWAN SWASTA _ PELAYANAN PUBLIK 22/09/1982 39 31-45 BAHBULIAN 082273852227 Ya 8/5/2021 CoronaVac 8/5/2021 24004521 16246896851553 LANJUT MULTIDOSE

68 P-4VQVSKDP 1208070209910001 SUPRIONO LK KARYAWAN SWASTA _ PELAYANAN PUBLIK 02/09/1991 30 18-30 BAHBULIAN 082276574981 Ya 8/5/2021 CoronaVac 8/5/2021 24004521 16246896851553 LANJUT MULTIDOSE

69 P-6HS9GJST 1276022302940002 KIKI RIZKI LK KARYAWAN SWASTA _ PELAYANAN PUBLIK 23/02/1994 27 18-30 BAHBULIAN 085270677705 Ya 8/5/2021 CoronaVac 8/5/2021 24004521 16246896851553 LANJUT MULTIDOSE

70 P-219LISGJ 1208070312800002 SURATMAN LK KARYAWAN SWASTA _ PELAYANAN PUBLIK 03/12/1980 40 31-45 BAHBULIAN 082272342074 Ya 8/5/2021 CoronaVac 8/5/2021 24004521 16246896851553 LANJUT MULTIDOSE

71 P-1PU522GM 1208071312720001 SUKARDI LK KARYAWAN SWASTA _ PELAYANAN PUBLIK 13/12/1972 48 46-59 BAHBULIAN 081260572537 Ya 8/5/2021 CoronaVac 8/5/2021 24004521 16246896851553 LANJUT MULTIDOSE

72 P-6U4F7GD1 1208070301000001 AHMAD FAUJI LK PELAJAR _ MASYARAKAT UMUM 03/03/2000 21 18-30 BAHBULIAN 082294382043 Ya 8/5/2021 CoronaVac 8/5/2021 24004521 16246896851553 LANJUT MULTIDOSE

73 P-6TU9X84H 1276025704930001 SUMARNI LK KARYAWAN SWASTA _ PELAYANAN PUBLIK 14/04/1993 28 18-30 BAHBULIAN 081275620619 Ya 8/5/2021 CoronaVac 8/5/2021 24004521 16246896851553 LANJUT MULTIDOSE

74 P-6TLACC0M 1208075707840002 SILVIA NINGRUM LK KARYAWAN SWASTA _ PELAYANAN PUBLIK 17/07/1984 37 31-45 BAHBULIAN 082211307234 Ya 8/5/2021 CoronaVac 8/5/2021 24004521 16246896851553 LANJUT MULTIDOSE

75 P-6KJYUZ2J 1208072009860002 AMAT SAFII LK KARYAWAN SWASTA _ PELAYANAN PUBLIK 20/09/1986 35 31-45 BAHBULIAN 081263112564 Ya 8/5/2021 CoronaVac 8/5/2021 24004521 16246896851553 LANJUT MULTIDOSE

76 P-6KCGTJHC 1208077004790001 MANSISNI LK KARYAWAN SWASTA _ PELAYANAN PUBLIK 30/04/1979 42 31-45 BAHBULIAN 082370945721 Ya 8/5/2021 CoronaVac 8/5/2021 24004521 16246896851553 LANJUT MULTIDOSE

77 P-6K39MF76 2171106206869005 YUNI SYAFITRI,S.S LK KARYAWAN SWASTA _ PELAYANAN PUBLIK 22/06/1986 35 31-45 BAHBULIAN 082165137510 Ya 8/5/2021 CoronaVac 8/5/2021 24004521 16246890249961 LANJUT MULTIDOSE

78 P-6UREWUBJ 1208076509920001 AYUNI DEWI LESTARI LK KARYAWAN SWASTA _ PELAYANAN PUBLIK 25/09/1992 29 18-30 BAHBULIAN 082273629418 Ya 8/5/2021 CoronaVac 8/5/2021 24004521 16246890249961 LANJUT MULTIDOSE

79 P-6UCSY1ZJ 1208074903040001 HAIRUM NAFSIAH PURBA LK PELAJAR _ MASYARAKAT UMUM 09/03/2004 17 0 BAHBULIAN 081262437706 Ya 8/5/2021 CoronaVac 8/5/2021 24004521 16246890249961 LANJUT MULTIDOSE

80 P-6JSSIDJW 1208074311940001 LUPI ANDRIANA LK KARYAWAN SWASTA _ PELAYANAN PUBLIK 03/11/1994 27 18-30 BAHBULIAN 081264107559 Ya 8/5/2021 CoronaVac 8/5/2021 24004521 16246890249961 LANJUT MULTIDOSE

81 P-6JLVR421 1208076105810001 SABARINA DAMANIK LK KARYAWAN SWASTA _ PELAYANAN PUBLIK 21/05/1981 40 31-45 BAHBULIAN 082213368211 Ya 8/5/2021 CoronaVac 8/5/2021 24004521 16246890249961 LANJUT MULTIDOSE

82 P-6JF4X1SM 1503034812890009 DEWI MASTURA LK KARYAWAN SWASTA _ PELAYANAN PUBLIK 18/12/1989 31 31-45 BAHBULIAN 081265898249 Ya 8/5/2021 CoronaVac 8/5/2021 24004521 16246890249961 LANJUT MULTIDOSE

83 P-61R8122M 1208072606000002 RISKI RIFAI LK PELAJAR _ MASYARAKAT UMUM 26/06/2000 21 18-30 BAHBULIAN 082252531784 Ya 8/5/2021 CoronaVac 8/5/2021 24004521 16246890249961 LANJUT MULTIDOSE

84 P-6J05TWKW 1208070707950002 ANWAR TALIP LK KARYAWAN SWASTA _ PELAYANAN PUBLIK 07/07/1995 26 18-30 BAHBULIAN 082363043168 Ya 8/5/2021 CoronaVac 8/5/2021 24004521 16246890249961 LANJUT MULTIDOSE

85 P-6J7RSP9N 1208070503020001 AGUNG SETIAWAN LK PELAJAR _ MASYARAKAT UMUM 05/03/2002 19 18-30 BAHBULIAN 081313427514 Ya 8/5/2021 CoronaVac 8/5/2021 24004521 16246890249961 LANJUT MULTIDOSE

86 P-6BL0QP4N 1218161404850002 MAYENDRA LK KARYAWAN SWASTA _ PELAYANAN PUBIK 14/04/1985 36 31-45 BAHBULIAN 081260840052 Ya 8/5/2021 CoronaVac 8/5/2021 24003721 16246890249961 LANJUT MULTIDOSE

87 P-5TRRN4DV 1276023005840001 ANDI SYAHPUTRA LK KARYAWAN SWASTA _ PELAYANAN PUBIK 30/05/1984 37 31-45 BAHBULIAN 082363963569 Ya 8/5/2021 CoronaVac 8/5/2021 24003721 16246896859213 LANJUT MULTIDOSE

88 P-5TRRN4DV 1208070303840001 SADI LK KARYAWAN SWASTA _ PELAYANAN PUBIK 03/03/1984 37 31-45 BAHBULIAN 085338167321 Ya 8/5/2021 CoronaVac 8/5/2021 24003721 16246896859213 LANJUT MULTIDOSE

89 P-5SXVVHZL 1208071801850001 ISWANTO LK KARYAWAN SWASTA _ PELAYANAN PUBIK 10/01/1988 33 31-45 BAHBULIAN 08126478807 Ya 8/5/2021 CoronaVac 8/5/2021 24003721 16246896859213 LANJUT MULTIDOSE

90 P-5SFV61GS 120807140910001 PANDI SUHENDRI LK KARYAWAN SWASTA _ PELAYANAN PUBIK 14/07/1991 30 18-30 BAHBULIAN 081264164183 Ya 8/5/2021 CoronaVac 8/5/2021 24003721 16246896859213 LANJUT MULTIDOSE

91 P-5S0L5DKM 1208071504910002 APRIYANTO LK KARYAWAN SWASTA _ PELAYANAN PUBIK 15/04/1991 30 18-30 BAHBULIAN 082297372052 Ya 8/5/2021 CoronaVac 8/5/2021 24003721 16246896859213 LANJUT MULTIDOSE

92 P-SRNGSBTV 3303150107880024 JAMAL NUR JATUN LK KARYAWAN SWASTA _ PELAYANAN PUBIK 01/07/1988 33 31-45 BAHBULIAN 085260969978 Ya 8/5/2021 CoronaVac 8/5/2021 24003721 16246896859213 LANJUT MULTIDOSE

93 P-5R5ESKI5 1208071501850001 JUPRIADI LK KARYAWAN SWASTA _ PELAYANAN PUBIK 15/01/1985 36 31-45 BAHBULIAN 085362333979 Ya 8/5/2021 CoronaVac 8/5/2021 24003721 16246896859213 LANJUT MULTIDOSE

94 P-5QD8UJ5Z 1208072701870003 ASPANDI PRIA PURNAMAWAN LK KARYAWAN SWASTA _ PELAYANAN PUBIK 27/07/1987 34 31-45 BAHBULIAN 082213064652 Ya 8/5/2021 CoronaVac 8/5/2021 24003721 16246896859213 LANJUT MULTIDOSE

95 P-5PSGEZUF 1208070107780001 ILHAMUDDIN LK KARYAWAN SWASTA _ PELAYANAN PUBIK 01/07/1978 43 31-45 BAHBULIAN 081260959295 Ya 8/5/2021 CoronaVac 8/5/2021 24003721 16246896859213 LANJUT MULTIDOSE

96 P-5PDOZDBU 1208071307970001 RAHMATUL YUSMAN LK KARYAWAN SWASTA _ PELAYANAN PUBIK 13/07/1987 34 31-45 BAHBULIAN 085338168346 Ya 8/5/2021 CoronaVac 8/5/2021 24003721 16246896859213 LANJUT MULTIDOSE

97 P-5NXX9A51 12181611002820002 SURIYONO LK KARYAWAN SWASTA _ PELAYANAN PUBIK 11/02/1982 39 31-45 BAHBULIAN 085265293893 Ya 8/5/2021 CoronaVac 8/5/2021 24003721 16246890457129 LANJUT MULTIDOSE

98 P-5NHSGUXV 1208070209900002 MISWALDI LK KARYAWAN SWASTA _ PELAYANAN PUBIK 02/09/1990 31 31-45 BAHBULIAN 085361574386 Ya 8/5/2021 CoronaVac 8/5/2021 24003721 16246890457129 LANJUT MULTIDOSE
99 P-5MW40MK5 1208070108820001 PARLINDUNGAN SARAGIH LK KARYAWAN SWASTA _ PELAYANAN PUBIK 11/11/1981 40 31-45 BAHBULIAN 085361230846 Ya 8/5/2021 CoronaVac 8/5/2021 24003721 16246890457129 LANJUT MULTIDOSE

100 P-5MCE40E6 1208071208960002 NUR MISBAH LK KARYAWAN SWASTA _ PELAYANAN PUBIK 12/08/1995 26 18-30 BAHBULIAN 0812274457701 Ya 8/5/2021 CoronaVac 8/5/2021 24003721 16246890457129 LANJUT MULTIDOSE

101 P-5LRJA890 1222011909850002 M. ICHSAN SIREGAR LK KARYAWAN SWASTA _ PELAYANAN PUBIK 19/09/1985 36 31-45 BAHBULIAN 082304720197 Ya 8/5/2021 CoronaVac 8/5/2021 24003721 16246890457129 LANJUT MULTIDOSE

102 P-5L60KF37 1208070301920002 JUNAIDI LK KARYAWAN SWASTA _ PELAYANAN PUBIK 03/01/1992 29 18-30 BAHBULIAN 085276235410 Ya 8/5/2021 CoronaVac 8/5/2021 24003721 16246890457129 LANJUT MULTIDOSE

103 P-5KNJ9PMS 208070806760001 WAHYUDI LK KARYAWAN SWASTA _ PELAYANAN PUBIK 08/06/1976 45 31-45 BAHBULIAN 085261128363 Ya 8/5/2021 CoronaVac 8/5/2021 24003721 16246890457129 LANJUT MULTIDOSE

104 P-5JX9ZJXA 1208071010800001 SUMARI PANE LK KARYAWAN SWASTA _ PELAYANAN PUBIK 10/10/1980 41 31-45 BAHBULIAN 085263009929 Ya 8/5/2021 CoronaVac 8/5/2021 24003721 16246890457129 LANJUT MULTIDOSE

105 P-5G1FQSCS 1208072706950001 YOPI ARFANDI LK KARYAWAN SWASTA _ PELAYANAN PUBIK 27/06/1995 26 18-30 BAHBULIAN 082267565058 Ya 8/5/2021 CoronaVac 8/5/2021 24003721 16246890457129 LANJUT MULTIDOSE

106 P-5FL1IC4H 1218080509800003 SUMADI LK KARYAWAN SWASTA _ PELAYANAN PUBIK 05/09/1980 41 31-45 BAHBULIAN 082287970251 Ya 8/5/2021 CoronaVac 8/5/2021 24003721 16246890457129 LANJUT MULTIDOSE

107 P-5HMA05CZ 1208070304780002 KUSWANTO LK KARYAWAN SWASTA _ PELAYANAN PUBIK 03/04/1978 43 31-45 BAHBULIAN 082275316979 Ya 8/5/2021 CoronaVac 8/5/2021 24003721 16246890458377 LANJUT MULTIDOSE

108 P-5ICGMSAT 1208071307720001 UCOK PURBA LK KARYAWAN SWASTA _ PELAYANAN PUBIK 13/07/1972 49 46-59 BAHBULIAN 082161077274 Ya 8/5/2021 CoronaVac 8/5/2021 24003721 16246890458377 LANJUT MULTIDOSE

109 P-5DJ4FCFB 1208070404810002 APRIYONO LK KARYAWAN SWASTA _ PELAYANAN PUBIK 04/04/1991 30 18-30 BAHBULIAN 082273636293 Ya 8/5/2021 CoronaVac 8/5/2021 24003721 16246890458377 LANJUT MULTIDOSE

110 P-57832R10 1208070702940001 SATRIA WIJAYA LK KARYAWAN SWASTA _ PELAYANAN PUBIK 07/02/1994 27 18-30 BAHBULIAN 081260796022 Ya 8/5/2021 CoronaVac 8/5/2021 24003721 16246890458377 LANJUT MULTIDOSE

111 P-55T3RZ8X 1208070710980001 RICKY SUWENDI LK KARYAWAN SWASTA _ PELAYANAN PUBIK 07/10/1998 23 18-30 BAHBULIAN 082165308451 Ya 8/5/2021 CoronaVac 8/5/2021 24003721 16246890458377 LANJUT MULTIDOSE

112 P-5410ULE7 1208073112770002 SUYANTO LK KARYAWAN SWASTA _ PELAYANAN PUBIK 31/12/1977 43 31-45 BAHBULIAN 082160986560 Ya 8/5/2021 CoronaVac 8/5/2021 24003721 16246890458377 LANJUT MULTIDOSE

113 P-53901JA1 1208072207900002 HERMANTO LK KARYAWAN SWASTA _ PELAYANAN PUBIK 22/07/1990 31 31-45 BAHBULIAN 085276938319 Ya 8/5/2021 CoronaVac 8/5/2021 24003721 16246890458377 LANJUT MULTIDOSE

114 P-5BTINSI4 1208072508910001 HANDIKA SUPARMAN LK KARYAWAN SWASTA _ PELAYANAN PUBIK 25/08/1991 30 18-30 BAHBULIAN 081397536039 Ya 8/5/2021 CoronaVac 8/5/2021 24003721 16246890458377 LANJUT MULTIDOSE

115 P-5AS7S2SB 1208070502840001 HADI ISWANTO LK KARYAWAN SWASTA _ PELAYANAN PUBIK 05/02/1984 37 31-45 BAHBULIAN 082274328150 Ya 8/5/2021 CoronaVac 8/5/2021 24201221 16246890458377 LANJUT MULTIDOSE

116 P-59G2JYE4 1218081111810003 SUKOCO LK KARYAWAN SWASTA _ PELAYANAN PUBIK 11/11/1981 40 31-45 BAHBULIAN 081362344192 Ya 8/5/2021 CoronaVac 8/5/2021 24201221 16246890458377 LANJUT MULTIDOSE

117 P-5890IYW4 1208070708820001 MISDI LK KARYAWAN SWASTA _ PELAYANAN PUBIK 07/08/1992 29 18-30 BAHBULIAN 081375145871 Ya 8/5/2021 CoronaVac 8/5/2021 24201221 16246896857809 LANJUT MULTIDOSE

118 P-4ZZVJFE8 12080726088880001 MULIADI LK KARYAWAN SWASTA _ PELAYANAN PUBIK 26/08/1988 33 31-45 BAHBULIAN 085276938319 Ya 8/5/2021 CoronaVac 8/5/2021 24201221 16246896857809 LANJUT MULTIDOSE

119 P-4ZCZ1MZA 1208070806890001 SUHARIADI LK KARYAWAN SWASTA _ PELAYANAN PUBIK 08/06/1989 32 31-45 BAHBULIAN 082164471244 Ya 8/5/2021 CoronaVac 8/5/2021 24201221 16246896857809 LANJUT MULTIDOSE

120 P-4YIGWE4X 1208071202880004 ERI AFRIZAL LK KARYAWAN SWASTA _ PELAYANAN PUBIK 12/02/1988 33 31-45 BAHBULIAN 082365907183 Ya 8/5/2021 CoronaVac 8/5/2021 24201221 16246896857809 LANJUT MULTIDOSE

121 P-4WSEQDNR 1218080103730001 RUSDI LK KARYAWAN SWASTA _ PELAYANAN PUBIK 01/03/1973 48 46-59 BAHBULIAN 081370494222 Ya 8/5/2021 CoronaVac 8/5/2021 24201221 16246896857809 LANJUT MULTIDOSE

122 P-4VFP14DC 1208071309830002 HADI PURNOMO LK KARYAWAN SWASTA _ PELAYANAN PUBIK 13/09/1983 38 31-45 BAHBULIAN 082213665330 Ya 8/5/2021 CoronaVac 8/5/2021 24201221 16246896857809 LANJUT MULTIDOSE

123 P-4UICL3AI 1208070905770002 EKO SISWANTO LK KARYAWAN SWASTA _ PELAYANAN PUBIK 09/05/1977 44 31-45 BAHBULIAN 085362490225 Ya 8/5/2021 CoronaVac 8/5/2021 24201221 16246896857809 LANJUT MULTIDOSE

124 P-2D1IPQBA 1208072012920002 HANAPI RAHMADAN SITEPU LK KARYAWAN SWASTA _ PELAYANAN PUBIK 20/12/1992 28 18-30 BAHBULIAN 081288684031 Ya 8/5/2021 CoronaVac 8/5/2021 24201221 16246896857809 LANJUT MULTIDOSE

125 P-2BLRZHR 1208070708790001 SUANDI LK KARYAWAN SWASTA _ PELAYANAN PUBIK 07/08/1979 42 31-45 BAHBULIAN 082370945721 Ya 8/5/2021 CoronaVac 8/5/2021 24201221 16246896857809 LANJUT MULTIDOSE

126 P-289IBHUV 1208070202810001 HARIONO LK KARYAWAN SWASTA _ PELAYANAN PUBIK 02/02/1981 40 31-45 BAHBULIAN 082393309451 Ya 8/5/2021 CoronaVac 8/5/2021 24201221 16246896853893 LANJUT MULTIDOSE

127 P-25NQXQKF 1208072512830001 ALI SYAHBANA SINAGA LK KARYAWAN SWASTA _ PELAYANAN PUBIK 25/12/1981 39 31-45 BAHBULIAN 085359136018 Ya 8/5/2021 CoronaVac 8/5/2021 24201221 16246896853893 LANJUT MULTIDOSE

128 P-22QEO8GT 1208070311780001 SOGIMIN LK KARYAWAN SWASTA _ PELAYANAN PUBIK 03/11/1978 43 31-45 BAHBULIAN 082273243641 Ya 8/5/2021 CoronaVac 8/5/2021 24201221 16246896853893 LANJUT MULTIDOSE

129 P-1N0UI5GP 1208071008740002 EMIL BUDIANTO LK KARYAWAN SWASTA _ PELAYANAN PUBIK 10/08/1974 47 46-59 BAHBULIAN 081396076460 Ya 8/5/2021 CoronaVac 8/5/2021 24201221 16246896853893 LANJUT MULTIDOSE

130 P-1RDF5AEJ 1208072802840001 HARIANTO LK KARYAWAN SWASTA _ PELAYANAN PUBIK 28/02/1984 37 31-45 BAHBULIAN 085275327330 Ya 8/5/2021 CoronaVac 8/5/2021 24201221 16246896853893 LANJUT MULTIDOSE

131 P-1SNNWRER 1218080405850010 NAAMSIDI LUBIS LK KARYAWAN SWASTA _ PELAYANAN PUBIK 04/05/1985 36 31-45 BAHBULIAN 082213881985 Ya 8/5/2021 CoronaVac 8/5/2021 24201221 16246896853893 LANJUT MULTIDOSE

132 P-606G56QL 1208075407710001 ERLI PR IRT _ MASYARAKAT UMUM 14/07/1971 50 46-59 BAHBULIAN 082276387833 Ya 8/5/2021 CoronaVac 8/5/2021 24201221 16246896853893 LANJUT MULTIDOSE

133 P-6NXBPJKF 1208072403830001 DEDI PRABUDI MANURUNG LK KARYAWAN SWASTA _ PELAYANAN PUBIK 24/03/1983 38 31-45 BAHBULIAN 082167186172 Ya 8/5/2021 CoronaVac 8/5/2021 24201221 16246896853893 LANJUT MULTIDOSE

134 P-6NRGEIZU 1208076010970001 KHAIRUNISA PR IRT _ MASYARAKAT UMUM 20/10/1997 24 18-30 BAHBULIAN 082272664405 Ya 8/5/2021 CoronaVac 8/5/2021 24201221 16246896853893 LANJUT MULTIDOSE
135 P-6NKPHPVD 1218165803760002 SRIMULIANI LK KARYAWAN SWASTA PELAYAN PUBLIK 28/12/1979 41 31-45 BAHBULIAN 082273639244 Ya 8/5/2021 CoronaVac 8/5/2021 24201221 16246896853893 LANJUT MULTIDOSE

136 P-6NELKO0E 1208075208020001 JULPHIA YASMIN PR PELAJAR MASYARAKAT UMUM 12/08/2002 19 18-30 BAHBULIAN 082272532997 Ya 8/5/2021 CoronaVac 8/5/2021 24201221 16246890445257 LANJUT MULTIDOSE

137 P-6N5G08Y5 1208076412980001 WIRANDA ROSI PURBA PR PELAJAR MASYARAKAT UMUM 24/12/1998 22 18-30 BAHBULIAN 085388540318 Ya 8/5/2021 CoronaVac 8/5/2021 24201221 16246890445257 LANJUT MULTIDOSE

138 P-6NCC7CVR 1208076603030001 MIESY AULA MARSDA PR PELAJAR MASYARAKAT UMUM 26/03/2003 18 18-30 BAHBULIAN 085296687100 Ya 8/5/2021 CoronaVac 8/5/2021 24201221 16246890445257 LANJUT MULTIDOSE

139 P-6LYEM140 1208075011690001 NGATINI PR IRT MSYARAKAT UMUM 10/11/1969 52 46-59 BAHBULIAN 082286751840 Ya 8/5/2021 CoronaVac 8/5/2021 24201221 16246890445257 LANJUT MULTIDOSE

140 P-6LMBTZBO 1208075505900001 ISMA AINI PR IRT MASYARAKAT UMUM 15/05/1990 31 31-45 BAHBULIAN 08126478807 Ya 8/5/2021 CoronaVac 8/5/2021 24201221 16246890445257 LANJUT MULTIDOSE

141 P-6LGXGQ0T 1208074912740001 ASMAH SARAGIH PR IRT MASYARAKAT UMUM 09/12/1974 46 46-59 BAHBULIAN 082276632361 Ya 8/5/2021 CoronaVac 8/5/2021 24201221 16246890445257 LANJUT MULTIDOSE

142 P-6LAUD8DX 1218085110830014 NURMI PR IRT MASYARAKAT UMUM 11/10/1983 38 31-45 BAHBULIAN 082287970251 Ya 8/5/2021 CoronaVac 8/5/2021 24201221 16246890445257 LANJUT MULTIDOSE

143 P-6KYQGQEA 1208074312760001 PUJI ASMARAWATI PR IRT MASYARAKAT UMUM 03/12/1976 44 31-45 BAHBULIAN 081397718758 Ya 8/5/2021 CoronaVac 8/5/2021 24201221 16246890445257 LANJUT MULTIDOSE

144 P-6KPZ3GNR 1208071209960001 AHLUN NAZAR LK KARYAWAN SWASTA PELAYANAN PUBIK 12/09/1996 25 18-30 BAHBULIAN 082238649445 Ya 8/5/2021 CoronaVac 8/5/2021 24201221 16246890445257 LANJUT MULTIDOSE

145 P-71EIDK9T 1208076101770002 SITI AMINAH PR IRT MASYARAKAT UMUM 21/01/1997 24 18-30 BAHBULIAN 081376419820 Ya 8/5/2021 CoronaVac 8/5/2021 24201221 16246890445257 LANJUT MULTIDOSE

146 P-6IA8MVSU 1208074109840001 EKA FITRIA WANTI PR IRT MASYARAKAT UMUM 01/09/1984 37 31-45 BAHBULIAN 082393309451 Ya 8/5/2021 CoronaVac 8/5/2021 24201221 16246896853581 LANJUT MULTIDOSE

147 P-6I2IRSZT 1208070801800002 RUSMADI LK KARYAWAN SWASTA PELAYANAN PUBIK 08/01/1980 41 31-45 BAHBULIAN '081279302191 Ya 8/5/2021 CoronaVac 8/5/2021 24201221 16246896853581 LANJUT MULTIDOSE

148 P-6H8KBEW7 1208070609780001 ANDRI SYAHPUTRA LK KARYAWAN SWASTA PELAYANAN PUBIK 06/09/1978 43 31-45 BAHBULIAN 08126479074 Ya 8/5/2021 CoronaVac 8/5/2021 24201221 16246896853581 LANJUT MULTIDOSE

149 P-6GVEVDPR 1208074310730002 NURIANA SARAGIH PR IRT MASYARAKAT UMUM 31/12/1973 47 46-59 BAHBULIAN 081262437706 Ya 8/5/2021 CoronaVac 8/5/2021 24201221 16246896853581 LANJUT MULTIDOSE

150 P-6GDUMI88 1208071306910001 IMAM ALIFSYAH SINAGA LK KARYAWAN SWASTA PELAYANAN PUBIK 13/06/1991 30 18-30 BAHBULIAN 085261978032 Ya 8/5/2021 CoronaVac 8/5/2021 24201221 16246896853581 LANJUT MULTIDOSE

151 P-6FYYPFDE 1208072003730001 IRWANTO LK KARYAWAN SWASTA PELAYANAN PUBIK 28/03/1973 48 46-59 BAHBULIAN 082272104352 Ya 8/5/2021 CoronaVac 8/5/2021 24201221 16246896853581 LANJUT MULTIDOSE

152 P-6FME96OR 12080719011850001 AFRIZAL LK KARYAWAN SWASTA PELAYANAN PUBIK 01/01/1985 36 31-45 BAHBULIAN 085262622340 Ya 8/5/2021 CoronaVac 8/5/2021 24201221 16246896853581 LANJUT MULTIDOSE

153 P-6FEKUPKH 1208075311930001 ASIH NINGRUM PR IRT MASYARAKAT UMUM 13/11/1993 28 18-30 BAHBULIAN 082361460910 Ya 8/5/2021 CoronaVac 8/5/2021 24201221 16246896853581 LANJUT MULTIDOSE

154 P-6TCG6NZU 1218085406950001 YENNI RISMAWATI SARAGIH PR IRT MASYARAKAT UMUM 12/06/1995 26 18-30 BAHBULIAN 082275997218 Ya 8/5/2021 CoronaVac 8/5/2021 24201221 16246896853581 LANJUT MULTIDOSE

155 P-6T35YUIKA 1208075401850001 SUSILAWATI PR IRT MASYARAKAT UMUM 14/01/1985 36 31-45 BAHBULIAN 085362333979 Ya 8/5/2021 CoronaVac 8/5/2021 24201221 16246896853581 LANJUT MULTIDOSE

156 P-6SU97HG1 1208076709000003 PUTRI KUMALASARI PR IRT MASYARAKAT UMUM 27/09/2000 21 18-30 BAHBULIAN 082274457701 Ya 8/5/2021 CoronaVac 8/5/2021 24201221 16246890458065 LANJUT MULTIDOSE

157 P-6SO73C5T 1208074510850002 RIKI DAMAYANTI PR IRT MASYARAKAT UMUM 05/10/1985 36 31-45 BAHBULIAN 082274757799 Ya 8/5/2021 CoronaVac 8/5/2021 24201221 16246890458065 LANJUT MULTIDOSE

158 P-6QKM8LWT 1276024303880002 WINDAWATI PR IRT MASYARAKAT UMUM 03/03/1988 33 31-45 BAHBULIAN 082363963569 Ya 8/5/2021 CoronaVac 8/5/2021 24201221 16246890458065 LANJUT MULTIDOSE

159 P-6QBNEAB2 1218080612840001 AMANSYAH SARAGIH LK KARYAWAN SWASTA PELAYANAN PUBLIK 06/12/1988 32 31-45 BAHBULIAN 081363588559 Ya 8/5/2021 CoronaVac 8/5/2021 24201221 16246890458065 LANJUT MULTIDOSE

160 P-6Q117DU6 1208071410020002 AZWAR FADLI SAPUTRA LK KARYAWAN SWASTA PELAYANAN PUBLIK 14/10/2002 19 18-30 BAHBULIAN 082299642095 Ya 8/5/2021 CoronaVac 8/5/2021 24201221 16246890458065 LANJUT MULTIDOSE

161 P-6PPS25F7 128075306710001 SUPIANI PR IRT MSYARAKAT UMUM 13/06/1971 50 46-59 BAHBULIAN 081370060625 Ya 8/5/2021 CoronaVac 8/5/2021 24201221 16246890458065 LANJUT MULTIDOSE

162 P-6PIMBUU3 1219033003010006 MUHAMMAD ERLANGGA LK KARYAWAN SWASTA PELAYANAN PUBLIK 30/03/2001 20 18-30 BAHBULIAN 0821688201303 Ya 8/5/2021 CoronaVac 8/5/2021 24201221 16246890458065 LANJUT MULTIDOSE

163 P-6P60VSJO 1218084305750001 ROSLINA WATI PR IRT MASYARAKAT UMUM 03/03/1975 46 46-59 BAHBULIAN 081269051409 Ya 8/5/2021 CoronaVac 8/5/2021 24201221 16246890458065 LANJUT MULTIDOSE

164 P-6OE6AFJH 1208076004830006 MAISIKA PR KARYAWAN SWASTA PELAYANAN PUBLIK 20/04/1983 38 31-45 BAHBULIAN 085261858720 Ya 8/5/2021 CoronaVac 8/5/2021 24201221 16246890458065 LANJUT MULTIDOSE

165 P-5JEXDJFV' 1218020311830003 SUYANTO LK KARYAWAN SWASTA PELAYANAN PUBLIK 03/11/1983 38 31-45 BAHBULIAN 082274757802 Ya 8/5/2021 CoronaVac 8/5/2021 24201221 16246890458065 LANJUT MULTIDOSE

166 P-1ZPTLNM1 1208071806910001 SUNARDI LK KARYAWAN SWASTA PELAYAN PUBLIK 18/06/1991 30 18-30 BAHBULIAN 085372520301 Ya 8/5/2021 CoronaVac 8/5/2021 24201221 16246890458065 LANJUT MULTIDOSE

167 P-5CSZMNQB 1208072605810001 PONIMAN LK KARYAWAN SWASTA PELAYAN PUBLIK 20/05/1981 40 31-45 BAHBULIAN 085225453892 Ya 8/5/2021 CoronaVac 8/5/2021 24201221 16246890458065 LANJUT MULTIDOSE

168 P-61M3Y43U 1208073112840002 SUBEJO LK KARYAWAN SWASTA PELAYANAN PUBLIK 04/06/1994 27 18-30 BAHBULIAN 082287293527 Ya 8/5/2021 CoronaVac 8/5/2021 24201221 16246890458065 LANJUT MULTIDOSE

A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja Kepesertaan BPJS Diketahui Oleh :
Kelompok Umur: Pekerjaan: BPJS PBI 0 Pekerjaan Puskesmas Sindar Raya
18-30 6 A 0 BPJS Non PBI 168 A 0
31-45 36 B 0 Non Anggota 0 B 0
46-59 4 C 0 C 0
≥ 60 tahun 0 D 0 Total 168
Total 46 E 0 D 0
Total 0 E 0
Pemberian Dosis Total 0
Dosis 1 168 Kriahenta,SKM
Dosis 2 0 NIP. 196906071992032002
Total 168
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : SINDAR RAYA


Jumlah vaksin yang digunakan :
Single dose -
Multidose : 3 (Vial)
Tanggal pelaksanaan : 28 Juli 2021
Tempat pelaksanaan : Puskesmas Sindar Raya

Kepesertaan BPJS (tulis


Vaksin yang
Nama OPD 'Ya' pada kolom yang Dosis I Dosis 2
Kategori (Nakes, Nama / Keterangan digunakan
(jika Umur sesuai)
Jenis Lansia, Publik, Tanggal Kelompok Tanggal Jenis / (Ditunda / Tidak
No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* melayani (18 sd ≥ 60 Alamat No. Hp
Kelamin Mays. Rentan, Lahir Umur BPJS Screening Merek Tanggal Tanggal Diberikan /
instansi/dina tahun) BPJS Non (single dose /
Masy. Umum) Non Vaksin *** Pemberian No. Batch No. Serial Pemberian No. Batch No. Serial Lanjut)
s) PBI Anggota multidose)
PBI Vaksinasi Vaksinasi

1 Z-0000N116 1208072410560001 Peterobinson Purba Lk LANSIA _ LANSIA 24/10/1956 65 ≥60 Sambosar Raya 081269392308 Ya 6/16/2021 CoronaVac 24003721 16194038121036 7/28/2021 24004121 16240852912537 SELESAI MULTIDOSE

2 Z-0000N121 1208070204560001 M. Syarif Lk LANSIA _ LANSIA 02/04/1956 65 ≥60 Sambosar Raya 081361617668 Ya 6/16/2021 CoronaVac 24003721 16194038121036 7/28/2021 24201221 16240852912537 SELESAI MULTIDOSE

3 Z-0000N3KH 1208070610540001 Mardi Lk LANSIA _ LANSIA 06/10/1954 67 ≥60 Sambosar Raya 08126414165 Ya 6/16/2021 CoronaVac 24003721 16194038121036 7/28/2021 24004121 16240000000000 SELESAI MULTIDOSE

4 Z-0000N3EK 1208075804540001 Ramlah Pr LANSIA _ LANSIA 18/04/1954 67 ≥60 Sambosar Raya 081361617668 Ya 6/16/2021 CoronaVac 24003721 16194038121036 7/28/2021 24004121 16240852912537 SELESAI MULTIDOSE

5 Z-0000N3EL 1208076802450001 Ngadina Pr LANSIA _ LANSIA 28/02/1945 76 ≥60 Sambosar Raya 081361617668 Ya 6/16/2021 CoronaVac 24003721 16194038121036 7/28/2021 24004121 16240852912537 SELESAI MULTIDOSE

6 Z-0000N7BM 1208077112560006 Nurmi Saragih Pr LANSIA _ LANSIA 31/12/1956 64 ≥60 Sambosar Raya 085296890637 Ya 6/16/2021 CoronaVac 24003721 16194038121036 7/28/2021 24004121 16240852912537 SELESAI MULTIDOSE

7 Z-0000N3F8 1208074802550001 Siti Saniah Simanjuntak Pr LANSIA _ LANSIA 08/02/1955 66 ≥60 Sambosar Raya 081397972027 Ya 6/16/2021 CoronaVac 24003721 16194038121036 7/28/2021 24004121 16240852912537 SELESAI MULTIDOSE

8 Z-0000N9MC 1208075711440002 Elmi Purba Lk LANSIA _ LANSIA 17/11/1944 77 ≥60 Sambosar Raya 082275688980 Ya 6/16/2021 CoronaVac 24003721 16194038121036 7/28/2021 24004121 16240852912537 SELESAI MULTIDOSE

9 Z-0000FMYC 1208071008590004 Syafar uddin Lk LANSIA _ LANSIA 10/08/1959 62 ≥60 Sambosar Raya 081361617668 Ya 6/11/2021 CoronaVac 24003721 16194046497628 7/28/2021 24201221 16240852912537 SELESAI MULTIDOSE

10 Z-0000NH48 1208071706560001 Supardi Lk LANSIA _ LANSIA 17/06/1956 65 ≥60 Sambosar Raya 085296890637 Ya 6/16/2021 CoronaVac 24003721 16194038119804 7/28/2021 24004121 16240852912537 SELESAI MULTIDOSE

11 Q-0002RV0J 1208077003660001 Martina Purba Pr Petani _ Masy. Rentan 30/03/1966 55 46-59 Sambosar Raya 082367619427 Ya 6/16/2021 CoronaVac 24003721 16194038119804 7/28/2021 24004121 16240852912537 SELESAI MULTIDOSE

12 Q-0002SNR5 1208072305630001 Ratun Sagita Lk Petani _ Masy. Rentan 23/05/1963 58 46-59 Sambosar Raya 082276696548 Ya 6/16/2021 CoronaVac 24003721 16194038119804 7/28/2021 24201221 16231287267009 SELESAI MULTIDOSE

13 Q-0002TPMQ 1208072209680001 Paidin Sinaga Lk Petani _ Masy. Rentan 22/09/1968 53 46-59 Sambosar Raya 081361548762 Ya 6/16/2021 CoronaVac 24003721 16194038119804 7/28/2021 24201221 16231287267009 SELESAI MULTIDOSE

14 Q-00025Y70 1208071907950001 Joliandi Lk Petani _ Masy. Umum 19/07/1995 26 18-30 Sambosar Raya 081269743882 Ya 6/16/2021 CoronaVac 24003721 16194038119804 7/28/2021 24004121 16240000000000 SELESAI MULTIDOSE

15 W-00005VGP 1208071707750002 Ramlan Lk Petani _ Masy. Umum 17/07/1975 46 46-59 Sambosar Raya 085270011741 Ya 6/16/2021 CoronaVac 24003721 16194038119804 7/28/2021 24004121 16240000000000 SELESAI MULTIDOSE

16 Q-0002SNRB 1208075906770001 Rahmayanti Saragih Pr Petani _ Masy. Umum 19/06/1977 44 31-45 Sambosar Raya 082391363193 Ya 6/16/2021 CoronaVac 24003721 16194038119804 7/28/2021 24004121 16240000000000 SELESAI MULTIDOSE

17 Q-0002SNR0 1208070511740004 Janenson Purba Lk Petani _ Masy. Umum 05/11/1974 47 46-59 Sambosar Raya 081247011525 Ya 6/16/2021 CoronaVac 24003721 16194038119804 7/28/2021 24201221 16240000000000 SELESAI MULTIDOSE

18 Q-0002RZQX 1208072107710001 Riduan Purba Lk Petani _ Masy. Umum 21/07/1971 50 46-59 Sambosar Raya 082167963233 Ya 6/16/2021 CoronaVac 24003721 16194038119804 7/28/2021 24004121 16240000000000 SELESAI MULTIDOSE

19 Q-00025Y6X 1208071108720001 Jon Benno Juniasdi Purba Lk Petani _ Masy. Umum 08/11/1972 49 46-59 Banjaran 085359591842 Ya 6/16/2021 CoronaVac 24003721 16194038119804 7/28/2021 24004121 16240000000000 SELESAI MULTIDOSE

20 Q-0002RZQH 1208071002720001 Muslan Lk Petani _ Masy. Umum 10/02/1972 49 46-59 Sambosar Raya 085270691606 Ya 6/16/2021 CoronaVac 24003721 16194228160700 7/28/2021 24201221 16231287267009 SELESAI MULTIDOSE

21 Q-0002TPNT 1222030409950007 Roy Dahman Damanik Lk Petani _ Masy. Umum 04/09/1995 26 18-30 Sambosar Raya 08116361912 Ya 6/16/2021 CoronaVac 24003721 16194228160700 7/28/2021 24201221 16231287267009 SELESAI MULTIDOSE

22 Q-0002TPNF 1208075510810002 Imelda Saragih Pr Petani _ Masy. Umum 15/10/1981 40 31-45 Bangun Raya 085261646878 Ya 6/16/2021 CoronaVac 24003721 16194228160700 7/28/2021 24201221 16231287267009 SELESAI MULTIDOSE

23 Q-0002TPMI 1208071001760003 Jumintam Purba Lk Petani _ Masy. Umum 10/01/1976 45 31-45 Sambosar Raya 085358603951 Ya 6/16/2021 CoronaVac 24003721 16194228160700 7/28/2021 24201221 16231287267009 SELESAI MULTIDOSE

24 Q-0002TPN9 1208074406770003 Diana Pr Petani _ Masy. Umum 06/04/1978 43 31-45 Sambosar Raya 082362843649 Ya 6/16/2021 CoronaVac 24003721 16194228160700 7/28/2021 24004121 16240000000000 SELESAI MULTIDOSE

25 Q-0002TPNL 1208077108750001 Horasmaida Purba Pr Petani _ Masy. Umum 31/08/1975 46 46-59 Sambosar Raya 082363279848 Ya 6/16/2021 CoronaVac 24003721 16194228160700 7/28/2021 24201221 16231287267009 SELESAI MULTIDOSE

26 Q-0002TPNI 1208076505010002 Sindy Mepita Purba Pr Mahasiswa _ Masy. Umum 25/05/2001 20 18-30 Sambosar Raya 082299254496 Ya 6/16/2021 CoronaVac 24003721 16194228160700 7/28/2021 24004121 16240000000000 SELESAI MULTIDOSE
27 W-00005ZMB 1208074806860001 Ermi Nurliza Sinaga Pr Petani _ Masy. Umum 08/06/1986 35 31-45 Sambosar Raya 085358820059 Ya 6/16/2021 CoronaVac 24003721 16194228160700 7/28/2021 24201221 16231287267009 SELESAI MULTIDOSE

28 Q-0002TPMY 1208072901720002 Jadihotma Purba Lk Petani _ Masy. Umum 29/01/1972 49 46-59 Sambosar Raya 085358820059 Ya 6/16/2021 CoronaVac 24003721 16194228160700 7/28/2021 24201221 16231287267009 SELESAI MULTIDOSE

29 Q-0002TPMU 1208072501760001 Suprianto Lk Petani _ Masy. Umum 25/01/1976 45 31-45 Sambosar Raya 082275290186 Ya 6/16/2021 CoronaVac 24003721 16194228160700 7/28/2021 24201221 16231287267009 SELESAI MULTIDOSE

30 P-KZR9JTKK 1208076404840002 Sarwanti Pr Petani _ Masy. Umum 24/04/1984 37 31-45 Sambosar Raya 085297955997 Ya 7/28/2021 CoronaVac 7/28/2021 24201221 16231287267009 LANJUT MULTIDOSE

Keterangan ***Merek Vaksin


* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja Kepesertaan BPJS Diketahui Oleh :
Kelompok Umur: Pekerjaan: BPJS PBI 14 Pekerjaan Puskesmas Sindar Raya
18-30 3 A 0 BPJS Non PBI 0 A 0
31-45 7 B 0 Non Anggota 16 B 0
46-59 10 C 0 C 0
≥ 60 tahun 10 D 0 Total 30
Total 30 E 0 D 0
Total 0 E 0
Pemberian Dosis Total 0
Dosis 1 1 Kriahenta,SKM
Dosis 2 29 NIP. 196906071992032002
Total 30
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : SINDAR RAYA


Jumlah vaksin yang digunakan :
Single dose : -
Multidose : 3 (vial)
Tanggal pelaksanaan : 26 Juli 2021
Tempat pelaksanaan : Puskesmas Sindar Raya

Kepesertaan BPJS (tulis


Vaksin yang
Nama OPD 'Ya' pada kolom yang Dosis I Dosis 2 Keterangan
Kategori (Nakes, Nama / digunakan
(jika Umur sesuai) (Ditunda /
Jenis Lansia, Publik, Kelompok Tanggal Jenis /
No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* melayani Tanggal Lahir (18 sd ≥ 60 Alamat No. Hp Tidak
Kelamin Masy. Rentan, Umur BPJS Non Screening Merek Tanggal Tanggal
instansi/dina tahun) BPJS Diberikan / (single dose /
Masy. Umum) Non Anggot Vaksin*** Pemberian No. Batch No. Serial Pemberian No. Batch No. Serial
s) PBI Lanjut) multidose)
PBI a Vaksinasi Vaksinasi

1 Q-0008Z7XX 1208075303810001 Helpi Mariana Simanjuntak Pr LANSIA _ LANSIA 13/03/1961 60 ≥60 Barja Tongah 085275969902 Ya 6/28/2021 CoronaVac 24003721 16194228369584 7/26/2021 24201221 16231287261377 SELESAI MULTIDOSE

2 Q-0008Z7WO 1208074506520001 Rantianim Sinaga Pr LANSIA _ LANSIA 05/06/1952 69 ≥60 Barja Tongah 081396022818 Ya 6/28/2021 CoronaVac 24003721 16194228369584 7/26/2021 24201221 16231287261377 SELESAI MULTIDOSE

3 Z-0005OVH3 1208070101600003 Samuel Damanik Lk LANSIA _ LANSIA 01/01/1960 61 ≥60 Banu Raya 082274424164 Ya 6/28/2021 CoronaVac 24003721 16194228369584 7/26/2021 24201221 16231287261377 SELESAI MULTIDOSE

4 Z-0005OUZH 1208076411540001 Patianna Saragih Pr LANSIA _ LANSIA 24/11/1954 67 ≥60 Sibirah Raya 081396022818 Ya 6/28/2021 CoronaVac 24003721 16194228369584 7/26/2021 24201221 16231287261377 SELESAI MULTIDOSE

5 Z-0005OUZL 1208077112560012 Merti Sinaga Pr LANSIA _ LANSIA 31/12/1956 64 ≥60 Banu Raya 082161252366 Ya 6/28/2021 CoronaVac 24003721 16194228369584 7/26/2021 24201221 16231287261377 SELESAI MULTIDOSE

6 Q-0008Z7YU 1208075706640001 Tukiyem Purba Pr Petani _ Masy. Rentan 17/06/1964 57 46-59 Banu Raya 081276841993 Ya 6/28/2021 CoronaVac 24003721 16194228368492 7/26/2021 24201221 16231287261377 SELESAI MULTIDOSE

7 Q-0008Z7ZN 1208076104680001 Ordelina Saragih Pr Petani _ Masy. Rentan 21/04/1968 53 46-59 Barja Tongah 081262520373 Ya 6/28/2021 CoronaVac 24003721 16194228368492 7/26/2021 24201221 16231287261377 SELESAI MULTIDOSE

8 Q-0008Z82H 1208076706700001 Kesna Damanik Pr Petani _ Masy. Rentan 27/06/1970 51 46-59 Sibirah Raya 081269259158 Ya 6/28/2021 CoronaVac 24003721 16194228368492 7/26/2021 24201221 16231287261377 SELESAI MULTIDOSE

9 Q-0008Z2DO 1208070704640001 Jasmen Purba Lk Petani _ Masy. Rentan 07/04/1964 57 46-59 Sibirah Raya 085362468258 Ya 6/28/2021 CoronaVac 24003721 16194228368492 7/26/2021 24201221 16231287261377 SELESAI MULTIDOSE

10 Q-0008Z7WH 1208074406660003 Nurpia Saragih Pr Petani _ Masy. Rentan 04/06/1966 55 46-59 Sibirah Raya 082165695980 Ya 6/28/2021 CoronaVac 24003721 16194228368492 7/26/2021 24201221 16231287261377 SELESAI MULTIDOSE

11 Q-0008Z7XV 1208075206680001 Reni Rosmaida Saragih Pr Petani _ Masy. Rentan 12/06/1968 53 46-59 Barja Tongah 081396022818 Ya 6/28/2021 CoronaVac 24003721 16194228368492 7/26/2021 24201221 16231287261377 SELESAI MULTIDOSE

12 Q-0008Z2FC 1208071102670001 Obaren Saragih Lk Petani _ Masy. Rentan 11/02/1967 54 46-59 Sibirah Raya 081360005516 Ya 6/28/2021 CoronaVac 24003721 16194228368492 7/26/2021 24201221 16231287261533 SELESAI MULTIDOSE

13 Q-0008Z821 1208076908650001 Masnaria Sintikhe Saragih Pr Petani _ Masy. Rentan 29/08/1965 56 46-59 Barja Tongah 085262373829 Ya 6/28/2021 CoronaVac 24003721 16194228368492 7/26/2021 24201221 16231287261533 SELESAI MULTIDOSE

14 Q-0008Z7WU 1208074609630001 Idawati Ginting Pr Petani _ Masy. Rentan 06/09/1963 58 46-59 Sibirah Raya 082167134124 Ya 6/28/2021 CoronaVac 24003721 16194228368492 7/26/2021 24201221 16231287261533 SELESAI MULTIDOSE

15 Q-0008Z7V8 1208072707800002 Juliadi Sinaga Lk Pertanian _ PUBLIK 27/07/1980 41 31-45 Sibirah Raya 081362413422 Ya 6/28/2021 CoronaVac 24003721 16194228368492 7/26/2021 24201221 16231287261533 SELESAI MULTIDOSE

16 Q-0008Z7Y1 1208075509880002 Efriani Sinaga Pr Perangkat Nagori _ PUBLIK 15/09/1988 33 31-45 Barja Tongah 081397519356 Ya 6/28/2021 CoronaVac 24003721 16194121029905 7/26/2021 24201221 16231287261533 SELESAI MULTIDOSE

17 Q-0008Z2BH 1208070309840001 Jon Ridol Saragih Lk Perangkat Nagori _ PUBLIK 03/09/1984 37 31-45 Barja Tongah 081397519356 Ya 6/28/2021 CoronaVac 24003721 16194121029905 7/26/2021 24201221 16231287261533 SELESAI MULTIDOSE

18 Q-0008Z2DD 1208070607700001 Kesdan Saragih Lk Perangkat Nagori _ PUBLIK 06/07/1970 51 46-59 Barja Tongah 081396022818 Ya 6/28/2021 CoronaVac 24003721 16194121029905 7/26/2021 24201221 16231287261533 SELESAI MULTIDOSE

19 Q-0008Z7WX 1208074709760001 Resida Saragih Pr Kader _ PUBLIK 07/09/1976 45 31-45 Barja Tongah 081396022818 Ya 6/28/2021 CoronaVac 24003721 16194121029905 7/26/2021 24201221 16231287261533 SELESAI MULTIDOSE

20 Q-0008Z7WR 1208074605820001 Rosdinawati Saragih Pr Kader _ PUBLIK 06/05/1982 39 31-45 Barja Tongah 082125225806 Ya 6/28/2021 CoronaVac 24003721 16194121029905 7/26/2021 24201221 16231287261533 SELESAI MULTIDOSE

21 Q-0008Z2F2 1208070807720001 Alpian Saragih Lk Perangkat Nagori _ PUBLIK 08/07/1972 49 46-59 Barja Tongah 085270205078 Ya 6/28/2021 CoronaVac 24003721 16194121029905 7/26/2021 24201221 16231287261533 SELESAI MULTIDOSE

22 Q-0008Z2E0 1208070712790001 Juni Ardo Saragih Lk Perangkat Nagori _ PUBLIK 07/12/1979 41 31-45 Banu Raya 082168319005 Ya 6/28/2021 CoronaVac 24003721 16194121029905 7/26/2021 24201221 16231287261533 SELESAI MULTIDOSE

23 Q-0008Z7V6 1208071806760001 Jahotman Saragih Lk Petani _ Masy. Umum 07/06/1976 45 31-45 Banu Raya 081297125040 Ya 6/28/2021 CoronaVac 24003721 16194121029905 7/26/2021 24201221 16231287263717 SELESAI MULTIDOSE

24 Q-0008Z82F 1208076612750001 Mardiana Barus Pr Petani _ Masy. Umum 26/12/1975 45 31-45 Bandar Raya 081297125040 Ya 6/28/2021 CoronaVac 24003721 16194121030000 7/26/2021 24201221 16231287263717 SELESAI MULTIDOSE

25 Q-0008Z7ZW 1208076312720001 Borina Saragih Pr Petani _ Masy. Umum 23/12/1972 48 46-59 Barja Tongah 081370735114 Ya 6/28/2021 CoronaVac 24003721 16194121030000 7/26/2021 24201221 16231287263717 SELESAI MULTIDOSE

26 Q-0008Z7ZR 1208076108710001 Delima Limbong Pr Petani _ Masy. Umum 21/08/1971 50 46-59 Barja Tongah 085270205078 Ya 6/28/2021 CoronaVac 24003721 16194121030000 7/26/2021 24201221 16231287263717 SELESAI MULTIDOSE
27 Q-0008Z7YZ 1208075709810002 Ariyanti Pr Petani _ Masy. Umum 17/09/1981 40 31-45 Banu Raya 081367017829 Ya 6/28/2021 CoronaVac 24003721 16194121030000 7/26/2021 24201221 16231287263717 SELESAI MULTIDOSE

28 Z-00006933 1208071205410001 Jamisten Saragih Lk Petani _ LANSIA 12/05/1941 80 ≥60 Barja Tongah 081260840807 Ya 6/28/2021 CoronaVac 24003721 16194121030000 7/26/2021 24201221 16231287263717 SELESAI MULTIDOSE

29 Z-00010L5Q 1208071505420001 Jalamin Saragih Lk Petani _ LANSIA 15/05/1942 79 ≥60 Barja Tongah 081260840807 Ya 6/28/2021 CoronaVac 24003721 16194121030000 7/26/2021 24201221 16231287263717 SELESAI MULTIDOSE

30 Q-0008Z2BM 1208070409880001 Royan King Purba Lk Petani _ Masy. Umum 04/09/1988 33 31-45 Barja Tongah 081263215773 Ya 6/28/2021 CoronaVac 24003721 16194121030000 7/26/2021 24201221 16231287263717 SELESAI MULTIDOSE

31 Q-0008Z82G 1208076703790001 Rosmawarni Damanik Pr Petani _ Masy. Umum 27/03/1979 42 31-45 Banu Raya 082168319005 Ya 6/28/2021 CoronaVac 24003721 16194121030000 7/26/2021 24201221 16231287263717 SELESAI MULTIDOSE

32 Q-0008Z82N 1218084911870001 Mardiah Pr Petani _ Masy. Umum 09/11/1987 34 31-45 Banu Raya 082384661329 Ya 6/28/2021 CoronaVac 24003721 16194121030000 7/26/2021 24201221 16231287263717 SELESAI MULTIDOSE

33 Q-0008Z7WI 1208074409960001 Rodearni Purba Pr Petani _ Masy. Umum 09/04/1996 25 18-30 Barja Tongah 081211944574 Ya 6/28/2021 CoronaVac 24003721 16194121030000 7/26/2021 24201221 16231287263717 SELESAI MULTIDOSE

Keterangan ***Merek Vaksin

* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac

A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)

B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat

C = Administrator Pemerintahan

D = Lainnya

E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS Pekerjaan Pekerjaan: Pemberian Dosis Diketahui Oleh :
18-30 1 BPJS PBI 7 A 0 A 0 Dosis 1 0 Puskesmas Sindar Raya
31-45 12 BPJS Non PBI 0 B 0 B 0 Dosis 2 33

46-59 13 Non Anggota 26 C 0 C 0 Total 33

≥ 60 tahun 7 D 0 D 0

Total 33 Total 33 E 0 E 0

Total 0 Total 0

Kriahenta,SKM

NIP. 196906071992032003
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : SINDAR RAYA


Jumlah vaksin yang digunakan :
Single dose : -
Multidose : 3 (vial)
Tanggal pelaksanaan : 23 Juli 2021
Tempat pelaksanaan : Puskesmas Sindar Raya

Kepesertaan BPJS (tulis


Vaksin yang
Nama OPD 'Ya' pada kolom yang Dosis I Dosis 2 Keterangan
Kategori (Nakes, Nama / digunakan
(jika Umur sesuai) (Ditunda /
Nama Penerima Jenis Lansia, Publik, Kelompok Tanggal Jenis /
No No. Tiket NIK Pekerjaan* melayani Tanggal Lahir (18 sd ≥ 60 Alamat No. Hp Tidak
Vaksin Kelamin Masy. Rentan, Umur BPJS Non Screening Merek Tanggal Tanggal
instansi/dina tahun) BPJS Diberikan / (single dose /
Masy. Umum) Non Anggot Vaksin*** Pemberian No. Batch No. Serial Pemberian No. Batch No. Serial
s) PBI Lanjut) multidose)
PBI a Vaksinasi Vaksinasi

1 Z-0005GGVQ 1208074302600001 Horas Nauli Sinaga Pr LANSIA _ LANSIA 03/02/1960 61 ≥60 Bangun Raya 081397533160 Ya 6/25/2021 SinoVac 24003721 16194121010233 7/23/2021 24201221 16231287264341 SELESAI MULTIDOSE

2 Z-0005GGVM 1208072407560001 Johamen Purba Lk LANSIA _ LANSIA 24/07/1956 65 ≥60 Bangun Raya 081397533160 Ya 6/25/2021 SinoVac 24003721 16194121010233 7/23/2021 24201221 16231287264341 SELESAI MULTIDOSE

3 Z-0005GGVO 1208072705600001 Asmat Purba Lk LANSIA _ LANSIA 27/05/1960 61 ≥60 Amborokan Panei Raya 081260113039 Ya 6/25/2021 SinoVac 24003721 16194121010233 7/23/2021 24201221 16231287264341 SELESAI MULTIDOSE

4 Q-0007XDZR 1208073112680006 Yakub II Lk Karyawan _ Masy. Rentan 31/12/1968 52 46-59 Bah Bulian 085359599913 Ya 6/25/2021 SinoVac 24003721 16194121010233 7/23/2021 24201221 16231287264341 SELESAI MULTIDOSE

5 Q-0007XE07 1208077112690007 Semiem Pr Karyawan _ Masy. Rentan 31/12/1969 51 46-59 Bah Bulian 085359599913 Ya 6/25/2021 SinoVac 24003721 16194121010233 7/23/2021 24201221 16231287264341 SELESAI MULTIDOSE

6 Z-0005GBGP 1208077112600007 Wakiyah Pr Karyawan _ Masy. Rentan 31/12/1960 60 ≥60 Bah Bulian 085359599913 Ya 6/25/2021 SinoVac 24003721 16194121010233 7/23/2021 24201221 16231287264341 SELESAI MULTIDOSE

7 Q-0007XE00 1208077012650001 Sumisni Pr Karyawan _ Masy. Rentan 30/12/1965 55 46-59 Bah Bulian 082277564494 Ya 6/25/2021 SinoVac 24003721 16194121010233 7/23/2021 24201221 16231287264341 SELESAI MULTIDOSE

8 Q-0007XDZW 1208073112700002 Merana Lk Karyawan _ Masy. Rentan 31/12/1970 50 46-59 Bah Bulian 085296681712 Ya 6/25/2021 SinoVac 24003721 16194228366932 7/23/2021 24201221 16231287264341 SELESAI MULTIDOSE

9 Q-0007XDZY 1208075212710001 Sayoni Erida Purba Pr Petani _ Masy. Rentan 20/02/1971 50 46-59 Sindar Raya 081360686358 Ya 6/25/2021 SinoVac 24003721 16194228366932 7/23/2021 24201221 16231287264341 SELESAI MULTIDOSE

10 Q-0007XOQU 1208074101690001 Istati Pr Karyawan _ Masy. Rentan 01/01/1969 52 46-59 Bah Bulian 085296681712 Ya 6/25/2021 SinoVac 24003721 16194228366932 7/23/2021 24201221 16231287264341 SELESAI MULTIDOSE

11 Q-0007XOQA 1208070107620001 Sunardi III Lk Karyawan _ Masy. Rentan 13/12/1969 51 46-59 Bah Bulian 085359599885 Ya 6/25/2021 SinoVac 24003721 16194228366932 7/23/2021 24201221 16231287264341 SELESAI MULTIDOSE

12 Q-0007XOQG 1208072707700001 Yusup Lk Karyawan _ Masy. Rentan 27/07/1970 51 46-59 Bah Bulian 081262822627 Ya 6/25/2021 SinoVac 24003721 16194228366932 7/23/2021 24201221 16231287267945 SELESAI MULTIDOSE

13 Q-0007YP7V 1208070204680002 Indra Sumantri Lk Karyawan _ Masy. Rentan 02/04/1968 53 46-59 Bah Bulian 082165412122 Ya 6/25/2021 SinoVac 24003721 16194228366932 7/23/2021 24201221 16231287267945 SELESAI MULTIDOSE

14 Q-0007YP86 1208071002710001 Syahrul Efendi Simamora Lk Karyawan _ Masy. Rentan 10/02/1971 50 46-59 Bah Bulian 08126399447 Ya 6/25/2021 SinoVac 24003721 16194228366932 7/23/2021 24201221 16231287267945 SELESAI MULTIDOSE

15 Q-0007Y0Z7 1208071810680001 Wagiok Lk Karyawan _ Masy. Rentan 18/10/1968 53 46-59 Bah Bulian 081370842430 Ya 6/25/2021 SinoVac 24003721 16194228366932 7/23/2021 24201221 16231287267945 SELESAI MULTIDOSE

16 Q-0007YP7Y 1208070305700001 Suriono Lk Karyawan _ Masy. Rentan 03/05/1970 51 46-59 Bah Bulian 085261014930 Ya 6/25/2021 SinoVac 24003721 16194228366932 7/23/2021 24201221 16231287267945 SELESAI MULTIDOSE

17 Q-0007YEL1 1208076301710001 Mariani Pr Karyawan _ Masy. Rentan 23/01/1971 50 46-59 Bah Bulian 082217869507 Ya 6/25/2021 SinoVac 24003721 16194228366932 7/23/2021 24201221 16231287267945 SELESAI MULTIDOSE

18 Q-0007YEI3 1208076805620001 Ramini Saragih Pr Petani _ Masy. Rentan 28/05/1962 59 46-59 Amborokan Panei Raya 082274251605 Ya 6/25/2021 SinoVac 24003721 16194228367400 7/23/2021 24201221 16231287267945 SELESAI MULTIDOSE

19 Q-0007YP8B 1208071206670001 Usman Sinaga Lk Petani _ Masy. Rentan 12/06/1967 54 46-59 Pulibuah 081362434473 Ya 6/25/2021 SinoVac 24003721 16194228367400 7/23/2021 24201221 16231287267945 SELESAI MULTIDOSE

20 Q-0007ZRRY 1208072008700001 Nofardi Lk Karyawan _ Masy. Rentan 20/08/1970 51 46-59 Bah Bulian 082166810230 Ya 6/25/2021 SinoVac 24003721 16194228367400 7/23/2021 24201221 16231287267945 SELESAI MULTIDOSE

21 Q-0007YEHZ 1208075402720001 Sumiati Pr Karyawan _ Masy. Umum 14/02/1972 49 46-59 Bah Bulian 085261014930 Ya 6/25/2021 SinoVac 24003721 16194228367400 7/23/2021 24201221 16231287267945 SELESAI MULTIDOSE

22 Q-0007YEHV 1208075204770001 Atmini Pr Karyawan _ Masy. Umum 12/04/1977 44 31-45 Bah Bulian 081361526556 Ya 6/25/2021 SinoVac 24003721 16194228367400 7/23/2021 24201221 16231287267945 SELESAI MULTIDOSE

23 Q-0007Y0ZA 1208072809710001 Rusli Lk Karyawan _ Masy. Umum 26/09/1971 50 46-59 Bah Bulian 081361526556 Ya 6/25/2021 SinoVac 24003721 16194228367400 7/23/2021 24201221 16231287259833 SELESAI MULTIDOSE

24 Q-0007QL7C 1208074107960002 Naulina Damanik Pr PKH _ Masy. Umum 31/10/1993 28 18-30 Durian Banggal 082368466427 Ya 6/24/2021 SinoVac 24003721 16194203105228 7/23/2021 24201221 16231287259833 SELESAI MULTIDOSE

25 Q-0007QL71 1208070803870002 Zulham Lk PKH _ Masy. Umum 08/03/1987 34 31-45 Sindar Raya 081396333649 Ya 6/24/2021 SinoVac 24003721 16194120808697 7/23/2021 24201221 16231287259833 SELESAI MULTIDOSE

26 Q-0007QL6Z 1208070710900001 Gunadi Harianju Sinaga Lk PKH _ Masy. Umum 07/10/1990 31 31-45 Sindar Raya 082274769737 Ya 6/24/2021 SinoVac 24003721 16194120808697 7/23/2021 24201221 16231287259833 SELESAI MULTIDOSE
27 Q-0007QL77 1208072106870001 Darmawan Purba Lk PKH _ Masy. Umum 21/07/1987 34 31-45 Sindar Raya 081396975558 Ya 6/24/2021 SinoVac 24003721 16194120808697 7/23/2021 24201221 16231287259833 SELESAI MULTIDOSE

28 Q-0007R35A 1208076110830002 Resti Nawati Purba Pr Petani _ Masy. Umum 21/10/1983 38 31-45 Sindar Raya 082392235125 Ya 6/24/2021 SinoVac 24003721 16194120808697 7/23/2021 24201221 16231287259833 SELESAI MULTIDOSE

29 Q-0007RZKG 1208272811920001 Jhon Daniel Purba Lk Wiraswasta _ Masy. Umum 28/11/1992 29 18-30 Bangun Raya 081262920681 Ya 6/24/2021 SinoVac 24003721 16194120808697 7/23/2021 24201221 16231287259833 SELESAI MULTIDOSE

30 G-0133476GD 1208071210710001 Sumanto L KARIAWAN _ Masy. Umum 12-10-1971 49 46-59 BAHBULIAN 081375962183 Ya 22/6/2021 sinovac 24003721 16194230960804 7/23/2021 24201221 16231287259833 SELESAI MULTIDOSE

31 G-0133SHNW 1208070511680001 Ruslanto purba L KARYAWAN _ Masy. Umum 05-11-1968 52 46-59 BAHBULIAN 085258661011 Ya 22/6/2021 sinovac 24003721 16194230960804 7/23/2021 24201221 16231287259833 SELESAI MULTIDOSE

32 Q-0007QL7O 1208077112890002 Fitsry Merian Domasi Siburia Pr Pendidik _ PUBLIK 31/12/1989 31 31-45 Bangun Raya 081264747637 Ya 6/24/2021 SinoVac 24003721 16194120808697 7/23/2021 24201221 16231287259833 SELESAI MULTIDOSE

33 Z-0005GOEL 1208074507880002 Dwi Julia Anggraini Purba Pr Pendidik _ PUBLIK 05/07/1988 33 31-45 Amborokan Panei Raya 081265031316 Ya 6/25/2021 SinoVac 24003721 16194228367400 7/23/2021 24201221 16231287259833 SELESAI MULTIDOSE

Keterangan ***Merek Vaksin

* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac

A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)

B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat

C = Administrator Pemerintahan

D = Lainnya

E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS Pekerjaan Pekerjaan: Pemberian Dosis Diketahui Oleh :
18-30 2 BPJS PBI 16 A 0 A 0 Dosis 1 0 Puskesmas Sindar Raya
31-45 7 BPJS Non PBI 3 B 0 B 0 Dosis 2 33

46-59 20 Non Anggota 14 C 0 C 0 Total 33

≥ 60 tahun 4 D 0 D 0

Total 33 Total 33 E 0 E 0

Total 0 Total 0

Kriahenta,SKM

NIP. 196906071992032003
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : SINDAR RAYA


Jumlah vaksin yang digunakan :
Single dose -
Multidose : 7 (Vial)
Tanggal pelaksanaan : 21 Juli 2021
Tempat pelaksanaan : Puskesmas Sindar Raya

Kepesertaan BPJS (tulis


Vaksin yang
Nama OPD 'Ya' pada kolom yang Dosis I Dosis 2
Kategori (Nakes, Keterangan digunakan
(jika Umur sesuai) Nama /
Jenis Lansia, Publik, Kelompok Tanggal (Ditunda / Tidak
No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* melayani Tanggal Lahir (18 sd ≥ 60 Alamat No. Hp Jenis / Merek
Kelamin Mays. Rentan, Umur BPJS Screening Tanggal Tanggal Diberikan /
instansi/dina tahun) BPJS Non Vaksin *** (single dose /
Masy. Umum) Non Pemberian No. Batch No. Serial Pemberian No. Batch No. Serial Lanjut)
s) PBI Anggota multidose)
PBI Vaksinasi Vaksinasi

1 Z-00017J0F 1208075205530002 Raidah Pr LANSIA _ LANSIA 12/05/1953 68 ≥60 Damoyan, Sindar Raya 082162310985 Ya 6/22/2021 CoronaVac 24003721 16194203103980 7/21/2021 24004121 16240680231300 SELESAI MULTIDOSE

2 Z-00017HK6 1208077112590012 Ramentina Damanik Pr LANSIA _ LANSIA 17/06/1959 62 ≥60 Damoyan, Sindar Raya 082160753265 Ya 6/22/2021 CoronaVac 24003721 16194203103980 7/21/2021 24004121 16240680231300 SELESAI MULTIDOSE

3 S-02ACC546 1208077112530015 Kalema Damanik Pr LANSIA _ LANSIA 31/12/1950 70 ≥60 Panduman 081361046134 Ya 6/22/2021 CoronaVac 24003721 16104203103980 7/21/2021 24004121 16240680231300 SELESAI MULTIDOSE

4 Z-00017J0K 1208076404630001 Martinim Saragih Pr LANSIA _ LANSIA 24/04/1953 68 ≥60 Sindar Raya 081260830446 Ya 6/22/2021 CoronaVac 24003721 16194203103980 7/21/2021 24004121 16240680231300 SELESAI MULTIDOSE

5 Z-00017J08 1208071501450001 Sarnim Saragih Lk LANSIA _ LANSIA 15/01/1945 76 ≥60 Marubun Siboras 085261977962 Ya 6/22/2021 CoronaVac 24003721 16104203103980 7/21/2021 24004121 16240680231300 SELESAI MULTIDOSE

6 Z-00017J0H 1208075510600001 ROSMAWARNI PURBA PR LANSIA _ LANSIA 15/10/1960 61 ≥60 DURIAN BANGGAL 081262250170 YA 6/22/2021 CoronaVac 24003721 16194203097584 7/21/2021 24004121 16240680231300 SELESAI MULTIDOSE

7 Z-00017J0M 120807650858001 ROSLIANA GIRSANG PR LANSIA _ LANSIA 25/08/1958 63 ≥60 DURIAN BANGGAL 082160445936 YA 6/22/2021 CoronaVac 24003721 16194203097584 7/21/2021 24004121 16240680231300 SELESAI MULTIDOSE

8 Z-00017J0J 1208075808600002 GUSTARIA SIBORO PR LANSIA _ LANSIA 18/08/1960 61 ≥60 SILAWAR 081361043195 YA 6/22/2021 CoronaVac 24003721 16194203097584 7/21/2021 24004121 16240680231300 SELESAI MULTIDOSE

9 Z-00017J0D 1208074412600002 KOLMIA DAMANIK PR LANSIA _ LANSIA 04/12/1960 60 ≥60 PULIBUAH 085358801210 Ya 6/22/2021 CoronaVac 24003721 16194203097584 7/21/2021 24004121 16240680231300 SELESAI MULTIDOSE

10 Z-0000LBQ1 1208074610590001 ALAMI SINAGA Pr LANSIA _ LANSIA 06/10/1959 62 ≥60 PANDUMAN 081362389686 Ya 6/15/2021 CoronaVac 24003721 16194038122612 7/21/2021 24004121 16240680231300 SELESAI MULTIDOSE

11 Z-00018W14 1208074101600003 Rosdiana purba P Bertani lansia 01/01/1960 61 ≥60 sindaraya 082164548349 Ya 22/6/2021 sinovac 24003721 16194230960804 7/21/2021 24004121 16240680231300 SELESAI MULTIDOSE

12 G-01336W1F 1208071712680001 Vikarsan Purba Lk Petani _ Masy. Rentan 17/12/1968 52 46-59 Sindar Raya 082273786510 Ya 6/22/2021 CoronaVac 24003721 16194203097584 7/21/2021 24004121 16240680016644 SELESAI MULTIDOSE

13 G-01336VYI 1208071001660001 Jonarmen Saragih Lk Petani _ Masy. Rentan 10/01/1966 55 46-59 Bandar Raya., Panduman 081373453440 Ya 6/22/2021 CoronaVac 24003721 16194203097584 7/21/2021 24004121 16240680016644 SELESAI MULTIDOSE

14 G-013347F2 1208070106630001 Juni Purba Lk Petani _ Masy. Rentan 01/06/1963 58 46-59 Mariring, Gunung Datas 081263695946 Ya 6/22/2021 CoronaVac 24003721 16194203097584 7/21/2021 24004121 16240680016644 SELESAI MULTIDOSE

15 G-01334695 1208074305710002 Esmawati Saragih Pr Petani _ Masy. Rentan 03/05/1971 50 46-59 Pulibuah 082166705536 Ya 6/22/2021 CoronaVac 24003721 16194203097584 7/21/2021 24004121 16240680016644 SELESAI MULTIDOSE

16 G-013389UY 1208077105670001 Rosminawati Saragih Pr Petani _ Masy. Rentan 31/05/1967 54 46-59 Marubun Siboras 082272392337 Ya 6/22/2021 CoronaVac 24003721 16194039887128 7/21/2021 24004121 16240680016644 SELESAI MULTIDOSE

17 G-01336TQL 1208070202680002 Jahotman Saragih Lk Petani _ Masy. Rentan 02/02/1968 53 46-59 Sambosar Raya 082166235081 Ya 6/22/2021 CoronaVac 24003721 16194039887128 7/21/2021 24004121 16240680016644 SELESAI MULTIDOSE

18 G-01334693 1208071902636002 Rajayusman Saragih Lk Petani _ Masy. Rentan 19/02/1968 53 46-59 Gunung Datas 081362067023 Ya 6/22/2021 CoronaVac 24003721 16194039887128 7/21/2021 24004121 16240680016644 SELESAI MULTIDOSE

19 G-0133X65U 1208070210650001 Jelmin Saragih Lk Petani _ Masy. Rentan 02/10/1965 56 46-59 Durian Banggal 081361345076 Ya 6/22/2021 CoronaVac 24003721 16194039887128 7/21/2021 24004121 16240680016644 SELESAI MULTIDOSE

20 G-0133TYHY 1208072212680001 Medi Jonniksen Purba Lk Petani _ Masy. Rentan 22/12/1968 52 46-59 Sambosar Raya 081263000135 Ya 6/22/2021 CoronaVac 24003721 16194039887128 7/21/2021 24004121 16240680016644 SELESAI MULTIDOSE

21 G-01330FQQ 1208070405670001 Jamaren Saragih Lk Petani _ Masy. Rentan 04/05/1967 54 46-59 Marubun Siboras 081362043306 Ya 6/22/2021 CoronaVac 24003721 16194039887128 7/21/2021 24004121 16240680016644 SELESAI MULTIDOSE

22 G-013306GJ 1208074508670001 Hormalensi Damanik Pr Petani _ Masy. Rentan 05/08/1967 54 46-59 Marubun Siboras 081362356678 Ya 6/22/2021 CoronaVac 24003721 16194039887128 7/21/2021 24004121 16240680016644 SELESAI MULTIDOSE

23 G-01336SS7 1208070507650003 Julianer Lubis Lk Petani _ Masy. Rentan 05/07/1965 56 46-59 Marubun Siboras 081262642727 Ya 6/22/2021 CoronaVac 24003721 16194039887128 7/21/2021 24004121 16240680022572 SELESAI MULTIDOSE

24 G-01335UO1 1208075507620002 Elmina Damanik Pr Petani _ Masy. Rentan 15/07/1962 59 46-59 Damoyan, Sindar Raya 0813996894351 Ya 6/22/2021 CoronaVac 24003721 16194039887128 7/21/2021 24004121 16240680022572 SELESAI MULTIDOSE

25 G-0133X685 1208072006700002 Herman Telembanua Lk Petani _ Masy. Rentan 20/06/1970 51 46-59 Sambosar Raya 081396432836 Ya 6/22/2021 CoronaVac 24003721 16194039664828 7/21/2021 24004121 16240680022572 SELESAI MULTIDOSE

26 G-01336W8T 1208075004620002 Patimah Sitopu Pr Petani _ Masy. Rentan 10/04/1962 59 46-59 Pulibuah 082275867181 Ya 6/22/2021 CoronaVac 24003721 16194039664828 7/21/2021 24004121 16240680022572 SELESAI MULTIDOSE

27 Q-0003PV08 1405023101670001 Vikarlo Purba Pr Petani _ Masy. Rentan 31/01/1967 54 46-59 Sindar Raya 081378264159 Ya 6/22/2021 CoronaVac 24003721 16194039664828 7/21/2021 24004121 16240680022572 SELESAI MULTIDOSE

28 G-013347XX 1208074512660004 Malentina Silalahi Pr Petani _ Masy. Rentan 02/12/1966 55 46-59 Pulibuah 081211368931 Ya 6/22/2021 CoronaVac 24003721 16194039664828 7/21/2021 24004121 16240680022572 SELESAI MULTIDOSE

29 G-01226SV3 1208076504630003 Murniah Pr Petani _ Masy. Rentan 25/04/1963 58 46-59 Amborokan Panei Raya 081375256464 Ya 6/22/2021 CoronaVac 24003721 16194039664828 7/21/2021 24004121 16240680022572 SELESAI MULTIDOSE
30 G-01336SVK 1208076909670001 Lintainim Sinaga Pr Petani _ Masy. Rentan 29/09/1967 54 46-59 Marubun Siboras 081361514892 Ya 6/22/2021 CoronaVac 24003721 16194039664828 7/21/2021 24004121 16240680022572 SELESAI MULTIDOSE

31 G-013389O4 1208071212660001 Jasudin Sitopu Lk Petani _ Masy. Rentan 12/12/1966 54 46-59 Gunung Datas 082367971735 Ya 6/22/2021 CoronaVac 24003721 16194039664828 7/21/2021 24004121 16240680022572 SELESAI MULTIDOSE

32 G-01330FUW 1208076306660001 Raminah Purba Pr Petani _ Masy. Rentan 23/06/1966 55 46-59 Amborokan Panei Raya 081260634985 Ya 6/22/2021 CoronaVac 24003721 16194039664828 7/21/2021 24004121 16240680022572 SELESAI MULTIDOSE

33 G-0135XA8F 1208072812700001 Medi Jonheri Purba Lk Petani _ Masy. Rentan 28/12/1970 50 46-59 Amborokan Panei Raya 082163323914 Ya 6/22/2021 CoronaVac 24003721 16194039889780 7/21/2021 24004121 16240680022572 SELESAI MULTIDOSE

34 G-01336TL4 1208071508650001 Henri Ginting Lk Petani _ Masy. Rentan 15/08/1965 56 46-59 Sambosar Raya 082367619427 Ya 6/22/2021 CoronaVac 24003721 16194039889780 7/21/2021 24004121 16240680021636 SELESAI MULTIDOSE

35 G-0135VJEK 1208070107690007 Robinson Purba Lk Petani _ Masy. Rentan 10/12/1967 53 46-59 Marubun Siboras 085297616605 Ya 6/22/2021 CoronaVac 24003721 16194039889780 7/21/2021 24004121 16240680021636 SELESAI MULTIDOSE

36 G-013347GS 1208071407640002 Janampei Saragih Lk Petani _ Masy. Rentan 14/07/1964 57 46-59 Panduman 081361046134 Ya 6/22/2021 CoronaVac 24003721 16194039889780 7/21/2021 24004121 16240680021636 SELESAI MULTIDOSE

37 G-01336M8E 1208075102710001 Elisabet Siregar Pr Petani _ Masy. Rentan 11/02/1971 50 46-59 Sambosar Raya 082166235081 Ya 6/22/2021 CoronaVac 24003721 16194039889780 7/21/2021 24004121 16240680021636 SELESAI MULTIDOSE

38 G-0135WYT6 1208072610670001 Robet Purba Lk Petani _ Masy. Rentan 26/10/1967 54 46-59 Marubun Siboras 085297616605 Ya 6/22/2021 CoronaVac 24003721 16194039889780 7/21/2021 24004121 16240680021636 SELESAI MULTIDOSE

39 G-013389N6 1208070905700001 JONLINSON PURBA LK WIRASWASTA _ Masy. Rentan 09/05/1970 51 46-59 DAMOYAN 081370139790 YA 6/22/2021 CoronaVac 24003721 16194039889780 7/21/2021 24004121 16240680021636 SELESAI MULTIDOSE

40 G-013306M2 120806004730001 ARBIAH DAMANIK PR PETANI _ Masy. Rentan 20/04/1971 50 46-59 SINDAR RAYA 082165599524 YA 6/22/2021 CoronaVac 24003721 16194039889000 7/21/2021 24004121 16240680021636 SELESAI MULTIDOSE

41 G-01330FR0 1208070607680001 PONIJAN LK KARYAWAN _ Masy. Rentan 06/07/1968 53 46-59 BAH BULIAN 085270247537 YA 6/22/2021 CoronaVac 24003721 16194039889000 7/21/2021 24004121 16240680021636 SELESAI MULTIDOSE

42 G-0133TY8G 1208077112670012 JUMIEM PR PETANI _ Masy. Rentan 31/12/1964 56 46-59 BAH BULIAN 081397128882 YA 6/22/2021 CoronaVac 24003721 16194039889000 7/21/2021 24004121 16240680021636 SELESAI MULTIDOSE

43 G-0133X68O 1208073112660006 MALIKI LK KARYAWAN _ Masy. Rentan 31/12/1966 54 46-59 BAH BULIAN 085558144283 YA 6/22/2021 CoronaVac 24003721 16194039889000 7/21/2021 24004121 16240680021636 SELESAI MULTIDOSE

44 G-0133SINC 1208076505620002 ROSMALINA SARAGIH PR PETANI _ Masy. Rentan 25/05/1962 59 46-59 SINDAR RAYA 085297616605 YA 6/22/2021 CoronaVac 24003721 16194039889000 7/21/2021 24004121 16240680021636 SELESAI MULTIDOSE

45 G-01336LNA 1208070309670001 BOINARTO LK KARYAWAN _ Masy. Rentan 18/06/1967 54 46-59 BAH BULIAN 085370028407 YA 6/22/2021 CoronaVac 24003721 16194039889000 7/21/2021 24004121 16240853342629 SELESAI MULTIDOSE

46 G-01336SSM 1208071701670001 SYOFUAN RIJAL DAMANIK LK KARYAWAN _ Masy. Rentan 17/01/1967 54 46-59 BAH BULIAN 085261262315 YA 6/22/2021 CoronaVac 24003721 16194039889000 7/21/2021 24004121 16240853342629 SELESAI MULTIDOSE

47 G-0133TZF5 1208075507700003 NAULINA SARAGIH PR PETANI _ Masy. Rentan 15/07/1970 51 46-59 AMB.PANEI RAYA 082272392286 YA 6/22/2021 CoronaVac 24003721 16194039889000 7/21/2021 24004121 16240853342629 SELESAI MULTIDOSE

48 G-01336TRR 1208070308700001 SUPARNO II LK KARYAWAN _ Masy. Rentan 03/08/1970 51 46-59 BAH BULIAN 082168594125 Ya 6/22/2021 CoronaVac 24003721 16194039889000 7/21/2021 24004121 16240853342629 SELESAI MULTIDOSE

49 G-0133X66E 1208070906680001 BARISMAN R.HALOHO LK PETANI _ Masy. Rentan 09/06/1968 53 46-59 SAMBOSAR RAYA 081370859372 YA 6/22/2021 CoronaVac 24003721 16194039889000 7/21/2021 24004121 16240853342629 SELESAI MULTIDOSE

50 G-01336MZH 1208072404680001 HOTMAN SARAGIH LK PETANI _ Masy. Rentan 24/04/1968 53 46-59 AMB.PANEI RAYA 081263146472 YA 6/22/2021 CoronaVac 24003721 16194039889936 7/21/2021 24004121 16240853342629 SELESAI MULTIDOSE

51 G-013347H4 1208072005690000 JOHERMAN DAMANIK LK PETANI _ Masy. Rentan 20/05/1969 52 46-59 AMB.PANEI RAYA 081375784492 YA 6/22/2021 CoronaVac 24003721 16194039889936 7/21/2021 24004121 16240853342629 SELESAI MULTIDOSE

52 G-0133TY05 1208070303680002 HERMANTO LK KARYAWAN _ Masy. Rentan 03/03/1968 53 46-59 BAH BULIAN 081397884372 YA 6/22/2021 CoronaVac 24003721 16194039889936 7/21/2021 24004121 16240853342629 SELESAI MULTIDOSE

53 G-0133X6BW 1208075404640001 MERNA DAMANIK PR PETANI _ Masy. Rentan 14/04/1964 57 46-59 DURIAN BUTTU 081370139825 YA 6/22/2021 CoronaVac 24003721 16194039889936 7/21/2021 24004121 16240853342629 SELESAI MULTIDOSE

54 G-0133TY2P 120807085590001 PARJO SARAGIH LK PETANI _ Masy. Rentan 05/05/1965 56 46-59 Marubun Siboras 085275369512 YA 6/22/2021 CoronaVac 24003721 16194039889936 7/21/2021 24004121 16240853342629 SELESAI MULTIDOSE

55 G-01336VZ9 1208071710630001 OKMAN WIRAMA S LK WIRASWASTA _ Masy. Rentan 17/10/1963 58 46-59 BANGUN RAYA 082272098198 YA 6/22/2021 CoronaVac 24003721 16194039889936 7/21/2021 24004121 16240853342629 SELESAI MULTIDOSE

56 G-013306AB 1208075012690002 ROHNAULI PURBA PR PETANI _ Masy. Rentan 10/12/1969 51 46-59 DURIAN BUTTU 081376841561 YA 6/22/2021 CoronaVac 24003721 16194039889936 7/21/2021 24004121 16240853341225 SELESAI MULTIDOSE

57 G-01335UM0 1208074102650002 RENNI PURBA PR PETANI _ Masy. Rentan 11/11/1961 60 ≥60 MARUBUN SIBORAS 08227794732 YA 6/22/2021 CoronaVac 24003721 16194039889936 7/21/2021 24004121 16240853341225 SELESAI MULTIDOSE

58 G-0133X665 1208070906620001 TUMBUR SINAGA LK PETANI _ Masy. Rentan 09/06/1962 59 46-59 LUPATNIHIRI 082164450369 YA 6/22/2021 CoronaVac 24003721 16194039887284 7/21/2021 24004121 16240853341225 SELESAI MULTIDOSE

59 G-0133TY0T 12080701700001 JAHMAULEN PURBA LK PETANI _ Masy. Rentan 07/01/1970 51 46-59 BANGUN RAYA 082163337035 YA 6/22/2021 CoronaVac 24003721 16194039887284 7/21/2021 24004121 16240853341225 SELESAI MULTIDOSE

60 G-0133468Z 1208071709620001 HERMAN DAMANIK LK PETANI _ Masy. Rentan 17/09/1962 59 46-59 AMB.PANEI RAYA 081269489920 YA 6/22/2021 CoronaVac 24003721 16194039887284 7/21/2021 24004121 16240853341225 SELESAI MULTIDOSE

61 G-0134X4PT 1208072312690000 JONESDI DAMANIK LK PETANI _ Masy. Rentan 23/12/1969 51 46-59 AMB.PANEI RAYA 081375784492 YA 6/22/2021 CoronaVac 24003721 16194039887284 7/21/2021 24004121 16240853341225 SELESAI MULTIDOSE

62 G-01334PS9 12080771126800006 MULIATI PR PETANI _ Masy. Rentan 31/12/1968 52 46-59 BAH BULIAN 085262930133 YA 6/22/2021 CoronaVac 24003721 16194039887284 7/21/2021 24004121 16240853341225 SELESAI MULTIDOSE

63 G-01336SUW 1208075812650001 SITI ROHANI PURBA PR PETANI _ Masy. Rentan 18/12/1965 55 46-59 PULIBUAH 085260913255 YA 6/22/2021 CoronaVac 24003721 16194039887284 7/21/2021 24004121 16240853341225 SELESAI MULTIDOSE

64 G-0133T7NI 1208071603670001 JONTRI POWER SARAGIH LK PETANI _ Masy.Rentan 16/03/1967 54 46-59 SINDAR RAYA 081396833256 YA 6/22/2021 CoronaVac 24003721 16194039887284 7/21/2021 24004121 16240853341225 SELESAI MULTIDOSE

65 G-0133T7QS 120807001720001 BUNGARIAH SARAGIH PR PETANI _ Masy. Umum 30/01/1972 49 46-59 BAH BULIAN 081362484486 YA 6/22/2021 CoronaVac 24003721 16194039887284 7/21/2021 24004121 16240853341225 SELESAI MULTIDOSE

66 G-01336SZV 1208073112760004 JONAMAN SINAGA LK PETANI _ Masy. Umum 31/12/1976 44 31-45 DURIAN BANGGAL 082163236884 YA 6/22/2021 CoronaVac 24003721 16194039662800 7/21/2021 24004121 16240680028516 SELESAI MULTIDOSE

67 G-0133TY0P 1208070509710001 SUGIANTO LK PETANI _ Masy. Umum 06/09/1971 50 46-59 BAH BULIAN 082275200274 YA 6/22/2021 CoronaVac 24003721 16194039662800 7/21/2021 24004121 16240680028516 SELESAI MULTIDOSE

68 G-0134V8H5 1208075207710002 Norma Purba Pr Petani _ Masy. Umum 12/07/1971 50 46-59 Marubun Siboras 082272142402 Ya 6/22/2021 CoronaVac 24003721 16194039662800 7/21/2021 24004121 16240680028516 SELESAI MULTIDOSE

69 G-013306HU 1208075202720002 Albina Gultom Pr Petani _ Masy. Umum 12/02/1976 45 31-45 Durian Buttu, Banjaran 082363795954 Ya 6/22/2021 CoronaVac 24003721 16194039662800 7/21/2021 24004121 16240680028516 SELESAI MULTIDOSE
70 G-013389PN 1208071502730002 Wandiner Damanik Lk Petani _ Masy. Umum 15/02/1973 48 46-59 Panduman 081361735713 Ya 6/22/2021 CoronaVac 24003721 16194039662800 7/21/2021 24004121 16240680028516 SELESAI MULTIDOSE

71 G-0133X6A3 1208074812790001 Asrita Sinaga Pr Petani _ Masy. Umum 08/12/1979 41 31-45 Durian Buttu, Banjaran 082272142386 Ya 6/22/2021 CoronaVac 24003721 16194039662800 7/21/2021 24004121 16240680028516 SELESAI MULTIDOSE

72 G-01330FXU 1208074709850002 Susi Hotmariah Saragih Pr Petani _ Masy. Umum 07/09/1985 36 31-45 Durian Buttu, Banjaran 082275255608 Ya 6/22/2021 CoronaVac 24003721 16194039662800 7/21/2021 24004121 16240680028516 SELESAI MULTIDOSE

73 G-01336W1L 1208071712960001 Ronal Agriawan Purba LK PETANI _ Masy. Umum 17/12/1996 24 18-30 Marubun Siboras 081361214028 Ya 6/22/2021 CoronaVac 24003721 16194039662800 7/21/2021 24004121 16240680028516 SELESAI MULTIDOSE

74 Q-00032Z1G 1219032507850001 Erwin Pakpahan Lk Petani _ Masy. Umum 25/07/1985 36 31-45 Durian Banggal 081260527976 Ya 6/17/2021 CoronaVac 24003721 16194228158984 7/21/2021 24004121 16240680028516 SELESAI MULTIDOSE

75 W-00006CRL 1208070201620001 Jonda Riahman Lk Pendidik _ PUBLIK 02/01/1962 59 46-59 Sindar Raya 082274783862 Ya 6/17/2021 CoronaVac 24003721 16194228367868 7/21/2021 24004121 16240680028516 SELESAI MULTIDOSE

Keterangan ***Merek Vaksin


* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja Kepesertaan BPJS Diketahui Oleh :
Kelompok Umur: Pekerjaan: BPJS PBI 31 Pekerjaan Puskesmas Sindar Raya
18-30 1 A 0 BPJS Non PBI 2 A 0
31-45 5 B 0 Non Anggota 42 B 0
46-59 57 C 0 C 0
≥ 60 tahun 12 D 0 Total 75
Total 75 E 0 D 0
Total 0 E 0
Pemberian Dosis Total 0
Dosis 1 0 Kriahenta,SKM
Dosis 2 75 NIP. 196906071992032002
Total 75
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : SINDAR RAYA


Jumlah vaksin yang digunakan :
Single dose -
Multidose : 3 (Vial)
Tanggal pelaksanaan : 19 Juli 2021
Tempat pelaksanaan : Puskesmas Sindar Raya

Kepesertaan BPJS (tulis


Vaksin yang
Nama OPD 'Ya' pada kolom yang Dosis I Dosis 2 Keterangan
Kategori (Nakes, Nama / digunakan
(jika Umur sesuai) (Ditunda /
Jenis Lansia, Publik, Tanggal Kelompok Tanggal Jenis /
No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* melayani (18 sd ≥ 60 Alamat No. Hp Tidak
Kelamin Mays. Rentan, Lahir Umur BPJS Screening Merek Tanggal Tanggal
instansi/dina tahun) BPJS Non Diberikan / (single dose /
Masy. Umum) Non Vaksin *** Pemberian No. Batch No. Serial Pemberian No. Batch No. Serial
s) PBI Anggota Lanjut) multidose)
PBI Vaksinasi Vaksinasi

1 Z-0000QTD1 1208071006570001 Menson Purba Lk LANSIA _ LANSIA 10/06/1957 64 ≥60 Durian Banggal 081260551768 Ya 6/17/2021 CoronaVac 24003721 16194228158984 7/19/2021 24201221 16231287263249 SELESAI MULTIDOSE

2 Z-0000Q2QS 1208076002520001 Lidia Saragih Pr LANSIA _ LANSIA 20/02/1952 69 ≥60 Durian Banggal 085271051766 Ya 6/17/2021 CoronaVac 24003721 16194228158984 7/19/2021 24201221 16231287263249 SELESAI MULTIDOSE

3 Z-0000Q2QU 12080763053920001 Marlina Damanik Pr LANSIA _ LANSIA 23/05/1939 82 ≥60 Durian Banggal 081390949832 Ya 6/17/2021 CoronaVac 24003721 16194228158984 7/19/2021 24201221 16231287263249 SELESAI MULTIDOSE

4 Z-0000QTD4 1208071205420001 Jopan Sinaga Lk LANSIA _ LANSIA 12/05/1942 79 ≥60 Durian Banggal 081223885412 Ya 6/17/2021 CoronaVac 24003721 16194228158984 7/19/2021 24201221 16231287263249 SELESAI MULTIDOSE

5 Z-0000RLW6 1208072512550003 Rafil Lubis Lk LANSIA _ LANSIA 25/12/1955 65 ≥60 Amborokan Panei Raya 082273744654 Ya 6/17/2021 CoronaVac 24003721 16194228158984 7/19/2021 24201221 16231287263249 SELESAI MULTIDOSE

6 Q-00030RG8 1208072004700001 Wisma Wendy Girsang Lk Petani _ Masy. Rentan 20/04/1969 52 46-59 Durian Banggal 081223885412 Ya 6/17/2021 CoronaVac 24003721 16194228158984 7/19/2021 24201221 16231287263249 SELESAI MULTIDOSE

7 Q-00030RG5 120807150670001 Edi Sarman Purba Lk Petani _ Masy. Rentan 15/06/1970 51 46-59 Durian Banggal 081395211678 Ya 6/17/2021 CoronaVac 24003721 16194228158984 7/19/2021 24201221 16231287263249 SELESAI MULTIDOSE

8 Q-000327JX 1208070502700001 Muliansen Saragih Lk Petani _ Masy. Rentan 05/02/1970 51 46-59 Durian Banggal 081396637342 Ya 6/17/2021 CoronaVac 24003721 16194228158984 7/19/2021 24201221 16231287263249 SELESAI MULTIDOSE

9 Q-00032Z1D 1218086512920003 Natalia Damanik Pr Petani _ Masy. Umum 25/12/1992 28 18-30 Durian Banggal 081370995510 Ya 6/17/2021 CoronaVac 24003721 16194228158984 7/19/2021 24201221 16231287263249 SELESAI MULTIDOSE

10 Q-00032Z19 1208294206830001 Surya Nita Saragih Pr Pendeta _ Masy. Umum 02/06/1983 38 31-45 Durian Banggal 081370009093 Ya 6/17/2021 CoronaVac 24003721 16194228158984 7/19/2021 24201221 16231287263249 SELESAI MULTIDOSE

11 Q-000327K8 1208077110740002 Rita Lidya Saragih Pr Petani _ Masy. Umum 31/10/1974 47 46-59 Durian Banggal 081360848212 Ya 6/17/2021 CoronaVac 24003721 16194227941832 7/19/2021 24201221 16231287263249 SELESAI MULTIDOSE

12 Q-000327K7 1208076012740001 Dermiana Sinaga Pr Petani _ Masy. Umum 16/12/1974 46 46-59 Durian Banggal 081223885412 Ya 6/17/2021 CoronaVac 24003721 16194227941832 7/19/2021 24201221 16232031574042 SELESAI MULTIDOSE

13 Q-000327JZ 1208071211760001 Sardianus Saragih Lk Petani _ Masy. Umum 12/11/1976 45 31-45 Durian Banggal 081361507352 Ya 6/17/2021 CoronaVac 24003721 16194227941832 7/19/2021 24201221 16232031574042 SELESAI MULTIDOSE

14 Q-0002ZA74 1208072612850001 Willerius Purba Lk Petani _ Masy. Umum 26/12/1985 35 31-45 Durian Banggal 081361124668 Ya 6/17/2021 CoronaVac 24003721 16194227941832 7/19/2021 24201221 16232031574042 SELESAI MULTIDOSE

15 Q-00030RFV 1208070506950002 Okto Ariado Saragih Lk Petani _ Masy. Umum 05/10/1995 26 18-30 Durian Banggal 082370110711 Ya 6/17/2021 CoronaVac 24003721 16194227941832 7/19/2021 24201221 16232031574042 SELESAI MULTIDOSE

16 Q-00030RGD 1208072108800001 Abidin Sinaga Lk Petani _ Masy. Umum 25/05/1977 44 31-45 Durian Banggal 082273834078 Ya 6/17/2021 CoronaVac 24003721 16194227941832 7/19/2021 24201221 16232031574042 SELESAI MULTIDOSE

17 Q-00030RGK 1208075704760002 Jamesdin Saragih Lk Petani _ Masy. Umum 17/04/1978 43 31-45 Durian Banggal 081260552369 Ya 6/17/2021 CoronaVac 24003721 16194227941832 7/19/2021 24201221 16232031574042 SELESAI MULTIDOSE

18 Q-00030RFP 1206126706660002 Selly Indriati br Ginting Pr Petani _ Masy. Umum 27/06/1996 25 18-30 Durian Banggal 085265632014 Ya 6/17/2021 CoronaVac 24003721 16194227941832 7/19/2021 24201221 16232031574042 SELESAI MULTIDOSE

19 Q-00030RGJ 1208075605930001 Anisa Girsang Pr Petani _ Masy. Umum 26/05/1993 28 18-30 Durian Banggal 085362620103 Ya 6/17/2021 CoronaVac 24003721 16194227941832 7/19/2021 24201221 16232031574042 SELESAI MULTIDOSE

20 Q-0002ZGMV 1208071812810001 Sardatani Purba Lk Petani _ Masy. Umum 18/12/1981 39 31-45 Durian Banggal 081390949832 Ya 6/17/2021 CoronaVac 24003721 16194227941832 7/19/2021 24201221 16232031574042 SELESAI MULTIDOSE

21 Q-0002ZGMD 1208071703750002 Derwillson Saragih Lk Petani _ Masy. Umum 17/03/1975 46 46-59 Durian Banggal 081262823051 Ya 6/17/2021 CoronaVac 24003721 16194227941832 7/19/2021 24201221 16232031574042 SELESAI MULTIDOSE

22 Q-00030RFT 1208070504770001 Budiman Sinaga Lk Petani _ Masy. Umum 05/04/1977 44 31-45 Durian Banggal 081260551768 Ya 6/17/2021 CoronaVac 24003721 16194228367868 7/19/2021 24201221 16232031574042 SELESAI MULTIDOSE

23 Q-00030RFZ 1208071008820003 Paridopan Purba Lk Petani _ Masy. Umum 10/08/1982 39 31-45 Durian Banggal 081260951039 Ya 6/17/2021 CoronaVac 24003721 16194228367868 7/19/2021 24201221 16231287262469 SELESAI MULTIDOSE

24 Q-0002YSH2 1208072411960001 Tonggo Arta Panwari Damanik Lk Petani _ Masy. Umum 24/11/1996 25 18-30 Durian Banggal 082221040578 Ya 6/17/2021 CoronaVac 24003721 16194228367868 7/19/2021 24201221 16231287262469 SELESAI MULTIDOSE

25 Q-0002ZGMM 1208071805770001 Mai Sarasi Aman Damanik Lk Petani _ Masy. Umum 18/05/1977 44 31-45 Durian Banggal 085359327028 Ya 6/17/2021 CoronaVac 24003721 16194228367868 7/19/2021 24201221 16231287262469 SELESAI MULTIDOSE

26 Q-0002ZGMY 1208072704980001 Rantoaman Purba Lk Petani _ Masy. Umum 27/04/1993 28 18-30 Durian Banggal 082165458875 Ya 6/17/2021 CoronaVac 24003721 16194228367868 7/19/2021 24201221 16231287262469 SELESAI MULTIDOSE

27 Q-000319LY 1208075909020001 Chindi Septania Sinaga Pr Petani _ Masy. Umum 19/09/2002 19 18-30 Durian Banggal 081260551768 Ya 6/17/2021 CoronaVac 24003721 16194228367868 7/19/2021 24201221 16231287262469 SELESAI MULTIDOSE

28 Q-000319LT 1208075606790001 Hendrawati Purba Pr Petani _ Masy. Umum 16/06/1979 42 31-45 Durian Banggal 081260551768 Ya 6/17/2021 CoronaVac 24003721 16194228367868 7/19/2021 24201221 16231287262469 SELESAI MULTIDOSE

29 Q-000327K2 1208072711830001 Erianto Saargih Lk Petani _ Masy. Umum 27/11/1983 38 31-45 Durian Banggal 085275327204 Ya 6/17/2021 CoronaVac 24003721 16194228367868 7/19/2021 24201221 16231287262469 SELESAI MULTIDOSE
30 Q-000327JV 1208070112720002 Jon Hendrianto Lk Petani _ Masy. Umum 01/12/1972 49 46-59 Durian Banggal 081370481256 Ya 6/17/2021 CoronaVac 24003721 16194228367868 7/19/2021 24201221 16231287262469 SELESAI MULTIDOSE

31 Q-000327K5 1208075910020001 Hotdalince Sinaga Pr Mahasiswa _ Masy. Umum 19/09/2002 19 18-30 Durian Banggal 082289466844 Ya 6/17/2021 CoronaVac 24003721 16194228367868 7/19/2021 24201221 16231287262469 SELESAI MULTIDOSE

32 P-7IP5ZZ5M 1274051905980002 Hotrivaldo Saragih Lk Mahasiswa _ Masy. Umum 19/05/1998 23 18-30 Durian Banggal 085261023436 Ya 7/19/2021 CoronaVac 7/19/2021 24201221 16231287262469 LANJUT MULTIDOSE

33 P-7KCGDHVO 1274054507020001 Hariyanti Saragih Pr Mahasiswa _ Masy. Umum 05/07/2002 19 18-30 Durian Banggal 081374660112 Ya 7/19/2021 CoronaVac 7/19/2021 24201221 16231287262469 LANJUT MULTIDOSE

Keterangan ***Merek Vaksin


* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja Kepesertaan BPJS Diketahui Oleh :
Kelompok Umur: Pekerjaan: BPJS PBI 7 Pekerjaan Puskesmas Sindar Raya
18-30 10 A 0 BPJS Non PBI 0 A 0
31-45 11 B 0 Non Anggota 26 B 0
46-59 7 C 0 C 0
≥ 60 tahun 5 D 0 Total 33
Total 33 E 0 D 0
Total 0 E 0
Pemberian Dosis Total 0
Dosis 1 2 Kriahenta,SKM
Dosis 2 31 NIP. 196906071992032002
Total 33
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : SINDAR RAYA


Jumlah vaksin yang digunakan :
Single dose -
Multidose : 11 (Vial)
Tanggal pelaksanaan : 13 Juli 2021
Tempat pelaksanaan : Puskesmas Sindar Raya
Nama OPD Kepesertaan BPJS (tulis
Kategori (Nakes, Nama / Keterangan Vaksin yang
(jika Umur 'Ya' pada kolom yang Dosis I Dosis 2
Jenis Lansia, Publik, Tanggal Kelompok Tanggal Jenis / (Ditunda / Tidak digunakan
No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* melayani (18 sd ≥ 60 Alamat No. Hp sesuai)
BPJS Tanggal Tanggal
Kelamin Mays. Rentan, Lahir Umur BPJS Non Screening Merek Diberikan / (single dose /
instansi/dina tahun) Non Pemberian No. Batch No. Serial Pemberian No. Batch No. Serial
Masy. Umum) PBI Anggota Vaksin *** Lanjut) multidose)
s) PBI Vaksinasi Vaksinasi
1 Z-00009O7F 1208070107570012 Nasip III Lk LANSIA _ LANSIA 01/07/1957 64 ≥60 Bah Bulian 082268410534 Ya 6/8/2022 CoronaVac 24003721 16193998325920 7/13/2021 24200121 16232031571546 SELESAI MULTIDOSE

2 Q-0001D6ZZ 1208077112610004 Rasinem Pr LANSIA _ LANSIA 31/05/1961 60 ≥60 Bah Bulian 082386584250 Ya 10/8/2023 CoronaVac 24003721 16193998110312 7/13/2021 24200121 16232031571546 SELESAI MULTIDOSE

3 Z-00009R6N 1208070603590001 Kadi Lk LANSIA _ LANSIA 06/03/1959 62 ≥60 Bah Bulian 082386584250 Ya 2/8/2024 CoronaVac 24003721 16193998110312 7/13/2021 24200121 16232031571546 SELESAI MULTIDOSE

4 Z-00009V61 1208077012500001 Mariyah Pr LANSIA _ LANSIA 30/12/1950 70 ≥60 Bah Bulian 081397128882 Ya 4/8/2024 CoronaVac 24003721 16193998110312 7/13/2021 24200121 16232031571546 SELESAI MULTIDOSE

5 Z-0000A9YX 1208077112340002 Lamitun Pr LANSIA _ LANSIA 31/12/1934 86 ≥60 Bah Bulian 081375701607 Ya 6/8/2024 CoronaVac 24003721 16193998110312 7/13/2021 24200121 16232031571546 SELESAI MULTIDOSE

6 Z-0000AIHN 1208070107550006 Saeran Lk LANSIA _ LANSIA 01/07/1955 66 ≥60 Bah Bulian 081269489920 Ya 8/8/2024 CoronaVac 24003721 16193998110312 7/13/2021 24200121 16232031571546 SELESAI MULTIDOSE

7 Z-0000A9Z1 1208077112410001 Saminem Pr LANSIA _ LANSIA 31/12/1941 79 ≥60 Bah Bulian 081269489920 Ya 2/8/2025 CoronaVac 24003721 16193998111888 7/13/2021 24200121 16232031571546 SELESAI MULTIDOSE

8 Z-0000AOTP 1208073112580004 Sukardi Pr LANSIA _ LANSIA 31/12/1958 62 ≥60 Bah Bulian 081397128882 Ya 4/8/2025 CoronaVac 24003721 16193998111888 7/13/2021 24200121 16232031571546 SELESAI MULTIDOSE

9 Z-000AYYA 1208071204550001 Damin Pr LANSIA _ LANSIA 12/04/1955 66 ≥60 Bah Bulian 082274696427 Ya 10/8/2025 CoronaVac 24003721 16193998111888 7/13/2021 24200121 16232031571546 SELESAI MULTIDOSE

10 Z-0000AAX5 1208077112570001 Marilah Pr LANSIA _ LANSIA 31/12/1957 63 ≥60 Bah Bulian 081269489920 Ya 6/8/2026 CoronaVac 24003721 16193998111888 7/13/2021 24200121 16232031571546 SELESAI MULTIDOSE

11 Z-0000AYZC 1208073112450001 Sakiyem Pr LANSIA _ LANSIA 31/12/1950 70 ≥60 Bah Bulian 081375701607 Ya 8/8/2026 CoronaVac 24003721 16193998111888 7/13/2021 24200121 16232031571546 SELESAI MULTIDOSE

12 Z-0000AYYW 1208072707600001 Sabdin Damanik Lk LANSIA _ LANSIA 27/07/1960 61 ≥60 Bah Bulian 082277564494 Ya 10/8/2026 CoronaVac 24003721 16193998111888 7/13/2021 24200121 16231287264809 SELESAI MULTIDOSE

13 Q-0001ERIX 1406150107640011 Damuri Lk LANSIA _ LANSIA 02/02/1960 61 ≥60 Bah Bulian 085278072959 Ya 12/8/2026 CoronaVac 24003721 16194022063504 7/13/2021 24200121 16231287264809 SELESAI MULTIDOSE

14 S-76F9542D 1208077112580003 Aniyem Pr LANSIA _ LANSIA 31/12/1958 62 ≥60 Bah Bulian 081375608286 Ya 2/8/2027 CoronaVac 24003721 16194022063504 7/13/2021 24200121 16231287264809 SELESAI MULTIDOSE

15 Z-000AZ29 1208071708440001 Rd Ibnu Hasim Lk LANSIA _ LANSIA 17/08/1944 77 ≥60 Bah Bulian 081375701607 Ya 6/8/2027 CoronaVac 24003721 16194022063504 7/13/2021 24200121 16231287264809 SELESAI MULTIDOSE

16 Z-0000AI0X 1208070107570016 Bolot Lk LANSIA _ LANSIA 01/07/1957 64 ≥60 Bah Bulian 082277267465 Ya 6/8/2028 CoronaVac 24003721 16194022063504 7/13/2021 24200121 16231287264809 SELESAI MULTIDOSE

17 Z-0000AZ2A 1208072004560002 Misral Lk LANSIA _ LANSIA 20/04/1956 65 ≥60 Bah Bulian 081397128882 Ya 8/8/2028 CoronaVac 24003721 16194022063504 7/13/2021 24200121 16231287264809 SELESAI MULTIDOSE

18 Z-0000AQV5 1208073112560005 Poniran Lk LANSIA _ LANSIA 31/12/1956 64 ≥60 Bah Bulian 081397128882 Ya 10/8/2028 CoronaVac 24003721 16194022063972 7/13/2021 24200121 16231287264809 SELESAI MULTIDOSE

19 Q-0001F89L 1208077112610002 Samiam Pr LANSIA _ LANSIA 31/05/1961 60 ≥60 Bah Bulian 081397128882 Ya 12/8/2028 CoronaVac 24003721 16194022063972 7/13/2021 24200121 16231287264809 SELESAI MULTIDOSE

20 Z-0000AIHF 1208070107590001 Suyitno Lk LANSIA _ LANSIA 01/07/1959 62 ≥60 Bah Bulian 081269489920 Ya 6/8/2029 CoronaVac 24003721 16194022063972 7/13/2021 24200121 16231287264809 SELESAI MULTIDOSE

21 Z-0000AHDQ 1208077112590004 Saniah Pr LANSIA _ LANSIA 31/12/1959 61 ≥60 Bah Bulian 081397128882 Ya 8/8/2029 CoronaVac 24003721 16194022063972 7/13/2021 24200121 16231287264809 SELESAI MULTIDOSE

22 Z-0000A1B3 1218071609590002 Legimin Lk LANSIA _ LANSIA 16/09/1959 62 ≥60 Bah Bulian 081397128882 Ya 12/8/2029 CoronaVac 24003721 16194022063972 7/13/2021 24200121 16231287264809 SELESAI MULTIDOSE

23 Z-000APB1 1208074112600001 Nuriani Pr LANSIA _ LANSIA 01/12/1960 61 ≥60 Bah Bulian 082268135179 Ya 4/8/2030 CoronaVac 24003721 16194022063972 7/13/2021 24200121 16232031575602 SELESAI MULTIDOSE

24 Z-0000AIB6 1208077112520002 Siti Amar Pr LANSIA _ LANSIA 31/12/1952 68 ≥60 Bah Bulian 081269489920 Ya 8/8/2030 CoronaVac 24003721 16193998320132 7/13/2021 24200121 16232031575602 SELESAI MULTIDOSE

25 Z-0000AIAY 1208077112600003 Karminem Pr LANSIA _ LANSIA 31/12/1960 60 ≥60 Bah Bulian 081397128882 Ya 2/8/2031 CoronaVac 24003721 16193998320132 7/13/2021 24200121 16232031575602 SELESAI MULTIDOSE

26 Z-0000AOJX 1208070410570001 Zaman Lk LANSIA _ LANSIA 04/10/1957 64 ≥60 Bah Bulian 081269489920 Ya 4/8/2031 CoronaVac 24003721 16193998320132 7/13/2021 24200121 16232031575602 SELESAI MULTIDOSE

27 Z-0000AO7L 1208073112570004 Muhammad Jainun Lk LANSIA _ LANSIA 31/12/1957 63 ≥60 Bah Bulian 081269489920 Ya 10/8/2031 CoronaVac 24003721 16193998320132 7/13/2021 24200121 16232031575602 SELESAI MULTIDOSE

28 Z-0000AP6X 1208070107540008 Trisno Lk LANSIA _ LANSIA 01/07/1954 67 ≥60 Bah Bulian 085261240416 Ya 12/8/2031 CoronaVac 24003721 16193998320132 7/13/2021 24200121 16232031575602 SELESAI MULTIDOSE

29 Z-0000AP7R 1208077112590025 Nasipah Pr LANSIA _ LANSIA 31/12/1959 61 ≥60 Bah Bulian 085261240416 Ya 2/8/2032 CoronaVac 24003721 16193998113136 7/13/2021 24200121 16232031575602 SELESAI MULTIDOSE

30 Z-0000APAY 1208073112570002 Sarijo Lk LANSIA _ LANSIA 31/12/1957 63 ≥60 Bah Bulian 081397128882 Ya 4/8/2032 CoronaVac 24003721 16193998113136 7/13/2021 24200121 16232031575602 SELESAI MULTIDOSE

31 Z-0000AOJT 1208070107500013 Sartiman Lk LANSIA _ LANSIA 01/07/1950 71 ≥60 Bah Bulian 081260456980 Ya 6/8/2032 CoronaVac 24003721 16193998113136 7/13/2021 24200121 16232031575602 SELESAI MULTIDOSE
32 Z-0000AO7W 1208074107520001 Rubiem Pr LANSIA _ LANSIA 01/07/1952 69 ≥60 Bah Bulian 081397128882 Ya 8/8/2032 CoronaVac 24003721 16193998113136 7/13/2021 24200121 16232031575602 SELESAI MULTIDOSE

33 Z-0000APB3 1208074307570001 Ngatiem Pr LANSIA _ LANSIA 03/07/1957 64 ≥60 Bah Bulian 081397128882 Ya 10/8/2034 CoronaVac 24003721 16193998324828 7/13/2021 24200121 16232031575602 SELESAI MULTIDOSE

34 Z-0000AOJU 1208070107510004 Syafi i Lk LANSIA _ LANSIA 01/07/1951 70 ≥60 Bah Bulian 081269489920 Ya 2/8/2035 CoronaVac 24003721 16193998324828 7/13/2021 24200121 16232031572170 SELESAI MULTIDOSE

35 Z-0000AYYK 1208071312520001 Sufirman Sinaga Lk LANSIA _ LANSIA 13/12/1952 68 ≥60 Bah Bulian 082167159180 Ya 4/8/2035 CoronaVac 24003721 16193998324828 7/13/2021 24200121 16232031572170 SELESAI MULTIDOSE

36 Z-0000KPJX 1208070107550015 MUSININ Lk LANSIA _ LANSIA 01/07/1955 66 ≥60 PANDUMAN 081260456980 Ya 6/15/2021 CoronaVac 24003721 16194038120568 7/13/2021 24200121 16232031572170 SELESAI MULTIDOSE

37 Z-0000KH4Z 1208072212560001 SUTEJO Lk LANSIA _ LANSIA 22/12/1956 64 ≥60 PANDUMAN 085375136292 Ya 6/15/2021 CoronaVac 24003721 16194038120568 7/13/2021 24200121 16232031572170 SELESAI MULTIDOSE

38 Z-0000KHS50 1208074805580001 SINAR DELIANA SARAGIH Pr LANSIA _ LANSIA 08/05/1958 63 ≥60 PANDUMAN 081377475609 Ya 6/15/2021 CoronaVac 24003721 16194038120568 7/13/2021 24200121 16232031572170 SELESAI MULTIDOSE

39 Z-0000KHST 1208070608570001 SYAHLAN SINAGA Lk LANSIA _ LANSIA 13/05/1958 63 ≥60 PANDUMAN 081377475609 Ya 6/15/2021 CoronaVac 24003721 16194228159764 7/13/2021 24200121 16232031572170 SELESAI MULTIDOSE

40 Z-0000KH52 1218082104580002 SUKANI Pr LANSIA _ LANSIA 21/04/1958 63 ≥60 PANDUMAN 082361624048 Ya 6/15/2021 CoronaVac 24003721 16194228159764 7/13/2021 24200121 16232031572170 SELESAI MULTIDOSE

41 Z-0000KJ19 1208077012580004 KUSMAYANI Pr LANSIA _ LANSIA 30/12/1958 62 ≥60 PANDUMAN 081260456980 Ya 6/15/2021 CoronaVac 24003721 16194228159764 7/13/2021 24200121 16232031572170 SELESAI MULTIDOSE

42 Z-000068H9 1208075212550003 Gemi Pr LANSIA _ LANSIA 12/12/1955 65 ≥60 Bah Bulian 081362588559 Ya 6/4/2021 CoronaVac 24003721 16194022066624 7/13/2021 24200121 16232031572170 SELESAI MULTIDOSE

43 Q-000194JV 1208072010650002 Sukman Damanik Lk LANSIA _ LANSIA 20/10/1952 69 ≥60 Panduman 082361684948 Ya 6/7/2021 Coronavac 24003721 16194039226624 7/13/2021 24200121 16232031572170 SELESAI MULTIDOSE

44 Z-0000AYYK 1208071312520001 Sufirman Sinaga Lk LANSIA _ LANSIA 13/12/1952 68 ≥60 Bah Bulian 082167159180 Ya 4/8/2035 CoronaVac 24003721 16193998324828 7/13/2021 24200121 16232031572170 SELESAI MULTIDOSE

45 Z-0000AO7X 1208074107570001 Mislan Lk LANSIA _ LANSIA 01/07/1956 65 ≥60 Bah Bulian 081269489920 Ya 10/8/2029 CoronaVac 24003721 16194022063972 7/13/2021 24200121A 16220029958736 SELESAI MULTIDOSE

46 Z-0000C7H4 1208071802580001 Sari Lk LANSIA _ LANSIA 18/01/1958 63 ≥60 Panduman 081370858051 Ya 6/9/2021 CoronaVac 24003721 16193998119688 7/13/2021 24200121A 16220029958736 SELESAI MULTIDOSE

47 Z-0000DJ37 1208071010570003 Jamin Lk LANSIA _ LANSIA 10/10/1957 64 ≥60 Panduman 081370308051 Ya 6/10/2021 CoronaVac 24003721 16193997898792 7/13/2021 24200121A 16220029958736 SELESAI MULTIDOSE

48 Z-0000KM5J 1208073112580007 PONIDIN Lk LANSIA _ LANSIA 03/03/1959 62 ≥60 BAH BULIAN 081260456980 Ya 6/15/2021 CoronaVac 24003721 16194228159764 7/13/2021 24200121A 16220029958736 SELESAI MULTIDOSE

49 Z-0000KRAM 1208074306570001 SUPARYEM Pr LANSIA _ LANSIA 03/12/1959 61 ≥60 BAH BULIAN 081260456980 Ya 6/15/2021 CoronaVac 24003721 16194228159764 7/13/2021 24200121A 16220029958736 SELESAI MULTIDOSE

50 Z-0000KPAI 1208077112570020 BARINEM Pr LANSIA _ LANSIA 31/12/1957 63 ≥60 BAH BULIAN 081260456980 Ya 6/15/2021 CoronaVac 24003721 16194228159764 7/13/2021 24200121A 16220029958736 SELESAI MULTIDOSE

51 Z-0000KWW5 1208074705560001 SARNI Pr LANSIA _ LANSIA 07/05/1956 65 ≥60 BAH BULIAN 082165551229 Ya 6/15/2021 CoronaVac 24003721 16194228159764 7/13/2021 24200121A 16220029958736 SELESAI MULTIDOSE

52 Z-0000KWN9 1208077112380010 SALBIAH Pr LANSIA _ LANSIA 31/12/1938 82 ≥60 BAH BULIAN 081260456980 Ya 6/15/2021 CoronaVac 24003721 16194228159764 7/13/2021 24200121A 16220029958736 SELESAI MULTIDOSE

53 Z-0000KWPD 1208071204540001 AMAT Lk LANSIA _ LANSIA 12/04/1954 67 ≥60 PANDUMAN 08364431382 Ya 6/15/2021 CoronaVac 24003721 16194228159764 7/13/2021 24200121A 16220029958736 SELESAI MULTIDOSE

54 Q-0002KBZ3 1208070107600007 JARISON DAMANIK Lk LANSIA _ LANSIA 15/03/1960 61 ≥60 PANDUMAN 082166078945 Ya 6/15/2021 CoronaVac 24003721 16194038119336 7/13/2021 24200121A 16220029958736 SELESAI MULTIDOSE

55 Z-0000KWNF 1208072508570001 JALAMSYAH PURBA Lk LANSIA _ LANSIA 25/08/1957 64 ≥60 PANDUMAN 081370680535 Ya 6/15/2021 CoronaVac 24003721 16194038119336 7/13/2021 24200121A 16220029958736 SELESAI MULTIDOSE

56 Z-0000KZT3 1208076808580001 RESMI NARIA PURBA Pr LANSIA _ LANSIA 01/01/1957 64 ≥60 PANDUMAN 085276240464 Ya 6/15/2021 CoronaVac 24003721 16194038119336 7/13/2021 24200121A 16220019644328 SELESAI MULTIDOSE

57 Z-0000KWOG 1208070107600001 KARINO Lk LANSIA _ LANSIA 01/07/1960 61 ≥60 BAH BULIAN 081397718091 Ya 6/15/2021 CoronaVac 24003721 16194038119336 7/13/2021 24200121A 16220019644328 SELESAI MULTIDOSE

58 Z-0000KWNX 1208072910550001 NURANSEN SARAGIH Lk LANSIA _ LANSIA 29/10/1955 66 ≥60 PANDUMAN 085276240464 Ya 6/15/2021 CoronaVac 24003721 16194038119336 7/13/2021 24200121A 16220019644328 SELESAI MULTIDOSE

59 Z-0000L354 1208070802380001 NGATIJO Lk LANSIA _ LANSIA 08/02/1938 83 ≥60 PANDUMAN 081260456980 Ya 6/15/2021 CoronaVac 24003721 16194038119336 7/13/2021 24200121A 16220019644328 SELESAI MULTIDOSE

60 Z-0000L8R1 120807711240002 NAKIYEM Pr LANSIA _ LANSIA 11/12/1940 80 ≥60 PANDUMAN 081260456980 Ya 6/15/2021 CoronaVac 24003721 16194038119336 7/13/2021 24200121A 16220019644328 SELESAI MULTIDOSE

61 Z-0000L39Z 1208075912600001 SARINTA LINA DAMANIK Pr LANSIA _ LANSIA 19/12/1960 60 ≥60 PANDUMAN 082165449824 Ya 6/15/2021 CoronaVac 24003721 16194038119336 7/13/2021 24200121A 16220019644328 SELESAI MULTIDOSE

62 Z-0000L3TY 1208074507510001 ADELINA DAMANIK Pr LANSIA _ LANSIA 05/07/1951 70 ≥60 PANDUMAN 081264801019 Ya 6/15/2021 CoronaVac 24003721 16194038119336 7/13/2021 24200121A 16220019644328 SELESAI MULTIDOSE

63 Z-0000LLSF 1208076510590001 MARENTINA PURBA Pr LANSIA _ LANSIA 25/10/1959 62 ≥60 PANDUMAN 082167970940 Ya 6/15/2021 CoronaVac 24003721 16194038122612 7/13/2021 24200121A 16220019644328 SELESAI MULTIDOSE

64 Q-0002LDJX 1208070511480001 PATIAMAN SINAGA Lk LANSIA _ LANSIA 05/11/1948 73 ≥60 PANDUMAN 081361109744 Ya 6/15/2021 CoronaVac 24003721 16194038122612 7/13/2021 24200121A 16220019644328 SELESAI MULTIDOSE

65 Z-0000LBQ0 1208073112540015 GOMPLO Lk LANSIA _ LANSIA 31/12/1954 66 ≥60 PANDUMAN 082166167228 Ya 6/15/2021 CoronaVac 24003721 16194038122612 7/13/2021 24200121A 16220019644328 SELESAI MULTIDOSE

66 Z-0000LBPZ 1208072903590001 HUSIN Lk LANSIA _ LANSIA 29/03/1959 62 ≥60 PANDUMAN 085270419302 Ya 6/15/2021 CoronaVac 24003721 16194038122612 7/13/2021 24200121A 16220019644328 SELESAI MULTIDOSE

67 Z-0000LLSG 1208076606470001 TURIAH Pr LANSIA _ LANSIA 26/06/1947 74 ≥60 PANDUMAN 081397324918 Ya 6/15/2021 CoronaVac 24003721 16194038122612 7/13/2021 24200121A 16220019639804 SELESAI MULTIDOSE

68 Q-0002NBLN 1208075005390001 NGADINEM Pr LANSIA _ LANSIA 01/07/1957 64 ≥60 BAH BULIAN 085262152844 Ya 6/15/2021 CoronaVac 24003721 16194038122612 7/13/2021 24200121A 16220019639804 SELESAI MULTIDOSE

69 Z-0000M0VS 1218084301600002 SABARIYAH Pr LANSIA _ LANSIA 03/01/1960 61 ≥60 PANDUMAN 081364431382 Ya 6/15/2021 CoronaVac 24003721 16194038122612 7/13/2021 24200121A 16220019639804 SELESAI MULTIDOSE

1 Q-0002IZV5 1208074910690003 Paruliani Purba Pr Petani _ Masy. Rentan 09/10/1969 52 46-59 Amborokan Panei Raya 082216148598 Ya 6/15/2021 CoronaVac 24003721 16194038116840 7/13/2021 24200121A 16220019639804 SELESAI MULTIDOSE

2 Q-0002IUWI 1208070507660001 Deminsen Saragih Lk Petani _ Masy. Rentan 14/07/1968 53 46-59 Amborokan Panei Raya 082216148598 Ya 6/15/2021 CoronaVac 24003721 16194038116840 7/13/2021 24200121A 16220019639804 SELESAI MULTIDOSE
3 Q-0002J2TT 1208075606630002 B. Kariawan Br Saragih Pr Petani _ Masy. Rentan 16/06/1963 58 46-59 Bah Bulian 085369464150 Ya 6/15/2021 CoronaVac 24003721 16194038116840 7/13/2021 24200121A 16220019639804 SELESAI MULTIDOSE

4 Q-0002K25M 1208071506620001 Rafles Purba Lk Petani _ Masy. Rentan 15/06/1962 59 46-59 Panduman 081375150756 Ya 6/15/2021 CoronaVac 24003721 16194038116840 7/13/2021 24200121A 16220019639804 SELESAI MULTIDOSE

5 Q-0002K2SZ 1208074611620002 Inah Sinaga Pr Petani _ Masy. Rentan 06/11/1962 59 46-59 Panduman 081375150756 Ya 6/15/2021 CoronaVac 24003721 16194038116840 7/13/2021 24200121A 16220019639804 SELESAI MULTIDOSE

6 Q-0002LDLP 1208075010610001 Siti Aminah Simarmata Pr Petani _ Masy. Rentan 10/10/1961 60 ≥60 Panduman 082361684948 Ya 6/15/2021 CoronaVac 24003721 16194038116840 7/13/2021 24200121A 16220019639804 SELESAI MULTIDOSE

7 Q-0002KBZ9 1208077112640003 Sulasmi Pr Petani _ Masy. Rentan 31/12/1964 56 46-59 Panduman 085270419302 Ya 6/15/2021 CoronaVac 24003721 16194038116840 7/13/2021 24200121A 16220019639804 SELESAI MULTIDOSE

8 Q-0002LDLK 1208074204660001 Sayurma Saragih Pr Petani _ Masy. Rentan 02/04/1966 55 46-59 Panduman 081387496746 Ya 6/15/2021 CoronaVac 24003721 16194038116840 7/13/2021 24200121A 16220019639804 SELESAI MULTIDOSE

9 Q-0002LDLZ 1208075609690001 Dongmaita Saragih Pr Petani _ Masy. Rentan 16/09/1969 52 46-59 Panduman 081269198056 Ya 6/15/2021 CoronaVac 24003721 16194038116840 7/13/2021 24200121A 16220128011429 SELESAI MULTIDOSE

10 Q-0002LDM4 1208076606660001 Rosenni Saragih Pr Petani _ Masy. Rentan 26/06/1966 55 46-59 Panduman 082168295400 Ya 6/15/2021 CoronaVac 24003721 16194038111052 7/13/2021 24200121A 16220128011429 SELESAI MULTIDOSE

11 Q-0002LDJQ 1208070204680001 Sarmiden Purba Lk Petani _ Masy. Rentan 02/04/1968 53 46-59 Panduman 081361497514 Ya 6/15/2021 CoronaVac 24003721 16194038111052 7/13/2021 24200121A 16220128011429 SELESAI MULTIDOSE

12 Q-0002LDLO 1208074706670001 Marianna Saragih Pr Petani _ Masy. Rentan 07/06/1967 54 46-59 Panduman 081361497514 Ya 6/15/2021 CoronaVac 24003721 16194038111052 7/13/2021 24200121A 16220128011429 SELESAI MULTIDOSE

13 Q-0002LDL5 1208072201700001 Jalorsen Sinaga Lk Petani _ Masy. Rentan 22/01/1970 51 46-59 Panduman 081364159133 Ya 6/15/2021 CoronaVac 24003721 16194038111052 7/13/2021 24200121A 16220128011429 SELESAI MULTIDOSE

14 Q-0002LDKT 1208070909610001 Jan Muller Purba Lk Petani _ Masy. Rentan 09/09/1961 60 ≥60 Panduman 082165205782 Ya 6/15/2021 CoronaVac 24003721 16194038111052 7/13/2021 24200121A 16220128011429 SELESAI MULTIDOSE

15 Q-0002LDKZ 1208071109680002 Supriono Lk Petani _ Masy. Rentan 11/09/1968 53 46-59 Bah Bulian 081284054359 Ya 6/15/2021 CoronaVac 24003721 16194038111052 7/13/2021 24200121A 16220128011429 SELESAI MULTIDOSE

16 Q-0002LDJU 1208070510620003 Jaloren Damanik Lk Petani _ Masy. Rentan 05/10/1962 59 46-59 Panduman 081362389686 Ya 6/15/2021 CoronaVac 24003721 16194038111052 7/13/2021 24200121A 16220128011429 SELESAI MULTIDOSE

17 Q-0002LDM9 1208077112610009 Norna Saragih Pr Petani _ Masy. Rentan 31/12/1961 59 46-59 Panduman 082166078947 Ya 6/15/2021 CoronaVac 24003721 16194038111052 7/13/2021 24200121A 16220128011429 SELESAI MULTIDOSE

18 Q-0002LUM4 1208071004710001 Sabtu Helbin Lk Petani _ Masy. Rentan 10/04/1971 50 46-59 Bah Bulian 082164748914 Ya 6/15/2021 CoronaVac 24003721 16194038111052 7/13/2021 24200121A 16220128011429 SELESAI MULTIDOSE

19 Q-0002LUO6 1208075409680002 Poloria Saragih Pr Petani _ Masy. Rentan 04/09/1968 53 46-59 Panduman 082384989253 Ya 6/15/2021 CoronaVac 24003721 16194038111052 7/13/2021 24200121A 16220128011429 SELESAI MULTIDOSE

20 Q-0002LUNS 1208073112640001 Sanudin Lk Petani _ Masy. Rentan 31/12/1964 56 46-59 Bah Bulian 085260454956 Ya 6/15/2021 CoronaVac 24003721 16194038111052 7/13/2021 24200121A 16220019638088 SELESAI MULTIDOSE

21 Q-002NBMH 1208077112630007 Misnawati Siregar Pr Petani _ Masy. Rentan 31/12/1963 57 46-59 Bah Bulian 085261858569 Ya 6/15/2021 CoronaVac 24003721 16194038119024 7/13/2021 24200121A 16220019638088 SELESAI MULTIDOSE

22 Q-0002NBLX 1208075705640002 Sumarni Pr Petani _ Masy. Rentan 17/05/1964 57 46-59 Bah Bulian 082282955789 Ya 6/15/2021 CoronaVac 24003721 16194038119024 7/13/2021 24200121A 16220019638088 SELESAI MULTIDOSE

23 Q-0002NBMS 1406155005690001 Tumijem Pr Petani _ Masy. Rentan 10/05/1969 52 46-59 Bah Bulian 081260456980 Ya 6/15/2021 CoronaVac 24003721 16194038119024 7/13/2021 24200121A 16220019638088 SELESAI MULTIDOSE

24 Q-0002NBMP 1218086905670002 Sayem Pr Petani _ Masy. Rentan 29/05/1967 54 46-59 Panduman 082370704764 Ya 6/15/2021 CoronaVac 24003721 16194038119024 7/13/2021 24200121A 16220019638088 SELESAI MULTIDOSE

25 Q-0002NBMD 1208077112630004 Sujarah Pr Petani _ Masy. Rentan 31/12/1963 57 46-59 Bah Bulian 085261053751 Ya 6/15/2021 CoronaVac 24003721 16194038119024 7/13/2021 24200121A 16220019638088 SELESAI MULTIDOSE

26 Q-0002NBLH 1208074505710001 Naismah Pr Petani _ Masy. Rentan 09/05/1971 50 46-59 Panduman 085362740489 Ya 6/15/2021 CoronaVac 24003721 16194038119024 7/13/2021 24200121A 16220019638088 SELESAI MULTIDOSE

27 Q-0002NBMN 1218082007620001 Kasturi Lk Petani _ Masy. Rentan 20/07/1962 59 46-59 Panduman 085362740489 Ya 6/15/2021 CoronaVac 24003721 16194038119024 7/13/2021 24200121A 16220019638088 SELESAI MULTIDOSE

28 Q-0002022W 1208070308690001 Basirin Lk Petani _ Masy. Rentan 03/08/1969 52 46-59 Panduman 081364431382 Ya 6/15/2021 CoronaVac 24003721 16194038119024 7/13/2021 24200121A 16220019638088 SELESAI MULTIDOSE

1 Q-0002LDJP 1208070201760002 Jeyin Of Leyis Saragih Lk Petani _ Masy. Umum 02/01/1976 45 31-45 Panduman 081360700199 Ya 6/15/2021 CoronaVac 24003721 16194038119024 7/13/2021 24200121A 16220019638088 SELESAI MULTIDOSE

2 Q-0002LDLG 1208073103740001 Mhd. Suhadi Lk Petani _ Masy. Umum 31/03/1974 47 46-59 Panduman 081376122811 Ya 6/15/2021 CoronaVac 24003721 16194038119024 7/13/2021 24200121A 16220019638088 SELESAI MULTIDOSE

3 Q-0002LDLV 1208075312830001 Midah Nurhasanah Pr Petani _ Masy. Umum 13/12/1983 37 31-45 Panduman 081364431382 Ya 6/15/2021 CoronaVac 24003721 16194038119024 7/13/2021 24200121A 16220128012365 SELESAI MULTIDOSE

4 Z-000AYYA 1208072606720001 Jhon Virgo Sinaga Lk Petani _ Masy. Umum 26/06/1972 49 46-59 Panduman 081269072801 Ya 6/15/2021 CoronaVac 24003721 16194038118400 7/13/2021 24200121A 16220128012365 SELESAI MULTIDOSE

5 Q-0002LDK0 1208070805720001 Rajohiner Saragih Lk Petani _ Masy. Umum 08/05/1972 49 46-59 Bah Bulian 081260929447 Ya 6/15/2021 CoronaVac 24003721 16194038118400 7/13/2021 24200121A 16220128012365 SELESAI MULTIDOSE

6 Q-0002LUM9 1208071705960001 Ahmad Suryadi Lk Petani _ Masy. Umum 17/05/1996 25 18-30 Bah Bulian 085218757105 Ya 6/15/2021 CoronaVac 24003721 16194038118400 7/13/2021 24200121A 16220128012365 SELESAI MULTIDOSE

7 Q-0002LUM5 1208071605830003 Sofyan Damanik Lk Petani _ Masy. Umum 16/05/1983 38 31-45 Bah Bulian 082283069399 Ya 6/15/2021 CoronaVac 24003721 16194038118400 7/13/2021 24200121A 16220128012365 SELESAI MULTIDOSE

8 Q-0002LUP1 1218041011910007 Nori Ahyar Lk Petani _ Masy. Umum 10/11/1991 30 18-30 Bah Bulian 082360621664 Ya 6/15/2021 CoronaVac 24003721 16194038118400 7/13/2021 24200121A 16220128012365 SELESAI MULTIDOSE

9 Q-0002LUOL 1208075608010001 Yolanda Pr Petani _ Masy. Umum 16/08/2001 20 18-30 Bah Bulian 082165870637 Ya 6/15/2021 CoronaVac 24003721 16194038118400 7/13/2021 24200121A 16220128012365 SELESAI MULTIDOSE

10 Q-0002LUO0 1208075011820002 Mindosari Silitonga Pr Petani _ Masy. Umum 10/11/1982 39 31-45 Panduman 082178147239 Ya 6/15/2021 CoronaVac 24003721 16194038118400 7/13/2021 24200121A 16220128012365 SELESAI MULTIDOSE

11 Q-0002LUOB 1208075408880002 Emi Suyanti Pr Petani _ Masy. Umum 14/08/1988 33 31-45 Bah Bulian 081397786791 Ya 6/15/2021 CoronaVac 24003721 16194038118400 7/13/2021 24200121A 16220128012365 SELESAI MULTIDOSE

12 Q-0002LUOT 1208075808850005 Mugiati Pr Petani _ Masy. Umum 18/08/1985 36 31-45 Panduman 081370060715 Ya 6/15/2021 CoronaVac 24003721 16194038118400 7/13/2021 24200121A 16220128012365 SELESAI MULTIDOSE

13 Q-0002LUM3 1208070709840001 Misman Lk Petani _ Masy. Umum 07/09/1984 37 31-45 Bah Bulian 081260456980 Ya 6/15/2021 CoronaVac 24003721 16194038118400 7/13/2021 24200121A 16220128012365 SELESAI MULTIDOSE

14 Q-0002LUOY 1208075810020001 Nuraini Pr Pelajar _ Masy. Umum 18/10/2002 19 18-30 Panduman 085261971062 Ya 6/15/2021 CoronaVac 24003721 16194038120568 7/13/2021 24200121A 16220019640880 SELESAI MULTIDOSE
15 Q-0002LUNT 1208075007750001 Juliana Pr Petani _ Masy. Umum 10/07/1975 46 46-59 Bah Bulian 082165870637 Ya 6/15/2021 CoronaVac 24003721 16194038120568 7/13/2021 24200121A 16220019640880 SELESAI MULTIDOSE

16 Q-0002NBLE 1208074302780003 Laila Suvina Damanik Pr Petani _ Masy. Umum 03/02/1978 43 31-45 Bah Bulian 085262152844 Ya 6/15/2021 CoronaVac 24003721 16194038120568 7/13/2021 24200121A 16220019640880 SELESAI MULTIDOSE

17 Q-0002NBM1 1208076311870001 Sweni Novriyanti Simarmata Pr Petani _ Masy. Umum 23/11/1987 34 31-45 Panduman 081377128017 Ya 6/15/2021 CoronaVac 24003721 16194038120568 7/13/2021 24200121A 16220019640880 SELESAI MULTIDOSE

18 Q-0002NBM5 1208077006730001 Yuni Pr Petani _ Masy. Umum 30/06/1973 48 46-59 Bah Bulian 085262152844 Ya 6/15/2021 CoronaVac 24003721 16194038120568 7/13/2021 24200121A 16220019640880 SELESAI MULTIDOSE

1 Q-0002O22Z 1208074505960001 Dewi Ayu Pr Pendidik _ PUBLIK 05/05/1995 26 18-30 Panduman 082274367268 Ya 6/15/2021 CoronaVac 24003721 16194038120568 7/13/2021 24200121A 16220019640880 SELESAI MULTIDOSE

2 Q-0002O234 1208074506810001 Nasri Rahayu Pr Pendidik _ PUBLIK 05/06/1981 40 31-45 Panduman 081377366535 Ya 6/15/2021 CoronaVac 24003721 16194038120568 7/13/2021 24200121A 16220019640880 SELESAI MULTIDOSE

1 P-VMBUEY3O 1208070602870007 Hotma Efrizal Rambe Lk Petani _ Masy. Umum 06/02/1987 34 31-45 Bah Bulian 082361332341 Ya 7/13/2021 CoronaVac 7/13/2021 24200121A 16220019640880 LANJUT MULTIDOSE

2 P-VM6H4RE0 1208071009710001 Gandauli Sinaga Lk Petani _ Masy. Umum 10/09/1971 50 46-59 Bah Bulian 081260456980 Ya 7/13/2021 CoronaVac 7/13/2021 24200121A 16220019640880 LANJUT MULTIDOSE

3 P-VMHSP9TK 1208071005790001 Saripuddin Saragih Lk Petani _ Masy. Umum 10/05/1979 42 31-45 Amborokan Panei raya 081377307765 Ya 7/13/2021 CoronaVac 7/13/2021 24200121A 16220019640880 LANJUT MULTIDOSE

4 P-VMF152EL 1208071103860002 Ibrahim Musoleh Lk Petani _ Masy. Umum 11/03/1986 35 31-45 Amborokan Panei raya 081376107015 Ya 7/13/2021 CoronaVac 7/13/2021 24200121A 16220019640880 LANJUT MULTIDOSE

Keterangan ***Merek Vaksin


* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja Kepesertaan BPJS Diketahui Oleh :
Kelompok Umur: Pekerjaan: BPJS PBI 31 Pekerjaan Puskesmas Sindar Raya
18-30 5 A 0 BPJS Non PBI 0 A 0

31-45 13 B 0 Non Anggota 90 B 0

46-59 32 C 0 C 0
≥ 60 tahun 71 D 0 Total 121
Total 121 E 0 D 0

Total 0 E 0

Pemberian Dosis Total 0

Dosis 1 4 Kriahenta,SKM
Dosis 2 117 NIP. 196906071992032002
Total 121
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : SINDAR RAYA


Jumlah vaksin yang digunakan :
Single dose -
Multidose : 5 (Vial)
Tanggal pelaksanaan : 12 Juli 2021
Tempat pelaksanaan : Puskesmas Sindar Raya

Kepesertaan BPJS (tulis


Vaksin yang
Nama OPD 'Ya' pada kolom yang Dosis I Dosis 2
Kategori (Nakes, Nama / Keterangan digunakan
(jika Umur sesuai)
Jenis Lansia, Publik, Tanggal Kelompok Tanggal Jenis / (Ditunda / Tidak
No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* melayani (18 sd ≥ 60 Alamat No. Hp
Kelamin Mays. Rentan, Lahir Umur BPJS Screening Merek Tanggal Tanggal Diberikan /
instansi/dina tahun) BPJS Non (single dose /
Masy. Umum) Non Vaksin *** Pemberian No. Batch No. Serial Pemberian No. Batch No. Serial Lanjut)
s) PBI Anggota multidose)
PBI Vaksinasi Vaksinasi

1 Z-0000IIGU 1208072112520001 Ardelinson Saragih Lk LANSIA _ LANSIA 21/12/1952 68 ≥60 Amborokan Panei Raya 081283028758 Ya 6/14/2021 CoronaVac 24003721 16194046706980 7/12/2021 24200121A 16220127793965 SELESAI MULTIDOSE

2 Z-0000IIIB 1208071008560002 Agun Damanik Lk LANSIA _ LANSIA 10/08/1956 65 ≥60 Amborokan Panei Raya 081264127512 Ya 6/14/2021 CoronaVac 24003721 16194046706980 7/12/2021 24200121A 16220127793965 SELESAI MULTIDOSE

3 Z-0000IKXX 1208076109590002 Ramina Saragih Pr LANSIA _ LANSIA 21/09/1959 62 ≥60 Amborokan Panei Raya 082361920091 Ya 6/14/2021 CoronaVac 24003721 16194046706980 7/12/2021 24200121A 16220127793965 SELESAI MULTIDOSE

4 Z-00001OJ8 1208074107590003 Ustiulina Simbolon Pr LANSIA _ LANSIA 01/07/1959 62 ≥60 Amborokan Panei Raya 081318815970 Ya 6/14/2021 CoronaVac 24003721 16194046706980 7/12/2021 24200121A 16220127793965 SELESAI MULTIDOSE

5 Z-0000IOLT 1208075003590001 Lermina Sinaga Pr LANSIA _ LANSIA 25/12/1959 61 ≥60 Amborokan Panei Raya 081397128882 Ya 6/14/2021 CoronaVac 24003721 16194046706980 7/12/2021 24200121A 16220127793965 SELESAI MULTIDOSE

6 Z-0000IVV6 1208073112400015 Saip Saragih Lk LANSIA _ LANSIA 31/12/1940 80 ≥60 Amborokan Panei Raya 081260929369 Ya 6/14/2021 CoronaVac 24003721 16194046706980 7/12/2021 24200121A 16220127793965 SELESAI MULTIDOSE

7 Z-0000JUJC 1208076804480001 Rulina Damanik Pr LANSIA _ LANSIA 28/04/1948 73 ≥60 Sindar Raya 081260235120 Ya 6/14/2021 CoronaVac 24003721 16194046706980 7/12/2021 24200121A 16220127793965 SELESAI MULTIDOSE

8 Z-0000J8PK 1208073112550009 Poniran Lk LANSIA _ LANSIA 31/12/1955 65 ≥60 Amborokan Panei Raya 081270113452 Ya 6/14/2021 CoronaVac 24003721 16194046706980 7/12/2021 24200121A 16220127793965 SELESAI MULTIDOSE

9 Z-0000JWCL 1208072509400001 Suratin Lk LANSIA _ LANSIA 25/09/1940 81 ≥60 Sindar Raya 081397128882 Ya 6/14/2021 CoronaVac 24003721 16194046706980 7/12/2021 24200121A 16220127793965 SELESAI MULTIDOSE

10 Z-0000J8VI 1208071703580001 Sapi i Lk LANSIA _ LANSIA 17/03/1958 63 ≥60 Amborokan Panei Raya 081260929369 Ya 6/14/2021 CoronaVac 24003721 16194046706980 7/12/2021 24200121A 16220127793965 SELESAI MULTIDOSE

11 Z-0000J8VG 1208070205510001 Jamulia Purba Lk LANSIA _ LANSIA 02/05/1952 69 ≥60 Amborokan Panei Raya 082166129353 Ya 6/14/2021 CoronaVac 24003721 16194046498076 7/12/2021 24200121A 16220127793965 SELESAI MULTIDOSE

12 Z-0000J8PL 1208075607540001 Sarinim Saragih Pr LANSIA _ LANSIA 16/07/1954 67 ≥60 Amborokan Panei Raya 082166129353 Ya 6/14/2021 CoronaVac 24003721 16194046498076 7/12/2021 24200121A 16220128016437 SELESAI MULTIDOSE

13 Z-0000JX3N 1208074804590001 Rupiah Siregar Pr LANSIA _ LANSIA 08/04/1959 62 ≥60 Bangun Raya 085270391317 Ya 6/14/2021 CoronaVac 24003721 16194046498076 7/12/2021 24200121A 16220128016437 SELESAI MULTIDOSE

14 Z-0000B5B 1208073112580019 Mhd Nurdin Purba Lk LANSIA _ LANSIA 31/12/1958 62 ≥60 Sindar Raya 085260970030 Ya 6/4/2021 CoronaVac 24003721 16194022066936 7/12/2021 24200121A 16220128016437 SELESAI MULTIDOSE

15 Z-00006B2Q 1208074704520001 Siti Aminah Pr LANSIA _ LANSIA 07/04/1952 69 ≥60 Sindar Raya 085260970030 Ya 6/4/2021 CoronaVac 24003721 16194022066936 7/12/2021 24200121A 16220128016437 SELESAI MULTIDOSE

16 Z-00009P58 1208077112570014 Tomah Sinaga Pr LANSIA _ LANSIA 31/12/1957 63 ≥60 Amborokan Panei Raya 082360394252 Ya 4/8/2023 CoronaVac 24003721 16193998110312 7/12/2021 24200121A 16220128016437 SELESAI MULTIDOSE

17 Z-0000BEE9 1208075505520001 Dermiana Damanik Pr LANSIA _ LANSIA 15/05/1952 69 ≥60 Sindar Raya 082363240955 Ya 6/9/2021 CoronaVac 24003721 16193998111264 7/12/2021 24200121A 16220128016437 SELESAI MULTIDOSE

18 Q-0002BKLA 1208076407660002 Suharni Pr Petani _ Masy. Rentan 24/07/1966 55 46-59 Amborokan Panei Raya 082304048962 Ya 6/14/2021 CoronaVac 24003721 16194046498076 7/12/2021 24200121A 16220128016437 SELESAI MULTIDOSE

19 Q-0002BQUV 1208070209610001 Safril tanjung Lk Petani _ Masy. Rentan 02/09/1961 60 ≥60 Amborokan Panei Raya 081260023473 Ya 6/14/2021 CoronaVac 24003721 16194046498076 7/12/2021 24200121A 16220128016437 SELESAI MULTIDOSE

20 Q-0002BKL9 1208074105650002 Hariani Saragih Pr Petani _ Masy. Rentan 01/05/1965 56 46-59 Amborokan Panei Raya 082165221856 Ya 6/14/2021 CoronaVac 24003721 16194046498076 7/12/2021 24200121A 16220128016437 SELESAI MULTIDOSE

21 Q-0002C01R 1208070203630002 Sarudin Sinaga Lk Petani _ Masy. Rentan 02/03/1963 58 46-59 Amborokan Panei Raya 081297128882 Ya 6/14/2021 CoronaVac 24003721 16194046498076 7/12/2021 24200121A 16220128016437 SELESAI MULTIDOSE

22 Q-0002DL9Z 1208070608660002 Jalani Sinaga Lk Petani _ Masy. Rentan 06/08/1966 55 46-59 Amborokan Panei Raya 081375923378 Ya 6/14/2021 CoronaVac 24003721 16194046498076 7/12/2021 24200121A 16220128016437 SELESAI MULTIDOSE

23 Q-0002E1YB 1208072801660001 Waridin Purba Lk Petani _ Masy. Rentan 28/10/1966 55 46-59 Amborokan Panei Raya 081375147423 Ya 6/14/2021 CoronaVac 24003721 16194046498076 7/12/2021 24200121A 16220127790689 SELESAI MULTIDOSE

24 Q-0002E1Y7 1208070606700003 Jamisten Damanik Lk Petani _ Masy. Rentan 06/06/1970 51 46-59 Amborokan Panei Raya 081260179160 Ya 6/14/2021 CoronaVac 24003721 16194046709320 7/12/2021 24200121A 16220127790689 SELESAI MULTIDOSE

25 Q-0002BQV1 1208070608700001 Marlon Edi Purba Lk Petani _ Masy. Rentan 06/08/1970 51 46-59 Amborokan Panei Raya 082165205728 Ya 6/14/2021 CoronaVac 24003721 16194046709320 7/12/2021 24200121A 16220127790689 SELESAI MULTIDOSE

26 Q-0002G27C 1208076909690003 Marida Saragih Pr Penata Rias _ Masy. Rentan 29/07/1969 52 46-59 Amborokan Panei Raya 081262823099 Ya 6/14/2021 CoronaVac 24003721 16194046709320 7/12/2021 24200121A 16220127790689 SELESAI MULTIDOSE

27 Q-0002G27B 1208071311710001 Dodi Desman Tua Damanik Lk Petani _ Masy. Umum 13/11/1971 50 46-59 Amborokan Panei Raya 081262823099 Ya 6/14/2021 CoronaVac 24003721 16194046709320 7/12/2021 24200121A 16220127790689 SELESAI MULTIDOSE

28 Q-0002DLAZ 1208072008730002 Johannes Purba Lk Petani _ Masy. Umum 20/08/1973 48 46-59 Amborokan Panei Raya 082160755480 Ya 6/14/2021 CoronaVac 24003721 16194046709320 7/12/2021 24200121A 16220127790689 SELESAI MULTIDOSE

29 Q-0002DLAW 1208071707730001 Joni Henrudin Saragih Lk Petani _ Masy. Umum 07/04/1973 48 46-59 Amborokan Panei Raya 082160452516 Ya 6/14/2021 CoronaVac 24003721 16194046709320 7/12/2021 24200121A 16220127790689 SELESAI MULTIDOSE
30 Q-0002DLAH 1208071303890003 Edwin Hadi Argo Purba Lk Petani _ Masy. Umum 13/03/1989 32 31-45 Amborokan Panei Raya 082165150972 Ya 6/14/2021 CoronaVac 24003721 16194046709320 7/12/2021 24200121A 16220127790689 SELESAI MULTIDOSE

31 Z-0000JB3T 1208072502890002 Muliono Lk Petani _ Masy. Umum 25/02/1989 32 31-45 Amborokan Panei Raya 082370245891 Ya 6/14/2021 CoronaVac 24003721 16194046709320 7/12/2021 24200121A 16220127790689 SELESAI MULTIDOSE

32 Q-0002E1YC 1208073009930001 Jhanly Haposan Purba Lk Petani _ Masy. Umum 30/03/1993 28 18-30 Amborokan Panei Raya 082366318111 Ya 6/14/2021 CoronaVac 24003721 16194046709320 7/12/2021 24200121A 16220127790689 SELESAI MULTIDOSE

33 Q-0002E1YA 1208072509810001 Lisman Saragih Lk Petani _ Masy. Umum 25/09/1981 40 31-45 Amborokan Panei Raya 081264466832 Ya 6/14/2021 CoronaVac 24003721 16194038122768 7/12/2021 24200121A 16220127790689 SELESAI MULTIDOSE

34 Q-0002EPT3 1208070305780002 Jonsahaman Saragih Lk Petani _ Masy. Umum 03/05/1978 43 31-45 Amborokan Panei Raya 082361633889 Ya 6/14/2021 CoronaVac 24003721 16194038122768 7/12/2021 24200121A 16220127793185 SELESAI MULTIDOSE

35 Q-0002EPT6 1208074609740001 Roslita Purba Pr Petani _ Masy. Umum 06/09/1974 47 46-59 Amborokan Panei Raya 082166129353 Ya 6/14/2021 CoronaVac 24003721 16194038122768 7/12/2021 24200121A 16220127793185 SELESAI MULTIDOSE

36 Q-0002G6DU 1208071609810003 Jubenni Aron Purba Lk Petani _ Masy. Umum 16/09/1981 40 31-45 Sindar Raya 081375129708 Ya 6/14/2021 CoronaVac 24003721 16194038122768 7/12/2021 24200121A 16220127793185 SELESAI MULTIDOSE

37 Q-0002DLB3 1208072707810001 Eddo Purba Lk Perangkat Desa _ PUBLIK 27/07/1981 40 31-45 Amborokan Panei Raya 082165170395 Ya 6/14/2021 CoronaVac 24003721 16194038122768 7/12/2021 24200121A 16220127793185 SELESAI MULTIDOSE

38 S-D4315AF7 1208070609530001 SAPII Lk Lansia _ Lansia 06/09/1963 58 46-59 Sindar Raya 081396581418 Ya 7/12/2021 CoronaVac 7/12/2021 24200121A 16220127793185 LANJUT MULTIDOSE

39 S-15E54D49 1208070107550014 Jausin Sinaga Lk Lansia _ Lansia 01/07/1955 66 ≥60 Amborokan Panei Raya 082276079246 Ya 7/12/2021 CoronaVac 7/12/2021 24200121A 16220127790689 LANJUT MULTIDOSE

40 P-TU9MLUXD 1208075710980001 Ladystria Florencia Purba Pr Pelajar _ Masy.Umum 17/10/1998 23 18-30 Amborokan Panei Raya 081269841272 Ya 7/12/2021 CoronaVac 7/12/2021 24200121A 16220127793185 LANJUT MULTIDOSE

41 P-U9KKQSTR 1208072106900002 Wanda Jumitra Saragih Lk Petani _ Masy.Umum 21/06/1990 31 31-45 Panduman 082366056775 Ya 7/12/2021 CoronaVac 7/12/2021 24200121A 16220127793185 LANJUT MULTIDOSE

42 P-UA93M7R9 1208070405950002 Jonson Siboro Lk Petani _ Masy.Umum 18/11/1994 27 18-30 Gunung Datas 082150412092 Ya 7/12/2021 CoronaVac 7/12/2021 24200121A 16220127793185 LANJUT MULTIDOSE

43 P-UDA155BI 1208075901010001 Chyen Imelda Purba Pr Petani _ Masy.Umum 19/01/2001 20 18-30 Banu Raya 082276957609 Ya 7/12/2021 CoronaVac 7/12/2021 24200121A 16220127793185 LANJUT MULTIDOSE

44 P-U6UU4QM8 1208070107850011 Darmawi Damanik Lk Petani _ Masy.Umum 15/09/1984 37 31-45 Sambosar Raya 082267625525 Ya 7/12/2021 CoronaVac 7/12/2021 24200121A 16220127793185 LANJUT MULTIDOSE

45 P-UE5MT7MH 1208076402010002 Nurhajiyati Pr Petani _ Masy.Umum 24/02/2001 20 18-30 Bah Bulian 082267742921 Ya 7/12/2021 CoronaVac 7/12/2021 24200121A 16220127790689 LANJUT MULTIDOSE

46 P-JFFATUUZ 6471045610780001 Marlinda Marianta Saragih Pr Petani _ Masy.Umum 16/10/1978 43 31-45 Balik Papan 081350187657 Ya 7/12/2021 CoronaVac 7/12/2021 24200121A 16220127790689 LANJUT MULTIDOSE

47 P-H66AC81U 6471051507730002 Jephsi Budi Verson Saragih,SE Lk Petani _ Masy.Umum 15/07/1973 48 46-59 Balik Papan 081253981125 Ya 7/12/2021 CoronaVac 7/12/2021 24200121A 16220127790689 LANJUT MULTIDOSE

48 P-TNTWH4FI 6471057107060002 Gabriella Angelicha Ainnabell Pr Petani _ Masy. Umum 31/07/2006 15 0 Balik Papan 085349525998 Ya 7/12/2021 CoronaVac 7/12/2021 24200121A 16220127790689 LANJUT MULTIDOSE

49 P-TWKZJNIT 1208076404970002 Rika Apriani Minggulina Pr Petani _ Masy. Umum 24/04/1997 24 18-30 Sindar Raya 082277267661 Ya 7/12/2021 CoronaVac 7/12/2021 24200121A 16220127790689 LANJUT MULTIDOSE

50 P-OX94E232 1208075703850001 Lira Saragih Pr Petani _ Masy. Umum 17/03/1985 36 31-45 Amborokan Panei Raya 082185355232 Ya 7/12/2021 CoronaVac 7/12/2021 24200121A 16220127790689 LANJUT MULTIDOSE

51 P-PSUYZLF2 1208076812870002 Ikaria Saragih Pr Petani _ Masy. Umum 28/12/1987 33 31-45 Sambosar Raya 085362322561 Ya 7/12/2021 CoronaVac 7/12/2021 24200121A 16220127790689 LANJUT MULTIDOSE

52 P-QICN7WCN 1208074609990003 Manna Saragih Pr Pelajar _ Masy. Umum 06/09/1999 22 18-30 Sambosar Raya 085362322561 Ya 7/12/2021 CoronaVac 7/12/2021 24200121A 16220127790689 LANJUT MULTIDOSE

53 P-TVJLPTWC 1208070707790003 Zainal Abidin Saragih Lk Petani _ Masy. Umum 07/07/1979 42 31-45 Sambosar Raya 081283621732 Ya 7/12/2021 CoronaVac 7/12/2021 24200121A 16220127790689 LANJUT MULTIDOSE

Keterangan ***Merek Vaksin


* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja Kepesertaan BPJS Diketahui Oleh :
Kelompok Umur: Pekerjaan: BPJS PBI 13 Pekerjaan Puskesmas Sindar Raya
18-30 7 A 0 BPJS Non PBI 0 A 0
31-45 12 B 0 Non Anggota 40 B 0
46-59 14 C 0 C 0
≥ 60 tahun 19 D 0 Total 53
Total 52 E 0 D 0
Total 0 E 0
Pemberian Dosis Total 0
Dosis 1 16 Kriahenta,SKM
Dosis 2 37 NIP. 196906071992032002
Total 53
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : SINDAR RAYA


Jumlah vaksin yang digunakan :
Single dose -
Multidose : 5 (Vial)
Tanggal pelaksanaan : 09 Juli 2021
Tempat pelaksanaan : Puskesmas Sindar Raya

Kepesertaan BPJS (tulis


Vaksin yang
Nama OPD 'Ya' pada kolom yang Dosis I Dosis 2
Kategori (Nakes, Nama / Keterangan digunakan
(jika Umur sesuai)
Jenis Lansia, Publik, Tanggal Kelompok Tanggal Jenis / (Ditunda / Tidak
No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* melayani (18 sd ≥ 60 Alamat No. Hp
Kelamin Mays. Rentan, Lahir Umur BPJS Screening Merek Tanggal Tanggal Diberikan /
instansi/dina tahun) BPJS Non (single dose /
Masy. Umum) Non Vaksin *** Pemberian No. Batch No. Serial Pemberian No. Batch No. Serial Lanjut)
s) PBI Anggota multidose)
PBI Vaksinasi Vaksinasi

1 Z-0000FMHX 1208074504540001 Horaslina Saragih Pr LANSIA _ LANSIA 05/04/1954 67 ≥60 Sambosar Raya 081397128882 Ya 6/11/2021 CoronaVac 24003721 16194046497628 7/9/2021 24200121A 16220029956708 SELESAI MULTIDOSE

2 Z-0000FQSF 1208071008540001 Janaik Purba Lk LANSIA _ LANSIA 10/08/1954 67 ≥60 Panduman 081361325421 Ya 6/11/2021 CoronaVac 24003721 16194046497628 7/9/2021 24200121A 16220029956708 SELESAI MULTIDOSE

3 Z-0000FR4E 1208074107480007 Rasinim Purba Pr LANSIA _ LANSIA 31/12/1948 72 ≥60 Marubun Siboras 082364508409 Ya 6/11/2021 CoronaVac 24003721 16194046497628 7/9/2021 24200121A 16220029956708 SELESAI MULTIDOSE

4 Z-0000FQGR 1208070812460001 Estar Saragih Lk LANSIA _ LANSIA 08/12/1946 74 ≥60 Marubun Siboras 082364091171 Ya 6/11/2021 CoronaVac 24003721 16194046497628 7/9/2021 24200121A 16220029956708 SELESAI MULTIDOSE

5 Z-0000FRJM 1208070107500012 Saidi Saragih Lk LANSIA _ LANSIA 01/07/1950 71 ≥60 Marubun Siboras 082364508409 Ya 6/11/2021 CoronaVac 24003721 16194046497628 7/9/2021 24200121A 16220029956708 SELESAI MULTIDOSE

6 z-0000FTS3 1208076105540001 Hormaintan Purba Pr LANSIA _ LANSIA 21/05/1954 67 ≥60 Pulibuah 081377414953 Ya 6/11/2021 CoronaVac 24003721 16194046497628 7/9/2021 24200121A 16220029956708 SELESAI MULTIDOSE

7 Z-0000FTS0 1208070708550001 Esdin Saragih Lk LANSIA _ LANSIA 07/08/1955 66 ≥60 Pulibuah 081377414953 Ya 6/11/2021 CoronaVac 24003721 16194046706044 7/9/2021 24200121A 16220029956708 SELESAI MULTIDOSE

8 Z-0000FVQ8 1208071303560001 Jamulia Situmorang Lk LANSIA _ LANSIA 13/03/1956 65 ≥60 Sambosar Raya 081263075531 Ya 6/11/2021 CoronaVac 24003721 16194046706044 7/9/2021 24200121A 16220029956708 SELESAI MULTIDOSE

9 Z-0000FUJX 1208075403570002 Kasimah Purba Pr LANSIA _ LANSIA 14/03/1957 64 ≥60 Sambosar Raya 081263075531 Ya 6/11/2021 CoronaVac 24003721 16194046706044 7/9/2021 24200121A 16220029956708 SELESAI MULTIDOSE

10 Z-0000FU91 1208076006560001 Meliana Purba Pr LANSIA _ LANSIA 20/06/1957 64 ≥60 Amborokan Panei Raya 082363235048 Ya 6/11/2021 CoronaVac 24003721 16194046706044 7/9/2021 24200121A 16220029956708 SELESAI MULTIDOSE

11 Z-0000FVQ7 1208071110580002 Damelson Purba Lk LANSIA _ LANSIA 11/10/1958 63 ≥60 Marubun Siboras 081269832746 Ya 6/11/2021 CoronaVac 24003721 16194046706044 7/9/2021 24200121A 16220029956708 SELESAI MULTIDOSE

12 Z-0000FXLJ 1208070801550001 Jarinsen Saragih Lk LANSIA _ LANSIA 08/01/1955 66 ≥60 Marubun Siboras 081269832746 Ya 6/11/2021 CoronaVac 24003721 16194046706044 7/9/2021 24200121A 16220127797101 SELESAI MULTIDOSE

13 Z-0000FU5H 1208076010500001 Sarina Purba Pr LANSIA _ LANSIA 20/10/1950 71 ≥60 Marubun Siboras 081397128882 Ya 6/11/2021 CoronaVac 24003721 16194046706044 7/9/2021 24200121A 16220127797101 SELESAI MULTIDOSE

14 Z-0000FT52 1208074908540001 Sarmelli Saragih Pr LANSIA _ LANSIA 09/08/1959 62 ≥60 Marubun Siboras 085262333429 Ya 6/11/2021 CoronaVac 24003721 16194046706044 7/9/2021 24200121A 16220127797101 SELESAI MULTIDOSE

15 Z-0000G00F 1208075804490001 Daniah Damanik Pr LANSIA _ LANSIA 18/04/1949 72 ≥60 Pulibuah 085277836653 Ya 6/11/2021 CoronaVac 24003721 16194046708384 7/9/2021 24200121A 16220127797101 SELESAI MULTIDOSE

16 Q-0001ZYTD 1208074404540001 Lestaria Saragih Pr LANSIA _ LANSIA 30/10/1954 67 ≥60 Marubun Siboras 081255443222 Ya 6/11/2021 CoronaVac 24003721 16194046708384 7/9/2021 24200121A 16220127797101 SELESAI MULTIDOSE

17 Z-0000G00K 1208075508470001 Santianur Purba Pr LANSIA _ LANSIA 15/08/1947 74 ≥60 Pulibuah 081397128882 Ya 6/11/2021 CoronaVac 24003721 16194046708384 7/9/2021 24200121A 16220127797101 SELESAI MULTIDOSE

18 Z-0000G1WF 1208076508570001 Nuria Sinaga Pr LANSIA _ LANSIA 25/08/1957 64 ≥60 Sambosar Raya 081397128882 Ya 6/11/2021 CoronaVac 24003721 16194046708384 7/9/2021 24200121A 16220127797101 SELESAI MULTIDOSE

19 Z-0000G2TW 1208073008420001 Jamintar Saragih Lk LANSIA _ LANSIA 30/08/1942 79 ≥60 Marubun Siboras 081268304003 Ya 6/11/2021 CoronaVac 24003721 16194046708384 7/9/2021 24200121A 16220127797101 SELESAI MULTIDOSE

20 Z-0000G1W5 1208074202600001 Samini Sinaga Pr LANSIA _ LANSIA 02/02/1960 61 ≥60 Sambosar Raya 082367877434 Ya 6/11/2021 CoronaVac 24003721 16194046708384 7/9/2021 24200121A 16220127797101 SELESAI MULTIDOSE

21 Z-0000G2V4 1208070303530001 Jonsah Purba Lk LANSIA _ LANSIA 03/03/1956 65 ≥60 Sambosar Raya 081361901556 Ya 6/11/2021 CoronaVac 24003721 16194046708384 7/9/2021 24200121A 16220127797101 SELESAI MULTIDOSE

22 Z-0000G43E 1208071508540001 Jansianus Saragih Lk LANSIA _ LANSIA 15/08/1954 67 ≥60 Sambosar Raya 081269392308 Ya 6/11/2021 CoronaVac 24003721 16194046712752 7/9/2021 24200121A 16220127797101 SELESAI MULTIDOSE

23 Z-0000G4QA 1208070812540001 Saudin Saragih Lk LANSIA _ LANSIA 08/12/1954 66 ≥60 Sambosar Raya 085207808184 Ya 6/11/2021 CoronaVac 24003721 16194046712752 7/9/2021 24200121A 16220029956240 SELESAI MULTIDOSE

24 Z-0000G4QX 1208076111530005 Kasmina Saragih Pr LANSIA _ LANSIA 21/11/1953 68 ≥60 Pulibuah 081397128882 Ya 6/11/2021 CoronaVac 24003721 16194046712752 7/9/2021 24200121A 16220029956240 SELESAI MULTIDOSE

25 Z-0000G4GT 1208074612570001 Remiah Ernawati Napitupulu Pr LANSIA _ LANSIA 06/12/1957 63 ≥60 Durian Banggal 081397128882 Ya 6/11/2021 CoronaVac 24003721 16194046712752 7/9/2021 24200121A 16220029956240 SELESAI MULTIDOSE

26 Z-0000G3PE 1208076810560001 Nurbaini Purba Pr LANSIA _ LANSIA 28/10/1956 65 ≥60 Sambosar Raya 081396588732 Ya 6/11/2021 CoronaVac 24003721 16194046712752 7/9/2021 24200121A 16220029956240 SELESAI MULTIDOSE

27 Z-0000G4QV 1208074808590002 Rospita Purba Pr LANSIA _ LANSIA 08/08/1959 62 ≥60 Sambosar Raya 082111085292 Ya 6/11/2021 CoronaVac 24003721 16194046712752 7/9/2021 24200121A 16220029956240 SELESAI MULTIDOSE

28 Z-0000G5CP 1208070711590001 Maludin Damanik Lk LANSIA _ LANSIA 20/11/1959 62 ≥60 Marubun Siboras 082277947330 Ya 6/11/2021 CoronaVac 24003721 16194046712752 7/9/2021 24200121A 16220029956240 SELESAI MULTIDOSE

29 Z-0000G5U6 1208076211600001 Selly Saragih Pr LANSIA _ LANSIA 12/12/1960 60 ≥60 Marubun Siboras 082277947330 Ya 6/11/2021 CoronaVac 24003721 16194046707604 7/9/2021 24200121A 16220029956240 SELESAI MULTIDOSE
30 Q-00020OHA 1208075110610001 Kasni Pr LANSIA _ LANSIA 11/10/1960 61 ≥60 Sindar Raya 081376790436 Ya 6/11/2021 CoronaVac 24003721 16194046707604 7/9/2021 24200121A 16220029956240 SELESAI MULTIDOSE

31 Z-0000G78Y 1208076006550001 Hasian Nauli Sipayung Pr LANSIA _ LANSIA 10/06/1953 68 ≥60 Marubun Siboras 081362074783 Ya 6/11/2021 CoronaVac 24003721 16194046707604 7/9/2021 24200121A 16220029956240 SELESAI MULTIDOSE

32 Z-0000G6A9 1208072106570001 Suliaman Purba Lk LANSIA _ LANSIA 21/06/1957 64 ≥60 Marubun Siboras 081397128882 Ya 6/11/2021 CoronaVac 24003721 16194046707604 7/9/2021 24200121A 16220029956240 SELESAI MULTIDOSE

33 Z-0000G475 1208074610290001 Menna Purba Pr LANSIA _ LANSIA 06/10/1941 80 ≥60 Sambosar Raya 081375197399 Ya 6/11/2021 CoronaVac 24003721 16194046707604 7/9/2021 24200121A 16220029956240 SELESAI MULTIDOSE

34 Z-0000G3PB 1208074810480001 Rasinta Sinaga Pr LANSIA _ LANSIA 08/10/1948 73 ≥60 Sambosar Raya 081260614317 Ya 6/11/2021 CoronaVac 24003721 16194046707604 7/9/2021 24200121A 16220127798973 SELESAI MULTIDOSE

35 Z-0000G71U 1208074307550001 Masriah Saragih Pr LANSIA _ LANSIA 03/07/1955 66 ≥60 Pulibuah 082361905596 Ya 6/11/2021 CoronaVac 24003721 16194046707604 7/9/2021 24200121A 16220127798973 SELESAI MULTIDOSE

36 Z-0000G6O1 120807010570006 Malensius Purba Lk LANSIA _ LANSIA 01/07/1958 63 ≥60 Marubun Siboras 082172335811 Ya 6/11/2021 CoronaVac 24003721 16194046707604 7/9/2021 24200121A 16220127798973 SELESAI MULTIDOSE

37 Z-0000G71T 1208070409580001 Mubaker Lk LANSIA _ LANSIA 25/11/1956 65 ≥60 Marubun Siboras 082284290836 Ya 6/11/2021 CoronaVac 24003721 16194046707604 7/9/2021 24200121A 16220127798973 SELESAI MULTIDOSE

38 Z-00008GHV 1208070807520001 Sukarman Lk LANSIA _ LANSIA 12/08/1955 66 ≥60 Pulibuah 081269181010 Ya 6/7/2021 Coronavac 24003721 16194039217420 7/9/2021 24200121A 16220127798973 SELESAI MULTIDOSE

39 W-00004JYP 1208074510740001 Hotma Elly Saragih Pr Pendidik _ PUBLIK 05/10/1974 47 46-59 Pulibuah 082269167032 Ya 6/11/2021 CoronaVac 24003721 16194046707604 7/9/2021 24200121A 16220127798973 SELESAI MULTIDOSE

40 S-3A5BCB23 1208071405570001 Sartiman Lk LANSIA _ LANSIA 14/05/1957 64 ≥60 Amborokan Panei Raya 081362310787 Ya 7/9/2021 CoronaVac 7/9/2021 24200121A 16220128011117 LANJUT MULTIDOSE

41 S-590573F7 1208075502600001 Jenu Rita Saragih Pr LANSIA _ LANSIA 15/02/1960 61 ≥60 Bangun Raya 081264630524 Ya 7/9/2021 CoronaVac 7/9/2021 24200121A 16220128011117 LANJUT MULTIDOSE

42 P-HFVXYDD4 1208070512640001 Rasidin Saragih Lk LANSIA _ LANSIA 05/12/1959 61 ≥60 Sindar Raya 081229464368 Ya 7/9/2021 CoronaVac 7/9/2021 24200121A 16220127798973 LANJUT MULTIDOSE

43 P-RVR2QS6H 1208076511690001 Ernawati Pr Petani _ Masy. Rentan 25/11/1969 52 46-59 Pulibuah 081370995591 Ya 7/9/2021 CoronaVac 7/9/2021 24200121A 16220128011117 LANJUT MULTIDOSE

44 Y-0132NNRS 3175100108640009 Mhd Hatta Saragih Lk Wiraswasta _ Masy. Rentan 01/08/1964 57 46-59 JAKARTA 08128112672 Ya 7/9/2021 CoronaVac 7/9/2021 24200121A 16220128011117 LANJUT MULTIDOSE

45 P-RTP1ODWN 1208070204670001 Jarimansen Nainggolan Lk Petani _ Masy. Rentan 02/04/1967 54 46-59 Sindar Raya 082160444471 Ya 7/9/2021 CoronaVac 7/9/2021 24200121A 16220127798973 LANJUT MULTIDOSE

46 P-RTM495SX 1208077010660001 Lermawati Saragih Pr Petani _ Masy. Rentan 30/01/1966 55 46-59 Sindar Raya 082160444471 Ya 7/9/2021 CoronaVac 7/9/2021 24200121A 16220127798973 LANJUT MULTIDOSE

47 P-GYUJGSES 1208071510610001 Nuredi Lk Petani _ Masy. Rentan 15/09/1961 60 ≥60 Sindar Raya 081362983820 Ya 7/9/2021 CoronaVac 7/9/2021 24200121A 16220127798973 LANJUT MULTIDOSE

48 P-RTDZ151Y 1208072812620001 Kanada Sinaga Lk Petani _ Masy. Rentan 28/12/1962 58 46-59 Amborokan Panei Raya 081375843615 Ya 7/9/2021 CoronaVac 7/9/2021 24200121A 16220128011117 LANJUT MULTIDOSE

49 P-RYLT0I9Y 1208075011760004 Siti Rasimah Damanik Pr Petani _ Masy. Umum 10/11/1976 45 31-45 Sindar Raya 085360991956 Ya 7/9/2021 CoronaVac 7/9/2021 24200121A 16220128011117 LANJUT MULTIDOSE

50 P-RY34NKYQ 1208075401830003 Rini Purba Pr Petani _ Masy. Umum 14/01/1983 38 31-45 Sindar Raya 081370800757 Ya 7/9/2021 CoronaVac 7/9/2021 24200121A 16220128011117 LANJUT MULTIDOSE

51 P-RWRO5W0U 1208074504860002 Rosdiana Purba Pr Petani _ Masy. Umum 15/06/1975 46 46-59 Pulibuah 082160994807 Ya 7/9/2021 CoronaVac 7/9/2021 24200121A 16220128011117 LANJUT MULTIDOSE

52 P-RRGDLM3P 1208074405990001 Nurul Haidah Pr Petani _ Masy. Umum 04/05/1999 22 18-30 Panduman 081260491497 Ya 7/9/2021 CoronaVac 7/9/2021 24200121A 16220128011117 LANJUT MULTIDOSE

53 P-RUECLM41 1208070101910002 Bobi Gunawan Purba Lk Petani _ Masy. Umum 01/01/1991 30 18-30 Amborokan Panei Raya 081289876966 Ya 7/9/2021 CoronaVac 7/9/2021 24200121A 16220127798973 LANJUT MULTIDOSE

54 S-1C534528 1208071802760001 Charles Situmorang Lk Penginjil _ PUBLIK 18/02/1976 45 31-45 Pulibuah 082278676834 Ya 7/9/2021 CoronaVac 7/9/2021 24200121A 16220128011117 LANJUT MULTIDOSE

Keterangan ***Merek Vaksin


* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja Kepesertaan BPJS Diketahui Oleh :
Kelompok Umur: Pekerjaan: BPJS PBI 16 Pekerjaan Puskesmas Sindar Raya
18-30 2 A 0 BPJS Non PBI 1 A 0
31-45 3 B 0 Non Anggota 37 B 0
46-59 7 C 0 C 0
≥ 60 tahun 42 D 0 Total 54
Total 54 E 0 D 0
Total 0 E 0
Pemberian Dosis Total 0
Dosis 1 15 Kriahenta,SKM
Dosis 2 39 NIP. 196906071992032002
Total 54
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : SINDAR RAYA


Jumlah vaksin yang digunakan :
Single dose -
Multidose : 3 (Vial)
Tanggal pelaksanaan : 08 Juli 2021
Tempat pelaksanaan : Puskesmas Sindar Raya

Kepesertaan BPJS (tulis


Vaksin yang
Nama OPD Kategori 'Ya' pada kolom yang Dosis I Dosis 2
Keterangan digunakan
(jika (Nakes, Lansia, Umur sesuai) Nama / Jenis /
Jenis Tanggal Kelompok Tanggal (Ditunda / Tidak
No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* melayani Publik, Masy. (18 sd ≥ 60 Alamat No. Hp Merek Vaksin
Kelamin Lahir Umur BPJS Screening Tanggal Tanggal Diberikan /
instansi/dina Rentan, Masy. tahun) BPJS Non *** (single dose /
Non Pemberian No. Batch No. Serial Pemberian No. Batch No. Serial Lanjut)
s) Umum) PBI Anggota multidose)
PBI Vaksinasi Vaksinasi

1 S-EC1430DE 1208074312570001 Mainim Purba Lk LANSIA _ LANSIA 03/12/1957 63 ≥60 Sindar Raya 082167453771 Ya 7/8/2021 CoronaVac 7/8/2021 24200121A 16220030161832 LANJUT MULTIDOSE

2 S-4C910B92 1207027112480102 Siti Aminah Damanik Pr Petani _ Masy. Rentan 31/12/1948 72 ≥60 Sindar Raya 081361685422 Ya 7/8/2021 CoronaVac 7/8/2021 24200121A 16220030161832 LANJUT MULTIDOSE

3 S-5C94A004 1208071203560002 Jaridin Saragih Lk Petani _ Masy. Rentan 12/03/1956 65 ≥60 Sindar Raya 081361691647 Ya 7/8/2021 CoronaVac 7/8/2021 24200121A 16220030161832 LANJUT MULTIDOSE

4 S-F6C6F68 1208073112500010 Toto Marmin Lk Petani _ Masy. Rentan 31/12/1959 61 ≥60 Pulibuah 082273629408 Ya 7/8/2021 CoronaVac 7/8/2021 24200121A 16220030161832 LANJUT MULTIDOSE

5 P-OM1XTPFS 1208074403620001 Kayanim Saragih Pr Petani _ Masy. Rentan 04/03/1962 59 46-59 Amborokan Panei Raya 081263359860 Ya 7/8/2021 CoronaVac 7/8/2021 24200121A 16220030161832 LANJUT MULTIDOSE

6 S-1BA5535A9 1208072707560001 Ancah Purba Lk Petani _ Masy. Rentan 27/07/1965 56 46-59 Pulibuah 082161240659 Ya 7/8/2021 CoronaVac 7/8/2021 24200121A 16220030161832 LANJUT MULTIDOSE

7 P-NYD8IZ4C 120807712610012 Sutarmi Pr Petani _ Masy. Rentan 13/06/1968 53 46-59 Pulibuah 082273629408 Ya 7/8/2021 CoronaVac 7/8/2021 24200121A 16220030161832 LANJUT MULTIDOSE

8 P-PDMXX4XE 1208071509950001 Permata Putra Saragih Lk Wiraswatsa _ Masy. Umum 15/09/1995 26 18-30 Marubun Siboras 082274855507 Ya 7/8/2021 CoronaVac 7/8/2021 24200121A 16220030161832 LANJUT MULTIDOSE

9 P-OYMJ8R5D 1208071306730001 Robet Pendi Saragih Lk Wiraswatsa _ Masy. Umum 13/06/1973 48 46-59 Pulibuah 082165099296 Ya 7/8/2021 CoronaVac 7/8/2021 24200121A 16220030161832 LANJUT MULTIDOSE

10 P-OX7N5JYF 1208074505030001 Mei Miranda Saragih Pr Pelajar _ Masy. Umum 06/05/2003 18 18-30 Marubun Siboras 082267684852 Ya 7/8/2021 CoronaVac 7/8/2021 24200121A 16220030161832 LANJUT MULTIDOSE

11 P-041I41L1 1208072207820001 Hasmarudin Purba Lk Wiraswatsa _ Masy. Umum 22/07/1982 39 31-45 Bangun Raya 085373682777 Ya 7/8/2021 CoronaVac 7/8/2021 24200121A 16220030161832 LANJUT MULTIDOSE

12 P-NZISTVER 1218085712760001 Mariati Panjaitan Pr Wiraswatsa _ Masy. Umum 17/12/1976 44 31-45 Pulibuah 082161240659 Ya 7/8/2021 CoronaVac 7/8/2021 24200121A 16220029950452 LANJUT MULTIDOSE

13 S-C7C65DCC 1208071812750002 Afdol Reynold Rumahorbo Lk Wiraswatsa _ Masy. Umum 18/12/1975 45 31-45 Sambosar Raya 081269788414 Ya 7/8/2021 CoronaVac 7/8/2021 24200121A 16220029950452 LANJUT MULTIDOSE

14 Z-0000FM2F 1208073112590008 Suwarno Lk LANSIA _ LANSIA 06/11/1955 66 ≥60 Sindar Raya 082166057765 Ya 6/11/2021 CoronaVac 24003721 16194046497628 7/8/2021 24200121A 16220029950452 SELESAI MULTIDOSE

15 Q-0000PK3R 1207265312610001 Nurhaida Siahaan Pr LANSIA _ LANSIA 15/05/1961 60 ≥60 Sindar Raya 085275244024 Ya 6/4/2021 A 24003721 16194022066780 7/8/2021 24200121A 16220029950452 SELESAI MULTIDOSE

16 Q-0001K66G 1208075205630001 Bunga Sinta Saragih Pr LANSIA _ LANSIA 31/12/1950 70 ≥60 Sindar Raya 082163571385 Ya 6/9/2021 CoronaVac 24003721 16193998110468 7/8/2021 24200121A 16220029950452 SELESAI MULTIDOSE

17 Q-0001JFXI 1208075602570001 Linaria Purba Pr LANSIA _ LANSIA 16/02/1957 64 ≥60 Durian Banggal 081397128882 Ya 6/9/2021 CoronaVac 24003721 16193998111264 7/8/2021 24200121A 16220029950452 SELESAI MULTIDOSE

18 Z-0000DICZ 1208075708540001 Dersianna Damanik Pr LANSIA _ LANSIA 17/08/1954 67 ≥60 Sindar Raya 082361391565 Ya 6/10/2021 CoronaVac 24003721 16193997898792 7/8/2021 24200121A 16220029950452 SELESAI MULTIDOSE

19 Z-0000DIMU 1208076412550002 Lermina Sitanggang Pr LANSIA _ LANSIA 24/12/1955 65 ≥60 Sindar Raya 081397128882 Ya 6/10/2021 CoronaVac 24003721 16193997898792 7/8/2021 24200121A 16220029950452 SELESAI MULTIDOSE

20 Z-0000DIN6 1208074807520001 Emah Saragih Pr LANSIA _ LANSIA 08/07/1952 69 ≥60 Pulibuah 081370283641 Ya 6/10/2021 CoronaVac 24003721 16193997898792 7/8/2021 24200121A 16220029950452 SELESAI MULTIDOSE

21 Z-0000DJ3F 1208074805580002 Nursaida Damanik Pr LANSIA _ LANSIA 08/05/1958 63 ≥60 Pulibuah 082164748970 Ya 6/10/2021 CoronaVac 24003721 16193997898792 7/8/2021 24200121A 16220029950452 SELESAI MULTIDOSE

22 Z-0000DJ3H 1208075508580001 Renna Ria Purba Pr LANSIA _ LANSIA 15/08/1958 63 ≥60 Amborokan Panei Raya 081397128882 Ya 6/10/2021 CoronaVac 24003721 16193997898792 7/8/2021 24200121A 16220029950452 SELESAI MULTIDOSE

23 Z-0000DJ3R 1208075906600001 Masliana Purba Pr LANSIA _ LANSIA 19/06/1960 61 ≥60 Bangun Raya 082161694802 Ya 6/10/2021 CoronaVac 24003721 16193997898792 7/8/2021 24200121A 16220029959516 SELESAI MULTIDOSE

24 Z-0000DJ3Q 1208075708600002 Rosmawati Saragih Pr LANSIA _ LANSIA 17/08/1960 61 ≥60 Durian Banggal 082321471060 Ya 6/10/2021 CoronaVac 24003721 16193997898792 7/8/2021 24200121A 16220029959516 SELESAI MULTIDOSE

25 Z-0000DJJF 1208072505570003 Manson Sinaga Lk LANSIA _ LANSIA 25/05/1957 64 ≥60 Durian Banggal 082321471060 Ya 6/10/2021 CoronaVac 24003721 16193997898792 7/8/2021 24200121A 16220029959516 SELESAI MULTIDOSE

26 Z-0000DOX0 1208071404600003 Rudi Marsaor Damanik Lk LANSIA _ LANSIA 14/04/1960 61 ≥60 Pulibuah 081263824462 Ya 6/10/2021 CoronaVac 24003721 16194046705264 7/8/2021 24200121A 16220029959516 SELESAI MULTIDOSE

27 Z-0000DSLK 1208074611550001 Sarmianna Pr LANSIA _ LANSIA 06/11/1955 66 ≥60 Sindar Raya 081397474556 Ya 6/10/2021 CoronaVac 24003721 16194046705264 7/8/2021 24200121A 16220029959516 SELESAI MULTIDOSE

28 Q-0001R3YY 1208075505610001 Waginah Garingging Pr LANSIA _ LANSIA 15/05/1961 60 ≥60 Pulibuah 081328266269 Ya 6/10/2021 CoronaVac 24003721 16194046705264 7/8/2021 24200121A 16220029959516 SELESAI MULTIDOSE

29 Z-0000DUJK 1208070712490001 Jasmen Saragih Lk LANSIA _ LANSIA 31/12/1950 70 ≥60 Pulibuah 082164748970 Ya 6/10/2021 CoronaVac 24003721 16194046705264 7/8/2021 24200121A 16220029959516 SELESAI MULTIDOSE
30 Z-0000DPKD 1208074611560001 Sri Warni Naibaho Pr LANSIA _ LANSIA 06/11/1956 65 ≥60 Pulibuah 082267565233 Ya 6/10/2021 CoronaVac 24003721 16194046705264 7/8/2021 24200121A 16220029959516 SELESAI MULTIDOSE

31 Z-0000DUC3 1208075405540001 Resti Damanik Pr LANSIA _ LANSIA 14/05/1954 67 ≥60 Pulibuah 082294677633 Ya 6/10/2021 CoronaVac 24003721 16194046705264 7/8/2021 24200121A 16220029959516 SELESAI MULTIDOSE

32 Z-0000EK5S 1208070607510001 Jahoter Purba Lk LANSIA _ LANSIA 06/07/1951 70 ≥60 Pulibuah 082164748970 Ya 6/10/2021 CoronaVac 24003721 16194046705264 7/8/2021 24200121A 16220029959516 SELESAI MULTIDOSE

33 Z-0000EK92 1208075212550002 Bunga Raya Saragih Pr LANSIA _ LANSIA 12/12/1955 65 ≥60 Pulibuah 082164748970 Ya 6/10/2021 CoronaVac 24003721 16194046705264 7/8/2021 24200121A 16220029959516 SELESAI MULTIDOSE

Keterangan ***Merek Vaksin


* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat Pekerjaan Diketahui Oleh :
C = Administrator Pemerintahan A 0 Puskesmas Sindar Raya
D = Lainnya B 0
E = Tidak Bekerja Kepesertaan BPJS Pemberian Dosis C 0
Kelompok Umur: Pekerjaan: BPJS PBI 13 Dosis 1 13
18-30 2 A 0 BPJS Non PBI 2 Dosis 2 20 D 0
31-45 3 B 0 Non Anggota 18 Total 33 E 0
46-59 4 C 0 Total 0
≥ 60 tahun 24 D 0 Total 33
Total 33 E 0 Kriahenta,SKM
Total 0 NIP. 196906071992032002
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : SINDAR RAYA


Jumlah vaksin yang digunakan :
Single dose -
Multidose : 4 (Vial)
Tanggal pelaksanaan : 07 JULI 2021
Tempat pelaksanaan : Puskesmas Sindar Raya

Kepesertaan BPJS (tulis


Vaksin yang
Nama OPD 'Ya' pada kolom yang Dosis I Dosis 2
Kategori Nama / Keterangan digunakan
(jika Umur sesuai)
Jenis (Nakes, Tanggal Kelompok Tanggal Jenis / (Ditunda / Tidak
No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* melayani (18 sd ≥ 60 Alamat No. Hp
Kelamin Lansia, Lahir Umur BPJS Screening Merek Tanggal Tanggal Diberikan /
instansi/dina tahun) BPJS Non (single dose /
Publik) Non Vaksin *** Pemberian No. Batch No. Serial Pemberian No. Batch No. Serial Lanjut)
s) PBI Anggota multidose)
PBI Vaksinasi Vaksinasi

1 Z-000OBC4Z 1208076906590001 Kontaria Damanik Pr LANSIA _ LANSIA 29/06/1959 62 ≥60 Durian Banggal 085296779494 Ya 7/7/2021 CoronaVac 24003721 16193998111264 7/7/2021 24200121A 16220029940000 SELESAI MULTIDOSE

2 Z-000OBDUO 1208072812540001 Kompianus Purba Lk LANSIA _ LANSIA 28/12/1954 66 ≥60 Durian Banggal 085296779494 Ya 7/7/2021 CoronaVac 24003721 16193998111264 7/7/2021 24200121A 16220029940000 SELESAI MULTIDOSE

3 Z-0000BD5Z 1208076406580002 Sarionna Saragih Pr LANSIA _ LANSIA 24/06/1958 63 ≥60 Sindar Raya 082276763438 Ya 7/7/2021 CoronaVac 24003721 16193998111264 7/7/2021 24200121A 16220029940000 SELESAI MULTIDOSE

4 Z-0000BFZ8 1208070712590001 Subirman Damanik Lk LANSIA _ LANSIA 07/12/1959 61 ≥60 Durian Banggal 082221040578 Ya 7/7/2021 CoronaVac 24003721 16193998111264 7/7/2021 24200121A 16220029940000 SELESAI MULTIDOSE

5 Z-0000BNI1 1208074107540005 Rosmelina Purba Pr LANSIA _ LANSIA 01/07/1954 67 ≥60 Durian Banggal 082363240913 Ya 7/7/2021 CoronaVac 24003721 16193998111264 7/7/2021 24200121A 16220029940000 SELESAI MULTIDOSE

6 Z-0000BP3V 1208072005590001 Maliaten Saragih Lk LANSIA _ LANSIA 20/05/1959 62 ≥60 Durian Banggal 082304340534 Ya 7/7/2021 CoronaVac 24003721 16193998111264 7/7/2021 24200121A 16220029940000 SELESAI MULTIDOSE

7 Z-0000BPA5 1208074909590002 Perniati Sinaga Pr LANSIA _ LANSIA 09/09/1959 62 ≥60 Durian Banggal 082304340534 Ya 7/7/2021 CoronaVac 24003721 16193998111264 7/7/2021 24200121A 16220029940000 SELESAI MULTIDOSE

8 Z-0000BUIU 1208076912490001 Nuria Purba Pr LANSIA _ LANSIA 29/12/1949 71 ≥60 Durian Banggal 085319380763 Ya 7/7/2021 CoronaVac 24003721 16193998110468 7/7/2021 24200121A 16220029940000 SELESAI MULTIDOSE

9 Z-0000BSFG 1208072204600001 Edison Sitopu Lk LANSIA _ LANSIA 22/04/1960 61 ≥60 Durian Banggal 081361433678 Ya 7/7/2021 CoronaVac 24003721 16193998110468 7/7/2021 24200121A 16220029940000 SELESAI MULTIDOSE

10 Q-0001JNI5 1208076606600001 Mennaria Purba Pr LANSIA _ LANSIA 26/06/1960 61 ≥60 Durian Banggal 085277554528 Ya 7/7/2021 CoronaVac 24003721 16193998110468 7/7/2021 24200121A 16220029940000 SELESAI MULTIDOSE

11 Z-0000BUHZ 1208071310470002 Samsusin Manihuruk Lk LANSIA _ LANSIA 13/10/1947 74 ≥60 Durian Banggal 081397128882 Ya 7/7/2021 CoronaVac 24003721 16193998110468 7/7/2021 24200121A 16220029940000 SELESAI MULTIDOSE

12 Z-0000BUIR 1208076208400001 Samianta Saragih Pr LANSIA _ LANSIA 22/08/1940 81 ≥60 Durian Banggal 082165166206 Ya 7/7/2021 CoronaVac 24003721 16193998110468 7/7/2021 24200121A 16220029955616 SELESAI MULTIDOSE

13 Z-0000BXCA 1208073112580010 Kristian Purba Lk LANSIA _ LANSIA 31/12/1958 62 ≥60 Sindar Raya 082163571385 Ya 7/7/2021 CoronaVac 24003721 16193998110468 7/7/2021 24200121A 16220029955616 SELESAI MULTIDOSE

14 Z-000OBZRA 1208070107560004 Bangkit Sitompul Lk LANSIA _ LANSIA 05/12/1954 66 ≥60 Durian Banggal 081397128882 Ya 7/7/2021 CoronaVac 24003721 16194046706356 7/7/2021 24200121A 16220029955616 SELESAI MULTIDOSE

15 Z-0000BZND 1208071406550002 Jon Efendi Damanik Lk LANSIA _ LANSIA 14/06/1955 66 ≥60 Amborokan Panei Raya 081397128882 Ya 7/7/2021 CoronaVac 24003721 16194046706356 7/7/2021 24200121A 16220029955616 SELESAI MULTIDOSE

16 Z-0000C303 1208074211540001 Kasianta Purba Pr LANSIA _ LANSIA 02/11/1954 67 ≥60 Amborokan Panei Raya 085262313958 Ya 7/7/2021 CoronaVac 24003721 16194046706356 7/7/2021 24200121A 16220029955616 SELESAI MULTIDOSE

17 Z-0000C2O5 1208072009590002 Muliaden Purba Lk LANSIA _ LANSIA 20/09/1959 62 ≥60 Durian Banggal 082165166192 Ya 7/7/2021 CoronaVac 24003721 16194046706356 7/7/2021 24200121A 16220029955616 SELESAI MULTIDOSE

18 Z-0000C2WL 1208076612590001 Restinaria Purba Pr LANSIA _ LANSIA 26/12/1959 61 ≥60 Durian Banggal 082165166192 Ya 7/7/2021 CoronaVac 24003721 16194046706356 7/7/2021 24200121A 16220029955616 SELESAI MULTIDOSE

19 Z-0000PZN9 1208071112280001 Kusmadi Saragih Lk LANSIA _ LANSIA 31/12/1958 62 ≥60 Durian Banggal 081397128882 Ya 7/7/2021 CoronaVac 24003721 16194046706356 7/7/2021 24200121A 16220029955616 SELESAI MULTIDOSE

20 Q-0001KXGR 1208073112660004 Eliamer Damanik Lk LANSIA _ LANSIA 24/01/1961 60 ≥60 Durian Banggal 081375331568 Ya 7/7/2021 CoronaVac 24003721 16194046706356 7/7/2021 24200121A 16220029955616 SELESAI MULTIDOSE

21 Z-0000AYZ3 1208073011580002 Mistakur Damanik Lk LANSIA _ LANSIA 30/11/1958 63 ≥60 Panduman 081397128882 Ya 7/7/2021 CoronaVac 24003721 16193998320132 7/7/2021 24200121A 16220029955616 SELESAI MULTIDOSE

22 Z-0000AO82 1208075109440001 Basiah Pr LANSIA _ LANSIA 11/09/1944 77 ≥60 Amborokan Panei Raya 081269489920 Ya 7/7/2021 CoronaVac 24003721 16194022063504 7/7/2021 24200121A 16220029955616 SELESAI MULTIDOSE

23 Z-0000BROD 1218114904730003 Rostina Saragih Pr LANSIA _ LANSIA 20/04/1956 65 ≥60 Hasurungan 081376464718 Ya 7/7/2021 CoronaVac 24002321 16166606502729 7/9/2021 24200121A 06220029957800 SELESAI MULTIDOSE

24 S-FEFD26A1 1208074107780003 Emerliana Sinaga PR LANSIA _ LANSIA 05/05/1956 65 ≥60 Durian Banggal 085262207121 Ya 7/7/2021 CoronaVac 7/7/2021 24200121A 06220029957800 LANJUT MULTIDOSE

25 P-MCQ8A5JR 1208070102650001 Suratman LK Petani _ Masy.Rentan 01/02/1965 56 46-59 Bahbulian 081397786791 Ya 7/7/2021 CoronaVac 7/7/2021 24200121A 06220029957800 LANJUT MULTIDOSE

26 P-NGIBUGAC 1208072810810002 Rusdiantoro Saragih LK Petani _ Masy.Umum 28/10/1981 40 31-45 Sindar Raya 085270303277 Ya 7/7/2021 CoronaVac 7/7/2021 24200121A 06220029957800 LANJUT MULTIDOSE

27 P-NF00ULLC 1208074306720002 Tuminem PR Petani _ Masy.Umum 03/06/1972 49 46-59 Bahbulian 081397786791 Ya 7/7/2021 CoronaVac 7/7/2021 24200121A 06220029957800 LANJUT MULTIDOSE

28 S-GF128EAC 1208070101720001 Sarikat Damanik LK Petani _ Masy.Umum 01/01/1972 49 46-59 Panei Raya 085360221612 Ya 7/7/2021 CoronaVac 7/7/2021 24200121A 06220029957800 LANJUT MULTIDOSE

29 P-NAVLP2MK 1208071402920003 Sumaryono Telaumbenua Lk Petani _ Masy.Umum 14/02/1992 29 18-30 Sambosar Raya 082166079829 Ya 7/7/2021 CoronaVac 7/7/2021 24200121A 06220029957800 LANJUT MULTIDOSE
30 P-NCB4J5JV 1208073004030001 Billy Yosefta Saragih LK Pelajar _ Masy.Umum 30/04/2003 18 18-30 Panei Raya 085277779563 Ya 7/7/2021 CoronaVac 7/7/2021 24200121A 06220029957800 LANJUT MULTIDOSE

31 P-N1HN203W 1208074810960001 Dian Oktavia PR Pelajar _ Masy.Umum 08/10/1996 25 18-30 Panei Raya 081262324665 Ya 7/7/2021 CoronaVac 7/7/2021 24200121A 06220029957800 LANJUT MULTIDOSE

32 P-NOIZKAQH 1208075408010001 Fatma Aulya Sinaga PR Pelajar _ Masy.Umum 14/08/2001 20 18-30 Bahbulian 085358514911 Ya 7/7/2021 CoronaVac 7/7/2021 24200121A 06220029957800 LANJUT MULTIDOSE

33 P-LX5K25YZ 1208070212740001 Ramadi Purba LK Petani _ Masy.Umum 02/12/1974 47 46-59 Panei Raya 082272267258 Ya 7/7/2021 CoronaVac 7/7/2021 24200121A 06220029957800 LANJUT MULTIDOSE

34 P-LDC4XK8H 1208070511960002 Amri Yunus Saragih LK Pelajar _ Masy.Umum 05/11/1996 25 18-30 Bangun Raya 081221786711 Ya 7/7/2021 CoronaVac 7/7/2021 24200121A 16220029958268 LANJUT MULTIDOSE

35 P-LCEERKFR 1208070801950003 Hotmariaman Damanik LK Pelajar _ Masy.Umum 06/01/1995 26 18-30 Bahbulian 085358514911 Ya 7/7/2021 CoronaVac 7/7/2021 24200121A 16220029958268 LANJUT MULTIDOSE

36 P-M0GF4AAZ 1208072211800001 Pardamean Sinaga LK Petani _ Masy.Umum 22/11/1980 41 31-45 Panei Raya 082277980181 Ya 7/7/2021 CoronaVac 7/7/2021 24200121A 16220029958268 LANJUT MULTIDOSE

37 P-M3MYEXTM 1208076610000002 Vita Tiance Purba PR Pelajar _ Masy.Umum 26/10/2002 19 18-30 Durian Banggal 082272143920 Ya 7/7/2021 CoronaVac 7/7/2021 24200121A 16220029958268 LANJUT MULTIDOSE

38 P-MGDAGVPN 1208075911960001 Syahriyani Purba PR Pelajar _ Masy.Umum 19/11/1996 25 18-30 Gunung Datas 082146635160 Ya 7/7/2021 CoronaVac 7/7/2021 24200121A 16220029958268 LANJUT MULTIDOSE

39 P-MD1YOQDZ 1208074609020001 Laura Evelin Purba PR Pelajar _ Masy.Umum 06/09/2002 19 18-30 Durian Banggal 082370124245 Ya 7/7/2021 CoronaVac 7/7/2021 24200121A 16220029958268 LANJUT MULTIDOSE

40 P-MFSMD0F4 1208072511800001 Jan Noven Purba LK Petani _ Masy.Umum 25/11/1980 41 31-45 Ramania 085271647629 Ya 7/7/2021 CoronaVac 7/7/2021 24200121A 16220029958268 LANJUT MULTIDOSE

41 P-MFAZ0LLE 1218084201930007 Sri Irawati Saragih PR Petani _ Masy.Umum 02/01/1993 28 18-30 Ramania 082166384475 Ya 7/7/2021 CoronaVac 7/7/2021 24200121A 16220029958268 LANJUT MULTIDOSE

42 P-N11N7UOY 1208071105980002 Prayuda LK Pelajar _ Masy.Umum 11/05/1998 23 18-30 Sambosar Raya 081264256933 Ya 7/7/2021 CoronaVac 7/7/2021 24200121A 16220029958268 LANJUT MULTIDOSE

43 P-MK8K2UPH 1812014512910006 Desri Megawati Purba Pr Tokoh Agama _ Masy.Umum 05/12/1991 29 18-30 Ramania 082166587117 Ya 7/7/2021 CoronaVac 7/7/2021 24200121A 16220029958268 LANJUT MULTIDOSE

Keterangan ***Merek Vaksin


* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja Kepesertaan BPJS Diketahui Oleh :
Kelompok Umur: Pekerjaan: BPJS PBI 13 Pekerjaan Puskesmas Sindar Raya
18-30 12 A 0 BPJS Non PBI 21 A 0

31-45 3 B 0 Non Anggota 9 B 0

46-59 4 C 0 C 0
≥ 60 tahun 24 D 0 Total 43
Total 43 E 0 D 0

Total 0 E 0

Pemberian Dosis Total 0

Dosis 1 20 Kriahenta,SKM
Dosis 2 23 NIP. 196906071992032002
Total 43
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : SINDAR RAYA


Jumlah vaksin yang digunakan :
Single dose -
Multidose : 4 (Vial)
Tanggal pelaksanaan : 06 JULI 2021
Tempat pelaksanaan : Puskesmas Sindar Raya

Kepesertaan BPJS (tulis


Vaksin yang
Nama OPD 'Ya' pada kolom yang Dosis I Dosis 2
Kategori Nama / Keterangan digunakan
(jika Umur sesuai)
Jenis (Nakes, Tanggal Kelompok Tanggal Jenis / (Ditunda / Tidak
No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* melayani (18 sd ≥ 60 Alamat No. Hp
Kelamin Lansia, Lahir Umur BPJS Screening Merek Tanggal Tanggal Diberikan /
instansi/dina tahun) BPJS Non (single dose /
Publik) Non Vaksin *** Pemberian No. Batch No. Serial Pemberian No. Batch No. Serial Lanjut)
s) PBI Anggota multidose)
PBI Vaksinasi Vaksinasi

1 Z-00009KG3 1208073012590001 Israel Damanik Lk LANSIA _ LANSIA 30/12/1959 61 ≥60 Amborokan Panei Raya 081374840619 Ya 6/8/2021 CoronaVac 24003721 16193998325920 7/6/2021 24200121A 16220019637464 SELESAI MULTIDOSE

2 Z-00009KGA 1208075903600001 Maria Purba Pr LANSIA _ LANSIA 19/03/1960 61 ≥60 Amborokan Panei Raya 081263202659 Ya 8/8/2021 CoronaVac 24003721 16193998325920 7/6/2021 24200121A 16220019637464 SELESAI MULTIDOSE

3 Z-00009L2S 1208072808580002 Saimin Saragih Lk LANSIA _ LANSIA 28/08/1958 63 ≥60 Sindar Raya 081260995299 Ya 2/8/2022 CoronaVac 24003721 16193998325920 7/6/2021 24200121A 16220019637464 SELESAI MULTIDOSE

4 Z-00009O7H 1208072505570001 Jarpen Saragih Lk LANSIA _ LANSIA 25/05/1957 64 ≥60 Sindar Raya 085372618454 Ya 4/8/2022 CoronaVac 24003721 16193998325920 7/6/2021 24200121A 16220019637464 SELESAI MULTIDOSE

5 Z-00009LIJ 1208073012600002 Jadiaman Saragih Lk LANSIA _ LANSIA 30/12/1960 60 ≥60 Pulibuah 082370391632 Ya 8/8/2022 CoronaVac 24003721 16193998325920 7/6/2021 24200121A 16220019637464 SELESAI MULTIDOSE

6 Z-00009NKB 1208073112500013 Maraden Purba Lk LANSIA _ LANSIA 31/12/1950 70 ≥60 Amborokan Panei Raya 081262093635 Ya 10/8/2022 CoronaVac 24003721 16193998325920 7/6/2021 24200121A 16220019637464 SELESAI MULTIDOSE

7 Z-00009R6P 1208071204510001 Jabinsar Saragih Lk LANSIA _ LANSIA 12/04/1951 70 ≥60 Amborokan Panei Raya 081269489920 Ya 12/8/2022 CoronaVac 24003721 16193998325920 7/6/2021 24200121A 16220019637464 SELESAI MULTIDOSE

8 Z-00009R6Q 1208073112510003 Janner Purba Lk LANSIA _ LANSIA 31/12/1951 69 ≥60 Amborokan Panei Raya 082360394252 Ya 2/8/2023 CoronaVac 24003721 16193998325920 7/6/2021 24200121A 16220019637464 SELESAI MULTIDOSE

9 Q-0001DANJ 1208074606610001 Samianna Saragih Pr LANSIA _ LANSIA 06/06/1961 60 ≥60 Amborokan Panei Raya 081284329162 Ya 8/8/2023 CoronaVac 24003721 16193998110312 7/6/2021 24200121A 16220019637464 SELESAI MULTIDOSE

10 Z-00009VGO 1208072108590001 Jingli Sinaga Lk LANSIA _ LANSIA 21/08/1959 62 ≥60 Amborokan Panei Raya 082274367107 Ya 12/8/2023 CoronaVac 24003721 16193998110312 7/6/2021 24200121A 16220019637464 SELESAI MULTIDOSE

11 Z-0000A9YP 1208076112590002 Rasidah Sinaga Pr LANSIA _ LANSIA 21/12/1959 61 ≥60 Amborokan Panei Raya 081375245680 Ya 10/8/2024 CoronaVac 24003721 16193998110312 7/6/2021 24200121A 16220019637464 SELESAI MULTIDOSE

12 Z-0000AYYP 1208072607600001 Japolin Lk LANSIA _ LANSIA 26/07/1960 61 ≥60 Amborokan Panei Raya 082362306355 Ya 12/8/2024 CoronaVac 24003721 16193998110312 7/6/2021 24200121A 16220019428112 SELESAI MULTIDOSE

13 Z-0000A1MG 1208070112590001 Jamansen Purba Lk LANSIA _ LANSIA 01/12/1959 62 ≥60 Amborokan Panei Raya 081376802944 Ya 12/8/2025 CoronaVac 24003721 16193998111888 7/6/2021 24200121A 16220019428112 SELESAI MULTIDOSE

14 Z-0000A9YS 1208077009580001 Mianna Saragih Pr LANSIA _ LANSIA 30/09/1958 63 ≥60 Amborokan Panei Raya 081376802944 Ya 2/8/2026 CoronaVac 24003721 16193998111888 7/6/2021 24200121A 16220019428112 SELESAI MULTIDOSE

15 Q-0001GJ4N 1208075810610001 Taruna Purba Pr LANSIA _ LANSIA 18/05/1961 60 ≥60 Amborokan Panei Raya 082166179490 Ya 4/8/2027 CoronaVac 24003721 16194022063504 7/6/2021 24200121A 16220019428112 SELESAI MULTIDOSE

16 Z-0000AAG4 1208071110600001 Jarinson Damanik Lk LANSIA _ LANSIA 11/10/1960 61 ≥60 Amborokan Panei Raya 082359588314 Ya 8/8/2027 CoronaVac 24003721 16194022063504 7/6/2021 24200121A 16220019428112 SELESAI MULTIDOSE

17 Z-0000AO7Z 1208074112530001 Samariah Saragih Pr LANSIA _ LANSIA 01/12/1953 68 ≥60 Amborokan Panei Raya 081269489920 Ya 2/8/2028 CoronaVac 24003721 16194022063504 7/6/2021 24200121A 16220019428112 SELESAI MULTIDOSE

18 Q-0001GJ4I 1208074108610001 Tiamah Sipayung Pr LANSIA _ LANSIA 01/05/1961 60 ≥60 Amborokan Panei Raya 081397128882 Ya 4/8/2028 CoronaVac 24003721 16194022063504 7/6/2021 24200121A 16220019428112 SELESAI MULTIDOSE

19 Z-0000AHDU 1208077112590033 Kastianim Purba Pr LANSIA _ LANSIA 31/12/1959 61 ≥60 Amborokan Panei Raya 081397128882 Ya 2/8/2029 CoronaVac 24003721 16194022063972 7/6/2021 24200121A 16220019428112 SELESAI MULTIDOSE

20 Z-0000AO73 1208074606500003 Esteria Purba Pr LANSIA _ LANSIA 06/06/1950 71 ≥60 Sindar Raya 081397128882 Ya 2/8/2030 CoronaVac 24003721 16194022063972 7/6/2021 24200121A 16220019428112 SELESAI MULTIDOSE

21 Z-0000A1MD 1208070107550001 Saeran Lk LANSIA _ LANSIA 01/07/1955 66 ≥60 Bah Bulian 081397128882 Ya 6/8/2030 CoronaVac 24003721 16193998320132 7/6/2021 24200121A 16220019428112 SELESAI MULTIDOSE

22 Z-0000AOJQ 1208076205580002 Nurmasleni Purba Pr LANSIA _ LANSIA 22/05/1958 63 ≥60 Amborokan Panei Raya 082272431144 Ya 6/8/2031 CoronaVac 24003721 16193998320132 7/6/2021 24200121A 16220019428112 SELESAI MULTIDOSE

23 Z-0000AAG3 1208071007570001 Supeno Lk LANSIA _ LANSIA 10/07/1957 64 ≥60 Amborokan Panei Raya 082363241014 Ya 2/8/2033 CoronaVac 24003721 16193998113136 7/6/2021 24200121A 16220019631832 SELESAI MULTIDOSE

24 Z-0000AQTZ 1208074803600001 Rusmini Pr LANSIA _ LANSIA 31/12/1958 62 ≥60 Amborokan Panei Raya 081397128882 Ya 4/8/2033 CoronaVac 24003721 16193998113136 7/6/2021 24200121A 16220019631832 SELESAI MULTIDOSE

25 Z-0000AO83 1208075211480003 Resli Damanik Pr LANSIA _ LANSIA 12/11/1948 73 ≥60 Amborokan Panei Raya 081269089869 Ya 6/8/2033 CoronaVac 24003721 16193998113136 7/6/2021 24200121A 16220019631832 SELESAI MULTIDOSE

26 Z-0000AO7S 1208074107360002 Nursiah Purba Pr LANSIA _ LANSIA 01/07/1936 85 ≥60 Amborokan Panei Raya 081397128882 Ya 10/8/2033 CoronaVac 24003721 16193998324828 7/6/2021 24200121A 16220019631832 SELESAI MULTIDOSE

27 Z-0000AO71 1208074504500003 Rodelina Damanik Pr LANSIA _ LANSIA 05/04/1950 71 ≥60 Amborokan Panei Raya 081269489920 Ya 2/8/2034 CoronaVac 24003721 16193998324828 7/6/2021 24200121A 16220019631832 SELESAI MULTIDOSE

28 Z-0000AYYZ 1208072911570001 Jon Wasner Damanik Lk LANSIA _ LANSIA 29/11/1957 64 ≥60 Amborokan Panei Raya 081269489920 Ya 4/8/2034 CoronaVac 24003721 16193998324828 7/6/2021 24200121A 16220019631832 SELESAI MULTIDOSE

29 Z-0000APB2 1208074203590003 Tariamin Saragih Pr LANSIA _ LANSIA 02/03/1959 62 ≥60 Amborokan Panei Raya 085362553331 Ya 6/8/2034 CoronaVac 24003721 16193998324828 7/6/2021 24200121A 16220019631832 SELESAI MULTIDOSE
30 Z-00007S1S 1208070503480002 Misman KL Lk LANSIA _ LANSIA 05/03/1948 73 ≥60 Amborokan Panei Raya 085370089691 Ya 6/7/2021 Coronavac 24003721 16194039226624 7/6/2021 24200121A 16220019631832 SELESAI MULTIDOSE

31 Z-00007S2M 1208075206530002 Jumiam Pr LANSIA _ LANSIA 12/06/1953 68 ≥60 Amborokan Panei Raya 085370089691 Ya 6/7/2021 Coronavac 24003721 16194039226624 7/6/2021 24200121A 16220019631832 SELESAI MULTIDOSE

32 Z-00007S2R 1208076701600001 Sarminnaria Purba Pr LANSIA _ LANSIA 27/01/1960 61 ≥60 Panduman 081269791336 Ya 6/7/2021 Coronavac 24003721 16194022270032 7/6/2021 24200121A 16220019631832 SELESAI MULTIDOSE

33 Z-00008091 1208070901590001 Jan Berninson Saragih Lk LANSIA _ LANSIA 09/01/1959 62 ≥60 Panduman 082364899692 Ya 6/7/2021 Coronavac 24003721 16194039217420 7/6/2021 24200121A 16220019631832 SELESAI MULTIDOSE

34 S-96B2EAC3 1208075002580001 Siti Asliah Purba Pr LANSIA _ LANSIA 10/02/1958 63 ≥60 Panduman 081375249751 Ya 7/6/2021 Coronavac 7/6/2021 24200121A 16220019644952 LANJUT MULTIDOSE

35 S-4D58032E 1208077112500006 Waginah Pr LANSIA _ LANSIA 31/12/1959 #VALUE! #VALUE! Panduman 082166835272 Ya 7/6/2021 Coronavac 7/6/2021 24200121A 16220019644952 LANJUT MULTIDOSE

36 P-1G9U6YVG 1208072103690001 Johialam Saragih Lk Petani _ Masy.Rentan 21/03/1969 52 46-59 Sindar Raya 081264677272 Ya 7/6/2021 Coronavac 7/6/2021 24200121A 16220019644952 LANJUT MULTIDOSE

37 P-JNO9QEQI 1208077011690002 Elpi Herlina Sinaga Pr Petani _ Masy.Rentan 30/11/1969 52 46-59 Sambosar Raya 085261653503 Ya 7/6/2021 Coronavac 7/6/2021 24200121A 16220019644952 LANJUT MULTIDOSE

38 P-1HQU5B3N 1208071012990003 Andyka Rizky Saragih Lk Pelajar _ Masy.Umum 10/12/1999 21 18-30 Sindar Raya 082274857708 Ya 7/6/2021 Coronavac 7/6/2021 24200121A 16220019644952 LANJUT MULTIDOSE

39 P-ITSUSZJX 1208077003980001 Roulina Purba Pr Pelajar _ Masy.Umum 30/03/1998 23 18-30 Karawang Jawa Barat 081262681396 Ya 7/6/2021 Coronavac 7/6/2021 24200121A 16220019644952 LANJUT MULTIDOSE

40 P-IVKIQ928 1208070601000001 Daniel Frans Lumban Lk Pelajar _ Masy.Umum 06/01/2000 21 18-30 Karawang Jawa Barat 081268531800 Ya 7/6/2021 Coronavac 7/6/2021 24200121A 16220019644952 LANJUT MULTIDOSE

41 P-IX2GPLXU 1208074101950003 Romaselly Sidauruk Pr Pelajar _ Masy.Umum 01/01/1995 26 18-30 Amborokan Panei Raya 082320822624 Ya 7/6/2021 Coronavac 7/6/2021 24200121A 16220019644952 LANJUT MULTIDOSE

42 P-IW7EW6NO 1208070811900002 Hendri Parulian Lumban Lk Pelajar _ Masy.Umum 08/11/1990 31 31-45 Amborokan Panei Raya 082320822624 Ya 7/6/2021 Coronavac 7/6/2021 24200121A 16220019644952 LANJUT MULTIDOSE

43 P-JO7TGN5P 1208075909850001 Helsrida Ermoniati Purba Pr Petani _ Masy.Umum 19/09/1985 36 31-45 Panduman 082274363617 Ya 7/6/2021 Coronavac 7/6/2021 24200121A 16220019644952 LANJUT MULTIDOSE

44 S-62E06428 1208070610760001 J.Pardomuan Purba Lk Petani _ Masy.Umum 06/10/1976 45 31-45 Sindar Raya 081361353441 Ya 7/6/2021 Coronavac 7/6/2021 24200121A 16220019644952 LANJUT MULTIDOSE

Keterangan ***Merek Vaksin


* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja Kepesertaan BPJS Diketahui Oleh :
Kelompok Umur: Pekerjaan: BPJS PBI 13 Pekerjaan Puskesmas Sindar Raya
18-30 4 A 0 BPJS Non PBI 2 A 0

31-45 3 B 0 Non Anggota 29 B 0

46-59 2 C 0 C 0
≥ 60 tahun 34 D 0 Total 44
Total 43 E 0 D 0

Total 0 E 0

Pemberian Dosis Total 0

Dosis 1 11 Kriahenta,SKM
Dosis 2 33 NIP. 196906071992032002
Total 44
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : SINDAR RAYA


Jumlah vaksin yang digunakan :
Single dose -
Multidose : 3 (Vial)
Tanggal pelaksanaan : 05 JULI 2021
Tempat pelaksanaan : Puskesmas Sindar Raya

Kepesertaan BPJS (tulis


Vaksin yang
Nama OPD 'Ya' pada kolom yang Dosis I Dosis 2
Kategori Nama / Keterangan digunakan
(jika Umur sesuai)
Jenis (Nakes, Tanggal Kelompok Tanggal Jenis / (Ditunda / Tidak
No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* melayani (18 sd ≥ 60 Alamat No. Hp
Kelamin Lansia, Lahir Umur BPJS Screening Merek Tanggal Tanggal Diberikan /
instansi/dina tahun) BPJS Non (single dose /
Publik) Non Vaksin *** Pemberian No. Batch No. Serial Pemberian No. Batch No. Serial Lanjut)
s) PBI Anggota multidose)
PBI Vaksinasi Vaksinasi

1 Z-00007GK4 1208075708570002 Lenta Ronim Sinaga Pr LANSIA _ LANSIA 17/08/1957 64 ≥60 Panduman 085277507980 Ya 6/7/2021 Coronavac 24003721 16194022270032 7/5/2021 24200121A 16220019639024 SELESAI MULTIDOSE

2 Q-000194JT 1208071706610001 Patman Damanik Lk LANSIA _ LANSIA 17/06/1961 60 ≥60 Panduman 081376533884 Ya 6/7/2021 Coronavac 24003721 16194022270032 7/5/2021 24200121A 16220019639024 SELESAI MULTIDOSE

3 Z-00007S2I 1208074808530001 Minaria Sipayung Pr LANSIA _ LANSIA 08/08/1953 68 ≥60 Panduman 081362492821 Ya 6/7/2021 Coronavac 24003721 16194022270032 7/5/2021 24200121A 16220019639024 SELESAI MULTIDOSE

4 Z-0000SGJ 1208076106540001 Damentiar Damanik Pr LANSIA _ LANSIA 21/06/1954 67 ≥60 Sindar Raya 081263777930 Ya 6/7/2021 Coronavac 24003721 16194022270032 7/5/2021 24200121A 16220019639024 SELESAI MULTIDOSE

5 Z-00007SGL 1208072205520001 Jalima Purba Lk LANSIA _ LANSIA 22/05/1952 69 ≥60 Sindar Raya 081263777930 Ya 6/7/2021 Coronavac 24003721 16194022270032 7/5/2021 24200121A 16220019639024 SELESAI MULTIDOSE

6 Z-00007S1X 1208073112390005 Akup Sinaga Pr LANSIA _ LANSIA 31/12/1939 81 ≥60 Sindar Raya 081361226394 Ya 6/7/2021 Coronavac 24003721 16194022270032 7/5/2021 24200121A 16220019639024 SELESAI MULTIDOSE

7 Q-000194JW 1208077112600011 Nurlina Simarmata Pr LANSIA _ LANSIA 25/08/1960 61 ≥60 Panduman 081269791336 Ya 6/7/2021 Coronavac 24003721 16194022270032 7/5/2021 24200121A 16220019639024 SELESAI MULTIDOSE

8 Z-00007SGI 1208077112580023 Rusmetiur Melina Sipayung Pr LANSIA _ LANSIA 31/12/1958 62 ≥60 Panduman 085373682905 Ya 6/7/2021 Coronavac 24003721 16194022270032 7/5/2021 24200121A 16220019639024 SELESAI MULTIDOSE

9 Z-00007S2O 1208075703530001 Rusmini Pr LANSIA _ LANSIA 17/03/1953 68 ≥60 Panduman 082162103960 Ya 6/7/2021 Coronavac 24003721 16194039226624 7/5/2021 24200121A 16220019639024 SELESAI MULTIDOSE

10 Z-00007S1T 1208071205550001 M Yusuf Lk LANSIA _ LANSIA 12/05/1955 66 ≥60 Panduman 081260981781 Ya 6/7/2021 Coronavac 24003721 16194039226624 7/5/2021 24200121A 16220019639024 SELESAI MULTIDOSE

11 Z-00008IV0 1208076712540001 Sinar Pertiwi Saragih Pr LANSIA _ LANSIA 27/12/1952 68 ≥60 Panduman 082364899692 Ya 6/7/2021 Coronavac 24003721 16194039226624 7/5/2021 24200121A 16220106735057 SELESAI MULTIDOSE

12 Z-00008GKW 1208076605560001 Sinar Hita Saragih Pr LANSIA _ LANSIA 26/05/1956 65 ≥60 Panduman 081370858051 Ya 6/7/2021 Coronavac 24003721 16194039226624 7/5/2021 24200121A 16220106735057 SELESAI MULTIDOSE

13 Z-00008GKO 1208076404600003 Sukariah Purba Pr LANSIA _ LANSIA 24/04/1960 61 ≥60 Panduman 081370308051 Ya 6/7/2021 Coronavac 24003721 16194039226624 7/5/2021 24200121A 16220106735057 SELESAI MULTIDOSE

14 Z-000081QO 1208071509600001 Mulianton Saaragih Lk LANSIA _ LANSIA 15/09/1960 61 ≥60 Sambosar Raya 085261653503 Ya 6/7/2021 Coronavac 24003721 16194039226624 7/5/2021 24200121A 16220106735057 SELESAI MULTIDOSE

15 Z-00008IV2 1208077112480007 Tinnaria Damanik Pr LANSIA _ LANSIA 31/12/1950 70 ≥60 Panduman 082164733077 Ya 6/7/2021 Coronavac 24003721 16194039217420 7/5/2021 24200121A 16220106735057 SELESAI MULTIDOSE

16 Z-00008GKR 1208076505590003 Maimunah Silalahi Pr LANSIA _ LANSIA 25/05/1959 62 ≥60 Bah Bulian 082282127899 Ya 6/7/2021 Coronavac 24003721 16194039217420 7/5/2021 24200121A 16220106735057 SELESAI MULTIDOSE

17 Z-00008G16 1208071408370001 Pairin Lk LANSIA _ LANSIA 14/08/1937 84 ≥60 Sindar Raya 081375879512 Ya 6/7/2021 Coronavac 24003721 16194039217420 7/5/2021 24200121A 16220106735057 SELESAI MULTIDOSE

18 1.02610/2003/017/SM/98 Sarinah Haloho Pr LANSIA _ LANSIA 31/12/1937 83 ≥60 Sindar Raya Ya 6/4/2021 Coronavac 24003721 16194022066936 7/5/2021 24200121A 16220106735057 SELESAI MULTIDOSE

19 Z-00006CBT 1208072111580001 Surdin Saragih Lk LANSIA _ LANSIA 21/11/1958 63 ≥60 Sindar Raya 081375718648 Ya 6/4/2021 Coronavac 24003721 16194022066936 7/5/2021 24200121A 16220106735057 SELESAI MULTIDOSE

20 Z-00010PT5 1208076802560001 Lasianna Saragih Pr LANSIA _ LANSIA 28/02/1956 65 ≥60 Sambosar Raya 081375382609 Ya 6/4/2021 Coronavac 24003721 16194022064908 7/5/2021 24200121A 16220106735057 SELESAI MULTIDOSE

21 Z-00010PI1 1208071512560001 Berlinson Damanik Lk LANSIA _ LANSIA 15/12/1956 64 ≥60 Sambosar Raya 085214139152 Ya 6/4/2021 Coronavac 24003721 16194022064908 7/5/2021 24200121A 16220106731313 SELESAI MULTIDOSE

22 Z-00010HN2 1208070107620003 Kalpianjur Sinaga Lk LANSIA _ LANSIA 16/11/1962 59 46-59 Sindar Raya 081260047385 Ya 6/4/2021 Coronavac 24003721 16194022066936 7/5/2021 24200121A 16220106731313 SELESAI MULTIDOSE

23 Z-00006C7N 1208075003560001 Murniwati Simanjuntak Pr LANSIA _ LANSIA 10/03/1956 65 ≥60 Sindar Raya 081260047385 Ya 6/4/2021 Coronavac 24003721 16194022066936 7/5/2021 24200121A 16220106731313 SELESAI MULTIDOSE

24 Z-000064ZL 1208077112570008 Jenah Purba Pr LANSIA _ LANSIA 31/12/1957 63 ≥60 Amborokan Panei Raya 081362083162 Ya 6/4/2021 Coronavac 24003721 16194022064908 7/5/2021 24200121A 16220106731313 SELESAI MULTIDOSE

25 Z-00010LJS 1208072506520001 Eliasim Damanik Lk LANSIA _ LANSIA 04/04/1944 77 ≥60 Sindar Raya 082166741347 Ya 6/4/2021 Coronavac 24003721 16194022066624 7/5/2021 24200121A 16220106731313 SELESAI MULTIDOSE

26 P-G5PNO95K 1208071704690001 Wagiman Lk Petani _ Masy.Rentan 17/04/1969 52 46-59 Sindar Raya 081263101281 Ya 7/5/2021 Coronavac 7/5/2021 24200121A 16220106731313 LANJUT MULTIDOSE
27 P-ABFN2C10 1208070312950001 Dwi Yen Samuel Saragih Lk Pelajar _ Masy.Umum 03/12/1995 25 18-30 Sindar Raya 082282548097 Ya 7/5/2021 Coronavac 7/5/2021 24200121A 16220106731313 LANJUT MULTIDOSE

28 P-9HBCCYV5 1208075909980004 Devi Jona Gracia Saragih Pr Pelajar _ Masy.Umum 19/09/1998 23 18-30 Sindar Raya 082260262197 Ya 7/5/2021 Coronavac 7/5/2021 24200121A 16220106731313 LANJUT MULTIDOSE

29 P-H68MDABD 1208070402950001 Rio Aprinaldi Girsang Lk Pelaut _ Masy.Umum 04/02/1995 26 18-30 Sambosar Raya 082277899875 Ya 7/5/2021 Coronavac 7/5/2021 24200121A 16220106731313 LANJUT MULTIDOSE

30 P-H7FTY9M2 1208076308990002 Sri Hartati Saragih Pr Pelajar _ Masy.Umum 23/08/1999 22 18-30 Bangun Raya 081377176571 Ya 7/5/2021 Coronavac 7/5/2021 24200121A 16220106731313 LANJUT MULTIDOSE

Keterangan ***Merek Vaksin


* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja Kepesertaan BPJS Diketahui Oleh :
Kelompok Umur: Pekerjaan: BPJS PBI 15 Pekerjaan Puskesmas Sindar Raya
18-30 4 A 0 BPJS Non PBI 7 A 0
31-45 0 B 0 Non Anggota 8 B 0
46-59 2 C 0 C 0
≥ 60 tahun 24 D 0 Total 30
Total 30 E 0 D 0
Total 0 E 0
Pemberian Dosis Total 0
Dosis 1 5 Kriahenta,SKM
Dosis 2 25 NIP. 196906071992032002
Total 30
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : SINDAR RAYA


Jumlah vaksin yang digunakan :
Single dose -
Multidose : 5 (Vial)
Tanggal pelaksanaan : 02 JULI 2021
Tempat pelaksanaan : Puskesmas Sindar Raya

Kepesertaan BPJS (tulis


Vaksin yang
Nama OPD 'Ya' pada kolom yang Dosis I Dosis 2
Nama / Keterangan digunakan
(jika Kategori(Nak Umur sesuai)
Jenis Tanggal Kelompok Tanggal Jenis / (Ditunda / Tidak
No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* melayani es,Lansia,Pu (18 sd ≥ 60 Alamat No. Hp
Kelamin Lahir Umur BPJS Screening Merek Tanggal Tanggal Diberikan /
instansi/dina blik) tahun) BPJS Non (single dose /
Non Vaksin *** Pemberian No. Batch No. Serial Pemberian No. Batch No. Serial Lanjut)
s) PBI Anggota multidose)
PBI Vaksinasi Vaksinasi

1 Z-000069D0 1208074506540001 Tumiati Pr LANSIA _ LANSIA 05/06/1954 67 ≥60 Bah Bulian 085359966912 Ya 6/4/2021 Coronavac 24003721 16194022066312 7/2/2021 24200121A 16220106735369 SELESAI MULTIDOSE

2 Q-0000ORWO 1208077112650015 Rosliani Purba Pr LANSIA _ LANSIA 31/12/1965 55 46-59 Bah Bulian 082134217803 Ya 6/4/2021 Coronavac 24003721 16194022066312 7/2/2021 24200121A 16220106735369 SELESAI MULTIDOSE

3 Z-00006935 1208075006600001 Siti Hadijah Pr LANSIA _ LANSIA 10/06/1960 61 ≥60 Bangun Raya 081360616937 Ya 6/4/2021 Coronavac 24003721 16194022066312 7/2/2021 24200121A 16220106735369 SELESAI MULTIDOSE

4 Z-00006932 1208070610580001 Diaman Girsang Lk LANSIA _ LANSIA 06/10/1958 63 ≥60 Sindar Raya 081396894351 Ya 6/4/2021 Coronavac 24003721 16194022066312 7/2/2021 24200121A 16220106735369 SELESAI MULTIDOSE

5 Z-00010KUM 1208072211530001 Mudahaman Purba Lk LANSIA _ LANSIA 22/11/1953 68 ≥60 Bangun Raya 081260139771 Ya 6/4/2021 Coronavac 24003721 16194022066312 7/2/2021 24200121A 16220106735369 SELESAI MULTIDOSE

6 Z-00010KXW 1208075907600001 Asmariah Saragih Pr LANSIA _ LANSIA 19/07/1960 61 ≥60 Bangun Raya 081260139771 Ya 6/4/2021 Coronavac 24003721 16194022066312 7/2/2021 24200121A 16220106735369 SELESAI MULTIDOSE

7 Z-000068T4 1208077112600016 Rosmini Purba Pr LANSIA _ LANSIA 31/12/1960 60 ≥60 Sindar Raya 085262271915 Ya 6/4/2021 Coronavac 24003721 16194022066312 7/2/2021 24200121A 16220106735369 SELESAI MULTIDOSE

8 Z-000068SO 1208074107410004 Mintarinim Sinaga Pr LANSIA _ LANSIA 01/07/1941 80 ≥60 Durian Banggal 083836458684 Ya 6/4/2021 Coronavac 24003721 16194022066312 7/2/2021 24200121A 16220106735369 SELESAI MULTIDOSE

9 Z-000068KO 1208076010590001 Nurli Saragih Pr LANSIA _ LANSIA 20/10/1959 62 ≥60 Sambosar Raya 082273266875 Ya 6/4/2021 Coronavac 24003721 16194022066312 7/2/2021 24200121A 16220106735369 SELESAI MULTIDOSE

10 Z-00006755 1208074710510001 Restioma Sinaga Pr LANSIA _ LANSIA 07/10/1951 70 ≥60 Sindar Raya 081370402704 Ya 6/4/2021 Coronavac 24003721 16194022066000 7/2/2021 24200121A 16220106735369 SELESAI MULTIDOSE

11 Z-0000678Y 1208077112520024 Hotna Saragih Pr LANSIA _ LANSIA 31/12/1952 68 ≥60 Sindar Raya 081370402704 Ya 6/4/2021 Coronavac 24003721 16194022066000 7/2/2021 24200121A 16220106735369 SELESAI MULTIDOSE

12 Z-00010MC0 1208076401510001 Asmah Sinaga Pr LANSIA _ LANSIA 24/01/1951 70 ≥60 Amborokan Panei Raya 081397128882 Ya 6/4/2021 Coronavac 24003721 16194022066000 7/2/2021 24200121A 16220106737257 SELESAI MULTIDOSE

13 Z-00010M82 1208075106420001 Ester Manullang Pr LANSIA _ LANSIA 11/06/1942 79 ≥60 Bangun Raya 081370020345 Ya 6/4/2021 Coronavac 24003721 16194022066000 7/2/2021 24200121A 16220106737257 SELESAI MULTIDOSE

14 Z-00010M3W 1208071707600001 Rajinta Saragih Lk LANSIA _ LANSIA 17/07/1960 61 ≥60 Durian Banggal 085207926748 Ya 6/4/2021 Coronavac 24003721 16194022066000 7/2/2021 24200121A 16220106737257 SELESAI MULTIDOSE

15 Z-00010LZK 1208075205530001 Kasmaria Simbolon Pr LANSIA _ LANSIA 12/05/1953 68 ≥60 Sambosar Raya 081376851768 Ya 6/4/2021 Coronavac 24003721 16194022066000 7/2/2021 24200121A 16220106737257 SELESAI MULTIDOSE

16 Z-000067XZ 1208076306600001 Ermi Simarmata Pr LANSIA _ LANSIA 23/06/1960 61 ≥60 Durian Banggal 085261218431 Ya 6/4/2021 Coronavac 24003721 16194022066000 7/2/2021 24200121A 16220106737257 SELESAI MULTIDOSE

17 Z-00010LW1 1208075010490001 Adelina Manik Pr LANSIA _ LANSIA 10/10/1949 72 ≥60 Sambosar Raya 081375599404 Ya 6/4/2021 Coronavac 24003721 16194022066000 7/2/2021 24200121A 16220106737257 SELESAI MULTIDOSE

18 Z-000068A9 1208074107340003 Bunganim Damanik Pr LANSIA _ LANSIA 01/07/1934 87 ≥60 Sindar Raya 081375890698 Ya 6/4/2021 Coronavac 24003721 16194022066000 7/2/2021 24200121A 16220106737257 SELESAI MULTIDOSE

19 Z-000068DP 1208077112380009 Mastinam Sianturi Pr LANSIA _ LANSIA 31/12/1952 68 ≥60 Sambosar Raya 081263904592 Ya 6/4/2021 Coronavac 24003721 16194022066000 7/2/2021 24200121A 16220106737257 SELESAI MULTIDOSE

20 Z-00010NZX 1208074107600014 Joniarta Saragih Pr LANSIA _ LANSIA 01/07/1960 61 ≥60 Gunung Datas 081370402704 Ya 6/4/2021 Coronavac 24003721 16194022066780 7/2/2021 24200121A 16220106737257 SELESAI MULTIDOSE

21 Z-00010NKH 1208077112550012 Relina Saragih Pr LANSIA _ LANSIA 31/12/1955 65 ≥60 Sambosar Raya 085214139152 Ya 6/4/2021 Coronavac 24003721 16194022066780 7/2/2021 24200121A 16220106737257 SELESAI MULTIDOSE

22 Z-00010N9I 1208072507570001 Asen Sinaga Lk LANSIA _ LANSIA 25/07/1957 64 ≥60 Sambosar Raya 081262161427 Ya 6/4/2021 Coronavac 24003721 16194022066780 7/2/2021 24200121A 16220106737257 SELESAI MULTIDOSE

23 Z-00010MW4 1208074507580001 Mesiam Pr LANSIA _ LANSIA 05/07/1958 63 ≥60 Amborokan Panei Raya 081361226180 Ya 6/4/2021 Coronavac 24003721 16194022066780 7/2/2021 24200121A 16220106734433 SELESAI MULTIDOSE

24 Z-000065QB 1208076104590001 Linneria Saragih Pr LANSIA _ LANSIA 21/04/1959 62 ≥60 Panduman 081397204386 Ya 6/4/2021 Coronavac 24003721 16194022066780 7/2/2021 24200121A 16220106734433 SELESAI MULTIDOSE

25 Z-00010O75 1208074411570002 Merlianna Damanik Pr LANSIA _ LANSIA 04/11/1957 64 ≥60 Panduman 082256822890 Ya 6/4/2021 Coronavac 24003721 16194022066780 7/2/2021 24200121A 16220106734433 SELESAI MULTIDOSE

26 Z-00010OFR 1208076012450001 Atini Damanik Pr LANSIA _ LANSIA 20/12/1945 75 ≥60 Sambosar Raya 082363650372 Ya 6/4/2021 Coronavac 24003721 16194022066780 7/2/2021 24200121A 16220106734433 SELESAI MULTIDOSE

27 Z-0000653S 1208071208550001 Dame Simangunsong Pr LANSIA _ LANSIA 12/08/1955 66 ≥60 Durian Banggal 081397128882 Ya 6/4/2021 Coronavac 24003721 16194022066780 7/2/2021 24200121A 16220106734433 SELESAI MULTIDOSE

28 Q-0000ORWR 1208070107650001 Bidin Lk LANSIA _ LANSIA 24/01/1956 65 ≥60 Bah Bulian 082304055870 Ya 6/4/2021 Coronavac 24003721 16194022065844 7/2/2021 24200121A 16220106734433 SELESAI MULTIDOSE

29 Z-00010J48 1208071802570001 Pidarina Saragih Pr LANSIA _ LANSIA 18/02/1957 64 ≥60 Sindar Raya 081265608692 Ya 6/4/2021 Coronavac 24003721 16194022065844 7/2/2021 24200121A 16220106734433 SELESAI MULTIDOSE
30 Z-00006APO 1208072202560001 Jibinson Purba Lk LANSIA _ LANSIA 22/02/1956 65 ≥60 Sindar Raya 081370735119 Ya 6/4/2021 Coronavac 24003721 16194022065844 7/2/2021 24200121A 16220106734433 SELESAI MULTIDOSE

31 Z-00006APL 1208076109580001 Mahdalena Saragih Pr LANSIA _ LANSIA 21/09/1958 63 ≥60 Sindar Raya 081370735119 Ya 6/4/2021 Coronavac 24003721 16194022065844 7/2/2021 24200121A 16220106734433 SELESAI MULTIDOSE

32 Z-00006AIL 1208072008470001 Jadiaman Saragih Lk LANSIA _ LANSIA 20/08/1947 74 ≥60 Panduman 082167255164 Ya 6/4/2021 Coronavac 24003721 16194022065844 7/2/2021 24200121A 16220106734433 SELESAI MULTIDOSE

33 Z-000062AZ 1208071805390001 Buyung Haloho Lk LANSIA _ LANSIA 18/05/1939 82 ≥60 Sambosar Raya 085260902903 Ya 6/4/2021 Coronavac 24003721 16194022065844 7/2/2021 24200121A 16220106734433 SELESAI MULTIDOSE

34 Z-00010QNX 1208077112450003 Eslina Saragih Pr LANSIA _ LANSIA 31/12/1945 75 ≥60 Durian Banggal 082160022458 Ya 6/4/2021 Coronavac 24003721 16194022065844 7/2/2021 24200121A 16220106736321 SELESAI MULTIDOSE

35 Z-00010QSU 1208076811600001 Kastina Sinaga Pr LANSIA _ LANSIA 28/11/1960 61 ≥60 Sindar Raya 085260534911 Ya 6/4/2021 Coronavac 24003721 16194022065844 7/2/2021 24200121A 16220106736321 SELESAI MULTIDOSE

36 Z-000061ZK 1208077112450007 Sarianim Sinaga Pr LANSIA _ LANSIA 31/12/1945 75 ≥60 Sambosar Raya 085260902903 Ya 6/4/2021 Coronavac 24003721 16194022065844 7/2/2021 24200121A 16220106736321 SELESAI MULTIDOSE

37 Z-00010QVJ 1208295111570001 Marinim Damanik Pr LANSIA _ LANSIA 11/11/1957 64 ≥60 Bangun Raya 081264630524 Ya 6/4/2021 Coronavac 24003721 16194022065844 7/2/2021 24200121A 16220106736321 SELESAI MULTIDOSE

38 Z-00006CUW 1208077112590010 Sumainta Saragih Pr LANSIA _ LANSIA 31/12/1959 61 ≥60 Gunung Datas 082167730865 Ya 6/4/2021 Coronavac 24003721 16194022065844 7/2/2021 24200121A 16220106736321 SELESAI MULTIDOSE

39 Z-000063J8 1208075010520001 Minerlina Saragih Pr LANSIA _ LANSIA 10/10/1952 69 ≥60 Sambosar Raya 081362603537 Ya 6/4/2021 Coronavac 24003721 16194022064908 7/2/2021 24200121A 16220106736321 SELESAI MULTIDOSE

40 Z-000063W3 1208072412550001 Suntiman Saragih Lk LANSIA _ LANSIA 24/12/1955 65 ≥60 Pulibuah 085358801210 Ya 6/4/2021 Coronavac 24003721 16194022064908 7/2/2021 24200121A 16220106736321 SELESAI MULTIDOSE

41 Z-000065I7 1208075010520002 Rasinim Saragih Pr LANSIA _ LANSIA 10/10/1952 69 ≥60 Pulibuah 081396037436 Ya 6/4/2021 Coronavac 24003721 16194022064908 7/2/2021 24200121A 16220106736321 SELESAI MULTIDOSE

42 Z-00010O06 1208077112430004 Aminah Sipayung Pr LANSIA _ LANSIA 31/12/1943 77 ≥60 Amborokan Panei Raya 081263864449 Ya 6/4/2021 Coronavac 24003721 16194022064908 7/2/2021 24200121A 16220106736321 SELESAI MULTIDOSE

43 Z-00006621 1208076007550001 Punia Sarinah Sitohang Pr LANSIA _ LANSIA 20/07/1955 66 ≥60 Sambosar Raya 081361124892 Ya 6/4/2021 Coronavac 24003721 16194022064908 7/2/2021 24200121A 16220106736321 SELESAI MULTIDOSE

44 Z-00010MZ9 1208075104520001 Rasianna Purba Pr LANSIA _ LANSIA 11/04/1952 69 ≥60 Durian Banggal 082163319597 Ya 6/4/2021 Coronavac 24003721 16194022064908 7/2/2021 24200121A 16220106736321 SELESAI MULTIDOSE

45 Z-000067UN 1208077112540009 Yatmi Pr LANSIA _ LANSIA 31/12/1954 66 ≥60 Bah Bulian 082288432129 Ya 6/4/2021 Coronavac 24003721 16194022066624 7/2/2021 24200121A 16220019429360 SELESAI MULTIDOSE

46 Z-00010LNM 1208074401540001 Minnaria Haloho Pr LANSIA _ LANSIA 04/01/1954 67 ≥60 Sindar Raya 081376630995 Ya 6/4/2021 Coronavac 24003721 16194022066624 7/2/2021 24200121A 16220019429360 SELESAI MULTIDOSE

47 Z-00010KKN 1208070107510001 Subur Lk LANSIA _ LANSIA 01/07/1951 70 ≥60 Bah Bulian 085359966912 Ya 6/4/2021 Coronavac 24003721 16194022066624 7/2/2021 24200121A 16220019429360 SELESAI MULTIDOSE

48 Z-0001OKHI 1208071405470001 Domina Marionna Purba Pr LANSIA _ LANSIA 14/05/1947 74 ≥60 Panduman 081274480778 Ya 6/4/2021 Coronavac 24003721 16194022066624 7/2/2021 24200121A 16220019429360 SELESAI MULTIDOSE

49 Z-000069Z8 1208074304540001 Rosmariani Hutabarat Pr LANSIA _ LANSIA 03/04/1954 67 ≥60 Sindar Raya 081269489920 Ya 6/4/2021 Coronavac 24003721 16194022066624 7/2/2021 24200121A 16220019429360 SELESAI MULTIDOSE

50 Z-00006A4C 1208075502550001 Siti Buntari Pr LANSIA _ LANSIA 15/02/1955 66 ≥60 Bah Bulian 081328423087 Ya 6/4/2021 Coronavac 24003721 16194022066936 7/2/2021 24200121A 16220019429360 SELESAI MULTIDOSE

51 Z-00006AEZ 1208076109510001 Horannim Sinaga Pr LANSIA _ LANSIA 21/09/1951 70 ≥60 Sindar Raya 081376334166 Ya 6/4/2021 Coronavac 24003721 16194022066936 7/2/2021 24200121A 16220019429360 SELESAI MULTIDOSE

52 Q-0000J2L5 1208075111620001 Nurmiah Damanik Pr LANSIA _ LANSIA 11/11/1962 59 46-59 Amborokan Panei Raya 082167255165 Ya 6/4/2021 Coronavac 24003721 16194022066936 7/2/2021 24200121A 16220019429360 SELESAI MULTIDOSE

53 Q-0000J5MP 1208072909610001 Jamerison Saragih Lk LANSIA _ LANSIA 29/09/1961 60 ≥60 Amborokan Panei Raya 085215905762 Ya 6/4/2021 Coronavac 24003721 16194022066936 7/2/2021 24200121A 16220019429360 SELESAI MULTIDOSE

54 Z-00007MT9 1208077112600006 Rupiah Saragih Pr LANSIA _ LANSIA 31/12/1960 60 ≥60 Bah Bulian 081263802405 Ya 6/7/2021 Coronavac 24003721 16194022270032 7/2/2021 24200121A 16220019429360 SELESAI MULTIDOSE

Keterangan ***Merek Vaksin


* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja Kepesertaan BPJS Diketahui Oleh :
Kelompok Umur: Pekerjaan: BPJS PBI 25 Pekerjaan Puskesmas Sindar Raya
18-30 0 A 0 BPJS Non PBI 4 A 0
31-45 0 B 0 Non Anggota 25 B 0
46-59 2 C 0 C 0
≥ 60 tahun 52 D 0 Total 54
Total 54 E 0 D 0
Total 0 E 0
Pemberian Dosis Total 0
Dosis 1 0 Kriahenta,SKM
Dosis 2 54 NIP. 196906071992032002
Total 54
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : SINDAR RAYA


Jumlah vaksin yang digunakan :
Single dose -
Multidose : 4 (Vial)
Tanggal pelaksanaan : 01 JULI 2021
Tempat pelaksanaan : Puskesmas Sindar Raya

Kepesertaan BPJS (tulis


Vaksin yang
Nama OPD 'Ya' pada kolom yang Dosis I Dosis 2 Keterangan
Kategori (Nakes, Nama / digunakan
(jika Umur sesuai) (Ditunda /
Jenis Lansia, Publik, Tanggal Kelompok Tanggal Jenis /
No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* melayani (18 sd ≥ 60 Alamat No. Hp Tidak
Kelamin Mays. Rentan, Lahir Umur BPJS Screening Merek Tanggal Tanggal
instansi/dina tahun) BPJS Non Diberikan / (single dose /
Masy. Umum) Non Vaksin *** Pemberian No. Batch No. Serial Pemberian No. Batch No. Serial
s) PBI Anggota Lanjut) multidose)
PBI Vaksinasi Vaksinasi

1 S-43AC0567 1208074107530010 DEKAINIM PURBA Pr LANSIA _ LANSIA 01/07/1953 68 ≥60 Pulibuah 081375469402 Ya 7/1/2021 CoronaVac 7/1/2021 24200121A 16220106940353 LANJUT MULTIDOSE

2 S-496459A8 1208072402580001 SAMI PARULIAN PURBA Lk LANSIA _ LANSIA 24/02/1958 63 ≥60 Panduman 081361489462 Ya 7/1/2021 CoronaVac 7/1/2021 24200121A 16220106940353 LANJUT MULTIDOSE

3 S-63AEB0F2 1208075212580002 TUTUR PURBA Pr LANSIA _ LANSIA 12/12/1958 62 ≥60 Bangun Raya 081263080986 Ya 7/1/2021 CoronaVac 7/1/2021 24200121A 16220106940353 LANJUT MULTIDOSE

4 S-6944BF49 1208075212510002 NURAINI Pr LANSIA _ LANSIA 12/12/1951 69 ≥60 Bangun Raya 082274855482 Ya 7/1/2021 CoronaVac 7/1/2021 24200121A 16220106940353 LANJUT MULTIDOSE

5 S-8E2ED8D0 1208075111600001 SAMERIA SINAGA Pr LANSIA _ LANSIA 11/11/1960 61 ≥60 Bangun Raya 082160753826 Ya 7/1/2021 CoronaVac 7/1/2021 24200121A 16220106940353 LANJUT MULTIDOSE

SESILIA NURDELIMA BR.


6 S-03C2F3C3 1403135011590001
SITUMEANG Pr LANSIA _ LANSIA 10/11/1959 62 ≥60 Sindar Raya 081262131492 Ya 7/1/2021 CoronaVac 7/1/2021 24200121A 16220106940353 LANJUT MULTIDOSE

7 S-0AEC875B 1208076106580001 LERTIANNA PURBA Pr LANSIA _ LANSIA 21/06/1958 63 ≥60 Bangun Raya 085275151441 Ya 7/1/2021 CoronaVac 7/1/2021 24200121A 16220106940353 LANJUT MULTIDOSE

8 S-2789CF08 1208074812540001 SALIPAH Pr LANSIA _ LANSIA 08/12/1956 64 ≥60 Bangun Raya 082165887537 Ya 7/1/2021 CoronaVac 7/1/2021 24200121A 16220106940353 LANJUT MULTIDOSE

9 S-2A923F24 1208071712590001 DANSEN DAMANIK Pr LANSIA _ LANSIA 17/12/1959 61 ≥60 Bangun Raya 082274855482 Ya 7/1/2021 CoronaVac 7/1/2021 24200121A 16220106940353 LANJUT MULTIDOSE

10 S-F3FD5540 1208071112550001 SOMAN Lk LANSIA LANSIA 11/12/1955 65 ≥60 Bangun Raya 082164883498 Ya 7/1/2021 CoronaVac 7/1/2021 24200121A 16220106940353 LANJUT MULTIDOSE

11 P-1LJGVXMJ 1208071903620002 EMMANUEL PURBA Lk Petani _ Masy. Rentan 19/03/1962 59 46-59 Bangun Raya 081269521864 Ya 7/1/2021 CoronaVac 7/1/2021 24200121A 16220106940353 LANJUT MULTIDOSE

12 P-1WGVHE5F 1208076005640001 SALINAM PURBA Pr Petani _ Masy. Rentan 20/05/1964 57 46-59 Bangun Raya 082274855482 Ya 7/1/2021 CoronaVac 7/1/2021 24200121A 16220106942225 LANJUT MULTIDOSE

13 P-3TK5ORAE 1208075011610002 RENNAULI DAMANIK Pr Petani _ Masy. Rentan 10/11/1963 58 46-59 Bangun Raya 081269521864 Ya 7/1/2021 CoronaVac 7/1/2021 24200121A 16220106942225 LANJUT MULTIDOSE

14 P-3WHZE6CN 1208071009680002 BAHRI Lk Petani _ Masy. Rentan 10/09/1968 53 46-59 Bangun Raya 082277947325 Ya 7/1/2021 CoronaVac 7/1/2021 24200121A 16220106942225 LANJUT MULTIDOSE

15 P-4ZGHFL8C 1208071710680001 HOTLIN SARAGIH Lk Petani _ Masy. Rentan 17/10/1968 53 46-59 Bangun Raya 081262324530 Ya 7/1/2021 CoronaVac 7/1/2021 24200121A 16220106942225 LANJUT MULTIDOSE

16 P-5AOYEUOS 1208074101650001 SARLINIM SARAGIH Pr Petani _ Masy. Rentan 01/01/1965 56 46-59 Bangun Raya 081361043068 Ya 7/1/2021 CoronaVac 7/1/2021 24200121A 16220106942225 LANJUT MULTIDOSE

17 P-5JLODTAI 1208075010630002 ROSMAIDA SILALAHI Pr Petani _ Masy. Rentan 10/10/1963 58 46-59 Bangun Raya 082165692882 Ya 7/1/2021 CoronaVac 7/1/2021 24200121A 16220106942225 LANJUT MULTIDOSE

18 P-5YZIXOAE 1208070510660001 BUNGA INTAN DAMANIK Pr Petani _ Masy. Rentan 05/10/1966 55 46-59 Bangun Raya 082167904184 Ya 7/1/2021 CoronaVac 7/1/2021 24200121A 16220106942225 LANJUT MULTIDOSE

19 P-64MWRC8D 1208074305620001 JUMINEN Pr Petani _ Masy. Rentan 03/05/1962 59 46-59 Sambosar Raya 085360340623 Ya 7/1/2021 CoronaVac 7/1/2021 24200121A 16220106942225 LANJUT MULTIDOSE

20 P-67OJKGCY 1208074710630001 RATNA Pr Petani _ Masy. Rentan 07/10/1963 58 46-59 Bangun Raya 082365253593 Ya 7/1/2021 CoronaVac 7/1/2021 24200121A 16220106942225 LANJUT MULTIDOSE

21 P-6F9HK28C 1208075802660001 TUGINAM Pr Petani _ Masy. Rentan 18/02/1966 55 46-59 Bangun Raya 082361523158 Ya 7/1/2021 CoronaVac 7/1/2021 24200121A 16220106942225 LANJUT MULTIDOSE

22 P-6PX9DK7K 1208075205700002 LINDAWATI PURBA Pr Petani _ Masy. Rentan 12/05/1970 51 46-59 Sambosar Raya 082280547944 Ya 7/1/2021 CoronaVac 7/1/2021 24200121A 16220106942225 LANJUT MULTIDOSE

23 P-6TWKH189 1208071111650002 PASKAL PURBA DASUHA Lk Petani _ Masy. Rentan 11/11/1965 56 46-59 Bangun Raya 082167904184 Ya 7/1/2021 CoronaVac 7/1/2021 24200121A 16220106733653 LANJUT MULTIDOSE

24 P-7459RISS 1208075811680001 TORMAULI PURBA Pr Petani _ Masy. Rentan 18/09/1968 53 46-59 Bangun Raya 081264201548 Ya 7/1/2021 CoronaVac 7/1/2021 24200121A 16220106733653 LANJUT MULTIDOSE

25 P-7MBJLG9Y 1208075006630001 MERNAULI SINAGA Pr Petani _ Masy. Rentan 10/06/1963 58 46-59 Sambosar Raya 081362134460 Ya 7/1/2021 CoronaVac 7/1/2021 24200121A 16220106733653 LANJUT MULTIDOSE

26 P-7PQ0RBLY 1208070311620001 ROBIN SOLAN PURBA Lk Petani _ Masy. Rentan 03/11/1962 59 46-59 Bangun Raya 082272744628 Ya 7/1/2021 CoronaVac 7/1/2021 24200121A 16220106733653 LANJUT MULTIDOSE

27 P-7TMJCQYK 1208071505630002 JONNI DAMANIK Lk Petani _ Masy. Rentan 15/05/1963 58 46-59 Sambosar Raya 085358765203 Ya 7/1/2021 CoronaVac 7/1/2021 24200121A 16220106733653 LANJUT MULTIDOSE

FELIX OSHWALT CHRISTIAN


28 P-1P0MNQX2 1208072305020002
RUMAHORBO
Lk Pelajar _ Masy. Umum 23/05/2002 19 18-30 Sambosar Raya 082285636517 Ya 7/1/2021 CoronaVac 7/1/2021 24200121A 16220106733653 LANJUT MULTIDOSE

GEWINNER SC SENDERANTO
29 P-6AURP334 1208071011940001
SINAGA
Lk Petani _ Masy. Umum 10/11/1994 27 18-30 Sindar Raya 081316881463 Ya 7/1/2021 CoronaVac 7/1/2021 24200121A 16220106733653 LANJUT MULTIDOSE
30 P-6X1UT50I 1208074407710001 SUDIANA SARAGIH Pr Petani _ Masy. Umum 04/07/1971 50 46-59 Bangun Raya 082274855482 Ya 7/1/2021 CoronaVac 7/1/2021 24200121A 16220106733653 LANJUT MULTIDOSE

31 P-7DB8MV7W 1271077112740003 HENNI LISBENNI BR PURBA Pr Petani _ Masy. Umum 31/12/1974 46 46-59 Medan 081241230241 Ya 7/1/2021 CoronaVac 7/1/2021 24200121A 16220106733653 LANJUT MULTIDOSE

32 P-7F3BUF00 1208076101720001 ASNAWITA TOBING Pr Petani _ Masy. Umum 21/01/1972 49 46-59 Bangun Raya 082165289082 Ya 7/1/2021 CoronaVac 7/1/2021 24200121A 16220106733653 LANJUT MULTIDOSE

33 P-7ZGE0V64 1208070610720001 JASAMEN DAMANIK Lk Petani _ Masy. Umum 06/10/1972 49 46-59 Bangun Raya 082166814366 Ya 7/1/2021 CoronaVac 7/1/2021 24200121A 16220106733653 LANJUT MULTIDOSE

34 P-84SNOBTD 1208070906850002 NURILHAM Lk Wiraswasta _ Masy. Umum 09/06/1985 36 31-45 Bangun Raya 081397722229 Ya 7/1/2021 CoronaVac 7/1/2021 24200121A 16220106737881 LANJUT MULTIDOSE

35 S-07868A5E 1208071602920002 JAN ERWINDO SIPAYUNG Lk Wiraswasta _ Masy. Umum 16/02/1992 29 18-30 Bangun Raya 085296776997 Ya 7/1/2021 CoronaVac 7/1/2021 24200121A 16220106737881 LANJUT MULTIDOSE

36 S-095AF625 1208073011790001 GOBSEN HENDRA SIMANJUNTAK Lk Wiraswasta _ Masy. Umum 30/11/1979 42 31-45 Bangun Raya 082274259979 Ya 7/1/2021 CoronaVac 7/1/2021 24200121A 16220106737881 LANJUT MULTIDOSE

37 S-2CC7BA91 1272051308920001 POSMA LEO BATARA NAIBAHO Lk Petani _ Masy. Umum 13/08/1992 29 18-30 Pematang Siantar 081264590504 Ya 7/1/2021 CoronaVac 7/1/2021 24200121A 16220106737881 LANJUT MULTIDOSE

38 S-DE726879 1276052106930002 TONI GANDA PUTRA SIRAIT Lk Wiraswasta _ Masy. Umum 21/06/1993 28 18-30 Tebig Tinggi 081362016038 Ya 7/1/2021 CoronaVac 7/1/2021 24200121A 16220106737881 LANJUT MULTIDOSE

39 S-E4879FC1 1208071604870001 ARIFIN SARAGIH Lk Petani _ Masy. Umum 16/04/1987 34 31-45 Bangun Raya 082294684557 Ya 7/1/2021 CoronaVac 7/1/2021 24200121A 16220106737881 LANJUT MULTIDOSE

JAN ERMAN SAH PUTRA


40 S-FE4FD5AC 1208073006860003
SIPAYUNG
Lk Petani _ Masy. Umum 30/06/1986 35 31-45 Bangun Raya 082160403957 Ya 7/1/2021 CoronaVac 7/1/2021 24200121A 16220106737881 LANJUT MULTIDOSE

41 P-6SCGLVBI 1208077107980004 ERLINA Pr Perangkat Nagori _ PUBLIK 31/07/1998 23 18-30 Bangun Raya 082274855482 Ya 7/1/2021 CoronaVac 7/1/2021 24200121A 16220106737881 LANJUT MULTIDOSE

42 P-7GKLG40X 1208070902770001 AMRAN SARAGIH Lk Perangkat Nagori _ PUBLIK 09/02/1977 44 31-45 Bah Bulian 082369446799 Ya 7/1/2021 CoronaVac 7/1/2021 24200121A 16220106737881 LANJUT MULTIDOSE

43 P-7IYYJ8RP 1208075708820003 SUSILAWATI Pr Kader _ PUBLIK 17/08/1982 39 31-45 Bah Bulian 082369446799 Ya 7/1/2021 CoronaVac 7/1/2021 24200121A 16220106737881 LANJUT MULTIDOSE

44 S-015EA92E 1208271907840001 JULFRISMAN SINAGA Lk PNS _ PUBLIK 19/07/1984 37 31-45 Bangun Raya 081362362302 Ya 7/1/2021 CoronaVac 7/1/2021 24200121A 16220106737881 LANJUT MULTIDOSE

Keterangan ***Merek Vaksin


* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja Kepesertaan BPJS Diketahui Oleh :
Kelompok Umur: Pekerjaan: BPJS PBI 24 Pekerjaan Puskesmas Sindar Raya
18-30 6 A 0 BPJS Non PBI 0 A 0
31-45 7 B 0 Non Anggota 20 B 0
46-59 21 C 0 C 0
≥ 60 tahun 10 D 0 Total 44
Total 44 E 0 D 0
Total 0 E 0
Pemberian Dosis Total 0
Dosis 1 44 Kriahenta,SKM
Dosis 2 0 NIP. 196906071992032002
Total 44
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : SINDAR RAYA


Jumlah vaksin yang digunakan :
Single dose -
Multidose : 4 (Vial)
Tanggal pelaksanaan : 28 Juni 2021
Tempat pelaksanaan : Puskesmas Sindar Raya

Kepesertaan BPJS (tulis


Vaksin yang
Nama OPD 'Ya' pada kolom yang Dosis I Dosis 2 Keterangan
Kategori (Nakes, Nama / digunakan
(jika Umur sesuai) (Ditunda /
Jenis Lansia, Publik, Tanggal Kelompok Tanggal Jenis /
No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* melayani (18 sd ≥ 60 Alamat No. Hp Tanggal Tidak
Kelamin Mays. Rentan, Lahir Umur BPJS Screening Merek Tanggal
instansi/dina tahun) BPJS Non Pemberia Diberikan / (single dose /
Masy. Umum) Non Vaksin *** Pemberian No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
s) PBI Anggota n Lanjut) multidose)
PBI Vaksinasi
Vaksinasi

1 P-2T9VBRFX 1208071703440001 JASION PURBA Lk Perangkat Nagori _ PUBLIK 28/03/1978 #VALUE! #VALUE! Gunung Datas 082360392933 Ya 6/29/2021 CoronaVav 6/29/2021 24003721 16194121024913 LANJUT MULTIDOSE

2 P-3JCZN05A 1208072006740004 JOHANSON SITOPU Lk Perangkat Nagori _ PUBLIK 20/06/1979 #VALUE! #VALUE! Gunung Datas 082162835299 Ya 6/29/2021 CoronaVav 6/29/2021 24003721 16194121024913 LANJUT MULTIDOSE

3 P-ROEVOV86 1208072106790001 KASBEN PURBA Lk Perangkat Nagori _ PUBLIK 21/06/1979 #VALUE! #VALUE! Mariring 082160552270 Ya 6/29/2021 CoronaVav 6/29/2021 24003721 16194121024913 LANJUT MULTIDOSE

1 P-2KAECE4J 1208070601670001 BONAR SITUNGKIR Lk Petani _ Masy. Rentan 06/01/1967 54 46-59 Gunung Datas 082162835299 Ya 6/29/2021 CoronaVav 6/29/2021 24003721 16194121024913 LANJUT MULTIDOSE

2 P-Q5YJ3CX3 1208070109650001 SABAR NAULI SARAGIH Lk Petani _ Masy. Rentan 01/09/1965 56 46-59 Gunung Datas 081372644061 Ya 6/29/2021 CoronaVav 6/29/2021 24003721 16194121024913 LANJUT MULTIDOSE

3 P-QBEJTFWZ 1208074512650001 ROSMAIDA PURBA Pr Petani _ Masy. Rentan 05/12/1965 56 46-59 Gunung Datas 081372644061 Ya 6/29/2021 CoronaVav 6/29/2021 24003721 16194121024913 LANJUT MULTIDOSE

4 P-QC8S0D50 1208076706690001 RENNI LINGGA Pr Petani _ Masy. Rentan 27/06/1969 #VALUE! #VALUE! Baja Raya 082162835299 Ya 6/29/2021 CoronaVav 6/29/2021 24003721 16194121024913 LANJUT MULTIDOSE

5 P-QMO3P08L 1208070505680001 JON PREDI PAKPAK Lk Petani _ Masy. Rentan 05/05/1968 53 46-59 Gunung Datas 082168596071 Ya 6/29/2021 CoronaVav 6/29/2021 24003721 16194121024913 LANJUT MULTIDOSE

6 P-QNHJYQN7 1208074108700002 ROSTINA SARAGIH Pr Petani _ Masy. Rentan 01/08/1970 51 46-59 Gunung Datas 082276608432 Ya 6/29/2021 CoronaVav 6/29/2021 24003721 16194121024913 LANJUT MULTIDOSE

7 P-QO5AVM6D 1208076305700003 ELI ROSMAIDA SARAGIH Pr Petani _ Masy. Rentan 23/05/1970 #VALUE! #VALUE! Gunung Datas 082162835299 Ya 6/29/2021 CoronaVav 6/29/2021 24003721 16194121024913 LANJUT MULTIDOSE

8 P-QORIYYUP 1208071203640002 KALIAMAN SITOPU Lk Petani _ Masy. Rentan 12/03/1964 56 46-59 Gunung Datas 082162835299 Ya 6/29/2021 CoronaVav 6/29/2021 24003721 16194121024913 LANJUT MULTIDOSE

9 P-R1HXZ5U3 1208072612640001 JASER SARAGIH Lk Petani _ Masy. Rentan 26/12/1964 #VALUE! #VALUE! Gunung Datas 081362548178 Ya 6/29/2021 CoronaVav 6/29/2021 24003721 16194121027097 LANJUT MULTIDOSE

10 P-R2APKDFU 1208075904940002 SIGALUH PURBA Pr Petani _ Masy. Rentan 11/01/1966 55 46-59 Gunung Datas 081362548178 Ya 6/29/2021 CoronaVav 6/29/2021 24003721 16194121027097 LANJUT MULTIDOSE

11 P-R2VOKB7I 1208076811650001 ACEN DAMANIK Pr Petani _ Masy. Rentan 28/11/1965 #VALUE! #VALUE! Baja Raya 082162835299 Ya 6/29/2021 CoronaVav 6/29/2021 24003721 16194121027097 LANJUT MULTIDOSE

12 P-R3Z6XZCX 1208071701630001 DAMESION PURBA Lk Petani _ Masy. Rentan 17/01/1963 #VALUE! #VALUE! Gunung Datas 085361233641 Ya 6/29/2021 CoronaVav 6/29/2021 24003721 16194121027097 LANJUT MULTIDOSE

13 P-R4ZKAK1F 1208075112670002 MAHOLINA SITOPU Pr Petani _ Masy. Rentan 11/12/1967 54 46-59 Gunung Datas 085361233641 Ya 6/29/2021 CoronaVav 6/29/2021 24003721 16194121027097 LANJUT MULTIDOSE

14 P-RFMVRTLE 1208074102650001 RAMAH PURBA Pr Petani _ Masy. Rentan 01/02/1965 56 46-59 Mariring 082161835299 Ya 6/29/2021 CoronaVav 6/29/2021 24003721 16194121027097 LANJUT MULTIDOSE

15 P-RH244CA7 1208071810670001 TOMU HASADAON HALOHO Lk Petani _ Masy. Rentan 18/10/1967 #VALUE! #VALUE! Baja Raya 082166814282 Ya 6/29/2021 CoronaVav 6/29/2021 24003721 16194121027097 LANJUT MULTIDOSE

16 P-RHE26Z7X 1208075512690001 AMINAH PURBA Pr Petani _ Masy. Rentan 15/12/1969 #VALUE! #VALUE! Mariring 082162835299 Ya 6/29/2021 CoronaVav 6/29/2021 24003721 16194121027097 LANJUT MULTIDOSE

17 P-RJRSE5YC 1208077112650024 NURSINI PURBA Pr Petani _ Masy. Rentan 31/12/1965 #VALUE! #VALUE! Mariring 082162835299 Ya 6/29/2021 CoronaVav 6/29/2021 24003721 16194121027097 LANJUT MULTIDOSE

18 P-RK0RDNWP 1208072709680001 BILSON SARAGIH Lk Petani _ Masy. Rentan 27/09/1968 #VALUE! #VALUE! Baja Raya 081362107073 Ya 6/29/2021 CoronaVav 6/29/2021 24003721 16194121027097 LANJUT MULTIDOSE

19 P-RKEMG4Z9 1208070201660001 AMANSON PURBA Lk Petani _ Masy. Rentan 02/01/1966 55 46-59 Gunung Datas 082370245926 Ya 6/29/2021 CoronaVav 6/29/2021 24003721 16194121027097 LANJUT MULTIDOSE

20 P-RL5C5KRA 1208074609660002 ARMINAH PURBA Pr Petani _ Masy. Rentan 06/09/1966 55 46-59 Gunung Datas 082162835299 Ya 6/29/2021 CoronaVav 6/29/2021 24003721 16194121017269 LANJUT MULTIDOSE

21 P-RLEKCA5H 1208075203640001 MASITAH SARAGIH Pr Petani _ Masy. Rentan 12/03/1964 56 46-59 Gunung Datas 082162835299 Ya 6/29/2021 CoronaVav 6/29/2021 24003721 16194121017269 LANJUT MULTIDOSE

22 P-RNQ8V5UG 1208070611620001 SALAMAT SITOPU Lk Petani _ Masy. Rentan 06/11/1962 59 46-59 Gunung Datas 082162835299 Ya 6/29/2021 CoronaVav 6/29/2021 24003721 16194121017269 LANJUT MULTIDOSE

23 P-RO3Z44RD 1208071008700003 ARMAN SARAGIH Lk Petani _ Masy. Rentan 10/08/1970 51 46-59 Gunung Datas 081396343805 Ya 6/29/2021 CoronaVav 6/29/2021 24003721 16194121017269 LANJUT MULTIDOSE

24 P-ROUG2RY4 1208075804650002 RUMINAH SARAGIH Pr Petani _ Masy. Rentan 18/04/1965 #VALUE! #VALUE! Gunung Datas 081397325148 Ya 6/29/2021 CoronaVav 6/29/2021 24003721 16194121017269 LANJUT MULTIDOSE

1 P-RFY0OLZP 1208070605610001 SARIANUS SARAGIH Lk LANSIA _ LANSIA 06/05/1961 60 ≥60 Gunung Datas 082165449226 Ya 6/29/2021 CoronaVav 6/29/2021 24003721 16194121017269 LANJUT MULTIDOSE

2 P-RGFYG97T 1208077112500012 KASIDAH PURBA Pr LANSIA _ LANSIA 31/12/1950 #VALUE! #VALUE! Mariring 082162835299 Ya 6/29/2021 CoronaVav 6/29/2021 24003721 16194121017269 LANJUT MULTIDOSE
3 S-0CC59CB7 1208075605600001 RIDAWATI SARAGIH Pr LANSIA _ LANSIA 16/05/1960 #VALUE! #VALUE! Gunung Datas 085361302403 Ya 6/29/2021 CoronaVav 6/29/2021 24003721 16194121017269 LANJUT MULTIDOSE

4 S-0F364BB5 1208074610570001 ESMI SARAGIH Pr LANSIA _ LANSIA 06/10/1957 64 ≥60 Gunung Datas 082370245926 Ya 6/29/2021 CoronaVav 6/29/2021 24003721 16194121017269 LANJUT MULTIDOSE

5 S-16483396 1208071212540001 JOPSEN PURBA Lk LANSIA _ LANSIA 12/12/1954 66 ≥60 Gunung Datas 081375794869 Ya 6/29/2021 CoronaVav 6/29/2021 24003721 16194121017269 LANJUT MULTIDOSE

6 S-33C14319 1208074107560004 ROSTINA PURBA Pr LANSIA _ LANSIA 01/07/1956 65 ≥60 Gunung Datas 082162835299 Ya 6/29/2021 CoronaVav 6/29/2021 24003721 16194121017269 LANJUT MULTIDOSE

7 S-374EDF51 1208074707420001 RAMENTA SARAGIH Pr LANSIA _ LANSIA 07/07/1942 79 ≥60 Baja Raya 082162835299 Ya 6/29/2021 CoronaVav 6/29/2021 24003721 16194121029281 LANJUT MULTIDOSE

8 S-4789B594 1208074107520002 GATAP SARAGIH Pr LANSIA _ LANSIA 01/09/1952 69 ≥60 Gunung Datas 082162835299 Ya 6/29/2021 CoronaVav 6/29/2021 24003721 16194121029281 LANJUT MULTIDOSE

9 S-5A8503A5 1208071501520001 AMER PURBA Pr LANSIA _ LANSIA 15/01/1952 #VALUE! #VALUE! Baja Raya 082162835299 Ya 6/29/2021 CoronaVav 6/29/2021 24003721 16194121029281 LANJUT MULTIDOSE

10 S-6FC12F30 1208074304390001 RAMINA PURBA Pr LANSIA _ LANSIA 03/04/1939 82 ≥60 Baja Raya 082162835299 Ya 6/29/2021 CoronaVav 6/29/2021 24003721 16194121029281 LANJUT MULTIDOSE

11 S-7588DDA4 1208076707590001 RESMI SARAGIH Pr LANSIA _ LANSIA 27/07/1959 #VALUE! #VALUE! Baja Raya 082162835299 Ya 6/29/2021 CoronaVav 6/29/2021 24003721 16194121029281 LANJUT MULTIDOSE

12 S-D0FBD4A1 1208073112600009 SOPIAN PURBA Lk LANSIA _ LANSIA 31/12/1950 #VALUE! #VALUE! Mariring 081375047391 Ya 6/29/2021 CoronaVav 6/29/2021 24003721 16194121029281 LANJUT MULTIDOSE

13 S-D5C503F8 1208074107580013 SAMISAH SARAGIH Pr LANSIA LANSIA 01/07/1958 63 ≥60 Gunung Datas 081375794869 Ya 6/29/2021 CoronaVav 6/29/2021 24003721 16194121029281 LANJUT MULTIDOSE

14 S-D840FD80 1208074809540001 RAMINI Pr LANSIA LANSIA 08/09/1954 67 ≥60 Mariring 082162835299 Ya 6/29/2021 CoronaVav 6/29/2021 24003721 16194121029281 LANJUT MULTIDOSE

15 S-DB3AB4B7 1208074107530005 RUSMI SINAGA Pr LANSIA LANSIA 01/07/1953 68 ≥60 Gunung Datas 082162835299 Ya 6/29/2021 CoronaVav 6/29/2021 24003721 16194121029281 LANJUT MULTIDOSE

16 S-EB28340E 1208075207600001 SARMIANNA SARAGIH Pr LANSIA LANSIA 12/07/1958 62 ≥60 Baja Raya 082162835299 Ya 6/29/2021 CoronaVav 6/29/2021 24003721 16194121029281 LANJUT MULTIDOSE

1 Q-5A726AFD 1208070607920002 RONAL HARIYADI SINAGA Lk Ketua PP _ PUBLIK 06/07/1992 29 18-30 Amb. Panei Raya 082165221856 Ya CoronaVav 6/29/2021 24003721 16194121029281 SELESAI MULTIDOSE

Keterangan ***Merek Vaksin


* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja Kepesertaan BPJS Diketahui Oleh :
Kelompok Umur: Pekerjaan: BPJS PBI 7 Pekerjaan Puskesmas Sindar Raya
18-30 1 A 0 BPJS Non PBI 0 A 0
31-45 0 B 0 Non Anggota 37 B 0
46-59 14 C 0 C 0
≥ 60 tahun 11 D 0 Total 44
Total 26 E 0 D 0
Total 0 E 0
Pemberian Dosis Total 0
Dosis 1 43 Kriahenta,SKM
Dosis 2 1 NIP. 196906071992032002
Total 44
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : SINDAR RAYA


Jumlah vaksin yang digunakan :
Single dose -
Multidose : 4 (Vial)
Tanggal pelaksanaan : 28 Juni 2021
Tempat pelaksanaan : Puskesmas Sindar Raya

Kepesertaan BPJS (tulis


Vaksin yang
Nama OPD 'Ya' pada kolom yang Dosis I Dosis 2 Keterangan
Kategori (Nakes, Nama / digunakan
(jika Umur sesuai) (Ditunda /
Jenis Lansia, Publik, Tanggal Kelompok Tanggal Jenis /
No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* melayani (18 sd ≥ 60 Alamat No. Hp Tidak
Kelamin Mays. Rentan, Lahir Umur BPJS Screening Merek Tanggal Tanggal
instansi/dina tahun) BPJS Non Diberikan / (single dose /
Masy. Umum) Non Vaksin *** Pemberian No. Batch No. Serial Pemberian No. Batch No. Serial
s) PBI Anggota Lanjut) multidose)
PBI Vaksinasi Vaksinasi

1 P-NY6H62NV 1208075303810001 Helpi Mariana Simanjuntak Pr LANSIA _ LANSIA 13/03/1961 60 ≥60 Barja Tongah 085275969902 Ya 6/28/2021 CoronaVac 8/26/2021 24003721 16194228369584 LANJUT MULTIDOSE

2 P-O1JJTIW6 1208074506520001 Rantianim Sinaga Pr LANSIA _ LANSIA 05/06/1952 69 ≥60 Barja Tongah 081396022818 Ya 6/28/2021 CoronaVac 8/26/2021 24003721 16194228369584 LANJUT MULTIDOSE

3 S-ED1FF9A1 1208076309560001 Rosmaida Silalahi Pr LANSIA _ LANSIA 23/09/1956 65 ≥60 Sibirah Raya 082161843705 Ya 6/28/2021 CoronaVac 8/26/2021 24003721 16194228369584 LANJUT MULTIDOSE

4 S-E284218F 1208077112350002 Rinnim Sinaga Pr LANSIA _ LANSIA 31/12/1935 85 ≥60 Banu Raya 081396022818 Ya 6/28/2021 CoronaVac 8/26/2021 24003721 16194228369584 LANJUT MULTIDOSE

5 S-77DB2ADC 1208075706600001 Lusia Pasenda Saragih Pr LANSIA _ LANSIA 17/06/1960 61 ≥60 Sibirah Raya 081296974270 Ya 6/28/2021 CoronaVac 8/26/2021 24003721 16194228369584 LANJUT MULTIDOSE

6 S-5E5D2479 1208077112400003 Sinta Saragih Pr LANSIA _ LANSIA 31/12/1940 80 ≥60 Barja Tongah 085277105707 Ya 6/28/2021 CoronaVac 8/26/2021 24003721 16194228369584 LANJUT MULTIDOSE

7 S-0652979A 1208070101600003 Samuel Damanik Lk LANSIA _ LANSIA 01/01/1960 61 ≥60 Banu Raya 082274424164 Ya 6/28/2021 CoronaVac 8/26/2021 24003721 16194228369584 LANJUT MULTIDOSE

8 S-449B8683 1208076411540001 Patianna Saragih Pr LANSIA _ LANSIA 24/11/1954 67 ≥60 Sibirah Raya 081396022818 Ya 6/28/2021 CoronaVac 8/26/2021 24003721 16194228369584 LANJUT MULTIDOSE

9 S-B4D2D87E 1208077112560012 Merti Sinaga Pr LANSIA _ LANSIA 31/12/1956 64 ≥60 Banu Raya 082161252366 Ya 6/28/2021 CoronaVac 8/26/2021 24003721 16194228369584 LANJUT MULTIDOSE

10 S-56D537B8 1208070101600004 Rasiaman Sipayung Lk LANSIA _ LANSIA 01/01/1960 61 ≥60 Sibirah Raya 082311586552 Ya 6/28/2021 CoronaVac 8/26/2021 24003721 16194228369584 LANJUT MULTIDOSE

1 P-MPQ3X3IM 1208074312620001 Marni Saragih Pr Petani _ Masy. Rentan 03/12/1962 58 46-59 Barja Tongah 081375132731 Ya 6/28/2021 CoronaVac 8/26/2021 24003721 16194228369584 LANJUT MULTIDOSE

2 P-NCIKON9H 1208070603630003 Henri De Hotman Saragih Lk Petani _ Masy. Rentan 06/03/1963 58 46-59 Barja Tongah 081262520373 Ya 6/28/2021 CoronaVac 8/26/2021 24003721 16194228368492 LANJUT MULTIDOSE

3 P-NCYVBDPL 1208075706640001 Tukiyem Purba Pr Petani _ Masy. Rentan 17/06/1964 57 46-59 Banu Raya 081276841993 Ya 6/28/2021 CoronaVac 8/26/2021 24003721 16194228368492 LANJUT MULTIDOSE

4 P-NDMOHRU5 1208076104680001 Ordelina Saragih Pr Petani _ Masy. Rentan 21/04/1968 53 46-59 Barja Tongah 081262520373 Ya 6/28/2021 CoronaVac 8/26/2021 24003721 16194228368492 LANJUT MULTIDOSE

5 P-NH3AUNIW 1208076706700001 Kesna Damanik Pr Petani _ Masy. Rentan 27/06/1970 51 46-59 Sibirah Raya 081269259158 Ya 6/28/2021 CoronaVac 8/26/2021 24003721 16194228368492 LANJUT MULTIDOSE

6 P-NHP9TH5Y 1208070704640001 Jasmen Purba Lk Petani _ Masy. Rentan 07/04/1964 57 46-59 Sibirah Raya 085362468258 Ya 6/28/2021 CoronaVac 8/26/2021 24003721 16194228368492 LANJUT MULTIDOSE

7 P-NTTEQWG2 1208074406660003 Nurpia Saragih Pr Petani _ Masy. Rentan 04/06/1966 55 46-59 Sibirah Raya 082165695980 Ya 6/28/2021 CoronaVac 8/26/2021 24003721 16194228368492 LANJUT MULTIDOSE

8 P-NUJ39P0C 1208075206680001 Reni Rosmaida Saragih Pr Petani _ Masy. Rentan 12/06/1968 53 46-59 Barja Tongah 081396022818 Ya 6/28/2021 CoronaVac 8/26/2021 24003721 16194228368492 LANJUT MULTIDOSE

9 P-NVECGNP3 1208071102670001 Obaren Saragih Lk Petani _ Masy. Rentan 11/02/1967 54 46-59 Sibirah Raya 081360005516 Ya 6/28/2021 CoronaVac 8/26/2021 24003721 16194228368492 LANJUT MULTIDOSE

10 P-NZDG2C08 1208076908650001 Masnaria Sintikhe Saragih Pr Petani _ Masy. Rentan 29/08/1965 56 46-59 Barja Tongah 085262373829 Ya 6/28/2021 CoronaVac 8/26/2021 24003721 16194228368492 LANJUT MULTIDOSE

11 P-NZZIPP1U 1208074609630001 Idawati Ginting Pr Petani _ Masy. Rentan 06/09/1963 58 46-59 Sibirah Raya 082167134124 Ya 6/28/2021 CoronaVac 8/26/2021 24003721 16194228368492 LANJUT MULTIDOSE

1 P-NIMRFC0V 1208072707800002 Juliadi Sinaga Lk Pertanian _ PUBLIK 27/07/1980 41 31-45 Sibirah Raya 081362413422 Ya 6/28/2021 CoronaVac 8/26/2021 24003721 16194228368492 LANJUT MULTIDOSE

2 P-NQL4ON3X 1208075509880002 Efriani Sinaga Pr Perangkat Nagori _ PUBLIK 15/09/1988 33 31-45 Barja Tongah 081397519356 Ya 6/28/2021 CoronaVac 8/26/2021 24003721 16194121029905 LANJUT MULTIDOSE

3 P-NSH9AV2G 1208070309840001 Jon Ridol Saragih Lk Perangkat Nagori _ PUBLIK 03/09/1984 37 31-45 Barja Tongah 081397519356 Ya 6/28/2021 CoronaVac 8/26/2021 24003721 16194121029905 LANJUT MULTIDOSE

4 P-NT28B70I 1208070607700001 Kesdan Saragih Lk Perangkat Nagori _ PUBLIK 06/07/1970 51 46-59 Barja Tongah 081396022818 Ya 6/28/2021 CoronaVac 8/26/2021 24003721 16194121029905 LANJUT MULTIDOSE

5 P-NVV1QPF3 1208074709760001 Resida Saragih Pr Kader _ PUBLIK 07/09/1976 45 31-45 Barja Tongah 081396022818 Ya 6/28/2021 CoronaVac 8/26/2021 24003721 16194121029905 LANJUT MULTIDOSE

6 P-NW888Z58 1208074605820001 Rosdinawati Saragih Pr Kader _ PUBLIK 06/05/1982 39 31-45 Barja Tongah 082125225806 Ya 6/28/2021 CoronaVac 8/26/2021 24003721 16194121029905 LANJUT MULTIDOSE

7 P-NWHLIHGBI 1208070807720001 Alpian Saragih Lk Perangkat Nagori _ PUBLIK 08/07/1972 49 46-59 Barja Tongah 085270205078 Ya 6/28/2021 CoronaVac 8/26/2021 24003721 16194121029905 LANJUT MULTIDOSE

8 P-O2C0IIN4 1208074210840002 Welni Sinaga Lk Perangkat Nagori _ PUBLIK 02/10/1984 37 31-45 Barja Tongah 082113526525 Ya 6/28/2021 CoronaVac 8/26/2021 24003721 16194121029905 LANJUT MULTIDOSE
9 P-O3J6OE2V 1208070712790001 Juni Ardo Saragih Lk Perangkat Nagori _ PUBLIK 07/12/1979 41 31-45 Banu Raya 082168319005 Ya 6/28/2021 CoronaVac 8/26/2021 24003721 16194121029905 LANJUT MULTIDOSE

1 P-NG62SG1A 1208076509710002 Hotmariani Saragih Pr Petani _ Masy. Umum 25/09/1971 50 46-59 Barja Tongah 081370222873 Ya 6/28/2021 CoronaVac 8/26/2021 24003721 16194121029905 LANJUT MULTIDOSE

2 P-NRKTUUR4 1208071806760001 Jahotman Saragih Lk Petani _ Masy. Umum 07/06/1976 45 31-45 Banu Raya 081297125040 Ya 6/28/2021 CoronaVac 8/26/2021 24003721 16194121029905 LANJUT MULTIDOSE

3 P-NS0FF95D 1208076612750001 Mardiana Barus Pr Petani _ Masy. Umum 26/12/1975 45 31-45 Bandar Raya 081297125040 Ya 6/28/2021 CoronaVac 8/26/2021 24003721 16194121030000 LANJUT MULTIDOSE

4 P-NUZKELAR 1208076312720001 Borina Saragih Pr Petani _ Masy. Umum 23/12/1972 48 46-59 Barja Tongah 081370735114 Ya 6/28/2021 CoronaVac 8/26/2021 24003721 16194121030000 LANJUT MULTIDOSE

5 P-NWWMQY62 1208076108710001 Delima Limbong Pr Petani _ Masy. Umum 21/08/1971 50 46-59 Barja Tongah 085270205078 Ya 6/28/2021 CoronaVac 8/26/2021 24003721 16194121030000 LANJUT MULTIDOSE

6 P-NXLQHUW9 1208075709810002 Ariyanti Pr Petani _ Masy. Umum 17/09/1981 40 31-45 Banu Raya 081367017829 Ya 6/28/2021 CoronaVac 8/26/2021 24003721 16194121030000 LANJUT MULTIDOSE

7 P-NYRYOBX9 1208075907830001 Sahyuni Pr Petani _ Masy. Umum 19/07/1983 38 31-45 Barja Tongah 081396022818 Ya 6/28/2021 CoronaVac 8/26/2021 24003721 16194121030000 LANJUT MULTIDOSE

8 P-O14L0TED 1208071603760001 Poltak Atiaman Saragih Lk Petani _ Masy. Umum 16/03/1976 45 31-45 Barja Tongah 085275969902 Ya 6/28/2021 CoronaVac 8/26/2021 24003721 16194121030000 LANJUT MULTIDOSE

9 P-O38TD8M3 1208070409880001 Royan King Purba Lk Petani _ Masy. Umum 04/09/1988 33 31-45 Barja Tongah 081263215773 Ya 6/28/2021 CoronaVac 8/26/2021 24003721 16194121030000 LANJUT MULTIDOSE

10 P-O3VXD7ZV 1208076703790001 Rosmawarni Damanik Pr Petani _ Masy. Umum 27/03/1979 42 31-45 Banu Raya 082168319005 Ya 6/28/2021 CoronaVac 8/26/2021 24003721 16194121030000 LANJUT MULTIDOSE

11 P-O4AUTRWW 1218084911870001 Mardiah Pr Petani _ Masy. Umum 09/11/1987 34 31-45 Banu Raya 082384661329 Ya 6/28/2021 CoronaVac 8/26/2021 24003721 16194121030000 LANJUT MULTIDOSE

12 P-O4KLBTHJ 1208074409960001 Drodearni Purba Pr Petani _ Masy. Umum 09/04/1996 25 18-30 Barja Tongah 081211944574 Ya 6/28/2021 CoronaVac 8/26/2021 24003721 16194121030000 LANJUT MULTIDOSE

Keterangan ***Merek Vaksin


* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja Kepesertaan BPJS Diketahui Oleh :
Kelompok Umur: Pekerjaan: BPJS PBI 9 Pekerjaan Puskesmas Sindar Raya
18-30 1 A 0 BPJS Non PBI 0 A 0
31-45 15 B 0 Non Anggota 33 B 0
46-59 16 C 0 C 0
≥ 60 tahun 10 D 0 Total 42
Total 42 E 0 D 0
Total 0 E 0
Pemberian Dosis Total 0
Dosis 1 42 Kriahenta,SKM
Dosis 2 0 NIP. 196906071992032002
Total 42
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : SINDAR RAYA


Jumlah vaksin yang digunakan :
Single dose : -
Multidose : 3 (vial)
Tanggal pelaksanaan : 25 Juni 2021
Tempat pelaksanaan : Puskesmas Sindar Raya

Kepesertaan BPJS (tulis


Vaksin yang
Nama OPD 'Ya' pada kolom yang Dosis I Dosis 2 Keterangan
Kategori (Nakes, Nama / digunakan
(jika Umur sesuai) (Ditunda /
Jenis Lansia, Publik, Kelompok Tanggal Jenis /
No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* melayani Tanggal Lahir (18 sd ≥ 60 Alamat No. Hp Tidak
Kelamin Masy. Rentan, Umur BPJS Non Screening Merek Tanggal Tanggal
instansi/dina tahun) BPJS Diberikan / (single dose /
Masy. Umum) Non Anggot Vaksin*** Pemberian No. Batch No. Serial Pemberian No. Batch No. Serial
s) PBI Lanjut) multidose)
PBI a Vaksinasi Vaksinasi

1 S-59FB9B19 1208070112590002 Sanip Lk LANSIA _ LANSIA 01/12/1959 62 ≥60 Bah Bulian 085276938319 Ya 6/25/2021 SinoVac 6/25/2021 24003721 16194121010233 LANJUT MULTIDOSE

2 S-9A1ED1B5 1208074302600001 Horas Nauli Sinaga Pr LANSIA _ LANSIA 03/02/1960 61 ≥60 Bangun Raya 081397533160 Ya 6/25/2021 SinoVac 6/25/2021 24003721 16194121010233 LANJUT MULTIDOSE

3 S-DEA3818E 1208072407560001 Johamen Purba Lk LANSIA _ LANSIA 24/07/1956 65 ≥60 Bangun Raya 081397533160 Ya 6/25/2021 SinoVac 6/25/2021 24003721 16194121010233 LANJUT MULTIDOSE

4 S-B7279B99 1208072705600001 Asmat Purba Lk LANSIA _ LANSIA 27/05/1960 61 ≥60 Amborokan Panei Raya 081260113039 Ya 6/25/2021 SinoVac 6/25/2021 24003721 16194121010233 LANJUT MULTIDOSE

5 S-D9028716 1208071111520002 Horman Purba Lk LANSIA _ LANSIA 11/11/1952 69 ≥60 Sambosar Raya 082165292724 Ya 6/25/2021 SinoVac 6/25/2021 24003721 16194121010233 LANJUT MULTIDOSE

6 S-A026B487 1208071310530002 Maruli Jadi Sinaga Lk LANSIA _ LANSIA 13/10/1953 68 ≥60 Sambosar Raya 081361043195 Ya 6/25/2021 SinoVac 6/25/2021 24003721 16194121010233 LANJUT MULTIDOSE

7 S-C5AAE8D8 1208075003570001 Mersianna Purba Pr LANSIA _ LANSIA 10/03/1957 64 ≥60 Bangun Raya 081264630524 Ya 6/25/2021 SinoVac 6/25/2021 24003721 16194121010233 LANJUT MULTIDOSE

1 P-DPWE18UX 1208073112680006 Yakub II Lk Karyawan _ Masy. Rentan 31/12/1968 52 46-59 Bah Bulian 085359599913 Ya 6/25/2021 SinoVac 6/25/2021 24003721 16194121010233 LANJUT MULTIDOSE

2 P-DQJ1H51Y 1208077112690007 Semiem Pr Karyawan _ Masy. Rentan 31/12/1969 51 46-59 Bah Bulian 085359599913 Ya 6/25/2021 SinoVac 6/25/2021 24003721 16194121010233 LANJUT MULTIDOSE

3 S-48130167 1208077112600007 Wakiyah Pr Karyawan _ Masy. Rentan 31/12/1960 60 ≥60 Bah Bulian 085359599913 Ya 6/25/2021 SinoVac 6/25/2021 24003721 16194121010233 LANJUT MULTIDOSE

4 P-DQ9T2EA3 1208077012650001 Sumisni Pr Karyawan _ Masy. Rentan 30/12/1965 55 46-59 Bah Bulian 082277564494 Ya 6/25/2021 SinoVac 6/25/2021 24003721 16194121010233 LANJUT MULTIDOSE

5 P-DR6IBMQ5 1208073112700002 Merana Lk Karyawan _ Masy. Rentan 31/12/1970 50 46-59 Bah Bulian 085296681712 Ya 6/25/2021 SinoVac 6/25/2021 24003721 16194228366932 LANJUT MULTIDOSE

6 P-DRINAQVD 1208075212710001 Sayoni Erida Purba Pr Petani _ Masy. Rentan 20/02/1971 50 46-59 Sindar Raya 081360686358 Ya 6/25/2021 SinoVac 6/25/2021 24003721 16194228366932 LANJUT MULTIDOSE

7 P-DT3Z26DW 1208074101690001 Istati Pr Karyawan _ Masy. Rentan 01/01/1969 52 46-59 Bah Bulian 085296681712 Ya 6/25/2021 SinoVac 6/25/2021 24003721 16194228366932 LANJUT MULTIDOSE

8 P-WF6743KX 1208070107620001 Sunardi III Lk Karyawan _ Masy. Rentan 13/12/1969 51 46-59 Bah Bulian 085359599885 Ya 6/25/2021 SinoVac 6/25/2021 24003721 16194228366932 LANJUT MULTIDOSE

9 P-DTJURVAT 1208072707700001 Yusup Lk Karyawan _ Masy. Rentan 27/07/1970 51 46-59 Bah Bulian 081262822627 Ya 6/25/2021 SinoVac 6/25/2021 24003721 16194228366932 LANJUT MULTIDOSE

10 P-DWNAP3CX 1208070204680002 Indra Sumantri Lk Karyawan _ Masy. Rentan 02/04/1968 53 46-59 Bah Bulian 082165412122 Ya 6/25/2021 SinoVac 6/25/2021 24003721 16194228366932 LANJUT MULTIDOSE

11 P-DVT7BKPU 1208071002710001 Syahrul Efendi Simamora Lk Karyawan _ Masy. Rentan 10/02/1971 50 46-59 Bah Bulian 08126399447 Ya 6/25/2021 SinoVac 6/25/2021 24003721 16194228366932 LANJUT MULTIDOSE

12 P-DVELP1DC 1208071810680001 Wagiok Lk Karyawan _ Masy. Rentan 18/10/1968 53 46-59 Bah Bulian 081370842430 Ya 6/25/2021 SinoVac 6/25/2021 24003721 16194228366932 LANJUT MULTIDOSE

13 P-DWY4QP7L 1208070305700001 Suriono Lk Karyawan _ Masy. Rentan 03/05/1970 51 46-59 Bah Bulian 085261014930 Ya 6/25/2021 SinoVac 6/25/2021 24003721 16194228366932 LANJUT MULTIDOSE

14 P-DXDURUNT 1208076301710001 Mariani Pr Karyawan _ Masy. Rentan 23/01/1971 50 46-59 Bah Bulian 082217869507 Ya 6/25/2021 SinoVac 6/25/2021 24003721 16194228366932 LANJUT MULTIDOSE

15 P-E3LQDNUH 1208070105680002 Mudahaman Sinaga Lk Petani _ Masy. Rentan 01/05/1968 53 46-59 Durian Banggal 082164092722 Ya 6/25/2021 SinoVac 6/25/2021 24003721 16194228366932 LANJUT MULTIDOSE

16 P-E46HXMAP 1208076805620001 Ramini Saragih Pr Petani _ Masy. Rentan 28/05/1962 59 46-59 Amborokan Panei Raya 082274251605 Ya 6/25/2021 SinoVac 6/25/2021 24003721 16194228367400 LANJUT MULTIDOSE

17 P-E6T60FCD 1208071206670001 Usman Sinaga Lk Petani _ Masy. Rentan 12/06/1967 54 46-59 Pulibuah 081362434473 Ya 6/25/2021 SinoVac 6/25/2021 24003721 16194228367400 LANJUT MULTIDOSE

18 P-EHVDNPVB 1208072008700001 Nofardi Lk Karyawan _ Masy. Rentan 20/08/1970 51 46-59 Bah Bulian 082166810230 Ya 6/25/2021 SinoVac 6/25/2021 24003721 16194228367400 LANJUT MULTIDOSE

1 P-FEBZMM2D 1208074609010002 Sindi Triani S Pr Pelajar _ Masy. Umum 06/09/2001 20 18-30 Amborokan Panei Raya 081313627476 Ya 6/25/2021 SinoVac 6/25/2021 24003721 16194228367400 LANJUT MULTIDOSE
2 P-E4OVRODP 1208075402720001 Sumiati Pr Karyawan _ Masy. Umum 14/02/1972 49 46-59 Bah Bulian 085261014930 Ya 6/25/2021 SinoVac 6/25/2021 24003721 16194228367400 LANJUT MULTIDOSE

3 P-EFD9KS58 1208070411770001 Harry Wibowo Lk Karyawan _ Masy. Umum 04/11/1977 44 31-45 Bah Bulian 081260345043 Ya 6/25/2021 SinoVac 6/25/2021 24003721 16194228367400 LANJUT MULTIDOSE

4 P-DW6L7SJM 1208075204770001 Atmini Pr Karyawan _ Masy. Umum 12/04/1977 44 31-45 Bah Bulian 081361526556 Ya 6/25/2021 SinoVac 6/25/2021 24003721 16194228367400 LANJUT MULTIDOSE

5 P-DUWADW5W 1208072809710001 Rusli Lk Karyawan _ Masy. Umum 26/09/1971 50 46-59 Bah Bulian 081361526556 Ya 6/25/2021 SinoVac 6/25/2021 24003721 16194228367400 LANJUT MULTIDOSE

S-85950AC0 1208074507880002 Dwi Julia Anggraini Purba Pr Pendidik _ PUBLIK 05/07/1988 33 31-45 Amborokan Panei Raya 081265031316 Ya 6/25/2021 SinoVac 6/25/2021 24003721 16194228367400 LANJUT MULTIDOSE

1 Z-0000141C 1208075210600001 Sellimah Purba Pr LANSIA _ LANSIA 12/10/1960 60 ≥60 Sambosar Raya 082162938476 Ya 5/24/2021 SinoVac 24002721 16174164174456 6/25/2021 24003721 16194228367400 SELESAI MULTIDOSE

2 Q-00013T3V 1208076609620001 Lortina Saragih Pr LANSIA _ LANSIA 26/09/1962 58 46-59 Sambosar Raya 082168322701 Ya 5/24/2021 SinoVac 24002721 16174164174456 6/25/2021 24003721 16194228367400 SELESAI MULTIDOSE

Keterangan ***Merek Vaksin

* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac

A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)

B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat

C = Administrator Pemerintahan

D = Lainnya

E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS Pekerjaan Pekerjaan: Pemberian Dosis Diketahui Oleh :
18-30 1 BPJS PBI 20 A 0 A 0 Dosis 1 31 Puskesmas Sindar Raya
31-45 3 BPJS Non PBI 0 B 0 B 0 Dosis 2 2

46-59 20 Non Anggota 13 C 0 C 0 Total 33

≥ 60 tahun 9 D 0 D 0

Total 33 Total 33 E 0 E 0

Total 0 Total 0

Kriahenta,SKM

NIP. 196906071992032003
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : SINDAR RAYA


Jumlah vaksin yang digunakan :
Single dose : -
Multidose : 3 (vial)
Tanggal pelaksanaan : 24 Juni 2021
Tempat pelaksanaan : Puskesmas Sindar Raya

Kepesertaan BPJS (tulis


Vaksin yang
Nama OPD 'Ya' pada kolom yang Dosis I Dosis 2 Keterangan
Kategori (Nakes, Nama / digunakan
(jika Umur sesuai) (Ditunda /
Jenis Lansia, Publik, Kelompok Tanggal Jenis /
No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* melayani Tanggal Lahir (18 sd ≥ 60 Alamat No. Hp Tidak
Kelamin Masy. Rentan, Umur BPJS Non Screening Merek Tanggal Tanggal
instansi/dina tahun) BPJS Diberikan / (single dose /
Masy. Umum) Non Anggot Vaksin*** Pemberian No. Batch No. Serial Pemberian No. Batch No. Serial
s) PBI Lanjut) multidose)
PBI a Vaksinasi Vaksinasi

1 Z-00015RXE 1208075407560001 Nuriah Saragih Pr LANSIA _ LANSIA 11/04/1956 65 ≥60 Bangun Raya 082285816557 Ya 5/25/2021 SinoVac 24002721 16174164174456 6/24/2021 24003721 16194121025537 SELESAI MULTIDOSE

2 Q-00013XOS 1208075803570001 Bestiorina Purba Pr LANSIA _ LANSIA 18/03/1957 64 ≥60 Sambosar Raya 08126414165 Ya 5/25/2021 SinoVac 24002721 16174164174456 6/24/2021 24003721 16194121025537 SELESAI MULTIDOSE

3 Z-000016P9 1208076801580001 Juida Purba Pr LANSIA _ LANSIA 28/01/1958 63 ≥60 Sambosar Raya 081375488187 Ya 5/25/2021 SinoVac 24002721 16174164174456 6/24/2021 24003721 16194121025537 SELESAI MULTIDOSE

4 Z-000016MT 1208076808540001 Elfrida Purba Pr LANSIA _ LANSIA 28/08/1954 67 ≥60 Sambosar Raya 081260613463 Ya 5/25/2021 SinoVac 24002721 16174164174456 6/24/2021 24003721 16194121025537 SELESAI MULTIDOSE

5 Z-000016MU 1208077103550001 Nurmalina Sinaga Pr LANSIA _ LANSIA 31/03/1955 66 ≥60 Sambosar Raya 082273881696 Ya 5/25/2021 SinoVac 24002721 16174164174456 6/24/2021 24003721 16194121025537 SELESAI MULTIDOSE

6 Q-00013Q24 1222035604630002 Roselina Saragih Pr LANSIA _ LANSIA 16/04/1963 58 46-59 Sambosar Raya 081262474630 Ya 5/25/2021 SinoVac 24002721 16174164174456 6/24/2021 24003721 16194121025537 SELESAI MULTIDOSE

7 Q-00013MJD 1208071202610001 Jan Peri Saragih Lk LANSIA _ LANSIA 12/02/1961 60 ≥60 Durian Banggal 082370767850 Ya 5/25/2021 SinoVac 24002721 16174164164472 6/24/2021 24003721 16194121025537 SELESAI MULTIDOSE

8 Q-00013Q8R 1208074110600001 Kanneria Purba Pr LANSIA _ LANSIA 01/10/1960 61 ≥60 Durian Banggal 081264124254 Ya 5/25/2021 SinoVac 24002721 16174164164472 6/24/2021 24003721 16194121025537 SELESAI MULTIDOSE

9 Z-00015I7T 1208075404470001 Rosnah Saragih Pr LANSIA _ LANSIA 14/04/1947 74 ≥60 Sindar Raya 082361460873 Ya 5/25/2021 SinoVac 24002721 16174164164472 6/24/2021 24003721 16194121025537 SELESAI MULTIDOSE

10 Z-00001L57 1208072112480001 Maju Siregar Lk LANSIA _ LANSIA 21/12/1948 72 ≥60 Sambosar Raya 082167814847 Ya 5/25/2021 SinoVac 24002721 16174164164472 6/24/2021 24003721 16194121025537 SELESAI MULTIDOSE

11 Z-00001MYD 1208075212520001 Basaria Purba Pr LANSIA _ LANSIA 18/11/1951 70 ≥60 Sambosar Raya 082167814847 Ya 5/25/2021 SinoVac 24002721 16174164164472 6/24/2021 24003721 16194203105228 SELESAI MULTIDOSE

12 Z-00001N95 1208072111580002 Liden Saragih Lk LANSIA _ LANSIA 21/11/1958 63 ≥60 Sambosar Raya 082166662505 Ya 5/25/2021 SinoVac 24002721 16174164164472 6/24/2021 24003721 16194203105228 SELESAI MULTIDOSE

13 Z-00001REE 1208076808550001 Kasmiati Pr LANSIA _ LANSIA 28/08/1955 66 ≥60 Pamatang Raya 081263880612 Ya 5/25/2021 SinoVac 24002721 16174164164472 6/24/2021 24003721 16194203105228 SELESAI MULTIDOSE

14 Z-00001RRW 1208070508520001 Esman Damanik Lk LANSIA _ LANSIA 05/08/1952 69 ≥60 Pamatang Raya 081263880612 Ya 5/25/2021 SinoVac 24002721 16174164164472 6/24/2021 24003721 16194203105228 SELESAI MULTIDOSE

15 Q-00003VX3 1208072411910001 Novri Wardy Purba Lk BUMN _ PUBLIK 24/11/1991 30 18-30 Tebing Tinggi 081260190930 Ya 5/25/2021 SinoVac 24002721 16174164164472 6/24/2021 24003721 16194203105228 SELESAI MULTIDOSE

16 Z-00001KS2 1208075511710002 Rusmina Sraagih Pr Pendidik _ PUBLIK 15/11/1971 50 46-59 Sambosar Raya 082165067345 Ya 5/25/2021 SinoVac 24002721 16174164164472 6/24/2021 24003721 16194203105228 SELESAI MULTIDOSE

17 W-00000KP7 1208070902660001 Emsar Jalasman Saragih Lk Pendidik _ PUBLIK 09/02/1966 55 46-59 Amborokan Panei Raya 081361619060 Ya 5/25/2021 SinoVac 24002721 16174164164472 6/24/2021 24003721 16194203105228 SELESAI MULTIDOSE

18 W-801D16DE0 1208075311660001 TIOLINA JAWAK Pr Pendidik _ PUBLIK 13/11/1966 55 46-59 Bangun Raya 082210730158 YA 5/10/2021 SinoVac 24002321 16166606506005 6/24/2021 24003721 16194203105228 SELESAI MULTIDOSE

19 Q-9E24570D 1208070101710001 Marlon Brando Saragih Lk Pendidik _ PUBLIK 01/01/1971 50 46-59 Amborokan Panei Raya 082113106660 Ya 5/21/2021 SinoVac 24002721 16174164057472 6/24/2021 24003721 16194203105228 SELESAI MULTIDOSE

1 P-BVOOU8JZ 1208074107960002 Naulina Damanik Pr PKH _ Masy. Umum 31/10/1993 28 18-30 Durian Banggal 082368466427 Ya 6/24/2021 SinoVac 6/24/2021 24003721 16194203105228 LANJUT MULTIDOSE

2 P-BXGN80AF 1208070803870002 Zulham Lk PKH _ Masy. Umum 08/03/1987 34 31-45 Sindar Raya 081396333649 Ya 6/24/2021 SinoVac 6/24/2021 24003721 16194120808697 LANJUT MULTIDOSE

3 P-BWCFLZTQ 1208070710900001 Gunadi Harianju Sinaga Lk PKH _ Masy. Umum 07/10/1990 31 31-45 Sindar Raya 082274769737 Ya 6/24/2021 SinoVac 6/24/2021 24003721 16194120808697 LANJUT MULTIDOSE

4 P-BWXS9DDB 1208072106870001 Darmawan Purba Lk PKH _ Masy. Umum 21/07/1987 34 31-45 Sindar Raya 081396975558 Ya 6/24/2021 SinoVac 6/24/2021 24003721 16194120808697 LANJUT MULTIDOSE

5 P-C04FV37H 1208077112890002 Fitsry Merian Domasi Siburian Pr Pendidik _ PUBLIK 31/12/1989 31 31-45 Bangun Raya 081264747637 Ya 6/24/2021 SinoVac 6/24/2021 24003721 16194120808697 LANJUT MULTIDOSE

6 S-831158C7 1218083101890001 M. ADI SUGIARTO Lk Pendidik _ PUBLIK 31/01/1989 32 31-45 Bah Bulian 081375113070 Ya 6/24/2021 SinoVac 6/24/2021 24003721 16194120808697 LANJUT MULTIDOSE
7 P-CFKSHHEZ 1208072810840003 Martono Lk Wiraswasta _ Masy. Umum 28/10/1984 37 31-45 Bah Bulian 082294746886 Ya 6/24/2021 SinoVac 6/24/2021 24003721 16194120808697 LANJUT MULTIDOSE

8 P-CHBPJKOF 1208076704980001 Miranda Sinaga Pr Petani _ Masy. Umum 27/04/1998 23 18-30 Sindar Raya 082274370149 Ya 6/24/2021 SinoVac 6/24/2021 24003721 16194120808697 LANJUT MULTIDOSE

9 P-CGTGVYWM 1208076110830002 Resti Nawati Purba Pr Petani _ Masy. Umum 21/10/1983 38 31-45 Sindar Raya 082392235125 Ya 6/24/2021 SinoVac 6/24/2021 24003721 16194120808697 LANJUT MULTIDOSE

10 P-CN9EAXU2 1208272811920001 Jhon Daniel Purba Lk Wiraswasta _ Masy. Umum 28/11/1992 29 18-30 Bangun Raya 081262920681 Ya 6/24/2021 SinoVac 6/24/2021 24003721 16194120808697 LANJUT MULTIDOSE

11 P-DEBYG3PL 1208072805690001 Jaresman Saargih Lk Petani _ Masy. Rentan 28/05/1969 52 46-59 Amborokan Panei Raya 085278093868 Ya 6/24/2021 SinoVac 6/24/2021 24003721 16194120808697 LANJUT MULTIDOSE

Keterangan ***Merek Vaksin

* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac

A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)

B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat

C = Administrator Pemerintahan

D = Lainnya

E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS Pekerjaan Pekerjaan: Pemberian Dosis Diketahui Oleh :
18-30 4 BPJS PBI 16 A 0 A 0 Dosis 1 11 Puskesmas Sindar Raya
31-45 7 BPJS Non PBI 5 B 0 B 0 Dosis 2 19

46-59 6 Non Anggota 9 C 0 C 0 Total 30

≥ 60 tahun 13 D 0 D 0

Total 30 Total 30 E 0 E 0

Total 0 Total 0

Kriahenta,SKM

NIP. 196906071992032003
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : SINDAR RAYA


Jumlah vaksin yang digunakan :
Single dose -
Multidose : 9 (Vial)
Tanggal pelaksanaan : 22 Juni 2021
Tempat pelaksanaan : Puskesmas Sindar Raya

Kepesertaan BPJS (tulis


Vaksin yang
Nama OPD 'Ya' pada kolom yang Dosis I Dosis 2
Kategori (Nakes, Keterangan digunakan
(jika Umur sesuai) Nama /
Jenis Lansia, Publik, Kelompok Tanggal (Ditunda / Tidak
No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* melayani Tanggal Lahir (18 sd ≥ 60 Alamat No. Hp Jenis / Merek
Kelamin Mays. Rentan, Umur BPJS Screening Tanggal Tanggal Diberikan /
instansi/dina tahun) BPJS Non Vaksin *** (single dose /
Masy. Umum) Non Pemberian No. Batch No. Serial Pemberian No. Batch No. Serial Lanjut)
s) PBI Anggota multidose)
PBI Vaksinasi Vaksinasi

1 S-281AD2A3 1208075205530002 Raidah Pr LANSIA _ LANSIA 12/05/1953 68 ≥60 Damoyan, Sindar Raya 082162310985 Ya 6/22/2021 CoronaVac 6/22/2021 24003721 16194203103980 LANJUT MULTIDOSE

2 S-C2F04B18 1208077112520018 Nurlina Damanik Pr LANSIA _ LANSIA 31/12/1952 68 ≥60 Sindar Raya 081375619765 Ya 6/22/2021 CoronaVac 6/22/2021 24003721 16104203103980 LANJUT MULTIDOSE

3 S-D682FD57 1208076612570001 Nelli Mariani Purba Pr LANSIA _ LANSIA 26/12/1957 63 ≥60 Pulibuah 081262153567 Ya 6/22/2021 CoronaVac 6/22/2021 24003721 16194203103980 LANJUT MULTIDOSE

4 S-CFC2D646 1208072606600001 Sabarudin Lk LANSIA _ LANSIA 26/06/1960 61 ≥60 Sambosar Raya 085360340623 Ya 6/22/2021 CoronaVac 6/22/2021 24003721 16104203103980 LANJUT MULTIDOSE

5 S-EE376F49 1208070107530014 Legimin Lk LANSIA _ LANSIA 01/07/1953 68 ≥60 Bah Bulian 082364665115 Ya 6/22/2021 CoronaVac 6/22/2021 24003721 16194203103980 LANJUT MULTIDOSE

6 S-6CE13FFD 1208074401560001 Edi Jannah Sihaloho Pr LANSIA _ LANSIA 09/01/1956 65 ≥60 Damoyan, Sindar Raya 082161379272 Ya 6/22/2021 CoronaVac 6/22/2021 24003721 16104203103980 LANJUT MULTIDOSE

7 S-A48BF8C5 1208077112590012 Ramentina Damanik Pr LANSIA _ LANSIA 17/06/1959 62 ≥60 Damoyan, Sindar Raya 082160753265 Ya 6/22/2021 CoronaVac 6/22/2021 24003721 16194203103980 LANJUT MULTIDOSE

8 S-F3B6CF99 1208077112530015 Kalema Damanik Pr LANSIA _ LANSIA 31/12/1950 70 ≥60 Panduman 081361046134 Ya 6/22/2021 CoronaVac 6/22/2021 24003721 16104203103980 LANJUT MULTIDOSE

9 S-E8B3CC71 1208076404630001 Martinim Saragih Pr LANSIA _ LANSIA 24/04/1953 68 ≥60 Sindar Raya 081260830446 Ya 6/22/2021 CoronaVac 6/22/2021 24003721 16194203103980 LANJUT MULTIDOSE

10 S-C1D46F8D 1208071501450001 Sarnim Saragih Lk LANSIA _ LANSIA 15/01/1945 76 ≥60 Marubun Siboras 085261977962 Ya 6/22/2021 CoronaVac 6/22/2021 24003721 16104203103980 LANJUT MULTIDOSE

11 S-2141BA20 1208075510600001 ROSMAWARNI PURBA PR LANSIA _ LANSIA 15/10/1960 61 ≥60 DURIAN BANGGAL 081262250170 YA 6/22/2021 CoronaVac 6/22/2021 24003721 16194203097584 LANJUT MULTIDOSE

12 S-0DAA3AC4 120807650858001 ROSLIANA GIRSANG PR LANSIA _ LANSIA 25/08/1958 63 ≥60 DURIAN BANGGAL 082160445936 YA 6/22/2021 CoronaVac 6/22/2021 24003721 16194203097584 LANJUT MULTIDOSE

13 S-6C236E5A 1208075808600002 GUSTARIA SIBORO PR LANSIA _ LANSIA 18/08/1960 61 ≥60 SILAWAR 081361043195 YA 6/22/2021 CoronaVac 6/22/2021 24003721 16194203097584 LANJUT MULTIDOSE

14 S-E02BCB8A 1208074412600002 KOLMIAH DAMANIK PR LANSIA _ LANSIA 04/12/1960 60 ≥60 PULIBUAH 085358801210 Ya 6/22/2021 CoronaVac 6/22/2021 24003721 16194203097584 LANJUT MULTIDOSE

1 P-B7IHCKGU 1208071712680001 Vikarsan Purba Lk Petani _ Masy. Rentan 17/12/1968 52 46-59 Sindar Raya 082273786510 Ya 6/22/2021 CoronaVac 6/22/2021 24003721 16194203097584 LANJUT MULTIDOSE

2 P-B70QVVKJ 1208074802660001 Horasinta Purba Pr Petani _ Masy. Rentan 28/09/1965 56 46-59 Panduman 081295823326 Ya 6/22/2021 CoronaVac 6/22/2021 24003721 16194203097584 LANJUT MULTIDOSE

3 P-B7CT9VTE 1208071001660001 Jonarmen Saragih Lk Petani _ Masy. Rentan 10/01/1966 55 46-59 Bandar Raya., Panduman 081373453440 Ya 6/22/2021 CoronaVac 6/22/2021 24003721 16194203097584 LANJUT MULTIDOSE

4 P-B75XRLC1 1208075001640001 Sarmaulina Purba Pr Petani _ Masy. Rentan 10/10/1964 57 46-59 Bandar Raya., Panduman 081269489920 Ya 6/22/2021 CoronaVac 6/22/2021 24003721 16194203097584 LANJUT MULTIDOSE

5 P-B6UE40AC 1208070106630001 Juni Purba Lk Petani _ Masy. Rentan 01/06/1963 58 46-59 Mariring, Gunung Datas 081263695946 Ya 6/22/2021 CoronaVac 6/22/2021 24003721 16194203097584 LANJUT MULTIDOSE

6 P-B6AP0PCV 1208074305710002 Esmawati Saragih Pr Petani _ Masy. Rentan 03/05/1971 50 46-59 Pulibuah 082166705536 Ya 6/22/2021 CoronaVac 6/22/2021 24003721 16194203097584 LANJUT MULTIDOSE

7 P-B5ZMD0DH 1208077105670001 Rosminawati Saragih Pr Petani _ Masy. Rentan 31/05/1967 54 46-59 Marubun Siboras 082272392337 Ya 6/22/2021 CoronaVac 6/22/2021 24003721 16194039887128 LANJUT MULTIDOSE

8 P-B8LHFK0E 1208070202680002 Jahotman Saragih Lk Petani _ Masy. Rentan 02/02/1968 53 46-59 Sambosar Raya 082166235081 Ya 6/22/2021 CoronaVac 6/22/2021 24003721 16194039887128 LANJUT MULTIDOSE

9 P-B5LD4F8C 1208071902636002 Rajayusman Saragih Lk Petani _ Masy. Rentan 19/02/1968 53 46-59 Gunung Datas 081362067023 Ya 6/22/2021 CoronaVac 6/22/2021 24003721 16194039887128 LANJUT MULTIDOSE

10 P-B5FHLUS1 1208070210650001 Jelmin Saragih Lk Petani _ Masy. Rentan 02/10/1965 56 46-59 Durian Banggal 081361345076 Ya 6/22/2021 CoronaVac 6/22/2021 24003721 16194039887128 LANJUT MULTIDOSE

11 P-B4VBMZIR 1208071505670002 Sarpianus Saragih Lk Petani _ Masy. Rentan 15/05/1967 54 46-59 Pulibuah 081269748952 Ya 6/22/2021 CoronaVac 6/22/2021 24003721 16194039887128 LANJUT MULTIDOSE

12 P-B40D30M7 1208072212680001 Medi Jonniksen Purba Lk Petani _ Masy. Rentan 22/12/1968 52 46-59 Sambosar Raya 081263000135 Ya 6/22/2021 CoronaVac 6/22/2021 24003721 16194039887128 LANJUT MULTIDOSE

13 P-B3UQK6X6 1208070405670001 Jamaren Saragih Lk Petani _ Masy. Rentan 04/05/1967 54 46-59 Marubun Siboras 081362043306 Ya 6/22/2021 CoronaVac 6/22/2021 24003721 16194039887128 LANJUT MULTIDOSE

14 P-B3KZT045 1208074508670001 Hormalensi Damanik Pr Petani _ Masy. Rentan 05/08/1967 54 46-59 Marubun Siboras 081362356678 Ya 6/22/2021 CoronaVac 6/22/2021 24003721 16194039887128 LANJUT MULTIDOSE

15 P-B31HCNDY 1208070507650003 Julianer Lubis Lk Petani _ Masy. Rentan 05/07/1965 56 46-59 Marubun Siboras 081262642727 Ya 6/22/2021 CoronaVac 6/22/2021 24003721 16194039887128 LANJUT MULTIDOSE
16 P-B2U16RGF 1208075507620002 Elmina Damanik Pr Petani _ Masy. Rentan 15/07/1962 59 46-59 Damoyan, Sindar Raya 0813996894351 Ya 6/22/2021 CoronaVac 6/22/2021 24003721 16194039887128 LANJUT MULTIDOSE

17 P-B293ARIN 1208072006700002 Herman Telembanua Lk Petani _ Masy. Rentan 20/06/1970 51 46-59 Sambosar Raya 081396432836 Ya 6/22/2021 CoronaVac 6/22/2021 24003721 16194039664828 LANJUT MULTIDOSE

18 P-B1ZVKCUZ 1208075004620002 Patimah Sitopu Pr Petani _ Masy. Rentan 10/04/1962 59 46-59 Pulibuah 082275867181 Ya 6/22/2021 CoronaVac 6/22/2021 24003721 16194039664828 LANJUT MULTIDOSE

19 P-B1IFU55Q 1405023101670001 Vikarlo Purba Pr Petani _ Masy. Rentan 31/01/1967 54 46-59 Sindar Raya 081378264159 Ya 6/22/2021 CoronaVac 6/22/2021 24003721 16194039664828 LANJUT MULTIDOSE

20 P-B190CQYJ 1208075141064001 Horalina Saragih Pr Petani _ Masy. Rentan 14/10/1964 57 46-59 Durian Buttu, Banjaran 081311598776 Ya 6/22/2021 CoronaVac 6/22/2021 24003721 16194039664828 LANJUT MULTIDOSE

21 P-B0XY8F5E 1208074512660004 Malentina Silalahi Pr Petani _ Masy. Rentan 02/12/1966 55 46-59 Pulibuah 081211368931 Ya 6/22/2021 CoronaVac 6/22/2021 24003721 16194039664828 LANJUT MULTIDOSE

22 P-B0NY9HBS 1208076504630003 Murniah Pr Petani _ Masy. Rentan 25/04/1963 58 46-59 Amborokan Panei Raya 081375256464 Ya 6/22/2021 CoronaVac 6/22/2021 24003721 16194039664828 LANJUT MULTIDOSE

23 P-AZN91IZB 1208072012880003 Sarinum Saragih Lk Petani _ Masy. Rentan 20/12/1968 52 46-59 Durian Banggal 081235611738 Ya 6/22/2021 CoronaVac 6/22/2021 24003721 16194039664828 LANJUT MULTIDOSE

24 P-AP4RFG6J 1208076909670001 Lintainim Sinaga Pr Petani _ Masy. Rentan 29/09/1967 54 46-59 Marubun Siboras 081361514892 Ya 6/22/2021 CoronaVac 6/22/2021 24003721 16194039664828 LANJUT MULTIDOSE

25 P-APGJBX0T 1208071212660001 Gasudin Sitopu Lk Petani _ Masy. Rentan 12/12/1966 54 46-59 Gunung Datas 082367971735 Ya 6/22/2021 CoronaVac 6/22/2021 24003721 16194039664828 LANJUT MULTIDOSE

26 P-AQKNKHAD 1208076306660001 Raminah Purba Pr Petani _ Masy. Rentan 23/06/1966 55 46-59 Amborokan Panei Raya 081260634985 Ya 6/22/2021 CoronaVac 6/22/2021 24003721 16194039664828 LANJUT MULTIDOSE

27 P-AQDKALQK 1208072812700001 Medi Jonheri Purba Lk Petani _ Masy. Rentan 28/12/1970 50 46-59 Amborokan Panei Raya 082163323914 Ya 6/22/2021 CoronaVac 6/22/2021 24003721 16194039889780 LANJUT MULTIDOSE

28 P-AR4EAMSD 1208071508650001 Henri Ginting Lk Petani _ Masy. Rentan 15/08/1965 56 46-59 Sambosar Raya 082367619427 Ya 6/22/2021 CoronaVac 6/22/2021 24003721 16194039889780 LANJUT MULTIDOSE

29 P-B9VKLUZX 1208070107690007 Robinson Purba Lk Petani _ Masy. Rentan 10/12/1967 53 46-59 Marubun Siboras 085297616605 Ya 6/22/2021 CoronaVac 6/22/2021 24003721 16194039889780 LANJUT MULTIDOSE

30 P-B9ARPBOD 1208071407640002 Janampei Saragih Lk Petani _ Masy. Rentan 14/07/1964 57 46-59 Panduman 081361046134 Ya 6/22/2021 CoronaVac 6/22/2021 24003721 16194039889780 LANJUT MULTIDOSE

31 P-B8EXIFZY 1208075102710001 Elisabet Siregar Pr Petani _ Masy. Rentan 11/02/1971 50 46-59 Sambosar Raya 082166235081 Ya 6/22/2021 CoronaVac 6/22/2021 24003721 16194039889780 LANJUT MULTIDOSE

32 P-B824KF21 1208074706680001 Rospita Saragih Pr Petani _ Masy. Rentan 07/06/1968 53 46-59 Marubun Siboras 082363413313 Ya 6/22/2021 CoronaVac 6/22/2021 24003721 16194039889780 LANJUT MULTIDOSE

33 P-B7UEILKD 1208071206640002 Rapipi Saragih Lk Petani _ Masy. Rentan 12/06/1964 57 46-59 Pulibuah 081396581417 Ya 6/22/2021 CoronaVac 6/22/2021 24003721 16194039889780 LANJUT MULTIDOSE

34 P-BDAKVXAE 1208072610670001 Robet Purba Lk Petani _ Masy. Rentan 26/10/1967 54 46-59 Marubun Siboras 085297616605 Ya 6/22/2021 CoronaVac 6/22/2021 24003721 16194039889780 LANJUT MULTIDOSE

35 P-A9LLKOHI 1208077012700000 UMI SURYANI PR PETANI _ Masy. Rentan 17/10/1970 51 46-59 AMB.PANEI RAYA 082165205651 YA 6/22/2021 CoronaVac 6/22/2021 24003721 16194039889780 LANJUT MULTIDOSE

36 P-A2YD0KKT 1208070905700001 JONLINSON PURBA LK WIRASWASTA _ Masy. Rentan 09/05/1970 51 46-59 DAMOYAN 081370139790 YA 6/22/2021 CoronaVac 6/22/2021 24003721 16194039889780 LANJUT MULTIDOSE

37 P-A1H2SB8C 120806004730001 ARBIAH DAMANIK PR PETANI _ Masy. Rentan 20/04/1971 50 46-59 SINDAR RAYA 082165599524 YA 6/22/2021 CoronaVac 6/22/2021 24003721 16194039889000 LANJUT MULTIDOSE

38 P-8WNP3HKD 1208070607680001 PONIJAN LK KARYAWAN _ Masy. Rentan 06/07/1968 53 46-59 BAH BULIAN 085270247537 YA 6/22/2021 CoronaVac 6/22/2021 24003721 16194039889000 LANJUT MULTIDOSE

39 P-8RKTGBBJ 1208077112670012 JUMIEM PR PETANI _ Masy. Rentan 31/12/1964 56 46-59 BAH BULIAN 081397128882 YA 6/22/2021 CoronaVac 6/22/2021 24003721 16194039889000 LANJUT MULTIDOSE

40 P-80CJ1ZE9 1208073112660006 MALIKI LK KARYAWAN _ Masy. Rentan 31/12/1966 54 46-59 BAH BULIAN 085558144283 YA 6/22/2021 CoronaVac 6/22/2021 24003721 16194039889000 LANJUT MULTIDOSE

41 P-8ND1AGGW 1208076505620002 ROSMALINA SARAGIH PR PETANI _ Masy. Rentan 25/05/1962 59 46-59 SINDAR RAYA 085297616605 YA 6/22/2021 CoronaVac 6/22/2021 24003721 16194039889000 LANJUT MULTIDOSE

42 P-8MJOTPI5 1208070309670001 BOINARTO LK KARYAWAN _ Masy. Rentan 18/06/1967 54 46-59 BAH BULIAN 085370028407 YA 6/22/2021 CoronaVac 6/22/2021 24003721 16194039889000 LANJUT MULTIDOSE

43 P-8KATNMIF 1208071701670001 SYOFUAN RIJAL DAMANIK LK KARYAWAN _ Masy. Rentan 17/01/1967 54 46-59 BAH BULIAN 085261262315 YA 6/22/2021 CoronaVac 6/22/2021 24003721 16194039889000 LANJUT MULTIDOSE

44 P-ARL3PZII 1208075507700003 NAULINA SARAGIH PR PETANI _ Masy. Rentan 15/07/1970 51 46-59 AMB.PANEI RAYA 082272392286 YA 6/22/2021 CoronaVac 6/22/2021 24003721 16194039889000 LANJUT MULTIDOSE

45 P-759DDW96 1208070308700001 SUPARNO LK KARYAWAN _ Masy. Rentan 03/08/1970 51 46-59 BAH BULIAN 082168594125 Ya 6/22/2021 CoronaVac 6/22/2021 24003721 16194039889000 LANJUT MULTIDOSE

46 P-B2LS5NXL 1208070906680001 BARISMAN R.HALOHO LK PETANI _ Masy. Rentan 09/06/1968 53 46-59 SAMBOSAR RAYA 081370859372 YA 6/22/2021 CoronaVac 6/22/2021 24003721 16194039889000 LANJUT MULTIDOSE

47 P-AYMGNAGA 1208072404680001 HOTMAN SARAGIH LK PETANI _ Masy. Rentan 24/04/1968 53 46-59 AMB.PANEI RAYA 081263146472 YA 6/22/2021 CoronaVac 6/22/2021 24003721 16194039889936 LANJUT MULTIDOSE

48 P-AY2EZU8Y 12080709096500001 BAGIAN SARAGIH LK PETANI _ Masy. Rentan 09/09/1965 56 46-59 SIBAYAK 082362842850 YA 6/22/2021 CoronaVac 6/22/2021 24003721 16194039889936 LANJUT MULTIDOSE

49 P-AXRX1LWJ 1208072005690000 JOHERMAN DAMANIK LK PETANI _ Masy. Rentan 20/05/1969 52 46-59 AMB.PANEI RAYA 081375784492 YA 6/22/2021 CoronaVac 6/22/2021 24003721 16194039889936 LANJUT MULTIDOSE

50 P-8SVFKD82 1208070303680002 HERMANTO LK KARYAWAN _ Masy. Rentan 03/03/1968 53 46-59 BAH BULIAN 081397884372 YA 6/22/2021 CoronaVac 6/22/2021 24003721 16194039889936 LANJUT MULTIDOSE

51 P-AZER194L 1208075404640001 MERNA DAMANIK PR PETANI _ Masy. Rentan 14/04/1964 57 46-59 DURIAN BUTTU 081370139825 YA 6/22/2021 CoronaVac 6/22/2021 24003721 16194039889936 LANJUT MULTIDOSE

52 P-ABTOJVLR 120807085590001 PARJO SARAGIH LK PETANI _ Masy. Rentan 05/05/1965 56 46-59 Marubun Siboras 085275369512 YA 6/22/2021 CoronaVac 6/22/2021 24003721 16194039889936 LANJUT MULTIDOSE

53 P-GZWUVAND 1208071710630001 OKMAN WIRAMA S LK WIRASWASTA _ Masy. Rentan 17/10/1963 58 46-59 BANGUN RAYA 082272098198 YA 6/22/2021 CoronaVac 6/22/2021 24003721 16194039889936 LANJUT MULTIDOSE

54 P-AARO13VE 1208074108650002 TRESTYWATY PR PETANI _ Masy. Rentan 01/08/1965 56 46-59 AMB.PANEI RAYA 081273599997 YA 6/22/2021 CoronaVac 6/22/2021 24003721 16194039889936 LANJUT MULTIDOSE

55 P-AZ8DFMBG 1208075012690002 ROHNAULI PURBA PR PETANI _ Masy. Rentan 10/12/1969 51 46-59 DURIAN BUTTU 081376841561 YA 6/22/2021 CoronaVac 6/22/2021 24003721 16194039889936 LANJUT MULTIDOSE
56 P-AYTH5COH 1208074102650002 RENNI PURBA PR PETANI _ Masy. Rentan 11/11/1961 60 ≥60 MARUBUN SIBORAS 08227794732 YA 6/22/2021 CoronaVac 6/22/2021 24003721 16194039889936 LANJUT MULTIDOSE

57 P-AYEFRXZP 1208070906620001 TUMBUR SINAGA LK PETANI _ Masy. Rentan 09/06/1962 59 46-59 LUPATNIHIRI 082164450369 YA 6/22/2021 CoronaVac 6/22/2021 24003721 16194039887284 LANJUT MULTIDOSE

58 P-85AHCODC 12080701700001 JAHMAULEN PURBA LK PETANI _ Masy. Rentan 07/01/1970 51 46-59 BANGUN RAYA 082163337035 YA 6/22/2021 CoronaVac 6/22/2021 24003721 16194039887284 LANJUT MULTIDOSE

59 P-8Z7MOEE8 1208071709620001 HERMAN DAMANIK LK PETANI _ Masy. Rentan 17/09/1962 59 46-59 AMB.PANEI RAYA 081269489920 YA 6/22/2021 CoronaVac 6/22/2021 24003721 16194039887284 LANJUT MULTIDOSE

60 P-9QSTGYRZ 1208072312690000 JONESDI DAMANIK LK PETANI _ Masy. Rentan 23/12/1969 51 46-59 AMB.PANEI RAYA 081375784492 YA 6/22/2021 CoronaVac 6/22/2021 24003721 16194039887284 LANJUT MULTIDOSE

61 P-90ZGZASX 12080771126800006 MULIATI PR PETANI _ Masy. Rentan 31/12/1968 52 46-59 BAH BULIAN 085262930133 YA 6/22/2021 CoronaVac 6/22/2021 24003721 16194039887284 LANJUT MULTIDOSE

62 P-8XKBU7TH 1208072506700001 HOTNI PARULIAN SARAGIH PR PETANI _ Masy. Rentan 25/06/1970 51 46-59 SINDAR RAYA 082148193747 YA 6/22/2021 CoronaVac 6/22/2021 24003721 16194039887284 LANJUT MULTIDOSE

63 P-AAB4HJNP 1208075812650001 SITI ROHANI PURBA PR PETANI _ Masy. Rentan 18/12/1965 55 46-59 PULIBUAH 085260913255 YA 6/22/2021 CoronaVac 6/22/2021 24003721 16194039887284 LANJUT MULTIDOSE

64 P-9WMYZ1CR 1208071603670001 JONTRI POWER SARAGIH LK PETANI _ Masy.Rentan 16/03/1967 54 46-59 SINDAR RAYA 081396833256 YA 6/22/2021 CoronaVac 6/22/2021 24003721 16194039887284 LANJUT MULTIDOSE

65 P-9SMPTZCD 120875812700004 ADVENNI DAMANIK PR PETANI _ Masy. Rentan 18/12/1970 50 46-59 SINDAR RAYA 082148193747 YA 6/22/2021 CoronaVac 6/22/2021 24003721 16194039887284 LANJUT MULTIDOSE

1 P-9PDGVVC5 120807001720001 BUNGARIA SARAGIH PR PETANI _ Masy. Umum 30/01/1972 49 46-59 BAH BULIAN 081362484486 YA 6/22/2021 CoronaVac 6/22/2021 24003721 16194039887284 LANJUT MULTIDOSE

2 P-8YFQ4LQV 1208073112760004 JONAMAN SINAGA LK PETANI _ Masy. Umum 31/12/1976 44 31-45 DURIAN BANGGAL 082163236884 YA 6/22/2021 CoronaVac 6/22/2021 24003721 16194039662800 LANJUT MULTIDOSE

3 P-8L6PW499 1208070509710001 SUGIANTO LK PETANI _ Masy. Umum 06/09/1971 50 46-59 BAH BULIAN 082275200274 YA 6/22/2021 CoronaVac 6/22/2021 24003721 16194039662800 LANJUT MULTIDOSE

4 P-B1STIEOM 1208075207710002 Norma Purba Pr Petani _ Masy. Umum 12/07/1971 50 46-59 Marubun Siboras 082272142402 Ya 6/22/2021 CoronaVac 6/22/2021 24003721 16194039662800 LANJUT MULTIDOSE

5 P-B6MPVGQ3 1208075202720002 Albina Gultom Pr Petani _ Masy. Umum 12/02/1976 45 31-45 Durian Buttu, Banjaran 082363795954 Ya 6/22/2021 CoronaVac 6/22/2021 24003721 16194039662800 LANJUT MULTIDOSE

6 P-BA3GSIUK 1208071502730002 Wandiner Damanik Lk Petani _ Masy. Umum 15/02/1973 48 46-59 Panduman 081361735713 Ya 6/22/2021 CoronaVac 6/22/2021 24003721 16194039662800 LANJUT MULTIDOSE

7 P-AQSNTSG5 1208074812790001 Asrita Sinaga Pr Petani _ Masy. Umum 08/12/1979 41 31-45 Durian Buttu, Banjaran 082272142386 Ya 6/22/2021 CoronaVac 6/22/2021 24003721 16194039662800 LANJUT MULTIDOSE

8 P-APRP0L2H 1208074709850002 Susi Hotmariah Saragih Pr Petani _ Masy. Umum 07/09/1985 36 31-45 Durian Buttu, Banjaran 082275255608 Ya 6/22/2021 CoronaVac 6/22/2021 24003721 16194039662800 LANJUT MULTIDOSE

9 P-B9HEQSX0 1208071712960001 Ronal Agriawan Purba LK PETANI _ Masy. Umum 17/12/1996 24 18-30 Marubun Siboras 081361214028 Ya 6/22/2021 CoronaVac 6/22/2021 24003721 16194039662800 LANJUT MULTIDOSE

1 Z-00015T41 1208075108590001 Villeria Saragih Pr LANSIA _ LANSIA 11/08/1959 61 ≥60 Bangun Raya 081375358053 Ya 5/25/2021 CoronaVac 24002721 16174164174456 6/22/2021 24003721 16194039662800 SELESAI MULTIDOSE

2 Z-000155SFU 1208077010480001 Selina Purba Pr LANSIA _ LANSIA 01/01/1951 70 ≥60 Bangun Raya 081260662667 Ya 5/25/2021 CoronaVac 24002721 16174164174456 6/22/2021 24003721 16194039662800 SELESAI MULTIDOSE

3 Z-00015NBH 1208074905410001 Saut Manik Lk LANSIA _ LANSIA 09/05/1941 80 ≥60 Sindar Raya 081375362856 Ya 5/25/2021 CoronaVac 24002721 16174164174456 6/22/2021 24003721 16194039662800 SELESAI MULTIDOSE

Keterangan ***Merek Vaksin


* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja Kepesertaan BPJS Diketahui Oleh :
Kelompok Umur: Pekerjaan: BPJS PBI 34 Pekerjaan Puskesmas Sindar Raya
18-30 1 A 0 BPJS Non PBI 1 A 0
31-45 4 B 0 Non Anggota 56 B 0
46-59 68 C 0 C 0
≥ 60 tahun 18 D 0 Total 91
Total 91 E 0 D 0
Total 0 E 0
Pemberian Dosis Total 0
Dosis 1 88 Kriahenta,SKM
Dosis 2 3 NIP. 196906071992032002
Total 91
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : SINDAR RAYA


Jumlah vaksin yang digunakan :
Single dose : -
Multidose : 1 (vial)
Tanggal pelaksanaan : 18 Juni 2021
Tempat pelaksanaan : Puskesmas Sindar Raya

Kepesertaan BPJS (tulis


Vaksin yang
Nama OPD 'Ya' pada kolom yang Dosis I Dosis 2 Keterangan
Kategori digunakan
(jika Umur sesuai) Nama / (Ditunda /
Nama Penerima Jenis (Nakes, Tanggal Kelompok Tanggal
No No. Tiket NIK Pekerjaan* melayani (18 sd ≥ 60 Alamat No. Hp Jenis / Merek Tidak
Vaksin Kelamin Lansia, Lahir Umur BPJS Non Screening Tanggal Tanggal
instansi/dina tahun) BPJS Vaksin *** Diberikan / (single dose /
Publik) Non Anggot Pemberian No. Batch No. Serial Pemberian No. Batch No. Serial
s) PBI Lanjut) multidose)
PBI a Vaksinasi Vaksinasi

1 Z-74DC1A25 1208076210580001 Romani Sinaga Pr Pensiunan PNS _ LANSIA 22/10/1958 63 ≥60 Bangun Raya 082275275300 Ya 5/21/2021 CoronVac 24002721 16174164176032 6/19/2021 24003721 16194228155084 SELESAI MULTIDOSE

2 Z-4FB8D1E4 1208074512520001 Mariati Sinaga Pr Pensiunan PNS _ LANSIA 05/12/1952 68 ≥60 Sindar Raya 085370205966 Ya 5/21/2021 CoronVac 24002721 16174164176032 6/19/2021 24003721 16194228155084 SELESAI MULTIDOSE

3 Z-C8A25EAC 1208074508400001 Ramianim Damanik Pr Pensiunan PNS _ LANSIA 05/08/1940 81 ≥60 Amborokan Panei Raya 081377161961 Ya 5/21/2021 CoronVac 24002721 16174164176032 6/19/2021 24003721 16194228155084 SELESAI MULTIDOSE

4 Z-AC4BEI6D 1208075708450003 Rasmianim Purba Pr Pensiunan PNS _ LANSIA 17/08/1945 76 ≥60 Amborokan Panei Raya 082166179616 Ya 5/21/2021 CoronVac 24002721 16174164176032 6/19/2021 24003721 16194228155084 SELESAI MULTIDOSE

5 Q-4A2B93D1 1208070701660000 Aliasman Purba Lk LANSIA _ LANSIA 25/08/1963 58 46-59 Bangun Raya 081361429383 Ya 5/21/2021 CoronVac 24002721 16174164176032 6/19/2021 24003721 16194228155084 SELESAI MULTIDOSE

6 Z-6DC0EF28 1208075008500001 Rasmi Saragih Pr LANSIA _ LANSIA 10/08/1950 71 ≥60 Bangun Raya 081263080929 Ya 5/21/2021 CoronVac 24002721 16174164176032 6/19/2021 24003721 16194228155084 SELESAI MULTIDOSE

7 Z-2B9A5D89 1208071807500002 Kesar Purba Lk LANSIA _ LANSIA 18/07/1950 71 ≥60 Amborokan Panei Raya 081360959313 Ya 5/21/2021 CoronVac 24002721 16174164176032 6/19/2021 24003721 16194228155084 SELESAI MULTIDOSE

8 Z-6C51C612 1208075210460001 Raminim Purba Pr LANSIA _ LANSIA 12/10/1946 75 ≥60 Amborokan Panei Raya 081361345048 Ya 5/21/2021 CoronVac 24002721 16174164176032 6/19/2021 24003721 16194228155084 SELESAI MULTIDOSE

9 Z-906ED6AA 1208073112580017 Jadiaman Sinaga Lk LANSIA _ LANSIA 31/12/1958 62 ≥60 Bangun Raya 081375863784 Ya 5/21/2021 CoronVac 24002721 16174164176032 6/19/2021 24003721 16194228155084 SELESAI MULTIDOSE

10 Z-905D9D96 1208075404550002 Gustina Purba Pr LANSIA _ LANSIA 14/04/1955 66 ≥60 Bangun Raya 081375863784 Ya 5/21/2021 CoronVac 24002721 16174164176032 6/19/2021 24003721 16194228155084 SELESAI MULTIDOSE

Keterangan ***Merek Vaksin


* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS Pekerjaan


18-30 0 BPJS PBI 3 A 0
31-45 0 BPJS Non PBI 6 B 0
46-59 1 Non Anggota 1 C 0
≥ 60 tahun 9
Total 10 Total 10 D 0
E 0
Total 0
Pekerjaan: Pemberian Dosis
A 0 Dosis 1 0
B 0 Dosis 2 10
C 0 Total 10 Diketahui Oleh :
D 0 Puskesmas Sindar Raya
E 0
Total 0

Kriahenta,SKM
NIP. 196906071992032003
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : SINDAR RAYA


Jumlah vaksin yang digunakan :
Single dose -
Multidose : 3 (Vial)
Tanggal pelaksanaan : 17 Juni 2021
Tempat pelaksanaan : Puskesmas Sindar Raya

Kepesertaan BPJS (tulis


Vaksin yang
Nama OPD 'Ya' pada kolom yang Dosis I Dosis 2
Kategori (Nakes, Nama / Keterangan digunakan
(jika Umur sesuai)
Jenis Lansia, Publik, Tanggal Kelompok Tanggal Jenis / (Ditunda / Tidak
No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* melayani (18 sd ≥ 60 Alamat No. Hp
Kelamin Mays. Rentan, Lahir Umur BPJS Screening Merek Tanggal Tanggal Diberikan /
instansi/dina tahun) BPJS Non (single dose /
Masy. Umum) Non Vaksin *** Pemberian No. Batch No. Serial Pemberian No. Batch No. Serial Lanjut)
s) PBI Anggota multidose)
PBI Vaksinasi Vaksinasi

1 S-487FE391 1208071006570001 Menson Purba Lk LANSIA _ LANSIA 10/06/1957 64 ≥60 Durian Banggal 081260551768 Ya 6/17/2021 CoronaVac 6/17/2021 24003721 16194228158984 LANJUT MULTIDOSE

2 S-98AC2EA7 1208076002520001 Lidia Saragih Pr LANSIA _ LANSIA 20/02/1952 69 ≥60 Durian Banggal 085271051766 Ya 6/17/2021 CoronaVac 6/17/2021 24003721 16194228158984 LANJUT MULTIDOSE

3 S-DF0FE803 12080763053920001 Murlina Damanik Pr LANSIA _ LANSIA 23/05/1939 82 ≥60 Durian Banggal 081390949832 Ya 6/17/2021 CoronaVac 6/17/2021 24003721 16194228158984 LANJUT MULTIDOSE

4 S-DC9CD929 1208071205420001 Jopan Sinaga Lk LANSIA _ LANSIA 12/05/1942 79 ≥60 Durian Banggal 081223885412 Ya 6/17/2021 CoronaVac 6/17/2021 24003721 16194228158984 LANJUT MULTIDOSE

5 S-C44683FB 1208072512550003 Rafil Lubis Lk LANSIA _ LANSIA 25/12/1955 65 ≥60 Amborokan Panei Raya 082273744654 Ya 6/17/2021 CoronaVac 6/17/2021 24003721 16194228158984 LANJUT MULTIDOSE

6 P-UAIV0YCW 1208072004700001 Wisma Wendy Girsang Lk Petani _ Masy. Rentan 20/04/1969 52 46-59 Durian Banggal 081223885412 Ya 6/17/2021 CoronaVac 6/17/2021 24003721 16194228158984 LANJUT MULTIDOSE

7 P-UKILIA3Z 120807150670001 Edi Sarman Purba Lk Petani _ Masy. Rentan 15/06/1970 51 46-59 Durian Banggal 081395211678 Ya 6/17/2021 CoronaVac 6/17/2021 24003721 16194228158984 LANJUT MULTIDOSE

8 P-YMDAH7FC 1208070502700001 Muliansen Saragih Lk Petani _ Masy. Rentan 05/02/1970 51 46-59 Durian Banggal 081396637342 Ya 6/17/2021 CoronaVac 6/17/2021 24003721 16194228158984 LANJUT MULTIDOSE

9 P-YSN10IM2 1218086512920003 Natalia Damanik Pr Petani _ Masy. Umum 25/12/1992 28 18-30 Durian Banggal 081370995510 Ya 6/17/2021 CoronaVac 6/17/2021 24003721 16194228158984 LANJUT MULTIDOSE

10 P-YXXXX9XE 1208294206830001 Surya Nita Saragih Pr Pendeta _ Masy. Umum 02/06/1983 38 31-45 Durian Banggal 081370009093 Ya 6/17/2021 CoronaVac 6/17/2021 24003721 16194228158984 LANJUT MULTIDOSE

11 P-YRVFCAG4 1219032507850001 Erwin Pakpahan Lk Petani _ Masy. Umum 25/07/1985 36 31-45 Durian Banggal 081260527976 Ya 6/17/2021 CoronaVac 6/17/2021 24003721 16194228158984 LANJUT MULTIDOSE

12 P-YN60Q6GY 1208077110740002 Rita Lidya Saragih Pr Petani _ Masy. Umum 31/10/1974 47 46-59 Durian Banggal 081360848212 Ya 6/17/2021 CoronaVac 6/17/2021 24003721 16194227941832 LANJUT MULTIDOSE

13 P-YMVLCPJY 1208076012740001 Dermiana Sinaga Pr Petani _ Masy. Umum 16/12/1974 46 46-59 Durian Banggal 081223885412 Ya 6/17/2021 CoronaVac 6/17/2021 24003721 16194227941832 LANJUT MULTIDOSE

14 P-YMMK7N68 1208071211760001 Sardianus Saragih Lk Petani _ Masy. Umum 12/11/1976 45 31-45 Durian Banggal 081361507352 Ya 6/17/2021 CoronaVac 6/17/2021 24003721 16194227941832 LANJUT MULTIDOSE

15 P-3O2JE19D 1208072612850001 Willerius Purba Lk Petani _ Masy. Umum 26/12/1985 35 31-45 Durian Banggal 081361124668 Ya 6/17/2021 CoronaVac 6/17/2021 24003721 16194227941832 LANJUT MULTIDOSE

16 P-MJT45Y4J 1208070506950002 Okto Ariado Saragih Lk Petani _ Masy. Umum 05/10/1995 26 18-30 Durian Banggal 082370110711 Ya 6/17/2021 CoronaVac 6/17/2021 24003721 16194227941832 LANJUT MULTIDOSE

17 P-LEBJ33VC 1208072108800001 Abidin Sinaga Lk Petani _ Masy. Umum 25/05/1977 44 31-45 Durian Banggal 082273834078 Ya 6/17/2021 CoronaVac 6/17/2021 24003721 16194227941832 LANJUT MULTIDOSE

18 P-NEHW8WPP 1208075704760002 Jamesdin Saragih Lk Petani _ Masy. Umum 17/04/1978 43 31-45 Durian Banggal 081260552369 Ya 6/17/2021 CoronaVac 6/17/2021 24003721 16194227941832 LANJUT MULTIDOSE

19 P-VGGATENU 1206126706660002 Selly Indriati br Ginting Pr Petani _ Masy. Umum 27/06/1996 25 18-30 Durian Banggal 085265632014 Ya 6/17/2021 CoronaVac 6/17/2021 24003721 16194227941832 LANJUT MULTIDOSE

20 P-N0RJW6B1 1208075605930001 Anisa Girsang Pr Petani _ Masy. Umum 26/05/1993 28 18-30 Durian Banggal 085362620103 Ya 6/17/2021 CoronaVac 6/17/2021 24003721 16194227941832 LANJUT MULTIDOSE

21 P-KBN2758E 1208071812810001 Sordatani Purba Lk Petani _ Masy. Umum 18/12/1981 39 31-45 Durian Banggal 081390949832 Ya 6/17/2021 CoronaVac 6/17/2021 24003721 16194227941832 LANJUT MULTIDOSE

22 P-KXICD4C2 1208071703750002 Derwillson Saragih Lk Petani _ Masy. Umum 17/03/1975 46 46-59 Durian Banggal 081262823051 Ya 6/17/2021 CoronaVac 6/17/2021 24003721 16194227941832 LANJUT MULTIDOSE

23 P-M0AGUVQW 1208070504770001 Budiman Sinaga Lk Petani _ Masy. Umum 05/04/1977 44 31-45 Durian Banggal 081260551768 Ya 6/17/2021 CoronaVac 6/17/2021 24003721 16194228367868 LANJUT MULTIDOSE

24 P-MUOSCC4K 1208071008820003 Paridopan Purba Lk Petani _ Masy. Umum 10/08/1982 39 31-45 Durian Banggal 081260951039 Ya 6/17/2021 CoronaVac 6/17/2021 24003721 16194228367868 LANJUT MULTIDOSE

25 P-FAK3MVFZ 1208072411960001 Tonggo Arta Panwari Damanik Lk Petani _ Masy. Umum 24/11/1996 25 18-30 Durian Banggal 082221040578 Ya 6/17/2021 CoronaVac 6/17/2021 24003721 16194228367868 LANJUT MULTIDOSE

26 P-JAH0EOPO 1208071805770001 Mai Sarasi Aman Damanik Lk Petani _ Masy. Umum 18/05/1977 44 31-45 Durian Banggal 085359327028 Ya 6/17/2021 CoronaVac 6/17/2021 24003721 16194228367868 LANJUT MULTIDOSE

27 P-JY61HRTT 1208072704980001 Rantoaman Purba Lk Petani _ Masy. Umum 27/04/1993 28 18-30 Durian Banggal 082165458875 Ya 6/17/2021 CoronaVac 6/17/2021 24003721 16194228367868 LANJUT MULTIDOSE

28 P-YAVQ0QA9 1208075909020001 Chindi Septania Sinaga Pr Petani _ Masy. Umum 19/09/2002 19 18-30 Durian Banggal 081260551768 Ya 6/17/2021 CoronaVac 6/17/2021 24003721 16194228367868 LANJUT MULTIDOSE

29 P-YBQUE05Y 1208075606790001 Hendrawati Purba Pr Petani _ Masy. Umum 16/06/1979 42 31-45 Durian Banggal 081260551768 Ya 6/17/2021 CoronaVac 6/17/2021 24003721 16194228367868 LANJUT MULTIDOSE
30 P-HJIHMNVA 1208072711830001 Erianto Saargih Lk Petani _ Masy. Umum 27/11/1983 38 31-45 Durian Banggal 085275327204 Ya 6/17/2021 CoronaVac 6/17/2021 24003721 16194228367868 LANJUT MULTIDOSE

31 P-YJ7WSQWE 1208070112720002 Jon Hendrianto Lk Petani _ Masy. Umum 01/12/1972 49 46-59 Durian Banggal 081370481256 Ya 6/17/2021 CoronaVac 6/17/2021 24003721 16194228367868 LANJUT MULTIDOSE

32 P-Y0V3DKC9 1208075910020001 Hotdalince Sinaga Pr Mahasisa _ Masy. Umum 19/09/2002 19 18-30 Durian Banggal 082289466844 Ya 6/17/2021 CoronaVac 6/17/2021 24003721 16194228367868 LANJUT MULTIDOSE

33 S-95A3782D 1208070201620001 Jonda Riahman Lk Pendidik _ PUBLIK 02/01/1962 59 46-59 Sindar Raya 082274783862 Ya 6/17/2021 CoronaVac 6/17/2021 24003721 16194228367868 LANJUT MULTIDOSE

Keterangan ***Merek Vaksin


* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja Kepesertaan BPJS Diketahui Oleh :
Kelompok Umur: Pekerjaan: BPJS PBI 8 Pekerjaan Puskesmas Sindar Raya
18-30 8 A 0 BPJS Non PBI 0 A 0
31-45 12 B 0 Non Anggota 25 B 0
46-59 8 C 0 C 0
≥ 60 tahun 5 D 0 Total 33
Total 33 E 0 D 0
Total 0 E 0
Pemberian Dosis Total 0
Dosis 1 33 Kriahenta,SKM
Dosis 2 0 NIP. 196906071992032002
Total 33
FORMAT PENCATATAN
TINGKAT PUSKES

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : SINDAR RAYA


Jumlah vaksin yang digunakan :
Single dose -
Multidose : 3 (Vial)
Tanggal pelaksanaan : 16 Juni 2021
Tempat pelaksanaan : Puskesmas Sindar Raya

Nama OPD
Kategori (Nakes,
(jika Umur
Jenis Lansia, Publik, Tanggal Kelompok
No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* melayani (18 sd ≥ 60
Kelamin Mays. Rentan, Lahir Umur
instansi/dina tahun)
Masy. Umum)
s)

1 S-459D6AB2 1208072410560001 Peterobinson Purba Lk LANSIA _ LANSIA 24/10/1956 65 ≥60

2 S-4F3E1A07 1208070204560001 M. Syarif Lk LANSIA _ LANSIA 02/04/1956 65 ≥60

3 Y-000007JO 1208070610540001 Mardi Lk LANSIA _ LANSIA 06/10/1954 67 ≥60

4 S-F0E87DF9 1208075804540001 Ramlah Pr LANSIA _ LANSIA 18/04/1954 67 ≥60

5 S-1FI43A65 1208076802450001 Ngadina Pr LANSIA _ LANSIA 28/02/1945 76 ≥60


6 S-65236725 1208077112560006 Nurmi Saragih Pr LANSIA _ LANSIA 31/12/1956 64 ≥60

7 S-04346349 1208074802550001 Siti Saniah Simanjuntak Pr LANSIA _ LANSIA 08/02/1955 66 ≥60

8 S-0595FF00F 1208075711440002 Elmi Purba Lk LANSIA _ LANSIA 17/11/1944 77 ≥60

9 S-F6C68C8F 1208074202500001 Janiah Pr LANSIA _ LANSIA 02/02/1950 71 ≥60

10 S-BE3EB920 1208075003430001 Anisah Lubis Pr LANSIA _ LANSIA 10/03/1943 78 ≥60

11 S-11FF9F68 1208070606550002 Jumri Lk LANSIA _ LANSIA 01/06/1955 66 ≥60

12 S-22A96F09 1208071706560001 Supardi Lk LANSIA _ LANSIA 17/06/1956 65 ≥60

13 P-WQN5ISKZ 1208077003660001 Martina Purba Pr Petani _ Masy. Rentan 30/03/1966 55 46-59

14 P-WUVKEQU6 1208072305630001 Ratun Sagita Lk Petani _ Masy. Rentan 23/05/1963 58 46-59

15 P-XCRMWWKK 1208072209680001 Paidin Sinaga Lk Petani _ Masy. Rentan 22/09/1968 53 46-59

16 P-XFGVW8VE 1208074508690001 Nurpiala Purba Pr Petani _ Masy. Rentan 05/08/1969 52 46-59

17 P-WXGHWEW8 1208071907950001 Joliandi Lk Petani _ Masy. Umum 19/07/1995 26 18-30

18 S-36C960F5 1208071707750002 Ramlan Lk Petani _ Masy. Umum 17/07/1975 46 46-59

19 P-WVLEKYZR 1208075906770001 Rahmiyanti Saragih Pr Petani _ Masy. Umum 19/06/1977 44 31-45

20 P-WVBUT9ZY 1208070511740004 Janenson Purba Lk Petani _ Masy. Umum 05/11/1974 47 46-59

21 P-WUJX0JRV 1208072107710001 Riduan Purba Lk Petani _ Masy. Umum 21/07/1971 50 46-59


22 P-X0U7LWV3 1208071108720001 Jon Benno Juniasdi Purba Lk Petani _ Masy. Umum 08/11/1972 49 46-59

23 P-WU6RYH1H 1208071002720001 Muslan Lk Petani _ Masy. Umum 10/02/1972 49 46-59

24 P-X9QJPM40 1222030409950007 Roy Dahman Damanik Lk Petani _ Masy. Umum 04/09/1995 26 18-30

25 P-XA2SLCG7 1208075510810002 Imelda Saragih Pr Petani _ Masy. Umum 15/10/1981 40 31-45

26 P-XAJSBFRQ 1208071001760003 Jumintam Purba Lk Petani _ Masy. Umum 10/01/1976 45 31-45

27 P-XC20VGJ2 1208074406770003 Diana Pr Petani _ Masy. Umum 06/04/1978 43 31-45

28 P-XBTWVPF6 1208077108750001 Horasmaida Purba Pr Petani _ Masy. Umum 31/08/1975 46 46-59

29 P-XB0EL066 1208071902780001 Wasli Lk Petani _ Masy. Umum 19/02/1978 43 31-45

30 P-XCDRGAFL 1208076505010002 Sindy Mepita Purba Pr Mahasiswa _ Masy. Umum 25/05/2001 20 18-30

31 S-FAB0AF00 1208074806860001 Ermi Nurliza Sinaga Pr Petani _ Masy. Umum 08/06/1986 35 31-45

32 P-XED1SJQL 1208072901720002 Jadihotma Purba Lk Petani _ Masy. Umum 29/01/1972 49 46-59

33 P-XCFYLVV5 1208072501760001 Suprianto Lk Petani _ Masy. Umum 25/01/1976 45 31-45


Keterangan ***Merek Vaksin
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja Kepesertaan BPJS
Kelompok Umur: Pekerjaan: BPJS PBI
18-30 3 A 0 BPJS Non PBI
31-45 7 B 0 Non Anggota
46-59 11 C 0
≥ 60 tahun 12 D 0 Total
Total 33 E 0
Total 0
Pemberian Dosis
Dosis 1
Dosis 2
Total
ATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
SKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Kepesertaan BPJS (tulis


'Ya' pada kolom yang Dosis I Dosis 2
sesuai) Nama /
Tanggal Jenis /
Alamat No. Hp
BPJS Screening Merek Tanggal Tanggal
BPJS Non
Non Vaksin *** Pemberian No. Batch No. Serial Pemberian No. Batch No. Serial
PBI Anggota
PBI Vaksinasi Vaksinasi

Sambosar Raya 081269392308 Ya 6/16/2021 CoronaVac 6/16/2021 24003721 16194038121036

Sambosar Raya 081361617668 Ya 6/16/2021 CoronaVac 6/16/2021 24003721 16194038121036

Sambosar Raya 08126414165 Ya 6/16/2021 CoronaVac 6/16/2021 24003721 16194038121036

Sambosar Raya 081361617668 Ya 6/16/2021 CoronaVac 6/16/2021 24003721 16194038121036

Sambosar Raya 081361617668 Ya 6/16/2021 CoronaVac 6/16/2021 24003721 16194038121036


Sambosar Raya 085296890637 Ya 6/16/2021 CoronaVac 6/16/2021 24003721 16194038121036

Sambosar Raya 081397972027 Ya 6/16/2021 CoronaVac 6/16/2021 24003721 16194038121036

Sambosar Raya 082275688980 Ya 6/16/2021 CoronaVac 6/16/2021 24003721 16194038121036

Sambosar Raya 085270691606 Ya 6/16/2021 CoronaVac 6/16/2021 24003721 16194038121036

Sambosar Raya 081397128882 Ya 6/16/2021 CoronaVac 6/16/2021 24003721 16194038121036

Sambosar Raya 085270691606 Ya 6/16/2021 CoronaVac 6/16/2021 24003721 16194038121036

Sambosar Raya 085296890637 Ya 6/16/2021 CoronaVac 6/16/2021 24003721 16194038119804

Sambosar Raya 082367619427 Ya 6/16/2021 CoronaVac 6/16/2021 24003721 16194038119804

Sambosar Raya 082276696548 Ya 6/16/2021 CoronaVac 6/16/2021 24003721 16194038119804

Sambosar Raya 081361548762 Ya 6/16/2021 CoronaVac 6/16/2021 24003721 16194038119804

Sambosar Raya 082286974341 Ya 6/16/2021 CoronaVac 6/16/2021 24003721 16194038119804

Sambosar Raya 081269743882 Ya 6/16/2021 CoronaVac 6/16/2021 24003721 16194038119804

Sambosar Raya 085270011741 Ya 6/16/2021 CoronaVac 6/16/2021 24003721 16194038119804

Sambosar Raya 082391363193 Ya 6/16/2021 CoronaVac 6/16/2021 24003721 16194038119804

Sambosar Raya 081247011525 Ya 6/16/2021 CoronaVac 6/16/2021 24003721 16194038119804

Sambosar Raya 082167963233 Ya 6/16/2021 CoronaVac 6/16/2021 24003721 16194038119804


Banjaran 085359591842 Ya 6/16/2021 CoronaVac 6/16/2021 24003721 16194038119804

Sambosar Raya 085270691606 Ya 6/16/2021 CoronaVac 6/16/2021 24003721 16194228160700

Sambosar Raya 08116361912 Ya 6/16/2021 CoronaVac 6/16/2021 24003721 16194228160700

Bangun Raya 085261646878 Ya 6/16/2021 CoronaVac 6/16/2021 24003721 16194228160700

Sambosar Raya 085358603951 Ya 6/16/2021 CoronaVac 6/16/2021 24003721 16194228160700

Sambosar Raya 082362843649 Ya 6/16/2021 CoronaVac 6/16/2021 24003721 16194228160700

Sambosar Raya 082363279848 Ya 6/16/2021 CoronaVac 6/16/2021 24003721 16194228160700

Sambosar Raya 081397358391 Ya 6/16/2021 CoronaVac 6/16/2021 24003721 16194228160700

Sambosar Raya 082299254496 Ya 6/16/2021 CoronaVac 6/16/2021 24003721 16194228160700

Sambosar Raya 085358820059 Ya 6/16/2021 CoronaVac 6/16/2021 24003721 16194228160700

Sambosar Raya 085358820059 Ya 6/16/2021 CoronaVac 6/16/2021 24003721 16194228160700

Sambosar Raya 082275290186 Ya 6/16/2021 CoronaVac 6/16/2021 24003721 16194228160700


)

Diketahui Oleh :
16 Pekerjaan Puskesmas Sindar R
0 A 0
17 B 0
C 0
33
D 0
E 0
Total 0
33 Kriahenta,SKM
0 NIP. 1969060719920
33
Vaksin yang
Keterangan digunakan
(Ditunda / Tidak
Diberikan /
(single dose /
Lanjut)
multidose)

LANJUT MULTIDOSE

LANJUT MULTIDOSE

LANJUT MULTIDOSE

LANJUT MULTIDOSE

LANJUT MULTIDOSE
LANJUT MULTIDOSE

LANJUT MULTIDOSE

LANJUT MULTIDOSE

LANJUT MULTIDOSE

LANJUT MULTIDOSE

LANJUT MULTIDOSE

LANJUT MULTIDOSE

LANJUT MULTIDOSE

LANJUT MULTIDOSE

LANJUT MULTIDOSE

LANJUT MULTIDOSE

LANJUT MULTIDOSE

LANJUT MULTIDOSE

LANJUT MULTIDOSE

LANJUT MULTIDOSE

LANJUT MULTIDOSE
LANJUT MULTIDOSE

LANJUT MULTIDOSE

LANJUT MULTIDOSE

LANJUT MULTIDOSE

LANJUT MULTIDOSE

LANJUT MULTIDOSE

LANJUT MULTIDOSE

LANJUT MULTIDOSE

LANJUT MULTIDOSE

LANJUT MULTIDOSE

LANJUT MULTIDOSE

LANJUT MULTIDOSE
ui Oleh :
mas Sindar Raya

nta,SKM
6906071992032002
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : SINDAR RAYA


Jumlah vaksin yang digunakan :
Single dose -
Multidose : 8 (Vial)
Tanggal pelaksanaan : 15 Juni 2021
Tempat pelaksanaan : Puskesmas Sindar Raya

Kepesertaan BPJS (tulis


Vaksin yang
Nama OPD 'Ya' pada kolom yang Dosis I Dosis 2
Kategori (Nakes, digunakan
(jika Umur sesuai) Nama / Jenis / Keterangan
Jenis Lansia, Publik, Kelompok Tanggal
No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* melayani Tanggal Lahir (18 sd ≥ 60 Alamat No. Hp Merek Vaksin (Ditunda / Tidak
Kelamin Mays. Rentan, Umur BPJS Screening Tanggal Tanggal
instansi/din tahun) BPJS Non *** No. No. Diberikan / Lanjut) (single dose /
Masy. Umum) Non Pemberian No. Batch No. Serial Pemberian
as) PBI Anggota Batch Serial multidose)
PBI Vaksinasi Vaksinasi

1 P-DUYATER8 1208074910690003 Paruliani Purba Pr Petani _ Masy. Rentan 09/10/1969 52 46-59 Amborokan Panei Raya 082216148598 Ya 6/15/2021 CoronaVac 6/15/2021 24003721 16194038116840 LANJUT MULTIDOSE

2 P-DV0PF4ZJ 1208070507660001 Deminsen Saragih Lk Petani _ Masy. Rentan 14/07/1968 53 46-59 Amborokan Panei Raya 082216148598 Ya 6/15/2021 CoronaVac 6/15/2021 24003721 16194038116840 LANJUT MULTIDOSE

3 P-FV2BLNHL 1208075606630002 B. Kariawan Br Saragih Pr Petani _ Masy. Rentan 16/06/1963 58 46-59 Bah Bulian 085369464150 Ya 6/15/2021 CoronaVac 6/15/2021 24003721 16194038116840 LANJUT MULTIDOSE

4 P-HD7AB812 1208077112610003 Sugiem Pr Petani _ Masy. Rentan 31/12/1961 59 46-59 Bah Bulian 081260456980 Ya 6/15/2021 CoronaVac 6/15/2021 24003721 16194038116840 LANJUT MULTIDOSE

5 P-M0KDWXZB 1208073012640001 Sunardi Lk Petani _ Masy. Rentan 30/12/1964 56 46-59 Panduman 081397050779 Ya 6/15/2021 CoronaVac 6/15/2021 24003721 16194038116840 LANJUT MULTIDOSE

6 P-NNPNWPQE 1208071506620001 Rafles Purba Lk Petani _ Masy. Rentan 15/06/1962 59 46-59 Panduman 081375150756 Ya 6/15/2021 CoronaVac 6/15/2021 24003721 16194038116840 LANJUT MULTIDOSE

7 P-NCRQBPA0 1208074611620002 Inah Sinaga Pr Petani _ Masy. Rentan 06/11/1962 59 46-59 Panduman 081375150756 Ya 6/15/2021 CoronaVac 6/15/2021 24003721 16194038116840 LANJUT MULTIDOSE

8 P-VGJ70QA0 1208075010610001 Siti Aminah Simarmata Pr Petani _ Masy. Rentan 10/10/1961 60 ≥60 Panduman 082361684948 Ya 6/15/2021 CoronaVac 6/15/2021 24003721 16194038116840 LANJUT MULTIDOSE

9 P-VFU3VA1F 1208077112640003 Sulasmi Pr Petani _ Masy. Rentan 31/12/1964 56 46-59 Panduman 085270419302 Ya 6/15/2021 CoronaVac 6/15/2021 24003721 16194038116840 LANJUT MULTIDOSE

10 P-VH22YC41 1208074204660001 Sayurma Saragih Pr Petani _ Masy. Rentan 02/04/1966 55 46-59 Panduman 081387496746 Ya 6/15/2021 CoronaVac 6/15/2021 24003721 16194038116840 LANJUT MULTIDOSE

11 P-VGS011B0 1208075609690001 Dongmaita Saragih Pr Petani _ Masy. Rentan 16/09/1969 52 46-59 Panduman 081269198056 Ya 6/15/2021 CoronaVac 6/15/2021 24003721 16194038116840 LANJUT MULTIDOSE

12 P-VHJD61AM 1208076606660001 Rosenni Saragih Pr Petani _ Masy. Rentan 26/06/1966 55 46-59 Panduman 082168295400 Ya 6/15/2021 CoronaVac 6/15/2021 24003721 16194038111052 LANJUT MULTIDOSE

13 P-VL560P0N 1208070204680001 Sarmiden Purba Lk Petani _ Masy. Rentan 02/04/1968 53 46-59 Panduman 081361497514 Ya 6/15/2021 CoronaVac 6/15/2021 24003721 16194038111052 LANJUT MULTIDOSE

14 P-VKGSTHW3 1208074706670001 Marianna Saragih Pr Petani _ Masy. Rentan 07/06/1967 54 46-59 Panduman 081361497514 Ya 6/15/2021 CoronaVac 6/15/2021 24003721 16194038111052 LANJUT MULTIDOSE

15 P-VM59Y1AB 1208072201700001 Jalorsen Sinaga Lk Petani _ Masy. Rentan 22/01/1970 51 46-59 Panduman 081364159133 Ya 6/15/2021 CoronaVac 6/15/2021 24003721 16194038111052 LANJUT MULTIDOSE

16 P-VK8NELEB 1208070909610001 Jan Muller Purba Lk Petani _ Masy. Rentan 09/09/1961 60 ≥60 Panduman 082165205782 Ya 6/15/2021 CoronaVac 6/15/2021 24003721 16194038111052 LANJUT MULTIDOSE

17 P-VNFPAN4Z 1208071109680002 Supriono Lk Petani _ Masy. Rentan 11/09/1968 53 46-59 Bah Bulian 081284054359 Ya 6/15/2021 CoronaVac 6/15/2021 24003721 16194038111052 LANJUT MULTIDOSE

18 P-VNPPXSG 1208070510620003 Jaloren Damanik Lk Petani _ Masy. Rentan 05/10/1962 59 46-59 Panduman 081362389686 Ya 6/15/2021 CoronaVac 6/15/2021 24003721 16194038111052 LANJUT MULTIDOSE

19 P-VTMRE59B 1208077112610009 Norna Saragih Pr Petani _ Masy. Rentan 31/12/1961 59 46-59 Panduman 082166078947 Ya 6/15/2021 CoronaVac 6/15/2021 24003721 16194038111052 LANJUT MULTIDOSE

20 P-VVAJJBMD 1208071004710001 Sabtu Helbin Lk Petani _ Masy. Rentan 10/04/1971 50 46-59 Bah Bulian 082164748914 Ya 6/15/2021 CoronaVac 6/15/2021 24003721 16194038111052 LANJUT MULTIDOSE

21 P-VXKNIK3G 1208075409680002 Poloria Saragih Pr Petani _ Masy. Rentan 04/09/1968 53 46-59 Panduman 082384989253 Ya 6/15/2021 CoronaVac 6/15/2021 24003721 16194038111052 LANJUT MULTIDOSE

22 P-WRYU6U8 1208073112640001 Sanudin Lk Petani _ Masy. Rentan 31/12/1964 56 46-59 Bah Bulian 085260454956 Ya 6/15/2021 CoronaVac 6/15/2021 24003721 16194038111052 LANJUT MULTIDOSE

23 P-WXXXXBPZ 1208077112630007 Misnawati Siregar Pr Petani _ Masy. Rentan 31/12/1963 57 46-59 Bah Bulian 085261858569 Ya 6/15/2021 CoronaVac 6/15/2021 24003721 16194038119024 LANJUT MULTIDOSE

24 P-W9F7L0D7 1208075705640002 Sumarni Pr Petani _ Masy. Rentan 17/05/1964 57 46-59 Bah Bulian 082282955789 Ya 6/15/2021 CoronaVac 6/15/2021 24003721 16194038119024 LANJUT MULTIDOSE

25 P-W9NR2F4F 1406155005690001 Tumijem Pr Petani _ Masy. Rentan 10/05/1969 52 46-59 Bah Bulian 081260456980 Ya 6/15/2021 CoronaVac 6/15/2021 24003721 16194038119024 LANJUT MULTIDOSE

26 P-WA6ZVRYL 1218086905670002 Sayem Pr Petani _ Masy. Rentan 29/05/1967 54 46-59 Panduman 082370704764 Ya 6/15/2021 CoronaVac 6/15/2021 24003721 16194038119024 LANJUT MULTIDOSE

27 P-W9YUFQDI 1208077112630004 Sujarah Pr Petani _ Masy. Rentan 31/12/1963 57 46-59 Bah Bulian 085261053751 Ya 6/15/2021 CoronaVac 6/15/2021 24003721 16194038119024 LANJUT MULTIDOSE

28 P-WAN2UUPW 1208074505710001 Naismah Pr Petani _ Masy. Rentan 09/05/1971 50 46-59 Panduman 085362740489 Ya 6/15/2021 CoronaVac 6/15/2021 24003721 16194038119024 LANJUT MULTIDOSE

29 P-WAWGI005 1218082007620001 Kasturi Lk Petani _ Masy. Rentan 20/07/1962 59 46-59 Panduman 085362740489 Ya 6/15/2021 CoronaVac 6/15/2021 24003721 16194038119024 LANJUT MULTIDOSE
30 P-WEKADWGW 1208070308690001 Basirin Lk Petani _ Masy. Rentan 03/08/1969 52 46-59 Panduman 081364431382 Ya 6/15/2021 CoronaVac 6/15/2021 24003721 16194038119024 LANJUT MULTIDOSE

31 P-VMP9GYSA 1208070201760002 Jeyin Of Leyis Saragih Lk Petani _ Masy. Umum 02/01/1976 45 31-45 Panduman 081360700199 Ya 6/15/2021 CoronaVac 6/15/2021 24003721 16194038119024 LANJUT MULTIDOSE

32 P-VTA5R7XP 1208073103740001 Mhd. Suhadi Lk Petani _ Masy. Umum 31/03/1974 47 46-59 Panduman 081376122811 Ya 6/15/2021 CoronaVac 6/15/2021 24003721 16194038119024 LANJUT MULTIDOSE

33 P-VT8ED8KU 1208075312830001 Midah Nurhasanah Pr Petani _ Masy. Umum 13/12/1983 37 31-45 Panduman 081364431382 Ya 6/15/2021 CoronaVac 6/15/2021 24003721 16194038119024 LANJUT MULTIDOSE

34 P-V02HD621 1208072606720001 Jhon Virgo Sinaga Lk Petani _ Masy. Umum 26/06/1972 49 46-59 Panduman 081269072801 Ya 6/15/2021 CoronaVac 6/15/2021 24003721 16194038118400 LANJUT MULTIDOSE

35 P-VT0UHMQU 1208070805720001 Rajohiner Saragih Lk Petani _ Masy. Umum 08/05/1972 49 46-59 Bah Bulian 081260929447 Ya 6/15/2021 CoronaVac 6/15/2021 24003721 16194038118400 LANJUT MULTIDOSE

36 P-VX2V48VD 1208072107840003 Kardianto Lk Petani _ Masy. Umum 21/01/1984 37 31-45 Panduman 082210359544 Ya 6/15/2021 CoronaVac 6/15/2021 24003721 16194038118400 LANJUT MULTIDOSE

37 P-VV1VYIL1 1208071605830003 Sofyan Damanik Lk Petani _ Masy. Umum 16/05/1983 38 31-45 Bah Bulian 082283069399 Ya 6/15/2021 CoronaVac 6/15/2021 24003721 16194038118400 LANJUT MULTIDOSE

38 P-VUBIK7CS 1208071705960001 Ahmad Suryadi Lk Petani _ Masy. Umum 17/05/1996 25 18-30 Bah Bulian 085218757105 Ya 6/15/2021 CoronaVac 6/15/2021 24003721 16194038118400 LANJUT MULTIDOSE

39 P-VVQ0RMUD 1218041011910007 Nori Ahyar Lk Petani _ Masy. Umum 10/11/1991 30 18-30 Bah Bulian 082360621664 Ya 6/15/2021 CoronaVac 6/15/2021 24003721 16194038118400 LANJUT MULTIDOSE

40 P-VVP2LH6C 1208075608010001 Yolanda Pr Petani _ Masy. Umum 16/08/2001 20 18-30 Bah Bulian 082165870637 Ya 6/15/2021 CoronaVac 6/15/2021 24003721 16194038118400 LANJUT MULTIDOSE

41 P-VVJQTGFI 1208075011820002 Mindosari Silitonga Pr Petani _ Masy. Umum 10/11/1982 39 31-45 Panduman 082178147239 Ya 6/15/2021 CoronaVac 6/15/2021 24003721 16194038118400 LANJUT MULTIDOSE

42 P-VVI2LRTQ 1208075408880002 Emi Suyanti Pr Petani _ Masy. Umum 14/08/1988 33 31-45 Bah Bulian 081397786791 Ya 6/15/2021 CoronaVac 6/15/2021 24003721 16194038118400 LANJUT MULTIDOSE

43 P-VXD26VY0 1208075808850005 Mugiati Pr Petani _ Masy. Umum 18/08/1985 36 31-45 Panduman 081370060715 Ya 6/15/2021 CoronaVac 6/15/2021 24003721 16194038118400 LANJUT MULTIDOSE

44 P-W0PKU4MF 1208070709840001 Misman Lk Petani _ Masy. Umum 07/09/1984 37 31-45 Bah Bulian 081260456980 Ya 6/15/2021 CoronaVac 6/15/2021 24003721 16194038118400 LANJUT MULTIDOSE

45 P-W1CGPIZV 1208075810020001 Nuraini Pr Pelajar _ Masy. Umum 18/10/2002 19 18-30 Panduman 085261971062 Ya 6/15/2021 CoronaVac 6/15/2021 24003721 16194038120568 LANJUT MULTIDOSE

46 P-VVGZQWTN 1208075007750001 Juliana Pr Petani _ Masy. Umum 10/07/1975 46 46-59 Bah Bulian 082165870637 Ya 6/15/2021 CoronaVac 6/15/2021 24003721 16194038120568 LANJUT MULTIDOSE

47 P-W93XG53N 1208074302780003 Laila Suvina Damanik Pr Petani _ Masy. Umum 03/02/1978 43 31-45 Bah Bulian 085262152844 Ya 6/15/2021 CoronaVac 6/15/2021 24003721 16194038120568 LANJUT MULTIDOSE

48 P-WAFJYYX0 1208076311870001 Sweni Novriyanti Simarmata Pr Petani _ Masy. Umum 23/11/1987 34 31-45 Panduman 081377128017 Ya 6/15/2021 CoronaVac 6/15/2021 24003721 16194038120568 LANJUT MULTIDOSE

49 P-WA9LU1R4 1208077006730001 Yuni Pr Petani _ Masy. Umum 30/06/1973 48 46-59 Bah Bulian 085262152844 Ya 6/15/2021 CoronaVac 6/15/2021 24003721 16194038120568 LANJUT MULTIDOSE

50 P-WESKYIWJ 1218085103870004 Siti Rohani Pr Pendidik _ PUBLIK 02/11/1986 35 31-45 Bah Bulian 085358514880 Ya 6/15/2021 CoronaVac 6/15/2021 24003721 16194038120568 LANJUT MULTIDOSE

51 P-WEEEE9H1 1208074505960001 Dewi Ayu Pr Pendidik _ PUBLIK 05/05/1995 26 18-30 Panduman 082274367268 Ya 6/15/2021 CoronaVac 6/15/2021 24003721 16194038120568 LANJUT MULTIDOSE

52 P-WEPE61EK 1208074506810001 Nasri Rahayu Pr Pendidik _ PUBLIK 05/06/1981 40 31-45 Panduman 081377366535 Ya 6/15/2021 CoronaVac 6/15/2021 24003721 16194038120568 LANJUT MULTIDOSE

53 S-CAF36E6C 1208070107550015 MUSININ Lk LANSIA _ LANSIA 01/07/1955 66 ≥60 PANDUMAN 081260456980 Ya 6/15/2021 CoronaVac 6/15/2021 24003721 16194038120568 LANJUT MULTIDOSE

54 S-3EAAA5B4 1208072212560001 SUTEJO Lk LANSIA _ LANSIA 22/12/1956 64 ≥60 PANDUMAN 085375136292 Ya 6/15/2021 CoronaVac 6/15/2021 24003721 16194038120568 LANJUT MULTIDOSE

55 S-616447A4 1208074805580001 SINAR DELIANA SARAGIH Pr LANSIA _ LANSIA 08/05/1958 63 ≥60 PANDUMAN 081377475609 Ya 6/15/2021 CoronaVac 6/15/2021 24003721 16194038120568 LANJUT MULTIDOSE

56 S-C281A33C 1208070608570001 SYAHLAN SINAGA Lk LANSIA _ LANSIA 13/05/1958 63 ≥60 PANDUMAN 081377475609 Ya 6/15/2021 CoronaVac 6/15/2021 24003721 16194228159764 LANJUT MULTIDOSE

57 S-7E9E58F1 1218082104580002 SUKANI Pr LANSIA _ LANSIA 21/04/1958 63 ≥60 PANDUMAN 082361624048 Ya 6/15/2021 CoronaVac 6/15/2021 24003721 16194228159764 LANJUT MULTIDOSE

58 S-6A824BCA 1208077012580004 KUSMAYANI Pr LANSIA _ LANSIA 30/12/1958 62 ≥60 PANDUMAN 081260456980 Ya 6/15/2021 CoronaVac 6/15/2021 24003721 16194228159764 LANJUT MULTIDOSE

59 S-A4392281 1208073112580006 WAGIRAN Lk LANSIA _ LANSIA 31/12/1958 62 ≥60 PANDUMAN 081364431382 Ya 6/15/2021 CoronaVac 6/15/2021 24003721 16194228159764 LANJUT MULTIDOSE

60 S-5EFF9369 1208073112580007 PONIDIN Lk LANSIA _ LANSIA 03/03/1959 62 ≥60 BAH BULIAN 081260456980 Ya 6/15/2021 CoronaVac 6/15/2021 24003721 16194228159764 LANJUT MULTIDOSE

61 S-4649FF3D 1208073112570007 GIMIN II Lk LANSIA _ LANSIA 31/12/1957 63 ≥60 BAH BULIAN 081260456980 Ya 6/15/2021 CoronaVac 6/15/2021 24003721 16194228159764 LANJUT MULTIDOSE

62 S-F8ZE699F 1208074306570001 SUPARYEM Pr LANSIA _ LANSIA 03/12/1959 61 ≥60 BAH BULIAN 081260456980 Ya 6/15/2021 CoronaVac 6/15/2021 24003721 16194228159764 LANJUT MULTIDOSE

63 S-EC39261C 1208077112570020 BARINEM Pr LANSIA _ LANSIA 31/12/1957 63 ≥60 BAH BULIAN 081260456980 Ya 6/15/2021 CoronaVac 6/15/2021 24003721 16194228159764 LANJUT MULTIDOSE

64 S-FC93B3C2 1208074705560001 SARNI Pr LANSIA _ LANSIA 07/05/1956 65 ≥60 BAH BULIAN 082165551229 Ya 6/15/2021 CoronaVac 6/15/2021 24003721 16194228159764 LANJUT MULTIDOSE

65 S-39E4DD70 1208077112380010 SALBIAH Pr LANSIA _ LANSIA 31/12/1938 82 ≥60 BAH BULIAN 081260456980 Ya 6/15/2021 CoronaVac 6/15/2021 24003721 16194228159764 LANJUT MULTIDOSE

66 S-F41D4B71 1208071204540001 AMAT Lk LANSIA _ LANSIA 12/04/1954 67 ≥60 PANDUMAN 08364431382 Ya 6/15/2021 CoronaVac 6/15/2021 24003721 16194228159764 LANJUT MULTIDOSE

67 P-PXCZTP30 1208070107600007 JARISON DAMANIK Lk LANSIA _ LANSIA 15/03/1960 61 ≥60 PANDUMAN 082166078945 Ya 6/15/2021 CoronaVac 6/15/2021 24003721 16194038119336 LANJUT MULTIDOSE

68 S-91990553 1208077112480009 NURSIYEM Pr LANSIA _ LANSIA 31/12/1948 72 ≥60 PANDUMAN 081260456980 Ya 6/15/2021 CoronaVac 6/15/2021 24003721 16194038119336 LANJUT MULTIDOSE

69 S-B9A067E5 1208072508570001 JALAMSYAH PURBA Lk LANSIA _ LANSIA 25/08/1957 64 ≥60 PANDUMAN 081370680535 Ya 6/15/2021 CoronaVac 6/15/2021 24003721 16194038119336 LANJUT MULTIDOSE
70 S-3342263F 1208076808580001 RESMI NARIA PURBA Pr LANSIA _ LANSIA 01/01/1957 64 ≥60 PANDUMAN 085276240464 Ya 6/15/2021 CoronaVac 6/15/2021 24003721 16194038119336 LANJUT MULTIDOSE

71 S-DBD8D514 1208070107600001 KARINO Lk LANSIA _ LANSIA 01/07/1960 61 ≥60 BAH BULIAN 081397718091 Ya 6/15/2021 CoronaVac 6/15/2021 24003721 16194038119336 LANJUT MULTIDOSE

72 S-EFE3469A 1208072910550001 NURANSEN SARAGIH Lk LANSIA _ LANSIA 29/10/1955 66 ≥60 PANDUMAN 085276240464 Ya 6/15/2021 CoronaVac 6/15/2021 24003721 16194038119336 LANJUT MULTIDOSE

73 S-7390A8F6 1208070802380001 NGATIJO Lk LANSIA _ LANSIA 08/02/1938 83 ≥60 PANDUMAN 081260456980 Ya 6/15/2021 CoronaVac 6/15/2021 24003721 16194038119336 LANJUT MULTIDOSE

74 S-AFC9446C 120807711240002 NAKIYEM Pr LANSIA _ LANSIA 11/12/1940 80 ≥60 PANDUMAN 081260456980 Ya 6/15/2021 CoronaVac 6/15/2021 24003721 16194038119336 LANJUT MULTIDOSE

75 S-C93EC95D 1208075912600001 SARINTA LINA DAMANIK Pr LANSIA _ LANSIA 19/12/1960 60 ≥60 PANDUMAN 082165449824 Ya 6/15/2021 CoronaVac 6/15/2021 24003721 16194038119336 LANJUT MULTIDOSE

76 S-8006A91A 1208074507510001 ADELINA DAMANIK Pr LANSIA _ LANSIA 05/07/1951 70 ≥60 PANDUMAN 081264801019 Ya 6/15/2021 CoronaVac 6/15/2021 24003721 16194038119336 LANJUT MULTIDOSE

77 S-2461CFCB 1208070107570014 HOTMAN SARAGIH Lk LANSIA _ LANSIA 01/07/1957 64 ≥60 PANDUMAN 082167970940 Ya 6/15/2021 CoronaVac 6/15/2021 24003721 16194038119336 LANJUT MULTIDOSE

78 S-B94AFAAB 1208076510590001 MARENTINA PURBA Pr LANSIA _ LANSIA 25/10/1959 62 ≥60 PANDUMAN 082167970940 Ya 6/15/2021 CoronaVac 6/15/2021 24003721 16194038122612 LANJUT MULTIDOSE

79 P-VMXNPTKW 1208070511480001 PATIAMAN SINAGA Lk LANSIA _ LANSIA 05/11/1948 73 ≥60 PANDUMAN 081361109744 Ya 6/15/2021 CoronaVac 6/15/2021 24003721 16194038122612 LANJUT MULTIDOSE

80 S-32571F1E 1208074610590001 ALAMI SINAGA Pr LANSIA _ LANSIA 06/10/1959 62 ≥60 PANDUMAN 081362389686 Ya 6/15/2021 CoronaVac 6/15/2021 24003721 16194038122612 LANJUT MULTIDOSE

81 S-2E3AA192 1208073112540015 GOMPLO Lk LANSIA _ LANSIA 31/12/1954 66 ≥60 PANDUMAN 082166167228 Ya 6/15/2021 CoronaVac 6/15/2021 24003721 16194038122612 LANJUT MULTIDOSE

82 S-AF863A96 1208072903590001 HUSIN Lk LANSIA _ LANSIA 29/03/1959 62 ≥60 PANDUMAN 085270419302 Ya 6/15/2021 CoronaVac 6/15/2021 24003721 16194038122612 LANJUT MULTIDOSE

83 S-F76F9844 1208077112530010 JUMIRAH Pr LANSIA _ LANSIA 31/12/1953 67 ≥60 PANDUMAN 085276536616 Ya 6/15/2021 CoronaVac 6/15/2021 24003721 16194038122612 LANJUT MULTIDOSE

84 S-6BD4B847 1208076606470001 TURIAH Pr LANSIA _ LANSIA 26/06/1947 74 ≥60 PANDUMAN 081397324918 Ya 6/15/2021 CoronaVac 6/15/2021 24003721 16194038122612 LANJUT MULTIDOSE

85 1.01294/2005/017/SM/98 YATMO Lk LANSIA _ LANSIA 31/12/1938 82 ≥60 PANDUMAN 081260456980 Ya 6/15/2021 CoronaVac 6/15/2021 24003721 16194038122612 LANJUT MULTIDOSE

86 P-W9Q6NORU 1208075005390001 NGADINEM Pr LANSIA _ LANSIA 01/07/1957 64 ≥60 BAH BULIAN 085262152844 Ya 6/15/2021 CoronaVac 6/15/2021 24003721 16194038122612 LANJUT MULTIDOSE

87 S-ACC4C405 1218084301600002 SABARIYAH Pr LANSIA _ LANSIA 03/01/1960 61 ≥60 PANDUMAN 081364431382 Ya 6/15/2021 CoronaVac 6/15/2021 24003721 16194038122612 LANJUT MULTIDOSE

88 S-5A958880 1208077112380001 TANIYAH Pr LANSIA _ LANSIA 31/12/1954 66 ≥60 PANDUMAN 085358365468 Ya 6/15/2021 CoronaVac 6/15/2021 24003721 16194038122612 LANJUT MULTIDOSE

Keterangan ***Merek Vaksin


* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja Kepesertaan BPJS Diketahui Oleh :
Kelompok Umur: Pekerjaan: BPJS PBI 20 Pekerjaan Puskesmas Sindar Raya
18-30 5 A 0 BPJS Non PBI 0 A 0
31-45 12 B 0 Non Anggota 68 B 0
46-59 33 C 0 C 0
≥ 60 tahun 38 D 0 Total 88
Total 88 E 0 D 0
Total 0 E 0
Pemberian Dosis Total 0
Dosis 1 88 Kriahenta, SKM
Dosis 2 0 NIP. 196906071992032002
Total 88
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : SINDAR RAYA


Jumlah vaksin yang digunakan :
Single dose -
Multidose : 4 (Vial)
Tanggal pelaksanaan : 14 Juni 2021
Tempat pelaksanaan : Puskesmas Sindar Raya

Kepesertaan BPJS (tulis


Vaksin yang
Nama OPD 'Ya' pada kolom yang Dosis I Dosis 2
Kategori (Nakes, Nama / Keterangan digunakan
(jika Umur sesuai)
Jenis Lansia, Publik, Tanggal Kelompok Tanggal Jenis / (Ditunda / Tidak
No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* melayani (18 sd ≥ 60 Alamat No. Hp
Kelamin Mays. Rentan, Lahir Umur BPJS Screening Merek Tanggal Tanggal Diberikan /
instansi/dina tahun) BPJS Non (single dose /
Masy. Umum) Non Vaksin *** Pemberian No. Batch No. Serial Pemberian No. Batch No. Serial Lanjut)
s) PBI Anggota multidose)
PBI Vaksinasi Vaksinasi

1 S-31593A15 1208072112520001 Ardelinson Saragih Lk LANSIA _ LANSIA 21/12/1952 68 ≥60 Amborokan Panei Raya 081283028758 Ya 6/14/2021 CoronaVac 6/14/2021 24003721 16194046706980 LANJUT MULTIDOSE

2 S-C325D4EC 1208071008560002 Agun Damanik Lk LANSIA _ LANSIA 10/08/1956 65 ≥60 Amborokan Panei Raya 081264127512 Ya 6/14/2021 CoronaVac 6/14/2021 24003721 16194046706980 LANJUT MULTIDOSE

3 S-703B614E 1208076109590002 Ramina Saragih Pr LANSIA _ LANSIA 21/09/1959 62 ≥60 Amborokan Panei Raya 082361920091 Ya 6/14/2021 CoronaVac 6/14/2021 24003721 16194046706980 LANJUT MULTIDOSE

4 S-0970888B 1208074107590003 Ustiulina Simbolon Pr LANSIA _ LANSIA 01/07/1959 62 ≥60 Amborokan Panei Raya 081318815970 Ya 6/14/2021 CoronaVac 6/14/2021 24003721 16194046706980 LANJUT MULTIDOSE

5 S-6E9FE492 1208075003590001 Lermina Sinaga Pr LANSIA _ LANSIA 25/12/1959 61 ≥60 Amborokan Panei Raya 081397128882 Ya 6/14/2021 CoronaVac 6/14/2021 24003721 16194046706980 LANJUT MULTIDOSE

6 S-D85A77AB 1208073112400015 Saip Saragih Lk LANSIA _ LANSIA 31/12/1940 80 ≥60 Amborokan Panei Raya 081260929369 Ya 6/14/2021 CoronaVac 6/14/2021 24003721 16194046706980 LANJUT MULTIDOSE

7 Y-000007JM 1208070506300001 Boras Saragih Pr LANSIA _ LANSIA 31/12/1930 90 ≥60 Amborokan Panei Raya 082160953651 Ya 6/14/2021 CoronaVac 6/14/2021 24003721 16194046706980 LANJUT MULTIDOSE

8 S-B0F7381D 1208076804480001 Rulina Damanik Pr LANSIA _ LANSIA 28/04/1948 73 ≥60 Sindar Raya 081260235120 Ya 6/14/2021 CoronaVac 6/14/2021 24003721 16194046706980 LANJUT MULTIDOSE

9 S-F8591B75 1208073112550009 Poniran Lk LANSIA _ LANSIA 31/12/1955 65 ≥60 Amborokan Panei Raya 081270113452 Ya 6/14/2021 CoronaVac 6/14/2021 24003721 16194046706980 LANJUT MULTIDOSE

10 Z-72A3DEE3 1208072509400001 Suratin Lk LANSIA _ LANSIA 25/09/1940 81 ≥60 Sindar Raya 081397128882 Ya 6/14/2021 CoronaVac 6/14/2021 24003721 16194046706980 LANJUT MULTIDOSE

11 S-5A7D9F15 1208071703580001 Sapi i Lk LANSIA _ LANSIA 17/03/1958 63 ≥60 Amborokan Panei Raya 081260929369 Ya 6/14/2021 CoronaVac 6/14/2021 24003721 16194046706980 LANJUT MULTIDOSE

12 S-BA07149E 1208070205510001 Jamulia Purba Lk LANSIA _ LANSIA 02/05/1952 69 ≥60 Amborokan Panei Raya 082166129353 Ya 6/14/2021 CoronaVac 6/14/2021 24003721 16194046498076 LANJUT MULTIDOSE

13 S-D58A3D79 1208075607540001 Sarinim Saragih Pr LANSIA _ LANSIA 16/07/1954 67 ≥60 Amborokan Panei Raya 082166129353 Ya 6/14/2021 CoronaVac 6/14/2021 24003721 16194046498076 LANJUT MULTIDOSE

14 S-AAA1D02E 1208074107390002 Jinim Sraagih Pr LANSIA _ LANSIA 01/07/1939 82 ≥60 Amborokan Panei Raya 085264293184 Ya 6/14/2021 CoronaVac 6/14/2021 24003721 16194046498076 LANJUT MULTIDOSE

15 S-CB464B27 1208074804590001 Rupiah Siregar Pr LANSIA _ LANSIA 08/04/1959 62 ≥60 Bangun Raya 085270391317 Ya 6/14/2021 CoronaVac 6/14/2021 24003721 16194046498076 LANJUT MULTIDOSE

16 P-GASRMWGA 1208076407660002 Suharni Pr Petani _ Masy. Rentan 24/07/1966 55 46-59 Amborokan Panei Raya 082304048962 Ya 6/14/2021 CoronaVac 6/14/2021 24003721 16194046498076 LANJUT MULTIDOSE

17 P-HUZ3KBTH 1208070209610001 Safril tanjung Lk Petani _ Masy. Rentan 02/09/1961 60 ≥60 Amborokan Panei Raya 081260023473 Ya 6/14/2021 CoronaVac 6/14/2021 24003721 16194046498076 LANJUT MULTIDOSE

18 P-H3AWHAR3 1208074105650002 Hariani Saragih Pr Petani _ Masy. Rentan 01/05/1965 56 46-59 Amborokan Panei Raya 082165221856 Ya 6/14/2021 CoronaVac 6/14/2021 24003721 16194046498076 LANJUT MULTIDOSE

19 P-NFJ1I72D 1208070203630002 Sarudin Sinaga Lk Petani _ Masy. Rentan 02/03/1963 58 46-59 Amborokan Panei Raya 081297128882 Ya 6/14/2021 CoronaVac 6/14/2021 24003721 16194046498076 LANJUT MULTIDOSE

20 P-TTADKEXY 1208070608660002 Jalani Sinaga Lk Petani _ Masy. Rentan 06/08/1966 55 46-59 Amborokan Panei Raya 081375923378 Ya 6/14/2021 CoronaVac 6/14/2021 24003721 16194046498076 LANJUT MULTIDOSE

21 P-UN9759Q7 1208072801660001 Waridin Purba Lk Petani _ Masy. Rentan 28/10/1966 55 46-59 Amborokan Panei Raya 081375147423 Ya 6/14/2021 CoronaVac 6/14/2021 24003721 16194046498076 LANJUT MULTIDOSE

22 P-UQFME0CC 1208076801710001 Sarida Damanik Pr Petani _ Masy. Rentan 28/01/1971 50 46-59 Amborokan Panei Raya 082273532265 Ya 6/14/2021 CoronaVac 6/14/2021 24003721 16194046498076 LANJUT MULTIDOSE

23 P-URF06Z4T 1208070606700003 Jamisten Damanik Lk Petani _ Masy. Rentan 06/06/1970 51 46-59 Amborokan Panei Raya 081260179160 Ya 6/14/2021 CoronaVac 6/14/2021 24003721 16194046709320 LANJUT MULTIDOSE

24 P-SGQQU1HK 1208070612690001 Sutarman Purba Lk Petani _ Masy. Rentan 06/12/1969 51 46-59 Amborokan Panei Raya 082367438682 Ya 6/14/2021 CoronaVac 6/14/2021 24003721 16194046709320 LANJUT MULTIDOSE

25 P-KZHN7VQQ 1208070608700001 Marlon Edi Purba Lk Petani _ Masy. Rentan 06/08/1970 51 46-59 Amborokan Panei Raya 082165205728 Ya 6/14/2021 CoronaVac 6/14/2021 24003721 16194046709320 LANJUT MULTIDOSE

26 P-V718VP7U 1208076909690003 Marida Saragih Pr Penata Rias _ Masy. Rentan 29/07/1969 52 46-59 Amborokan Panei Raya 081262823099 Ya 6/14/2021 CoronaVac 6/14/2021 24003721 16194046709320 LANJUT MULTIDOSE

27 P-V7LTRFKP 1208071311710001 Dodi Desman Tua Damanik Lk Petani _ Masy. Umum 13/11/1971 50 46-59 Amborokan Panei Raya 081262823099 Ya 6/14/2021 CoronaVac 6/14/2021 24003721 16194046709320 LANJUT MULTIDOSE

28 P-SULTRF1F 1208072008730002 Johannes Purba Lk Petani _ Masy. Umum 20/08/1973 48 46-59 Amborokan Panei Raya 082160755480 Ya 6/14/2021 CoronaVac 6/14/2021 24003721 16194046709320 LANJUT MULTIDOSE

29 P-TBN8MHGA 1208071707730001 Joni Henrudin Saragih Lk Petani _ Masy. Umum 07/04/1973 48 46-59 Amborokan Panei Raya 082160452516 Ya 6/14/2021 CoronaVac 6/14/2021 24003721 16194046709320 LANJUT MULTIDOSE
30 P-TM0VFM5P 1208071303890003 Edwin Hadi Argo Purba Lk Petani _ Masy. Umum 13/03/1989 32 31-45 Amborokan Panei Raya 082165150972 Ya 6/14/2021 CoronaVac 6/14/2021 24003721 16194046709320 LANJUT MULTIDOSE

31 S-00A05574 1208072502890002 Muliono Lk Petani _ Masy. Umum 25/02/1989 32 31-45 Amborokan Panei Raya 082370245891 Ya 6/14/2021 CoronaVac 6/14/2021 24003721 16194046709320 LANJUT MULTIDOSE

32 P-UQ3RJAKV 1208073009930001 Jhanly Haposan Purba Lk Petani _ Masy. Umum 30/03/1993 28 18-30 Amborokan Panei Raya 082366318111 Ya 6/14/2021 CoronaVac 6/14/2021 24003721 16194046709320 LANJUT MULTIDOSE

33 P-UT31CUTK 1208072509810001 Lisman Saragih Lk Petani _ Masy. Umum 25/09/1981 40 31-45 Amborokan Panei Raya 081264466832 Ya 6/14/2021 CoronaVac 6/14/2021 24003721 16194038122768 LANJUT MULTIDOSE

34 P-UQZIKFRW 1208074112860001 Elmi Sragih Pr Petani _ Masy. Umum 01/12/1986 35 31-45 Amborokan Panei Raya 082161218169 Ya 6/14/2021 CoronaVac 6/14/2021 24003721 16194038122768 LANJUT MULTIDOSE

35 P-UVFV3QLT 1208070305780002 Jonsahaman Saragih Lk Petani _ Masy. Umum 03/05/1978 43 31-45 Amborokan Panei Raya 082361633889 Ya 6/14/2021 CoronaVac 6/14/2021 24003721 16194038122768 LANJUT MULTIDOSE

36 P-UUIYQ1YP 1208074609740001 Roslita Purba Pr Petani _ Masy. Umum 06/09/1974 47 46-59 Amborokan Panei Raya 082166129353 Ya 6/14/2021 CoronaVac 6/14/2021 24003721 16194038122768 LANJUT MULTIDOSE

37 S-48FCDAC5 1208071609810003 Jubenni Aron Purba Lk Petani _ Masy. Umum 16/09/1981 40 31-45 Sindar Raya 081375129708 Ya 6/14/2021 CoronaVac 6/14/2021 24003721 16194038122768 LANJUT MULTIDOSE

38 P-ULII8FBX 1208072707810001 Eddo Purba Lk Perangkat Desa _ PUBLIK 27/07/1981 40 31-45 Amborokan Panei Raya 082165170395 Ya 6/14/2021 CoronaVac 6/14/2021 24003721 16194038122768 LANJUT MULTIDOSE

1 Q-B631E174 1208070403860002 Johanda Saragih Lk Pedagang Pasar _ PUBLIK 04/03/1986 35 31-45 Sindar Raya 081375894965 Ya 5/17/2021 CoronaVac 24002721 161741076118856 6/14/2021 24003721 161940381227 SELESAI MULTIDOSE

2 W-29A602FF 1208075502620002 Juliana Sipayung Pr Pendidik _ PUBLIK 15/02/1962 59 46-59 Sindar Raya 081362197163 Ya 5/17/2021 CoronaVac 24002721 161741076118856 6/14/2021 24003721 161940381227 SELESAI MULTIDOSE

3 Q-87998EC 1208077011600001 Horasmina Sinaga Pr Pensiunan PNS _ LANSIA 30/11/1960 61 ≥60 Bangun Raya 081370288576 Ya 5/17/2021 CoronaVac 24002721 161741076118856 6/14/2021 24003721 161940381227 SELESAI MULTIDOSE

4 Z-FFBB5335 1208071604570001 Syamsul Bahri Saragih Lk Pensiunan PNS _ LANSIA 16/06/1957 64 ≥60 Bangun Raya 081262806777 Ya 5/17/2021 CoronaVac 24002721 161741076118856 6/14/2021 24003721 161940381227 SELESAI MULTIDOSE

Keterangan ***Merek Vaksin


* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja Kepesertaan BPJS Diketahui Oleh :
Kelompok Umur: Pekerjaan: BPJS PBI 11 Pekerjaan Puskesmas Sindar Raya
18-30 1 A 0 BPJS Non PBI 4 A 0
31-45 8 B 0 Non Anggota 27 B 0
46-59 15 C 0 C 0
≥ 60 tahun 18 D 0 Total 42
Total 42 E 0 D 0
Total 0 E 0
Pemberian Dosis Total 0
Dosis 1 38 Kriahenta,SKM
Dosis 2 4 NIP. 196906071992032002
Total 42
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : SINDAR RAYA


Jumlah vaksin yang digunakan :
Single dose -
Multidose : 5 (Vial)
Tanggal pelaksanaan : 11 Juni 2021
Tempat pelaksanaan : Puskesmas Sindar Raya

Kepesertaan BPJS (tulis


Vaksin yang
Nama OPD 'Ya' pada kolom yang Dosis I Dosis 2
Kategori (Nakes, Nama / Keterangan digunakan
(jika Umur sesuai)
Jenis Lansia, Publik, Tanggal Kelompok Tanggal Jenis / (Ditunda / Tidak
No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* melayani (18 sd ≥ 60 Alamat No. Hp
Kelamin Mays. Rentan, Lahir Umur BPJS Screening Merek Tanggal Tanggal Diberikan /
instansi/dina tahun) BPJS Non (single dose /
Masy. Umum) Non Vaksin *** Pemberian No. Batch No. Serial Pemberian No. Batch No. Serial Lanjut)
s) PBI Anggota multidose)
PBI Vaksinasi Vaksinasi

1 S-80D98962 1208073112590008 Suwarno Lk LANSIA _ LANSIA 31/12/1959 61 ≥60 Sindar Raya 082166057765 Ya 6/11/2021 CoronaVac 6/11/2021 24003721 16194046497628 LANJUT MULTIDOSE

2 S-75F5E5DE 1208077112600022 Sanni Pr LANSIA _ LANSIA 31/12/1960 60 ≥60 Sambosar Raya 082167118570 Ya 6/11/2021 CoronaVac 6/11/2021 24003721 16194046497628 LANJUT MULTIDOSE

3 S-BCE60369 1208074504540001 Horaslina Saragih Pr LANSIA _ LANSIA 05/04/1954 67 ≥60 Sambosar Raya 081397128882 Ya 6/11/2021 CoronaVac 6/11/2021 24003721 16194046497628 LANJUT MULTIDOSE

4 S-62344C5A 1208071008590004 Syafar uddin Lk LANSIA _ LANSIA 10/08/1959 62 ≥60 Sambosar Raya 081361617668 Ya 6/11/2021 CoronaVac 6/11/2021 24003721 16194046497628 LANJUT MULTIDOSE

5 S-3D692CFA 1208071008540001 Janaik Purba Lk LANSIA _ LANSIA 10/08/1954 67 ≥60 Panduman 081361325421 Ya 6/11/2021 CoronaVac 6/11/2021 24003721 16194046497628 LANJUT MULTIDOSE

6 S-F44ECB45 1208074107250001 Ginam Pr LANSIA _ LANSIA 01/07/1925 96 ≥60 Sambosar Raya 081370949404 Ya 6/11/2021 CoronaVac 6/11/2021 24003721 16194046497628 LANJUT MULTIDOSE

7 S-89200045 1208074107480007 Rasinim Purba Pr LANSIA _ LANSIA 31/12/1948 72 ≥60 Marubun Siboras 082364508409 Ya 6/11/2021 CoronaVac 6/11/2021 24003721 16194046497628 LANJUT MULTIDOSE

8 S-CA28D733 1208070812460001 Estar Saragih Lk LANSIA _ LANSIA 08/12/1946 74 ≥60 Marubun Siboras 082364091171 Ya 6/11/2021 CoronaVac 6/11/2021 24003721 16194046497628 LANJUT MULTIDOSE

9 S-8C962486 1208076811530001 Rasianna Damanik Pr LANSIA _ LANSIA 29/11/1953 68 ≥60 Pulibuah 081260473454 Ya 6/11/2021 CoronaVac 6/11/2021 24003721 16194046497628 LANJUT MULTIDOSE

10 S-91128082 1208070107500012 Saidi Saragih Lk LANSIA _ LANSIA 01/07/1950 71 ≥60 Marubun Siboras 082364508409 Ya 6/11/2021 CoronaVac 6/11/2021 24003721 16194046497628 LANJUT MULTIDOSE

11 S-8113C5B1 1208076105540001 Hormintan Purba Pr LANSIA _ LANSIA 21/05/1954 67 ≥60 Pulibuah 081377414953 Ya 6/11/2021 CoronaVac 6/11/2021 24003721 16194046497628 LANJUT MULTIDOSE

12 S-72F93E22 1208070708550001 Esdin Saragih Lk LANSIA _ LANSIA 07/08/1955 66 ≥60 Pulibuah 081377414953 Ya 6/11/2021 CoronaVac 6/11/2021 24003721 16194046706044 LANJUT MULTIDOSE

13 S-2DB71893 1208071303560001 Jamulia Situmorang Lk LANSIA _ LANSIA 13/03/1956 65 ≥60 Sambosar Raya 081263075531 Ya 6/11/2021 CoronaVac 6/11/2021 24003721 16194046706044 LANJUT MULTIDOSE

14 S-35D8373A 1208075403570002 Kasimah Purba Pr LANSIA _ LANSIA 14/03/1957 64 ≥60 Sambosar Raya 081263075531 Ya 6/11/2021 CoronaVac 6/11/2021 24003721 16194046706044 LANJUT MULTIDOSE

15 S-BDB95A02 1208076006560001 Meliana Purba Pr LANSIA _ LANSIA 20/06/1957 64 ≥60 Amborokan Panei Raya 082363235048 Ya 6/11/2021 CoronaVac 6/11/2021 24003721 16194046706044 LANJUT MULTIDOSE

16 S-35D56309 1208071110580002 Damelson Purba Lk LANSIA _ LANSIA 11/10/1958 63 ≥60 Marubun Siboras 081269832746 Ya 6/11/2021 CoronaVac 6/11/2021 24003721 16194046706044 LANJUT MULTIDOSE

17 S-77C85F32 1208070801550001 Jarinsen Saragih Lk LANSIA _ LANSIA 08/01/1955 66 ≥60 Marubun Siboras 081269832746 Ya 6/11/2021 CoronaVac 6/11/2021 24003721 16194046706044 LANJUT MULTIDOSE

18 S-48A358CB 1208071312550001 Ula Sipayung Lk LANSIA _ LANSIA 13/12/1955 65 ≥60 Marubun Siboras 085270305628 Ya 6/11/2021 CoronaVac 6/11/2021 24003721 16194046706044 LANJUT MULTIDOSE

19 S-5665F178 1208076010500001 Sarina Purba Pr LANSIA _ LANSIA 20/10/1950 71 ≥60 Marubun Siboras 081397128882 Ya 6/11/2021 CoronaVac 6/11/2021 24003721 16194046706044 LANJUT MULTIDOSE

20 S-262B4898 1208074908540001 Sarmelli Saragih Pr LANSIA _ LANSIA 09/08/1959 62 ≥60 Marubun Siboras 085262333429 Ya 6/11/2021 CoronaVac 6/11/2021 24003721 16194046706044 LANJUT MULTIDOSE

21 S-FBBF35A4 1208074107510006 Sartina Saragih Pr LANSIA _ LANSIA 01/07/1951 70 ≥60 Marubun Siboras 081397128882 Ya 6/11/2021 CoronaVac 6/11/2021 24003721 16194046706044 LANJUT MULTIDOSE

22 S-9E2004B5 1208074404560001 Mendelina Purba Pr LANSIA _ LANSIA 11/11/1956 65 ≥60 Marubun Siboras 082362715387 Ya 6/11/2021 CoronaVac 6/11/2021 24003721 16194046708384 LANJUT MULTIDOSE

23 S-D4074C42 1208075804490001 Daniah Damanik Pr LANSIA _ LANSIA 18/04/1949 72 ≥60 Pulibuah 085277836653 Ya 6/11/2021 CoronaVac 6/11/2021 24003721 16194046708384 LANJUT MULTIDOSE

24 P-T7YWE9H0 1208074404540001 Lestaria Saragih Pr LANSIA _ LANSIA 30/10/1954 67 ≥60 Marubun Siboras 081255443222 Ya 6/11/2021 CoronaVac 6/11/2021 24003721 16194046708384 LANJUT MULTIDOSE

25 S-1B414129 1208075508470001 Santianur Purba Pr LANSIA _ LANSIA 15/08/1947 74 ≥60 Pulibuah 081397128882 Ya 6/11/2021 CoronaVac 6/11/2021 24003721 16194046708384 LANJUT MULTIDOSE

26 S-FB0458F9 1208074807570001 Selli Purba Pr LANSIA _ LANSIA 08/07/1957 64 ≥60 Marubun Siboras 082166139228 Ya 6/11/2021 CoronaVac 6/11/2021 24003721 16194046708384 LANJUT MULTIDOSE

27 S-1B68E7EB 1208076508570001 Nuria Sinaga Pr LANSIA _ LANSIA 25/08/1957 64 ≥60 Sambosar Raya 081397128882 Ya 6/11/2021 CoronaVac 6/11/2021 24003721 16194046708384 LANJUT MULTIDOSE

28 S-3CA9EF12 1208075612470001 Tiolona Sinaga Lk LANSIA _ LANSIA 16/12/1947 73 ≥60 Sambosar Raya 082367277896 Ya 6/11/2021 CoronaVac 6/11/2021 24003721 16194046708384 LANJUT MULTIDOSE

29 S-DB2071C5 1208073008420001 Jamintar Saragih Lk LANSIA _ LANSIA 30/08/1942 79 ≥60 Marubun Siboras 081268304003 Ya 6/11/2021 CoronaVac 6/11/2021 24003721 16194046708384 LANJUT MULTIDOSE
30 S-C6B043BF 1208074202600001 Samini Sinaga Pr LANSIA _ LANSIA 02/02/1960 61 ≥60 Sambosar Raya 082367877434 Ya 6/11/2021 CoronaVac 6/11/2021 24003721 16194046708384 LANJUT MULTIDOSE

31 S-74CEF525 1208070303530001 Jonsah Purba Lk LANSIA _ LANSIA 03/03/1956 65 ≥60 Sambosar Raya 081361901556 Ya 6/11/2021 CoronaVac 6/11/2021 24003721 16194046708384 LANJUT MULTIDOSE

32 S-22CF8D9F 1208071508540001 Jansianus Saragih Lk LANSIA _ LANSIA 15/08/1954 67 ≥60 Sambosar Raya 081269392308 Ya 6/11/2021 CoronaVac 6/11/2021 24003721 16194046712752 LANJUT MULTIDOSE

33 S-E6E77BB5 1208070812540001 Saudin Saragih Lk LANSIA _ LANSIA 08/12/1954 66 ≥60 Sambosar Raya 085207808184 Ya 6/11/2021 CoronaVac 6/11/2021 24003721 16194046712752 LANJUT MULTIDOSE

34 S-BE6BDDE5 1208077112590018 Senna Saragih Pr LANSIA _ LANSIA 31/12/1959 61 ≥60 Marubun Siboras 081397128882 Ya 6/11/2021 CoronaVac 6/11/2021 24003721 16194046712752 LANJUT MULTIDOSE

35 S-B4BE31B8 1208076003480001 Sinta Bunga Saragih Pr LANSIA _ LANSIA 20/03/1948 73 ≥60 Marubun Siboras 081361305176 Ya 6/11/2021 CoronaVac 6/11/2021 24003721 16194046712752 LANJUT MULTIDOSE

36 S-7DCD87A6 1208076111530005 Kasmina Saragih Pr LANSIA _ LANSIA 21/11/1953 68 ≥60 Pulibuah 081397128882 Ya 6/11/2021 CoronaVac 6/11/2021 24003721 16194046712752 LANJUT MULTIDOSE

37 S-F3AE0802 1208074612570001 Remiah Ernawati Napitupulu Pr LANSIA _ LANSIA 06/12/1957 63 ≥60 Durian Banggal 081397128882 Ya 6/11/2021 CoronaVac 6/11/2021 24003721 16194046712752 LANJUT MULTIDOSE

38 S-6B41426D 1208076810560001 Nurbaini Purba Pr LANSIA _ LANSIA 28/10/1956 65 ≥60 Sambosar Raya 081396588732 Ya 6/11/2021 CoronaVac 6/11/2021 24003721 16194046712752 LANJUT MULTIDOSE

39 S-F04852E8 1208074808590002 Rospita Purba Pr LANSIA _ LANSIA 08/08/1959 62 ≥60 Sambosar Raya 082111085292 Ya 6/11/2021 CoronaVac 6/11/2021 24003721 16194046712752 LANJUT MULTIDOSE

40 S-0D3E6660 1208070112560001 Suter Damanik Pr LANSIA _ LANSIA 23/03/1952 69 ≥60 Marubun Siboras 081397128882 Ya 6/11/2021 CoronaVac 6/11/2021 24003721 16194046712752 LANJUT MULTIDOSE

41 S-AC38E7C8 1208070711590001 Maludin Damanik Lk LANSIA _ LANSIA 20/11/1959 62 ≥60 Marubun Siboras 082277947330 Ya 6/11/2021 CoronaVac 6/11/2021 24003721 16194046712752 LANJUT MULTIDOSE

42 S-69F53BF5 1208076211600001 Selly Saragih Pr LANSIA _ LANSIA 12/12/1960 60 ≥60 Marubun Siboras 082277947330 Ya 6/11/2021 CoronaVac 6/11/2021 24003721 16194046707604 LANJUT MULTIDOSE

43 P-THPKOQYL 1208075110610001 Kasni Pr LANSIA _ LANSIA 11/10/1960 61 ≥60 Sindar Raya 081376790436 Ya 6/11/2021 CoronaVac 6/11/2021 24003721 16194046707604 LANJUT MULTIDOSE

44 S-21DCEEFC 1208076006550001 Hasian Nauli Sipayung Pr LANSIA _ LANSIA 10/06/1953 68 ≥60 Marubun Siboras 081362074783 Ya 6/11/2021 CoronaVac 6/11/2021 24003721 16194046707604 LANJUT MULTIDOSE

45 S-5D01E36B 1208072106570001 Suliaman Purba Lk LANSIA _ LANSIA 21/06/1957 64 ≥60 Marubun Siboras 081397128882 Ya 6/11/2021 CoronaVac 6/11/2021 24003721 16194046707604 LANJUT MULTIDOSE

46 S-DE4304C1 1208074610290001 Menna Purba Pr LANSIA _ LANSIA 06/10/1941 80 ≥60 Sambosar Raya 081375197399 Ya 6/11/2021 CoronaVac 6/11/2021 24003721 16194046707604 LANJUT MULTIDOSE

47 S-E3AABB42 1208074810480001 Rasinta Sinaga Pr LANSIA _ LANSIA 08/10/1948 73 ≥60 Sambosar Raya 081260614317 Ya 6/11/2021 CoronaVac 6/11/2021 24003721 16194046707604 LANJUT MULTIDOSE

48 S-C366E416 1208074307550001 Masriah Saragih Pr LANSIA _ LANSIA 03/07/1955 66 ≥60 Pulibuah 082361905596 Ya 6/11/2021 CoronaVac 6/11/2021 24003721 16194046707604 LANJUT MULTIDOSE

49 S-4562BDCE 120807010570006 Malensius Purba Lk LANSIA _ LANSIA 01/07/1958 63 ≥60 Marubun Siboras 082172335811 Ya 6/11/2021 CoronaVac 6/11/2021 24003721 16194046707604 LANJUT MULTIDOSE

50 S-CE8EBECA 1208070409580001 Mubaker Lk LANSIA _ LANSIA 25/11/1956 65 ≥60 Marubun Siboras 082284290836 Ya 6/11/2021 CoronaVac 6/11/2021 24003721 16194046707604 LANJUT MULTIDOSE

51 Y-000007K1 1208074510740001 Hotma Elly Saragih Pr Pendidik _ PUBLIK 05/10/1974 47 46-59 Pulibuah 082269167032 Ya 6/11/2021 CoronaVac 6/11/2021 24003721 16194046707604 LANJUT MULTIDOSE

Keterangan ***Merek Vaksin


* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja Kepesertaan BPJS Diketahui Oleh :
Kelompok Umur: Pekerjaan: BPJS PBI 14 Pekerjaan Puskesmas Sindar Raya
18-30 0 A 0 BPJS Non PBI 1 A 0
31-45 0 B 0 Non Anggota 36 B 0
46-59 1 C 0 C 0
≥ 60 tahun 49 D 0 Total 51
Total 1 E 0 D 0
Total 0 E 0
Pemberian Dosis Total 0
Dosis 1 51 Kriahenta,SKM
Dosis 2 0 NIP. 196906071992032002
Total 51
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : SINDAR RAYA


Jumlah vaksin yang digunakan :
Single dose -
Multidose : 2 (Vial)
Tanggal pelaksanaan : 10 JUNI 2021
Tempat pelaksanaan : Puskesmas Sindar Raya

Kepesertaan BPJS (tulis


Vaksin yang
Nama OPD 'Ya' pada kolom yang Dosis I Dosis 2
Kategori Keterangan digunakan
(jika Umur sesuai) Nama / Jenis /
Jenis (Nakes, Tanggal Kelompok Tanggal (Ditunda / Tidak
No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* melayani (18 sd ≥ 60 Alamat No. Hp Merek Vaksin
Kelamin Lansia, Lahir Umur BPJS Screening Tanggal Tanggal Diberikan /
instansi/dina tahun) BPJS Non *** (single dose /
Publik) Non Pemberian No. Batch No. Serial Pemberian No. Batch No. Serial Lanjut)
s) PBI Anggota multidose)
PBI Vaksinasi Vaksinasi

1 Z-54DFD7EB 1208072105870001 Jon Efri Kandi Purba Lk Pendidik _ PUBLIK 21/05/1987 34 31-45 Amborokan Panei Raya 081361085741 Ya 4/27/2021 CononaVac 24001221 16131172130651 6/10/2021 24003721 16193997898792 SELESAI MULTIDOSE

2 Z-E43E22A8 1208074105320001 Litta Purba Pr LANSIA _ LANSIA 01/01/1931 90 ≥60 Pulibuah 081263824462 Ya CoronaVac 6/10/2021 24003721 16193997898792 SELESAI MULTIDOSE

1 S-70974A8B 1208075708540001 Dersianna Damanik Pr LANSIA _ LANSIA 17/08/1954 67 ≥60 Sindar Raya 082361391565 Ya 6/10/2021 CoronaVac 6/10/2021 24003721 16193997898792 LANJUT MULTIDOSE

2 S-442CCF38 1208076412550002 Lermina Sitanggang Pr LANSIA _ LANSIA 24/12/1955 65 ≥60 Sindar Raya 081397128882 Ya 6/10/2021 CoronaVac 6/10/2021 24003721 16193997898792 LANJUT MULTIDOSE

3 S-B6B592A0 1208074807520001 Emah Saragih Pr LANSIA _ LANSIA 08/07/1952 69 ≥60 Pulibuah 081370283641 Ya 6/10/2021 CoronaVac 6/10/2021 24003721 16193997898792 LANJUT MULTIDOSE

4 S-693D8AF2 1208074805580002 Nursaida Damanik Pr LANSIA _ LANSIA 08/05/1958 63 ≥60 Pulibuah 082164748970 Ya 6/10/2021 CoronaVac 6/10/2021 24003721 16193997898792 LANJUT MULTIDOSE

5 S-685BDD90 1208075508580001 Renna Ria Purba Pr LANSIA _ LANSIA 15/08/1958 63 ≥60 Amborokan Panei Raya 081397128882 Ya 6/10/2021 CoronaVac 6/10/2021 24003721 16193997898792 LANJUT MULTIDOSE

6 S-8A2E21E6 1208075906600001 Masliana Purba Pr LANSIA _ LANSIA 19/06/1960 61 ≥60 Bangun Raya 082161694802 Ya 6/10/2021 CoronaVac 6/10/2021 24003721 16193997898792 LANJUT MULTIDOSE

7 S-15C17A59 1208075708600002 Rosmawati Saragih Pr LANSIA _ LANSIA 17/08/1960 61 ≥60 Durian Banggal 082321471060 Ya 6/10/2021 CoronaVac 6/10/2021 24003721 16193997898792 LANJUT MULTIDOSE

8 S-1B314757 1208072505570003 Manson Sinaga Lk LANSIA _ LANSIA 25/05/1957 64 ≥60 Durian Banggal 082321471060 Ya 6/10/2021 CoronaVac 6/10/2021 24003721 16193997898792 LANJUT MULTIDOSE

9 S-4ACDF28C 1208071010570003 Jamin Lk LANSIA _ LANSIA 10/10/1957 64 ≥60 Panduman 081370308051 Ya 6/10/2021 CoronaVac 6/10/2021 24003721 16193997898792 LANJUT MULTIDOSE

10 S-80C0D3BE 1208071404600003 Rudi Marsaor Damanik Lk LANSIA _ LANSIA 14/04/1960 61 ≥60 Pulibuah 081263824462 Ya 6/10/2021 CoronaVac 6/10/2021 24003721 16194046705264 LANJUT MULTIDOSE

11 S-40DE1FA8 1208074611550001 Sarmianna Pr LANSIA _ LANSIA 06/11/1955 66 ≥60 Sindar Raya 081397474556 Ya 6/10/2021 CoronaVac 6/10/2021 24003721 16194046705264 LANJUT MULTIDOSE

12 P-R1FKC7KZ 1208075505610001 Waginah Garingging Pr LANSIA _ LANSIA 15/05/1961 60 ≥60 Pulibuah 081328266269 Ya 6/10/2021 CoronaVac 6/10/2021 24003721 16194046705264 LANJUT MULTIDOSE

13 S-195C1AEA 1208070202560001 Hotman Purba Lk LANSIA _ LANSIA 02/02/1949 72 ≥60 Durian Banggal 081397128882 Ya 6/10/2021 CoronaVac 6/10/2021 24003721 16194046705264 LANJUT MULTIDOSE

14 S-A5712D74 1208070712490001 Jasmen Saragih Lk LANSIA _ LANSIA 31/12/1950 70 ≥60 Pulibuah 082164748970 Ya 6/10/2021 CoronaVac 6/10/2021 24003721 16194046705264 LANJUT MULTIDOSE

15 S-E4ED5409 1208074611560001 Sri Warni Naibaho Pr LANSIA _ LANSIA 06/11/1956 65 ≥60 Pulibuah 082267565233 Ya 6/10/2021 CoronaVac 6/10/2021 24003721 16194046705264 LANJUT MULTIDOSE

16 S-43923D50 1208074606590001 Rentina Purba Pr LANSIA _ LANSIA 06/06/1959 62 ≥60 Pulibuah 082175387725 Ya 6/10/2021 CoronaVac 6/10/2021 24003721 16194046705264 LANJUT MULTIDOSE

17 S-5E66CD4C 1208075405540001 Resti Damanik Pr LANSIA _ LANSIA 14/05/1954 67 ≥60 Pulibuah 082294677633 Ya 6/10/2021 CoronaVac 6/10/2021 24003721 16194046705264 LANJUT MULTIDOSE

18 S-671CD4F4 1208071703590001 Oskar Saragih Lk LANSIA _ LANSIA 17/03/1959 62 ≥60 Pulibuah 082272199276 6/10/2021 CoronaVac 6/10/2021 24003721 16194046705264 LANJUT MULTIDOSE

19 S-4243394D 1208070607510001 Jahoter Purba Lk LANSIA _ LANSIA 06/07/1951 70 ≥60 Pulibuah 082164748970 Ya 6/10/2021 CoronaVac 6/10/2021 24003721 16194046705264 LANJUT MULTIDOSE

20 S-7069914C 1208075212550002 Bunga Raya Saragih Pr LANSIA _ LANSIA 12/12/1955 65 ≥60 Pulibuah 082164748970 Ya 6/10/2021 CoronaVac 6/10/2021 24003721 16194046705264 LANJUT MULTIDOSE

Keterangan ***Merek Vaksin


* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat Pekerjaan Diketahui Oleh :
C = Administrator Pemerintahan A 0 Puskesmas Sindar Raya
D = Lainnya B 0
E = Tidak Bekerja Kepesertaan BPJS Pemberian Dosis C 0
Kelompok Umur: Pekerjaan: BPJS PBI 8 Dosis 1 20
18-30 0 A 0 BPJS Non PBI 0 Dosis 2 2 D 0
31-45 1 B 0 Non Anggota 13 Total 22 E 0
46-59 0 C 0 Total 0
≥ 60 tahun 21 D 0 Total 21
Total 22 E 0 Kriahenta,SKM
Total 0 NIP. 196906071992032002
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : SINDAR RAYA


Jumlah vaksin yang digunakan :
Single dose -
Multidose : 4 (Vial)
Tanggal pelaksanaan : 09 Juni 2021
Tempat pelaksanaan : Puskesmas Sindar Raya

Kepesertaan BPJS (tulis


Vaksin yang
Nama OPD 'Ya' pada kolom yang Dosis I Dosis 2
Nama / Keterangan digunakan
(jika Kategori(Nak Umur sesuai)
Jenis Tanggal Kelompok Tanggal Jenis / (Ditunda / Tidak
No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* melayani es,Lansia,Pu (18 sd ≥ 60 Alamat No. Hp
Kelamin Lahir Umur BPJS Screening Merek Tanggal Tanggal Diberikan /
instansi/dina blik) tahun) BPJS Non (single dose /
Non Vaksin *** Pemberian No. Batch No. Serial Pemberian No. Batch No. Serial Lanjut)
s) PBI Anggota multidose)
PBI Vaksinasi Vaksinasi

1 S-A2468B7E 1208075505520001 Dermiana Damanik Pr LANSIA _ LANSIA 15/05/1952 69 ≥60 Sindar Raya 082363240955 Ya 6/9/2021 CoronaVac 7/9/2021 24003721 16193998111264 LANJUT MULTIDOSE

2 S-AEDF14F9 1208076906590001 Kontaria Damanik Pr LANSIA _ LANSIA 29/06/1959 62 ≥60 Durian Banggal 085296779494 Ya 6/9/2021 CoronaVac 7/9/2021 24003721 16193998111264 LANJUT MULTIDOSE

3 S-5B43A348 1208075206590001 Elseria Damanik Pr LANSIA _ LANSIA 12/06/1959 62 ≥60 Durian Banggal 085261183034 Ya 6/9/2021 CoronaVac 7/9/2021 24003721 16193998111264 LANJUT MULTIDOSE

4 S-8AAA8054 1208072812540001 Kompianus Purba Lk LANSIA _ LANSIA 12/12/1954 66 ≥60 Durian Banggal 085296779494 Ya 6/9/2021 CoronaVac 7/9/2021 24003721 16193998111264 LANJUT MULTIDOSE

5 S-8ED0F01E 1208070609590001 Rameldin Saragih Lk LANSIA _ LANSIA 06/09/1959 62 ≥60 Durian Banggal 081397128882 Ya 6/9/2021 CoronaVac 7/9/2021 24003721 16193998111264 LANJUT MULTIDOSE

6 S-CEE605F0 1208076406580002 Sarionna Saragih Pr LANSIA _ LANSIA 24/06/1958 63 ≥60 Sindar Raya 082276763438 Ya 6/9/2021 CoronaVac 7/9/2021 24003721 16193998111264 LANJUT MULTIDOSE

7 S-4FAE0875 1208070712590001 Subirman Damanik Lk LANSIA _ LANSIA 07/12/1959 61 ≥60 Durian Banggal 082221040578 Ya 6/9/2021 CoronaVac 7/9/2021 24003721 16193998111264 LANJUT MULTIDOSE

8 S-9B102E7C 1208074107540005 Rosmelina Purba Pr LANSIA _ LANSIA 01/07/1954 67 ≥60 Durian Banggal 082363240913 Ya 6/9/2021 CoronaVac 7/9/2021 24003721 16193998111264 LANJUT MULTIDOSE

9 P-FDIF4PR2 1208075602570001 Linaria Purba Pr LANSIA _ LANSIA 16/02/1957 64 ≥60 Durian Banggal 081397128882 Ya 6/9/2021 CoronaVac 7/9/2021 24003721 16193998111264 LANJUT MULTIDOSE

10 S-979C4073 1208072005590001 Maliaten Saragih Lk LANSIA _ LANSIA 20/05/1959 62 ≥60 Durian Banggal 082304340534 Ya 6/9/2021 CoronaVac 7/9/2021 24003721 16193998111264 LANJUT MULTIDOSE

11 S-91741415 1208074909590002 Perniati Sinaga Pr LANSIA _ LANSIA 09/09/1959 62 ≥60 Durian Banggal 082304340534 Ya 6/9/2021 CoronaVac 7/9/2021 24003721 16193998111264 LANJUT MULTIDOSE

12 S-20094AA1 1208071708550001 Nurrahman Saragih Lk LANSIA _ LANSIA 17/08/1955 66 ≥60 Durian Banggal 082360379407 Ya 6/9/2021 CoronaVac 7/9/2021 24003721 16193998110468 LANJUT MULTIDOSE MENINGGAL 14 JUNI 2021

13 P-JEEJ6M7C 1208076802610001 Ratinah Pr LANSIA _ LANSIA 28/02/1961 60 ≥60 Durian Banggal 082360379407 Ya 6/9/2021 CoronaVac 7/9/2021 24003721 16193998110468 LANJUT MULTIDOSE

14 S-5FE8BDD9 1208076004560001 Rostinah Saragih Pr LANSIA _ LANSIA 20/04/1956 65 ≥60 Durian Banggal 081376464718 Ya 6/9/2021 CoronaVac 7/9/2021 24003721 16193998110468 LANJUT MULTIDOSE

15 S-F316E09C 1208076107420001 Rosmina Hutabarat Pr LANSIA _ LANSIA 21/07/1942 79 ≥60 Sindar Raya 081269489920 Ya 6/9/2021 CoronaVac 7/9/2021 24003721 16193998110468 LANJUT MULTIDOSE

16 S-348DD488 1208076912490001 Nuria Purba Pr LANSIA _ LANSIA 29/12/1949 71 ≥60 Durian Banggal 085319380763 Ya 6/9/2021 CoronaVac 7/9/2021 24003721 16193998110468 LANJUT MULTIDOSE

17 S-85ACB465 1208072204600001 Edison Sitopu Lk LANSIA _ LANSIA 22/04/1960 61 ≥60 Durian Banggal 081361433678 Ya 6/9/2021 CoronaVac 7/9/2021 24003721 16193998110468 LANJUT MULTIDOSE

18 S-D898AE02 1208076606600001 Mennaria Purba Pr LANSIA _ LANSIA 26/06/1960 61 ≥60 Durian Banggal 085277554528 Ya 6/9/2021 CoronaVac 7/9/2021 24003721 16193998110468 LANJUT MULTIDOSE

19 S-2E566279 1208071310470002 Samsusin Manihuruk Lk LANSIA _ LANSIA 13/10/1947 74 ≥60 Durian Banggal 081397128882 Ya 6/9/2021 CoronaVac 7/9/2021 24003721 16193998110468 LANJUT MULTIDOSE

20 S-BC6A097C 1208076208400001 Samianta Saragih Pr LANSIA _ LANSIA 22/08/1940 81 ≥60 Durian Banggal 082165166206 Ya 6/9/2021 CoronaVac 7/9/2021 24003721 16193998110468 LANJUT MULTIDOSE

21 S-93829756 1208073112580010 Kristian Purba Lk LANSIA _ LANSIA 31/12/1958 62 ≥60 Sindar Raya 082163571385 Ya 6/9/2021 CoronaVac 7/9/2021 24003721 16193998110468 LANJUT MULTIDOSE

22 P-NZAZ5JPS 1208075205630001 Bunga Sinta Saragih Pr LANSIA _ LANSIA 11/11/1960 61 ≥60 Sindar Raya 082163571385 Ya 6/9/2021 CoronaVac 7/9/2021 24003721 16193998110468 LANJUT MULTIDOSE

23 S-2C327612 1208070107560004 Bangkit Sitompul Lk LANSIA _ LANSIA 05/12/1954 66 ≥60 Durian Banggal 081397128882 Ya 6/9/2021 CoronaVac 7/9/2021 24003721 16194046706356 LANJUT MULTIDOSE

24 S-86842521 1208076010600001 Kasmina Saragih Pr LANSIA _ LANSIA 20/10/1960 61 ≥60 Durian Banggal 081397128882 Ya 6/9/2021 CoronaVac 7/9/2021 24003721 16194046706356 LANJUT MULTIDOSE

25 S-97381C08 1208077008550001 Lesmi Saragih Pr LANSIA _ LANSIA 30/08/1955 66 ≥60 Durian Banggal 082284297011 Ya 6/9/2021 CoronaVac 7/9/2021 24003721 16194046706356 LANJUT MULTIDOSE

26 S-EA90B462 1208071406550002 Jon Efendi Damanik Lk LANSIA _ LANSIA 14/06/1955 66 ≥60 Amborokan Panei Raya 081397128882 Ya 6/9/2021 CoronaVac 7/9/2021 24003721 16194046706356 LANJUT MULTIDOSE

27 S-60E23E2F 1208074211540001 Kasianta Purba Pr LANSIA _ LANSIA 02/11/1954 67 ≥60 Amborokan Panei Raya 085262313958 Ya 6/9/2021 CoronaVac 7/9/2021 24003721 16194046706356 LANJUT MULTIDOSE

28 S-0336CA06 1208072009590002 Muliaden Purba Lk LANSIA _ LANSIA 20/09/1959 62 ≥60 Durian Banggal 082165166192 Ya 6/9/2021 CoronaVac 7/9/2021 24003721 16194046706356 LANJUT MULTIDOSE

29 S-58377D3C 1208076612590001 Restinaria Purba Pr LANSIA _ LANSIA 26/12/1959 61 ≥60 Durian Banggal 082165166192 Ya 6/9/2021 CoronaVac 7/9/2021 24003721 16194046706356 LANJUT MULTIDOSE
30 S-32AA475D 1208071112280001 Kusmadi Saragih Lk LANSIA _ LANSIA 31/12/1958 62 ≥60 Durian Banggal 081397128882 Ya 6/9/2021 CoronaVac 7/9/2021 24003721 16194046706356 LANJUT MULTIDOSE

31 P-QCU1QRQ6 1208073112660004 Eliamer Damanik Lk LANSIA _ LANSIA 24/01/1961 60 ≥60 Durian Banggal 081375331568 Ya 6/9/2021 CoronaVac 7/9/2021 24003721 16194046706356 LANJUT MULTIDOSE

32 S-0BFEA68B 1208077112500009 Sarinah Saragih Pr LANSIA _ LANSIA 31/12/1950 70 ≥60 Durian Banggal 082367971535 Ya 6/9/2021 CoronaVac 7/9/2021 24003721 16194046706356 LANJUT MULTIDOSE

33 S-38449B49 1208074409430001 Mensarina Tanjung Pr LANSIA _ LANSIA 04/09/1943 78 ≥60 Durian Banggal 081397128882 Ya 6/9/2021 CoronaVac 7/9/2021 24003721 16194046706356 LANJUT MULTIDOSE

34 S-3FBCA775 1208071802580001 Sari Lk LANSIA _ LANSIA 18/01/1958 63 ≥60 Panduman 081370858051 Ya 6/9/2021 CoronaVac 7/9/2021 24003721 16193998119688 LANJUT MULTIDOSE

1 Q-416ECA30 1208272408980001 JANNUS SITIO Lk Pendeta _ PUBLIK 24/08/1998 23 18-30 Sinasih, Silou Kahean 082126263043 Ya 5/11/2021 A 24002321 16166606512245 7/9/2021 24003721 16193998119688 SELESAI MULTIDOSE

2 Q-41684F7A 1208205712900004 CHRISTY M.W. PURBA Pr Pendeta _ PUBLIK 17/12/1990 30 18-30 Dolok Pardamean 08126075033 Ya 5/11/2021 A 24002321 16166606512245 7/9/2021 24003721 16193998119688 SELESAI MULTIDOSE

3 Q-BBECC3D0 1218114904730003 Pw. Risnaulina Purba Pr Penginjil _ PUBLIK 09/04/1973 48 46-59 Dolok Pardamean 082361653360 Ya 5/12/2021 A 24002321 16166606502729 7/9/2021 24003721 16193998119688 SELESAI MULTIDOSE

4 Q-7CBE5CEA 1207190405890001 Rudiarto Damanik Lk Penginjil _ PUBLIK 04/05/1989 32 31-45 Galang Kota 085358583841 Ya 5/12/2021 A 24002321 16166606502729 7/9/2021 24003721 16193998119688 SELESAI MULTIDOSE

5 Q-11C03EB4 1208274706900002 Dewi Maya Sari Tampubolon Pr Penginjil _ PUBLIK 07/06/1990 31 31-45 Silou Kahean 085358583841 Ya 5/12/2021 A 24002321 16166606502729 7/9/2021 24003721 16193998119688 SELESAI MULTIDOSE

6 Q-A1B3BBEB 1206015303860005 Pdt. Mega Rozayani Saragih Pr Penginjil _ PUBLIK 13/03/1986 35 31-45 Pamatang Silimahuta 081376137676 Ya 5/12/2021 A 24002321 16166606502729 7/9/2021 24003721 16193998119688 SELESAI MULTIDOSE

7 Q-C6D92BA1 3329131802940002 Fran Wilson Purba Lk Penginjil _ PUBLIK 18/02/1994 27 18-30 Jl. Cemara Kav. I. Tanjung 082314863656 Ya 5/12/2021 A 24002321 16166606502729 7/9/2021 24003721 16193998119688 SELESAI MULTIDOSE

8 Q-EC192051 1208290703890004 Radoarman Purba Lk Penginjil _ PUBLIK 07/03/1989 32 31-45 Huta Dolog 082364927565 Ya 5/12/2021 A 24002321 16166606502729 7/9/2021 24003721 16193998119688 SELESAI MULTIDOSE

9 Q-AC7022D6 1208311503850001 Hotnel Silalahi Pr Penginjil _ PUBLIK 15/03/1985 36 31-45 Pamatang Silimahuta 082283816606 Ya 5/12/2021 A 24002321 16166606502729 7/9/2021 24003721 16193998119688 SELESAI MULTIDOSE

Keterangan ***Merek Vaksin


* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja Kepesertaan BPJS Diketahui Oleh :
Kelompok Umur: Pekerjaan: BPJS PBI 18 Pekerjaan Puskesmas Sindar Raya
18-30 3 A 0 BPJS Non PBI 7 A 0
31-45 5 B 0 Non Anggota 18 B 0
46-59 1 C 0 C 0
≥ 60 tahun 33 D 0 Total 43
Total 42 E 0 D 0
Total 0 E 0
Pemberian Dosis Total 0
Dosis 1 34 Kriahenta,SKM
Dosis 2 9 NIP. 196906071992032002
Total 43
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : SINDAR RAYA


Jumlah vaksin yang digunakan :
Single dose -
Multidose : 8 (Vial)
Tanggal pelaksanaan : 08 Juni 2021
Tempat pelaksanaan : Puskesmas Sindar Raya

Kepesertaan BPJS (tulis


Vaksin yang
Nama OPD 'Ya' pada kolom yang Dosis I Dosis 2
Nama / Keterangan digunakan
(jika Kategori(Nak Umur sesuai)
Jenis Tanggal Kelompok Tanggal Jenis / (Ditunda / Tidak
No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* melayani es,Lansia,Pu (18 sd ≥ 60 Alamat No. Hp
Kelamin Lahir Umur BPJS Screening Merek Tanggal Tanggal Diberikan /
instansi/dina blik) tahun) BPJS Non (single dose /
Non Vaksin *** Pemberian No. Batch No. Serial Pemberian No. Batch No. Serial Lanjut)
s) PBI Anggota multidose)
PBI Vaksinasi Vaksinasi

1 S-66B5FF79 1208073012590001 Israel Damanik Lk LANSIA _ LANSIA 30/12/1959 61 ≥60 Amborokan Panei Raya 081374840619 Ya 6/8/2021 CoronaVac 6/8/2021 24003721 16193998325920 LANJUT MULTIDOSE

2 S-8BFA004B 1208075903600001 Maria Purba Pr LANSIA _ LANSIA 19/03/1960 61 ≥60 Amborokan Panei Raya 081263202659 Ya 8/8/2021 CoronaVac 6/8/2021 24003721 16193998325920 LANJUT MULTIDOSE

3 S-3421A68B 1208071124900001 Jamister Purba Lk LANSIA _ LANSIA 11/12/1949 71 ≥60 Sindar Raya 081396800957 Ya 10/8/2021 CoronaVac 6/8/2021 24003721 16193998325920 LANJUT MULTIDOSE

4 S-0298FD7D 1208075212510001 Sintaria Manik Pr LANSIA _ LANSIA 12/12/1951 69 ≥60 Sindar Raya 081396800957 Ya 12/8/2021 CoronaVac 6/8/2021 24003721 16193998325920 LANJUT MULTIDOSE

5 S-90745DAD 1208072808580002 Saimin Saragih Lk LANSIA _ LANSIA 28/08/1958 63 ≥60 Sindar Raya 081260995299 Ya 2/8/2022 CoronaVac 6/8/2021 24003721 16193998325920 LANJUT MULTIDOSE

6 S-B68AE558 1208072505570001 Jarpen Saragih Lk LANSIA _ LANSIA 25/05/1957 64 ≥60 Sindar Raya 085372618454 Ya 4/8/2022 CoronaVac 6/8/2021 24003721 16193998325920 LANJUT MULTIDOSE

7 S-6A08DD84 1208070107570012 Nasip III Lk LANSIA _ LANSIA 01/07/1957 64 ≥60 Bah Bulian 082268410534 Ya 6/8/2022 CoronaVac 6/8/2021 24003721 16193998325920 LANJUT MULTIDOSE

8 S-3C31BBFD 1208073012600002 Jadiaman Saragih Lk LANSIA _ LANSIA 30/12/1960 60 ≥60 Pulibuah 082370391632 Ya 8/8/2022 CoronaVac 6/8/2021 24003721 16193998325920 LANJUT MULTIDOSE

9 S-3E37C5C3 1208073112500013 Maraden Purba Lk LANSIA _ LANSIA 31/12/1950 70 ≥60 Amborokan Panei Raya 081262093635 Ya 10/8/2022 CoronaVac 6/8/2021 24003721 16193998325920 LANJUT MULTIDOSE

10 S-F047BD52 1208071204510001 Jabinsar Saragih Lk LANSIA _ LANSIA 12/04/1951 70 ≥60 Amborokan Panei Raya 081269489920 Ya 12/8/2022 CoronaVac 6/8/2021 24003721 16193998325920 LANJUT MULTIDOSE

11 S-630B8BA5 1208073112510003 Janner Purba Lk LANSIA _ LANSIA 31/12/1951 69 ≥60 Amborokan Panei Raya 082360394252 Ya 2/8/2023 CoronaVac 6/8/2021 24003721 16193998325920 LANJUT MULTIDOSE

12 S-0CF0E81A 1208077112570014 Tomah Sinaga Pr LANSIA _ LANSIA 31/12/1957 63 ≥60 Amborokan Panei Raya 082360394252 Ya 4/8/2023 CoronaVac 6/8/2021 24003721 16193998110312 LANJUT MULTIDOSE

13 S-C57F08CD 1208073112580025 Sarjiman Lk LANSIA _ LANSIA 31/12/1958 62 ≥60 Bah Bulian 081397128882 Ya 6/8/2023 CoronaVac 6/8/2021 24003721 16193998110312 LANJUT MULTIDOSE

14 P-0EQ68L5 1208074606610001 Samianna Saragih Pr LANSIA _ LANSIA 06/06/1961 60 ≥60 Amborokan Panei Raya 081284329162 Ya 8/8/2023 CoronaVac 6/8/2021 24003721 16193998110312 LANJUT MULTIDOSE

15 P-P4KFZB6G 1208077112610004 Rasinem Pr LANSIA _ LANSIA 31/05/1961 60 ≥60 Bah Bulian 082386584250 Ya 10/8/2023 CoronaVac 6/8/2021 24003721 16193998110312 LANJUT MULTIDOSE

16 S-D92D58FD 1208072108590001 Jingli Sinaga Lk LANSIA _ LANSIA 21/08/1959 62 ≥60 Amborokan Panei Raya 082274367107 Ya 12/8/2023 CoronaVac 6/8/2021 24003721 16193998110312 LANJUT MULTIDOSE

17 S-650BA319 1208070603590001 Kadi Lk LANSIA _ LANSIA 06/03/1959 62 ≥60 Bah Bulian 082386584250 Ya 2/8/2024 CoronaVac 6/8/2021 24003721 16193998110312 LANJUT MULTIDOSE

18 S-CFB13C78 1208077012500001 Mariyah Pr LANSIA _ LANSIA 30/12/1950 70 ≥60 Bah Bulian 081397128882 Ya 4/8/2024 CoronaVac 6/8/2021 24003721 16193998110312 LANJUT MULTIDOSE

19 S-5834629E 1208077112340002 Lamitun Pr LANSIA _ LANSIA 31/12/1934 86 ≥60 Bah Bulian 081375701607 Ya 6/8/2024 CoronaVac 6/8/2021 24003721 16193998110312 LANJUT MULTIDOSE

20 S-67E0E445 1208070107550006 Saeran Lk LANSIA _ LANSIA 01/07/1955 66 ≥60 Bah Bulian 081269489920 Ya 8/8/2024 CoronaVac 6/8/2021 24003721 16193998110312 LANJUT MULTIDOSE

21 S-40E18BEE 1208076112590002 Rasidah Sinaga Pr LANSIA _ LANSIA 21/12/1959 61 ≥60 Amborokan Panei Raya 081375245680 Ya 10/8/2024 CoronaVac 6/8/2021 24003721 16193998110312 LANJUT MULTIDOSE

22 S-8ED6ED54 1208072607600001 Japolin Lk LANSIA _ LANSIA 26/07/1960 61 ≥60 Amborokan Panei Raya 082362306355 Ya 12/8/2024 CoronaVac 6/8/2021 24003721 16193998110312 LANJUT MULTIDOSE

23 S-6963387C 1208077112410001 Saminem Pr LANSIA _ LANSIA 31/12/1941 79 ≥60 Bah Bulian 081269489920 Ya 2/8/2025 CoronaVac 6/8/2021 24003721 16193998111888 LANJUT MULTIDOSE

24 S-53BF0335 1208073112580004 Sukardi Pr LANSIA _ LANSIA 31/12/1958 62 ≥60 Bah Bulian 081397128882 Ya 4/8/2025 CoronaVac 6/8/2021 24003721 16193998111888 LANJUT MULTIDOSE

25 S-AAA0D1BB 1218081707550002 Tukirin Pr LANSIA _ LANSIA 17/07/1955 66 ≥60 Bah Bulian 082363548501 Ya 6/8/2025 CoronaVac 6/8/2021 24003721 16193998111888 LANJUT MULTIDOSE

26 S-CAD6A2AC 1218024107580021 Suyati Pr LANSIA _ LANSIA 01/07/1958 63 ≥60 Bah Bulian 081375701607 Ya 8/8/2025 CoronaVac 6/8/2021 24003721 16193998111888 LANJUT MULTIDOSE

27 S-1BA3D635 1208071204550001 Damin Pr LANSIA _ LANSIA 12/04/1955 66 ≥60 Bah Bulian 082274696427 Ya 10/8/2025 CoronaVac 6/8/2021 24003721 16193998111888 LANJUT MULTIDOSE

28 S-4FC34143 1208070112590001 Jamansen Purba Lk LANSIA _ LANSIA 01/12/1959 62 ≥60 Amborokan Panei Raya 081376802944 Ya 12/8/2025 CoronaVac 6/8/2021 24003721 16193998111888 LANJUT MULTIDOSE

29 S-1C77BAA4 1208077009580001 Mianna Saragih Pr LANSIA _ LANSIA 30/09/1958 63 ≥60 Amborokan Panei Raya 081376802944 Ya 2/8/2026 CoronaVac 6/8/2021 24003721 16193998111888 LANJUT MULTIDOSE
30 S-2D22432A 1208070107590003 Saidi Lk LANSIA _ LANSIA 01/07/1959 62 ≥60 Bah Bulian 081375701607 Ya 4/8/2026 CoronaVac 6/8/2021 24003721 16193998111888 LANJUT MULTIDOSE

31 S-41915E27 1208077112570001 Marilah Pr LANSIA _ LANSIA 31/12/1957 63 ≥60 Bah Bulian 081269489920 Ya 6/8/2026 CoronaVac 6/8/2021 24003721 16193998111888 LANJUT MULTIDOSE

32 S-15EA2215 1208073112450001 Sakiyem Pr LANSIA _ LANSIA 31/12/1950 70 ≥60 Bah Bulian 081375701607 Ya 8/8/2026 CoronaVac 6/8/2021 24003721 16193998111888 LANJUT MULTIDOSE

33 S-E27AE2B9 1208072707600001 Sabdin Damanik Lk LANSIA _ LANSIA 27/07/1960 61 ≥60 Bah Bulian 082277564494 Ya 10/8/2026 CoronaVac 6/8/2021 24003721 16193998111888 LANJUT MULTIDOSE

34 P-P1JCX29H 1406150107640011 Damuri Lk LANSIA _ LANSIA 02/02/1960 61 ≥60 Bah Bulian 085278072959 Ya 12/8/2026 CoronaVac 6/8/2021 24003721 16194022063504 LANJUT MULTIDOSE

35 S-76F9542D 1208077112580003 Aniyem Pr LANSIA _ LANSIA 31/12/1958 62 ≥60 Bah Bulian 081375608286 Ya 2/8/2027 CoronaVac 6/8/2021 24003721 16194022063504 LANJUT MULTIDOSE

36 P-PK5NE6WH 1208075810610001 Taruna Purba Pr LANSIA _ LANSIA 18/05/1961 60 ≥60 Amborokan Panei Raya 082166179490 Ya 4/8/2027 CoronaVac 6/8/2021 24003721 16194022063504 LANJUT MULTIDOSE

37 S-F26C2405 1208071708440001 Rd Ibnu Hasim Lk LANSIA _ LANSIA 17/08/1944 77 ≥60 Bah Bulian 081375701607 Ya 6/8/2027 CoronaVac 6/8/2021 24003721 16194022063504 LANJUT MULTIDOSE

38 S-2B66AFC9 1208071110600001 Jarinson Damanik Lk LANSIA _ LANSIA 11/10/1960 61 ≥60 Amborokan Panei Raya 082359588314 Ya 8/8/2027 CoronaVac 6/8/2021 24003721 16194022063504 LANJUT MULTIDOSE

39 S-249E925B 1208072704580001 Turgas Sinaga Lk LANSIA _ LANSIA 27/04/1958 63 ≥60 Amborokan Panei Raya 081269489920 Ya 10/8/2027 CoronaVac 6/8/2021 24003721 16194022063504 LANJUT MULTIDOSE

40 S-00D66AB5 1208075109440001 Basiah Pr LANSIA _ LANSIA 11/09/1944 77 ≥60 Amborokan Panei Raya 081269489920 Ya 12/8/2027 CoronaVac 6/8/2021 24003721 16194022063504 LANJUT MULTIDOSE

41 S-A3F1EB8B 1208074112530001 Saamriah Saragih Pr LANSIA _ LANSIA 01/12/1953 68 ≥60 Amborokan Panei Raya 081269489920 Ya 2/8/2028 CoronaVac 6/8/2021 24003721 16194022063504 LANJUT MULTIDOSE

42 P-PQOUEOQY 1208074108610001 Tiamah Sipayung Pr LANSIA _ LANSIA 01/05/1961 60 ≥60 Amborokan Panei Raya 081397128882 Ya 4/8/2028 CoronaVac 6/8/2021 24003721 16194022063504 LANJUT MULTIDOSE

43 S-F506DEB0 1208070107570016 Bolot Lk LANSIA _ LANSIA 01/07/1957 64 ≥60 Bah Bulian 082277267465 Ya 6/8/2028 CoronaVac 6/8/2021 24003721 16194022063504 LANJUT MULTIDOSE

44 S-C0F04AC2 1208072004560002 Misral Lk LANSIA _ LANSIA 20/04/1956 65 ≥60 Bah Bulian 081397128882 Ya 8/8/2028 CoronaVac 6/8/2021 24003721 16194022063504 LANJUT MULTIDOSE

45 S-821D3363 1208073112560005 Poniran Lk LANSIA _ LANSIA 31/12/1956 64 ≥60 Bah Bulian 081397128882 Ya 10/8/2028 CoronaVac 6/8/2021 24003721 16194022063972 LANJUT MULTIDOSE

46 P-PR02TP7Q 1208077112610002 Samiam Pr LANSIA _ LANSIA 31/05/1961 60 ≥60 Bah Bulian 081397128882 Ya 12/8/2028 CoronaVac 6/8/2021 24003721 16194022063972 LANJUT MULTIDOSE

47 S-4D9C4DD9 1208077112590033 Kastianim Purba Pr LANSIA _ LANSIA 31/12/1959 61 ≥60 Amborokan Panei Raya 081397128882 Ya 2/8/2029 CoronaVac 6/8/2021 24003721 16194022063972 LANJUT MULTIDOSE

48 S-6D44F46B 1208074507580002 Atmi Pr LANSIA _ LANSIA 05/07/1958 63 ≥60 Bah Bulian 081397128882 Ya 4/8/2029 CoronaVac 6/8/2021 24003721 16194022063972 LANJUT MULTIDOSE

49 S-5CEDFACD 1208070107590001 Suyitno Lk LANSIA _ LANSIA 01/07/1959 62 ≥60 Bah Bulian 081269489920 Ya 6/8/2029 CoronaVac 6/8/2021 24003721 16194022063972 LANJUT MULTIDOSE

50 S-92F31757 1208077112590004 Saniah Pr LANSIA _ LANSIA 31/12/1959 61 ≥60 Bah Bulian 081397128882 Ya 8/8/2029 CoronaVac 6/8/2021 24003721 16194022063972 LANJUT MULTIDOSE

51 S-1519913C 1208074107570001 Mislan Lk LANSIA _ LANSIA 01/07/1956 65 ≥60 Bah Bulian 081269489920 Ya 10/8/2029 CoronaVac 6/8/2021 24003721 16194022063972 LANJUT MULTIDOSE

52 S-2F231A42 1218071609590002 Legimin Lk LANSIA _ LANSIA 16/09/1959 62 ≥60 Bah Bulian 081397128882 Ya 12/8/2029 CoronaVac 6/8/2021 24003721 16194022063972 LANJUT MULTIDOSE

53 Y-000007K3 1208074606500003 Esteria Purba Pr LANSIA _ LANSIA 06/06/1950 71 ≥60 Sindar Raya 081397128882 Ya 2/8/2030 CoronaVac 6/8/2021 24003721 16194022063972 LANJUT MULTIDOSE

54 S-B5A58DE2 1208074112600001 Nuriani Pr LANSIA _ LANSIA 01/12/1960 61 ≥60 Bah Bulian 082268135179 Ya 4/8/2030 CoronaVac 6/8/2021 24003721 16194022063972 LANJUT MULTIDOSE

55 S-BEEBC9E6 1208070107550001 Saeran Lk LANSIA _ LANSIA 01/07/1955 66 ≥60 Bah Bulian 081397128882 Ya 6/8/2030 CoronaVac 6/8/2021 24003721 16193998320132 LANJUT MULTIDOSE

56 S-86B89DE6 1208077112520002 Siti Amar Pr LANSIA _ LANSIA 31/12/1952 68 ≥60 Bah Bulian 081269489920 Ya 8/8/2030 CoronaVac 6/8/2021 24003721 16193998320132 LANJUT MULTIDOSE

57 S-B456168D 1208077112560002 Sukinem Pr LANSIA _ LANSIA 31/12/1956 64 ≥60 Bah Bulian 081269489920 Ya 10/8/2030 CoronaVac 6/8/2021 24003721 16193998320132 LANJUT MULTIDOSE

58 S-3F3FAF93 1208075211590001 Nurpinim Saragih Pr LANSIA _ LANSIA 12/11/1959 62 ≥60 Bah Bulian 081397128882 Ya 12/8/2030 CoronaVac 6/8/2021 24003721 16193998320132 LANJUT MULTIDOSE

59 S-B026E7F5 1208077112600003 Karminem Pr LANSIA _ LANSIA 31/12/1960 60 ≥60 Bah Bulian 081397128882 Ya 2/8/2031 CoronaVac 6/8/2021 24003721 16193998320132 LANJUT MULTIDOSE

60 S-868789F9 1208070410570001 Zaman Lk LANSIA _ LANSIA 04/10/1957 64 ≥60 Bah Bulian 081269489920 Ya 4/8/2031 CoronaVac 6/8/2021 24003721 16193998320132 LANJUT MULTIDOSE

61 S-B5BAE488 1208076205580002 Nurmasleni Purba Pr LANSIA _ LANSIA 22/05/1958 63 ≥60 Amborokan Panei Raya 082272431144 Ya 6/8/2031 CoronaVac 6/8/2021 24003721 16193998320132 LANJUT MULTIDOSE

62 S-8AF9CEBA 1208073011580002 Mistakur Damanik Lk LANSIA _ LANSIA 30/11/1958 63 ≥60 Panduman 081397128882 Ya 8/8/2031 CoronaVac 6/8/2021 24003721 16193998320132 LANJUT MULTIDOSE

63 S-3C978D32 1208073112570004 Muhammad Jainun Lk LANSIA _ LANSIA 31/12/1957 63 ≥60 Bah Bulian 081269489920 Ya 10/8/2031 CoronaVac 6/8/2021 24003721 16193998320132 LANJUT MULTIDOSE

64 S-635DB654 1208070107540008 Trisno Lk LANSIA _ LANSIA 01/07/1954 67 ≥60 Bah Bulian 085261240416 Ya 12/8/2031 CoronaVac 6/8/2021 24003721 16193998320132 LANJUT MULTIDOSE

65 S-9899DD35 1208077112590025 Nasipah Pr LANSIA _ LANSIA 31/12/1959 61 ≥60 Bah Bulian 085261240416 Ya 2/8/2032 CoronaVac 6/8/2021 24003721 16193998113136 LANJUT MULTIDOSE

66 S-A36BC8A5 1208073112570002 Sarijo Lk LANSIA _ LANSIA 31/12/1957 63 ≥60 Bah Bulian 081397128882 Ya 4/8/2032 CoronaVac 6/8/2021 24003721 16193998113136 LANJUT MULTIDOSE

67 S-C9301B53 1208070107500013 Sartiman Lk LANSIA _ LANSIA 01/07/1950 71 ≥60 Bah Bulian 081260456980 Ya 6/8/2032 CoronaVac 6/8/2021 24003721 16193998113136 LANJUT MULTIDOSE

68 S-01B08061 1208074107520001 Rubiem Pr LANSIA _ LANSIA 01/07/1952 69 ≥60 Bah Bulian 081397128882 Ya 8/8/2032 CoronaVac 6/8/2021 24003721 16193998113136 LANJUT MULTIDOSE

69 S-205F016F 1208070107490007 Gimin Lk LANSIA _ LANSIA 01/07/1949 72 ≥60 Bah Bulian 081397128882 Ya 10/8/2032 CoronaVac 6/8/2021 24003721 16193998113136 LANJUT MULTIDOSE
70 S-3BE55369 1208071408520001 Theresia Sujimah Pr LANSIA _ LANSIA 14/08/1952 69 ≥60 Panduman 081269321953 Ya 12/8/2032 CoronaVac 6/8/2021 24003721 16193998113136 LANJUT MULTIDOSE

71 S-CFA680D5 1208071007570001 Supeno Lk LANSIA _ LANSIA 10/07/1957 64 ≥60 Amborokan Panei Raya 082363241014 Ya 2/8/2033 CoronaVac 6/8/2021 24003721 16193998113136 LANJUT MULTIDOSE

72 S-75405A19 1208074803600001 Rusmini Pr LANSIA _ LANSIA 31/12/1958 62 ≥60 Amborokan Panei Raya 081397128882 Ya 4/8/2033 CoronaVac 6/8/2021 24003721 16193998113136 LANJUT MULTIDOSE

73 S-911594CE 1208075211480003 Resli Damanik Pr LANSIA _ LANSIA 12/11/1948 73 ≥60 Amborokan Panei Raya 081269089869 Ya 6/8/2033 CoronaVac 6/8/2021 24003721 16193998113136 LANJUT MULTIDOSE

74 S-F2628F92 1208074107490002 Olem Saragih Pr LANSIA _ LANSIA 01/07/1949 72 ≥60 Amborokan Panei Raya 081397128882 Ya 8/8/2033 CoronaVac 6/8/2021 24003721 16193998113136 LANJUT MULTIDOSE

75 S-0098A0B1 1208074107360002 Nursiah Purba Pr LANSIA _ LANSIA 01/07/1936 85 ≥60 Amborokan Panei Raya 081397128882 Ya 10/8/2033 CoronaVac 6/8/2021 24003721 16193998324828 LANJUT MULTIDOSE

76 S-222ADD9E 1208074909480001 Tamin Saragih Pr LANSIA _ LANSIA 09/09/1942 79 ≥60 Amborokan Panei Raya 082362306313 Ya 12/8/2033 CoronaVac 6/8/2021 24003721 16193998324828 LANJUT MULTIDOSE

77 S-8D37B82C 1208074504500003 Rodelina Damanik Pr LANSIA _ LANSIA 05/04/1950 71 ≥60 Amborokan Panei Raya 081269489920 Ya 2/8/2034 CoronaVac 6/8/2021 24003721 16193998324828 LANJUT MULTIDOSE

78 S-CF95D190 1208072911570001 Jon Wasner Damanik Lk LANSIA _ LANSIA 29/11/1957 64 ≥60 Amborokan Panei Raya 081269489920 Ya 4/8/2034 CoronaVac 6/8/2021 24003721 16193998324828 LANJUT MULTIDOSE

79 S-B95F7B71 1208074203590003 Tariamin Saragih Pr LANSIA _ LANSIA 02/03/1959 62 ≥60 Amborokan Panei Raya 085362553331 Ya 6/8/2034 CoronaVac 6/8/2021 24003721 16193998324828 LANJUT MULTIDOSE

80 S-51675ABE 120807671160001 Rumina Sinaga Pr LANSIA _ LANSIA 27/11/1960 61 ≥60 Amborokan Panei Raya 081269489920 Ya 8/8/2034 CoronaVac 6/8/2021 24003721 16193998324828 LANJUT MULTIDOSE

81 S-6DA4691B 1208074307570001 Ngatiem Pr LANSIA _ LANSIA 03/07/1957 64 ≥60 Bah Bulian 081397128882 Ya 10/8/2034 CoronaVac 6/8/2021 24003721 16193998324828 LANJUT MULTIDOSE

82 P-PW70MFQ6 1208075704610001 Poniyem Pr LANSIA _ LANSIA 17/04/1961 60 ≥60 Bah Bulian 081397128882 Ya 12/8/2034 CoronaVac 6/8/2021 24003721 16193998324828 LANJUT MULTIDOSE

83 S-3C867D9D 1208070107510004 Syafi i Lk LANSIA _ LANSIA 01/07/1951 70 ≥60 Bah Bulian 081269489920 Ya 2/8/2035 CoronaVac 6/8/2021 24003721 16193998324828 LANJUT MULTIDOSE

84 S-5C230C66 1208071312520001 Sufirman Sinaga Lk LANSIA _ LANSIA 13/12/1952 68 ≥60 Bah Bulian 082167159180 Ya 4/8/2035 CoronaVac 6/8/2021 24003721 16193998324828 LANJUT MULTIDOSE

Keterangan ***Merek Vaksin


* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja Kepesertaan BPJS Diketahui Oleh :
Kelompok Umur: Pekerjaan: BPJS PBI 25 Pekerjaan Puskesmas Sindar Raya
18-30 0 A 0 BPJS Non PBI 4 A 0
31-45 0 B 0 Non Anggota 55 B 0
46-59 0 C 0 C 0
≥ 60 tahun 83 D 0 Total 84
Total 0 E 0 D 0
Total 0 E 0
Pemberian Dosis Total 0
Dosis 1 84 Kriahenta,SKM
Dosis 2 0 NIP. 196906071992032002
Total 84
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : SINDAR RAYA


Jumlah vaksin yang digunakan :
Single dose -
Multidose : 3 (Vial)
Tanggal pelaksanaan : 07 JUNI 2021
Tempat pelaksanaan : Puskesmas Sindar Raya

Kepesertaan BPJS (tulis


Vaksin yang
Nama OPD 'Ya' pada kolom yang Dosis I Dosis 2
Kategori Nama / Keterangan digunakan
(jika Umur sesuai)
Jenis (Nakes, Tanggal Kelompok Tanggal Jenis / (Ditunda / Tidak
No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* melayani (18 sd ≥ 60 Alamat No. Hp
Kelamin Lansia, Lahir Umur BPJS Screening Merek Tanggal Tanggal Diberikan /
instansi/dina tahun) BPJS Non (single dose /
Publik) Non Vaksin *** Pemberian No. Batch No. Serial Pemberian No. Batch No. Serial Lanjut)
s) PBI Anggota multidose)
PBI Vaksinasi Vaksinasi

1 S-4C9333F9 1208075708570002 Lenta Ronim Sinaga Pr LANSIA _ LANSIA 17/08/1957 64 ≥60 Panduman 085277507980 Ya 6/7/2021 Coronavac 6/7/2021 24003721 16194022270032 LANJUT MULTIDOSE

2 P-BZN8DVYI 1208071706610001 Patman Damanik Lk LANSIA _ LANSIA 17/06/1961 60 ≥60 Panduman 081376533884 Ya 6/7/2021 Coronavac 6/7/2021 24003721 16194022270032 LANJUT MULTIDOSE

3 S-5F40D360 1208077112600006 Rupiah Saragih Pr LANSIA _ LANSIA 31/12/1960 60 ≥60 Bah Bulian 081263802405 Ya 6/7/2021 Coronavac 6/7/2021 24003721 16194022270032 LANJUT MULTIDOSE

4 S-DD346CA6 1208074808530001 Minaria Sipayung Pr LANSIA _ LANSIA 08/08/1953 68 ≥60 Panduman 081362492821 Ya 6/7/2021 Coronavac 6/7/2021 24003721 16194022270032 LANJUT MULTIDOSE

5 S-9EEB59BE 1208076106540001 Damentiar Damanik Pr LANSIA _ LANSIA 21/06/1954 67 ≥60 Sindar Raya 081263777930 Ya 6/7/2021 Coronavac 6/7/2021 24003721 16194022270032 LANJUT MULTIDOSE

6 S-CD43A9CA 1208072205520001 Jalima Purba Lk LANSIA _ LANSIA 22/05/1952 69 ≥60 Sindar Raya 081263777930 Ya 6/7/2021 Coronavac 6/7/2021 24003721 16194022270032 LANJUT MULTIDOSE

7 S-B17F7B3B 1208073112390005 Akup Sinaga Pr LANSIA _ LANSIA 31/12/1939 81 ≥60 Sindar Raya 081361226394 Ya 6/7/2021 Coronavac 6/7/2021 24003721 16194022270032 LANJUT MULTIDOSE

8 P-FNOB4VFZ 1208077112600011 Nurlina Simarmata Pr LANSIA _ LANSIA 25/08/1960 61 ≥60 Panduman 081269791336 Ya 6/7/2021 Coronavac 6/7/2021 24003721 16194022270032 LANJUT MULTIDOSE

9 S-0BC85372 1208077112580023 Rusmetiur Melina Sipayung Pr LANSIA _ LANSIA 31/12/1958 62 ≥60 Panduman 085373682905 Ya 6/7/2021 Coronavac 6/7/2021 24003721 16194022270032 LANJUT MULTIDOSE

10 S-D5D07941 1208076701600001 Sarminnaria Purba Pr LANSIA _ LANSIA 27/01/1960 61 ≥60 Panduman 081269791336 Ya 6/7/2021 Coronavac 6/7/2021 24003721 16194022270032 LANJUT MULTIDOSE

11 S-37835C0A 1208077112410007 Sumaranim Pr LANSIA _ LANSIA 21/12/1941 79 ≥60 Panduman 082294677577 Ya 6/7/2021 Coronavac 6/7/2021 24003721 16194022270032 LANJUT MULTIDOSE

12 S-1E61B75C 1208070503480002 Misman KL Lk LANSIA _ LANSIA 05/03/1948 73 ≥60 Amborokan Panei Raya 085370089691 Ya 6/7/2021 Coronavac 6/7/2021 24003721 16194039226624 LANJUT MULTIDOSE

13 S-4777C58E 1208075703530001 Rusmini Pr LANSIA _ LANSIA 17/03/1953 68 ≥60 Panduman 082162103960 Ya 6/7/2021 Coronavac 6/7/2021 24003721 16194039226624 LANJUT MULTIDOSE

14 S-FAC3C338 1208075206530002 Jumiam Pr LANSIA _ LANSIA 12/06/1953 68 ≥60 Amborokan Panei Raya 085370089691 Ya 6/7/2021 Coronavac 6/7/2021 24003721 16194039226624 LANJUT MULTIDOSE

15 S-E8761FEB 1208071205550001 M Yusuf Lk LANSIA _ LANSIA 12/05/1955 66 ≥60 Panduman 081260981781 Ya 6/7/2021 Coronavac 6/7/2021 24003721 16194039226624 LANJUT MULTIDOSE

16 S-ED47001A 1208076712540001 Sinar Pertiwi Saragih Pr LANSIA _ LANSIA 27/12/1952 68 ≥60 Panduman 082364899692 Ya 6/7/2021 Coronavac 6/7/2021 24003721 16194039226624 LANJUT MULTIDOSE

17 S-9F9B60E2 1208076605560001 Sinar Hita Saragih Pr LANSIA _ LANSIA 26/05/1956 65 ≥60 Panduman 081370858051 Ya 6/7/2021 Coronavac 6/7/2021 24003721 16194039226624 LANJUT MULTIDOSE

18 S-16F12035 1208076404600003 Sukariah Purba Pr LANSIA _ LANSIA 24/04/1960 61 ≥60 Panduman 081370308051 Ya 6/7/2021 Coronavac 6/7/2021 24003721 16194039226624 LANJUT MULTIDOSE

19 S-67BD626F 1208076111440002 Naria Purba Pr LANSIA _ LANSIA 21/11/1944 77 ≥60 Sindar Raya 081374044274 Ya 6/7/2021 Coronavac 6/7/2021 24003721 16194039226624 LANJUT MULTIDOSE

20 P-IOBSLLOL 1208072010650002 Sukman Damanik Lk LANSIA _ LANSIA 20/10/1952 69 ≥60 Panduman 082361684948 Ya 6/7/2021 Coronavac 6/7/2021 24003721 16194039226624 LANJUT MULTIDOSE

21 S-EFC0D0BE 1208074701570002 Mersianna Saragih Pr LANSIA _ LANSIA 07/01/1957 64 ≥60 Sindar Raya 081375906732 Ya 6/7/2021 Coronavac 6/7/2021 24003721 16194039226624 LANJUT MULTIDOSE

22 S-3E3FEB82 1208071509600001 Mulianton Saaragih Lk LANSIA _ LANSIA 15/09/1960 61 ≥60 Sambosar Raya 085261653503 Ya 6/7/2021 Coronavac 6/7/2021 24003721 16194039226624 LANJUT MULTIDOSE

23 S-401C653F 1208070901590001 Jan Berninson Saragih Lk LANSIA _ LANSIA 09/01/1959 62 ≥60 Panduman 082364899692 Ya 6/7/2021 Coronavac 6/7/2021 24003721 16194039217420 LANJUT MULTIDOSE

24 S-3F206F94 1208071812450001 Jan Hotman Purba Pr LANSIA _ LANSIA 18/12/1945 75 ≥60 Sindar Raya 081262093657 Ya 6/7/2021 Coronavac 6/7/2021 24003721 16194039217420 LANJUT MULTIDOSE

25 S-0716F97A 1208076005500002 Damerlina Damanik Pr LANSIA _ LANSIA 20/05/1950 71 ≥60 Sindar Raya 081262093657 Ya 6/7/2021 Coronavac 6/7/2021 24003721 16194039217420 LANJUT MULTIDOSE

26 S-C2EF6A8E 1208077112480007 Tinnaria Damanik Pr LANSIA _ LANSIA 31/12/1950 70 ≥60 Panduman 082164733077 Ya 6/7/2021 Coronavac 6/7/2021 24003721 16194039217420 LANJUT MULTIDOSE

27 S-3ECD1B94 1208076505590003 Maimunah Silalahi Pr LANSIA _ LANSIA 25/05/1959 62 ≥60 Bah Bulian 082282127899 Ya 6/7/2021 Coronavac 6/7/2021 24003721 16194039217420 LANJUT MULTIDOSE

28 S-6E9D4467 1208071408370001 Pairin Lk LANSIA _ LANSIA 14/08/1937 84 ≥60 Sindar Raya 081375879512 Ya 6/7/2021 Coronavac 6/7/2021 24003721 16194039217420 LANJUT MULTIDOSE

29 S-B52E7308 1208070807520001 Sukarman Lk LANSIA _ LANSIA 12/08/1955 66 ≥60 Pulibuah 081269181010 Ya 6/7/2021 Coronavac 6/7/2021 24003721 16194039217420 LANJUT MULTIDOSE
30 W-80271238 1222014712850001 DESMAIDO WILEN SARAGIH Pr Pendidik _ PUBLIK 07/12/1985 35 31-45 Durian Banggal 085360361214 Ya 5/10/2021 Coronavac 24002321 16166606506005 6/7/2021 24003721 16194039217420 SELESAI MULTIDOSE

Keterangan ***Merek Vaksin


* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja Kepesertaan BPJS Diketahui Oleh :
Kelompok Umur: Pekerjaan: BPJS PBI 17 Pekerjaan Puskesmas Sindar Raya
18-30 0 A 0 BPJS Non PBI 8 A 0
31-45 1 B 0 Non Anggota 5 B 0
46-59 0 C 0 C 0
≥ 60 tahun 28 D 0 Total 30
Total 29 E 0 D 0
Total 0 E 0
Pemberian Dosis Total 0
Dosis 1 29 Kriahenta,SKM
Dosis 2 1 NIP. 196906071992032002
Total 30
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : SINDAR RAYA


Jumlah vaksin yang digunakan :
Single dose -
Multidose : 7 (Vial)
Tanggal pelaksanaan : 04 JUNI 2021
Tempat pelaksanaan : Puskesmas Sindar Raya

Kepesertaan BPJS (tulis


Vaksin yang
Nama OPD 'Ya' pada kolom yang Dosis I Dosis 2
Nama / Keterangan digunakan
(jika Kategori(Nak Umur sesuai)
Jenis Tanggal Kelompok Tanggal Jenis / (Ditunda / Tidak
No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* melayani es,Lansia,Pu (18 sd ≥ 60 Alamat No. Hp
Kelamin Lahir Umur BPJS Screening Merek Tanggal Tanggal Diberikan /
instansi/dina blik) tahun) BPJS Non (single dose /
Non Vaksin *** Pemberian No. Batch No. Serial Pemberian No. Batch No. Serial Lanjut)
s) PBI Anggota multidose)
PBI Vaksinasi Vaksinasi

1 S-121F11B5 1208074506540001 Tumiati Pr LANSIA _ LANSIA 05/06/1954 67 ≥60 Bah Bulian 085359966912 Ya 6/4/2021 A 6/4/2021 24003721 16194022066312 LANJUT MULTIDOSE

2 S-8C038F7D 1208072108560001 Suyatman Lk LANSIA _ LANSIA 21/08/1956 65 ≥60 Bah Bulian 082370759333 Ya 6/4/2021 A 6/4/2021 24003721 16194022066312 LANJUT MULTIDOSE

3 P-NIO7IKTJ 1208077112650015 Rosliani Purba Pr LANSIA _ LANSIA 31/12/1965 55 46-59 Bah Bulian 082134217803 Ya 6/4/2021 A 6/4/2021 24003721 16194022066312 LANJUT MULTIDOSE

4 S-1BA930BE 1208075006600001 Siti Hadijah Pr LANSIA _ LANSIA 10/06/1960 61 ≥60 Bangun Raya 081360616937 Ya 6/4/2021 A 6/4/2021 24003721 16194022066312 LANJUT MULTIDOSE

5 S-6B4190EA 1208070610580001 Diaman Girsang Lk LANSIA _ LANSIA 06/10/1958 63 ≥60 Sindar Raya 081396894351 Ya 6/4/2021 A 6/4/2021 24003721 16194022066312 LANJUT MULTIDOSE

6 S-9EEBD487 1208072211530001 Mudahaman Purba Lk LANSIA _ LANSIA 22/11/1953 68 ≥60 Bangun Raya 081260139771 Ya 6/4/2021 A 6/4/2021 24003721 16194022066312 LANJUT MULTIDOSE

7 S-5C024BA0 1208075907600001 Asmariah Saragih Pr LANSIA _ LANSIA 19/07/1960 61 ≥60 Bangun Raya 081260139771 Ya 6/4/2021 A 6/4/2021 24003721 16194022066312 LANJUT MULTIDOSE

8 S-B4E6FC7E 1208077112600016 Rosmini Purba Pr LANSIA _ LANSIA 31/12/1960 60 ≥60 Sindar Raya 085262271915 Ya 6/4/2021 A 6/4/2021 24003721 16194022066312 LANJUT MULTIDOSE

9 S-7D479820 1208074107410004 Mintarinim Sinaga Pr LANSIA _ LANSIA 01/07/1941 80 ≥60 Durian Banggal 083836458684 Ya 6/4/2021 A 6/4/2021 24003721 16194022066312 LANJUT MULTIDOSE

10 S-C82087D9 1208076010590001 Nurli Saragih Pr LANSIA _ LANSIA 20/10/1959 62 ≥60 Sambosar Raya 082273266875 Ya 6/4/2021 A 6/4/2021 24003721 16194022066312 LANJUT MULTIDOSE

11 S-BB2B4D65 1208074710510001 Restioma Sinaga Pr LANSIA _ LANSIA 07/10/1951 70 ≥60 Sindar Raya 081370402704 Ya 6/4/2021 A 6/4/2021 24003721 16194022066000 LANJUT MULTIDOSE

12 S-EA7017E1 1208077112520024 Hotna Saragih Pr LANSIA _ LANSIA 31/12/1952 68 ≥60 Sindar Raya 081370402704 Ya 6/4/2021 A 6/4/2021 24003721 16194022066000 LANJUT MULTIDOSE

13 S-19607B76 1208076401510001 Asmah Sinaga Pr LANSIA _ LANSIA 24/01/1951 70 ≥60 Amborokan Panei Raya 081397128882 Ya 6/4/2021 A 6/4/2021 24003721 16194022066000 LANJUT MULTIDOSE

14 Y-000007K5 1208075106420001 Ester Manullang Pr LANSIA _ LANSIA 11/06/1942 79 ≥60 Bangun Raya 081370020345 Ya 6/4/2021 A 6/4/2021 24003721 16194022066000 LANJUT MULTIDOSE

15 S-6E8D4924 1208071707600001 Rajinta Saragih Lk LANSIA _ LANSIA 17/07/1960 61 ≥60 Durian Banggal 085207926748 Ya 6/4/2021 A 6/4/2021 24003721 16194022066000 LANJUT MULTIDOSE

16 S-AE747F36 1208075205530001 Kasmaria Simbolon Pr LANSIA _ LANSIA 12/05/1953 68 ≥60 Sambosar Raya 081376851768 Ya 6/4/2021 A 6/4/2021 24003721 16194022066000 LANJUT MULTIDOSE

17 S-02A845E2 1208076306600001 Ermi Simarmata Pr LANSIA _ LANSIA 23/06/1960 61 ≥60 Durian Banggal 085261218431 Ya 6/4/2021 A 6/4/2021 24003721 16194022066000 LANJUT MULTIDOSE

18 S-ECFCE880 1208075010490001 Adelina Manik Pr LANSIA _ LANSIA 10/10/1949 72 ≥60 Sambosar Raya 081375599404 Ya 6/4/2021 A 6/4/2021 24003721 16194022066000 LANJUT MULTIDOSE

19 S-98AE30BD 1208074107340003 Bunganim Damanik Pr LANSIA _ LANSIA 01/07/1934 87 ≥60 Sindar Raya 081375890698 Ya 6/4/2021 A 6/4/2021 24003721 16194022066000 LANJUT MULTIDOSE

20 S-DEF6CA67 1208077112380009 Mastinam Sianturi Pr LANSIA _ LANSIA 31/12/1952 68 ≥60 Sambosar Raya 081263904592 Ya 6/4/2021 A 6/4/2021 24003721 16194022066000 LANJUT MULTIDOSE

21 S-ABA8003E 1208074107600014 Joniarta Saragih Pr LANSIA _ LANSIA 01/07/1960 61 ≥60 Gunung Datas 081370402704 Ya 6/4/2021 A 6/4/2021 24003721 16194022066780 LANJUT MULTIDOSE

22 S-7F111D7E 1208077112550012 Relina Saragih Pr LANSIA _ LANSIA 31/12/1955 65 ≥60 Sambosar Raya 085214139152 Ya 6/4/2021 A 6/4/2021 24003721 16194022066780 LANJUT MULTIDOSE

23 S-E02A0175 1208077012580003 Fatimah Saragih Pr LANSIA _ LANSIA 30/12/1958 62 ≥60 Amborokan Panei Raya 082370948889 Ya 6/4/2021 A 6/4/2021 24003721 16194022066780 LANJUT MULTIDOSE

24 S-92E18E42 1208072507570001 Asen Sinaga Lk LANSIA _ LANSIA 25/07/1957 64 ≥60 Sambosar Raya 081262161427 Ya 6/4/2021 A 6/4/2021 24003721 16194022066780 LANJUT MULTIDOSE

25 S-29AC7715 1208074507580001 Mesiam Pr LANSIA _ LANSIA 05/07/1958 63 ≥60 Amborokan Panei Raya 081361226180 Ya 6/4/2021 A 6/4/2021 24003721 16194022066780 LANJUT MULTIDOSE

26 S-2EB8DE0F 1208076104590001 Linneria Saragih Pr LANSIA _ LANSIA 21/04/1959 62 ≥60 Panduman 081397204386 Ya 6/4/2021 A 6/4/2021 24003721 16194022066780 LANJUT MULTIDOSE

27 S-3EA64A27 1208074411570002 Merlianna Damanik Pr LANSIA _ LANSIA 04/11/1957 64 ≥60 Panduman 082256822890 Ya 6/4/2021 A 6/4/2021 24003721 16194022066780 LANJUT MULTIDOSE

28 S-6E26C2F5 1208076012450001 Atini Damanik Pr LANSIA _ LANSIA 20/12/1945 75 ≥60 Sambosar Raya 082363650372 Ya 6/4/2021 A 6/4/2021 24003721 16194022066780 LANJUT MULTIDOSE

29 S-D47BC7BA 1208071208550001 Dame Simangunsong Pr LANSIA _ LANSIA 12/08/1955 66 ≥60 Durian Banggal 081397128882 Ya 6/4/2021 A 6/4/2021 24003721 16194022066780 LANJUT MULTIDOSE
30 P-FFV51UER 1207265312610001 Nurhaida Siahaan Pr LANSIA _ LANSIA 13/12/1961 59 46-59 Sindar Raya 085275244024 Ya 6/4/2021 A 6/4/2021 24003721 16194022066780 LANJUT MULTIDOSE

31 P-NONDXFWE 1208070107650001 Bidin Lk LANSIA _ LANSIA 24/01/1956 65 ≥60 Bah Bulian 082304055870 Ya 6/4/2021 A 6/4/2021 24003721 16194022065844 LANJUT MULTIDOSE

32 S-64D809C1 1208071802570001 Pidarina Saragih Pr LANSIA _ LANSIA 18/02/1957 64 ≥60 Sindar Raya 081265608692 Ya 6/4/2021 A 6/4/2021 24003721 16194022065844 LANJUT MULTIDOSE

33 S-63882841 1208072202560001 Jibinson Purba Lk LANSIA _ LANSIA 22/02/1956 65 ≥60 Sindar Raya 081370735119 Ya 6/4/2021 A 6/4/2021 24003721 16194022065844 LANJUT MULTIDOSE

34 S-4CE58C1C 1208076109580001 Mahdalena Saragih Pr LANSIA _ LANSIA 21/09/1958 63 ≥60 Sindar Raya 081370735119 Ya 6/4/2021 A 6/4/2021 24003721 16194022065844 LANJUT MULTIDOSE

35 S-99C0691A 1208072008470001 Jadiaman Saragih Lk LANSIA _ LANSIA 20/08/1947 74 ≥60 Panduman 082167255164 Ya 6/4/2021 A 6/4/2021 24003721 16194022065844 LANJUT MULTIDOSE

36 S-DD858BDD 1208071805390001 Buyung Haloho Lk LANSIA _ LANSIA 18/05/1939 82 ≥60 Sambosar Raya 085260902903 Ya 6/4/2021 A 6/4/2021 24003721 16194022065844 LANJUT MULTIDOSE

37 S-7EFE9644 1208077112450003 Eslina Saragih Pr LANSIA _ LANSIA 31/12/1945 75 ≥60 Durian Banggal 082160022458 Ya 6/4/2021 A 6/4/2021 24003721 16194022065844 LANJUT MULTIDOSE

38 S-33F2D17C 1208076811600001 Kastina Sinaga Pr LANSIA _ LANSIA 28/11/1960 61 ≥60 Sindar Raya 085260534911 Ya 6/4/2021 A 6/4/2021 24003721 16194022065844 LANJUT MULTIDOSE

39 S-59FA987A 1208077112450007 Sarianim Sinaga Pr LANSIA _ LANSIA 31/12/1945 75 ≥60 Sambosar Raya 085260902903 Ya 6/4/2021 A 6/4/2021 24003721 16194022065844 LANJUT MULTIDOSE

40 S-06B1F6E4 1208295111570001 Marinim Damanik Pr LANSIA _ LANSIA 11/11/1957 64 ≥60 Bangun Raya 081264630524 Ya 6/4/2021 A 6/4/2021 24003721 16194022065844 LANJUT MULTIDOSE

41 S-2CB5D55D 1208077112590010 Sumainta Saragih Pr LANSIA _ LANSIA 31/12/1959 61 ≥60 Gunung Datas 082167730865 Ya 6/4/2021 A 6/4/2021 24003721 16194022065844 LANJUT MULTIDOSE

42 S-663B4272 1208071212460001 Bisara Damanik Lk LANSIA _ LANSIA 12/12/1946 74 ≥60 Sambosar Raya 081362603537 Ya 6/4/2021 A 6/4/2021 24003721 16194022064908 LANJUT MULTIDOSE

43 S-6FB64F3D 1208075010520001 Minerlina Saragih Pr LANSIA _ LANSIA 10/10/1952 69 ≥60 Sambosar Raya 081362603537 Ya 6/4/2021 A 6/4/2021 24003721 16194022064908 LANJUT MULTIDOSE

44 S-FFA8D680 1208072412550001 Suntiman Saragih Lk LANSIA _ LANSIA 24/12/1955 65 ≥60 Pulibuah 085358801210 Ya 6/4/2021 A 6/4/2021 24003721 16194022064908 LANJUT MULTIDOSE

45 S-2E4D695B 1208076802560001 Lasianna Saragih Pr LANSIA _ LANSIA 28/02/1956 65 ≥60 Sambosar Raya 081375382609 Ya 6/4/2021 A 6/4/2021 24003721 16194022064908 LANJUT MULTIDOSE

46 S-228019A6 1208071512560001 Berlinson Damanik Lk LANSIA _ LANSIA 15/12/1956 64 ≥60 Sambosar Raya 085214139152 Ya 6/4/2021 A 6/4/2021 24003721 16194022064908 LANJUT MULTIDOSE

47 S-F103560B 1208077112570008 Jenah Purba Pr LANSIA _ LANSIA 31/12/1957 63 ≥60 Amborokan Panei Raya 081362083162 Ya 6/4/2021 A 6/4/2021 24003721 16194022064908 LANJUT MULTIDOSE

48 S-10C3B348 1208075111520001 Rosminah Saragih Pr LANSIA _ LANSIA 11/11/1952 69 ≥60 Durian Banggal 082163319597 Ya 6/4/2021 A 6/4/2021 24003721 16194022064908 LANJUT MULTIDOSE

49 S-DAB73251 1208075010520002 Rasinim Saragih Pr LANSIA _ LANSIA 10/10/1952 69 ≥60 Pulibuah 081396037436 Ya 6/4/2021 A 6/4/2021 24003721 16194022064908 LANJUT MULTIDOSE

50 S-CEDCD8F0 1208077112430004 Aminah Sipayung Pr LANSIA _ LANSIA 31/12/1943 77 ≥60 Amborokan Panei Raya 081263864449 Ya 6/4/2021 A 6/4/2021 24003721 16194022064908 LANJUT MULTIDOSE

51 S-FE745D61 1208076007550001 Punia Sarinah Sitohang Pr LANSIA _ LANSIA 20/07/1955 66 ≥60 Sambosar Raya 081361124892 Ya 6/4/2021 A 6/4/2021 24003721 16194022064908 LANJUT MULTIDOSE

52 S-158D2FB3 1208075104520001 Rasianna Purba Pr LANSIA _ LANSIA 11/04/1952 69 ≥60 Durian Banggal 082163319597 Ya 6/4/2021 A 6/4/2021 24003721 16194022064908 LANJUT MULTIDOSE

53 S-9EDC266B 1208071608560001 Ikran Purba Lk LANSIA _ LANSIA 16/08/1956 65 ≥60 Sindar Raya 08126519654 Ya 6/4/2021 A 6/4/2021 24003721 16194022066624 LANJUT MULTIDOSE

54 S-F4126BCF 1208074509620001 Lisbet Nainggolan Pr LANSIA _ LANSIA 05/09/1962 59 46-59 Sindar Raya 08116200962 Ya 6/4/2021 A 6/4/2021 24003721 16194022066624 LANJUT MULTIDOSE

55 S-2AA7752F 1208077112540009 Yatmi Pr LANSIA _ LANSIA 31/12/1954 66 ≥60 Bah Bulian 082288432129 Ya 6/4/2021 A 6/4/2021 24003721 16194022066624 LANJUT MULTIDOSE

56 S-E6A61C50 1208074401540001 Minnaria Haloho Pr LANSIA _ LANSIA 04/01/1954 67 ≥60 Sindar Raya 081376630995 Ya 6/4/2021 A 6/4/2021 24003721 16194022066624 LANJUT MULTIDOSE

57 S-4904A5EF 1208072506520001 Eliasim Damanik Lk LANSIA _ LANSIA 04/04/1944 77 ≥60 Sindar Raya 082166741347 Ya 6/4/2021 A 6/4/2021 24003721 16194022066624 LANJUT MULTIDOSE

58 S-09E3A472 1208075212550003 Gemi Pr LANSIA _ LANSIA 12/12/1955 65 ≥60 Bah Bulian 081362588559 Ya 6/4/2021 A 6/4/2021 24003721 16194022066624 LANJUT MULTIDOSE

59 S-E0D54EB3 1208071505420001 Jalamin Saragih Lk LANSIA _ LANSIA 15/05/1942 79 ≥60 Banu Raya 081260840807 Ya 6/4/2021 A 6/4/2021 24003721 16194022066624 LANJUT MULTIDOSE

60 S-B62C8301 1208071205410001 Jamisten Saragih Lk LANSIA _ LANSIA 12/05/1941 80 ≥60 Banu Raya 081260840807 Ya 6/4/2021 A 6/4/2021 24003721 16194022066624 LANJUT MULTIDOSE

61 S-EF0B581C 1208070107510001 Subur Lk LANSIA _ LANSIA 01/07/1951 70 ≥60 Bah Bulian 085359966912 Ya 6/4/2021 A 6/4/2021 24003721 16194022066624 LANJUT MULTIDOSE

62 S-F77AE587 1208071405470001 Domina Marionna Purba Pr LANSIA _ LANSIA 14/05/1947 74 ≥60 Panduman 081274480778 Ya 6/4/2021 A 6/4/2021 24003721 16194022066624 LANJUT MULTIDOSE

63 S-F2E39098 1208074304540001 Rosmariani Hutabarat Pr LANSIA _ LANSIA 03/04/1954 67 ≥60 Sindar Raya 081269489920 Ya 6/4/2021 A 6/4/2021 24003721 16194022066624 LANJUT MULTIDOSE

64 S-959FD13B 1208075502550001 Siti Buntari Pr LANSIA _ LANSIA 15/02/1955 66 ≥60 Bah Bulian 081328423087 Ya 6/4/2021 A 6/4/2021 24003721 16194022066936 LANJUT MULTIDOSE

65 S-C92A3C81 1208076109510001 Horannim Sinaga Pr LANSIA _ LANSIA 21/09/1951 70 ≥60 Sindar Raya 081376334166 Ya 6/4/2021 A 6/4/2021 24003721 16194022066936 LANJUT MULTIDOSE

66 S-1134F414 1208074704520001 Siti Aminah Pr LANSIA _ LANSIA 07/04/1952 69 ≥60 Sindar Raya 085260970030 Ya 6/4/2021 A 6/4/2021 24003721 16194022066936 LANJUT MULTIDOSE

67 S-D50C0B94 1208073112580019 Mhd Nurdin Purba Lk LANSIA _ LANSIA 31/12/1958 62 ≥60 Sindar Raya 085260970030 Ya 6/4/2021 A 6/4/2021 24003721 16194022066936 LANJUT MULTIDOSE

68 S-58059706 1208072111580001 Surdin Saragih Lk LANSIA _ LANSIA 21/11/1958 63 ≥60 Sindar Raya 081375718648 Ya 6/4/2021 A 6/4/2021 24003721 16194022066936 LANJUT MULTIDOSE

69 S-AEE4FF57 1208070107620003 Kalpianjur Sinaga Lk LANSIA _ LANSIA 16/11/1962 59 46-59 Sindar Raya 081260047385 Ya 6/4/2021 A 6/4/2021 24003721 16194022066936 LANJUT MULTIDOSE
70 S-7BFE09AA 1208075003560001 Murniwati Simanjuntak Pr LANSIA _ LANSIA 10/03/1956 65 ≥60 Sindar Raya 081260047385 Ya 6/4/2021 A 6/4/2021 24003721 16194022066936 LANJUT MULTIDOSE

71 S-3D7A30B8 1208074510470001 Rosmainim Purba Pr LANSIA _ LANSIA 05/10/1947 74 ≥60 Sindar Raya 082165548188 Ya 6/4/2021 A 6/4/2021 24003721 16194022066936 LANJUT MULTIDOSE

72 1.02610/2003/017/SM/98 Sarinah Haloho Pr LANSIA _ LANSIA 31/12/1937 83 ≥60 Sindar Raya Ya 6/4/2021 A 6/4/2021 24003721 16194022066936 LANJUT MULTIDOSE

73 P-NVPNGF6T 1208075111620001 Nurmiah Damanik Pr LANSIA _ LANSIA 11/11/1962 59 46-59 Amborokan Panei Raya 082167255165 Ya 6/4/2021 A 6/4/2021 24003721 16194022066936 LANJUT MULTIDOSE

74 P-NWMK57JW 1208072909610001 Jamerison Saragih Lk LANSIA _ LANSIA 29/09/1961 60 ≥60 Amborokan Panei Raya 085215905762 Ya 6/4/2021 A 6/4/2021 24003721 16194022066936 LANJUT MULTIDOSE

Keterangan ***Merek Vaksin


* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja Kepesertaan BPJS Diketahui Oleh :
Kelompok Umur: Pekerjaan: BPJS PBI 37 Pekerjaan Puskesmas Sindar Raya
18-30 0 A 0 BPJS Non PBI 6 A 0
31-45 0 B 0 Non Anggota 31 B 0
46-59 5 C 0 C 0
≥ 60 tahun 68 D 0 Total 74
Total 5 E 0 D 0
Total 0 E 0
Pemberian Dosis Total 0
Dosis 1 74 Kriahenta,SKM
Dosis 2 0 NIP. 196906071992032002
Total 74
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : SINDAR RAYA


Jumlah vaksin yang digunakan :
Single dose : -
Multidose : 3 (vial)
Tanggal pelaksanaan : 25 Mei 2021
Tempat pelaksanaan : Puskesmas Sindar Raya

Kepesertaan BPJS (tulis


Vaksin yang
Nama OPD 'Ya' pada kolom yang Dosis I Dosis 2 Keterangan
Nama / digunakan
(jika Kategori(Nake Umur sesuai) (Ditunda/Tida
Jenis Tanggal Kelompok Tanggal Jenis /
No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* melayani s,Lansia,Publi (18 sd ≥ 60 Alamat No. Hp k
Kelamin Lahir Umur BPJS Non Screening Merek Tanggal Tanggal
instansi/dina k) tahun) BPJS Diberikan/Lanj (single
Non Anggot Vaksin*** Pemberian No. Batch No. Serial Pemberian No. Batch No. Serial
s) PBI ut) dose/multidose)
PBI a Vaksinasi Vaksinasi

1 Q-2512FEF8 1208075912710001 Nurliah Pr PKK _ PUBLIK 19/12/1971 49 46-59 Durian Banggal 082286387274 Ya 4/27/2021 A 24001221 16131172130651 5/25/2021 24002721 16174164170556 SELESAI MULTIDOSE

2 Q-A8DEE8D4 1208276003970001 Sentauli Purba Pr Pendidik _ PUBLIK 20/03/1997 24 18-30 Silou Kahean 082363656870 Ya 4/27/2021 A 24001221 16131172130651 5/25/2021 24002721 16174164170556 SELESAI MULTIDOSE

3 W-1437FA13 1272025309890001 Ira Hayati Nasution Pr Pendidik _ PUBLIK 24/09/1989 32 31-45 Panei Tongah 085360891435 Ya 4/27/2021 A 24001221 16131172130651 5/25/2021 24002721 16174164170556 SELESAI MULTIDOSE

4 W-01F30D38 1272015701740005 Santy Hotmaida Saragih Pr Pendidik _ PUBLIK 17/01/1974 47 46-59 Pematang Siantar 081361499938 Ya 4/27/2021 A 24001221 16131172130651 5/25/2021 24002721 16174164170556 SELESAI MULTIDOSE

5 W-049B2791 1219016605860002 E.M.Elfridanzen Simangunsong Pr Pendidik _ PUBLIK 26/05/1986 35 31-45 Pematang Sidamanik 082367447526 Ya 4/27/2021 A 24001221 16131172130651 5/25/2021 24002721 16174164170556 SELESAI MULTIDOSE

6 Q-696045E3 1208073004980001 Muhammad Arifin Nasution Lk Pendidik _ PUBLIK 30/04/1998 23 18-30 Sindar Raya 082361009936 Ya 4/27/2021 A 24001221 16131172130651 5/25/2021 24002721 16174164170556 SELESAI MULTIDOSE

7 Q-915E9453 1208070410800001 Dedi Parulian Saragih Lk Pendidik _ PUBLIK 04/11/1980 41 31-45 Marubun Siboras 085359141495 Ya 4/27/2021 A 24001221 16131172130651 5/25/2021 24002721 16174164170556 SELESAI MULTIDOSE

8 Z-5561FCDF 1208075801710001 Ade Masdelina Saragih Pr Pendidik _ PUBLIK 18/01/1971 50 46-59 Bangun Raya Huluan 082364643958 Ya 4/27/2021 A 24001221 16131172130651 5/25/2021 24002721 16174164170556 SELESAI MULTIDOSE

9 Q-D382BACB 1208075008630001 Sermi Purba Pr PKK _ PUBLIK 10/08/1963 58 46-59 Bangun Raya 081398441478 Ya 4/26/2021 A 24001221 16131172131587 5/25/2021 24002721 16174164170556 SELESAI MULTIDOSE

10 Q-8A0A7A21 1208070302770002 Zulkifron Jan Briner Damanik Lk Pendidik _ PUBLIK 03/02/1977 44 31-45 Sindar Raya 081361587121 Ya 4/19/2021 A 24001221 16131126015951 5/25/2021 24002721 16174164170556 SELESAI MULTIDOSE

11 S-400B002A 1208075108590001 Villeria Saragih Pr LANSIA _ LANSIA 11/08/1959 62 ≥60 Bangun Raya 081375358053 Ya 5/25/2021 A 5/25/2021 24002721 16174164174456 LANJUT MULTIDOSE

12 S-6BF77045 1208077010480001 Selina Purba Pr LANSIA _ LANSIA 01/01/1951 70 ≥60 Bangun Raya 081260662667 Ya 5/25/2021 A 5/25/2021 24002721 16174164174456 LANJUT MULTIDOSE

13 S-623F7467 1208075407560001 Nuriah Saragih Pr LANSIA _ LANSIA 11/04/1956 65 ≥60 Bangun Raya 082285816557 Ya 5/25/2021 A 5/25/2021 24002721 16174164174456 LANJUT MULTIDOSE

14 S-63E5987D 1208075210600001 Sellimah Purba Pr LANSIA _ LANSIA 12/10/1960 61 ≥60 Sambosar Raya 082162938476 Ya 5/25/2021 A 5/25/2021 24002721 16174164174456 LANJUT MULTIDOSE

15 P-IDDNJH08 1208075803570001 Bestiorina Purba Pr LANSIA _ LANSIA 18/03/1957 64 ≥60 Sambosar Raya 08126414165 Ya 5/25/2021 A 5/25/2021 24002721 16174164174456 LANJUT MULTIDOSE

16 S-D2CB8271 1208076801580001 Juida Purba Pr LANSIA _ LANSIA 28/01/1958 63 ≥60 Sambosar Raya 081375488187 Ya 5/25/2021 A 5/25/2021 24002721 16174164174456 LANJUT MULTIDOSE

17 S-09B4D1A1 1208076808540001 Elfrida Purba Pr LANSIA _ LANSIA 28/08/1954 67 ≥60 Sambosar Raya 081260613463 Ya 5/25/2021 A 5/25/2021 24002721 16174164174456 LANJUT MULTIDOSE

18 S-B48E2B08 1208074905410001 Saut Manik Lk LANSIA _ LANSIA 09/05/1941 80 ≥60 Sindar Raya 081375362856 Ya 5/25/2021 A 5/25/2021 24002721 16174164174456 LANJUT MULTIDOSE

19 P-IEZITE65 1208076609620001 Lortina Saragih Pr LANSIA _ LANSIA 26/09/1962 59 46-59 Sambosar Raya 082168322701 Ya 5/25/2021 A 5/25/2021 24002721 16174164174456 LANJUT MULTIDOSE

20 S-68856E0B 1208077103550001 Nurmalina Sinaga Pr LANSIA _ LANSIA 31/03/1955 66 ≥60 Sambosar Raya 082273881696 Ya 5/25/2021 A 5/25/2021 24002721 16174164174456 LANJUT MULTIDOSE

21 D-IHW4YJ56 1222035604630002 Roselina Saragih Pr LANSIA _ LANSIA 16/04/1963 58 46-59 Sambosar Raya 081262474630 Ya 5/25/2021 A 5/25/2021 24002721 16174164174456 LANJUT MULTIDOSE

22 P-IK3QJPAX 1208071202610001 Jan Peri Saragih Lk LANSIA _ LANSIA 12/02/1961 60 ≥60 Durian Banggal 082370767850 Ya 5/25/2021 A 5/25/2021 24002721 16174164164472 LANJUT MULTIDOSE

23 S-688D68C2 1208074110600001 Kanneria Purba Pr LANSIA _ LANSIA 01/10/1960 61 ≥60 Durian Banggal 081264124254 Ya 5/25/2021 A 5/25/2021 24002721 16174164164472 LANJUT MULTIDOSE

24 S-BEBBCCF1 1208075404470001 Rosnah Saragih Pr LANSIA _ LANSIA 14/04/1947 74 ≥60 Sindar Raya 082361460873 Ya 5/25/2021 A 5/25/2021 24002721 16174164164472 LANJUT MULTIDOSE

25 S-719A4BDA 1208075511710002 Rusmina Sraagih Pr Pendidik _ PUBLIK 15/11/1971 50 46-59 Sambosar Raya 082165067345 Ya 5/25/2021 A 5/25/2021 24002721 16174164164472 LANJUT MULTIDOSE

26 S-CE15A704 1208072112480001 Maju Siregar Lk LANSIA _ LANSIA 21/12/1948 72 ≥60 Sambosar Raya 082167814847 Ya 5/25/2021 A 5/25/2021 24002721 16174164164472 LANJUT MULTIDOSE

27 S-F2906B76 1208075212520001 Basaria Purba Pr LANSIA _ LANSIA 18/11/1951 70 ≥60 Sambosar Raya 082167814847 Ya 5/25/2021 A 5/25/2021 24002721 16174164164472 LANJUT MULTIDOSE
28 S-57A80B45 1208070902660001 Emsar Jalasman Saragih Lk Pendidik _ PUBLIK 09/02/1966 55 46-59 Amborokan Panei Raya 081361619060 Ya 5/25/2021 A 5/25/2021 24002721 16174164164472 LANJUT MULTIDOSE

29 S-F0833220 1208072111580002 Liden Saragih Lk LANSIA _ LANSIA 21/11/1958 63 ≥60 Sambosar Raya 082166662505 Ya 5/25/2021 A 5/25/2021 24002721 16174164164472 LANJUT MULTIDOSE

30 P-J3KAG5PU 1208072411910001 Novri Wardy Purba Lk BUMN _ PUBLIK 24/11/1991 30 18-30 Tebing Tinggi 081260190930 Ya 5/25/2021 A 5/25/2021 24002721 16174164164472 LANJUT MULTIDOSE

31 S-AD51E77A 1208076808550001 Kasmiati Pr LANSIA _ LANSIA 28/08/1955 66 ≥60 Pamatang Raya 081263880612 Ya 5/25/2021 A 5/25/2021 24002721 16174164164472 LANJUT MULTIDOSE

32 Y-000007JN 1208070508520001 Esman Damanik Lk LANSIA _ LANSIA 05/08/1952 69 ≥60 Pamatang Raya 081263880612 Ya 5/25/2021 A 5/25/2021 24002721 16174164164472 LANJUT MULTIDOSE

Keterangan ***Merek Vaksin


* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS Pekerjaan


18-30 3 BPJS PBI 22 A 0
31-45 4 BPJS Non PBI 8 B 0
46-59 8 Non Anggota 2 C 0
≥ 60 tahun 17
Total 32 Total 32 D 0
E 0
Total 0
Pekerjaan: Pemberian Dosis
A 0 Dosis 1 22
B 0 Dosis 2 10 Diketahui Oleh :
C 0 Total 32 Puskesmas Sindar Raya
D 0
E 0
Total 0

Kriahenta,SKM
NIP. 196906071992032003
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : SINDAR RAYA


Jumlah vaksin yang digunakan :
Single dose : -
Multidose : 3 (vial)
Tanggal pelaksanaan : 24 Mei 2021
Tempat pelaksanaan : Puskesmas Sindar Raya

Kepesertaan BPJS (tulis


Vaksin yang
Nama OPD 'Ya' pada kolom yang Dosis I Dosis 2 Keterangan digunakan
(jika Kategori(Nake Umur sesuai) Nama/Jenis/ (Ditunda /
Jenis Tanggal Kelompok Tanggal
No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* melayani s,Lansia,Publi (18 sd ≥ 60 Alamat No. Hp Merek Tidak
Kelamin Lahir Umur BPJS Non Screening Tanggal Tanggal
instansi/dina k) tahun) BPJS Vaksin*** No. Diberikan / (single dose /
Non Anggot Pemberian No. Serial Pemberian No. Batch No. Serial
s) PBI Batch Lanjut) multidose)
PBI a Vaksinasi Vaksinasi

1 W-714992AB 1208070204700001 Jamahalim Purba Lk Sekdes _ PUBLIK 02/04/1970 51 46-59 Sambosar Raya 081375083901 Ya 4/26/2021 A 24001221 16131172132679 5/24/2021 24002721 16174164177124 SELESAI MULTIDOSE

2 Q-AB4772C7 1208070804840001 Viktor Harmoko Purba LK Sekdes _ PUBLIK 01/02/1984 37 31-45 Bangun Raya Huluan 082273834084 Ya 4/26/2021 A 24001221 16131172132679 5/24/2021 24002721 16174164177124 SELESAI MULTIDOSE

3 Q-D2124E99 1208070211960001 Andri As Boy Purba LK Sekdes _ PUBLIK 02/11/1996 25 18-30 Bangun Raya 082277358444 Ya 4/26/2021 A 24001221 16131172132679 5/24/2021 24002721 16174164177124 SELESAI MULTIDOSE

4 Q-F7EB5862 1208075805930002 Enrawana Putri Purba Pr Sekdes _ PUBLIK 18/05/1993 28 18-30 Amborokan Panei Raya 082284112863 Ya 4/26/2021 A 24001221 16131172132679 5/24/2021 24002721 16174164177124 SELESAI MULTIDOSE

5 Q-8621C01A 1208074202920001 Evi Susanti Pr Pendidik _ PUBLIK 02/02/1992 29 18-30 Bah Bulian 085270100163 Ya 4/26/2021 A 24001221 16131172132679 5/24/2021 24002721 16174164177124 SELESAI MULTIDOSE

6 Q-102FA17B 1208075706910001 Fatma Riza Pr Pendidik _ PUBLIK 17/06/1991 30 18-30 Bah Bulian 082276124093 Ya 4/26/2021 A 24001221 16131172132679 5/24/2021 24002721 16174164177124 SELESAI MULTIDOSE

7 Z-5B5511B2 1208074207840002 Rosmiana Saragih Pr Pendidik _ PUBLIK 07/02/1984 37 31-45 Panduman 081263094768 Ya 4/26/2021 A 24001221 16131172132679 5/24/2021 24002721 16174164177124 SELESAI MULTIDOSE

8 Z-5B4DD278 1208074205820001 Mei Reni Pr Pendidik _ PUBLIK 01/08/1982 39 31-45 Panduman 085338172927 Ya 4/26/2021 A 24001221 16131172132679 5/24/2021 24002721 16174164177124 SELESAI MULTIDOSE

9 Q-76ED683F 1208074305650001 Nursapia Sinaga Pr Sekdes _ PUBLIK 03/05/1965 56 46-59 Bah Bulian 081375865121 Ya 4/26/2021 A 24001221 16131172132679 5/24/2021 24002721 16174164177124 SELESAI MULTIDOSE

10 Q-76F916CD 1208077004860001 Veni Deviani Purba Pr Pendidik _ PUBLIK 30/04/1986 35 31-45 Bah Bulian 085262027074 Ya 4/26/2021 A 24001221 16131172132679 5/24/2021 24002721 16174164177124 SELESAI MULTIDOSE

11 Q-2C45DE39 1208077108920002 Siti Sumasari Sinaga Pr Pendidik _ PUBLIK 31/08/1992 29 18-30 Amborokan Panei Raya 082273882441 Ya 4/26/2021 A 24001221 16131172131587 5/24/2021 24002721 16174164177124 SELESAI MULTIDOSE

12 Q-FCC7E9C7 1208072001730001 Nikson Purba Tanjung Lk Sekdes _ PUBLIK 20/01/1973 48 46-59 Panduman 081263616948 Ya 4/26/2021 A 24001221 16131172131587 5/24/2021 24002721 16174164065740 SELESAI MULTIDOSE

13 Q-B5B28734 1208076812790001 Lesnaria Pr Pendidik _ PUBLIK 28/02/1980 41 31-45 Barja Tongah 085262528013 Ya 4/26/2021 A 24001221 16131172131587 5/24/2021 24002721 16174164065740 SELESAI MULTIDOSE

14 Q-808C0B5D 2171034212849003 Erniwati Sipayung Pr Pendidik _ PUBLIK 02/12/1984 37 31-45 Panduman 081364392949 Ya 4/26/2021 A 24001221 16131172131587 5/24/2021 24002721 16174164065740 SELESAI MULTIDOSE

15 Q-800CB84F 1208075402930001 Gresia Saragih Pr Pendidik _ PUBLIK 14/02/1993 28 18-30 Sambosar Raya 085296484700 Ya 4/26/2021 A 24001221 16131172131587 5/24/2021 24002721 16174164065740 SELESAI MULTIDOSE

16 Q-552787B7 1208074506820001 Rani Saragih Pr PKK _ PUBLIK 05/06/1982 39 31-45 Gunung Datas 082160934169 Ya 4/26/2021 A 24001221 16131172131587 5/24/2021 24002721 16174164065740 SELESAI MULTIDOSE

17 Z-D36E2FDC 1208075909900002 Lasma Riana Saragih Pr Pendidik _ PUBLIK 19/09/1990 31 31-45 Amborokan Panei Raya 081260235157 Ya 4/26/2021 A 24001221 16131172131587 5/24/2021 24002721 16174164065740 SELESAI MULTIDOSE

18 Q-28574861 1208074511790001 Rosnidawati Purba Pr PKK _ PUBLIK 05/11/1979 42 31-45 Amborokan Panei Raya 082125442693 Ya 4/26/2021 A 24001221 16131172131587 5/24/2021 24002721 16174164065740 SELESAI MULTIDOSE

19 Q-54C9856B 1208073112870002 Alamin Purba Lk Sekdes _ PUBLIK 06/05/1986 35 31-45 Gunung Datas 082162835299 Ya 4/26/2021 A 24001221 16131172131587 5/24/2021 24002721 16174164065740 SELESAI MULTIDOSE

20 Q-54CDC2A4 1208075511700001 Sarlima Pane Pr PKK _ PUBLIK 15/11/1970 51 46-59 Panduman 082267196551 Ya 4/26/2021 A 24001221 16131172131587 5/24/2021 24002721 16174164065740 SELESAI MULTIDOSE

21 Q-2B93D476 1208076108660001 Lertianna Saragih Pr PKK _ PUBLIK 03/01/1966 55 46-59 Marubun Siboras 081397108433 Ya 4/26/2021 A 24001221 16131172135799 5/24/2021 24002721 16174164065740 SELESAI MULTIDOSE

22 W-F6081B7B 1208074401680001 Wanelpi Napitupulu Pr Nakes _ Nakes 04/01/1968 53 46-59 Sindar Raya 082277560582 Ya 4/26/2021 A 24001221 1613117213599 5/24/2021 24002721 16174164065740 SELESAI MULTIDOSE

23 Q-E3D370EF 1208074702770001 Susy Abigael Hutagaul Pr Pendidik _ PUBLIK 07/02/1977 44 31-45 Ramania 081396416136 Ya 4/26/2021 A 24001221 16131172135799 5/24/2021 24002721 16174164172740 SELESAI MULTIDOSE

24 Q-1ED256A6 1209184410900001 Pirma Yani Elisa Sitinjak Pr Pendidik _ PUBLIK 04/10/1990 31 31-45 Ramania 082370451326 Ya 4/26/2021 A 24001221 1613117213599 5/24/2021 24002721 16174164172740 SELESAI MULTIDOSE

25 Q-BE5C507C 1208076502820001 Herlina Saragih Pr Pendidik _ PUBLIK 25/02/1982 39 31-45 Ramania 082367971429 Ya 4/26/2021 A 24001221 16131172135799 5/24/2021 24002721 16174164172740 SELESAI MULTIDOSE

26 Q-E3DA4F21 1208076807670001 Hotnauli Haloho Pr Pedagang Pasar _ PUBLIK 28/07/1967 54 46-59 Sindar Raya 082261620600 Ya 4/26/2021 A 24001221 1613117213599 5/24/2021 24002721 16174164172740 SELESAI MULTIDOSE

27 Z-379785BA 1208076306800001 Elseida Saragih Pr Pendidik _ PUBLIK 23/06/1980 41 31-45 Sambosar Raya 082166079786 Ya 4/26/2021 A 24001221 16131172135799 5/24/2021 24002721 16174164172740 SELESAI MULTIDOSE
28 Z-F0530428 1208074904680001 Lersaida Purba Pr Tokoh Agama _ PUBLIK 09/04/1968 53 46-59 Sindar Raya 081396611718 Ya 4/26/2021 A 24001221 16131172135799 5/24/2021 24002721 16174164172740 SELESAI MULTIDOSE

29 Q-FFA62D53 1208072504650001 Syahrudin S. Garingging Lk Tokoh Agama _ PUBLIK 25/04/1965 56 46-59 Sindar Raya 081361392487 Ya 4/26/2021 A 24001221 1613117213599 5/24/2021 24002721 16174164172740 SELESAI MULTIDOSE

30 Q-741D4234 1208074201670001 Lorianna Purba PR Pendidik _ PUBLIK 02/01/1967 54 46-59 Gunung Datas 082166814282 Ya 4/23/2021 A 24001221 16131172132055 5/24/2021 24002721 16174164172740 SELESAI MULTIDOSE

31 W-B350D0C0 1208245009950002 Tio Ria Sinaga Pr Pendidik _ PUBLIK 10/09/1995 26 18-30 Bandar Masilam 085359147665 Ya 4/20/2021 A 24001221 16130900447998 5/24/2021 24002721 16174164172740 SELESAI MULTIDOSE

32 Q-F796FBA4 1208074909880002 Saoni Purba PR Pendidik _ PUBLIK 09/09/1988 33 31-45 Mariring, Gunung Datas 081260190935 Ya 4/23/2021 A 24001221 16131172132055 5/24/2021 24002721 16174164172740 SELESAI MULTIDOSE

33 Z-D941B6AF 1208074705910003 Suaibah Siregar Pr Pendidik _ PUBLIK 17/05/1991 30 18-30 Tiga Lama 085262528073 Ya 4/14/2021 A 24001221 16130900455174 5/24/2021 24002721 16174164172740 SELESAI MULTIDOSE

Keterangan ***Merek Vaksin


* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS Pekerjaan


18-30 8 BPJS PBI 16 A 0
31-45 15 BPJS Non PBI 6 B 0
46-59 10 Non Anggota 11 C 0
≥ 60 tahun 0
Total 33 Total 33 D 0
E 0
Total 0
Pekerjaan: Pemberian Dosis
A 0 Dosis 1 0
B 0 Dosis 2 33
C 0 Total 33 Diketahui Oleh :
D 0 Puskesmas Sindar Raya
E 0
Total 0

Kriahenta,SKM
NIP. 196906071992032003
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : SINDAR RAYA


Jumlah vaksin yang digunakan :
Single dose : -
Multidose : 3 (vial)
Tanggal pelaksanaan : 21 Mei 2021
Tempat pelaksanaan : Puskesmas Sindar Raya

Kepesertaan BPJS (tulis


Vaksin yang
Nama OPD 'Ya' pada kolom yang Dosis I Dosis 2 Keterangan
Kategori digunakan
(jika Umur sesuai) Nama / (Ditunda /
Nama Penerima Jenis (Nakes, Tanggal Kelompok Tanggal
No No. Tiket NIK Pekerjaan* melayani (18 sd ≥ 60 Alamat No. Hp Jenis / Merek Tidak
Vaksin Kelamin Lansia, Lahir Umur BPJS Non Screening Tanggal Tanggal
instansi/dina tahun) BPJS Vaksin *** Diberikan / (single dose /
Publik) Non Anggot Pemberian No. Batch No. Serial Pemberian No. Batch No. Serial
s) PBI Lanjut) multidose)
PBI a Vaksinasi Vaksinasi

1 S-BA293B6E 1208076210580001 Romani Sinaga Pr Pensiunan PNS _ LANSIA 22/10/1958 63 ≥60 Bangun Raya 082275275300 Ya 5/21/2021 A 21-05-201 24002721 16174164176032 LANJUT MULTIDOSE

2 S-42A5B26C 1208074512520001 Mariati Sinaga Pr Pensiunan PNS _ LANSIA 05/12/1952 68 ≥60 Sindar Raya 085370205966 Ya 5/21/2021 A 5/21/2021 24002721 16174164176032 LANJUT MULTIDOSE

3 S-F1EB368B 1208074508400001 Ramianim Damanik Pr Pensiunan PNS _ LANSIA 05/08/1940 81 ≥60 Amborokan Panei Raya 081377161961 Ya 5/21/2021 A 21-05-202 24002721 16174164176032 LANJUT MULTIDOSE

4 S-67797503 1208075708450003 Rasmianim Purba Pr Pensiunan PNS _ LANSIA 17/08/1945 76 ≥60 Amborokan Panei Raya 082166179616 Ya 5/21/2021 A 5/21/2021 24002721 16174164176032 LANJUT MULTIDOSE

5 P-ERJ0INLG 1208070701660000 Aliasman Purba Lk LANSIA _ LANSIA 25/08/1963 58 46-59 Bangun Raya 081361429383 Ya 5/21/2021 A 21-05-203 24002721 16174164176032 LANJUT MULTIDOSE

6 S-9F3D358C 1208075008500001 Rasmi Saragih Pr LANSIA _ LANSIA 10/08/1950 71 ≥60 Bangun Raya 081263080929 Ya 5/21/2021 A 5/21/2021 24002721 16174164176032 LANJUT MULTIDOSE

7 S-EDCF8691 1208071807500002 Kesar Purba Lk LANSIA _ LANSIA 18/07/1950 71 ≥60 Amborokan Panei Raya 081360959313 Ya 5/21/2021 A 21-05-204 24002721 16174164176032 LANJUT MULTIDOSE

8 S-49045B60 1208075210460001 Raminim Purba Pr LANSIA _ LANSIA 12/10/1946 75 ≥60 Amborokan Panei Raya 081361345048 Ya 5/21/2021 A 21-05-202 24002721 16174164176032 LANJUT MULTIDOSE

9 S-4E44A3D6 1208073112580017 Jadiaman Sinaga Lk LANSIA _ LANSIA 31/12/1958 62 ≥60 Bangun Raya 081375863784 Ya 5/21/2021 A 5/21/2021 24002721 16174164176032 LANJUT MULTIDOSE

10 S-DBFB3C8D 1208075404550002 Gustina Purba Pr LANSIA _ LANSIA 14/04/1955 66 ≥60 Bangun Raya 081375863784 Ya 5/21/2021 A 5/21/2021 24002721 16174164176032 LANJUT MULTIDOSE

11 P-GO297LPT 1208074609760001 Tiurmi Sinaga Pr LANSIA _ LANSIA 10/10/1954 67 ≥60 Sindar Raya 082166463209 Ya 5/21/2021 A 5/21/2021 24002721 16174164057472 LANJUT MULTIDOSE

12 S-298BF98E 1208070101710001 Marlon Brando Saragih Lk Pendidik _ PUBLIK 01/01/1971 50 46-59 Amborokan Panei Raya 082113106660 Ya 5/21/2021 A 5/21/2021 24002721 16174164057472 LANJUT MULTIDOSE

13 Q-B168DB7B 1208071501770001 Parsaulian Simanullang LK Pendidik _ PUBLIK 15/01/1977 44 31-45 Bangun Raya 081396211691 Ya 4/23/2021 A 24001221 16131172134551 5/21/2021 24002721 16174164057472 SELESAI MULTIDOSE

14 Z-2A91F23E 1208076004790001 Elvina Manurung PR Pendidik _ PUBLIK 20/04/1979 42 31-45 Bangun Raya 081370995104 Ya 4/23/2021 A 24001221 16131172134551 5/21/2021 24002721 16174164057472 SELESAI MULTIDOSE

15 Q-A21735C9 1208074901820001 Riamawati Manurung PR Pendidik _ PUBLIK 09/01/1982 39 31-45 Marubun Siboras 081377486991 Ya 4/23/2021 A 24001221 16131172132055 5/21/2021 24002721 16174164057472 SELESAI MULTIDOSE

16 W-44027B6C 1208074202820005 Yanti Sumarni Saragih PR Pendidik _ PUBLIK 20/04/1979 42 31-45 Marubun Siboras 085270391014 Ya 4/23/2021 A 24001221 16131172132055 5/21/2021 24002721 16174164057472 SELESAI MULTIDOSE

17 Z-0D211E94 1208074210660002 Siti Jaleha PR Pendidik _ PUBLIK 09/01/1982 39 31-45 Sambosar Raya 081260367548 Ya 4/23/2021 A 24001221 16131172132055 5/21/2021 24002721 16174164057472 SELESAI MULTIDOSE

18 Q-5C68006C 1208075710870002 Elsaida Saragih PR Pendidik _ PUBLIK 17/10/1987 34 31-45 Hasurungan, Durian Banggal 083144974618 Ya 4/23/2021 A 24001221 16131172132055 5/21/2021 24002721 16174164057472 SELESAI MULTIDOSE

19 Q-FDB1F7CE 1208074806960001 Ita Elvia Purba PR Pendidik _ PUBLIK 08/06/1996 25 18-30 Sindar Raya 082277564483 Ya 4/23/2021 A 24001221 16131172132055 5/21/2021 24002721 16174164057472 SELESAI MULTIDOSE

20 Q-9D5A07C2 1208075503820001 Rosminawati PR Pendidik _ PUBLIK 15/03/1982 39 31-45 Bangun Raya 081362344446 Ya 4/23/2021 A 24001221 16131172132055 5/21/2021 24002721 16174164057472 SELESAI MULTIDOSE

21 Z-A45DEBCD 1208075409810001 Etti Nopita Saragih PR Pendidik _ PUBLIK 14/09/1981 40 31-45 Durian Banggal 081260174523 Ya 4/23/2021 A 24001221 16131172132055 5/21/2021 24002721 16174107627904 SELESAI MULTIDOSE

22 Q-BCF1409 1208074107940007 Asmawati PR Pendidik _ PUBLIK 11/11/1994 27 18-30 Durian Banggal 081370097693 Ya 4/23/2021 A 24001221 16131172132055 5/21/2021 24002721 16174107627904 SELESAI MULTIDOSE

23 Q-8B2DEB8A 1208074904950001 Pride Lasmawati Saragih PR Pendidik _ PUBLIK 04/04/1995 26 18-30 Durian Banggal 081376472930 Ya 4/23/2021 A 24001221 16131172134395 5/21/2021 24002721 16174107627904 SELESAI MULTIDOSE

24 W-70D42B91 1208070211660001 Limarpin Purba LK Pendidik _ PUBLIK 02/11/1966 55 46-59 Durian Banggal 08126014523 Ya 4/23/2021 A 24001221 16131172134395 5/21/2021 24002721 16174107627904 SELESAI MULTIDOSE

25 Q-8B24C82D 1208074107910003 Iramawati Saragih PR Pendidik _ PUBLIK 17/06/1995 26 18-30 Durian Banggal 082384692552 Ya 4/23/2021 A 24001221 16131172134395 5/21/2021 24002721 16174107627904 SELESAI MULTIDOSE

26 Z-9B4BE4B2 1208076504800001 Erdiana Purba PR Pendidik _ PUBLIK 25/04/1980 41 31-45 Amborokan Panei Raya 081260143474 Ya 4/23/2021 A 24001221 16131172134395 5/21/2021 24002721 16174107627904 SELESAI MULTIDOSE

27 Q-B3FF6032 1208074107910008 Rija Pahlepi PR Pendidik _ PUBLIK 23/08/1991 30 18-30 Durian Banggal 085373683255 Ya 4/23/2021 A 24001221 16131172134395 5/21/2021 24002721 16174107627904 SELESAI MULTIDOSE
28 W-60114732 1208070209930001 Josua Saragih LK BUMN _ PUBLIK 02/09/1993 28 18-30 Sindar Raya 085372585029 Ya 4/23/2021 A 24001221 16131172134395 5/21/2021 24002721 16174107627904 SELESAI MULTIDOSE

29 W-36A02417 1272030504660001 Berlin LK POLRI _ PUBLIK 05/04/1966 55 46-59 Pematang Siantar 08126485128 YA 4/23/2021 A 24001221 16131172134395 5/21/2021 24002721 16174107627904 SELESAI MULTIDOSE

30 Z-F949A9B9 1208072007890001 Jan Rukun Saragih LK Pendidik _ PUBLIK 20/07/1989 32 31-45 Durian Banggal 085297503243 Ya 4/22/2021 A 24001221 16131172136735 5/21/2021 24002721 16174107627904 SELESAI MULTIDOSE

Keterangan ***Merek Vaksin


* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS Pekerjaan


18-30 6 BPJS PBI 14 A 0
31-45 10 BPJS Non PBI 8 B 0
46-59 4 Non Anggota 8 C 0
≥ 60 tahun 1
Total 20 Total 30 D 0
E 0
Total 0
Pekerjaan: Pemberian Dosis
A 0 Dosis 1 12
B 0 Dosis 2 18
C 0 Total 30 Diketahui Oleh :
D 0 Puskesmas Sindar Raya
E 0
Total 0

Kriahenta,SKM
NIP. 196906071992032003
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : SINDAR RAYA


Jumlah vaksin yang digunakan :
Single dose -
Multidose : 2 (Vial)
Tanggal pelaksanaan : 20 Mei 2021
Tempat pelaksanaan : Puskesmas Sindar Raya

Kepesertaan BPJS (tulis


Vaksin yang
Nama OPD 'Ya' pada kolom yang Dosis I Dosis 2
Nama / Keterangan digunakan
(jika Kategori(Nak Umur sesuai)
Jenis Tanggal Kelompok Tanggal Jenis / (Ditunda / Tidak
No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* melayani es,Lansia,Pu (18 sd ≥ 60 Alamat No. Hp
Kelamin Lahir Umur BPJS Screening Merek Tanggal Tanggal Diberikan /
instansi/dina blik) tahun) BPJS Non (single dose /
Non Vaksin *** Pemberian No. Batch No. Serial Pemberian No. Batch No. Serial Lanjut)
s) PBI Anggota multidose)
PBI Vaksinasi Vaksinasi

1 W-1C31C55C 1208026604890002 Audra Yuhana Pr Pendidik _ PUBLIK 26/04/1946 75 ≥60 Jl. Asahan KM. 18,5 Huta II 082168261946 Ya 4/14/2021 A 24000621 16124215742949 5/20/2021 24002721 16174164173364 SELESAI MULTIDOSE

2 Z-3B0E6DEC 1208076707850002 Eva Theresia Soesanthy Purba Pr Pendidik _ PUBLIK 27/07/1985 35 31-45 Sindar Raya 081396136323 Ya 4/14/2021 A 24001221 16130900455174 5/20/2021 24002721 16174164173364 SELESAI MULTIDOSE

3 Z-5B657101 1218084407770005 Marwiyah PR Pendidik _ PUBLIK 04/07/1977 44 31-45 Sipispis 082278744110 YA 4/22/2021 A 24001221 16131172136735 5/20/2021 24002721 16174164173364 SELESAI MULTIDOSE

4 Q-85879632 1208075303870003 Cendra Juhelna Gultom PR Pendidik _ PUBLIK 13/03/1987 34 31-45 Banjaran 085270054613 YA 4/22/2021 A 24001221 16131172136735 5/20/2021 24002721 16174164173364 SELESAI MULTIDOSE

5 W-0EB2A982 1208104604960002 Ropida Damanik PR Pendidik _ PUBLIK 06/04/1996 25 18-30 Pulibuah 081375331580 YA 4/22/2021 A 24001221 16131172136735 5/20/2021 24002721 16174164173364 SELESAI MULTIDOSE

6 Q-9FC12385 1218084804880003 Kennaria Purba Pr Pendidik _ PUBLIK 08/04/1988 33 31-45 Bangun Raya 085374445197 Ya 4/20/2021 A 24001221 16130900456110 5/20/2021 24002721 16174164173364 SELESAI MULTIDOSE

7 Z-424FE664 1208071507630001 Kanton Purba Lk Pendidik _ PUBLIK 15/07/1963 58 46-59 Amborokan Panei Raya 082161788507 Ya 4/20/2021 A 24001221 16130900455798 5/20/2021 24002721 16174164173364 SELESAI MULTIDOSE

8 W-73FDC160 1208076606630002 Nurtianna Saragih Pr Pendidik _ PUBLIK 26/06/1963 58 46-59 Sindar Raya 081362429946 Ya 4/20/2021 A 24001221 16130900447998 5/20/2021 24002721 16174164173364 SELESAI MULTIDOSE

9 Z-08531A90 1208075309960001 Irma Saragih Pr Pendidik _ PUBLIK 13/09/1996 25 18-30 Durian Banggal 082274367095 Ya 4/20/2021 A 24001221 16130900447998 5/20/2021 24002721 16174164173364 SELESAI MULTIDOSE

10 Z-6DAD8A71 1208075302880001 Maria Siahaan Pr Pendidik _ PUBLIK 13/02/1986 35 31-45 Pulibuah 082369761244 Ya 4/20/2021 A 24001221 16130900447998 5/20/2021 24002721 16174164173364 SELESAI MULTIDOSE

11 Q-0630970 1208076412900002 Mery Cristina Saragih Pr Pendidik _ PUBLIK 24/12/1990 30 18-30 Sambosar Raya 081370864718 Ya 4/20/2021 A 24001221 16130900447998 5/20/2021 24002721 16174164173364 SELESAI MULTIDOSE

12 Q-06298593 1208076005970001 Dewi Lestari Saragih Pr Pendidik _ PUBLIK 20/05/1997 24 18-30 Amborokan Panei Raya 081377109686 Ya 4/20/2021 A 24001221 16130900447998 5/20/2021 24002721 16174107626968 SELESAI MULTIDOSE

13 Q-CF3C8F3E 1208070708930001 Toni Harapan Damanik Lk Pendidik _ PUBLIK 07/08/1993 28 18-30 Durian Banggal 081264809813 Ya 4/20/2021 A 24001221 16130900447998 5/20/2021 24002721 16174107626968 SELESAI MULTIDOSE

14 Z-64BC316D 1219035609850002 Eva Wiraswaty Purba Pr Pendidik _ PUBLIK 16/09/1985 36 31-45 Durian Banggal 081268734584 Ya 4/20/2021 A 24001221 16130900447998 5/20/2021 24002721 16174107626968 SELESAI MULTIDOSE

15 Q-056987D7 1208074806830002 Roeskana Saragih Pr Pendidik _ PUBLIK 08/06/1983 38 31-45 Durian Banggal 081236277787 Ya 4/20/2021 A 24001221 16130900447998 5/20/2021 24002721 16174107626968 SELESAI MULTIDOSE

16 Q-27D01D39 1208075705730001 MELIANA SARAGIH PR Pendidik _ PUBLIK 17/05/1973 48 46-59 KELURAHAN SINDAR RAYA 082267565012 Ya 4/24/2021 A 24001221 16131172134551 5/20/2021 24002721 16174107626968 SELESAI MULTIDOSE

17 Z-EABE09BC 1208076105720001 Ursulla Diani Purba Pr Pendidik _ PUBLIK 21/05/1972 49 46-59 Durian Banggal 085358238499 Ya 4/27/2021 A 24001221 16131172130651 5/20/2021 24002721 16174107626968 SELESAI MULTIDOSE

18 W-87FD92A6 1218052501890001 Dedi Doni Situmorang LK BUMN _ PUBLIK 25/01/1989 32 31-45 Bandar Kalipah 082366965067 Ya 4/23/2021 A 24001221 16131172134395 5/20/2021 24002721 16174107626968 SELESAI MULTIDOSE

19 Q-C705960E 1208291303770001 Santo Drafa P Saragih LK BUMN _ PUBLIK 13/03/1977 44 31-45 Pematang Raya 081361010197 Ya 4/23/2021 A 24001221 16131172134395 5/20/2021 24002721 16174107626968 SELESAI MULTIDOSE

20 Q-3D86CF57 1208074610910001 Tri Peronika Purba PR BUMN _ PUBLIK 06/10/1991 30 18-30 Sindar Raya 082165339798 Ya 4/23/2021 A 24001221 16131172134395 5/20/2021 24002721 16174107626968 SELESAI MULTIDOSE

21 Q-118D7D54 1208250506920001 Romasdon Sijabat LK BUMN _ PUBLIK 05/06/1992 29 18-30 Nanggaraja 082179142284 Ya 4/23/2021 A 24001221 16131172134395 5/20/2021 24002721 16174107626968 SELESAI MULTIDOSE

Keterangan ***Merek Vaksin


* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes) Diketahui Oleh :
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat Puskesmas Sindar Raya
C = Administrator Pemerintahan Kepesertaan BPJS
D = Lainnya BPJS PBI 7
E = Tidak Bekerja BPJS Non PBI 8
Non Anggota 6
Pekerjaan
Kelompok Umur: Total 21 Pemberian Dosis A 0
18-30 7 Dosis 1 0 B 0
31-45 9 Pekerjaan: Dosis 2 21 C 0 Kriahenta,SKM
46-59 4 A 0 Total NIP. 196906071992032002
≥ 60 tahun 0 B 0 D 0
Total 20 C 0 E 0
D 0 Total 0
E 0
Total 0
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : SINDAR RAYA


Jumlah vaksin yang digunakan :
Single dose -
Multidose : 3 (Vial)
Tanggal pelaksanaan : 18 Mei 2021
Tempat pelaksanaan : Puskesmas Sindar Raya

Kepesertaan BPJS
Vaksin yang
Nama OPD (tulis 'Ya' pada kolom Dosis I Dosis 2 Keterangan
Nama / digunakan
(jika Kategori(Nak Umur yang sesuai) (Ditunda /
Nama Penerima Jenis Tanggal Kelompok Tanggal Jenis /
No No. Tiket NIK Pekerjaan* melayani es,Lansia,Pu (18 sd ≥ 60 Alamat No. Hp Tidak
Vaksin Kelamin Lahir Umur BPJS Screening Merek Tanggal Tanggal
instansi/dina blik) tahun) BPJS Non Diberikan / (single dose /
Non Vaksin *** Pemberian No. Batch No. Serial Pemberian No. Batch No. Serial
s) PBI Anggota Lanjut) multidose)
PBI Vaksinasi Vaksinasi

1 Q-9FB99CBB 1209144901910001 Novalia Pr Pendidik _ PUBLIK 09/01/1990 31 31-45 Durian Banggal 085261025781 Ya 4/20/2021 A 24001221 16130900456110 5/18/2021 24002721 16174107730380 SELESAI MULTIDOSE

2 Q-3F8FB6A6 1208071310850002 Eli Ruma Ropen Purba Lk Pendidik _ PUBLIK 13/10/1985 36 31-45 Sindar Raya 081375313325 Ya 4/20/2021 A 24001221 16130900456110 5/18/2021 24002721 16174107730380 SELESAI MULTIDOSE

3 W-B662C83B 1208075011700001 Nurmianna Sinaga Pr Pendidik _ PUBLIK 10/11/1970 51 46-59 Durian Banggal 085360582729 Ya 4/20/2021 A 24001221 16130900456110 5/18/2021 24002721 16174107730380 SELESAI MULTIDOSE

4 W-B65A93A5 1208076501820001 Era Pegawati Saragih Pr Pendidik _ PUBLIK 25/01/1982 39 31-45 Bangun Raya 082165008892 Ya 4/20/2021 A 24001221 16130900456110 5/18/2021 24002721 16174107730380 SELESAI MULTIDOSE

5 Q-A36CB818 1208075409910001 Elni Sepriani Purba Pr Pendidik _ PUBLIK 14/09/1991 30 18-30 Durian Banggal 082165968490 Ya 4/20/2021 A 24001221 16130900456110 5/18/2021 24002721 16174107730380 SELESAI MULTIDOSE

6 W-B67AB39A 1208075811640001 Rosmelina Saragih Pr Pendidik _ PUBLIK 18/11/1964 57 46-59 Sindar Raya 082211238673 Ya 4/20/2021 A 24001221 16130900456110 5/18/2021 24002721 16174107730380 SELESAI MULTIDOSE

7 Z-A3761A6A 1208075904900002 Fresiska Purba Pr Pendidik _ PUBLIK 19/04/1990 31 31-45 Bangun Raya Huluan 085362317812 Ya 4/20/2021 A 24001221 16130900456110 5/18/2021 24002721 16174107730380 SELESAI MULTIDOSE

8 Z-759ACD73 1208075603820002 Peri Wani Damarsita Pr Pendidik _ PUBLIK 15/03/1982 39 31-45 Pulibuah 083161298874 Ya 4/20/2021 A 24001221 16130900456110 5/18/2021 24002721 16174107730380 SELESAI MULTIDOSE

9 W-B6536A20 1208076308640002 Nurselli Saragih Pr Pendidik _ PUBLIK 23/08/1964 57 46-59 Sindar Raya 082164543870 Ya 4/20/2021 A 24001221 16130900456110 5/18/2021 24002721 16174107730380 SELESAI MULTIDOSE

10 Z-62751823 1208076406860001 Elmiani Saragih Pr Pendidik _ PUBLIK 24/06/1986 35 31-45 Lupat Nihiri 081375923226 Ya 4/20/2021 A 24001221 16130900455798 5/18/2021 24002721 16174107730380 SELESAI MULTIDOSE

11 W-C71E677E 1208076801640002 Resnauli Purba Pr Pendidik _ PUBLIK 28/01/1964 57 46-59 Pulibuah 081370529921 Ya 4/20/2021 A 24001221 16130900455798 5/18/2021 24002721 16174107730380 SELESAI MULTIDOSE

12 W-D5A63F36 1272056811850001 Sri Hastuti Sinambela Pr Pendidik _ PUBLIK 28/11/1985 36 31-45 Siantar 081376005551 Ya 4/20/2021 A 24001221 16130900455798 5/18/2021 24002721 16174107626500 SELESAI MULTIDOSE

13 Z-DB2B6F6F 1208076410660001 Esmi Roliada Purba Pr Pendidik _ PUBLIK 24/10/1966 55 46-59 Pulibuah 081264152110 Ya 4/20/2021 A 24001221 16130900455798 5/18/2021 24002721 16174107626500 SELESAI MULTIDOSE

14 Z-901C2D0C 1208075806860001 Duma Sartika Purba Pr Pendidik _ PUBLIK 18/06/1986 35 31-45 Lupat Nihiri 082166140143 Ya 4/20/2021 A 24001221 16130900455798 5/18/2021 24002721 16174107626500 SELESAI MULTIDOSE

15 Z-FD7CCF54 1218084305890001 Juliana Saragih Pr Pendidik _ PUBLIK 03/05/1989 32 31-45 Lupat Nihiri 081270076986 Ya 4/20/2021 A 24001221 16130900455798 5/18/2021 24002721 16174107626500 SELESAI MULTIDOSE

16 W-563498E4 1206030107900082 Titus Andi Sembiring Lk Pendidik _ PUBLIK 15/07/1990 31 31-45 Sindar Raya 081376707581 Ya 4/20/2021 A 24001221 16130900455798 5/18/2021 24002721 16174107626500 SELESAI MULTIDOSE

17 W-561F6CE0 1208071907610001 Hotman Sinaga Lk Pendidik _ PUBLIK 19/07/1961 60 ≥60 Sambosar Raya 081370719395 Ya 4/20/2021 A 24001221 16130900455798 5/18/2021 24002721 16174107626500 SELESAI MULTIDOSE

18 Z-55970BA8 1208077010650002 Lansaria Sinaga Pr Pendidik _ PUBLIK 30/10/1965 56 46-59 Panduman 081365521215 Ya 4/20/2021 A 24001221 16130900448310 5/18/2021 24002721 16174107626500 SELESAI MULTIDOSE

19 Z-559FCD46 1208071712930002 Dedi Royan Saragih Lk Pendidik _ PUBLIK 17/12/1993 27 18-30 Panduman 081376551745 Ya 4/20/2021 A 24001221 16130900448310 5/18/2021 24002721 16174107626500 SELESAI MULTIDOSE

20 Q-8DB8FD89 1208071606650001 Jarosman Sinaga Lk Pendidik _ PUBLIK 16/06/1965 56 46-59 Panduman 081397883905 Ya 4/20/2021 A 24001221 16130900448310 5/18/2021 24002721 16174107626500 SELESAI MULTIDOSE

21 Q-545DAB7A 1208072209900002 Jon Sabariman Sinaga Lk Pendidik _ PUBLIK 22/09/1990 31 31-45 Panduman 082256822890 Ya 4/20/2021 A 24001221 16130900448310 5/18/2021 24002721 16174107626500 SELESAI MULTIDOSE

22 Q-BD479AB7 1218084706900004 Ramayanti Sitepu Pr Pendidik _ PUBLIK 07/06/1990 31 31-45 Banu Raya 081263215773 Ya 4/20/2021 A 24001221 16130900448310 5/18/2021 24002721 16174164175252 SELESAI MULTIDOSE

23 Q-28742189 1208075603880001 Lisda Meliana Sraagih Pr Pendidik _ PUBLIK 16/05/1988 33 31-45 Panduman 082273160258 Ya 4/20/2021 A 24001221 16130900448310 5/18/2021 24002721 16174164175252 SELESAI MULTIDOSE

24 Z-F2D1E8C8 1218084809880005 Nurasiah Pr Pendidik _ PUBLIK 08/09/1988 33 31-45 Amborokan Panei Raya 082165637119 Ya 4/20/2021 A 24001221 16130900448310 5/18/2021 24002721 16174164175252 SELESAI MULTIDOSE
25 Z-5A109AA3 1208075506790001 Juniar Silalahi Pr Pendidik _ PUBLIK 15/06/1978 43 31-45 Gunung Datas 081260552270 Ya 4/20/2021 A 24001221 16130900448310 5/18/2021 24002721 16174164175252 SELESAI MULTIDOSE

26 W-C179FDBF 1208074109680001 Tiorim Sitio Pr Pendidik _ PUBLIK 01/09/1968 53 46-59 Gunung Datas 081260233297 Ya 4/20/2021 A 24001221 16130900448310 5/18/2021 24002721 16174164175252 SELESAI MULTIDOSE

27 Z-B331AB50 1208075002690002 Lomoria Saragih Pr Pendidik _ PUBLIK 10/02/1969 52 46-59 Amborokan Panei Raya 081263084939 Ya 4/20/2021 A 24001221 16130900447998 5/18/2021 24002721 16174164175252 SELESAI MULTIDOSE

28 W-78411138 1208070102670001 Surung Simatupang Lk Pendidik _ PUBLIK 01/02/1967 54 46-59 Amborokan Panei Raya 085371109566 Ya 4/19/2021 A 24001221 16131130020159 5/18/2021 24002721 16174164175252 SELESAI MULTIDOSE

29 Z-E2D657F2 1208272507940001 Jon Prima Surya Sipayung Lk Pendidik _ PUBLIK 21/07/1994 27 18-30 Parapat Buttu 085372486557 Ya 4/19/2021 A 24001221 16131126015951 5/18/2021 24002721 16174164175252 SELESAI MULTIDOSE

30 W-3A329280 1208277009880002 Roma Dameyanti Sinaga Pr Pendidik _ PUBLIK 30/09/1988 33 31-45 Ramania 081348615616 Ya 4/14/2021 A 24001221 16130900452366 5/18/2021 24002721 16174164175252 SELESAI MULTIDOSE

31 Q-41D7E892 1208271011850002 Edi Sudiaman Saragih Lk Pendidik _ PUBLIK 10/11/1985 36 31-45 Parapat Buttu 081270258620 Ya 4/14/2021 A 24001221 16130900452366 5/18/2021 24002721 16174164175252 SELESAI MULTIDOSE

Keterangan ***Merek Vaksin


* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS Pekerjaan


18-30 3 BPJS PBI 4 A 0
31-45 17 BPJS Non PBI 15 B 0
46-59 10 Non Anggota 12 C 0
≥ 60 tahun 1
Total 30 Total 31 D 0
E 0
Total 0
Pekerjaan: Pemberian Dosis
A 0 Dosis 1 0
B 0 Dosis 2 31
C 0 Total Diketahui Oleh :
D 0 Puskesmas Sindar Raya
E 0
Total 0

Kriahenta,SKM
NIP. 196906071992032002
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : SINDAR RAYA


Jumlah vaksin yang digunakan :
Single dose -
Multidose : 6 (Vial)
Tanggal pelaksanaan : 17 Mei 2021
Tempat pelaksanaan : Puskesmas Sindar Raya

Kepesertaan BPJS (tulis


Vaksin yang
Nama OPD 'Ya' pada kolom yang Dosis I Dosis 2
Nama / Keterangan digunakan
(jika Kategori(Nak Umur sesuai)
Jenis Tanggal Kelompok Tanggal Jenis / (Ditunda / Tidak
No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* melayani es,Lansia,Pu (18 sd ≥ 60 Alamat No. Hp
Kelamin Lahir Umur BPJS Screening Merek Tanggal Tanggal Diberikan /
instansi/dina blik) tahun) BPJS Non (single dose /
Non Vaksin *** Pemberian No. Batch No. Serial Pemberian No. Batch No. Serial Lanjut)
s) PBI Anggota multidose)
PBI Vaksinasi Vaksinasi

1 W-E1B597D2 1208074410620001 Sarmalina Saragih Pr Pendidik _ PUBLIK 04/10/1962 59 46-59 Panduman 081269386496 Ya 4/19/2021 A 24001221 16131129801759 5/17/2021 24002721 16174107732876 SELESAI MULTIDOSE

2 Q-8C09634A 1208025604910002 Siti Rayani Lubis Pr Pendidik _ PUBLIK 16/04/1991 30 18-30 Gunung Malela 081375281816 Ya 4/19/2021 A 24001221 16131129801759 5/17/2021 24002721 16174107732876 SELESAI MULTIDOSE

3 Q-E1A9B3C4 1208075704790001 Heppi Risma Sinaga Pr Pendidik _ PUBLIK 17/04/1979 42 31-45 Bah Bulian 082244413564 Ya 4/19/2021 A 24001221 16131129801759 5/17/2021 24002721 16174107732876 SELESAI MULTIDOSE

4 Q-6A3C3BCA 1208074106610001 Posmaria Gultom Pr Pendidik _ PUBLIK 01/06/1961 60 ≥60 Bah Bulian 081376843059 Ya 4/19/2021 A 24001221 16131129801759 5/17/2021 24002721 16174107732876 SELESAI MULTIDOSE

5 W-F2AB12F6 1208074507780001 Rahmadani Pr Pendidik _ PUBLIK 05/07/1978 43 31-45 Sembesar 082276291942 Ya 4/19/2021 A 24001221 16131129801759 5/17/2021 24002721 16174107732876 SELESAI MULTIDOSE

6 W-18FD3647 1208074712000001 Purnama Sari Pr Pendidik _ PUBLIK 07/12/2000 20 18-30 Sembesar 082274157124 Ya 4/19/2021 A 24001221 16131129801759 5/17/2021 24002721 16174107732876 SELESAI MULTIDOSE

7 Z-18B1ACC6 1208072010970001 Ayub Pranata Lk Pendidik _ PUBLIK 20/10/1997 24 18-30 Panduman 082273445766 Ya 4/19/2021 A 24001221 16131129801759 5/17/2021 24002721 16174107732876 SELESAI MULTIDOSE

8 Z-4529A33E 1208074605850003 Supiani Pr Pendidik _ PUBLIK 06/05/1985 36 31-45 Rapuhan, Panduman 081260091544 Ya 4/19/2021 A 24001221 16131129801759 5/17/2021 24002721 16174107732876 SELESAI MULTIDOSE

9 Z-D09A2776 1218085005720009 Ida Rayanum Pr Pendidik _ PUBLIK 10/05/1972 49 46-59 Gunung Monako 082161085117 Ya 4/19/2021 A 24001221 16131129801759 5/17/2021 24002721 16174107732876 SELESAI MULTIDOSE

10 W-EA705BA0 1208074504620001 Ramiah Saragih Pr Pendidik _ PUBLIK 05/04/1962 59 46-59 Sambosar Raya 081375845377 Ya 4/19/2021 A 24001221 16131129802851 5/17/2021 24002721 16174107732876 SELESAI MULTIDOSE

11 Z-EA15F8D9 1208074101910001 Nurhalimah Pr Pendidik _ PUBLIK 01/01/1991 30 18-30 Pondok Teladan 085275546695 Ya 4/19/2021 A 24001221 16131129802851 5/17/2021 24002721 16174107732876 SELESAI MULTIDOSE

12 W-95D732B6 1208076207690002 Sabariah Pr Pendidik _ PUBLIK 22/07/1969 52 46-59 Bah Bulian 082161263660 Ya 4/19/2021 A 24001221 16131129802851 5/17/2021 24002721 16174107625564 SELESAI MULTIDOSE

13 W-C63995E6 1208074607680001 Pegawasih Pr Pendidik _ PUBLIK 06/07/1968 53 46-59 Bah Bulian 081375701446 Ya 4/19/2021 A 24001221 16131129802851 5/17/2021 24002721 16174107625564 SELESAI MULTIDOSE

14 Q-4801296F 1276025510940001 Ayu Lestari Sitorus Pr Pendidik _ PUBLIK 15/10/1994 27 18-30 Bah Bulian 082272022929 Ya 4/19/2021 A 24001221 16131129802851 5/17/2021 24002721 16174107625564 SELESAI MULTIDOSE

15 Z-59B9D440 1208075112750001 Megawati Lubis Pr Pendidik _ PUBLIK 11/12/1975 45 31-45 Bah Bulian 085296796012 Ya 4/19/2021 A 24001221 16131129802851 5/17/2021 24002721 16174107625564 SELESAI MULTIDOSE

16 W-571B4D3E 1208077006670001 Rosnah Nasution Pr Pendidik _ PUBLIK 30/06/1967 54 46-59 Sindar Raya 081375677055 Ya 4/19/2021 A 24001221 16131129802851 5/17/2021 24002721 16174107625564 SELESAI MULTIDOSE

17 Q-A5DC4854 1208075011710008 Supiani Purba Pr Pendidik _ PUBLIK 10/11/1971 50 46-59 Amborokan Panei Raya 082277794578 Ya 4/19/2021 A 24001221 16131129802851 5/17/2021 24002721 16174107625564 SELESAI MULTIDOSE

18 Q-EF770E44 1208075108870004 Parti Agustia Pr Pendidik _ PUBLIK 11/08/1987 34 31-45 Sindar Raya 082164599082 Ya 4/19/2021 A 24001221 16131129802851 5/17/2021 24002721 16174107625564 SELESAI MULTIDOSE

19 Z-8F2FDD28 1208076108950003 Monika Sari Saragih Pr Pendidik _ PUBLIK 21/08/1995 26 18-30 Sindar Raya 083165458939 Ya 4/19/2021 A 24001221 16131129802851 5/17/2021 24002721 16174107625564 SELESAI MULTIDOSE

20 Q-15A50551 1218085010820010 Suprapti Pr Pendidik _ PUBLIK 10/10/1982 39 31-45 Sipispis 081370839864 Ya 4/19/2021 A 24001221 16131129807079 5/17/2021 24002721 16174107625564 SELESAI MULTIDOSE

21 Z-E28CCDAC 1208074912730001 Pipi Susanti Damanik Pr Pendidik _ PUBLIK 09/12/1973 47 46-59 Amborokan Panei Raya 082272859338 Ya 4/19/2021 A 24001221 16131129807079 5/17/2021 24002721 16174107625564 SELESAI MULTIDOSE

22 Z-127ADD4F 1208074406910003 Monica Yuni Canda Sinaga Pr Pendidik _ PUBLIK 04/06/1991 30 18-30 Sambosar Raya 081260503420 Ya 4/19/2021 A 24001221 16131129807079 5/17/2021 24002721 16174107621336 SELESAI MULTIDOSE

23 Z-0208A8C0 1208070809630001 Rohansen Saragih Lk Pendidik _ PUBLIK 08/09/1963 58 46-59 Durian Banggal 082165395670 Ya 4/19/2021 A 24001221 16131129807079 5/17/2021 24002721 16174107621336 SELESAI MULTIDOSE

24 Q-3328280A 1208077006900001 Lenni Ferawati Saragih Pr Pendidik _ PUBLIK 30/06/1990 31 31-45 Sindar Raya 081347803709 Ya 4/19/2021 A 24001221 16131129807079 5/17/2021 24002721 16174107621336 SELESAI MULTIDOSE

25 Q-333DEEB3 1208075110970001 Risna Sinaga Pr Pendidik _ PUBLIK 11/10/1997 24 18-30 Sindar Raya 082273615232 Ya 4/19/2021 A 24001221 16131129807079 5/17/2021 24002721 16174107621336 SELESAI MULTIDOSE

26 Q-F7B9838B 1208076104970001 Sri Anum Ayu Wandira Pr Pendidik _ PUBLIK 21/04/1997 24 18-30 Sambosar Raya 081375052945 Ya 4/19/2021 A 24001221 16131129807079 5/17/2021 24002721 16174107621336 SELESAI MULTIDOSE

27 Q-44F98C3C 1208076109860001 Damerina Saragih Pr Pendidik _ PUBLIK 21/09/1986 35 31-45 Sindar Raya 08126468337 Ya 4/19/2021 A 24001221 16131129807079 5/17/2021 24002721 16174107621336 SELESAI MULTIDOSE

28 W-B8375736 1208074701630001 Rosmawati Purba Pr Pendidik _ PUBLIK 07/01/1963 58 46-59 Amborokan Panei Raya 082363772948 Ya 4/19/2021 A 24001221 16131129807079 5/17/2021 24002721 16174107621336 SELESAI MULTIDOSE

29 W-E2F1C365 1208075503630001 Roslianna Purba Pr Pendidik _ PUBLIK 15/03/1963 58 46-59 Amborokan Panei Raya 082166407589 Ya 4/19/2021 A 24001221 16131130020159 5/17/2021 24002721 16174107621336 SELESAI MULTIDOSE
30 W-348B991B 1208074410660001 Hamidah Batubara Pr Pendidik _ PUBLIK 04/10/1966 55 46-59 Bah Bulian 085362895947 Ya 4/19/2021 A 24001221 16131130020159 5/17/2021 24002721 16174107621336 SELESAI MULTIDOSE

31 Z-5D6E3C01 1208070309920001 Parlindungan Nauli Harahap Pr Pendidik _ PUBLIK 03/09/1992 29 18-30 Durian Banggal 085362620103 Ya 4/19/2021 A 24001221 16131130020159 5/17/2021 24002721 16174107621336 SELESAI MULTIDOSE

32 Z-00A048BA 1208070408660001 Sutikno Pr Pendidik _ PUBLIK 04/08/1966 55 46-59 Bah Bulian 081260877109 Ya 4/19/2021 A 24001221 16131130020159 5/17/2021 24002721 16174107621336 SELESAI MULTIDOSE

33 Q-7E813C55 1208076606660003 Nerlianna Saragih Pr Pendidik _ PUBLIK 26/06/1966 55 46-59 Amborokan Panei Raya 081376225977 Ya 4/19/2021 A 24001221 16131130020159 5/17/2021 24002721 16174107731004 SELESAI MULTIDOSE

34 W-724D8A0E 1208070811650001 Janesman Purba Lk Pendidik _ PUBLIK 08/11/1965 56 46-59 Amborokan Panei Raya 081376225977 Ya 4/19/2021 A 24001221 16131130020159 5/17/2021 24002721 16174107731004 SELESAI MULTIDOSE

35 Q-9AE02A0C 1207196904870002 Bunga Intan Purba Pr Pendidik _ PUBLIK 29/04/1987 34 31-45 Ramania 085275306429 Ya 4/19/2021 A 24001221 16131130020159 5/17/2021 24002721 16174107731004 SELESAI MULTIDOSE

36 Q-A8BD0B0E 1208076502920002 Ira Sistriani Saragih Pr Pendidik _ PUBLIK 25/02/1992 29 18-30 Sindar Raya 085260532664 Ya 4/19/2021 A 24001221 16131130020159 5/17/2021 24002721 16174107731004 SELESAI MULTIDOSE

37 Z-EB62550A 1208075806850001 Esra Yusnida Sraagih Pr Pendidik _ PUBLIK 18/06/1985 36 31-45 Amborokan Panei Raya 081375317894 Ya 4/19/2021 A 24001221 16131130020159 5/17/2021 24002721 16174107731004 SELESAI MULTIDOSE

38 Q-1BDD760E 1208074101960001 Thesa Irene Sari Simatupang Pr Pendidik _ PUBLIK 01/01/1996 25 18-30 Amborokan Panei Raya 085362140023 Ya 4/19/2021 A 24001221 16131129802227 5/17/2021 24002721 16174107731004 SELESAI MULTIDOSE

39 W-6DE93515 1208074907780002 Tiodora Berliana Purba Pr Pendidik _ PUBLIK 09/07/1978 43 31-45 Amborokan Panei Raya 082163571309 Ya 4/19/2021 A 24001221 16131129802227 5/17/2021 24002721 16174107731004 SELESAI MULTIDOSE

40 W-E5DFFD62 1208294802770001 Dewi Puspa Damanik Pr Pendidik _ PUBLIK 05/02/1977 44 31-45 Raya 081377475698 Ya 4/19/2021 A 24001221 16131129802227 5/17/2021 24002721 16174107731004 SELESAI MULTIDOSE

41 W-E841BA92 1208076110750002 Rosdiana Pr Pendidik _ PUBLIK 21/10/1975 46 46-59 Amborokan Panei Raya 082277950942 Ya 4/19/2021 A 24001221 16131129802227 5/17/2021 24002721 16174107731004 SELESAI MULTIDOSE

42 W-3A10067C 1208074308690004 Bonur Jelita Sitorus Pr Pendidik _ PUBLIK 03/08/1969 52 46-59 Sindar Raya 081263307761 Ya 4/19/2021 A 24001221 16131129802227 5/17/2021 24002721 16174107731004 SELESAI MULTIDOSE

43 W-8D2B08AD 1208076308740001 Fatimah Rangkuti Pr Pendidik _ PUBLIK 23/08/1974 47 46-59 Bah Bulian 085270534401 Ya 4/19/2021 A 24001221 16131129802227 5/17/2021 24002721 16174107613380 SELESAI MULTIDOSE

44 Q-2D422559 1207025605720001 Murniati Tarigan Pr Pendidik _ PUBLIK 16/05/1972 49 46-59 Tanjung Morawa 082362078750 Ya 4/19/2021 A 24001221 16131129802227 5/17/2021 24002721 16174107613380 SELESAI MULTIDOSE

45 Q-2D4A6568 1208076109710003 Rismawati Saragih Pr Pendidik _ PUBLIK 10/10/1970 51 46-59 Sindar Raya 082166179452 Ya 4/19/2021 A 24001221 16131129802227 5/17/2021 24002721 16174107613380 SELESAI MULTIDOSE

46 W-58F17C45 6205056512820004 Kristine Natalia Sinaga Pr Pendidik _ PUBLIK 25/12/1982 38 31-45 Sindar Raya 081265540044 Ya 4/19/2021 A 24001221 16131129802227 5/17/2021 24002721 16174107613380 SELESAI MULTIDOSE

47 Z-BA8212C7 1208071202840004 Erikson Purba Lk Pendidik _ PUBLIK 12/02/1984 37 31-45 Amborokan Panei Raya 082275395400 Ya 4/19/2021 A 24001221 16131129802227 5/17/2021 24002721 16174107613380 SELESAI MULTIDOSE

48 W-BA9C372C 1208076211670001 Tiur Siagian Pr Pendidik _ PUBLIK 22/11/1967 54 46-59 Barja Tongah 08236511845 Ya 4/19/2021 A 24001221 16131126015951 5/17/2021 24002721 16174107613380 SELESAI MULTIDOSE

49 Q-EF8092BD 1208277103870001 Arisdawati Damanik Pr Pendidik _ PUBLIK 31/03/1987 34 31-45 Silau Kahean 082151558528 Ya 4/19/2021 A 24001221 16131126015951 5/17/2021 24002721 16174107613380 SELESAI MULTIDOSE

50 W-0B17440B 1208075006690002 Nurianim Purba Pr Pendidik _ PUBLIK 10/06/1969 52 46-59 Panduman 082231074301 Ya 4/19/2021 A 24001221 16131126015951 5/17/2021 24002721 16174107613380 SELESAI MULTIDOSE

51 Q-8647C90E 1208076309900001 Adria Suherika Saragih Pr Pendidik _ PUBLIK 23/09/1990 31 31-45 Sindar Raya 081260492085 Ya 4/19/2021 A 24001221 16131126015951 5/17/2021 24002721 16174107613380 SELESAI MULTIDOSE

52 W-ADF6CE86 1208074406650001 Melina Purba Pr Pendidik _ PUBLIK 04/06/1965 56 46-59 Sindar Raya 083191235890 Ya 4/19/2021 A 24001221 16131126015951 5/17/2021 24002721 16174107613380 SELESAI MULTIDOSE

53 Q-3FE941BF 1208070407970003 Jul Prima Tri Asizal Lk Pendidik _ PUBLIK 04/07/1997 24 18-30 Amborokan Panei Raya 082232352141 Ya 4/19/2021 A 24001221 16131126015951 5/17/2021 24002721 161741076118856 SELESAI MULTIDOSE

54 W-19303D67 1208074809820001 Nur Elija Saragih Pr Pendidik _ PUBLIK 08/09/1982 39 31-45 Sindar Raya 085362205282 Ya 4/19/2021 A 24001221 16131126015951 5/17/2021 24002721 161741076118856 SELESAI MULTIDOSE

55 W-145842E1 1208072509680001 Rudol Mangitar Lumban Lk Pendidik _ PUBLIK 25/09/1968 53 46-59 Amborokan Panei Raya 082267565251 Ya 4/19/2021 A 24001221 16131126015951 5/17/2021 24002721 161741076118856 SELESAI MULTIDOSE

56 W-242F31B2 1209201312940002 Bresha Lerina Lubis Pr Pendidik _ PUBLIK 13/12/1994 26 18-30 Kisaran Timur 085267119492 Ya 4/14/2021 A 24001221 16130900455954 5/17/2021 24002721 161741076118856 SELESAI MULTIDOSE

57 Z-DDFE5AE4 1208074907690001 Elviana Damanik Pr Pendidik _ PUBLIK 09/07/1969 52 46-59 Sindar Raya 081397543030 Ya 4/20/2021 A 24001221 16130900456110 5/17/2021 24002721 161741076118856 SELESAI MULTIDOSE

58 Q-DB7E4CE3 1208076509950001 Nurfazhilah Pr Pendidik _ PUBLIK 25/09/1995 26 18-30 Panei Raya 081397718606 Ya 4/14/2021 A 24001221 16130900455954 5/17/2021 24002721 161741076118856 SELESAI MULTIDOSE

59 P-7THF5ZDV 1208070403860002 Johanda Saragih Lk Pedagang Pasar _ PUBLIK 04/03/1986 35 31-45 Sindar Raya 081375894965 Ya 5/17/2021 A 5/17/2021 24002721 161741076118856 LANJUT MULTIDOSE

60 S-9DFB79B1 1208075502620002 Juliana Sipayung Pr Pendidik _ PUBLIK 15/02/1962 59 46-59 Sindar Raya 081362197163 Ya 5/17/2021 A 5/17/2021 24002721 161741076118856 LANJUT MULTIDOSE

61 S-8157C4D4 1208077011600001 Horasmina Sinaga Pr Pensiunan PNS _ LANSIA 30/11/1960 61 ≥60 Bangun Raya 081370288576 Ya 5/17/2021 A 5/17/2021 24002721 161741076118856 LANJUT MULTIDOSE

62 S-1ECF2860 1208071604570001 Syamsul Bahri Saragih Lk Pensiunan PNS _ LANSIA 16/06/1957 64 ≥60 Bangun Raya 081262806777 Ya 5/17/2021 A 5/17/2021 24002721 161741076118856 LANJUT MULTIDOSE

Keterangan ***Merek Vaksin


* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja Kepesertaan BPJS Diketahui Oleh :
Kelompok Umur: Pekerjaan: BPJS PBI 10 Pekerjaan Puskesmas Sindar Raya
18-30 15 A 0 BPJS Non PBI 37 A 0
31-45 18 B 0 Non Anggota 15 B 0
46-59 26 C 0 C 0
≥ 60 tahun 3 D 0 Total 62
Total 59 E 0 D 0
Total 0 E 0
Pemberian Dosis Total 0
Dosis 1 4 Kriahenta,SKM
Dosis 2 58 NIP. 196906071992032002
Total 62
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : SINDAR RAYA


Jumlah vaksin yang digunakan :
Single dose -
Multidose : 5 (Vial)
Tanggal pelaksanaan : 12 Mei 2021
Tempat pelaksanaan : Puskesmas Sindar Raya

Kepesertaan BPJS (tulis


Vaksin yang
Nama OPD 'Ya' pada kolom yang Dosis I Dosis 2
Nama / Keterangan digunakan
(jika Kategori(Nak Umur sesuai)
Jenis Tanggal Kelompok Tanggal Jenis / (Ditunda / Tidak
No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* melayani es,Lansia,Pu (18 sd ≥ 60 Alamat No. Hp
Kelamin Lahir Umur BPJS Screening Merek Tanggal Tanggal Diberikan /
instansi/dina blik) tahun) BPJS Non (single dose /
Non Vaksin *** Pemberian No. Batch No. Serial Pemberian No. Batch No. Serial Lanjut)
s) PBI Anggota multidose)
PBI Vaksinasi Vaksinasi

1 W-A73B3274 1208074906740001 Siti Rianda Pr Pendidik _ PUBLIK 09/06/1974 47 46-59 Sambosar Raya 08126305007 Ya 4/14/2021 A 24000621 16124215742949 5/12/2021 24002321 16166606407741 SELESAI MULTIDOSE

2 Z-A6C00F97 1208074407970001 Siti Alpionita Sinaga Pr Pendidik _ PUBLIK 04/07/1997 24 18-30 Sambosar Raya 082164886304 Ya 4/14/2021 A 24000621 16124215742949 5/12/2021 24002321 16166606407741 SELESAI MULTIDOSE

3 Q-0AF57086 1208076303660001 Iriansyah Pr Pendidik _ PUBLIK 23/03/1966 55 46-59 Tiga Lama 085275647317 Ya 4/14/2021 A 24000621 16124215742949 5/12/2021 24002321 16166606407741 SELESAI MULTIDOSE

4 W-9290335F 1208071203630001 Nurhalim Lk Pendidik _ PUBLIK 12/03/1963 58 46-59 Bah Bulian 085277808297 Ya 4/14/2021 A 24000621 16124215742949 5/12/2021 24002321 16166606407741 SELESAI MULTIDOSE

5 W-AA308062 1208070506690002 Wanfider Saragih Lk Pendidik _ PUBLIK 05/06/1969 52 46-59 Durian Banggal 085359597271 Ya 4/14/2021 A 24000621 16124215742949 5/12/2021 24002321 16166606407741 SELESAI MULTIDOSE

6 W-D6CA00F7 1208075111710001 Lasma Khairani Siregar Pr Pendidik _ PUBLIK 11/11/1971 50 46-59 Sambosar Raya 081273698152 Ya 4/14/2021 A 24000621 16124215742949 5/12/2021 24002321 16166606407741 SELESAI MULTIDOSE

7 Z-5FDDEA1B 1208075005910002 Heria Ningrum Pr Pendidik _ PUBLIK 10/05/1991 30 18-30 Bah Bulian 085270554694 Ya 4/14/2021 A 24000621 16124215742949 5/12/2021 24002321 16166606407741 SELESAI MULTIDOSE

8 W-A75C5555 1208075307740001 Ernawati Pr Pendidik _ PUBLIK 13/07/1974 47 46-59 Sindar Raya 081260235117 Ya 4/14/2021 A 24000621 16124215742949 5/12/2021 24002321 16166606407741 SELESAI MULTIDOSE

9 W-39BE327C 1208075207690001 Halijah Purba Pr Pendidik _ PUBLIK 12/07/1969 52 46-59 Sindar Raya 085360342753 Ya 4/14/2021 A 24000621 16124215742949 5/12/2021 24002321 16166606407741 SELESAI MULTIDOSE

10 Z-397DDFBD 1208071901920001 Risdianto Damanik Lk Pendidik _ PUBLIK 19/01/1992 29 18-30 Bangun Raya Luan 081328423127 Ya 4/14/2021 A 24001221 16130900452366 5/12/2021 24002321 16166606407741 SELESAI MULTIDOSE

11 W-6979C1DA 1208082204910002 Badman Parhorasan Siallagan Lk Pendidik _ PUBLIK 22/04/1991 30 18-30 Ling. VII Afd VI Gunung Bayu 085260408956 Ya 4/14/2021 A 24001221 16130900452366 5/12/2021 24002321 16166606407741 SELESAI MULTIDOSE

12 W-C935E09D 1208260808950001 Sopan Ginting Lk Pendidik _ PUBLIK 08/08/1995 26 18-30 Tanjung Purba 082273733082 Ya 4/14/2021 A 24001221 16130900452366 5/12/2021 24002321 16166606512869 SELESAI MULTIDOSE

13 Z-B5A78C43 1208075208710001 Lamtiur Pane Pr Pendidik _ PUBLIK 12/08/1971 50 46-59 Bah Bulian 085373114718 Ya 4/14/2021 A 24001221 16130900452366 5/12/2021 24002321 16166606512869 SELESAI MULTIDOSE

14 W-E5033EB1 1208076104610002 Rostaidah Sinaga Pr Pendidik _ PUBLIK 21/04/1961 60 ≥60 Bah Bulian 085361996184 Ya 4/14/2021 A 24001221 16130900452366 5/12/2021 24002321 16166606512869 SELESAI MULTIDOSE

15 Z-1278129F 1208070701860001 Hendra Lesmana Purba Lk Pendidik _ PUBLIK 28/06/1985 36 31-45 Bandar Raya 081370080086 Ya 4/14/2021 A 24001221 16130900452366 5/12/2021 24002321 16166606512869 SELESAI MULTIDOSE

16 W-3A2B83A5 1208076509640001 Rosni Saragih Pr Pendidik _ PUBLIK 25/09/1964 57 46-59 Bandar Raya 08126449243 Ya 4/14/2021 A 24001221 16130900452366 5/12/2021 24002321 16166606512869 SELESAI MULTIDOSE

17 Q-3B8BC180 1208074107940004 Rut Juliana Damanik Pr Pendidik _ PUBLIK 26/07/1993 28 18-30 Sombul, Durian Banggal 081260768073 Ya 4/14/2021 A 24001221 16130900452366 5/12/2021 24002321 16166606512869 SELESAI MULTIDOSE

18 Z-D88C4D0A 1208256102890003 Sondang Mariana Saragih Pr Pendidik _ PUBLIK 21/02/1989 32 31-45 Sindar Raya 082360651129 Ya 4/14/2021 A 24001221 16130900455174 5/12/2021 24002321 16166606512869 SELESAI MULTIDOSE

19 Z-4CCFFBD2 1208076911850001 Silvia Novita Purba Pr Pendidik _ PUBLIK 29/11/1985 36 31-45 Panduman 082272857003 Ya 4/14/2021 A 24001221 16130900455174 5/12/2021 24002321 16166606512869 SELESAI MULTIDOSE

20 Z-A82C613 1208076807820001 Sinar Fitriana Purba Pr Pendidik _ PUBLIK 28/07/1982 39 31-45 Panduman 082277100050 Ya 4/14/2021 A 24001221 16130900455174 5/12/2021 24002321 16166606512869 SELESAI MULTIDOSE

21 Q-3334B5E9 1208076105870001 Janeta Sorayani Purba Pr Pendidik _ PUBLIK 21/05/1986 35 31-45 Sorba Bandar 081370500097 Ya 4/14/2021 A 24001221 16130900455174 5/12/2021 24002321 16166606512869 SELESAI MULTIDOSE

22 Z-66187EA6 1208074107850010 Hadirianto Damanik Lk Pendidik _ PUBLIK 26/02/1984 37 31-45 Sindar Raya 085270728639 Ya 4/14/2021 A 24001221 16130900455174 5/12/2021 24002321 16166606407117 SELESAI MULTIDOSE

23 Q-37AC8069 1208075405860002 Magdalena Mei Siska Panjaitan Pr Pendidik _ PUBLIK 14/05/1986 35 31-45 Kota Graha 081263008242 Ya 4/14/2021 A 24001221 16130900455174 5/12/2021 24002321 16166606407117 SELESAI MULTIDOSE

24 Q-2E9F13B9 1208076703930001 Sella Erliana Sinaga Pr Pendidik _ PUBLIK 27/03/1993 28 18-30 Amborokan Panei Raya 081263512983 Ya 4/14/2021 A 24001221 16130900455174 5/12/2021 24002321 16166606407117 SELESAI MULTIDOSE

25 Q-E7639E1A 1208273009870001 Dedi Prawira Purba Lk Pendidik _ PUBLIK 30/09/1987 34 31-45 Silau Kahean 082160254515 Ya 4/14/2021 A 24001221 16130900455174 5/12/2021 24002321 16166606407117 SELESAI MULTIDOSE

26 Z-1E69CE64 1208070210860002 Broverman Manik Lk Pendidik _ PUBLIK 02/10/1986 35 31-45 Sindar Raya 082363792099 Ya 4/14/2021 A 24001221 16130900449246 5/12/2021 24002321 16166606407117 SELESAI MULTIDOSE

27 Q-C1FFF028 1208076903950001 Elsa Monalisa Purba Pr Pendidik _ PUBLIK 29/03/1995 26 18-30 Panei Raya 082306220611 Ya 4/14/2021 A 24001221 16130900449246 5/12/2021 24002321 16166606407117 SELESAI MULTIDOSE

28 W-349E0FBC 1208072403640001 Pearaja Turnip Pr Pendidik _ PUBLIK 24/03/1964 57 46-59 Panei Raya 082390946235 Ya 4/14/2021 A 24001221 16130900449246 5/12/2021 24002321 16166606407117 SELESAI MULTIDOSE

29 Q-0D137E17 1276046501640001 Nurtiamme br Saragih Pr Pendidik _ PUBLIK 25/01/1964 57 46-59 Teluk Karang 085289551618 Ya 4/14/2021 A 24001221 16130900449246 5/12/2021 24002321 16166606407117 SELESAI MULTIDOSE
30 W-1E63F856 1208145609930001 Dahniati Sinaga Pr Pendidik _ PUBLIK 16/09/1993 28 18-30 Marubun Pane Kec. Pane 081260761721 Ya 4/14/2021 A 24001221 16130900449246 5/12/2021 24002321 16166606407117 SELESAI MULTIDOSE

31 Q-F138D501 1208076103960002 Yenita Inzi Saragih Pr Pendidik _ PUBLIK 21/03/1996 25 18-30 Sindar Raya 081370067442 Ya 4/14/2021 A 24001221 16130900449246 5/12/2021 24002321 16166606407117 SELESAI MULTIDOSE

32 Z-1E53D22C 1208076803970001 Paskah Riana Lumban Tungkup Pr Pendidik _ PUBLIK 28/03/1997 24 18-30 Panei Raya 082277660938 Ya 4/14/2021 A 24001221 16130900449246 5/12/2021 24002321 16166606501793 SELESAI MULTIDOSE

33 Z-DDC40FC9 1208076604840001 Rasima Sinaga Pr Pendidik _ PUBLIK 26/04/1984 37 31-45 Bandar Raya 085358356573 Ya 4/14/2021 A 24001221 16130900449246 5/12/2021 24002321 16166606501793 SELESAI MULTIDOSE

34 Q-F132C2C0 1208076005840001 Evi Ramayana Damanik Pr Pendidik _ PUBLIK 20/05/1984 37 31-45 Sindar Raya 081269799170 Ya 4/14/2021 A 24001221 16130900449246 5/12/2021 24002321 16166606501793 SELESAI MULTIDOSE

35 W-06450395 1208296704920001 Sumanni Syonaria Saragih Pr Pendidik _ PUBLIK 27/04/1992 29 18-30 Raya Desa Bahapal Raya 082273405566 Ya 4/14/2021 A 24001221 16130900449246 5/12/2021 24002321 16166606501793 SELESAI MULTIDOSE

36 Q-24196FB6 1208071112850004 Jonni Halomoan Saragih Pr Pendidik _ PUBLIK 12/11/1985 36 31-45 Sindar Raya 085277802324 Ya 4/14/2021 A 24001221 16130900455954 5/12/2021 24002321 16166606501793 SELESAI MULTIDOSE

37 Q-B27325A8 1208074105900001 Hotmalisda Nainggolan Pr Pendidik _ PUBLIK 01/05/1991 30 18-30 Panei Raya 082274033294 Ya 4/14/2021 A 24001221 16130900455954 5/12/2021 24002321 16166606501793 SELESAI MULTIDOSE

38 Q-B25973D1 1208070612630001 Rohansen Purba Pr Pendidik _ PUBLIK 08/12/1963 57 46-59 Gunung Datas 081260143035 Ya 4/14/2021 A 24001221 16130900455954 5/12/2021 24002321 16166606501793 SELESAI MULTIDOSE

39 W-242A4ACC 1208075911720001 Rosmuliani Saragih Pr Pendidik _ PUBLIK 19/11/1972 49 46-59 Sindar Raya 081375162028 Ya 4/14/2021 A 24001221 16130900455954 5/12/2021 24002321 16166606501793 SELESAI MULTIDOSE

40 W-6978E37D 1208237011850005 Nova Lestari Batubara Pr Pendidik _ PUBLIK 30/11/1985 36 31-45 Sindar Raya 082160114251 Ya 4/14/2021 A 24001221 16130900455954 5/12/2021 24002321 16166606501793 SELESAI MULTIDOSE

41 Q-69665E92 1208077011900001 Henra Romasta Sinaga Pr Pendidik _ PUBLIK 30/11/1990 31 31-45 Sindar Raya 082267565242 Ya 4/14/2021 A 24001221 16130900455954 5/12/2021 24002321 16166606501793 SELESAI MULTIDOSE

42 W-E91F5CCF 1208076312800001 Imelda Rusmawar Manurung Pr Pendidik _ PUBLIK 23/12/1980 40 31-45 Sindar Raya 081362405877 Ya 4/14/2021 A 24001221 16130900455954 5/12/2021 24002321 16166606502729 SELESAI MULTIDOSE

43 Q-760311A0 1208071401980002 Jan Berson Damanik Lk Pendidik _ PUBLIK 14/01/1998 23 18-30 Sindar Raya 081271031557 Ya 4/14/2021 A 24001221 16130900455954 5/12/2021 24002321 16166606502729 SELESAI MULTIDOSE

44 Z-B3736472 1208072002620001 Supriadi Lk Pendidik _ PUBLIK 20/02/1962 59 46-59 Amborokan Panei Raya 081397718606 Ya 4/14/2021 A 24001221 16130900455954 5/12/2021 24002321 16166606502729 SELESAI MULTIDOSE

45 Q-662B4F96 1208076911880001 Mahrida Yani Sinaga Pr Pendidik _ PUBLIK 29/11/1988 33 31-45 Sindar Raya 082162149712 Ya 4/19/2021 A 24001221 16131129807079 5/12/2021 24002321 16166606502729 SELESAI MULTIDOSE

46 P-87SGAFOF 1218114904730003 Pw. Risnaulina Purba Pr Penginjil _ PUBLIK 09/04/1973 48 46-59 Dolok Pardamean 082361653360 Ya 5/12/2021 A 5/12/2021 24002321 16166606502729 LANJUT MULTIDOSE

47 P-88XPWRW4 1207190405890001 Rudiarto Damanik Lk Penginjil _ PUBLIK 04/05/1989 32 31-45 Galang Kota 085358583841 Ya 5/12/2021 A 5/12/2021 24002321 16166606502729 LANJUT MULTIDOSE

48 P-8A66QSP7 1208274706900002 Dewi Maya Sari Tampubolon Pr Penginjil _ PUBLIK 07/06/1990 31 31-45 Silou Kahean 085358583841 Ya 5/12/2021 A 5/12/2021 24002321 16166606502729 LANJUT MULTIDOSE

49 P-8AU402ED 1206015303860005 Pdt. Mega Rozayani Saragih Pr Penginjil _ PUBLIK 13/03/1986 35 31-45 Pamatang Silimahuta 081376137676 Ya 5/12/2021 A 5/12/2021 24002321 16166606502729 LANJUT MULTIDOSE

50 P-8BL02LOJ 3329131802940002 Fran Wilson Purba Lk Penginjil _ PUBLIK 18/02/1994 27 18-30 Jl. Cemara Kav. I. Tanjung 082314863656 Ya 5/12/2021 A 5/12/2021 24002321 16166606502729 LANJUT MULTIDOSE

51 P-8C0OPBFR 1208290703890004 Radoarman Purba Lk Penginjil _ PUBLIK 07/03/1989 32 31-45 Huta Dolog 082364927565 Ya 5/12/2021 A 5/12/2021 24002321 16166606502729 LANJUT MULTIDOSE

52 P-8GKVUVFK 1208311503850001 Hotnel Silalahi Pr Penginjil _ PUBLIK 15/03/1985 36 31-45 Pamatang Silimahuta 082283816606 Ya 5/12/2021 A 5/12/2021 24002321 16166606502729 LANJUT MULTIDOSE

Keterangan ***Merek Vaksin


* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS Pekerjaan


18-30 15 BPJS PBI 1 A 0
31-45 21 BPJS Non PBI 32 B 0
46-59 15 Non Anggota 19 C 0
≥ 60 tahun 1
Total 52 Total 52 D 0
E 0
Total 0
Pekerjaan: Pemberian Dosis
A 0 Dosis 1 7
B 0 Dosis 2 45
C 0 Total 52 Diketahui Oleh :
D 0 Puskesmas Sindar Raya
E 0
Total 0

Kriahenta,SKM
NIP. 196906071992032002
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : SINDAR RAYA


Jumlah vaksin yang digunakan :
Single dose -
Multidose : 4 (Vial)
Tanggal pelaksanaan : 11 Mei 2021
Tempat pelaksanaan : Puskesmas Sindar Raya

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' Vaksin yang


Nama OPD Dosis I Dosis 2 Keterangan
pada kolom yang sesuai) Nama / digunakan
(jika Kategori(Nak Umur (Ditunda /
Jenis Tanggal Kelompok Tanggal Jenis /
No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* melayani es,Lansia,Pu (18 sd ≥ 60 Alamat No. Hp Tidak
Kelamin Lahir Umur Screening Merek Tanggal Tanggal
instansi/dina blik) tahun) BPJS BPJS Non Diberikan / (single dose /
Vaksin *** Pemberian No. Batch No. Serial Pemberian No. Batch No. Serial
s) PBI Non PBI Anggota Lanjut) multidose)
Vaksinasi Vaksinasi

1 Q-65160F79 1208076905966001 Debora Kristi Saragih Pr Pendidik _ PUBLIK 29/05/1996 25 18-30 Sindar Raya 082366830381 Ya 4/13/2021 A 24000621 16124215738893 5/11/2021 24002321 16166606504757 SELESAI MULTIDOSE

2 Q-9265F0DB 1208074901960002 Rolince Saragih Pr Pendidik _ PUBLIK 09/01/1996 25 18-30 Marubun Siboras 081361490708 Ya 4/13/2021 A 24000621 16124215738893 5/11/2021 24002321 16166606504757 SELESAI MULTIDOSE

3 Q-12880C45 1208076002980002 Ema Novita Purba Pr Pendidik _ PUBLIK 20/02/1998 23 18-30 Durian Banggal 081262907506 Ya 4/13/2021 A 24000621 16124215738893 5/11/2021 24002321 16166606504757 SELESAI MULTIDOSE

4 Q-8825A46E 1218085101920004 Putri Rama Dewi Damanik Pr Pendidik _ PUBLIK 11/01/1992 29 18-30 Sipispis 082267353488 Ya 4/13/2021 A 24000621 16124215738893 5/11/2021 24002321 16166606504757 SELESAI MULTIDOSE

5 Q-C67C984D 1208071311930001 Rony Fransfela Sinaga Lk Pendidik _ PUBLIK 13/11/1993 28 18-30 Bangun Raya 082165512127 Ya 4/13/2021 A 24000621 16124215738893 5/11/2021 24002321 16166606504757 SELESAI MULTIDOSE

6 Q-F04CC2EE 1208071810960002 Thomas Reinhard Saragih Lk Pendidik _ PUBLIK 18/10/1996 25 18-30 Panei Raya 085261011225 Ya 4/13/2021 A 24000621 16124215738893 5/11/2021 24002321 16166606504757 SELESAI MULTIDOSE

7 Q-445E15EC 1208073112790003 Herdinato P Saragih Lk Pendidik _ PUBLIK 31/12/1979 41 31-45 Bangun Raya 081375293733 Ya 4/13/2021 A 24000621 16124215738893 5/11/2021 24002321 16166606504757 SELESAI MULTIDOSE

Jln. Dr. Ferdinan


8 W-8ED64FE7 1202011803910001 Antoni Simamora Lk Pendidik _ PUBLIK 18/03/1991 30 18-30 081262455824 Ya 4/13/2021 A 24000621 16124215738893 5/11/2021 24002321 16166606504757 SELESAI MULTIDOSE
LumbanTobing, Tarutung

9 Q-1C063A9A 1272044409770001 Robine Rosalina Pasaribu Pr Pendidik _ PUBLIK 04/09/1977 44 31-45 Pematang Siantar 082362561131 Ya 4/13/2021 A 24000621 16124215738893 5/11/2021 24002321 16166606504757 SELESAI MULTIDOSE

10 Q-4D01B87F 1208071812870001 Saul Frandicho Haloho Lk Pendidik _ PUBLIK 18/12/1987 33 31-45 Sindar Raya 082244100731 Ya 4/13/2021 A 24000621 16124215738893 5/11/2021 24002321 16166606504757 SELESAI MULTIDOSE

11 W-A7E34849 1208076312630002 Mariati Sidabutar Pr Pendidik _ PUBLIK 23/12/1963 57 46-59 Sindar Raya 081396087063 Ya 4/13/2021 A 24000621 16124215738425 5/11/2021 24002321 16166606504757 SELESAI MULTIDOSE

12 W-E5D83F4D 1208075808630001 Elmianna Saragih Pr Pendidik _ PUBLIK 18/08/1963 58 46-59 Sindar Raya 082160600156 Ya 4/13/2021 A 24000621 16124215738425 5/11/2021 24002321 16166606510373 SELESAI MULTIDOSE

13 Q-4A886B87 1208076206950002 Ayu Lestari Pr Pendidik _ PUBLIK 22/06/1995 26 18-30 Sindar Raya 082368012538 Ya 4/13/2021 A 24000621 16124215738425 5/11/2021 24002321 16166606510373 SELESAI MULTIDOSE

14 Q-A5C37E97 1208074806690001 Rospelita Damanik Pr Pendidik _ PUBLIK 08/06/1969 52 46-59 Sindar Raya 081375129103 Ya 4/13/2021 A 24000621 16124215738425 5/11/2021 24002321 16166606510373 SELESAI MULTIDOSE

15 Z-171DFD4D 1208075205670001 Esminaria Saragih Pr Pendidik _ PUBLIK 12/05/1967 54 46-59 Sindar Raya 081370130639 Ya 4/13/2021 A 24000621 16124215738425 5/11/2021 24002321 16166606510373 SELESAI MULTIDOSE

16 Z-17158267 1208074405900002 Ramayani Saragih Pr Pendidik _ PUBLIK 04/05/1990 31 31-45 Bangun Raya 082361785197 Ya 4/13/2021 A 24000621 16124215738425 5/11/2021 24002321 16166606510373 SELESAI MULTIDOSE

17 Z-F992518C 1208070812870001 Indra Liharman Saragih Lk Pendidik _ PUBLIK 08/12/1987 33 31-45 Sindar Raya 082165716171 Ya 4/13/2021 A 24000621 16124215738425 5/11/2021 24002321 16166606510373 SELESAI MULTIDOSE

18 W-952A37D8 1208076305920001 Siska Riona Purba Pr Pendidik _ PUBLIK 23/05/1992 29 18-30 Sindar Raya 085373683056 Ya 4/13/2021 A 24000621 16124215738425 5/11/2021 24002321 16166606510373 SELESAI MULTIDOSE

19 W-14A0CFC3 1208075803650002 Rosmerlina Saragih Pr Pendidik _ PUBLIK 18/03/1965 56 46-59 Sindar Raya 081262018646 Ya 4/13/2021 A 24000621 16124215738425 5/11/2021 24002321 16166606510373 SELESAI MULTIDOSE

20 W-9190C3CE 1208076007690003 Hosianna Saragih Pr Pendidik _ PUBLIK 20/07/1969 52 46-59 Sindar Raya 083162648446 Ya 4/13/2021 A 24000621 16124215734837 5/11/2021 24002321 16166606510373 SELESAI MULTIDOSE

21 W-91857638 1208046611850001 Friska Sagita Silalahi Pr Pendidik _ PUBLIK 26/11/1985 36 31-45 Huta Lama, Panei Raya 082166834895 Ya 4/13/2021 A 24000621 16124215734837 5/11/2021 24002321 16166606510373 SELESAI MULTIDOSE

22 Z-E5B53E3F 1208075402860001 Ramdona Saragih Pr Pendidik _ PUBLIK 14/02/1986 35 31-45 Durian Banggal 081263618073 Ya 4/13/2021 A 24000621 16124215734837 5/11/2021 24002321 16166606501325 SELESAI MULTIDOSE

23 Z-E5BB93B9 1208076802800002 Risma Dearmalina Damanik Pr Pendidik _ PUBLIK 28/02/1980 41 31-45 Sambosar raya 085372102874 Ya 4/13/2021 A 24000621 16124215734837 5/11/2021 24002321 16166606501325 SELESAI MULTIDOSE

24 Z-65434A5C 1208074909760002 Nila Karmila Damanik Pr Pendidik _ PUBLIK 09/09/1976 45 31-45 Panei Raya 082289977862 Ya 4/13/2021 A 24000621 16124215734837 5/11/2021 24002321 16166606501325 SELESAI MULTIDOSE

25 W-0CC40472 1208074808680001 Selmerina Damanik Pr Pendidik _ PUBLIK 08/08/1968 53 46-59 Sindar Raya 081262806739 Ya 4/13/2021 A 24000621 16124215734837 5/11/2021 24002321 16166606501325 SELESAI MULTIDOSE

26 W-62A965C2 1208074204680001 Pirmauli Sinaga Pr Pendidik _ PUBLIK 02/04/1968 53 46-59 Sambosar raya 082276618126 Ya 4/13/2021 A 24000621 16124215734837 5/11/2021 24002321 16166606501325 SELESAI MULTIDOSE

27 W-B55B1E9E 1208075204700002 Rille Purba Pr Pendidik _ PUBLIK 12/04/1970 51 46-59 Sindar Raya 081370480894 Ya 4/13/2021 A 24000621 16124215734837 5/11/2021 24002321 16166606501325 SELESAI MULTIDOSE

28 W-070EE712 1208075612640001 Tiurlan Saragih Pr Pendidik _ PUBLIK 16/12/1964 56 46-59 Bangun Raya 081376025439 Ya 4/13/2021 A 24000621 16124215734837 5/11/2021 24002321 16166606501325 SELESAI MULTIDOSE

29 Z-AC1A2680 1208076407920001 Dame Ida Ulina Simanjutak Pr Pendidik _ PUBLIK 18/04/1993 28 18-30 Sindar Raya 081260071966 Ya 4/13/2021 A 24000621 16124215734837 5/11/2021 24002321 16166606501325 SELESAI MULTIDOSE
30 W-D4AF24E1 1208076211860003 Rina wati Saragih Pr Pendidik _ PUBLIK 22/11/1986 35 31-45 Panei Raya 082275395400 Ya 4/13/2021 A 24000621 16124215529697 5/11/2021 24002321 16166606501325 SELESAI MULTIDOSE

31 Z-FD651EF3 1208074710910002 Ance Oktavia Purba Pr Pendidik _ PUBLIK 08/10/1991 30 18-30 Panei Raya 081360561508 Ya 4/13/2021 A 24000621 16124215529697 5/11/2021 24002321 16166606501325 SELESAI MULTIDOSE

32 Z-FD5BF278 1208074111970003 Arni Chossy Erista Purba Pr Pendidik _ PUBLIK 01/11/1997 24 18-30 Panei Raya 082272088176 Ya 4/13/2021 A 24000621 16124215529697 5/11/2021 24002321 16166606501325 SELESAI MULTIDOSE

33 Z-4EFFCFD5 1208074909930001 Eliyana Saragih Pr Pendidik _ PUBLIK 09/09/1993 28 18-30 Panduman 082153575135 Ya 4/13/2021 A 24000621 16124215529697 5/11/2021 24002321 16166606512245 SELESAI MULTIDOSE

34 Q-77671EAC 6105024711830003 Asni Lestarina Sinaga Pr Pendidik _ PUBLIK 07/11/1983 38 31-45 Sambosar raya 083176810842 Ya 4/13/2021 A 24000621 16124215529697 5/11/2021 24002321 16166606512245 SELESAI MULTIDOSE

35 W-C99B25ED 1208075109670001 Risdo Saragih Pr Pendidik _ PUBLIK 11/09/1967 54 46-59 Bangun Raya 082166069719 Ya 4/13/2021 A 24000621 16124215529697 5/11/2021 24002321 16166606512245 SELESAI MULTIDOSE

36 W-F3478F2D 1208075703750001 Frisdawati Silitonga Pr Pendidik _ PUBLIK 17/03/1975 46 46-59 Durian Banggal 081397061140 Ya 4/13/2021 A 24000621 16124215529697 5/11/2021 24002321 16166606512245 SELESAI MULTIDOSE

37 W-47F0695E 1208076810680001 Eni Arma Saragih Pr Pendidik _ PUBLIK 28/10/1968 53 46-59 Durian Banggal 081264566875 Ya 4/13/2021 A 24000621 16124215529697 5/11/2021 24002321 16166606512245 SELESAI MULTIDOSE

38 W-998F197A 1208075004660003 Eliannaria Sinaga Pr Pendidik _ PUBLIK 10/04/1966 55 46-59 Durian Banggal 082272450895 Ya 4/13/2021 A 24000621 16124215529697 5/11/2021 24002321 16166606512245 SELESAI MULTIDOSE

39 W-C18F35B9 1208077101680001 Rosbiani Purba Pr Pendidik _ PUBLIK 31/01/1968 53 46-59 Durian Banggal 082163513848 Ya 4/13/2021 A 24000621 16124215529697 5/11/2021 24002321 16166606512245 SELESAI MULTIDOSE

40 W-D596CA29 1272011502650001 Binsar Haloho Lk Pendidik _ PUBLIK 15/02/1965 56 46-59 Jl. Tambun Raya, Siantar 081396599944 YA 4/12/2021 A 24000621 16124215743573 5/11/2021 24002321 16166606512245 SELESAI MULTIDOSE

41 P-ETGJVBIH 1208272408980001 JANNUS SITIO Lk Pendeta _ PUBLIK 24/08/1998 23 18-30 Sinasih, Silou Kahean 082126263043 Ya 5/11/2021 A 5/11/2021 24002321 16166606512245 LANJUT MULTIDOSE

42 P-ETC5YAF5 1208205712900004 CHRISTY M.W. PURBA Pr Pendeta _ PUBLIK 17/12/1990 30 18-30 Dolok Pardamean 08126075033 Ya 5/11/2021 A 5/11/2021 24002321 16166606512245 LANJUT MULTIDOSE

Keterangan ***Merek Vaksin


* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS Pekerjaan


18-30 15 BPJS PBI 1 A 0
31-45 11 BPJS Non PBI 31 B 0
46-59 16 Non Anggota 10 C 0
≥ 60 tahun 0
Total 42 Total 42 D 0
E 0
Total 0

Pekerjaan:
A 0 Pemberian Dosis
B 0 Dosis 1 2
C 0 Dosis 2 40 Diketahui Oleh :
D 0 Total Puskesmas Sindar Raya
E 0
Total 0

Kriahenta,SKM
NIP. 196906071992032002
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : SINDAR RAYA


Jumlah vaksin yang digunakan :
Single dose -
Multidose : 1 (Vial)
Tanggal pelaksanaan : 10 Mei 2021
Tempat pelaksanaan : Puskesmas Sindar Raya

Kepesertaan BPJS (tulis


Vaksin yang
Nama OPD 'Ya' pada kolom yang Dosis I Dosis 2
Nama / digunakan
(jika Kategori(Nak Umur sesuai) Keterangan
Nama Penerima Jenis Tanggal Kelompok Tanggal Jenis /
No No. Tiket NIK Pekerjaan* melayani es,Lansia,Pu (18 sd ≥ 60 Alamat No. Hp (Ditunda/Tidak
Vaksin Kelamin Lahir Umur Screening Merek Tanggal Tanggal
instansi/dina blik) tahun) BPJS BPJS Non Diberikan/Lanjut) (single dose /
Vaksin *** Pemberian No. Batch No. Serial Pemberian No. Batch No. Serial
s) PBI Non PBI Anggota multidose)
Vaksinasi Vaksinasi

1 Z-8A5196BD 1208070506620001 Binton Sinaga Lk Pendidik _ PUBLIK 05/06/1962 59 46-59 Sindar Raya 081362039917 YA 4/12/2021 A 24000621 16124215743573 5/10/2021 24002321 16166606506005 SELESAI MULTIDOSE

2 W-2ED16A60 1208076410810002 Nancy Anggraini Manurung Pr Pendidik _ PUBLIK 24/10/1981 40 31-45 Sambosar Raya 085297955997 YA 4/12/2021 A 24000621 16124215743573 5/10/2021 24002321 16166606506005 SELESAI MULTIDOSE

3 Z-0B485826 1271095709810011 Eva Hariani Saragih Pr Pendidik _ PUBLIK 17/09/1981 40 31-45 Jl. Tuar Ling-III Medan Amplas 082162173746 YA 4/12/2021 A 24000621 16124215743573 5/10/2021 24002321 16166606506005 SELESAI MULTIDOSE

4 W-1FD79A83 12081445058860003 Anly Rosintan Purba Pr Pendidik _ PUBLIK 05/05/1986 35 31-45 Bangun Raya 081396496496 YA 4/12/2021 A 24000621 16124215743573 5/10/2021 24002321 16166606506005 SELESAI MULTIDOSE

5 W-4F3A713C 1208071009730001 Hotma Sinar J Damanik Lk Pendidik _ PUBLIK 10/09/1973 48 46-59 Sindar Raya 081361079515 YA 4/12/2021 A 24000621 16124215743573 5/10/2021 24002321 16166606506005 SELESAI MULTIDOSE

6 W-D51E3470 1208071506640001 Brenhen Sinaga Lk Pendidik _ PUBLIK 17/06/1964 57 46-59 Sindar Raya 081262668074 YA 4/12/2021 A 24000621 16124215743573 5/10/2021 24002321 16166606506005 SELESAI MULTIDOSE

7 W-CA546A30 1208076610650001 Rosdiana Sinaga Pr Pendidik _ PUBLIK 26/10/1965 56 46-59 Jl. Perdinan 110 Sindar Raya 081397169265 YA 4/12/2021 A 24000621 16124215743573 5/10/2021 24002321 16166606506005 SELESAI MULTIDOSE

8 W-C9CF1176 1208072504640002 Alam Baru Sipayung Pr Pendidik _ PUBLIK 25/04/1964 57 46-59 Bangun Raya 085260442016 YA 4/12/2021 A 24000621 16124215743573 5/10/2021 24002321 16166606506005 SELESAI MULTIDOSE

9 Q-700006B7 1209194704760006 Melandi Meha Pr KB _ PUBLIK 07/04/1976 45 31-45 Sindar Raya 082168010492 YA 4/12/2021 A 24000621 16124215743573 5/10/2021 24002321 16166606506005 SELESAI MULTIDOSE

10 S-F2C73BBF 1208075311660001 TIOLINA JAWAK Pr Pendidik _ PUBLIK 13/11/1966 55 46-59 Bangun Raya 082210730158 YA 5/10/2021 A 5/10/2021 24002321 16166606506005 LANJUT MULTIDOSE

DESMAIDO WILEN
11 S-5014D73B 1222014712850001 Pr Pendidik _ PUBLIK 07/12/1985 35 31-45 Durian Banggal 085360361214 YA 5/10/2021 A 5/10/2021 24002321 16166606506005 LANJUT MULTIDOSE
SARAGIH

Keterangan ***Merek Vaksin


* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS Pekerjaan


18-30 0 BPJS PBI 0 A 0
31-45 5 BPJS Non PBI 11 B 0
46-59 6 Non Anggota 0 C 0
≥ 60 tahun 0 Diketahui Oleh :
Total 11 Total 11 D 0 Puskesmas Sindar Raya
E 0
Total 0
Pekerjaan:
A 0
B 0 Pemberian Dosis
C 0 Dosis 1 2
D 0 Dosis 2 9 Kriahenta,SKM
E 0 Total NIP. 196906071992032002
Total 0
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : SINDAR RAYA


Jumlah vaksin yang digunakan :
Single dose -
Multidose : 1 (Vial)
Tanggal pelaksanaan : 29 April 2021
Tempat pelaksanaan : Puskesmas Sindar Raya

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' Vaksin yang


Nama OPD Dosis I Dosis 2
pada kolom yang sesuai) digunakan
(jika Kategori(Nak Umur Keterangan
Jenis Tanggal Kelompok Tanggal Nama/Jenis/M
No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* melayani es,Lansia,Pu (18 sd ≥ 60 Alamat No. Hp (Ditunda/Tidak
Kelamin Lahir Umur Screening erek Vaksin*** Tanggal Tanggal
instansi/dina blik) tahun) BPJS BPJS Non Non No. Diberikan/Lanjut) (single dose /
Pemberian No. Batch No. Serial Pemberian No. Serial
s) PBI PBI Anggota Batch multidose)
Vaksinasi Vaksinasi

1 Q-3CFBA5DE 1208071404760003 MIDIEN RIVELSON SARAGIH LK PEDAGANG _ PUBLIK 14/04/1976 45 31-45 KELURAHAN SINDAR RAYA 08116202477 Ya 4/1/2021 CORONA VAC 24000621 16124215951833 4/29/2021 24001221 16131172136267 SELESAI MULTIDOSE

2 Z-458D4AFC 1208077112390002 DONGMAINIM SARAGIH PR PEDAGANG _ LANSIA 12/12/1944 76 ≥60 KELURAHAN SINDAR RAYA 081264720938 Ya 4/1/2021 CORONA VAC 24000621 16124215951833 4/29/2021 24001221 16131172136267 SELESAI MULTIDOSE

3 Q-3D03B2A4 1208076306750001 SALMIATI PR PEDAGANG _ PUBLIK 23/06/1975 46 46-59 KELURAHAN SINDAR RAYA 085270898899 Ya 4/1/2021 CORONA VAC 24000621 16124215951833 4/29/2021 24001221 16131172136267 SELESAI MULTIDOSE

4 Q-1288F08A 1208074107760009 LATIFA HANUM SARAGIH PR PEDAGANG _ PUBLIK 01/07/1976 45 31-45 KELURAHAN SINDAR RAYA 081361043181 Ya 4/1/2021 CORONA VAC 24000621 16124215951833 4/29/2021 24001221 16131172136267 SELESAI MULTIDOSE

5 Z-3A6F228B 1208071509940003 LIFREN SARAGIH LK PENDIDIK _ PUBLIK 15/09/1994 27 18-30 KELURAHAN SINDAR RAYA 082277564473 Ya 4/1/2021 CORONA VAC 24000621 16124215951833 4/29/2021 24001221 16131172136267 SELESAI MULTIDOSE

NAGORI AMBOROKAN PANEI


6 Z-76D490E9 1208076505970001 AMALIYAH MARISDA SARAGIH PR PENDIDIK _ PUBLIK 25/05/1996 25 18-30 082272731859 Ya 4/1/2021 CORONA VAC 24000621 16124215951833 4/29/2021 24001221 16131172136267 SELESAI MULTIDOSE
RAYA

7 Q-60544AA8 1208074909930002 ELIYANI SARAGIH PR PENDIDIK _ PUBLIK 09/09/1993 28 18-30 NAGORI PANDUMAN 081375223297 Ya 4/1/2021 CORONA VAC 24000621 16124215951833 4/29/2021 24001221 16131172136267 SELESAI MULTIDOSE

8 Z-AB83491C0 1208077004680001 ELISABETH SURBAKTI PR PENDIDIK _ PUBLIK 30/04/1968 53 46-59 NAGORI AMBOROKAN PANEI RAYA082361783140 Ya 4/1/2021 CORONA VAC 24000621 16124215951833 4/29/2021 24001221 16131172136267 SELESAI MULTIDOSE

9 Z-C402E692 1208077112830005 SRI MULIYANI PR PEDAGANG _ PUBLIK 31/12/1983 37 31-45 NAGORI BAH BULIAN 082370473198 Ya 4/1/2021 CORONA VAC 24000621 16124215951833 4/29/2021 24001221 16131172136267 SELESAI MULTIDOSE

10 Q-92FEBB54 1208071911670001 JETRO SARAGIH LK WARTAWAN _ PUBLIK 01/04/1967 54 46-59 KELURAHAN SINDAR RAYA 082236781116 Ya 4/1/2021 CORONA VAC 24000621 16124215951833 4/29/2021 24001221 16131172136267 SELESAI MULTIDOSE

11 P-9HC3WF8J 1208075610620001 Helentina Nainggolan PR Pensiunan Nakes _ PUBLIK 16/10/1962 59 46-59 Sambosar Raya 081260023429 Ya 4/29/2021 CORONA VAC 4/29/2021 24001221 16131172136267 LANJUT MULTIDOSE

Keterangan ***Merek Vaksin


* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS Pekerjaan


18-30 3 BPJS PBI 3 A 0
31-45 3 BPJS Non PBI 5 B 0
46-59 4 Non Anggota 3 C 0
≥ 60 tahun 1 Diketahui Oleh :
Total 11 Total 11 D 0 Kepala Puskesmas Sindar Raya
E 0
Total 0
Pekerjaan: Pemberian Dosis
A 0 Dosis 1 1
B 0 Dosis 2 10
C 0 Total 11
D 0
E 0
Total 0 Kriahenta, SKM
NIP. 196906071992032002
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : SINDAR RAYA


Jumlah vaksin yang digunakan :
Single dose : -
Multidose : 1 (vial)
Tanggal pelaksanaan : 27 April 2021
Tempat pelaksanaan : Puskesmas Sindar Raya

Kepesertaan BPJS (tulis


Vaksin yang
Nama OPD 'Ya' pada kolom yang Dosis I Dosis 2 Keterangan
Nama / digunakan
(jika Kategori(Nake Umur sesuai) (Ditunda/Tida
Jenis Tanggal Kelompok Tanggal Jenis /
No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* melayani s,Lansia,Publi (18 sd ≥ 60 Alamat No. Hp k
Kelamin Lahir Umur BPJS Non Screening Merek Tanggal Tanggal
instansi/dina k) tahun) BPJS No. Diberikan/Lanj (single
Non Anggot Vaksin*** Pemberian No. Batch No. Serial Pemberian No. Serial
s) PBI Batch ut) dose/multidose)
PBI a Vaksinasi Vaksinasi

1 P-4P69V56Q 1208075912710001 Nurliah Pr PKK _ PUBLIK 19/12/1971 49 46-59 Durian Banggal 082286387274 Ya 4/27/2021 A 4/27/2021 24001221 16131172130651 LANJUT MULTIDOSE

2 P-4O6AOLKT 1208276003970001 Sentauli Purba Pr Pendidik _ PUBLIK 20/03/1997 24 18-30 Silou Kahean 082363656870 Ya 4/27/2021 A 4/27/2021 24001221 16131172130651 LANJUT MULTIDOSE

3 S-EF7AEC59 1272025309890001 Ira Hayati Nasution Pr Pendidik _ PUBLIK 24/09/1989 32 31-45 Panei Tongah 085360891435 Ya 4/27/2021 A 4/27/2021 24001221 16131172130651 LANJUT MULTIDOSE

4 S-792A7564 1272015701740005 Santy Hotmaida Saragih Pr Pendidik _ PUBLIK 17/01/1974 47 46-59 Pematang Siantar 081361499938 Ya 4/27/2021 A 4/27/2021 24001221 16131172130651 LANJUT MULTIDOSE

5 S-49A5955A 1208076105720001 Ursulla Diani Purba Pr Pendidik _ PUBLIK 21/05/1972 49 46-59 Durian Banggal 085358238499 Ya 4/27/2021 A 4/27/2021 24001221 16131172130651 LANJUT MULTIDOSE

6 S-3C2D83B7 1208074804820001 Lisnawati Purba Pr Pendidik _ PUBLIK 08/04/1982 39 31-45 Durian Banggal 081361074451 Ya 4/27/2021 A 4/27/2021 24001221 16131172130651 LANJUT MULTIDOSE

7 S-E6F07EEC 1219016605860002 E.M.Elfridanzen Simangunsong Pr Pendidik _ PUBLIK 26/05/1986 35 31-45 Pematang Sidamanik 082367447526 Ya 4/27/2021 A 4/27/2021 24001221 16131172130651 LANJUT MULTIDOSE

8 P-4YLKV109 1208073004980001 Muhammad Arifin Nasution Lk Pendidik _ PUBLIK 30/04/1998 23 18-30 Sindar Raya 082361009936 Ya 4/27/2021 A 4/27/2021 24001221 16131172130651 LANJUT MULTIDOSE

9 P-50HIGXL3 1208070410800001 Dedi Parulian Saragih Lk Pendidik _ PUBLIK 04/11/1980 41 31-45 Marubun Siboras 085359141495 Ya 4/27/2021 A 4/27/2021 24001221 16131172130651 LANJUT MULTIDOSE

10 S-D1DB300E 1208072105870001 Jon Efri Kandi Purba Lk Pendidik _ PUBLIK 21/05/1987 34 31-45 Amborokan Panei Raya 081361085741 Ya 4/27/2021 A 4/27/2021 24001221 16131172130651 LANJUT MULTIDOSE

11 S-CDD2E438 1208075801710001 Ade Masdelina Saragih Pr Pendidik _ PUBLIK 18/01/1971 50 46-59 Bangun Raya Huluan 082364643958 Ya 4/27/2021 A 4/27/2021 24001221 16131172130651 LANJUT MULTIDOSE

Keterangan ***Merek Vaksin


* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS Pekerjaan


18-30 2 BPJS PBI 5 A 0
31-45 5 BPJS Non PBI 4 B 0
46-59 4 Non Anggota 2 C 0
≥ 60 tahun 0
Total 11 Total 11 D 0
E 0
Total 0
Pekerjaan: Pemberian Dosis
A 0 Dosis 1 11
B 0 Dosis 2 0
C 0 Total 11 Diketahui Oleh :
D 0 Puskesmas Sindar Raya
E 0
Total 0

Kriahenta,SKM
NIP. 196906071992032003
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : SINDAR RAYA


Jumlah vaksin yang digunakan :
Single dose : -
Multidose : 3 (vial)
Tanggal pelaksanaan : 26 April 2021
Tempat pelaksanaan : Puskesmas Sindar Raya

Kepesertaan BPJS (tulis


Vaksin yang
Nama OPD 'Ya' pada kolom yang Dosis I Dosis 2 Keterangan digunakan
(jika Kategori(Nake Umur sesuai) Nama/Jenis/ (Ditunda/Tida
Jenis Tanggal Kelompok Tanggal
No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* melayani s,Lansia,Publi (18 sd ≥ 60 Alamat No. Hp Merek k
Kelamin Lahir Umur BPJS Non Screening Tanggal Tanggal
instansi/dina k) tahun) BPJS Vaksin*** No. Diberikan/Lanj (single
Non Anggot Pemberian No. Serial Pemberian No. Batch No. Serial
s) PBI Batch ut) dose/multidose)
PBI a Vaksinasi Vaksinasi

1 S-D94D148F 1208070204700001 Jamahalim Purba Lk Sekdes _ PUBLIK 02/04/1970 51 46-59 Sambosar Raya 081375083901 Ya 4/26/2021 A 4/26/2021 24001221 16131172132679 LANJUT MULTIDOSE

2 P-2X3POT7Z 1208070804840001 Viktor Harmoko Purba LK Sekdes _ PUBLIK 01/02/1984 37 31-45 Bangun Raya Huluan 082273834084 Ya 4/26/2021 A 4/26/2021 24001221 16131172132679 LANJUT MULTIDOSE

3 P-2SCHZHA6 1208070211960001 Andri As Boy Purba LK Sekdes _ PUBLIK 02/11/1996 25 18-30 Bangun Raya 082277358444 Ya 4/26/2021 A 4/26/2021 24001221 16131172132679 LANJUT MULTIDOSE

4 P-2PIH55D11 1208075805930002 Enrawana Putri Purba Pr Sekdes _ PUBLIK 18/05/1993 28 18-30 Amborokan Panei Raya 082284112863 Ya 4/26/2021 A 4/26/2021 24001221 16131172132679 LANJUT MULTIDOSE

5 P-2TK2VSKC 1208074202920001 Evi Susanti Pr Pendidik _ PUBLIK 02/02/1992 29 18-30 Bah Bulian 085270100163 Ya 4/26/2021 A 4/26/2021 24001221 16131172132679 LANJUT MULTIDOSE

6 S-5EE992D0 1208075706910001 Fatma Riza Pr Pendidik _ PUBLIK 17/06/1991 30 18-30 Bah Bulian 082276124093 Ya 4/26/2021 A 4/26/2021 24001221 16131172132679 LANJUT MULTIDOSE

7 S-4D4D685B 1208074207840002 Rosmiana Saragih Pr Pendidik _ PUBLIK 07/02/1984 37 31-45 Panduman 081263094768 Ya 4/26/2021 A 4/26/2021 24001221 16131172132679 LANJUT MULTIDOSE

8 S-BD3F5FE4 1208074205820001 Mei Reni Pr Pendidik _ PUBLIK 01/08/1982 39 31-45 Panduman 085338172927 Ya 4/26/2021 A 4/26/2021 24001221 16131172132679 LANJUT MULTIDOSE

9 P-2QXMEMR5 1208074305650001 Nursapia Sinaga Pr Sekdes _ PUBLIK 03/05/1965 56 46-59 Bah Bulian 081375865121 Ya 4/26/2021 A 4/26/2021 24001221 16131172132679 LANJUT MULTIDOSE

10 P-2VFKDI8C 1208077004860001 Veni Deviani Purba Pr Pendidik _ PUBLIK 30/04/1986 35 31-45 Bah Bulian 085262027074 Ya 4/26/2021 A 4/26/2021 24001221 16131172132679 LANJUT MULTIDOSE

11 P-33VFLQIM 1208077108920002 Siti Sumasari Sinaga Pr Pendidik _ PUBLIK 31/08/1992 29 18-30 Amborokan Panei Raya 082273882441 Ya 4/26/2021 A 4/26/2021 24001221 16131172131587 LANJUT MULTIDOSE

12 P-36RRCQ4E 1208072001730001 Nikson Purba Tanjung Lk Sekdes _ PUBLIK 20/01/1973 48 46-59 Panduman 081263616948 Ya 4/26/2021 A 4/26/2021 24001221 16131172131587 LANJUT MULTIDOSE

13 S-5A06E977 1208076812790001 Lesnaria Pr Pendidik _ PUBLIK 28/02/1980 41 31-45 Barja Tongah 085262528013 Ya 4/26/2021 A 4/26/2021 24001221 16131172131587 LANJUT MULTIDOSE

14 P-3DZ1KZSM 1208075008630001 Sermi Purba Pr PKK _ PUBLIK 10/08/1963 58 46-59 Bangun Raya 081398441478 Ya 4/26/2021 A 4/26/2021 24001221 16131172131587 LANJUT MULTIDOSE

15 P-3EJO7NZ6 2171034212849003 Erniwati Sipayung Pr Pendidik _ PUBLIK 02/12/1984 37 31-45 Panduman 081364392949 Ya 4/26/2021 A 4/26/2021 24001221 16131172131587 LANJUT MULTIDOSE

16 P-3IS9A9TJ 1208075402930001 Gresia Saragih Pr Pendidik _ PUBLIK 14/02/1993 28 18-30 Sambosar Raya 085296484700 Ya 4/26/2021 A 4/26/2021 24001221 16131172131587 LANJUT MULTIDOSE

17 P-3JU3Z77V 1208074506820001 Rani Saragih Pr PKK _ PUBLIK 05/06/1982 39 31-45 Gunung Datas 082160934169 Ya 4/26/2021 A 4/26/2021 24001221 16131172131587 LANJUT MULTIDOSE

18 S-8D87EF69 1208075909900002 Lasma Riana Saragih Pr Pendidik _ PUBLIK 19/09/1990 31 31-45 Amborokan Panei Raya 081260235157 Ya 4/26/2021 A 4/26/2021 24001221 16131172131587 LANJUT MULTIDOSE

19 P-3KJJ8HWL 1208074511790001 Rosnidawati Purba Pr PKK _ PUBLIK 05/11/1979 42 31-45 Amborokan Panei Raya 082125442693 Ya 4/26/2021 A 4/26/2021 24001221 16131172131587 LANJUT MULTIDOSE

20 P-3KV6P5CJ 1208073112870002 Alamin Purba Lk Sekdes _ PUBLIK 06/05/1986 35 31-45 Gunung Datas 082162835299 Ya 4/26/2021 A 4/26/2021 24001221 16131172131587 LANJUT MULTIDOSE

21 P-3NBCV3V6 1208075511700001 Sarlima Pane Pr PKK _ PUBLIK 15/11/1970 51 46-59 Panduman 082267196551 Ya 4/26/2021 A 4/26/2021 24001221 16131172131587 LANJUT MULTIDOSE

22 P-3PPXMQP5 1208076108660001 Lertianna Saragih Pr PKK _ PUBLIK 03/01/1966 55 46-59 Marubun Siboras 081397108433 Ya 4/26/2021 A 4/26/2021 24001221 16131172135799 LANJUT MULTIDOSE

23 N-6A5B09F9 1208074401680001 Wanelpi Napitupulu Pr Nakes _ Nakes 04/01/1968 53 46-59 Sindar Raya 082277560582 Ya 4/26/2021 A 4/26/2021 24001221 1613117213599 LANJUT MULTIDOSE

24 P-41PCFW5R 1208074702770001 Susy Abigael Hutagaul Pr Pendidik _ PUBLIK 07/02/1977 44 31-45 Ramania 081396416136 Ya 4/26/2021 A 4/26/2021 24001221 16131172135799 LANJUT MULTIDOSE

25 P-4282CPVC 1209184410900001 Pirma Yani Elisa Sitinjak Pr Pendidik _ PUBLIK 04/10/1990 31 31-45 Ramania 082370451326 Ya 4/26/2021 A 4/26/2021 24001221 1613117213599 LANJUT MULTIDOSE

26 P-42IMNPTO 1208076502820001 Herlina Saragih Pr Pendidik _ PUBLIK 25/02/1982 39 31-45 Ramania 082367971429 Ya 4/26/2021 A 4/26/2021 24001221 16131172135799 LANJUT MULTIDOSE

27 P-473U63CU 1208076807670001 Hotnauli Haloho Pr Pedagang Pasar _ PUBLIK 28/07/1967 54 46-59 Sindar Raya 082261620600 Ya 4/26/2021 A 4/26/2021 24001221 1613117213599 LANJUT MULTIDOSE
28 S-456D164A 1208076306800001 Elseida Saragih Pr Pendidik _ PUBLIK 23/06/1980 41 31-45 Sambosar Raya 082166079786 Ya 4/26/2021 A 4/26/2021 24001221 16131172135799 LANJUT MULTIDOSE

29 S-0E39326A 1208074904680001 Lersaida Purba Pr Tokoh Agama _ PUBLIK 09/04/1968 53 46-59 Sindar Raya 081396611718 Ya 4/26/2021 A 4/26/2021 24001221 16131172135799 LANJUT MULTIDOSE

30 P-41OL06P9 1208072504650001 Syahrudin S. Garingging Lk Tokoh Agama _ PUBLIK 25/04/1965 56 46-59 Sindar Raya 081361392487 Ya 4/26/2021 A 4/26/2021 24001221 1613117213599 LANJUT MULTIDOSE

31 Z-84A3D4ED 1208076408730001 SAWFI HIDAYATI PR Pangulu _ PUBLIK 24/08/1973 48 46-59 NAGORI PANDUMAN 081361480300 YA 3/25/2021 A 24000621 16124301582893 4/26/2021 24001221 16131172135 SELESAI MULTIDOSE

32 Q-D8C86E64 1208071405790001 CANNON PURBA LK Pangulu _ PUBLIK 14/05/1979 42 31-45 NAGORI GUNUNG DATAS 081263923934 YA 3/25/2021 A 24000621 16124301582893 4/26/2021 24001221 16131172135 SELESAI MULTIDOSE

Keterangan ***Merek Vaksin


* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS Pekerjaan


18-30 6 BPJS PBI 14 A 0
31-45 15 BPJS Non PBI 7 B 0
46-59 11 Non Anggota 11 C 0
≥ 60 tahun 0
Total 32 Total 32 D 0
E 0
Total 0
Pekerjaan: Pemberian Dosis
A 0 Dosis 1 30
B 0 Dosis 2 2
C 0 Total 32 Diketahui Oleh :
D 0 Puskesmas Sindar Raya
E 0
Total 0

Kriahenta,SKM
NIP. 196906071992032003
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : SINDAR RAYA


Jumlah vaksin yang digunakan :
Single dose : -
Multidose : 3 (vial)
Tanggal pelaksanaan : 24 April 2021
Tempat pelaksanaan : Puskesmas Sindar Raya

Kepesertaan BPJS (tulis


Vaksin yang
Nama OPD 'Ya' pada kolom yang Dosis I Dosis 2 Keterangan digunakan
(jika Kategori(Nake Umur sesuai) Nama/Jenis/ (Ditunda/Tida
Jenis Tanggal Kelompok Tanggal
No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* melayani s,Lansia,Publi (18 sd ≥ 60 Alamat No. Hp Merek Tanggal k
Kelamin Lahir Umur BPJS Non Screening Tanggal
instansi/dina k) tahun) BPJS Vaksin*** Pemberia No. Diberikan/Lanj (single
Non Anggot No. Serial Pemberian No. Batch No. Serial
s) PBI n Batch ut) dose/multidose)
PBI a Vaksinasi
Vaksinasi

1 Z-52E4E371 1208074107560006 ROHMASTA PR Pensiunan Pendidik _ LANSIA 01/07/1956 65 ≥60 KELURAHAN SINDAR RAYA 081361552528 YA 4/24/2021 A 24000621 16124301580381 4/24/2021 24001221 16131172130963 SELESAI MULTIDOSE

2 Z-7C8AEDFF 1208074608580002 ENIKS SARAGIH PR Pensiunan Pendidik _ LANSIA 06/08/1958 63 ≥60 NAGORI AMBOROKAN PANEI RAY081265672358 YA 4/24/2021 A 24000621 16124301580381 4/24/2021 24001221 16131172130963 SELESAI MULTIDOSE

3 Z-D107E346 1208072605530001 VICTOR PANE LK Pensiunan Nakes _ LANSIA 26/05/1953 68 ≥60 KELURAHAN SINDAR RAYA 081370822233 YA 4/24/2021 A 24000621 16124301580381 4/24/2021 24001221 16131172130963 SELESAI MULTIDOSE

4 Z-D0F7C493 1208070410590001 JANELSON DAMANIK LK Pensiunan Pendidik _ LANSIA 04/10/1959 62 ≥60 NAGORI AMBOROKAN PANEI RAY081370800660 YA 4/24/2021 A 24000621 16124301580381 4/24/2021 24001221 16131172130963 SELESAI MULTIDOSE

5 Z-FB023CF9 1208070203570001 SELAMAT PURBA LK Pensiunan Kantor Camat _ LANSIA 02/03/1957 64 ≥60 KELURAHAN SINDAR RAYA 081264266657 YA 4/24/2021 A 24000621 16124301580381 4/24/2021 24001221 16131172130963 SELESAI MULTIDOSE

6 Z-4EB3C42F 1208076303460002 HORASTIANA SARAGIH PR Pensiunan Kantor Camat _ LANSIA 23/03/1946 75 ≥60 NAGORI BANGUN RAYA 081328423120 YA 4/24/2021 A 24000621 16124301580381 4/24/2021 24001221 16131172130963 SELESAI MULTIDOSE

7 Z-776B78B2 1208074411550001 RESNAULI SARAGIH PR Pensiunan Pendidik _ LANSIA 04/11/1955 66 ≥60 NAGORI BANGUN RAYA 081275717615 YA 4/24/2021 A 24000621 16124301580381 4/24/2021 24001221 16131172130963 SELESAI MULTIDOSE

8 Z-784622AC 1208071109560001 JALIANSEN SARAGIH LK Pensiunan Kantor Camat _ LANSIA 11/11/1956 65 ≥60 NAGORI BANGUN RAYA 081396954053 YA 4/24/2021 A 24000621 16124301580381 4/24/2021 24001221 16131172130963 SELESAI MULTIDOSE

9 Z-CB9116DC 1208075611500002 DELIMA NAPITUPULU PR Pensiunan Nakes _ LANSIA 16/11/1950 71 ≥60 NAGORI BANGUN RAYA 081361203170 YA 4/24/2021 A 24000621 16124301580381 4/24/2021 24001221 16131172130963 SELESAI MULTIDOSE

10 Z-4AF2F295 1208074512590001 ASMARIA DAMANIK PR Lansia _ LANSIA 05/12/1959 61 ≥60 KELURAHAN SINDAR RAYA 081264266657 YA 4/24/2021 A 24000621 16124301580381 4/24/2021 24001221 16131172130963 SELESAI MULTIDOSE

11 P-Z113MF1A 1208075705730001 MELIANA SARAGIH PR Pendidik _ PUBLIK 17/05/1973 48 46-59 KELURAHAN SINDAR RAYA 082267565012 Ya 4/24/2021 A 4/24/2021 24001221 16131172134551 LANJUT MULTIDOSE

Keterangan ***Merek Vaksin


* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS Pekerjaan


18-30 0 BPJS PBI 1 A 0
31-45 0 BPJS Non PBI 10 B 0
46-59 1 Non Anggota 0 C 0
≥ 60 tahun 9
Total 1 Total 11 D 0
E 0
Total 0
Pekerjaan: Pemberian Dosis
A 0 Dosis 1 1
B 0 Dosis 2 10
C 0 Total 11 Diketahui Oleh :
D 0 Puskesmas Sindar Raya
E 0
Total 0

Kriahenta,SKM
NIP. 196906071992032003
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : SINDAR RAYA


Jumlah vaksin yang digunakan :
Single dose : -
Multidose : 3 (vial)
Tanggal pelaksanaan : 23 April 2021
Tempat pelaksanaan : Puskesmas Sindar Raya

Kepesertaan BPJS (tulis


Vaksin yang
Nama OPD 'Ya' pada kolom yang Dosis I Dosis 2 Keterangan digunakan
(jika Kategori(Nake Umur sesuai) Nama/Jenis/ (Ditunda/Tida
Jenis Tanggal Kelompok Tanggal
No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* melayani s,Lansia,Publi (18 sd ≥ 60 Alamat No. Hp Merek Tanggal k
Kelamin Lahir Umur BPJS Non Screening Tanggal
instansi/dina k) tahun) BPJS Vaksin*** Pemberia No. Diberikan/Lanj (single
Non Anggot No. Serial Pemberian No. Batch No. Serial
s) PBI n Batch ut) dose/multidose)
PBI a Vaksinasi
Vaksinasi

1 Q-6C92CFCC 1208070512600001 LIBERTUS PURBA LK Pensiunan TNI _ LANSIA 05/12/1961 59 46-59 NAGORI BANGUN RAYA 081262605193 YA 3/26/2021 A 24000621 16124301581957 4/23/2021 24001221 16131172134551 SELESAI MULTIDOSE

2 Q-6C4B2365 1208070406760001 JHON EDI RISPANTO PURBA LK Aparat Desa _ PUBLIK 04/06/1976 45 31-45 NAGORI BANGUN RAYA 081396989931 YA 3/26/2021 A 24000621 16124301581957 4/23/2021 24001221 16131172134551 SELESAI MULTIDOSE

3 Z-81A79CF3 1208075012510001 NURMIANNA SINAGA PR Pensiunan Pendidik _ LANSIA 10/12/1951 69 ≥60 NAGORI BANGUN RAYA 081376478048 YA 3/26/2021 A 24000621 16124301581957 4/23/2021 24001221 16131172134551 SELESAI MULTIDOSE

Pegawai Kantor
4 Q-6C425C98 1218086504880004 RAHMAYANTI SARAGIH PR _ PUBLIK 25/04/1988 33 31-45 NAGORI AMBOROKAN PANEI RAYA 085275429702 YA 3/26/2021 A 24000621 16124301581957 4/23/2021 24001221 16131172134551 SELESAI MULTIDOSE
Pendapatan

Pegawai Kantor
5 Q-9573E8CA 1208071101900002 PONDANG MASNI DAMANIK PR _ PUBLIK 11/01/1990 31 31-45 KELURAHAN SINDAR RAYA 082115039005 YA 3/26/2021 A 24000621 16124301581957 4/23/2021 24001221 16131172134551 SELESAI MULTIDOSE
Pendapatan

6 Q-62243FE3 1208074107880015 ROSMINA SITUMORANG PR Pegawai Kantor DPPKB _ PUBLIK 01/07/1988 33 31-45 KELURAHAN SINDAR RAYA 082294687422 YA 3/26/2021 A 24000621 16124301581957 4/23/2021 24001221 16131172134551 SELESAI MULTIDOSE

7 W-6CC1F76F 1208070503660001 JAN HODDIN SARAGIH LK Pendidik _ PUBLIK 10/11/1966 55 46-59 KELURAHAN SINDAR RAYA 081370207295 YA 3/26/2021 A 24000621 16124301581957 4/23/2021 24001221 16131172134551 SELESAI MULTIDOSE

8 Q-8BCB9B10 1208074608680003 SALMINAWATI DAMANIK PR Pendidik _ PUBLIK 06/08/1968 53 46-59 KELURAHAN SINDAR RAYA 081361063951 YA 3/26/2021 A 24000621 16124301581957 4/23/2021 24001221 16131172134551 SELESAI MULTIDOSE

9 W-EF8D2FE2 1272060609870001 JERRY ANDITA RAJAGUKGUK LK POLRI _ PUBLIK 06/09/1987 34 31-45 JL.TAMBUN TIMUR PERUM PEMDA 082268618580 YA 3/26/2021 A 24000621 16124301581957 4/23/2021 24001221 16131172134551 SELESAI MULTIDOSE

10 P-ZUHQADY0 1208071501770001 Parsaulian Simanullang LK Pendidik _ PUBLIK 15/01/1977 44 31-45 Bangun Raya 081396211691 Ya 4/23/2021 A 4/23/2021 24001221 16131172134551 LANJUT MULTIDOSE

11 S-D8C09FB6 1208076004790001 Elvina Manurung PR Pendidik _ PUBLIK 20/04/1979 42 31-45 Bangun Raya 081370995104 Ya 4/23/2021 A 4/23/2021 24001221 16131172134551 LANJUT MULTIDOSE

12 P-ZURPAY91 1208074901820001 Riamawati Manurung PR Pendidik _ PUBLIK 09/01/1982 39 31-45 Marubun Siboras 081377486991 Ya 4/23/2021 A 4/23/2021 24001221 16131172132055 LANJUT MULTIDOSE

13 S-3E6F9E5E 1208074202820005 Yanti Sumarni Saragih PR Pendidik _ PUBLIK 02/02/1982 39 31-45 Marubun Siboras 085270391014 Ya 4/23/2021 A 4/23/2021 24001221 16131172132055 LANJUT MULTIDOSE

14 S-C71DC422 1208074210660002 Siti Jaleha PR Pendidik _ PUBLIK 02/10/1966 55 46-59 Sambosar Raya 081260367548 Ya 4/23/2021 A 4/23/2021 24001221 16131172132055 LANJUT MULTIDOSE

15 P-ZYNP979V 1208074909880002 Saoni Purba PR Pendidik _ PUBLIK 09/09/1988 33 31-45 Mariring, Gunung Datas 081260190935 Ya 4/23/2021 A 4/23/2021 24001221 16131172132055 LANJUT MULTIDOSE

16 P-ZYZ9FZGA 1208074201670001 Lorianna Purba PR Pendidik _ PUBLIK 02/01/1967 54 46-59 Gunung Datas 082166814282 Ya 4/23/2021 A 4/23/2021 24001221 16131172132055 LANJUT MULTIDOSE

17 P-17VRJXS5 1208075710870002 Elsaida PR Pendidik _ PUBLIK 17/10/1987 34 31-45 Hasurungan, Durian Banggal 083144974618 Ya 4/23/2021 A 4/23/2021 24001221 16131172132055 LANJUT MULTIDOSE

18 P-1AVTGPJW 1208074806960001 Ita Elvia Purba PR Pendidik _ PUBLIK 08/06/1996 25 18-30 Sindar Raya 082277564483 Ya 4/23/2021 A 4/23/2021 24001221 16131172132055 LANJUT MULTIDOSE

19 P-0JOV540Z 1208075503820001 Rosminawati PR Pendidik _ PUBLIK 15/03/1982 39 31-45 Bangun Raya 081362344446 Ya 4/23/2021 A 4/23/2021 24001221 16131172132055 LANJUT MULTIDOSE

20 S-C2C4D1D8 1208075409810001 Etti Nopita Saragih PR Pendidik _ PUBLIK 14/09/1981 40 31-45 Durian Banggal 081260174523 Ya 4/23/2021 A 4/23/2021 24001221 16131172132055 LANJUT MULTIDOSE

21 P-0KUDKQ1I 1208074107940007 Asmawati PR Pendidik _ PUBLIK 11/11/1994 27 18-30 Durian Banggal 081370097693 Ya 4/23/2021 A 4/23/2021 24001221 16131172132055 LANJUT MULTIDOSE

22 P-0SORMDDT 1208074305810002 Sarmaulina Purba PR Pendidik _ PUBLIK 03/05/1981 40 31-45 Durian Banggal 085260534958 Ya 4/23/2021 A 4/23/2021 24001221 16131172132055 LANJUT MULTIDOSE

23 P-0TKF6WZ2 1208074904950001 Pride Lasmawati Saragih PR Pendidik _ PUBLIK 04/04/1995 26 18-30 Durian Banggal 081376472930 Ya 4/23/2021 A 4/23/2021 24001221 16131172134395 LANJUT MULTIDOSE

24 S-96AC75B7 1208070211660001 Limarpin Purba LK Pendidik _ PUBLIK 02/11/1966 55 46-59 Durian Banggal 08126014523 Ya 4/23/2021 A 4/23/2021 24001221 16131172134395 LANJUT MULTIDOSE

25 P-0UAQHE2Z 1208074107910003 Iramawati Saragih PR Pendidik _ PUBLIK 17/06/1995 26 18-30 Durian Banggal 082384692552 Ya 4/23/2021 A 4/23/2021 24001221 16131172134395 LANJUT MULTIDOSE

26 S-7194E270 1208076504800001 Erdiana Purba PR Pendidik _ PUBLIK 25/04/1980 41 31-45 Amborokan Panei Raya 081260143474 Ya 4/23/2021 A 4/23/2021 24001221 16131172134395 LANJUT MULTIDOSE

27 P-0SAWGQQQ 1208074107910008 Rija Pahlepi PR Pendidik _ PUBLIK 23/08/1991 30 18-30 Durian Banggal 085373683255 Ya 4/23/2021 A 4/23/2021 24001221 16131172134395 LANJUT MULTIDOSE
28 P-16AJE8FM 1208291303770001 Santo Drafa P Saragih LK BUMN _ PUBLIK 13/03/1977 44 31-45 Pematang Raya 081361010197 Ya 4/23/2021 A 4/23/2021 24001221 16131172134395 LANJUT MULTIDOSE

29 P-19I7Q1RE 1208074610910001 Tri Peronika Purba PR BUMN _ PUBLIK 06/10/1991 30 18-30 Sindar Raya 082165339798 Ya 4/23/2021 A 4/23/2021 24001221 16131172134395 LANJUT MULTIDOSE

30 P-1BOALVMD 1208250506920001 Romasdon Sijabat LK BUMN _ PUBLIK 05/06/1992 29 18-30 Nanggaraja 082179142284 Ya 4/23/2021 A 4/23/2021 24001221 16131172134395 LANJUT MULTIDOSE

31 S-860F64F8 1208070209930001 Josua Saragih LK BUMN _ PUBLIK 02/09/1993 28 18-30 Sindar Raya 085372585029 Ya 4/23/2021 A 4/23/2021 24001221 16131172134395 LANJUT MULTIDOSE

32 S-9C815659 1218052501890001 Dedi Doni Situmorang LK BUMN _ PUBLIK 25/01/1989 32 31-45 Bandar Kalipah 082366965067 Ya 4/23/2021 A 4/23/2021 24001221 16131172134395 LANJUT MULTIDOSE

33 S-E98A2696 1272030504660001 Berlin LK POLRI _ PUBLIK 05/04/1966 55 46-59 Pematang Siantar 08126485128 YA 4/23/2021 A 4/23/2021 24001221 16131172134395 LANJUT MULTIDOSE

Keterangan ***Merek Vaksin


* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS Pekerjaan


18-30 8 BPJS PBI 17 A 0
31-45 17 BPJS Non PBI 10 B 0
46-59 7 Non Anggota 6 C 0
≥ 60 tahun 1
Total 32 Total 33 D 0
E 0
Total 0
Pekerjaan: Pemberian Dosis
A 0 Dosis 1 24
B 0 Dosis 2 9
C 0 Total 33 Diketahui Oleh :
D 0 Puskesmas Sindar Raya
E 0
Total 0

Kriahenta,SKM
NIP. 196906071992032003
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos: SINDAR RAYA


Jumlah vaksin yang digunakan :
Single dose : -
Multidose : 1 (vial)
Tanggal pelaksanaan : 22 April 2021
Tempat pelaksanaan : Puskesmas Sindar Raya

Kepesertaan BPJS (tulis


Vaksin yang
Nama OPD 'Ya' pada kolom yang Dosis I Dosis 2 Keterangan
Kategori( Nama / digunakan
(jika Umur sesuai) (Ditunda /
Nama Penerima Jenis Nakes, Tanggal Kelompok Tanggal Jenis /
No No. Tiket NIK Pekerjaan* melayani (18 sd ≥ 60 Alamat No. Hp Tidak
Vaksin Kelamin Lansia, Lahir Umur Screening Merek Tanggal Tanggal
instansi/dina tahun) BPJS BPJS Non No. Diberikan / (single
Publik) Vaksin *** Pemberian No. Serial Pemberian No. Batch No. Serial
s) PBI Non PBI Anggota Batch Lanjut) dose/multidose)
Vaksinasi Vaksinasi

1 Z-CEE4E3CA 1208076005650001 NURSALIMAH DAMANIK PR Pendidik _ PUBLIK 20/05/1965 56 46-59 NAGORI AMBOROKAN PANEI RAYA 081260235101 YA 3/25/2021 A 24000621 16124301582893 4/22/2021 24001221 16131172136735 SELESAI MULTIDOSE

2 W-3CCBF626 1208076506640001 RISWARNI SARAGIH PR Pendidik _ PUBLIK 25/06/1964 57 46-59 KELURAHAN SINDAR RAYA 082267586528 YA 3/25/2021 A 24000621 16124301582893 4/22/2021 24001221 16131172136735 SELESAI MULTIDOSE

3 W-7C62D579 1208072002790001 FRIHANDA SINAGA LK Pangulu _ PUBLIK 20/02/1979 42 31-45 NAGORI SAMBOSAR RAYA 08126218827 YA 3/25/2021 A 24000621 16124301582893 4/22/2021 24001221 16131172136735 SELESAI MULTIDOSE

4 Q-B0298C73 1208072502770001 WALDEMAR TURNIP LK Pangulu _ PUBLIK 25/08/1977 44 31-45 NAGORI PULIBUAH 082168320401 YA 3/25/2021 A 24000621 16124301582893 4/22/2021 24001221 16131172136735 SELESAI MULTIDOSE

5 Q-F2B2EF0E 1208072012680002 HERMAN SIDABUTAR LK Wartawan _ PUBLIK 20/12/1968 52 46-59 KELURAHAN SINDAR RAYA 082365966810 YA 3/25/2021 A 24000621 16124301582893 4/22/2021 24001221 16131172136735 SELESAI MULTIDOSE

6 Q-C97C735C 1208071201820001 JON RAJOKI DAMANIK LK Pangulu _ PUBLIK 12/01/1982 39 31-45 NAGORI AMBOROKAN PANEI RAYA 082125442693 YA 3/25/2021 A 24000621 16124301582893 4/22/2021 24001221 16131172136735 SELESAI MULTIDOSE

7 Q-B72DA4AA 1208071011660001 ROBERSIUS SARAGIH LK Pangulu _ PUBLIK 10/11/1966 55 46-59 NAGORI BANU RAYA 081396022818 YA 3/25/2021 A 24000621 16124301582893 4/22/2021 24001221 16131172136735 SELESAI MULTIDOSE

8 S-8EF60E65 1208072007890001 Jan Rukun Saragih LK Pendidik _ PUBLIK 20/07/1989 32 31-45 Durian Banggal 085297503243 Ya 4/22/2021 A 4/22/2021 24001221 16131172136735 LANJUT MULTIDOSE

9 S-5BBF31AD 1218084407770005 Marwiyah PR Pendidik _ PUBLIK 04/07/1977 44 31-45 Sipispis 082278744110 YA 4/22/2021 A 4/22/2021 24001221 16131172136735 LANJUT MULTIDOSE

10 P-ZELDR8A6 1208075303870003 Cendra Juhelna Gultom PR Pendidik _ PUBLIK 13/03/1987 34 31-45 Banjaran 085270054613 YA 4/22/2021 A 4/22/2021 24001221 16131172136735 LANJUT MULTIDOSE

11 S-452E3D8E 1208104604960002 Ropida Damanik PR Pendidik _ PUBLIK 06/04/1996 25 18-30 Pulibuah 081375331580 YA 4/22/2021 A 4/22/2021 24001221 16131172136735 LANJUT MULTIDOSE

Keterangan ***Merek Vaksin


* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS Pekerjaan


18-30 1 BPJS PBI 0 A 0
31-45 6 BPJS Non PBI 10 B 0
46-59 4 Non Anggota 1 C 0
≥ 60 tahun 0
Total 11 Total 11 D 0
E 0
Total 0
Pekerjaan: Pemberian Dosis
A 0 Dosis 1 4
B 0 Dosis 2 7 Diketahui Oleh :
C 0 Total 11 Puskesmas Sindar Raya
D 0
E 0
Total 0

Kriahenta,SKM
NIP. 196906071992032003
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : SINDAR RAYA


Jumlah vaksin yang digunakan :
Single dose : -
Multidose : 1 (vial)
Tanggal pelaksanaan : 21 April 2021
Tempat pelaksanaan : Puskesmas Sindar Raya

Kepesertaan BPJS (tulis


Vaksin yang
Nama OPD 'Ya' pada kolom yang Dosis I Dosis 2
Kategori Nama / digunakan
(jika Umur sesuai) Keterangan
Jenis (Nakes, Tanggal Kelompok Tanggal Jenis /
No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* melayani (18 sd ≥ Alamat No. Hp (Ditunda/Tidak
Kelamin Lansia, Lahir Umur Screening Merek Tanggal Tanggal (single
instansi/dina 60 tahun) BPJS BPJS Non Diberikan/Lanjut)
Publik) Vaksin*** Pemberian No. Batch No. Serial Pemberian No. Batch No. Serial dose/multidos
s) PBI Non PBI Anggota
Vaksinasi Vaksinasi e)

Pegawai Kantor
1 W-0AE1A103 1208074809730001 ROHPIANTA SARAGIH PR _ PUBLIK 08/09/1973 48 46-59 NAGORI DURIAN BANGGAL 081376469870 YA 3/24/2021 A 24000621 16124301578837 4/21/2021 24001221 16130900454706 SELESAI MULTIDOSE
DPPKB

NAGORI AMBOROKAN PANEI


2 W-9BE7FDA0 1208075209640002 NIORMA PURBA PR Pendidik _ PUBLIK 12/09/1964 57 46-59 081370735011 YA 3/24/2021 A 24000621 16124301578837 4/21/2021 24001221 16130900454706 SELESAI MULTIDOSE
RAYA

NAGORI AMBOROKAN PANEI


3 W-1F6AFF2C 1208076701690001 ROPINCE SARAGIH PR Pendidik _ PUBLIK 27/01/1969 52 46-59 081396330402 YA 3/24/2021 A 24000621 16124301578837 4/21/2021 24001221 16130900454706 SELESAI MULTIDOSE
RAYA

Pegawai Kantor
4 Q-2B5DE1F2 1208072203840001 JON EDI SARAGIH LK _ PUBLIK 22/03/1984 37 31-45 NAGORI DURIAN BANGGAL 082273629347 YA 3/24/2021 A 24000621 16124301578837 4/21/2021 24001221 16130900454706 SELESAI MULTIDOSE
Camat

Pegawai Kantor NAGORI AMBOROKAN PANEI


5 W-BF127F68 1208075711630003 RAMENTINA SARAGIH PR _ PUBLIK 17/11/1963 58 46-59 081361297378 YA 3/24/2021 A 24000621 16124301578837 4/21/2021 24001221 16130900454706 SELESAI MULTIDOSE
Camat RAYA

Pegawai Kantor
6 Q-B37385E8 1218124703840001 MART NURHAYATI SIPAYUNG PR _ PUBLIK 07/03/1987 34 31-45 NAGORI PANDUMAN 081238829630 YA 3/24/2021 A 24000621 16124301578837 4/21/2021 24001221 16130900454706 SELESAI MULTIDOSE
DPPKB

NAGORI AMBOROKAN PANEI


7 W-05D0C18E 1208075202630001 DIJAH SARAGIH PR Pendidik _ PUBLIK 12/02/1963 58 46-59 081361195614 YA 3/24/2021 A 24000621 16124301578837 4/21/2021 24001221 16130900454706 SELESAI MULTIDOSE
RAYA

8 W-EBE3058C 1208071505820002 LICH CANDRA HARAHAP LK Lurah _ PUBLIK 15/05/1982 39 31-45 KELURAHAN SINDAR RAYA 081397989915 YA 3/24/2021 A 24000621 16124301578837 4/21/2021 24001221 16130900454706 SELESAI MULTIDOSE

NAGORI AMBOROKAN PANEI


9 Z-7CD352D9 1208074408700001 SARMAIDA SARAGIH PR Pendidik _ PUBLIK 04/08/1970 51 46-59 082160755480 YA 3/24/2021 A 24000621 16124301578837 4/21/2021 24001221 16130900454706 SELESAI MULTIDOSE
RAYA

10 Q-AEFF68C4 1208070612710001 MUCHIN HALIANJA PURBA LK P3K Pertanian _ PUBLIK 06/12/1971 49 46-59 NAGORI DURIAN BANGGAL 081361795183 YA 3/24/2021 A 24000621 16124301578837 4/21/2021 24001221 16130900454706 SELESAI MULTIDOSE

Keterangan ***Merek Vaksin


* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelay B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS Pekerjaan


18-30 0 BPJS PBI 0 A 0
31-45 3 BPJS Non PBI 10 B 0
46-59 7 Non Anggota 0 C 0 Diketahui Oleh :
≥ 60 tahun 0 Puskesmas Sindar Raya
Total 10 Total 10 D 0
E 0
Total 0
Pekerjaan: Pemberian Dosis
A 0 Dosis 1 0 Kriahenta,SKM
B 0 Dosis 2 10 NIP. 196906071992032003
C 0 Total

D 0

E 0
Total 0
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : SINDAR RAYA


Jumlah vaksin yang digunakan :
Single dose -
Multidose : 5 (Vial)
Tanggal pelaksanaan : 20 April 2021
Tempat pelaksanaan : Puskesmas Sindar Raya

Kepesertaan BPJS (tulis


Vaksin yang
Nama OPD 'Ya' pada kolom yang Dosis I Dosis 2
Nama / Keterangan digunakan
(jika Kategori(Nak Umur sesuai)
Jenis Tanggal Kelompok Tanggal Jenis / (Ditunda / Tidak
No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* melayani es,Lansia,Pu (18 sd ≥ 60 Alamat No. Hp
Kelamin Lahir Umur BPJS Screening Merek Tanggal Tanggal Diberikan /
instansi/dina blik) tahun) BPJS Non (single dose /
Non Vaksin *** Pemberian No. Batch No. Serial Pemberian No. Batch No. Serial Lanjut)
s) PBI Anggota multidose)
PBI Vaksinasi Vaksinasi

1 S-589D000D 1209144901910001 Novalia Pr Pendidik _ PUBLIK 09/01/1990 31 31-45 Durian Banggal 085261025781 Ya 4/20/2021 A 4/20/2021 24001221 16130900456110 LANJUT MULTIDOSE

2 S-21F9429B 1208071310850002 Eli Ruma Ropen Purba Lk Pendidik _ PUBLIK 13/10/1985 36 31-45 Sindar Raya 081375313325 Ya 4/20/2021 A 4/20/2021 24001221 16130900456110 LANJUT MULTIDOSE

3 S-C00C36AA 1208075011700001 Nurmianna Sinaga Pr Pendidik _ PUBLIK 10/11/1970 51 46-59 Durian Banggal 085360582729 Ya 4/20/2021 A 4/20/2021 24001221 16130900456110 LANJUT MULTIDOSE

4 S-12E13073 1208076501820001 Era Pegawati Saragih Pr Pendidik _ PUBLIK 25/01/1982 39 31-45 Bangun Raya 082165008892 Ya 4/20/2021 A 4/20/2021 24001221 16130900456110 LANJUT MULTIDOSE

5 S-4D1B06E9 1208075409910001 Elni Sepriani Purba Pr Pendidik _ PUBLIK 14/09/1991 30 18-30 Durian Banggal 082165968490 Ya 4/20/2021 A 4/20/2021 24001221 16130900456110 LANJUT MULTIDOSE

6 S-7C72A2DB 1208075811640001 Rosmelina Saragih Pr Pendidik _ PUBLIK 18/11/1964 57 46-59 Sindar Raya 082211238673 Ya 4/20/2021 A 4/20/2021 24001221 16130900456110 LANJUT MULTIDOSE

7 S-5911554F 1208075904900002 Fresiska Purba Pr Pendidik _ PUBLIK 19/04/1990 31 31-45 Bangun Raya Huluan 085362317812 Ya 4/20/2021 A 4/20/2021 24001221 16130900456110 LANJUT MULTIDOSE

8 S-2C89206B 1208074907690001 Elviana Damanik Pr Pendidik _ PUBLIK 09/07/1969 52 46-59 Sindar Raya 081397543030 Ya 4/20/2021 A 4/20/2021 24001221 16130900456110 LANJUT MULTIDOSE

9 S-2A20D14B 1208075603820002 Peri Wani Damarsita Pr Pendidik _ PUBLIK 15/03/1982 39 31-45 Pulibuah 083161298874 Ya 4/20/2021 A 4/20/2021 24001221 16130900456110 LANJUT MULTIDOSE

10 S-62BE0A46 1208076308640002 Nurselli Saragih Pr Pendidik _ PUBLIK 23/08/1964 57 46-59 Sindar Raya 082164543870 Ya 4/20/2021 A 4/20/2021 24001221 16130900456110 LANJUT MULTIDOSE

11 S-A5235BCD 1218084804880003 Kennaria Purba Pr Pendidik _ PUBLIK 08/04/1988 33 31-45 Bangun Raya 085374445197 Ya 4/20/2021 A 4/20/2021 24001221 16130900456110 LANJUT MULTIDOSE

12 S-4FF28A99 1208076406860001 Elmiani Saragih Pr Pendidik _ PUBLIK 24/06/1986 35 31-45 Lupat Nihiri 081375923226 Ya 4/20/2021 A 4/20/2021 24001221 16130900455798 LANJUT MULTIDOSE

13 S-3135D277 1208076801640002 Resnauli Purba Pr Pendidik _ PUBLIK 28/01/1964 57 46-59 Pulibuah 081370529921 Ya 4/20/2021 A 4/20/2021 24001221 16130900455798 LANJUT MULTIDOSE

14 S-197BD753 1272056811850001 Sri Hastuti Sinambela Pr Pendidik _ PUBLIK 28/11/1985 36 31-45 Siantar 081376005551 Ya 4/20/2021 A 4/20/2021 24001221 16130900455798 LANJUT MULTIDOSE

15 S-F324A805 1208076410660001 Esmi Roliada Purba Pr Pendidik _ PUBLIK 24/10/1966 55 46-59 Pulibuah 081264152110 Ya 4/20/2021 A 4/20/2021 24001221 16130900455798 LANJUT MULTIDOSE

16 S-8D62027C 1208075806860001 Duma Sartika Purba Pr Pendidik _ PUBLIK 18/06/1986 35 31-45 Lupat Nihiri 082166140143 Ya 4/20/2021 A 4/20/2021 24001221 16130900455798 LANJUT MULTIDOSE

17 S-B359A16D 1218084305890001 Juliana Saragih Pr Pendidik _ PUBLIK 03/05/1989 32 31-45 Lupat Nihiri 081270076986 Ya 4/20/2021 A 4/20/2021 24001221 16130900455798 LANJUT MULTIDOSE

18 W-BF7A2926 1208074304620001 Meiarini Saragih Pr Pendidik _ PUBLIK 03/04/1962 59 46-59 Sindar Raya 085260530042 Ya 3/23/2021 A 3/23/2021 24000621 16124301583205 4/20/2021 24001221 16130900455798 SELESAI MULTIDOSE

19 S-FD19F003 1208071507630001 Kanton Purba Lk Pendidik _ PUBLIK 15/07/1963 58 46-59 Amborokan Panei Raya 082161788507 Ya 4/20/2021 A 4/20/2021 24001221 16130900455798 LANJUT MULTIDOSE

20 S-47B5D983 1206030107900082 Titus Andi Sembiring Lk Pendidik _ PUBLIK 15/07/1990 31 31-45 Sindar Raya 081376707581 Ya 4/20/2021 A 4/20/2021 24001221 16130900455798 LANJUT MULTIDOSE

21 S-4F5B1E55 1208071907610001 Hotman Sinaga Lk Pendidik _ PUBLIK 19/07/1961 60 ≥60 Sambosar Raya 081370719395 Ya 4/20/2021 A 4/20/2021 24001221 16130900455798 LANJUT MULTIDOSE

22 S-C058F72E 1208077010650002 Lansaria Sinaga Pr Pendidik _ PUBLIK 30/10/1965 56 46-59 Panduman 081365521215 Ya 4/20/2021 A 4/20/2021 24001221 16130900448310 LANJUT MULTIDOSE

23 S-55C37DDA 1208071712930002 Dedi Royan Saragih Lk Pendidik _ PUBLIK 17/12/1993 27 18-30 Panduman 081376551745 Ya 4/20/2021 A 4/20/2021 24001221 16130900448310 LANJUT MULTIDOSE

24 S-D913A467 1208111307950002 Pulungan Nadapdap Lk Pendidik _ PUBLIK 13/07/1995 26 18-30 Tanah Jawa 081275606384 Ya 4/20/2021 A 4/20/2021 24001221 16130900448310 LANJUT MULTIDOSE

25 S-B744796B 1272021001980002 Jepri Siagian Lk Pendidik _ PUBLIK 10/01/1998 23 18-30 Siantar 085270917522 Ya 4/20/2021 A 4/20/2021 24001221 16130900448310 LANJUT MULTIDOSE

26 P-Y1M1LROB 1208071606650001 Jarosman Sinaga Lk Pendidik _ PUBLIK 16/06/1965 56 46-59 Panduman 081397883905 Ya 4/20/2021 A 4/20/2021 24001221 16130900448310 LANJUT MULTIDOSE

27 S-A20D5EFD 1208072209900002 Jon Sabariman Sinaga Lk Pendidik _ PUBLIK 22/09/1990 31 31-45 Panduman 082256822890 Ya 4/20/2021 A 4/20/2021 24001221 16130900448310 LANJUT MULTIDOSE

28 S-DC4598DE 1218084706900004 Ramayanti Sitepu Pr Pendidik _ PUBLIK 07/06/1990 31 31-45 Banu Raya 081263215773 Ya 4/20/2021 A 4/20/2021 24001221 16130900448310 LANJUT MULTIDOSE

29 S-F7D87982 1208075603880001 Lisda Meliana Sraagih Pr Pendidik _ PUBLIK 16/05/1988 33 31-45 Panduman 082273160258 Ya 4/20/2021 A 4/20/2021 24001221 16130900448310 LANJUT MULTIDOSE
30 S-31D2A0BC 1218084809880005 Nurasiah Pr Pendidik _ PUBLIK 08/09/1988 33 31-45 Amborokan Panei Raya 082165637119 Ya 4/20/2021 A 4/20/2021 24001221 16130900448310 LANJUT MULTIDOSE

31 S-F0AA4BF9 1208075506790001 Juniar Silalahi Pr Pendidik _ PUBLIK 15/06/1978 43 31-45 Gunung Datas 081260552270 Ya 4/20/2021 A 4/20/2021 24001221 16130900448310 LANJUT MULTIDOSE

32 S-476C9F13 1208074109680001 Tiorim Sitio Pr Pendidik _ PUBLIK 01/09/1968 53 46-59 Gunung Datas 081260233297 Ya 4/20/2021 A 4/20/2021 24001221 16130900448310 LANJUT MULTIDOSE

33 S-4EFC82E2 1208075002690002 Lomoria Saragih Pr Pendidik _ PUBLIK 10/02/1969 52 46-59 Amborokan Panei Raya 081263084939 Ya 4/20/2021 A 4/20/2021 24001221 16130900447998 LANJUT MULTIDOSE

34 S-0DD4F90 1208245009950002 Tio Ria Sinaga Pr Pendidik _ PUBLIK 10/09/1995 26 18-30 Bandar Masilam 085359147665 Ya 4/20/2021 A 4/20/2021 24001221 16130900447998 LANJUT MULTIDOSE

35 S-E081512E 1208076606630002 Nurtianna Saragih Pr Pendidik _ PUBLIK 26/06/1963 58 46-59 Sindar Raya 081362429946 Ya 4/20/2021 A 4/20/2021 24001221 16130900447998 LANJUT MULTIDOSE

36 S-41E50F4D 1208075309960001 Irma Saragih Pr Pendidik _ PUBLIK 13/09/1996 25 18-30 Durian Banggal 082274367095 Ya 4/20/2021 A 4/20/2021 24001221 16130900447998 LANJUT MULTIDOSE

37 S-0315F6BA 1208075302880001 Maria Siahaan Pr Pendidik _ PUBLIK 13/02/1986 35 31-45 Pulibuah 082369761244 Ya 4/20/2021 A 4/20/2021 24001221 16130900447998 LANJUT MULTIDOSE

38 S-F4A0992F 1208076412900002 Mery Cristina Saragih Pr Pendidik _ PUBLIK 24/12/1990 30 18-30 Sambosar Raya 081370864718 Ya 4/20/2021 A 4/20/2021 24001221 16130900447998 LANJUT MULTIDOSE

39 S-B452BF20 1208076005970001 Dewi Lestari Saragih Pr Pendidik _ PUBLIK 20/05/1997 24 18-30 Amborokan Panei Raya 081377109686 Ya 4/20/2021 A 4/20/2021 24001221 16130900447998 LANJUT MULTIDOSE

40 S-15C32CB4 1208070708930001 Toni Harapan Damanik Lk Pendidik _ PUBLIK 07/08/1993 28 18-30 Durian Banggal 081264809813 Ya 4/20/2021 A 4/20/2021 24001221 16130900447998 LANJUT MULTIDOSE

41 S-F4A0992F 1219035609850002 Eva Wiraswaty Purba Pr Pendidik _ PUBLIK 16/09/1985 36 31-45 Durian Banggal 081268734584 Ya 4/20/2021 A 4/20/2021 24001221 16130900447998 LANJUT MULTIDOSE

42 S-DBC1FD1A 1208074806830002 Roeskana Saragih Pr Pendidik _ PUBLIK 08/06/1983 38 31-45 Durian Banggal 081236277787 Ya 4/20/2021 A 4/20/2021 24001221 16130900447998 LANJUT MULTIDOSE

43 Q-CD1CA96D 1208074504770001 Sarnauli Sragih Pr Staf Polri _ PUBLIK 25/03/1975 46 46-59 Bangun Raya 081375469402 Ya 3/23/2021 A 24000621 16124301583205 4/20/2021 24001221 16130900447842 SELESAI MULTIDOSE

44 Q-FA9664AE 1208076212630001 Lemia Saragih Pr Pendidik _ PUBLIK 22/12/1963 57 46-59 Sindar Raya 081396107486 Ya 3/23/2021 A 24000621 16124301583205 4/20/2021 24001221 16130900447842 SELESAI MULTIDOSE

45 Z-95B53537 1208074210870001 Nutricana Saragih Pr Pendidik _ PUBLIK 02/10/1987 34 31-45 Durian Banggal 081265540084 Ya 3/23/2021 A 24000621 16124301583205 4/20/2021 24001221 16130900447842 SELESAI MULTIDOSE

46 Z-FE121B77 1271164611930002 Novita Surayani Saragih Pr Pendidik _ PUBLIK 06/11/1993 28 18-30 Medan 085270180890 Ya 3/23/2021 A 24000621 16124301583205 4/20/2021 24001221 16130900447842 SELESAI MULTIDOSE

47 Z-7FD7B95C 1218026312930003 Ratna Ayu Saragih Pr Pendidik _ PUBLIK 23/12/1993 27 18-30 Sipispis 082360930224 Ya 3/23/2021 A 24000621 16124301583205 4/20/2021 24001221 16130900447842 SELESAI MULTIDOSE

48 W-26E33497 1208076808660001 Romti Sinaga Pr Pendidik _ PUBLIK 28/08/1966 55 46-59 Bangun Raya 081396581568 Ya 3/23/2021 A 24000621 16124301583205 4/20/2021 24001221 16130900447842 SELESAI MULTIDOSE

49 W-678F6A22 1208074803790001 Yatmina Pr Pendidik _ PUBLIK 08/03/1979 42 31-45 Amborokan Panei Raya 082164361751 Ya 3/23/2021 A 24000621 16124301583205 4/20/2021 24001221 16130900447842 SELESAI MULTIDOSE

50 W-85E90711 1208074809690001 Asmah Parida Saragih Pr Pendidik _ PUBLIK 08/09/1969 52 46-59 Amborokan Panei Raya 081262071145 Ya 3/23/2021 A 24000621 16124301583205 4/20/2021 24001221 16130900447842 SELESAI MULTIDOSE

51 Z-E2447EF0 1208075705630001 Rosdalena Damanik Pr Pendidik _ PUBLIK 17/06/1962 59 46-59 Amborokan Panei Raya 085296821268 Ya 3/23/2021 A 24000621 16124301583205 4/20/2021 24001221 16130900447842 SELESAI MULTIDOSE

52 W-24B3E2E9 1208076704890001 Roni Damesari Malau Pr Pendidik _ PUBLIK 27/04/1989 32 31-45 Bangun Raya 081260179780 Ya 3/23/2021 A 24000621 16124301583205 4/20/2021 24001221 16130900447842 SELESAI MULTIDOSE

53 Q-C98A115A 1208072801780003 RADEN IBNU SAID Lk Pangulu _ PUBLIK 28/01/1978 43 31-45 Bah Bulian 081375701607 Ya 3/25/2021 A 24000621 16124301582893 4/20/2021 24001221 16130900447842 SELESAI MULTIDOSE

Keterangan ***Merek Vaksin


* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS Pekerjaan


18-30 11 BPJS PBI 8 A 0
31-45 23 BPJS Non PBI 26 B 0
46-59 18 Non Anggota 19 C 0
≥ 60 tahun 1
Total 52 Total 53 D 0
E 0
Total 0
Pekerjaan: Pemberian Dosis
A 0 Dosis 1 42
B 0 Dosis 2 12
C 0 Total Diketahui Oleh :
D 0 Puskesmas Sindar Raya
E 0
Total 0

Kriahenta,SKM
NIP. 196906071992032002
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : SINDAR RAYA


Jumlah vaksin yang digunakan :
Single dose -
Multidose : 6 (Vial)
Tanggal pelaksanaan : 19 April 2021
Tempat pelaksanaan : Puskesmas Sindar Raya

Kepesertaan BPJS (tulis


Vaksin yang
Nama OPD 'Ya' pada kolom yang Dosis I Dosis 2
Nama / Keterangan digunakan
(jika Kategori(Nak Umur sesuai)
Jenis Tanggal Kelompok Tanggal Jenis / (Ditunda / Tidak
No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* melayani es,Lansia,Pu (18 sd ≥ 60 Alamat No. Hp
Kelamin Lahir Umur BPJS Screening Merek Tanggal Tanggal Diberikan /
instansi/dina blik) tahun) BPJS Non No. (single dose /
Non Vaksin *** Pemberian No. Batch No. Serial Pemberian No. Serial Lanjut)
s) PBI Anggota Batch multidose)
PBI Vaksinasi Vaksinasi

1 S-40110BBD 1208074410620001 Sarmalina Saragih Pr Pendidik _ PUBLIK 04/10/1962 59 46-59 Panduman 081269386496 Ya 4/19/2021 A 4/19/2021 24001221 16131129801759 LANJUT MULTIDOSE

2 S-DB97EBF8 1208025604910002 Siti Rayani Lubis Pr Pendidik _ PUBLIK 16/04/1991 30 18-30 Gunung Malela 081375281816 Ya 4/19/2021 A 4/19/2021 24001221 16131129801759 LANJUT MULTIDOSE

3 S-5F948566 1208075704790001 Heppi Risma Sinaga Pr Pendidik _ PUBLIK 17/04/1979 42 31-45 Bah Bulian 082244413564 Ya 4/19/2021 A 4/19/2021 24001221 16131129801759 LANJUT MULTIDOSE

4 S-3BF2FE97 1208074106610001 Posmaria Gultom Pr Pendidik _ PUBLIK 01/06/1961 60 ≥60 Bah Bulian 081376843059 Ya 4/19/2021 A 4/19/2021 24001221 16131129801759 LANJUT MULTIDOSE

5 S-6181DE67 1208074507780001 Rahmadani Pr Pendidik _ PUBLIK 05/07/1978 43 31-45 Sembesar 082276291942 Ya 4/19/2021 A 4/19/2021 24001221 16131129801759 LANJUT MULTIDOSE

6 S-46FA13BD 1208074712000001 Purnama Sari Pr Pendidik _ PUBLIK 07/12/2000 20 18-30 Sembesar 082274157124 Ya 4/19/2021 A 4/19/2021 24001221 16131129801759 LANJUT MULTIDOSE

7 S-6C04303E 1208072010970001 Ayub Pranata Lk Pendidik _ PUBLIK 20/10/1997 24 18-30 Panduman 082273445766 Ya 4/19/2021 A 4/19/2021 24001221 16131129801759 LANJUT MULTIDOSE

8 S-5286A61B 1208070404990001 Apri Irwanda Lk Pendidik _ PUBLIK 04/04/1999 22 18-30 Panduman 082213805104 Ya 4/19/2021 A 4/19/2021 24001221 16131129801759 LANJUT MULTIDOSE

9 S-E182CA83 1208074605850003 Supiani Pr Pendidik _ PUBLIK 06/05/1985 36 31-45 Rapuhan, Panduman 081260091544 Ya 4/19/2021 A 4/19/2021 24001221 16131129801759 LANJUT MULTIDOSE

10 S-1A4B3397 1218085005720009 Ida Rayanum Pr Pendidik _ PUBLIK 10/05/1972 49 46-59 Gunung Monako 082161085117 Ya 4/19/2021 A 4/19/2021 24001221 16131129801759 LANJUT MULTIDOSE

11 S-14CD53FA 1208074504620001 Ramiah Saragih Pr Pendidik _ PUBLIK 05/04/1962 59 46-59 Sambosar Raya 081375845377 Ya 4/19/2021 A 4/19/2021 24001221 16131129802851 LANJUT MULTIDOSE

12 S-1CE083E9 1208074101910001 Nurhalimah Pr Pendidik _ PUBLIK 01/01/1991 30 18-30 Pondok Teladan 085275546695 Ya 4/19/2021 A 4/19/2021 24001221 16131129802851 LANJUT MULTIDOSE

13 S-0C9D9B10 1208076207690002 Sabariah Pr Pendidik _ PUBLIK 22/07/1969 52 46-59 Bah Bulian 082161263660 Ya 4/19/2021 A 4/19/2021 24001221 16131129802851 LANJUT MULTIDOSE

14 S-E89826B9 1208074607680001 Pegawasih Pr Pendidik _ PUBLIK 06/07/1968 53 46-59 Bah Bulian 081375701446 Ya 4/19/2021 A 4/19/2021 24001221 16131129802851 LANJUT MULTIDOSE

15 P-X11S852Y 1276025510940001 Ayu Lestari Sitorus Pr Pendidik _ PUBLIK 15/10/1994 27 18-30 Bah Bulian 082272022929 Ya 4/19/2021 A 4/19/2021 24001221 16131129802851 LANJUT MULTIDOSE

16 S-9A390406 1208075112750001 Megawati Lubis Pr Pendidik _ PUBLIK 11/12/1975 45 31-45 Bah Bulian 085296796012 Ya 4/19/2021 A 4/19/2021 24001221 16131129802851 LANJUT MULTIDOSE

17 S-C9B5243E 1208077006670001 Rosnah Nasution Pr Pendidik _ PUBLIK 30/06/1967 54 46-59 Sindar Raya 081375677055 Ya 4/19/2021 A 4/19/2021 24001221 16131129802851 LANJUT MULTIDOSE

18 P-X1T16KQC 1208075011710008 Supiani Purba Pr Pendidik _ PUBLIK 10/11/1971 50 46-59 Amborokan Panei Raya 082277794578 Ya 4/19/2021 A 4/19/2021 24001221 16131129802851 LANJUT MULTIDOSE

19 S-4C320B3C 1208075108870004 Parti Agustia Pr Pendidik _ PUBLIK 11/08/1987 34 31-45 Sindar Raya 082164599082 Ya 4/19/2021 A 4/19/2021 24001221 16131129802851 LANJUT MULTIDOSE

20 S-A710F917 1208076108950003 Monika Sari Saragih Pr Pendidik _ PUBLIK 21/08/1995 26 18-30 Sindar Raya 083165458939 Ya 4/19/2021 A 4/19/2021 24001221 16131129802851 LANJUT MULTIDOSE

21 P-X1DRBEV7 1218085010820010 Suprapti Pr Pendidik _ PUBLIK 10/10/1982 39 31-45 Sipispis 081370839864 Ya 4/19/2021 A 4/19/2021 24001221 16131129807079 LANJUT MULTIDOSE

22 S-61417856 1208074912730001 Pipi Susanti Damanik Pr Pendidik _ PUBLIK 09/12/1973 47 46-59 Amborokan Panei Raya 082272859338 Ya 4/19/2021 A 4/19/2021 24001221 16131129807079 LANJUT MULTIDOSE

23 S-EF1AAE95 1208074406910003 Monica Yuni Canda Sinaga Pr Pendidik _ PUBLIK 04/06/1991 30 18-30 Sambosar Raya 081260503420 Ya 4/19/2021 A 4/19/2021 24001221 16131129807079 LANJUT MULTIDOSE

24 S-76280109 1208070809630001 Rohansen Saragih Lk Pendidik _ PUBLIK 08/09/1963 58 46-59 Durian Banggal 082165395670 Ya 4/19/2021 A 4/19/2021 24001221 16131129807079 LANJUT MULTIDOSE

25 S-7ABF15A5 1208077006900001 Lenni Ferawati Saragih Pr Pendidik _ PUBLIK 30/06/1990 31 31-45 Sindar Raya 081347803709 Ya 4/19/2021 A 4/19/2021 24001221 16131129807079 LANJUT MULTIDOSE

26 P-X76GDD9K 1208075110970001 Risna Sinaga Pr Pendidik _ PUBLIK 11/10/1997 24 18-30 Sindar Raya 082273615232 Ya 4/19/2021 A 4/19/2021 24001221 16131129807079 LANJUT MULTIDOSE

27 P-X8OAKFZ0 1208076104970001 Sri Anum Ayu Wandira Pr Pendidik _ PUBLIK 21/04/1997 24 18-30 Sambosar Raya 081375052945 Ya 4/19/2021 A 4/19/2021 24001221 16131129807079 LANJUT MULTIDOSE

28 P-X9URF6I2 1208076109860001 Damerina Saragih Pr Pendidik _ PUBLIK 21/09/1986 35 31-45 Sindar Raya 08126468337 Ya 4/19/2021 A 4/19/2021 24001221 16131129807079 LANJUT MULTIDOSE

29 S-39B5EF3F 1208074701630001 Rosmawati Purba Pr Pendidik _ PUBLIK 07/01/1963 58 46-59 Amborokan Panei Raya 082363772948 Ya 4/19/2021 A 4/19/2021 24001221 16131129807079 LANJUT MULTIDOSE
30 P-X6DPZMEA 1208076911880001 Mahrida Yani Sinaga Pr Pendidik _ PUBLIK 29/11/1988 33 31-45 Sindar Raya 082162149712 Ya 4/19/2021 A 4/19/2021 24001221 16131129807079 LANJUT MULTIDOSE

31 S-64C21545 1208075503630001 Roslianna Purba Pr Pendidik _ PUBLIK 15/03/1963 58 46-59 Amborokan Panei Raya 082166407589 Ya 4/19/2021 A 4/19/2021 24001221 16131130020159 LANJUT MULTIDOSE

32 S-24903E04 1208074410660001 Hamidah Batubara Pr Pendidik _ PUBLIK 04/10/1966 55 46-59 Bah Bulian 085362895947 Ya 4/19/2021 A 4/19/2021 24001221 16131130020159 LANJUT MULTIDOSE

33 S-004EC152 1208070309920001 Parlindungan Nauli Harahap Pr Pendidik _ PUBLIK 03/09/1992 29 18-30 Durian Banggal 085362620103 Ya 4/19/2021 A 4/19/2021 24001221 16131130020159 LANJUT MULTIDOSE

34 S-0E63677B 1208070408660001 Sutikno Pr Pendidik _ PUBLIK 04/08/1966 55 46-59 Bah Bulian 081260877109 Ya 4/19/2021 A 4/19/2021 24001221 16131130020159 LANJUT MULTIDOSE

35 P-XFK3RGCP 1208076606660003 Nerlianna Saragih Pr Pendidik _ PUBLIK 26/06/1966 55 46-59 Amborokan Panei Raya 081376225977 Ya 4/19/2021 A 4/19/2021 24001221 16131130020159 LANJUT MULTIDOSE

36 S-D7BBA1DB 1208070811650001 Janesman Purba Lk Pendidik _ PUBLIK 08/11/1965 56 46-59 Amborokan Panei Raya 081376225977 Ya 4/19/2021 A 4/19/2021 24001221 16131130020159 LANJUT MULTIDOSE

37 S-DBBDD316 1207196904870002 Bunga Intan Purba Pr Pendidik _ PUBLIK 29/04/1987 34 31-45 Ramania 085275306429 Ya 4/19/2021 A 4/19/2021 24001221 16131130020159 LANJUT MULTIDOSE

38 P-XFLAX3YQ 1208076502920002 Ira Sistriani Saragih Pr Pendidik _ PUBLIK 25/02/1992 29 18-30 Sindar Raya 085260532664 Ya 4/19/2021 A 4/19/2021 24001221 16131130020159 LANJUT MULTIDOSE

39 S-F25E78A8 1208075806850001 Esra Yusnida Sraagih Pr Pendidik _ PUBLIK 18/06/1985 36 31-45 Amborokan Panei Raya 081375317894 Ya 4/19/2021 A 4/19/2021 24001221 16131130020159 LANJUT MULTIDOSE

40 S-64E0C824 1208070102670001 Surung Simatupang Lk Pendidik _ PUBLIK 01/02/1967 54 46-59 Amborokan Panei Raya 085371109566 Ya 4/19/2021 A 4/19/2021 24001221 16131130020159 LANJUT MULTIDOSE

41 S-98885717 1208074101960001 Thesa Irene Sari Simatupang Pr Pendidik _ PUBLIK 01/01/1996 25 18-30 Amborokan Panei Raya 085362140023 Ya 4/19/2021 A 4/19/2021 24001221 16131129802227 LANJUT MULTIDOSE

42 C-91C09EF7 1208074907780002 Tiodora Berliana Purba Pr Pendidik _ PUBLIK 09/07/1978 43 31-45 Amborokan Panei Raya 082163571309 Ya 4/19/2021 A 4/19/2021 24001221 16131129802227 LANJUT MULTIDOSE

43 S-E16D47D7 1208294802770001 Dewi Puspa Damanik Pr Pendidik _ PUBLIK 05/02/1977 44 31-45 Raya 081377475698 Ya 4/19/2021 A 4/19/2021 24001221 16131129802227 LANJUT MULTIDOSE

44 S-D278E0BA 1208076110750002 Rosdiana Pr Pendidik _ PUBLIK 21/10/1975 46 46-59 Amborokan Panei Raya 082277950942 Ya 4/19/2021 A 4/19/2021 24001221 16131129802227 LANJUT MULTIDOSE

45 S-6745AC9 1208074308690004 Bonur Jelita Sitorus Pr Pendidik _ PUBLIK 03/08/1969 52 46-59 Sindar Raya 081263307761 Ya 4/19/2021 A 4/19/2021 24001221 16131129802227 LANJUT MULTIDOSE

46 S-C2DD015E 1208076308740001 Fatimah Rangkuti Pr Pendidik _ PUBLIK 23/08/1974 47 46-59 Bah Bulian 085270534401 Ya 4/19/2021 A 4/19/2021 24001221 16131129802227 LANJUT MULTIDOSE

47 P-XGAUIL38 1207025605720001 Murniati Tarigan Pr Pendidik _ PUBLIK 16/05/1972 49 46-59 Tanjung Morawa 082362078750 Ya 4/19/2021 A 4/19/2021 24001221 16131129802227 LANJUT MULTIDOSE

48 P-XGBFM4XZ 1208076109710003 Rismawati Saragih Pr Pendidik _ PUBLIK 10/10/1970 51 46-59 Sindar Raya 082166179452 Ya 4/19/2021 A 4/19/2021 24001221 16131129802227 LANJUT MULTIDOSE

49 S-1926B64C 6205056512820004 Kristine Natalia Sinaga Pr Pendidik _ PUBLIK 25/12/1982 38 31-45 Sindar Raya 081265540044 Ya 4/19/2021 A 4/19/2021 24001221 16131129802227 LANJUT MULTIDOSE

50 S-415F77A6 1208071202840004 Erikson Purba Lk Pendidik _ PUBLIK 12/02/1984 37 31-45 Amborokan Panei Raya 082275395400 Ya 4/19/2021 A 4/19/2021 24001221 16131129802227 LANJUT MULTIDOSE

51 S-8A4D0EF5 1208076211670001 Tiur Siagian Pr Pendidik _ PUBLIK 22/11/1967 54 46-59 Barja Tongah 08236511845 Ya 4/19/2021 A 4/19/2021 24001221 16131126015951 LANJUT MULTIDOSE

52 S-7DF678F8 1208272507940001 Jon Prima Surya Sipayung Lk Pendidik _ PUBLIK 21/07/1994 27 18-30 Parapat Buttu 085372486557 Ya 4/19/2021 A 4/19/2021 24001221 16131126015951 LANJUT MULTIDOSE

53 P-XGRQKE7Z 1208277103870001 Arisdawati Damanik Pr Pendidik _ PUBLIK 31/03/1987 34 31-45 Silau Kahean 082151558528 Ya 4/19/2021 A 4/19/2021 24001221 16131126015951 LANJUT MULTIDOSE

54 S-CEF3F998 1208075006690002 Nurianim Purba Pr Pendidik _ PUBLIK 10/06/1969 52 46-59 Panduman 082231074301 Ya 4/19/2021 A 4/19/2021 24001221 16131126015951 LANJUT MULTIDOSE

55 P-XGT76NPF 1208076309900001 Adria Suherika Saragih Pr Pendidik _ PUBLIK 23/09/1990 31 31-45 Sindar Raya 081260492085 Ya 4/19/2021 A 4/19/2021 24001221 16131126015951 LANJUT MULTIDOSE

56 S-F70B091D 1208074406650001 Melina Purba Pr Pendidik _ PUBLIK 04/06/1965 56 46-59 Sindar Raya 083191235890 Ya 4/19/2021 A 4/19/2021 24001221 16131126015951 LANJUT MULTIDOSE

57 P-XGU9J553 1208070407970003 Jul Prima Tri Asizal Lk Pendidik _ PUBLIK 04/07/1997 24 18-30 Amborokan Panei Raya 082232352141 Ya 4/19/2021 A 4/19/2021 24001221 16131126015951 LANJUT MULTIDOSE

58 P-XGXVOOCP 1208070302770002 Zulkifron Jan Briner Damanik Lk Pendidik _ PUBLIK 03/02/1977 44 31-45 Sindar Raya 081361587121 Ya 4/19/2021 A 4/19/2021 24001221 16131126015951 LANJUT MULTIDOSE

59 S-E5B02F01 1208074809820001 Nur Elija Saragih Pr Pendidik _ PUBLIK 08/09/1982 39 31-45 Sindar Raya 085362205282 Ya 4/19/2021 A 4/19/2021 24001221 16131126015951 LANJUT MULTIDOSE

60 S-2B0177AF 1208072509680001 Rudol Mangitar Lumban Lk Pendidik _ PUBLIK 25/09/1968 53 46-59 Amborokan Panei Raya 082267565251 Ya 4/19/2021 A 4/19/2021 24001221 16131126015951 LANJUT MULTIDOSE

Keterangan ***Merek Vaksin


* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja Diketahui Oleh :
Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS Pekerjaan Puskesmas Sindar Raya
18-30 15 BPJS PBI 10 A 0
31-45 19 BPJS Non PBI 34 B 0
46-59 25 Non Anggota 16 C 0
≥ 60 tahun 1
Total 59 Total 60 D 0
E 0
Total 0
Pekerjaan: Pemberian Dosis Kriahenta,SKM
A 0 Dosis 1 60 NIP. 196906071992032002
B 0 Dosis 2 0
C 0 Total
D 0
E 0
Total 0
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : SINDAR RAYA


Jumlah vaksin yang digunakan :
Single dose -
Multidose : 5 (Vial)
Tanggal pelaksanaan : 14 April 2021
Tempat pelaksanaan : Puskesmas Sindar Raya

Kepesertaan BPJS (tulis


Vaksin yang
Nama OPD 'Ya' pada kolom yang Dosis I Dosis 2
Nama / Keterangan digunakan
(jika Kategori(Nak Umur sesuai)
Jenis Tanggal Kelompok Tanggal Jenis / (Ditunda / Tidak
No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* melayani es,Lansia,Pu (18 sd ≥ 60 Alamat No. Hp
Kelamin Lahir Umur BPJS Screening Merek Tanggal Tanggal Diberikan /
instansi/dina blik) tahun) BPJS Non No. (single dose /
Non Vaksin *** Pemberian No. Batch No. Serial Pemberian No. Serial Lanjut)
s) PBI Anggota Batch multidose)
PBI Vaksinasi Vaksinasi

1 S-68FAFDCB 1208074906740001 Siti Rianda Pr Pendidik _ PUBLIK 09/06/1974 47 46-59 Sambosar Raya 08126305007 Ya 4/14/2021 A 4/14/2021 24000621 16124215742949 LANJUT MULTIDOSE

2 S-F6219D6F 1208074407970001 Siti Alpionita Sinaga Pr Pendidik _ PUBLIK 04/07/1997 24 18-30 Sambosar Raya 082164886304 Ya 4/14/2021 A 4/14/2021 24000621 16124215742949 LANJUT MULTIDOSE

3 P-VB3SW0M6 1208076303660001 Iriansyah Pr Pendidik _ PUBLIK 23/03/1966 55 46-59 Tiga Lama 085275647317 Ya 4/14/2021 A 4/14/2021 24000621 16124215742949 LANJUT MULTIDOSE

4 S-EE03ECC5 1208071203630001 Nurhalim Lk Pendidik _ PUBLIK 12/03/1963 58 46-59 Bah Bulian 085277808297 Ya 4/14/2021 A 4/14/2021 24000621 16124215742949 LANJUT MULTIDOSE

5 S-3DBCC808 1208070506690002 Wanfider Saragih Lk Pendidik _ PUBLIK 05/06/1969 52 46-59 Durian Banggal 085359597271 Ya 4/14/2021 A 4/14/2021 24000621 16124215742949 LANJUT MULTIDOSE

6 S-AC50B8B3 1208075111710001 Lasma Khairani Siregar Pr Pendidik _ PUBLIK 11/11/1971 50 46-59 Sambosar Raya 081273698152 Ya 4/14/2021 A 4/14/2021 24000621 16124215742949 LANJUT MULTIDOSE

7 S-1E154D82 1208075005910002 Heria Ningrum Pr Pendidik _ PUBLIK 10/05/1991 30 18-30 Bah Bulian 085270554694 Ya 4/14/2021 A 4/14/2021 24000621 16124215742949 LANJUT MULTIDOSE

8 S-7855503E 1208026604890002 Audra Yuhana Pr Pendidik _ PUBLIK 26/04/1946 75 ≥60 Jl. Asahan KM. 18,5 Huta II 082168261946 Ya 4/14/2021 A 4/14/2021 24000621 16124215742949 LANJUT MULTIDOSE

9 S-5E131BB2 1208075307740001 Ernawati Pr Pendidik _ PUBLIK 13/07/1974 47 46-59 Sindar Raya 081260235117 Ya 4/14/2021 A 4/14/2021 24000621 16124215742949 LANJUT MULTIDOSE

10 S-2555BADF 1208075207690001 Halijah Purba Pr Pendidik _ PUBLIK 12/07/1969 52 46-59 Sindar Raya 085360342753 Ya 4/14/2021 A 4/14/2021 24000621 16124215742949 LANJUT MULTIDOSE

11 S-FACA9EB4 1208071901920001 Risdianto Damanik Lk Pendidik _ PUBLIK 19/01/1992 29 18-30 Bangun Raya Luan 081328423127 Ya 4/14/2021 A 4/14/2021 24001221 16130900452366 LANJUT MULTIDOSE

12 S-2A0F7D63 1208082204910002 Badman Parhorasan Siallagan Lk Pendidik _ PUBLIK 22/04/1991 30 18-30 Ling. VII Afd VI Gunung Bayu 085260408956 Ya 4/14/2021 A 4/14/2021 24001221 16130900452366 LANJUT MULTIDOSE

13 S-9FED63D7 1208260808950001 Sopan Ginting Lk Pendidik _ PUBLIK 08/08/1995 26 18-30 Tanjung Purba 082273733082 Ya 4/14/2021 A 4/14/2021 24001221 16130900452366 LANJUT MULTIDOSE

14 S-48BB5540 1208075208710001 Lamtiur Pane Pr Pendidik _ PUBLIK 12/08/1971 50 46-59 Bah Bulian 085373114718 Ya 4/14/2021 A 4/14/2021 24001221 16130900452366 LANJUT MULTIDOSE

15 S-D6241B4F 1208076104610002 Rostaidah Sinaga Pr Pendidik _ PUBLIK 21/04/1961 60 ≥60 Bah Bulian 085361996184 Ya 4/14/2021 A 4/14/2021 24001221 16130900452366 LANJUT MULTIDOSE

16 S-FA036632 1208070701860001 Hendra Lesmana Purba Lk Pendidik _ PUBLIK 28/06/1985 36 31-45 Bandar Raya 081370080086 Ya 4/14/2021 A 4/14/2021 24001221 16130900452366 LANJUT MULTIDOSE

17 S-01F33543 1208271011850002 Edi Sudiaman Saragih Lk Pendidik _ PUBLIK 10/11/1985 36 31-45 Parapat Buttu 081270258620 Ya 4/14/2021 A 4/14/2021 24001221 16130900452366 LANJUT MULTIDOSE

18 S-7753F44B 1208076509640001 Rosni Saragih Pr Pendidik _ PUBLIK 25/09/1964 57 46-59 Bandar Raya 08126449243 Ya 4/14/2021 A 4/14/2021 24001221 16130900452366 LANJUT MULTIDOSE

19 S-33BC3358 1208277009880002 Roma Dameyanti Sinaga Pr Pendidik _ PUBLIK 30/09/1988 33 31-45 Ramania 081348615616 Ya 4/14/2021 A 4/14/2021 24001221 16130900452366 LANJUT MULTIDOSE

20 S-750A77CE 1208074107940004 Rut Juliana Damanik Pr Pendidik _ PUBLIK 26/07/1993 28 18-30 Sombul, Durian Banggal 081260768073 Ya 4/14/2021 A 4/14/2021 24001221 16130900452366 LANJUT MULTIDOSE

21 S-68FF405E 1208256102890003 Sondang Mariana Saragih Pr Pendidik _ PUBLIK 21/02/1989 32 31-45 Sindar Raya 082360651129 Ya 4/14/2021 A 4/14/2021 24001221 16130900455174 LANJUT MULTIDOSE

22 S-55E992B9 1208076911850001 Silvia Novita Purba Pr Pendidik _ PUBLIK 29/11/1985 36 31-45 Panduman 082272857003 Ya 4/14/2021 A 4/14/2021 24001221 16130900455174 LANJUT MULTIDOSE

23 S-12C740C0 1208076807820001 Sinar Fitriana Purba Pr Pendidik _ PUBLIK 28/07/1982 39 31-45 Panduman 082277100050 Ya 4/14/2021 A 4/14/2021 24001221 16130900455174 LANJUT MULTIDOSE

24 S-33AFB824 1208074705910003 Suaibah Siregar Pr Pendidik _ PUBLIK 17/05/1991 30 18-30 Tiga Lama 085262528073 Ya 4/14/2021 A 4/14/2021 24001221 16130900455174 LANJUT MULTIDOSE

25 S-1E177D8D 1208076105870001 Janeta Sorayani Purba Pr Pendidik _ PUBLIK 21/05/1986 35 31-45 Sorba Bandar 081370500097 Ya 4/14/2021 A 4/14/2021 24001221 16130900455174 LANJUT MULTIDOSE

26 S-8A315498 1208076707850002 Eva Theresia Soesanthy Purba Pr Pendidik _ PUBLIK 27/07/1985 36 31-45 Sindar Raya 081396136323 Ya 4/14/2021 A 4/14/2021 24001221 16130900455174 LANJUT MULTIDOSE

27 S-21C1C7BE 1208074107850010 Hadirianto Damanik Lk Pendidik _ PUBLIK 26/02/1984 37 31-45 Sindar Raya 085270728639 Ya 4/14/2021 A 4/14/2021 24001221 16130900455174 LANJUT MULTIDOSE

28 P-VFTARPMQ 1208075405860002 Magdalena Mei Siska Panjaitan Pr Pendidik _ PUBLIK 14/05/1986 35 31-45 Kota Graha 081263008242 Ya 4/14/2021 A 4/14/2021 24001221 16130900455174 LANJUT MULTIDOSE

29 P-VHA1UVAG 1208076703930001 Sella Erliana Sinaga Pr Pendidik _ PUBLIK 27/03/1993 28 18-30 Amborokan Panei Raya 081263512983 Ya 4/14/2021 A 4/14/2021 24001221 16130900455174 LANJUT MULTIDOSE
30 P-VIY1870J 1208273009870001 Dedi Prawira Purba Lk Pendidik _ PUBLIK 30/09/1987 34 31-45 Silau Kahean 082160254515 Ya 4/14/2021 A 4/14/2021 24001221 16130900455174 LANJUT MULTIDOSE

31 S-67FA32BB 1208070210860002 Broverman Manik Lk Pendidik _ PUBLIK 02/10/1986 35 31-45 Sindar Raya 082363792099 Ya 4/14/2021 A 4/14/2021 24001221 16130900449246 LANJUT MULTIDOSE

32 P-VIXMVN4N 1208076903950001 Elsa Monalisa Purba Pr Pendidik _ PUBLIK 29/03/1995 26 18-30 Panei Raya 082306220611 Ya 4/14/2021 A 4/14/2021 24001221 16130900449246 LANJUT MULTIDOSE

33 S-728B4C10 1208072403640001 Pearaja Turnip Pr Pendidik _ PUBLIK 24/03/1964 57 46-59 Panei Raya 082390946235 Ya 4/14/2021 A 4/14/2021 24001221 16130900449246 LANJUT MULTIDOSE

34 P-VIYW3GUK 1276046501640001 Nurtiamme br Saragih Pr Pendidik _ PUBLIK 25/01/1964 57 46-59 Teluk Karang 085289551618 Ya 4/14/2021 A 4/14/2021 24001221 16130900449246 LANJUT MULTIDOSE

35 S-968CFE29 1208145609930001 Dahniati Sinaga Pr Pendidik _ PUBLIK 16/09/1993 28 18-30 Marubun Pane Kec. Pane 081260761721 Ya 4/14/2021 A 4/14/2021 24001221 16130900449246 LANJUT MULTIDOSE

36 P-VJ0RF0IH 1208076103960002 Yenita Inzi Saragih Pr Pendidik _ PUBLIK 21/03/1996 25 18-30 Sindar Raya 081370067442 Ya 4/14/2021 A 4/14/2021 24001221 16130900449246 LANJUT MULTIDOSE

37 S-3C9D3C4C 1208076803970001 Paskah Riana Lumban Tungkup Pr Pendidik _ PUBLIK 28/03/1997 24 18-30 Panei Raya 082277660938 Ya 4/14/2021 A 4/14/2021 24001221 16130900449246 LANJUT MULTIDOSE

38 S-60DC2BFB 1208076604840001 Rasima Sinaga Pr Pendidik _ PUBLIK 26/04/1984 37 31-45 Bandar Raya 085358356573 Ya 4/14/2021 A 4/14/2021 24001221 16130900449246 LANJUT MULTIDOSE

39 P-VJ26A8B7 1208076005840001 Evi Ramayana Damanik Pr Pendidik _ PUBLIK 20/05/1984 37 31-45 Sindar Raya 081269799170 Ya 4/14/2021 A 4/14/2021 24001221 16130900449246 LANJUT MULTIDOSE

40 S-1440B76C 1208296704920001 Sumanni Syonaria Saragih Pr Pendidik _ PUBLIK 27/04/1992 29 18-30 Raya Desa Bahapal Raya 082273405566 Ya 4/14/2021 A 4/14/2021 24001221 16130900449246 LANJUT MULTIDOSE

41 S-99E21DC1 1208071112850004 Jonni Halomoan Saragih Pr Pendidik _ PUBLIK 12/11/1985 36 31-45 Sindar Raya 085277802324 Ya 4/14/2021 A 4/14/2021 24001221 16130900455954 LANJUT MULTIDOSE

42 S-B525F18B 1209201312940002 Bresha Lerina Lubis Pr Pendidik _ PUBLIK 13/12/1994 26 18-30 Kisarana Timur 085267119492 Ya 4/14/2021 A 4/14/2021 24001221 16130900455954 LANJUT MULTIDOSE

43 P-VJ63XZBE 1208074105900001 Hotmalisda Nainggolan Pr Pendidik _ PUBLIK 01/05/1991 30 18-30 Panei Raya 082274033294 Ya 4/14/2021 A 4/14/2021 24001221 16130900455954 LANJUT MULTIDOSE

44 P-VJ6N6H9F 1208070612630001 Rohansen Purba Pr Pendidik _ PUBLIK 08/12/1963 57 46-59 Gunung Datas 081260143035 Ya 4/14/2021 A 4/14/2021 24001221 16130900455954 LANJUT MULTIDOSE

45 S-4BE8A6F9 1208075911720001 Rosmuliani Saragih Pr Pendidik _ PUBLIK 19/11/1972 49 46-59 Sindar Raya 081375162028 Ya 4/14/2021 A 4/14/2021 24001221 16130900455954 LANJUT MULTIDOSE

46 S-6EBFD102 1208237011850005 Nova Lestari Batubara Pr Pendidik _ PUBLIK 30/11/1985 36 31-45 Sindar Raya 082160114251 Ya 4/14/2021 A 4/14/2021 24001221 16130900455954 LANJUT MULTIDOSE

47 S-B8C76FCI 1208077011900001 Henra Romasta Sinaga Pr Pendidik _ PUBLIK 30/11/1990 31 31-45 Sindar Raya 082267565242 Ya 4/14/2021 A 4/14/2021 24001221 16130900455954 LANJUT MULTIDOSE

48 S-D212377F 1208076312800001 Imelda Rusmawar Manurung Pr Pendidik _ PUBLIK 23/12/1980 40 31-45 Sindar Raya 081362405877 Ya 4/14/2021 A 4/14/2021 24001221 16130900455954 LANJUT MULTIDOSE

49 P-VJMO9DXD 1208071401980002 Jan Berson Damanik Lk Pendidik _ PUBLIK 14/01/1998 23 18-30 Sindar Raya 081271031557 Ya 4/14/2021 A 4/14/2021 24001221 16130900455954 LANJUT MULTIDOSE

50 P-VJRQR65T 1208076509950001 Nurfazhilah Pr Pendidik _ PUBLIK 25/09/1995 26 18-30 Panei Raya 081397718606 Ya 4/14/2021 A 4/14/2021 24001221 16130900455954 LANJUT MULTIDOSE

51 S-3F00EA8F 1208072002620001 Supriadi Lk Pendidik _ PUBLIK 20/02/1962 59 46-59 Amborokan Panei Raya 081397718606 Ya 4/14/2021 A 4/14/2021 24001221 16130900455954 LANJUT MULTIDOSE

Keterangan ***Merek Vaksin


* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS Pekerjaan


18-30 17 BPJS PBI 1 A 0
31-45 18 BPJS Non PBI 29 B 0
46-59 14 Non Anggota 21 C 0
≥ 60 tahun 2
Total 49 Total 51 D 0
E 0
Total 0
Pekerjaan: Pemberian Dosis
A 0 Dosis 1 51
B 0 Dosis 2 0
C 0 Total Diketahui Oleh :
D 0 Puskesmas Sindar Raya
E 0
Total 0

Kriahenta,SKM
NIP. 196906071992032002
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : SINDAR RAYA


Jumlah vaksin yang digunakan :
Single dose -
Multidose : 4 (Vial)
Tanggal pelaksanaan : 13 April 2021
Tempat pelaksanaan : Puskesmas Sindar Raya

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' Vaksin yang


Nama OPD Dosis I Dosis 2 Keterangan
pada kolom yang sesuai) Nama / digunakan
(jika Kategori(Nak Umur (Ditunda /
Jenis Tanggal Kelompok Tanggal Jenis /
No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* melayani es,Lansia,Pu (18 sd ≥ 60 Alamat No. Hp Tidak
Kelamin Lahir Umur Screening Merek Tanggal Tanggal
instansi/dina blik) tahun) BPJS BPJS Non No. No. Diberikan / (single dose /
Vaksin *** Pemberian No. Batch No. Serial Pemberian
s) PBI Non PBI Anggota Batch Serial Lanjut) multidose)
Vaksinasi Vaksinasi

1 P-UXCQ3JED 1208076905966001 Debora Kristi Saragih Pr Pendidik _ PUBLIK 29/05/1996 25 18-30 Sindar Raya 082366830381 Ya 4/13/2021 A 4/13/2021 24000621 16124215738893 LANJUT MULTIDOSE

2 P-UXH5K8YR 1208074901960002 Rolince Saragih Pr Pendidik _ PUBLIK 09/01/1996 25 18-30 Marubun Siboras 081361490708 Ya 4/13/2021 A 4/13/2021 24000621 16124215738893 LANJUT MULTIDOSE

3 P-UXKLGVYP 1208076002980002 Ema Novita Purba Pr Pendidik _ PUBLIK 20/02/1998 23 18-30 Durian Banggal 081262907506 Ya 4/13/2021 A 4/13/2021 24000621 16124215738893 LANJUT MULTIDOSE

4 S-FCDF8195 1218085101920004 Putri Rama Dewi Damanik Pr Pendidik _ PUBLIK 11/01/1992 29 18-30 Sipispis 082267353488 Ya 4/13/2021 A 4/13/2021 24000621 16124215738893 LANJUT MULTIDOSE

5 P-UXR9ASR3 1208071311930001 Rony Fransfela Sinaga Lk Pendidik _ PUBLIK 13/11/1993 28 18-30 Bangun Raya 082165512127 Ya 4/13/2021 A 4/13/2021 24000621 16124215738893 LANJUT MULTIDOSE

6 P-UXUOOU5L 1208071810960002 Thomas Reinhard Saragih Lk Pendidik _ PUBLIK 18/10/1996 25 18-30 Panei Raya 085261011225 Ya 4/13/2021 A 4/13/2021 24000621 16124215738893 LANJUT MULTIDOSE

7 S-FC6495F6 1208073112790003 Herdinato P Saragih Lk Pendidik _ PUBLIK 31/12/1979 41 31-45 Bangun Raya 081375293733 Ya 4/13/2021 A 4/13/2021 24000621 16124215738893 LANJUT MULTIDOSE

Jln. Dr. Ferdinan LumbanTobing,


8 S-E5CEAF0D 1202011803910001 Antoni Simamora Lk Pendidik _ PUBLIK 18/03/1991 30 18-30 081262455824 Ya 4/13/2021 A 4/13/2021 24000621 16124215738893 LANJUT MULTIDOSE
Tarutung

9 S-F19DDF49 1272044409770001 Robine Rosalina Pasaribu Pr Pendidik _ PUBLIK 04/09/1977 44 31-45 Pematang Siantar 082362561131 Ya 4/13/2021 A 4/13/2021 24000621 16124215738893 LANJUT MULTIDOSE

10 P-UYKPCIMG 1208071812870001 Saul Frandicho Haloho Lk Pendidik _ PUBLIK 18/12/1987 33 31-45 Sindar Raya 082244100731 Ya 4/13/2021 A 4/13/2021 24000621 16124215738893 LANJUT MULTIDOSE

11 S-23060F85 1208076312630002 Mariati Sidabutar Pr Pendidik _ PUBLIK 23/12/1963 57 46-59 Sindar Raya 081396087063 Ya 4/13/2021 A 4/13/2021 24000621 16124215738425 LANJUT MULTIDOSE

12 S-EEC1239D 1208075808630001 Elmianna Saragih Pr Pendidik _ PUBLIK 18/08/1963 58 46-59 Sindar Raya 082160600156 Ya 4/13/2021 A 4/13/2021 24000621 16124215738425 LANJUT MULTIDOSE

13 P-V1JVR542 1208076206950002 Ayu Lestari Pr Pendidik _ PUBLIK 22/06/1995 26 18-30 Sindar Raya 082368012538 Ya 4/13/2021 A 4/13/2021 24000621 16124215738425 LANJUT MULTIDOSE

14 S-AE5BA99F 1208074806690001 Rospelita Damanik Pr Pendidik _ PUBLIK 08/06/1969 52 46-59 Sindar Raya 081375129103 Ya 4/13/2021 A 4/13/2021 24000621 16124215738425 LANJUT MULTIDOSE

15 S-A99AFE50 1208075205670001 Esminaria Saragih Pr Pendidik _ PUBLIK 12/05/1967 54 46-59 Sindar Raya 081370130639 Ya 4/13/2021 A 4/13/2021 24000621 16124215738425 LANJUT MULTIDOSE

16 S-FEA20E42 1208074405900002 Ramayani Saragih Pr Pendidik _ PUBLIK 04/05/1990 31 31-45 Bangun Raya 082361785197 Ya 4/13/2021 A 4/13/2021 24000621 16124215738425 LANJUT MULTIDOSE

17 S-A56F6017 1208070812870001 Indra Liharman Saragih Lk Pendidik _ PUBLIK 08/12/1987 33 31-45 Sindar Raya 082165716171 Ya 4/13/2021 A 4/13/2021 24000621 16124215738425 LANJUT MULTIDOSE

18 S-CF80FB3F 1208076305920001 Siska Riona Purba Pr Pendidik _ PUBLIK 23/05/1992 29 18-30 Sindar Raya 085373683056 Ya 4/13/2021 A 4/13/2021 24000621 16124215738425 LANJUT MULTIDOSE

19 P-V2XPTAZZ 1208075211860001 Nova Indah Saragih Pr Pendidik _ PUBLIK 12/11/1986 35 31-45 Panei Raya 081332939796 Ya 4/13/2021 A 4/13/2021 24000621 16124215738425 LANJUT MULTIDOSE

20 S-4C7FDE1D 1208075803650002 Rosmerlina Saragih Pr Pendidik _ PUBLIK 18/03/1965 56 46-59 Sindar Raya 081262018646 Ya 4/13/2021 A 4/13/2021 24000621 16124215738425 LANJUT MULTIDOSE

21 S-1FCA29D7 1208076007690003 Hosianna Saragih Pr Pendidik _ PUBLIK 20/07/1969 52 46-59 Sindar Raya 083162648446 Ya 4/13/2021 A 4/13/2021 24000621 16124215734837 LANJUT MULTIDOSE

22 S-BFBF6608 1208046611850001 Friska Sagita Silalahi Pr Pendidik _ PUBLIK 26/11/1985 36 31-45 Huta Lama, Panei Raya 082166834895 Ya 4/13/2021 A 4/13/2021 24000621 16124215734837 LANJUT MULTIDOSE

23 S-5F7ED4C7 1208075402860001 Ramdona Saragih Pr Pendidik _ PUBLIK 14/02/1986 35 31-45 Durian Banggal 081263618073 Ya 4/13/2021 A 4/13/2021 24000621 16124215734837 LANJUT MULTIDOSE

24 S-3F8CFA98 1208076802800002 Risma Dearmalina Damanik Pr Pendidik _ PUBLIK 28/02/1980 41 31-45 Sambosar raya 085372102874 Ya 4/13/2021 A 4/13/2021 24000621 16124215734837 LANJUT MULTIDOSE

25 S-29A9EB4C 1208074909760002 Nila Karmila Damanik Pr Pendidik _ PUBLIK 09/09/1976 45 31-45 Panei Raya 082289977862 Ya 4/13/2021 A 4/13/2021 24000621 16124215734837 LANJUT MULTIDOSE

26 S-77F0B270 1208074808680001 Selmerina Damanik Pr Pendidik _ PUBLIK 08/08/1968 53 46-59 Sindar Raya 081262806739 Ya 4/13/2021 A 4/13/2021 24000621 16124215734837 LANJUT MULTIDOSE

27 S-6DD444A 1208074204680001 Pirmauli Sinaga Pr Pendidik _ PUBLIK 02/04/1968 53 46-59 Sambosar raya 082276618126 Ya 4/13/2021 A 4/13/2021 24000621 16124215734837 LANJUT MULTIDOSE

28 S-25EDDC0E 1208075204700002 Rille Purba Pr Pendidik _ PUBLIK 12/04/1970 51 46-59 Sindar Raya 081370480894 Ya 4/13/2021 A 4/13/2021 24000621 16124215734837 LANJUT MULTIDOSE

29 S-970E7B43 1208075612640001 Tiurlan Saragih Pr Pendidik _ PUBLIK 16/12/1964 56 46-59 Bangun Raya 081376025439 Ya 4/13/2021 A 4/13/2021 24000621 16124215734837 LANJUT MULTIDOSE
30 S-D2D2297B 1208076407920001 Dame Ida Ulina Simanjutak Pr Pendidik _ PUBLIK 18/04/1993 28 18-30 Sindar Raya 081260071966 Ya 4/13/2021 A 4/13/2021 24000621 16124215734837 LANJUT MULTIDOSE

31 S-103CF2BB 1208076211860003 Rina wati Saragih Pr Pendidik _ PUBLIK 22/11/1986 35 31-45 Panei Raya 082275395400 Ya 4/13/2021 A 4/13/2021 24000621 16124215529697 LANJUT MULTIDOSE

32 S-6F06C5C1 1208074710910002 Ance Oktavia Purba Pr Pendidik _ PUBLIK 08/10/1991 30 18-30 Panei Raya 081360561508 Ya 4/13/2021 A 4/13/2021 24000621 16124215529697 LANJUT MULTIDOSE

33 S-50A45BBF 1208074111970003 Arni Chossy Erista Purba Pr Pendidik _ PUBLIK 01/11/1997 24 18-30 Panei Raya 082272088176 Ya 4/13/2021 A 4/13/2021 24000621 16124215529697 LANJUT MULTIDOSE

34 S-8EE8AF8B 1208074909930001 Eliyana Saragih Pr Pendidik _ PUBLIK 09/09/1993 28 18-30 Panduman 082153575135 Ya 4/13/2021 A 4/13/2021 24000621 16124215529697 LANJUT MULTIDOSE

35 S-F1A9EA39 6105024711830003 Asni Lestarina Sinaga Pr Pendidik _ PUBLIK 07/11/1983 38 31-45 Sambosar raya 083176810842 Ya 4/13/2021 A 4/13/2021 24000621 16124215529697 LANJUT MULTIDOSE

36 S-79E50AF3 1208075109670001 Risdo Saragih Pr Pendidik _ PUBLIK 11/09/1967 54 46-59 Bangun Raya 082166069719 Ya 4/13/2021 A 4/13/2021 24000621 16124215529697 LANJUT MULTIDOSE

37 S-F9972888 1208075703750001 Frisdawati Silitonga Pr Pendidik _ PUBLIK 17/03/1975 46 46-59 Durian Banggal 081397061140 Ya 4/13/2021 A 4/13/2021 24000621 16124215529697 LANJUT MULTIDOSE

38 S-26ED3B33 1208076810680001 Eni Arma Saragih Pr Pendidik _ PUBLIK 28/10/1968 53 46-59 Durian Banggal 081264566875 Ya 4/13/2021 A 4/13/2021 24000621 16124215529697 LANJUT MULTIDOSE

39 S-F61E2401 1208075004660003 Eliannaria Sinaga Pr Pendidik _ PUBLIK 10/04/1966 55 46-59 Durian Banggal 082272450895 Ya 4/13/2021 A 4/13/2021 24000621 16124215529697 LANJUT MULTIDOSE

40 S-AF1BB6AA 1208077101680001 Rosbiani Purba Pr Pendidik _ PUBLIK 31/01/1968 53 46-59 Durian Banggal 082163513848 Ya 4/13/2021 A 4/13/2021 24000621 16124215529697 LANJUT MULTIDOSE

Keterangan ***Merek Vaksin


* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS Pekerjaan


18-30 13 BPJS PBI 1 A 0
31-45 12 BPJS Non PBI 31 B 0
46-59 15 Non Anggota 8 C 0
≥ 60 tahun 0
Total 40 Total 40 D 0
E 0
Total 0

Pekerjaan:
A 0 Pemberian Dosis
B 0 Dosis 1 40
C 0 Dosis 2 0 Diketahui Oleh :
D 0 Total Puskesmas Sindar Raya
E 0
Total 0

Kriahenta,SKM
NIP. 196906071992032002
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : SINDAR RAYA


Jumlah vaksin yang digunakan :
Single dose -
Multidose : 1 (Vial)
Tanggal pelaksanaan : 12 April 2021
Tempat pelaksanaan : Puskesmas Sindar Raya

Kepesertaan BPJS (tulis


Vaksin yang
Nama OPD 'Ya' pada kolom yang Dosis I Dosis 2
Nama / digunakan
(jika Kategori(Nak Umur sesuai) Keterangan
Nama Penerima Jenis Tanggal Kelompok Tanggal Jenis /
No No. Tiket NIK Pekerjaan* melayani es,Lansia,Pu (18 sd ≥ 60 Alamat No. Hp (Ditunda/Tidak
Vaksin Kelamin Lahir Umur Screening Merek Tanggal Tanggal
instansi/dina blik) tahun) BPJS BPJS Non No. Diberikan/Lanjut) (single dose /
Vaksin *** Pemberian No. Batch No. Serial Pemberian No. Serial
s) PBI Non PBI Anggota Batch multidose)
Vaksinasi Vaksinasi

1 S-6824AF5B 1208070506620001 Binton Sinaga Lk Pendidik _ PUBLIK 05/06/1962 59 46-59 Sindar Raya 081362039917 YA 4/12/2021 A 4/12/2021 24000621 16124215743573 LANJUT MULTIDOSE

2 S-8B880555 1208076410810002 Nancy Anggraini Manurung Pr Pendidik _ PUBLIK 24/10/1981 40 31-45 Sambosar Raya 085297955997 YA 4/12/2021 A 4/12/2021 24000621 16124215743573 LANJUT MULTIDOSE

3 S-FF45CA75 1271095709810011 Eva Hariani Saragih Pr Pendidik _ PUBLIK 17/09/1981 40 31-45 Jl. Tuar Ling-III Medan Amplas 082162173746 YA 4/12/2021 A 4/12/2021 24000621 16124215743573 LANJUT MULTIDOSE

4 S-426138B6 12081445058860003 Anly Rosintan Purba Pr Pendidik _ PUBLIK 05/05/1986 35 31-45 Bangun Raya 081396496496 YA 4/12/2021 A 4/12/2021 24000621 16124215743573 LANJUT MULTIDOSE

5 S-87CE05A3 1208071009730001 Hotma Sinar J Damanik Lk Pendidik _ PUBLIK 10/09/1973 48 46-59 Sindar Raya 081361079515 YA 4/12/2021 A 4/12/2021 24000621 16124215743573 LANJUT MULTIDOSE

6 S-7CC54EE9 1208071506640001 Brenhen Sinaga Lk Pendidik _ PUBLIK 17/06/1964 57 46-59 Sindar Raya 081262668074 YA 4/12/2021 A 4/12/2021 24000621 16124215743573 LANJUT MULTIDOSE

7 S-ADC89298 1272011502650001 Binsar Haloho Lk Pendidik _ PUBLIK 15/02/1965 56 46-59 Jl. Tambun Raya, Siantar 081396599944 YA 4/12/2021 A 4/12/2021 24000621 16124215743573 LANJUT MULTIDOSE

8 S-2012FDBE 1208076610650001 Rosdiana Sinaga Pr Pendidik _ PUBLIK 26/10/1965 56 46-59 Jl. Perdinan 110 Sindar Raya 081397169265 YA 4/12/2021 A 4/12/2021 24000621 16124215743573 LANJUT MULTIDOSE

9 S-DBA405AA 1208072504640002 Alam Baru Sipayung Pr Pendidik _ PUBLIK 25/04/1964 57 46-59 Bangun Raya 085260442016 YA 4/12/2021 A 4/12/2021 24000621 16124215743573 LANJUT MULTIDOSE

10 P-UINUNVQP 1209194704760006 Melandi Meha Pr KB _ PUBLIK 07/04/1976 45 31-45 Sindar Raya 082168010492 YA 4/12/2021 A 4/12/2021 24000621 16124215743573 LANJUT MULTIDOSE

Keterangan ***Merek Vaksin


* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS Pekerjaan


18-30 0 BPJS PBI 0 A 0
31-45 4 BPJS Non PBI 10 B 0
46-59 6 Non Anggota 0 C 0
≥ 60 tahun 0 Diketahui Oleh :
Total 10 Total 10 D 0 Puskesmas Sindar Raya
E 0
Total 0
Pekerjaan:
A 0
B 0 Pemberian Dosis
C 0 Dosis 1 10
D 0 Dosis 2 0 Kriahenta,SKM
E 0 Total NIP. 196906071992032002
Total 0
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : SINDAR RAYA


Jumlah vaksin yang digunakan :
Single dose -
Multidose : 1 (Vial)
Tanggal pelaksanaan : 05 April 2021
Tempat pelaksanaan : Puskesmas Sindar Raya

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' Vaksin yang


Nama OPD Dosis I Dosis 2 Keterangan
pada kolom yang sesuai) digunakan
(jika Kategori(Nak Umur (Ditunda /
Nama Penerima Jenis Tanggal Kelompok Tanggal Nama/Jenis/M
No No. Tiket NIK Pekerjaan* melayani es,Lansia,Pu (18 sd ≥ 60 Alamat No. Hp Tidak
Vaksin Kelamin Lahir Umur Screening erek Vaksin*** Tanggal Tanggal
instansi/dina blik) tahun) BPJS BPJS Non Non No. No. Diberikan / (single dose /
Pemberian No. Serial Pemberian No. Serial
s) PBI PBI Anggota Batch Batch Lanjut) multidose)
Vaksinasi Vaksinasi

1 W-0FA63F90 1276012403830002 BAMBANG IR.PURBA LK POLRI _ PUBLIK 24/03/1983 38 31-45 TEBING TINGGI 085275559557 YA 4/5/2021 A 3/22/2021 24000621 16124301579929 4/5/2021 24000621 16124215745133 SELESAI MULTIDOSE

2 W-C0F22404 1208074605670001 SAMIANNA SARAGIH PR Pendidik _ PUBLIK 06/05/1967 54 46-59 NAGORI AMBOROKAN PANEI RAYA 082165019356 YA 4/5/2021 A 3/22/2021 24000621 16124301579929 4/5/2021 24000621 16124215745133 SELESAI MULTIDOSE

3 W-6B35BFB9 1208076505660001 AMELINA PR Pendidik _ PUBLIK 25/05/1966 55 46-59 KELURAHAN SINDAR RAYA '082160241264 YA 4/5/2021 A 3/22/2021 24000621 16124301579929 4/5/2021 24000621 16124215745133 SELESAI MULTIDOSE

4 W-3052FB1B 1208075305650001 ROSDIANA SARAGIH PR Pendidik _ PUBLIK 13/05/1965 56 46-59 KELURAHAN SINDAR RAYA 081263085039 YA 4/5/2021 A 3/22/2021 24000621 16124301579929 4/5/2021 24000621 16124215745133 SELESAI MULTIDOSE

Pegawai
5 W-50687300 12080770008820003 DEWI YUSNITA PURBA PR _ PUBLIK 30/08/1982 39 31-45 NAGORI GUNUNG DATAS 081370680535 YA 4/5/2021 A 3/22/2021 24000621 16124301579929 4/5/2021 24000621 16124215745133 SELESAI MULTIDOSE
Pemerintah

6 W-AA44C4D2 1272060901860001 WANDA PALINDU LK POLRI _ PUBLIK 09/01/1986 35 31-45 JL.SUKADAME PEMATANG SIANTAR 08116212011 YA 4/5/2021 A 3/22/2021 24000621 16124301579929 4/5/2021 24000621 16124215745133 SELESAI MULTIDOSE

7 W-42CF6C40 1208172808710002 SIMSON PURBA LK POLRI _ PUBLIK 28/08/1971 50 46-59 SERBELAWAN 081263541283 YA 4/5/2021 A 3/22/2021 24000621 16124301579929 4/5/2021 24000621 16124215745133 SELESAI MULTIDOSE

8 W-7D1AEB2E 1208091005860003 SUHENDRI LK POLRI _ PUBLIK 10/05/1986 35 31-45 PEMATANG SIANTAR 081370978142 YA 4/5/2021 A 3/22/2021 24000621 16124301579929 4/5/2021 24000621 16124215745133 SELESAI MULTIDOSE

9 W-0766A9A6 1208070807810003 BERRI HABIBI SINAGA LK POLRI _ PUBLIK 08/07/1981 40 31-45 NAGORI SAMBOSAR RAYA 082360631188 YA 4/5/2021 A 3/22/2021 24000621 16124301579929 4/5/2021 24000621 16124215745133 SELESAI MULTIDOSE

10 W-42D85EFA 1276040507650001 INDRA SAPUTRA HASIBUAN LK POLRI _ PUBLIK 05/07/1965 56 46-59 TEBING TINGGI 082168603036 YA 4/5/2021 A 3/22/2021 24000621 16124301579929 4/5/2021 24000621 16124215745133 SELESAI MULTIDOSE

Keterangan ***Merek Vaksin


* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS Pekerjaan


18-30 0 BPJS PBI 0 A 0
31-45 5 BPJS Non PBI 10 B 0
46-59 5 Non Anggota 0 C 0
≥ 60 tahun 0 Diketahui Oleh :
Total 10 Total 10 D 0 Puskesmas Sindar Raya
Pekerjaan: Pemberian Dosis E 0
A 0 Dosis 1 10 Total 0
B 0 Dosis 2 10
C 0 Total
D 0
E 0 Kriahenta,SKM
Total 0 NIP. 196906071992032002
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : SINDAR RAYA


Jumlah vaksin yang digunakan :
Single dose -
Multidose : 1 (Vial)
Tanggal pelaksanaan : 01 April 2021
Tempat pelaksanaan : Puskesmas Sindar Raya

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' Vaksin yang


Nama OPD Dosis I Dosis 2
pada kolom yang sesuai) digunakan
(jika Kategori(Nak Umur Keterangan
Jenis Tanggal Kelompok Tanggal Nama/Jenis/M
No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* melayani es,Lansia,Pu (18 sd ≥ 60 Alamat No. Hp (Ditunda/Tidak
Kelamin Lahir Umur Screening erek Vaksin*** Tanggal Tanggal
instansi/dina blik) tahun) BPJS BPJS Non Non No. Diberikan/Lanjut) (single dose /
Pemberian No. Batch No. Serial Pemberian No. Serial
s) PBI PBI Anggota Batch multidose)
Vaksinasi Vaksinasi

1 P-NJOGXLV4 1208071404760003 MIDIEN RIVELSON SARAGIH LK PEDAGANG _ PUBLIK 14/04/1976 45 31-45 KELURAHAN SINDAR RAYA 08116202477 YA 1-Apr-21 CORONA VAC 1-Apr-21 24000621 16124215951833 LANJUT MULTIDOSE

2 S-6475C1C7 1208077112390002 DONGMAINIM SARAGIH PR PEDAGANG _ LANSIA 12/12/1944 76 ≥60 KELURAHAN SINDAR RAYA 081264720938 YA 1-Apr-21 CORONA VAC 1-Apr-21 24000621 16124215951833 LANJUT MULTIDOSE

3 P-NK1ICVK5 1208076306750001 SALMIATI PR PEDAGANG _ PUBLIK 23/06/1975 46 46-59 KELURAHAN SINDAR RAYA 085270898899 YA 1-Apr-21 CORONA VAC 1-Apr-21 24000621 16124215951833 LANJUT MULTIDOSE

4 P-NL3R7FV3 1208074107760009 LATIFA HANUM SARAGIH PR PEDAGANG _ PUBLIK 01/07/1976 45 31-45 KELURAHAN SINDAR RAYA 081361043181 YA 1-Apr-21 CORONA VAC 1-Apr-21 24000621 16124215951833 LANJUT MULTIDOSE

5 S-1C31D023 1208071509940003 LIFREN SARAGIH LK PENDIDIK _ PUBLIK 15/09/1994 27 18-30 KELURAHAN SINDAR RAYA 082277564473 YA 1-Apr-21 CORONA VAC 1-Apr-21 24000621 16124215951833 LANJUT MULTIDOSE

NAGORI AMBOROKAN PANEI


6 S-CF1FF10E 1208076505970001 AMALIYAH MARISDA SARAGIH PR PENDIDIK _ PUBLIK 25/05/1996 25 18-30 082272731859 YA 1-Apr-21 CORONA VAC 1-Apr-21 24000621 16124215951833 LANJUT MULTIDOSE
RAYA

7 S-8F45F74A 1208074909930002 ELIYANI SARAGIH PR PENDIDIK _ PUBLIK 09/09/1993 28 18-30 NAGORI PANDUMAN 081375223297 YA 1-Apr-21 CORONA VAC 1-Apr-21 24000621 16124215951833 LANJUT MULTIDOSE

8 S-81DF4FB0 1208077004680001 ELISABETH SURBAKTI PR PENDIDIK _ PUBLIK 30/04/1968 53 46-59 NAGORI AMBOROKAN PANEI RAYA082361783140 YA 1-Apr-21 CORONA VAC 1-Apr-21 24000621 16124215951833 LANJUT MULTIDOSE

9 S-9A0E81C4 1208077112830005 SRI MULIYANI PR PEDAGANG _ PUBLIK 31/12/1983 37 31-45 NAGORI BAH BULIAN 082370473198 YA 1-Apr-21 CORONA VAC 1-Apr-21 24000621 16124215951833 LANJUT MULTIDOSE

10 P-NTHF5Q1T 1208071911670001 JETRO SARAGIH LK WARTAWAN _ PUBLIK 01/04/1967 54 46-59 KELURAHAN SINDAR RAYA 082236781116 YA 1-Apr-21 CORONA VAC 1-Apr-21 24000621 16124215951833 LANJUT MULTIDOSE

Keterangan ***Merek Vaksin


* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelaya B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS Pekerjaan


18-30 3 BPJS PBI 0 A 0
31-45 3 BPJS Non PBI 2 B 0
46-59 3 Non Anggota 8 C 0
≥ 60 tahun 1 Diketahui Oleh :
Total 9 Total 10 D 0 Kepala Puskesmas Sindar Raya
Pekerjaan: Pemberian Dosis E 0
A 0 Dosis 1 10 Total 0
B 0 Dosis 2 0
C 0 Total
D 0
E 0
Total 0

Kriahenta, SKM
NIP. 196906071992032002
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Po: SINDAR RAYA


Jumlah vaksin yang digunakan :
Single dose : -
Multidose : 1 (vial)
Tanggal pelaksanaan : 27 Maret 2021
Tempat pelaksanaan : Puskesmas Sindar Raya

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' Vaksin yang


Nama OPD Dosis I Dosis 2
Kategori pada kolom yang sesuai) Keterangan digunakan
(jika Umur Nama/Jenis/
Nama Penerima Jenis (Nakes, Tanggal Kelompok Tanggal (Ditunda/Tidak
No No. Tiket NIK Pekerjaan* melayani (18 sd ≥ 60 Alamat No. Hp Merek
Vaksin Kelamin Lansia, Lahir Umur Screening Tanggal Tanggal Diberikan/Lanj (single
instansi/dina tahun) BPJS BPJS Non Vaksin*** No. No. No.
Publik) Pemberian No. Serial Pemberian ut) dose/multidos
s) PBI Non PBI Anggota Batch Batch Serial
Vaksinasi Vaksinasi e)

1 S-5F62C2F3 1208074107560006 ROHMASTA PR Pensiunan Pendidik _ LANSIA 01/07/1956 65 ≥60 KELURAHAN SINDAR RAYA 081361552528 YA 3/27/2021 A 3/27/2021 24000621 16124301580381 LANJUT MULTIDOSE

2 S-A05CCFAE 1208074608580002 ENIKS SARAGIH PR Pensiunan Pendidik _ LANSIA 06/08/1958 63 ≥60 NAGORI AMBOROKAN PANEI RAYA 081265672358 YA 3/27/2021 A 3/27/2021 24000621 16124301580381 LANJUT MULTIDOSE

3 S-815E1BD7 1208072605530001 VICTOR PANE LK Pensiunan Nakes _ LANSIA 26/05/1953 68 ≥60 KELURAHAN SINDAR RAYA 081370822233 YA 3/27/2021 A 3/27/2021 24000621 16124301580381 LANJUT MULTIDOSE

4 S-0FDD2F1B 1208070410590001 JANELSON DAMANIK LK Pensiunan Pendidik _ LANSIA 04/10/1959 62 ≥60 NAGORI AMBOROKAN PANEI RAYA 081370800660 YA 3/27/2021 A 3/27/2021 24000621 16124301580381 LANJUT MULTIDOSE

5 S-189D4B31 1208070203570001 SELAMAT PURBA LK Pensiunan Kantor Camat _ LANSIA 02/03/1957 64 ≥60 KELURAHAN SINDAR RAYA 081264266657 YA 3/27/2021 A 3/27/2021 24000621 16124301580381 LANJUT MULTIDOSE

6 S-8285384E 1208076303460002 HORASTIANA SARAGIH PR Pensiunan Kantor Camat _ LANSIA 23/03/1946 75 ≥60 NAGORI BANGUN RAYA 081328423120 YA 3/27/2021 A 3/27/2021 24000621 16124301580381 LANJUT MULTIDOSE

7 S-AFEDC8B0 1208074411550001 RESNAULI SARAGIH PR Pensiunan Pendidik _ LANSIA 04/11/1955 66 ≥60 NAGORI BANGUN RAYA 081275717615 YA 3/27/2021 A 3/27/2021 24000621 16124301580381 LANJUT MULTIDOSE

8 S-5610C84A 1208071109560001 JALIANSEN SARAGIH LK Pensiunan Kantor Camat _ LANSIA 11/11/1956 65 ≥60 NAGORI BANGUN RAYA 081396954053 YA 3/27/2021 A 3/27/2021 24000621 16124301580381 LANJUT MULTIDOSE

9 S-5998C0C3 1208075611500002 DELIMA NAPITUPULU PR Pensiunan Nakes _ LANSIA 16/11/1950 71 ≥60 NAGORI BANGUN RAYA 081361203170 YA 3/27/2021 A 3/27/2021 24000621 16124301580381 LANJUT MULTIDOSE

10 S-129D9192 1208074512590001 ASMARIA DAMANIK PR Lansia _ LANSIA 05/12/1959 61 ≥60 KELURAHAN SINDAR RAYA 081264266657 YA 3/27/2021 A 3/27/2021 24000621 16124301580381 LANJUT MULTIDOSE

Keterangan ***Merek Vaksin


* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pel B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS Pekerjaan


18-30 0 BPJS PBI 0 A 0
31-45 0 BPJS Non PBI 10 B 0
46-59 0 Non Anggota 0 C 0
≥ 60 tahun 9
Total 0 Total 10 D 0
Pekerjaan: Pemberian Dosis E 0
A 0 Dosis 1 10 Total 0
B 0 Dosis 2 0
C 0 Total
D 0
E 0 Diketahui Oleh :
Total 0 Puskesmas Sindar Raya

Kriahenta,SKM
Nip.196906071992032003
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : SINDAR RAYA


Jumlah vaksin yang digunakan :
Single dose : -
Multidose : 1 (vial)
Tanggal pelaksanaan : 26 Maret 2021
Tempat pelaksanaan : Puskesmas Sindar Raya

Kepesertaan BPJS (tulis


Vaksin yang
Nama OPD 'Ya' pada kolom yang Dosis I Dosis 2 Keterangan digunakan
(jika Kategori(Nake Umur sesuai) Nama/Jenis/ (Ditunda/Tida
Jenis Tanggal Kelompok Tanggal
No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* melayani s,Lansia,Publi (18 sd ≥ 60 Alamat No. Hp Merek Tanggal k
Kelamin Lahir Umur BPJS Non Screening Tanggal
instansi/dina k) tahun) BPJS Vaksin*** Pemberia No. No. No. Diberikan/Lanj (single
Non Anggot No. Serial Pemberian
s) PBI n Batch Batch Serial ut) dose/multidose)
PBI a Vaksinasi
Vaksinasi

1 P-IHWHOYIU 1208070512600001 LIBERTUS PURBA LK Pensiunan TNI _ LANSIA 05/12/1961 59 46-59 NAGORI BANGUN RAYA 081262605193 YA 3/26/2021 A 3/26/2021 24000621 16124301581957 LANJUT MULTIDOSE

2 P-1197K3B1 1208070406760001 JHON EDI RISPANTO PURBA LK Aparat Desa _ PUBLIK 04/06/1976 45 31-45 NAGORI BANGUN RAYA 081396989931 YA 3/26/2021 A 3/26/2021 24000621 16124301581957 LANJUT MULTIDOSE

3 S-65315410 1208075012510001 NURMIANNA SINAGA PR Pensiunan Pendidik _ LANSIA 10/12/1951 69 ≥60 NAGORI BANGUN RAYA 081376478048 YA 3/26/2021 A 3/26/2021 24000621 16124301581957 LANJUT MULTIDOSE

Pegawai Kantor
4 P-11UHJWAK 1218086504880004 RAHMAYANTI SARAGIH PR _ PUBLIK 25/04/1988 33 31-45 NAGORI AMBOROKAN PANEI RAYA 085275429702 YA 3/26/2021 A 3/26/2021 24000621 16124301581957 LANJUT MULTIDOSE
Pendapatan

Pegawai Kantor
5 P-IJGHMVAY 1208071101900002 PONDANG MASNI DAMANIK PR _ PUBLIK 11/01/1990 31 31-45 KELURAHAN SINDAR RAYA 082115039005 YA 3/26/2021 A 3/26/2021 24000621 16124301581957 LANJUT MULTIDOSE
Pendapatan

6 P-ILZ2PIYJ 1208074107880015 ROSMINA SITUMORANG PR Pegawai Kantor DPPKB _ PUBLIK 01/07/1988 33 31-45 KELURAHAN SINDAR RAYA 082294687422 YA 3/26/2021 A 3/26/2021 24000621 16124301581957 LANJUT MULTIDOSE

7 S-18400BE1 1208070503660001 JAN HODDIN SARAGIH LK Pendidik _ PUBLIK 10/11/1966 55 46-59 KELURAHAN SINDAR RAYA 081370207295 YA 3/26/2021 A 3/26/2021 24000621 16124301581957 LANJUT MULTIDOSE

8 P-IMBPCFV 1208074608680003 SALMINAWATI DAMANIK PR Pendidik _ PUBLIK 06/08/1968 53 46-59 KELURAHAN SINDAR RAYA 081361063951 YA 3/26/2021 A 3/26/2021 24000621 16124301581957 LANJUT MULTIDOSE

9 S-33EFCBF3 1208074803790001 YATMINA PR Pendidik _ PUBLIK 08/03/1979 42 31-45 NAGORI AMBOROKAN PANEI RAYA 082164361751 YA 3/26/2021 A 3/26/2021 24000621 16124301581957 LANJUT MULTIDOSE

10 S-D26F4A94 1272060609870001 JERRY ANDITA RAJAGUKGUK LK POLRI _ PUBLIK 06/09/1987 34 31-45 JL.TAMBUN TIMUR PERUM PEMDA 082268618580 YA 3/26/2021 A 3/26/2021 24000621 16124301581957 LANJUT MULTIDOSE

Keterangan ***Merek Vaksin


* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelaya B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS Pekerjaan


18-30 0 BPJS PBI 0 A 0
31-45 6 BPJS Non PBI 10 B 0
46-59 3 Non Anggota 0 C 0
≥ 60 tahun 1
Total 9 Total 10 D 0
Pekerjaan: Pemberian Dosis E 0
A 0 Dosis 1 10 Total 0
B 0 Dosis 2 0
C 0 Total
D 0
E 0 Diketahui Oleh :
Total 0 Puskesmas Sindar Raya

Kriahenta,SKM
Nip.196906071992032003
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos: SINDAR RAYA


Jumlah vaksin yang digunakan :
Single dose : -
Multidose : 1 (vial)
Tanggal pelaksanaan : 25 Maret 2021
Tempat pelaksanaan : Puskesmas Sindar Raya

Kepesertaan BPJS (tulis


Vaksin yang
Nama OPD 'Ya' pada kolom yang Dosis I Dosis 2 Keterangan
Kategori( digunakan
(jika Umur sesuai) Nama/Jenis/M (Ditunda /
Nama Penerima Jenis Nakes,La Tanggal Kelompok Tanggal
No No. Tiket NIK Pekerjaan* melayani (18 sd ≥ 60 Alamat No. Hp erek Tidak
Vaksin Kelamin nsia,Publi Lahir Umur Screening Tanggal Tanggal
instansi/dina tahun) BPJS BPJS Non Vaksin*** No. No. No. Diberikan / (single
k) Pemberian No. Serial Pemberian
s) PBI Non PBI Anggota Batch Batch Serial Lanjut) dose/multidose)
Vaksinasi Vaksinasi

1 S-1E803F57 1208076005650001 NURSALIMAH DAMANIK PR Pendidik _ PUBLIK 20/05/1965 56 46-59 NAGORI AMBOROKAN PANEI RAYA 081260235101 YA 3/25/2021 A 3/25/2021 24000621 16124301582893 LANJUT MULTIDOSE

2 S-3BB87109 1208076506640001 RISWARNI SARAGIH PR Pendidik' _ PUBLIK 25/06/1964 57 46-59 KELURAHAN SINDAR RAYA 082267586528 YA 3/25/2021 A 3/25/2021 24000621 16124301582893 LANJUT MULTIDOSE

3 S-18F53485 1208076408730001 SAWFI HIDAYATI PR Pangulu _ PUBLIK 24/08/1973 48 46-59 NAGORI PANDUMAN 081361480300 YA 3/25/2021 A 3/25/2021 24000621 16124301582893 LANJUT MULTIDOSE

4 P-HLCCVFWB 1208072502770001 WALDEMAR TURNIP LK Pangulu _ PUBLIK 25/08/1977 44 31-45 NAGORI PULIBUAH 082168320401 YA 3/25/2021 A 3/25/2021 24000621 16124301582893 LANJUT MULTIDOSE

5 P-HLKJRJ5X 1208072012680002 HERMAN SIDABUTAR LK Wartawan _ PUBLIK 20/12/1968 52 46-59 KELURAHAN SINDAR RAYA 082365966810 YA 3/25/2021 A 3/25/2021 24000621 16124301582893 LANJUT MULTIDOSE

6 P-HOVG1LSV 1208071405790001 CANNON PURBA LK Pangulu _ PUBLIK 14/05/1979 42 31-45 NAGORI GUNUNG DATAS 081263923934 YA 3/25/2021 A 3/25/2021 24000621 16124301582893 LANJUT MULTIDOSE

7 P-HPSJDRWU 1208071011660001 ROBERSIUS SARAGIH LK Pangulu _ PUBLIK 10/11/1966 55 46-59 NAGORI BANU RAYA 081396022818 YA 3/25/2021 A 3/25/2021 24000621 16124301582893 LANJUT MULTIDOSE

8 P-HR39ZAMW 1208071201820001 JON RAJOKI DAMANIK LK Pangulu _ PUBLIK 12/01/1982 39 31-45 NAGORI AMBOROKAN PANEI RAYA 082125442693 YA 3/25/2021 A 3/25/2021 24000621 16124301582893 LANJUT MULTIDOSE

9 P-HRF7ZIKM 1208072801780003 RADEN IBNU SAID LK Pangulu _ PUBLIK 28/01/1978 43 31-45 NAGORI BAH BULIAN 081375701607 YA 3/25/2021 A 3/25/2021 24000621 16124301582893 LANJUT MULTIDOSE

10 S-01A9CAAF 1208072002790001 FRIHANDA SINAGA LK Pangulu _ PUBLIK 20/02/1979 42 31-45 NAGORI SAMBOSAR RAYA 08126218827 YA 3/25/2021 A 3/25/2021 24000621 16124301582893 LANJUT MULTIDOSE

Keterangan ***Merek Vaksin


* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelay B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS Pekerjaan


18-30 0 BPJS PBI 0 A 0
31-45 5 BPJS Non PBI 10 B 0
46-59 5 Non Anggota 0 C 0
≥ 60 tahun 0
Total 10 Total 10 D 0
Pekerjaan: Pemberian Dosis E 0
A 0 Dosis 1 10 Total 0
B 0 Dosis 2 0
C 0 Total
D 0 Diketahui Oleh :
E 0 Puskesmas Sindar Raya
Total 0

Kriahenta,SKM
Nip.196906071992032003
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : SINDAR RAYA


Jumlah vaksin yang digunakan :
Single dose : -
Multidose : 1 (vial)
Tanggal pelaksanaan : 24 Maret 2021
Tempat pelaksanaan : Puskesmas Sindar Raya

Kepesertaan BPJS (tulis


Vaksin yang
Nama OPD 'Ya' pada kolom yang Dosis I Dosis 2
Kategori digunakan
(jika Umur sesuai) Keterangan
Jenis (Nakes, Tanggal Kelompok Tanggal Nama/Jenis/M
No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* melayani (18 sd ≥ Alamat No. Hp Tanggal (Ditunda/Tidak
Kelamin Lansia, Lahir Umur Screening erek Vaksin*** Tanggal (single
instansi/dina 60 tahun) BPJS BPJS Non Pemberia No. Diberikan/Lanjut)
Publik) No. Batch No. Serial Pemberian No. Batch dose/multidos
s) PBI Non PBI Anggota n Serial
Vaksinasi e)
Vaksinasi

Pegawai Kantor
1 S-0C1C4984 1208074809730001 ROHPIANTA SARAGIH PR _ PUBLIK 08/09/1973 48 46-59 NAGORI DURIAN BANGGAL 081376469870 YA 3/24/2021 A 3/24/2021 24000621 16124301578837 LANJUT MULTIDOSE
DPPKB

NAGORI AMBOROKAN PANEI


2 S-0C4D247F 1208075209640002 NIORMA PURBA PR Pendidik _ PUBLIK 12/09/1964 57 46-59 081370735011 YA 3/24/2021 A 3/24/2021 24000621 16124301578837 LANJUT MULTIDOSE
RAYA

NAGORI AMBOROKAN PANEI


3 S-AAA655CC 1208076701690001 ROPINCE SARAGIH PR Pendidik _ PUBLIK 27/01/1969 52 46-59 081396330402 YA 3/24/2021 A 3/24/2021 24000621 16124301578837 LANJUT MULTIDOSE
RAYA

Pegawai Kantor
4 P-6P40XRWF 1208072203840001 JON EDI SARAGIH LK _ PUBLIK 22/03/1984 37 31-45 NAGORI DURIAN BANGGAL 082273629347 YA 3/24/2021 A 3/24/2021 24000621 16124301578837 LANJUT MULTIDOSE
Camat

Pegawai Kantor NAGORI AMBOROKAN PANEI


5 S-AB66BC67 1208075711630003 RAMENTINA SARAGIH PR _ PUBLIK 17/11/1963 58 46-59 081361297378 YA 3/24/2021 A 3/24/2021 24000621 16124301578837 LANJUT MULTIDOSE
Camat RAYA

Pegawai Kantor
6 P-G0PT4EWHF 1218124703840001 MART NURHAYATI SIPAYUNG PR _ PUBLIK 07/03/1987 34 31-45 NAGORI PANDUMAN 081238829630 YA 3/24/2021 A 3/24/2021 24000621 16124301578837 LANJUT MULTIDOSE
DPPKB

NAGORI AMBOROKAN PANEI


7 S-694DAA0A 1208075202630001 DIJAH SARAGIH PR Pendidik _ PUBLIK 12/02/1963 58 46-59 081361195614 YA 3/24/2021 A 3/24/2021 24000621 16124301578837 LANJUT MULTIDOSE
RAYA

8 S-8BA91E4E 1208071505820002 LICH CANDRA HARAHAP LK Lurah _ PUBLIK 15/05/1982 39 31-45 KELURAHAN SINDAR RAYA 081397989915 YA 3/24/2021 A 3/24/2021 24000621 16124301578837 LANJUT MULTIDOSE

NAGORI AMBOROKAN PANEI


9 S-8216ECC9 1208074408700001 SARMAIDA SARAGIH PR Pendidik _ PUBLIK 04/08/1970 51 46-59 082160755480 YA 3/24/2021 A 3/24/2021 24000621 16124301578837 LANJUT MULTIDOSE
RAYA

10 S-GS4IVCCS 1208070612710001 MUCHIN HALIANJA PURBA LK P3K Pertanian _ PUBLIK 06/12/1971 49 46-59 NAGORI DURIAN BANGGAL 081361795183 YA 3/24/2021 A 3/24/2021 24000621 16124301578837 LANJUT MULTIDOSE

Keterangan ***Merek Vaksin


* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelay B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS Pekerjaan


18-30 0 BPJS PBI 0 A 0
31-45 3 BPJS Non PBI 10 B 0
46-59 7 Non Anggota 0 C 0
≥ 60 tahun 0
Total 10 Total 10 D 0
Pekerjaan: Pemberian Dosis E 0
A 0 Dosis 1 10 Total 0
B 0 Dosis 2 0 Diketahui Oleh :
C 0 Total Puskesmas Sindar Raya
D 0
E 0
Total 0

Kriahenta,SKM
Nip.196906071992032003
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : SINDAR RAYA


Jumlah vaksin yang digunakan :
Single dose : -
Multidose : 1 (vial)
Tanggal pelaksanaan : 23 Maret 2021
Tempat pelaksanaan : Puskesmas Sindar Raya

Kepesertaan BPJS (tulis


Vaksin yang
Nama OPD 'Ya' pada kolom yang Dosis I Dosis 2 Keterangan
Kategori Umur digunakan
(jika sesuai) (Ditunda/Tid
Jenis (Nakes, Tanggal (18 sd ≥ Kelompok Tanggal Nama/Jenis/M
No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* melayani Alamat No. Hp ak
Kelamin Lansia, Lahir 60 Umur BPJS Screening erek Vaksin*** Tanggal Tanggal (single
instansi/dina BPJS Non No. No. Diberikan/La
Publik) tahun) Non Pemberian No. Batch No. Serial Pemberian dose/multidos
s) PBI Anggota Batch Serial njut)
PBI Vaksinasi Vaksinasi e)

1 S-89798CFB 1208074809690001 ASMAH PARIDA SARAGIH PR Pendidik _ PUBLIK 08/09/1969 52 46-59 NAGORI AMBOROKAN PANEI RAYA 081262071145 YA 3/23/2021 A 3/23/2021 24000621 16124301583205 LANJUT MULTIDOSE

2 S-FBA07C5A 1208075705630001 ROSDELINA DAMANIK PR Pendidik _ PUBLIK 17/06/1962 59 46-59 NAGORI AMBOROKAN PANEI RAYA 085296821268 YA 3/23/2021 A 3/23/2021 24000621 16124301583205 LANJUT MULTIDOSE

3 S-A0FAF204 1208074304620001 MEI ARINI SARAGIH PR Pendidik _ PUBLIK 03/04/1962 59 46-59 KELURAHAN SINDAR RAYA 085260530042 YA 3/23/2021 A 3/23/2021 24000621 16124301583205 LANJUT MULTIDOSE

4 S-C965AFEB 1218026312930003 RATNA AYU SARAGIH PR Pendidik _ PUBLIK 23/12/1993 27 18-30 BARTONG 082360930224 YA 3/23/2021 A 3/23/2021 24000621 16124301583205 LANJUT MULTIDOSE

5 S-045CE2C1 1208076808660001 ROMTI SINAGA PR Pendidik _ PUBLIK 28/08/1966 55 46-59 NAGORI BANGUN RAYA 081396581568 YA 3/23/2021 A 3/23/2021 24000621 16124301583205 LANJUT MULTIDOSE

6 S-BE367EF5 1208074210870001 NURTRICANA SARAGIH PR Pendidik _ PUBLIK 02/10/1987 34 31-45 NAGORI DURIAN BANGGAL 081265540084 YA 3/23/2021 A 3/23/2021 24000621 16124301583205 LANJUT MULTIDOSE

7 S-A60C2CB5 1208076704890001 RONI DAME SARI MALAU PR Pendidik _ PUBLIK 27/04/1989 32 31-45 NAGORI BANGUN RAYA 081260179786 YA 3/23/2021 A 3/23/2021 24000621 16124301583205 LANJUT MULTIDOSE

8 S-6F85FF5D 1208076212630001 LEMIA SARAGIH PR Pendidik _ PUBLIK 22/12/1963 57 46-59 KELURAHAN SINDAR RAYA 081396107486 YA 3/23/2021 A 3/23/2021 24000621 16124301583205 LANJUT MULTIDOSE

9 S-5AF2A0EF 1271164611930002 NOVITA SURAYANI SARAGIH PR Pendidik _ PUBLIK 06/11/1993 28 18-30 MEDAN POLONIA 085270180890 YA 3/23/2021 A 3/23/2021 24000621 16124301583205 LANJUT MULTIDOSE

10 P-Y5ENJUK 1208074504770001 SARNAULI SARAGIH PR Staf POLRI _ PUBLIK 25/03/1975 46 46-59 NAGORI BANGUN RAYA 081375469402 YA 3/23/2021 A 3/23/2021 24000621 16124301583205 LANJUT MULTIDOSE

Keterangan ***Merek Vaksin


* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelaya B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS Pekerjaan


18-30 2 BPJS PBI 0 A 0
31-45 2 BPJS Non PBI 10 B 0
46-59 6 Non Anggota 0 C 0
≥ 60 tahun 0
Total 10 Total 10 D 0
Pekerjaan: Pemberian Dosis E 0
A 0 Dosis 1 10 Total 0
B 0 Dosis 2 0
C 0 Total
D 0 Diketahui Oleh :
E 0 Puskesmas Sindar Raya
Total 0

Kriahenta,SKM
Nip.196906071992032003
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : SINDAR RAYA


Jumlah vaksin yang digunakan :
Single dose : -
Multidose : 1 (vial)
Tanggal pelaksanaan : 22 Maret 2021
Tempat pelaksanaan : Puskesmas Sindar Raya

Kepesertaan BPJS (tulis


Vaksin yang
Nama 'Ya' pada kolom yang Dosis I Dosis 2 Keterangan
Kategori digunakan
OPD (jika Umur sesuai) Nama/Jenis (Ditunda /
Jenis (Nakes, Tanggal Kelompok Tanggal
No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* melayani (18 sd ≥ 60 Alamat No. Hp /Merek Tidak
Kelamin Lansia, Lahir Umur BPJS Screening Tanggal Tanggal
instansi/di tahun) BPJS Non Vaksin*** No. No. No. Diberikan / (single dose /
Publik) Non Pemberian No. Serial Pemberian
nas) PBI Anggota Batch Batch Serial Lanjut) multidose)
PBI Vaksinasi Vaksinasi

1 S-9F416187 1276012403830002 BAMBANG IR.PURBA LK POLRI _ PUBLIK 24/03/1983 38 31-45 TEBING TINGGI 085275559557 YA 3/22/2021 A 3/22/2021 24000621 16124301579929 LANJUT MULTIDOSE

2 S-2379E71C 1208074605670001 SAMIANNA SARAGIH PR Pendidik _ PUBLIK 06/05/1967 54 46-59 NAGORI AMBOROKAN PANEI RAYA 082165019356 YA 3/22/2021 A 3/22/2021 24000621 16124301579929 LANJUT MULTIDOSE

3 S-C43D51D0 1208076505660001 AMELINA PR Pendidik _ PUBLIK 25/05/1966 55 46-59 KELURAHAN SINDAR RAYA '082160241264 YA 3/22/2021 A 3/22/2021 24000621 16124301579929 LANJUT MULTIDOSE

4 S-FE9E7878 1208075305650001 ROSDIANA SARAGIH PR Pendidik _ PUBLIK 13/05/1965 56 46-59 KELURAHAN SINDAR RAYA 081263085039 YA 3/22/2021 A 3/22/2021 24000621 16124301579929 LANJUT MULTIDOSE

Pegawai
5 W-E2D9BB0F 12080770008820003 DEWI YUSNITA PURBA PR _ PUBLIK 30/08/1982 39 31-45 NAGORI GUNUNG DATAS 081370680535 YA 3/22/2021 A 3/22/2021 24000621 16124301579929 LANJUT MULTIDOSE
Pemerintah

6 S-D475C724 1272060901860001 WANDA PALINDU LK POLRI _ PUBLIK 09/01/1986 35 31-45 JL.SUKADAME PEMATANG SIANTAR 08116212011 YA 3/22/2021 A 3/22/2021 24000621 16124301579929 LANJUT MULTIDOSE

7 S-5BD5A78A 1208172808710002 SIMSON PURBA LK POLRI _ PUBLIK 28/08/1971 50 46-59 SERBELAWAN 081263541283 YA 3/22/2021 A 3/22/2021 24000621 16124301579929 LANJUT MULTIDOSE

8 S-E71C2148 1208091005860003 SUHENDRI LK POLRI _ PUBLIK 10/05/1986 35 31-45 PEMATANG SIANTAR 081370978142 YA 3/22/2021 A 3/22/2021 24000621 16124301579929 LANJUT MULTIDOSE

9 S-C8857831 1208070807810003 BERRI HABIBI SINAGA LK POLRI _ PUBLIK 08/07/1981 40 31-45 NAGORI SAMBOSAR RAYA 082360631188 YA 3/22/2021 A 3/22/2021 24000621 16124301579929 LANJUT MULTIDOSE

10 S-1F4583AB 1276040507650001 INDRA SAPUTRA HASIBUAN LK POLRI _ PUBLIK 05/07/1965 56 46-59 TEBING TINGGI 082168603036 YA 3/22/2021 A 3/22/2021 24000621 16124301579929 LANJUT MULTIDOSE

Keterangan ***Merek Vaksin


* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan KesehataB = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS Pekerjaan


18-30 0 BPJS PBI 0 A 0
31-45 5 BPJS Non PBI 10 B 0
46-59 5 Non Anggota 0 C 0
≥ 60 tahun 0
Total 10 Total 10 D 0
Pekerjaan: Pemberian Dosis E 0
A 0 Dosis 1 10 Total 0
B 0 Dosis 2 0
C 0 Total Diketahui Oleh :
D 0 Puskesmas Sindar Raya
E 0
Total 0

Kriahenta,SKM
Nip.196906071992032003
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : SINDAR RAYA


Jumlah vaksin yang digunakan :
Single dose : -
Multidose : 1 (vial)
Tanggal pelaksanaan : 18 Maret 2021
Tempat pelaksanaan : Puskesmas Sindar Raya

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya'


Nama OPD Dosis I Dosis 2 Vaksin yang digunakan
pada kolom yang sesuai)
(jika Umur Keterangan
Jenis Kategori(Nakes,L Tanggal Kelompok Tanggal Nama/Jenis/M
No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* melayani (18 sd ≥ 60 Alamat No. Hp (Ditunda/Tidak
Kelamin ansia,Publik) Lahir Umur Screening erek Vaksin*** Tanggal Tanggal
instansi/di tahun) BPJS BPJS Non Diberikan/Lanjut)
Pemberian No. Batch No. Serial Pemberian No. Batch No. Serial (single dose/multidose)
nas) PBI Non PBI Anggota
Vaksinasi Vaksinasi

1 W-D6DB7A07 1208222806830001 LEONARDO FRANS HERI BANCIN LK POLRI _ PUBLIK 28/06/1983 38 31-45 HUTA VI NAGA JAYA II BANDAR HULUAN 082165641516 YA 3/18/2021 A 3/4/2021 24000621 16124202667653 3/18/2021 24000621 16124067902364 SELESAI MULTIDOSE

2 W-1998F736 1272061910830005 SYAFWAN HADI UMRI LK POLRI _ PUBLIK 19/10/1983 38 31-45 JL.MEDAN SIMPANG KERANG 085262252778 YA 3/18/2021 A 3/4/2021 24000621 16124202667653 3/18/2021 24000621 16124067902364 SELESAI MULTIDOSE

3 W-EA083A8C 1208074707880002 RAPINA SARI DEWI PR NAKES _ NAKES 07/07/1988 33 31-45 NAGORI PANDUMAN 082361522174 YA 3/18/2021 A 3/4/2021 24000621 16124202667653 3/18/2021 24000621 16124067902364 SELESAI MULTIDOSE

4 Q-0E89E733 1208074210770002 NENCY BERLIANNA SARAGIH PR NAKES _ NAKES 02/10/1977 44 31-45 NAGORI SAMBOSAR RAYA 082277372252 YA 3/18/2021 A 3/4/2021 24000621 16124202667653 3/18/2021 24000621 16124067902364 SELESAI MULTIDOSE

5 W-4794721E 1218082210970005 GUNAWAN SARAGIH LK NAKES _ NAKES 22/10/1997 24 18-30 SIMALAS 082163105864 YA 3/18/2021 A 3/4/2021 24000621 16124202667653 3/18/2021 24000621 16124067902364 SELESAI MULTIDOSE

6 W-1C2470D6 1208076608680001 KUSLENNY TARIGAN PR NAKES _ NAKES 26/08/1968 53 46-59 KELURAHAN SINDAR RAYA 081361557502 YA 3/18/2021 A 3/4/2021 24000621 16124202667653 3/18/2021 24000621 16124067902364 SELESAI MULTIDOSE

7 Q-2026C741 1208074504980001 LINCE RAHMASARI SARAGIH PR PEGAWAI PEMERINTAH _ PUBLIK 05/04/1997 24 18-30 NAGORI MARUBUN 081261961657 YA 3/18/2021 A 3/4/2021 24000621 16124202667653 3/18/2021 24000621 16124067902364 SELESAI MULTIDOSE

8 W-27E0BF09 1208076705840001 MAYA SRI INDAH PURBA PR NAKES _ NAKES 27/05/1984 37 31-45 NAGORI DURIAN BANGGAL 082163319597 YA 3/18/2021 A 3/4/2021 24000621 16124202667653 3/18/2021 24000621 16124067902364 SELESAI MULTIDOSE

9 W-7DC7288F 1208074101690003 NURAIDAH SARAGIH PR NAKES _ NAKES 01/01/1969 52 46-59 NAGORI AMBOROKAN PANEI RAYA 085360221612 YA 3/18/2021 A 3/4/2021 24000621 16124202667653 3/18/2021 24000621 16124067902364 SELESAI MULTIDOSE

10 W-F5E72A97 1208074208880001 SRI AGUSLINA DAMANIK PR NAKES _ NAKES 02/08/1988 33 31-45 KELURAHAN SINDAR RAYA 085270898899 YA 3/18/2021 A 3/4/2021 24000621 16124202667653 3/18/2021 24000621 16124067902364 SELESAI MULTIDOSE

Keterangan ***Merek Vaksin


* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS Pekerjaan


18-30 2 BPJS PBI 0 A 0
31-45 6 BPJS Non PBI 10 B 0
46-59 2 Non Anggota 0 C 0
≥ 60 tahun 0
Total 10 Total 10 D 0
Pekerjaan: Pemberian Dosis E 0 Diketahui Oleh :
A 0 Dosis 1 10 Total 0 Puskesmas Sindar Raya
B 0 Dosis 2 10
C 0 Total
D 0
E 0 Kriahenta,SKM
Total 0 Nip.196906071992032002
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : SINDAR RAYA


Jumlah vaksin yang digunakan :
Single dose :
Multidose : 2 (vial)
Tanggal pelaksanaan : 17 Maret 2021
Tempat pelaksanaan : Puskesmas Sindar Raya

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada


Nama OPD Dosis I Dosis 2 Vaksin yang digunakan
kolom yang sesuai)
(jika Kategori(Nak Umur Nama/Jenis/ Keterangan
Jenis Tanggal Kelompok Tanggal
No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* melayani es,Lansia,Pu (18 sd ≥ 60 Alamat No. Hp Merek (Ditunda/Tidak
Kelamin Lahir Umur Screening Tanggal Tanggal
instansi/dina blik) tahun) BPJS Non Non Vaksin*** Diberikan/Lanjut)
BPJS PBI Pemberian No. Batch No. Serial Pemberian No. Batch No. Serial (single dose/multidose)
s) PBI Anggota
Vaksinasi Vaksinasi

1 Q-902EABB9 1208071106650001 JANSIR PURBA LK SEKRETARIS CAMAT _ PUBLIK 11/06/1965 56 46-59 NAGORI AMBOROKAN PANEI RAYA 081376458477 YA 3/17/2021 A 3/3/2021 24000621 16124202666717 3/17/2021 24000621 16124067895032 SELESAI MULTI DOSE

2 W-A32D3101 1208072006640001 ALIASMEN DAMANIK LK PEGAWAI KANTOR CAMAT _ PUBLIK 20/06/1964 57 46-59 KELURAHAN SINDAR RAYA 085275106604 YA 3/17/2021 A 3/3/2021 24000621 16124202666717 3/17/2021 24000621 16124067895032 SELESAI MULTI DOSE

3 W-DD010061 1218080504710003 FIRDAUS GIRSANG LK CAMAT _ PUBLIK 05/04/1971 50 46-59 SIMALAS 08126553409 YA 3/17/2021 A 3/3/2021 24000621 16124202666717 3/17/2021 24000621 16124067895032 SELESAI MULTI DOSE

4 Q-SC3EDBB7 1208075111000003 NOVITA PATRECYA PURBA PR PEGAWAI KANTOR CAMAT _ PUBLIK 11/11/2000 21 18-30 NAGORI AMBOROKAN PANEI RAYA 081260956655 YA 3/17/2021 A 3/3/2021 24000621 16124202666717 3/17/2021 24000621 16124067895032 SELESAI MULTI DOSE

5 W-65F886AD 1208070401800002 BANUARA MARTOGI PANDIANGAN LK PEGAWAI KANTOR CAMAT _ PUBLIK 04/01/1980 41 31-45 BARTONG 081370902488 YA 3/17/2021 A 3/3/2021 24000621 16124202666717 3/17/2021 24000621 16124067895032 SELESAI MULTI DOSE

6 Z-09FCD18F 1208072808850001 RAMONSYAH PUTRA BAYU LK PEGAWAI KANTOR CAMAT _ PUBLIK 25/08/1985 36 31-45 NAGORI AMBOROKAN PANEI RAYA 081264127540 YA 3/17/2021 A 3/3/2021 24000621 16124202666717 3/17/2021 24000621 16124067895032 SELESAI MULTI DOSE

7 W-33E307B7 1218081202660001 THAMRIN PURBA LK PEGAWAI KANTOR CAMAT _ PUBLIK 12/02/1966 55 46-59 BARTONG 085361418481 YA 3/17/2021 A 3/3/2021 24000621 16124202666717 3/17/2021 24000621 16124067895032 SELESAI MULTI DOSE

8 W-B1DAB926 1208076908750001 VILLA SINARMA PURBA PR PEGAWAI KANTOR CAMAT _ PUBLIK 29/08/1975 46 46-59 KELURAHAN SINDAR RAYA 081397527410 YA 3/17/2021 A 3/3/2021 24000621 16124202666717 3/17/2021 24000621 16124067895032 SELESAI MULTI DOSE

9 Q-E61F194D 1208016006760005 DARMA GELORA PURBA PR PEGAWAI KANTOR CAMAT _ PUBLIK 26/06/1976 45 31-45 KELURAHAN SINDAR RAYA 082166016498 YA 3/17/2021 A 3/3/2021 24000621 16124202666717 3/17/2021 24000621 16124067895032 SELESAI MULTI DOSE

10 W-7663EB32 1208075112840002 FARIDA HANUM SARAGIH PR PEGAWAI KANTOR CAMAT _ PUBLIK 11/12/1984 36 31-45 KELURAHAN SINDAR RAYA 082255394148 YA 3/17/2021 A 3/3/2021 24000621 16124202666717 3/17/2021 24000621 16124067895032 SELESAI MULTI DOSE

11 Q-5F398AD1 1208076802820001 SARIAH SIPAYUNG PR PEGAWAI KELURAHAN _ PUBLIK 28/02/1982 39 31-45 NAGORI SAMBOSAR RAYA 085262837271 YA 3/17/2021 A 3/3/2021 24000621 16124202666405 3/17/2021 24000621 16124067680064 SELESAI MULTI DOSE

12 W-E3BB6DF8 1208074511650001 RAMINAULI PR PENDIDIK _ PUBLIK 05/11/1965 56 46-59 KELURAHAN SINDAR RAYA 081269198730 YA 3/17/2021 A 3/3/2021 24000621 16124202666405 3/17/2021 24000621 16124067680064 SELESAI MULTI DOSE

13 Q-B7F2E7E8 1208072202680001 ERNIS SINAGA LK PEGAWAI PERTANIAN _ PUBLIK 22/02/1968 53 46-59 NAGORI SAMBOSAR RAYA 081263355873 YA 3/17/2021 A 3/3/2021 24000621 16124202666405 3/17/2021 24000621 16124067680064 SELESAI MULTI DOSE

14 W-D3BBEC93 1208051006860002 NURUL HUDA LK POLRI _ PUBLIK 10/06/1986 35 31-45 PEMATANG SIANTAR 082167465917 YA 3/17/2021 A 3/3/2021 24000621 16124202666405 3/17/2021 24000621 16124067680064 SELESAI MULTI DOSE

15 Z-7F2B80B3 1219030806850008 JONRIANSON PURBA LK TNI _ PUBLIK 06/08/1985 36 31-45 NAGORI AMBOROKAN PANEI RAYA 081269544009 YA 3/17/2021 A 3/3/2021 24000621 16124202666405 3/17/2021 24000621 16124067680064 SELESAI MULTI DOSE

16 W-4E3DE66E 1272041209700001 GERING DAMANIK LK POLRI _ PUBLIK 12/09/1970 51 46-59 PEMATANG SIANTAR 082163567840 YA 3/17/2021 A 3/3/2021 24000621 16124202666405 3/17/2021 24000621 16124067680064 SELESAI MULTI DOSE

17 W-668B64B9 1272031808690004 LUTUM MANURUNG LK POLRI _ PUBLIK 21/08/1969 52 46-59 PEMATANG SIANTAR 081361279032 YA 3/17/2021 A 3/3/2021 24000621 16124202666405 3/17/2021 24000621 16124067680064 SELESAI MULTI DOSE

18 W-787E196F 1271030602790007 CITRO WINARTO LK POLRI _ PUBLIK 06/02/1979 42 31-45 MEDAN 085276319908 YA 3/17/2021 A 3/3/2021 24000621 16124202666405 3/17/2021 24000621 16124067680064 SELESAI MULTI DOSE

19 W-822E791B 1208077009650002 AISAH SIREGAR PR PEGAWAI PENDAPATAN _ PUBLIK 30/09/1965 56 46-59 NAGORI AMBOROKAN PANEI RAYA 081397718608 YA 3/17/2021 A 3/3/2021 24000621 16124202666405 3/17/2021 24000621 16124067680064 SELESAI MULTI DOSE

20 W-CE370F7F 1208075606770001 SARMARIA SARAGIH PR PEGAWAI KANTOR DPPKB _ PUBLIK 16/06/1977 44 31-45 KELURAHAN SINDAR RAYA 081376834623 YA 3/17/2021 A 3/3/2021 24000621 16124202666405 3/17/2021 24000621 16124067680064 SELESAI MULTI DOSE

Keterangan ***Merek Vaksin


* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan KesehaB = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS Pekerjaan


18-30 1 BPJS PBI 0 A 0
31-45 9 BPJS Non PBI 20 B 0
46-59 10 Non Anggota 0 C 0
≥ 60 tahun 0
Total 20 Total 20 D 0
Pekerjaan: Pemberian Dosis E 0 Diketahui Oleh :
A 0 Dosis 1 20 Total 0 Puskesmas Sindar Raya
B 0 Dosis 2 20
C 0 Total
D 0
E 0 Kriahenta,SKM
Total 0 Nip.196906071992032002
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : SINDAR RAYA


Jumlah vaksin yang digunakan :
Single dose : -
Multidose : 1 (vial)
Tanggal pelaksanaan : 04 Maret 2021
Tempat pelaksanaan : Puskesmas Sindar Raya

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya'


Nama OPD Dosis I Dosis 2 Vaksin yang digunakan
pada kolom yang sesuai)
(jika Umur Keterangan
Jenis Kategori(Nakes,L Tanggal Kelompok Tanggal Nama/Jenis/M
No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* melayani (18 sd ≥ 60 Alamat No. Hp (Ditunda/Tidak
Kelamin ansia,Publik) Lahir Umur Screening erek Vaksin*** Tanggal Tanggal
instansi/dina tahun) BPJS Non Non Diberikan/Lanjut)
BPJS PBI Pemberian No. Batch No. Serial Pemberian No. Batch No. Serial (single dose/multidose)
s) PBI Anggota
Vaksinasi Vaksinasi

1 S-224F66B3 1208222806830001 LEONARDO FRANS HERI BANCIN LK POLRI _ PUBLIK 28/06/1983 38 31-45 HUTA VI NAGA JAYA II BANDAR HULUAN 082165641516 YA 3/4/2021 A 3/4/2021 24000621 16124202667653 LANJUT MULTIDOSE

2 S-13023A51 1272061910830005 SYAFWAN HADI UMRI LK POLRI _ PUBLIK 19/10/1983 38 31-45 JL.MEDAN SIMPANG KERANG 085262252778 YA 3/4/2021 A 3/4/2021 24000621 16124202667653 LANJUT MULTIDOSE

3 S-C03CB2FC 1208074707880002 RAPINA SARI DEWI PR NAKES _ NAKES 07/07/1988 33 31-45 NAGORI PANDUMAN 082361522174 YA 3/4/2021 A 3/4/2021 24000621 16124202667653 LANJUT MULTIDOSE

4 S-BBCC2917 1208074210770002 NENCY BERLIANNA SARAGIH PR NAKES _ NAKES 02/10/1977 44 31-45 NAGORI SAMBOSAR RAYA 082277372252 YA 3/4/2021 A 3/4/2021 24000621 16124202667653 LANJUT MULTIDOSE

5 N-7DE833CD 1218082210970005 GUNAWAN SARAGIH LK NAKES _ NAKES 22/10/1997 24 18-30 SIMALAS 082163105864 YA 3/4/2021 A 3/4/2021 24000621 16124202667653 LANJUT MULTIDOSE

6 N-85F04D75 1208076608680001 KUSLENNY TARIGAN PR NAKES _ NAKES 26/08/1968 53 46-59 KELURAHAN SINDAR RAYA 081361557502 YA 3/4/2021 A 3/4/2021 24000621 16124202667653 LANJUT MULTIDOSE

7 P-KQGKFR3P 1208074504980001 LINCE RAHMASARI SARAGIH PR PEGAWAI PEMERINTAH _ PUBLIK 05/04/1997 24 18-30 NAGORI MARUBUN 081261961657 YA 3/4/2021 A 3/4/2021 24000621 16124202667653 LANJUT MULTIDOSE

8 S-272971C7 1208076705840001 MAYA SRI INDAH PURBA PR NAKES _ NAKES 27/05/1984 37 31-45 NAGORI DURIAN BANGGAL 082163319597 YA 3/4/2021 A 3/4/2021 24000621 16124202667653 LANJUT MULTIDOSE

9 N-E24EB6C0 1208074101690003 NURAIDAH SARAGIH PR NAKES _ NAKES 01/01/1969 52 46-59 NAGORI AMBOROKAN PANEI RAYA 085360221612 YA 3/4/2021 A 3/4/2021 24000621 16124202667653 LANJUT MULTIDOSE

10 S-C9A62FF2 1208074208880001 SRI AGUSLINA DAMANIK PR NAKES _ NAKES 02/08/1988 33 31-45 KELURAHAN SINDAR RAYA 085270898899 YA 3/4/2021 A 3/4/2021 24000621 16124202667653 LANJUT MULTIDOSE

Keterangan ***Merek Vaksin


* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan KB = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS Pekerjaan


18-30 2 BPJS PBI 0 A 0
31-45 6 BPJS Non PBI 10 B 0
46-59 2 Non Anggota 0 C 0
≥ 60 tahun 0
Total 10 Total 10 D 0
Pekerjaan: Pemberian Dosis E 0 Diketahui Oleh :
A 0 Dosis 1 10 Total 0 Puskesmas Sindar Raya
B 0 Dosis 2 0
C 0 Total
D 0
E 0 Kriahenta,SKM
Total 0 Nip.196906071992032002
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : SINDAR RAYA


Jumlah vaksin yang digunakan :
Single dose : -
Multidose : 2 (vial)
Tanggal pelaksanaan : 03 Maret 2021
Tempat pelaksanaan : Puskesmas Sindar Raya

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya'


Nama OPD Dosis I Dosis 2 Vaksin yang digunakan
pada kolom yang sesuai)
(jika Umur Nama/Jenis/ Keterangan
Jenis Kategori(Nakes,L Tanggal Kelompok Tanggal
No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* melayani (18 sd ≥ 60 Alamat No. Hp Merek (Ditunda/Tidak
Kelamin ansia,Publik) Lahir Umur Screening Tanggal Tanggal
instansi/dina tahun) BPJS Non Non Vaksin*** No. Diberikan/Lanjut)
BPJS PBI Pemberian No. Batch No. Serial Pemberian No. Batch (single dose/multidose)
s) PBI Anggota Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 P-WDC3FR4Y 1208071106650001 JANSIR PURBA LK SEKRETARIS CAMAT _ PUBLIK 11/06/1965 56 46-59 NAGORI AMBOROKAN PANEI RAYA 081376458477 YA 3/3/2021 A 3/3/2021 24000621 16124202666717 LANJUT MULTI DOSE

2 S-2E7C87F7 1208072006640001 ALIASMEN DAMANIK LK PEGAWAI KANTOR CAMAT _ PUBLIK 20/06/1964 57 46-59 KELURAHAN SINDAR RAYA 085275106604 YA 3/3/2021 A 3/3/2021 24000621 16124202666717 LANJUT MULTI DOSE

3 S-BBF1A6EE 1218080504710003 FIRDAUS GIRSANG LK CAMAT _ PUBLIK 05/04/1971 50 46-59 SIMALAS 08126553409 YA 3/3/2021 A 3/3/2021 24000621 16124202666717 LANJUT MULTI DOSE

4 P-KJGD2EX9 1208075111000003 NOVITA PATRECYA PURBA PR PEGAWAI KANTOR CAMAT _ PUBLIK 11/11/2000 21 18-30 NAGORI AMBOROKAN PANEI RAYA 081260956655 YA 3/3/2021 A 3/3/2021 24000621 16124202666717 LANJUT MULTI DOSE

5 S-92C80650 1208070401800002 BANUARA MARTOGI PANDIANGAN LK PEGAWAI KANTOR CAMAT _ PUBLIK 04/01/1980 41 31-45 BARTONG 081370902488 YA 3/3/2021 A 3/3/2021 24000621 16124202666717 LANJUT MULTI DOSE

6 S-5A389F14 1208072808850001 RAMONSYAH PUTRA BAYU LK PEGAWAI KANTOR CAMAT _ PUBLIK 25/08/1985 36 31-45 NAGORI AMBOROKAN PANEI RAYA 081264127540 YA 3/3/2021 A 3/3/2021 24000621 16124202666717 LANJUT MULTI DOSE

7 S-E9ACOAB4 1218081202660001 THAMRIN PURBA LK PEGAWAI KANTOR CAMAT _ PUBLIK 12/02/1966 55 46-59 BARTONG 085361418481 YA 3/3/2021 A 3/3/2021 24000621 16124202666717 LANJUT MULTI DOSE

8 S-D318D204 1208076908750001 VILLA SINARMA PURBA PR PEGAWAI KANTOR CAMAT _ PUBLIK 29/08/1975 46 46-59 KELURAHAN SINDAR RAYA 081397527410 YA 3/3/2021 A 3/3/2021 24000621 16124202666717 LANJUT MULTI DOSE

9 P-6L64SRP8 1208016006760005 DARMA GELORA PURBA PR PEGAWAI KANTOR CAMAT _ PUBLIK 26/06/1976 45 31-45 KELURAHAN SINDAR RAYA 082166016498 YA 3/3/2021 A 3/3/2021 24000621 16124202666717 LANJUT MULTI DOSE

10 S-F900DA8C 1208075112840002 FARIDA HANUM SARAGIH PR PEGAWAI KANTOR CAMAT _ PUBLIK 11/12/1984 36 31-45 KELURAHAN SINDAR RAYA 082255394148 YA 3/3/2021 A 3/3/2021 24000621 16124202666717 LANJUT MULTI DOSE

11 P-M4QPIG0P 1208076802820001 SARIAH SIPAYUNG PR PEGAWAI KELURAHAN _ PUBLIK 28/02/1982 39 31-45 NAGORI SAMBOSAR RAYA 085262837271 YA 3/3/2021 A 3/3/2021 24000621 16124202666405 LANJUT MULTI DOSE

12 S-09B235OE 1208074511650001 RAMINAULI PR PENDIDIK _ PUBLIK 05/11/1965 56 46-59 KELURAHAN SINDAR RAYA 081269198730 YA 3/3/2021 A 3/3/2021 24000621 16124202666405 LANJUT MULTI DOSE

13 P-ZIDIA321 1208072202680001 ERNIS SINAGA LK PEGAWAI PERTANIAN _ PUBLIK 22/02/1968 53 46-59 NAGORI SAMBOSAR RAYA 081263355873 YA 3/3/2021 A 3/3/2021 24000621 16124202666405 LANJUT MULTI DOSE

14 S-6C8D2EB5 1208051006860002 NURUL HUDA LK POLRI _ PUBLIK 10/06/1986 35 31-45 PEMATANG SIANTAR 082167465917 YA 3/3/2021 A 3/3/2021 24000621 16124202666405 LANJUT MULTI DOSE

15 S-70541AA7 1219030806850008 JONRIANSON PURBA LK TNI _ PUBLIK 06/08/1985 36 31-45 NAGORI AMBOROKAN PANEI RAYA 081269544009 YA 3/3/2021 A 3/3/2021 24000621 16124202666405 LANJUT MULTI DOSE

16 S-F84DAE34 1272041209700001 GERING DAMANIK LK POLRI _ PUBLIK 12/09/1970 51 46-59 PEMATANG SIANTAR 082163567840 YA 3/3/2021 A 3/3/2021 24000621 16124202666405 LANJUT MULTI DOSE

17 S-A2454ABA 1272031808690004 LUTUM MANURUNG LK POLRI _ PUBLIK 21/08/1969 52 46-59 PEMATANG SIANTAR 081361279032 YA 3/3/2021 A 3/3/2021 24000621 16124202666405 LANJUT MULTI DOSE

18 S-04B4374B 1271030602790007 CITRO WINARTO LK POLRI _ PUBLIK 06/02/1979 42 31-45 MEDAN 085276319908 YA 3/3/2021 A 3/3/2021 24000621 16124202666405 LANJUT MULTI DOSE

19 S-5A3E66EE 1208077009650002 AISAH SIREGAR PR PEGAWAI PENDAPATAN _ PUBLIK 30/09/1965 56 46-59 NAGORI AMBOROKAN PANEI RAYA 081397718608 YA 3/3/2021 A 3/3/2021 24000621 16124202666405 LANJUT MULTI DOSE

20 S-BBDOF987 1208075606770001 SARMARIA SARAGIH PR PEGAWAI KANTOR DPPKB _ PUBLIK 16/06/1977 44 31-45 KELURAHAN SINDAR RAYA 081376834623 YA 3/3/2021 A 3/3/2021 24000621 16124202666405 LANJUT MULTI DOSE

Keterangan ***Merek Vaksin


* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan KeB = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS Pekerjaan


18-30 1 BPJS PBI 0 A 0
31-45 9 BPJS Non PBI 20 B 0
46-59 10 Non Anggota 0 C 0 Diketahui Oleh :
≥ 60 tahun 0 Puskesmas Sindar Raya
Total 20 Total 20 D 0
Pekerjaan: Pemberian Dosis E 0
A 0 Dosis 1 20 Total 0
B 0 Dosis 2 0 Kriahenta,SKM
C 0 Total Nip.196906071992032002
D 0
E 0
Total 0
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : SINDAR RAYA


Jumlah vaksin yang digunakan :
Single dose : 3 (vial)
Multidose : -
Tanggal pelaksanaan : 01 Maret 2021
Tempat pelaksanaan : Puskesmas Sindar Raya

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada


Nama OPD Dosis I Dosis 2 Vaksin yang digunakan
kolom yang sesuai)
(jika Kategori(Nak Umur Keterangan
Nama Penerima Jenis Tanggal Kelompok Tanggal Nama/Jenis/M
No No. Tiket NIK Pekerjaan* melayani es,Lansia,Pu (18 sd ≥ 60 Alamat No. Hp (Ditunda/Tidak
Vaksin Kelamin Lahir Umur Screening erek Vaksin*** Tanggal Tanggal
instansi/dina blik) tahun) Non Diberikan/Lanjut)
BPJS PBI BPJS Non PBI Pemberian No. Batch No. Serial Pemberian No. Batch No. Serial (single dose/multidose)
s) Anggota
Vaksinasi Vaksinasi

1 P-1YJGWJQR 1208074903910001 LISMA DONA SINAGA PR Nakes _ NAKES 09/03/1991 30 18-30 DUSUN III GUNUNG MONAKO 082272424613 YA 01 MARET 2021 CORONA VAC 15 FEBUARI 2021 2020 11045 R-RG.0107131120320 01 MARET 2021 2020 11045 R-RG.0107131120320 SELESAI SINGLE DOSE

2 P-1YKQJMYG 1208076411820001 SARMALINA SIPAYUNG PR Nakes _ NAKES 02/11/1982 39 31-45 KELURAHAN SINDAR RAYA 081375949404 YA 01 MARET 2021 CORONA VAC 15 FEBUARI 2021 2020 11045 R-RG.0107131120320 01 MARET 2021 2020 11045 R-RG.0107131120320 SELESAI SINGLE DOSE

3 P-1YPEUVTU 1208074606910001 ROITO S PR Nakes _ NAKES 06/06/1991 30 18-30 NAGORI PULIBUAH 081269089862 YA 01 MARET 2021 CORONA VAC 15 FEBUARI 2021 2020 11045 R-RG.0107131120320 01 MARET 2021 2020 11045 R-RG.0107131120320 SELESAI SINGLE DOSE

Keterangan ***Merek Vaksin


* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayana B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS Pekerjaan


18-30 2 BPJS PBI 0 A 0
31-45 1 BPJS Non PBI 3 B 0
46-59 0 Non Anggota 0 C 0
≥ 60 tahun 0 Diketahui Oleh :
Total 3 Total 3 D 0 Puskesmas Sindar Raya
Pekerjaan: Pemberian Dosis E 0
A 0 Dosis 1 3 Total 0
B 0 Dosis 2 3
C 0 Total Kriahenta,SKM
D 0 Nip.196906071992032002
E 0
Total 0
Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos
Jumlah vaksin yang digunakan :
Single dose
Multidose
Tanggal pelaksanaan
Tempat pelaksanaan

No No. Tiket NIK

1 P-1QD5UJDI 1208075410920004

2 P-1QE47HNT 1208072012880001

3 P-1QEDP57HE 1208174103810001

4 P-1QEM1KBJ 1208075709890002

5 P-1QEWE0SN 1208075411870004

6 P-1QF2P9PX 1208076912840001
Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi:
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur:
18-30
31-45
46-59
≥ 60 tahun
Total
Pekerjaan:
A
B
C
D
E
Total
: SINDAR RAYA

: 6 (vial)
: -
: 25 Februari 2021
: Puskesmas Sindar Raya

Nama OPD
(jika
Jenis
Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* melayani
Kelamin
instansi/dina
s)

ARINOVIKA DAMANIK PR A _

HAIRUL EFENDI LK A _

SUPARNI PR A _

EVA LISNAWATI SINAGA PR A _

SRI FATMAWATI PR A _

TITIN PERMANA PURBA PR A _


***Merek Vaksin
A = Sinovac
B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


1 BPJS PBI
5 BPJS Non PBI
0 Non Anggota
0
6 Total
Pekerjaan: Pemberian Dosis
0 Dosis 1
0 Dosis 2
0 Total
0
0
0
FORMAT PENCA
TINGKAT PU

Umur
Kategori(Nakes,La Tanggal
(18 sd ≥ 60
nsia,Publik) Lahir
tahun)

NAKES (Klinik Swasta) 24/10/1992 29

NAKES (Klinik Swasta) 20/12/1988 32

NAKES (Tracer) 29/03/1981 40

NAKES (Klinik Swasta) 17/09/1989 32

NAKES (Klinik Swasta) 14/11/1987 34

NAKES (Klinik Swasta) 24/12/1984 36


0
6
0

6
6
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI CO
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINA

Kelompok Umur Alamat No. Hp

18-30 NAGORI PANEI RAYA 082274367077

31-45 NAGORI PANDUMAN 082277076340

31-45 DOLOK MERANGIR 082160904674

31-45 NAGORI MARUBUN 0813768112416

31-45 NAGORI PANDUMAN 082276036656

31-45 NAGORI BAH BULIAN 082275200274


Pekerjaan
A 0
B 0
C 0

D 0
E 0
Total 0
AAN VAKSINASI COVID-19
KES/POS VAKSINASI

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom


yang sesuai)

BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota

YA

YA

YA

YA

YA

YA
Nama/Jenis/Merek
Tanggal Screening
Vaksin***

11 FEBUARI 2021 CORONA VAC

11 FEBUARI 2021 CORONA VAC

11 FEBUARI 2021 CORONA VAC

11 FEBUARI 2021 CORONA VAC

11 FEBUARI 2021 CORONA VAC

11 FEBUARI 2021 CORONA VAC


Dosis I

Tanggal Pemberian
No. Batch No. Serial
Vaksinasi

11 FEBUARI 2021 2020 11045 R-RG.0107131120320

11 FEBUARI 2021 2020 11045 R-RG.0107131120320

11 FEBUARI 2021 2020 11045 R-RG.0107131120320

11 FEBUARI 2021 2020 11045 R-RG.0107131120320

11 FEBUARI 2021 2020 11045 R-RG.0107131120320

11 FEBUARI 2021 2020 11045 R-RG.0107131120320


Dosis 2

Tanggal
Pemberian No. Batch No. Serial
Vaksinasi

25 FEBRUARI 2021 2020 11045 R-RG.0107131120320

25 FEBRUARI 2021 2021 11045 R-RG.0107131120320

25 FEBRUARI 2021 2022 11045 R-RG.0107131120320

25 FEBRUARI 2021 2023 11045 R-RG.0107131120320

25 FEBRUARI 2021 2024 11045 R-RG.0107131120320

25 FEBRUARI 2021 2025 11045 R-RG.0107131120320


Diketahui Oleh :
Puskesmas Sindar Raya

Kriahenta,SKM
Nip.196906071992032002
Vaksin yang digunakan
Keterangan
(Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
(single dose/multidose)

SELESAI SINGLE DOSE

SELESAI SINGLE DOSE

SELESAI SINGLE DOSE

SELESAI SINGLE DOSE

SELESAI SINGLE DOSE

SELESAI SINGLE DOSE


Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos
Jumlah vaksin yang digunakan :
Single dose
Multidose
Tanggal pelaksanaan
Tempat pelaksanaan

No No. Tiket NIK

1 P-1QFCL7GR 1208074607850005

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi:
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja
Kelompok Umur:
18-30
31-45
46-59
≥ 60 tahun
Total
Pekerjaan:
A
B
C
D
E
Total
: SINDAR RAYA

: 1 (vial)
: -
: 24 Februari 2021
: Puskesmas Sindar Raya

Nama OPD
(jika
Nama Penerima Jenis
Pekerjaan* melayani
Vaksin Kelamin
instansi/dina
s)

SITI MARIA PURBA PR A _

***Merek Vaksin
A = Sinovac
B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
gan masyarakat
Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS
0 BPJS PBI
1 BPJS Non PBI
0 Non Anggota
0
1 Total
Pekerjaan: Pemberian Dosis
0 Dosis 1
0 Dosis 2
0 Total
0
0
0
FORMAT PENC
TINGKAT P

Umur
Kategori(Nakes,La Tanggal
(18 sd ≥ 60
nsia,Publik) Lahir
tahun)

NAKES 06/07/1985 36
0
1
0

1
1
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI CO
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSIN

Kelompok Umur Alamat No. Hp

31-45 NAGORI BAH BULIAN 081362588559


Pekerjaan
A 0
B 0
C 0

D 0
E 0
Total 0
AN VAKSINASI COVID-19
ES/POS VAKSINASI

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom


yang sesuai)

BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota

YA
Nama/Jenis/Merek
Tanggal Screening
Vaksin***

24 FEBUARI 2021 CORONA VAC


Dosis I

Tanggal Pemberian
No. Batch No. Serial
Vaksinasi

10 FEBUARI 2021 2020 11045 R-RG.0107131120320


Diketahui Oleh :
Puskesmas Sindar Raya

Kriahenta,SKM
Nip.196906071992032002
Dosis 2

Tanggal
Pemberian No. Batch No. Serial
Vaksinasi

24 FEBRUARI 2021 2020 11045 R-RG.0107131120320


Sindar Raya

71992032002
Vaksin yang digunakan
Keterangan
(Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
(single dose/multidose)

SELESAI SINGLE DOSE


Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos
Jumlah vaksin yang digunakan :
Single dose
Multidose
Tanggal pelaksanaan
Tempat pelaksanaan

No No. Tiket NIK

1 W-F0957559 1274055108690001

2 W-230843FB 1208075212890003

3 W-4FG63EF1 1208075203720001

4 W-04FE4241 1208074904870002

5 W-DDC581A4 1208074504930001

6 W-7718C59F 1208073101700001
7 W-EC592C05 1208075902940001

8 W-4F08DA7D 1208075004950001

9 W-73F7DD69 1208076905840001

10 W-77B42F20 1208076107770002

11 W-66A58728 1211154910870001

12 W-6F95C62D 1207265204890003

13 W-2E46F43D 1208072407830001

14 W-22118FE2 1208075111770001

15 W-5CEEB44E 1276044110910001

16 W-808E1CCB 1208295909830002

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi:
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur
18-30
31-45
46-59
≥ 60 tahun
Total
Pekerjaan:
A
B
C
D
E
Total
: SINDAR RAYA

: 16 (vial)
: -
: 17 Februari 2021
: Puskesmas Sindar Raya

Jenis
Nama Penerima Vaksin Pekerjaan*
Kelamin

ROSIDA GIRSANG PR A

NIRFA NIDYAWATI SARAGIH PR A

DERMAWANI DAMANIK PR A

ROSPIDA SINAGA PR A

ARI TRIANA PANE PR A

ALI HAMZAH SARAGIH LK A


WIKE ARDINAWATI SARAGIH PR A

FATNI IRMASARI PURBA PR A

RONAULI DAMANIK PR A

RATNA HOTMAIDA SINAGA PR A

SARTIKA SIHOMBING PR A

KETUT HANDAYANI NINGSIH PR A

PIPIN ROBENI PANE LK A

NOVIDA IRMAYANI SARAGIH PR A

VANNY OMARETTA PURBA PR A

MELIANTI SINAGA PR A

***Merek Vaksin
A = Sinovac
B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


4 BPJS PBI
9 BPJS Non PBI
3 Non Anggota
0
16 Total
Pekerjaan: Pemberian Dosis
0 Dosis 1
0 Dosis 2
0 Total
0
0
0
Nama OPD
(jika Umur
Kategori(Nakes,La Tanggal
melayani (18 sd ≥ 60
nsia,Publik) Lahir
instansi/dina tahun)
s)

_ NAKES (PNS) 11/08/1969 52

_ NAKES (THM) 12/12/1989 31

_ NAKES (PNS) 12/03/1972 49

_ NAKES (PNS) 09/04/1987 34

_ NAKES (P3K) 05/04/1993 28

_ NAKES (PNS) 30/01/1970 51


_ NAKES (P3K) 19/02/1994 27

_ NAKES (PNS) 10/04/1995 26

_ NAKES (PNS) 29/05/1984 37

_ NAKES (PNS) 12/11/1977 44

_ NAKES (PNS) 09/10/1987 34

_ NAKES (PNS) 12/04/1989 32

_ NAKES (P3K) 24/07/1983 38

_ NAKES (PNS) 11/11/1977 44

_ NAKES (THM) 01/10/1991 30

_ NAKES (PNS) 18/01/1979 42

0
16
0

16

16
16
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSIN
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS V

Kelompok Umur Alamat

46-59 NAGORI DURIAN BANGGAL

31-45 NAGORI BANGUN RAYA

46-59 KELURAHAN SINDAR RAYA

31-45 KELURAHAN SINDAR RAYA

18-30 KELURAHAN SINDAR RAYA

46-59 KELURAHAN SINDAR RAYA


18-30 KELURAHAN SINDAR RAYA

18-30 NAGORI MARUBUN

31-45 NAGORI PULIBUAH

31-45 NAGORI SAMBOSAR RAYA

31-45 KELURAHAN SINDAR RAYA

31-45 GANG BUNTU DUSUN IX DESA SEI ROTAN

31-45 KELURAHAN SINDAR RAYA

31-45 NAGORI BANGUN RAYA

18-30 NAGORI PANDUMAN

31-45 NAGORI BANGUN RAYA

Pekerjaan
A
B
C

D
E
Total
SANAAN VAKSINASI COVID-19
SYANKES/POS VAKSINASI

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom


yang sesuai)
No. Hp
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota

082276493616 YA

081266593392 YA

081361478508 YA

081370402704 YA

081363775453 YA

081375878881 YA
087754198419 YA

085297616605 YA

082164748970 YA

081396522275 YA

082322017887 YA

081269489920 YA

082165990385 YA

081361096021 YA

082366056774 YA

081362195368 YA

0
0
0

0
0
0
Nama/Jenis/Merek
Tanggal Screening
Vaksin***

17 FEBRUARI 2021 CORONA VAC

17 FEBRUARI 2021 CORONA VAC

17 FEBRUARI 2021 CORONA VAC

17 FEBRUARI 2021 CORONA VAC

17 FEBRUARI 2021 CORONA VAC

17 FEBRUARI 2021 CORONA VAC


17 FEBRUARI 2021 CORONA VAC

17 FEBRUARI 2021 CORONA VAC

17 FEBRUARI 2021 CORONA VAC

17 FEBRUARI 2021 CORONA VAC

17 FEBRUARI 2021 CORONA VAC

17 FEBRUARI 2021 CORONA VAC

17 FEBRUARI 2021 CORONA VAC

17 FEBRUARI 2021 CORONA VAC

17 FEBRUARI 2021 CORONA VAC

17 FEBRUARI 2021 CORONA VAC


Dosis I

Tanggal Pemberian
No. Batch No. Serial
Vaksinasi

03 FEBRUARI 2021 2020 11045 R-RG.0107131120320

03 FEBRUARI 2021 2020 11045 R-RG.0107131120320

03 FEBRUARI 2021 2020 11045 R-RG.0107131120320

03 FEBRUARI 2021 2020 11045 R-RG.0107131120320

03 FEBRUARI 2021 2020 11045 R-RG.0107131120320

03 FEBRUARI 2021 2020 11045 R-RG.0107131120320


03 FEBRUARI 2021 2020 11045 R-RG.0107131120320

03 FEBRUARI 2021 2021 11045 R-RG.0107131120320

03 FEBRUARI 2021 2022 11045 R-RG.0107131120320

03 FEBRUARI 2021 2023 11045 R-RG.0107131120320

03 FEBRUARI 2021 2025 11045 R-RG.0107131120320

03 FEBRUARI 2021 2026 11045 R-RG.0107131120320

03 FEBRUARI 2021 2027 11045 R-RG.0107131120320

03 FEBRUARI 2021 2028 11045 R-RG.0107131120320

03 FEBRUARI 2021 2029 11045 R-RG.0107131120320

03 FEBRUARI 2021 2029 11045 R-RG.0107131120320


Dosis 2

Tanggal
Pemberian No. Batch No. Serial
Vaksinasi

17 FEBRUARI 2021 2020 11045 R-RG.0107131120320

17 FEBRUARI 2021 2020 11045 R-RG.0107131120320

17 FEBRUARI 2021 2020 11045 R-RG.0107131120320

17 FEBRUARI 2021 2020 11045 R-RG.0107131120320

17 FEBRUARI 2021 2020 11045 R-RG.0107131120320

17 FEBRUARI 2021 2020 11045 R-RG.0107131120320


17 FEBRUARI 2021 2020 11045 R-RG.0107131120320

17 FEBRUARI 2021 2020 11045 R-RG.0107131120320

17 FEBRUARI 2021 2020 11045 R-RG.0107131120320

17 FEBRUARI 2021 2020 11045 R-RG.0107131120320

17 FEBRUARI 2021 2020 11045 R-RG.0107131120320

17 FEBRUARI 2021 2020 11045 R-RG.0107131120320

17 FEBRUARI 2021 2020 11045 R-RG.0107131120320

17 FEBRUARI 2021 2020 11045 R-RG.0107131120320

17 FEBRUARI 2021 2020 11045 R-RG.0107131120320

17 FEBRUARI 2021 2020 11045 R-RG.0107131120320


Diketahui Oleh :
Puskesmas Sindar Raya

Kriahenta,SKM
Nip.196906071992032002
Vaksin yang digunakan
Keterangan
(Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
(single dose/multidose)

SELESAI SINGLE DOSE

SELESAI SINGLE DOSE

SELESAI SINGLE DOSE

SELESAI SINGLE DOSE

SELESAI SINGLE DOSE

SELESAI SINGLE DOSE


SELESAI SINGLE DOSE

SELESAI SINGLE DOSE

SELESAI SINGLE DOSE

SELESAI SINGLE DOSE

SELESAI SINGLE DOSE

SELESAI SINGLE DOSE

SELESAI SINGLE DOSE

SELESAI SINGLE DOSE

SELESAI SINGLE DOSE

SELESAI SINGLE DOSE


Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos
Jumlah vaksin yang digunakan :
Single dose
Multidose
Tanggal pelaksanaan
Tempat pelaksanaan

No No. Tiket NIK

1 W-3BD53DD2 1271024301770004

2 W-4A79BC82 1208075707920001

3 W-EF90559E 1201015803930001

4 W-43DDC372 1208076504920003

5 W-E8D72016 1271046308920005

6 W-3AC5B3E3 1209296007890002
7 W-18286506 1208076209630001

8 W-1319C3E2 1218085208860002

9 W-1D42CB31 1208077011790001

10 W-7939625C 1271114507980003

11 P-1YJGWJQR 1208074903910001

12 P-1YKQJMYG 1208076411820001

13 P-1YPEUVTU 1208074606910001

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi:
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur:
18-30
31-45
46-59
≥ 60 tahun
Total
Pekerjaan:
A
B
C
D
E
Total
: SINDAR RAYA

: 10 (vial)
: -
: 15 Februari 2021
: Puskesmas Sindar Raya

Nama OPD
(jika
Jenis
Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* melayani
Kelamin
instansi/dina
s)

SRI SUSY RAHAYU PR A _

NOVIA SEPTIANI PR A _

KIKI ELSEN PURBA PR A _

YENI ELPRI SILVIA DAMANIK PR A _

LISBET SWANTI NABABAN PR A _

EFA JULIANA DAMANIK PR A _


ELPIANA SARAGIH PR A _

RAPITA PURBA PR A _

SURIATI PR A _

ULFA YULI WIDAYONA PR A _

LISMA DONA SINAGA PR A _

SARMALINA SIPAYUNG PR A _

ROITO S PR A _

***Merek Vaksin
A = Sinovac
B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


7 BPJS PBI
5 BPJS Non PBI
1 Non Anggota
0
13 Total
Pekerjaan: Pemberian Dosis
0 Dosis 1
0 Dosis 2
0 Total
0
0
0
FORM
T

Umur
Kategori(Nakes,La Tanggal
(18 sd ≥ 60
nsia,Publik) Lahir
tahun)

NAKES (PNS) 03/01/1977 44

NAKES (THM) 17/07/1992 29

NAKES (THM) 18/03/1993 28

NAKES (THM) 25/04/1992 29

NAKES (THM) 23/08/1992 29

NAKES (THM) 20/07/1989 32


NAKES (PNS) 22/09/1963 58

NAKES (PNS) 12/08/1986 35

NAKES (PNS) 30/11/1979 42

NAKES (CPNS) 05/07/1998 23

NAKES (THM) 09/03/1991 30

NAKES (PNS) 02/11/1982 39

NAKES (THM) 06/06/1991 30

0
13
0

13

13
10
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAK
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS

Kelompok Umur Alamat

31-45 JLN.SUMPAH PRAJURIT K.563 MEDAN

18-30 SILAWAR

18-30 KELURAHAN SINDAR RAYA

18-30 NAGORI SAMBOSAR RAYA

18-30 JLN.ELANG UJUNG NO.202 MEDAN

31-45 NAGORI AMBOROKAN PANEI RAYA


46-59 NAGORI AMBOROKAN PANEI RAYA

31-45 KELURAHAN SINDAR RAYA

31-45 NAGORI BAH BULIAN

18-30 SONDI RAYA

18-30 DUSUN III GUNUNG MONAKO

31-45 KELURAHAN SINDAR RAYA

18-30 NAGORI PULIBUAH

Pekerjaan
A
B
C

D
E
Total
LAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
/FASYANKES/POS VAKSINASI

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom


yang sesuai)
No. Hp
BPJS PBI BPJS Non PBI

081269853854 YA

082166079827 YA

081362758836 YA

082370267325 YA

081374840619 YA

082161673099 YA
081362310787 YA

081375890698 YA

081260456980 YA

081362973294 YA

082272424613 YA

081375949404 YA

081269089862 YA

aan
0
0
0

0
0
0
ulis 'Ya' pada kolom
esuai)
Nama/Jenis/Merek
Tanggal Screening
Vaksin***
Non Anggota

15 FEBRUARI 2021 CORONA VAC

15 FEBRUARI 2021 CORONA VAC

15 FEBRUARI 2021 CORONA VAC

15 FEBRUARI 2021 CORONA VAC

15 FEBRUARI 2021 CORONA VAC

15 FEBRUARI 2021 CORONA VAC


15 FEBRUARI 2021 CORONA VAC

15 FEBRUARI 2021 CORONA VAC

15 FEBRUARI 2021 CORONA VAC

15 FEBRUARI 2021 CORONA VAC

15 FEBRUARI 2021 CORONA VAC

15 FEBRUARI 2021 CORONA VAC

15 FEBRUARI 2021 CORONA VAC


Dosis I

Tanggal Pemberian
No. Batch No. Serial
Vaksinasi

01 FEBRUARI 2021 2020 11045 R-RG.0107131120320

01 FEBRUARI 2021 2020 11045 R-RG.0107131120320

01 FEBRUARI 2021 2020 11045 R-RG.0107131120320

01 FEBRUARI 2021 2020 11045 R-RG.0107131120320

01 FEBRUARI 2021 2020 11045 R-RG.0107131120320

01 FEBRUARI 2021 2020 11045 R-RG.0107131120320


01 FEBRUARI 2021 2020 11045 R-RG.0107131120320

01 FEBRUARI 2021 2020 11045 R-RG.0107131120320

01 FEBRUARI 2021 2020 11045 R-RG.0107131120320

01 FEBRUARI 2021 2020 11045 R-RG.0107131120320

15 FEBUARI 2021 2020 11045 R-RG.0107131120320

15 FEBUARI 2021 2020 11045 R-RG.0107131120320

15 FEBUARI 2021 2020 11045 R-RG.0107131120320


Dosis 2

Tanggal
Pemberian No. Batch No. Serial
Vaksinasi

15 FEBRUARI 2021 2020 11045 R-RG.0107131120320

15 FEBRUARI 2021 2020 11045 R-RG.0107131120320

15 FEBRUARI 2021 2020 11045 R-RG.0107131120320

15 FEBRUARI 2021 2020 11045 R-RG.0107131120320

15 FEBRUARI 2021 2020 11045 R-RG.0107131120320

15 FEBRUARI 2021 2020 11045 R-RG.0107131120320


15 FEBRUARI 2021 2020 11045 R-RG.0107131120320

15 FEBRUARI 2021 2020 11045 R-RG.0107131120320

15 FEBRUARI 2021 2020 11045 R-RG.0107131120320

15 FEBRUARI 2021 2020 11045 R-RG.0107131120320


Diketahui Oleh :
Puskesmas Sindar Raya

Kriahenta,SKM
Nip.196906071992032002
Vaksin yang digunakan
Keterangan
(Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
(single dose/multidose)

SELESAI SINGLE DOSE

SELESAI SINGLE DOSE

SELESAI SINGLE DOSE

SELESAI SINGLE DOSE

SELESAI SINGLE DOSE

SELESAI SINGLE DOSE


SELESAI SINGLE DOSE

SELESAI SINGLE DOSE

SELESAI SINGLE DOSE

SELESAI SINGLE DOSE

LANJUT SINGLE DOSE

LANJUT SINGLE DOSE

LANJUT SINGLE DOSE


Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos
Jumlah vaksin yang digunakan :
Single dose
Multidose
Tanggal pelaksanaan
Tempat pelaksanaan

No No. Tiket NIK

1 P-1QFHOFQA 1208075001860003

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi:
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja
Kelompok Umur:
18-30
31-45
46-59
≥ 60 tahun
Total
Pekerjaan:
A
B
C
D
E
Total
: SINDAR RAYA

: 0 (vial)
: -
: 14 Februari 2021
: Puskesmas Sindar Raya

Nama OPD
(jika
Jenis
Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* melayani
Kelamin
instansi/dina
s)

DAHLIA SARAGIH PR A _

***Merek Vaksin
A = Sinovac
B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS
0 BPJS PBI
1 BPJS Non PBI
0 Non Anggota
0
1 Total
Pekerjaan: Pemberian Dosis
0 Dosis 1
0 Dosis 2
0 Total
0
0
0
FORM
T

Umur
Kategori(Nakes,La Tanggal
(18 sd ≥ 60
nsia,Publik) Lahir
tahun)

NAKES (Klinik Swasta) 05/01/1986 35


0
1
0

0
0
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAK
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS

Kelompok Umur Alamat

31-45 NAGORI SAMBOSAR RAYA


Pekerjaan
A
B
C

D
E
Total
LAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
/FASYANKES/POS VAKSINASI

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom


yang sesuai)
No. Hp
BPJS PBI BPJS Non PBI

082294677016 YA
aan
0
0
0

0
0
0
ulis 'Ya' pada kolom
esuai)
Nama/Jenis/Merek
Tanggal Screening
Vaksin***
Non Anggota

14 FEBUARI 2021 CORONA VAC


Dosis I

Tanggal Pemberian
No. Batch No. Serial
Vaksinasi
Diketahui Oleh :
Puskesmas Sindar Raya

Kriahenta,SKM
Nip.196906071992032002
Dosis 2

Tanggal
Pemberian No. Batch No. Serial
Vaksinasi
Sindar Raya

71992032002
Vaksin yang digunakan
Keterangan
(Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
(single dose/multidose)

TUNDA SINGLE DOSE


Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos
Jumlah vaksin yang digunakan :
Single dose
Multidose
Tanggal pelaksanaan
Tempat pelaksanaan

No No. Tiket NIK

1 P-1QD5UJDI 1208075410920004

2 P-1QE47HNT 1208072012880001

3 P-1QEDP57HE 1208174103810001

4 P-1QEM1KBJ 1208075709890002

5 P-1QEWE0SN 1208075411870004

6 P-1QF2P9PX 1208076912840001
Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi:
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur:
18-30
31-45
46-59
≥ 60 tahun
Total
Pekerjaan:
A
B
C
D
E
Total
: SINDAR RAYA

: 6 (vial)
: -
: 11 Februari 2021
: Puskesmas Sindar Raya

Jenis
Nama Penerima Vaksin Pekerjaan*
Kelamin

ARINOVIKA DAMANIK PR A

HAIRUL EFENDI LK A

SUPARNI PR A

EVA LISNAWATI SINAGA PR A

SRI FATMAWATI PR A

TITIN PERMANA PURBA PR A


***Merek Vaksin
A = Sinovac
B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


1 BPJS PBI
5 BPJS Non PBI
0 Non Anggota
0
6 Total
Pekerjaan: Pemberian Dosis
0 Dosis 1
0 Dosis 2
0 Total
0
0
0
Nama OPD
(jika Umur
Kategori(Nakes,La Tanggal
melayani (18 sd ≥ 60
nsia,Publik) Lahir
instansi/dina tahun)
s)

_ NAKES 24/10/1992 29

_ NAKES 20/12/1988 32

_ NAKES 29/03/1981 40

_ NAKES 17/09/1989 32

_ NAKES 14/11/1987 34

_ NAKES 24/12/1984 36
0
6
0

6
0
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAK
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS

Kelompok Umur Alamat

18-30 NAGORI PANEI RAYA

31-45 NAGORI PANDUMAN

31-45 DOLOK MERANGIR

31-45 NAGORI MARUBUN

31-45 NAGORI PANDUMAN

31-45 NAGORI BAH BULIAN


Pekerjaan
A
B
C

D
E
Total
LAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
/FASYANKES/POS VAKSINASI

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom


yang sesuai)
No. Hp
BPJS PBI BPJS Non PBI

082274367077 YA

082277076340 YA

082160904674 YA

0813768112416 YA

082276036656 YA

082275200274 YA
aan
0
0
0

0
0
0
ulis 'Ya' pada kolom
esuai)
Nama/Jenis/Merek
Tanggal Screening
Vaksin***
Non Anggota

11-Feb-21 CORONA VAC

11-Feb-21 CORONA VAC

11-Feb-21 CORONA VAC

11-Feb-21 CORONA VAC

11-Feb-21 CORONA VAC

11-Feb-21 CORONA VAC


Dosis I

Tanggal Pemberian
No. Batch No. Serial
Vaksinasi

11-Feb-21 2020 11045 R-RG.0107131120320

11-Feb-21 2020 11045 R-RG.0107131120320

11-Feb-21 2020 11045 R-RG.0107131120320

11-Feb-21 2020 11045 R-RG.0107131120320

11-Feb-21 2020 11045 R-RG.0107131120320

11-Feb-21 2020 11045 R-RG.0107131120320


Dosis 2

Tanggal
Pemberian No. Batch No. Serial
Vaksinasi
Diketahui Oleh :
Puskesmas Sindar Raya

Kriahenta,SKM
Nip.196906071992032002
Vaksin yang digunakan
Keterangan
(Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
(single dose/multidose)

LANJUT SINGLE DOSE

LANJUT SINGLE DOSE

LANJUT SINGLE DOSE

LANJUT SINGLE DOSE

LANJUT SINGLE DOSE

LANJUT SINGLE DOSE


Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos
Jumlah vaksin yang digunakan :
Single dose
Multidose
Tanggal pelaksanaan
Tempat pelaksanaan

No No. Tiket NIK

1 P-1QFCL7GR 1208074607850005

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi:
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja
Kelompok Umur:
18-30
31-45
46-59
≥ 60 tahun
Total
Pekerjaan:
A
B
C
D
E
Total
: SINDAR RAYA

: 1 (vial)
: -
: 10 Februari 2021
: Puskesmas Sindar Raya

Nama OPD
(jika
Jenis
Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* melayani
Kelamin
instansi/dina
s)

SITI MARIA PURBA PR A _

***Merek Vaksin
A = Sinovac
B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS
0 BPJS PBI
1 BPJS Non PBI
0 Non Anggota
0
1 Total
Pekerjaan: Pemberian Dosis
0 Dosis 1
0 Dosis 2
0 Total
0
0
0
FORM
T

Umur
Kategori(Nakes,La Tanggal
(18 sd ≥ 60
nsia,Publik) Lahir
tahun)

NAKES 06/07/1985 36
0
1
0

1
0
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAK
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS

Kelompok Umur Alamat

31-45 NAGORI BAH BULIAN


Pekerjaan
A
B
C

D
E
Total
LAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
/FASYANKES/POS VAKSINASI

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom


yang sesuai)
No. Hp
BPJS PBI BPJS Non PBI

081362588559 YA
aan
0
0
0

0
0
0
ulis 'Ya' pada kolom
esuai)
Nama/Jenis/Merek
Tanggal Screening
Vaksin***
Non Anggota

10 FEBUARI 2021 CORONA VAC


Dosis I

Tanggal Pemberian
No. Batch No. Serial
Vaksinasi

10 FEBUARI 2021 2020 11045 R-RG.0107131120320


Dosis 2

Tanggal
Pemberian No. Batch No. Serial
Vaksinasi
Diketahui Oleh :
Puskesmas Sindar Raya

Kriahenta,SKM
Nip.196906071992032002
Vaksin yang digunakan
Keterangan
(Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
(single dose/multidose)

LANJUT SINGLE DOSE


Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos
Jumlah vaksin yang digunakan :
Single dose
Multidose
Tanggal pelaksanaan
Tempat pelaksanaan

No No. Tiket NIK

1 N-AAF4E6D7 1208074706690000

2 N-784F5273 1208074401680001

3 N-E2732A9D 1208076606730001

4 N-475FB107 1274055108690001

5 N-5584971A 1208075212890003

6 N-DBE61B04 1208075203720001
7 N-21D747E6 1208074904870002

8 N-0151A123 1208074504930001

9 N-0A05E3A1 1208074101690003

10 N-D9E660B2 1208074108790001

11 N-974AA0F0 1208073101700001

12 N-458923B9 1208075902940001

13 N-DAE4309E 1208075004950001

14 N-1E0EDAEE 1208076905840001

15 N-228CC8F7 1208076107770002

16 N-BBD7E2CE 1208074307660001

17 N-A0F68C10 1211154910870001

18 N-731CA231 1207265204890003

19 N-8F7CE005 1208072407830001

20 N-A636C9DE 1208075111770001

21 N-9A370335 1276044110910001

22 N-89734BA8 1208295909830002
Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi:
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur
18-30
31-45
46-59
≥ 60 tahun
Total
Pekerjaan:
A
B
C
D
E
Total
: SINDAR RAYA

: 16 (vial)
: -
: 03 Februari 2021
: Puskesmas Sindar Raya

Jenis
Nama Penerima Vaksin Pekerjaan*
Kelamin

KRIAHENTA BUKIT PR A

WANELPI NAPITUPULU PR A

HOTMALENTINA DAMANIK PR A

ROSIDA GIRSANG PR A

NIRFA NIDYAWATI SARAGIH PR A

DERMAWANI DAMANIK PR A
ROSPIDA SINAGA PR A

ARI TRIANA PANE PR A

NURAIDAH SARAGIH PR A

FITRIA DAMANIK PR A

ALI HAMZAH SARAGIH LK A

WIKE ARDINAWATI SARAGIH PR A

FATNI IRMASARI PURBA PR A

RONAULI DAMANIK PR A

RATNA HOTMAIDA SINAGA PR A

SULASTRI PR A

SARTIKA SIHOMBING PR A

KETUT HANDAYANI NINGSIH PR A

PIPIN ROBENI PANE LK A

NOVIDA IRMAYANI SARAGIH PR A

VANNY OMARETTA PURBA PR A

MELIANTI SINAGA PR A
***Merek Vaksin
A = Sinovac
B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


4 BPJS PBI
10 BPJS Non PBI
8 Non Anggota
0
22 Total
Pekerjaan: Pemberian Dosis
0 Dosis 1
0 Dosis 2
0 Total
0
0
0
FORM
T

Nama OPD
(jika Umur
Kategori(Nakes,La Tanggal
melayani (18 sd ≥ 60
nsia,Publik) Lahir
instansi/dina tahun)
s)

_ NAKES (PNS) 06/07/1969 52

_ NAKES (PNS) 04/01/1968 53

_ NAKES (P3K) 26/06/1973 48

_ NAKES (PNS) 11/08/1969 52

_ NAKES (THM) 12/12/1989 31

_ NAKES (PNS) 12/03/1972 49


_ NAKES (PNS) 09/04/1987 34

_ NAKES (P3K) 05/04/1993 28

_ NAKES (PNS) 01/01/1969 52

_ NAKES (CPNS) 01/08/1979 42

_ NAKES (PNS) 30/01/1970 51

_ NAKES (P3K) 19/02/1994 27

_ NAKES (PNS) 10/04/1995 26

_ NAKES (PNS) 29/05/1984 37

_ NAKES (PNS) 12/11/1977 44

_ NAKES (PNS) 03/07/1966 55

_ NAKES (PNS) 09/10/1987 34

_ NAKES (PNS) 12/04/1989 32

_ NAKES (P3K) 24/07/1983 38

_ NAKES (PNS) 11/11/1977 44

_ NAKES (THM) 01/10/1991 30

_ NAKES (PNS) 18/01/1979 42


0
22
0

22

16
0
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI CO
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINA

Kelompok Umur Alamat No. Hp

46-59 NAGORI PANEI RAYA 081362083162

46-59 KELURAHAN SINDAR RAYA 082277560582

46-59 NAGORI SAMBOSAR RAYA 085260837885

46-59 NAGORI DURIAN BANGGAL 082276493616

31-45 NAGORI BANGUN RAYA 081266593392

46-59 KELURAHAN SINDAR RAYA 081361478508


31-45 KELURAHAN SINDAR RAYA 081370402704

18-30 KELURAHAN SINDAR RAYA 081363775453

46-59 NAGORI AMBOROKAN PANEI RAYA 085360221612

31-45 NAGORI PANDUMAN 081265226303

46-59 KELURAHAN SINDAR RAYA 081375878881

18-30 KELURAHAN SINDAR RAYA 087754198419

18-30 NAGORI MARUBUN 085297616605

31-45 NAGORI PULIBUAH 082164748970

31-45 NAGORI SAMBOSAR RAYA 081396522275

46-59 NAGORI BAH BULIAN 082277562750

31-45 KELURAHAN SINDAR RAYA 082322017887

31-45 GANG BUNTU DUSUN IX DESA SEI ROTA081269489920

31-45 KELURAHAN SINDAR RAYA 082165990385

31-45 NAGORI BANGUN RAYA 081361096021

18-30 NAGORI PANDUMAN 082366056774

31-45 NAGORI BANGUN RAYA 081362195368


Pekerjaan
A 0
B 0
C 0

D 0
E 0
Total 0
AKSINASI COVID-19
OS VAKSINASI

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada


kolom yang sesuai)
Tanggal Screening
Non
BPJS PBI BPJS Non PBI
Anggota

YA 03 FEBRUARI 2021

YA 03 FEBRUARI 2021

YA 03 FEBRUARI 2021

YA 03 FEBRUARI 2021

YA 03 FEBRUARI 2021

YA 03 FEBRUARI 2021
YA 03 FEBRUARI 2021

YA 03 FEBRUARI 2021

YA 03 FEBRUARI 2021

YA 03 FEBRUARI 2021

YA 03 FEBRUARI 2021

YA 03 FEBRUARI 2021

YA 03 FEBRUARI 2021

YA 03 FEBRUARI 2021

YA 03 FEBRUARI 2021

YA 03 FEBRUARI 2021

YA 03 FEBRUARI 2021

YA 03 FEBRUARI 2021

YA 03 FEBRUARI 2021

YA 03 FEBRUARI 2021

YA 03 FEBRUARI 2021

YA 03 FEBRUARI 2021
Dosis I
Nama/Jenis/Merek
Vaksin***
Tanggal Pemberian
No. Batch
Vaksinasi

CORONA VAC

CORONA VAC

CORONA VAC

CORONA VAC 03 FEBRUARI 2021 2020 11045

CORONA VAC 03 FEBRUARI 2021 2020 11045

CORONA VAC 03 FEBRUARI 2021 2020 11045


CORONA VAC 03 FEBRUARI 2021 2020 11045

CORONA VAC 03 FEBRUARI 2021 2020 11045

CORONA VAC

CORONA VAC

CORONA VAC 03 FEBRUARI 2021 2020 11045

CORONA VAC 03 FEBRUARI 2021 2020 11045

CORONA VAC 03 FEBRUARI 2021 2021 11045

CORONA VAC 03 FEBRUARI 2021 2022 11045

CORONA VAC 03 FEBRUARI 2021 2023 11045

CORONA VAC

CORONA VAC 03 FEBRUARI 2021 2025 11045

CORONA VAC 03 FEBRUARI 2021 2026 11045

CORONA VAC 03 FEBRUARI 2021 2027 11045

CORONA VAC 03 FEBRUARI 2021 2028 11045

CORONA VAC 03 FEBRUARI 2021 2029 11045

CORONA VAC 03 FEBRUARI 2021 2030 11045


sis I Dosis 2

Tanggal
No. Serial Pemberian No. Batch No. Serial
Vaksinasi

R-RG.0107131120320

R-RG.0107131120320

R-RG.0107131120320
R-RG.0107131120320

R-RG.0107131120320

R-RG.0107131120320

R-RG.0107131120320

R-RG.0107131120320

R-RG.0107131120320

R-RG.0107131120320

R-RG.0107131120320

R-RG.0107131120320

R-RG.0107131120320

R-RG.0107131120320

R-RG.0107131120320

R-RG.0107131120320
Diketahui Oleh :
Puskesmas Sindar Raya

Kriahenta,SKM
Nip.196906071992032002
Vaksin yang digunakan
Keterangan
(Ditunda/Tidak
Diberikan/Lanjut)
(single dose/multidose)

TIDAK DIBERIKAN SINGLE DOSE

TUNDA SINGLE DOSE

TIDAK DIBERIKAN SINGLE DOSE

LANJUT SINGLE DOSE

LANJUT SINGLE DOSE

LANJUT SINGLE DOSE


LANJUT SINGLE DOSE

LANJUT SINGLE DOSE

TIDAK DIBERIKAN SINGLE DOSE

TIDAK DIBERIKAN SINGLE DOSE

LANJUT SINGLE DOSE

LANJUT SINGLE DOSE

LANJUT SINGLE DOSE

LANJUT SINGLE DOSE

LANJUT SINGLE DOSE

TIDAK DIBERIKAN SINGLE DOSE

LANJUT SINGLE DOSE

LANJUT SINGLE DOSE

LANJUT SINGLE DOSE

LANJUT SINGLE DOSE

LANJUT SINGLE DOSE

LANJUT SINGLE DOSE


Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos
Jumlah vaksin yang digunakan :
Single dose
Multidose
Tanggal pelaksanaan
Tempat pelaksanaan

No No. Tiket NIK

1 N-E6E689FE 1271024301770004

2 N-87B39DFC 1208075707920001

3 N-718D0CEA 1201015803930001

4 N-202F2166 1208076504920003

5 N-804D9BAO 1271046308920005

6 N-32E845D9 1209296007890002
7 N-890B1922 1208076209630001

8 N-59EE950C 1218085208860002

9 N-588D2C2D 1208077011790001

10 N-973BB588 1271114507980003

11 N-8EB91967 1208076608680001

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi:
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umu
18-30
31-45
46-59
≥ 60 tahun
Total
Pekerjaan:
A
B
C
D
E
Total
: SINDAR RAYA

: 10 (vial)
: -
: 01 Februari 2021
: Puskesmas Sindar Raya

Jenis
Nama Penerima Vaksin Pekerjaan*
Kelamin

SRI SUSY RAHAYU PR A

NOVIA SEPTIANI PR A

KIKI ELSEN PURBA PR A

YENI ELPRI SILVIA DAMANIK PR A

LISBET SWANTI NABABAN PR A

EFA JULIANA DAMANIK PR A


ELPIANA SARAGIH PR A

RAPITA PURBA PR A

SURIATI PR A

ULFA YULI WIDAYONA PR A

KUSLENNY TARIGAN PR A

***Merek Vaksin
A = Sinovac
B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


5 BPJS PBI
4 BPJS Non PBI
2 Non Anggota
0
11 Total
Pekerjaan: Pemberian Dosis
0 Dosis 1
0 Dosis 2
0 Total
0
0
0
Nama OPD
(jika Umur
Kategori(Nakes,La Tanggal
melayani (18 sd ≥ 60
nsia,Publik) Lahir
instansi/dina tahun)
s)

_ NAKES (PNS) 03/01/1977 44

_ NAKES (THM) 17/07/1992 29

_ NAKES (THM) 18/03/1993 28

_ NAKES (THM) 25/04/1992 29

_ NAKES (THM) 23/08/1992 29

_ NAKES (THM) 20/07/1989 32


_ NAKES (PNS) 22/09/1963 58

_ NAKES (PNS) 12/08/1986 35

_ NAKES (PNS) 30/11/1979 42

_ NAKES (CPNS) 05/07/1998 23

_ NAKES (PNS) 26/08/1968 53

0
11
0

11

10
0
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAK
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS

Kelompok Umur Alamat

31-45 JLN.SUMPAH PRAJURIT K.563 MEDAN

18-30 SILAWAR

18-30 KELURAHAN SINDAR RAYA

18-30 NAGORI SAMBOSAR RAYA

18-30 JLN.ELANG UJUNG NO.202 MEDAN

31-45 NAGORI AMBOROKAN PANEI RAYA


46-59 NAGORI AMBOROKAN PANEI RAYA

31-45 KELURAHAN SINDAR RAYA

31-45 NAGORI BAH BULIAN

18-30 SONDI RAYA

46-59 KELURAHAN SINDAR RAYA

Pekerjaan
A
B
C

D
E
Total
LAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
/FASYANKES/POS VAKSINASI

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom


yang sesuai)
No. Hp
BPJS PBI BPJS Non PBI

081269853854 YA

082166079827 YA

081362758836 YA

082370267325 YA

081374840619 YA

082161673099 YA
081362310787 YA

081375890698 YA

081260456980 YA

081362973294 YA

081361557502 YA

aan
0
0
0

0
0
0
ulis 'Ya' pada kolom
esuai)
Nama/Jenis/Merek
Tanggal Screening
Vaksin***
Non Anggota

01 FEBRUARI 2021 CORONA VAC

01 FEBRUARI 2021 CORONA VAC

01 FEBRUARI 2021 CORONA VAC

01 FEBRUARI 2021 CORONA VAC

01 FEBRUARI 2021 CORONA VAC

01 FEBRUARI 2021 CORONA VAC


01 FEBRUARI 2021 CORONA VAC

01 FEBRUARI 2021 CORONA VAC

01 FEBRUARI 2021 CORONA VAC

01 FEBRUARI 2021 CORONA VAC

01 FEBRUARI 2021 CORONA VAC


Dosis I

Tanggal Pemberian
No. Batch
Vaksinasi

01 FEBRUARI 2021 2020 11045

01 FEBRUARI 2021 2020 11045

01 FEBRUARI 2021 2020 11045

01 FEBRUARI 2021 2020 11045

01 FEBRUARI 2021 2020 11045

01 FEBRUARI 2021 2020 11045


01 FEBRUARI 2021 2020 11045

01 FEBRUARI 2021 2020 11045

01 FEBRUARI 2021 2020 11045

01 FEBRUARI 2021 2020 11045


Dosis I Dosis 2

Tanggal
No. Serial Pemberian No. Batch
Vaksinasi

R-RG.0107131120320

R-RG.0107131120320

R-RG.0107131120320

R-RG.0107131120320

R-RG.0107131120320

R-RG.0107131120320
R-RG.0107131120320

R-RG.0107131120320

R-RG.0107131120320

R-RG.0107131120320
2 Vaksin yang digunakan
Keterangan
(Ditunda/Tidak
Diberikan/Lanjut)
No. Serial (single dose/multidose)

LANJUT SINGLE DOSE

LANJUT SINGLE DOSE

LANJUT SINGLE DOSE

LANJUT SINGLE DOSE

LANJUT SINGLE DOSE

LANJUT SINGLE DOSE


LANJUT SINGLE DOSE

LANJUT SINGLE DOSE

LANJUT SINGLE DOSE

LANJUT SINGLE DOSE

TUNDA SINGLE DOSE

Diketahui Oleh :
Puskesmas Sindar Raya
Kriahenta,SKM
Nip.196906071992032002

Anda mungkin juga menyukai